山东省减盐防控高血压项目实施及其干预效果评价—364—附录人群终末评估调查附件2

附表小时膳食回顾询问表8-524姓名:个人代码:ID□□当日人日数:调查日:第一天第二天第三天HE1□.□HE21.2.3.□是否为原料原料重进餐进餐制作制作食物食物原料可食部编码量(克)时间地点方法地点编号名称名称重量HE3HE4HE5HE6HE7HE8HE4a注::是否;HE4a1.2.

:早餐上午午餐下午晚餐晚上;HE51.2.3.4.5.6.

:在家单位饭馆亲戚/朋友家学校或幼儿园摊点其他;HE61.2.3.4.5.6.7.

:煮炒炸蒸烙熟食烤生吃其他;HE71.2.3.4.5.6.7.8.9.

:在家(调查天内制作)单位饭馆亲戚/朋友家学校或幼儿园摊点其他预包装HE81.32.3.4.5.6.7.8.

食品(食品加工厂制作)在家制作(调味品称重前);9.

:用过否。

HE91.2.

—365—山东省减盐防控高血压项目实施及其干预效果评价质量控制表格附表9-1县(市/区)终末评估调查工作人员登记表填表人签名:填表日期:年月日(单位公章)承担工作c技术行政专业联系姓名性别年龄工作单位学历a(可填个职称职务背景b1电话以上编号)学历:初中或以下高中/中专大专本科硕士或以上a.1-2-3-4-5-专业背景:预防医学临床医学体测检验管理其他b.1-2-3-4-5-6-承担工作编号:负责人问卷调查体测实验室检测数据录入质控c.1-2-3-4-5-6-注:此表由调查点所在县(市、区)疾控中心填写并加盖单位公章;调查前报省疾控中心。

—366—附录人群终末评估调查附件2

附表9-2人群终末评估调查现场工作人员核查表县(市/区)乡(街道)调查员姓名性别年龄职称工作单位承担工作编号a培训情况b承担工作编号:负责人问卷调查体测实验室检测数据录入质控a.1-2-3-4-5-6-培训情况编号:省级培训县级培训未参加培训b.1-2-3-注:此表由省级督导员在现场抽查审核调查员资质时填写。调查完成后报省疾控中心。

督导员签名:填表日期:年月日—367—山东省减盐防控高血压项目实施及其干预效果评价附表9-3人群终末评估调查体格测量现场情况记录表县(市/区)乡(街道)村(居委会)调查点编码□□□□评价项目质量评价体重测量1.

是否使用规定体重测量仪是否①②测量前是否校准体重计是否①②受试者测量前是否脱去鞋及外套是否①②身高测量2.

是否按要求固定测量皮尺是否①②测量时是否脱鞋是否①②是否保证受试者正确的站立姿势是否①②是否确保放置在头顶的水平板与刻度标尺呈度角是否90①②腰围测量3.

是否使用统一提供的皮尺是否①②是否男女分开测量是否①②是否做到肚脐上缘水平处测量是否1cm①②在收拢软尺时,是否做到紧贴皮肤表面而没有使皮肤下陷或内凹是否①②臀围测量4.

是否使用标准测量软尺是否①②是否男女分开测量是否①②是否做到臀部最宽大部位测量是否①②血压测量5.

是否使用统一提供的血压计是否①②是否使用室温计是否①②受试者坐姿是否正确是否①②是否按规定保持现场秩序是否①②是否按要求静坐是否5min①②血样采集6.

是否登记核实调查对象是否①②是否采集两管标本是否①②—368—附录人群终末评估调查附件2

(续表)评价项目质量评价是否及时(半小时内)离心分装血清是否①②标本是否冷冻保存是否①②尿标本采集7.24h是否详细解释标本采集要求是否①②采集时间是否当天上午到第二天上午是否①②尿量是否足够是否24h①②标本是否冷冻保存是否①②盐样的采集8.

膳食户是否完成盐样采集是否①②采集量是否达标(以上)是否50g①②盐样采集登记表是否填写完整是否①②注:由省级督导员在每个调查村(居委会)前、中、后查看体格测量现场,记录各项情况,调查完成后报省疾控中心。

督导员签名:填表日期:年月日—369—山东省减盐防控高血压项目实施及其干预效果评价附表9-4人群终末评估调查问卷二次调查质量控制表县(市/区)乡(街道)村(居委会)调查点编码□□□□原始问卷调查员:调查日期:与第一次调查序号问题编码问题是否符合调查对象姓名:一般情况性别:()男()女1A112一般情况出生日期(阳历):年月日2A2您是否患有高血压?

