方，经内、外踝关节前方，测其周径并与对２）前足横向挤压试验对前足自两侧侧对比。横向加压而产生疼痛，见于跖骨骨折、跖间３）胫骨的扭转是指胫骨两髁之间的肌损伤。

连线与内外踝之间连线所成的角度。正常３）Ｋｅｅｎ征是检查两踝横径的一种为２０°左右的外旋。方法。方法是病人仰卧位，膝关节伸直，踝（４）特殊检查关节处于中立位。用弯脚规测量两踝之间１０５的横径。当踝关节骨折脱位时，两踝横径翻时发生疼痛，说明有外侧或内侧韧带损增大，即为阳性体征。伤，也可以是外踝或内踝骨折。

４）跟骨叩击试验病人仰卧位，膝关７）Ａ１１ｅｎ试验是检查足背动脉或胫节伸直，踝关节处于中立位，检查者一手握后动脉通畅的一种试验，具体方法是：病人小腿下段，另一手握拳击患侧跟骨，如果踝平卧位，检查者以手指压迫足背动脉，将其关节有损伤，将出现损伤处局部疼痛。压向骨面，阻断血流。嘱患者做连续的抬５）Ｈｅｌｂｉｎｇ试验正常并足站立时，跟举下肢运动，然后将下肢放平，在检查者继腱纵轴应与下肢纵轴相平行，当有肌力不续压迫足背动脉时，观察足趾及足部的皮平衡发生足外翻时，则跟腱纵轴向外偏斜，肤颜色改变，若在１０秒内皮肤颜色恢复正且偏斜程度与外翻的严重程度成正比。常，说明胫后动脉通畅良好；若皮肤颜色恢６）足内、外翻试验是检查踝关节外复较迟，说明胫后动脉通畅不良；若皮肤颜侧、内侧韧带损伤的一种方法，方法是让患色不能恢复正常，说明胫后动脉不通。采者仰卧，膝关节伸直，踝关节置于中立位，用同样方法压迫胫后动脉可以观察足背动检查者一手握小腿下段，另一手握足的中脉的通畅情况。

后部进行内、外翻活动。如果在内翻或外踝部病理反射见相关章节。

现病变。也有病例初次Ｘ线检查发现病变一、Ｘ线平片但不能确诊，经复查比较而作出定性诊断。

骨骼的主要成分是含有大量的钙盐，还需强调，不少骨关节疾病缺乏特异密度高，同其周围的软组织有鲜明的自然的Ｘ线征，需结合临床特点及相关的检查对比；而在骨骼本身的结构中，骨皮质密度资料，综合分析才能明确诊断。血管造影，高，骨松质和骨髓比骨皮质密度低，也有鲜多采用介入的方法进行肢体的动脉或静脉明的对比，因此，一般Ｘ线摄影即可使骨关造影，主要用于血管性疾病的诊断及骨良、节清楚显影，而骨关节疾病也容易在Ｘ线恶性肿瘤的鉴别。

片上得到显示，经观察、分析可作出诊断。骨与关节的Ｘ线拍片应注意下列几Ｘ线检查能显示病变的范围和程度，点：①摄片位置：对四肢长骨、关节、脊柱的结合临床大部分能作出定性诊断。必须指摄片，都要用正侧位两个位置，这在检查外出，有少部分骨关节疾病，Ｘ线表现晚于临伤性病变尤为重要。某些部位还可摄斜床表现，因此，早期拍片阴性，不能除外病位、切线位和轴位等。②摄片范围：各部位变的存在。例如，早期的炎症和肿瘤仅在的摄片，必须包括周围的软组织。四肢长骨髓内浸润就可能无阳性发现，应密切结骨摄片，必须将邻近的关节包括在内。

合临床，根据不同疾病的发展规律，短期复③与健侧对比：在人体两侧对称的骨关节查或进一步做ＣＴ、ＭＲＩ检查，才有可能发中，如果病变的Ｘ线征象较轻微而难以确１０６诊或疑为发育变异时，应摄对侧相应部位后骨骺骨质与干骺端骨质出现骨性联合，Ｘ线片以利比较。骺板消失，骨的增长遂停止。横径生长则１．骨骼系统的正常Ｘ线表现通过骨外膜以膜内成骨的方式生长而完成（１）骨的结构与发育的。扁骨的生长仍按膜内成骨的方式不断１）骨的结构骨组织分为两种，即骨长大和变厚。

松质和骨密质。骨松质由多数骨小梁组骨骼在发育生长过程中逐渐增大，根成，小梁间充满骨髓组织，骨松质分布于长据生理功能的需要，通过破骨细胞对骨质骨的干骺端、骨骺、扁骨和不规则骨的中央进行吸收而改建塑形。骨质的吸收过程称部分。长骨的骨皮质和扁骨的内外板为骨为破骨，骨髓腔的形成就是在骨发育过程密质，主要由多数骨单位（又称哈弗斯系中骨皮质内面骨质吸收所形成的。骨骼的统）组成。中央管（又称哈弗斯管）与骨的发育、生长主要是以成骨和破骨的方式进长轴平行，管间有穿通管（又称福尔克曼行的。

管）相互沟通，并与骨表面和骨髓腔相通。３）影响骨发育的因素在骨骼的发育长骨骨干中央骨皮质厚而致密，两端的骨过程中，由于成骨细胞的作用而形成了细皮质比较薄而光滑，形成关节面。长骨骨胞外的有机质，以后成骨细胞埋置其中，即皮质的内外面（除关节端外）均有结缔组织形成了类骨质。钙盐在类骨质内沉积而形膜，在骨外面的叫骨外膜，在骨髓腔内面的成了骨组织。因此，凡能抑制成骨细胞的叫骨内膜。骨外膜的内层和骨内膜均有造活动和钙盐沉积，以及诱发破骨细胞活动骨功能。正常情况下，骨膜在Ｘ线片上不的因素，都可以影响骨的生长和发育。

显影。（２）长骨２）骨的发育人类的骨骼起源于胚胎１）小儿骨骼长骨是软骨雏形经骨化时期的中胚层间充质，由结缔组织和软骨形成的，属软骨内成骨。一般有３个以上组织转化为骨组织叫做骨化。人体骨骼的的骨化中心，一个在骨干，另外的在两端。

骨化有两种方式：即膜内成骨和软骨内成前者称为初级骨化中心（又称骨干骨化中骨。膜内成骨是由间充质细胞分裂繁殖形心），后者称为次级骨化中心。最早的初级成的结缔组织膜，经过钙化后直接转化为骨化中心在胚胎第５周出现在骨干中央。

骨质，颅盖骨、面骨和下颌骨均属膜内成出生时，长骨骨干已大部骨化，而两端仍为骨；软骨内成骨是先由间充质转变为软骨软骨，即骺软骨。骺软骨的骨化起始于中雏形，继之在软骨雏形中心出现骨化点（即心部位，称为骨骺骨化中心或骨骺核，属于原始骨化中心），而后逐渐被骨质代替，颅次级骨化中心。大部分次级骨化中心都在底骨、脊柱和四肢骨均属软骨内成骨。出生后的不同时期相继出现。因此，小儿随着骨骼的发育，管状骨两端的软骨长骨的主要特点是：骺软骨且未完全骨化，内以同样的方式形成继发骨化中心，也称可分为骨干、干骺端、骺和骺板等部分。

二次骨化中心。骨化中心不断扩大，最后骨干：管状骨周围由骨密质构成，即骨全部骨化和融合，完成骨骼的发育。皮质。骨皮质含钙多，在Ｘ线上表现为密在骨骼生长中，管状骨的长径生长主度均匀的致密影，边缘清楚，在骨干的中部要依靠骨骺板的骨干侧软骨不断成熟和骨最厚，越近两端越薄。骨干中央为骨髓腔，化，随着年龄的增长，骨骺板逐渐变薄，最含造血组织和脂肪组织，Ｘ线表现为由骨１０７皮质包绕的无结构的半透明的管状区。在化中心的出现和骨性联合时间在个体间有骨一侧的骨皮质内可见一斜行的半透明线相当大的差异，由几个月到几年不等。因影，为骨滋养动脉影。生长期骨干不断增此，用这种方法估计骨的发育情况，即骨龄粗、增长。骨膜属软组织，在正常情况下，判断，虽然简便易行，但不够精确。

骨膜不显影。判断骨龄是以被检儿童Ｘ线照片上显干骺端：为骨干两端较粗大的部分，由示的骨的发育情况与正常儿童骨龄标准对骨松质形成，骨小梁彼此交叉呈海绵状，周照，以估计被检儿童的实际骨龄是否与年围为薄的骨皮质。干骺端的密度较低，其龄相符。如骨龄与年龄不符，常提示骨发顶端为一横行的线状致密影（骺线），即骨育过早或过晚，对诊断内分泌疾病和其他骺软骨板的临时钙化带，是骺板软骨基质骨骼发育障碍疾病有一定的价值。手和腕的钙化。临时钙化带随着骨骼的生长，不部为测定骨龄的适合部位。

断向骨骺侧移动。骨干与骺端间无明显分３）成年骨骼成人长骨的外形与小儿界线。骨骼相似，但骨发育完全，骨骺与干骺端联骺：为长骨未完成发育的末端。在胎合，骺板消失。因此，成人长骨只有骨干和儿和婴儿时期多为软骨，即骺软骨，Ｘ线片骨端。成人长骨骨干的皮质较厚，致密度上不显影，骺软骨有骨化功能。在骨化初较高。骨干中部皮质较厚，向两端逐渐变期，骺软骨中央出现一个或几个次级骨化薄，长骨骨端由骨松质组成，骨端的皮质明中心，Ｘ线表现为小点状骨性致密影。骺显变薄，包围宽大的骨端。骨端的顶端有软骨随着骨骼的生长不断增大，其中的骺一薄层骨板，即骨性关节面，表面光滑。骨核也随之增大，形成骨松质，其边缘由不规端各部所承受重力、肌肉张力以及功能活则变为光整，Ｘ线上，将这样的骺核称为骨动均不相同，故其骨小梁分布的比例和排骺，其周围仍有薄层软骨。列方向也不相同。这种现象以股骨颈部表骺板：当骨骺与干骺端不断骨化，两者现最为明显。此外，在关节附近，肌腱中常间的软骨逐渐变薄而呈板状，则称为骨骺有光滑的圆形或类圆形小骨块，即籽骨。

板。骨骺板是软骨，所以在Ｘ线片上显示籽骨的位置及数目常有差异，以手和足部为横行的透明线，故也称为骺线。随着骨多见。

骺的不断增长增大，骨骺板逐渐变薄，最后（３）脊柱脊柱由脊椎和其间的椎间消失，骨骺与干骺端出现骨性联合，完成骨盘组成。一般颈椎有７个、胸椎１２个、腰的发育。Ｘ线表现为骺线消失。此时，骨椎５个、骶椎５个和尾椎４个。颈、胸、腰骼已达到成年阶段，不再有骨骺、骺线和干椎各椎骨间都可活动，而骶椎和尾椎则分骺端，只有骨干和骨端。别连成骶骨和尾骨。除第１颈椎外，每个２）骨龄在正常骨骼的发育过程中，脊椎由椎体和椎弓两部分组成。椎弓由椎骨骼的初级骨化中心和次级骨化中心出现弓根、椎板、棘突、关节突和横突组成。同的时间、骨骺与干骺端骨性联合的时间及侧上下两个关节突组成椎间关节，有关节其形态的变化，都有一定的规律性，这种规软骨和关节囊。

律即骨龄。骨龄是根据大量正常男女、儿脊椎序列曲度在婴儿时只有一个后突童和青年各骨骨化中心的出现和骨骺与干的弯度，能站立时，脊柱显示４个弯曲，接骺端骨性联合时间制订的。但是，同一骨近于成人的曲度。成年人，颈椎段前突、胸１０８椎段后突，以第７胸椎最明显；腰椎段前在前方，下关节突在后方。这样，两关节突突，以第４腰椎最明显；骶椎及尾椎则明显构成椎间关节，可保持脊椎的稳定，椎间小后突，尤其女性为甚。关节间隙为匀称的透明影。颈、胸椎椎间成年脊椎椎体肥厚，呈短圆柱状，上下关节在侧位上显示清楚。腰椎椎间关节在面平直。椎弓由两个椎弓根和两个椎板构正位上显示清楚。椎间盘的软骨板、髓核成，椎板后方联合成棘突。每侧椎弓都附和纤维环均系软组织密度，为宽度匀称的有一个横突及上、下关节突。各椎体和椎横行透明影，称为椎间隙。椎间孔居相邻弓围成椎管，容纳脊髓。椎间盘居椎体之椎体、椎弓、关节突和椎间盘之间，为类圆间。椎体上下面各附有一层纤维软骨板，形半透明影。颈椎椎间孔在斜位上显示清即纤维盘软骨板。椎间盘中心为胶液样、楚，腰椎的则在侧位上显示清楚。

富有弹性的髓核，其周围为一纤维环包绕。２．骨骼系统病变的基本Ｘ线表现骨椎间盘弹性强，有缓冲压力、保护椎体和支骼系统病变很多，Ｘ线表现复杂多样。我持脊椎活动的作用。们把这些不同的病变所具有的基本相似的在正位上，椎体呈扁长方形，从颈椎至Ｘ线表现称为基本病变，认识和掌握这些腰椎依次增大，主要由骨松质构成，纵行骨基本表现，并进一步推断其病理学基础，则小梁比横行的骨小梁明显，周围为一层致对疾病的诊断具有重要意义。

密的骨皮质。椎体两侧各有一横突影。椎（１）骨质疏松是指在一定的单位体体两侧缘的内侧各有一椭圆形环状致密积内骨量的减少，即骨组织的有机成分和影．为椎弓根横断面影像，简称椎弓环。各无机成分都减少，而钙化骨的化学成分并椎体的椎弓环间距不相等，但有一定的规无变化。其病理改变是骨皮质变薄、中央律；上部颈椎之椎弓环间距最窄，向下行逐管扩大和骨小梁的变细与数量减少。

渐依次加大，第５、６颈椎处最大，再向下行骨质疏松的Ｘ线表现为骨松质骨小梁又逐渐依次减小，至第６、７胸椎处最窄；再数目减少，骨小梁变细，间隙增宽；骨干表向下行又逐渐依次加大，至第５腰椎处最现为骨皮质变薄，骨髓腔增宽，因而造成骨大。在椎弓根的上、下方为上、下关节突的的密度明显减低。在脊椎，椎体内结构呈影像。椎板由椎弓根向后内延续，于中线纵形条纹，周围骨皮质变薄，严重时椎体变联合成棘突，投影于椎体中央的偏下方，呈扁，椎体内结构消失，其上下缘内凹，而椎尖端向上的类三角形的线状致密影。第１２间隙增宽，致椎体呈鱼脊椎状。有时可呈胸椎以下，腰椎两旁各有一向外的斜行的楔状压缩。骨骼疏松后易发生骨折。

软组织影像，直达髂骨，为腰大肌影像。正引起骨质疏松的原因比较复杂，从病常腰大肌影像外缘平直或略向内凹。变的范围上，一般分为广泛性与局限性两在侧位片上，椎体居前方，也呈长方种。广泛性骨质疏松主要是由于成骨减形，其上、下缘与后缘成直角。椎弓居后少，常见于老年、绝经期后妇女、全身性疾方。在椎体后面的椎管显示为纵行的半透患、营养不良、代谢障碍、内分泌失调等。

明区。椎板位于椎弓根与棘突之间，棘突局限性最常见的是废用性骨疏松，如骨折在上胸段斜向后下方，不易观察，于腰段则后、关节炎、关节结核、关节化脓性感染、恶向后突，易于显示。上、下关节突分别起于性骨肿瘤等。只根据骨质疏松，难以对病椎弓根与椎板连接处的上、下方，上关节突因作出诊断。

１０９（２）骨质软化是指骨骼代谢过程中坏，其边缘模糊，界限不清。炎症和肿瘤侵钙化不足，即骨的有机成分正常而无机盐犯骨皮质，可使骨皮质中央管周围发生骨减少，因此，单位重量的骨组织合钙量减质破坏，则表现为筛孔样改变或斑点状骨少。由于不能钙化或钙化不足，使骨骼失破坏；病变侵犯骨皮质内外时，则显示虫蚀去了正常的硬度而发生软化。样改变。

骨质软化的Ｘ线表现与骨质疏松有很必须指出，任何骨破坏都是原有骨结多类似之处，如骨质密度减低，骨小梁变构的消失，观察破坏区必须把部位、数目、细，骨皮质变薄，但其本质不同，是单位含大小、形状、边界和邻近骨质、骨膜、软组织钙量减少所致，所以与骨质疏松相比主要的反应等，进行综合分析，才有可能认识骨有下列不同之处：骨小梁边界模糊不清，呈质破坏的性质。

所谓的“绒毛状”，这是由于骨小梁钙化不（４）骨质增生硬化是指一定单位体完全引起；支重的骨骼因受重力影响而变积内骨量的增加，也就是指骨的形成增多。

形，如骨盆内陷，椎体呈双凹形，长骨骨干组织学上可见骨皮质增厚，骨小梁增粗增弯曲而发生各种畸形。多，这是因成骨增多或破骨减少，或两者同在成骨过程中，类骨质中的钙盐沉积时存在所致。绝大多数都是通过疾病影响发生障碍，使骨基质和软骨基质不能钙化，成骨细胞的活动，从而形成新生骨或者软即可引起骨质软化。造成钙盐沉积不足的骨内成骨。只有少数病理细胞自己成骨原因可能是维生素Ｄ缺乏，肾排泄钙磷过（如骨肉瘤的肿瘤骨形成）。

多和碱性磷酸酶活力减低，以及肠道吸收骨质增生的Ｘ线表现为骨质密度增功能减退，常见于维生素Ｄ缺乏病（又称高，骨小梁粗密，骨髓腔变窄甚至消失，皮维生素Ｄ缺乏性佝偻病）、骨质软化症、某质可增厚，明显者则难以分清骨密质与骨些代谢病等。松质。

（３）骨质破坏由于种种原因，骨组织骨质增生多数为局限性，见于各种骨被病理性肉芽组织、脓液、肿瘤浸润或其他疾患，如骨感染修复期在骨破坏周围形成组织所代替，使局部骨质结构溶解、吸收、骨质增生硬化；骨外伤后形成的骨痂；骨肉骨小梁破坏消失；亦可由病理组织本身或瘤或成骨性转移瘤所形成的瘤骨。少数为由它引起破骨细胞活力增强所致，骨密质普遍性骨增生，如石骨症、氟中毒等。

或骨松质均可发生破坏。（５）骨膜增生正常骨膜在Ｘ线上不骨质破坏的Ｘ线表现早期为局部骨密能显示，但是当骨膜受到某些原因刺激以度减低，以后破坏范围扩大，产生形态不定后，骨膜内层的成骨细胞活动增加，并进一的骨质缺损，其间骨结构消失，该范围可广步骨化，形成骨膜新生骨，这在Ｘ线上称为泛或局限，边缘可清楚或模糊，破坏区周围骨膜增生，又称骨膜反应。

骨质的密度可以正常、增高或减低。骨膜增生的Ｘ线表现多种多样，其类破坏区的不同表现对决定疾病的性质型有：①平行型（成层型）骨膜反应：即骨膜有一定帮助。良性骨肿瘤或肿瘤样病变的的新生骨与骨干平行，可以是单层，也可以破坏区，边缘光滑整齐，境界分明，多呈囊是多层，如洋葱皮样；②花边型骨膜反应：状骨破坏；急性骨髓炎和恶性骨肿瘤，多呈即骨膜的新生骨包绕骨干，轮廓不规则，形弥漫浸润性破坏、斑片状破坏、溶骨性破成波浪状起伏；③垂直型骨膜反应：即新生１１０骨如针状与皮质相垂直，可呈针刺状、日光一。氟可刺激成骨细胞活跃，使骨质增生，线状或放射状。氟与骨基质中的钙质结合称为氟骨症。

骨膜反应一般意味着骨质有破坏或损（９）周围软组织病变许多骨骼疾病伤，常见于炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血可引起或伴有周围软组织改变，而软组织等。只根据骨膜增生的形态，不能确定病病变也可导致骨骼改变。外伤和感染引起变的性质，需综合其他征象作出判断。软组织肿胀时，Ｘ线表现为局部软组织肿（６）骨内与软骨内钙化原发于骨的胀，密度增高，软组织的正常层次模糊不软骨类肿瘤可出现肿瘤软骨内钙化，软骨清。开放性创伤，产气菌感染软组织内可钙化真实反映了瘤软骨的存在；少数关节见气体。软组织肿瘤或恶性骨肿瘤侵犯软软骨或椎间盘软骨退行性变也可出现软骨组织时，可见软组织肿块。各种原因引起钙化，骨梗死所致的骨质坏死可出现骨髓的肌萎缩，Ｘ线表现为肌肉萎缩变薄。外内钙化；Ｘ线表现为颗粒状或环形、半环形伤后发生骨化性肌炎，可见软组织内钙化的致密阴影，可大可小，小者有１ｍｍ，大者与骨化。

可达２～３ｃｍ。（１０）骨折的Ｘ线表现骨皮质的断（７）骨质坏死是局部骨质丧失新陈裂和连续性丧失，Ｘ线片上呈密度减低的代谢能力，坏死骨称为死骨。形成死骨的线形阴影，称骨折线；嵌入或压缩骨折表现主要原因是血液供应中断，组织学上是骨为密度增加的线形阴影；骨松质骨折表现细胞死亡、消失和骨髓液化、萎缩。在早期为骨小梁纹理的扭曲和紊乱；关节附近韧骨小梁和钙质含量无任何变化，此时Ｘ线带撕脱性骨折表现为碎骨片脱落。

上可无异常发现。一般要骨质坏死１～２（１１）椎体压缩骨折椎体压缩骨折，个月后Ｘ线片才能表现出来，主要表现为最明显的Ｘ线征象是椎体受压变扁。前缘死骨密度相对增高。当血管丰富的肉芽组压缩明显，后缘压缩轻微，椎体呈楔形变。

织长向死骨，则出现破骨细胞对死骨的吸随外力强弱不同，压缩程度有所差异，从轻收和成骨细胞的新骨生成。这一过程延续度楔形变到椎体压缩１／２以上。严重时常时间很长。并发脊柱的后突成角，甚至发生椎体脱位，死骨的Ｘ线表现是骨质局限性密度增造成脊髓的横断性损伤。也可并发棘突撕高，其原因：一是死骨骨小梁表面有新骨形脱骨折。横突也可发生骨折。

成，骨小梁增粗，骨骼内亦有新骨形成即绝（１２）椎间盘突出①椎间隙狭窄或椎对密度增高。二是死骨周围骨质被吸收，间隙不等宽现象，尤其是椎间隙后宽前窄，或在肉芽、脓液包绕衬托下，死骨亦显示为对诊断有一定意义。②相邻椎体缘结节样相对密度高。死骨的形态因疾病的发展阶凹陷，边缘有硬化，系椎间髓核向椎体脱出段而不同，随时间而渐被吸收，但大块死骨形成施莫尔结节。③向椎管内疝出的髓核不易吸收。骨质坏死多见于慢性化脓性骨碎裂片偶尔发生骨化，形成“游离”骨块，对髓炎，也见于骨缺血性坏死和外伤骨折后。诊断有肯定意义。应该强调的是，椎间盘（８）矿物质沉积某些矿物质（如铅、突出的Ｘ线平片，必须结合临床资料综合磷等）进入人体，大部沉积于骨内，多集中诊断。如果临床症状典型，同时有上述Ｘ在正处于生长发育中的干骺端，表现为多线变化，可符合诊断；临床可疑，而Ｘ线征条横行的带状致密影，互相平行，厚薄不象较明显，可疑似诊断；相反如果没有明确１１１的腰椎间盘突出的症状，即使Ｘ线平片有密度增高并可出现网状影。血肿表现为高些类似征象，也不能贸然诊断椎间盘突出。密度影，边缘可清楚或不清楚。

（１３）退行性骨关节病四肢关节退行ＣＴ能清楚显示软组织肿块，并能明确性骨关节病的Ｘ线表现不尽相同，基本表病灶内的液化坏死及出血等情况，以及与现包括关节间隙变窄、边缘锐利或有骨赘周围的关系。脂肪瘤因其密度的特点易于突出；软骨下骨质致密；关节面下方骨内出诊断。

现圆形或不规整形透明区，前者为退行性ＣＴ增强扫描能够有利于区分肿瘤的假囊形成，后者为骨内纤维组织增生所致。良恶性。实质性肿瘤往往有强化，而囊变晚期除上述表现加重外，还可见关节半脱及坏死区则无强化。增强后较大的血管常位和关节内游离体，但多不造成关节强直。因密度增高，还有利于了解病变与邻近血管的关系。另外，动态增强扫描对骨及软二、ＣＴ检查组织的良恶性肿瘤判定也有一定的帮助。

骨骼系统在ＣＴ图像上，通过骨窗显示椎间盘膨出ＣＴ表现为椎间盘边缘普骨皮质或骨小梁，前者表现为致密线状或遍性、均匀性、对称性超过椎体终板，膨出带状影，后者表现为细密的网状影。骨髓部分ＣＴ值至少６０Ｈｕ以上，膨出边缘常环腔为低密度影。在软组织窗上骨皮质和骨绕椎体周缘；其后缘多呈轻度弧形膨隆，也小梁均为致密影不能区分，肌肉、肌腱、关可在正中部保持轻度凹陷。硬脊膜囊或前节软骨为中等密度。缘可轻度变平或呈浅压迹。偶有神经根受脊柱ＣＴ横断像上，可显示有椎体、椎压并且一侧硬脊膜外脂肪间隙消失。膨出弓根和椎板构成的椎管，硬膜囊居椎管中的椎间盘边缘可钙化；相邻椎体边缘花边央，呈低密度影，黄韧带为软组织密度，附状或丘状骨质增生。椎间盘中央气体聚积着在椎板和关节突的内侧，厚度为２～即椎间盘真空征，为椎间盘变性的表现。

４ｍｍ。侧隐窝呈漏斗状，前后径不小于椎间盘突出ＣＴ表现为：①椎间盘后缘３ｍｍ，隐窝内有神经根穿出。椎间盘密度局限性突出，是确诊的直接征象。局限性低于椎体。弧形突出的软组织影边缘锐利，ＣＴ值６０～骨骼系统病变的基本ＣＴ表现的病理９０Ｈｕ。②硬脊膜囊受压变形，硬脊膜囊受基础和临床意义，与其基本Ｘ线表现相同，压可呈新月状或不对称性压迹及偏移，且但由于ＣＴ是断面图像以及高分辨力，能显硬脊膜外脂肪间隙变窄或消失，椎管造影示Ｘ线平片上所看到的所有表现，而且反ＣＴ扫描显示该征象更明确。③神经根受应更敏感、准确。ＣＴ能区分骨松质和骨皮压移位，见于旁中央型、外侧型突出的病质破坏。骨松质破坏的表现为斑片状缺损例，受压移位的神经根常难以与髓核区分，区；骨皮质破坏为虫蚀状，致骨皮质变薄或呈所谓神经根鞘淹没征。

缺损。ＣＴ显示肿瘤内的钙化和骨化较敏三、ＭＲＩ检查感，甚至平片未能发现的钙化和骨化，ＣＴ也能很好显示。ＭＲＩ可很好显示骨骼及软组织的解剖ＣＴ对软组织病变的显示明显优于Ｘ形态。骨组织在任何扫描序列图像中均表线平片。水肿表现为局部肌肉肿胀、肌间现为低信号，但在骨髓及骨外软组织衬托隙模糊，密度正常或略低，邻近皮下脂肪层下仍可清楚显示其形态和结构。韧带、肌１１２腱、纤维软骨均呈较低信号，肌肉和透明软变或多骨病变，以及病灶的解剖分布，有助骨呈中等偏低信号。骨髓在Ｔ１ＷＩ和Ｔ２ＷＩ于疾病的鉴别诊断；②探测成骨病变灵敏均呈高信号。ＭＲＩ能清楚显示脊柱、椎管、度高，与放射学检查相比，发现病灶早且椎间盘以及椎管内的结构，且优于ＣＴ。多；③无绝对禁忌证；④价格相对低廉，有ＭＲＩ对骨及软组织内的钙化和骨化不很好的效价比。骨显像在２１世纪进一步敏感。对软组织病变和骨髓病变ＭＲＩ较的发展，依赖于能够较精确地进行解剖定ＣＴ有较明显优势。软组织水肿在Ｔ１ＷＩ呈位的骨断层显像和进一步发现和推广应用低信号，Ｔ２ＷＩ呈高信号。出血和血肿在具有肿瘤特异性的骨显影剂。

Ｔ１ＷＩ和Ｔ２ＷＩ上均为高信号。大多数肿瘤经静脉注射的骨显影剂通过血液循环在Ｔ１ＷＩ呈低信号而Ｔ２ＷＩ多为不同程度高到达骨表面，全身各部位不同生理和病理信号。ＭＲＩ能清晰显示病变累及的范围及状态下的骨骼聚集放射性的多少有所不肿块的边界。肿瘤坏死相突变区在Ｔ１ＷＩ同，应用ＳＰＥＣＴ可使骨骼显像。骨显影剂呈低信号，Ｔ２ＷＩ呈高信号。脂肪成分在沉积在骨骼内的主要机制为：①通过化学Ｔ１ＷＩ和Ｔ２ＷＩ均为高信号，脂肪抑制可证吸附方式与骨骼中的羟基磷灰石晶体表面实。ＭＲＩ增强扫描在骨骼系统的作用和意结合；②通过有机基质结合方式与未成熟义与ＣＴ相同。的骨胶原结合。骨骼各部位聚集放射性的椎间盘突出：ＭＲＩ成像技术是对椎间多少与其血流灌注量和代谢活跃程度有盘病变进行筛选检查最有效的方法。ＭＲＩ关：骨组织无机盐代谢旺盛，血流量增加，成像对软组织的分辨率高，无需做其他创成骨细胞活跃和新骨形成时，可较正常聚伤性检查，即能分辨正常纤维环与髓核。集更多的显影剂，呈现异常的放射性浓聚它可显示椎间盘突出的方向与程度，了解区；骨组织血流量减少，或出现溶骨病灶椎间盘有无变性；并且对椎间盘变性识别时，显影剂聚集减少，呈现异常的放射性缺上远远优于ＣＴ及其他检查方法。椎间盘损区。因此，当局部或全身骨发生的病理突出的ＭＲＩ表现：突出的髓核为扁平形、圆性改变影响到骨组织的血供、代谢或成骨形、卵圆形或不规则形。于Ｔ１加权像上突过程时，可表现出骨显像异常，从而为各种出髓核的信号比脑脊液高，比硬脊膜外脂骨骼疾病提供诊断依据。临床应用范围有肪低，Ｔ２加权像上突出髓核可表现为低信以下几方面：号。１．转移性骨肿瘤全身骨显像最常用于转移性骨肿瘤的探查。癌症病人无论原四、骨关节的放射性核素扫描发肿瘤在什么部位，都有可能因病情进展骨显像始于２０世纪６０年代初期，逐而发生全身转移，其最常发生转移的部位渐成为影像核医学工作量较多的检查项目之一是骨骼。特别是乳腺癌、肺癌、前列腺之一，虽然近年来受到ＣＴ、ＭＲＩ等现代医癌、鼻咽癌、结肠癌、神经母细胞瘤等，骨转学影像技术的竞争和挑战，骨显像仍以其移的阳性率可达４０％～８０％。骨显像对转固有的优势，广泛应用于临床，改善了无数移性骨肿瘤的诊断有很高的灵敏度，可较患者的治疗方案。其主要优点是：①一次Ｘ线片或ＣＴ提早３个月至１年半发现病成像能显示全身骨骼，尽管特异性低且缺灶。骨转移瘤的早期诊断和及时治疗，可乏精细的解剖结构，但由于可判断单骨病使病人的生活质量明显提高，存活期延长。

１１３因此，癌症病人都应定期做全身骨显像。训练后发生下肢应力性骨折的早期影像学有条件时，应在发现癌症后即进行，以便根诊断（１～２级）的病损骨显像发现率为据有无发生骨转移而确定最适宜的治疗方９６．３％，无症状者占３２．７％，而Ｘ线片仅发案，并用于治疗后的观察和随访。骨转移现９．７％。轻度的应力性骨折休息２～３周病人骨显像的特点如下：即可恢复；重度的需休息６周以上，如不加（１）骨转移病灶绝大多数为放射性浓重视，会加重病情，影响今后的活动。骨显聚影，其形态可以是点状、（椭）圆形、片状、像的恢复常滞后于临床，轻病损骨显像需条形、团块状等，个别病灶可呈放射性缺损２～３个月恢复正常，重度病损常需６个月（“冷”区），有的则呈混合型。以上。

（２）骨转移灶大多数分布在中轴骨，约骨膜反应于骨显像时通常见放射性呈有一半位于胸廓，四肢骨较少见，若有也是线性分布，Ｘ线片则始终正常。

多发生在四肢的近端。也有的呈局部区域３．缺血性骨病有多种原因，但最后性分布。将使得患处畸形，骨强度下降，造成骨折。

（３）骨转移病人骨显像的典型表现是如缺血程度严重，缺血时间长，骨及软骨细在全身骨骼上呈现多发的、无规律分布的胞以及成骨细胞死亡。缺血性骨病可见于异常放射性浓聚影，但需与多发性骨折、骨多个部位，常见的为成人缺血性骨坏死。

软化、软骨病、代谢性骨病等相鉴别。成人软骨及骨缺血性坏死的病因有：（４）大约１０％的骨转移灶是孤立性①内分泌及代谢异常；②糖皮质激素治疗；的，当骨显像上呈现为１～２个异常浓聚影③原发性皮质醇增多症：④酗酒；⑤外伤时，有可能为良性病变所致，因而必须与临（脱位、骨折）；⑥气压改变（深潜水）；⑦血床和Ｘ线骨片或ＣＴ、ＭＲＩ结合在一起分管胶原病；⑧辐射（常见于外照射过量）；析。若Ｘ线骨片、ＣＴ、ＭＲＩ均正常，则更高⑨痛风；⑩骨软化症；瑏瑡高雪病；瑏瑢胰腺炎；度怀疑骨转移的可能，应密切随访，或必要瑏瑣肾移植；瑏瑤原发性。

时按骨显像所揭示的部位进行骨穿刺活骨显像在不同阶段有不同表现，怀疑检。有缺血性骨坏死时，必须及时诊断，以便及２．应力性骨折常因过分负重引起，时治疗。以股骨头缺血性坏死为例，可以易发生应力性骨折的部位有：胫骨及腓骨分为三个时期：骨干、股骨中段、耻骨下支、跖骨、舟状骨、（１）早期起病数小时至３周，此时骨跗骨、籽骨、股骨颈。受损局部出现疼痛、细胞渐渐因缺血而死亡，髓腔内细胞消失，水肿，活动受限，由于起病急，即时的Ｘ线但小骨梁及关节软骨尚无改变。

片诊断多为正常，而骨显像可早于Ｘ线片（２）血管重建期起病后６～８周开始１～６周发现病灶。至数月甚至数十年，血管纤维细胞由骨折应力性骨折的程度有轻重，轻度的应处向股骨头内增生，成骨细胞的活性增加，力性骨折，仅影响局部骨骼的２０％以下，重出现新生骨。

度的可影响８０％以上。骨显像在轻病例仅（３）骨髓细胞再生期新生的骨组织呈不明显的放射性浓集线状带，而重度的在软骨下生长，新生骨小梁重新排列，细胞则为一个纺锤形的异常，并延伸至皮质，三及脂肪重新进入髓腔，股骨头恢复活力。

时相骨显像均为异常，有报道１００例新兵在早期骨显像于股骨头坏死部位呈放射性１１４减低区或无放射性，此时Ｘ线片见不到异测定法等。在骨显像中由于骨质稀疏，摄常，在血管重建期及骨髓细胞再生期坏死取骨显像剂相对减少。如由于骨质疏松而部位呈放射性浓集区。但在早期的放射性发生骨折，骨折处呈局部高浓集区。椎体减低区可由于感染或邻近骨炎，出现局部压缩性骨折而呈局部高浓集区，易与转移放射性浓集而干扰了诊断。在早期的放射性骨肿瘤相混淆，如能从以下要点进行分性减低区经过较长时间的随访，未见放射析，有助于两者的区分：①患者有无恶性肿性浓集，则提示预后不佳。瘤病史；②患者有无较长腰背痛病史；③患４．骨质疏松症是绝经后妇女和老年者是否为老年妇女；④患者是否有多次骨人常见的骨代谢疾病。各种原因诸如绝折史。

经、老年、药物、营养、遗传、生活习惯等因如患者无恶性肿瘤病史，有长期腰背素引起的骨质（骨矿物质）减少，骨的显微痛，有反复骨折史的老年妇女，骨质疏松的结构（主要是小梁骨）退化，骨的脆性增加，可能性最大，如进一步随访，可以肯定诊使骨折的危险性增加。在形成骨质疏松过断。但骨显像对骨质疏松并非特异性诊程中，破骨细胞起了主要的作用。断。如多个椎体压缩性骨折并于不同阶段骨质疏松的诊断与其他疾病一样，依出现，可以考虑是骨质疏松。但多发性骨靠临床症状、体征和实验室检查，实验室血髓瘤引起的骨矿丢失要加以排除。应用液和尿液有关骨代谢生化指标以外，最主ＳＰＥＣＴ检查骨质疏松引起的背部疼痛，同要的是骨密度的测量。测定各种放射源释时可见与骨折部位无关的骨骼退化性改放的γ射线或Ｘ线通过人体以后所剩余的变，一般为关节面关节炎，这个发现对进一射线，再从被吸收的射线的多少计算出骨步治疗有重要作用。此外，一些老年妇女内矿物质的含量即骨密度。其方法有Ｘ光可因严重的骨质疏松引起多发性骨折，骨吸收法、单光子吸收法、双光子吸收法、双显像可见到多处放射性浓集区。

能量Ｘ线吸收法、定量ＣＴ法、超声骨密度参考文献１宋修军，李明，马玉林，等．临床骨科诊断学．版社，２００５北京：科学技术文献出版社，２０１０６周前．中华影像医学·影像核医学卷．北京：２陈孝平．外科学．北京：人民卫生出版社，２００２人民卫生出版社，２００２３胥少汀，葛宝丰，徐印坎．实用骨科学．北京：７谭天秩．临床核医学．北京：人民卫生出版社，人民卫生出版社，２００４２００３４马信龙．骨科临床诊断学．北京：中国医药科８王云钊，兰宝森．骨关节影像学．北京：科学出技出版社，２００４版社，２００２５白人驹．医学影像诊断学．北京：人民卫生出１１５第七章现代骨科微创治疗进展血管内介入技术在骨外科中的应用主２．介入治疗技术要集中体现在骨肿瘤和股骨头缺血坏死疾（１）术前准备病上的应用，也是本节介绍的重点。１）病人准备①检查心、肺、肝、肾功一、骨肿瘤血管内介入治疗能。②血清碱性磷酸酶、血常规、血小板计数、出凝血时间等。③碘过敏试验。④双骨恶性肿瘤传统的治疗方法是手术、侧腹股沟区备皮，术前４～６小时禁食。

化疗和放疗，但治疗效果均较差，５年生存⑤术前肌注安定５ｍｇ或阿托品０．５ｍｇ和鲁率低于２０％。至２０世纪６０年代后期以米那钠１００ｍｇ。⑥向病人及家属讲明介入来，原发病灶供血动脉内灌注化疗与全身治疗目的、过程及可能出现的副反应和并化疗结合，成为术前、术后综合治疗的重要发症，争取患者的理解和配合，签署手术知组成部分，至２０世纪８０年代后期已经积情同意书。

累了较为丰富的经验。国内介入放射学起２）器械准备①根据介入治疗部位，步较晚，但发展迅速。骨肿瘤血管内介入准备穿刺鞘组。②根据病变部位、范围、手治疗包括动脉内灌注化疗和栓塞治疗两方术要求选择合适的穿刺针、导丝、扩张器、面。导管，保证器械消毒灭菌质量，使手术顺利１．介入治疗适应证与禁忌证进行。

（１）适应证①恶性骨肿瘤，且有手术３）药物准备①对比剂：选择副作用禁忌证者。②外科术前化疗、栓塞及术后小、刺激性小的非离子型对比剂。②化疗预防复发者。③术后肿瘤复发的姑息性治药物：多采用顺铂（ＣＤＤＰ）、阿霉素疗。④拒绝外科手术者。（ＡＤＭ）、长春新碱（ｖｉｎｃｒｉｓｔｉｎｅ，ＶＣＲ）等联（２）禁忌证①碘过敏者，严重心、肺、合应用。③栓塞材料：多采用钢圈、明胶海肝、肾功能不全者。②已发生广泛转移者。绵颗粒、ＰＶＡ颗粒、无水乙醇、碘油等。

③恶性肿瘤截肢术后，残端刀口不能正常（２）操作方法与步骤一般取股动脉愈合者。穿刺入径，顺行或逆行将导管插入动脉血１１６管内，在导丝配合下将导管选择插入靶血提高生存率。

管。经ＤＳＡ造影证实为靶血管后，灌注稀（２）灌注方法释化疗药物，进行局部化疗。药物用量顺１）大剂量冲击疗法是目前最常用的铂５０～８０ｍｇ加盐水６０～８０ｍｌ，阿霉素方法，在影像监视下将导管选择性插入到５０ｍｇ加葡萄糖液或盐水４０ｍｌ，长春新碱骨肿瘤的供血血管，一次性灌注大剂量的８～１０ｍｇ加盐水５０ｍｌ。注入速度为化疗药物后即拔管，一般在１个月后重复５ｍｌ／ｍｉｎ。灌注完毕后，透视监视下，经导管插管灌注化疗。常用药物有氟尿嘧啶、顺低压流控，注入栓塞材料，阻断肿瘤供血至铂、阿霉素、丝裂霉素等，单独或联合应用，血流完全终止为止。栓塞剂选用明胶海绵联合应用时要适当降低剂量。该方法的优颗粒，栓塞小血管，再用明胶海绵条，栓塞点是一次插管即完成一个疗程的治疗，病供养血管主干。操作过程中，可间断经导人术后１２小时即可下床活动，每次插管均管注入稀释肝素液，以防止血栓形成。可造影观察肿瘤血管及肿块的变化情况，（３）术后处理及注意事项术后动脉以了解化疗效果。其缺点是一次性大剂量穿刺口加压包扎，穿刺侧肢体制动１２小化疗毒副作用大，术后要注意保肝、保肾治时。为防止感染，对操作复杂、栓塞范围较疗，同时注重水化利尿，维持水和电解质平大的病例，术后给予抗生素及补液治疗，肌衡和必要的对症处理。

注灭吐灵２０ｍｇ，减轻胃肠道反应，适量给２）皮下埋置微型药盒灌注法该方法予止痛和镇静药物等对症处理。是在插管灌注化疗后将特制的导管保留于３．动脉内灌注化疗靶血管内，外端接微型储药盒，将药盒埋于（１）临床应用动脉灌注化疗适用于锁骨下、股部或下腹部皮下，通过储药盒注血供丰富的各种原发性和继发性恶性骨肿射药物可进行定期冲击性化疗或序贯性化瘤，无绝对禁忌证。技术要求同其他介入疗。其优点是既保留了灌注通道，又解决治疗，即通过动脉内插管至骨肿瘤的供血了保留导管术后护理问题。其缺点是导管动脉干造影，全面了解肿瘤的部位、大小、处理和固定不良，可发生滑脱、移位，甚至轮廓，特别是肿瘤供血动脉的数目、供血程血液反流，造成阻管。

度以及有无动静脉瘘等，然后将导管头端３）保留导管定时灌注法该方法是将尽可能超选择至供血动脉的最远端，进行导管插入靶血管后保留导管，定期进行药动脉内灌注化疗药物。物灌注化疗。每个疗程的时间大约等于肿动脉灌注化疗除能提高骨肿瘤局部化瘤的倍增时间，如骨肉瘤的倍增时间是疗药物浓度，降低化疗药物的全身毒副作２１．４天，故１个疗程为４～８周。具体用药用外，尚有以下优点：①可控制肿瘤边缘区方法可续小剂量灌注，亦可隔日交替用药。

的生长，从而减少肿瘤边缘因手术易发生此方法的优点是一次插管后保留导管，多种植的危险；②术前动脉灌注化疗效果作次灌注，直至１个疗程结束。由于保留导为体内抗肿瘤药敏试验，有助于术后化疗管存在护理问题，如导管内凝血、易发生感药物的选择；③有利于控制肿瘤生长，减少染等缺点，限制了临床广泛使用。

手术出血，术前合并栓塞治疗效果更好；４）经皮穿刺区域性动脉内直接注射化④提高手术切除率和保肢率；⑤有足够的疗药物法由于插管化疗及埋置药盒操作时间准备人工关节和其他代替物；⑥可能复杂，费用较大，有学者提出，经皮穿刺区１１７域性动脉内直接注射化疗药物法治疗下肢方案，使骨肉瘤５年生存率达６０％～８０％，恶性肿瘤。其方法是：在瘤体两侧预置气而且更引人注目的是８０％以上的病例进行囊止血带，在患侧腹股沟部常规消毒，经皮了保留肢体的外科手术，而不是截肢或关穿刺股动脉成功后，远端气囊首先充气加节离断。Ｃａｒｒａｓｃｏ对１１５例骨肉瘤行术前压并开始注入药物，注完药物后近端气囊动静脉化疗，大剂量动脉灌注ＣＤＰ１２０～迅速加压阻断血流２０分钟，直接注入经稀１５０ｍｇ／ｍ２，结果５８％的病例９０％达肿瘤坏释的氮芥１０ｍｇ或顺铂（Ｃｉｓｐｌａｔｉｎｕｍ，ＣＤＰ）死；４年生存率为９１％。但１９９０年ＧＯＰ通３０～７０ｍｇ，注射１～６次，间隔１周。此方过静脉术前化疗（ＭＴＸ，ＡＤＭ，ＣＤＰ）与通过法优点为安全可靠，操作简单，经济实惠；动脉灌注ＣＤＰ治疗骨肉瘤，进行随机分组其缺点是不能进行造影观察及超选择性注研究，发现动脉灌注化疗对原发肿瘤的治药，只能用于下肢恶性肿瘤动脉插管化疗疗效果并不优于同类药物通过静脉途径的的补充及辅助治疗。治疗效果。意大利Ｒｉｚｚｏｌｉ儿童骨病研究所５）肢体区域隔离灌注化疗该方法是２００１年临床随机对照研究报告，在大剂量利用体外循环的技术对肢体恶性肿瘤行区甲氨蝶呤（ＭＴＸ）、ＡＤＭ和异环磷酰胺域隔离灌注化疗，需要在全身麻醉下解剖（ＩＦＯ）化疗的同时，对ＣＤＰ的动脉内化疗患肢动静脉，分别阻断与体循环的通道，然与静脉内化疗的效果所做的对照研究显示，后插管与体外循环机连接，使用化疗药物动脉内化疗对保肢成功率和局部复发率与对患肢进行循环灌注。可加温至４２℃左静脉内化疗无统计学差异（８１％∶７１％）。因右，持续时间６０分钟。该方法的主要优点此，从总体治愈率和保肢手术比率来看，动是药物不进入体循环，全身化疗毒性极小，脉灌注化疗治疗恶性骨肿瘤有待进一步评药物用量可达到极量，从而提高疗效；缺点价。即使不能改变骨肉瘤患者的总体预是操作复杂，下肢正常组织结构如血管、肌后，但许多外科医师还是认为动脉灌注化肉和神经等的毒害作用较大，因此应用受疗能使原发肿瘤中的药物浓度增高，对肿到限制。瘤的作用增大，有利于实施保肢手术，最大（３）疗效评价恶性骨肿瘤的动脉内限度地增加了适于行保肢手术患者的数灌注化疗的短期疗效是肯定的，这可通过量，而且在动脉灌注化疗的同时可以进行以下几点得到证实：①临床症状改善；②碱栓塞治疗，尤其对血供丰富的肿瘤，可以大性磷酸酶下降；③影像学检查见新生骨化、大减少术中出血。对不能手术或术后复发肿块变小、边界变清、包膜形成等；④血管的患者，动脉灌注化疗能有效地缓解症状，造影见肿瘤血管减少、消失，紊乱血管改减轻患者的痛苦，改善生存质量。较多的善，供血动脉干变细，肿瘤染色变淡，瘤体文献报告动脉灌注化疗作为骨肿瘤的综合变小等；⑤同位素骨显像见肿瘤区放射性治疗手段之一，大大提高了恶性骨肿瘤的物质浓度变淡；⑥组织病理学检查见灌注长期疗效。

化疗后的肿瘤内许多小血管内皮变性、坏４．栓塞治疗骨肿瘤的动脉内栓塞治死，进而使血管狭窄、闭塞，致肿瘤组织缺疗是通过选择性血管插管，向骨肿瘤的供血坏死。镜下可见细胞核破坏，异常的有血动脉内注射栓塞剂，以栓塞肿瘤血管，从丝分裂减少或消失，肿瘤细胞肿胀等改变。而达到肿瘤缺血坏死、缩小的目的。对良Ｊａｆｆｅ应用术前动脉灌注的综合性治疗性骨肿瘤单纯栓塞可以达到微创治愈，对１１８恶性骨肿瘤往往结合动脉内灌注化疗，施临床应用最多的是对恶性骨肿瘤的化疗栓行化疗栓塞，可以缓解症状，减少术中出塞，即插管成功后先灌注化疗药，再栓塞肿血，利于手术保肢和姑息治疗。瘤血管。因为化疗对骨肿瘤的疗效已得到（１）栓塞材料骨肿瘤常用的血管内充分肯定，局部高浓度的化疗药物加血管栓塞材料有明胶海绵、不锈钢圈、聚乙烯醇栓塞，其疗效明显优于单纯灌注化疗。目微粒（Ｉｖａｌｏｎ、ＰＶＡ）、无水乙醇等。具体选前，应用化疗栓塞的目的主要有二：一是术用主要根据栓塞剂的特性和栓塞治疗的目前化疗栓塞，适用于各种恶性骨肿瘤，因血的而定。作为术前栓塞，以明胶海绵为首供丰富，疗效明显，如骨肉瘤、恶性骨巨细选；作为介入治疗手段，可选用明胶海绵和胞瘤、恶性纤维组织细胞瘤、转移瘤等。术钢圈、ＰＶＡ、无水乙醇等永久性栓塞材料。前化疗栓塞可以减轻症状，缩小肿瘤，促使另外，碘油作为末梢栓塞剂用于原发性肝假包膜形成，减少术中出血，提高保肢手术癌的化疗栓塞已得到充分的肯定，也有作成功率，减少局部复发，最大限度保留肢体者将其用于骨盆肿瘤和四肢骨肿瘤的栓塞功能。骨盆、骶尾部肿瘤和头颈部肿瘤及治疗。碘油为液体栓塞剂，能进入肿瘤区其他脊柱肿瘤因部位深而且供血丰富，尤的微小血管内，有利于防止微循环水平上其适合术前化疗栓塞。对骨转移瘤进行积的侧支循环形成，造成肿瘤组织完全坏死。极的化疗栓塞，疗效非常明显。在介入治碘油可与化疗药物混合制成乳化剂，延长疗原发灶的同时可直接介入治疗转移灶。

药物局部作用时间。近年来，国内外研究这样一次插管，多处治疗。即使原发灶已了一些新型的栓塞材料，少数已经应用于稳定，也可单独介入治疗转移灶。二是姑骨肿瘤的栓塞治疗。如丝裂霉素微球、９０Ｙｅ息治疗，对不能手术或拒绝手术的恶性骨或３２Ｐ玻璃微球等，另外还有中药类血管栓肿瘤患者，化疗栓塞可限制肿瘤的生长，减塞剂，如白芨、鸦胆子油微囊，这些栓塞材轻症状，缓解对化疗、放疗等治疗无效的顽料既具有栓塞作用又有抗肿瘤作用，为骨固性疼痛，提高病人的生存质量。

肿瘤的栓塞治疗提供了广阔的前景。（３）栓塞反应、栓塞后并发症及其防（２）临床应用进展及疗效评价单纯治骨肿瘤栓塞治疗后常见反应是栓塞后栓塞主要用于良性骨肿瘤的微创治疗，如综合征，主要见于四肢骨肿瘤，表现为病变骨血管瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨巨细胞瘤、部位疼痛、肿胀、不同程度的发热等，一般幼年性血管纤维瘤等，许多学者取得了满在栓塞术后１周内出现，可对症处理，２～５意的疗效。部分较小肿瘤甚至可完全治天缓解。栓塞并发症少见，有异位栓塞、血愈，无需手术。尽管如此，仍有学者认为单栓形成和局部皮肤缺血坏死，特别是误栓纯栓塞作为术前辅助治疗并无必要应用于脊髓根部大动脉致脊髓缺血、截瘫，因此，所有良性骨肿瘤，只适用于肿瘤巨大需行栓塞时要十分熟悉栓塞部位的血管解剖，瘤段截除、血供丰富估计出血较多的肿瘤，选择合适的导管和栓塞剂，操作要轻柔、熟如破坏范围较大的动脉瘤样骨囊肿和骨巨练，掌握注射压力，切忌在供血动脉入口处细胞瘤。部分骨巨细胞瘤应用栓塞治疗后注射栓塞剂，栓塞过程中要严密监视，低压短期疗效肯定，长期随访（１０～２０年）有半流控，以防栓塞剂反流，同时注意抗凝。对数复发或肉瘤变。恶性骨肿瘤的单纯栓塞骨肿瘤供血血管伴存大量分支分布者，栓主要为减少术中出血，增加手术切除率。塞时应注意勿注入大量的栓塞剂，不要使１１９用永久性末梢血管栓塞剂，以免引起局部准。临床应用中，越早期患者，接受介入治皮肤的缺血坏死。有研究表明，骨盆区域疗后疗效越好。

的肿瘤主要由髂内动脉供血，而盆腔内血２．禁忌证对比剂过敏者；出血素质供存在着髂内外动脉的广泛吻合支，只要者；活动性出血者（如溃疡病等）；近期有手栓塞剂不到达毛细血管前，仅使用明胶海术或外伤史者（２周内）；近期发生过脑血绵和钢圈，不会造成脏器与盆壁的损伤。管意外者；重度全身性感染或穿刺部位有四肢区域的组织血管吻合支较少，栓塞后炎症；妊娠期妇女；严重高血压患者（血压并发症较多，栓塞治疗结束后要密切观察大于１８０／１００ｍｍＨｇ）；对比剂使用高危者，肢体血供、感觉和运动情况，以便早发现，如严重的心、肝、肾功能不全，恶性甲亢，多及时处理。发性骨髓瘤等。

３．患者术前准备术前１天做好碘过二、股骨头缺血坏死的血管内介敏试验；常规化验：包括肝、肾功能，血常规入治疗及出、凝血时间，血脂；心电图及胸片；穿刺股骨头缺血性坏死（ａｖａｓｃｕｌａｒｎｅｃｒｏｓｉｓ部位备皮；介入医师术前谈话：向患者说明ｏｆｔｈｅｆｅｍｏｒａｌｈｅａｄ，ＡＮＦＨ）是由于各种原因手术方法、特点、持续时间、可能的反应及引起的股骨头供血障碍而造成的骨坏死性处理、术后注意事项，取得患者的理解和配病变，病程长，致残率高，是骨伤科疑难症合；另外，向家属说明可能的疗效和并发之一。临床引起股骨头缺血性坏死的病因症，并签字。

很多，可简单地划分为创伤性和非创伤性。４．术前器械准备①穿刺针及动脉穿创伤性以股骨颈骨折、髋关节脱位为主；非刺包：常用为１８Ｇ穿刺针，内径０．０４２英创伤性以应用激素和酗酒为主，后者多累寸，可通过０．０３８英寸导丝，长度多为７ｃｍ；及双侧。研究揭示，未经任何治疗，８５％的②导管鞘系列及导管：一般选用４～５Ｆ导Ⅰ、Ⅱ期坏死股骨头将在２年内发生塌陷，管鞘，配以４～５Ｆ的Ｃｏｂｒａ导管；超选择困经过避免负重等非手术治疗，仅有约２２％难者，宜选用同轴微导管；③导丝：一般选的患髋有较满意的疗效。有关股骨头缺血用０．０３５英寸或０．０３８英寸的超滑亲水导性坏死的诊治将在第十二章作详细介绍，丝。

本节仅对其血管内介入治疗进展作一阐５．操作程序述。（１）动脉穿刺插管一般选择同侧或１．适应证股骨头无菌坏死的介入治对侧股动脉入径，如其不宜穿刺或插管困疗可以缓解大多数患者的疼痛症状，延缓难者，可选择腋动脉或锁骨下动脉。采用病程进度，推迟人工关节置换年龄，可适用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术，穿刺成功后经导丝引入导于激素、乙醇、外伤（非骨折性）及其他各种管至患侧髂总动脉。

原因引起的股骨头缺血性坏死。据报道介（２）血管造影插管成功后，常规髂总入治疗股骨头缺血性坏死疼痛缓解率达或髂内、外动脉及股动脉造影。认真分析７８．９％，关节功能恢复到正常或一级者血管造影表现，了解旋股内、旋股外动脉及８７．５％，也有分别为９３．６８％和７５．５６％的闭孔动脉的起源和股骨头血供状况。

报道，给股骨头缺血坏死患者带来希望。（３）供血动脉的超选插管根据造影目前对各期病变治疗的选择尚无统一的标结果，借助超滑导丝行旋股内、外动脉及闭１２０孔动脉超选择性插管，着重注意旋股内动时，可局部穿刺抽出血肿液，必要时手术切脉的超选，如造影发现旋股内动脉无明显开处理。

分支供应股骨头时，依次做旋股外动脉、髂（２）动脉损伤及栓塞①动脉内膜损内动脉、臀下动脉造影，寻找股骨头供养血伤及剥离，可引起急性动脉血栓形成和栓管。塞。超选时操作轻柔，不可反复在动脉内（４）药物注射导管插至有关血管后，长时间操作。远端肢体动脉血栓形成时应缓慢注入罂粟碱３０～６０ｍｇ、尿激酶争取血管造影，溶栓治疗。②动脉壁损伤，３０万Ｕ～８０万Ｕ、低分子右旋糖酐６０～有时形成假性动脉瘤。需注意有无动脉壁１００ｍｌ，按照股骨头造影所见的血供情况将穿破造成对比剂外溢，必要时明胶海绵栓上述药物分配于旋股内动脉、旋股外动脉、塞，并观察血压改变，重者需手术。③动脉闭孔动脉。还可配合使用一些活血化瘀的粥样硬化明显者有时会引起附壁血栓脱中药，如复方丹参注射液、脉络宁、川芎嗪、落。

黄芪等。（３）继发感染穿刺部位感染常由于（５）压迫止血灌注结束后拔管，穿刺消毒不严，应注意严格无菌操作，另外注药点压迫止血１０～１５分钟后，局部加压包结束后，使用生理盐水将导管内的药物冲扎。术后平卧１２小时，穿刺侧肢体制动。洗干净后再拔管，术后如有感染征象，应用（６）操作注意事项①导管要超选到大剂量抗生素治疗。

位，但不宜插入过深，以免血管痉挛，如发７．治疗次数根据病情和初次治疗效生痉挛可经导管内注入２％的利多卡因果，病变较轻者及初次治疗效果较好者，只５～１０ｍｌ；②术中仔细观察血管走行，确定需治疗１次，一般都需要治疗２～３次，间股骨头的主要供血动脉，尤其是旋股内动隔１个月左右。

脉是否完整，如不完整，应进一步寻找是否８．治疗后的功能锻炼术后平卧２４有其他动脉发出的分支代偿或分出，主要小时，以免局部出血，形成血肿。２４小时后分支动脉有旋股外动脉、旋髂浅动脉、腹壁患者可在床上做不负重的屈伸及旋转锻浅动脉及髂内的臀上、下动脉，特别注意一炼，以促进血液循环，防止肌肉萎缩、骨质定要找到上支持带动脉；③在插管过程中，疏松，以利于功能恢复。７２小时后患者可导管与注射器之间不能存在气泡，注射时拄双拐下地锻炼。术后要求患者拄双拐注射器尾部抬高、回抽，如有气泡保证其漂６～１２个月，避免双腿负重，尤其在术后１至注射器后方；④导丝在体内的导管内停个月内为股骨头塌陷危险期，这与坏死骨留不宜过长，一般不应超过９０秒，退出导吸收有直接关系。同时要求患者床上锻丝后，应适当回抽血，排除气泡和可能形成炼，髋关节内旋、外旋、后伸、直腿抬高等，的微小血栓；⑤术后可应用抗生素预防感每个动作每次做１０～１５次，每天重复３～５染；⑥注意观察有无并发症，并予积极处次，逐渐加大活动范围运动量。

理。９．股骨头缺血坏死介入治疗与微注射６．并发症的预防与处理泵植入局麻下于腹股沟中部皮肤切开，（１）穿刺部位出血、血肿术毕穿刺点游离成室，将微注射泵埋入，连接注药导规范加压包扎。一般血肿，局部常规加压管，导管与股深动脉连通。可经过微泵较止血处理。血肿较大，影响局部压迫止血长时间注入各种有效药物，提高疗效。

１２１１０．股骨头缺血坏死的综合治疗随识别，对局限于骨髓的水肿也难以发现。

着对股骨头坏死的认识不断加深，在股骨３）ＭＲＩＭＲＩ可以多参数、多方位成头坏死的治疗中综合治疗已经越来越占重像，对股骨头缺血坏死的观察有较高的敏要的地位，合理而有计划的综合治疗代替感性、特异性、准确性，尤其是病变早期，可传统的单一治疗。目前股骨头缺血坏死的以反映治疗前后的病理变化，对骨髓水肿、治疗方法包括中医中药、介入治疗、物理疗关节囊的积液尤为敏感。

法、改善全身微循环疗法及手术治疗，应根４）ＤＳＡ①动脉期：可以观察旋股内据不同发展阶段采用不同模式的综合治疗动脉、旋股外动脉、闭孔动脉及其分支的情方法。文献报道综合治疗的疗效优于单一况，特别是上、下支持带动脉通畅情况；的治疗。②实质期：可以观察股骨头的染色的变化；１１．疗效评价③静脉期：可以观察旋股外侧静脉、旋股内（１）疗效判定的指标从临床和影像学侧静脉回流的情况。ＤＳＡ可以很好地评价表现两大方面进行，其中临床表现包含疼股骨头治疗前后的血供的变化，治疗前直痛、生活能力、行走能力、关节畸形及关节接显示造成股骨头坏死的血管异常，治疗活动度等四点。后可以立即观察血供改善的结果。但ＤＳＡ（２）术后检查应从影像学和临床两方属于有创检查，不宜用作长期随访。

面进行检查。以往的影像学评价指标中只（３）疗效评估术前、术后根据临床症包含Ｘ线平片，而未包含近些年来进展迅状和体征如疼痛程度、跛行程度、行走距速的ＣＴ、ＭＲＩ、ＤＳＡ以及核医学。离、是否需要支具、髋关节各个方向活动度１）Ｘ线平片是最早应用的检查技之和以及Ｘ线征象进行分级，分别给予量术，简单易行，价格低廉，可以观察坏死骨、化进行百分评分，根据评分结果，对关节功囊变区、骨折断离带的大小和范围以及关能及疗效作出评价。一般认为近期疗效评节间隙和关节面的变化，但是０～Ⅰ期的病价，还应包含ＤＳＡ造影的表现，有条件者，变观察价值有限。适用于长期随访。尽可能做ＣＴ和ＭＲ检查，这样可以对治疗２）ＣＴ检查ＣＴ扫描层面薄，可避免前后的组织及病理学改变作出更精确的评结构重叠。复查ＣＴ能清楚显示坏死骨的价。长期评价应以临床表现和Ｘ线平片为吸收、新骨生长的情况，但由于部分容积效主。

应的影响，轴位对股骨头顶部的塌陷难以非血管介入技术是近年来快速发展起穿刺针、导管、导丝等器械，对疾病进行微来的介入放射学的一部分，即在ＣＴ、Ｘ线、创性诊断与治疗。这种方法能最大限度减超声等影像设备的导向下，经皮穿刺，利用少创伤，同时获得准确诊断资料或取得肯１２２定疗效，目前正被越来越多的医学专家与盘内压，减少或消除椎间盘突出程度。适患者接受。应没有髓核钙化、脱出的椎间盘突出患者。

