图书在版编目（犆犐犘）数据脊柱系统及相关疾病治疗三大法／刘秋成著．—济南：山东科学技术出版社，２０１２ＩＳＢＮ９７８－７－５３３１－５９０１－６Ⅰ．①脊．．．Ⅱ．①刘．．．Ⅲ．①脊柱病—治疗Ⅳ．①Ｒ６８１．５０５中国版本图书馆ＣＩＰ数据核字（２０１２）第１２０５５２号脊柱系统及相关疾病治疗三大法刘秋成著出版者：山东科学技术出版社地址：济南市玉函路１６号邮编：２５０００２电话：（０５３１）８２０９８０８８网址：ｗｗｗ．ｌｋｊ．ｃｏｍ．ｃｎ电子邮件：ｓｄｋｊ＠ｓｄｐｒｅｓｓ．ｃｏｍ．ｃｎ发行者：山东科学技术出版社地址：济南市玉函路１６号邮编：２５０００２电话：（０５３１）８２０９８０７１印刷者：山东人民印刷厂莱芜厂地址：莱芜市瀛牟大街西首邮编：２７１１００电话：（０６３４）６２７６０２５开本：７２０ｍｍ×１０２０ｍｍ１／１６印张：１４版次：２０１２年６月第１版第１次印刷犐犛犅犖９７８－７－５３３１－５９０１－６定价：３２．００元书
前言脊柱系统疾病与相关疾病，是常见病、多发病，尤以颈椎病与腰椎病多见。
当前有关脊柱系统疾病及相关疾病的研究十分活跃，研究者颇多，报道者亦不鲜见，有鉴于此，作者总结了自身的临床治疗经验，编写了本书，谨作为引玉之砖。
作者自２０世纪７０年代末开始，一直从事颈、肩、腰、腿疼痛的临床治疗工作。随着时代的不断发展和进步，作者也在不断学习、提高和完善自己的业务水平，曾经多次参加全国颈椎病学术会议及相关的学习班、研讨会。在此特别要讲的是，受广州军区总医院魏征、龙层花教授夫妇二人的启发，作者在１９９９年参加了他们在广州举办的脊椎相关疾病诊治国际培训班，学成后，作者即向所在医院领导提出建议和申请报告，要求在院内建立“脊柱相关疾病诊治室”，并由作者亲自实施，得到了领导的批准。从此，作者抛去一切杂念，在临床上专一研究探索治疗脊柱系统与相关疾病，古人云“十年磨一剑”，在这１０多年中，在魏征“脊柱病因治疗学”理论的指导下，作者徒手治疗了３万多名患者，在实际的操作治疗中，逐渐积累了经验，也形成了自己独特的治疗方法和风格。主要治疗方法有三大特点，也是治疗脊柱系统与相关疾病的三大疗法，即徒手治疗法、自我调节运动锻炼治疗、自制膏药局部贴敷治疗（简称三大法）。
这三大法可以单独使用，也可以联合应用，要根据病情、因人而异，要具体情况、具体分析，要辨证施治、灵活运用。这三大法，都有自身的特点，是作者从实践中感悟到的，未曾见到有类似的文献报道。
本书主要介绍作者的个人经验，突出临床实用，但由于作者学识有限，加之时间紧迫，书中不妥之处在所难免，敬请广大同仁指正。
再者，明年是作者工作、学习、生活３０多年的泰山疗养院建院６０周年，为了感恩，谨以此书作为礼物献给泰山疗养院，恭贺泰山疗养院６０周年华诞，祝泰山疗养院兴旺发达，繁荣昌盛！祝我的家园更加美丽！
刘秋成目录第一章概述／１第二章脊柱系统疾病的病因与病理／４一、病因／４二、病理／５第三章脊柱系统疾病的诊断要点／１４一、一般病史的采集／１４二、视诊／１４三、触诊／１６四、影像学检查／２１第四章中医学对脊柱的认识与辨病辨证／３１１一、中医学对脊柱的认识／３１二、脊柱与脏腑经络的关系／３１三、病与证的关系／３３四、四诊合参／３４五、气血、筋骨辨证／３６六、经络辨证／３９七、疼痛辨证／４０八、辨病与辨证相结合的方式和特点／４０第五章脊柱系统及相关疾病治疗三大法／４１第一节徒手治疗第一法／４１一、手法治疗概述／４１二、治疗脊柱的常用调理手法／４３三、治疗脊柱的常用复位手法／４５第二节自我调节运动锻炼治疗第二法／６８一、抬头、伸脊、后拉运动法／６８二、双膝下蹲抖摆运动法／７０三、耐力运动／７０四、合理饮食／７１第三节自制硬膏药贴敷治疗第三法／７１一、硬膏剂概述／７２二、自制硬膏药的制备材料与方法／７３三、注意事项和若干问题的讨论／７５第六章三大法对脊柱系统疾病的治疗／７８第一节颈段病症／７８一、自发性寰枢椎半脱位／７８二、寰枕关节微小移位／７９三、颈椎小关节紊乱症／８０四、落枕／８２五、颈项部肌肉扭挫伤／８３六、项韧带劳损／８４七、头夹肌损伤／８５２八、头半棘肌损伤／８６九、头后大、小直肌损伤／８６十、头上、下斜肌损伤／８７十一、胸锁乳突肌损伤／８８十二、颈段斜方肌损伤／８８十三、颈椎间盘突出症／９０十四、颈椎椎管狭窄症／９４十五、钩椎关节骨质增生症／９８十六、颈椎综合征／１００第二节胸段病症／１１８一、胸椎小关节紊乱症／１１８二、背肌筋膜炎／１２１三、背肩胛部软组织劳损／１２２四、胸椎骨软骨病／１２４五、胸椎间盘突出症／１２６六、胸椎椎管狭窄症／１２８第三节腰段病症／１３０一、腰段脊柱软组织损伤疾病／１３０二、腰椎间关节疾病／１３７三、腰椎间盘突出症／１４１四、腰椎椎管狭窄症／１４６五、腰椎椎弓峡部崩裂合并脊椎滑脱／１５１第四节骨盆及骶髂部病症／１５５一、骶髂关节疾病／１５５二、骶尾部扭挫伤／１６２三、梨状肌综合征／１６２四、髂腰综合征／１６４五、坐骨结节滑囊炎／１６５六、臀部损伤或炎症／１６５第七章三大法对脊柱系统相关疾病的治疗／１６９第一节脊柱系统相关疾病概述／１６９一、脊柱系统相关疾病的病因病机／１６９二、器质性疾病与功能性疾病及相互关系／１７４３三、脊柱相关疾病的节段定位／１７４第二节脊柱相关消化系统病症的治疗／１７７一、呃逆／１７７二、慢性消化不良／１７７三、慢性胃炎／１７８四、结肠功能紊乱／１７９五、慢性胆囊炎／１８０六、慢性腹泻与便秘／１８２第三节脊柱相关呼吸系统病症的治疗／１８６一、过敏性鼻炎／１８６二、支气管哮喘／１８８三、支气管扩张／１８９第四节脊柱相关心血管系统病症的治疗／１９０一、颈性血压异常／１９０二、颈性心率失常／１９４三、胸痛、胸闷综合征／１９４第五节脊柱相关神经系统病症的治疗／１９６一、颈性头痛／１９６二、神经衰弱／１９９三、面神经麻痹／２０１第六节脊柱相关泌尿生殖系统病症的治疗／２０２一、排尿异常／２０２二、月经不调／２０３三、痛经／２０６四、阴茎勃起功能障碍／２０８第七节脊柱相关其他系统病症的治疗／２１１一、颈肩综合征／２１１二、膝关节痛／２１４三、２型糖尿病／２１５４
第一章概述脊柱是人体的支柱，由２６块椎骨连接而成，而我们在此所定义的脊柱系统，不单是由椎骨和相关软组织组成的脊柱，更是人体生命信息网络的一个主干系统，即脊柱系统由枕骨、所有脊椎骨、骨盆以及大脑、脊髓、神经、血管、肌肉、韧带、关节囊等软组织共同组成。此外，由脊柱支撑的头颅和与脊柱相联系的内脏等组织器官与脊柱有着密切的关系，各脏器之间以及脏器与大脑之间的联系，必须通过脊柱区的信息网络来传递或中转。由此可见，脊柱系统担负着各种生命信息的传达和处理，与各脏器互相依存，它们共同构成了一个复杂而又完整的系统。
本书所指的脊柱系统及相关疾病，是指脊柱自身或脊椎骨及周围的软组织发生损伤或退变，致使脊柱发生不同程度的移位或其他改变，并产生一定临床症状的一类病症，如颈椎病、胸椎病、腰椎病、椎间盘病变等。相关疾病是指因脊柱区周围软组织受损伤或退行性改变，造成脊柱失稳，在一定诱因条件作１用下，发生椎间关节移位、脊柱变形、椎间盘改变、韧带钙化或骨质增生等，直接或间接地对脊神经根、椎动（静）脉、脊髓或交感和副交感神经（或经络）等信息（网络）通道产生刺激或压迫，导致生物信息传递或调节整合功能紊乱，从而引起所支配的脏器出现症状。这里要强调的是这些内脏或其他器官出现症状后，必须经专科检查排除器质性病变，即脏器本身没有病变，同时在脊柱区能找到软组织病灶点（如压痛、结节、条索状硬节等）或关节微小移位，甚至脊柱侧弯等。具备以上两点，方属我们所讲的脊柱相关疾病的范畴。
脊柱系统及相关疾病，不包括脊柱骨折、结核、肿瘤、类风湿或嗜伊红细胞肉芽肿等疾病。
脊柱系统及相关疾病的形成，在传统中医学中早有体现，传统中医骨伤科中，早有文献记载：“若脊筋陇起，骨缝必错，则成伛偻之形。当先，揉筋令其和软，再按其内徐徐合缝，脊膂始直。”中医经络学说中的督脉和足太阳膀胱经均走行于脊背及脊柱两侧部位。历代医家都认为，督脉为阳脉之纲，足太阳膀胱经中五脏六腑均有俞穴注于背部，因此，许多治疗内脏疾病的方法，都常规性地选择脊背部。例如：梅花针疗法、刮痧疗法、挑治疗法、竹管疗法，尤其是推书
拿疗法中的捏脊疗法和点穴疗法等都选择背部以治疗多种内脏疾病。
在国外，１００多年前（１８８５），美国就有学者提出了“神经整脊学说”。１９８２年，在美国密苏里州建立了第一所整脊学院。１９８３年美国ＰＯＲＫＥＲ手治法研究会（ＰａｒｋｅｒＣｈｉｒｏｐｒａｃｔｉｔｉｃＲｅｓｅａｒｃｈＦｏｕｎｄａｔｉｏｎＬｉｔｈｏｉｎＵＳＡ）在广州做学术交流时，曾报道说脊椎错位后可引起神经根、交感神经、椎动脉或脊髓损害出现相应内脏症状，并绘有脊椎错位后所引起相应内脏器官症状的图表。
目前世界医学界已确认，能够通过治疗脊椎来达到治疗内脏器官的病种已达７０余种，且大多是与脊柱力学平衡失稳有关。所以，采用以手法治疗为主，恢复脊柱力学平衡关系的疗法，即“整脊疗法”（或称“治脊疗法”“按脊疗法”），在国外广泛兴起。