高血压3B12()是()否()不知道129膳食习惯与家人及朋友相比,您认为您个人的饮食以什么为主?

4C41请回忆在过去一年里,食用咸菜次/膳食习惯5C44(天/周/月/年),平均每次食用量克您知道每人每天吃盐不宜超过几克吗?

盐与高血压6D5()()()()()不知道12g26g39g412g9您知道少吃盐有助于降血压吗?

盐与高血压7D6()知道()不知道12您自己是否采取过主动减盐措施?

盐与高血压8D25()是()否()不清楚129盐与高血压您家曾经使用过定量盐勺吗?

9D10您在购买包装食品时是否关注过食品的盐/钠含量?

盐与高血压10D21()关注过()未关注过()不知道129督导员判断所抽问卷是否合格(个或以上符合为合格):是否8①②注:以县(市、区)为单位,分别在调查前、中、后期共抽取问卷(家庭个人)进行复核。符合请打“”,不符合请打5%+√“”。如果个问题有个或以上不符,提示该调查队调查质量存在严重问题,该队所有问卷及所有问题都需重新×103复核;如果是错一两个问题,说明调查员不认真,需要对他的技术和责任心进行教育和约束。调查完成后此表报省疾控中心。

督导员签名:填表日期:年月—370—!"!"#$%&'(!)!"#$"%$##!%$#&#$%&'()*+,-./"01#%$###$%$#%#$%$#!#$%$#'#$%$#&#$!"%&'()*+!,-)%&'()*+!,-)%&'()*+!,-)%&'()*+!,-)%&'()*+!,-)./012342—56237827

19:2—;20?2@A2BC2DE2FG2HI2JK2LM2NK2OP2书

山东省减盐防控高血压项目实施及其干预效果评价—372—附录政策环境调查附表3

附表省部联合减盐防控高血压项目终末评估食品生产企业食盐使用情况调查表10-1一、企业情况企业全称(盖章)法人代表地址联系电话企业性质职工人数年生产总值(万元)年主营业务收入(万元)20152015二、产品情况食盐加入年销其他含钠添是否可以降低产品名称执行标准2015量()售量(吨)加剂使用情况*食盐用量%

*含钠添加剂的种类:味精鸡精苯甲酸钠山梨酸钠亚硝酸钠其他1.2.3.4.5.6.

未使用7.

三、减盐产品研发最近年来,是否研发减盐产品?是否5①②如已开发,开发了种?

如果已开发,请列出种主要的产品3

减盐产品:与原来(或市场)同类产品食盐含量下降了1.1%减盐产品:与原来(或市场)同类产品食盐含量下降了2.2%减盐产品:与原来(或市场)同类产品食盐含量下降了3.3%四、减盐培训最近年来,是否参加过减盐培训?是否4.5①②如果选择“是”参加培训次数:参加培训人次数:①4.14.2填表人:联系电话:填表日期:年月日—373—山东省减盐防控高血压项目实施及其干预效果评价附表省部联合减盐防控高血压项目终末评估食品生产企业主要人员调查表10-2单位名称地址负责人姓名联系电话一、一般情况(请将答案填写在第一列的框中)性别()男()女1.12出生日期(阳历://(年/月/日)2.□□□□□□□□民族()汉族()回族()满族()其他,请注明3.1234婚姻状况()未婚()已婚()离婚/分居()丧偶4.1234文化程度()文盲半文盲()小学()初中()高中()大专()本科及以上5.123456主要从事的岗位()负责人()技术骨干6.12二、对减盐与防控高血压关系的认识(请将答案填写在第一列的框中)您知道血压超过多少可诊断为高血压?

7.

()/()/()/()不知道114090mmHg213080mmHg312080mmHg9您知道高血压会导致哪些疾病?(可多选)8.

()中风()冠心病()肾病()高血压心脏病()眼部疾病()不知道123459您是否知道高血压患者应该少吃盐?()知道()不知道9.12您知道每人每天吃盐不应超过几克吗?

10.

()()()()()不知道13g26g39g412g9您知道吃盐过多有什么危害吗?(可多选)11.

()高血压()动脉硬化()心肌梗死()肾脏病()胃溃疡()胃癌123456()骨质疏松()不知道79您在知道吃盐过多的危害后,是否打算通过改进工艺等措施,减少贵企业产品的用盐量?

12.

()打算()不打算()不知道129您对低盐饮食态度?

13.

()赞成()反对()无所谓123您知道《预包装食品营养标签通则》的有关内容吗?

14.