６．血肿、脓肿引流采用特殊器械经一、非血管性介入技术在骨关节皮穿刺，对体腔内的血肿、脓肿进行引流。

系统疾病中的应用适应证：外伤性、自发性、术后等非活动性影像引导下非血管性介入技术在当今血肿，各个部位的脓肿，尤其是单房脓肿。

骨关节系统疾病治疗中地位日益突出，已７．囊肿硬化治疗经皮穿刺抽吸囊肿广泛应用于临床。经皮非血管性介入技术中的内容物，然后注入“硬化剂”，消除囊壁包括一系列微创技术，有诊断和治疗两个细胞的分泌功能，避免囊肿破裂的危险，消方面：除症状。

１．活检在ＣＴ和超声引导下获取病变区标本，进行组织学、病理学检查，其准二、非血管性介入技术在骨关节确度高达９０％以上。它使以前许多难以诊疾病诊治中的进展断的疾病变得容易诊断，而且既可免除患非血管性介入放射学在骨关节疾病诊者因手术活检带来大的创伤，还可为患者治中的应用范围很广，包括在影像学设备赢得治疗疾病的同时，为设计合理的治疗导向下经皮骨与软组织病变活检术、经皮方案提供依据。适应身体各个部位的骨及关节滑膜活检术、经皮关节积液抽吸术、经关节实体病变，包括炎性病灶与肿瘤的穿皮椎体小关节类固醇激素治疗、经皮椎间刺活检。盘造影、各种关节腔造影、经皮腰椎间盘摘２．肿瘤消融利用各种理化因素对肿除术、经皮腰椎间盘激光消融术、经皮椎间瘤进行局部毁损，消除肿瘤。这些技术主盘温热治疗、经皮椎体成形术、经皮骨样骨要有：１２５碘粒子植入瘤内照射（俗称为“体瘤毁损术等等。非血管性介入诊治通常需内伽玛刀”）、肿瘤射频消融（聚能刀）、肿在影像学设备导向下进行，近年来随着影瘤化学消融、电化疗、冷冻治疗、热疗、超声像学设备和技术的进展，ＣＴ成像速度和图聚焦等。像分辨率均较前有了很大的提高。多层３．神经阻滞在ＣＴ引导下精确阻断ＣＴ从１９９８年推出运用于临床之后，已从痛觉传入神经，达到止痛或缓解疼痛的效当时的４层多排探测器ＣＴ发展到目前的果。适应由肿瘤或其他原因所致的顽固性６４层ＣＴ，新的图像后处理功能不断推出，疼痛。给影像学导向下的精确定位带来了很大的４．病变骨的强化稳定在骨折、骨病帮助。数字化成像技术的发展不但使得透变区域，注入一种被称为“骨水泥”的特殊视下直视观察更为清晰，而且明显改善了材料，来增加病变区的强度和稳定性。适工作流程，通过数字化成像导向和后处理应证：骨质疏松、肿瘤和转移性肿瘤所致的技术可使介入治疗时引导路径的显示变得椎体骨折及疼痛。更为方便和清晰，也便于治疗前后的影像５．椎间盘突出治疗通过激光消融、学比较，特别是计算机辅助系统可帮助选髓核旋切抽吸、溶解抽吸等手段，降低椎间择穿刺最佳路径，并可在手术治疗中进行１２３实时引导。目前该技术在ＣＴ、ＭＲＩ、数字化用。随着骨关节疾病治疗技术的不断发摄影和超声引导下的各种非血管介入治疗展，特别是恶性骨肿瘤的保肢治疗的普及和外科手术中均有不同程度的应用。ＣＴ与推广，治疗前明确骨病的病理性质已变和超声等导向设备应用的普及、进展，加上得更为重要，在影像学导向下的骨关节、软各种穿刺、切割、引流器械的改进及各种新组织病变活检术因其取样部位精确，穿刺技术的推出，已使非血管性介入在骨关节与手术病理结果符合率已可达９０％以上。

和相关疾患诊治中的应用逐渐普及。经皮椎间关节类固醇激素治疗，对于椎间目前骨关节非血管性介入诊治大多采盘突出和坐骨神经痛等有很好的疗效，其用ＣＴ和Ｘ线透视导向，特别是ＣＴ引导下治疗简单，相当安全，有效率在８０％以上，的介入诊治逐渐增多，这主要是由于ＣＴ成并发症很少。ＣＴ导引骨样骨瘤毁损术创像速度快，空间分辨率高，显示好，图像后伤少，治疗定位精确，不良反应少，已成为处理功能多，因此其定位精确，对少量气骨样骨瘤治疗的首选方法。经皮椎体成形胸、积液、出血等手术并发症的检测也相当术和其他一些经皮椎间盘病变的介入治敏感。由于ＣＴ导向时患者会接受一定剂疗，如能很好地掌握适应证，通常也都有很量的Ｘ线照射，对儿童和育龄妇女更应关好的疗效。

注Ｘ线的防护。近年来各种开放式ＭＲ设在骨关节疾病非血管性介入诊治中，备已逐渐在临床使用，由于ＭＲ检测无Ｘ严格掌握适应证对提高疗效和减少并发症线辐射，可做多层面直接成像，成像参数具有相当重要的作用。对于经皮椎体成形多，软组织分辨率高，特别是在骨关节疾患术而言，如椎体压缩程度已至原有椎体高中，对骨髓、滑膜、韧带、软骨等的显示有其度的１／４及以下，则椎体内注入骨水泥时独到的优势，因此，ＭＲ作为骨关节非血管很容易向外渗漏而造成并发症。如整个脊性介入导向设备的应用会逐渐增多。目前柱已有明显的骨质疏松，对单个椎体进行主要存在的问题是ＭＲ设备，特别是开放经皮椎体成形术后很容易造成其他邻近椎式ＭＲ设备的普及程度较低，ＭＲ导向下的体的压缩骨折。上述情况均不是椎体成形非血管性介入诊治所需特殊的穿刺针、切术的适应证。椎间盘疝和髓核组织脱入椎割针及其他器具为钛合金制作，器材价格管内者就不适合进行经皮腰椎间盘摘除较为昂贵，故目前应用尚不普及，但ＭＲ引术。在严格掌握治疗适应证的同时应注意导骨关节非血管性介入具有相当良好的发非血管介入治疗操作的规范化，对其疗效展前景。由于超声对骨关节解剖和病变显评估也应有规范的随访制度，同时应对目示的限度，空间分辨率也相对较低，目前主前各种非血管介入诊治的方法进行相关的要用于软组织内和关节内液性病灶抽吸时研究，如骨的穿刺活检方法的研究，如何提的导向和复查。高活检的准确性，经皮椎间关节类固醇激骨关节疾病的非血管性介入治疗由于素治疗，其注射药物的配伍，作用机制的研创伤小，效果肯定，并发症少，ＣＴ和Ｘ线等究，如何进一步提高该方法的疗效，各种经引导设备较为普及，操作相对简单，因此在皮腰椎间盘摘除术、经皮腰椎间盘激光消某些骨关节疾病的诊治中得到了广泛的应融术疗效比较研究等，均有许多深入、细致１２４的工作要做。特别是应根据循证医学的原研究报道。相信随着影像学设备和介入放则开展这方面的研究，在诊断、治疗及疗效射学技术的不断进展，各种创伤小、疗效好评价标准方面要规范化。另外，随着分子的非血管性介入治疗在骨关节领域会有更生物学技术的进展，通过非血管介入方法多的应用。

直接导入性治疗将是一个很有发展前景的总之，随着医学设备及器械的发展更研究领域。目前已有关节腔内软骨干细胞新，非血管介入技术的应用范围不断扩大，移植和目的基因介入治疗骨关节炎的临床这将会为更多的患者带来福音。

关节镜检查是指在手术室内使用内窥Ｔａｇａｋｉ首先应用７．３ｍｍ膀胱镜对尸体膝关镜深入关节腔内进行诊断检查和某些治疗节进行检查，由此开创了以内窥镜通过非操作的一种比较安全适用的新技术。它具自然孔道而经手术入口检查体内结构的先有诊断准确率高，损伤小，恢复快，合并症河。因而，Ｔａｇａｋｉ也被公认为是关节镜历少，术后疼痛轻等优点。关节镜检查的临史的开山第一人。

床应用包括两个方面：一方面是诊断作用；由于受到器械本身的限制，关节镜的另一方面是镜下手术的治疗作用。应用并未体现其优越价值。直到１９３１年，Ｔａｇａｋｉ教授用３．５ｍｍ内窥镜以液体扩张的一、关节镜历史方法对膝关节进行了检查，才使得关节镜关节镜外科是一门既古老又年轻的学真正可能用于临床诊断。同年Ｂｕｒｍａｎ等科。其历史可以追溯到１９世纪初。但真报告了采用关节镜在膝关节内进行观察和正成为现代关节镜外科则是最近三十年来活检的经验，并且描述了关节镜检查在其的发展结果。他关节上的操作经验和步骤。关节镜外科关节镜本身作为一种内窥镜并非新的发展史中最重要的人物之一是日本的Ｗａ发明。１８０５年德国人ＰｈｉｌｉｐＢｏｚｚｉｎｉ以蜡烛ｔａｎａｂｅ，他继承和发展了Ｔａｇａｋｉ的关节镜理为光源，用“光梯”作为内窥镜，通过烛光的论和技术，并且改进了关节镜及其操作系反射观察阴道和直肠。其后相继有Ｄｅｓｏｒ统，积累了一定的关节镜检查的经验，从而ｍａｕｘ、Ａｎｄｒｅｗｓ、Ｂｒｕｃｋ、Ｎｉｔｚｅ等设计了各种使在关节镜下施行手术成为可能。１９５７不同类型的内窥镜用来观察直肠和膀胱。年，Ｗａｔａｎａｂｅ出版了第一部关节镜图谱，继直至２０世纪初，电灯的发明才使得小型电而在１９６９年进一步修订再版。１９６８年，加灯泡被用作光源应用于膀胱镜，使之成为拿大医师ＲｏｂｅｒｔＪａｃｋｓｏｎ和美国医师Ｒｉｃｈ泌尿外科的重要检查工具。但在２０世纪ａｒｄＯ’Ｃｏｎｎｅｒ将Ｗａｔａｎａｂｅ的关节镜技术从中，内窥镜始终是通过人体的自然开口进日本传入北美，并将关节镜技术运用于膝入体腔进行检查。直到１９１８年日本的关节手术，自此，关节镜手术在北美得到了１２５发展。关节镜手术这一新技术以其独到的基本光学系统：优势迅速为广大的病员和骨科医师所接（１）经典薄片状透镜系统该系统如受，因而，可以说现代关节镜外科的发展开同传统的照相机镜头由数片一组的透镜组始于２０世纪７０年代。１９７１年Ｃａｓｓｃｅｌｌｓ在成，目前已很少用［图７－１（１）］。

美国首先发表了１５０例膝关节镜检查与手（２）Ｈｏｐｋｉｎｓ棒状透镜系统（Ｈｏｐｋｉｎｓ术的分析论文。与此同时，Ｏ’Ｃｏｎｎｅｒ、ＪａｃｋＲｏｄＬｅｎｓＳｙｓｔｅｍ）这是一种先进的透镜ｓｏｎ、Ｊｏｈｎｓｏｎ、ＭｃＧｉｎｔｙ等一大批关节镜外科系统结构。该系统透镜间隙小、光通性强，的先驱者通过大量的创造性的临床实践和能获得更清晰的图像。目前多数牌号的关卓有见地的论文发表，奠定了从关节镜检节镜都是基于这一光学系统。事实上，关查到关节镜手术并最终形成关节镜外科体节镜头的光学系统结构是非常精密和复杂系的坚实基础。的，它包括镜头前端的广角镜、物镜、镜体经过一个多世纪的艰苦探索，至２０世的棒镜系统以及镜头近端的目镜系统［图纪７０年代，随着关节镜技术的广泛开展，７－１（２）］。

以及光学、电子学和图像技术的发展，关节（３）分级指数（ＧＲＩＮ）系统该系统由镜及其操作系统不断获得改进，也使得关微细玻璃棒构成，较小口径的针状镜多基节镜的应用领域不断拓展，而经验的积累于此系统［图７－１（３）］。

和认识的提高又促进了关节镜技术的发展，这种良性循环终于使关节镜外科登上了一个新的台阶。

今天，关节镜已不再仅仅是一种辅助的关节检查手段，而是关节外科和运动医学领域中一个不可缺少的重要组成部分。

关节镜手术或关节镜辅助下的关节手术不仅可以用于大多数膝关节内紊乱的诊治，而且已越来越多地应用于肩、肘、腕、踝、椎间盘等关节疾患的诊治。在现代骨科中，关节镜技术已是不可或缺的部分。

随着关节镜外科临床与实验研究的深入以及关节镜技术的发展，关节镜外科作为一种显微无侵袭外科技术，必然会继续得到重视和发展。

图７－１关节镜镜头透镜系统示意图二、关节镜检查的器械（１）经典透镜系统（２）Ｈｏｐｋｉｎｓ棒镜系统１．关节镜是整个关节镜系统中最重要（３）分级指数系统的组成部分，是获得关节内高品质图像的标准的关节镜由透镜系统、环绕透镜关键因素。关节镜是一种光学器械，根据的光导纤维、金属鞘、光缆接口以及目镜或内部透镜系统结构的不同，分为以下三种摄像头接口五个部分组成（图７－２）。

１２６图７－２关节镜镜头基本结构许多因素可以影响关节镜的光学特使用最多。因为当旋转３０°镜时可明显扩性，其中最为重要的是视向与视角。视向大视场面，且不出现盲区，但在某些特殊场即关节镜观察的方向，由镜头前端的斜面合，７０°镜亦有其不可替代的作用。因而，角度决定，关节镜前端的镜片斜面通常有关节镜医师最常选用的关节镜是３０°和７０°０°、１０°、３０°、７０°等，其中以３０°前斜视向镜镜（图７－３）。

图７－３关节镜视向、视角与视野关节镜视角由透镜系统本身的特性所化发展，Ｗａｔａｎａｂｅ２４号镜直径已为决定。从制造工艺上来说，镜头越细，其视１．７ｍｍ。欧美许多厂家也生产出相似直径角越难以加大，一般标准的广角关节镜的针状镜，但在实践中医师们发现，小口径（４．０ｍｍ）的视角可达７０°～１２０°，视角较镜头也许更适合于小关节的检查。对于膝大的广角关节镜能扩大视野，便于全面观关节而言，太细的直径并不能表现更多的察。故而选购镜头时，对膝关节镜外科而优点。相反，视角较小、容易折断等缺陷使言，直径４．０ｍｍ、视向为３０°的广角关节镜针形镜在膝关节镜手术中应用受到限制。

是最基本的配置。自７０年代以后，Ｗａｔａｎ目前，多数专业医师仍推荐以Ｈｏｐｋｉｎｓ棒状ａｂｅ不断改进其关节镜系统，各专业厂家也透镜系统的４．０ｍｍ直径、３０°前斜视向的纷纷在技术上进行改进，镜头直径向纤细广角关节镜作为标准关节镜，而以４．０ｍｍ、１２７７０°广角关节镜及直径２．７ｍｍ的关节镜为在设计上都具有细长的柄与较小的操作尖辅助用关节镜。端，由于这一特殊要求，故而其对材料质量２．光源系统也是关节镜系统中最基与加工工艺的精度要求均较高。因此，价本的组成部分。早期的Ｗａｔａｎａｂｅ关节镜格也十分昂贵，一把普通篮钳可能需要近在镜头前端装有小灯泡，其缺点是不言而千美元，这也有待于国内医师与厂家共同喻的。直到冷光源与光导纤维的出现，才合作，以制造我们自己的关节镜器械。

较为成功地解决了关节镜的光源问题。由关节镜手工器械大致可分为五类：第于现代关节镜都是在电视监视下进行操一类是穿刺器械，用于关节穿刺以导入镜作，已经很少有人以目镜观察法进行关节头或器械；第二类是探针，用于探查关节内镜手术。而电视摄像对于光源的强度、色结构，是关节镜外科医师最应熟悉的基本温，以及两者在不同环境下的变化与调节工具；第三类是切割器械，包括手术剪、篮均有很高的要求，以保证图像及色彩还原钳以及各种手术用切割刀具，是关节镜手的真实与清晰。因而，冷光源技术的发展术操作中最重要的手工器械；第四类是持也是日新月异的，厂家可能有多种型号规物钳，用于夹持关节内组织和取出游离体；格的冷光源可供选择，价格也相差悬殊，但第五类是各种专用特殊器械如瞄准器、缝我们推荐选用具有自动调光系统（Ａｕｔｏ合针等用于关节镜下ＡＣＬ重建、半月板缝ｌｉｇｈｔｓｙｓｔｅｍ）冷光源。这种新型光源使医师合等特殊手术操作。

能够获得高质量的彩色图像。（１）穿刺器械关节镜穿刺器械是手３．摄录及监视系统摄像机的微型化术中导入关节镜或手术器械所必需的。一使关节镜摆脱了通过肉眼经目镜观察的困般由套管和穿刺器（钝性／锐性）组成。除境。几乎所有的关节镜外科操作都可以在非是为取出大块状的游离体或半月板组织电视监视下进行。这不仅使操作者从强迫需要较大的皮肤切口，一般的穿刺器械的体位中解放出来以更自由的方式施行手直径为３～６ｍｍ，过大的穿刺口易造成灌注术，还由于能更清晰地观察，并且可以用录液的溢出而妨碍观察与手术。穿刺的步骤像、拍照等形式将图像记录，为资料的积累一般是先以１１号刀片纵形切开皮肤，继以和临床研究提供了依据，同时，也更有利于锐性穿刺器穿破滑膜外组织，再以钝性穿助手的配合及参观者的学习。刺器进入关节腔。也可以刀片穿透关节囊一套完整的摄录监视系统应包括摄像后直接使用钝性穿刺器进入关节腔。

头、摄像主机、监视器及可选配的录像机、（２）探针探针是关节镜检查和诊断图像打印机、视频照相机、字幕机、多媒体中最重要的工具。如同术者的手指，通过电脑等附属设备。其中摄像头、摄像主机使用探针将手术者的视觉和触觉结合起及监视器是摄像系统最基本的配置。如果来，以更好地完成诊断和手术操作。探针把光源和镜头系统称为光学图像系统的最好选择前端标有刻度且具有一定韧性话，摄像系统就是电子图像系统。者，通过其远端的刻度比照可以判断关节４．关节镜专用手术器械关节镜手术内病变的大小和深度。使用探针还可以发是经小切口或套管进行操作的。这一特点现某些隐蔽的病理情况并判断关节内结构决定了关节镜的辅助器械在外形上必须适的质地。

应这一特点。关节镜外科专用的手术器械（３）切割器械常用的切割器械包括１２８手术剪、篮钳、髓核钳以及手术刀具。关节（４）持物钳持物钳的头端为齿状结镜手术剪主要用于关节内滑膜皱襞以及半构，可牢固地夹咬住半月板等关节内组织，月板的切割，有时也可用于外侧支持带的通过用器械进行“三点入路”手术操作，也松解手术。手术剪的直径一般为３～４ｍｍ，可抓住并取出关节内游离体。

有直柄和左／右弧形柄以及钩状剪刀头等（５）专用特殊器械这类器械主要指不同设计，可以适应不同部位的手术需要。交叉韧带重建、半月板缝合等手术操作中篮钳是关节镜手术尤其是半月板手术所需要的特种手术器械，如关节瞄准器、空中最常用的手术器械。其种类繁多，有不心钻头、半月板清创器械、半月板缝合针及同的直径、不同的弧度、不同的开口方向以持针器等。不同的手术方式需要不同的手及不同的切割刃口等多种设计。这些专门术器械的配合。

设计的篮钳对关节内不同部位的手术操作另外，还有电动刨削系统、电切割及激提供了方便。所有的蓝钳都具有相同的切光操作系统等。

割原理，即每一次切割的组织都经篮钳的底部脱落于关节腔内，再通过关节冲洗或三、关节镜检查的应用及适应证吸引排出关节腔，以在关节内连续操作。１．关节镜检查的应用诊断方面能直一般说来，较粗直径（３．４ｍｍ）的直钳可用接观察到关节病损部位，其确诊率达９０％以于大部分的关节内切割操作，但对于半月上，是临床检查及Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ和关节造影板体部的前面部分像半月板前角，则需要等无法比拟的。同时能做到直接的治疗。

向左／右开口或向后开口的篮钳；对常见的（１）明确诊断例如ＭＲＩ检查认为有内侧半月板后角的手术操作，由于其操作前叉韧带损伤，但临床检查无明显体征患空间的限制，往往需要使用较细直径者，做关节镜检查证实仅是前交叉韧带轻（２．７ｍｍ）前端带有向上弧度的篮钳。度创伤，局部周围炎症反应而已。

髓核钳和小型推板冲式咬骨钳（Ｋｅｒｒｉ（２）证实补充临床诊断关节损伤或ｓｏｎ咬骨钳）虽然并非关节镜专用手术器退行性变常常是多种病损的复合病变，临械，但由于其具备了关节镜手术器械的特床检查、影像学检查常会遗漏，关节镜术却点，许多关节镜医师都能使用髓核钳进行能一一检查清楚，如前交叉韧带损伤、半月诸如滑膜活检、半月板切割等部分关节内板损伤、软骨损伤等（图７－４）。

手术操作。

各种不同设计的手术刀包括外侧松解刀、半月板刀以及各种可装卸式刀片和可回缩刀具等，为关节内手术操作提供了更多的便利。但是应该指出的是，刀具的使用需要足够的操作经验和手术技巧，否则，极易损伤关节内组织和造成刀片断裂等不良后果。在膝关节镜外科操作中，最有用的刀具是双刃香蕉刀和钩刀，除去经济上的因素以外，一次性的刀具是最理想的选择。图７－４关节镜检查１２９（３）配合开放性手术提高疗效对晚时，也可暂时观察而不急于做关节镜检查期的骨性关节炎患者，做关节镜清理术后（图７－６）。

再做截骨矫形术，比单纯做截骨术疗效要好。

（４）诊断及治疗各种滑膜炎不明原因的关节肿痛往往有慢性滑膜炎，不同病变的慢性滑膜炎有不同表现，单纯性、结核性、化脓性、风湿、类风湿性关节炎等。

（５）发现新病种经过长时间的临床研究，证实不明原因的前膝痛病变，其中皱襞综合征、膝横韧带损伤两种病是关节镜应用于临床以前无法确诊的。

（６）镜下行关节腔的清理，包括增生滑膜及游离体等。

（７）镜下行半月板探查成形、切除或修补术。图７－６关节内游离体（８）镜下行交叉韧带的探查修补及重（２）半月板损伤这在膝关节是常见建术（图７－５）。病，关节镜检查不但可使诊断更明确，且可根据实际情况做半月板部分切除或全切除术，少数边缘撕裂的年轻患者还可考虑做缝合术，但要有缝合的特殊设备（图７－７）。

图７－５交叉韧带修补及重建术２．关节镜检查的适应证（１）关节内游离体尤其是常发生交锁症状的游离体，应尽早取出。但如果是单个，且经常可以摸到的，可在摸到时立即消毒皮肤，用针头经皮直接刺入游离体而固定之，然后在局麻下沿针头切开软组织图７－７半月板损伤取出游离体，则比通过关节镜取更方便。（３）关节内骨软骨瘤病往往由滑膜那些从不发生交锁症状，也不妨碍关节活化生而来，可同时做滑膜切除术，以防止复动的游离体，尤其是位于不易取出的位置发（图７－８）。

１３０需全身抗类风湿治疗。

（１０）剥脱性骨软骨炎通过关节镜检查可明确诊断并可做相应的处理。

（１１）膝关节交叉韧带损伤通过关节镜检查了解损伤情况后，根据设备条件和技术水平做镜下修补术或切开关节修补术。

（１２）骨性关节炎即骨性关节病，经保守治疗效果不好且症状明显者，可考虑行镜下关节清理术。除去软、硬性游离体，清除松动的软骨面，修整不平的软骨下骨面，刨削掉增生的滑膜组织，多数可取得近图７－８关节内骨软骨瘤病期缓解症状的效果，缓解的时间长短不一（图７－９）。

（４）关节内粘连或粘连带形成用刀或剪刀等合适的工具分开粘连。但如已呈完全性牢固的粘连，技术上会有困难，可考虑切开关节做分离松解术。

（５）关节内异物这类情况不多见，但可通过关节镜手术取出。

（６）膝关节髌内侧滑膜皱襞综合征这种病较少见，在排除了关节内其他病变而确诊此病者，则切除滑膜皱襞后效果良好。

（７）诊断不明的慢性滑膜炎经保守治疗无效者，适宜行关节镜检查。因不但可直接观察病变情况和有的放矢地取滑膜活检以协助诊断，且可根据情况做镜下滑膜切除术以治疗。

（８）化脓性关节炎不但可明确诊断，且可进行关节腔冲洗，并置胶管于关节腔内做持续冲洗。可将关节液送检，然后根图７－９骨性关节炎据药敏试验的结果，加入适当的抗生素以（１３）某些关节内骨折这要看具体情提高疗效。况而定，即根据Ｘ线检查结果，衡量关节镜（９）类风湿性关节炎适合于经保守检查是否有帮助而决定，如有些胫骨平台治疗无效的早、中期病例。而肿、痛明显和骨折等。

有许多软性游离体者，经冲洗干净和镜下（１４）膝外侧支持带松解术对外侧支滑膜切除术，效果往往较好。当然术后仍持带紧张、髌骨外侧应力集中所致的髌骨１３１疼痛综合征有较好的效果。１５～２０ｃｍ，术前晚病人沐浴。

（１５）痛风关节明显肿、痛而保守治５）术前１天指导病人进行股四头肌等疗效果不好者，也可做关节清理术。长收缩练习。根据术前诊断，术晨给予留（１６）色素沉着绒毛结节性滑膜炎可置导尿及术前用药。

做关节镜下滑膜切除术。一般来讲，局限（２）关节镜手术的术后处理性的效果较好，弥漫性的效果较差。但关１）患者回病室后给予去枕平卧位６小节镜下做滑膜切除术，不会发生关节僵硬时，患肢抬高１５°～３０°，保持膝关节伸直是其优点。位。前交叉韧带术后膝关节屈曲２０°。

（１７）腕关节纤维软骨盘破裂此病不２）术后６小时内禁食，６小时后可进食多见，症状明显而保守治疗无效者，可做关高胶原蛋白、高营养、高维生素食物，鼓励节镜检查而切除之。病人多饮水防止泌尿系感染，多吃粗纤维（１８）髌骨软骨软化症经保守治疗效食物防止便秘。

果不佳，且症状严重者，可考虑做关节镜下３）如有留置导尿应于２４小时内拔除。

髌骨软骨面修整刨削术。４）体温观察，如超过３８．５℃及时通知（１９）其他如肩关节撞击综合征、肩医师。

袖撕裂、肩关节盂唇撕裂等病。５）关节腔出血观察，多发生在术后２４３．关节镜手术的术前准备及术后处理小时内，１～２小时观察膝关节有无肿胀，如（１）关节镜手术的术前准备肿胀明显及浮髌试验阳性，应尽快处理；如１）心理护理手术前１天护士到病房有引流管，应观察引流是否通畅，引流液的探视患者，了解患者身体状况，做好心理疏颜色及量、性状，如放置引流条，应观察伤导，向病人解释手术的目的以及关节镜的口敷料渗血情况，做好病人的宣教工作，防相关知识，向患者介绍手术室的环境、手术止出现恐惧，并及时更换敷料。

体位、麻醉方法及皮肤准备，引导患者进行６）关节内积液观察，多在５～８小时内体位的适应性训练。告知患者如何与医护出现，与关节积血比较，病人仅有膝部胀感人员配合，消除患者的紧张情绪，缓解患者不适，疼痛不明显，因此关节镜术后需要加的心理压力，了解医师对手术的特殊要求，压包扎５～７天。

以便于工作中采取相应的措施。７）注意观察患肢远端皮肤温度、颜色、２）器械准备术前１天检查机械是否运动、感觉情况以及有无肿胀，防止加压包处于功能状态，将监视器、摄像机、冷光源、扎过紧而引起血循环障碍。

刨削器，推至手术间的适宜位置，并检查机８）术后２４小时可拄拐下地去卫生间，械的性能，确保功能状态良好。常规器械要求患肢不负重。

加膝关节镜器械１套，采用高压蒸汽灭菌。９）疼痛观察，注意疼痛的部位、性质以关节镜的镜头、光导纤维、摄像头、电动刨及持续的时间，局部热痛明显可给予冰敷，削器、电刀止血头送环氧乙烷气体灭菌。必要时应用止痛药。

３）术前常规检查如各项血化验、术１０）康复锻炼，术后麻醉消除后，即开前备血等，心电图、患肢的Ｘ线片或ＭＲ，术始进行踝关节屈伸、股四头肌等长收缩练前晚１０时后禁食，１２时后禁水。习、腘绳肌练习、直腿抬高练习、关节活动４）手术区域皮肤准备膝关节上下各度练习等功能锻炼。

１３２４．关节镜手术的并发症及防治关节量的关节冲洗液及压力。根据病变关节及镜手术的并发症主要包括：关节腔内器械部位选择与之相适应的器械。在膝关节内折断、关节内正常组织损伤、关节镜入孔周侧后角半月板损伤及其他各关节软骨修围组织结构损伤、冲洗液外渗、关节内血整、滑膜切除术中，建议使用钬激光。术中肿、感染以及其他不可预知的并发症。并操作要轻柔，尤其在切除肥大的原始型膝发症的防治应注意以下几方面：关节盘状半月板时，很容易伤及附近的软（１）术前严格检查器械，防止术中发生骨及韧带。

因手术器械积累损伤而疲劳断裂。术中合（３）术中注意浅表重要神经、血管的走理使用器械，对大的游离体，取出时应适当行方向，即可避免关节镜入孔周围组织结扩大操作切口，小心夹取。在处理骨赘时构损伤。

应以电动磨削为主，切忌用腰椎间盘钳切（４）肩、肘、腕、髋、踝等关节的穿刺孔咬，以免发生断裂。钬激光使用时间应严不进行操作治疗时，应及时塞住并直达关格遵照使用要求，切忌为降低成本超限使节内，以防孔周外渗，切忌用手堵住皮肤切用而导致器械自毁。口，致使冲洗液沿皮下外渗。

（２）术中最大限度地撑开关节间隙，可（５）应用塑料防水保护膜，置于无菌巾通过变换体位如内收、外展、旋转，也可在与肢体之间。严格掌握关节镜镜检与切开一些特殊部位如腕、肩、踝、髋等部位应用关节的时间，以不超过１．５小时为宜，镜检辅助牵引扩大视野。术中应始终保持一定及手术时间基本相当。

学家经常把基因称为生命的蓝图。基因使一、基因与基因治疗的定义遗传品质代代相传。

１．基因是染色体ＤＮＡ序列，用于产２．基因组生物的总的遗传物质，即生功能产物：多肽（ｐｏｌｙｐｅｐｔｉｄｅｓ）或功能生物的完整ＤＮＡ序列称之为基因组（ｇｅＲＮＡ分子。基因不仅包括实际的编码序ｎｏｍｅ）。人类基因组极其复杂，含有约１０列，而且包括使基因表达合适的相邻核苷万基因。ＤＮＡ双螺旋的碱基对之间的距离酸的序列，即产生正常的ｍＲＮＡ分子的序为０．３４ｎｍ，而在单倍体人类基因组中有约列。基因的编码部分称之为外显子（ｅｘ３×１０９碱基对，长度约１ｍ。人类基因组组ｏｎｓ），它由非编码的间隔序列———内含子成分析是一令人产生浓厚兴趣的领域。作（ｉｎｔｒｏｎｓ）隔开，内含子在转录不久就被剪为人类基因组计划的一部分，科学家正从切并留在核中。成熟ｍＲＮＡ是其被转录的分子水平鉴定与了解基因的遗传信息。

基因大小的１／１０左右。由于总是一种基３．基因治疗一般是指将限定的遗传因的ＤＮＡ链翻译成ｍＲＮＡ，因此每种基因物质转入患者特定靶细胞，以最终达到预只产生一种ｍＲＮＡ。转录是基因作用。科防或改变特殊疾病状态为目的的治疗方１３３法。运载治疗性遗传物质的工具称之为载二、基因治疗的历史发展体（ｖｅｃｔｏｒ）。载体通常是病毒，但目前也用非病毒载体。基因疗法一般可分为以下两表７－１示基因治疗的历史发展及其类：在神经疾患方面应用的标志。但仅用一张（１）体细胞系基因转移用于治疗遗表不可能浓缩所有的历史事件。分子生物传疾患；疾病预防，如疫苗接种。学、医学遗传学和基因转移技术方面的新（２）胚系基因转移预防遗传性疾患发现为神经性疾患基因治疗的发展奠定了临床上，基因治疗指体细胞基因治疗。这基础。从表中列出的事件，我们可以形成意味着靶细胞不属于胚系。目前胚系基因一个时间概念，即在基础研究发现与动物治疗由于伦理方面的原因不准用于临床，实验及新技术在人类的应用之间的时间跨但将来有可能用于遗传病的治疗。基因治度是多少。虽然人们早在１９５２年就认识疗一般是引入修饰基因于患者体内而并非到病毒能传递基因，但是直到２０年以后才是该基因的细胞产物。术语“遗传工程”建议使用病毒载体进行基因转移。逆转录（ｇｅｎｅｔｉｃｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ）应用于活细胞的遗传病毒用于基因转移１９８１年已开始，而第一操作，而移植遗传工程细胞进入活体可认项经授权的人体基因治疗实验开始于１９９２为是基因治疗的一种形式。年。

表７－１基因治疗发展的历史标志年代内容１８８９ＨｕｇｏｄｅＶｒｉｅｓ提出“泛基因”假说，他从达尔文的“泛生论”得出泛基因是一种活的能自我复制的遗传单位１９０９ＷｉｈｅｌｍＬｕｄｗｉｇＪｏｈａｎｎｓｅｎ在德语中引入基因一词，即“Ｇｅｎ”１９３２在第６届国际遗传学会议首次使用术语“遗传工程”１９４０ＦｒｉｅｄｒｉｃｈＭｉｅｓｃｈｅｒ在细胞核中鉴定出酸性和碱性蛋白成分并误认为它们携带遗传物质１９４４（Ａｖｅｒｙ）研究表明肺炎球菌中的ＤＮＡ携带遗传密码１９５２（Ｚｅｎｄｅｒ／Ｌｅｄｅｒｂｅｒｇ）发现了病毒传递基因的能力１９５３（Ｗａｓｔｏｎ／Ｃｒｉｃｋ）阐明ＤＮＡ双链结构１９６２（Ｌｅｄｅｒｂｅｒｇ）提出基因治疗可能性的假设（Ｌｅｄｅｒｂｅｒｇ１９６８）１９６２（Ｓｚｙｂａｌｓｋａ／Ｓｚｙｂａｌｓｋｉ）研究表明人体细胞中ＤＮＡ介导的遗传转化１９６６（Ｔａｔｕｍ）讨论遗传学应用于人类疾病的公共政策及伦理道德问题１９６６（Ｋｈｏｒａｎａ等）建立完整的遗传密码Ｌ９６８（Ｓａｍｂｒｏｏｋ等）通过乳头瘤病毒（ｐａｐｏｖａｖｉｒｕｓｅｓ）进行ＤＮＡ１９６８（Ｒｏｇｅｒｓ／Ｐｆｕｄｅｒｅｒ）整合及细胞转化１３４（续表）年代内容１９７０（Ｓｍｉｔｈ／Ｗｉｌｃｏｘ）进行应用病毒载体方面的初步尝试１９７０（Ｂａｌｔｉｍｏｒｅ等）发现ＤＮＡ剪切和ＤＮＡ的限制性内切酶７０年代初发现逆转录酶。拷贝ＲＮＡ成ＤＮＡ１９７２（Ｆｒｉｅｄｍａｎ／Ｒｏｂｉｎ）美国内科医师Ｄｒ．ＳｔａｎｆｉｅｌｄＲｏｇｅｒｓ首次尝试用基因疗法治疗人类疾病，他帮助德国医生治疗精氨酸血症未成功１９７３（Ｇｒａｈａｍ／ｖａｎｄｅｒＥｂ）建议把转化病毒应用于治疗性基因转移利用钙磷酸盐转染１９７５在Ａｓｉｌｏｍａｒ召开关于重组ＤＮＡ分子的会议１９７８（Ｚａｍｅｃｎｉｋ／Ｓｔｅｐｈｅｎｓｏｎ）首次用寡核苷酸作为翻译抑制剂１９８０ＵＣＬＡ的Ｄｒ．ＭａｒｔｉｎＣｌｉｎｅ尝试用基因疗法治疗２位欧洲的地中海贫血患者，未成功。导致对基因治疗的责难并暂时禁止采用基因治疗１９８１（Ｓｈｉｍｏｔｏｎｏ／Ｔｅｍｉｎ）首次使用逆转录病毒载体１９８２（Ｎｅｙｍａｎｎ等）用电穿孔法进行ＤＮＡ转染１９８４一种转基因动物肿瘤鼠（ｏｎｃｏｍｏｕｓｅ）１９８４（Ｉｚａｎｔ／Ｗｅｉｎｔｒａｕｂ等）首次表明反义核苷酸抑制基因表达１９８５（Ｍｕｌｌｉｓ）发现多聚酶链反应（ｐｏｌｙｍｅｒａｓｅｃｈａｉｎｒｅａｃｔｉｏｎ，ＰＣＲ）１９８６（Ｃｅｃｈ）发现核酶（ｒｉｂｏｚｙｍｅ）１９８７（Ｆｅｌｇｎｅｒ等）应用阳离子脂质体进行体外ＤＮＡ转染１９８７（Ｋｌｅｉｎ等）颗粒轰击法首次应用于植物组织的ＤＮＡ转染

１９８７（Ｈｏｆｆｍａｎ等）鉴定出营养不良蛋白（ｄｙｓｔｒｏｐｈｉｎ）———假肥大性肌营养不良基因的蛋白产物（这是未来对该病进行基因治疗的基础）１９９０（Ｂｌａｅｓｅ／Ｃｕｌｖｅｒ／Ａｎｄｅｒｓｏｎ）首次人类基因治疗实验。应用逆转录病毒介导的基因转移纠正Ｔ淋巴细胞的腺苷脱氨酶缺乏１９９０（Ｒｏｓｅｎｂｅｒｇ等）首次在晚期癌症患者中进行基因治疗实验，采用转导了编码肿瘤坏死因子的肿瘤浸润淋巴细胞治疗晚期癌症１９９１（Ｈａｚｉｎｓｋｉ等）在实验动物中应用阳离子脂质体进行基因转移１９９２（Ｗｅｌｌｓ）用逆转录病毒载体行胚系基因转移，建立肥大性肌营养不良鼠模型治疗肌病１３５（续表）年代内容１９９２（Ｂａｙｅｖｅｒ等）首次应用反义寡核苷酸治疗白血病患者１９９２首次对家族性高胆固醇血症患者进行基因治疗的临床试验１９９３（Ｏｌｄｆｉｅｌｄ等）首次进行单纯疱疹病毒／胸昔激酶／甘昔洛韦基因治疗系统的临床实验，该方法涉及植入遗传工程化的微囊细胞１９９６第一次批准遗传治疗公司回体基因治疗的首份专利１９９７（Ｗｉｌｍｕｔ）首次克隆羊成功。这对基因治疗有重要意义

三、基因治疗的分类表７－２为各种基因治疗方法的简单分类。

表７－２基因治疗的技术简要分类基因转移基因转入化学的：钙磷酸盐转染植入遗传工程细胞物理的全身性或靶位直接注射裸露ＤＮＡ或基因电穿孔基因枪受体介导的内吞作用重组病毒载体：转导逆转录病毒载体：Ｍｏｌｏｎｅｙ鼠白血病病基因调节毒，ＨＩＶ病毒使用ＬＣＲ技术对靶细胞转移基因的表达进行调节腺病毒腺相关病毒体内分子开关控制基因表达单纯疱疹病毒启动子元件启动的基因治疗牛痘病毒其他病毒缺陷基因的修复基因治疗的非病毒载体该技术涉及原位基因的校正脂质体配体—多聚赖氨酸—ＤＮＡ复合物基因替代树突状多聚体用正常基因剔除或替换缺陷基因受体介导的内吞作用人工合成的多肽复合物基因表达的抑制人工病毒载体反义寡核苷酸人工染色体核酶１３６四、基因治疗技术反应由改变温度来控制：使用特殊的热稳定Ｔａｑ多聚酶，第一步反应在９４℃，第二步基因治疗的各种技术见表７－２。通过反应在５５℃，而第三步反应是７２℃。２０循将正常基因导入细胞或直接修复可以矫正环之后就有约１００万拷贝。有几种检测方突变的基因。另一种方法是经基因工程引法用于扩增的ＤＮＡ。Ｓｏｕｔｈｅｒｎ免疫印迹可入新的功能基因于细胞使之带有新的性用于检测ＤＮＡ。其他方法是利用酶ＤＮＡ质。这些技术大多是所谓的基因转移技交联，如荧光和化学发光。

术。基因治疗基本上涉及三步：基因导入通过应用逆转录酶制备ＲＮＡ的ＤＮＡ（ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ）、转移或传递（ｄｅｌｉｖｅｒｙ）和拷贝也可研究ＲＮＡ，该方法使科学家能研表达（ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ）。究细胞中合成特异蛋白的ｍＲＮＡ或检测１．基因导入基因导入是指把基因或ＲＮＡ病毒的基因组。

含有基因的载体导入机体。基因克隆（ｇｅｎｅｃｌｏｎｉｎｇ）：在遗传工程２．传递基因传递是指基因从导入部中，基因克隆可将对应于特异蛋白质的基位进入靶细胞核。因连上克隆宿主（载体）以便能转入宿主细３．表达基因表达指细胞中治疗性基胞。载体可以是质粒（ｐ１ａｓｍｉｄ）或噬菌体因产物的形成。（ｂａｃｔｅｒｉｏｐｈａｇｅ）。质粒通过转化过程进入为此需要各种类型的载体，包括病毒宿主细胞，这使得完整的ＤＮＡ融入与穿过性载体以及非病毒性载体。植入经遗传修细胞膜。对于噬菌体，外源ＤＮＡ以同样的饰的细胞也被认为是基因治疗的一种形方式插入病毒基因组。病毒ＤＮＡ（携带插式。另一种形式的基因治疗是通过反义技入片段）经病毒感染进入细胞，基因伴随病术抑制基因的异常表达，反义技术并不涉毒基因组表达。当携带噬菌体的细菌被杀及任何基因转移。其他几种基因治疗的新灭时，重组的病毒基因组拷贝得以释放。

方法也在研究之中。基因转移至患者可以如果将病毒的某些基因除去而产生一个能是离体的（ｅｘｖｉｖｏ）或体内的（ｉｎｖｉｖｏ），分感染细胞但不进入裂解循环的载体，ＤＮＡ别构成回体基因治疗和体内基因治疗。就能在细胞内稳定表达。

在进行基因治疗过程中，多聚酶链反基因治疗中克隆技术的作用：目前大应（ＰＣＲ）是较重要的分子诊断技术。首多数有关克隆的讨论都是围绕制造完整的先，ＰＣＲ有助于诊断遗传病、病毒感染和癌成年个体的遗传拷贝方面。这是由Ｄｏｌ症，这些都是基因治疗的候选疾病。ＰＣＲｌｙ———一只从成年羊细胞克隆的羊羔的成还应用于基因治疗的某些过程。ＰＣＲ是以功克隆所引发大多数国家都明令禁止有关ＤＮＡ片段的酶促扩增为基础，需要侧连两克隆人的实验。产前诊断可检测胚胎是否个“引物”，即与靶序列的相对链杂交的短受累，而父母有权选择流产或碰碰运气。

寡核苷酸片段和由ＤＮＡ多聚酶催化的互利用克隆技术的基因疗法可纠正这种遗传补ＤＮＡ序列的合成。聚合酶链反应为重缺陷。功能基因如ＣＦＴＲ也可通过载体插复数个循环的三步过程，包括变性、退火和入胚胎细胞。伴随基因插入的标记序列可延伸。三步循环重复进行，而每一阶段拷用于鉴定已正确载入该基因的细胞，而这贝的数量加倍———从２到４到８等等。该些细胞之一的ＤＮＡ可植入母亲的新生卵１３７细胞，这一步可使胚胎换成一自身健康的２．基因表达的受控诱导为了满足基克隆。克隆技术有益于体细胞基因治疗方因表达调控的需要，科学家在过去的１０年面的基础研究。通过制备大量遗传上相同里发展了几种可诱导基因表达系统。表的细胞，克隆技术可帮助阐明胚胎细胞分７－４示各种调控基因表达的方法。

化成为特殊细胞类型的过程。在这一过程中，所发生的可引起疾病的错误也可得以表７－４基因治疗中调控基因表达的途径确定。克隆技术还有助于确定纠正各种疾基因表达的药理学控制病所需针对的靶基因。抗生素：四环素在可调控的基因表达系统中转录调控的应用五、基因治疗的创新方法毒素基因治疗的双系统基因调控因子的操作基因疗法本身就是一种创新并将继续热休克蛋白发展的方法。各种基因治疗的新方法也在辐射开发中，本书仅介绍其中的几种。这些疗细胞因子法的重要目标是融合限制表达的机制于靶控制体内基因表达的基因开关系统组织并对织织内基因表达进行精确调控。ＲＤ４８６１．靶向基因治疗使基因转移至特药理学变阻器（ｒｈｅｏｓｔａｔ）：哑铃型分子殊的靶细胞是改善基因治疗效果及限制不良作用的重要方面。理想的基因治疗３．胚系基因治疗胚系基因治疗可定载体应该是静脉内传递并只转染特异细义为纠正患者胚细胞或生殖细胞的遗传缺胞。目前的载体在体内仅按血流决定的陷以便其下一代的基因缺陷得以纠正。可方式转染细胞及导入部位。Ｈａｒｒｉｓ和以认为这可能是体细胞基因疗法的发展。

Ｌｅｍｏｉｎｅ（１９９６）综述了靶向基因治疗的各ＤＮＡ作为遗传物质的独特性质使之可导入种战略（表７－３）。胚系，并因此以可遗传的方式修饰基因组。

表７－３靶基因治疗策略这清楚地表明体细胞基因疗法向前迈出了一大步，并且可充分利用ＤＮＡ的威力。

●靶向逆转录病毒载体◆逆转录病毒包被基因的修饰胚系基因治疗克服了体细胞基因治疗◆包被蛋白的偶联剂的局限性并能纠正遗传病患者的基因缺◆经伪型（ｐｓｅｕｄｏｔｙｐｅ）包被的再导向陷。在理想条件下，传递至躯体组织的●靶向腺病毒载体ＤＮＡ能使患者终身产生相应的蛋白质，但●应用分子交联剂的打靶经修饰的组织将随患者死亡。因此，外源●靶向非病毒的基因疗法：位点控制区基因没有通过个体的胚系，患者的子代不●脂质体打靶会遗传原先的基因缺陷。有人辩论说，体●抗体介导的基因导入法细胞基因治疗使带缺陷基因的患者发育、●用细胞结合肽作为载体的细胞靶向的基因生长及成熟，并且把缺陷基因遗传给子代。

治疗如果用个体胚系的功能拷贝取代缺陷基●转录打靶因，功能基因不会随个体死亡但可遗传给●由疾病相关蛋白激活的基因转移子代，因此解决了下一代的问题。

４．基因标记基因标记研究的目的并１３８不在于直接治疗疾病而是期望能够提供有能评估细胞的含量使得回体基因治疗更为关正常细胞生物学和疾病病理方面的信简便。

息。基因标记可用于跟踪体内几乎所有组织的行为。被标记的细胞不仅需要跟踪其六、微创基因治疗的前景一生而且需要跟踪其后代。这需要应用整以基因转移为基础的微创基因治疗要合人宿主细胞ＤＮＡ的载体。实际上，至今在临床上很好地应用，还有待理论和各种所做的标记物研究都使用逆转录病毒载技术的进一步发展完善。过去２０～３０年体。造血细胞的基因标记没有立即给患者基因治疗的发展已取得了巨大成就，已被带来益处，但从这些研究中获得了信息。看成是对先天和后天基因疾病的潜在有效这些信息有助于改善治疗方案，研究结果的治疗方法，不过其依然存在缺少高效的提示医师采取自体造血干细胞（ＨＳＧ）移植传递系统、缺少持续稳定的表达和宿主产可消除肿瘤。生免疫反应等问题。今后基因治疗研究将５．评价基因表达的方法易于编码可主要向两个方向发展：一是基础研究应更分析的标记蛋白的基因有益于确定基因转加深入，以解决在临床应用中遇到的一些移的效率和启动子活性。代谢β半乳糖基困难及基因治疗本身需要解决的一些难因通常用于这一目的并构建携带该基因的点；二是临床试用项目增多，实施方案更加逆转录病毒载体。传统检测半乳糖活性的优化，判断标准更加客观，评价效果更加精方法包括经无色底物Ｘｇａｌ处理后固定组确。

织，前者会转变为蓝色化合物。现已发展尽管基因治疗存在诸多问题有待解了其他一些方法如化学荧光检测细胞提取决，公众和学术界对其也褒贬不一，但我们物中βｇａｌ的活性。这些方法都不能进行相信，作为一种对人类健康影响宽广而深活细胞检测与活细胞的进一步培养。荧光远的治疗方式，基因治疗———这个年轻的活化的细胞分类系统（ＦＡＣＳ）即流式细胞领域，正朝着治愈更大范围人类疾病迈进，仪已用于克服这一难题，但可导致大量细为人类带来了希望，它在遗传性疾病、肿瘤胞死亡。绿荧光蛋白（ＧＦＰ）流行作为一种等疾病的治疗上将具有深远的意义。

新的标记基因。ＧＦＰ的表达易于通过荧光总之，随着分子生物学、分子遗传学以显微镜分析且无须固定。这样较低水平的及临床医学的发展，基因治疗也会不断发表达易于分析而表达的细胞易于经ＦＡＣＳ展，日趋成熟，很多难题会得到解决，并在进行分类。ＧＦＰ基因包涵体作为基因标记临床上得到广泛应用。

一、概述具有自我更新和多向分化潜能的能力。所谓自我更新即细胞通过有丝分裂产生的２干细胞（ｓｔｅｍｃｅｌｌ）是人体的起源细胞，个子代细胞仍具有分裂前的增殖和发育潜１３９力。所谓多向分化，即它们具有相同的向多能的造血干细胞来源于全能干细胞。过多种细胞发育的潜力，只是由于单个干细去认为这种细胞只有向生殖细胞发育的能胞所处的微环境不同，受控于不同的调节力，称之为原始生殖细胞（ｐｒｏｉｍｏｒｄｉａｌｇｅｒｍ系统才发育成不同的后代。干细胞由受精ｃｅｌｌｓ，ＰＧＣ）。以后许多研究发现ＰＧＣ表达卵发育分化而来，最初形成原始胚胎干细阶段特异性胚胎抗原１（ｓｔａｇｅｓｐｅｃｉｆｉｃｅｍ胞，然后分化增殖为能形成人体各种组织ｂｒｙｏｎｉｃａｎｔｉｇｅｎ－１，ＳＳＥＡ－１），是胚胎中唯的全能干细胞，并逐步分化为亚全能、多能一的碱性磷酸酶阳性细胞，它们在体外培干细胞，最终分化为具有特定功能的组织养增殖能力极强，并能分化为许多不同的专能干细胞。早期胚胎中的原始生殖细胞细胞类型，包括造血细胞。研究结果证明具有广泛的发育潜力，称全能干细胞，它一无论来自胚外或胚胎的ＰＧＣ都有发育成造旦分化为多能干细胞，其分化就受限于所血细胞的能力，造血干细胞来源于发育中在的器官系统。严格说来只有受精卵最初的胚胎。

几次分裂产生的子代符合上述标准，它们造血干细胞移植已有４０多年历史，近具有发育成为机体中各种器官细胞的潜２０余年在治疗血液系统恶性疾病、实体瘤、能，称之为全能干细胞（ｔｏｔｉｏｐｏｔｅｎｔｓｔｅｍ先天性代谢疾病、免疫性疾病等方面起到ｃｅｌｌ）。重要作用。根据造血干细胞供体与受体基在造血组织中，存在有血液、血管和间因型的差别，造血干细胞移植分为自体移质三种组织的干细胞，分别称为造血干细植、同基因移植和异基因移植等。

胞（ｈｅｍａｔｏｐｏｉｅｔｉｃｓｔｅｍｃｅｌｌ，ＨＳＣ）、血管干细二、自体造血干细胞移植胞（ａｎｇｉｏｌａｓｔ）和间质干细胞（ｍｅｓｅｎｃｈｙｍａｌｓｔｅｍｃｅｌｌ，ＭＳＣ）。ＨＳＣ和血管干细胞又来自体造血干细胞移植（ａｕｔｏｌｏｇｏｕｓｈｅｍ自一共同的干细胞，称原血干细胞或血液ａｔｏｐｏｉｅｔｉｃｓｔｅｍｃｅｌｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，ＡＨＳＣＴ）血管干细胞（ｈｅｍａｎｇｉｏｂｌａｓｔ）。这些干细胞是指在特定时期采集患者自身的造血干细在胚胎早期集中在卵黄囊和主动脉—性胞，在体外保存或特殊处理（如净化、转基腺—中肾区（ａｏｒｔａ－ｇｏｎａｌ－ｍｅｓｏｎｅｐｈｓｉｔｅ，因等），并于患者接受高剂量化疗或放疗后ＡＧＭＳ），出生后人体内哪些组织器官存在回输，以促进造血恢复或造血重建。自体原血干细胞尚待明确。造血干细胞移植目前已广泛应用于治疗造造血干细胞是造血系统细胞的鼻祖，血系统恶性肿瘤和实体瘤超大剂量化放疗它具有向各种髓细胞和淋巴细胞发育的潜后的骨髓抑制，也用于一些非恶性疾病的能，同时也具有一定的自我更新能力，可通治疗。

过移植重建受损的造血系统和免疫系统，与异基因造血干细胞移植比较，自体也称之为多能干细胞（ｍｕｌｔｉｐｏｔｅｎｔｓｔｅｍ造血干细胞移植有其优缺点。主要优点ｃｅｌｌ）。根据细胞发育的连续性，多能的造为：①自体造血干细胞移植不受ＨＬＡ配型血干细胞只是干细胞池的一个发育阶段，限制，不存在寻找配型相合的有关或无关它来自全能干细胞，又通过增殖分化逐渐供者的问题，因此在病例选择上具有明显减弱其自我更新和分化潜能，最终失去干优势；②不存在移植物抗宿主病（ｇｒａｆｔ－细胞特征，成为没有自我更新能力和发育ｖｅｒｓｕｓ－ｈｏｓｔｄｉｓｅａｓｅ，ＧＶＨＤ），预处理方案方向限定的造血祖细胞。目前研究已证实仅需针对原发病，不需要抑制受体的免疫１４０系统，不必采用预防和治疗ＧＶＨＤ的措施，毒性由骨髓毒性转变为其他器官的毒性，白细胞和血小板恢复期短，移植并发症和从而使化疗药物的剂量较常规剂量提高相关死亡率较异基因造血干细胞移植明显２～１０倍。例如，预处理方案常用的药物足降低；③患者对自体造血干细胞移植的耐叶乙甙和苯丙氨酸氮芥的剂量限制性毒性受性较高，移植年龄限制较异基因造血干由骨髓抑制转为黏膜炎，环磷酰胺则转为细胞移植宽松，老年患者也可接受自体移心肺毒性和出血性膀胱炎。用超大剂量化植；④住院时间和费用较异基因造血干细疗治疗肿瘤有利于克服肿瘤耐药，提高疗胞移植低。主要缺点为：①所采集的造血效，故此当肿瘤对化疗药物敏感，疗效与化干细胞受肿瘤细胞“污染”，无论是造血系疗剂量的量效关系曲线陡直，所用药物的统恶性肿瘤还是实体瘤，无论移植的造血髓外器官毒性较小的情况下，为自体造血干细胞是来源于骨髓还是来源于外周血，干细胞移植的良好适应证。

所移植的细胞均可能含有少量的肿瘤细自体造血干细胞移植可应用于多种造胞，回输给患者后可能造成肿瘤复发；②不血系统恶性肿瘤和实体瘤的治疗。常用于存在移植物抗肿瘤作用（ｇｒａｆｔ－ｖｅｒｓｕｓ－急性白血病、预后指标为中危和高危的恶ｔｕｍｏｒｒｅｓｐｏｎｓｅ，ＧＶＴＲ），ＧＶＴＲ是清除移植性淋巴瘤、复发和原发耐药的低度恶性淋后体内残存的微小病灶的重要机制，对一巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合些肿瘤如慢性粒细胞白血病尤为重要，自征、高危的原发性乳腺癌或转移性乳腺癌、体造血干细胞移植由于缺乏ＧＶＴＲ作用和卵巢癌、小细胞肺癌等。尽管认为经过选可能存在的肿瘤细胞污染，移植后的复发择的病例中自体造血干细胞移植有效率和率明显高于异基因造血干细胞移植；③患长期生存率优于常规化疗，目前仍需要进者骨髓由于受到肿瘤侵犯和化放疗抑制，行大规模的前瞻性随机对照研究证实自体使所采集的造血干细胞的数量和质量受影造血干细胞移植的确切地位。自体造血干响，导致移植后造血重建延迟；④遗传性疾细胞移植也在临床试验中用于治疗严重的病由于造血干细胞存在基因缺陷，不能采自身免疫性疾病包括多发性硬化病、系统用自体造血干细胞移植治疗。性硬化病、类风湿关节炎、青少年特发性关根据造血干细胞的来源，自体造血干节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎／多发性肌细胞移植分为自体骨髓移植和自体外周造炎等，其中多发性硬化病、系统性硬化病和血干细胞移植。外周造血干细胞采集简类风湿关节炎已进行前瞻性随机对照Ⅲ期便，患者不需麻醉，对骨髓已有转移或接受临床试验，对于青少年特发性关节炎、系统放疗造成损害的患者也可采集，造血重建性红斑狼疮等还需要进一步的Ⅰ期和Ⅱ期比骨髓移植快。目前进行自体外周造血干临床试验资料。

细胞移植的数量明显超过自体骨髓移植，自体造血干细胞移植今后的发展在于有取代自体骨髓移植的趋势。１９９７年欧洲克服目前存在的缺陷。目前研究较多的的１４９８９例自体移植中，仅５％为自体骨有：①通过物理、化学和生物学的体外净化髓移植，９５％为外周造血干细胞移植，二者方法消除肿瘤细胞污染，其中应用较多的＋

在疗效上并无显著差别。是ＣＤ３４单克隆抗体阳选法，但其临床应用与异基因造血干细胞移植相同，自体价值有待进一步评价；②通过体外培养提造血干细胞移植使联合化疗的剂量限制性高造血干细胞的数量和质量，以提高植入１４１率和缩短骨髓抑制期，已有临床应用的报ｃｏｍｐａｔｉｂｉｌｉｔｙｃｏｍｐｌｅｘ，ＭＨＣ）由６号染色体＋

告显示回输经体外扩增的ＣＤ３４细胞可以缩编码，Ⅰ型ＭＨＣ有３个位点编码ＨＬＡ－Ａ、短中性粒细胞的恢复时间，回输体外扩增ＨＬＡ－Ｂ和ＨＬＡ－Ｃ，Ⅱ型ＭＨＣ有ＨＬＡ－的巨核细胞可以减少血小板的输注；③通ＤＲ、ＨＬＡ－ＤＰ和ＨＬＡ－ＤＱ。移植的成功过造血干细胞体外转基因技术导入多药耐率与ＨＬＡ匹配程度有关，ＨＬＡ配型程度越药基因，提高骨髓对化疗的耐受性，达到提低，移植物被排斥和严重的ＧＶＨＤ的发生高化疗剂量、提高疗效的作用；④通过将正率越高。此外，次要组织相容性抗原也影常基因导入存在基因缺陷的造血干细胞，响移植成功。ＭＨＣ位点全部相同的亲属用于治疗基因缺陷的遗传性疾病，如血红供者移植的成功率最高。

蛋白病、范可尼贫血等。在提高移植物抗异基因造血干细胞移植抗肿瘤作用一肿瘤作用方面，目前也正进行大量的研究。方面通过大剂量化放疗杀灭肿瘤细胞，另＋－ＮＫ细胞（ＣＤ５６、ＣＤ３）具有抗肿瘤效应，但一方面，越来越多的证据证实移植物抗肿在一般情况下采集的单个核细胞中这类细瘤作用（ＧＶＴＲ）在清除受体体内微小残余胞数量很少。改进造血干细胞动员方案，病灶、降低细胞肿瘤复发起到重要作用。

如在方案中加入ＩＬ－２可以提高ＮＫ细胞ＧＶＴＲ主要由供者Ｔ淋巴细胞介导。临床和活化的Ｔ淋巴细胞的产量，提高ＧＶＴＲ研究证实含Ｔ细胞的异基因移植后患者体的效应。利用细胞因子（ＩＬ－２，ＩＬ－１２，内的微小残余病灶能被逐渐清除，合并ＩＬ－１５等）在体外增殖和激活效应细胞ＧＶＨＤ患者的复发率降低，而去除Ｔ细胞（ＮＫ，ＬＡＫ，ＣＴＣ等），再回输给患者，可以的异基因移植和同基因异体移植复发率增起到抗肿瘤的作用。将自体骨髓与ＩＬ－２高。移植后复发的患者经供者淋巴细胞输在体外孵育，其中的淋巴细胞被激活并溶注（ＤＬＩ）后仍可诱导缓解。说明ＧＶＴＲ在解肿瘤细胞，可以得到体外净化和ＧＶＴＲ肿瘤的治疗方面起重要作用。动物试验和的效果。利用血细胞分离机单采淋巴细胞临床资料显示ＧＶＴＲ对急、慢性白血病，与淋巴细胞因子体外孵育数天，于自体造ＮＨＬ、ＭＭ和多种实体瘤如乳腺癌、肾细胞血干细胞移植后回输，有利于清除体内的癌、神经母细胞瘤及软组织肉瘤等均有效。

微小残余病灶，降低复发率。ＧＶＴＲ作用在慢性粒细胞性白血病的治疗三、异基因干细胞移植中尤其重要。

ＧＶＨＤ为Ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ的主要并发症，异基因造血干细胞移植（ａｌｌｏｇｅｎｅｉｃ是供者的免疫效应细胞攻击受体组织造成ｈｅｍａｔｏｐｏｉｅｔｉｃｓｔｅｍｃｅｌｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，Ａｌｌｏ的损害。ＧＶＨＤ亦由供者Ｔ淋巴细胞介－ＨＳＣＴ）的供体可为亲属供者、无关供者导。供者与受体之间的ＭＨＣ差别是发生和脐血等。由于供者基因型与受体不完全ＧＶＨＤ的主要原因，此外次要组织相容性相同，为使移植成功必须确保供者干细胞抗原配型不合、感染、预处理造成的组织损植入受体造血微环境重建造血与免疫系统伤均可诱发或加重ＧＶＨＤ。ＧＶＨＤ主要通并且不发生致命的移植物抗宿主病（ｇｒａｆｔ过药物如环孢素Ａ、糖皮质激素、ＭＴＸ等治－ｖｅｒｓｕｓ－ｈｏｓｔｄｉｓｅａｓｅ，ＧＶＨＤ），因此选择疗和预防，去除细胞的移植可防止或减轻供者时要求供者与受体的组织配型尽可能ＧＶＨＤ。