国内在脊柱医学这一领域的系统研究相对国外要晚些，从２０世纪６０年代开始，随着国内脊柱外科学的兴起，我国学者刘润田编著《脊柱损伤》一书，１９６３年葛宝丰翻译了《椎间盘与其椎间组织损伤》一书，１９７４年我国著名中医学家李墨林和骨科专家陶浦合作编著的《按摩》一书，将传统的整脊理论与现代脊柱损伤学相互认同。还有魏征、龙层花教授夫妇，潘之清教授等人的研究亦卓有成就。从此，整脊疗法由以往颈、肩、腰、腿疼痛症状的治疗范畴，逐渐发展成为一门新的病因治疗学。
２近几十年来，仍有不少学者一直在进行脊柱相关疾病的实践和理论研究，当然将脊柱相关疾病作为一个独立疾病认识，只是近２０年才开始的。１９８４年４月，在北京举办的由全国１４个省市学者参加的脊柱相关疾病讨论会上，统计有５４种疾病与脊柱力学平衡失常有关，涉及的系统有神经、循环、消化、呼吸、泌尿生殖、内分泌等。
还有不少学者整理发扬传统中医学，并中西医结合，发展形成了各自不同风格的手法治疗流派。这些学者的研究，虽然在提法和视角方面不尽相同，但理论基础和治疗原则基本一致。
特别值得提出的是，近十几年，民间学术研究活动非常活跃，如北京百川健康科学研究院每年主办的“中华脊柱医学论坛”以“博纳百川，和而不同”的组织理念，邀请中西医界的同仁，共谋脊柱医学的发展，传播其理念和技术，为加快脊柱医学的整体发展，完善、传播脊柱健康理念，唤起社会各界对脊柱健康的保护，做出了巨大的贡献。
作者写本书的目的，主要是总结作者本人在临床实践中的治疗方法，即徒手治疗法、自我调节运动锻炼治疗法、自制膏药局部贴敷治疗法（简称三大法）。这三大法，可以单独使用，也可联合应用。这三大法在治疗脊柱系统及相关疾病方面都具有自身的特色，没有繁杂的治疗设备和仪器，也没有高昂的医疗费用，在这１０多年中，作者亲自用这三大法治疗了３万多例患者，效果都非常好，如患者脊椎错位，施行手法复位，可一次治好；有些慢性劳损或体弱者，因运动不足或姿势不当所引起的颈腰脊柱病，可教给患者适当的运动锻炼方法，调动患者自身的活动积极性来调节治疗疾病。方法得当，运动适当，效果也很好，但要因人而宜，因病施治。脊柱周围的软组织劳损、受凉和无菌性炎症引起的疼痛，可用自制膏药局部贴敷，完全可以解决问题。这三大法可以解决“硬”的问题，也可以解决“软”的问题，还可以解决“弱”的问题。这三大法是作者治疗脊柱系统及相关疾病的重要“武器”和“法宝”，是自身实践的感悟，作者不主张一切破坏身体的治疗方法，坚决反对乱用药，同时也告诉人们得了脊柱系统疾病与相关疾病，并不可怕，一般用此三大法得当治疗，完全可以治好，当然这三大法治疗无效者，也可采用手术疗法。作者从医４０多年，已快到退休之际，本书是作者多年来临床经验的总结，以供广大医务工作者和同仁们参考。
３第二章脊柱系统疾病的病因与病理一、病因造成脊柱系统疾病的病因很多，从临床上大致可分为原发因素、诱发因素和继发因素３种，现分述如下。
（一）原发因素人体的软组织遭受外力的作用可以引起不同程度的损伤。损伤部位多在骨骼肌的肌腱或骨膜、筋膜、韧带、关节囊、脂肪等骨骼附着处，其中以肌肉骨骼附着处和筋膜骨骼附着处比较多见。
１．直接外力直接外力所造成的软组织损伤多发生在直接作用的局部。
其软组织常被挤压、碾挫或撕拉断裂，有时甚至同时发生骨折、关节移位，开放４性损伤发生率较高。局部常见出血、肿胀、瘀斑等症状。如治疗不及时或治疗不得法，可使损伤发展到软组织变性阶段，成为慢性软组织损伤。
２．间接外力间接外力所致的损伤，多发生在外力直接作用部位以外的部位，常为肌肉、肌腱、关节囊等的撕裂伤，开放性损伤较少。疼痛、肿胀、出血及瘀血等症状一般出现较迟缓。受伤时感觉不是很明显，比较隐蔽。有时在伤后数小时或数天才出现轻微症状，当然，有时间接外力损伤严重者也可立即出现症状。
无论是直接外力还是间接外力损伤软组织，如果未能彻底修复这些损伤的软组织，日后往往后遗慢性疼痛，可使腰骶、臀髋、大腿根部或头颅、颈项、背肩、锁骨上窝等部位软组织的无菌性炎症从急性转化到慢性，且经常复发，不断加重。
（二）诱发因素１．轻微扭挫伤轻微扭挫伤对正常人不会造成损害，然而对脊柱失稳者，却可造成椎间小关节微小移位或骨质增生处的椎间软组织损伤等。
２．过度疲劳正常人因工作或生活过度疲劳，只要休息一段时间即能恢复。对脊柱退变或失稳者，稍微过劳即可发病。
３．睡眠姿势不良睡眠姿势不良是脊柱慢性劳损的原因之一。对于颈椎退变或失稳者，睡眠姿势不良极易在熟睡中引起颈椎错位或颈肌损伤。如偏睡一侧、俯卧、扭腰、枕头过高或过低等均属于不良睡姿。日常生活中，我们经常见到因落枕而引起颈椎病发作的患者。
４．工作及生活中不良姿势办公或上课时所坐的桌椅高度不适且长期如此，单肩扛挑、单手提重物，激烈运动前不做准备活动，某些特殊体位的重体力劳动等。
５．感受风、寒、湿邪脊柱退变及失稳后，若受风、寒、湿邪侵袭，出现局部血运不良，肌肉收缩不协调，便可发病。
６．内分泌失调内分泌失调的患者常并发植物神经功能紊乱，这种紊乱可使全脊柱失稳加剧，故更年期妇女易患脊柱相关病症。妇女月经前期紧张性头痛，常由Ｃ２～Ｃ３椎间小关节错位引起。
（三）继发因素１．肌痉挛原发因素所造成的骨骼肌、筋膜、韧带、关节束、脂肪等软组织骨骼附着处的疼痛，必然累及所属肌肉或者与其相关的肌群进一步收缩，出现过度肌紧张，称为肌痉挛。肌痉挛是机体为了减少关节活动，减少对损伤部位的刺激，从而减轻疼痛的一种反射性和保护性反应。肌痉挛虽为一种保护性５反应，但其本身又可破坏身体的协调和力学平衡。腰部疼痛性痉挛的患者常有脊柱僵硬，腰部脊柱的正常生理曲线消失变直、过度后凸或过度前凸，脊柱侧凸，上肢或下肢的运动范围受限等临床表现，所以它是早期继发因素。当然，其病理变化除肌肉和筋膜因过度紧张而产生形态上的改变外，不具备肌肉和筋膜本身在组织学上的病理改变。
２．肌挛缩较长时间的肌痉挛，其肌肉和筋膜本身因供血不足和新陈代谢障碍，有可能出现组织学上不同程度的病理改变，造成肌痉挛，它是晚期继发因素的临床表现。因而肌挛缩所引起的病理变化，可以成为椎周软组织损害性疼痛的主要继发因素。
二、病理脊柱周围软组织遭受急性扭挫或慢性劳损，多见于肌腱与骨骼附着处发生撕脱性损伤，或肌纤维局限性断裂。慢性劳损的局部组织呈纤维性变或机化粘连，形成瘢痕，甚至挛缩，造成局部组织松弛或变硬，使脊柱两侧肌力失衡，肌力的失衡极易致关节微小移位并刺激相应的神经或血管。当然，还有各种软组织的病理改变。
（一）脊柱周围软组织损伤的病理改变１．肌筋膜损伤的病理变化肌筋膜损伤可分为两大类，一类是组织断裂，如各种开放性损伤，严重的闭合损伤等，均能造成断裂；另一类是组织细胞代谢障碍引起的形态改变，这一类改变，根据其损伤轻重及形态特征，又可分为萎缩、变形及坏死３种。萎缩、变形一般为可逆性的，而坏死则是不可逆的。
２．肌筋膜炎的病理变化肌筋膜炎较为常见，是一种无菌性炎症，多由寒冷、潮湿、慢性劳损等原因引起，多见于颈背腰部软组织，主要侵及筋膜和肌层。起病初期，致病因素刺激局部组织，引起组织细胞的形态学改变，使局部微循环血流减慢，组织细胞灌注不足，代谢障碍，结果使组织细胞充血、水肿、渗出增加。局部的慢性劳损，可直接破坏微循环功能。
３．软组织的愈合修复与再生组织和器官损伤后所产生的缺损是通过邻近的健康细胞分裂增殖来修复的。修复与再生均属愈合范畴。再生可分为生理性再生和病理性再生。病理性再生是指在病理情况下，组织或细胞受损，由再生的组织、细胞取代。生理性再生是指在生理情况下，某些死亡的组织细胞，被同类组织、细胞所代替。完全性再生指由于组织损伤较轻，再生的细胞６完全恢复其原有结构和功能。不完全性再生指由于组织损伤严重，缺损组织由肉芽组织代替，不能恢复原有结构和功能，最后只能形成瘢痕。
４．纤维组织的再生在损伤的刺激下，邻近静止的纤维母细胞或未分化的间叶细胞分裂增殖，当纤维母细胞停止分裂后，开始合成和分泌胶原蛋白，并在细胞周围形成胶原纤维细胞，即变成长梭形的纤维细胞。
５．肌肉、肌腱损伤的病理变化肌肉是人体各种活动的动力装置，其末端缩小为肌腱附着于骨骼上，那里是骨骼、关节运动力量传递的枢纽。肌肉损伤的病理改变一般是肌纤维的断裂或水肿、粘连。肌腱与骨的附着处是应力集中或应力交会的部位，是极易遭受损伤的地方。其病理变化过程与上述肌筋膜的损伤变化相似。
６．骨骼肌组织的再生肌纤维受损后，若原肌纤维膜完好，则可由残存肌细胞核分裂，产生肌浆，再融合成带状，先出现纵纹，继而出现横纹；若肌纤维完全断裂，则破坏了肌纤维膜，结果只能由结缔组织来修复。平滑肌的再生能力非常差，主要通过纤维结缔组织再生修复。
７．肌腱损伤的病理变化肌腱损伤意味着肌腱细胞、纤维组织的直接损害，这些损害往往使肌腱肿胀、缺氧、缺血。组织细胞缺血、缺氧后，线粒体氧化代谢功能便出现障碍，ＡＴＰ产生减少。由于ＡＴＰ减少而ＡＤＰ增加，结果使磷酸果糖激酶活性增强，从而加速糖酵解。细胞内糖原减少，乳酸增多，ｐＨ下降，糖酵解产生的ＡＴＰ减少，结果使细胞代谢障碍，酸性水解酶增加。
８．肌腱损伤的修复肌腱损伤后，在损伤的刺激下，邻近的纤维母细胞或未分化的间叶细胞便开始分裂增殖，幼稚纤维母细胞体膨大，呈圆形、椭圆形或星形，两端有突起，胞浆丰富略显嗜碱性，核大而淡染，可见核仁。当纤维母细胞停止分裂后，开始合成各分泌胶原蛋白，并在细胞周围形成胶原纤维，细胞即变成长梭形的纤维细胞。纤维母细胞亦参与基质形成。细胞外基质含有丰富的黏多糖，如透明质酸等。纤维母细胞转化为瘢痕组织。随着局部的功能锻炼，不断改建，胶原纤维可按原来肌腱纤维方向排列，达到完全再生。受过损伤的肌腱虽然愈合，但其长度较未损伤者有一定的差异，使骨关节的稳定受到一定的影响，关节应力失去平衡，因而易造成临床上常见的关节脱位和慢性疼痛。