()知道()不知道12—374—附录政策环境调查附表3

(续表)您认为加工食品应逐步减少食盐使用量吗?

15.

()应该()不应该()无所谓129您是否赞成“预包装含盐食品进行食盐含量分级标识政策”?(例如:对某种高盐食品,包装16.

上使用红色标签,提醒消费者注意)()非常赞同()赞同()无所谓()不赞同1234您认为减少产品的食盐用量存在哪些困难?对减盐防控血压工作有何建议?

填表人:联系电话:填表日期:年月日—375—山东省减盐防控高血压项目实施及其干预效果评价附表省部联合减盐防控高血压项目终末评估餐饮单位食盐使用情况调查表11-1单位名称(盖章)地址邮编联系人联系电话经营面积(2)客座数(个)m

食盐周消耗量()kg每周就餐人数酱油周消耗量()kg(人次)面酱周消耗量()kg味精、鸡精周消耗量()kg减盐措施落实(请将答案填写在第一列的框中)烹饪时,食盐使用方法?厨师凭经验使用厨师用盐勺定量使用1.①②如果选择“”,该盐勺装盐量为。

1.1②g是否开展鲁菜地方菜系标准的宣传?是否2.①②是否执行鲁菜地方菜系标准?是否2.1①②是否开展减盐干预?是否3.①②如果选择“是”,减盐干预(可多选)包括:3.1①开展日常减盐宣传职工培训提供低盐菜品菜谱标注含盐量A.B.C.D.

建立食盐及含盐调味品使用量台帐减盐菜品专柜其他E.F.G.

如果选择“”,宣传形式(可多选)包括:3.2A海报折页墙面标牌餐桌立牌知识读本其他A.B.C.D.E.F.

如选择“”,每年平均开发种?

3.3C如果已开发减盐菜品,请列出种主要的菜品?(仅限热菜)3.44减盐菜品:减盐菜品:3.4.13.4.2减盐菜品:减盐菜品:3.4.33.4.4从业人员减盐培训最近年来,是否参加过减盐培训?是否4.5①②如果选择“是”①

参加培训次数:参加培训人次数:4.14.2填表人:联系电话:填表日期:年月日—376—附录政策环境调查附表3

附表省部联合减盐防控高血压项目终末评估餐饮单位主要人员调查表11-2单位名称地址负责人姓名联系电话一、一般情况(请将答案填写在第一列的框中)性别()男()女1.12出生日期(阳历://(年/月/日)2.□□□□□□□□民族()汉族()回族()满族()其他,请注明3.1234婚姻状况()未婚()已婚()离婚/分居()丧偶4.1234文化程度()文盲半文盲()小学()初中()高中()大专()本科及以上5.123456主要从事的岗位()负责人()厨师()服务员6.123二、对减盐与防控高血压关系的认识(请将答案填写在第一列的框中)您知道血压超过多少可诊断为高血压?

7.

()/()/()/()不知道114090mmHg213080mmHg312080mmHg9您知道高血压会导致哪些疾病?(可多选)8.

()中风()冠心病()肾病()高血压心脏病()眼部疾病()不知道123459您知道少吃盐能有助于降血压吗?()知道()不知道9.12您知道每人每天吃盐不应超过几克吗?

10.

()()()()()不知道13g26g39g412g9您知道吃盐过多有什么危害吗?(可多选)11.

()高血压()动脉硬化()心肌梗死()肾脏病()胃溃疡()胃癌123456()骨质疏松()不知道79您在知道吃盐过多的危害后,是否打算本单位采取减盐措施?

12.

()打算()不打算()不知道129您对低盐饮食态度?()赞成()反对()无所谓13.123您认为制作菜肴时,适量少放盐是否影响食物的口感?

14.

()影响很大()有一定影响,但能接受()没有影响()不知道1239您是否赞成餐厅研发低盐菜品?

15.

()非常赞同()赞同()无所谓()不赞同1234您认为餐饮单位控制食盐用量的困难是什么?

填表人:联系电话:填表日期:年月日—377—山东省减盐防控高血压项目实施及其干预效果评价附表省部联合减盐防控高血压项目终末评估重点人群减盐知识调查表12调查地点:市县一、一般情况(请将答案填写在第一列的框中)性别()男()女1.12出生日期(阳历://(年/月/日)2.□□□□□□□□民族()汉族()回族()满族()其他,请注明3.1234婚姻状况()未婚()已婚()离婚/分居()丧偶4.1234文化程度()文盲半文盲()小学()初中()高中()大专()本科及以上5.123456主要从事的职业()医务人员()教师()行政管理()妇联干部6.1234二、减盐知识态度调查(请将答案填写在第一列的框中)您知道成人血压超过多少可诊断为高血压?