一致。主要组织相容性抗原（ｍａｊｏｒｈｉｓｔｏＡｌｌｏ－ＨＳＣＴ是治愈ＣＭＬ的唯一手段，１４２配型相合的同胞供者移植的长期无病生存者，多数肿瘤患者被排除在外。近几年提率超过７０％。成人急性白血病首次缓解，出的非清髓性异基因造血干细胞移植儿童高危急性淋巴细胞白血病首次缓解和（ｎｏｎｍｙｅｌｏａｂｌａｔｉｖｅｓｔｅｍｃｅｌｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，标危急性淋巴细胞白血病第２次缓解是ＮＳＴ）保留异基因移植的ＧＶＴＲ作用，同时Ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ的适应证，但较高的移植相关降低移植相关毒性。ＮＳＴ预处理的重心由毒性和复发率在一定程度上抵消了Ａｌｌｏ－利用超大剂量化放疗抗肿瘤作用转移至对ＨＳＣＴ的优势。同样由于移植相关死亡率宿主的免疫抑制以保障移植物的植入，预高，Ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ在多发性骨髓瘤、恶性淋巴处理方案的强度明显降低，并不完全清除瘤和实体瘤的治疗中不作为首选。非肿瘤宿主造血细胞，而通过供者Ｔ淋巴细胞在疾病中，Ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ在重型再生障碍性贫ＮＳＴ后数个月的过程中清除宿主造血细胞血、重型地中海贫血、联合免疫缺陷病、骨和残留的肿瘤细胞。由于ＮＳＴ预处理的毒髓增生异常综合征、原发性骨髓纤维化的性降低，合并症和与毒性有关的急性治疗上占重要地位。ＧＶＨＤ发生率降低，ＴＲＭ降低，治疗的安全Ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ的临床应用受到一些因素性增高。临床试验报道以ＮＳＴ和随后的供的限制。有限的供者来源使大多数患者无者淋巴细胞输注（ＤＬＩ）使绝大多数患者获法接受Ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ。骨髓库和脐血库的建得稳定的异基因造血，在恶性血液病如白立为缺乏配型相合亲属供者的患者提供无血病、淋巴瘤、ＭＭ、ＭＤＳ等和实体瘤如乳腺关供者移植，多年来，无关供者移植的癌、肾癌、肠癌均有成功治疗的报道。临床ＧＶＨＤ发生率和相关死亡率较同胞供者明资料显示ＮＳＴ的毒性较传统的异基因显增高。但近１０年来随着组织配型技术ＨＳＣＴ明显降低。Ｓｌａｖｉｎ总结１００余例ＮＳＴ的改进，经过精确配型相合的无关供者移病例，患者年龄３～６３岁，总的ＴＲＭ仅植的成功率接近配型相合的同胞供者移４％，与自体移植相近。老年患者也能安全植。近年在半相合亲属供者移植方个位点接受ＮＳＴ，Ｇｉｒａｌｉ以ＮＳＴ治疗５５～７５岁的以上不合方面取得一定进展，但２个位点老年白血病和ＭＤＳ患者，９１％患者移植成以上不合的移植仍合并很高的植入失败和功，ＴＲＭ仅２０％，急、慢性ＧＶＨＤ分别为ＧＶＨＤ，仅作为需要紧急移植又无合适供者３２％和５２％，８８％的患者获得完全缓解，２的选择。移植相关毒性是Ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ应年无病生存率为５２％。毒性和疗效均可被用受限的另一重要因素，由于预处理的强临床所接受。

度、大毒性高，ＧＶＨＤ的危险性增加。异基建立和发展国际骨髓库和脐血库有助因的合并症和移植相关死亡率高，在低度于使更多的患者得益于异基因造血干细胞恶性ＮＨＬ中ＴＲＭ达３０％以上，有报道在移植，从细胞和分子生物学方面深入了解ＭＭ中高达７０％，使其临床应用明显受限。ＧＶＬ和ＧＶＨＤ的机制的异同将更有效地防国内仅用于４５岁以内（国外５５岁以内）、治ＧＶＨＤ并发挥异基因移植的抗肿瘤效一般情况良好、无脏器功能损害的年轻患应。

１４３参考文献１王岩，王继芳，卢世璧，等．网球支架置入治疗ａｎｔｃｅｌｌｔｕｍｅｒｏｆｔｈｅｓａｃｒｕｍｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｓｅｌｅｃ股骨头缺血性坏死．中华骨科杂志，２０００，２０ｔｉｖｅａｒｔｅｒｉａｌｅｍｂｏｌｉｚａｉｏｎ．Ｃａｎｃｅｒ，２００２，９５：１３１７（５）：２９５－２９８－１３２５２董天华，刘松，朱国梁，等．经基磷灰石骨水泥１３ＭｕｒｕｇａｎＬ，ＳａｍｓｏｎＲＳ，ＣｈａｎｄｙＭＪ．Ｍａｎａｇｅ植入治疗成人股骨头缺血性坏死的中期疗效ｍｅｎｔｏｆｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃｖｅｒｔｅｂｒａｌｈｅｍａｎｇｉｏｍａｓ：ｒｅ观察．中华骨科杂志，２００２，２２（２）：８４，８７ｖｉｅｗｏｆ１３ｐａｔｉｅｎｔｓ．ＮｅｕｒｏｌＩｎｄｉａ，２００２，５０：３００３曾述强，葛宝丰，文益民．Ｔｒａｐｄｏｏｒ手术治疗股－３０５骨头缺血性坏死．骨与关节损伤杂志，２００３，１８１４ＪｅｎｓｅｎＭＥ，ＫａｌｌｍｅｓＤＥ．Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｖｅｒｔｅｂｒｏ（３）：１７５－１７６ｐｌａｓｔｙｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｍａｌｉｇｎａｎｔｓｐｉｎｅｄｉｓ４陈启明．实用关节镜手术学．北京：人民卫生ｅａｓｅ．ＣａｎｃｅｒＪ，２００２，８：１９４－２０６出版社，２００９１５ＨｏｋｏｔａｔｅＨ，ＢａｂａＹ，ＣｈｕｒｅｉＨ，ｅｔａｌ．Ｐａｉｎｐａｌｌｉ５夏亚一，孙正义．关节镜检查与镜下治疗．兰ａｔｉｏｎｂｙｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓａｃｅｔａｂｕｌａｒｏｓｔｅｏｐｌａｓｔｙｆｏｒ州：甘肃科学技术出版社，２００４ｍｅｔａｓｔａｔｉｃｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ６敖英芳．膝关节镜手术学．北京：北京大学医学ＩｎｔｅｒｖｅｎｔＲａｄｉｏｌ，２００１，２４：３４６－３４８出版社，２００４１６ＢｕｈｌｅｒＭ，ＢｉｎｋｅｒｔＣ，ＥｘｎｅｒＧＵ．Ｏｓｔｅｏｉｄｏｓｔｅｏ７王予彬，王惠芳．关节镜手术与康复．北京：人ｍａ：ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｏｆｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ－ｃｏｎ民军医出版社，２００７ｔｒｏｌｌｅｄｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｒｅｓｅｃｔｉｏｎｕｓｉｎｇｓｔａｎｄａｒｄｅ８杨吉成．现代肿瘤基因治疗实验研究方略．北ｑｕｉｐｍｅｎｔａｖａｉｌａｂｌｅｉｎｍｏｓｔｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｏｐｅｒａｔｉｎｇ京：人民卫生出版社，２００８ｒｏｏｍｓ．ＡｒｃｅＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａＳｕｒｇ，２００１，１２１：９周新，涂植光．临床生物化学和生物化学检４５８－４６１验．北京：人民卫生出版社，２００６１７ＶａｎｄｅｒｓｃｈｕｅｒｅｎＧＭ，ＴａｍｉｎｉａｕＡＨ，Ｏｂｅｒｍａｎｎ１０李海英．现代分子生物学与基因工程．北京：ＷＲ，ｅｔａｌ．Ｏｓｔｅｏｉｄｏｓｔｅｏｍａ：ｃｌｉｎｉｃａｌｒｅｓｕｌｔｓｗｉｔｈ化学工业出版社，２００８ｔｈｅｒｍｏｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，２００２，２２４：８２－１１ＮｉｂｕＫ，ＳｕｇａｓａｗａＭ，ＡｓａｉＭ，ｅｔａｌ．Ｒｅｓｕｌｔｓｏｆ８６ｍｕｌｔｉｍｏｄａｌｉｔｙｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｓｑｕａｍｏｕｓｃｅｌｌｃａｒｃｉｎｏ１８ＣａｌｌｓｔｒｏｍＭＲ，ＣｈａｒｂｏｎｅａｕＪＷ，ＧｏｅｔｚＭＰ，ｅｔａｌ．ｍａｏｆｍａｘｉｌｌａｒｙｓｉｎｕｓ．Ｃａｎｃｅｒ，２００２，９４：１４７６Ｐａｉｎｆｕｌｍｅｔａｓｔａｓｅｓｉｎｖｏｌｖｉｎｇｂｏｎｅ：ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙｏｆ－１４８２ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓＣＴａｎｄＵＳ－ｇｕｉｄｅｄｒａｄｉｏ－ｆｒｅ１２ＬｉｎＰａｔｒｉｃｋＰ，ＧｕｚｅｌＶｏｌｋａｎＢ，ＭｏｕｒａＭａｒｃｉｏＦ，ｑｕｅｎｃｙａｂｌａｔｉｏｎ．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，２００２，２２４：８７－９７ｅｔａｌ．Ｌｏｎｇｔｅｒｍｆｏｌｌｏｗ－ｕｐｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｇｉ１４４第八章肢体血管畸形的介入治疗肢体血管畸形是一组常见疾病，主要组织内，也可在肌肉内，少数累及骨骼或内包括动静脉畸形、动静脉瘘及血管瘤。有脏，皮下海绵状血管瘤可使局部轻微隆起，人根据畸形血管的种类分为：毛细血管畸皮肤正常或有毛细血管扩张，或呈青紫色，形、静脉畸形、淋巴管畸形、动静脉畸形及肿块质地软而境界不太清晰，有的稍有压复合型畸形。亦有人根据畸形血管内血流缩性，可有钙化结节、触痛。肌内海绵状血量的高低将其分为高血流量及低血流量两管瘤常使肌肉肥大、局部下垂，在下肢者久种血管畸形。临床最常见的为动静脉畸站或行走较多时有发胀感；蔓状血管瘤由形，由增大迂曲供血动脉、畸形血管团及引较粗的迂曲血管构成，大多数为静脉，也可流静脉构成。随着个体成长，血管畸形呈有动脉或动静脉瘘，常发生在皮下和肌肉，膨胀性生长，从不发生退化。在成人，大多还常侵入骨组织，范围较大，甚至超过一个数血管病变属于血管畸形。由于存在长肢体。蔓状血管瘤外观常见蜿蜒的血管，期、持续、高流量的动静脉分流，可对全身有明显的压缩性和膨胀性，有的可听到血的血流动力学造成严重影响，甚至可导致管杂音，有的可触到硬结，为血栓和血管周心衰。若病变缺乏异常毛细血管床，表现围炎所致。局部皮肤可因营养障碍而变为动静脉瘘。毛细血管静脉畸形又称血管薄、着色甚至破溃出血。蔓状血管瘤累及瘤，根据临床表现及组织病理结构特点，血骨组织，肢体可增长、增粗。

管瘤分为：毛细血管瘤、海绵状血管瘤、混组织学上，血管瘤在增生期表现为显合型血管瘤及蔓状血管瘤。毛细血管瘤多著性内皮细胞增殖伴有胸腺嘧啶脱氧核苷见于婴儿，女性多见，出生时或生后早期见酸结合，内皮下有多层基底膜形成；在退化皮肤有红点或小红斑，逐渐增大，红色加深期表现为组织纤维化和脂肪组织的沉积，并且隆起，如增大速度比婴儿发育更快，为缺少内皮细胞与胸腺嘧啶脱氧核苷酸的结真性血管瘤。但多数为错构瘤，１年内可停合。按此种发展进程，血管瘤在生长期以止生长或消失；海绵状血管瘤由小静脉和“毛细管状”结构为主，在退化期以“海绵脂肪组织构成，形似海绵，多数生长在皮下状”结构为主。血管畸形无内皮细胞的增１４５生，含较大的血管腔道，排列扁平内皮细类似，高流量病变在ＭＲＩ多个序列上表现胞，无胸腺嘧啶脱氧核苷酸结合。这种异为流空信号。低流量病变在ＭＲＩ上信号明常的血管组织结构包含毛细血管、动脉、静显升高。以皮下脂肪信号为参照，低流量脉及淋巴管的一种或数种组合。病变Ｔ１ＷＩ略低而Ｔ２ＷＩ略高。另外，ＭＲＩ多数体表的血管病变通过物理检查即可良好显示血管病变与其相邻神经、肌肉、可确诊。常规体检时需注意观察病变的潜韧带、组织等确切的解剖关系。临床上越在范围、颜色、质地、皮温、搏动与否、有无来越多的ＭＲＩ检查正取代治疗后复查的有杂音存在等。体内的血管病变则需借助相创动脉或静脉造影检查。长期以来经皮穿关仪器确诊。彩色多普勒（ＣＤＩ）为较好的刺血管造影被认为是诊断血管畸形的金标诊断、指导治疗和随访的无创伤性检查方准，经过选择性动脉造影可观察血管畸形法。经过波谱分析诊断区分高流量和低流的供血动脉、畸形血管团及引流静脉，可观量病变有明显优势。彩色多普勒导向下，察血管瘤的范围，血流动力学状况，有无动可直接经皮穿刺硬化治疗。随访时可观察静脉瘘及静脉引流状况。对制订治疗计划到血流阻力的持续变化，此点在评价高血及治疗后的随访和复查也能起到积极作流量病变治疗效果时尤为重要。ＣＴ对血用。在造影诊断的同时，可对畸形血管进管病变的诊断价值有限，但在发现静脉畸行血管内栓塞或硬化治疗。但经皮血管造形中的静脉石，以及病变邻近骨质有无骨影术毕竟是有创检查，应掌握造影的适应质侵犯时有帮助。ＭＲＩ的诊断价值与ＣＤＩ证，进行规范的术前准备。

肢体血管畸形影像学检查的目的是发形静脉显影，随时间而扩大、变淡，持续至现和明确深在病变的特征，明确病变的真静脉期；畸形血管的引流静脉常常不能显正范围。对高流量性血管畸形，ＭＲＩ结合示。对低流量的血管畸形，直接穿刺静脉血管造影可准确地描绘病变血管形态结造影是非常有用的技术，硬化治疗前用来构，帮助制定治疗方案。ＣＴ同ＭＲＩ一样是确定病变范围。最简单的方法是：压迫引准确评估病变范围最好的检查手段。虽然流静脉使病变膨胀，直接穿刺病灶，当抽得血管造影能详细描绘供血动脉、引流静脉回血后，注入对比剂造影；解除压迫后，观及病灶中心的血管解剖，但毕竟有一定创察对比剂排空速度；造影表现为团状或蜂伤性，而且在低流量病变评估病变的真正窝状血管显影，边界清楚，其内可见间隔，范围方面作用有限，所以不是常规的检查引流静脉细小，有时也可见粗大引流静脉。

方法，除非对诊断有疑问或考虑介入治疗。一般病灶内对比剂的排空非常慢，可达数低流量血管畸形动脉造影的目的是明确正分钟。

常与病变动脉。典型征象为：动脉期管径正常或稍增粗，动脉晚期有斑片状、点状畸１４６临床表现及组织病理结构特点，分为：毛细一、ＫｌｉｐｐｅｌＴｒｅｎａｕｎａｙ综合征（ＫＴＳ）血管瘤、海绵状血管瘤、混合型血管瘤及蔓状血管瘤。毛细血管瘤多无临床症状。生１９９０年，法国内科医师Ｋｌｉｐｐｅｌ和长在体表部位的海绵状血管瘤表现为局限Ｔｒｅｎａｕｎａｙ描述了一类疾病综合征的三个性的突出皮肤表面的质软的软组织肿块，临床特征：肢体皮肤血管痣（毛细血管畸表面颜色可正常或呈浅蓝色。肿块大小与形）、软组织和骨骼过度增生、浅静脉曲张，体位有关，如呈下垂或压力增高体位则肿以后人们将此类疾病综合征命名为Ｋｌｉｐ块可增大，解除上述体位时则可回缩。生ｐｅｌＴｒｅｎａｕｎａｙ综合征（ＫＴＳ）。长在体表重要部位的毛细血管静脉畸形，ＫＴＳ常见并发症包括：出血、贫血、疏依部位不同可造成相应的临床症状，如生松结缔组织炎、静脉血栓形成、肺栓塞。长在眼眶可造成眼球突出，颜面部可造成ＣＴ、ＭＲＩ和多普勒超声对于诊断病变范围面容畸形，生长在肢体及体内的毛细血管和程度能够提供重要信息并有利于选择正静脉畸形临床症状亦随部位变化而变化。

确的治疗方法。ＭＲＩ提示软组织增生肥肢体肌肉毛细血管静脉畸形可引起肢体肿大，包括皮下脂肪增生和肌肉肥大信号。胀增粗。椎体静脉畸形可产生腰痛及压缩静脉畸形表现为患肢肌肉间混杂血流信性骨折。蔓状血管瘤外观常见蜿蜒的血号，少数可累及骨骼。此外ＭＲＩ还可提示管，有明显的压缩性和膨胀性，由于存在动盆腔静脉曲张或静脉畸形。多普勒超声提静脉瘘，局部可听到血管杂音，局部皮肤可示患肢动脉正常，无动静脉瘘征象。静脉因营养障碍而变薄、着色甚至破溃出血。

阻塞和静脉功能不全常见。经皮选择性动蔓状血管瘤累及骨组织，肢体可增长、增脉造影表现为下肢动脉主干分支走向正粗。

常，末梢分支可增多、增粗，晚期显示皮下１．平片静脉畸形如存在静脉石时平软组织和肌间夹杂不规则静脉血窦影，部片多可显影。而一旦发现静脉石并结合毛分伴有明显局灶性组织染色，静脉期可显细血管静脉畸形的临床表现时多可确诊。

示增粗紊乱的异常引流静脉。下肢顺行静２．多普勒超声多普勒超声在判定高脉造影可以显示深静脉解剖及瓣膜功能、流量及低流量病变方面有明显优势。绝大畸形静脉、引流路径以及浅表静脉曲张等。多数毛细血管静脉畸形属低流量血管畸有学者根据下肢顺行静脉造影或多普勒超形。在波谱分析上其供血动脉正常，外周声的表现将ＫＴＳ综合征分为四型：１型，浅血管阻抗声波正常。肌内静脉畸形可呈特静脉异常型；２型，深静脉异常型；３型，海殊的低阻抗声波。这时最好加行深静脉多绵状血管瘤型；４型，混合型。综合ＫＴＳ影普勒超声检查，以便明确治疗前是否存在像学表现，说明ＫＴＳ患者除了存在静脉系深静脉血栓。

统异常外，还存在动脉和毛细血管方面的３．ＣＴＣＴ平扫显示毛细血管静脉畸病变，这就为介入动脉内栓塞治疗提供了形密度常较周围正常组织为高，边缘不光依据。滑，可见扭曲血管影。增强后有不均匀强化。ＣＴ显示静脉石较平片更加敏感。ＣＴ二、毛细血管静脉畸形（血管瘤）的另一优点为可显示周围组织如骨质等受毛细血管静脉畸形又称血管瘤。根据累情况。

１４７４．ＭＲＩ毛细血管静脉畸形在Ｔ１ＷＩ要临床表现包括：充血扩张的畸形血管团上略呈高信号，因血液流动缓慢在Ｔ２ＷＩ为所引起的局部组织肿大，病灶及周围区域明显高信号，部分可见线条状或圆形低信内可见串珠状或索条状弯曲迂回的粗大而号间隔及迂曲管状或团状血管流空影。带搏动的血管，表面温度高于正常皮肤，局５．血管造影表现经动脉途径的选择部可扪及持续性震颤，听到连续性吹风样性造影检查，显示供血动脉多属正常或稍杂音。发生在肢体末端的高流量血管畸增粗。海绵状血管瘤由扩张的粗大静脉及形，常伴有肢体末端缺血性疼痛、萎缩甚至团状静脉“血湖”或“血窦”间杂组成，完全发育缺陷。继发血管损伤破裂可引起出血充盈时可见“蟹状”静脉引流。静脉畸形周以及过高回心血量可引起心功能衰竭等症边部位血窦早期显示，呈“树上挂果”征，随状。在临床上后者较少见，因为本病的发时间推移可向中央部位弥散。不存在静脉展是一个缓慢的过程，绝大部分患者在此早显及动静脉短路为其与动静脉畸形的主过程中已经耐受，除非分流量巨大和病程要区别点。直接穿刺病灶造影配合适当体较长。

位也是目前体表静脉畸形常用的造影方１．多普勒超声常用于术前诊断和术法。后的随访，亦用于引导经皮穿刺治疗、鉴别蔓状血管瘤是一种盘曲状有搏动性的低流量和高流量的血管畸形。多普勒超声血管瘤，由动静脉瘘和粗大曲张的血管所显示动脉及静脉管径扩张，高速的动脉血组成，有人主张称之为先天性动静脉瘘。流和低阻力波形，动静脉分流大时于分流一般认为该血管瘤是从胚胎期动静脉直接处呈五彩分流。

交通的血管网发展而来。该病由于血供丰２．ＣＴＣＴ能观察动静脉畸形的范围富，且为多支血管供血，病变区输入血管扩及其与周围组织的关系。平扫ＣＴ表现为张、迂曲，在瘤区形成血管团，或丰富、紊乱局灶性高、低密度或低、等混杂密度区，病异常的血管网。有人还发现，蔓状血管瘤灶形态不规则，多呈团块状，亦可为点线往往有大的动静脉瘘和许多小的动静脉状，边界不清，占位效应不明显或仅有轻度瘘；动脉造影时，许多分流不能显示，而当的占位效应。动态增强ＣＴ可显示团块状周围阻力在毛细血管端增加时，才能使动强化，蚯蚓状或结节状畸形血管团，其周围脉血流经过分流处而显影。因此，一次动可见增粗的供血动脉和迂曲扩张的引流静脉造影往往难以全部显示病变。主要供血脉。

动脉栓塞后再次造影时可显示出其他供血３．ＭＲＩ当今认为ＭＲＩ诊断动静脉畸动脉。形无创、高效，而且可作为评价和随访的有效手段。与ＣＴ比较，ＭＲＩ能区分高流量和三、动静脉畸形（ＡＶＭｓ）低流量血管畸形，具有较高的软组织分辨动静脉畸形是一种先天性局部血管发率，可较好地将畸形血管团与周围的神经、育异常所形成的畸形血管团，为最常见的肌肉、皮下脂肪和器官等区分。畸形血管ＴＷＩＴＷＩ血管发育畸形，可发生于任何部位。以颅团和供血动脉在１和２均为低或无ＴＷＩ内、头面部和四肢多见。临床症状与解剖信号暗区，回流静脉在１为低信号，ＴＷＩＴＷＩ部位、畸形血管团大小、局部血流量及其动２为高信号。伴有血栓时，１和ＴＷＩ静脉短路流量和其引起的并发症有关。主２表现为低信号病灶内夹杂等或高信１４８号。增强ＭＲＡ能更好地显示供血动脉、畸形成动静脉瘘。

形血管团和引流静脉。创伤性动静脉瘘发生的部位以四肢最４．血管造影选择性动脉造影是诊断为常见，亦可发生在头颈部、胸、腹部。少动静脉畸形的金标准，主要表现有：数可发生在体内脏器，如肠系膜上动脉等。

（１）供血动脉增粗、迂曲，多见２支以医源性损伤的患者，多发生在体内的器官，上的小动脉分支参与供血。其来源多为与如肾脏、肝脏。发生在四肢者，临床可表现病变部位有关的多支主干动脉。有时可见为患肢肿胀、疼痛、麻木和乏力，患肢增长、供血动脉瘤样扩张或动脉瘤形成。增粗，皮肤温度增高，浅静脉怒张，少数可（２）畸形血管聚集成团，管腔粗细不出现远端肢体溃疡。头颈部者可出现头均，排列紊乱，血管团内对比剂排空迅速，晕、头痛、轰鸣音、记忆力和视力减退等脑染色时间极短，可与肿瘤区别。组织供血不足的症状。绝大多数患者有杂（３）引流静脉迂曲、扩张，可呈瘤样扩音和震颤，而且发生较早。在瘘的部位可张。可见一支或多支引流静脉显示显影时扪及明显的持续性的震颤。听诊可闻及连间提早，应注意由注入对比剂至静脉显影续性隆隆声，称为“机器”样杂音。

的时间，对制定治疗计划及选择栓塞剂提超声检查主要显示动静脉瘘口近端动供重要信息。脉及静脉管径扩张，远端动脉则相对变细。

彩色血流于瘘口处呈五彩血流。选择性动四、动静脉瘘（ＡＶＦ）脉造影可以明确瘘口的部位、大小、数目以动静脉之间存在异常通道，动脉血流及附近血管扩张和侧支循环情况，以助最不通过毛细血管而直接注入相邻静脉，称终诊断。造影表现为：组成瘘的动静脉常为动静脉瘘，主要发生在动静脉畸形和富异常增粗、扩张和扭曲，部分扩张为瘤状；血性肿瘤等部位。动静脉瘘也常由外伤或供血动脉通过瘘口直接注入扩张静脉，静医源性损伤引起，发生于中等以上的动、静脉和动脉几乎同时显影，病变区无毛细血脉分支，瘘口往往单一。偶有硬化的动脉管床和畸形血管团。瘘口远端动脉变细或瘤逐渐粘连、腐蚀，最后可穿破伴行静脉，不显影。

临床上肢体血管畸形由于不能明确病多种手段，多次治疗才能控制病变。近年，变的自然变化过程，治疗存在许多困难。介入治疗由于微创、高效、操作简单，愈来目前尚没有安全和疗效的治疗模式及明确愈受到医学界的高度重视，选择性血管内的治疗标准。临床治疗包括激光治疗、放栓塞及经皮瘤内穿刺局部硬化治疗是肢体射治疗、激素治疗、干扰素治疗、手术治疗血管畸形的主要介入治疗方法，治疗前应及介入治疗。局限性病变常可通过外科切作完整的影像学检查，指导治疗，还可用作除或介入治疗。对广泛性病变，有时需要判断疗效的基线材料。尽管介入治疗有其１４９治疗的优越性，但应严格选择适应证，如肢血动脉主干栓塞，获得满意效果。

体远端小的血管畸形无临床需要，不需做蔓状血管瘤是一种盘曲状搏动性血管介入治疗，因为起不到治疗作用，甚至发生瘤。一般认为该血管瘤是从胚胎期动静脉严重并发症。有些广泛病变要达到完全治直接交通的血管网发展而来。由动静脉瘘愈，往往是非常困难的。和粗大曲张血管所组成。其属于高流量血管畸形。该病由于血供丰富且为多支血管一、毛细血管静脉畸形供血，采用传统外科手术危险性大或者留部分毛细血管静脉畸形，有一个独特下严重的面部畸形，多不能根治，术后复发的自发性退化的特性，多数可采用观察保率高。选择性动脉造影和栓塞术对诊治蔓守治疗。生长较快的血管瘤，引起功能上状血管瘤有重要作用。ＣＴ扫描虽可直观的损害、面貌缺陷或潜在的有生命危害的地显示病变部位、内部结构形态、范围及与并发症（包括凝血病、重复出血、感染、充血周围组织间界限状况，但无法确定畸形类性心功能衰竭），需要积极多模式治疗，既型。通过造影可明确病变性质和部位。而往多采用外科单纯病灶切除的方式，实践栓塞既能作为术前预防性止血措施，也能证明，早期瘤体较小时容易治疗，但多数情作为根治手段。

况下，因畸形血管团生长在重要部位或其周围伴有正常组织结构而不能达到完全切二、动静脉畸形除。强行部分病灶切除往往只能收到短期动静脉畸形的治疗以往多采用手术结的治疗效果，长期观察多数会复发，甚至比扎供血动脉和切除病灶。由于动静脉畸形外科手术前病变范围更大。介入治疗以其是富血性的病变，存在大量的动静脉分流微创、可重复性见长。其最终目的为直接和丰富侧支，单纯手术结扎供血动脉，不清破坏畸形血管壁结构使其机化。目前毛细除畸形的血管，仅可取得一时的姑息性止血管静脉畸形的治疗正转为以介入治疗为血效果，且使动静脉畸形的血供变得更为主、外科切除为辅，亦可两者有机结合的综复杂，为后续的治疗增加了相当的难度。

合治疗。由于畸形血管团与周围正常组织常混杂在适应证：①有自主症状和体征，如疼一起，无明确分界和包膜，加之术中出血甚痛、肿胀、溃疡、出血、功能受限、严重毁容多，使手术切除困难或仅能进行次全切除，等；②位于易受损伤的部位，存在潜在并发从而易导致复发。反复多次手术给患者带症的可能；③有功能丧失或生命危险的病来较大的心身创伤。因此，在大多数情况变，如四肢重要部位及关节临近的毛细血下单纯手术治疗的效果并不理想。

管静脉畸形。选择性动脉造影和介入治疗是诊断动有学者提出，用平阳霉素碘油乳剂血静脉畸形的金标准和首选的治疗方法。介管内栓塞治疗毛细血管静脉畸形。其设想入治疗具有创伤少、疗效高、并发症少、操以碘油为载体，利用平阳霉素的祛血管作作简单等优点，可达到根治性、姑息性和术用破坏畸形的毛细血管、静脉或淋巴管取前辅助性治疗的目的。对于术前辅助性栓得较好疗效。也有学者采用微导管技术，塞，一般多采用明胶海绵颗粒，目的是减少以ＰＶＡ颗粒加弹簧圈，或鱼肝油酸钠、明术中出血量，从而使手术进展顺利。对较胶海绵颗粒及弹簧圈进行畸形血管团和供小的动静脉畸形采用栓塞治疗可达根治性１５０治疗目的。动静脉畸形并发出血时，采用得治愈的效果。

介入治疗可达到准确快速止血的目的。由于栓塞术的不完全消除特性，定期随访，及三、动静脉瘘时的再次和多次介入治疗往往是必要的。动静脉瘘可采用手术治疗，但在某些疗效：动静脉畸形行栓塞术后临床症部位手术难度较大。而介入治疗对各部位状改善，包括肿块较术前缩小，皮温降低，的动静脉瘘均可采用，且有创伤小、疗效好出血停止，搏动感和血管杂音减弱或消失的优点，是首选的治疗方法。动静脉瘘介等。但必须承认，到目前为止，本病仍然是入治疗的技术成功率可达９８％以上。并发难治性疾病，栓塞术主要起到控制病变发症主要为栓塞物脱逸造成的肺梗死和栓塞展和对症治疗的作用。欲取得较好的疗效后远端肢体缺血、坏死。临床主要通过正行多次栓塞治疗，或介入栓塞后辅以外科确的操作技术预防其发生。

手术等综合治疗是必要的，部分患者可取血管畸形的主要介入性治疗方法是经大小要根据畸形的部位和大小，一般为３～导管血管内栓塞治疗，以去除病灶，治愈瘘５Ｆ。依据栓塞物局部作用，临床可选用如道同时保存末梢动脉血流。对于血管畸形下几种：存在单一瘘道者，介入栓塞效果可与外科手术结扎媲美，但如果只是栓塞供血动脉一、机械性栓塞的近端无临床价值，随后形成多发侧枝血栓塞物在与其大小相应的靶血管腔内管使病情更复杂，影响后续治疗。根据栓停留，同时继发血栓形成即造成血管栓塞。

塞后进一步处理的需要，可选用中期或长完全性机械性栓塞可在即刻和延迟发生。

期栓塞材料。栓塞治疗前，应作完整的影前者在栓塞物注入靶血管后，数秒至几分像学检查。除血管造影外，必要时还应做钟内完全阻断靶血管的血流，造影可见血ＣＴ，多普勒超声等检查，除了指导治疗外，流逆流或停滞，对比剂不能通过。后者则还可用作判断疗效。下肢病变可用股动脉在栓塞物注入靶血管后，造影显示仍有部的顺行或逆行插管，上肢病变则可经股动分血流通过，但通过继发形成越来越多的脉或肱动脉插管，必要时经尺动脉或桡动血栓或血管内皮增生等因素，使血流完全脉插管，临床常用局部麻醉，为防止血管痉阻断。机械性栓塞通常采用固体栓塞物进挛，或难以配合手术的儿童病人也可行全行，如明胶海绵颗粒、ＰＶＡ颗粒、弹簧圈等身麻醉、臂丛阻滞或硬膜外麻醉。导管的等（图８－１、２）。

１５１图８－１经导管血管内栓塞治疗（一）（１）左股下段外侧海绵状血管瘤，造影示局部动脉轻度增多，毛细血管及静脉增多，聚集（２）导管超选择插入供血动脉内，缓慢低压流控注入ＰＶＡ颗粒栓塞（３）栓塞后局部供血动脉不显，增多毛细血管及静脉消失图８－２经导管血管内栓塞治疗（二）（１）右股下段海绵状血管瘤，造影示局部动脉增多、增粗、聚集（２）导管超选择插入供血动脉内，缓慢低压流控注入ＰＶＡ颗粒栓塞（３）栓塞后局部异常供血动脉不显，增多、增粗、聚集血管消失１５２对高流量的血管畸形，采用机械性栓后，可破坏血管内有形的细胞成分和血管塞，主要栓塞动静脉的分流道。选择合适内皮，使其变性坏死，继而形成血栓造成靶大小的栓塞物是关键，既能达到栓堵分流血管闭塞和血流中断。另外亦有通过加热道，又能避免栓塞物经分流道后顺行性误的液体或局部电凝的方法达到血管栓塞的栓非靶器官导致严重并发症。国内有学者目的。此类栓塞作用亦有急进和渐进两报道以外科真丝线段栓塞蔓状血管瘤取得种。前者即栓塞物一旦进入靶血管，立即满意效果，其应用优点是选择性强，注入丝引起强烈损伤和破坏血管内皮，并引起血线段可精确地栓塞供血动脉；同时可栓塞液成分碎解形成淤泥样，促发血栓形成，即瘤床血循环，防止侧支循环形成，可有效控刻阻断血流，如无水酒精、鱼肝油酸钠和热制肿瘤增长及术中出血。术中采用线段逐碘油等。后者为一定浓度的栓塞物注入到根注入的方法进行栓塞可精确栓塞供血动靶血管后，需一定时间与血管内皮细胞作脉及肿瘤血管床，且栓塞程度易于控制，达用，使其变性坏死，继而形成血栓造成靶血到永久栓塞目的。经验表明，用液体栓塞。：剂如酒精、鱼肝油酸钠等易于反流导致误管闭塞其血管栓塞作用的特点为迟发栓。弹簧钢圈适于较大血管栓塞，易于形渐进性，只对滞留区的小血管发生栓塞，对成侧支循环导致复发；明胶海绵栓塞，因其排空较快的正常血管和大血管的影响为可短期内可再通，难以永久栓塞。恢复性，如平阳霉素等药物。对高流量血近年有文献报道，对四肢近端局限性管畸形，多选用急进的栓塞剂。采用渐进动静脉瘘患者可行覆膜支架置入。操作时性栓塞剂，应配合其他延长其在病变血管首先造影明确瘘口位置后，测量瘘口处动内存留的方法。对动静脉分流，应以机械脉直径与周围重要侧支的距离，以便选择性栓塞为主。

合适的支架；然后通过加强导丝送入带膜三、栓塞剂支架封堵瘘口。外科治疗动静脉瘘是采用游离血管，结扎瘘管，但创伤大。介入治疗尚有一些栓塞物可同时引起上述两种动静脉瘘是用栓塞剂或带膜血管内支架封变化，从而达到阻断靶血管的血流和闭塞堵瘘管达到治疗的目的。动静脉瘘病变缺血管的目的，如丁氰酯和生物胶等。

乏异常毛细血管床者可直接用弹簧圈栓塞理论上讲所有可造成永久性毛细血管瘘管。带膜血管内支架是金属支架与人造水平栓塞的栓塞剂均适用于蔓状血管瘤栓血管的复合体，其基本原理是用人造血管塞，液体栓塞剂有氢基丙烯异丁酯（ＩＢ将动静脉瘘口封闭，而用金属支架来支撑ＣＡ），蓝色组织胶（ＮＢＣＡ）和无水乙醇等。

人造血管壁并将其“锚”在自然血管壁上，前两者均为组织黏合剂，其特点是作用迅使血流通畅。目前文献报道带膜支架置入速，但如果误栓正常组织，会造成皮肤黏膜病例尚少，随访时间短，带膜支架置入是否坏死及神经损害。乙醇的优点是疗效快，可作为动静脉瘘的一个有效的、长期的治操作简单。缺点是性质较为剧烈，局部反疗手段，有待于临床进一步观察与研究。应重，并发症发生率较高。液体栓塞剂不、常用于头面部蔓状血管瘤栓塞。固体栓塞二非机械性或化学性栓塞剂ＰＶＡ颗粒既可达到永久性毛细血管水一定浓度化学性的栓塞剂注入靶血管平栓塞，又不引起即时疼痛和皮肤严重缺１５３血坏死，因此许多学者推荐使用ＰＶＡ颗粒显影时间。栓塞后１个月左右应造影复栓塞血管瘤。选择大小合适的ＰＶＡ颗粒查，对残留和新发生的血管进行补充栓塞。

十分重要。根据李彦豪的经验，对明确没３．组织胶是液态栓塞剂，主要包括有动静脉瘘的患者采用直径２００～３００μｍＩＢＣＡ、ＮＢＣＡ及其类似物。目前主要使用的ＰＶＡ颗粒栓塞供血动脉；对有动静脉瘘ＮＢＣＡ。当其遇到离子型液体如生理盐水、的患者若引流静脉在１～２秒显影者，采用离子型对比剂、血液时将从单体聚合成多直径５００～７００μｍ；２～３秒显影者，采用直体而成固体状态，期间产热。使用时以超径３５０～５００μｍ；对于３秒以上者可用直径乳化碘油稀释，以葡萄糖液体前后包裹。

２００～３００μｍＰＶＡ颗粒。根据血管造影后血管发育异常的实际情况临床常用的栓塞剂主要有以下几种：而配制不同的ＮＢＣＡ及超乳化碘油比例以１．明胶海绵在治疗血管发育异常用选择好合适的聚合时间。栓塞完成后立即于栓塞时被认为是一种可再通的栓塞剂，撤管，否则可能造成管端被凝固的ＮＢＣＡ固再通时间在栓塞后７～３０天。明胶海绵常定不能拔出的后果。如ＰＶＡ微粒一样，普导致轻至中度的炎症反应加强了其栓塞效遍认为ＮＢＣＡ为永久性栓塞剂，但实际应用果。实际使用时将其剪为１～２ｍｍ大小颗时仍在个别情况下观察到再通的出现。

粒。如果栓塞目的为手术前准备，且预手４．无水酒精属于一种较强烈的液体术时间在血管再通之前，可考虑使用明胶栓塞剂。在接触瞬间可使血浆蛋白变性、海绵作为栓塞剂。沉淀，血管内皮细胞脱水裸露，进而整个血２．聚乙烯泡沫醇（ＰＶＡ）微粒颗粒性管壁破坏形成血栓。无水酒精使用时可造栓塞剂，临床应用中，常参考引流静脉显影成剧烈的疼痛，因此，预备无水酒精栓塞时时间来选择其大小。尽管曾经观察到用于常使用全身、局部至少基础麻醉以获得患血管栓塞后再通的现象，ＰＶＡ仍被认为是者更好的配合。与前述栓塞剂相比，无水一种永久性栓塞剂。ＰＶＡ为高分子材料，酒精虽然疗效较好，但性质较为剧烈，并发具有生物学惰性，在体内不易被降解吸收，症发生率较高，使用时要注意强调超选择仅可引起轻度的炎症反应。与明胶海绵颗性插管。在使用过程中可用阻塞球囊、血粒相比，其主要特点为颗粒不被压缩，且不压计袖带等来阻滞血流，以最大限度发挥会被机体重吸收。市售的医用ＰＶＡ微粒乙醇的特性。如果导管不能超选择至病灶大小由１５０～２５００μｍ，临床实际应用时，中心，禁止使用无水乙醇栓塞。与之类似根据被栓塞血管大小及是否存在动静脉分的尚有鱼肝油酸钠。

流、动脉注射开始至静脉显影时间的长短５．平阳霉素碘油乳剂平阳霉素为国等具体情况选用不同大小的ＰＶＡ微粒。产抗肿瘤抗生素，临床上证明其有破坏异被栓塞血管越大，静脉显影时间越短，则选常血管内皮细胞的作用。既往主要用于血用较大的ＰＶＡ，相反，则选用较小的ＰＶＡ。管瘤及淋巴管畸形等的局部注射治疗。平一般认为，供血动脉注入对比剂后引流静阳霉素与超液化碘油及对比剂混合制成的脉在１秒内显影者忌用ＰＶＡ。可用血管硬平阳霉素碘油乳剂，可认为是一种液体栓化剂或ＮＢＣＡ栓塞。造影时采集速度应达塞剂。与无水酒精不同的是，其性质较为到６帧／秒以上，以便准确地判断引流静脉缓和，动物实验证明，在７～１４天内可形成１５４血栓。具体使用时较容易形成被栓塞血管局部动静脉畸形动静脉流量速度快时，可在分布部位的明显肿胀，但经对症处理后可投放中期或长期栓塞材料后，再注入ＩＢＣＡ，在１周后消退。临床观察似乎平阳霉素碘所谓的“钢筋水泥法”，能巩固栓塞效果。

油乳剂对于静脉畸形疗效优于其他类型血管发育异常。四、术后反应及并发症预防与治疗６．大型栓塞物临床上使用的栓塞物介入治疗肢体血管畸形的并发症除了尚有普通钢圈、电解及机械可脱离铂金圈同一般血管造影和血管内治疗的并发症和可脱离球囊等大型栓塞物。它们的栓塞外，最危险的并发症为栓塞材料误入非靶机制类似外科单纯结扎手术，只是机械性部位，导致正常血管的栓塞和局部缺血、坏栓塞堵塞较大直径的血管，可伴有局部或死。故术前必须充分评估畸形血管的血流其远端的部分血栓形成。因其对畸形的小动力学，尽可能超选择性插管和（或）球囊血管床无任何破坏作用，所以多与末梢性保护法栓塞。过度栓塞可导致栓塞部位黏栓塞剂配合使用，以增强栓塞效果。有时，膜溃烂及皮肤坏死。误栓塞可发生肺、脑此类大型栓塞物可单独用于治疗分流道粗及其他器官栓塞坏死等并发症。栓塞后综大的动静脉瘘。在需要精确定位栓塞时，合征表现主要是局部疼痛、热胀，常持续数可脱离性栓塞物因其解脱可受控制并在解小时至数日，可对症处理和预防感染。如脱之前可先行试验性栓塞，若栓塞物的大小果病变相当广泛，多模式、分次治疗能减少不合适时可及时回收，使栓塞更安全和可过度栓塞引起的组织损伤、栓塞后水肿、感靠。染、坏死等并发症的危险。

血管畸形的供养血管可能不止一支，随着新型介入器材和技术的开发和应栓塞治疗有时需要分次完成，注入栓塞材用，如伴有路径图功能的ＤＳＡ设备和精巧料时，应电视监视下低压流控，避免栓塞剂的微导管技术已经使超选择性栓塞非常小逆流，以免造成异位栓塞，或可用球囊导管的供血动脉成为可能。为预防非靶动脉栓阻断血流，然后注射栓塞材料。有时，超选塞，必须做到：明确所有供血动脉及侧枝血择性投放有困难时，由于肢体血管畸形相管；导管端尽可能接近病灶中心；释放栓塞对表浅，可在血管造影的导向下，分次压迫剂时必须透视监视下，缓慢低压流控，防止近段供养动脉后直接穿刺供养支，注射栓栓塞剂反流进入非靶血管；栓塞剂需具有塞材料或硬化剂。栓塞治疗后应行血管造可视性。明胶海绵颗粒、钢圈和可解脱球影与术前比较，必要时再次栓塞。投放栓囊是不适合单独栓塞动静脉畸形的，因为塞材料前，导管顶端要尽量靠近畸形的供这些栓塞剂不能达到病灶中心。ＰＶＡ颗养血管，有异位栓塞的可能时，可经另外的粒、ＮＢＣＡ、鱼肝油酸钠、无水乙醇及平阳霉进路用球囊导管暂时阻塞拟保护的血管。素碘油乳剂等都是常用的栓塞剂。

１５５内，减轻副作用，延长药物作用时间。每次一、经皮瘤内穿刺局部硬化治疗注射分多点进针，分次分区域注射，使药液及血管内、外联合治疗能较均匀地分布于瘤体内。对于瘤体部位对一些皮下或肌间海绵状、蔓状血管较深或较特殊者在Ｂ超引导下操作。注射瘤等难治性血管瘤，以及难以超选择插管后血管瘤以瘤体发白为度，海绵状血管瘤至病变供血动脉的肢体血管畸形，联合应及蔓状血管瘤以瘤体轻度肿胀为度。每用血管内栓塞或（和）灌注治疗及经皮瘤内４～５周１次，直至瘤体消退。大部分患者穿刺局部硬化治疗，有时可取得显著效果。注射两三天后，瘤体开始缩小，色泽变暗或对于那些术后复发或者难以手术的肌间以者褪色，逐渐消失。特别严重的患者需反及深部的血管瘤尤其适合局部注射治疗，复多次注射才能达到治疗效果。在经皮注常用的局部注射硬化剂为：平阳霉素、生理射硬化治疗时，病灶近端，可使用血压计袖盐水、２％的利多卡因、地塞米松。带充气加压至３０～５０ｍｍＨｇ以上，可预防操作步骤：注射时从距瘤体边缘０．２～引流静脉将硬化剂过早引流走及流入血液０．３ｃｍ处正常皮肤进针，海绵状血管瘤及对硬化剂的稀释，并可预防正常部位血管蔓状血管瘤患者从瘤体表面皮下进针，瘤内皮损伤。病灶有分隔、硬化剂充盈不完体较大时可回抽静脉血，然后适当压迫供全的情况下，需要多点穿刺和注射。注射血动脉及引流静脉，将配制好的药液缓慢完毕后，用弹性绷带包扎病灶持续２４小时注入瘤体间质，边推边回抽，以防注入血管（图８－３）。

图８－３经皮瘤内穿刺局部硬化治疗右上肢海绵状血管瘤（１）右上肢下段外侧海绵状血管瘤，局部动脉造影实质相显示斑片状血窦聚集（２）透视监视下，局部穿刺瘤腔内注入鱼肝油酸钠＋利多卡因＋地塞米松＋泛影葡胺硬化剂１５６抗癌药物局部注射治疗血管瘤始于２０世纪６０年代，此后，Ｈｕｒｖｉｔｚ等经动脉灌注环磷酰胺治疗海绵状血管瘤获得成功。但这类药物毒性大，副作用多，临床上未得到广泛应用。平阳霉素用于血管瘤的治疗始于７０年代末，它的作用模式为抑制细胞ＤＮＡ合成和切断ＤＮＡ链，因而抑制血管内皮细胞及其间质的生长，使血管内皮细胞萎缩破坏，组织纤维化，病变得以退化消失。瘤腔内注射平阳霉素能从分子水平抑制血管瘤内皮细胞异常增生。此外，平阳霉素的副作用之一是肺纤维化，其促纤维化的作用正是治疗血管瘤所需要的。平阳霉素治疗海绵状血管瘤，不良反应小，副作用少，对造血和免疫功能无损害，不抑制肝肾功能，静脉及腔内注射方便，不溶血，不破坏周围正常组织，可重复用药。加入少量利多卡因可达到无痛，病人易接受。可作为术前治疗缩小瘤体，创造手术条件和减少术中出血；可为术后补充治疗防止复发。综上所述，平阳霉素腔内注射治疗海图８－４联合应用血管内栓塞及经皮瘤内穿绵状血管瘤是一种安全有效、简单易行的刺局部硬化治疗右臂蔓状血管瘤方法，值得推广。Ｇｏｍｅｓ治疗１１例伴有（１）右臂内下方蔓状血管瘤，供血动脉增多、增粗，局部静脉早显，粗大、迂曲（２）导管超ＡＶＦ的肢体ＡＶＭ和１１例血管瘤型血管畸选择插入供血动脉内，注入ＰＶＡ颗粒及平阳形，其中１８例使用经皮穿刺治疗，４例使用霉素给予局部栓塞（３）透视监视下，局部穿ＡＶＦ１１经静脉途径栓塞治疗。合并的例刺瘤腔内注入鱼肝油酸钠＋利多卡因＋地塞患者中７例效果良好，合并血管瘤的患者米松＋泛影葡胺硬化剂１０例症状得到有效控制。由此可见，对病灶的直接穿刺治疗和经静脉途径的栓塞治二、术后并发症治疗与预防疗也是比较安全有效的。海绵状血管瘤是由扩大的静脉管腔或联合应用血管内栓塞或（和）灌注治疗管窦构成，局部注入平阳霉素后，药物直接及经皮瘤内穿刺局部硬化治疗，通过介入作用于管窦内皮并在瘤体内维持较高药物栓塞可阻断供血动脉及侧支循环，防止注浓度，因而本法用药少，效疗好，又能最大药后随血流扩散，术后再行瘤腔内注射，既限度地减少药物的副作用。平阳霉素虽然能避免全身不良反应，更能保持局部药物是抗肿瘤药物，但局部注射治疗血管畸形浓度，从而保证了平阳霉素破坏血管内皮的用药量非常小，而且间隔时间长，对机体细胞的作用，同时也加强了血管内栓塞治免疫及造血功能影响小。一般来说，不会疗之疗效（图８－４）。产生很大的毒副作用和并发症，即使有短１５７期的发热、轻微的胃肠道不适和少见的皮疗后局部组织的肿胀，尤其是舌体后部及疹等临床表现，但通过对症治疗，症状很快咽部病变的患者，治疗的当日予以泼尼松得到缓解和消失。治疗过程中，部分病人５ｍｇ，每日３次，可以有效地预防术后呼吸可出现发热反应，一般是从治疗后５小时道的堵塞。软组织内病变硬化治疗可引起开始的，持续１～２天，验血结果，周围血中局部明显红、肿、热、痛、脱皮甚至发生局部白细胞计数大多正常，中性粒细胞百分率肌肉及皮肤坏死等严重并发症，需注意防无明显增高，但约有１／３患者嗜伊红细胞治。必要时需清创并植皮治疗。为减轻术明显增高，未发现有皮疹，粒细胞减少及全后局部的肿胀、疼痛等不良反应，可使用激身反应（脏器病变及过敏性反应），因此，认素类药物辅助治疗。平阳霉素有致使肺纤为可能与药物及其杂质的毒性有关，不一维化的副作用，大量研究表明，使用平阳霉定属过敏反应。实验研究表明：药物中的素达１６０ｍｇ以上才可能导致肺纤维化。而毒素可激活粒细胞系统释放内源性致热原临床常每次用２～４ｍｇ，总共不超过１２ｍｇ，（即内热原），内热原进入脑内，作用于下丘因此可以认为是在安全用量范围内，是不脑体温调节中枢，可使产热增加，散热减会引起肺纤维化的。

少，因而引起发热。泼尼松（Ｐｒｅｄｎｉｓｏｎｅ）总之，经皮穿刺局部注射硬化治疗结能稳定细胞膜和溶酶体膜，降低膜通透性，合经导管血管内栓塞治疗肢体血管畸形相阻止毒素进入细胞，避免溶酶体的损伤破对于外科切除具有疗程短、副作用小、疗效裂，进而阻止水解酶和致炎因子及内热原确实、安全有效的优势。但巨大的瘤体及的释放。因此建议在治疗前后给予泼尼松有多路交通支的瘤体需要多种治疗模式、以防止出现发热反应，同时还可以防止治反复多次综合治疗，以提高治疗效果。

参考文献１李彦豪，主编．实用介入诊疗技术图解．北京：放射学杂志，２００９，２８（４）：５４９－５５２科学技术出版社，２００２，３９５７ＲｏｃｋｍａｎＣＢ，ＲｏｓｅｎＲＪ，ＪａｃｏｂｏｗｉｔｚＧＲ，ｅｔａｌ．２曾庆乐，李彦豪，陈勇，等．平阳霉素碘油乳剂Ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｏｆｅｘｔｒｅｍｉｔｙｖａｓｃｕｌａｒ兔耳动脉灌注的动物实验研究．临床放射学杂ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎｓ：ｔｈｅｌｏｎｇ－ｔｅｒｍｓｕｃｃｅｓｓｏｆｍｕｌｔｉｐｌｅ志，２０００，１９：３７６－３７９ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ．ＡｎｎＶａｓｃＳｕｒｇ，２００３，１７：４１７３赵堂海，于永山，王海波，等．超选择性动脉栓８ＢａｒｔｅｌｓＣ，ＨｏｒｓｃｈＳ．Ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ塞联合手术切除治疗体表巨大血管畸形．中国ａｒｔｅｒｉａｌａｎｄｖｅｎｏｕｓｖａｓｃｕｌａｒｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ａｎｇｉ普通外科杂志，２００５，１４：９５７ｏｌｏｇｙ，１９９５，４６（３）：１９１－２００４孙增涛，刘作勤，李继军，等．口腔颌面部高血９ＰｅｔｉｔＰ．Ｉｍａｇｉｎｇｉｎｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｖａｓ流量型血管畸形的经导管栓塞治疗［Ｊ］．介入ｃｕｌａｒｌｅｓｉｏｎｓｏｆｔｈｅｈａｎｄＣｈｉｒＭａｉｎ．２００８１２放射学杂志，２００７，１６：７３０（２７）Ｓｕｐｐｌ１：Ｓ２０１－１０５郭启勇，主编．介入放射学．北京：人民卫生出１０ＭｏｕｋａｄｄａｍＨ，ＰｏｌｌａｋＪ，ＨａｉｍｓＡＨＭＲＩｃｈａｒａｃ版社，２００５，１０８ｔｅｒｉｓｔｉｃｓａｎｄｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｖａｓｃｕｌａｒ６任建庄，郑传胜，冯敢生，等．肢体和颅面部血ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎｓａｎｄｔｕｍｏｒｓ．ＳｋｅｌｅｔａｌＲａｄｉｏｌ．管畸形的血管造影诊断及介入治疗［Ｊ］．临床２００９；３８（６）：５３５－５４７１５８１１ＦａｙａｄＬＭ，ＨａｚｉｒｏｌａｎＴ，ＢｌｕｅｍｋｅＤ，ＭｉｔｃｈｅｌｌＳ．Ｍ，ＡｎｇｅｌｉｎｉＬＶａｓｃｕｌａｒｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎｓ：ｔｈｅｎｅｅｄＶａｓｃｕｌａｒｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎｓｉｎｔｈｅｅｘｔｒｅｍｉｔｉｅｓ：ｅｍｆｏｒａｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｔｒｅａｔｍｅｎｔ．ＣｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎｓｐｈａｓｉｓｏｎＭＲｉｍａｇｉｎｇｆｅａｔｕｒｅｓｔｈａｔｇｕｉｄｅｔｒｅａｔｏｎａｃｌｉｎｉｃａｌｃａｓｅ．ＣｈｉｒＩｔａｌ．２００４；５６（２）：２７９ｍｅｎｔｏｐｔｉｏｎｓ．ＳｋｅｌｅｔａｌＲａｄｉｏｌ．２００６；３５（３）：－２８４１２７－１３７１３ＬｏｏｋｓｔｅｉｎＲＡ，ＧｕｌｌｅｒＪ．ＭｔＳｉｎａｉ．Ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｏｆ１２ＥｌｅｕｔｅｒｉＥ，ＣｏｐｐｏｌａＭ，ＭｉｄｉｒｉＧ，ＡｍａｎｔｉＣ，Ｐａｃｏｍｐｌｅｘｖａｓｃｕｌａｒｌｅｓｉｏｎｓ．ＪＭｅｄ．２００４；７１（１）：ｐａｓｐｙｒｏｐｏｕｌｏｓＶ，ＳｃａｒｄｅｌｌａＬ，ＤｉＧｉｏｖａｎＰａｏｌｏ１７－２８１５９第九章下肢静脉血栓与下腔静脉滤器置放深静脉血栓形成（ｄｅｅｐｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏ发生于髂股静脉。患者肿胀一般比较明ｓｉｓ，ＤＶＴ）是指在深静脉内血液发生凝固或显，局部有炎症反应引起的疼痛和压痛，可血液中的某些有形成分互相黏集，形成固有浅静脉曲张。③混合型：为最常见的临体质块的过程。所形成的固体质块称为血床类型。由周围型血栓向近侧顺行扩展或栓（ｔｈｒｏｍｂｕｓ）。中央型血栓向远侧逆行繁衍形成。因此，导致下肢深静脉血栓形成的三大直接实际病期往往比症状期长。疼痛：主要是原因主要有：血液淤滞、血管内膜损伤和血血栓对静脉的刺激和血栓堵塞静脉使静脉液高凝状态等。其中，先天遗传因素包括：扩张所致。表现为全下肢程度不等的疼ＡＴ－Ⅲ、蛋白Ｃ先天缺乏、纤维蛋白原减痛，多为胀痛，患肢下垂时胀痛加重，抬高少症以及纤维蛋白酶原的激活异常等等；后疼痛可减轻。肢体肿胀：由于血栓形成后天因素主要有：外科手术、高龄、制动、肥后，静脉血不能顺利回流，使血液淤滞在下胖、心脏病、应用雌激素、妊娠、产褥期、恶肢，出现下肢肿胀，严重时臀部也出现肿性肿瘤、静脉曲张、血液病等；解剖因素主胀。浅静脉怒张：静脉血栓形成后，引起远要有：左髂总静脉夹行在右髂总动脉和骶端静脉血液回流障碍，患肢浅静脉代偿性骨之间，局部管腔较窄，血流阻力等较大，怒张。Ｈｏｍａｎｓ征：足背伸时小腿肌肉疼静脉回流缓慢。因此，临床下肢深静脉血痛。股青肿：这是最严重的类型，临床上并栓形成多见于左侧。同一患者若其危险因不多见。临床特点为起病急骤，剧烈疼痛，素越多，血栓形成的危险性就越大。典型症状包括下肢广泛性明显肿胀，皮肤下肢深静脉血栓最常见的临床表现是紧张、发亮而呈紫绀色、起疱，皮温明显降一侧下肢突然肿胀。临床表现因血栓形成低，足背动脉及胫后动脉搏动消失。如皮的部位而不同。一般可分为三型：①周围肤呈苍白色，则称股白肿。全身反应：主要型：血栓始发于小腿肌静脉丛。临床表现表现为不同程度的体温升高，脉搏加速和不明显，只是小腿部疼痛、压痛以及轻度肿白细胞增多等。但一般体温不会很高，一胀。Ｈｏｍａｎｓ征可呈阳性。②中央型：血栓般多在３７～３８℃。在临床上，除有上述表１６０现外，还将随着疾病的发生和发展出现以部、甚至腰部和下腹部水肿、剧烈疼痛。病下各种程度不同的并发症，从而给该病的情危重，需紧急处理。③下肢深静脉血栓预后带来严重的不良后果。其中主要包形成后综合征：是下肢深静脉血栓形成后，括：①肺动脉栓塞：下肢深静脉血栓形成，常因未能得到及时有效的治疗而遗留的不当患肢静脉压力突然增高时，极易造成血同程度的并发症，如下肢深静脉瓣功能不栓的脱落，从而导致肺动脉血栓栓塞，特别全，主要表现为下肢慢性水肿、疼痛、肌肉是在静脉溶栓治疗中更易发生。②下腔静疲劳（静脉性跛行）、静脉曲张、皮肤色素沉脉血栓形成：下肢深静脉血栓形成向上蔓着、皮下组织纤维变性、皮肤静脉淤滞性溃延，累及下腔静脉。临床上出现双下肢、臀疡等等。

下肢深静脉血栓形成为临床多发病、与Ｘ线下肢静脉造影对比符合率分别为常见病。８８．９％、８６．７％和９０．０％。ＲＮＶ是一种无一、诊断方法创的检查方法，安全、简便、可靠、可重复检查，是诊断ＤＶＴ的有效方法，但设备昂贵，１．彩色超声双功能血管显像此项检尚难普及。

查是将血管成像系统和多普勒的方向、频４．血管造影下肢静脉造影通常被认谱分析结合起来，可同时获得血管的解剖为是诊断和观察整个下肢深静脉血栓特别和生理信息。对于深静脉主干和肌肉静脉是观察下肢和大的盆腔静脉及腔静脉回流丛血栓者具有高度的敏感性和特异性，特状况的金标准，现多用ＤＳＡ设备。不仅可别对于近端有症状者的下肢深静脉血栓，观察下肢静脉形态、回流状况，而且可以观其灵敏度和特异度均为９７％。因此，目前察下肢静脉瓣膜功能及侧枝静脉状况。缺认为此项检查可作为临床首选检测下肢深点是该项检查的有创性，而且需要使用对静脉血栓的方法。但对于无症状者，其灵比剂。

敏度仅为３８％。二、临床治疗２．ＭＲＩ磁共振成像具有较好的时间和空间分辨力，非常适合心血管系统的评１．内科抗凝治疗目前临床上常用的价。ＭＲＩ对近端ＤＶＴ灵敏度为１００％，特是肝素和香豆素类衍生物两大类。肝素可异度为９７％，是检测ＤＶＴ的可靠方法。唯促进凝血酶Ⅲ的活性，防止血栓进一步的一不足之处是价格昂贵，难以普及。增大，但对已形成的血栓作用甚微。Ｓｈｅｒｒｙ３．放射性核素显像该项检查是使报道在充分抗凝治疗的情况下，仅有１０％用９９ｍＴｃ－大颗粒聚合白蛋白（ＭＡＡ）进行的患者血栓完全溶解，而高达４０％的患者下肢深静脉显像（ＲＮＶ）。其检测下肢深静血栓有增大。５～１０年的长期随访结果表脉血栓的灵敏度为８８％，ＲＮＶ、ＤＳＡ、ＭＲＩ明：在充分抗凝治疗的情况下，髂—股静脉１６１血栓形成患者中５０％发生静脉性跛行，疗。

８６％发生了静脉瘀滞性溃疡，９５％出现了４．介入治疗下肢深静脉血栓形成的瓣膜功能不全，１００％出现了慢性下肢水介入治疗安全有效，创伤小，操作较简便。

肿。急性下肢深静脉血栓形成一旦明确诊断，２．全身溶栓治疗目前应用的溶栓药宜尽快行介入处理，以提高管腔完全再通物均为纤溶酶原激活剂。一般认为全身溶率，减少静脉瓣膜粘连、瓣膜功能不全及血栓治疗对于２周内的血栓尚可获得一定效栓复发等发生率。为了保证介入治疗的安果，对超过４周的血栓效果不肯定。陈旧全性，下肢深静脉血栓介入治疗前应植入性血栓的治疗时间可延长至２周。但全身下腔静脉滤器，可有效预防肺动脉栓塞的溶栓的局部疗效有限，出血性并发症较多。发生，同时采用机械性血栓清除、介入性药３．外科血栓摘除术关于这一手术的物溶栓时可明显降低抗凝剂和溶栓剂的用效果，多年来一直有争议。目前较一致的量，减少出血并发症。目前多主张采用几观点是该手术应限于那些广泛血栓危害肢种介入方法综合性治疗，如在介入性药物体存活（主要包括静脉性坏疽和股青肿）者溶栓的基础上，采用导管抽吸、机械消融等和溶栓治疗无效或有禁忌证者。髂—股静机械性血栓清除。对伴有髂静脉受压综合脉血栓由于外科手术疗效差，有人主张实征或髂静脉闭塞的下肢深静脉血栓，可结施包括取栓术在内的综合处理。虽有许多合使用血管成形术和内支架植入术，提高报道表明血栓摘除术可提高下肢深静脉血介入治疗的疗效。综合性介入治疗后，宜栓后静脉的通畅率，但很少有证据表明其继续抗凝６个月以上，定期随访、复查，提能保持静脉瓣和腓肠肌泵的功能。脓毒血高下肢深静脉的长期开通率。

症和继发于肿瘤压迫的血栓禁忌行手术治溶栓疗法是指用某些药物使血管内已栓疗效优于慢性者，对于１周以内的新鲜形成的血栓溶解，恢复血管的通畅性，达到血栓，溶栓效果明显优于超过１周的陈旧治疗血栓栓塞性疾病的目的。过去常用静血栓。短段的血管闭塞溶栓疗效优于长段脉滴注链激酶或尿激酶的方法，小剂量效者。移植血管的溶栓成功率高于原有解剖果不明显，加大剂量又易发生出血并发症。血管。但也有人持不同意见，Ｓｕｌｌｉｖａｎ报道近年来，采用经动脉或静脉插管至局部血溶栓治疗５８例病人，在原有解剖血管的溶栓部位灌注溶栓药物进行接触性溶栓，对栓成功率与移植血管相同，均为８３％。使于急性、亚急性血栓形成，甚至慢性血栓，用高剂量方案的成功率为８３％，低剂量为都显示了较好的疗效，特别是对急性动脉７１％。Ｍｃｎａｍａｒａ报道８５例病人，溶栓成功或静脉血栓形成的溶栓效果最好。率为８８％；高剂量方案成功率为７１％，低一般来说，急性血栓形成的接触性溶剂量为８３％。ＣｒａｇｇＡＨ报道在原有血管１６２的成功率为６５％，在移植血管为８５％；高（１）需全面进行血液化验检查，了解机剂量方案成功率为７７％，低剂量为６５％。体的血凝基础状态，包括血液总量、血色Ｃｈａｒｌｅｓ报道在深静脉的溶栓成功率为８５％素、出凝血时间、凝血酶原时间、部分凝血（２３／２７）。目前，选择性插管至局部血栓形活酶时间以及纤维蛋白原、纤维蛋白降解成的血管内，接触性持续灌注溶栓药物，已物定量等。