９．脊柱韧带损伤的病理变化（１）黄韧带肥厚：长期的过度牵扯（如低头工作、睡高枕、长期弯腰工作等）或脊柱失稳活动度加大，可使黄韧带负担增大，久之则出现黄韧带增生肥厚，甚至钙化、骨化，进而压迫神经根，出现临床症状；或使椎管腔变小，影响脊神经的正常血运和功能。这类患者在脊椎后伸时，肥厚的黄韧带便发生皱褶并７突入椎管内压迫脊髓，从而出现一系列复杂的临床症状。
（２）前后纵韧带改变：椎体前后的纵韧带是体内最长的韧带，对稳定脊柱具有极其重要的作用。韧带退变的主要表现为韧带本身的纤维增生和硬化，后期则形成钙化或骨化，与退变的椎节相一致。此种退变既有不利的一面，也有有利的一面。影响局部血运，限制脊柱的正常活动，压迫脊髓视为不利方面；限制脊柱的活动，具有稳定脊柱的作用，可减轻退变的发展，对人体具有保护作用，此为有利的一面。
（３）项韧带钙化：在颈椎失稳后，项韧带（颈椎部的棘上韧带）可因过度活动而肥厚，继而钙化、骨化。项韧带钙化的部位多见于Ｃ３～Ｃ６之间的夹肌、半棘肌与小梭形肌附着处。头颈及上肢的运动易损伤此段项韧带，项韧带钙化的部位与颈椎病发病的部位相一致。
１０．椎周软组织损伤合并椎间关节微小移位脊柱损害病因很多，但最为常见的是椎间盘退变，脊柱周围软组织相对松弛及脊柱周围软组织受损或慢性劳损造成脊柱失稳后而发生椎间小关节移位。一般情况下，活动度大的颈腰椎移位的幅度可稍大；活动度较小的胸椎、骶椎及骶髂关节的移位较小，另外，椎间盘突出也可视为椎间关节移位的特殊形式。
椎间关节移位后，可发生一系列的病理改变及临床症状：①椎间孔矢状径（前后径）及椎管的矢状径均缩短；②横突孔相对变窄；③椎管相对变窄；④神经根受到突出的椎间盘、变窄的椎间孔的刺激和压迫，出现麻木感或运动障碍；⑤椎动脉可因颈椎关节移位或钩突关节增生的压迫而出现挤压或扭曲，从而产生血液循环障碍；环枕关节及枢关节发生移位时，常见椎动脉第三段的扭屈、牵拉、压迫，极易引起双侧或单侧椎动脉供血不全而发生眩晕及脑供血不足的一系列临床症状；⑥脊髓受到变窄椎管的骨性压迫或因脊髓前动脉受压而致血运障碍；⑦交感和副交感神经受压迫刺激或牵拉而引起植物神经功能紊乱，出现相应器官的功能障碍。
（二）椎骨及关节退变的病理１．椎骨的退行性病理改变慢性劳损和各种不良刺激均可促使脊椎骨、关节、椎间盘及周围韧带等发生退行性变。脊椎骨表面劳损后，常形成上下骨膜血肿，此时纤维母细胞开始活跃，并逐渐长入血肿内，渐渐以肉芽组织取代血肿。如此反复，可在同椎节出现新老病变并存现象，随着血肿的机化和钙质沉积，最后形成突向椎管或突出于椎体前缘的骨赘（骨刺）。骨赘可因局部反８复外伤，周围韧带持续牵拉和其他因素，通过出血、机化、骨化或钙化，而不断增大其质地和硬度，如椎体前缘的骨赘形成唇状，又称骨唇。
２．椎体骨质增生脊柱失稳后，活动度增大，关节突关节、钩椎关节或和椎体边缘的韧带骨膜遭受牵拉、损伤，随后发生出血、机化，而后骨化成为骨质增生（如骨刺、骨唇、骨嵴等）。骨质增生的好发部位在颈、腰椎，活动度较小的胸椎则较少见。骨质增生随年龄的增长而增多，但不一定致病。骨质增生的出现应视为机体的一种保护性措施，能起到稳定脊柱、避免异常活动和扩大负载平面的作用。只有当所形成的骨刺或骨赘突入椎间孔或横突孔时才会压迫脊髓、神经根或椎动脉而出现症状。
３．椎间小关节退行性改变椎间盘和椎体间关节在受到损伤后，其稳定性遭到破坏，小关节则发生改变。早期为软骨，渐而波及骨膜下，最终形成损伤性关节炎。关节间隙变窄和骨赘形成，椎间孔的前后径及椎体的上下间隙变小等易刺激和压迫脊神经和血管，影响局部的血液循环和脊神经功能。由于脊柱的小关节大多数呈垂直状排列，两侧小关节呈矢状弧形咬合状态，故当椎间关节做屈伸运动时，越是下位关节，其负荷量也越大。如Ｌ５～Ｓ１占总负荷量的６０％，Ｌ４～Ｌ５为１５％～２０％，因此，Ｌ５～Ｓ１与Ｌ４～Ｌ５的椎间小关节最易受累，也最早发生退变。
４．椎管狭窄的病理变化（１）椎管狭管的分类：脊椎退行性改变是引起椎管狭窄最常见的病因，狭窄程度大致与脊柱关节退行性改变的程度成正比。以Ｌ４～Ｌ５平面最常见，其次为Ｌ５～Ｓ１和Ｌ３～Ｌ４平面。按病因分类，椎管狭窄可分为先天性和继发性两种。先天性椎管狭窄者，其椎管的前后径比横径改变明显，椎弓根缩短，累及关节很多。继发性椎管狭窄常见于脊椎退行性改变、椎管术后、椎管外伤、脊椎脱位等。其他一些病变，如畸形性胃炎、氟中毒、脊柱后凸畸形、脊柱侧弯畸形、后纵韧带肥厚或后纵韧带骨化及黄韧带骨化等，亦可引起椎管狭窄。
（２）椎管狭窄的病理改变：椎管狭窄虽然病因繁多，但临床所见绝大多数属于退行性改变。现以退行性改变为例，简述其病理变化。退行性椎管狭窄，系椎间盘、纤维环、关节突和韧带退变、老化所致，它的退变起始于椎间盘。椎间盘膨出突入椎管，椎间盘高度下降，椎间隙狭窄，相应的小关节移位，于是发生骨性关节炎致使关节增生肥大，小关节内聚。继而脊椎退行性滑脱，脊柱不稳定。椎体前方或后方骨赘形成是造成椎管狭窄的骨性因素。由于脊柱不稳定，位于椎管内维持脊柱稳定的黄韧带和后纵韧带肥厚增生，更减少了椎管容９积。在动态下的某种位置，韧带皱褶突向椎管是构成椎管狭窄的软组织因素，此为退行性椎管狭窄的另一重要特点。
（三）脊髓与神经系统受损后的病理变化１．脊髓受压后的病理改变脊柱关节错位、椎间盘突出、黄韧带钙化等皆可能直接压迫或间接压迫脊髓前动脉而致血运障碍。１９７７年，Ｈｏｆｆ用狗做实验，行颈髓压迫，然后用微血管造影等检查均证实脊髓病理改变是受压与缺血同时作用所致。
由于脊髓本身没有受到直接损伤，当压迫因素很快解除时，其功能可望全部或者大部分恢复。然而当脊髓受压时间过长或者程度过重时，脊髓组织可因血液循环障碍而坏死、液化，最后形成瘢痕或者出现萎缩，甚至形成空洞，使其功能永远不能恢复，患者于伤后数周由弛缓性瘫痪转变为痉挛性瘫痪。
２．脊髓挫伤的病理改变椎体骨折、脱位、附件骨折等，都可损伤脊髓；斗殴或手术时，刀刃或弹片若直接作用于脊髓，也可造成脊髓实质性损害。根据其损伤程度的轻重，可以分为脊髓挫伤、脊髓挫裂伤及脊髓碾挫伤３种，后者可使脊髓成为浆糊状。其病理改变是：脊髓血管破裂出血或者出现血管痉挛；神经细胞肿胀、尼氏小体聚集、染色体溶解、核消失、胞浆无定形出现分离；髓鞘断裂、轴索裸露或者断裂呈球状。以上改变，在轻度挫伤者可见于脊髓表面，中度挫伤可见于脊髓中央，重度损伤者可见于脊髓整个横断面。
３．脊髓断裂的病理改变Ｏｓｔｅｒｈｏｌｍ发现脊髓断裂４小时后，断端灰质中央有片状出血，约有０．５ｃｍ长的坏死，白质无改变；２４小时断端中心损坏殆尽，白质也开始坏死。这种变化在伤后７２小时达到最大程度。发生坏死的原因是髓鞘在白质中粗的及中等粗的轴索断裂处形成空泡，空泡破裂后释放出溶酶体及自溶酶，使断端自溶、坏死、脱落；病变过程约为３周，最后断端中间形成空腔并为瘢痕组织所填充。
４．脊髓水肿的病理反应外力作用于脊髓使脊髓缺氧以及脊髓受到某种压力突然解除时，都可使脊髓出现不同程度的水肿。开始时水肿较轻，以后几天逐渐加重，损伤程度轻者，其水肿反应慢而小，重者则快而大。脊髓水肿时，其功能障碍明显。水肿减轻或消失后，其功能可恢复，但神经组织间渗出物的机化对神经传导有一定影响。
５．椎管内出血后脊髓的病理改变人体受伤后，硬膜内或者硬膜外的小血管破裂出血。开始时出血量少，尚无影响；久之则出血增多，使椎管内压力升高而压迫脊髓，患者可出现不同程度的症状。若血肿被吸收，其感觉功能、１０运动功能可有一定程度的恢复；如果继续出血，血肿向上蔓延，则脊髓受压范围逐渐扩大，患者的神经症状也逐渐加重，截瘫平面逐渐升高；如果病变在颈段，出血蔓延到延髓，患者可因呼吸中枢、循环中枢受到压迫而死亡。
６．脊神经根受损后的病理变化脊神经根遭受损伤的原因及变化：①挤压伤，其损伤的程度与挤压力的大小、速度、受压范围和时间长短等因素有关。
轻者仅引起神经暂时性传导障碍，重者可压断神经纤维，造成信号传导中断，并可引起神经远端变性。根据压伤因素不同，可分为外源性和内源性２种。
前者是体外挤压致伤，后者是由体内组织压伤。②牵拉力，多见于交通事故，如离心力牵引肢体引起的神经撕裂伤，轻者可以拉断神经干内的神经束及血管束，使神经干内出血，最后瘢痕化；重者可完全撕断神经干或从神经根部撕脱，如臂丛神经根性损伤等。因此，牵拉伤一般造成信息通道断裂，信号传导也随之中断。
７．脊神经根受压的病理变化正常时，脊神经根相对受到良好的保护，不易受周围组织影响及外伤损害。但是由于脊神经根不具有周围神经那样的结缔组织保护鞘，所以对椎管内病变所导致的直接机械压迫特别敏感。神经根受压后，首先发生缺血、缺氧，而缺血、缺氧对神经传导信息的功能影响更甚于压力本身。局部神经受压时，可出现神经纤维变形，郞飞结移位和结周髓鞘剥脱等。另外，神经根受到压迫和刺激时，可引起炎性改变，渗出、肿胀、增生，加重了神经根的压迫。
（１）神经根受到急性压迫后的变化：即神经根在短时间内受到外力压迫损伤引起的变化。当重力不超过４３６～４６３ｇ时，则去除压力后，神经传导信息的功能尚可逆转，如压迫重力超过５４５ｇ时，则其信息传导功能不可逆转，不能恢复。