1.

()/()/()/()不知道114090mmHg213080mmHg312080mmHg9您知道高血压会导致哪些疾病(可多选)?

2.

()中风()冠心病()肾病()高血压心脏病()眼部疾病()不知道123459您知道哪些因素与高血压患病有关(可多选)?

3.

()超重或肥胖()长期过量饮酒()长期高盐饮食()有家族遗传史1234()高血糖、高血脂()年龄()精神紧张()不知道5679您觉得下面哪些说法是正确的(可多选)?

4.

()吃盐少了没力气()吃盐过多会使血压升高()只要自己没有病,就不用减少用盐123()吃盐过多易导致骨质疏松()不知道49您知道成人每人每天吃盐不宜超过几克吗?

5.

()()()()()不知道12g26g39g412g9岁儿童每日食盐摄入量为不超过多少?

5.17~13()()()()13g25g37g42g您知道少吃盐有助于降血压吗?()知道()不知道6.12您知道吃盐过多可能导致哪些疾病(可多选)?

7.

()高血压()脑卒中()心肌梗死()肾脏病()胃癌()骨质疏松()不知道1234569您认为自己吃盐过多吗?()不多()适中()过多8.123您在知道吃盐过多的危害后,有少吃盐的打算吗?

9.

()打算(转问)()不打算()不知道(转问)1102910—378—附录政策环境调查附表3

(续表)您不打算少吃盐的原因是什么(可多选)?

9.1()口味淡了不好吃()吃盐少了没力气()吃盐多了没有坏处()不知道1239您家曾经使用过定量盐勺吗?

10.

()使用过()未使用(转问)()不知道(转问)1215915您家从何处得到定量盐勺?

11.

()卫生人员发放()购买其他产品时的赠品()自己购买()其他1234您家知道定量盐勺的使用方法吗?()知道()不知道12.12您家能按照要求正确使用定量盐勺吗?()能()不能()不知道13.129正确使用:能按照每人每天的量估算每餐次所需要的用盐量。

6g您家使用的定量盐勺的标准是几克的?

14.

()()()()其他,请注明12g23g36g4您认为应该在人群中进行低盐饮食的宣传吗?

15.

()应该()不应该()不知道129您曾经接受过低盐饮食的宣传或者教育吗?

16.

()接受过()未接受过(转问)()不知道(转问)1219919您主要通过何种途径得到低盐饮食宣传或教育(最多选项)?

17.3()宣传册或宣传折页()广播、电视等新闻媒体()报纸、杂志()宣传栏1234()医务人员()家人()同事或朋友()宣传标语()其他,请注明56789您曾经向周围人宣传过低盐饮食的知识吗?()宣传过()未宣传过18.12您认为低盐饮食是否影响食物的口感?

19.

()影响很大()有一定影响,但能接受()没有影响()不知道1239您认为什么样的人应该特别注意低盐饮食(可多选)?

20.

()高血压病人()脑卒中病人()冠心病病人()不知道1239您在购买加工食品时是否关注过食品的盐/钠含量?

21.

()关注过()未关注过()不知道129您认为加工食品是否应该标注产品的盐/钠含量?

22.

()应该()不应该()不知道129您认为加工食品标注盐/钠含量对您选择低盐食品是否有帮助?

23.

()有()没有()不知道129—379—山东省减盐防控高血压项目实施及其干预效果评价(续表)您对低盐饮食态度?()赞成()反对()无所谓24.123您自己是否采取过主动减盐措施?

25.

()是()否(转问)()不清楚(转问)1227927您采取了哪些减盐/钠措施?(可多选):26.

()做饭少放盐()烹调时晚放盐或者用餐时再加盐()减少含盐高的调味品的使用123()少吃咸菜等腌制品()主动选择含盐少的加工食品()烹调时加入少量醋使盐味增加456()改用葱、姜、蒜等香料提味以增加食欲()其他(请注明)()不知道789您是否听说过低钠盐(替代盐)?()是()否(结束)27.12您是否知道,与普通食盐相比,低钠盐有助于控制血压?()知道()不知道28.12您使用过低钠盐吗?()使用过(结束)()未使用过29.12未使用过低钠盐的原因是什么?

30.

()价格高()难以买到()口味淡,不习惯()无所谓()其他12345填表人:联系电话:填表日期:年月日—380—!"!"#$%&'()*+,!"#$%""""—

38

山东省减盐防控高血压项目实施及其干预效果评价