成为治疗血栓栓塞性疾病的常用方法。（２）肝、肾功能检查。

（３）向病人及家属解释清楚病情和溶一、溶栓治疗适应证与禁忌证栓治疗的必要性，简明介绍溶栓疗法的步１．适应证凡是急性血管闭塞（时间骤，以争取病人的合作，并签手术志愿书。

少于１０日）并能忍受插管灌注溶栓药物的（４）经皮穿刺部位皮肤准备，剃去毛病人，都是溶栓治疗的对象。这种血管闭发，清洁皮肤。

塞可以发生在原有血管，也可以发生在外（５）碘过敏及普鲁卡因过敏试验。

科手术的移植血管。２．器械准备２．绝对禁忌证（１）常用的血管造影器械。

（１）急性内脏出血。（２）灌注导管、灌注导丝等。

（２）最近的脑血管意外。（３）灌注泵。

（３）颅内肿瘤，或２个月以内曾做过神３．药品准备溶栓药物又称纤维蛋白经外科手术。溶解药物。目前常用溶栓药物为尿激酶、（４）严重高血压。链激酶和组织纤溶酶原激活剂（ｔ－ＰＡ）。

（５）凝血功能障碍。抗凝药物为肝素。

（６）糖尿病性出血性视网膜病变。（１）尿激酶（Ｕｒｏｋｉｎａｓｅ，ＵＫ）它是一（７）亚急性细菌性心内膜炎。种Ｂ球蛋白，从人尿中提取或肾组织培养（８）对链激酶过敏者。获得的高效血栓溶解剂，为白色或米黄色（９）左心血栓形成者。粉末，无臭，能溶于水。它不具有抗原性，（１０）最近的链球菌感染者。能直接激活纤溶酶原，从而使血栓溶解。

（１１）风湿热。自２０世纪８０年代，不少学者提出并进行（１２）链球菌感染后的肾小球肾炎。临床研究，用局部动脉插管技术灌注尿激在上述禁忌证中，以（１）、（２）、（３）最酶治疗血栓栓塞，取得了良好的效果。

为重要。凡与链球菌感染有关的禁忌证，１９８５年以来，越来越多的学者使用尿激酶使用尿激酶即可。其他几项，可先予以相溶栓，大有完全取代链激酶之趋向。

应处理、纠正，然后再行溶栓治疗。（２）链激酶（Ｓｔｒｅｐｔｏｋｉｎａｓｅ，ＳＫ）ＳＫ是３．相对禁忌证从Ｃ族β溶血性链球菌制取的一种蛋白（１）大的外科手术后（２周内）。质，具有抗原性，无酶活性。本药为白色无（２）分娩后状态。定形粉末，易溶于水。它的溶栓机制是通（３）最近的严重创伤。过与纤溶酶原结合，形成纤溶酶原—链激酶复合物，可激活纤溶酶原，使其转变为纤二、溶栓治疗术前准备溶酶。在纤溶酶的作用下，纤维蛋白和纤１．病人准备维蛋白原降解为可溶性多肽碎片，使血栓１６３溶解。１９５９年，Ｊｏｈｎｓｏｎ和Ｍｃｃａｒｔｈｙ首次将然后以每小时１０万Ｕ的速率连续灌注。

链激酶用于静脉注射，治疗血栓形成。一般认为，尿激酶灌注用量范围为１４０１９７４年，Ｄｏｔｔｅｒ用其经局部动脉插管灌注，万～１６００万Ｕ，平均用量为４００万Ｕ左治疗外周血管血栓栓塞。１９７９年，Ｒｅｎｔ右。在动脉闭塞中，灌注时间为４小时至９ｈｒｏｐ用高剂量、短时间的灌注方法，经冠状天，平均为３．５天。在下肢深静脉的灌注动脉灌注溶栓。１９８１年Ｋａｔｚｅｎ采用低剂时间为１５～７４小时，平均为３０小时。

量灌注方法治疗外周血管栓塞，认为疗效除上述三种灌注方案外，尿激酶的另满意，出血的不良反应相对减少。一灌注方案：即以每分钟４０００Ｕ速率连续链激酶与尿激酶比较，最明显和最有灌注，直至顺行性血流建立。然后以每分意义的区别是前者由外部制取，具有抗原钟２０００Ｕ速率连续灌注，直至血栓完全溶性，而后者是人类自身提取的，无抗原性。解。据报道溶栓成功率可达８８％（７５／因此近年来，临床上主要使用尿激酶进行８５）。

接触性溶栓治疗，并充分显示了其安全有２．溶栓治疗中的肝素用量一般先经效性及微创性。灌注导管给予团注量注射，即一次性注入（３）组织纤溶酶原激活剂（ｔｉｓｓｕｅｐｌａｓ肝素５０００Ｕ。然后，经静脉途径持续滴注ｍｉｎｏｇｅｎａｃｔｉｖａｔｏｒ，ｔ－ＰＡ）它是一种天然肝素，每小时８００～１０００Ｕ。

产生的酶，是从人体黑色素瘤细胞中提取３．溶栓治疗步骤的，现已可由ＤＮＡ重组技术生产。其特点（１）选择入路对局限于股静脉中、上是与血栓中的纤维蛋白有高度亲和力和选段的急性血栓，可经腘静脉穿刺，顺流插管择性，而对全身的纤溶系统影响小，故不良至血栓处做介入溶栓；对全下肢深静脉急反应少。其作用途径是和血栓中的纤维蛋性血栓形成，可经健侧股静脉或颈静脉插白结合，激活血循环中的纤溶酶原，使其转管至患侧髂股静脉，或可经健侧股动脉插化为纤溶酶，继而使血栓溶解。它亦可直管至患侧髂股动脉内做介入溶栓。

接与纤溶酶原结合，并激活纤溶酶原，从而（２）送入灌注导管或导丝在血管造使血栓溶解。影明确动脉血栓闭塞部位后，即经造影导管送入超滑型导丝，贯通血栓闭塞部位，然三、溶栓治疗操作方法与注意事项后交换灌注导管埋入血栓中进行灌注。若１．溶栓疗法中的尿激酶用量目前临同时使用灌注导丝，可把灌注导丝插入血床常用的尿激酶灌注方案有三种：栓闭塞部位远端，灌注导管置入在血栓闭（１）高剂量导管到位后，先行团注量塞部位近端，同时进行灌注尿激酶。若导灌注，１５分钟内注入２５万Ｕ尿激酶，然后丝难以穿通血栓闭塞部位，则留置灌注导以每小时２５万Ｕ速度，连续灌注４小时，管嵌入血栓闭塞部位近端，进行灌注，效果以后剂量减为每小时１２．５万Ｕ灌注。相对较差。在血栓溶解出现后，需把导管（２）低剂量导管到位后，先行团注量进一步深入到残留的血栓中，连续进行灌注射，１５分钟内注入５万Ｕ尿激酶，然后注尿激酶。为防止导管污染，在连续灌注以每小时５万Ｕ的速率灌注。４８小时后需更换灌注导管。

（３）中等剂量导管到位后，先予以团（３）溶栓过程中的血管造影监测使注量灌注，１５分钟内注入１０万Ｕ尿激酶，用高剂量尿激酶溶栓时，首次造影时间是１６４在灌注溶栓药物后１小时３０分钟，以后则倍，即要求ＰＴＴ在５０～９０秒之间，不能超间隔２～４小时进行造影，直至血栓溶解。过１００秒。

低剂量尿激酶溶栓时，首次造影时间是溶（２）防止血栓再形成，在溶栓治疗完成栓开始后３小时，以后则间隔４～６小时。后２４小时内，需继续经静脉给予肝素维持中等剂量尿激酶溶栓时的造影时间随访则量，即５００Ｕ／ｈ。同时，在拔除导管之前行为３～４小时。血管造影，对于局部血管狭窄，应行ＰＴＡ（４）溶栓治疗的中断在溶栓过程中术，ＰＴＡ术后嘱病人口服肠溶阿司匹林每出现以下情况时，需中断溶栓。日０．３ｇ，连服３个月。复方丹参片每次３１）血凝块已基本溶解或全部溶解，阻片，每日３次，连服３个月。

塞的血管腔血流已恢复。四、溶栓治疗的并发症及处理２）出现了较主要的并发症，如出血、过敏反应（链激酶溶栓时）等。１．出血在溶栓期间，若发生导管周３）在连续溶栓治疗２４～４８小时，仍未围渗血，需局部压迫１５分钟；减少肝素用出现血栓溶解。量５０％；减少尿激酶用量５０％；测定纤维４）继续溶栓治疗可能冒危及病人肢体蛋白原和ＰＴＴ，予以相应处理。若局部已的存活和功能丧失的危险。发生血肿，则应停用肝素，增大灌注导管或５）外科医师选择了血管再通手术或截导管鞘的口径，或考虑用压迫装置连续压肢手术。通常情况下，溶栓治疗２４～４８小迫局部。在溶栓结束之后发生的出血，多时，仍未出现部分血栓溶解，则很可能血栓半在穿刺部位。防治方法包括避免顺行性难以溶解。若出现血栓部分溶解，再通的的股动脉穿刺；避免肱动脉和腋动脉穿刺；可能性较大，有时需溶栓治疗１周以上，才避免使用大于１．９９８ｍｍ（６Ｆ）导管和导管能完全溶解血栓。鞘；停用肝素至少６小时；导管移出后，１２（５）灌注导管的移出完成溶栓治疗小时内避免使用尿激酶；用压迫装置压迫后拔除灌注导管时，促凝时间（ＡＣＴ）需在局部１２小时；在尿激酶溶栓结束之后２４２００秒以下，才可去除导管。若经压迫穿刺小时内避免使用阿司匹林；在尿激酶溶栓部位２０～３０分钟后，穿刺部位仍有出血，前５～７日停用阿司匹林。

需经静脉给予鱼精蛋白１０～２０ｍｇ。或以２．对链激酶过敏反应立即停用链激监测ＰＴＴ为准，即当ＰＴＴ６０秒或小于６０酶，并给予抗过敏治疗；改用尿激酶或ｔ－ＰＡ。

秒时，则可拔除导管。若ＰＴＴ大于６０秒，３．发热保持灌注导管系统尽可能的需经静脉缓慢注入３０ｍｇ鱼精蛋白，１０分清洁，减少导管交换的次数；减少穿刺部位钟后才能拔除导管。拔除导管后，压迫穿或导管周围的血肿；酌情使用抗生素。

刺部位２０～３０分钟止血，加压包扎。若仍４．肢体远端栓塞预防措施包括溶栓有出血，则再给予鱼精蛋白１０ｍｇ。需警惕从近端向远端逐渐进行；避免过早使用鱼精蛋白过量，可能会引起血栓再形成。ＰＴＡ方法。

３．溶栓治疗注意事项５．导管周围血栓形成预防措施包括（１）在整个溶栓过程中，需密切监测出尽可能使用小口径的溶栓导管；使用肝素凝血时间，以调整尿激酶和肝素用量，以防化的导管；全身给予肝素化。

止出血。一般要求ＰＴＴ为正常值的１．５～３６．移植体的空隙外渗、出血防治方１６５法基本与１相同。对比剂用量；病人每小时入水量至少７．肌红蛋白尿和肾功能衰竭使用１５０ｍｌ。注意监测肾功能指标，及时给予处ＤＳＡ血管对比剂和非离子型对比剂，减少理。

肺动脉血栓栓塞是深静脉血栓形成后的一种严重并发症，甚至可以威胁生命。一、下腔静脉滤过器的常见类型如果肺动脉主干或大支，或多支较大范围下腔静脉滤过器（ｉｎｆｅｒｉｏｒｖｅｎａｃａｖａｌ的血栓栓塞，未能进行有效治疗，可以导致ｆｉｌｔｅｒ，ＩＶＣｆｉｌｔｅｒ）的常见类型包括以下几种。

病人死亡，其病死率为３０％。下腔静脉滤１．ＫｉｍｒａｖＧｒｅｅｎｆｉｅｌｄｆｉｌｔｅｒ（ＫＧＦ）它过器的问世，对于治疗深静脉血栓，预防和是由６个支脚构成的锥形不锈钢装置，每治疗肺动脉血栓栓塞，同时又维持腔静脉个支脚的末端有一个再度弯曲向上的钩，血流开通方面起到了十分有效的作用。以确保固定于下腔静脉壁。锥顶到锥底的肺动脉血栓栓塞多由于深静脉血栓形长度为４４ｍｍ，锥底支脚间的最大跨距为成后，血栓脱落，顺血流运行至肺动脉，形３０ｍｍ。１９７２年开始使用，其长期通畅率为成肺动脉栓塞。７５％～９０％的病例，肺动９５％～９８％。它向头侧或尾侧的移位率可脉栓子来源于下肢和骨盆的深静脉血栓形达３５％，肺动脉栓塞复发率是２％～３％。

成。据报道，在美国每年患有致命性肺动置入时所需的导管鞘较粗，其导管鞘外径脉栓塞的病人有１４万，非致命性的肺动脉为７．９９２～９．６５７ｍｍ（２４～２９Ｆ），增加了出栓塞病例为５７万。在多数情况下，使用肝血、血栓形成及安置失败的可能性。由于素可以有效地治疗肺动脉血栓栓塞。在某上述缺点，现已很少使用此种滤器。

些情况下，必须在下腔静脉内置放一机械２．ＴｉｔａｎｉｕｍＧｒｅｅｎｆｉｅｌｄｆｉｌｔｅｒ（ＴＧＦ）装置，阻止栓子的上行，预防或减少肺动脉１９９０年１１月为美国食品与药物管理局血栓栓塞。传统的外科方法是用结扎和钳（ＦＤＡ）批准使用。它是由钛合金制成的锥夹来中断下腔静脉血流，需要全身麻醉，手形装置，系校正的ＴＧＦ，支脚和钩与ＫＧＦ有术病死率高。尤其是对于一些心肺功能差所不同，滤过器锥顶到锥底的长度（４７ｍｍ）的病人，全身麻醉的危险性很大。经皮穿和锥底支脚间的最大跨距（３８ｍｍ）都比刺安置下腔静脉滤过器，简单安全，近年来ＫＧＦ高和宽，其所需导管鞘口径较小，外径已被广泛采用。在某些患有深静脉血栓形为３．９９６～４．６６２ｍｍ（１２～１４Ｆ），容易引入成或肺动脉血栓栓塞的病例中，置放下腔和放置。置入途径可经右或左侧股静脉，静脉滤过器比抗凝治疗效果更好，应成为或经右侧颈内静脉。ＦＧＦ是目前常用的滤主要的治疗手段。过器之一。

３．Ｂｉｒｄｎｅｓｔｆｉｌｔｅｒ（ＢＮＦ）鸟巢式滤过器是由四根２５ｃｍ长、直径０．１８ｍｍ的不锈１６６钢丝构成。每根钢丝的末端都固定在一个７天。

Ｖ形金属结构上，伴有两个支脚呈小钩形，以固定于腔静脉壁。由于其他类型的滤过二、下腔静脉滤过器置放的适应证器应用在下腔静脉直径小于２８ｍｍ的腔静１．抗凝治疗的禁忌证①消化性溃疡脉内，而此种鸟巢式滤过器则可以使用在伴有出血；②近期刚经历过较大外科手术腔静脉直径大于２８ｍｍ的下腔静脉内。甚（２周以内）；③颅内出血者；④６０岁以上至当下腔静脉增宽至４２ｍｍ时，亦可成功老人，如接受抗凝治疗，发生出血并发症的的安置此种滤过器。其亦是临床常用的滤危险性占５０％。

过器之一。所需导管鞘口径为３．９９６～２．抗凝治疗后仍反复出现肺动脉血栓４．６６２ｍｍ（１２～１４Ｆ）。栓塞某些病人在接受抗凝治疗后，虽然４．ＶｅｎａＴｅｃｈＬＧＭｆｉｌｔｅｒ（ＶＴＦ）它是给予了足量的抗凝处理，但仍反复发生肺由六个支脚伴有垂直边栏构成的不锈钢装动脉血栓栓塞，其比率仍有１８％，其中置，每个边栏都有一个钩和倒刺，以确保该５０％病人可因此丧命。

滤过器能固定于下腔静脉壁，保持它在中３．抗凝治疗并发症在抗凝治疗过程央位置。其引入时所需导管鞘外径为中，出现颅内出血或腹膜后出血，或手术切３．３３～３．９９６ｍｍ（１０～１２Ｆ），可经股静脉或口有严重渗血，必须中断抗凝治疗。这些右颈内静脉途径安置。安置后，下腔静脉的病人是置放下腔静脉滤过器的理想对象。

通畅率为９２％，肺动脉血栓栓子的复发率为４．慢性肺动脉高压这些病人的预后２％，滤过器倾斜或部分打开、向下迁移的发差，常常在２～３年内死于右心衰竭或反复生率为１３％。是目前临床常用类型之一。的肺动脉栓塞。这类病人的治疗可以用抗５．Ｓｉｍｏｎｎｉｔｉｎｏｌｆｉｌｔｅｒ（ＳＮＦ）其材料是凝剂和置放下腔静脉滤过器进行预防肺动镍钛热记忆合金。它由角锥和屋顶状两部脉血栓栓塞。

分构成，为了改变滤过器的效能可以增加５．脓毒性血栓栓子置放下腔静脉滤或减少支脚和花瓣的数目。由于其引入时过器加上抗生素应用，可以有效地阻止这所需导管鞘口径小，外径为２．９９７ｍｍ种感染栓子抵达肺部，同时又可以对陷落（９Ｆ），内径为２．３３１ｍｍ（７Ｆ），故可以经肘在滤过器中血凝块进行灭菌。

前静脉置放。这样就避免了穿刺股静脉，６．血栓切除术后在外科手术或经导对于正在接受抗凝治疗而又必须安置滤过管行血栓清除术后，下腔静脉内置放滤过器的病人来说是很有利的。器，可以防止肺动脉血栓栓塞的再次发生。

６．ＲｅｔｒｉｖａｂｌｅＩＶＣｆｉｌｔｅｒ可收回的下腔７．伴有反复血栓形成的老年人这类静脉滤过器，如：ＴｕｌｉｐＩＶＣ－ｆｉｌｔｅｒ、Ａｍｐｌａｔｚ病人是置放下腔静脉滤过器第３位最常见ＩＶＣｆｉｌｔｅｒ、ＴｅｉｔｅｌｂａｕｍＩＶＣ－ｆｉｌｔｅｒ等，具有临的适应证。

时性和永久性使用双重功能。另外，还有８．预防性地置放滤过器有以下几种仅用做临时性安放的ＩＶＣ－ｆｉｌｔｅｒ，如Ｇｕｎ情况时，可以置放下腔静脉过滤器，预防肺ｔｈｅｒｔｅｍｐｏｒａｒｙｆｉｌｔｅｒ（ＧｔＦ）、Ｆｉｌｃａｒｄｔｅｍｐｏｒａｒｙ动脉血栓栓塞。

ｆｉｌｔｅｒ（ＦｔＦ）、Ｎａｋａｇａｗａｔｅｍｐｏｒａｒｙｆｉｌｔｅｒ（ＮｔＦ）（１）在下腔静脉或髂静脉内有游离浮和Ｓｐｒｉｎｇｔｅｍｐｏｒａｒｙｆｉｌｔｅｒ（ＳｔＦ）等。临时性动的大的血栓。

安放在下腔静脉内的置放时间一般不超过（２）髂部外科手术前，尤其是髂骨骨折１６７伴有深静脉血栓形成的病人。在右肺动脉或左肺动脉。对比剂用量通常（３）大的外科手术之前，尤其是老年或为３０～４０ｍｌ，注射速度通常为每秒１０～衰弱病人。１５ｍｌ。了解有无肺动脉血栓及其部位、数（４）肿瘤病人，接受抗凝治疗可能有高目，并测肺动脉压力。

发生率的出血并发症。２．下腔静脉造影（１）导管位置及造影程序导管顶端三、下腔静脉滤过器置入术前准备安放在下腔静脉远端位置，快速连续摄片１．病人准备或用ＤＳＡ造影。造影前在病人身下置一标（１）胸部Ｘ线平片。记尺，供标记肾静脉位置和安放滤过器时（２）放射性同位素肺灌注扫描。位置参考。对比剂用量通常为４０～６０ｍｌ，（３）肝、肾功能检查。注射速度通常为每秒１５～２０ｍｌ。

（４）凝血酶原时间测定。（２）观察下腔静脉造影情况了解下（５）碘过敏和普鲁卡因过敏试验。腔静脉的口径大小及有无解剖变异；了解（６）穿刺部位皮肤准备（通常穿刺股静肾静脉开口的位置；了解髂静脉及肾静脉脉）。下方的下腔静脉有无血栓存在。

（７）置入术前３０分钟肌内注射地西泮下腔静脉造影时可能发现的解剖变异（安定）１０ｍｇ，山莨菪碱（６５４－２）１０ｍｇ。包括：①双下腔静脉，占０．２％～３％；②环（８）向病人简要介绍介入术的操作过状左肾静脉，占８．７％；③左边下腔静脉，占程，争取病人的配合，签手术志愿书。０．２％～０．５％；④下腔静脉中断，占０．６％；（９）介入术前建立一条静脉输液通道。⑤主动脉后左肾静脉，占１．８％～２．４％。

２．器械与药物准备通常下腔静脉平均直径为２０ｍｍ，变化（１）血管造影用的手术包。范围为１３～３０ｍｍ。当下腔静脉直径大于（２）１．６６５ｍｍ（５Ｆ）或２．３３１ｍｍ（７Ｆ）猪２８ｍｍ时，禁止使用ＴＧＦ、ＶＴＦ、ＳＮＦ等滤过尾状多侧孔导管和Ｃｏｂｒａ导管，０．８８９ｍｍ器，必须使用ＢＮＦ滤过器。当造影发现下（０．０３５英寸）及０．９６５ｍｍ（０．０３８英寸）腔静脉有血栓时，滤过器应该置放在血栓直、长、软头导丝，标准型或硬型顺滑导丝。上方。若血栓在肾静脉开口水平的腔静脉（３）导管鞘１个，常用２．４９８～内，滤过器则应置放在肾静脉开口之上，且２．６６４ｍｍ（７．５～８Ｆ）。需从右颈内静脉引入。

（４）选用的下腔静脉滤过器及安放装（３）根据下腔静脉造影所见标记出肾置。静脉开口位置。滤过器可安置在下腔静脉（５）心电监护装置。内肾静脉开口水平之下，也可以安置在肾（６）肝素１２５００Ｕ；７６％复方泛影葡胺静脉之上水平，例如，见于肾静脉水平血栓或非离子型对比剂（如碘普胺、碘海醇）。存在时。异常的肾静脉进入下腔静脉的水平低于通常水平等，滤过器需安置在低于四、下腔静脉滤过器置入步骤通常水平的位置。对于肾移植或肝移植后１．选择性肺动脉造影经右股静脉穿的病人，滤过器安放位置视具体情况而定。

刺，置放导管鞘，送入１．６６５ｍｍ（５Ｆ）或３．经皮置入下腔静脉滤过器２．３３１ｍｍ（７Ｆ）猪尾巴导管，导管顶端置放（１）从股静脉插入。

１６８（２）经右颈内静脉插入。插入滤过器。

（３）从右肘前静脉插入，该途径仅限于（４）根据不同类型滤过器，按其置放操使用ＳＮＦ。当病人正在接受抗凝治疗，而作程序，由导管鞘将滤过器送入预定位置。

又需要紧急置放滤过器，此时应优先考虑置放完成后，压迫静脉穿刺部位１０～１５分使用ＳＮＦ，从右肘前静脉插入。因为从表钟止血。置入术毕即刻摄取腹部平片，以浅静脉插入滤过器，出血量少，易于压迫止观察滤过器的位置。有时需摄多个位置，如血。当有髂静脉、股静脉病变或下腔静脉左、右前斜位，侧位，正位等，以便更清楚地下段有血栓时，应从颈内静脉或肘前静脉观察滤过器置放情况（图９－１）。

图９－１下腔静脉滤器置放与右下肢深静脉溶栓（１）下腔静脉造影显示下腔静脉内血栓（２）经右颈内静脉置放下腔静脉滤器（３）～（６）右髂股静脉诸段溶栓，显示髂股静脉开通五、下腔静脉滤过器置放术后处理３．静脉滴注广谱抗生素，以预防感染。

４．如果没有禁忌证，静脉滴注肝素每１．病人卧床８～１２小时，注意静脉穿小时８００～１０００Ｕ，连用７２小时。

刺部位有无渗血。５．静脉滴注右旋糖酐４０（低分子右旋２．若为颈内静脉入路，需注意观察病糖酐）５００ｍｌ，丹参注射液２０ｍｌ，３～５日；口人的呼吸状况，若有气胸，应及时处理。服肠溶阿司匹林０．３ｇ，每日ｌ次，双嘧达莫１６９（潘生丁）５０ｍｇ，每日３次，连服６个月。２．静脉炎可能是继发于下腔静脉血６．出院前需摄取腹部平片，了解滤过流淤滞，也可能是病人的自身基本病变。

器位置有无移位。以后每年摄取腹部平片３．滤过器置放位置不当是最常见的１张。并发症之一。常规行下腔静脉造影，标记出肾静脉位置，可以减少发生率。

六、下腔静脉滤过器置放后的并４．滤过器腿部非对称性打开。

发症５．滤过器未能打开。

美国学者ＦｅｒｒｉｓＥ对３２０个病人（安置６．滤过器移位如果滤过器直径与下了３２４个下腔静脉滤过器）随访８年，长期腔静脉直径不相匹配，滤过器可以迁移。

成功率是８８％。复发或新的有意义肺动脉如在慢性肺动脉高压、充血性心力衰竭或血栓发生率为５．３６％（１５／２８０），下腔静脉血三尖瓣关闭不全时，腔静脉直径很大，若未栓形成的发生率为１３．５７％（３８／２８０），下腔使用ＢＮＦ，则就会发生滤过器移位。有时静脉狭窄的发生率为４．６９％（９／１９２），下腔ＢＮＦ的钢丝可以迁移至肾静脉内。

静脉滤过器迁移至右心或肺动脉的发生率７．下腔静脉穿孔或滤过器的附壁内支为１．０７％（３／２８０），下腔静脉滤过器穿通架穿透下腔静脉壁。

下腔静脉壁的发生率为６．２５％（２０／３２０）。８．滤过器折断。对于上述１、４、５、８四１．再发的肺动脉栓塞多由于滤过器种并发症，需要重新置放第二个滤过器。

功能失常或侧支血管中有大的栓子所致。

参考文献１刘泽霖，贺石林，李家增，主编．血栓性疾病的ｃｏｌ．２００９，７（５）：３０１－３０３诊断与治疗．第１版，北京：人民卫生出版社，８ＪａｎｊｉｇｉａｎＭＰ，ＭｕｈｓＢＥ．Ｃｕｒｒｅｎｔｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａ２０００，３ｃｕｔｅｌｏｗｅｒｅｘｔｒｅｍｉｔｙｄｅｅｐｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ．Ｉｎｔ２顾建平，范春瑛，何旭，等．下肢深静脉血栓形ＪＬｏｗＥｘｔｒｅｍＷｏｕｎｄｓ．２００８，７（１）：１５－２０成的综合性介入治疗，介入放射学杂志，２０００，９ＧｒｏｓｓｍａｎＣ，ＭｃＰｈｅｒｓｏｎＳ．Ｓａｆｅｔｙａｎｄｅｆｆｉｃａｃｙｏｆ９（４）：２０６－２０９ｃａｔｈｅｔｅｒ－ｄｉｒｅｃｔｅｄｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓｆｏｒｉｌｉｏｆｅｍｏｒａｖｅ３张孟增．介入放射学基础与临床．北京：中国科ｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ．ＡＪＲ，１９９９，１７２（３）：６６７－６７２学技术出版社，２００１１０ＭｃＫｅｎｚｉｅＳ，ＧｉｂｂｓＨ，ＬｅｇｇｅｔｔＤ，ｄｅＶｉｌｌｉｅｒｓＬ，４吴恩惠，刘玉清，贺能树．介入性治疗学．北京：ＮｅｅｌｓＭ，ＲｅｄｍｏｎｄＫ，ＨａｒｐｅｒＪ．ＡｎＡｕｓｔｒａｌｉａｎ人民卫生出版社，１９９４ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｆｒｅｔｒｉｅｖａｂｌｅｉｎｆｅｒｉｏｒｖｅｎａｃａｖａｆｉｌ５ＷｉｃｋｙＳＴ．Ａｃｕｔｅｄｅｅｐｖｅｉｎｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓａｎｄｔｅｒｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｉｎｃｒｅａｓｅｄｒｉｓｋｏｆｔｈｒｏｍｂｏｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ．ＴｅｃｈＶａｓｃＩｎｔｅｒｖＲａｄｉｏｌ．２００９，１２ｅｍｂｏｌｉｃｄｉｓｅａｓｅ．ＩｎｔＡｎｇｉｏｌ．２０１０，２９（１）：５３－（２）：１４８－１５３５７６ＶｅｄａｎｔｈａｍＳ．Ｄｅｅｐｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ：ｔｈｅｏｐ１１ＫｕｏＷＴ，ＴｏｎｇＲＴ，ＨｗａｎｇＧＬ，ＬｏｕｉｅＪＤ，Ｌｅｂｐｏｒｔｕｎｉｔｙａｔｈａｎｄ．ＡＪＲＡｍＪＲｏｅｎｔｇｅｎｏｌ．２００９，ｏｗｉｔｚＥＡ，ＳｚｅＤＹ，ＨｏｆｍａｎｎＬＶ．Ｈｉｇｈ－ｒｉｓｋｒｅ１９３（４）：９２２－９２７ｔｒｉｅｖａｌｏｆａｄｈｅｒｅｎｔａｎｄｃｈｒｏｎｉｃａｌｌｙｉｍｐｌａｎｔｅｄ７ＨｏｆｍａｎｎＬＶ．ＴｈｅｒａｐｉｅｓｆｏｒａｃｕｔｅａｎｄｃｈｒｏｎｉｃＩＶＣｆｉｌｔｅｒｓ：ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓｆｏｒｒｅｍｏｖａｌａｎｄｍａｎａｇｅｄｅｅｐｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ．ＣｌｉｎＡｄｖＨｅｍａｔｏｌＯｎｍｅｎｔｏｆｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．ＪＶａｓｃＩｎｔｅｒｖ１７０Ｒａｄｉｏｌ．２００９，２０（１２）：１５４８－１５５６ｉｓｉｔｎｅｃｅｓｓａｒｙＡｃｔａＲａｄｉｏｌ．２００８，４９（４）：３９１－１２ＯｌｉｖａＶＬ，ＰｅｒｒｅａｕｌｔＰ，ＧｉｒｏｕｘＭＦ，ＢｏｕｃｈａｒｄＬ，３９７ＴｈｅｒａｓｓｅＥ，ＳｏｕｌｅｚＧ．ＲｅｃｏｖｅｒｙＧ２ｉｎｆｅｒｉｏｒｖｅｎａ１６ＶｅｄａｎｔｈａｍＳ．Ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｖｅｎｏｕｓｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ：ｃａｖａｆｉｌｔｅｒ：ｔｅｃｈｎｉｃａｌｓｕｃｃｅｓｓａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｒｅａｓｓｅｓｓｉｎｇｔｈｅｒｉｓｋｏｆＤＶＴ．Ｐｈｌｅｂｏｌｏｇｙ．２００８，２３ｔｒｉｅｖａｌ．ＪＶａｓｃＩｎｔｅｒｖＲａｄｉｏｌ．２００８，１９（６）：８８４（２）：５３－５７．Ｒｅｖｉｅｗ－８８９１７ＲｏｓｅｎｔｈａｌＤ，ＫｏｃｈｕｐｕｒａＰＶ，ＷｅｌｌｏｎｓＥＤ，Ｂｕｒ１３ＬｅＢｌａｎｃｈｅＡＦ，ＢｅｎａｚｚｏｕｚＡ，ＲｅｙｎａｕｄＰ，ＦｅｒｋｅｔｔＡＢ，Ｍｅｔｈｏｄｉｕｓ－ＲａｙｆｏｒｄＷＣ．ＧüｎｔｈｅｒＴｕｎａｎｄｅｚＲＯ，ＥｍａｎｕｅｌｌｉＧ，ＲｉｃｃｏＪＢ，ＤｅｌｃｏｕｒＣ；ｌｉｐａｎｄＣｅｌｅｃｔＩＶＣｆｉｌｔｅｒｓｉｎｍｕｌｔｉｐｌｅ－ｔｒａｕｍａＥｕｒｏｐｅａｎＶｅｎａＴｅｃｈＬＰＶｅｎａＣａｖａＦｉｌｔｅｒＳｔｕｄｙｐａｔｉｅｎｔｓ．ＪＥｎｄｏｖａｓｃＴｈｅｒ．２００９，１６（４）：４９４－Ｇｒｏｕｐ．ＴｈｅＶｅｎａＴｅｃｈＬＰｐｅｒｍａｎｅｎｔｃａｖａｌｆｉｌ４９９ｔｅｒ：ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓａｎｄｓａｆｅｔｙｉｎｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆ１８ＳｔａｗｉｃｋｉＳＰ，ＳｉｍｓＣＡ，ＳｈａｒｍａＲ，ＷｅｇｅｒＮＳ，ｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ－ａＥｕｒｏｐｅａｎｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒＴｒｕｉｔｔＭ，ＣｉｐｏｌｌａＪ，ＳｃｈｒａｇＳＰ，ＬｏｒｅｎｚｏＭ，Ｅｌｓｔｕｄｙ．ＪＶａｓｃＩｎｔｅｒｖＲａｄｉｏｌ．２００８，１９（４）：５０９ＣｈａａｒＭ，ＴｏｒｉｇｉａｎＤＡ，ＫｉｍＰＫ，ＳａｒａｎｉＢ．Ｖｅｎａ－５１５ｃａｖａｆｉｌｔｅｒｓ：ａｓｙｎｏｐｓｉｓｏｆｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｒｅ１４ＹａｖｕｚＫ，ＧｅｙｉｋＳ，ＨｏｐｐｅＨ，ＫｏｌｂｅｃｋＫＪ，Ｋａｕｆｌａｔｅｄｔｏｐｉｃｓ．ＪＶａｓｃＡｃｃｅｓｓ．２００８，９（２）：１０２－ｍａｎＪＡ．Ｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍａｆｔｅｒｒｅｔｒｉｅｖａｌ１１０．Ｒｅｖｉｅｗｏｆｉｎｆｅｒｉｏｒｖｅｎａｃａｖａｆｉｌｔｅｒｓ．ＪＶａｓｃＩｎｔｅｒｖＲａｄｉ１９ＰｅｌｌｅｒｉｎＯ，ＢａｒｒａｌＦＧ，ＬｉｏｎｓＣ，ＮｏｖｅｌｌｉＬ，Ｂｅｒｅｇｉｏｌ．２００８，１９（４）：５０４－５０８ＪＰ，ＳａｐｏｖａｌＭ．Ｅａｒｌｙａｎｄｌａｔｅｒｅｔｒｉｅｖａｌｏｆｔｈｅ１５ＹａｍａｇａｍｉＴ，ＹｏｓｈｉｍａｔｓｕＲ，ＭａｔｓｕｍｏｔｏＴ，ＮｉｓｈＡＬＮｒｅｍｏｖａｂｌｅｖｅｎａｃａｖａｆｉｌｔｅｒ：ｒｅｓｕｌｔｓｆｒｏｍａｉｍｕｒａＴ．Ｐｒｏｐｈｙｌａｃｔｉｃｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｏｆｉｎｆｅｒｉｏｒｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒｓｔｕｄｙ．ＣａｒｄｉｏｖａｓｃＩｎｔｅｒｖｅｎｔＲａｄｉｏｌ．ｖｅｎａｃａｖａｆｉｌｔｅｒｄｕｒｉｎｇｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒｔｈｅｒａｐｉｅｓｆｏｒ２００８Ｓｅｐ－Ｏｃｔ；３１（５）：８８９－８９６．Ｅｐｕｂ２００８ｄｅｅｐｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓｏｆｔｈｅｌｏｗｅｒｅｘｔｒｅｍｉｔｙ：Ｍａｙ２１１７１第十章骨科创伤后大出血的介入治疗骨科创伤后大出血主要包括：骨盆骨有效地控制出血是挽救生命的关键。常见折出血或伴盆腔脏器损伤出血、四肢外伤的出血来源有：骨折端松质骨出血；骨折周出血、腰椎骨折腹膜后血肿等等。血管损围软组织的微小动静脉出血；盆腔脏器动伤后可破裂出血，假性动脉瘤局部血肿。静脉出血；盆腔静脉丛出血；大的动静脉及这种病人往往急症入院，病情凶险，因损伤其分支出血。临床观察，骨盆骨折后大量血管引起急性大出血，导致患者发生失血出血主要是损伤了髂内动脉及其分支，髂性休克，及时、安全、有效止血，恢复血流动内动脉分为前支和后支，前支主要分布于力学稳定是救治患者生命的关键。由于血膀胱、生殖器脏器支及营养盆底的营养支，流动力学不稳定，患者难以耐受外科手术，后支为营养骨盆侧壁的动脉群。骨盆骨折术中难以稳定血压和判断出血位置，同时往往造成相应部位动脉分支的断裂、挫裂、髂内动脉存在丰富的侧支血管，单纯结扎破裂。盆腔内大出血的特点是出血量大，髂内动脉主干往往达不到确切的止血效而临床上常常对出血量估计不足，尤其大果；传统保守治疗包括大量输血、补液及纠量出血进入腹膜后间隙形成腹膜后血肿，正低血容量性休克，由于没有从根本上解临床常常缺乏典型的血性腹膜炎表现，容除病因，易引起酸碱平衡紊乱、多脏器功能易造成误诊和漏诊。因此，对盆部创伤所衰竭。介入方法行选择性动脉造影及栓塞致的不明原因休克，可疑血管损伤，给予输出血动脉治疗创伤小、适应证广，造影诊断血、补液等抢救措施的同时，应尽早行动脉结果观察直观，栓塞出血动脉后效果立竿造影，明确诊断，必要时行出血动脉栓塞治见影，为广大医务人员及病人所接受。疗。避免长时间观察而延误抢救时机。

骨科创伤后大出血是临床常见急症和重症，骨盆骨折并发血管损伤导致大出血一、骨盆与下肢局部血管解剖占骨盆骨折患者的１５％～６５％，死亡率高髂总动脉是腹主动脉成对的、粗大的达２５％～４９％。骨盆骨折导致的死亡都直终末支。髂总动脉长约４１．８ｍｍ（左接或间接因骨盆骨折出血所致，因此，及时４３．０ｍｍ，右４０．５ｍｍ）。髂总动脉的外径，１７２右侧１０．９ｍｍ，左侧１０．７ｍｍ。髂总动脉于继贴骨面向前下走行于腹膜下组织间隙，第４腰椎至第一骶椎之间分为髂内动脉和再由闭孔沟和闭膜管出盆。闭孔动脉在耻髂外动脉。其位置最高的平第４腰椎上三骨盆面与腹壁下动脉之间有通畅的吻合。

分之一，最低的在第２骶椎水平，多数平骶闭孔动脉亦可起自髂外动脉本干、腹壁下岬，女性一般低于男性。两侧髂总动脉之动脉或同时起自腹壁下动脉及髂内动脉，间的夹角平均为６４．３°，髂内、外动脉之间称为异常闭孔动脉。骼腹股沟入路显露耻的夹角平均２８．２°。髂总动脉前方有腹膜骨上支时应注意有无此动脉，若有应先结和小肠、交感神经及输尿管，左侧还有直肠扎再切断该动脉，因为一旦该血管破裂将上动、静脉；后方有髂总静脉及下腔静脉；导致难以制止的大出血。闭孔动脉与闭孔外侧有腰大肌与位于右髂总动脉外侧的下神经的关系极为密切，动脉行于神经后下腔静脉。方及后方者占３６．１％，行于神经上方者占１．髂外动脉沿腰大肌内侧缘下行，１３．９％。闭孔静脉多行于闭孔动脉后下方起始处外径为７～８ｍｍ。起始部前方有输（３５．５％），行于前上方者占１１．５％；有两尿管跨过，女性还有卵巢动静脉跨过，男性支闭孔静脉时，一支跨过耻骨梳，经股环汇的睾丸血管和生殖股神经在其外侧与之伴入骼外静脉，另一支走在动脉后下方，汇入行并一同下降，其末段前方男性有输精管髂内静脉（４６．５％）。

跨过，女性有子宫圆韧带斜向跨过，下行至２）阴部内动脉阴部内动脉多数经骶腹股沟韧带中点深面（血管腔隙）以后更名孔前方Ｓ２／３神经之间由梨状肌下孔出盆，绕为股动脉。在腹股沟韧带的深面，腹横筋过坐骨棘或骶棘韧带后面，经坐骨小孔至膜位于其前，髂筋膜位于其后，这两层筋膜坐骨直肠窝，主干沿此窝的外侧壁向前，进随股动脉入股形成股鞘。髂外动脉在腹股入阴部管，在管内分出２～３条肛动脉，穿沟附近的分支有腹壁下动脉和旋髂深动筋膜向内横过坐骨直肠窝脂体，分布于肛脉。门周围的肌肉和皮肤。阴部内动脉未超过２．髂内动脉为髂总动脉的内侧末阴部管前端时，即分为会阴动脉和阴茎动支，为盆内的主要动脉，起点多平第５腰椎脉（女性为阴蒂动脉）两支进入尿生殖区。

下缘或Ｌ５～Ｓ１椎间盘高度，本干长约４ｃｍ，３）臀下动脉臀下动脉亦由梨状肌下斜向内下进入盆腔，其前方有输尿管跨过，孔出盆，出盆部位多在Ｓ２～３神经之间、阴部髂内静脉和闭孔神经行于其内侧，下行经内动脉的外侧。臀下动脉发出小支供应梨骶髂关节之前，平对坐骨大孔上缘分为前、状肌、肛提肌及骶结节韧带，另外一小部分后两个短干。按其分布，髂内动脉的分支也参与供应股后肌群、髋关节、臀后及大腿可分为壁支和脏支，这些分支均走行在腰后侧皮肤。

大肌、梨状肌的浅面与腹膜壁层深面之间，（２）髂内动脉前干脏支有脐动脉、膀同时跨过腰骶丛的浅部。胱下动脉和直肠下动脉。女性没有膀胱下（１）髂内动脉前干壁支包括闭孔动动脉，另有子宫动脉和阴道动脉。

脉、阴部内动脉和臂下动脉。１）脐动脉脐动脉是胎儿时期的动脉１）闭孔动脉闭孔动脉与同名静脉和干，为前干最上面的第１个分支，出生后其神经相伴，初沿盆侧壁闭孔内肌筋膜表面，远侧段闭锁形成脐内侧韧带，近侧段管腔１７３未闭，与髂内动脉的起始段相连，发出２～３髂肌及髂骨。髂腰动脉可分为３段：第１支膀胱上动脉，向内下走行，分布于膀胱段由发出点至腰大肌内侧缘，长度平均为上、中部。２．２ｃｍ，起始处外径平均为２．９ｍｍ，发出２）膀胱下动脉膀胱下动脉行于闭孔１～５支分支；第２段位于腰大肌深面，长度动脉的后方，沿盆侧壁行向内下，分布于男平均为２．５ｃｍ，起始处外径平均为２．０ｍｍ，性的膀胱下部、精囊、前列腺及输尿管盆部发出０～４支分支；第３段由腰大肌外缘至等。男性的膀胱下动脉变异较多，有时很髂嵴中部，长度平均为４．５ｃｍ，起始处外径粗大，代替一部分阴部内动脉的功能，分出平均为１．６ｍｍ，发出０～２支分支。髂支作一支输精管动脉至输精管。为主干的延续，从主干分出后经腰大肌深３）子宫动脉子宫动脉起点位于闭孔面向外，出腰大肌外侧沟后，根据其走行又动脉与直肠下动脉之间，沿盆壁向前内下分两型：Ⅰ型（７９．６％）在髂肌与髂筋膜之方走行，进入子宫阔韧带基底部两层腹膜间行至近髂嵴内唇处，其末端与旋髂深动之间，在距子宫颈外侧约２ｃｍ外，横向跨过脉、第４腰动脉的前支在髂嵴中后１／３交输尿管盆部的前上方至子宫颈侧缘后，沿界处形成吻合并发出分支至髂肌和髂骨内子宫两侧缘迂曲上行，沿途分支进入子宫面。Ⅰ型髂腰动脉近腰大肌内侧缘处前方壁，主干行至子宫角处即分为输卵管支和有闭孔神经，后方有腰骶干，第２段经股神卵巢支，分布于同名器官。子宫动脉与输经深面，第３段距离腰大肌外侧缘平均尿管在盆部交叉后，向下发出阴道支，分布１．３ｃｍ处前方有股外侧皮神经。髂腰动脉于阴道壁。末端在髂嵴稍下与髂腹下神经及髂腹股沟４）阴道动脉相当于男性的膀胱下动神经相毗邻。Ⅱ型（２０．４％）髂腰动脉髂支脉，自子宫动脉的后壁发出，分布于阴道。细小，经髂肌深部走行至髂嵴内唇，可为较５）直肠下动脉直肠下动脉起自阴部粗的第４腰动脉前支所代替。

内动脉的前方或与之共干，行向内下，经直３）骶外侧动脉有１～３支，以２支者肠侧韧带分布于直肠下部。最多，沿骶前孔内侧下行，分上、下两支，上（３）髂内动脉后干的分支全部为壁支，支至骶骨上部，下支至骶骨下部和尾骨，供包括臀上动脉、髂腰动脉和骶外侧动脉。应骶尾骨、梨状肌和尾骨肌等。

１）臀上动脉由梨状肌上孔穿出，短３．髂总静脉及其属支髂总静脉一般粗，直径平均为３．４４ｍｍ，多数有２支伴行静在骶髂关节前方，髂总动脉分叉点下方脉，其出盆部位多在腰骶干与Ｓ１神经之间。３ｃｍ左右，由髂内、外静脉汇合而成。在层２）髂腰动脉髂腰动脉多单独起自髂次上，髂总动脉位于髂总静脉的浅层。左内动脉，占９６．３％，仅少数起自髂总动脉或侧髂总静脉位于左侧髂总动脉的内侧，近与臀上动脉共干，占３．７％。主干长平均为心端被右侧髂总动脉末端所掩盖；而右侧１．２ｃｍ，起始处外径平均为２．９ｍｍ，起始后髂总静脉的近侧段位于右侧髂总动脉的外主干向后上走行，经闭孔神经与腰骶干之侧，其远侧段刚被右侧髂总动脉所掩盖。

间向上后外走行，继而穿过腰大肌深面，至（１）髂外静脉股静脉跨过腹股沟韧小骨盆入口以上分为髂支和腰支，腰支供带以后改称髂外静脉，髂外静脉在腰骶关应腰大肌、腰方肌和腰椎的一侧，髂支供应节平面与髂内静脉合成髂总静脉。在腹股１７４沟韧带处，髂外静脉位于髂外动脉的内侧，１．骨盆壁附近的主要血管外径约１３ｍｍ，在此处接受腹壁下静脉与旋（１）骨盆前段包括耻骨、耻骨联合及髂深静脉的血液回流；向上方，右侧髂外静坐骨，骨盆骨折多发生于此处。围绕耻骨脉渐至右髂外动脉的后方，而左侧髂外静上支的血管较多，在其前、后方各有髂外脉一直位于左髂外动脉的内侧。动、静脉及闭孔动、静脉经过。在耻骨下（２）髂内静脉髂内静脉由盆腔内静支、坐骨支内缘有阴部内动、静脉经过。

脉会聚而成，外径约为１２ｍｍ，位置较深，位（２）骨盆中段髋臼窝处，窝底甚薄，于髂内动脉的深层，骶丛的浅层，沿骨盆侧其内侧有闭孔动、静脉经过，髂总动、静脉壁在髂内动脉的后侧上升，在骶髂关节前下行，位于腰大肌内侧的筋膜深层。

方与髂外静脉汇合成髂总静脉。髂内静脉（３）骨盆后段包括骶髂关节、骶骨和的属支分为脏支和壁支，两侧髂内静脉的髂骨翼的后部。此段有髂内动、静脉及其壁支和脏支相互间有发达的吻合支相连主要分支和属支，如臀上动、静脉经坐骨大接。壁支与同名动脉伴行，收集动脉分布切迹到臀区，骶外侧动脉行经骶骨的前面，区的静脉血。脏支起自盆内脏器周围的静髂腰动静脉跨过骶髂关节到髂肌前面，此脉丛，静脉丛腔内无瓣膜，各丛之间吻合丰段血管稠密，骨折时易引起损伤出血。

富，可自由交通，静脉丛汇合成数干，与同２．骨盆壁静脉丛静脉多吻合成网名动脉伴行，汇入髂内静脉。男性的前列状，壁薄，缺少弹性，撕裂后易渗血，因静脉腺静脉丛包埋于前列腺鞘中，膀胱静脉丛压较低，破裂后若后腹膜完整，出血多可自位于膀胱下部周围，女性的子宫静脉丛、阴止。

道静脉丛分别位于子宫和阴道的两侧。卵３．骨盆壁的肌肉骨盆壁的内外均有巢和输卵管附近韧带内的卵巢静脉丛汇很多肌肉附着，髂内的挫裂伤或断裂均可集为卵巢静脉伴随同名动脉上行。脏支还引起出血，但出血多可自止。

通过骶前静脉丛、骶正中静脉及骶外侧静４．盆腔内脏膀胱、直肠周围均有丰脉与椎静脉系相连。富的血管，损伤时易出血。

５．骨盆骨骨盆骨主要由松质骨构二、骨盆骨折的出血来源成，骨折时渗血较多。

骨盆骨折引起的出血主要有以下几个来源。

及时准确判断是否存在骨科大出血以挽救病人生命的关键。临床存在以下情况及是否适合行血管内栓塞治疗对病人的预时应考虑行血管造影诊断及血管内栓塞治后非常重要，出血的早期诊断，及时治疗是疗。

１７５解动脉损伤位置、程度、局部血流动力学改一、适应证变、出血量大小及损伤远端血供状况。对１．４～６小时内输血超过２０００ｍｌ，有效于少数年龄较大，动脉迂曲明显引起插管循环尚能维持，但仍怀疑有出血情况。困难者，也不必拘泥于超选择插管，以争取２．骨折整复后，足背动脉搏动仍弱。时间挽救病人生命，只要选用合适的栓塞３．能听到血管杂音。剂，如明胶海绵等，极少有严重并发症发４．有明显大血肿存在。生。尤其是对于骨盆外伤、骨折、产后等原５．开放伤口难以止血。因引起的盆腔大出血，国内文献报道有效以上５条中，有任何一条存在，都应做率近１００％。国外Ｒｉｎｇ和Ｍｉｔａｒｂ等报道，血管造影，当动脉造影发现对比剂血管外对于骨盆外伤患者髂内动脉栓塞治疗的有溢现象时，立即行经导管动脉栓塞术。效率最高，超过９０％，而对于恶性肿瘤引起的盆腔大出血，髂内动脉栓塞后有２０％患二、禁忌证者近期内出血复发，长期疗效还有待于进骨科创伤大出血的血管造影诊断及栓一步观察。临床在行动脉造影诊断时应注塞治疗属急诊治疗，一般无绝对禁忌证，对意：出血活动期，出血量＞０．５ｍｌ／ｍｉｎ时，才心、肺、肝、肾等重要器官功能不全及凝血能显示对比剂外溢，间断出血的间歇期可功能障碍患者应谨慎进行及全面考虑。充无阳性发现；另外，对于小动脉分支出血，分评估病人全身状况及与家属充分沟通，如超选择性插管不充分时可能不显示；血以争取病人及家属的理解与合作。管痉挛时也可出现假阴性。因此造影诊断疗效评价：髂内动脉栓塞简单易行，一前，应了解临床假阴性情况，力求操作快般情况下插管并不困难。先在腹主动脉分速、轻柔，导管端准确、到位，对比剂量及注叉处造影，整体了解盆腔动脉供血状况，然射速率准确足量，避免不必要的漏诊。

后选择性进入髂内动脉、髂外动脉及其分支行选择性造影，明确出血部位、范围，了一、术者准备二、器械准备介入治疗虽然比较安全可靠，但毕竟１．血管造影所需的穿刺针、导丝、血管为创伤性治疗。术前操作前应了解患者的鞘、导管。

病史、必要的体格检查，对有关化验或其他２．栓塞剂主要包括明胶海绵、ＰＶＡ检查综合分析，对所用器械、操作步骤、介颗粒、不锈钢圈等。

入诊断和治疗技术等作出初步方案。

１７６２．会阴部备皮。必要的对比剂和麻醉三、药物准备剂过敏试验。

肝素、对比剂、麻醉剂、常规抢救药物３．术前４小时禁食，防止术中呕吐，有等。时不必严格控制饮水，以免肾功能受损。

四、病人准备４．开通静脉通道。

５．失血过多的患者可给予输血、补充１．术前与患者或其家属谈话，简要说血容量和内科药物止血等处理。

明治疗目的、过程及可能出现的风险，争取６．引起大出血的原发病的治疗。

患者及家属的同意和配合，签署手术协议书。

的发生。造影显示双侧髂内动脉出血，或一、盆腔动脉造影盆腔中心部位出血，应行双侧髂内动脉栓一旦怀疑盆腔大出血，则应在条件许塞术，减少对侧侧支循环侧枝供血造成的可的情况下，尽早做盆腔动脉造影。造影出血复发。

可准确显示出血的部位、范围、程度，对明通常采用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术，经股动脉穿确诊断和制订治疗方案起着相当重要的作刺插管，选择损伤较轻的一侧或可疑出血用。可先做盆腔动脉造影，发现出血病灶的对侧穿刺，如果腹股沟部位创伤严重或或可疑出血病灶时，再做选择性或超选择局部血肿大，亦可经左腋动脉插管。穿中性血管造影。为争取时间，造影的顺序可动脉后，将导引钢丝的软头通过穿刺针送不必遵循从动脉主干至动脉分支选择性造入动脉内，钢丝保留在动脉内，退出穿刺影，对损伤和可疑损伤部位优先造影，病情针。再将５～７Ｆ动脉鞘沿钢丝置入股动脉紧急，失血性休克严重，可立即行髂内动脉内。经一侧股动脉穿刺可完成同侧和对侧主干栓塞或将合适球囊暂时阻塞髂内动脉的髂动脉超选择造影。常规行经导管腹主内，快速暂时止血，挽救病人生命，争取手动脉—双侧髂动脉概貌性造影，了解腹主术或进一步治疗机会。笔者曾遇１例老年动脉分叉部、双侧髂总动脉及髂内、外动脉骨盆创伤大出血病人，由于血管迂曲、狭分叉处血管解剖，粗略了解出血位于哪一窄，造影显示分支出血，导管难以选择插侧或哪一侧为主。将５～７Ｆ猪尾导管置于管，因此给予钢圈行髂内动脉栓塞，暂时止腹主动脉远侧分叉处上２～３ｃｍ，注入对比血，然后外科进一步手术修补出血分支，病剂，总量为３０ｍｌ，流速为１０～１５ｍｌ／ｓ。ＤＳＡ人获救。如果临床情况允许时，尽量选择程序选择４帧／秒×１０秒。投照位置一般插管至出血动脉分支内栓塞，减少并发症采用正位，当需要了解双侧髂动脉开口处１７７有无狭窄和动脉硬化斑块时，则采用左、右旋转导管，使其进入同侧髂总动脉。经试前斜４５°（双斜位）造影。注对比剂，明确同侧髂内动脉开口处，调整经盆腔动脉造影发现出血部位后，经导管尖端对准髂内动脉，牵引导管尾端，则一侧股动脉穿刺插管行对侧髂动脉超选择可使导管尖端超选择插入同侧髂内动脉。

插管技术，通常采用Ｃｏｂｒａ导管经导丝引导若不用成襻技术，也可选用一单弯导管经完成。若行同侧髂动脉超选择插管，可采同侧股动脉送入，将单弯导管钩在髂内动用ＲＨ导管或Ｃｏｂｒａ导管成襻技术完成。脉口部，再经超滑导丝引导进入。盆腔出即将Ｃｏｂｒａ导管插入对侧髂内动脉小支使血的最可靠的征象是对比剂溢出血管外，其嵌顿，导管在腹主动脉内成襻，继而将导形成对比剂斑片状局部滞留（图１０－１、管尖端退回腹主动脉下段，一边回撤、一边２）。

图１０－１骨盆外伤后介入治疗术前及术后表现（一）（１）骨盆外伤患者，ＣＴ扫描显示：左侧髂部软组织内活动性对比剂外渗（２）同上病例，ＤＳＡ造影显示多支旋髂深动脉分支对比剂外渗（３）经导管以弹簧钢圈栓塞局部出血动脉，术后造影显示对比剂外渗消失１７８图１０－２骨盆外伤后介入治疗术前及术后表现（二）骨盆外伤患者，左侧髂总动脉造影显示左侧闭孔动脉末端对比剂外溢，于箭头所指处聚集成团并恒定存在至实质期［（１）、（２）、（３）］。应用明胶海绵颗粒栓塞后出血停止（４）一般认为当出血量超过０．５ｍｌ／ｍｉｎ时，可见到对比剂外渗，形成血窦、血池。二、血管内栓塞治疗技术及注意除此之外，尚有血管裂伤、断裂、闭塞、动—事项静脉瘘、内膜掀起与腔内血栓形成等表现，动脉内栓塞治疗往往与动脉造影同时此为直接征象。除直接征象外，有时可见进行，如果临床上有出血病史及表现、血管引起出血的原发病征象，此为间接征象。造影显示对比剂外溢、血管异常等动脉出由于病种不同，造影表现的间接征象也有血征象，即应做栓塞处理。为避免并发症所不同。如原发病为盆腔肿瘤，在肿瘤部发生，最好行出血动脉的超选择插管及出位可见粗细不等、紊乱和结节状肿瘤血管。血动脉靶栓塞处理，如果选择插管困难，临如为膀胱肿瘤，除上述征象外，有时在膀胱床出血严重，为了抢救生命，争取进一步处充盈相可见膀胱局部有充盈缺损。如为产理机会，可做主要侧的髂内动脉或小动脉后出血，则可见巨大的子宫，子宫动脉明显主干的栓塞，暂时止血，争取时间，进一步增粗、迂曲。手术治疗。应该强调，如临床情况紧急，不１７９允许做超选择插管，此时不必过于强求超糖微球、无水酒精等，一般不能应用于盆腔选择插管，由于髂内动脉有丰富的侧支循大出血的栓塞中，因液体永久栓塞剂栓塞环，即使将双侧髂内动脉栓塞，也不会出现双侧髂内动脉，可栓塞至脏器的实质毛细严重并发症。血管内及微血管水平，发生盆腔脏器，如膀栓塞剂的选择对介入治疗的效果影响胱壁、皮肤及臀肌的坏死。大的固体栓塞也很重要。栓塞剂应根据不同的病因及目剂，如不锈钢圈，因仅能作近端动脉主干栓的选用。如外伤、医源性或手术后出血应塞，虽然不会造成器官的坏死，但侧支循环选用能栓塞出血动脉小分支主干，并使栓容易建立，侧支供血致出血复发，因此，只塞组织能恢复血供或血管再通的短期或中能用于术前或暂时止血。栓塞过程应在电期栓塞材料。如临床最常用的自体血凝块视监视下进行，采用低压流控技术，缓慢注和明胶海绵颗粒等。自体血凝块为短效栓射，并即时注入少量对比剂观察栓塞效果。

塞剂，一般３日内即可吸收。在介入放射介入方法栓塞治疗盆腔大出血的机制学发展的早期应用较多，取材及加工方便，和优势在于髂内动脉有广泛的侧支循环，疗效确切，并发症少而被广泛应用。明胶如双侧髂内动脉、髂内动脉与髂外动脉、髂海绵也是较好的栓塞剂，其取材方便，价格内动脉与腹主动脉分支之间存在有丰富的便宜，可根据不同血管直径制成相应大小吻合支，栓塞一侧或双侧髂内动脉，只要细进行栓塞。明胶海绵是中期栓塞剂，机体小动脉分支和毛细血管保持通畅，盆腔脏可在２～４周将其吸收，这时损伤的血管已器和组织不会发生缺血坏死，保持正常功经修复愈合，栓塞的血管可以再通。如果能。介入方法栓塞出血动脉分支，使动脉没有血管本身的异常，没有肿瘤、炎症及局性出血停止，同时盆腔血肿压迫填塞作用部病变存在，一般不用ＰＶＡ等永久性栓塞未被破坏，静脉出血可得到控制。另外，在剂。具体应用中常常先用细小明胶海绵颗明确血管受损的基础上，还可对创伤性动粒栓塞周围小动脉，再用明胶海绵条块栓脉瘤、假性动脉瘤、动脉血栓及动静脉瘘等塞近端大血管，可起到更好的止血效果。进行治疗。有文献报道，利用覆膜支架治通常１ｍｍ×２ｍｍ或２ｍｍ×２ｍｍ大小的颗疗大血管损伤性出血或用于解除血肿压迫粒，栓塞平面在小动脉和毛细血管前水平。取得了较好疗效，临床长期有效率还有待栓塞至毛细血管及微血管水平的栓塞剂应于更多病例及长期进一步观察。

慎用。其他液体的永久性栓塞剂，如葡萄２．观察穿刺部位有无出血或血肿、注一、盆腔大出血介入治疗后处理意足背动脉搏动、远端肢体皮色、温度和感１．穿刺动脉加压包扎，局部肢体保持觉等下肢动脉循环及静脉回流状况。

伸直，制动６～８小时，卧床２４小时。３．监测生命体征，定时侧血压、脉搏。

１８０４．注意保持水、电解质平衡，静脉输液不足以及非靶器官动脉栓塞所致的盆腔脏１０００～１５００ｍｌ，适当应用抗生素，以加速器功能性改变，如阳痿、排尿困难、大便失对比剂的排泄，防止肾功能受损和预防感禁。后者多见于双侧髂内动脉栓塞者，可染。能是由于盆腔内脏器供血相对不足引起的。如果栓塞剂选择不当，异位栓塞造成二、术后反应与并发症的防治末梢血管广泛闭塞，则有可能出现严重的１．穿刺部位出血、局部血肿主要原并发症，如膀胱壁坏死，一般情况下较为少因为反复穿刺，操作不熟练，造影术后穿刺见。臀部皮肤肌肉缺血性疼痛在选择性动压迫止血不充分，肝素用量过大或凝血机脉分支栓塞时常可见到，这主要由于栓塞制障碍等等。少量出血或小血肿给予加压时插管未能超过臀上动脉造成臀部软组织包扎。血肿迅速增大时，应立即行血肿清一过性缺血，应用止痛剂后，几天即可缓除及血管破口修补。解。为避免并发症的发生，除了选择合适２．急性动脉血栓形成和栓塞动脉壁的栓塞剂外，还应注意导管的位置，注射时损伤或动脉持续痉挛，均可形成动脉血栓，有无反流等。对局限性出血病灶，应尽可造成肢体远端缺血甚至坏死。症状轻者，能作超选择性插管，以减少栓塞范围。如可用尿激酶或链激酶溶栓治疗，或加用低遇弥漫性出血或病变广泛时，应栓塞髂内分子右旋糖酐、复方丹参、抗凝治疗。肢体动脉前支或作病变主要侧髂内动脉栓塞。

严重缺血应尽早手术取栓并修复损伤的动其次，栓塞时还应注意注射栓塞剂速度、压脉，术后根据临床实际情况适当抗凝治疗。力。栓塞剂反流至髂外动脉，造成一侧足３．假性动脉瘤常由于外伤本身或器背动脉搏动消失，下肢供血不足。这要求械粗糙和操作不当造成动脉壁损伤，表现手术者谨慎操作，避免此类并发症的发生。

为穿刺部位有局限性搏动性肿块，一旦发栓塞过程应在电视透视下进行。此外，盆现，应及早介入或外科手术，闭合或切除假腔大出血介入治疗并发症还包括：局部感性动脉瘤并缝合动脉壁。染、导管、导丝折断、对比剂及麻醉剂过敏４．异位栓塞是指介入治疗过程中，等，为预防并发症的发生，术前尽可能了解由于栓塞剂溢出靶血管造成的其他脏器栓出凝血功能，做好碘过敏试验及必要的术塞。盆腔大出血的栓塞治疗可能造成盆腔前用药，严格无菌和规范操作。术中尽可脏器、臀部肌肉组织的缺血性坏死，坐骨神能用细针、细管、超选择性插管技术。加强经缺血性损害所致的下肢麻痹，下肢供血术中观察，尽早发现并及时处理并发症。