（２）神经根受到慢性压迫后的变化：神经根受到慢性压迫或炎性反应刺激后，除了经Ａα纤维传导的第一痛信息，还有由Ｃ纤维因压迫或刺激而产生的持久、不愉快的慢性第二痛信息。它不仅受到局部压迫的强弱影响，还受到体液ｐＨ、Ｋ＋、Ｃａ２＋和中枢兴奋抑制等多种因素的影响。此外，它还受到外源性神经电信号的抑制。如在受压神经根外周附近按摩、揉搓或经皮电刺激，都可产生止痛的效果。这是由于外周的抑制性信息会聚的结果。
此外，中枢还有不断产生的抑制物质，如脑啡肽，它能在脑干对脊髓后角传入的损害性感觉信息进行调节。如果这些信息调节系统失灵，则轻微的神经根受压或受刺激都可引起持久的、顽固的不愉快感觉———根性疼痛。如能及时解除神经根的压迫（如去除纤维软骨环、髓核、赘生物、黄韧带等的压迫）或消除非特异性炎症及其后遗的粘连，则可从病因方面消除这种神经根性疼１１痛。
（３）神经根受压引起的肌萎缩：神经根受压不仅影响神经信息的传导，而且对神经纤维轴突内轴浆的运输功能也产生影响，而后者有供应神经营养的作用。通过轴浆流动可将含有递质的束泡及某些营养物质运输到轴窗框末梢。当神经电信号到达末梢时，末梢释放神经递质（化学信号）进而改变所支配组织的机能活动，这一作用称为神经的机能作用。神经末梢还经常释放某种营养物质，持续地调节所支配组织的内在代谢活动，这个过程称为神经的营养作用，它与神经电信息无关。切断支配肌肉运动的神经后，肌肉的糖原合成减慢，蛋白分解加速，肌肉逐渐萎缩。长期压迫传出神经纤维轴突，也将引起同样的后果。因此，神经根受压后，不仅有由Ｃ纤维传入的持久疼痛；同时，其所支配的相应节段的肌肉也将出现萎缩。
（４）神经根畸形与受压：神经根还可因畸形而引起压迫。腰骶部有２条神经根，它们由一个椎间孔穿出椎管。因此，当椎间孔退变狭窄时，增粗的畸形神经根首先被挤压在该处，并出现水肿、粘连，临床上可见各种神经根受到刺激的症状。
８．神经根受损后的炎性反应椎间盘的纤维环破裂，髓核组织突出，压迫和刺激神经根，从而引起神经根的创伤性炎症。纤维环外层有窦椎神经（或称返回神经）支配，刺激此神经可引起腰部、臀部的感应痛。
９．神经纤维断裂的病理变化这是一种严重的损伤，神经纤维断裂后，神经远端出现短距离的逆行性变性，经过４～１０天后，远端神经轴突开始再生。
神经远端在外伤１２～４８小时后，出现华勒（ｗａｌｌｅｒ）变化。其骨髓鞘收缩碎裂，神经纤维和血管排列混乱，轴突呈不规则的块状及颗粒状。４８～７２小时后，整条轴突同时出现断裂，大量吞噬细胞进入并清除轴突和髓鞘的碎片，一般在２周后可大部分被清除，最晚长达１个月。在轴突和髓鞘被清除的同时，许多雪旺细胞在外伤后２４小时便开始增生，细胞核增大，出现核仁，胞浆增加，包含有颗粒分裂和增生，沿着神经内膜管形成雪旺细胞芽。每根近端的神经轴突，可长出３支以上的枝芽，但只有１支枝芽可以长入神经内膜管，并延伸到终末器官，其余枝芽萎缩。经过３～４周，长出髓鞘，每段髓鞘由１个雪旺细胞完成。
１０．神经根受损对微循环的影响神经根的血供，近端来自脊髓血管，远端来自节段动脉中间支。这两个系统在神经根的外１／３处相吻合，该部的血１２管网发育不充分，是一个易损伤部位，周围神经和毛细血管内，存在着类似于血—脑屏障的血—神经屏障。神经根毛细血管内，血浆白蛋白向神经内的运转少于背根节和周围神经。如果神经根中确实存在血—神经屏障，其发育程度也不及周围神经，因此，神经根易发生水肿。
（四）周围神经受损后的病理变化周围神经被挤压（受损）后，将引起３个方面的病理改变：①程度轻重不等的损伤性炎症反应；②即时的或迟延的缺血性改变；③神经鞘内的瘢痕性改变。
当神经挫伤后，神经束膜将不能维持正常的阻障作用，可引起损伤性炎症反应，渗出液中的白蛋白渗入。这种不正常的渗入现象，从伤后开始可持续达４个月之久，并引起神经内膜水肿，这种水肿可损害神经功能。首先是神经纤维的损害，继之是纤维化和瘢痕形成。神经受损害后，几乎立即便有含蛋白的渗出物。受损后的几天，受损神经远端的神经血管外的白蛋白相继增加，充斥在神经内膜间隙内，这种因损伤性炎症反应所致的通透性增加，可持续数周，最少２周。
另外，在神经鞘膜内的微血管壁有肥大细胞排列，它有特殊的生理功能，能贮存和平衡它所含的肝素和生物胺，这些物质在正常情况下是存在于细胞内的，当因损伤而逸出细胞后，可对血管的通透性起直接的和重要的作用，对周围神经挤压损伤后的水肿形成也有重要的影响，更有临床意义的是肥大细胞所释放的内源性化学炎性介质，如组织胺、血清素、５－羟色胺等，都具有致痛物质的特性。显然，神经外膜、神经囊膜、神经内膜及其微循环功能，在神经受挤压损伤后的病理反应中具有极为重要的病理生理作用的。
神经被挤压后缺血２小时，功能还可以恢复，神经外膜内或神经内膜内均不存在水肿现象；缺血４小时后，神经功能可不定期恢复，神经外膜内有水肿，但由于神经束膜的阻碍功能，水肿没有穿透到神经内膜内隙；当缺血６小时，尚可维持同样情况；但当缺血８小时，神经内膜下出现水肿，神经功能将不能恢复。神经内膜下水肿将引起神经内膜的毛细血管内膜缺氧，白蛋白漏出将更加明显。
（五）交感神经受损的病理改变交感神经的低级中枢在脊髓侧角。交感神经的节前纤维是有髓鞘纤维，它随同本节段脊神经前根通过椎间孔，最后到达内脏神经节。其节后纤维按３个途径分布：①随脊神经分布；②缠在血管上随血管走行分布；③直接分布到内脏。交感神经的功能是与副交感神经相拮抗，互相配合以维持器官的正１３常功能。
脊柱的微小移位、椎间盘突出、韧带钙化或骨刺形成等都能损害交感神经，引起植物神经功能紊乱，从而在临床上使很多器官、内脏出现症状。颈上交感神经节位于Ｃ１～Ｃ３横突前方，当上位颈椎错位后，横突亦随之偏移，可牵扯、刺激颈上交感神经节，结果引起眼部或其他器官出现症状。三叉神经脊髓束在颈髓中亦可因寰枕关节错位而受到刺激，从而引起眼周神经痛或前额痛。
第三章脊柱系统疾病的诊断要点一、一般病史的采集脊柱系统疾病的诊断水平，随着对发病机制的深入探讨而有所提高。详细的病史采集，是诊断的前提，对重要线索常需反复深入地询问。不少疾病通过详细地询问病史，即可做出初步诊断。对脊柱系统疾病的患者，均应按常规详细了解其病史。
首先应了解一般情况，如年龄、性别、职业、主诉特点、疼痛情况、疼痛的特点、发病原因、外伤史及活动受限、病程的演变，接受治疗情况和既往史。
二、视诊１４（一）脊柱区的视诊应在光线良好的地方进行，从头颅、颜面开始观察颈、背、腰、臀部，看患者肤色，颜面表情，全身营养情况，体格情况，慢性病容或急性痛苦表情等。
１．颈部皮肤有无瘢痕、窦道、寒性脓肿。寒性脓肿多为颈椎结核。对高位病变者应注意观察咽后壁有无脓肿；低位病变者脓肿多在颈部出现。此外，还应观察颈部两侧软组织有无局限性肿胀或隆起。
２．看腰、背部站姿：从患者背后正中（患者立正姿势）看其两侧耳垂下缘、双侧下颌角、双侧肩部、双侧肩胛及肩胛角、双侧胸肋部、双侧髂嵴、双侧臀部及股臀沟部是否对称。腰背有病者多不对称，有的呈侧弯或向侧后方弯曲。
看颈背腰之生理前曲及后曲是否正常，有无成角及侧弯。站姿与各种伤患有一定关系，颈部外伤后，多呈保护性直颈状，而腰骶部根性受累或坐骨神经受刺激时（多为椎间盘突出）表现出特有的体位。患者不自觉地直腰和屈髋、屈膝，前者减轻髓核后突，后者降低坐骨神经的张力。
３．步态是判定神经系统及肌肉功能的重要方法之一，有助于脊柱系统疾病的诊断与鉴别诊断。临床上有鉴别意义的步态主要有：痉挛步态，共济失调步态，垂足步态，基底节病变步态，肌营养不良步态。
４．脊柱与腰部姿势应脱去外衣检查。让患者处于立正位，从头到脚全面进行观察，以发现异常变化。①圆背畸形：多系椎体骨骺炎后遗症、强直性脊柱炎或老年性驼背等。②短颈及短腰畸形：前者多见于先天性颈椎融合及颅底凹陷症等，后者则以腰椎椎弓崩裂合并椎体滑脱及腰椎胸椎畸形者多见。
③直立颈及板状腰：多见于急性颈腰部扭伤或椎管内根性受压者。④侧弯畸形：除多见于特发性脊柱侧弯者外，尚可见于先天性半椎体畸形者。
５．卧姿与坐姿对疼痛剧烈或病情严重而无法站立者，应注意观察其卧姿（或坐姿）。某些伤患有其特有的卧（坐）姿，例如：①脊椎损伤者：多呈保护性体位，尤以颈、胸及腰椎骨关节损伤者多见，喜平卧于硬板床；而骶尾部伤者，则一侧臀部依椅而坐。②脊柱有急性炎症者：亦采取与前者相似的保护性体位，不敢翻身活动。③强直性脊柱炎者：一般取侧卧位以避开难以仰卧的弓状畸形。④髂腰肌有刺激症者（急性炎症或结核）：患者取屈膝屈髋位。⑤坐骨神经出口狭窄症者：喜取侧卧位，以降低出口局部的压力。
（二）脊柱两侧软组织视诊观察脊柱两侧软组织是否对称，局部有无肿胀、充血、瘀斑、挫伤、肌痉挛、肌萎缩、色素斑、丛毛、包块等。有无寒性脓肿或流脓窦道，若靠近胸椎部位，可能是胸椎结核；若位于腰三角部位，可能为腰椎结核。１５（三）骨盆及骶髂关节部视诊１．骨盆观察骨盆是否平衡，有无前倾、后倾或左右倾斜。骨盆中立位时骨盆摆正，两侧髂前上棘在同一水平线上，其连线与床面平行。①正常人站立时，骨盆入口平面与水平面成６０°角，大于６０°即骨盆前倾，小于６０°为骨盆后倾。②正常时两侧髂嵴应在同一水平线上。否则表明有骨盆倾斜（左右倾斜）。引起骨盆倾斜的原因很多，如骨盆环骨折、脱位、继发于脊柱侧弯、臀肌麻痹、内收肌痉挛、关节强直等。