参考文献１王占朝，刘玉清，贺能树．介入性治疗学．北京：Ｔｒａｕａｍ，１９９９，４７（４）：６３８－６４２人民卫生出版社，１９９４，２８８－３３４４ＭｏｒｏｚｕｍｉＪ，ＨｏｍｍａＨ，ＯｈｔａＳ，ＮｏｄａＭ，ＯｄａＪ，２冯耀良，李麟荪，王杰，等．经导管盆腔动脉栓ＭｉｓｈｉｍａＳ，ＹｕｋｉｏｋａＴ．Ｉｍｐａｃｔｏｆｍｏｂｉｌｅａｎｇｉｏｇ塞术的临床应用．江苏医药，１９９５，２１（１）：２－４ｒａｐｈｙｉｎｔｈｅｅｍｅｒｇｅｎｃｙｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｆｏｒｃｏｎｔｒｏｌｌｉｎｇ３ＳｔｅｐｈｅｎＪ，Ｐｓｅｕｄｏａｎｅｕｒｙｓｍｏｆｔｈｅｓｕｐｅｒｉｏｒｇｌｕｔｅａｌｐｅｌｖｉｃｆｒａｃｔｕｒｅｈｅｍｏｒｒｈａｇｅｗｉｔｈｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｉｎａｒｔｅｒｉａｌｂｌｅｅｄｉｎｇｉｎａｃｕｔｅｐｅｌｖｉｃｔｒａｕｍａ．Ｊｓｔａｂｉｌｉｔｙ．ＪＴｒａｕｍａ．２０１０，６８（１）：９０－９５１８１５ＦｒｅｖｅｒｔＳ，ＤａｈｌＢ，ＬｎｎＬ．Ｕｐｄａｔｅｏｎｔｈｅｒｏｌｅｓｏｆｇｅｎｔｉｎｔｅｒｎａｌｉｌｉａｃａｒｔｅｒｙｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙａｎｄｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｉｎｐｅｌｖｉｃｆｒａｃｔｕｒｅ．ｗｉｔｈｐｅｌｖｉｃｔｒａｕｍａ．ＪＶａｓｃＩｎｔｅｒｖＲａｄｉｏｌ．２００８，Ｉｎｊｕｒｙ．２００８，３９（１１）：１２９０－１２９４１９（６）：８４０－８４７６ＷｅｓｔｈｏｆｆＪ，ＬａｕｒｅｒＨ，ＷｕｔｚｌｅｒＳ，ＷｙｅｎＨ，Ｍａｃｋ８ＧａｌａｎｓｋｉＭ．Ｐｅｌｖｉｃａｎｄｐｅｒｉｎｅａｌｔｒａｕｍａ．ＤｉａｇｎｏＭ，ＭａｉｅｒＢ，Ｍａｒｚｉ，Ｉ．Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌｅｍｅｒｇｅｎｃｙｓｉｓａｎｄｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ．Ｃｈｉｒｕｒｇ．ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｆｏｒｓｅｖｅｒｅｐｅｌｖｉｃｒｉｎｇｆｒａｃｔｕｒｅｓｗｉｔｈ２００６，７７（９）：８００－８１４．Ｒｅｖｉｅｗａｒｔｅｒｉａｌｂｌｅｅｄｉｎｇ．Ｉｎｔｅｇｒａｔｉｏｎｉｎｔｏｔｈｅｅａｒｌｙｃｌｉｎｉ９ＣｈｅｎＺＲ，ＹａｎｇＹ．ＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｃｅｔａｂｕｌａｒｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔａｌｇｏｒｉｔｈｍＵｎｆａｌｌｃｈｉｒｕｒｇ．２００８，１１１ｆｒａｃｔｕｒｅｓ：ｃｈａｌｌｅｎｇｉｎｇｗｏｒｋ．ＣｈｉｎＪＴｒａｕｍａｔｏｌ．（１０）：８２１－８２８２００６，９（６）：３２２－３２３７ＴｒａｖｉｓＴ，ＭｏｎｓｋｙＷＬ，ＬｏｎｄｏｎＪ，ＤａｎｉｅｌｓｏｎＭ，１０ＳｕｚｕｋｉＴ，ＳｍｉｔｈＷＲ，ＭｏｏｒｅＥＥ．ＰｅｌｖｉｃｐａｃｋｉｎｇＢｒｏｃｋＪ，ＷｅｇｅｌｉｎＪ，ＬｉｎｋＤＰ．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｓｈｏｒｔｏｒａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ：ｃｏｍｐｅｔｉｔｉｖｅｏｒｃｏｍｐｌｅｍｅｎｔａｒｙ？

－ｔｅｒｍａｎｄｌｏｎｇ－ｔｅｒｍｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｆｔｅｒｅｍｅｒＩｎｊｕｒｙ．２００９，４０（４）：３４３－３５３１８２第十一章四肢血管缺血性病变的血管内介入治疗素，高血压可引起动脉内膜形态和内皮功一、动脉粥样硬化能改变，与高胆固醇血症引起的动脉粥样动脉粥样硬化是全身性疾病，其发病硬化血管改变类似，内皮功能紊乱是高血原因和机制尚不完全清楚。高脂血症、高压的一个重要特征。高脂血症是动脉粥样血压、吸烟、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白硬化明确的危险因素之一，氧化低密度脂低下等，是易患因素。周围动脉树的动脉蛋白是影响粥样斑块发展的一个关键因粥样硬化的发病机制较为复杂，主要牵涉素，现已证实血浆胆固醇水平的降低可降到正常血管内环境稳定性的破坏，包括内低继发冠心病的风险和总体死亡率。

皮细胞功能紊乱、血小板活化、脂质代谢异动脉粥样硬化的发病部位比较特殊，常、炎症反应、氧化应激、平滑肌活化和血与血流动力学因素有关。流体剪切压使血栓形成等因素所导致的稳态失衡。流刺激内皮并通过基因表达的调控影响内吸烟是影响动脉粥样硬化发生和发展皮细胞的表现型。特征性的粥样斑块易发的最主要危险因素，吸烟使动脉粥样硬化生于动脉分叉区和几何结构不规则的动脉的发生率增加５倍以上。其致病机制是多明显扭曲区，这些部位的血流速度和方向因素的，包括内皮功能紊乱，氧化低密度脂突然发生变化，产生的流体剪切压降低和蛋白增多和增加血栓形成倾向的高凝状态湍流可促使该部位发生动脉粥样硬化。

等。糖尿病是高脂血症和动脉粥样硬化的１．内皮和内皮功能紊乱血管内皮是重要危险因素，也是高血压、凝血功能异分隔循环血流与内皮下基质和血管中膜的常、血小板黏附和聚集以及氧化应激增强薄层结构，是保持血管功能状态平衡，调节的常见相关因素。血糖控制不佳的糖尿病血管舒张和收缩、凝血和抗凝平衡，并控制患者其动脉粥样硬化的发生率可增加４倍着炎症反应调节的关键核心。这些机制通以上。因此，戒烟并良好地控制血糖对延过血管自分泌和旁分泌的生物活性因子，长生存期和保存肢体是非常有益的。高血包括前列腺素、一氧化碳和血管紧张素Ⅱ压也是影响动脉粥样硬化发展的危险因的反馈链来维持。上述危险因素所致的内１８３皮功能紊乱促进了动脉粥样硬化的发生和一步加重了管腔狭窄。

进展。内皮细胞的损伤可促使巨噬细胞的５．不稳定斑块易于破裂的不稳定斑聚集和黏附，并促进巨噬细胞通过内皮移块由富含脂质的核心、覆盖其上的薄层纤行入内皮下基质，产生和分泌局部的细胞维帽以及纤维帽表面的炎性巨噬细胞组因子，继而形成粥样斑块的主要成分即氧成。巨噬细胞分泌的各种酶分解了薄层纤化低密度脂蛋白。维帽最终导致斑块破裂、受损组织暴露以２．炎症反应循环中的低密度脂蛋白致血栓形成，出现危急的管腔狭窄或闭塞，被吸收到内皮下基质变成氧化低密度脂蛋引起急性临床症状。这是冠脉以及颈动脉白。氧化低密度脂蛋白是重要的致粥样硬血栓形成最重要的病因。

化因子，是损伤内皮细胞和平滑肌细胞的６．血栓形成斑块破裂时，其下方“裸主要因子。炎症反应是通过选择素和细胞露”的脂质核心和胶原基质底暴露于循环因子吸引血液中的巨噬细胞并移行入基质血流中。暴露组织内血小板聚集并通过级而诱发形成的。这些清道夫白细胞摄取氧联通路形成血小板血栓覆盖裂口，而易碎化低密度脂蛋白形成富含脂质的“泡沫细的血栓可导致远端栓塞和急性血管闭塞。

胞”。细胞因子继而刺激平滑肌细胞分裂７．粥样斑块发展阶段概要并通过内弹性膜移行入内皮下层，从而形（１）低密度脂蛋白被吸收入内膜下层。

成富含脂质的斑块。（２）低密度脂蛋白被氧化修饰。

３．平滑肌细胞的作用平滑肌细胞一（３）巨噬细胞被吸引入内膜下基质并旦损伤，在继之而来的生长因子或细胞因摄取氧化低密度脂蛋白。

子的刺激下即改变其特征转变成具有迁移（４）平滑肌细胞被吸引入基质，发生增和分泌功能的细胞，并通过分裂过程以及殖并分泌糖蛋白。

基质蛋白和基质酶的分泌发生增殖，成为（５）斑块扩大并纤维化。

成熟斑块的主要成分。斑块的细胞外基质（６）血管代偿性重塑。

是平滑肌细胞分泌的蛋白多糖、胶原、弹性（７）血管重塑代偿，出现狭窄和闭塞倾蛋白和纤维连接蛋白等成分组成。平滑肌向。

细胞控制着胶原代谢的动态平衡，在动脉（８）不稳定斑块破裂和血栓形成，导致粥样硬化的发展过程中平滑肌细胞受到刺血管闭塞和远端栓塞。

激后则促进胶原的沉积，并通过胶原纤维的成熟和缩短导致管壁纤维化和管腔狭二、血栓闭塞性脉管炎窄。血栓闭塞性脉管炎又称Ｂｕｅｒｇｅｒ病，是４．代偿性血管重塑为了代偿不断增血管的炎性、节段性和反复发作的慢性闭大的粥样斑块以及继发的管腔狭窄，血管塞性疾病。首先侵袭四肢中小动、静脉，以管腔相应扩大以维持管腔的开放，这一过下肢多见，好发于男性青壮年。

程被称之为几何重塑。但是，当斑块增大确切病因尚未明确，相关因素可归纳到一个临界大小（超过动脉横径的４０％）为两方面：①外来因素：主要有吸烟，寒冷时动脉则不再扩张，而且因为斑块的长大与潮湿的生活环境，慢性损伤和感染。

而发生管腔狭窄。损伤引起的血管收缩进②内在因素：自身免疫功能紊乱，性激素和１８４前列腺素失调以及遗传因素。其中，主动２．雌激素的水平过高本病多见于青或被动吸烟是参与本病发生和发展的重要年女性，长期应用雌激素后，动脉壁的损害环节。大多数病人有吸烟史，烟碱能使血与大动脉相似。

管收缩，烟草浸出液可致实验动物的动脉３．遗传因素已有文献报告证实，近发生炎性病变，戒烟可使病情缓解，再度吸亲（母女、姐妹）先后发病，提示本病与某些烟病情常复发。在病人的血清中有抗核抗显性遗传因子相关。

体存在，罹患动脉中发现免疫球蛋白（ＩｇＭ、多发性大动脉炎主要的病理改变为动ＩｇＧ、ＩｇＡ）及Ｃ３复合物，提示免疫功能紊乱脉壁全层炎性反应，呈节段性分布。早期与本病的发生发展相关。的病理改变为动脉外膜和动脉周围炎，浆本病的病理过程为：①通常始于动脉，细胞及淋巴细胞浸润，肌层及弹性纤维破然后累及静脉，由远端向近端进展，呈节段坏，伴有纤维组织增生，内膜水肿、增生、肉性分布，两端之间血管比较正常。②活动芽肿形成，最后导致动脉壁纤维化，管腔不期为受累动、静脉管壁全层非化脓性炎症，规则狭窄及继发血栓形成，甚至完全闭塞。

有内皮细胞和成纤维细胞增生；淋巴细胞浸润，中性粒细胞浸润较少，偶见巨细胞；四、雷诺综合征管腔被血栓堵塞。③后期炎症消退，血栓雷诺综合征是指小动脉阵发性痉挛，机化，新生毛细血管形成。动脉周围广泛受累部位程序性出现苍白及发冷、青紫及纤维组织形成，常包埋静脉和神经。④虽疼痛、潮红后复原的典型症状。常于寒冷有侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，因而刺激或情绪波动时发病。

神经、肌肉和骨骼等均可出现缺血性改变。传统上将单纯由血管痉挛引起，无潜在疾病的称为雷诺病，病程往往稳定；血管三、多发性大动脉炎痉挛伴随其他系统疾病的称为雷诺现象，多发性大动脉炎又称Ｔａｋａｙａｓｕ病、无病程较为严重，可以发生指（趾）端坏疽，两脉症，是主动脉及其分支的慢性、多发性、者统称为雷诺综合征。发病的确切原因虽非特异性炎症，造成罹患动脉狭窄或闭塞，未完全明确，但与下列因素有关：寒冷刺引起病变动脉供血组织的缺血性临床表激、情绪波动、精神紧张、感染、疲劳等。由现。本病好发于青年，尤以女性多见。于多见于女性，而且病情常在月经期加重，本病的确切病因尚未明确，可能与下因此可能与性腺功能有关。病人常呈交感列因素有关。神经功能亢奋状态，应用交感神经阻滞剂１．自身免疫反应发病初期常有低可以缓解症状，因此本征与交感神经功能热，四肢关节及肌肉疼痛，伴有血沉、黏蛋紊乱有关。病人家族中可有类似发病，提白、γ球蛋白以及ＩｇＧ、ＩｇＭ测定值增高，血示与遗传因素相关。血清免疫检测多有阳清中抗主动脉抗体和类风湿因子阳性。可性发现，提示与免疫功能异常有关。

能是感染（如链球菌、结核杆菌、立克次体病理改变与病期有关：早期因动脉痉等）激发了大动脉壁内的抗原，产生抗大动挛造成远端组织暂时性缺血；后期出现动脉抗体，形成免疫复合物沉积于大动脉壁，脉内膜增厚，弹性纤维断裂以及管腔狭窄并发生非特异性炎症。和血流量减少。如有继发血栓形成致管腔１８５闭塞时，出现营养障碍性改变，指（趾）端溃非炎症性的血管疾病，１９３８年Ｌｅａｄｂｅｔｔｅｒ疡甚至坏死。和Ｕｒｋｌａｎｄ首次报道，最初被描述为肾动脉疾病。但后来发现肌纤维结构不良几乎侵五、动静脉瘘袭所有动脉血管床。血管造影发现肌纤维动脉与静脉间出现不经过毛细血管网结构不良主要影响育龄期年轻女性的中等的异常短路通道，即形成动静脉瘘，可分为大小动脉。多数肌纤维结构不良一般损害两类：先天性动静脉瘘，起因于血管发育异肾动脉，是难以控制的肾性高血压的病因常；后天性，大多数由创伤引起，故又称为之一。在已确诊的肌纤维结构不良病人损伤性动静脉瘘。本病多见于四肢，由于中，肾动脉损害者占６０％～７５％，脑血管损动静脉瘘的分流，发生盗血效应，而至相应害者占２５％～３０％，内脏损害者占９％，肢动脉供血区的缺血改变。体动脉损害者占５％。尽管肌纤维结构不１．先天性动静脉瘘在胎儿血管发育良可损害不同大小的动脉，但累及较小动的中期，动脉不仅与伴随静脉同行，且与周。

围的毛细血管间有广泛的吻合。出生后，脉者罕见上述吻合支逐渐闭合，动、静脉各行其道。肌纤维结构不良动脉壁三层结构相应如果原始的丛状血管结构残存，即成大小、变化为：数目和瘘型不一的动、静脉间异常通道。１．内膜结构不良少于１％，影像学表在婴幼儿期呈隐匿状态，至学龄期，尤其是现为长段平滑的狭窄，类似于脉管炎。

进入发育期后，随着活动量的增加而迅速２．中膜结构不良最常见，表现为动发展和蔓延，可以侵犯邻近的肌肉、骨骼及脉中端“串珠样”改变。

３．外膜结构不良最罕见，动脉周围神经等组织。病理上可以分为三种类型：弹性组织袖口状增生形成短而紧的血管狭①干状动静脉瘘：在动、静脉主干间有一个窄。

或多个细小瘘口，伴有浅静脉扩张或曲张、，震颤及杂音。②瘤样动静脉瘘：在动、静脉肌纤维结构不良的病因不明现认为主干的分支间存在瘘口，伴有局部血管瘤与遗传因素、机械性损伤和激素异常等多样扩大的团块。③混合型：兼有上述两种种因素有关。与遗传因素有最直接关系病理改变。者，是本病较常见于肾源性肌纤维结构不２．损伤性动静脉瘘大多数损伤性动良患者的一级亲缘关系。尽管肌纤维结构静脉瘘由贯穿伤引起，如刺伤，枪弹伤及金不良的病因不明，但与其他一些血管病变属碎片等，毗邻的动静脉同时直接受损伤，的关系已经确定，包括动脉瘤（７．３％）和动在数天后就可形成交通，称直接瘘。如动脉夹层。肌纤维结构不良女性患者发病率静脉的创口存在血肿，在血肿机化后形成高于男性，提示可能为激素或遗传因素的囊形或管状的动脉和静脉间的交通，称间影响。一些学者认为性别差异与免疫系统接瘘。少数见于动脉瘤破入邻近静脉，或功能相关，但缺乏典型自身免疫性疾病明因血管壁细菌感染破溃导致动静脉瘘。显炎症反应的组织学证据。

Ｅｈｌｅｒｓ－Ｄａｎｌｏｓ综合征（Ⅳ型）与中膜六、肌纤维结构不良（ＦＭＤ）结构不良有关。除具有肌纤维结构不良的肌纤维结构不良是一种非粥样硬化、典型血管造影表现外，伴有多发动脉瘤的１８６患者应考虑为ＥｈｌｅｒｓＤａｎｌｏｓ综合征。在病本病还与神经纤维瘤病、Ａｌｐｏｒｔ综合征和嗜例报道中，肌纤维结构不良与胶原突变和铬细胞瘤相关。

α３抗胰蛋白酶缺乏有关。也有文献提到经皮腔内球囊血管成形术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅ一侧或双侧髂动脉狭窄和闭塞，代替经腹ｏｕｓｔｒａｎｓｌｕｍｉｎａｌａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙ，ＰＴＡ）１９６４年主动脉－髂动脉或腹主动脉—股动脉血管Ｄｏｔｔｅｒ和Ｊｕｄｋｉｎｓ首先采用同轴导管系统治移植术。这样可在硬膜外麻醉下同时进行疗动脉粥样硬化所致的下肢动脉狭窄，使股腘动脉血管移植术，避免更广泛的外科阻塞的血管再通，开创了介入放射学新领手术损伤。对于严重肢体缺血需要截肢的域。１９７４年，Ｇｒｕｎｔｚｉｇ研发了一种由聚氯乙患者，ＰＴＡ通过股腘动脉再通可能挽救肢烯（ＰＶＣ）构成的双腔球囊导管。经皮腔内体。即使患者必须行截肢手术，也应考虑球囊成形术（ｂａｌｌｏｏｎａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙ）当时被认进行ＰＴＡ治疗，因为一些不能挽救肢体的为在血管领域治疗动脉闭塞疾病最有价值患者，通过ＰＴＡ治疗后可能减少患者截肢的微创方法。但由于ＰＶＣ球囊扩张易于超范围。

过设计大小和在超过６个大气压（ａｔｍ）时Ｆｏｎｔａｉｎｅ将下肢动脉狭窄分为四期，Ⅰ发生破裂，它很快被抵抗力更强超过１７个期：患者无任何症状和体征或症状不典型，大气压的聚乙烯球囊取代。Ｇｒｕｎｔｚｉｇ聚乙皮肤血液灌注正常。Ⅱ期：间歇性跛行。

烯球囊导管的出现使ＰＴＡ技术得到了飞跃静息时肌肉血流正常，运动时减低。Ⅲ期：发展，介入技术治疗血管病变病例大幅度静息痛，特别是脚趾部，需应用强镇痛剂。

增加。夜间疼痛更明显。Ⅳ期：坏疽期。损伤或ＰＴＡ术最初主要应用于下肢动脉和肾伴感染形成溃疡样病变，疼痛加重，甚至在动脉，后来这种技术应用范围得到了扩大，静息时无脉。根据上述分期下肢动脉狭窄包括肠系膜动脉、腹腔动脉干、腹主动脉、Ⅰ期患者通常不需要手术或ＰＴＡ治疗。然头臂动脉和静脉系统。近年随着技术发而一些重要动脉狭窄或特殊部位如股腘区展，ＰＴＡ已经应用于血管供应的心脑重要动脉，这些区的血管更易发生闭塞和形成功能器官。目前冠状动脉ＰＴＡ已经成为常血栓，易发展为动脉完全闭塞，对这部分患规治疗方法，颈动脉、椎基底动脉和颅内动者积极进行ＰＴＡ治疗可阻止疾病进一步发脉ＰＴＡ的应用也呈逐年增加趋势。另外，展。Ⅱ期患者局限狭窄或小于１０ｃｍ节段ＰＴＡ也用于某些动脉移植血管吻合狭窄，性闭塞，ＰＴＡ治疗可获得较好的效果。对通常ＰＴＡ前应用链激酶或尿激酶再通移植于髂动脉狭窄或闭塞，ＰＴＡ应作为首选，特血管。ＰＴＡ也可与人工血管移植术结合治别是老年或手术危险性高的患者。Ⅲ期和疗周围血管疾病（ＰＶＤ）患者，如ＰＴＡ治疗Ⅳ期采取任何成功再通方法均可不同程度１８７改善病情，但是不完全的或短暂的。当考二、ＰＴＡ术前准备虑选择手术或ＰＴＡ两种治疗方法时，ＰＴＡ应优先选择。这个时期患者通常ＰＴＡ和溶１．病人准备ＰＴＡ术前病人应完善各栓治疗结合应用，目的是溶解近期血栓和项术前检查，尤其应重视凝血机制的检查。

扩张血栓引起的动脉狭窄。应向患者介绍ＰＴＡ操作过程、拟解决的问ＰＴＡ治疗动脉狭窄和闭塞可延长患者题、可能的风险等，以取得患者的理解和合进行外科手术时间和降低治疗费用。临床作。并签署手术同意知情书。患者术前可应用一个主要限制是长段动脉闭塞（＞１０～口服必要的降压药（高血压病人）、阿司匹２０ｃｍ），导丝和导管常常不能穿过病变段和林等。做好局麻药和碘过敏试验。术前４进行适当的扩张；另一种情况是没有血管小时病人应开始禁食。同时患者充分水化残根，使操作时找不到动脉开口，例如肾动对介入治疗更有利，可加快对比剂经肾排脉开口闭塞、股浅动脉起始段闭塞和主动泄和降低肾毒性。为了防止动脉痉挛，可脉分叉部髂总动脉起始段闭塞时，常规导给钙通道拮抗剂（口服尼丹平１０ｍｇ）。术丝常常不能插入到闭塞血管内。前半小时，肌注阿托品０．５ｍｇ，鲁米那钠一、适应证和禁忌证１００ｍｇ。建立静脉输液通路。

２．对比剂准备目前，应用于临床的１．ＰＴＡ适应证非离子低渗透压对比剂，对于Ｘ线血管造（１）动脉粥样硬化及大动脉炎引起的影检查和介入治疗是安全和可靠的。但少有血流动力学意义的血管狭窄或闭塞。数病例由于对比剂过敏或肾功能不全，碘（２）血管搭桥术后所致的吻合口狭窄对比剂使用禁忌证而不能进行Ｘ线血管造及移植血管狭窄。影检查或介入治疗。一些学者应用二氧化（３）血管肌纤维不良所致的局限性狭碳气体或磁共振对比剂（Ｇｄ－ＤＴＰＡ）进行窄。血管造影和介入操作。二氧化碳血管对比（４）其他原因所致的有血流动力学意剂是利用手推注射器或特殊二氧化碳注射义的肢体动脉局限性狭窄或闭塞。器，经导管注入２０ｍｌ二氧化碳气体，依赖（５）血管移植术前病变血管扩张的辅动脉血流显示双髂动脉和下肢动脉。根据助措施，或因缺血造成截肢术前试行挽救临床应用经验Ｇｄ－ＤＴＰＡ比碘对比剂更安肢体或降低截肢水平。全，碘对比剂比Ｇｄ－ＤＴＰＡ过敏反应和肾２．ＰＴＡ禁忌证毒性发生率高出１０～３０倍。对于少数碘（１）碘过敏（目前可用ＣＯ２行血管造对比剂使用禁忌证患者，应用二氧化碳或影）。Ｇｄ－ＤＴＰＡ可满意显示动脉系统血管影像（２）严重心、肝、肾功能不全，或凝血机和进行介入治疗。

制异常。３．器械准备根据病人的手术所需，（３）有动脉瘤形成。准备好穿刺针、血管鞘、导丝、导管和球囊（４）狭窄段有溃疡或钙化者（须配合支导管等器械。导管鞘主要引导诊断性造影架植入）。导管、球囊导管顺利进入血管，便于操作和（５）大动脉炎活动期。多次交换不同型号导管及球囊，避免穿刺１８８部位的血管损伤和渗血。导管鞘须与拟选栓和局部血肿等并发症的可能。

择的球囊导管型号相适应，常用７～９Ｆ导为了避免和减少穿刺部位血管损伤，管鞘。当遇到血管坚固的狭窄和闭塞时，首先应用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术插入导管鞘，选择需用长锥形导管进行预扩张，如Ｓｔａｐｌｅｖａｎ的导管鞘应大于球囊导管。可利用导管鞘Ａｎｄｅｌ扩张导管。单一双腔球囊导管适用侧孔在术中持续滴注肝素盐水。同时也可于大部分病变血管的扩张，直径多在２～以在不退出球囊导管的情况下，随时注入２０ｍｍ之间，粗细为４～９Ｆ。诊断性造影导对比剂进行必要的观察。

管和常用球囊导管多配以０．０３５英寸或（２）导丝穿过动脉病变段导丝穿过０．０３８英寸导丝，微球囊导管则用０．０１４～狭窄或闭塞动脉是ＰＴＡ成功的关键。局部０．０２８英寸细导丝。对扭曲不规则的血管动脉狭窄时，导丝穿过狭窄动脉段通常较狭窄段，可用０．０１４英寸或０．０１８英寸铂容易，但遇偏心性动脉严重狭窄和动脉闭尖易控导丝或顺滑Ｍ形导丝，以保护动脉塞时，导丝穿过狭窄的动脉段常常较困难，免受损伤。甚至导丝误插入到动脉斑块内，由于方向错误进一步推送导丝，可造成内膜夹层或三、ＰＴＡ操作动脉硬化斑块移动的危险。因此，在导丝ＰＴＡ的基本操作过程是利用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ遇到阻力时，不应盲目用力推送导丝，应反技术穿刺插管，导丝穿过狭窄或闭塞动脉复边旋转边推送导丝，寻找狭窄开口，使其段，球囊导管放置在狭窄或闭塞动脉段，用顺利穿过。也可应用可控导丝控制导丝尖球囊扩张病变血管，最后将球囊导管撤出。端方向，使导丝操作更容易穿过动脉狭窄具体如下：段。应用１５０°弯曲的导管可帮助导丝通过（１）动脉穿刺插管途径股动脉是最偏心性动脉狭窄段，操作方法是边旋转导常用的动脉入径途径。可逆行或顺行穿刺管边注射对比剂，当发现狭窄开口时，立即插管。如腹主动脉、髂动脉、肾动脉、肠系将导丝插入并穿过狭窄段，这种方法比用膜上动脉和头臂动脉ＰＴＡ，应采用逆行股直导丝盲插对血管损伤小，但压力过大注动脉穿刺插管，而股浅动脉或腘动脉ＰＴＡ射对比剂可引起内膜夹层。遇动脉完全闭则采用顺行穿刺插管。对侧股动脉穿刺插塞时，首先将直导管送到闭塞段近端，有时管，通常应用于髂总动脉和股总动脉闭塞轻柔推送就可将导丝送到闭塞段远端。如或高位股浅动脉病变，可以使ＰＴＡ操作更遇阻力，可将导管头楔入到闭塞段内进行方便。双侧髂股动脉和腹主动脉远段严重腔内造影，在路标图导引下反复交替推送狭窄或闭塞时，股动脉途径入径常常较困导丝和导管，使其穿过闭塞段和到达闭塞难或失败，这时可考虑其他动脉穿刺途径，段远端。试推对比剂证实导丝在病变的管包括腋动脉、肱动脉和腘动脉途径等，其主腔内，推送导引导管使其通过闭塞段和进要缺点是由于导管路径长，导管或导丝通行预扩张。当导引导管或球囊导管通过困过病变动脉段的线性力减低，常常使球囊难时，可用６～９Ｆ尖端逐渐变细导管，如导管通过病变动脉段较困难或失败，特别ＳｔａｐｌｅｖａｎＡｎｄｅｌ扩张导管进行预扩张。导是严重主动脉硬化或扩张时。另外，也增引导管到达闭塞段远端后，将导丝撤出，并加了这些动脉途径发生动脉痉挛、动脉血经导管团注５０００Ｕ肝素，再将较长的加强１８９导丝送入到闭塞段远端血管内，准备下一（３）球囊扩张目前最常用的球囊导步操作。如果导丝和导管反复试验导丝仍管为新一代高压球囊，优点是扩张时球囊不能通过动脉闭塞段时，可采用Ｒｅｅｋｅｒｓ等壁压力分布均匀，当球囊扩张到它的正常提出的经皮意向性腔外再通（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ管径时，进一步增加压力，球囊管径不再增ｉｎｔｅｎｔｉｏｎｅｘｔｒａｌｕｍｉｎａｌｒｅｃａｎａｌｉｎａｃｔｉｏｎ，ＰＩＥＲ）加。由于Ｘ线血管造影测量血管管径常常技术。ＰＩＥＲ技术是用特制的弯型导管插存在放大（１５％～２５％）可能造成一定的误入到闭塞近端的动脉内膜下，注射少量对差，应注意通过导管管径、不透Ｘ线标尺和比剂证实导管尖端在内膜下腔，推送直导球囊金属标记间接测量和校对血管管径。

丝使其沿闭塞段动脉壁内膜下腔前进，让球囊扩张后动脉壁常有弹性回缩，原则上导管头端成角并指向血管腔，导丝配合下选择大于狭窄邻近正常血管管径１０％～使导管经内膜下腔再进入闭塞远端血管２０％球囊。根据病变血管范围选择球囊长腔。注射对比剂证实导管位于闭塞远端血度。长段血管病变可用１０ｃｍ长球囊扩张，管腔内，再扩张内膜下腔形成新的腔，应用导丝穿过病变后，透视监视下沿导丝把球ＰＩＥＲ技术时一定要密切注意导丝和导管囊导管放置到需要治疗的病变血管段，并头端位置，避免穿破血管，造成动脉穿孔、根据球囊两端不透Ｘ线标记精确调整球囊破裂等严重并发症。位置（图１１－１、２）。

图１１－１球囊扩张术（一）（１）ＤＳＡ造影示左腘动脉完全闭塞，局部少量侧支形成（２）导丝轻柔缓慢打开并通过闭塞段（３）局部球囊成形术后，造影显示腘动脉及胫前动脉开通，血流通过顺利１９０图１１－２球囊扩张术（二）（１）ＤＳＡ造影示右胫腓动脉远段闭塞，局部少量侧支形成（２）导丝轻柔缓慢通过闭塞段，局部球囊成形（３）局部球囊成形术后，造影显示胫腓动脉远段开通，血流通过顺利球囊扩张和抽吸可用一次性手推注射上的高压球囊，并用特制压力注射器或螺器或机械性压力枪。一般建议用１０ｍｌ注旋注射器扩张，球囊扩张需持续５分钟或射器。注射器越小产生的压力越大，３～更长时间。因为透析瘘管的病人ＰＴＡ时疼５ｍｌ注射器可产生２１个以上的大气压，有痛严重，病人常难以耐受，可在皮下动脉周造成球囊破裂的危险。用１∶１对比剂和生围进行局麻以减轻疼痛。球囊扩张时应在理盐水混合液，透视监视下扩充球囊，持续透视下监视球囊形状，当球囊扩张变形或３０秒以上，一般１～３分钟。球囊扩张病变呈现椭圆形时，提示球囊有发生破裂的危血管时，病人通常能感觉到疼痛并能够耐险，应立即减压和停止操作。

受。根据临床经验，长球囊引起的疼痛比ＰＴＡ后应复查血管造影观察病变血管短球囊更重，因此对于短的残余狭窄最好再通情况，或有无残余狭窄和血栓存在。

采用短球囊。对于短段病变，球囊放置在用注射器负压抽吸球囊，将球囊导管经导病变中心扩张２～３次，基本能达到治疗目管鞘退出。ＰＴＡ后导管鞘可保留６～１２小的。如果球囊扩张不充分，局限狭窄持续时。因为ＰＴＡ穿刺部位血管壁的损伤相对存在，可换高压球囊再一次扩张。长段血大和病人应用抗凝剂，穿刺点压迫时间比管闭塞或狭窄，可用８ｃｍ或１０ｃｍ长球囊从通常血管造影时间长。

穿刺部位以远病变血管开始扩张，并逐渐移行至整个病变血管段。对于比较坚硬的四、ＰＴＡ治疗机制动脉狭窄，如透析动脉瘘管狭窄、ＰＴＡ后再ＰＴＡ技术使血管再通的治疗机制仍有狭窄，需用特制的可以承受２０个大气压以许多争议。早期研究认为球囊挤压粥样硬１９１化斑块使血管腔增大。动物实验和尸检研间延长，如出现局部血肿可采用加强压迫，究证明球囊血管成形术可造成血管内皮脱超声导向下压迫或超声导向下抽吸等，必落和粥样硬化斑块碎裂。病理研究也证明要时外科手术干预。陈旧性血肿采用物理球囊血管成形术可引起血管内膜撕裂、粥疗法，如热敷等促进血肿吸收。

样硬化斑块纵向和横向碎裂，并引起中层２．动脉痉挛由于导管或球囊刺激可拉长或断裂及整个血管壁拉长，包括最外引起局部动脉痉挛，这时应该停止操作，并层的外膜，使血管管径增大。球囊血管成经导管局部注入血管扩张药或麻醉剂解除形术后在一定范围内可引起粥样硬化斑块血管痉挛，如普鲁卡因、罂粟碱等，也可静再分布，显微镜下可以找不到粥样硬化斑脉点滴或舌下含硝酸甘油。

块受挤压的证据。这些可能由于斑块受挤３．血栓形成ＰＴＡ术中、术后可形成压后部分脱水，并将其液体成分释放到循急性动脉或静脉血栓，主要原因是局部血环血液。切线位Ｘ线血管造影可以证实球管损伤、肝素化不完全和卧床或原发病变囊扩张后碎裂粥样硬化斑块充满对比剂或因素等。ＰＴＡ患者术中和术后肝素化非常充满对比剂的斑块与血管分离。ＰＴＡ术后重要。当导管到达病变血管后，首先经导由于血管内膜受损，血管壁内结缔组织暴管团注５０００Ｕ肝素，再经静脉以１０００～露于循环血液，结果引起血小板聚积和纤２０００Ｕ／ｈ缓慢滴注肝素盐水，完全肝素化维蛋白附着血栓形成。因此，ＰＴＡ后再通的标准是患者部分凝血酶原时间超过正常血管可形成急性血栓。血管损伤处的血小值２～３倍。术后２～３天内继续以５００～板聚集和血栓形成，与该区的血流速度成１０００Ｕ／ｈ静脉滴注肝素盐水。患者可在术反比。因此为了防止急性血栓形成，ＰＴＡ前开始口服１５０～３００ｍｇ阿司匹林，一般服后应采取非闭塞性方法压迫穿刺点和给患用至少３～６个月。

者血管扩张药。术后３～６个月内每天口４．末端动脉栓塞血管造影或ＰＴＡ术服１５０～３００ｍｇ阿司匹林，同时每天服用中，粥样硬化斑块或血栓脱落可引起远端７５ｍｇ潘生丁抗血小板聚集效果更明显。动脉栓塞。下肢动脉ＰＴＡ致粥样硬化斑块ＰＴＡ数周后血管造影可显示不规则血管壁或血栓脱落可以加重肢体远端缺血。对于变光滑。病理研究证明球囊血管成形术后急性血栓和末端动脉栓塞，可采用经导管血管内膜上皮增生，并由病变边缘向中心血栓和栓子抽吸术或局部溶栓术。抽吸术逐渐覆盖受损血管和碎裂斑块，数周后使应该用内径较大的导管或长导管鞘或特制受损的血管壁治愈和变光滑。的抽吸导管，首先将导管头插入到血栓或血栓栓子近端内，用２０ｍｌ注射器抽吸，使五、ＰＴＡ并发症及其防治注射器保持真空负压状态下，缓慢退导管，１．穿刺部位出血和血肿由于ＰＴＡ术把血栓栓子物质抽吸到导管鞘内，再经导中肝素化和反复导管操作，可造成穿刺部管鞘侧管抽吸和用导丝清除血栓栓子。局位出血和血肿。根据病变血管管径尽可能部溶栓术一般用溶栓导管（也称灌注导管选择较细的导管鞘和球囊导管。操作时尽或微导管）。首先将５～７Ｆ导管头插入到量轻柔，避免暴力，减少局部血管损伤或出血栓栓子内，经动脉灌注泵灌注尿激酶。

血。通常主张ＰＴＡ后６～１２小时再撤出导通常溶栓和栓子抽吸两种方法结合用疗效管鞘，穿刺点压迫时间比常规血管造影时更佳。

１９２５．动脉夹层、穿孔球囊扩张时间过层，残余狭窄超过３０％和股动脉残余狭窄长可引起内膜夹层，并形成动脉残余狭窄。超过４０％～５０％，则需要内支架置入治疗。

轻度内膜夹层和狭窄不需要处理，通常不操作粗暴，用力不当，可造成动脉穿孔甚至会造成患者的不良后果。但对于髂动脉夹破裂，为严重并发症，需要外科治疗。

ＰＴＡ术是治疗周围血管疾病的有效方髂动脉狭窄。２０世纪９０年代初ＰＴＡ和内法之一。然而单纯ＰＴＡ治疗周围血管疾病支架成形术已成为冠状动脉和周围动脉严有一定限度，如狭窄病变的弹性回缩可造重狭窄的主要治疗方法。近年随着介入放成ＰＴＡ治疗失败；ＰＴＡ治疗后再狭窄发生射学技术的发展和各种新型内支架的研制率也较高，文献报道，ＰＴＡ术后再狭窄发生和开发，ＰＴＡ和内支架成形术也被用于主率约３０％。其主要原因是内膜损伤引起腔动脉瘤、主动脉夹层、颈动脉狭窄、椎基底内血栓形成、内膜增生再塑形和粥样硬化动脉狭窄和颅内动脉狭窄的治疗。

进展；另外，ＰＴＡ对长段狭窄、完全闭塞病一、血管内支架（ｅｎｄｏｌｕｍｉｎａｌ变疗效不佳。为了克服ＰＴＡ存在的缺陷和不足，国外一些学者开始了人工血管内支ｓｔｅｎｔ，ＥＳ）类型及其作用机制架动物实验和临床应用研究。１９６９年，自１９８７年，已经研制和开发了许多类Ｄｏｔｔｅｒ首先介绍了经皮血管内支架（Ｓｔｅｎｔ）型血管内支架，并已经应用于几乎全身各的动物实验研究。Ｄｏｔｔｅｒ的装置是将不锈部位大于２．５～３ｍｍ血管病变的治疗。目钢弹簧圈缠绕在导丝上，用导管推送器将前常用的血管内支架多为金属或合金制弹簧圈放置在血管内，他在狗股动脉内放作。根据作用机制可分为自扩式（ｓｅｌｆ－ｅｘ置了一枚直径３．５ｍｍ的弹簧圈，并保持２ｐａｎｄｉｎｇ）血管内支架，球囊扩张式（ｂａｌｌｏｏｎ年半的开通，这一令人兴奋的结果足以证ｅｘｐａｎｄａｂｌｅ）血管内支架和热记忆式（ｔｈｅｒ明了内支架的巨大发展前景。但仍存在一ｍａｌｍｅｍｏｒｙ）血管内支架。自扩式血管内些问题，如放置前后弹簧圈直径没有变化，支架是由医用不锈钢丝加工成“Ｚ”型弯曲仅能用于较小的血管；弹簧圈与血管壁不管状（Ｇｉａｎｔｕｒｃｏ和Ｇｉａｎｔｕｒｃｏ－ＲｏｓｃｈＥＳ）或相容引起内膜增生和慢性炎症反应；可发编织成网状（ｗａｌｌｓｔｅｎｔ）。此类血管内支架生支架移位、血管穿孔等严重并发症。上本身具有弹性，释放后即在管腔内自行扩述原因使血管内支架的临床应用受到限张，当血管壁弹性回缩（ｅｌａｓｔｉｃｒｅｃｏｉｌ）和扩制。２０世纪８０年代初，由于镍钛合金制的张后血管内支架的残余弹力（ｒｅｓｉｄｕａｌｌｏａｄ）热记忆式支架研究的进展，促进了血管内达到平衡时，血管内支架即获得其最大扩支架临床应用的研究。１９８８年，Ｐａｌｍａｚ等张管径，这样不仅可以充分发挥其支撑作首先报道了用血管内支架治疗粥样硬化性用，而且扩张后血管内支架的残余弹力还１９３可提供一定摩擦力，使支架牢固地附着于疗中引起内膜撕裂、假性动脉瘤或夹层动靶血管内。自扩式血管内支架适用于周围脉瘤者；③ＰＴＡ治疗后由于血栓形成或内动脉、主动脉和静脉。球囊扩张式血管内膜增生，病变血管再狭窄或闭塞者；④动脉支架，包括超薄型有槽不锈钢管的Ｐａｌｍａｚ粥样硬化狭窄段较长、病变不规则、溃疡形和Ｐａｌｍａｚ－Ｓｃｈａｔｚ支架、不锈钢丝“Ｕ”状曲成或钙化、长段闭塞者。对于大动脉炎性绕的Ｇｉａｎｔｕｒｃｏ－Ｒｏｕｂｉｎ支架以及钽丝编织血管狭窄、外压性动脉狭窄、腔静脉狭窄、网状的Ｓｔｒｅｃｋｅｒ支架等等。此类血管内支血液透析通道的狭窄或闭塞均可用内支架架本身不具有弹性，但具有可塑性，释放后治疗。另外，经导管局部动脉溶栓治疗、能被高压球囊被动扩张至一定径值（可达ＰＴＡ和血管内支架成形术结合应用对周围未扩张时管径之６倍）；扩张后无残余弹动脉闭塞病变疗效更好，包括长段血管闭力，但靶部位管壁的弹性回缩可产生一环塞病变。

性压力作用于血管内支架上，使其固着于血管内支架植入术禁忌证包括：凝血靶部位。由于此类血管内支架本身不具弹功能严重异常，经内科治疗不能纠正者；性而可受外力压缩变形，故常用于体内深心、肝、肾功能衰竭；大动脉炎活动期；血管部血管。热记忆式血管内支架是镍钛合金过度迂曲、钙化者；股、腘动脉远端狭窄，一（ｎｉｔｉｎｏｌ）制成，早期的弹簧状Ｃｒａｇｇ支架和般不主张支架治疗。

Ｒａｂｋｉｎ支架使用时需经高温处理、冰水中缩小变形和在靶部位的再加温恢复原形等三、血管内支架操作过程要点复杂步骤。支架在靶血管内的附着固定机血管内支架置入的技术大致与球囊扩制同球囊扩张式血管内支架。近年来，通张术相同，但因其自身操作特点，应该注意过改变镍钛合金成分比例和制作工艺制成以下问题：的新型镍钛合金支架，如新型Ｃｒａｇｇ支架、１．术前、术中用药术前１天晚及术Ｕｌｔｒａｆｌｅｘ支架、Ｍｅｍｏｔｈｅｒｍ支架等，相变温日晨口服肠溶性阿司匹林１００～１５０ｍｇ，术度为２５～３５℃，其作用机制类似自扩式血中开始静脉内给予肝素化，以后１０００～管内支架，操作简易，故也称之为自扩式镍２０００Ｕ／ｈ静脉滴注，保持ＡＣＴ大于３００秒。

钛合金血管内支架。２．支架的选择支架的长度以能将病变完全覆盖为宜，而且最好支架两端能覆二、血管内支架成形术的适应证盖正常或相对正常血管段约５ｍｍ。选用时与禁忌证要考虑到扩展开后支架会缩短，因此，要把与ＰＴＡ一样适合全身各部位血管狭窄支架的缩短率计算在内。若需放置多个血性疾病的治疗，包括颈动脉、冠状动脉、肾管内支架，各内支架间应相互交错５～动脉、四肢动脉、腹主动脉、腔静脉等血管１０ｍｍ。支架的口径则以病灶近端血管径狭窄和闭塞，也用于治疗主动脉瘤、主动脉为标准，球囊扩张式支架直径与血管径的夹层、周围动脉瘤和动—静脉瘘等等。最低比值为１．２～１．５，资料显示这个比值下列情况应优先考虑血管支架成形的支架内再狭窄率最低；而自扩式支架应术：①由于血管壁或病变弹性回缩有残余大于血管径的１０％～２０％，以保持支架的狭窄＞３０％，ＰＴＡ治疗不充分者；②ＰＴＡ治稳定性。

１９４３．支架的输送系统球囊扩张式支架置或将其收回。须在透视下认真反复确认应确保支架紧贴在球囊上不移动，球囊不支架和治疗病变血管的位置关系，并仔细漏。支架一旦进入血管不能轻易回收到导调整，必要时要进行点片式血管造影，以保引导管和长鞘内，因为在回收的过程中支证支架定位的准确性。可在路径图或体外架可能被导管开口挂下来而造成异位释金属标记指导下，放置和调整支架的准确放。另外要确保球囊不漏，因为支架要靠位置。

球囊扩张，如果支架进入血管内而球囊破７．支架释放确定支架准确到位后，裂无法释放，又无法回收是很危险的。自应迅速在透视下释放支架。球囊扩张式支扩式支架应核对选用支架的型号和规格，架用６～８个大气压将支架完全展开，加压要知道所选用支架缩短的比率（因为自扩持续时间为１５～３０秒，支架完全展开后抽式支架缩短率较大），要熟悉支架释放的操空和回撤球囊。自扩式支架释放后，原则作过程和注意事项。上不再进行球囊扩张。支架展开后，应再４．导引导管和导管鞘导引导管或长次进行血管造影，以了解支架的位置、张开导管鞘使用的目的是支持和确保支架输送情况及与血管壁贴合的情况。如遇下列情系统顺利到达和穿过病变血管，同时可通况仍需给予处理：①支架释放后仍有明显过导引导管或长导管鞘的侧管持续加压注残余狭窄，应送入球囊再扩张，必要时用高入肝素盐水或随时注入对比剂观察及准确压球囊；②如果支架没有覆盖其远端的狭定位。使用球囊扩张式支架时，不论什么窄血管或可疑有夹层时，应在远端再置入部位都应该用导引导管或长导管鞘；自扩一枚支架。

式支架用在颈动脉、肾动脉和肠系膜上动８．术后处理一般术后６小时拔除动脉时需用导引导管或长导管鞘，放置在动脉导管鞘。术后继续抗凝３～５天，静脉滴脉开口处或病变近侧端；而在主动脉和四注肝素或皮下注射低分子肝素。口服波立肢动脉可用导丝直接输送自扩式支架系统维７５ｍｇ／ｄ，１个月；口服肠溶性阿司匹林至病变部位。１００～３００ｍｇ／ｄ，６～１２个月。

５．球囊预扩张自扩式支架只要能顺利穿过和到达治疗血管部位，一般不主张四、血管内支架植入术的并发症进行球囊预扩张，但支架输送系统穿过有及其处理阻力或困难时，以及穿过完全闭塞血管段１．支架脱落是一个既危险又浪费时时应进行球囊预扩张。对闭塞或重度狭窄间和患者经费的事件。每一个术者都应有血管病变球囊扩张式支架放置前应该进行所准备，掌握如何预防支架脱落，掌握一旦球囊预扩张，但选择球囊不要过大，球囊径支架脱落时应如何处理。

应小于病变近端血管径或二者１∶１，扩张时支架脱落最常见的原因有：①导引导不要给太大压力。以球囊导管能顺利穿过管或长导管鞘与血管开口不同轴，支架进为宜，避免造成血管内膜撕裂或夹层反而入开口受阻；②导引导管或导丝的支持力使支架置入更加困难。不够，当支架前进受阻时导引导管或导丝６．支架定位准确将支架定位极为重退出；③支架前进受阻的原因是血管弯曲要，因为一旦支架被释放，就不可能更换位或狭窄病变未充分扩张或支架的直径较大１９５和柔软度差等；④携带支架的球囊在未膨成。

胀起来之前破裂，支架既无法释放又无法五、血管内支架植入术后再狭窄收回，勉强回收常导致支架脱落；⑤操作者经验不够或对支架输送系统不熟悉。因及其研究与进展此，支架植入前应注意以下事项：术前Ｘ线血管内支架植入后再狭窄机制、预防血管造影（或ＤＳＡ），明确血管病变位置、长和治疗是近年许多学者研究的焦点，包括度、狭窄程度及邻近血管管径；根据血管造血管内支架生物相容性的分子生物学和细影结果选择合适类型和规格的支架；选择胞学的实验研究、再狭窄（ｒｅｓｔｅｎｏｓｉｓ）或闭合适的导引导丝和导引导管，以确保其支塞的经导管治疗以及血管内支架技术方面持力和血管开口的同轴性；认真检查支架的改进和更新等等。

输送系统，熟练掌握支架输送和释放的每１．血管内支架生物性相容性的分子生一步操作；支架或支架输送系统通过困难物学和细胞学实验研究进展时，应进行适当的球囊预扩张。（１）血浆蛋白与血管内支架表面的亲２．支架释放失败、异位和位置不正确和力除与前述之电荷有关外，还与血浆近年，随着血管内支架的广泛应用，植入蛋白分子大小、结构、疏水力（ｈｙｄｒｏｐｈｏｂｉｃｉ技术经验的积累和新型支架的开发，这种ｔｙ）和溶解度等有关，尤其是疏水反应（ｈｙ技术原因造成的并发症发生率明显减少。ｄｒｏｐｈｏｂｉｃｒｅａｃｔｉｏｎ）是决定血浆蛋白兼顾附对于支架扩张不完全时，可用高压球囊再着于血管内支架表面的主要因素。此反应次扩张或用耐高压的球囊扩张式支架。支的强度取决于支架表面张力，其生物相容架一旦移位或异位释放，往往不能收回，如性水平为０．２～０．３ｍＮ／ｃｍ到０．０１～支架游离于某个异位，可用异物钳或取异０．０３ｍＮ／ｃｍ，后者被认为是与细胞体液相物网篮取出。狭窄部位应重新植入内支似之生理值。

架。（２）置入血管内支架损伤的血管内３．血管损伤或夹层和急性血栓ＰＴＡ壁在未完成内皮化过程前，黏附于血管和支架植入过程均可造成远端血管内膜损内壁（或内支架腔表面）的血小板和各种细伤、夹层和斑块移位，严重者可造成急性血胞皆可释放出生长因子，如血小板源性生栓。如术中确已出现上述问题，应迅速给长因子、碱性成纤维细胞生长因子等，皆可予积极处理。首先用球囊扩张支架植入覆激活血管平滑肌细胞（ＶＳＭＣ）和其他细胞盖远端夹层部位，如血管造影证实病变消并使其增生。体外细胞培养实验中也发失和血管保持通畅，可让病人回病房严密现，当内皮细胞未融合生长成完整层面时监视观察，必要时给予及时进一步处理。或人为地除掉内皮细胞层时，就可见到被支架内已经血栓形成，应先进行经导管动激活的血管平滑肌细胞增生。

脉溶栓，第１小时５０万～１００万Ｕ尿激酶，（３）血管内支架表面沉积的蛋白或细以后１０万～２０万Ｕ／ｈ。开通后再进行胞外基质其中有一种细胞粘连分子，血ＰＴＡ或支架置入治疗。有学者主张，在血液中被激活细胞可产生细胞膜受体。血管管内支架植入术前，应经导管向病变血管内支架腔表面内皮细胞和其他细胞的附着内注入肝素２０００～５０００Ｕ，以防血栓形和移植必须通过上述两者相互作用才能完１９６成。体外实验也证实人工植入内皮细胞的化。过去１０年，人们对基因治疗技术投入黏附、移植数量取决于细胞外间质的种类了大量人力物力，但由于转基因感染率低，和作用。临床收效甚微，其主要原因是循环血流因（４）血管内支架表面的细胞移植和生素、基因传递系统因素及载体因素的影响。

产受支架金属或合金表面的化学特性影因此，基因治疗尚有相当长的路要走，下一响羧基表面最适合于细胞移植生长，甲世纪的基因治疗应该从定性及定量上精确基和甲基酯表面次之，氢氧化物表面很少地解决实用问题，抑制过多的新内皮化及或无细胞生长。使内皮功能正常化，以降低再狭窄发生率，（５）血管内支架置入血管腔后血管壁提高血管病介入治疗的效果。

内出现的血管滋养管增生是由于血管内３．血管内支架技术方面的研究与进展支架压迫血管壁所致缺氧的结果。Ｐｉｓｃｏ（１）暂时性血管内支架植入技术（ｔｅｍ等的实验证实钢硬度大的Ｐａｌｍａｚ支架所致ｐｏｒａｒｙｓｔｅｎｔｉｎｇ）目的是为了防止血管内的血管滋养管增生比柔软的Ｓｔｒｅｃｋｅｒ支架支架长期置放于血管腔所引起的主要并发明显，而且随着支架表面血栓性沉积物增症—内膜增生和再狭窄或闭塞。Ｌｉｅｒｍａｎｎ多和内膜的增厚，缺氧状况更加剧，血管滋通过尸体血管试验后指出，常用血管内支养管的增生也更明显。这种血管内支架机架中，只有Ｓｔｒｅｃｋｅｒ支架可作为暂时性释放械作用所引起的血管壁微血管改变，对支血管内支架，适用于术后取出且不损伤血架的长期开通性可能也有一定影响。管壁。近来，Ｈｅｎｒｙ等报道一种新型自扩式２．血管内支架植入后再狭窄或闭塞的镍钛合金血管内支架，可作为暂时置放血经导管治疗血管内支架植入后，由于血管内支架用于周围动脉。

栓形成或内膜增生所致的早期或晚期再狭（２）血管内支架制作材料和工艺的更窄或闭塞，需及时行再次经导管治疗，包括新和改进经导管的球囊扩张、溶栓、动脉粥样斑块旋１）生物降解性聚合物血管内支架的实切、吸引性血栓切除、激光治疗、内支架取验研究由于金属或合金支架存在一定的出回收和再次内支架植入等，使狭窄或闭缺点，故有的学者应用传统的血管移植物塞的管腔获得再通，提高其二期开通率。或手术缝合线的生物性聚合材料制成血管基因治疗也是预防和治疗再狭窄研究内支架，尤其是生物降解性聚合物内支架。

的方向。①预防支架植入术后血栓形成，其优点是在体内短期可被吸收，在对狭窄如通过血管壁转染编码ｔ－ＰＡ等，可以增血管提供暂时性支撑作用的同时还能提供强血管壁抗血栓形成能力，并且能够产生药物局部释放，缺点是Ｘ线透视或照相可局部血栓溶解活性，从而避免血管成形术视性差。

后急性血栓形成，防止血栓形成和快速溶２）生物性聚合物与金属或合金相结合解血栓，可能会阻止再狭窄的发生；②阻断的覆膜血管内支架的研究此类血管内支上皮细胞增生，防止再狭窄的发生，如腺病架既保留了金属内支架的物化特性，又具毒介导下的转基因治疗，利用细胞毒因子有生物性聚合物的特有性能。因此，近年或细胞静止因子可阻断细胞增生；③促进来研制种类日益增多。临床应用也较广损伤的血管再内皮化及内皮细胞功能正常泛。

１９７３）新型金属或合金血管内支架的研制塞的发生率。有效的治疗方法是支架表面生物性聚合物与金属或合金相结合的覆内皮植入技术，即将功能性或基因内皮细膜血管内支架或内支架性移植物有以下缺胞浸渗到扩张球囊或内支架表面，或在介点：可阻碍支架表面的再内皮化和血管分入治疗中利用一媒介物直接将内皮细胞植支的血供，植入术中可发生皱缩、扭曲、剥入到内支架腔表面。“人造内皮”可以像正脱或损坏以及置入后较易产生移位或脱落常内皮细胞一样生长覆盖受损的血管内等。因此，又有人研制性能更好的新型金壁，从而最大限度的减少内膜增生，保证血属和合金血管内支架，即将镍钛合金通过管内支架植入后的长期开通性；目前在体一特殊的焖火处理工序，使其获得超弹性，外实验中，已成功获得内皮细胞的移植和同时改变镍钛成分比例并以氧化钛封盖其生长。

表面，从而使其性能更完善和相变温度在（３）聚合物的管腔内敷膜术此种治２５～３５℃之间，在室温下可缩小变形并顺疗技术实际上与血管内支架置放技术并不利通过输送导管释放，在正常体温下可在完全相同，是Ｓｌｅｐｉａｎ为了克服金属或合金血管腔内完全扩张。作用机制类似自扩式血管内支架的缺点而于１９８７年首创的一血管内支架，操作简易，故亦称为自扩式镍种新技术。其基本作用机制是经导管注入钛合金血管内支架。此类支架具有超弹生物降解性聚合物在狭窄管腔处，即刻进性、箍力强、扩张力大，兼有良好的柔顺性行局部热成形处理，使其在靶部位达到原和刚硬性、表面光洁并带有负电荷以及于位定型，而后用扩张球囊造型，从而及时于Ｘ线和ＭＲＩ下均可行操作和随访等优良特靶部位获得一薄层与其下管壁组织表面密性，其缺点是完全扩张需延时２～４分钟和切顺应、紧密粘连并有支撑作用的腔内聚短缩较明显。合物衬垫。这种组织表面再造或组织再表４）药物释放性血管内支架和支架表面面化的全部过程，称之为覆膜或涂膜术。

内皮植入的研究血管内支架植入后经静使用的生物降解性聚合物的体外实验和动脉或口服途径的抗凝治疗对防止内支架再物实验证实，其临床应用范围将远远超过狭窄或闭塞的效果不显著，因此有人想到血管内支架置放术。①可作为暂时性血管局部药物的治疗方法，即在金属或合金支内支架，除了有完好的顺应性外，还能防止架外覆盖一层药物膜进行药物渐进、持久血管的弹性回缩，保持其扩张的最大腔径；的局部释放来达到治疗目的。目前已有覆另外，对于血管夹层的内膜破口有很好的以肝素膜的血管内支架植入后用于临床。粘封作用；②通过与抗血栓形成、抗内膜增但是，进来Ｇａｂｅｌｍａｎｎ和Ｓｔｒｅｅｋｅｒ等的动物生等因子的结合，可作为管壁局部的有效实验结果否定了覆以肝素膜血管内支架的药物释放手段，预防和治疗内膜增生；③可价值，认为只有覆以抗增生药物膜的内支作为有效的短期生物屏障，尤其是凝胶体架对新生内膜增生有一定抑制作用。更有生物降解性聚合物，通过在管壁表面形成人指出，覆以药物膜血管内支架之药物局一层物理滤过作用的衬垫，可防止或限制部释放和经导管的机械性治疗方法对引起血液中的血小板、白细胞和含各种介质的内膜增生的血液中各种生长因子皆无效液体与其下方血管内膜组织的接触和相互果，所以不能降低内支架腔内再狭窄或闭作用。液体的生物降解性聚合物衬垫甚至１９８还可临时改变其下管壁组织表面的电荷、和力；从而可非常有效的防止或减少管壁孔隙率、润滑性和对血液中各种细胞的亲表面的血栓形成和内膜增生。

血管腔内的血栓脱落，动脉粥样斑块脱落。

一、急性动脉内栓塞及血栓的病近来报道血管源性动脉瘤、动脉硬化时动因、病理及相关临床知识脉硬化粥样物质形成的栓塞有所增加。大动脉栓塞（ａｒｔｅｒｉａｌｅｍｂｏｌｉｓｍ）是指动脉的栓塞可来源于大的动脉粥样物质、血栓腔被进入血管内的栓子（血栓、空气、脂肪、和胆固醇结晶的混合物，脱落到动脉循环。

癌栓及其他异物）堵塞，造成血流阻塞，引小的栓塞由于胆固醇结晶的释放或由于溃起急性缺血的临床表现，特点是起病急骤，疡性动脉硬化斑点脱落引起。③医源性：症状明显，进展迅速，预后严重，需积极处动脉穿刺插管导管折断成异物，或内膜撕理。造成动脉栓塞的栓子的主要来源如裂继发血栓形成并脱落等。近年来，由于下：①心源性：如风湿性心脏病，冠状动脉广泛开展心脏人工瓣膜置换和人造血管移硬化性心脏病及细菌性心内膜炎时，心室植，安置心脏起搏器、动脉造影、血液透析壁的血栓脱落；人工心脏瓣膜上的血栓脱的动静脉瘘、动脉内留置导管，大动脉反搏落等。许多文献报道周围动脉栓塞最常见气囊导管应用，都可能引起动脉栓塞。急病因是心源性，１９７７年Ｆｏｇａｒｔｙ报道３３８例性动脉内栓塞以心源性为最常见。栓子可动脉栓塞，栓塞来自心脏病者占９４％，其中随血流冲入脑部、内脏和肢体动脉，一般停７７％伴有心房颤动。近年来，心脏源的性留在动脉分叉处。在周围动脉栓塞中，下质和相应的发病率有变化，风湿性心脏病肢较上肢多见，依次为股总动脉、髂总动不像以前占绝对优势，相反动脉硬化和心脉、腘动脉和腹主动脉分叉部位；在上肢，肌梗死起了更重要的作用。动脉硬化性的依次为肱动脉、腋动脉和锁骨下动脉。

冠状动脉心脏病，包括心肌梗死、房颤、充急性动脉内血栓形成是由于心血管内血性心力衰竭和室壁动脉瘤约占６０％，风膜损伤、血流状态改变及血液凝固性增加湿性心脏病占２０％。风湿性心脏病和冠状等导致急性动脉内血栓形成，引起血管腔动脉性心脏病，二者都有左心内的血栓形阻塞和栓塞，发生血液循环障碍，产生相应成。在风湿性心脏病中，尤其是二尖瓣狭的临床症状和体征。正常生理状态下，血窄时，心房内血流滞缓加上内膜的风湿病液内存在着血液凝固和纤维蛋白溶解两个变，血液中纤维易附着心房壁形成血栓。过程，他们是对立的统一。虽然有少量凝冠状动脉心脏病，特别是当心肌梗死，左心固因子被激活，不断有少量纤维蛋白形成，室扩大，收缩乏力，血液不能排空时，更易同时体内的纤维蛋白溶解系统又不断地将形成血栓。②血管源性：如动脉瘤或人工其溶解，维持着两者的动态平衡，使血液能１９９够保持流体状态。由于心血管内膜损伤、以在ＰＴＡ、支架置入或其他血管内介入治血流状态改变及血液凝固性增加等原因改疗之前进行动脉内溶栓是有必要的。

变了体内血液凝固和纤维蛋白溶解系统的急性血管闭塞（＜１０日），缺血肢体没平衡，形成急性血管内血栓，早期局部血管有完全坏死，并能忍受插管灌注溶栓药物痉挛，以后发生细胞变性，血管壁退行性的病人都是溶栓治疗的适应证。溶栓治疗变；血管腔内继发血栓迁延扩大；严重缺血的禁忌证有：急性内脏出血及最近的脑血后６～１２小时，组织可以发生坏死，肌及神管意外；颅内肿瘤或２周内做过大的外科经功能丧失。动脉栓塞的临床表现可概括手术病人；严重高血压；凝血功能障碍；亚为“５Ｐ”，即疼痛（ｐａｉｎ）、感觉异常（ｐａｒｅｓ急性细菌性心内膜炎或急性感染者。

ｔｈｅｓｉａ）、麻痹（ｐａｒａｌｙｓｉｓ）、无脉（ｐｕｌｓｅｌｅｓｓ三、溶栓治疗术前准备ｎｅｓｓ）和苍白（ｐａｌｌｏｒ）。

１．心理护理急性肢体动脉血栓患者二、动脉内溶栓治疗适应证与禁大多对疾病不了解，因剧烈疼痛而产生恐忌证惧，焦虑等心理状态，应向家属并经家属同动脉内溶栓疗法是指应用某些药物使意后向患者讲解疾病的严重性及处理方血管内形成的血栓溶解，恢复血管的通畅法、介入治疗的必要性及重要性，安慰患性，达到治疗血栓栓塞性疾病的目的。以者，疾病诊断明确后可肌肉注射杜冷丁，予往采用经静脉滴注溶栓药物，其成功率低，以缓解疼痛。

治疗时间长，用药量大，并发症多。近年２．术前严密监护生命体征的变化，多来，应用经动脉插管局部灌注溶栓药物治功能系统监护，开通静脉通路给予留置针，疗急性动脉内血栓形成、亚急性动脉血栓以防发生病情变化能及时准确用药，尽快栓塞，甚至慢性动脉血栓，其成功率明显提做好术前各项检查，如血常规，出凝血时高，局部溶栓增加了局部药物浓度，治疗时间，心肌酶谱，肝肾功能，做好备血，心电图间短，提高溶栓速度，减少全身出血的并发等。伴有心功能不全的患者给予吸氧并备症。临床应用中还可以经静脉插管至局部好急救用品及急救约物。

灌注溶栓药物治疗静脉血栓形成。溶栓的３．患肢护理下肢动脉血栓，给予抬时机对溶栓成功至关重要，新鲜血栓效果高床头１５°～２０°，患肢略低于心脏平面最好。复发的血栓形成属于新鲜血栓，直１５ｃｍ，患肢绝对制动并告知患者及家属制接注入溶栓药物即可收到良好效果，Ｆｏｇａｒ动的必要性，是为了防止活动后栓子随血ｔｙ导管对血管壁有一定的损伤，亦不能无流梗塞其他重要器官组织。患肢注意保限制地多次实施。局部溶栓虽达不到完全暖，但禁用热敷，以免增加组织耗氧加重患解除狭窄，但可使其中的部分较新鲜血栓肢的缺血程度，可调高室温至２５°。

溶解，有助于导丝顺利通过血管闭塞段，提４．药物准备链激酶是从Ｃ旋β溶血高了进一步治疗的成功率；助于暴露动脉性链球菌制取的一种具有抗原性的蛋白的基础狭窄；充分的溶栓治疗可以防止血质。链激酶与纤溶酶原前激活酶形成复合栓经支架网眼突入血管腔，降低了术后支物后催化纤溶酶原转化为纤溶酶，从而使架内血流不畅和支架再狭窄的发生率。所血栓中纤维蛋白溶解，也能降解纤维蛋白２００原及凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ。静注后半衰期大在股动脉远段，可行同侧顺行股动脉穿刺约为２０分钟。虽然有许多记录研究使用插管。对于小腿部和足部缺血的病人，导链激酶，但因其颅内出血发生率高，所以现管应置入膕动脉远端，使胫前、后动脉和腓已很少用于溶栓。尿激酶：是从人体尿或动脉三根主要分支动脉都能得到灌注。导肾细胞组织培养液中提取的一种蛋白水解管到位后先行患肢动脉造影，明确血栓的酶，能直接激活纤溶酶原成为纤溶酶，从而部位、范围、程度及了解有无伴发的血管狭使纤维蛋白水解，溶解血栓。静注此药后窄等其他病变，将溶栓导管尽量靠近血栓纤溶酶活性迅速上升，１５分钟达高峰，６小或嵌入血栓闭塞部位，经导管灌注尿激酶，时后仍升高，２４小时后方缓慢回至正常。以４０００Ｕ／ｍｉｎ速率连续灌注，同时结合用尿激酶用途与链激酶相同，但作用较链激导丝机械碎栓，可以增加溶栓效果，血栓溶酶弱，不良反应少，无抗原性、无致热原性，解后，将导管进一步深入到残留的血栓中，严重过敏反应极少，是目前较好的溶栓剂。连续进行灌注。术中适时造影了解血管通组织型纤溶酶原激活酶（ｔｉｓｓｕｅｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎ畅情况及必要的继续溶栓，直至造影见远ａｃｔｉｖａｔｏｒ，ｔ－ＰＡ）：为主要溶栓药物，是最为端血管显影。一般尿激酶总量范围为１５０重要的内生纤溶酶原激活酶。重组组织型万～１５００万Ｕ。灌注时间为４小时至７天。

纤溶酶原激活酶通过重组ＤＮＡ技术得到文献报道，尿激酶灌注方案有三种：高并可以单链或双链形式合成。目前应用剂量，即导管到位后先行团注量灌注，２５万ＤＮＡ重组ｔＰＡ，即ｒｔＰＡ可直接催化纤溶Ｕ／１５ｍｉｎ，然后２５万Ｕ／ｈ速度，连续灌注４酶原变为纤溶酶而溶解血栓。它具有高度小时，１２．５万Ｕ／ｈ。中剂量，导管到位后团的血栓纤维蛋白亲和力和选择性，而且ｔ注１０万Ｕ／１５ｍｉｎ，然后１０万Ｕ／ｈ速度。

ＰＡ具有纤溶特异性，仅与血栓中的纤维蛋小剂量，导管到位后，团注５万Ｕ／１５ｍｉｎ，白结合，其纤溶活性可增加数百倍，起到局然后５万Ｕ／ｈ速度灌注。连续溶栓２４～４８部溶栓作用，对全身纤溶系统影响不大。小时，仍无血栓部分溶解，认为血栓难以溶因此它是一种较好的溶栓药物，其价格昂解。只要血栓部分溶解，就有再通的可能贵，限制了临床应用。其他药物准备有抗性，有时需溶栓１周。溶栓同时应予全身凝药物如肝素、抗生素、备血及生理盐水肝素化，过程中，应随时血管造影进行监等。测，并监测出、凝血时间，以调整尿激酶和５．器械准备常用的血管造影导管、肝素用量，以防出血。为防止导管污染，连灌注导管、灌注导丝、灌注泵等等。髂动脉续灌注４８小时后，需更换灌注导管。溶栓一般用５Ｆ或６Ｆ导管，股动脉用４Ｆ导管，结束后，应皮下给予低分子肝素，１～３天，胫动脉用３Ｆ导管。静脉给予低分子右旋糖酐５００ｍｌ，复方丹参注射液２０ｍｌ，１０～１４天。局部血管狭窄，四、溶栓治疗操作方法与注意事项应结合球囊或内支架血管成形术，术后嘱经导管局部动脉内溶栓，常选择健侧病人口服肠溶阿司匹林１００ｍｇ／ｄ，３～６个或同侧股动脉入径，采用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术留月（图１１－３）。

置导管。动脉闭塞部位在髂动脉或股动脉，可经对侧股动脉穿刺入径；若闭塞部位２０１图１１－３左股动脉急性血栓溶栓治疗（１）左股动脉急性血栓，导致管腔闭塞（２）局部接触性溶栓术后，股动脉开通，其管腔内可见不规整残留狭窄（３）管腔开通至腘动脉时后，需更换灌注导管，防止导管污染。酌五、溶栓治疗常见并发症及其防治情使用抗生素。

１．出血溶栓期间最易发生的并发３．肢体远端栓塞及血栓再形成溶栓症，应密切观察与监测，如发现导管周围渗应从近端向远端逐渐进行，避免过早进行血，需局部压迫１５分钟，并减少肝素和尿血管成形，溶栓期间给予肝素化，控制出、激酶用量，测定出、凝血时间。若局部发生凝血时间在正常的２～３倍。

血肿，应停止用药，更换和增大灌注导管或４．肾功能衰竭如发现缺血的肢体完导管鞘的口径。导管拔除应在停用肝素６全坏死，应避免溶栓。溶栓术中使用ＤＳＡ小时后，而且１２小时内避免使用尿激酶，及非离子型对比剂监视与观察，尽量减少穿刺部位局部加压制动１２小时。对比剂用量。治疗的同时，注意维持病人２．感染及发热严格无菌操作，期间的水和电解质平衡，适当水化利尿。注意应保持局部导管的清洁，如连续灌注４８小监测肝、肾功能，及时对症处理。

参考文献１李喜东，等，股骨头缺血坏死的介入治疗．中华ｂａｃｋｐａｉｎ．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，１９９１，３２５：１００２放射学杂志，１９９５，２９：７５３４ＣａｓｓｉｄｙＪＤ，ｅｔａｌ：Ｌｕｍｂａｒｆａｃｅｔｊｏｉｎｔａｓｙｍｍｅｔｒｙ．２ＺｈｏｕＹＣ，ｅｔａｌ．ＰｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｌｕｍｂａｒｄｉｓｃｅｃｔｏｍｙＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌｄｉｓｃｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ．Ｓｐｉｎｅ，１９９２，１７：ｕｓｉｎｇａｎｅｗｎｅｃｌｅｏｔｏｍｅｓｙｓｔｅｍ．ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌ５７０Ｊｏｕｒｎａｌ，１９９３，１０６：４４６５ＤｒｅｙｆａｓｓＰＨ，ｅｔａｌ．Ｌｕｍｂｅｒｚｙｇａｐｏｐｈｙｓｅａｌ（ｆａｃｅｔ）３ＣａｒｅｔｔｅＳ，ｅｔａｌ．Ａｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉｃａｌｏｆｃｏｒｔｉｃｏｓｔｅｊｏｉｎｔｉｎｊｅｃｔｉｏｎｓ．Ｓｐｉｎｅ，１９９５，２０：２０４０ｒｏｉｄｉｎｊｅｃｔｉｏｎｓｉｎｔｏｆａｃｅｔｊｏｉｎｔｓｆｏｒｃｈｒｏｎｉｃｌｏｗ６ＢｏｗａｎＳＪ，ｅｔａｌ．Ｏｕｔｃｏｍｅａｓｓｅｓｓｍｅｎｔａｆｔｅｒｅｐｉ２０２ｄｕｒａｌｃｏｒｔｉｃｏｓｔｅｒｏｉｄｉｎｊｅｃｔｉｏｎｆｏｒｌｏｗｂａｃｋｐａｉｎｐｌａｓｔｙ．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９８８，１６９：３７２ａｎｄｓｃｉａｔｉａ．Ｓｐｉｎｅ，１９９３，１８：１３４５１３ＤｅｒａｍｏｎｄＨ，ｅｔａｌ．ＰｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓＶｅｒｔｅｂｒｏｐｌａｓ７ＢｅｒｎａｒｄＪｒＴＮ．Ｌｕｍｂａｒｄｉｓｃｏｇｒａｐｈｙｆｏｌｌｏｗｅｄｂｙｔｉｅｓｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ．Ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｅｔｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ．ＪｃｏｍｐｕｔｅｒｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙｒｅｆｉｎｉｎｇｔｈｅｄｉｓｇｎｏｓｉｓｏｆＮｅｕｒｏｒａｄｉｏｌ，１９９７，２４：４５ｌｏｗｂａｃｋｐａｉｎ．Ｓｐｉｎｅ，１９９０，１５：６９０１４ＣｈｕａｎｇＶＰ，ｅｔａｌ．Ａｒｔｅｒｉａｌｏｃｃｌｕｓｉｏｎ：ｍａｎａｇｅ８ＢｅｒｎａｒｄＴＮ：Ｕｓｉｎｇｃｏｍｐｕｔｅｒｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ／ｄｉｓｍｅｎｔｏｆｇｉａｎｔｃｅｌｌｔｕｍｏｒａｎｄａｎｅｕｒｉｓｍａｌｂｏｎｅｃｏｇｒａｐｈｙａｎｄｅｎｈａｎｃｅｄｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｃｙｓｔ．ＡＪＲ，１９８１，１３６：１１２７ｇｉｎｇｔｏｄｉｓｔｉｎｇｕｉｓｈｂｅｔｗｅｅｎｓｃａｒｔｉｓｓｕｅａｎｄｒｅｃｕｒ１５ＭｕｒｐｈｙＷＡ，ｅｔａｌ．Ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｒｅｎｔｌｕｍｂａｒｄｉｓｃｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ．Ｓｐｉｎｅ，１９９４，１９：ｔｈｅｒａｐｙｏｆａｎｉｓｃｈｉａｌａｎｅｕｒｉｓｍａｌｂｏｎｅｃｙｓｔ．Ｊｏｆ２８２６ＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇ，１９８２，６４：１６６９ＯｎｉｋＧＭ，ｅｔａｌ．ＰｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓＬｕｍｂａｒｄｉｓｃｅｃｔｏｍｙ１６Ｈａｓｈｅｍｉ－Ｎｅｊａｄ，ｅｔａｌ．Ｉｎｃｏｍｐｌｅｔｅｈｅａｌｉｎｇｏｆｕｓｉｎｇａｎｅｗａｓｐｉｒａｔｉｏｎｐｒｏｂｅ．ＡＪＮＲ，１９８５，６：２９０ｓｉｍｐｌｅｂｏｎｅｃｙｓｔｓｓｔｅｒｏｉｄｉｎｊｅｃｔｉｏｎ．ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔ１０ＯｎｉｋＧＭ，ｅｔａｌ：ＡｕｔｏｍａｔｅｄｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｄｉｓｃｅｃＳｕｒｇ，１９９７，７９－Ｂ：７２７ｔｏｍｙ；Ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｍｕｌｔｉ－ｉｎｓｉｔｉｔｕｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｙ．１７ＤｅｒｏｓａＧ．Ｐ，ｅｔａｌ．ＡｒｔｅｒｉａｌｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｏｆａｎｅｕＮｅｕｒｏｓｕｒｙｇｅｒｙ，１９９０，２６：２２８ｒｉｓｍａｌｂｏｎｅｃｙｓｔｏｆｔｈｅｌｕｍｂａｒｓｐｉｎｅ．ＪＢｏｎｅ１１ＡｈｅｌｏｗＳＰ．Ｕｓｅｏｆｌａｓｅｒｓｉｎｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓｕｒｇｅｒｙ：ＪｏｉｎｔＳｕｒｇ，１９９０，７２－Ａ：７７７ｃｕｒｒｅｎｔｃｏｎｃｅｐｔｓ．Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ，１９９３，１６：５５１１８ＧａｎｇｉＡ，ｅｔａｌ．Ｉｎｔｅｒｓｔｉｔｉａｌｌａｓｅｒｐｈｏｔｏｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ１２ＣｈｏｙＤＳＪ，ｅｔａｌ．ＰｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｉｎｊｅｃｔｏｎｏｆｍｅｔｈｙｌｏｆｏｓｔｅｏｉｄｏｓｔｅｏｍａｓｗｉｔｈｕｓｅｏｆＣＴｇｕｉｄａｎｃｅ．Ｒａｍｅｔｈａｃｒｙｌａｔｅｉｎｔｈｅｖｅｒｔｅｂｒａｌｂｏｄｙｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｄｉｏｌｏｇｙ，１９９７，２０３：８４３ｍｅｎｔｏｆｖａｒｉｏｕｓｄｉｓｅａｓｅｓ．Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｖｅｒｔｅｂｒｏ２０３第十二章股骨头缺血性坏死的介入治疗股骨头坏死全称股骨头无菌性坏死，多。

或股骨头缺血性坏死，是由于多种原因导这种疾病可发生于任何年龄但以３１～致的股骨头局部血运不良，从而引起骨细６０岁最多，无性别差异，开始多表现为髋关胞进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头节或其周围关节的隐痛、钝痛，活动后加塌陷的一种病变。自１８８８年世界医学界重，进一步发展可导致髋关节的功能障碍，首次认识股骨头坏死这一疾病至今，股骨严重影响患者的生活质量和劳动能力，若头坏死已由少见病转变为多发病、常见病。治疗不及时，还可导致终身残疾。

尤其是激素的问世及其广泛应用以来，股股骨头缺血性坏死（ａｖａｓｃｕｌａｒｎｅｃｒｏｓｉｓ骨头坏死的发病率逐渐上升。加之交通工ｏｆｔｈｅｆｅｍｏｒａｌｈｅａｄ，ＡＮＦＨ）是世界顽症，有具变革后交通事故的增多，人们生活方式资料表明股骨头缺血性坏死已取代了原髋的改变均使得该病患者数量剧增。据不完关节结核的位置，居髋关节疾病的首位。

全统计，目前全世界患此病者约３０００万由于病因复杂，治疗困难，治疗不及时，治人，我国约有４００万人。最新的调查表明，残率很高，严重危及患者的生活和工作，因该病的发生无明显性别差异，任何年龄均而被人们称为“不死的癌症”，可见危害有可患病，而有过激素应用史、髋部外伤史、多大。

酗酒史、相关疾病史者发病的几率明显增髋关节周围的肌肉维持其完整性、牢固性，一、髋关节解剖结构、功能髋关节的构造既坚固又灵活，其主要功能髋关节由髋臼及股骨头构成，是全身为负重，将躯干的重量传达至下肢，能进行位置最深的关节，也是全身最完善的“球与相当范围的活动并减轻震荡。

凹”型关节。由髋关节囊、髋关节的韧带及２０４３．旋股外动脉来自股深动脉，发出二、股骨头正常血供分支在转子间走行，供应干骺外端及周围股骨头血液供应，是由旋股内、外侧动肌肉，与臀上动脉有交通支。

脉构成的髋关节囊外动脉环供血，它环绕４．臀上动脉、臀下动脉均来自髂内股骨颈基部，环的内、后和外侧都由旋股内动脉，其中臀下动脉与闭孔动脉形成共同侧动脉构成，而环的前侧则由旋股外侧动主干，发出分支形成髋关节后方血供。旋脉构成，此环血管吻合绝大多数并不完整。股外动脉、臀上动脉、臀下动脉在正常股骨在股骨颈基部此动脉环向股骨颈和股骨头头血供方面所起的作用极少，但股骨头血发出前、后、内和外侧颈升动脉支，后者从供障碍时对其起补偿作用。

关节囊在股骨颈基部附着处，穿过囊的外侧壁，又分为上干骺动脉和股骨头骺外侧三、股骨头坏死血供改变及其解动脉。上干骺动脉进入股骨颈的骨质，而剖、生理、功能因素股骨头骺外侧动脉，紧靠股骨颈外侧面上股骨头缺血性坏死的直接原因是股骨升，在股骨头关节软骨与股骨颈交界处进头营养血供的中断。应用超选择性血管造入股骨头，因此，外侧颈升动脉是营养股骨影及微血管造影可见病理状态下的股骨头头的重要血管，供应股骨头２／３的血运。血供改变，根据股骨头内滋养血管的分布，西伦（Ｔｈｅｒｏｎ）报道为供应股骨头血运的股骨头内血供分布为：①正常血管区：滋养６５％～８０％。内侧颈升动脉（下干骺动脉）动脉形态完整，血管远端有细小分支，盘曲由旋股内侧动脉分出，供应股骨头后下部形成修复血管；②修复区：特征为在滋养血的血运约为股骨头血运的１／３。管中断的区域中生成一团众多的微细血１．旋股内动脉起源于股深动脉或股管；③缺血区：好发于软骨下区域，无血管动脉。它发出分支为后柱动脉，沿着股骨可见。股骨头内血供中断的原因：①股骨颈后侧从内向外走行。动脉远端发出分支头的正常血供比较贫乏，股骨头最主要的上升进股骨头内，称之为上支持带动脉，它血供来源于旋股内侧动脉发出的上支持带在股骨头内成弓形走行，位于骺线近端，是动脉，后者发出骺外侧动脉，在头的软骨与股骨头血供中最重要的血管，占股骨头血骨骺之间进入股骨头中央，供应股骨头的供的６５％～８０％，供应股骨头负重区。在２／３体积的血液，因外侧支持带血管位于关股骨颈内侧，旋股内动脉发出下支持带动节滑膜反折下，紧贴骨面，张力高，移动度脉，进入股骨头，供应头下内侧小部分区域小，易受损伤，而且达到及分布于股骨头的的血供。血管都是几次分支后的细小血管，各血管２．圆韧带动脉闭孔动脉一般来源于之间虽有吻合，但均保持相对独立的血供髂内动脉。在闭孔动脉和旋股内动脉的肌区域，造成股骨头血供比较贫乏。②上支支中，存在大量交通支。闭孔动脉分出髋持带血管的损伤：在骨扫描阳性，Ｘ线平片臼动脉，髋臼动脉分支为圆韧带动脉。股阴性的早期骨坏死患者中，均发现上支持骨头血供基本上由关节囊支持带血管提带动脉在由骨外进入骨内时消失，有无名供，圆韧带动脉可能缺失或闭塞，在股骨头小动脉进入骨内，这说明血供改变从上支血供中只占极少部分。但是当股骨头血供持带动脉中断开始，而且这种变化早于Ｘ障碍时，可以对其提供补偿。线改变。③髋关节的负重功能使得再血管２０５化受阻：骨坏死区存在再血管化，可见于前外侧部血流量变化，结果表明，结扎数超Ⅱ、Ⅲ期病人，再血管化的小动脉来源于新过２条后，血流量显著降低，这又符合解剖生的上支持带动脉，但真正的上支持带动生理理论。

脉未进入坏死区，在修复过程中，由于髋关杨波等应用氢廓清技术测定１６只幼节的负重使得负重区发生软骨下骨折及塌犬股骨头前外侧部血流量的动态变化，结陷，可以观察到再血管化的血管在进入塌果表明：主要供血股骨头的５条髋外周动陷区域时中断。④各种原因引起的血管内脉中结扎数超过２条后，血流量显著降栓塞，如脂肪栓塞，微血管内血栓栓塞。低。结扎３条时，血流量从０．１３２１ｍｌ／四、股骨头血流量的测定方法（ｍｉｎ·ｃｍ３）下降到０．０７８１ｍｌ／（ｍｉｎ·ｃｍ３）（５９．１％）；结扎４条时血流量从股骨头的血供，难以用骨内压测定和０．１２９７ｍｌ／（ｍｉｎ·ｃｍ３）下降到０．０７６６ｍｌ／供血的动脉、静脉血管造影来获得准确判（ｍｉｎ·ｃｍ３）（５９．０％）；结扎５条时，血流断。影像学检查（如单电子发射计算机辅量从０．１４３７ｍｌ／（ｍｉｎ·ｃｍ３）下降到助断层扫描、Ｇα增强动态磁共振成像、骨０．０７５０ｍｌ／（ｍｉｎ·ｃｍ３）（５２．２％）。Ｎａｉｔｏ扫描、激光多普勒、数字减影血管成像等）等使用氢廓清技术测定股骨头血流量发或者数字化图像处理技术只能用于定性预现：用１／２体质量骨牵引幼狗，股骨头血流测股骨头的血供。用于定量检测股骨头血量显著减少；再结合用７．２ｋＰａ压力灌注髋流量的方法十分有限，非创伤而准确性高关节后，流量与起始时相比，平均减少到的方法仍然没有。放射性微球体技术定量３０％以下；髋关节周围未见蓝硅酮显影，出较为准确，可惜全身侵袭大，微球体既不能现旋股内动脉的后上头支和圆韧带动脉受在体内被吸收，又不能排除体外，所以，只损。Ｎｉｓｈｉｎｏ等采用脱位股骨头和结扎旋股能应用于动物实验。氢廓清技术（ｈｙｄｒｏｇｅｎ内、外动脉与静脉制成股骨头坏死模型，流ｗａｓｈｏｕｒｔｅｃｈｎｉｑｕｅ，ＨＷＴ）定量评估了股骨量下降到对照值的１４．７％；２周和４周后头血流量，是局部血流量测定的微创技术，病理学显示８０％实验狗股骨头广泛坏死，４它是目前唯一可用于临床测定股骨头血流周时５只动物模型狗作ＭＲＩ检查时，有３量的标准定量方法，其准确性得到国内外只发现符合股骨头坏死的征象。Ｓｃｈｎｅｉｄｅｒ学者的公认。氢廓清技术的主要优点在于等用Ｄｅｘｔｒａｎ７０增加关节腔压力（３３．３ｋＰａ）简单、可靠、定量测定局部血流，特别对同的方法制作１１只猪股骨头缺血模型，然后一组织能进行多次测定，且可用于人体，具用放射性微球技术和动态Ｇｄ－增强ＭＲＩ，有重要的临床价值。李玉军等把微球体技研究股骨头血流量的动态变化，加压前股术与氢廓清技术作了对照比较研究，认为骨头流量平均为０．１１７ｍｌ／（ｍｉｎ·ｃｍ３），缺两种方法结果一致。Ｎａｉｔｏ等认为测量股血期血流量下降到０．０１８ｍｌ／（ｍｉｎ·ｃｍ３），骨头血流量的微球体技术和氢廓清技术相为起始血流量的１５．４％。综上所述，临床关（ｒ＝０．７）。杨波等应用氢廓清技术测定研究认为股骨头血流量降到对照值的１６只幼犬股骨头前外侧部血流量后，进行２２．９％时，可致股骨头坏死；动物实验表明，左、右两侧对比，差异无显著，符合统计学股骨头流量降低，可引起股骨头缺血、坏死。

实验研究中可自身对照的理论；通过测量通过股骨头缺血坏死动物模型测定用药治结扎不同数量髋外周动脉前、后的股骨头疗前、后股骨头血流量动态变化，可探寻增２０６加股骨头血流量的药物，为股骨头缺血性坏死这一难治之症提供无创、微创治疗。

一、股骨头缺血性坏死的病因局部组织压迫血管壁，或无菌性炎症造成血管痉挛；④静脉阻塞。

引起股骨头缺血性坏死的病因很多，但大体上可分为创伤性和非创伤性两大二、股骨头缺血性坏死的病理类。股骨头缺血性坏死，是骨的活成分（骨１．创伤因素包括股骨颈骨折（１９３４细胞、骨髓细胞和脂肪细胞）死亡所引起的年国外统计发生率为６５％，１９８０年发生率病理过程。由于血管断裂、受压、痉挛、脂为２１．４％，脱臼发生率为１０％～３０％，如肪栓塞，导致骨细胞缺血，造成骨髓、骨皮果骨折与脱臼合并出现则发生率为质逐渐坏死。数周后血管自周围长入坏死８０％），髋关节积累性损伤等，当髋关节受骨组织，一方面带入破骨细胞吸收坏死骨，到伤害后，血液循环发生障碍（髋内的滋养另一方面，由成骨细胞形成新骨覆盖在坏动脉、骨外的骨膜、肌肉、关节囊等）。死骨的骨表面，因而在Ｘ线片上表现为骨２．非创伤性因素十分复杂，相关因素密度增加，随着修复反应的进一步发展，骨有：①激素治疗后；②酗酒；③潜水减压病；组织的完整性遭到破坏，骨小梁断裂，软骨④镰刀状细胞贫血；⑤类脂质增生；⑥放射塌陷，股骨头变形。一般认为股骨头缺血线照射；⑦动脉疾患；⑧铁中毒；⑨糖尿病；坏死的病理过程是不可逆的，其发展的自⑩凝血异常；瑏瑡其他：结缔组织病变、骨髓然结局是髋关节的退行性关节病。其中激浸润性病变、感染、过敏、微量元素失衡和素性股骨头缺血坏死为一种临床常见的医氧自由基代谢紊乱等因素。其中激素、酒源性疾病，发病率居股骨头缺血坏死之首精是两个最主要因素，约占９０％。少数病位。１９５７年Ｐｉｅｔｒｏｇｒａｎｄｅ和Ｍａｓｔｒｏｍａｒｉｎｏ例不伴有以上危险因素者被称为特发性股首次报道皮质激素诱发的股骨头坏死，此骨头缺血坏死。无论何种原因所致的股骨后该病引起了国内外学者的广泛重视，虽头缺血坏死，其组织学及病理学改变皆相然对其早期病理生理改变及治疗作了深入似。当然，股骨头本身解剖特点，特别是血的研究，但确切的发病机制并不清楚；众多液循环的特点以及髋关节生物力学方面的治疗方法本身说明尚未找到相对有效的方特征，也是股骨头病变较易发生而引起缺法。近年来医学界骨科专家对股骨头坏死血性坏死的内在因素。股骨头缺血性坏死的不断深入研究及介入治疗方法的不断提的发病机制可能是血流动力学，代谢生化高，对激素性股骨头坏死的病理机制有了和生物力学等多种因素改变并彼此影响的明确的认识，从而翻开了治愈股骨头坏死结果。上述病因归纳为四点：①机械性血疾病崭新的一页。本章重点介绍激素性股管断裂；②血栓形成或血管栓塞；③损伤后骨头坏死的病理。

２０７１．局部病理生理改变受累，并可见再生的修复血管，且修复血管（１）骨细胞激素性股骨头坏死的早范围随病情分期进展而增宽，Ⅱ期平均为期组织学改变是骨细胞核固缩，空骨陷窝４．５ｍｍ，Ⅲ期平均为９．３ｍｍ，Ⅳ期因头塌增多，骨髓腔内脂肪细胞增生和肥大，无典陷，血管影像扭曲中断。然而临床超选择型骨小梁和骨髓坏死。电镜下观察，激素动脉造影发现，血管损害发生于上支持带首先引起骨细胞内脂质积累和超微结构的动脉股骨头外部分。有学者认为这是因阻变化，然后才出现骨细胞形态改变。塞部位近端血液淤滞，造影检查时，在阻塞（２）成骨细胞皮质激素抑制成骨细部位近端不显影的缘故。单独使用激素引胞合成胶原，这一作用与激素的使用剂量起的股骨头坏死，血管壁无炎症反应，坏死及用药后时间间隔有关，生理剂量皮质激区血管修复反应少见或没有；激素与马血素可提高成骨细胞合成胶原的能力，超生清或内毒素联合使用诱发的骨坏死，血管理剂量或延长用药时间则抑制其合成。此壁可见炎症反应，坏死区内修复反应明显。

外激素使成骨细胞合成ＤＮＡ减少，促进胶（６）静脉病变对无临床症状的股骨原酶的合成，抑制类骨质的钙化过程，降低头坏死病人股骨头上支持带血管进行病理骨钙化率。Ｄｏｈｅｒｔｙ报道体外大鼠顶骨骨学检查，发现在激素治疗组，回流静脉明显细胞培养结果，小剂量激素即可使骨钙含变窄。动物实验表明，激素治疗可使兔静量降低２４％。脉壁出现类似于动脉粥样硬化动脉壁上的（３）破骨细胞皮质激素有促进破骨泡沫细胞，行免疫组织化学染色证明该细细胞功能，加速骨吸收的作用，而新生和转胞源自平滑肌细胞，对兔耳静脉内皮行扫化态的破骨细胞功能可被大剂量激素抑描电镜观察，见静脉内皮不平，透射电镜检制。动物实验结果，大剂量激素在抑制成查见平滑肌细胞内肌丝变性，内皮细胞内骨的同时，骨钙的重吸收也被抑制，提示大空泡形成。

剂量激素有抑制破骨细胞功能的作用。（７）血栓和脂肪栓子形成临床病理（４）骨髓腔内脂肪细胞长期摄入大检查发现，激素性股骨头坏死病人股骨头剂量激素后，兔股骨头髓腔内脂肪细胞增内血管中有大量脂肪栓子。动物实验证生和肥大。电镜下观察，骨髓腔中脂肪细明，激素可引起血管内脂肪栓子形成。联胞异常肥大，小静脉受压，管腔明显变窄。合使用激素和马血清，或激素和内毒素可（５）动脉病变临床病理活检发现，早诱发兔骨坏死，行组织学检查，见血管内大期激素性股骨头坏死伴弥漫性骨髓内出量血栓形成。然而也有在坏死股骨头血管血。小动脉病理改变主要集中在肌层，表内未见血栓和脂肪栓子的报道。

现为弹性蛋白、胶原纤维变性和消失，内弹２．全身病理生理改变力层断裂，平滑肌细胞坏死。动脉内皮层（１）血脂改变动物实验和临床观察病理改变轻微，仅有轻微增厚，血管外层未表明，皮质激素可引起血脂（包括胆固醇、见病变。坏死区血管数减少。股骨头微血甘油三酯和游离脂肪酸）升高，但血脂升高管造影检查发现，激素性股骨头坏死患者并不持续存在，可能只见于用药后一段时有外侧骺动脉损伤，损害部位在股骨头内间内。

１０．７ｍｍ处，股骨头内营养血管仍有部分未（２）血液流变学检查皮质激素可引２０８起血液高凝状态，用药后６周时，兔血液黏脂肪肝；②血浆脂蛋白的不稳定性降解；滞度及红细胞压积明显增高。临床观察到③骨髓内脂肪的异常及脂肪组织的崩解。

在一些骨坏死病人有家族性高水平纤维蛋脂肪栓子的一些特性使其容易栓塞骨内血白酶原抑制物（ＰＡＩ－Ｆｘ）。而家族性高水管，这些特性为：①含有大量中性脂肪；平纤维蛋白酶原抑制物患者常伴低纤维蛋②脂肪的黏滞性较血浆高；③脂肪球的表白溶解能力（Ｈｙｐｏｆｉｂｒｉｎｏｌｙｓｉｓ），在一篇对１３面张力使之易附着于骨内小动脉壁。Ｊｏｎｅｓ例继发性股骨头坏死病人（其中１２例为激将该病的病理生理分为五个时期：０期：脂素性股骨头坏死）观察的报道中，８例有血肪栓塞，该期启动１～３阶段的局部血管内栓形成倾向。凝血至局部骨坏死。阶段１：骨内血管的机（３）其他改变骨内压：早在１９３８年，械性阻塞；阶段２：化学性（炎症性）脂肪栓Ｌａｒｓｏｎ等就报道骨坏死伴骨内压升高，有塞，该阶段髓腔内肿胀，骨内压升高；阶段动物实验证明，激素治疗１０周后，兔股骨３：局部血管内凝血，血栓形成。１期：局部头内骨内压从最初的０．２４５ｋＰａ升高到骨坏死可见坏死骨髓与坏死骨，无修复。２０．５８８ｋＰａ，然而也有早期激素性股骨头坏期：栓塞血管的再通与再血管化（骨吸收与死骨内压升高不明显的报道，认为骨内压再成骨骨化）无软骨下塌陷与关节不匹配。

升高是病程发展过程中出现的继发改变。３期：局部骨质塌陷。４期：继发性退变性股骨头内氧分压：临床研究发现坏死股骨骨性关节炎。栓子一般位于终末动脉，也头内坏死区氧分压平均为２．６７～７．４７ｋＰａ，可能因为血管内压力通过毛细血管而进入明显低于非坏死区。小静脉一侧。经血管造影发现许多终末动脉有对比剂中断现象，这在动物实验也有三、股骨头缺血性坏死的发病机制类似发现。一些作者认为，血管内脂滴易引起非创伤性股骨头缺血坏死的原因于附着于终末动脉壁上，由于血流的压力，较为复杂，但其基本病理过程是一致的。使脂滴变形、压缩而嵌入更细的小动脉内。

虽然相关性的研究较多，然而其具体的发由于骨内血管通道恒定，血管舒缩性受骨病机理迄今尚不十分清楚。近年来国内外组织的限定而失去代偿功能，导致这些血关于股骨头缺血性坏死的发病机制研究进管阻塞，从而引起血管供血区域的骨组织展如下：缺血和坏死。Ｗａｎｇ等研究发现长时间应１．脂肪栓塞学说股骨头缺血性坏死用皮质激素会导致系统性脂肪栓塞，且蓄与血管内脂肪栓塞有关。Ｊｏｎｅｓ于１９６５年积在骨内小动脉内，尤其是股骨头软骨下第一次从临床上得以证实，提出该学说。区小动脉内。应用特殊脂肪染色技术研１９６６年经实验证明，在有关二者关系的流究，在许多股骨头坏死标本中发现有脂肪行病学研究调查中发现２６９个病人有８９％栓子。Ｊｏｎｅｓ、Ｔｏｙｏｓｌｉｍａ在经激素治疗和酗的非创伤性坏死与脂肪栓塞有关。Ｊｏｎｅｓ酒的坏死股骨头内发现骨内脂肪栓子和血曾证明脂肪栓子在肺肾出现，同时在１９６６栓。Ｐａｏｌｇｇｉ、王坤正等的动物实验也发现年通过静脉注射脂肪微粒成功诱导出兔子了骨血管内脂肪栓子与血栓。一系列临床的实验性骨坏死的模型。Ｊｏｎｅｓ认为栓子与动物实验均支持脂肪栓塞学说。且脂肪可能来源于三种不同的机制：①高血脂和栓塞与血管内凝血相关。

２０９２．血液高凝状态骨内微循环血管内障碍，引起组织缺氧、水肿和骨内压升高，凝血（毛细血管和静脉窦）进展为全身静脉导致股骨头缺血性坏死。激素通过抑制网栓塞和少见的逆行性动脉闭塞是非创伤性状内皮系统，降低其纤溶蛋白溶解活性，引骨坏死的病因。但这仅仅是一个中间过起血浆的高凝及低纤溶状态。血管内凝程，常由一些潜在的危险因素所触发，包括血，微血栓形成，造成骨细胞代谢障碍。

遗传性因素、环境因素以及组织因子释放４．遗传性因素遗传性易栓症和低纤等。长期应用激素可促使血液凝固功能亢溶致股骨头缺血坏死的关系愈来愈引起重进。特别是在胶原性疾病中易造成血管栓视。自然抗凝机制的遗传缺陷（蛋白Ｃ和塞和骨坏死。有学者研究发现随着激素使蛋白Ｓ的缺乏）、抗活性蛋白Ｃ和抗心脂抗用时间的延长，小静脉和毛细血管内血流体均与血栓形成倾向密切相关。蛋白Ｃ和呈泥沙状流动，可见红细胞聚集现象，血液蛋白Ｓ的缺乏对促血栓形成因子Ｖａ的灭黏度随之升高，因此认为激素可以使血中活作用降低，抗活性蛋白Ｃ的存在阻止活纤维蛋白原的含量升高，由于纤维蛋白原性蛋白Ｃ与Ｖａ因子的连接，导致促凝血活在血中呈网状结构，加之红细胞聚集，使血性升高。抗心脂抗体（ＩｇＧ、ＩｇＭ、ＩｇＡ）属于液黏度增加，并刺激血小板大量生成，凝血抗磷脂抗体，可抑制前列腺素合成，使血小力增强，微循环灌注量下降，导致股骨头缺板数目减少，血管内皮细胞受损以及凝血血坏死的发生。酶原、蛋白Ｃ和蛋白Ｓ减少，使凝血系统紊３．血流动力学改变实验证实大剂量乱，血栓形成。血液中组织纤溶酶原激活应用糖皮质激素可以使血中纤维蛋白原升剂（ｔＰＡ２Ｆｘ）活性降低，而纤溶酶原激活物高，由于纤维蛋白原在血浆中形成网状结抑制剂（ＰＡＩ２Ｆｘ）活性增高，使纤溶活性降构，加之红细胞聚集，使血液黏度增加，而低。高脂蛋白α亦有减少纤溶的作用。易致微循环灌注量下降，此为激素引起股骨栓症和低纤溶性致静脉血栓形成，静脉压头坏死的一个重要因素。应用激素后，股升高，进而导致动脉灌注减少。

骨头微血管小静脉和毛细血管内血流呈泥５．脂质代谢紊乱摄入大剂量激素沙状流动，流速不恒定，可见红细胞聚集征后，股骨头血压低，血流量减少，流速缓慢，象，经连续观察外周毛细血管流速，实验组流向急度转弯，脂肪栓子容易沉积，最终构随着用药时间延长，血流速度呈下降趋势，成血管栓塞。实验证实激素性股骨头缺血造成骨组织细胞缺氧和酸中毒，导致骨细性坏死动物血清总胆固醇、甘油三酯明显胞坏死。随着激素使用时间的延长，局部升高，并发现股骨头、颈部微血管内皮细胞小静脉和毛细血管内血流呈泥沙样流动及胞浆中出现较大的低电子密度脂滴。单独红细胞聚集现象越明显。研究发现。应用运用激素引起股骨头坏死的动物模型中，糖皮质激素后，股骨头软骨下区血管数目脂肪肝及骨内脂肪栓塞易见。而在联合应明显减少，血管直径明显变小；此外，短期用内毒素（ＬＰＳ）及激素建立的Ｓｈｗａｒｔｚｍａｎ内大剂量摄入激素引起血液流变学及血脂模型中，组织病理学检查未见有脂肪栓塞明显异常，表现为全血黏度、血浆黏度及总和脂滴沉积，仅见血液高凝状态。因此认胆固醇明显升高，血液呈高凝滞状态，使股为高凝和高脂血症均为非创伤性股骨头缺骨头血管内凝血且形成血栓，髓内微循环血坏死的发病机制。有学者作了激素诱导２１０骨髓基质干细胞脂肪化的研究，将鼠骨髓修复不足，最终发生骨坏死。这可能是股基质干细胞分别以１０－９、１０－８、１０－７ｍｏｌａｒ骨头缺血坏死新的病理学机制。

的地塞米松诱导培养４８小时至２１天，在６．血管损害股骨头缺血坏死髓芯活无地塞米松存在的情况下Ｄ１细胞表现成检标本的组织学研究发现，股骨头内小动骨，分化为成骨细胞，在有地塞米松的情况脉血管中层变性、平滑肌细胞坏死、内部弹下，成骨分化下降，脂肪分化增加，并随地性纤维层破坏以及破损血管残留。这些改塞米松浓度增加脂肪化也增加。通过ＭＲＩ变使血管壁脆性增加，在外力作用下易破研究了股骨头缺血性坏死患者股骨近端的坏，出现多灶性多阶段性髓内出血。这不脂肪转化率，调查了２８例患者４２侧坏死仅使血供减少，而且反复出血可扩大坏死股骨头，并用８４个正常股骨头做对照，发范围。在静息期及股骨头外血管均发现类现病患组股骨近端脂肪转化率是９０．２％，似变化，仅较为轻微。激素性股骨头缺血对照组为７５．１％，差异有统计学意义。坏死患者原来都同时存在以脉管炎为特征ＣｏｎｄｉｔｉｏｎｉｎｇＬｏｇｉｓｔｉｃ回归分析，股骨近端的的疾病，小动脉通常是脉管炎和激素的靶脂肪转化率每增加５％，股骨头缺血性坏死器官，而激素的应用促使病变发展。股骨的危险度ＯＲ值提高３．６倍。股骨近端的头缺血坏死的发生发展依赖于动脉病变的脂肪转化率每增加１０％，股骨头缺血性坏程度和出血程度。

死的危险度ＯＲ值提高１２．９倍。并确定股７．骨内压的升高激素不仅可诱导多骨近端脂肪转化率８４％为诊断股骨头缺血潜能骨髓细胞系Ｄ１分化为脂肪细胞，而且性坏死的标准，其敏感度为７９％，特异度可促进脂类特异性基因４２２（ａＰ２）的表达，８３％，阳性预测值为８７％，阴性预测值为因此激素不仅刺激而且调节骨髓基质细胞６７％。的脂肪生成过程。同时胶原ｍＲＮＡ及骨钙ＷａｎｇＹ．Ｓ．用乙醇处理ＭＳＣｓ、Ｄ１细素ｍＲＮＡ表达减少，Ｄ１细胞系成骨活性降胞、ＮＩＨ３Ｔ３细胞，发现乙醇导致这些细低，致使骨髓基质细胞在成骨细胞及脂肪胞：①向脂肪细胞分化，具有时间及剂量依细胞分化之间呈反向变化，脂肪细胞增殖、赖性；②促进其合成甘油三酯，抑制其骨钙肥大，造成骨髓脂肪组织堆积，引起骨内压素合成；③降低细胞内ＡＬＰ活性，抑制程度升高，使股骨头内微血管受压，血供减少。

随乙醇浓度增大及作用时间延长而增大；同时，成骨细胞分化减少，减慢了骨的修复④ＭＳＣｓ中成脂基因４２２（ａＰ２）ｍＲＮＡ呈高和塑型，最终造成塌陷。激素还可使血小表达，成骨基因Ｉ型胶原基因呈低表达；Ｄ１板聚集，血管闭塞，局部酸性代谢物质积细胞中成骨基因骨钙素ｍＲＮＡ表达显著下聚，毛细血管通透性增高，骨髓间质水肿，降；ＮＩＨ３Ｔ３细胞中成脂转录因子骨内压升高，导致股骨头坏死。由于激素ＰＰＡＲγｍＲＮＡ的表达明显增加。这些研究使纤维组织增生和血栓形成，股骨头内较表明，激素、乙醇可诱导骨髓多功能干细胞大的静脉（如上支持带静脉等）和交界区微系分化成脂，并抑制其成骨分化。与临床静脉管腔狭窄，血栓栓塞以及骨髓内纤维上股骨头缺血坏死的股骨头内脂肪细胞增组织增生，压迫微静脉，致血流淤滞，亦可殖肥大的早期病理变化相一致。股骨头内使骨内压升高，在股骨头供血动脉中却未脂肪堆积导致缺血，同时成骨分化减少，骨发现类似改变。

２１１８．骨质疏松负钙平衡骨质疏松：长物及脂质过氧化物的还原，控制脂质过氧期使用激素通过许多方面因素共同影响钙化物的水平。ＳＯＤ的减少，体内ＬＰＯ的氧平衡，从而使骨生成速度减慢，骨吸收增化和还原失控，脂质过氧化作用，可损害蛋加，引起骨质疏松，受压后所致微型骨折，白质结构。由此作者认为股骨头无菌性坏出现塌陷而压迫毛细血管和骨髓细胞，最死患者存在自由基代谢异常，自由基也可终导致骨髓缺血坏死。皮质激素通过对性能参与股骨头无菌性坏死的病理过程。其激素的影响引发骨质疏松，皮质激素可抑机制可能与氧自由基导致蛋白质损害有制促卵泡成熟激素（ＦＳＨ）诱导的雌激素和关，使骨细胞和骨间质坏死。氧自由基作睾丸酮的产生。雌激素的降低是绝经后骨用于蛋白质可能通过修饰氨基酸残基，引质疏松的主要原因。通过对肠钙吸收的影起构像改变，使肽键断裂或交联，改变蛋白响引发骨质疏松，其机理尚不清楚。激素质对水解酶的敏感性，变性蛋白质的降解，降低胃肠钙的吸收，增加尿钙的排泄导致使骨间质中胶原蛋白和粘蛋白破坏和骨细负钙平衡，引发甲状旁腺机能亢进，导致甲胞死亡而导致骨质坏死。

状旁腺激素（ＰＴＨ）的释放，结果致使骨盐通过以上研究来看，从分子细胞水平丢失。另一方面，应用１，２５－（ＯＨ）２－Ｄ３对病因及发病机制的研究正在逐步开展，能改善肠钙的转运，但不能使其恢复到正这将有助于对该病的预防及治疗。避免股常。过去认为激素能抑制成骨细胞的活骨头损伤，合理应用激素，减少乙醇摄入，力，减少蛋白质及粘多糖的合成，使骨基质已成为预防股骨头坏死的重中之重；了解形成障碍导致骨质疏松，通过机械压力使其发病机制可从多角度全方位系统化阻止软骨下骨小梁发生微细骨折、萎缩。皮质或延缓股骨头坏死的发生。

激素通过对性腺、胃肠道、甲状旁腺、骨骼总之，股骨头缺血性坏死发病机制极等组织起作用，最终导致骨盐丢失，骨质疏其复杂，不可能用单一学说加以解释，将其松拱桥形结构在机械力的作用下易导致骨释为由多因素所致、多阶段发生的疾病似小梁变细、骨折、塌陷而压迫毛细血管和骨乎更为客观。国内学者通过采用马血清致髓细胞，最终导致股骨头缺血坏死。通过敏后用激素诱导，建立股骨头缺血性坏死造成股骨头缺血性坏死模型的观察，认为动物模型的方法，发现其与机体免疫状态股骨头缺血性坏死发病期间均经历一个共有关。此观点可以解释临床上同样用激同的骨质疏松的病理过程。素，为什么有的发生股骨头缺血性坏死，有９．氧自由基代谢紊乱氧自由基代谢的却可幸免。有作者观察股骨头缺血性坏紊乱是导致激素性股骨头坏死的可能原因死的ＭＲＩ，发现股骨头缺血性坏死患者经之一。有人采用极谱氧电极法和硫代巴比常同时伴有多发性关节干骺端骨坏死。因妥酸（ＴＢＡ）比色法实验表明股骨头无菌性此，认为股骨头缺血性坏死不是局限性疾坏死患者红细胞ＳＯＤ活性明显下降，血浆病，而更可能是全身骨组织疾病的一个组ＬＰＯ含量增高，二者呈负相关。ＳＯＤ作为成部分。

体内主要的自由基清除剂，能催化超氧化２１２症状较轻者如怀疑股骨头缺血坏死，一、股骨头缺血性坏死的临床表现须进一步做特殊检查。对于本病的诊断有股骨头坏死的临床症状因发生部位及赖于普通Ｘ线、ＣＴ、ＥＣＴ、ＭＲＩ等检查。Ｘ坏死范围大小而异，髓内骨坏死大部分是线片包括髋关节的后前位、侧位及断层片静止的，无临床症状，小范围骨坏死多有症等，必要时还要拍摄对侧髋关节作对照，随状，但对功能影响较小。其主要症状是关病程发展可以出现相应的Ｘ线征象，一般节疼痛、下肢功能障碍和跛行。普通Ｘ线检查就可以明确诊断。必须强调１．疼痛常常是骨坏死的主要症状，的是利用ＭＲＩ检查早期诊断股骨头缺血坏关节和大腿外侧痛，疼痛可为间歇性或持死的重要性，ＭＲＩ检查是现有检查方法中续性钝痛或酸痛不适，常位于腹股沟区，站的最准确的，因此，对于有髋部疼痛症状、Ｘ力或行走活动后加重，休息后减轻，后期可线拍片无明显异常的病人，应考虑双髋出现休息痛，髋关节可因疼痛引起的肌痉ＭＲＩ检查。ＣＴ、核素骨扫描、髓内压测定、挛和髋关节间隙狭窄，关节僵硬，屈伸不灵组织活检等均有助于本病的诊断。

活，外展和旋转受限明显；症状加重时，可出现跛行及下蹲、盘腿等动作障碍，有的患二、股骨头缺血性坏死的分期者甚至需持拐行走。疼痛可随关节活动逐了解股骨头坏死的分期，对治疗方法步加重，最后发展至休息时也疼痛，常需要的选择有十分重要的作用。股骨头坏死分服用药物才能缓解。期方法很多，有Ｍａｒｃｕｓ、Ｆｉｃａｔ和Ａｒｌｅｔ、Ｓｔｅｉｎ２．下肢功能障碍随病情发展，髋关ｂｅｒｇ及ＡＲＣＯ（骨微循环研究协会）等分期节屈曲、内收、外展功能受限。早期为肌肉方法。

痉挛引起，继而因关节囊挛缩，髋关节活动Ｆｉｃａｔ和Ａｒｌｅｔ根据Ｘ线表现将已有临范围缩小，向各个方向活动受到限制，逐渐床症状且经织活检证实的股骨头缺血性坏出现髋关节僵直，髋倾斜，腰椎生理曲度加死分为四期：Ⅰ期Ｘ线表现正常。Ⅱ期股大，呈现下肢功能障碍。严重者双侧股骨骨头外形正常，但有明显的骨修复表现，包头完全坏死吸收，无法站立及行走。股骨括囊性变及骨硬化。在Ｘ线片上看到的放头缺血性坏死的特征为局部深压痛、内收射透亮区，在组织学上表现为骨吸收区及肌止点压痛、４字试验阳性、托马斯征阳性相应的纤维组织或肉芽组织。骨硬化区在等。组织学上表现为坏死区边缘新骨覆盖于死３．跛行由于股骨头及关节囊内压力骨上。Ⅲ期有软骨下骨塌陷或股骨头变增高，患者行走时出现跛行。病变早期于扁。Ⅳ期表现关节间隙狭窄及髋臼继发性休息后症状缓解或消失。中、晚期由于股退行性改变（囊性变，边缘骨赘形成，软骨骨头塌陷，髋关节间隙变窄，髋关节脱位，破坏）。

造成患肢短缩，肌肉萎缩，则出现跛行。另有根据Ｘ线表现的分期法：２１３Ⅰ期（超微结构变异期）：Ｘ线片显示期按股骨头损害范围进一步划分为轻度（Ｘ股骨头的承载系统中的骨小梁结构排列紊线片上股骨头损害范围小于１５％）、中度乱、断裂，出现股骨头边缘毛糙，临床上伴（Ｘ线片上股骨头损害范围介于１５％～有或不伴有局限性轻微疼痛。３０％）、重度（Ｘ线片上股骨头损害范围大Ⅱ期（有感期）：Ｘ线片显示股骨头内于３０％）。鉴于股骨头坏死的部位与其预部会出现小的囊变影，囊变区周围的环区后有关，骨微循环研究协会（ＡＲＣＯ）病名和密度不均。骨小梁结构紊乱、稀疏或模糊。分类委员会１９９３年在一份学术简讯中推也可出现细小的塌陷，塌陷面积可在荐了它的分类，将Ｆｉｃａｔ和Ａｒｌｅｔ分类体系１０％～３０％，临床伴有疼痛明显、活动轻微结合股骨头损害范围、损害部位进行分类，受限等。是目前最为合理的分类体系，但其推广尚Ⅲ期（坏死期）：Ｘ线片显示股骨头形需时间。

态改变，可出现边缘不完整、虫蚀状或扁平临床上根据病程及影像学表现以下分等形状，骨小梁部分结构消失，骨密度很不期方法较为常用。

均匀，髋臼及股骨头间隙增宽或变窄，也可１期：临床表现：髋膝关节进行性疼痛，有骨赘的形成，临床表现疼痛、间歇性的跛髋关节活动轻度受限。Ｘ线表现：股骨头行、关节活动受限、患肢有不同程度的缩短外观正常，软骨、骨小梁结构稍模糊，或呈等。斑点状骨质疏松。ＣＴ：股骨头中部骨小梁Ⅳ期（致残期）：股骨头的形态、结构明轻度增粗，呈星状结构，向股骨头软骨部放显改变，出现大面积不规则塌陷或变平，骨射状或伪足样分支排列，软骨下区可见部小梁结构变异。髋臼与股骨头间隙消失分小的囊性改变。出现硬化小骨节，灰度等。临床表现为疼痛、功能障碍、僵直不能值异常面积占全头１０％～３０％。

行走，出现脱位或半脱位，牵涉膝关节功能２期：髋关节疼痛为主，外展内旋轻度活动受限。受限，Ｘ线表现为软骨下囊性变，骨组织有还有对股骨头缺血性坏死的分期标准破坏与疏松交织现象，ＣＴ下可见下骨髓腔规定如下，根据Ｘ线表现分期，将股骨头坏部分骨小梁硬化改变。软骨下骨髓腔部分死分６期：骨小梁硬化改变。软骨下骨髓腔为０．５ｃｍ１期：整个股骨头稀疏斑状，有囊性改以上囊性变。

变，密度增浓。３期：髋膝疼痛加重，负重耐力下降，跛２期：出现界限明显的梗死区。行。Ｘ线表现软骨下微型骨折，部分骨小３期：暗区稀疏变扁，新月征。梁连续性中断，股骨头外上方负重区塌陷４期：股骨头变扁，不对称性增加。变平或软骨下有碎骨片，ＣＴ表现为股骨头５期：关节间隙变窄。内骨小梁紊乱，囊性变扩大，骨质碎裂，股６期：退行性变化更明显。骨头变形，部分区域增生硬化，髋臼骨质增当ＭＲＩ用于诊断股骨头坏死后，Ｈｕｎ生。股骨头形态改变，坏死面积占３０％～ｇｅｒｆｏｒｄ及Ｌｅｎｎｏｘ结合ＭＲＩ增加了０期。５０％。

将临床上无症状而且Ｘ线片无改变，但４期：髋关节活动受限，严重者行走困ＭＲＩ显示有双线征的股骨头坏死定为０难，或丧失劳动能力，Ｘ线表现为关节间隙期，Ｓｔｅｉｎｂｅｒｇ等将Ｆｉｃａｔ和Ａｒｌｅｔ分期中的Ⅲ狭窄，股骨头扁平塌陷畸形，髋臼缘增生变２１４形，呈骨关节炎改变，ＣＴ表现骨头轮廓畸以后涉及屈曲、外展和内收，患肢肌肉萎形，关节间隙狭窄，股骨头硬化和囊性变相缩。

交融，骨结构碎裂等。股骨头形态明显改（３）后期屈曲内收畸形。

变，灰度值异常面积占全头５０％～８０％以（４）Ｘ线片显示骨坏死改变。

上。２．疗效标准股骨头坏死的疗效标准三、股骨头缺血性坏死的诊断依据应包括临床标准和Ｘ线标准两个方面，各地标准不同，目前大多采用改良Ｊａｃｏｂｓ百股骨头坏死的诊断依据包括以下几个分评价法作为其疗效标准。优＞９０分；良方面：７５～８９分；可６０～７４分；差＜６０分。

１．病史包括疼痛发生的时间、性质、（１）临床评价（６０分）程度、部位等。有无外伤史、服用激素史、１）疼痛（２５分）无痛２５分；轻微饮酒史等。２０分；轻度１５分；中度１０分；重度０２．症状髋痛（酸痛、隐痛），可牵涉至分。

腹股沟、大腿前内侧、膝前处，活动后加重，２）功能（１８分）跛行，活动受限，下肢无力。跛行：无７分；轻度５分；中度３３．体征腹股沟中点或大粗隆压痛，分；重度０分。

髋关节各种活动受限，以外展内旋受限为行走距离：无限７分；５００～１０００ｍ主，４字征阳性，患肢短缩，肌肉萎缩。５分；１００～５００ｍ３分；屋内１分；卧床４．Ｘ线片骨质疏松，骨密度不均匀，０分。

有囊性变，新月征关节面塌陷不平，出现台支具无需４分；手杖２分；单拐１阶征，关节间隙狭窄，可伴病理骨折或半脱分；双拐０分。

位。３）关节活动度（１７分）５．ＣＴ局限性囊变，星状征消失，股骨屈曲：＞９０°９分；＞６０°５分；＞３０°头变形碎裂，关节间隙狭窄。２分；＜３０°０分。

６．ＭＲＩ依不同分期表现各异。外展：＞３０°４分；＞１５°２分；＞５°７．骨内压测定正常股骨头内基础压１分；＜５°０分。

力应低于４ｋＰａ，加强试验应低于５．３ｋＰａ，内旋：＞１５°２分；＞５°１分；＜５°股骨头坏死时骨内压升高。０分。

外旋：＞１５°２分；＞５°１分；＜５°四、股骨头缺血性坏死的诊断标０分。

准和疗效标准（２）Ｘ线评价（４０分）（Ｆｉｃａｔ／Ａｒｔｅｔ分１．诊断标准期）０～Ⅰ期３５～４０分；Ⅱａ３５分；Ⅱｂ（１）早期有跛行、髋膝酸痛、僵硬感、活３０分；Ⅲａ２５分；Ⅲｂ２０分；Ⅳ１０～动时痛，休息后好转。１５分。

（２）髋部活动受限，最早为旋转受限，２１５（１）仔细询问病史及查体，找出具体症一、股骨头缺血坏死的治疗现状状出现的时间、致病原因。

股骨头缺血坏死治疗方法较多，但到（２）要求患者避免负重行走，持双拐防目前分析文献尚没有针对各期令人满意的止股骨头进一步受压。

有效方法。对于股骨头缺血坏死的治疗要（３）解除可能诱因，包括：禁酒；如伴随坚持早发现、早治疗的原则，在解除病因的疾病病情允许，禁用激素；低脂饮食等。

情况下，针对不同病期，采取几种适宜的方（４）化验检查，检查血常规及出凝血时法联合治疗，效果势必较单一方法理想。间、肝功能、肾功能及血糖、血脂等，检查有常用的治疗方法有：非手术治疗，包括去除否介入治疗的禁忌证。

致病原因、卧床休息、牵引、固定、减轻体重（５）口服肠溶阿司匹林２５ｍｇ，每日３等；药物治疗，包括扩张周围毛细血管和小次；潘生丁２５ｍｇ，每日３次；鱼肝油１粒，每动脉，降低骨髓压力，促蛋白合成，减少钙日１次。

磷排泄，减轻骨髓抑制，缓解疼痛及中药治（６）术前备皮、碘过敏试验。

疗；电刺激；分米波理疗和高压氧治疗；外（７）与病人谈话，告之介入治疗大体过科手术治疗仍是一种重要的方法，包括髓程，感觉，欲解决的问题及可能存在的风芯减压、粗隆间截骨术、血管束植入术、带险，取得患者的理解和配合，并签署手术同血管蒂骨植入术、带肌蒂髂骨移植术、带血意书。

管髂骨骨膜移植术、胎儿软骨置换术、闭孔（８）必要的药物准备和常规器械准备。

神经切断术、人工假体置换术等。股骨头融通术常用药物有：尿激酶２０万～介入治疗是近年发展起来的一种微创４０万Ｕ，６５４－２１０～２０ｍｇ，罂粟碱３０ｍｇ，治疗骨坏死的新方法，临床报道也较多。复方丹参注射液２０ｍｌ，低分子右旋糖酐此方法通过动脉内超选择插管局部灌注给２０～４０ｍｌ，其他活血化瘀中药制剂等等。

药治疗股骨头缺血坏死，主要针对改善局２．介入技术采用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术，经部微循环，局部溶栓、活血化瘀等，改善局对侧股动脉穿刺，插入５Ｆ单弯Ｃ形导管，部血运状况的几种西药和（或）中成药物，越过髂总动脉分叉，到达患侧股动脉。注具有药物直接到位、局部浓度高、作用快的入浓度为３００ｍｇＩ／ｍｌ非离子型对比剂特点。临床及影像检查均显示取得一定疗１２ｍｌ，速度为５ｍｌ／ｓ，ＤＳＡ或ＤＲ连续摄片，效，介入治疗前后三相骨显像及血管造影依次显示动脉期、实质期及静脉期。在各均显示血运状况明显改善。期分别观察旋股内侧动脉、旋股外侧动脉形态及末端分布范围，有无中断，以及代偿二、介入治疗的情况；实质期染色及范围；静脉分支数１．介入治疗术前准备目，旋股内静脉有无显影，静脉回流速度，２１６股骨头染色完全消失的时间。然后将导管染色上方是否有无染色的区域（无血管分插入旋股内动脉，行超选择性ＤＳＡ血管造布区）；旋股内静脉显影的时间长短，染色影，对比剂注入速度０．８ｍｌ／ｓ，依次获得动消失时间，是否有静脉淤滞或脉冲式回流。

脉期、实质期及静脉期造影图像，观察旋股将罂粟碱１０ｍｇ、６５４－２８ｍｇ、尿激酶２０内动脉升降支末端的形态和有无中断，后万Ｕ，复方丹参注射液１０ｍｌ及低分子右旋上支持带动脉是否到达股骨头后上方；实糖酐２０ｍｌ，分别加适量的生理盐水依次缓质期的染色轻重及范围大小，坏死隔离带慢注入（图１２－１、２）。

图１２－１股骨头缺血性坏死介入融通术（一）（１）、（２）左侧股骨头坏死介入融通术前后术前（１）血管造影显示头上支、头下支稀疏、狭窄，或有中断。高浓度药物直接注入病变血管后（２）远侧血管分支增多，原闭塞的血管重新开放（３）、（４）同一病例，右侧股骨头坏死介入融通术前后２１７图１２－２股骨头缺血性坏死介入融通术（二）（１）、（２）左侧股骨头坏死介入融通术前后术前（１）ＤＳＡ显示股骨头供养动脉稀疏、狭窄。高浓度药物直接注入病变血管后（２）远侧血管分支增多，原闭塞的血管重新开放（３）、（４）同一病例，右侧股骨头坏死介入融通术前后操作插管时动作要轻柔，注入中要保动脉等有无参与供血，并依次注入罂粟碱持液体温度在３４～３７℃，避免旋股内动脉１０ｍｇ、６５４－２６ｍｇ、尿激酶１０万Ｕ，复方受到刺激痉挛。然后将导管插入旋股外动丹参注射液１０ｍｌ。拔管后压迫止血１５分脉，依次注入罂粟碱１０ｍｇ，６５４－２６ｍｇ，尿钟，并且加压包扎，至此股骨头融通术手术激酶１０万Ｕ，复方丹参注射液１０ｍｌ后，将完毕。