２．两侧髂后上棘观察两侧髂后上棘有无后凸。骶髂关节脱位时，由于髂腰肌向上牵引，患侧髂骨常向后上移位。
对外伤者视诊时应多加注意，如系外伤患者，应特别注意其会阴部、腹股沟、大腿近端内侧、臀部、腰部有无肿胀及瘀斑。疑有尿道、膀胱损伤者，应用导尿管行导尿检查。
（四）髋部及下肢视诊观察两侧髂前上棘是否在同一水平，臀部是否对称，臀沟有无改变，臀部有无红肿、隆起、流脓窦道、瘢痕、肌肉萎缩等情况。
１．步态常见的有疼痛性跛行，短缩性跛行，臀肌失效步态，鸭行步态，跳跃步态，呆步，麻痹步态，痉挛性步态。如一侧或两侧髋关节、膝关节强直于不同位置时，脊柱常向患侧倾斜。
２．畸形观察患髋有无屈曲、内收、外展、旋转畸形。①屈曲畸形：髋关节不能伸直达到中立位。检查时将健侧髋关节极度屈曲，使腰椎放平、骨盆固定摆正，此时患髋屈曲的角度（即大腿轴线与床面所形成的角度）即为畸形角度。
腰椎前凸增加可以部分代偿髋关节屈曲畸形的角度，应予注意。②内收、外展畸形：如一侧下肢超过躯干正中线居其内侧而不能外展，即为内收畸形，居其外侧而不能内收则为外展畸形。大腿轴线与躯干轴线所成角度为畸形角度。
③旋转畸形：患者仰卧，置骨盆于中立位，双下肢伸直，观察髌骨或趾位置是否向上，如偏向内侧则表示有内旋畸形，如偏向外侧则表示有外旋畸形。发生畸形的原因一般有：先天性疾患，如先天性髋内、外翻，先天性髋脱位；后天性疾病，如急、慢性关节炎，长期卧床引起肌肉与筋膜挛缩，骨折脱位，婴儿瘫后遗症等。
三、触诊１６触诊在临床诊断是上一种非常重要的检查方法，有些疾病仅靠触诊就可以确定诊断。触诊是在长期临床实践中总结出来的，它吸取了传统中医骨伤科常规的手法检查方法，有很强的针对性和特殊性。医生凭借的是手感和经验，通过“手摸心会”而做出判断，因此，我们又称它为“手法触诊”。要真正做到“手摸心会”不是一件易事，一般情况下，明显的结节、条索、硬块等病灶以及脊柱棘突偏歪、生理曲线明显变化等，是比较容易触摸的；但对损伤软组织部位的深浅、软组织劳损，或肌紧张、挛缩，以及关节的微小移位（有时仅为１～２ｍｍ的微细变化）等，就不那么容易触摸到。只有通过长期临床实践、刻苦磨练，提高手的感知度，练出过硬的技巧和灵敏的手感，并不断悉心体会，总结经验，才能做到“手摸心会”“心明肚知”。因此，从古至今，都不乏“知其体相，识其部位”，一旦临症，“机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”的医林高手，他们的这些宝贵经验，在骨伤科的诊断和治疗中应继承和发扬。
（一）触诊的方法医生用手触摸患处，体会手下的感觉。有时为了进行比较、鉴别，也要触摸周围的健康组织（包括对称的部位）。根据不同的组织，不同的部位或深浅，采用的方法和力度也不一样。浅表病变在触摸时不要过于用力，肌肉深层的病变必须用中等的力量才能找到痛点，近骨膜处损伤或关节微小移位往往用力较重才能发现。其触诊法主要有如下几种。
１．手指触诊法是最常用的方法。检查局限性病变时，一般用拇指或食指指腹触诊；病变范围微小或病变在骨突的侧方（如棘突的侧方）时，还可以用拇指指腹的两侧按压寻找。由于指腹的感觉灵敏，因此可辨别或感觉组织的厚度、硬度、柔韧度及弹性等，还能准确地给患部适当的压力刺激，以诱发病变部位的疼痛。手指触诊法在触摸脊柱时，又分为单拇指、双拇指和三指触诊法。
（１）单拇指触诊法：用一手拇指指腹桡侧在患处与纤维（肌肉、韧带等）走行方向一致，或与脊柱纵轴方向垂直，按次序依次左右分拨、按、摸，检查有无软组织损伤和解剖位置的异常。
（２）双拇指触诊法（也称“八”字触诊法）：双手四指微屈，拇指轻度背伸外展，呈外“八”字式，用双拇指指腹桡侧在患处与纤维（肌肉、韧带等）走行方向一致，或与脊柱纵轴方向垂直，按顺序依次左右分拨，检查有无纤维断离、变硬、挛缩、弹性变差等，同时检查棘突位置和棘间隙大小的变化等。
（３）三指（食、中、环三指）触诊法：中指驾在棘突顶上，食、环二指分别放在棘突旁，迅速沿脊柱滑动，以观察生理曲线是否存在，或消失、反张、成角、后凸、内凹、畸形等。再检查棘上韧带有无变化、棘突有无偏歪等。１７２．手背触诊法主要用于测定皮肤的温度。
３．双手触诊法主要用于检查关节。即用一手操纵关节远端的骨骼，另一手放在受检查的关节做触诊。例如，要寻找关节间隙或了解是否有错位，以操纵关节远端骨骼的手运动远端，则关节间的相对运动容易被另一手探知。
４．肘压触诊法对于深部的病变，需用较大的力量才能刺激或触到病变部位。因肘压可使力传递较深，故可用肘压法。例如，腰部深层和臀部深层的病变，可通过肘压法来检查。
５．探棒触诊法对于肌肉丰厚，病变部位较深，面积不大的病变，手指压力不够，而肘压的面积又太大，不能很好寻找到病灶点或压痛点，此时可以借助探棒（像探针一样，一般用优质木材、牛角、塑料制成）来按压探查，以寻找敏感点。
６．探针触诊法对更细微而较表浅的病变部位，用指腹侧方探摸面积显得过大，可改用探针或火柴头来按压，以寻找敏感点。如枕大神经在枕部的病变可用探针来寻找病变点。
７．组织分层触诊法在组织丰厚，分层多的部位，区分病变在哪一层是件较困难的事。触诊时可利用肌纤维的走向来区别。一般顺着肌纤维走向推动，肌肉一般受刺激不大；垂直于肌纤维走向推动，肌肉感觉到较大的刺激。
例如在背部，表层是上肢肌，纤维基本上是横行走向；深层是竖脊肌，肌纤维是纵行走向。手指纵向推动时，被刺激部位出现敏感点，说明病变在竖脊肌。
（二）触诊的要点１．触诊的按压方向应当与骨面或骨突面垂直，因垂直方向受力最大，刺激最敏感，易诱发疼痛反应，从而有利于找出病变部位。如腰三横突综合征，按压方向应正好是横突尖指向的平面。菱形肌损伤按压的方向是肩胛骨内缘指向的平面。
２．查体时应以压痛部位为准，而不应以患者平时感觉到的疼痛部位为准。
因为深部疼痛感觉定位不清晰，患者自己往往找不到具体的病痛点，而真正的压痛点却不是患者平时感觉到的痛点。患者自己定位是摸糊的或捉摸不定的。因此医生应细心查体，准确判断。
３．触诊时应注意对比检查，以便比较鉴别其异常改变。即注意对比肌紧张程度、皮肤的温度、皮下结节、条索、硬块等，应与相对称的健康组织对照以助确诊。
１８４．触诊时要根据手感和患者的反应悉心体会，即根据软组织异常改变的性状和特点，压痛的部位及性质，患者的反应，损伤点在浅层还是深层等进行定性定位。再根据自己对解剖的熟悉和丰富的经验，加以综合分析、体会。最后做出判断：是新鲜损伤还是陈旧性损伤；关节是否发生微小移位，移位的方向和程度；是否影响到神经、血管等。
５．确定棘突有无偏歪时，应注意偏歪棘突的位置、方向和大小。一般需触摸、比较下述４条线才能判定（注意与先天畸形区别）。①中心轴线：又称后正中线，为通过脊柱中心的一条直线。②棘突侧线（棘突旁线）：通过各棘突侧缘的连接线。③棘突顶线：即每个棘突上、下角的连线，各棘突顶线的连线重叠于或平行于中心轴线（在中心轴线的矢状面内）。④棘突尖线：是上位棘突下角尖与下位棘突上角尖间的连线。正常人两棘突侧线均应与中心轴线平行，棘突顶线和尖线应与中心轴线重合（或平行）。一般情况下，当棘突偏歪时，其顶线偏离中心轴线，侧线在此处成角而成一曲线，尖线则呈斜形方向与中心轴线相交。椎体发生不同的移位时，棘突则会出现相应的变化。这些变化可用拇指触诊检查，并与相邻上下棘突相比较。必要时使脊柱前屈、后伸及左右旋转，反复对比就能做出正确判断。个别时候能遇到棘突有先天变异者，可考虑以顶线为主，与中心轴线相比较。
（三）触诊的内容１．触压痛点即寻找疼痛点和压痛点部位。患者主诉某一部位疼痛，一般很难准确反映病变部位的真实情况，必须依靠医者反复触摸，才能弄清楚。
但要注意一点，并非所有触痛点的部位都是病变部位。另一种情况是，由于反射引起的肌痉挛（放射痛）或内脏有病变而引起特定部位的牵涉痛，这些部位虽然有触痛点，但它不是原发病灶，也就是说某一局限性的损害，涉及的范围可能并不局限，而牵涉到其他部位，或沿一定的神经放射，出现多个触痛点，临床上应注意鉴别。触压痛点的压力大小要因人、因部位而异。较敏感的人或部位，用力可轻微；痛阈低的人，用力可大些；部位深者，需用较大力才能触及。
疼痛与否是患者反馈给医生的重要信息，有时对诊断来讲也是重要指征之一。
触压痛的性质、范围、部位和程度如何，对于诊断是很重要的。一般来讲，肌腱、韧带、筋膜在骨骼的附着点是高应力集中区，易发生损伤，产生无菌性炎症，因而压痛很明显，以钝痛或剧痛为主；肌肉的疼痛以酸胀痛为主；肌肉的压痛范围较广，而肌腱、韧带止点和骨膜的压痛点则较局限。另外，触压不单只有痛感，还有酸、胀、麻等感觉，这些也可作为诊断的一项指征。在初诊时要分清主要痛点和次要痛点。在治疗过程中，主要痛点和次要痛点可以相互转化，１９所以必须反复定期摸查，才能正确地指导临床治疗。另外，在临床上，还有浅压痛和深压痛之分。
确定压痛点的深浅后，再做各方面活动痛的检查，边检查边分析。按压检查压痛点时，应同时注意是否有下肢放射性疼痛。根据压痛点，结合病史及其他特殊检查，多可查明病变部位。