导管撤回至股动脉原造影的位置，以相同３．介入治疗术后处理术后保持平卧条件进行造影，对比观察股骨头动脉分布并右下肢制动１２小时，注意观察穿刺口处状况，染色情况，静脉期回流是否提前，以有无出血、血肿，观察双侧足背动脉搏动及及静脉回流数目。将导管插入髂内动脉，下肢静脉回流状况。可配合静脉内点滴脉ＤＳＡ再次造影，主要观察旋股内动脉不完通，复方丹参注射液等舒筋活血中药，扩张整时有无髂内动脉代偿，如股骨头圆韧带血管，改善微循环，每日１次，持续１周。

２１８应用按摩仪及多功能理疗仪行双下肢肌肉治疗必须针对该疾病的病因，如血管活性的按摩及理疗，缓解肌肉萎缩，配合在床上药、降脂药及促纤维化药物等。更多的干所做的关节功能锻炼操及不负重的蹬车锻预性治疗须在疾病的早期，股骨头血供主炼。要来自支持带动脉，旋股外侧和内侧动脉在转子间的关节囊附着处之外的股骨颈基三、股骨头融通术理论依据和注底部形成动脉环，从此环沿股骨颈部向内意事项上方分别发出前、后、后上及后下四组血管１．理论依据至今，股骨头缺血坏死束，形成前、后、后上及后下支持带动脉，这发病机制尚未完全明了，近二十年来，从骨些血管束多数从股骨头的软骨缘滋养孔进血流动力学方面研究骨微循环的变化，使入股骨头，一般认为旋股内动脉发出的后得股骨头缺血坏死发病机制趋于明确。上及后下支持带动脉为股骨头的主要来Ｓａｉｔｏ等经对坏死的股骨头解剖认为，坏死源。从髂内动脉发出的股骨头圆韧带动脉的股骨头内小动脉中层受累，动脉壁脆性对股骨头的血供存在个体差异和年龄差加大，导致出血性梗塞和骨内动脉阻塞。异，一般认为除少数个体外，与上、下支持Ｓｔａｒｋｌｉｎｔ等发现晚期股骨头缺血坏死的髓带动脉相比，其不是重要动脉。根据股骨内静脉堆积着红细胞及新生或陈旧性纤维头缺血坏死的病因和病理变化，介入融通蛋白血栓。复习近年文献，均不能用单一术主要针对股骨头缺血坏死的血供和微循的学说如股骨头供血障碍、骨髓内静脉淤环障碍这一核心问题，直接将溶栓剂、血管血及静脉流出道阻塞等加以解释，可能为扩张药物、疏通微循环药物大剂量注入股多种因素所致、多阶段发生的疾病。病理骨头供血动脉内，疏通髋关节附近的微循上，股骨头缺血坏死早期静脉窦充血、外环和股骨头营养血管，改善患髋股骨头血渗，组织间隙内出血，有坏死的红细胞及含液供应，增加侧支循环，促进坏死骨逐渐吸铁血黄素，在水肿组织间隙中出现网织细收，新生骨逐渐形成，股骨头得到恢复。其胞和成纤维细胞。脂肪细胞核消失、破碎，中，局部应用血管扩张药罂粟碱扩张狭窄脂滴居于巨细胞内，形成泡沫细胞。红骨血管，减少血管阻力，增加血液灌注；应用髓受到抑制，呈现颗粒状坏死，造血组织消溶栓药尿激酶降解新形成的血栓，通畅血失。髓组织坏死后可再生，纤维血管增生管；应用活血化瘀药复方丹参注射液改善区与形成区均可同时并存，静脉窦扩张，动微循环，使微循环开放，增加血液交换面脉壁增厚并有栓塞。骨小梁坏死，骨细胞积，减轻血液淤滞。王义生从家兔的耳缘核消失，骨细胞周围骨质溶解，陷窝增大。注射复方丹参注射液４ｍｌ，立即引起股骨远目前治疗股骨头缺血坏死的方法较侧干骺端骨内压下降。丹参还有抑制血小多，主要是非手术的保守治疗及手术治疗，板聚集的作用，可使红细胞由聚集变为分各有其理论依据，也取得了一定的疗效。散，增加对缺氧的耐受。６５４２已被证明具口服活血化瘀的中药治疗即是其中一种方有强烈的改善微循环作用。大阪大学医学法，然而药物到达股骨头的量极少，疗效较院Ｍａｓｕｈａｒａ和Ｎａｋａｔａ通过给家兔内毒素慢。一些治疗方法缺乏病因的针对性，并和血小板激活因子（ＰＡＦ）建立骨坏死模对解剖结构造成一定的破坏，因此，理论和型，认为血小板激活在血清病骨坏死模型治疗措施之间存在一定的差距。未来药物早期发病机制中起重要作用，因而介入治２１９疗前后应使用潘生丁和阿司匹林，以抑制胞，死骨区逐渐由新生骨代替，一旦出现股血小板的激活和黏附聚集，防止血管内血骨头明显变形，融通治疗难以奏效。随着栓再形成。介入放射学的迅速发展，血管内融通已成介入融通治疗可使药物作用直接到为治疗股骨头缺血性坏死的新方法，该方位，对局部血管微循环改善明显。用药后法具有操作简单，创伤小，并发症少，局部造影显示：动脉血管扩张，肉眼所见的局部药物浓度高，直接达到溶解血栓，扩张血小动脉分支数目增加，对比剂流速加快，由管，改善血液循环，阻止骨坏死的发展，促动脉期转变为实质期增快。实质期染色明进新骨形成，血管再通率高，临床症状改善显减轻，说明动静脉间流速加快，微循环开明显，近期疗效显著等。因此，本方法为早放数目增加；髋关节静脉系统亦得到扩张，中期股骨头缺血性坏死开辟了一条新的治肉眼所见分支增加，旋股内静脉显影清晰，疗途径，具有一定的临床应用价值及推广关节支出现。用药前后造影状况改善明显价值。

者，临床症状改善亦明显，两者呈现相关目前，经导管局部灌注药物治疗股骨性．因而造影改善的程度可作为术后近期头缺血性坏死的机制仍在探讨。但是大量疗效的一个判定指标。的临床应用表明股骨头缺血坏死的介入治介入融通治疗股骨头缺血坏死的关键疗已经取得了较好的疗效。因此认为，改在于超选择插管至病变血管直接给药，给善和重建股骨头的血液循环是极其重要药前ＤＳＡ血管造影对了解股骨头血供极为的。临床实践表明，随着血液循环的改善，重要，有研究显示患者血管造影均显示头股骨头的髓内压力迅速下降，患者的疼痛上支、头下支稀疏、狭窄，甚至中断。２０％也随之得到了明显的缓解。而髓内压的降旋股外动脉发出的前支动脉缺如。高浓度低，又进一步地改善了股骨头的血液循环。

药物直接注入病变血管后，远侧血管分支根据股骨头缺血坏死的发病机制，采用扩增多，原闭塞的血管重新开放。对于股骨张血管、溶栓、改善微循环及具有活血化瘀头血供尚未完全恢复或治疗后复发者可重作用的药物进行局部灌注治疗。由股骨头复治疗，以提高治疗的成功率和远期疗效。缺血坏死后的血栓时间较长，从理论上讲介入融通治疗股骨头缺血坏死的临床结果尿激酶是不能够溶解机化了的血栓。但有与其临床分期密切相关。由于Ⅰ、Ⅱ期病报道说，临床实践表明，病程较长的动脉阻变患者经融通治疗后患髋功能恢复均能达塞，并不意味着阻塞段一定机化，溶栓后仍到优良，ＩＩＩ期病变为中晚期交界，治疗后有较高的再通率。另外，高浓度的扩张血５０％左右可达到优良。Ｘ线片随访见骨质管和溶栓药物的使用，可促使部分处于休密度增高，死骨区有新生骨长入。Ⅳ期病眠状态下的侧支微血管开放，从而增加侧变出现了髋关节变性，股骨头塌陷变扁，关支循环，有效改善股骨头的血液循环。因节间隙狭窄，治疗后髋关节功能无任何恢此，认为改善和重建股骨头的血液循环的复。因此，融通治疗的关键在于尽早有效提法是合适的，而不应是单纯的溶栓机制。

地使死骨灶康复，防止股骨头的塌陷。由近来有动物实验研究发现，通过使用氯苯于早期股骨头缺血坏死为可逆性变化，早丁酯，其降脂作用可以改善激素所致的脂期采用融通治疗恢复股骨头血供，促进死质代谢紊乱，从而抑制对股骨头骨细胞的骨周围形成类骨质骨细胞和间叶组织细损害，防止股骨头缺血坏死的发生。有人２２０应用川芎注射液，改善骨内高压下血液流骨皮质出现断裂，坏死的股骨头将发生病变学异常状态，从而降低骨内压，达到治疗理性塌陷。因此，动脉造影通过显示无血股骨头缺血坏死的目的。管区的部位和范围，可预测股骨头塌陷的２．介入治疗的注意事宜介入治疗中可能性。此外，动脉造影还可指导对各支手法要轻柔，导管要超选到位，避免血管痉动脉血管的用药分配量以及了解供血动脉挛。术中要仔细观察血管走行，确定股骨是否完整和代偿血管的情况。

头的主要供血动脉，尤其是旋股内动脉是否完整，如血管不完整，供血分布区减小，五、介入治疗疗效评价应进一步寻找是否从其他动脉发出分支代偿或分出，主要分支动脉有旋股外动脉、旋介入治疗具有的优越性是显而易见髂浅、腹壁浅及髂内动脉的臀上、下动脉。的，尤其对早期骨内压高、疼痛剧烈患者，注意股骨头坏死隔离带以上的坏死骨内有常于术后１～２天内疼痛即可减轻或消失。

无再生血管，如没有再生血管，为无血管患者介入治疗后，应１个月、３个月、半年定带，该处多位于股骨头外上方的承重区，无期复查，通过Ｘ线平片等对比分析坏死及血管区的坏死骨虽经介入治疗后仍有可能修复情况，同时记录关节功能评分。股骨被逐步吸收，且大部分都将导致股骨头的头坏死的恢复情况与关节功能紧密相关，塌陷。二者可作为介入治疗的远期疗效评价指标。文献报道，经长期观察，非手术治疗效四、ＤＳＡ动脉造影在介入治疗及果不佳，Ｍｏｎｔ报道非手术治疗总有效率低近期疗效评价中的作用于１５％。而早期股骨头缺血坏死介入治疗介入治疗应用融通剂前后的动脉造总有效率为８１．５％。对于Ⅲ、Ⅳ期病例经影，股骨头染色消失时间和髋关节功能的介入治疗后，虽然没有使Ｆｉｃａｔ分期的级别术后改变呈正相关，因而动脉造影的结果降低，但可使症状、体征部分或全部缓解，在一定程度上可预测介入术后髋关节功能四项六级得分增加，关节功能改善。长期的恢复情况，所以可作为介入治疗近期的随访观察骨质有相当一部分得到一定的修疗效评价指标。股骨头坏死范围的大小与复，股骨头未进一步塌陷，坏死范围未进一股骨头受累血管多少和受累血管的阶段有步扩大。但总体讲，介入治疗Ⅳ期股骨头关，只有通过动脉造影才能明确。Ｏｈｚｏｎｏ坏死要比Ⅲ期疗效差，其原因是Ⅳ期发生等经对坏死的股骨头标本骨内动脉结构进了骨性关节炎，骨节间隙减小，盂缘骨质增行微血管造影和组织学研究，观察到股骨生限制了活动，同时塌陷使得骨髓窦状间头内血管可分为正常血管带、修复血管带隙进一步减小和破坏，可扩张的微动静脉和无血管带，并与组织学改变密切相关，认数目减少，新生毛细血管减少，血液淤滞加为股骨头缺血坏死的主要原因可能是股骨重．骨髓纤维化及血栓机化范围较广。股头内动脉供血阻断，阻断原因是机械压力骨头坏死的程度、供血血管分布与治疗效使新生毛细血管壁进一步遭到破坏，皮质果以及预后亦密切相关。如果用微导管，断裂，坏死加重，范围加大。而当患者负重一端留置于股骨头的供血动脉内，另一端行走、股骨头坏死吸收形成较大囊性变超安置于皮下的泵内，定期注入药物，持续作过新骨形成且靠近股骨头上方承重面时，用，可有望使早期治愈率大幅度提高，这将２２１是今后进一步的研究课题。忌酒、避免使用激素。术后１个月内为塌陷危险期，这与破骨过程直接相关。因此六、介入治疗后的康复患者术后３个月内必须拄双拐。康复干预也是治疗股骨头坏死过程中的重要环节，不同病因的股骨头坏死对疗效的影响这里包括后续药物治疗、功能恢复锻炼、心不同，应用皮质激素、酗酒和外伤等引起的理调护以及术后观察等。药物治疗主要是股骨头坏死经过治疗后，均可收到满意的巩固疗效，因此，我们建议服药要持续１年疗效。因类风湿关节炎引起的经治疗后，左右，并每隔３个月静脉输液１５天，这是各项指标均无好转。一般认为全身结缔组非常重要的。功能恢复锻炼主要以功能锻织病变所引起的血管炎性病变而导致的股炼操为主，前３个月以在床上锻炼为主，以骨头坏死不适于介入治疗。另外患者治疗后应逐渐加大运动量。心理调护以及术后后的行为直接影响远期疗效的好坏。术后观察，不再赘述。

近年随着国内、外对股骨头缺血坏死理反应促进股骨头内血管的再生。

缺血机制的进一步认识及微创治疗理念的１．适应证更新，人们越来越认可股骨头缺血坏死的（１）ＦｉｃａｔⅠ期股骨头缺血性坏死。

综合微创治疗，即结合两项或多项微创治（２）ＦｉｃａｔⅡ期股骨头缺血性坏死。

疗技术，从多个水平及不同机制改善或解（３）股骨头损害严重，由于其他原因不除股骨头的血供障碍，以达到高效、微创治适于进行更大的手术治疗，可以选用髓芯疗目的。减压术作为减轻疼痛的姑息治疗方法。

２．术前准备术前拍摄髋关节正位、一、股骨头髓芯减压术治疗股骨侧位Ｘ线片并做ＣＴ或ＭＲＩ检查，了解股头缺血性坏死骨头缺血性坏死的部位及范围。

２０世纪６０年代初期，Ａｒｌｅｔ和Ｆｉｃａｔ在３．麻醉与体位采用连续硬膜外麻应用髓芯活检诊断股骨头缺血性坏死的过醉。患者仰卧位，固定于骨科牵引床上，使程中，发现大部分早期患者经髓芯活检后患髋轻度外展并内旋１０°～１５°，保持股骨疼痛得到一定程度的缓解，Ｘ线表现没有颈与手术台平行，对侧下肢屈髋屈膝外展进一步加重，自此以后，这一方法逐步推广位固定，术中应用Ｃ形臂或Ｇ臂定位。

应用于早期股骨头缺血性坏死的治疗以及４．手术步骤由大转子向远侧做纵行不适于做其他手术治疗的晚期股骨头缺血切口长约５ｃｍ，依次切开直至大转子下方。

性坏死。股骨头髓芯减压术的原理是使骨剥离大转子下方股骨外侧骨膜约２ｃｍ，于内压降低，静脉血排出增加，使骨内微循环大转子下方约１ｃｍ处沿股骨颈方向钻孔，恢复正常，同时通过其他一系列复杂的生然后用直径８ｍｍ的空心钻从皮质孔钻入，２２２方向对准股骨头的中心。术中应用Ｘ线定支，显露臀中肌支。仔细分离臀中肌支，分位，了解空心钻的位置，空心钻进达软骨面离过程中要带１ｃｍ的肌袖。然后切取大转下４～５ｍｍ为宜，退出空心钻，取活检标本子骨瓣约１．５ｃｍ×２．５ｃｍ×１．５ｃｍ，将其转送病理检查。用直径４ｍｍ的空心钻经同移至股骨头颈开窗处嵌入股骨头内。

一钻孔向另一方向钻入股骨头，使之成为３．带旋股外侧血管横支的大转子骨瓣另一减压道。手术也可在显露大转子后，转移术手术可采用髋关节前入路或外侧于大转子下方顺股骨颈方向钻入一个导入路，术中在筋膜下找到旋股外侧动脉，向针，深达股骨头前、外、上侧区域，Ｘ线透视外上距该血管起点１．５～３ｃｍ处找到横支。

位置满意后，再用环钻沿导针钻入软骨下在阔筋膜张肌内由肌门向外分离，于股外骨坏死区，取出骨柱送病理检查。术中注侧肌起点下１～２ｃｍ处切开肌肉显露出横意钻头需要穿过损害区，否则手术不能成支血管，游离出血管蒂，为了保护大转子分功，达不到减压的目的。支可带部分肌肉。在大转子处切取带血管５．术后处理术后在不负重的情况下蒂的骨膜瓣２ｃｍ×３ｃｍ×１．５ｃｍ，将其转移活动髋关节，２～３个月后逐渐负重，避免发至股骨头颈开窗处嵌入股骨头内。

生骨折。４．带旋股外侧血管降支骨膜支的股骨另外，在髓芯减压的同时，也可联合自骨膜瓣转移术手术采用髋关节前入路，体骨髓细胞移植、血管束植入、脱钙基质或向下延长切口后解剖出降支，向外下分离，生物支架植入的方法，促进股骨头坏死区距降支起始点下３～６ｃｍ处找到骨膜支，结的修复。扎沿途血管，分离血管蒂长６～８ｃｍ，在降支骨膜支发出后结扎降支，将带降支骨膜二、带血管蒂骨（膜）瓣转移术治支的骨膜直接转移到股骨头颈开窗处。

疗股骨头缺血性坏死５．带旋髂深血管蒂的髂骨（膜）瓣转移由于股骨头缺血性坏死的基本病理改术手术采用髋关节前入路，沿切口向上变是股骨头的血液循环障碍导致的股骨头于髂嵴前段切开腹外斜肌、腹内斜肌。切骨细胞坏死，因而许多学者研究带血管的断腹股沟韧带，切开腹横筋膜可见到旋髂组织移位或移植的方法治疗股骨头缺血性深血管，向外上分离血管时，分辨并结扎升坏死。支和进入肌肉的血管，在髂骨内侧面保留１．带旋股外侧血管升支髂骨（膜）瓣转肌肉约０．５ｃｍ。以血管走行中心，切取移术手术可采用髋关节前入路或外侧入４ｃｍ×５ｃｍ的骨瓣备用。也可切取４ｃｍ×路，于阔筋膜张肌深面找到旋股外侧血管５ｃｍ骨膜带少许骨组织，外翻骨膜，以血管升支主干，小心分离升支的髂棘支至髂前蒂为轴，沿髂腰肌隧道，填入开窗的股骨头上棘。于髂前上棘外侧切取髂骨外板约内。

３ｃｍ×４ｃｍ骨（膜）瓣，将其转移至股骨头颈开窗处嵌入股骨头内。三、带肌蒂骨瓣转移术２．带旋股外侧血管臀中肌支大转子骨瓣转移术手术可采用髋关节前入路或外１．缝匠肌蒂髂骨瓣侧入路，于阔筋膜张肌深面找到旋股外侧（１）应用解剖缝匠肌位于大腿前面血管升支主干，结扎髂棘支和阔筋膜张肌及内侧面的皮下，在腹股沟韧带及阔筋膜２２３张肌之间起自髂前上棘及下方的骨面，向Ｐｅｔｅｒｓｏｎ切口，切开皮肤、皮下组织及阔筋内下方走行，绕过股骨内收肌结节的后方膜张肌前缘，保护股外侧皮神经，分离阔筋至小腿，与半腱肌、股薄肌共同形成鹅足，膜张肌、股直肌间隙，显露股直肌深面的旋止于胫骨平台内下方。缝匠肌的血供呈节股外侧动脉，分离至阔筋膜张肌肌门处。

段性分布。缝匠肌蒂骨瓣主要涉及肌上部于髂前上棘处切取髂骨外板骨瓣３．０ｃｍ×的血供，上部血供主要来自股深动脉的缝２．０ｃｍ×１．５ｃｍ大小，游离其肌蒂，长约匠肌支、旋股外侧动脉降支的缝匠肌支，及６．０ｃｍ，盐水纱布包裹骨瓣备用。然后显露股动脉近侧段直接发出的缝匠肌支，这些髋关节，于股骨头颈部开窗，清除死骨及肉动脉均在髂前上棘下方１０～１８ｃｍ处由肌芽组织，取髂骨骨松质填入股骨头内，然后内侧缘入肌。将带缝匠肌蒂的髂骨瓣嵌入股骨头颈开窗（２）手术方法采用连续硬膜外麻醉，处。

仰卧位，垫高患侧髋部。采用Ｓｍｉｔｈ－术后处理同前。

Ｐｅｔｅｒｓｏｎ切口，切口起自髂嵴前部，沿髂嵴３．股方肌蒂大转子骨瓣转移术向前达髂前上棘，然后沿大腿前外侧向远（１）应用解剖股方肌起于坐骨结节侧延伸。切开皮肤及皮下组织及阔筋膜，外侧面，向外后方止于转子间嵴及其外侧显露股外侧皮神经，将其游离并向内侧牵的骨面。股方肌的血液供应主要来自臀下开，于髂前上棘处凿取骨瓣动脉、旋股内侧动脉深支、股深动脉第１动３．０ｃｍ×２．０ｃｍ×１．５ｃｍ大小，向远端游离脉升支的分支，并与股方肌止点的血管存缝匠肌蒂约６ｃｍ，盐水纱布包裹骨瓣备用。在吻合支，股方肌主要靠多条血管分出的然后显露髋关节，于股骨头颈部开窗，清除肌动脉分布供应，在肌肉表面和肌质内形死骨及肉芽组织，取髂骨骨松质填入股骨成良好的吻合，分布到大转子区的血管，同头内，然后将带缝匠肌蒂的髂骨瓣嵌入股时也分布到肌肉，而股方肌又以肌性终止骨头颈开窗处。于大转子。大转子筋膜血管亦来自以上血术后患肢外展中立位皮牵引１个月，管，且与大转子骨膜血管存在广泛的吻合，之后行ＣＰＭ功能锻炼，３个月内患肢不负切取股方肌大转子的骨瓣包括了大转子供重，每月复查Ｘ线片。血范围，可以形成带肌蒂和血管蒂的骨瓣，２．阔筋膜张肌蒂髂骨瓣转移术血供丰富。

（１）应用解剖阔筋膜张肌位于髋部（２）手术方法连续硬膜外麻醉，俯卧和大腿外侧，居于缝匠肌和臀中肌之间，以位，采用髋关节后外侧切口，起自髂后上棘腱膜组织起于髂前上棘和髂嵴外侧唇的前外侧５～６ｃｍ，斜向大转子顶部前缘，继沿部，全肌包在两层阔筋膜之间，上厚下薄，股骨干走向远侧，止于粗隆下８～１０ｃｍ处。

逐渐移行于髂胫束，髂胫束向下止于胫骨切开皮肤、皮下组织，于臀大肌外上缘处将外侧髁。阔筋膜张肌的主要营养血管是旋其沿肌纤维方向分开，切开阔筋膜张肌后股外侧动脉升支，升支主干经股直肌深面缘，显露臀大肌止点，切断部分臀大肌止向外上走行，至阔筋膜张肌肌门，分出髂嵴点，将臀大肌牵向内侧，显露髋关节外旋肌支、臀中肌支和阔筋膜张肌支。群，注意保护坐骨神经，将外旋肌群切断，（２）手术方法采用连续硬膜外麻醉，向内分离显露关节后上部。然后，分离股仰卧位，垫高患侧髋部。采用Ｓｍｉｔｈ－方肌上方的疏松结缔组织，于股方肌在转２２４子间嵴上的止点处，用骨刀切取３．０ｃｍ×止塌陷，并为骨组织的修复提供条件，因此２．０ｃｍ×１．５ｃｍ大小的长方形骨瓣，向近侧其手术适应证为ＳｔｅｉｎｂｅｒｇⅠ期和Ⅱ期的股翻转，盐水纱布包裹。切开关节囊，于头颈骨头坏死患者。

交界处开窗，清除股骨头内的死骨及肉芽手术步骤：组织，植入髂骨骨松质，适力夯实，将带股１．确定髓芯减压轨道于股骨近端外方肌蒂大转子骨瓣嵌入开窗处的骨松质侧切口暴露侧方股骨皮质，以小转子稍上内，缝合关节囊及切断的外旋肌群。方水平线与股骨外侧皮质的交点为进针术后处理同前。点，骨坏死区的中心为进针方向，确定髓芯减压轨道线。

四、钽棒支撑治疗股骨头缺血性２．插入导针使髋部内旋１０°～１５°，坏死以消除股骨颈前倾角对位置的影响，保证髓芯减压和腓骨移植术是治疗股骨头导针在股骨颈正中冠状面，以３．２ｍｍ导针缺血性坏死的常用保留性手术方法，钽棒插入距股骨头关节面５ｍｍ处。

支撑技术是在此两项技术的基础上发展形３．扩髓沿导针方向，用空心钻从成的。单纯的髓芯减压术可为股骨头充分８ｍｍ直径开始逐步扩髓至９ｍｍ，扩髓过程减压，但缺乏软骨下支撑。腓骨移植则是中应清理空心钻，以防止骨质碎片在其中在股骨头减压的同时，去除坏死部分的骨聚集。

组织以腓骨干代替。腓骨干为股骨头提供４．取活检当空心钻进入坏死骨而未了重要的结构支持，并具有支架作用，从而穿透坏死区时，取活检。

易于软骨下骨修复与重塑。然而，腓骨移５．扩髓至１０ｍｍ以１０ｍｍ空心钻扩植增加了移植相关疾病的发病率，且有出髓。

现并发症的可能。为了解决这些存在的问６．测深插入测深尺确定所需钽棒的题，研究者开始寻找具有与骨干相似特性长度，测量的长度应避免钽棒尾部最终露的其他材料来替代腓骨，以避免移植相关在侧方皮质外，以避免其磨损周围软组织疾病与并发症的发生，最终选择了钽金属，而造成疼痛。

并研制出钽棒。钽棒使用的多孔钽金属材７．攻丝在攻丝的前端安装相应长度料在结构和力学特性上都十分接近天然骨的攻丝延长部分，顺时针旋转，使螺纹全部组织。进入股骨。

钽棒支撑原理具有良好生物学与力８．植入钽棒旋入钽棒，使其尾部稍学特性的多孔钽金属被制成直径为１０ｍｍ嵌入骨皮质内，植入时如遇到阻力，应确定的圆柱形，即钽棒。其长度范围在７０～攻丝是否到位或隧道中是否有碎骨片。

１３０ｍｍ，末端有长２５ｍｍ的螺纹，螺纹处直９．术后处理术后嘱患者不负重主动径为１４ｍｍ，在另一端有一个半球形头，以活动髋关节，３个月内扶双拐部分负重行支撑软骨下板。钽棒支撑原理在于其充分走。

的支撑减少了周围骨组织的应力，从而防２２５参考文献１王岩，王继芳，卢世璧，等．网球支架置入治疗ｈｅａｄｏｓｔｅｏｎｅｃｒｏｓｉｓ．ＡｒｃｈＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａＳｕｒｇ，股骨头缺血性坏死．中华骨科杂志，２０００，２０１９９９，１１９（７－８）：３８８－３９３（５）：２９５－２９８１５ＧａｌｌｉｎａｒｏＰ，ＭａｓｓｅＡ．Ｆｌｅｘｉｏｎｏｓｔｅｏｔｏｍｙｉｎｔｈｅ２董天华，刘松，朱国梁，等．经基磷灰石骨水泥ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｖａｓｃｕｌａｒｎｅｃｒｏｓｉｓｏｆｔｈｅｈｉｐ．Ｃｌｉｎ植入治疗成人股骨头缺血性坏死的中期疗效ＯｒｔｈｏｐＲｅｌａｔＲｅｓ，２００１，（３８６）：７９－８４观察．中华骨科杂志，２００２，２２（２）：８４，８７１６ＮａｋａｉＴ，ＭａｓｕｈａｒａＫ，ＮａｋａｓｅＴ，ｅｔａｌ．Ｐａｔｈｏｌｏｇｙ３曾述强，葛宝丰，文益民．Ｔｒａｐｄｏｏｒ手术治疗股ｏｆｆｅｍｏｒａｌｈｅａｄｃｏｌｌａｐｓｅ．ＡｒｃｈＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａ骨头缺血性坏死．骨与关节损伤杂志，２００３，１８Ｓｕｒｇ，２０００，１２０（９）：４８９－４９２（３）：１７５－１７６１７ＷｏｏｄＭＬ，ＭｃＤｏｗｅｌｌＣＭ，ＫｅｒｓｔｅｔｔｅｒＴＬ，ｅｔａｌ．４粱君奎，姜西良，张秀林，等．介入加注射金葡Ｏｐｅｎｒｅｄｕｃｔｉｏｎａｎｄｃｅｍｅｎｔａｔｉｏｎｆｏｒｆｅｍｏｒａｌｈｅａｄ液治疗股骨头缺血性坏死１１２例临床观察．河ｆｒａｃｔｕｒｅｓｅｃｏｎｄａｒｙｔｏａｖａｓｃｕｌａｒｎｅｃｒｏｓｉｓ：ｐｒｅｌｉｍ北医科大学学报，２０００，２１（２）：８３－８４ｉｎａｒｙｒｅｐｏｒｔ．ＩｏｗａＯｒｔｈｏｐＪ，２０００，２０：１７－２３５曹殿波，杨海山，赵永生，等．成人股骨头缺血１８ＲｕｓｓｏＳ，ＧｉｇｌｉｏｔｔｉＯ，ＧｉｇｌｉｏｔｔｉＳ，ｅｔａｌ．Ｓｈｏｃｋｗａｖｅ坏死介入治疗的临床疗效分析．白求恩医科大ｔｈｅｒａｐｙ．１ｓｔｅｄ．Ｌｏｎｄｏｎ：ＧｒｅｅｎｗｉｃｈＭｅｄｉｃａｌ学学报，２００１，２７（５）：５２９，５３１Ｌｔｄ，２０００．２３１－２４０６韩旭，马军，田素良，等．酒精性股骨头坏死的１９ＪｕｄｅｔＨ，ＧｉｌｂｅｒｔＡ．Ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍｒｅｓｕｌｔｓｏｆｆｒｅｅ介入治疗．实用放射学杂志，２００４，２０（１）：６３－ｖａｓｃｕｌａｒｉｚｅｄｆｉｂｕｌｆｉｒｇｒａｆｔｉｎｇｆｏｒｆｅｍｏｒａｌｈｅａｄ６５ｎｅｃｒｏｓｉｓ．ＣｌｉｎＯｎｈｏｐ，２００１，３８６（５）：１１４－１１９７储玉山，曹建民．股骨头坏死的血管内介入治２０ＳｏｕｃａｃｏｓＰＮ，ＵｒｂａｎｉａｋＪＲ．Ｏｓｔｅｏｎｅｃｒｓｉｓｏｆｔｈｅ疗规范．介入放射学杂志，２００５，１４（３）：３３３ｈｕｍａｎｓｋｅｌｔｏｎ．ＯｒｔｈｏｐＣｌｉｎＮｏｒｔｈＡｍ，２００４，３５８张孟增，刘沧君．骨髓内减压与加压注药在成（３）：１３－１５人股骨头坏死中的应用．实用放射学杂志，２１Ｐａｖｌｏｖｃｉｃ，ＤｏｌｉｎａｒＤ，ＡｒｎｅｚＧ．．Ｆｅｍｏｒａｌｈｅａｄ２００１，１７（５）：３６９ｎｅｃｒｏｓｉｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｖａｓｃｕｌａｒ－ｉｚｅｄｉｌｉａｃｃｒｅｓｔ９赵德伟．骨坏死．北京：人民卫生出版社，２００４ｇｒａｆｔ．ＩｎｔＯｒｔｈｏｐ，１９９９，２３（３）：１５０－１５３１０杨述华．骨坏死学．北京：人民卫生出版社，２２ＸｅｎａｋｉｓＴＡ，ＧｅｌａｌｉｓＪ，ＫｏｕｋｏｕｂｉｓＴＡ，ｅｔａｌ．Ｃｅ２００２ｍｅｎｔｌｅｓｓｈｉｐａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐａ１１夏天，杨述华．钽棒支撑用于股骨头坏死研究ｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｆｅｍｏｒａｌｈｅａｄｎｅｃｒｏｓｉｓ．ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐ，概况．国际骨科学杂志，２０１０，３１（１）：５－７２００１，３８６（５）：９３－９９１２李国东，康一凡，蔡郑东，等．多孔钽棒植入治２３ＦｙｄａＴＭ，ＣａｌｌａｇｈａｎＪＪ，ＯｌｅｊｎｉｃｚａｋＪ，ｅｔａｌ．Ｍｉｎｉ疗早期股骨头坏死（附２例报告）．中国骨与ｍｕｍｔｅｎ－ｙｅａｒｆｏｌｌｏｗｕｐｏｆｃｅｍｅｎｔｅｄｔｏｔａｌｈｉｐ关节损伤杂志，２００８，２３（１２）：１０３２－１０３３ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｏｓｔｅｏｎｅｃｒｏｓｉｓｏｆｔｈｅ１３ＳｔｅｒｎｂｅｒｇＭＥ．ＬａｒｃｏｍＰＧ，ＳｔｒａｆｆｏｒｄＢ，ｅｔａｌ．ｆｅｍｏｒａｌｈｅａｄ．ＩｏｗａＯｒｔｈｏｐ，２００２，２２（４）：８－１９Ｃｏｒｅｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｗｉｔｈｂｏｎｅｇｒａｆｔｉｎｇｆｏｒｏｓｔｅｏ２４ＴｓａｏＡＫ，ＲｏｂｅｒｓｏｎＪＲ，ＣｈｒｉｓｔｉｅＭＪ，ｅｔａｌ．Ｂｉｏｎｅｃｒｏｓｉｓｏｆｔｈｅｆｅｍｏｒａｌｈｅａｄ．ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐ，２００１，ｍｅｃｈａｎｉｃａｌａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｅｖａｌｕａｔｉｏｎｓｏｆａｐｏｒｏｕｓ３８６（５）：７１－７８ｔａｎｔａｌｕｍｉｍｐｌａｎｔｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｅａｒｌｙ－１４ＡｔｓｕｍｉＴ，ＭｕｒａｋｉＭ，ＹｏｓｈｉｈａｒａＳ，ｅｔａｌ．Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｓｔａｇｅｏｓｔｅｏｎｅｃｒｏｓｉｓ．ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇ（Ａｍ），ｒｏｔａｔｉｏｎａｌｏｓｔｅｏｔｏｍｙｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｆｅｍｏｒａｌ２００５，８７（２）：２２－２７２２６第十三章四肢骨与软组织恶性肿瘤的介入诊疗提高肿瘤局部药物浓度，降低药物全治疗。此外，恶性骨肿瘤血供丰富，与静脉身毒性，栓塞肿瘤供养血管的原则也适用化疗相比较，对肿瘤供血动脉内化疗栓塞于肌骨肿瘤的局部治疗。文献报道，当四可以明显提高病灶区域的药物浓度，减轻肢肌骨恶性肿瘤确诊并准备手术时，约有全身毒性反应，缩小手术切除范围，保留肢９０％的病人癌细胞已进入肺内，并可能发体功能，提高肿瘤根除的可能性，同时也起展成转移癌，预后较差。以往本病的治疗到全身化疗作用，杀灭血液内肿瘤细胞，控主要依靠手术，但５年生存率较低，术前加制转移病灶的生长。特别是为易复发，易放疗者５年生存率也不超过２０％。鉴于此转移的难治性恶性骨肿瘤提供了治愈的机类肿瘤易于血行播散的生物学特性，故应会。因此，局部动脉灌注及栓塞治疗应为被看成是全身系统性疾病，必须进行综合完整的治疗计划中的一部分。

另外，身体其他部位的肿瘤亦可转移至肌一、常见肌骨恶性肿瘤的病理类型骨部位，形成转移癌或肉瘤。

根据肿瘤的组织来源，四肢部位恶性肿瘤有来源于骨组织，包括骨肉瘤、软骨肉二、四肢肌骨主要血液供应瘤、骨纤维肉瘤及恶性巨细胞瘤；来源于骨１．上肢主要供血动脉腋动脉通过于附属组织的有尤文肉瘤、骨网状细胞肉瘤腋窝内，至大圆肌和背阔肌下缘移行为肱及骨髓瘤等；来源于关节滑膜组织的滑膜动脉，其分支主要有六条。胸最上动脉在肉瘤；来源于软组织的恶性肿瘤有横纹肌锁骨下肌下缘附近自腋动脉第一段发出，肉瘤、平滑肌肉瘤和神经源性肉瘤。有些走向内下方，分布于第１、２肋间隙附近的肿瘤如血管源性肉瘤、脂肪肉瘤等既可来肌肉。胸肩峰动脉为一短干，从腋动脉第源于软组织，也可来源于骨骼附属组织。一段或第二段发出，穿出喙锁胸筋膜，立即２２７分为数支，分布于三角肌、胸小肌、锁骨下韧带中点的深面，穿过血管腔隙至股前部肌和肩关节等处。胸外侧动脉起于腋动脉移行为股动脉。股动脉通过股三角，进入第二段，循胸小肌下缘行走，分支至胸肌、内收肌管，由股前部转至股内侧，出收肌腱前锯肌和乳腺。肩胛下动脉为一较大短裂孔移行为腘动脉。股动脉在股三角处位干，在肩胛下肌下缘附近起自腋动脉第三置较浅，搏动明显，是介入放射动脉穿刺的段，除发出小支至肩胛下肌和腋淋巴结外，理想位置。

主要分出胸背动脉和旋肩胛动脉。胸背动股动脉有５条分支：脉分布于前锯肌和背阔肌，旋肩胛动脉参（１）腹壁前动脉在腹股沟韧带的稍与形成肩胛动脉网。旋肱前动脉由腋动脉下方自股动脉发出，穿卵圆窝的筛筋膜至第三段发出，绕过肱骨外科颈，分布于肩关皮下，上行达腹壁分布于浅筋膜和皮肤，并节。旋肱后动脉亦起自腋动脉第三段，经与腹壁上动脉的分支交通。

肱骨外科颈内侧至其背面，发出分支至肩（２）阴部外动脉起自股动脉的内侧胛关节和附近肌肉。壁，横行向内，穿出阔筋膜至精索的前方，肱动脉有四个主要分支：肱深动脉在分布于外阴部皮肤。

大圆肌下缘的稍下方起于肱动脉的内侧（３）旋髂浅动脉起自股动脉，穿出阔壁，绕桡神经沟至肱骨远端的桡侧，移行为筋膜沿腹股沟韧带下方向外上斜行，至髂桡侧副动脉，桡侧副动脉发出掌侧支和背前上棘附近分布于皮肤、浅筋膜和淋巴结。

段支，参与肘关节网。滋养动脉约在肱动（４）股深动脉于腹股沟韧带下方脉中部自肱动脉发出，进入肱骨滋养孔，营２～５ｃｍ处自股动脉后壁或外侧壁发出。股养肱骨。尺侧上副动脉在肱深动脉的稍下深动脉又发出旋股内侧动脉、旋股外侧动方自肱动脉发出，分支至肱三头肌长头和脉和穿动脉。旋股内侧动脉分布于髋关节内侧头。尺侧下副动脉在肱骨内上髁上方及股骨上段。穿动脉分支营养收肌群、股起于肱动脉，分前后两支，前支沿肱二头肌后部肌肉和股骨。

前面下降，后支穿壁内肌间隔至肱骨内上（５）膝最上动脉在大收肌裂孔的稍髁的后方。上方自股动脉发出，穿收肌管的前壁，经缝肱动脉至桡骨颈高度分为桡动脉和尺匠肌深面下行，分布于小腿内侧的皮肤和动脉，供应腕关节及手部血液。浅筋膜，并参与膝关节网的组成。股动脉此外，颈外动脉及其分支、锁骨下动脉在收肌腱裂孔处移行为腘动脉，腘动脉至及其分支、肋间动脉等均可参与局部及邻腘肌下缘分为胫前动脉和胫后动脉，分支近肌骨肿瘤的供血。供应膝关节以下部位血液并分支参与膝关２．下肢主要供血动脉腹主动脉至第节网。

４腰椎高度分双侧髂总动脉，髂总动脉至骶腹主动脉壁支及其分支、髂内动脉及髂关节的前方分为髂内动脉和髂外动脉，其分支均可参与局部及邻近肌骨肿瘤的血髂外动脉沿腰大肌内侧缘下降，达腹股沟液供应。

２２８肌骨恶性肿瘤的介入性治疗包括经导变侧股动脉穿刺由近端股动脉向远端插管插管局部化疗和局部栓塞治疗，二者可管，将导管头端插入供应肿瘤的分支动脉。

合并使用。最初的经导管动脉局部灌注化上肢肿瘤也多取股动脉穿刺插管，导管逆行疗用于某些恶性肿瘤的缓解疼痛，近年的性经主动脉向上插入左或右侧锁骨下动脉，经导管治疗，已发展成肌骨肿瘤完整的治然后根据肿瘤部位选择性插入供血动脉分疗计划之一，作为手术前、后的综合治疗手支。导管可选择４～６ＦＣｏｂｒａ或单弯导管。

段之一，也可以联合应用放射治疗、热疗等在行灌注化疗或栓塞治疗时，导管头端应尽作为姑息性治疗的方法之一。可能超选择插至肿瘤供血动脉的最远端，越接近肿瘤越好，以减少对正常组织的灌注或一、肌骨恶性肿瘤经动脉灌注化栓塞，提高对肿瘤的治疗效果。

疗的适应证和禁忌证血管造影其目的是全面了解肿瘤的部所有经确诊的肌骨恶性肿瘤、转移瘤位、大小、轮廓，特别是肿瘤供血动脉的数均为经动脉灌注化疗的适应证。从理论上目、分支走行、供血多少及有无动静脉瘘讲，肌骨恶性肿瘤的介入性治疗不存在绝等，以便把导管准确地楔入靶动脉内，提高对禁忌证，如病人一般情况较差，血象、肝疗效，减少并发症。同时血管造影资料可肾功能异常或有明显出血倾向者，应在积作为评价疗效的指标及进行随访观察对极内科治疗纠正后进行。比。多选择非离子型对比剂，总量及流速应根据导管部位、动脉大小及血流情况决二、动脉插管与血管造影定。为减轻注射对比剂时患肢血管痉挛的术前准备与一般血管造影及其他介入程度和造影时的剧烈疼痛，可在造影前经治疗相同，包括禁食、备皮、对比剂过敏试导管注入１％～２％的利多卡因５～１０ｍｌ，验、必要的胸部透视、心电图、血常规、出凝或混合在高浓度的对比剂内同时注入。低血时间、肝肾功能化验检查等。术前签署渗离子型或非离子型对比剂（如ｕｌｔｒａｖｉｓｔ、手术协议书。ｏｍｎｉｐａｑｕｅ等），可明显减轻患者疼痛症状。

动脉插管与其他介入治疗一样，采用三、局部动脉化疗药物灌注１％利多卡因或普鲁卡因行局部麻醉，儿童患者或不合作者可行全身麻醉。采用１．理论基础长期以来应用的静脉全Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ穿刺技术，一般取股动脉穿刺插身化疗普遍存在的问题是局部药物浓度较管。下肢肿瘤插管方法有逆行性及顺行性低，全身反应较重。从动脉内灌注抗癌药两种。逆行性插管即从健侧股动脉穿刺插物，可以使肿瘤局部处于比静脉内注射更管，导管经腹主动脉分叉处插入对侧髂总高浓度的化疗药物中，而且不增加全身毒动脉，向下选择性进入髂外动脉及股动脉性。因为绝大多数的细胞毒性药物有一个分支，此方法应用较多；顺行性插管即于病所谓“超剂量反应曲线”（ａｓｔｅｅｐｄｏｓｅｒｅ２２９ｓｐｏｎｓｅｃｕｒｖｅ），即药物浓度越高抗肿瘤作用ＹａｓｕｏＢｅｐｐｕ的治疗方案是ＶＣＲ１ｍｇ／ｄ，越强，因此，经动脉灌注化疗可显著增加抗ｃａｒｂａｚｉｌｑｕｉｏｏｎｅ每次２～３ｍｇ，每周２次，癌药物的作用，同时通过靶器官的代谢后，ＡＤＭ２０ｍｇ，每周１次，持续４周。此方法进入体循环的药物量减少，化疗药物的毒的优点是一次插管后，固定保留，多次灌性也可以减小。注，直至１个疗程结束。由于保留导管存２．药物选择理论上讲，所有静脉给在护理问题，如导管内凝血、容易发生感染药中敏感的药物都可以动脉灌注。骨和软等缺点，限制了其广泛使用。

组织恶性肿瘤种类很多，对各种抗癌药物（３）皮下埋置微型药盒灌注法此方的敏感程度不一，通常在化疗前需做活检法是在插管造影灌注化疗后，将特制的导及肿瘤对药物的敏感试验，并选择适合的管保留于靶血管内，外端接微型储药盒，将药物。目前国内外常用的抗癌药物有表阿药盒埋于胸部或下腹部皮下。通过储药盒霉素或阿霉素（ＡＤＭ）、博莱霉素（ＢＬＭ）、注射药物可进行定时冲击性化疗或持续性铂类（如ＣＤＤＰ）、长春新碱（ＶＣＲ）、氟尿嘧灌注化疗。其优点是既保留了灌注通道，啶（５－ＦＵ）、丝裂霉素（ＭＭＣ）等等。可根又解决了保留导管术后护理问题。其缺点据具体情况单独使用或联合使用。是导管固定于某一供血动脉，无法了解肿３．灌注方法及剂量选择瘤供血的最新动态改变。

（１）大剂量冲击疗法此方法为目前（４）经皮穿刺区域性动脉内直接注射最常用的方法，即将导管插入到合适的靶化疗药物法由于插管化疗及埋置药盒操血管后，一次性注入大剂量的化疗药物，治作复杂，费用较大，有的作者采用区域性动疗后拔管，４周后重复插管灌注化疗。常用脉直接灌注化疗药物治疗下肢恶性肿瘤。

药物剂量为ＤＤＰ５０～１００ｍｇ、阿霉素３０～其方法为：在瘤体两侧预置气囊止血带，在６０ｍｇ、丝裂霉素１０～２０ｍｇ，单独或联合应患侧腹股沟部常规消毒，经皮穿刺股动脉用，联合应用时，各种药物的用量可适当减成功后，远端气囊首先充气加压，开始注入少。此方法的优点是造影后可立即进行灌药物，注完药物后近端气囊迅速加压阻断注化疗，手术创伤小，治疗后拔除导管，便血流２０分钟。直接注入经稀释的氮芥于患者生活，每次插管均可造影观察瘤区１０ｍｇ或ＣＤＤＰ３０ｍｇ，注射１～６次，间隔１内血管结构的变化，从而判断化疗效果。周。此方法优点为安全可靠，操作简单，经其特点是需要多次重复插管，操作者也必济实惠，其缺点是不能进行造影观察及超须具备熟练的超选择靶动脉插管的经验。选择性注药，只能用于下肢恶性肿瘤动脉（２）保留导管定时灌注法将导管插插管化疗的补充及辅助治疗。

入靶血管后，进行保留导管的序贯药物灌（５）肢体区域隔离灌注化疗该方法注。Ｔａｋｅｕｃｈｉ的治疗方案是５－ＦＵ２～是利用体外循环的技术对肢体恶性肿瘤行４ｍｇ／ｋｇ，每日１次，持续动脉内灌注，ＶＣＲ区域隔离灌注化疗，需要全身麻醉下解剖０．０３ｍｇ／ｋｇ，每周第１日灌注１次。ＡＤＭ患肢动静脉，分别阻断与体循环的通道，然０．２ｍｇ／ｋｇ，ＣＤＤＰ１０ｍｇ／ｍ２，每周第２天、第后插管与体外循环机连接，使用化疗药物５天各灌注１次。每个疗程的时间必须等对患侧肢体进行循环灌注。可加温至４２℃，于或长于肿瘤的倍增时间，如骨肉瘤的倍持续时间６０分钟。该方法的主要优点是药增时间是２１．４天，故１个疗程为４～８周。物不进入体循环，全身化疗毒性极小，药物２３０用量可达到极量，从而提高疗效；缺点是操神经等的毒害作用较大，因此应用受到限作复杂，下肢正常组织结构如血管、肌肉和制。

经导管栓塞术也称栓塞治疗术，是指制病变的目的，也可栓塞后行手术切除。

将某种固体或液体栓塞物质通过导管选择对于严重出血倾向或出血性疾病者，性有控制地注入到某一病变或器官的供应以往行近段动脉结扎术者，目标血管栓塞血管内，使之发生闭塞，中断血供，以达到后有可能造成邻近组织坏死或影响脊髓等预定治疗目的的一项技术。栓塞术是介入重要功能者，应视为血管内栓塞治疗的禁放射学中的一项重要内容，在临床普遍应忌证。

用。肌骨恶性肿瘤经导管血管栓塞现已成为重要的治疗方法之一，术前栓塞可减少二、常用栓塞物与栓塞导管术中出血，使病灶易于手术切除。对不能通过导管注入血管内并使之阻塞，以手术或拒绝手术者作为姑息性治疗，减轻达到治疗目的的物质称为栓塞物或栓塞患者痛苦，消除疼痛。单纯供血动脉栓塞剂。国内外近年对栓塞剂的研究都很重既可使恶性肿瘤广泛坏死，瘤体缩小，又可视，为适应不同部位，不同性质病变的需使部分良性肿瘤及肿瘤样病变，血管畸形要，研究了种类繁多的栓塞剂。理想的栓和创伤后出血，动静脉瘘及动脉瘤得以痊塞剂应具备无毒，无严重生物反应，如炎愈。症、过敏等；能在透视下显影，以利观察；容易通过导管注入；制备方便，价格便宜；应一、经导管血管内栓塞的适应证具有各种规格，能栓塞粗细不同的血管；能与禁忌证包含某种药物并按时释放，起化疗栓塞作骨和软组织病变中，经导管血管内栓用；更高的要求是能控制闭塞血管的时间塞术主要用于恶性肿瘤，对所有原发性和长短，一旦需要可经皮回收或使血管再通继发性恶性肿瘤，均可进行经导管血管内等等。按闭塞血管的时间分为短期、中期栓塞，栓塞治疗可作为单独的治疗手段或和长期栓塞剂。按栓塞剂的形状可分成液综合治疗的一部分，即化疗栓塞术。栓塞体、固体两类栓塞剂，按栓塞剂的大小，栓后病灶缺血缩小，可行二次手术切除。塞血管的血管解剖平面，可分为近端、远端血供丰富的良性骨肿瘤及肿瘤样病和末端栓塞剂等。栓塞剂的选择取决于病变，包括血管瘤、动脉瘤样骨囊肿和巨细胞变的性质和欲栓塞血管的大小和部位。常瘤，术前栓塞用以减少术中出血。对不能用栓塞导管有血管造影导管，球囊导管及接受手术或不适合手术的患者，可作为主同轴导管系统。临床工作中，应根据实际要治疗，控制病变。骨和软组织的血管畸需要，欲栓塞的靶血管选择应用。

形可经导管行血管内栓塞，达到根治或控２３１细寻找供血动脉，选择性将导管插入靶血三、操作技术与方法管内，尽可能超选择性插管，进行靶栓塞，常规穿刺插管，行血管造影，观察病变并对所有供血支进行栓塞（图１３－１、２）。

的供血状况及范围，根据血管造影图像仔图１３－１右髂骨软骨肉瘤经导管血管内栓塞治疗（１）右髂骨软骨肉瘤，ＤＳＡ造影显示肿瘤血管明显增多、增粗、聚集紊乱，并有明显肿瘤染色（２）经导管超选择插入供血动脉内，缓慢注入ＰＶＡ颗粒予以栓塞。栓塞后肿瘤血管及肿瘤染色消失图１３－２左胫骨上端骨肉瘤经导管血管内栓塞治疗（１）、（２）左胫骨上端骨肉瘤，ＤＳＡ造影显示肿瘤血管增多、增粗、聚集紊乱，局部静脉早显（３）、（４）经导管选择插管注入ＰＶＡ颗粒栓塞后，肿瘤血管消失，静脉不再早显２３２对于术前栓塞治疗，应在术前３～５天水乙醇由于刺激性较大，一般应尽量少用。

进行。对血管丰富的骨和软组织恶性肿瘤使用永久性栓塞剂尤其是液体栓塞剂，必宜行抗癌药物灌注，再做靶动脉栓塞。常须准确超选择插管，避免进入到正常肌肉用２～３ｍｍ的明胶海绵碎块作栓塞剂。血皮肤分支，否则可引起皮肤肌肉大片坏死、流显著减慢后，可再注入体积较大的明胶溃疡等严重并发症。栓塞过程中应全程透海绵。对于姑息性治疗，目的是使肿瘤缺视，严密监视下进行，防止栓塞剂反流引起血坏死，体积缩小，可减轻症状和痛苦，栓远端动脉栓塞，造成正常组织缺血坏死等塞物可选不锈钢圈、聚乙烯醇微粒、碘油乳并发症。栓塞结束，应行经导管血管造影，剂、中药白芨和ＩＢＣＡ等永久性栓塞剂。无观察栓塞效果。

般持续３～５天，最长者可达２周甚至１个一、术后处理月。恶心、呕吐是最常见的消化道反应，持动脉灌注或栓塞治疗后若不再保留导续１～２天即消失。严重时呕吐物伴有胆管，拔除导管后需压迫止血１５～２０分钟，汁，甚至咖啡色样物，需用止吐剂治疗。反确诊不再出血时用宽胶带或绷带加压包射性肠淤积或麻痹性肠梗阻出现率较低，扎。嘱患者卧床休息１２小时，穿刺侧肢体一般不需特殊治疗，适当对症处理即可消制动６～８小时，注意观察穿刺口局部有无失。

出血，并注意观察肢体足背动脉搏动及静脉回流状况。若保留导管，应注意保持导三、化疗药物毒性反应及其处理管的通畅，间断性注入１∶５０肝素盐水（每大剂量ＣＤＤＰ应用容易引起肾脏毒１ｍｌ内含肝素钠５０Ｕ）以防止导管内凝血。性，必须水化利尿。动脉灌注前１５～２０分同时应全身肝素化，预防动脉内血栓形成。钟快速静脉滴注２０％甘露醇５０ｍｌ，灌注后术中严格无菌操作，防止感染。２４小时内继续静脉补液１５００～２０００ｍｌ，二、常见术后反应及其处理必要时可静脉滴注速尿２０～４０ｍｇ，加速利尿。２４小时以后，可根据需要减少或停止栓塞综合征出现于栓塞后２～３天内，输液。补液过程中同时注意补充电解质，是病变组织缺血坏死所致的炎症反应。临特别是钾等，应及时检查电解质及肝、肾功床表现为局部疼痛、肿胀、发热、恶心、呕吐能。近年来，国内外学者多主张采用药理等。一般均可耐受，疼痛可持续３～５天，解毒法，以减轻肾脏毒性。常用硫代硫酸逐渐消退，但有部分病人栓塞后可出现剧钠，即在动脉灌注ＣＤＤＰ同时，静脉液体内痛，此时需用止痛剂加以控制。发热系因加入硫代硫酸钠，当日６．４ｇ，可连用１～３肿块性病变栓塞后可出现不同程度的体温天，每天３．８４～６．４ｇ。

升高，一般在３８℃左右，少数可达３９℃，一胃肠道毒性反应是化疗药物的常见反２３３应，多在术后３～１２小时出现，可持续３～４血，局部皮肤可出现充血、皮疹或轻度坏天，一般不超过１周，主要有恶心、呕吐，预死，应注意护理，防止感染。在操作过程防措施为灌注前１５分钟静脉应用止吐药中，应注意有效压迫止血，以免穿刺部位形如枢复宁、康泉等，灌注化疗后应用地塞米成血肿，如已形成血肿，可进行局部热敷及松１０ｍｇ、灭吐灵１０ｍｇ。如呕吐严重，应补理疗。巨大血肿可行穿刺及手术治疗。

充液体并纠正电解质紊乱。

经导管化疗灌注很少引起骨髓抑制，五、异位栓塞与血栓形成主要表现为白细胞及血小板减少，多在用是栓塞治疗的严重并发症，有时血栓药后１～２周出现。常规给予利血生、鲨肝脱落或血栓形成亦可引起远端血管的栓醇等药物，亦可用粒细胞－巨噬细胞系集塞，应预防为主。操作一定要准确、精细，落刺激因子（ＧＭ－ＣＳＦ）、白细胞介素等，具推注栓塞剂时要低压流控，缓慢进行，严防有调节免疫反应和增加外周血白细胞计数反流。如系血栓脱落或血栓形成，可进行作用，可提高对化疗的耐受性。若白细胞溶栓治疗。

计数低于３×１０９／Ｌ以下时，应注意防治感染，可输新鲜血及白细胞悬液。六、过敏反应此外有些抗癌药物在进行灌注化疗常见的过敏反应由对比剂引起，主要时，常常对血管壁有明显的刺激作用，特别表现为荨麻疹、血管神经性水肿，严重时可是四肢终末血管，常引起病人明显疼痛，最导致过敏性休克。主要预防措施为术前应常见的有氮烯咪胺及丝裂霉素，应用时应做过敏试验，高危患者注射对比剂前１０分注意稀释并缓慢注射。阿霉素用量多时，钟肌注地塞米松１０ｍｇ、异丙嗪２５ｍｇ，有条会引起心肌损害，治疗中及治疗后应随时件时可应用非离子型对比剂。如发生过敏注意病人的感觉，并观察血压、心电图改性休克，应立即进行有效的抢救，包括静脉变。快速输液及应用升压药，去甲肾上腺素或肾上腺素静脉滴注。配合应用肾上腺皮质四、局部皮肤改变与穿刺部位血肿激素及其他辅助治疗。

因高浓度化疗药物刺激或栓塞后缺目前，保留肢体的外科手术在治疗恶对治疗反应尚缺乏明确的评价标准，需通性肿瘤中已广泛应用，术前经动脉插管化过临床症状、实验室检查、Ｘ射线检查及病疗和血管内栓塞对此起积极的作用。因理几个方面综合判断和评价。

此，正确估计治疗效果及评价病变对治疗确切反应是非常重要的，对决定病人的预一、临床症状的改善后亦有重要的临床意义。目前，肌骨肿瘤经动脉插管化疗后２～３天，病人肢体２３４的疼痛及局部肿胀会明显减轻。黄伟等四、血管造影变化（１９９３年）对３８例恶性肿瘤进行动脉灌注化疗，１５例术前有软组织肿块者有１２例一般来说，进行动脉插管化疗栓塞的（８０％），在１～２个疗程后肿块缩小。患成病人，最好每４周进行１次血管造影复查。

骨肉瘤的病人，虽然伸展到骨外的肿块不通过血管造影的改变可以评价肿瘤的局部易立即回缩，但由于肿胀减轻，肢体的外径反应，并能显示残存活化的肿瘤区域。

尺寸亦会明显缩小，关节活动度增加。Ｃａｒｒａｓｃｏ曾将化疗栓塞后的血管变化与病理变化进行相关比较，出现血管变化的病二、化验检查例均有相应的肿瘤坏死。因此，观察化疗碱性磷酸酶是评价治疗效果最敏感的后肿瘤血管的变化是判断动脉灌注化疗栓方法，一般说来，在开始治疗２周后碱性磷塞有效的可靠指标。动脉插管治疗有效的酸酶即开始下降。经动脉给药时，其下降证据表现为肿瘤血管的消失或减少及紊乱的幅度明显高于静脉给药。在彻底的外科血管的改善，供血动脉干变细，实质期肿瘤手术后３～６个月内，碱性磷酸酶的改变在染色变淡，瘤体缩小等。Ｃｈｕａｎｇ等用ＣＤ某种程度上可以提示病人的预后。ＤＰ动脉内灌注治疗５３例骨肉瘤，其中肿瘤血管完全消失２４例，８０％消失１５例。

三、Ｘ线平片与ＣＴ改变黄伟等（１９９３年）对３８例恶性骨肿瘤进行局部Ｘ线改变为骨质硬化，这种改变，动脉灌注化疗，有２８例（８０％）在１～２个尤其在混合型骨肉瘤最明显。注意不要将疗程后血管造影出现变化，肿瘤血管湖、瘤这种硬化好转与肿瘤的发展恶化相混淆，性血管等消失或明显减少。

一般来说，肿瘤的恶化，边缘是模糊不清的，而经动脉内灌注化疗后的硬化，边界是五、同位素骨显像与血流分布监控清楚的。在一些成骨型的骨肉瘤病人，由同位素骨显像是估计肿瘤大小及外科于骨骼萎缩，肿瘤看起来变化不大，甚至相切除范围的有效方法，也可以通过放射性对增大，然而，切除标本的组织学检查，几物质分布密度的改变来反映经导管化疗栓乎１００％发现肿瘤坏死。因此在估计反应塞的效果。常用方法为用带同位素９９ｍＴｃ－时一定要慎重。ＣＴ对骨和周围软组织正大颗粒聚合白蛋白（９９ｍＴｃ－ＭＡＡ）的血管常解剖结果有更高的分辨率，所以在显示造影来判断，肿瘤区放射性同位素聚集较肿瘤的部位、髓内外的范围、骨外侵犯的程明显。另外放射性同位素显像可以同时进度及肿瘤与周围软组织的关系方面，能提行全身骨骼检查，对判断有否远处转移有供更多、更准确的信息，还可以较敏感的判很大帮助。

断治疗的效果。经动脉插管治疗后，有效１９８４年以来，国外有学者利用放射性的反应表现为局部密度的增高，相当于同位素血管造影来监控动脉插管化疗栓塞Ｘ线平片上的骨质硬化表现，但较平片显时的血流分布并获得了有价值的信息。在示更加清楚。肿瘤的边界亦变得更清楚，术前的动脉化疗栓塞中，欲增强肿瘤动脉而且周围有一圈低密度区环绕，这也可以插管化疗栓塞效果的最基本方法是使抗癌被认为是对动脉化疗栓塞有反应的表现。药物和栓塞剂准确地释放入靶组织内，因此在进行动脉插管时，了解合适的血液分２３５布尤其重要，９９ｍＴｃ－ＭＡＡ放射性同位素血织坏死不足４０％时，认为治疗无效，坏死可管造影可作为监控血流分布的一种方法。能为肿瘤的自然坏死；当肿瘤组织坏死达９９ｍＴｃ－ＭＡＡ是一种直径为１０～６０μｍ大小４０％～６０％时，认为治疗可能有效；坏死达的异体蛋白质，经血管注入后，被毛细血管６０％～９０％时，治疗肯定部分有效；９０％～摄取。放射性同位素血管造影就是依据组１００％坏死时说明完全有效。

织对这种蛋白质微粒的聚集进行观察，可用于估计动脉内灌注化疗药物后的分布。七、生存时间同灌注化疗药物一样，蛋白微粒以“团注”肌骨恶性肿瘤，尤其是骨骼部分的恶的方式经导管注入，注射完毕后立即用闪性肿瘤，治疗效果较差，５年生存率较低。

烁照相机以每３秒１张的速度连续摄片３０据Ｔａｋｅｕｃｈｉ等观察，单纯手术治疗（截肢或张。通过适当的调整导管尖端的位置并多关节离断术）５年生存率仅为１０％～１５％，次造影。直到肿瘤的全部被显影为止，也单纯放射治疗５年生存率为１６．５％，术前就是说，在这种情况下行灌注化疗，可以使加放射治疗，５年生存率仍不超过２０％，全化疗药物更有效的分布于所有的肿瘤区身静脉化疗加截肢术的５年生存率为域，以便起到更好的治疗效果。从放射性４６％，而１５例患者术前动脉内化疗栓塞并同位素血管造影的动态性变化，可以推测做保留肢体的局部肿瘤切除术，５年生存率肿瘤血管床的改变。肿瘤的治疗反应可以达６０％。Ｃａｒｒａｓｃｏ对１１５例骨肉瘤行术前通过局部放射活性的改变来判断。通过核动、静脉化疗，大剂量动脉灌注ＣＤＤＰ１２０～素影像学结果分析与切除标本组织病理学１５０ｍｇ／ｍ２，结果５８％的病例发生９０％以上之间关系的研究，发现放射性同位素９９ｍＴｃ的肿瘤坏死，４年生存率为９１％。Ｊａｆｆｅ应－ＭＡＡ的高摄入区在组织学上表现为变用术前经动脉灌注的综合性治疗方案，使性，相对较低的摄入区表现为完全坏死，这骨肉瘤５年生存率达６０％～８０％，而且更些区域常位于高摄入区的中心部位。低摄为引人注目的是８０％以上病例进行了保留入区的边缘是模糊的，有部分肿瘤细胞仍肢体的外科手术而不是截肢或关节离断。