２．触软组织异常改变（１）肌肉：有临床经验的医生，用手指扪摸肌肉，手下可以感觉出肌肉状态的正常或异常。正常肌肉在静息状态下有一定的弹性和生理张力，有静态残余张力存在的肌肉则比较僵硬，弹性差，有时紧张得像琴弦。痛性痉挛时肌肉紧张，紧张的肌肉外界与周围组织界限清晰，压痛明显。下运动神经元损害时，受累的肌肉丧失了生理弹性，称弛缓性麻痹，触诊时感觉肌肉异常松软；上运动神经元损害时，肌肉张力增加，称痉挛性麻痹，触诊时感觉肌肉异常紧张。
如果外伤造成肌肉损伤并纤维化，则肌肉柔韧度差，无弹性，有时可触到条索状的硬结；挛缩的肌肉僵硬，伴有关节功能障碍或有挛缩畸形。
（２）肌腱和韧带：因肌腱和韧带的部位较深，其损伤的部位一般是在骨膜的附着处，损伤后常出现点状钙化，也有整个韧带钙化的，故触压力相对较大，可感觉到结节、钝厚或硬样变，弹性差。
（３）腱鞘和滑囊：触诊时应注意腱鞘特别是应力高的鞘环状韧带处有无增厚。损伤性腱鞘炎常有增厚（早期由于肿胀，晚期由于瘢痕增生），可在晚期摸到滑动肌腱上增生的部分。增厚部位常有压痛。化脓性腱鞘炎有积脓时，指腹触诊能测知腱鞘有波动感。正常的滑囊不能触及，滑囊炎时常能触及滑囊增厚、积液及触痛。大粗隆滑囊炎常属结核性，可因大量脓液贮积而显著肿胀。髋骨前或髋骨下滑囊炎以及坐骨结节滑囊炎多为损伤性。
（４）肿胀和畸形：触摸肿胀的软硬及有无波动，可为诊断提供一定的依据。
肿胀较硬，肤色青紫者为新鲜损伤；损伤日久，瘀血凝滞不化，亦可肿胀变硬。
肿胀较软，青紫带黄者，为陈旧损伤；触摸患部出现高凸、凹陷等畸形，可以判断骨质增生（骨刺）、肌腱断裂以及骨折和脱位的位置、性质等情况。
（５）皮肤温度：皮温的增高常常是深部组织炎症的一种表现，触诊时要双侧对比。关节部位的皮温一般比肌肉部位的低些，因为关节处的血管不如肌肉处的丰富，保温层也薄，此点可用于鉴别感染性疾病或风湿性关节炎急性发作。
（６）周围神经：触诊时应注意周围神经是否异常粗大以及有无肿块，按压２０时是否有发麻或向远处放射的现象。截肢后的肢体残端有无疼痛性神经瘤，如有，按压时可诱发触电样麻痛。在多发性神经纤维瘤患者中，皮肤、皮下组织以及较深的软组织内可触及大小不等的，由许多神经纤维及结缔组织所组成的肿物。神经鞘瘤，乃是起源于神经鞘的肿瘤，常不影响神经功能。
３．触骨和关节（１）关节微小移位：用手触摸来分辨骨关节间微小移位存在与否、方向如何、程度怎样，确实比较困难。如能在了解骨关节和软组织解剖结构的基础上，熟悉各个体表标志，经过长期的实践和体验，达到“手摸心会”“以手扪之，自悉其情”的水平，还是可能对关节微动做出各种诊断的。这在很大程度上弥补了Ｘ线等检查不能显示微小移位的不足。判断关节是否有微小移位，一般是通过触摸关节邻近骨突的关系来实现的。
（２）脊柱棘突偏歪：触摸棘突及脊柱曲度等可判断椎间关节是否有错缝或其他异常改变。其方法是：沿纵轴逐个检查患者的颈、胸、腰椎棘突，若其确有病变，则可发现一个或多个脊椎棘突排列错乱，偏离脊椎中轴线。究竟棘突偏歪有无临床意义，历来分岐较大。有人从健康人群调查的数据或椎体标本分析，认为“发育性棘突偏歪”是脊椎内外失衡的结果，并以此作为一些疾病的诊断和手法治疗依据。我们认为，查体时发现棘突偏歪，可有下面３种情况：①发育性棘突偏歪：人体在生长发育过程中，因先天或后天因素的作用，棘突在其发育过程中，其骨性结构偏离中轴线而移向一侧，棘突呈不对称性，这种类型的棘突偏歪，是发育性骨结构解剖变异，此种情况，占有一定比例，因而无临床意义。②代偿性棘突偏歪：骨结构发育正常的棘突，在外力作用下偏离脊椎中轴线，棘旁软组织有轻微的炎性反应（如肌紧张、有或无轻度压痛），但由于机械代偿机制的作用而未产生临床症状，因此也无直接的临床意义。③病理性棘突偏歪：发育正常的棘突，在外力作用下偏离脊椎中轴线，棘旁软组织有明显的肌紧张和压痛，这类棘突偏歪，是临床诊断和手法治疗的依据。
四、影像学检查（一）Ｘ线检查Ｘ线检查对脊柱系统疾病有良好诊断效果，许多脊柱系统疾病可以根据Ｘ线表现直接做出诊断，如骨骼畸形、关节移位、骨折、肿瘤等。有些疾病的Ｘ线检查是唯一切实可行的诊断办法，如老年性骨质疏松症、骨折、脱位、畸形等。椎管内及脊柱附近的病变，亦可根据Ｘ线检查获得重要的诊断依据。近些年来我们经过大量的临床实践研究，对脊柱椎体微细病理和移位的Ｘ线表２１现又有了初步新的认识，为临床对脊柱系统疾病进行手法治疗和调理提供了Ｘ线诊断依据。另外，对治疗效果进行评价，Ｘ线检查也是重要的手段与方法之一。
Ｘ线检查是临床检查的一部分，在诊断中也有一定的限度，如早期细微的病变常不能显示，有些疾病的Ｘ线表现并无特征性，因此，对于疾病的定性诊断，有时很困难，有些脊柱软组织病变，Ｘ线不能显示，所以在进行Ｘ线检查时，必须密切结合临床资料进行综合分析判断。
１．Ｘ线检查的临床意义由于脊椎骨是人体的硬组织，含钙量多，密度高，Ｘ线不易穿透，与周围软组织形成良好的对比条件。因此，当Ｘ线检查时能显出清晰的影像。不仅可以了解椎骨及关节损伤，移位的部位、范围、性质、程度及与周围软组织的关系，为治疗提供可靠的依据，还可在治疗过程中指导脊柱的手法整复、牵引、固定和观察治疗效果，病变的发展以及预后的判断等。
其临床意义为：①在目前情况下，脊柱Ｘ线检查应视为脊柱伤患的常规检查，其临床意义较之ＣＴ及ＭＲＩ更为重要。②明确病变的性质、范围、程度及分型与分期。③为治疗前与治疗后（含手术）对比的客观指标之一，并有助于疗效的判定。④阴性结果亦有助于诊断及鉴别诊断。⑤有助于预后的判定。
Ｘ线检查虽有不少优点及重要的使用价值，但并不是完美无缺的。由于Ｘ线检查只能从影像的变化来判断，而不完全是伤病的实质变化情况，有不少病变的Ｘ线征象往往比临床症状出现得迟。此外，当Ｘ线投照时未对准病变部位或Ｘ线投照的影像质量不好时就看不清病变，所以医生要很好地掌握投照技术，根据临床病变，按最需要的部位申请Ｘ线检查。但是，对Ｘ线检查不可单纯依赖，它仅是一种辅助手断而已。
２．Ｘ线检查的申请及位置选择拍摄照Ｘ线片的位置正确，能够及时获得正确的诊断，防止误诊及漏诊，避免经济损失和减少患者的痛苦。临床医生应详细填写Ｘ线检查申请单，包括检查部位及Ｘ线投照体位，一般有常规位置拍摄及特殊体位拍摄两种。
（１）Ｘ线检查常规位置：①正位：又分前后正位和后前正位，Ｘ线球管在患者前方、Ｘ线胶片在身体后方为前后位；若Ｘ线球管在后方向前投照，则为后前位。常规是采用前后位，特殊申请方用后前位。②侧位：包括左、右侧位，是Ｘ线球管置于患者一侧，投照后获得侧位照片，与正位照片结合起来，即可获得被检查部位的完整的影像。侧位片又分为自然侧位片和功能侧位片。③斜位：包括左前和右前斜位，因正、侧位片上重叠阴影太多，或不能清晰的显示病２２灶，故有时申请斜位片；为显示椎间孔或椎板病变，在脊柱有时也申请斜位片。
骶髂关节解剖面是偏斜的，因此在斜位片上才能看清楚骶髂关节间隙。
（２）Ｘ线检查特殊位置：①轴位：常规正、侧位Ｘ线片上，如不能观察到该部位的全貌，可加照轴位片，如髌骨、跟骨在侧位上常看不出病变，但在轴位片上可获得较有力的诊断依据。其他如肩胛骨喙突、尺骨鹰嘴、腕关节、足跖趾关节也经常用轴位片来协助诊断。②斜位：除常规斜位外，有些骨质改变需用不同斜位才能显示出来，如肩胛骨关节盂，腕舟状骨，腕大多角骨，胫腓骨上关节等。③双侧对比Ｘ线片：为诊断骨损害的程度和性质，有时需要与健侧比照，如儿童股骨头骨骺突患，一定要对比方可看得出来。肩锁关节半脱位，踝关节韧带紧张等，有时也要对比才能做出诊断。④开口位：颈１、２椎体正位片被门齿、下颌和枕骨重叠，无法看清，开口位Ｘ线片可以看到寰枢椎脱位、齿状突发育畸形等病变。⑤功能性侧位片：颈椎或腰椎，除常规Ｘ线检查外，为了解椎间盘退变情况，椎体间稳定情况等，可将Ｘ线球管由侧方投照，令患者在过度伸展和过度屈曲颈椎或腰椎的状态下拍摄Ｘ线侧位片（过伸过屈位），对诊断有很大的帮助。⑥断层摄影检查：是利用Ｘ线焦距的不同，使病变分层显示影像，减少组织重叠，可以观察到病变中心的情形。如肿瘤、椎体爆裂性骨折时经常采用。
３．Ｘ线片的阅片方法（１）脊柱Ｘ线片的特点：人在出生时，脊柱椎体呈不完全的椎体及椎弓。
生后第一年中，椎弓的两半融合，此种融合，最初见于腰部，３～６岁时椎体与椎弓也融合，最早融合部位为颈部，最后为下腰部及骶部。出生后椎间动脉仍存留于椎体中央的前方，故侧位片上，椎体中间可见一透亮凹迹的沟槽，乃动脉入口造成。９～１２岁在椎体上下缘，即位于椎体上下面的骨骺环纤维软骨板内，出现继发骨化中心。在侧位横切面观察时，各呈三角形。椎体前缘，常比后缘先行骨化。约在１６岁时，每个横突与棘突尖端各有１个继发骨化中心出现。呈半月形，位于横突和棘突顶端。每个关节突上面亦各有１个继发骨化中心，这些中心逐渐增大，大约至２５岁时，都与附近结构融合，注意在未融合前不可误认为骨折或疾病。
成人脊椎，除第一、二颈椎外，每一脊椎均由椎体和椎弓所组成，椎体呈类方形，由上向下依次增大，主要为松质骨，周围为皮质所环绕。椎弓由两个椎弓根和２个椎板所组成，椎板在后侧联合成棘突，在椎弓的两侧各有１个横突和上下２个关节突。
椎体间的椎间盘是由软骨盘，纤维环及其间的髓核所形成，是一种少动关节，透亮区称椎间隙，在脊柱两侧相邻的两脊椎的上下关节突彼此形成关节或２３称椎间关节。脊椎骨相连构成脊柱，正位像上呈直线排列。胸椎旁软组织影像两侧均匀一致，腰段可见腰大肌影像居腰椎两旁，呈对称的长三角形。侧位像可观察脊柱生理曲度，颈、腰段突向前、胸、骶段突向后。观察椎间关节，及椎弓根可照斜位像。第一、二颈椎形态特殊，正位须照开口位像。婴儿与儿童的脊椎像与成人不同，椎体小，前后像可见血管沟。椎间隙较宽。
（２）平片的观察与描述：视病变部位不同，对摄片的部位、清晰度及范围提出相应的要求。常规的脊椎正侧位片，在正位上，应以病变为中心，上下包括２～３个椎体；两侧应达相关之软组织处，双侧腰骶部应达骶髂关节外方１～２ｃｍ处。侧位片上下范围同前，前后侧应以可见到椎骨前、后缘以外２～３ｃｍ为宜。并注意勿将日期、Ｘ线号码及摄片医院等铅字置于影像范围之内，以免影响对病变的判定。在读片时应注意以下几点。
１）Ｘ线片的质量评价：读Ｘ线片时，首先要评价此Ｘ线片质量如何，质量不好的Ｘ线片常常会使病变显示不出来，或无病变区看似有病变，会引起误诊。只有质量好的Ｘ线片才能帮助诊断。好的Ｘ线片，黑白对比清晰，骨小梁、软组织的纹理清楚。还要排除片上有无手印等污染。
２）椎体的形态及大小比例：因为Ｘ线检查时对部位检查的Ｘ线焦距和片距是一定的，所以Ｘ线片上的影像大体也一致，只要平时掌握了椎体的正常形态，阅片时对异常情况很容易分辨出来，大小比例虽按年龄有所不同，但也大致可以看出正常或不正常，必要时可与健侧对比。无论是颈椎、胸椎或腰椎，椎体在正位及侧位片上均呈长（扁）方形，同一节段，也大致相似。如发现有压缩、楔形变、部分阙如、矢状径或横径过大及其他不规则变异，均应与相邻椎节对比，以确定此种形态变异的原因。
３）有无骨折线或骨小梁断裂征：一张符合要求的平片，均应显示椎骨的骨小梁结构。线状及粉碎状断裂，表明骨折；侵蚀性病变则引起骨小梁缺损及破坏征；骨小梁呈囊状重新排列、中央呈空腔状者，表明为慢性病变。
４）椎节的列线：侧方观，椎体的前缘、后缘及棘突的后缘均处在一条相延续的Ｓ形抛物线上。如列线在椎节处中断，谓之脱位；在椎骨处中断，则多属骨折。
５）弥漫性改变：观察整个脊柱有无广泛性脱钙、增生、肥大、韧带钙（骨）化、椎节松动及其他异常改变等。
６）局限性病灶：包括椎体中部、椎节间及椎骨的附件等均应仔细观察有无２４破坏性或增生性病灶，并观测其范围、形态及与椎管之关系等。
７）各段椎段的数量：指各椎段椎体有无增减，偶见于胸、腰、骶段，以致形成腰椎骶化、骶椎腰化或胸椎腰化等。
８）椎体关节周围软组织：关节面透明软骨不显影，故Ｘ线片上可看到关节间隙，此有一定厚度，过宽可能有积液，关节间隙变窄，表示关节软骨有退变或破坏。
椎体关节周围软组织如肌腱、肌肉、脂肪虽显影不明显，但它们的密度不一，若Ｘ线片质量好，可以看到关节周围脂肪阴影，并可判断关节囊是否肿胀，腘窝淋巴结是否肿大等，对诊断关节内疾患有帮助。
（二）ＣＴ检查１．ＣＴ的优点和缺点（１）ＣＴ的优点：①ＣＴ是一种检查方便、迅速的诊断手段，易为患者接受；②ＣＴ有很高的密度分辨力，密度相差５～６Ｈ的不同组织即能被区分，如脑的灰质和白质。ＣＴ还能测出各种组织的ＣＴ值，对病变进行定量分析；它在各层能分清骨性结构和软组织结构的对比；③ＣＴ图像清晰，解剖关系明确，超过核素和超声扫描；而且通过窗宽和窗位的调节，使图像的灰度对比更适宜于病变的显示；④ＣＴ能提供没有组织重叠的横剖面图像，并可进行冠状和矢状面图像的重建。⑤用造影剂进行增强扫描，不仅提高了病变的发现率，而且能做定性诊断。
（２）ＣＴ的缺点：①扫描时间较长，Ｘ线照射对人体有一定损害，特别是婴幼儿；②切层太薄，不利于大范围的检查；③一些特殊部位，如枕骨大孔和后颅凹区，下颈上胸区等伪影太重，影响对病变的观察；④含碘造影剂有毒性，在个别患者中能引起严重反应；⑤设备价格昂贵，检查费用较高。
２．ＣＴ检查的临床意义ＣＴ检查解决了常规Ｘ线检查不能解决的多种问题，其特点是能获得不同层面的横断图像，不受骨阴影重叠或脏器遮蔽的影响，对软组织具有较高的分辨率，可显示不同组织的密度值（ＣＴ值），因此能诊断软组织肿瘤，具有诊断迅速、简便、准确、无痛苦、无损伤等优点。将ＣＴ应用于脊椎检查，能显示椎管的形状、大小、椎体和椎骨附件、椎间盘等。如同时应用造影剂（如Ａｍｉｐａｑｕｔ），尚能了解椎旁软组织、脊髓、蛛网膜下腔情况，能提高诊断水平，有助于以下疾病诊断。
（１）椎体及其附件的骨质病变，如炎症、骨结核等骨质破坏情况，椎骨的良恶性肿瘤等，可以较明确地获取椎体、椎管及神经根管等组织的直径与横径等有关数据。
（２）椎间盘病变，如常见的椎间盘突出或膨出的定位，还可看出腰骶神经２５的嵌压、后纵韧带的骨化、黄韧带的肥厚等。
（３）椎管内肿瘤等占位病变的范围与性质。鉴别椎间盘突出，尤其是对椎管狭窄的诊断等，优于其他方法。可以测定矢状径，椎弓根间距，椎弓根长度，以及关节突退行性变厚，椎体后缘增生，椎弓切迹骨性嵌压，单侧侧隐窝狭窄等。
（４）脊椎及其附件的外伤骨折脱位，尤其是合并外伤的脊髓损伤病例，可以了解骨碎片移位情况，尤其是椎体后缘及椎板骨折片的移位等较Ｘ线片有绝对的优越性。此检查可以提供病因病理的依据，有指导脊髓损伤治疗的价值。
（５）其他如先天性脊椎和脊髓的异常，还有金属异物存留位置的诊断以及穿刺手术导向等。
（６）可观察骨赘与韧带钙化的情况；若配合使用刺激较小的非离子碘造影剂，不仅影像更为清晰，而且可观察椎管各组织的全貌。
临床虽然单纯ＣＴ检查较多，但也注意密切结合临床和常规Ｘ线检查，以避免局限性，提高其诊断价值。另外怀疑椎管内有病变时，可行ＣＴ加脊髓造影检查，造影剂多选刺激性较小的ｏｍｎｉｐａｑｕｅ非离子碘造影剂，可获得十分清晰的图象。还有ＣＴ加ＭＲＩ，多用于椎管内病变的判定，较之前者更为清晰而不良反应小。
３．脊柱的ＣＴ检查方法（１）一般检查方法：一般做横断面扫描。患者常规取仰卧位，检查颈椎段时向前屈颈；腰椎段检查时，两膝置于屈曲位，以减少颈及腰段的正常生理前凸幅度，便于检查。先做ＣＴ侧位像扫描定位，在片上标记扫描层次，需要时调整支架角度。正常Ｘ线照片或脊髓造影片对定位也很重要。根据病变选择合适的扫描厚度和间距，一般病变小者需要薄的断层，如正常腰椎间盘厚度为８～１５ｍｍ，所以检查时扫描层面要与椎间隙平行。断层厚度为５ｍｍ，间距３～５ｍｍ，要包括侧隐窝。通常窗位用４０及４００，窗宽用４５０及１５００，以观察椎管内结构和骨性椎管的改变。颈椎及胸椎的间盘较薄，断层厚度２～３ｍｍ，可显示清晰图像。
（２）造影增强法：ＣＴ检查时注入如Ｍｅｔｒｉｚａｍｉｄｅ等碘水造影剂称造影增强法，主要用于不加造影剂的普通ＣＴ检查，或不够清楚或难于显示组织病变的检查，如脊髓病变和损伤、血管病症等，加造影剂可以增加病变与正常组织之间的对比度，血管丰富区域增强作用最为显著。但造影增强检查可能引起２６不良反应和严重并发症，可延长检查时间或加重病情。
（３）静脉造影剂增强：用６０％的泛影葡胺１００ｍｌ，快速静脉注射后扫描，多用于显示正常的血管和多血管病变及颈椎间盘病变。
（４）椎管造影后ＣＴ检查：当疑有脊髓病变或椎骨病变时，需做椎管造影后ＣＴ检查。可用水溶性非离子型造影剂，如ｏｍｉｎｐｑｕｅ、Ｌｏｐ、ａｍｉｒｏ、Ｌｓｏｖｉｓｔ等。其浓度一般为２００～３００ｍｇ／ｍｌ，剂量１０～１５ｍｌ，从腰段至颈段给药浓度逐渐增高。为了减少造影剂过浓所致的伪影，一般于椎管造影后６小时做ＣＴ检查，如欲显示脊髓空洞症，应在注药后２４小时扫描为好。ＣＴ检查照片，通常拍摄骨及软组织不同窗位的两种照片，比层次定位放大３倍，脊髓放大１．８～２．０倍。
４．读片时注意事项（１）注意误差：不同医师（包括放射科医师）对同一张ＣＴ片可能得出截然不同的结论。Ｗｉｅｓｅｌ的统计表明，３位专科医师阅读同一组（１００份）ＣＴ片，仅有１９％取得一致意见。由此看来，作为临床医师必须使每一张ＣＴ片都结合临床，以反复推敲，仔细观察。
（２）必须以临床为主：尽管ＣＴ有许多优点，但不能代替临床一般检查。
从总体上来讲，临床一般检查较ＣＴ检查更为重要，因此，当ＣＴ片与临床一般检查的结果矛盾时，仍应以临床为主。
（３）不可替代常规Ｘ线片：ＣＴ片的反差欠佳，对骨骼的一般病变的显示不如Ｘ线片清晰。因此，在读片时，必须以常规Ｘ线片为基础，绝不可在无Ｘ线片的情况下直接阅读ＣＴ片，并以此作为主要诊断依据。更不可仅有ＣＴ片而无常规Ｘ线片。
（４）注意定位：由于脊柱诸椎节上下节段在结构上大致相似，因而在无定位的情况下，易将相邻椎节搞错，尤其是胸椎及腰椎。同时，未阅读全部片子之前，应先阅读定位片，并依次确定不同层次的顺序号及其所代表的椎节。
（５）酌情配合与参考脊髓造影或ＭＲＩ片：目前，大家公认，ＣＴ虽有其优点，但不能代替脊髓造影和ＭＲＩ。因为，后两者可以观察及获得椎管内组织的连贯性图像（尤其是在矢状位上），对病变性质的判定，定位及手术部位与途径的选择具有重要意义。同时，脊髓造影可通过透视而获得动力性影像。
（６）防止“断面观”：ＣＴ仅仅代表一个体层的断面，而两个断面之间的病变则易被遗漏，除非采取交叉式断切，此种检查虽为三维式，但实际使用时多为一维，在判断时应注意。
由于脊柱本身的正常曲度或病理畸形，当对其横切时如果不是与椎体方２７向完全平行，则可在同一张ＣＴ片上显示一椎体的左（或右）侧下缘与下一椎体右（或左）侧上缘（或是两个椎节的前后缘等），以致中央出现一个裂隙，而易被误码诊为“骨折”“畸形”等。由于同一原理，ＣＴ所显示的椎管矢状径，一般均小于实际大小，且脊柱曲度愈大，差距也愈多。
（三）ＭＲＩ检查１．对脊柱系统疾病的检查脊柱是ＭＲＩ临床应用的重要领域，可获取多平面图像，而不像Ｘ线、ＣＴ那样会产生影像衰变。利用ＭＲＩ观察脊髓和神经根时可以不在椎管内使用对比剂。不足之处是，皮质骨及钙化灶均不产生磁共振信号，断层厚度亦不及ＣＴ精细。采用体线圈（ｂｏｄｙｃｏｉｌ）的ＭＲ扫描机，断层厚度一般为８～１５ｍｍ；采用表面线圈（ｓｕｒｆａｃｅｃｏｉｌ）的，可提高到４ｍｍ。而Ｘ线ＣＴ断层厚度可薄至１ｍｍ。断层较厚可能使一些微细病变不能显出。
脉冲序列的选择对脊柱检查十分重要，有些病变只能用特殊的技术才能显示出来。在Ｔ１加权图像中，枕骨大孔前缘可被矢状突上方的高强度脂肪信号描出，其后缘不易辨认，因为颅骨皮质缘本身无信号。脊髓在中线矢状面图像中特别清楚，为中强度信号。脑脊液的Ｔ１长，在Ｔ１加权图像中发现为低强度信号。
正常椎体充满骨髓。在Ｔ１加权图像中，信号强度高于椎间盘，且均匀一致。寰椎齿状突信号低于其他椎体。椎间盘大体均匀。硬脊膜外脂肪信号强度高，产生极好的软组织反差，紧贴硬脊膜囊和环绕神经根。采用表面线圈可辨认黄韧带。
在Ｔ２加权图像中，脑脊液信号显著加强。正常椎间盘髓核信号一般高于纤维环。腰椎间盘髓核常显示一较低强度信号的缝隙，可能表示纤维环组织凹入。
ＭＲＩ在椎间盘疾患的诊断中能发挥重要作用。Ｔ１和Ｔ２加权图像都可以显示椎间隙变窄。Ｔ２加权图像对椎间盘变性最敏感。正常情况下，纤维环含水约７８％，髓核含水８５％～９５％，但在变性椎间盘，二者的含水量下降至７０％左右，以致这两部分在ＭＲＩ图像中变得难以区别。由于所有突出的椎间盘几乎都有变性，此种现象就更具临床意义。采用Ｔ２加权ＭＲ矢状面检查脊柱，能迅速排除椎间盘疾病。
ＭＲＩ可直接识别突出的椎间盘物质，还可间接地根据脊膜囊前方的硬脊膜外压迹或椎间孔内脂肪影的变化、消失来诊断椎间盘突出症。Ｔ２加权图像２８通常能分清脑脊液与变性的椎间盘，从而可估计椎管变窄程度。
ＭＲＩ在椎管狭窄症中显示压迫部位及范围的精确度可与Ｘ线、ＣＴ和脊髓造影术媲美。尤其当椎管高度狭窄时，脊髓造影可能得不到关键部位的满意对比，而Ｔ２加权ＭＲＩ可较好地观察到脊膜管的硬膜外压迹。ＭＲＩ能显示蛛网膜下腔完全阻塞时梗阻的上、下平面而不用在梗阻的上、下椎管内注入对比剂。Ｃｒａｗｓｈａｗ等认为，ＭＲＩ对神经根管狭窄的诊断特别有效。硬脊膜外脂肪和侧隐窝内脂肪减少是诊断神经根受压的重要标志。不过，大多数研究资料表明，Ｘ线、ＣＴ在鉴别骨、软组织或椎间盘组织在椎管狭窄中的相对作用方面，较体线圈ＭＲＩ为优。薄层表面线圈ＭＲＩ区别椎间盘、黄韧带、皮质骨的效果较好。
颈椎病时，在病因方面，ＭＲＩ能迅速排除枕骨大孔疾病和髓内病变等病因，但迄今常用的体线圈ＭＲＩ对颈椎病检查的效果显然不及Ｘ线、ＣＴ和脊髓造影。矢状面ＭＲＩ屈、伸位动态检查可观察颈椎排列。由于脑脊液衬出了神经组织的外貌，故Ｔ２加权图像可显示椎骨在半脱位时对蛛网膜下腔及颈脊髓的影响。此法在颈椎创伤和类风湿性关节炎病例方面已广为应用。ＭＲＩ屈、伸位动态检查用于颈椎融合术前后有助于确定融合部位及了解融合部是否稳定。
椎骨或椎间盘的感染在ＭＲＩ图像中能显示特殊变化。受累椎骨或椎间盘在Ｔ２加权图像显示信号时，其强度一致性降低，而在Ｔ２加权图像的显示信号则增强，同时，髓核内的缝隙消失。如有椎旁脓肿，ＭＲＩ可明确显示。总之，ＭＲＩ对椎骨骨髓炎及椎间盘感染的诊断比Ｘ线平片和ＣＴ灵敏。特异性优于核素扫描。Ｍｏｄｉｃ等分析３７例疑为椎骨骨髓炎患者的ＭＲＩ、Ｘ线及核素检查，结果表明，ＭＲＩ的灵敏度达９６％，特异性９２％，精确度９４％。
ＭＲＩ所具有的显示整个脊髓和区分脊髓周围结构的能力有助于脊髓内、外肿瘤的诊断。利用ＭＲＩ能很容易地看出脊髓外形或直径的异常变化，并能确切区分瘤实质和囊性成分。髓外硬脊膜内肿瘤可表现为脊膜囊内软组织包块，可使脊髓移位。硬脊膜外肿瘤可使脊膜囊移位，可伴见骨质异常改变或同时出现椎旁包块。多平面成像对神经纤维瘤的诊断特别有用。硬脊膜囊的扩张，以及肿瘤的硬脊膜内、外成分都可以通过ＭＲＩ描绘出来。脂肪瘤在Ｔ１及Ｔ２加权ＭＲ图像中可显示特有的强信号。
脊椎肿瘤不论原发或继发，其弛豫时间Ｔ１及Ｔ２均延长。因此，在Ｔ１加权图像表现为信号减弱，在Ｔ２加权图像表现为信号增强。椎体血管瘤在Ｔ１加权图像信号中强度中等。ＭＲＩ对椎体放射效应颇为敏感，照射后，在Ｔ１加权图像信号有所增强，与肿瘤复发有别。２９对急性脊柱创伤，ＭＲＩ检查可不翻动伤员而获得各部骨结构与脊膜囊及脊髓之间相互关系信息，也可显示蛛网膜下腔阻塞和脊髓肿胀。问题是体线圈ＭＲＩ有时不能显示微细骨碎片。此外，磁共振成像需较长时间，若患者体内有金属固定物，则对其安全和效果有影响。这些问题限制了ＭＲＩ在急性脊柱伤中的应用。用ＭＲＩ追踪观察脊髓创伤可显示脊髓萎缩、血肿吸收、脊髓坏死及随之而来的脊髓空洞等变化。
２．与ＣＴ配合使用ＣＴ已较广泛用于临床，将其与ＭＲＩ相比，各有优缺点，因此二者可互相补充。对骨组织ＣＴ所获影像较佳；对软组织，尤其是脊髓以及脑组织中的灰质与白质、肾脏的皮质与髓质等则ＭＲＩ具有高分辨力。
因此，对该处病变的定位，ＭＲＩ有其独特的优越性。总之，在同一病例可酌情从不同角度对二者加以选择。在脊柱外科方面，根据不少作者近年来的观察与对比，证明ＭＲＩ更具有令人信服的诊断价值。
３．对软组织损害的诊断根据各种组织之间Ｔ２／Ｔ１比值差异的不同，ＭＲＩ可较清晰地显示出病变的部位、形态及范围等，尤其是对软组织外伤病例（例如膝关节交叉韧带、侧副韧带或半月板损伤等）的诊断，则更为精确。
ＣＴ则无法完成。
（１）对内脏器官早期缺血性坏死的判定：无论是动物实验或临床，均能显示脑、心、肾、肝等脏器缺血性坏死，一般于２小时左右即可被检出。而ＣＴ扫描则需在１２小时以后。此不仅有利于获得早期诊断，更重要的是可以争取到治疗的最早时机。
（２）对病变性质的判定：除根据Ｔ２与Ｔ１之比值来判定病变的性质外，Ｔ１值本身亦具有重要的临床意义。在炎症及肿瘤情况下，Ｔ１值则升高。例如正常时，胰腺与周围组织之间Ｔ１值相似，均为１８０～２００ｍｓ。当发生胰腺炎时，可达２００～２７５ｍｓ；如果是胰腺癌则更高，达２７５～４００ｍｓ。其他部位软组织的肿瘤、炎症等亦然。
（３）其他：ＭＲＩ尚可用于对肿瘤组织的普查，对与血供与血流有关的某些疾患的判定等，均具有其自身特点。
ＭＲＩ在临床应用上也有一定限制，主要表现在：①对侧、后弯患者常不能获得理想的矢状及冠状图像。②对蛛网膜粘连者，ＭＲ显示不佳。③对脊柱皮质骨的显示不如Ｘ线影像清晰。④对脊髓灰白质的分辨不如脑灰白质清楚，因而对脱髓鞘疾病的诊断困难。⑤对小于１０ｍｍ的病变可能由于部分容３０积效应而影响诊断（超导扫描机例外）。⑥带有心脏起搏器及神经刺激器者，做过动脉瘤手术及颅内带有动脉瘤夹者，做过心脏手术并带有人工心脏瓣膜者，有眼球内金属异物或内耳植入金属假体者，体内有各种金属植入物的患者，均不可进行此项检查。
４．ＭＲＩ对脊柱系统疾病的诊断意义ＭＲＩ较之ＣＴ更易获得脊柱的三维结构。因此，可以同时从矢状面、冠状面及横断面观察椎管内外的解剖状态有无变异。在判定椎管的矢径、椎体后缘骨质增生、髓核的突出与脱出以及局部有无炎症或肿瘤等方面，ＭＲＩ图像犹如一副“活的解剖图谱”。更有意义的是，此种检查可以早期发现脊髓组织本身的病理及生化改变。这主要是由于灰质中的氢几乎都存在水中，而在白质内却有相当数量的氢包含在脂质内。
根据此种差异，当脊髓本身发生病变时便很容易被ＭＲＩ检查出来，此非其他任何诊断技术所能取代。因此，这一新技术的出现大大提高了脊椎伤病的诊断水平，同时也为鉴别诊断和各种疗法（包含手术疗法）的疗效判定提供了客观依据，但对手术后早期病例的判定必须结合临床效果。由于手术后局部的创伤及水肿反应，氢离子增多，这常使ＭＲＩ显示的病变范围比实际要大。甚至会出现“手术创伤致病变加重”的读片报告。此点必须引起重视。
第四章中医学对脊柱的认识与辨病辨证一、中医学对脊柱的认识《内经》将脊柱称为“天柱”，其中有“膂骨以下至尾骶二十一节长三尺”的描述，清代张志聪注：“膂骨，脊骨也。”从大椎向下至臀裂起始处，包括有胸椎１２节，腰椎５节，骶椎５节（尾椎在臀裂起始处以下，故未包括在内，二者相差一节），说明中医对脊柱的结构很早就有了相当的认识。在《灵枢·骨度》中指出，对每一骨节还要“先度其骨节之大小广狭长短的不同”，这对临床有一定的指导意义。大而广者，承受应力较大，故在下；小而狭者，承受应力较小，故在上。颈椎在上面易扭伤，下面的腰椎易劳损。
脊柱有支撑人体，保护内脏的生理功用。《灵枢·经水篇》曰：“骨为干，脉为营。”张志聪形容其“如藤蔓之营附于干也”。脊柱上托头颅，下连骨盆，内有３１脊髓及神经，为全身之要干。胸椎与肋骨相连构成胸廓，主要功能是保护内脏，以静为主，受伤的机会相对少些。在整体运动活动中，颈腰椎的强弱尤为重要，颈部是气血、筋骨肌肉等的综合枢纽，上撑头颅，活动频繁，故有“旋台骨”“玉柱骨”“天柱骨”之称。腰部位居人体之中，强则体轻有力，弱则肢重乏力，不能久坐，故曰腰者，一身之要也。