然存活。Ｓａｔｏ等对３８例软组织肉瘤行术前动脉化六、组织病理学反应疗，１０年生存率高达６９．５％。Ｋｒｅｍｅｎｔｚ总结１９５７～１９８４年间１０７６例肢体肿瘤隔离动脉插管化疗栓塞后，手术切除的肿灌注化疗后５年生存率，黑色素瘤达８５％，瘤标本经病理检查表明，在所有肿瘤内均其他肉瘤达６５％。

有明显的缺血坏死，在髓腔内，肿瘤组织与应用动脉灌注化疗的综合方案对肌骨正常组织分界清楚，肿瘤组织外部由纤维恶性肿瘤进行治疗，除可延长存活时间外，囊覆盖。纤维囊由致密结缔组织组成，与很重要的一点是大大增加外科保留肢体的纤维囊接连的肿瘤细胞表现为明显的变性手术机会，而且动脉灌注的同时可以进行改变。显微镜下，可见到广泛的改变，如细栓塞治疗，尤其对血供丰富的病例，可以大胞核破坏，异常的有丝分裂减少或消失，还大减少术中出血，这是静脉化疗不具备的可以看到肿胀的肿瘤细胞。Ｊａｆｆｅ等多位学优越性。已不能手术或术后复发的病例，者主张骨肉瘤的疗效评价应以病理标本组经动脉化疗栓塞治疗能更好地缓解症状，织坏死的多少为主要依据，当标本肿瘤组减轻痛苦。因此，经动脉介入治疗作为肌２３６骨恶性肿瘤综合治疗的一部分，应提倡应用和积极推广。

此，其综合治疗包括放疗、化疗与手术治一、成骨肉瘤的综合治疗疗。介入性治疗多在术前行动脉内冲击性虽然有较多的研究证明动脉灌注化疗灌注化疗，如ＡＤＭ２０～３０ｍｇ／ｍ２或ＴＨＰ栓塞对骨肉瘤可以取得较好的疗效，但目６０～８０ｍｇ／ｍ２，２０～４０分钟内经导管注入前多数学者仍主张采用综合方法。Ｊａｆｆｅ局部动脉，间隔２～３周重复１次。在进行（１９８９年）提出的改良方案为：术前ＣＤＤＰ动脉灌注化疗的同时，结合栓塞治疗以减１５０ｍｇ／ｍ２动脉灌注，每２周１次为１疗少术中出血及肿瘤播散。不能手术的患程，４～８周后行保留肢体的肿瘤切除。术者，经导管化疗栓塞可以作为姑息治疗，消后根据标本坏死的程度判断ＣＤＤＰ是否有除或减轻疼痛。

效，若肯定有效（即坏死６０％以上）则继续四、骨转移瘤的综合治疗使用ＣＤＤＰ，加ＡＤＭ、ＭＴＸ进行全身化疗；否则，肿瘤坏死不足６０％，则选用ＡＤＭ和对转移性肿瘤应首选全身化疗。单发ＭＴＸ术后治疗，疗程为１年。转移灶，可采用动脉灌注化疗和栓塞治疗加局部病灶切除，目的是作为一种姑息手二、软骨肉瘤的综合治疗段缓解或解除患者痛苦，控制病情发展。

软骨肉瘤对化疗与放疗均不敏感，主通过栓塞治疗，还可以防止肿瘤出血或减要采取手术治疗，介入性治疗主要对晚期少术中出血。

不能手术或手术后复发患者。以血管内栓塞为主，对缓解患者疼痛有明显疗效。五、软组织肉瘤的综合治疗Ｗａｌｌａｃｅ曾报道对１例软骨肉瘤行栓塞治对软组织肉瘤的治疗原则仍主张广泛疗（钢圈和明胶海绵），使患者疼痛症状缓切除，术后进行局部放疗和化疗。临床上解４个月。１９８３年Ｋｅｌｌｅｒ等报道了使用常用的化疗方案主要有ＡＤ方案：ＡＤＭ或ＩＢＣＡ对一软骨肉瘤的栓塞，栓塞后５天局ＴＨＰ＋ＤＴＩＣ（氮烯咪胺）及ＶＡＤ方案：ＶＣＲ部缺血使疼痛加剧，以后疼痛逐渐消失。＋ＡＤＭ或ＴＨＰ＋ＤＴＩＣ。手术困难的病例第１０周ＣＴ检查肿瘤明显缩小，随访１８个可先行术前动脉化疗，血供丰富的肿瘤可月未再出现疼痛症状，Ｘ射线片检查显示同时行栓塞治疗，肿瘤缩小后可二期性手肿瘤钙化征象。术切除。对不能手术或术后复发的病例，作为姑息性治疗，经动脉化疗栓塞可作为三、尤文肉瘤的综合治疗主要手段，对缓解患者疼痛、控制病变发展尤文肉瘤对化疗和放疗均较敏感，因可起到一定疗效。

２３７参考文献１戴汝平．外周血管介入治疗现状与展望．介入ｄｉｏｌ，２００１，１２：８３５－８４０放射学杂志，２０００，９（２）：６５－６６１２ＰｏｒｔｓｍａｎＷ，ＷｉｅｒｎｙＬ，ＷａｒｎｋｅＨ，Ｃａｔｈｅｔｅｒｃｌｏ２黄连军，等．ＪＯＳＴＥＮＴ支架在治疗主动脉及外ｓｕｒｅｏｆｐａｔｅｎｔｄｕｃｔｕｓａｒｔｅｒｉｏｓｕｓ：６２ｃａｓｅｓｔｅｅａｔｅｄ周动脉狭窄疾患中的应用．介入放射学杂志，ｗｉｔｈｏｕｔｔｈｏｒａｃｏｔｏｍｙ．ＲａｄｉｏｌＣｌｉｎＮｏｒｔｈＡｍ，２０００，９（２）：７３－７５１９７１，９：２０３３欧阳墉，综述．管腔内支架：Ⅰ．作用机制和性１３ＤｏｎｎｅｌｌＣ，ＮｅｕｔｚｅＪＭ，ＳｋｉｎｎｅｒＪＲ．Ｔｒａｎｓｃａｔｈｅ能．国外医学临床放射学分册，１９９７，４：２１０－ｔｅｒｐａｔｅｎｔｄｕｃｔｕｓａｒｔｅｒｉｏｓｕｓｏｃｃｌｕｓｉｏｎ：ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ２１３ｏｆｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓａｎｄｒｅｓｕｌｔｓｆｒｏｍｔｈｅ１９９０ｓ．ＪＰｅｄｉ４欧阳墉，综述．管腔内支架：Ⅱ．研究进展，国外ａｔｒＣｈｉｌｄＨｅａｌｔｈ，２００１，３７（５）：４５１医学临床放射学分册，１９９７，５：２５８－２６１１４ＲｏｔｈｍａｎＡ，ＬｕｃａｓＶＷ，ＳｋｌａｎｓｋｙＭＳ，ｅｔａｌ．Ｐｅｒ５董伟华综述，血管成形术后再狭窄的机制，国ｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｉｌｏｃｃｌｕｓｉｏｎｏｆｐａｔｅｎｔｄｕｃｔｕｓａｒｔｅｒｉｏ外医学临床放射学分册，１９９７，１：２６－２９ｓｕｓ．ＪＰｅｄｉａｔｒ，１９９７，３０：１３１６贺能树，等．ＰＴＡ前后血管局部血小板功能变１５ＲａｓｈｋｉｎｄＷ．Ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｏｎｇｅｎｉ化的初步研究．介入放射学杂志，１９９６，５：１８８ｔａｌｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅｓ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，１９８３，６７：７１１－１９１１６ＲｏｍｅＪ，ＫｅａｎＪ，ＰｅｒｒｙＳ，ｅｔａｌ．Ｄｏｕｂｌｅｕｍｂｒｅｌｌａ７朱应合，综述．带膜支架的临床应用及发展前ｃｌｏｓｕｒｅａｒｔｒｉａｌｄｅｆｅｃｔｓ：ｉｎｉｔｉａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｃｉｒ景．国外医学临床放射学分册，１９９７，５：２７６－ｃｕｌａｔｉｏｎ，１９９０，８２：７５１２７８１７ＲａｏＰ，ＳｉｄｅｒｉｓＥ，ＨａｕｓｄｏｒｆＧ，ｅｔａｌ．Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ８欧阳墉，综述．人造血管内支架复合体和腹主ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｗｉｔｈｓｅｃｕｎｄｕｍａｔｒｉａｌｓｅｐｔａｌｄｅｆｅｃｔｏｃ动脉瘤腔内隔绝术．国外医学临床放射学分ｃｌｕｓｉｏｎｂｙｔｈｅｂｖｔｔｏｎｅｄｄｅｖｉｃｅ．ＡｍＨｅａｒｔＪ，册，２０００，５：２９８－３０１１９９４，１２８：１０２２９ＰａｌｍａｚＪＣ，ｅｔａｌ．Ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃｒａｂｂｉｔａｏｒｔａｓ：ｅｘ１８ＣｈａｎＫＹ，ＹｉｐＷＣ，ＧｏｄｍａｎＭＪ．Ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒｐａｎｄａｂｌｅｉｎｔｒａｌｕｍｉｎａｌｇｒａｆｔｉｎｇ．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９８６，ｏｃｃｌｕｓｉｏｎｏｆａｔｒｉａｌｓｅｐｔａｌｄｅｆｅｃｔｓ：Ａｎｉｎｉｔｉａｌｅｘ１６０：７２３－７２６ｐｅｒｉｅｎｃｅｗｉｔｈｔｈｅＡｍｐｌａｔｚｅｒｓｅｐｔａｌｏｃｃｌｕｄｅｒ：Ｊ１０ＲｏｕｓｓｅａｕＨ，ｅｔａｌ．Ｓｅｌｆ－ｅｘｐａｎｄｉｎｇｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒＰｅｄｉａｔｒＣｈｉｌｄＨｅａｌｔｈ，１９９８，３４：３６９ｐｒｏｔｈｅｓｉｓ：ａｎｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌｓｔｕｄｙ．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９ＦｉｓｃｈｅｒＧ，ＫｒａｍｅｒＨＨ，ＳｔｉｅｈＪ，ｅｔａｌ．Ｔｒａｎｓｃａｔｈ１９８７，１６４：７０９－７１４ｅｔｅｒｃｌｏｓｕｒｅｏｆｓｅｃｕｎｄｕｍａｔｒｉａｌｓｅｐｔａｌｄｅｆｅｃｔｓ１１ＫａｔｏＮ，ｅｔａｌ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｒｏｎｉｃａｏｒｔｉｃｄｉｓｓｅｃｗｉｔｈｔｈｅｎｅｗｓｅｌｆ－ｃｅｎｔｅｒｉｎｇＡｍｐｌａｔｚｅｒＳｅｐｔａｌｔｉｏｎｂｙｔｒａｎｓｌｕｍｉｎａｌｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒｓｔｅｎｔ－ｇｒａｆｔＯｃｃｌｕｄｅｒ，ＥｕｒＨｅａｒｔＪ１９９９，２０：５４１ｐｌａｃｅｍｅｎｔ：ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙｒｅｓｕｌｔｓ．ＪｖａｓｃｉｎｔｅｒｖＲａ２３８第十四章椎间盘突出的介入治疗椎间盘突出症是严重危害人类健康的正在不断地办班传授。胶原酶溶解术也通一种多发病，在半个多世纪以来，外科工作过类似的形式进行着广泛的传播，并且在者运用手术治疗的方法为众多的椎间盘突注射方法上相继探索出了椎间盘内注射、出患者解除了疾病，恢复了健康，功不可椎间盘外注射、经骶裂孔穿刺插管注射、经没。但外科手术治疗的医源性创伤和术后椎板外切迹穿刺注射、经腰５下关节突内粘连等并发症，不仅使部分患者因畏惧手缘穿刺注射、经后正中穿刺硬膜外间隙注术而忍痛生存，同时也困扰着很多外科学射、Ｂ超引导下注射等１０多种胶原酶注射家。于是采用微创或无创的介入技术治疗途径。各专业学术杂志、学术会议每年发椎间盘突出症的方法便应运而生了。表和交流的文章不下数十篇。积极总结新采用影像学引导下的介入技术治疗椎经验，交流新成果，以及滕阜军的专著《椎间盘突出症是伴随着介入放射学发展起来间盘切吸术》出版发行，都说明了椎间盘突的边缘技术，是介入放射学技术在椎间盘出症介入治疗技术虽然较国外起步为晚，治疗领域内的延伸，也是近１０年间介入医但出于各方面的努力而发展很快，加之人学领域内的一个亮点。由于该技术具有操口多，病员数量大的优势，已在理论和实践作简便、创伤轻微或无创伤、有效率高、恢上达到了相当的水平，技术队伍形成了一复快、并发症少等优点，深受患者的欢迎，定的规模。每年约有数万例椎间盘突出患也引起了介入放射骨科工作者的极大热情者接受各种介入技术治疗。尽管各家报道和关注，而在较短的时间内从基础理论研的疗效有所差别，有效率一般都在９０％以究、药物和器械的研制以及临床应用等方上，优良率在８０％以上，相当或略高于外科面都得到了迅速发展和普及。仅国内的椎手术治疗。而治疗过程中患者的痛苦程间盘切吸器械就有周义成、孙钢、滕阜军、度、治疗后的恢复时间、并发症发生率、住尹超等研制推出的４种，并通过多次举办院时间及资源消耗等都明显优于外科手学习班、研讨会进行推广交流。学员遍布术。这使相当一部分患者不经过外科手术全国各级各类大中小医院，仅柳健等人就治疗就可达到临床治愈的目的。虽然ＣＴ在西安等地培训过学员８０００多人，而且还和ＭＲＩ复查的结果显示，介入治疗后突出２３９椎间盘的“回缩还纳”并不像人们想像的那累为主要临床表现。多于３０岁以后发病，样令人满意，与临床症状缓解相比，突出椎此型起病较急，但病程缓慢，因外伤等诱因间盘“回缩还纳”明显滞后于临床症状改而突然急性发作。此型是颈椎间盘突出症善，但这并不妨碍临床治疗效果的判定。中最常见的类型。

患者的临床症状缓解，工作、生活质量提高（１）症状才是任何治疗的最终目的。实践证明，介１）颈脊背部疼痛表现为持续性隐痛、入放射技术在椎间盘突出症的治疗中运用酸痛，或者剧烈疼痛。疼痛的范围累及颈后是很成功的，其科学性、实用性不仅受到医部、枕后部、肩背部，很难精确指示范围。

学工作者的肯定，为众多患者解除了病痛，２）颈脊神经根型症状有明显的定位恢复了健康已是不争的学实，而且必将使症状，根据颈脊神经根受刺激或压迫的平更多的椎间盘突出症患者受益。与此同面，可出现对应脊神经节段分布区的疼痛、时，也应当看到这项技术在发展过程中的酸胀、麻木、烧灼、蚁走、沉重无力等感觉。

制约因素和亟待解决的问题，需要认真研下颈椎间盘突出（Ｃ４以下）可出现向前臂究并加以解决。只有如此，才能促进这项放射性疼痛和麻木感，症状可为单侧也可技术健康地发展，更好地造福人类。双侧；上颈椎间盘突出（Ｃ３以上）可出现枕、部麻胀、疼痛感。

一颈椎间盘突出症的临床表现（２）体征颈椎间盘突出是颈椎病的早期表现，１）颈部僵硬颈椎前屈后伸或侧屈活也可以是独立的疾病，临床表现主要是突动受限。

出物对邻近结构压迫产生的。突出物的压２）查体压颈试验、压头试验和神经迫部位和病程不同，颈椎间盘突出症状和根牵拉试验阳性。

体征也可不同。根据临床表现，临床上通Ｓｐｕｒｌｉｎｇ试验（图１４－１）：患者颈椎屈常分为以下几型：向患侧，检查者手掌置于患者头顶加压，出１．神经根型此型为突出物从椎间盘现患肢疼痛或放射痛为阳性。

侧后方压迫神经根所致，以颈脊神经根受图１４－１Ｓｐｕｒｌｉｎｇ试验图１４－２Ｊａｃｋｓｏｎ试验２４０Ｊａｃｋｓｏｎ压头试验（图１４－２）：颈椎处相反方向牵拉，以拉紧臂丛神经。若出现于中立位或后伸位，检查右手掌置于患者患肢放射痛或酸麻等症状为阳性。

头顶加压。出现患肢疼痛或放射痛为阳３）疼痛病变椎间盘平面受累的神经性。根支配区，常见颈横突下方、棘突、棘突旁Ｅａｔｏｎ试验（图１４－３）：患者低头，俭肩胛骨内侧有压痛（图１４－４）。

查者一手扶患者头颈部，另一手将患肢向图１４－３Ｅａｔｏｎ臂丛神经牵拉试验图１４－４颈神经压痛点４）感觉障碍受累神经分布区出现感肌萎缩。

觉过敏、感觉迟钝和消退（表１４－１）。６）反射异常肱二头肌腱反射、肱三头５）肌肉受累神经分布区肌力下降、肌腱反射等生理反射减弱（见表１４－１）。

表１４－１颈椎间盘突出脊神经根受压定位诊断椎间隙神经根感觉异常范围腱反射异常臂丛牵拉试验Ｃ２／３Ｃ３颈中部、侧部、后部、枕部疼痛Ｃ３／４Ｃ４颈中部、侧部、后部、肩胛部、锁骨上区、肩部阳性ＣＣ颈部、肩关节以下至肘关节上臂外侧、前臂桡４／５５侧放射痛阳性ＣＣ颈肩、上臂外侧、前臂前后外侧、大鱼际、拇指、肱二头肌腱５／６６食指放射痛反射减弱阳性颈肩、上臂外侧、前臂桡侧及大鱼际、手掌、食肱三头肌腱反Ｃ６／７Ｃ７射减弱，桡骨膜阳性指、中指放射痛反射减弱Ｃ～ＴＣ上臂内侧、前臂尺侧、手掌、手背部、中指、无名７１８指放射痛阳性（３）诊断发作史。

１）急性病史或病程漫长、外伤后急性２）具有上肢疼痛、酸胀、麻木、烧灼无２４１力等典型的神经根性损伤症状，或颈部僵有时椎间盘突出是多节段的，临床症硬、活动不灵活。感觉异常或消失的范围状和体征较复杂。

与脊神经根支配范围吻合，以痛觉减退为２．脊髓型为突出物从椎间盘后中部主。应注意多个平面椎间盘突出，运动和直接压迫脊髓所致，以颈脊髓受累为主要感觉障碍的范围比单个椎间盘突出复杂。临床表现，神经根受压症状较轻。发病较在下颈椎，单个椎间盘突出也可刺激前斜晚，一般在椎间盘纤维环和后纵韧带退行角肌痉挛，导致臂丛压迫，产生广泛的感觉性变明显时，因外伤等诱因而出现症状。

和运动异常。应注意临床症状、体征与影（１）症状此型在早期可以没有颈肩像学的对照。酸痛症状，或仅轻度颈肩酸痛。晚期出现３）压颈试验、压头试验、臂丛神经牵拉脊髓压迫症状。表现为四肢无力僵硬、沉试验阳性。重、跛行、易跌倒、步态不稳、不能站立等、４）痛点封闭无效（诊断明确者不做）。部分患者出现胸腹部束带感，下肢绷紧感５）颈椎ＣＴ、ＭＲｌ等影像学表现与临床等。症状可先出现在上肢，也可先出现在表现一致。影像学上主要表现为髓核侧后下肢，可以先出现一侧肢体感觉运动障碍，方突出或脱出，导致神经根受压。也可双侧同时出现肢体感觉运动障碍。症６）排除胸廓出口综合征、侧索硬化症、状与突出物压迫脊髓的位置有关，上肢运肩周炎、颈椎肿瘤、网球肘、腱鞘炎等疾病。动障碍主要是突出物从硬膜囊前侧方压迫７）定位诊断颈椎神经根从相应脊髓运动神经根（前根）而未压迫脊髓和感觉神节段发出后几乎在同一平面发出，突出物经根所致，下肢运动障碍多是突出物压迫压迫神经根，则多为同一水平神经根损伤脊髓前部运动神经纤维和前中央动脉所致表现。因此，定位诊断不难。（图１４－５、６）。

图１４－５后束—脊髓丘脑束—皮质脊髓束纤维排列２４２图１４－６感觉运动神经排列（２）体征液不完全性梗阻等疾病。

１）脊髓单侧受压受压平面以下同侧４）除外脊髓侧索硬化症、髓外肿瘤、脊运动障碍表现为肌张力增高、肌力减弱、腱髓损伤、脊髓空洞等疾病。

反射亢进、浅反射减弱、出现病理反射、对颈椎间盘突出是颈椎病的一个阶段，侧痛温觉障碍等。也可以是单独的疾病。两者临床表现相２）脊髓双侧受压病变平面以下感似，主要是突出物对相邻结构压迫产生的。

觉、运动障碍。表现为四肢肌张力高、腱反一般来说，单纯椎间盘髓核突出或脱出大射亢进、出现病理反射，痛觉减弱、消失甚多产生神经根压迫症状，较少产生脊髓压至本体觉、震动觉消失。迫症状，即神经根型颈椎病最常见，脊髓型（３）诊断较少。当髓核突出伴有椎管狭窄或突出时１）脊髓受压症状和体征表现为上运间较久伴有突出物钙化、骨赘形成等情况动神经元损害体征，而感觉异常平面不规时才出现脊髓受压的表现。颈椎间盘突出则。在许多情况下是多节段、混合性压迫神经２）ＣＴ、ＭＲＩ等影像学检查显示颈椎退根和脊髓，应注意临床表现与辅助诊断的行性变、椎管狭窄、髓核突出或脱出、脊髓结合。

受压等征象，平面与临床症状和体征相符，二、腰椎间盘突出的临床表现有病理反射。如Ｈｏｆｆｍａｎｎ征：为上肢锥体束征，医师左手持患者腕关节，右手以中指腰椎间盘突出的症状和体征是由于椎及示指夹持患者中指，稍向上提，使腕部处间盘突出物压迫刺激腰椎神经根、硬膜囊、于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者马尾、圆锥等引起的。

中指指甲，中指深屈肌受到牵引而引起其１．症状余４指的轻微掌屈反应，阳性多见于颈段（１）腰腿痛是腰椎间盘突出症的主脊髓病变。要症状。约５０％的患者先腰痛后腿痛。

３）脑脊液动力学检测，用以检查脑脊腰椎间盘突出引起腰腿痛的机制一般２４３认为是神经根和窦椎神经受刺激引起的。觉。

椎间盘突出物对神经根压迫牵拉是基本因（６）间歇性跛行椎间盘突出物影响素。若突出物压迫未及时解除，神经根将椎管内静脉回流。当直立行走时，加重神出现缺氧、充血、水肿、炎症、粘连等改变，经根充血、淤血程度，导致疼痛加剧。患者患者产生腰腿痛感觉。若突出物持续地压表现为随着行走距离增加，下肢麻和腰背迫、不断刺激神经根，则反复出现上述过部痛加剧，采取蹲位和卧位时症状缓解，这程。另外，突出髓核中的糖蛋白、β蛋白及种表现与椎管狭窄相同，应注意鉴别。

其他炎性介质直接化学刺激损伤神经根，２．体征以及这些抗原物质引起的自身免疫反应对（１）步态轻者步态无特殊。重者可神经根的损伤都是腰腿痛的重要因素。出现跛行、身体倾斜、不能迈步等。

腰椎间盘突出引起的腰痛主要表现为（２）脊柱外观多数病人出现侧弯畸下腰痛，为慢性钝痛或急性剧痛，疼痛范围形，侧弯的方向与突出物和神经根的相对局限在腰背部，位置深在，不能清楚指点。位置有关，突出物位于神经根内侧时脊柱咳嗽时加重，轻者能坚持工作，重者卧床休向患侧弯曲，突出物位于神经根外侧脊柱息不能缓解。向健侧弯曲。这些位置有利于缓解神经根腰椎间盘突出引起的腿痛，根据突出的受压程度。

物的不同位置可表现为坐骨神经痛和大腿（３）压痛病变椎间盘水平棘突旁有前部痛。坐骨神经痛是Ｌ４～５、Ｌ５～Ｓ１椎间深压痛。触压棘突或棘突旁时出现向患肢盘突出压迫组成骶丛的神经根引起的。表的放射痛。坐骨神经骨盆出口处经常出现现为放射痛、钝痛或触电感，疼痛范围由臀沿坐骨神经分布的深压放射痛。这是因为部、大腿后外侧、小腿后外侧、踝关节足背椎间盘突出时，高度敏感的神经根在外力外侧放射到足底。大腿前内侧腹股沟区疼作用下可产生牵拉感应痛。

痛是Ｌ１／２、Ｌ２／３、Ｌ３／４椎间盘突出压迫组成腰（４）腰椎活动度受限腰椎椎间盘突丛的神经根引起的。患者多叙述患肢不能出时，腰椎各方向活动均不同程度受限，活久站、负重、喜屈曲侧卧。动受限的方向取决于髓核突出的方向。大（２）马尾综合征马尾综合征多为髓多数情况下腰椎间盘突出以前屈、侧屈、旋核、中央型巨大突出或髓核游离块压迫马转活动受限为主，后仰活动不受限。

尾神经所致。表现为双下肢根性疼痛、会（５）感觉障碍在受累的神经分布区阴部疼痛、麻木、大小便功能障碍、阳痿。可出现感觉过敏、感觉减弱和消失。

（３）肌肉萎缩、麻痹肌肉萎缩、麻痹（６）运动障碍在受累的神经支配区是由相应的支配神经受损麻痹引起的。轻可出现肌力下降、肌肉萎缩。

者肌肉萎缩、肌力减退，重者肌力完全消（７）腱反射减弱腱反射弧神经受压失。迫而出现腱反射减弱和消失，如Ｌ４神经根（４）患肢麻木突出物刺激触觉神经受累则膝反射减弱、Ｓ１神经根受累则跟腱纤维可产生肢体麻木感。麻木感范围与受反射减弱。

损神经的支配范围一致，呈区域分布。（８）神经根牵拉刺激试验阳性常用（５）肢体发凉突出物刺激交感神经，的神经根牵拉刺激试验有：引起患肢血管收缩，患者有患肢发凉的感１）直腿抬高试验阳性（Ｌａｓｅｇｕｅｓｉｇｎ）２４４是诊断坐骨神经痛的重要体征，正常情况椎间盘突出此试验将不受影响。

下直腿抬高可达６０°以上，Ｌ４～５以下椎间盘２）直腿抬高加强试验阳性（Ｂｒａｇａｒｄ突出时直腿抬高低于６０°为阳性；Ｌ３以上ｓｉｇｎ）意义同直腿抬高试验（图１４－７）。

图１４－７直腿抬高加强试验阳性３）屈颈试验阳性。显示椎间盘突出或脱出。

４）腘神经压迫试验阳性髋膝关节屈（５）排除急性腰扭伤、腰肌劳损、腰椎曲９０°，缓慢伸直膝关节，出现坐骨神经痛，结核、腰椎肿瘤、椎管狭窄、梨状肌出口综再屈曲膝关节，疼痛缓解，压迫股二头肌腱合征、腰椎滑脱等。

内侧腘神经，可触发坐骨神经痛为阳性。（６）定位诊断腰骶神经根从脊髓相多见于腰椎间盘突出，在腰部其他疾患多应节段发出后需在硬膜囊内走行相当距离为阴性。才能出神经孔，因此，某椎间盘突出往往压５）股神经牵拉试验阳性此试验用于迫的是将从下一椎间孔发出的神经根。但检查Ｌ４以上神经根受压。下腰椎椎间盘如果是极外侧型突出，突出物压迫神经管突出时此试验多阴性。内的神经根，则为同一水平神经根损伤表３．诊断现。有时腰椎间盘突出是多节段的，临床（１）病史有反复腰腿放射痛，卧床休息症状和体征则较复杂，手术计划需要确定后可缓解。患者症状的责任病变节段，因此临床术前（２）腰椎侧弯活动受限、感觉消失和减定位诊断非常重要。一般，根据物理查体弱、生理反射减弱。运动感觉障碍的分布区域并结合影像学改（３）神经根牵拉刺激试验阳性。变定位诊断并不困难。

（４）ＣＴ、ＭＲＩ、椎管造影等影像学检查２４５椎间盘突出症多数患者虽然具有比较变并不能排除椎间盘突出。有报道对２７０典型的症状和体征，但各种影像学检查对例外科手术证实为椎间盘突出患者的Ｘ线本病的诊断、定位诊断以及鉴别诊断都是腰椎平片进行了观察，有各种阳性改变者极为重要的。对椎间盘突出症的影像学检仅占６２％。这些阳性改变包括（图１４－查包括Ｘ线平片、脊髓和髓核造影、ＣＴ扫８）：描、ＣＴ脊髓造影、磁共振成像等多种手段。１．生理轴线的改变表现为生理前屈但对某一位患者来讲，不是所有的检查手弧度变平，颈椎甚至可有后弓。其次是脊段都必须要采用，除用于研究之外应按先柱的侧弯，以腰椎间盘突出较常见。

简单后复杂、先无创后有创、先低费用后高２．椎间隙改变表现为椎间隙左右不费用的原则，选用１～２种检查能达到诊断等宽和侧位片上所见的前窄后宽或前后等和鉴别诊断目的为度。目前，一般病例选宽以及与序列不相称的间隙变窄。

用平片和ＣＴ扫描或磁共振成像就能达到３．椎体缘的骨质增生硬化，骨赘或骨诊断目的，不必再重复检查，造成人力物力桥形成。

的浪费。４．病变椎间盘相邻椎体后缘的磨角样改变和骨质增生硬化。

一、Ｘ线平片５．纤维环钙化及“真空征”。

对于疑有椎间盘病变的病人，一般都６．椎间盘突出合并椎体滑脱。

应先拍颈椎或腰椎平片，但平片无阳性改图１４－８椎间盘病变２４６这些Ｘ线平片征象有轻有重，不一定同时出现，有时还见于仅有椎间盘退变阶段的病人，特异性并不强，必须结合其他检查才能确诊。另外，虽然椎间盘突出患者有上述间接征象，但Ｘ线平片的价值并不是直接诊断椎间盘突出症，而是排除脊柱不稳、滑脱、肿瘤等骨质退变或破坏性病变和对一部分病人进行初步筛选。

二、ＣＴ扫描检查ＣＴ是能够多层面横断薄层计算机扫ＣＴ描成像的新型仪器。图像克服了普通图１４－９正常椎间盘Ｘ线片上各种组织结构相互重叠的缺陷，以不同厚度的横断面形式显示组织的生理２．椎间盘突出的ＣＴ征象ＣＴ扫描显和病理形态、密度以及与周围组织器官的示椎间盘突出的位置、形态和程度具有明空间关系，而无重叠引起的干扰。具有良显的优势，能区别椎间盘突出、脱出或膨出好的密度分辨率和空间分辨率，并且可根等直接征象和硬膜囊和神经根受累的间接据需要进行任何平面的矢状面、冠状面或征象。

曲面团像的重建，便于多层面多角度地显（１）直接征象示病变。还可通过调整窗宽窗位、检测ＣＴ１）突出椎间盘突出的直接征象为从值、局部放大等技术，更好地显示病变，便同层面椎间隙后缘向椎管腔内隆起的局限于病灶的定位、定量和定性。因此近些年性软组织块影，可呈梭形、三角形或不规则来ＣＴ扫描几乎成为椎间盘突出症诊断过的结节形，外缘较光滑。密度与同层面椎程中的常规检查项目。ＣＴ扫描图像可直间盘一致，介于椎体骨质与硬膜囊之间，ＣＴ接显示突出椎间盘的位置、形态、大小、突值５０～１００Ｈｕ。可位于椎体后缘的中央，出的方向以及突出物有无钙化，是否合并但多在中央两侧，有的突出靠近椎间孔处，骨性椎管先天性狭窄、变异、椎小关节增生突出可能不大，但由于局部空间狭小，常引和黄韧带肥厚及钙化所致的椎管及侧隐窝起明显的临床症状。因后纵韧带与椎体附狭窄、椎体及附件的原发及转移性病变、神着不甚紧密，突出物可沿椎体与后纵韧带经源性病变和相邻软组织病变等多种诊断间隙上移或下移，反映在ＣＴ图像上的椎体和鉴别诊断信息。层面仍可见突出的椎间盘组织影。突出时１．正常椎间盘的ＣＴ征象正常椎间间较久的椎间盘可发生钙化，表现为突出盘位于两椎体之间，颈椎间盘厚４～６ｍｍ，物中心部的点状或小结节状，突出物边缘腰椎间盘厚８～１３ｍｍ，ＣＴ值５０～１００Ｈｕ之的条状或突出物整体斑片状或块状的高密间，其外缘不应超出椎体的轮廓之外。表度改变，ＣＴ值一般在１０１Ｈｕ以上或接近骨Ｌ

现为颈椎间盘和１～４椎间盘后部随椎体后质。个别因外伤造成椎间盘突出的患者，ＬＳ缘略凹陷，５后缘较平直，１后缘稍隆起在髓核及纤维环突出的同时有软骨板及部（图１４－９）。分椎体边缘骨质一起撕脱，愈合后常形成２４７大块状高密度影，弧形突入椎管腔，造成椎中央型、梭形，可伴有后纵韧带钙化。

管狭窄（图１４－１０）。颈椎间盘突出多为图１４－１０椎间盘突出（１）腰椎间盘突出示意（２）腰椎间盘突出（ＣＴ）（３）腰椎间盘突出合并钙化（ＣＴ）２）脱出椎间盘脱出指纤维环破裂并淹没或包埋现象。其次是在椎间盘的下位伴有后纵韧带破裂时，髓核穿过后纵韧带或上位椎体后面椎管内仍可见游离的髓核破裂口脱入椎管腔内，有些与椎间盘完全影。有学者以髓核是否穿破后纵韧带进入脱离，形成游离碎片存在与硬膜囊前间隙椎管来区分突出与脱出，只要与纤维环分或神经根周围。ＣＴ片上表现为突出的椎离并穿破后纵韧带就视为脱出，但这在影间盘后缘不规则，不清晰，有的充填在侧隙像学上完全与突出区别开来是困难的（图窝内，不能完全分辨神经根，称之为神经根１４－１１）。

图１４－１１椎间盘脱出（１）腰椎间盘脱出（ＣＴ）（２）椎间盘脱出示意图３）膨出椎间盘膨出是随着年龄的增随之不同程度的变窄而使韧带相对“过长，椎间盘的退行改变逐渐加重，髓核及纤剩”，松弛的纤维环和相对“过剩”的韧带向维环内的水分逐渐减少，髓核因水分减少周围膨出，于是在ＣＴ断面上就形成了椎体引起张力下降而变扁缩小；纤维环因水分周缘宽窄一致、密度一致平行于椎体外缘减少使其弹性下降而相对松弛，椎间隙也的环形软组织带，该软组织带依椎体缘的２４８形态而分布，均匀地与其平行，若在平行的膨出多发生在腰椎间盘（图１４－１２）。

某一局部有隆起，应视为膨出合并突出。

图１４－１２椎间盘膨出（１）椎间盘膨出示意（２）腰椎间盘膨出（ＣＴ）（２）间接征象分界清楚。当受到突出椎间盘的挤压时，１）硬膜囊前间隙脂肪移位、变形或消侧后方型突出表现为不对称向后移位，中失颈段硬膜外脂肪较少，腰段硬膜外尤央型突出表现为均匀向后凹陷移位，硬膜其是腰、骶段硬膜外常有丰富的脂肪。在囊形态变化与椎间盘突出的程度及形态相正常情况下，脂肪在ＣＴ像上显示为低密度一致。椎间盘脱出时，脱出的椎间盘组织影，清晰地衬托出硬膜囊、神经根及其与周与硬膜囊的界面不清，有的还表现为相互围相邻组织结构的间隙。但在椎间盘突出重叠样改变，可能与ＣＴ扫描时的容积效应时，突出物向后占据空间，使硬膜前间隙的有关。硬膜囊的移位变形在腰骶段椎间盘脂肪变窄，不连续或两侧不对称，甚至消失突出时反应并不敏感，因为在腰骶部椎管（图１４－１３）。并未缩小而硬膜囊却逐渐由粗变细，受压后的逃逸空间相对增大，故除非突出物较大，硬膜囊的变形程度相对较轻或不明显（图１４－１４）。

图１４－１３硬膜囊前间隙脂肪移位、变形２）硬膜囊受压变形在正常时，硬膜囊呈圆形或椭圆形，位于骨性椎管的中央，占据椎管容积的大部，密度高于脂肪而低于椎间盘及韧带和骨质，与周围组织结构图１４－１４硬膜囊受压移位、变形２４９３）神经根移位或模糊不清神经根自髓核突出的同时局部软骨扳也受到损伤，硬膜囊的前外侧发出后，对称性向外下走使软骨板下的骨质发生糜烂，先吸收而后行，经侧隐窝从下位椎间孔上的１／３处穿增生硬化所形成。尽管其机制众说不一，出椎间孔。在硬膜外脂肪的衬托下，神经作为ＣＴ扫描诊断椎间盘突出症的一种征根呈圆形或椭圆形的点状软组织密度影，象是有意义的。

在硬膜囊的外前方或侧隐窝内清晰可辨。３．ＣＴ脊髓造影ＣＴ脊髓造影（ｃｏｍ行ＣＴ脊髓造影时，造影剂进人神经鞘袖后ｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｉｃｍｙｅｌｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴＭ）是在显示更为清楚。在椎间盘突出时，神经根椎间盘ＣＴ扫描前先行腰椎穿刺，向蛛网膜可被挤向椎弓根的内板或从侧隐窝内被挤下腔注入非离子型造影剂１０～２０ｍ１向内后方。若被脱出的髓核包裹或淹没（３００ｍｇ／ｍｌ），嘱患者平卧４～６小时，使造时，神经根的形态位置与脱出的椎间盘组影剂在脊髓腔内充分弥散后再行扫描的一织在ＣＴ平扫时则很难区分，只有在脊髓种检查方法。可以清晰地显示脊髓、硬膜ＣＴ造影时才能清晰显示（图１４－１５）。囊及神经鞘袖的形态、位置及大小；增强与突出椎间盘组织的对比界面，提高椎间盘突出症的检出率，对明确椎间盘突出症的类型和程度，鉴别脱出和突出以及是否存在其他疾患都有重要的意义（图１４－１６）。

图１４－１５左侧神经根受压移位４）反应性骨质硬化椎间盘突出时常在髓核突出的周围出现骨质硬化，有时还可见到椎体断面边缘性骨质缺损，多在椎图１４－１６ＣＴ脊髓造影体后部与突出的椎间盘相连，而不同于椎间盘退变引起的椎体前部局限性纤维软骨椎间盘突出的ＣＴ脊髓造影征象有：缺如及“真空现象”。反应性骨硬化的机制（１）在脊髓腔内造影剂的对比下，硬膜目前尚不十分明确，有的认为是突出的椎囊被突出的椎间盘压迫所形成的充盈缺间盘组织长期对椎体的边缘部位机械性压损，以及缺损的位置和大小。

迫刺激引起骨松质吸收与代偿性增生的结（２）硬膜囊、蛛网膜下腔脊髓受压、移果；有的认为是髓核突出时掀起骨膜，导致位、变形。

骨膜下出血逐渐骨化所致；也有的认为是（３）神经根鞘被压迫移位、充盈不良或２５０闭塞。内的水分减少、Ｔ２加权像的信号也逐渐减（４）可清晰地显示突出的椎间盘组织低。

与硬膜囊、神经根的关系，更好地区别突出（３）韧带前纵韧带和后纵韧带住Ｔ１或膨出。及Ｔ２加权和部分翻转梯度回波像上都为低信号。黄韧带因含大量弹力纤维之故，三、磁共振（ＭＲＩ）成像检查在Ｔ１及Ｔ２加权像上呈中等强度信号。

磁共振成像是继ＣＴ技术之后出现的（４）硬膜外间隙硬膜外间隙是骨性以人体在磁共振过程中所散发的电磁波．椎管与硬膜囊之间的腔隙，其中有脂肪、脊以及与之有关的多项参数经计算机处理成神经、血管及少量结缔组织。脂肪组织在像的一项“无损伤性”检查技术。它是近Ｔ１加权像上为高信号，在Ｔ２加权像上也是２０多年来电子学、电子计算机技术、Ｘ线高信号。神经根的信号强度校低，但高于ＣＴ技术、磁共振频谱学等先进技术迅速发血管。

展并相互融合的结果。用于激励原子核使（５）脑脊液脑脊液在Ｔ１加权像上为之产生磁共振电磁波（射频波）的能量，要低信号，在Ｔ２加权像上为稍高信号。

比用于ＣＴ产生Ｘ线的能量小亿万倍，却可（６）脊髓脊髓位于蛛网膜下腔内，末以获得人体横轴位、矢状位、冠状位、多轴端止于Ｌ１～２平面，在Ｔ１加权像上为中等信位、多层面的多参数成像的更为丰富的诊号，脊髓的横断面在Ｔ２像上，中央灰质为断信息，尤其是在显示软组织的分辨率方“Ｈ”形高信号，周边的白质为较低信号，脊ＣＴ面明显优于。在临床上多用于脑脊髓髓的矢状面在Ｔ１加权像上信号高于脑脊疾病的检查。对于椎间盘突出症的检查，液，在Ｔ２加权又略低于脑脊液。

因其可以从矢状位显示突出椎间盘的形态２．椎间盘突出症的磁共振像椎间盘以及与后纵韧带和对硬膜囊压迫的清晰程组织突出于椎体后缘３ｍｍ以上，呈半球度。较ＣＴ单纯横断扫描更为清楚，但不能形、舌状、扁平形、圆形或不规则形凸向椎反映椎间盘的钙化，对椎管狭窄的显示也管。Ｔ１加权像呈中等信号，低于脊髓及硬ＣＴ不及和脊髓造影清楚。对于一些比较膜外脂肪，高于脑脊液。Ｔ２加权像多呈低疑难或较特殊的患者，ＣＴ和磁共振可互为信号，少数突出物含水量高时呈高信号，信弥补，有利于病变的定位和定性，诊断准确号强度低于脑脊液高于脊髓，比硬膜外脂率可达９８％以上。肪略低，少数较高。在矢状位上可显示髓１．正常椎间盘及相邻结构的磁共振像核突出、脱出或游离的征象。突出者为团（１）椎体椎体的大部分为松质骨组块状突向椎管内；脱出者为狭颈样与椎间成，其内有骨髓、脂肪及缓慢流动的血液。隙内椎间盘相连；游离者周围环绕一低信故椎体的磁共振信号强度在Ｔ１加权像上号带，可能是毛细血管包绕所致。游离块为较高信号，在Ｔ２加权像上为中等或略低可在椎管内移向侧隐窝或椎间孔，也可在信号。韧带下向上方或下方移位。突出椎间盘发（２）椎间盘椎间盘的Ｔ１加权像为较生钙化时，在Ｔ１加权像、Ｎ（Ｈ）加权像和Ｔ２低信号，髓核与纤维环分界不清。在Ｔ２加加权像上，信号强度依次减低。

权像上呈高信号、但随着年龄增长，椎间盘（１）椎间盘膨出椎间盘膨出是椎间２５１盘退行性变的结果。ＭＲＩ对椎间盘变性较可见局部硬膜囊增厚，为局部炎性反应性为敏感。正常椎间盘含水较多，为长Ｔ１长增生，Ｇｄ－ＤＴＰＡ增强后可见局部强化，如Ｔ２物质，表现为Ｔ１ＷＩ低信号，Ｔ２ＷＩ高信果脱出物较大，硬膜囊受压明显，脑脊液阻号。椎间盘变性髓核脱水，Ｔ２值缩短，断，则可在髓核脱出水平硬膜囊内出现灰Ｔ２ＷＩ上表现为低信号。椎间盘膨出时的色中等信号区（Ｔ１ＷＩ），为含蛋白沉淀物。

椎间盘为Ｔ１ＷＩ、Ｔ２ＷＩ低信号改变。分不出（４）髓核游离是髓核脱出的特殊类髓核和纤维环，同时椎间盘向周围均匀膨型。髓核脱出后与原椎间盘分离、游离于隆，硬膜囊神经根受压，但有时也可见低信硬膜外间隙，可位于椎间盘平面，也可远离号的纤维环向盘外方向的弧形膨隆，这是椎间盘平面，甚至穿破硬膜囊。应注意与椎间盘膨出的直接征象。椎间盘退行性变椎管内肿瘤鉴别，Ｇｄ－ＤＴＰＡ增强后扫描速度可以是不一致的，因此椎间盘信号经髓核游离块无强化。

常是高低不均的。因为退行性变椎间盘和骨皮质无信号差异，椎间盘膨出在矢状面四、椎管造影检查上观察较佳，在晚期椎间盘严重退行性变，椎管造影亦称脊髓造影，通过蛛网膜可引起椎间隙的狭窄。椎间盘膨出常伴有下腔注入造影剂使蛛网膜下腔显影的检查邻近椎体的骨质增生、黄韧带肥厚、小关节方法，椎管造影是诊断椎管内外、脊髓内外增生。退行性变椎间盘邻近椎体骨髓腔可病变有效方法之一，但具有创伤性，并发症出现异常信号，一般认为是终板损伤后的也较多。ＭＲＩ出现后，这种方法已少用或修复反应。骨髓腔的脂肪化和硬化都表示不用。

陈旧性改变，终板区长Ｔ１长Ｔ２改变多提１．检查适应证示骨髓腔出现血管纤维组织等炎性修复组（１）椎管内外肿瘤性病变或蛛网膜下织。黄韧带肥厚可从后侧方压迫硬膜囊，腔阻塞性病变的定位诊断。

在矢状面上出现硬膜囊后方凹陷。（２）椎间盘突出、黄韧带肥厚、骨质增（２）椎间盘突出单纯髓核突出腰椎生等退行性改变定位及定性诊断。

较多，颈椎较少。椎间盘突出表现为髓核（３）神经根病变和椎间盘病变的鉴别从低信号的纤维环破裂处局限性突出，最诊断。

外层纤维环完整。根据突出物含水情况，２．脊髓造影禁忌证髓核可表现为Ｔ１ＷＩ中等信号Ｔ２ＷＩ高信号（１）椎管内出血或低信号。突出部位多在椎间盘后外侧。（２）穿刺部位感染明确最外层纤维环的完整则可作出椎间盘（３）碘过敏突出的诊断。３．椎管造影剂（３）椎间盘脱出运用ＭＲＩ能发现髓（１）阴性造影剂空气为主，也有用氧核脱出。髓核脱出表现为髓核完全突破纤气氧化亚氮等气体。由于这些气体的毒副维环进入破膜外间隙，脱出的髓核与断裂作用小，短时间内可被吸收，早年运用较的低信号纤维环可形成所谓的“挤牙膏多，特别是对碘过敏而又需要造影者运用征”。一般在Ｔ１ＷＩ上显示脱出髓核位置较较多，但气体阴性造影剂对脊髓细节显示好。髓核脱出物与硬膜囊直接接触，有时不好，容易扰乱脑脊液压力平衡，现在已很２５２少应用。３）正常表现①柱状造影剂中央低密（２）阳性造影剂主要是碘类造影剂。度影为颈髓，碘柱两侧与椎弓根等距，不超１）油类造影剂碘苯酯、碘化油，这类过１．５ｍｍ；②椎间盘水平碘柱压迫凹陷低，造影剂毒性大、不易吸收，易引起蛛网膜粘＜２ｍｍ。

连，目前已被淘汰。（２）腰椎管造影２）水溶性造影剂椎管造影要求毒性１）穿刺与造影患者侧卧，头部抬高低、刺激性小的碘剂。一般离子型造影剂，５°～１５°，腰穿放出脑脊液约５ｍｌ，将非离子如碘卡明、泛影葡胺等，尽管毒性较小仍禁造影剂１０～１５ｍｌ注入蛛网膜下腔。

止使用。目前椎管造影广泛使用的是非离２）摄片原则①常规摄正（包括仰卧子造影剂，这类造影剂品种较多，非离子造和俯卧位片）侧位片；②怀疑椎间盘突出在影剂比离子型造影剂渗透压低，刺激性小，正侧位基础上加摄俯卧位水平侧位、左右神经毒性小，易吸收，蛛网膜下腔充盈效果斜位；③怀疑椎管狭窄或不稳时应加摄动好，是椎管造影理想的造影剂。力位侧位。

４．造影技术３）正常表现①圆锥处于Ｌ２水平以（１）颈椎管造影上，腰椎管较宽；②神经根袖位于椎间隙水１）穿刺与造影分为上行性和下行平，呈三角小刺状突出，两侧多对称；③盲性：囊平第Ｓ１、Ｓ２椎体；④正常椎间盘压迫影位上行性造影（腰椎穿刺造影）：当枕大于椎间隙后方，呈波浪状凹陷，一般不应超孔处不易穿刺时可采用本法。腰椎穿刺法过２ｍｍ。

较安全。蛛网膜下腔穿刺后注入造影剂，５．椎间盘突出椎管造影表现（图１４－然后轻轻倾斜检查台，使患者头低脚高，在１７、１８）造影剂向上流动过程中透视观察碘柱情况椎间盘突出俯卧侧位显示较好，碘柱并及时点片。前方受压凹陷，凹陷部位位于椎间隙水平，下行性造影（小脑延髓池穿刺造影）：可单一节段，或多节段。一般从椎体后缘患者俯卧，小脑延髓池穿刺成功后，倾斜检连线测量凹陷深度，距离＞２ｍｍ为可疑椎查台使头端升高，在造影剂下流的过程中间盘突出；＞４ｍｍ则诊断可以成立。后前透视观察碘柱情况并及时点片。位上椎间盘突出时碘柱于椎间盘平面出现为保证碘浓度，运用非离子型造影剂单侧或双侧的充盈缺损，神经根袖受压在造影时，颈椎应选用小脑延髓池穿刺造影后前位上观察较好，可出现根袖的受压、移较好。位或根袖消失；椎间盘突出物较大时，碘柱２）摄片原则①常规正侧位摄片（包可见受压中断。若髓核游离块远离病变椎括俯卧位和仰卧位）；②要观察椎间盘后突间盘，则可在椎管的其他部位发现硬膜外情况，除摄正侧位外要加拍俯卧水平侧位占位性病变，甚至出现在在硬膜囊后方，应片。注意与硬膜外肿瘤相鉴别。

２５３图１４－１７椎管造影正位，显示Ｌ４／５椎间隙图１４－１８碘柱前方受压双侧神经根袖消失受压凹陷二、棘间韧带造影椎正位片。

３．正常表现棘间韧带位于棘突之间棘间韧带损伤是引起腰痛的常见原呈长方形。

因，棘间韧带造影简单易行，若造影效果满三、硬脊膜外造影意，正确率可达７４．２％。

１．适应证与禁忌证硬脊膜外造影在诊断椎间盘突出时有（１）适应证①怀疑或已确定棘间韧较独特的作用。且硬脊膜外造影操作简带损伤者；②协助诊断查找腰痛原因。单，病人痛苦少。此检查主要用于腰椎，颈（２）禁忌证①穿刺部位感染；②碘过椎检查应用少。

敏。１．适应证椎间盘突出。

２．造影技术２．禁忌证穿刺部位感染或碘过敏。

（１）穿刺患者仰卧位，局部消毒铺巾３．造影技术根据穿刺技术不同分后，棘间韧带区浸润麻醉。为：（２）造影背部中线两侧各旁开（１）后硬膜外腔穿刺患者俯卧，Ｌ４／５１．５～２ｃｍ处棘间韧带基底部注射６０％泛或Ｌ５～Ｓ１，棘突间刺入，穿过黄韧带后，明影葡胺或非离子型造影剂３０ｍｌ，注意勿穿确穿刺针位于硬膜外间隙，固定穿刺针并透到韧带对侧。注入造影剂，然后立即摄片。常规正位侧（３）摄片造影剂注射完毕，立即摄腰位摄片。

２５４（２）前硬膜外间隙穿刺患者俯卧，常用。但在ＰＬＤ或ＰＬＤＤ手术中用于观察髓规消毒、铺巾、局麻，Ｌ４／５棘突间正中穿刺，核切除量时仍有一定的意义。

穿过蛛网膜下腔达椎体后，明确针尖已在１．适应证椎间盘突出症。

前硬膜外间隙后注入造影剂。透视观察造２．禁忌证①脊柱或穿刺部位感染；影剂充盈情况，并摄片，常规正侧位摄片。②碘过敏。

硬脊膜外造影剂应选择非离子型造影３．造影技术髓核造影根据穿刺路径剂并防止造影剂流入蛛网膜下腔影响观不同分为：①硬膜外（旁）穿刺法；②经硬膜察。（穿过硬膜囊）穿刺法；③椎体旁穿刺法。

４．正常表现及椎间盘突出硬脊膜外前两种方法穿刺较简单，但风险较大，并发造影可显示神经根及血管分布，正常椎间症多，且只适用于腰椎，后者穿刺技术难度盘可轻度向后膨隆而表现为轻度充盈缺大，但并发症少，风险小且适用于颈椎和腰损，一般从椎体后缘至凹陷碘柱的距离应椎，现以椎体旁穿刺法腰椎髓核造影为例＜１．３ｍｍ，否则应考虑椎间盘突出（图１４－作如下介绍：１９）。患者俯卧或侧卧位，常规消毒铺巾局部麻醉后，用１８Ｇ腰椎穿刺针旁开中线（棘突）１０ｃｍ左右透视下从椎旁软组织内穿刺进入椎间隙。视旁开中线的距离，穿刺针与矢状面的夹角３０°～４５°；针尖进入椎间盘中央或中后部，正侧位透视确定穿刺针尖位于椎间盘内后注入造影剂。造影剂应选择易吸收的非离子型造影剂或泛影葡胺，缓缓推注。造影剂推注完毕后即可摄片。

４．摄片原则（１）常规正侧位，必要时加摄斜位。

（２）摄片结束之前不拔针，以免造影剂由针孔泄漏。

（３）摄片应尽可能快，以免造影剂吸收。

５．正常表现椎间盘纤维环完整的情图１４－１９硬膜外造影况下，造影剂推注阻力很大，造影剂容纳一造影剂充填硬膜外间隙，在椎管和硬膜囊之间可般不超过０．５～１．５ｍｌ，推注过程中患者无见线样高密度区明显痛感，若推注力量太大可引起造影剂针道反流，不要误认为髓核突出：髓核正常四、髓核造影位于椎间隙中央偏后，表现为圆形、卵圆髓核造影是将造影剂直接注入病变椎形、分叶形、多枝分叶形等。周围完整的纤间盘内以显示髓核的造影方法。由于这种维环不显影为透光区（图１４－２０）。

造影技术并发症多，患者痛苦较大，特别是ＣＴ和ＭＲＩ出现以后，髓核造影术已很少应２５５起的下腰痛时，小关节造影是有价值的。

１．腰椎小关节造影的目的及意义（１）明确小关节面关节腔的形态及关节稳定性。

（２）鉴别下腰痛的原因。

（３）诊断性治疗。

２．适应证（１）腰椎小关节综合征。

（２）腰椎不稳。

（３）排除椎间盘突出引起的腰痛。

（４）小关节滑膜囊肿。

３．图１４－２０正常髓核造影禁忌证髓核呈双突形，髓核和硬膜边界较光滑（１）局部感染。

（２）碘过敏。

６．颈腰椎椎间盘突出髓核造影表现（３）不能进行穿刺的全身性疾病。

髓核向后突出超过椎体后缘连线（图１４－４．操作技术患者俯卧位，透视或ＣＴ２１）；若造影剂漏到腹膜外间隙，而髓核未引导下穿刺针直接穿刺椎间小关节间隙。

突破椎体后缘连线，仍应高度怀疑髓核突当针进入关节内后有明显的突破感，将利出。多卡因和造影剂混合后注入关节腔内。注射造影剂时注意推注的速度和压力不要过大，防止造影剂外溢，特别是防止造影剂硬膜外溢出。一般进行双侧小关节注射，若进行关节内激素治疗则可同时注入１～２ｍｌ的甲基泼尼松龙（甲基强的松龙）。

５．正常表现正常小关节轮廓光滑，根据小关节的方向小关节囊的形态可以不同，一般在前后位呈卵圆形，亦斜位上呈“Ｓ”形。

图１４－２１椎间盘突出髓核造影六、椎静脉造影髓核变扁，形态不规则，髓核后部突出椎静脉造影通过静脉插管或骨髓腔穿五、小关节造影刺使椎静脉系统显影以帮助诊断脊柱和椎管内病变。

小关节造影主要用于腰椎间小关节病１．适应证变的检查。近年来运用这项技术进行激素（１）累及椎静脉的占位性病变，血管内关节内注射治疗下腰痛，尽管其疗效有待病变，退行性病变等。

进一步验证，但其诊断价值是明确的，特别（２）了解脊柱创伤、脊柱肿瘤、血管性是临床上区分椎间盘突出和小关节病变引病变的静脉回流情况。

２５６（３）了解椎旁病变与椎静脉的关系。３）正常表现造影后，椎静脉系统均（４）经皮椎体成形术前了解静脉回流可清楚显示，正位上椎管两旁可见对称垂情况。直纵行的前纵静脉，前纵静脉向上、下各行２．禁忌证至一定距离后流入奇静脉或腰升静脉，其（１）碘过敏。他椎内静脉网的交通支细小，侧位片上可（２）穿刺区感染。见左右的纵静脉重叠，在与椎间静脉吻合（３）肾功能障碍。处可见造影剂增浓，正常椎间盘轻度膨隆，（４）出凝血障碍或其他全身性疾患影因此在椎间隙水平前纵静脉可有均匀浅在响穿刺者。的压迹，椎外静脉丛弯曲呈网，没有固定的３．造影技术椎静脉造影以往多采用表现。

经骨髓穿刺造影术。由于这种方法骨穿刺（２）经股静脉插管椎静脉造影术技术难度较大，患者痛苦较多，且易引起出１）造影技术采用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术于股血和肿瘤扩散，目前已不用。采用腰升静静脉穿刺引入导管，一般于左侧插管，电视脉选样性造影简单、安全。透视下将导管送入腰升静脉，注入少量造（１）骨髓穿刺椎静脉造影术影剂显示腰升静脉后，用腹带或腹部气囊１）穿刺法根据临床情况选择穿刺部加压腹部。短暂地阻止下腔静脉回流，导位，一般颈椎选择Ｃ６～７颈椎棘突，胸椎选择管内注入造影剂４０ｍｌ，静脉显影满意后立Ｔ８～１２棘突，腰椎选择Ｌ１～３棘突。患者俯卧即摄正侧位片。造影过程中应注意导管位位，常规消毒铺巾局麻后，骨穿针行棘突穿置，造影剂注入时要迅速，要求在５秒内全刺，要求一次成功穿入骨髓腔，穿人骨髓腔部注入。拔管后应切实压迫止血，加压包后可见静脉血回流，注入生理盐水并保持扎防止血肿出现。

通畅，同时少量多次注入０．５％普鲁卡因２）正常表现经股静脉插管椎静脉造１０ｍｌ麻醉骨髓腔。影首先显示的是腰升静脉，因此侧位血管２）造影用１０～１５ｍｌ非离子型造影重叠较多，正位像上前纵静脉表现同经骨剂按５～６ｍｌ／ｓ快速注入，并同时摄正侧位髓穿刺造影，但静脉血管显示更清楚。

片。

髓核化学溶解术是指通过经皮穿刺向病变的方法统称为化学髓核溶解术（ｃｈｅ椎间盘内注入某种酶，有效地溶解椎间盘ｍｏｎｕｃｌｅｏｌｙｓｉｓ）。

的某种主要化学成分，缓解椎间盘突出物对神经根的压迫，以达到消除症状的目的。一、髓核溶解酶的种类为了统一概念，美国骨科医师学会规定，凡１．木瓜凝乳蛋白酶１９４１年Ｊａｎｓｅｎ是通过向椎间盘内注射溶解剂治疗椎间盘和Ｂａｌｌｓ首先从番木瓜乳胶中提取出木瓜２５７凝乳蛋白酶。１９５９年在对椎间盘内的软骨原性，目前尚未确定导致过敏的确切剂量。

黏液蛋白退变的研究中，Ｈｉｒｓｃｈ发现木瓜另外，木瓜凝乳蛋白酶的毒理学研究表明，凝乳蛋白酶可以溶解病变的髓核组织。此酶剂量过大可对血管神经组织产生明显１９６４年，Ｓｍｉｔｈ首次将木瓜凝乳蛋白酶用于的毒性作用，对人体的平均致死量为临床治疗腰椎间盘突出症。随后，髓核化０．２５ｍｇ／ｋｇ，尸解时可见髓核溶解，各部位学溶解（尤其是胶原酶）治疗腰椎间盘突出内脏呈不同程度的出血。应用木瓜凝乳蛋症在临床得以广泛使用。此酶是一种带正白酶治疗腰椎间盘突出症每个椎间盘的平电荷的蛋白水解酶，可与带负电荷的蛋白均剂量为４ｍｇ。因此，木瓜凝乳蛋白酶的多糖产生亲和力，在体内及体外均能迅速临床作用安全性仍是很大的。但化学溶核减少髓核中的水溶性化合物，使软骨黏蛋术能否在临床上得以推广应用，尚需要进白的细微结构破坏，髓核的亲水能力降低一步在临床实践中验证。

并破裂，从而导致椎间盘内压力降低，解除２．胶原蛋白酶１９１６年法国巴斯德研对神经根的压迫达到治疗目的。木瓜凝乳究所的学者发现许多微生物均能产生胶原蛋白酶对椎间盘组织的作用具有选择性，蛋白酶。１９５３年美国学者Ｍａｎｄｌ首先从溶主要作用于髓核，此酶的作用底物是髓核组织梭状芽抱杆菌提取出胶原蛋白酶。此中连接长链粘多糖的非胶原蛋白，而对纤酶能在生理ｐＨ及温度条件下特异性水解维环不发生作用。胶原分子的三维螺旋结构。鉴于退行性变对于化学溶核术和其他方法治疗椎间的椎间盘及其突出物的主要成分是胶原纤盘突出症比较是否具有优越性，目前仍存维，Ｓｕｓｓｍａｎ提出应用胶原蛋白酶治疗腰椎有争议。Ｋｕｈ等报道经皮化学溶核术、微间盘突出症。动物实验证实，此酶能溶解创外科椎间盘切除术、后路椎间盘（植骨）髓核和纤维环而不损伤邻近结构，溶解后融合术治疗椎间盘突出症，疗效满意率分的椎间盘病理检查可见断裂的胶原纤维成别为９１％、９５％、５９％。Ｂｏｃｃａｎｅｒａ等报道无结构的均质状物质，随后，溶解的椎间盘对６０例行木瓜蛋白酶溶核术的患者术后为透明纤维所替代。胶原蛋白酶的化学本进行１～３年的随访，有２０％的患者有下腰质是蛋白质，是一种具有高度特异的生物痛和脊柱僵直，５４％的患者有持续性对侧催化剂，极易受到温度、ｐＨ等导致蛋白质坐骨神经痛，１８％的患者有短暂性坐骨神变性因素的影响而发生构象和性质的改经痛加重，腰背部麻木是化学溶核术最常变，因而，其在生物体内不断地代谢和更见的副反应，最严重的并发症是将蛋白酶新、质和量都在变化。基于上述原因，由于误注入椎管内引起截瘫。Ａａｒｖｉｎ在兔椎间使用的菌种和提取方法不同，不同国家所盘内注入木瓜凝乳蛋白酶的实验研究表生产的胶原蛋白酶纯度与分子量也不相明，髓核完全溶解后，纤维环仅略变薄，不同。我国上海医药工业研究院提取的胶原影响外层纤维环，对后纵韧带、骨和软骨板蛋白酶的分子量为８００００～８５０００，在体内均无影响。Ａｍｉｃｏ对应用木瓜凝乳蛋白酶外对髓核的胶原纤维均具有溶解作用，此治疗腰椎间盘突出症的２０例病人进行骨作用与胶原蛋白酶的剂量有关，治疗用量扫描证实，此酶不会使邻近的脊椎软骨终为每个椎间盘４００～６００Ｕ。

板发生骨损害。但木瓜凝乳蛋白酶具有抗３．软骨素溶解酶１９６８年Ｙａｍａｇａｔ从２５８普通变形杆菌中提取出软骨素溶解酶。此作用机制。实验研究将臭氧注入髓核组织酶可选择性降解蛋白多糖中的透明质酸、内后行组织学观察，早期髓核细胞出现变硫酸软骨素，而对角蛋白硫酸酯、肝素与肝性，随后细胞坏死溶解，髓核基质纤维化。

素硫酸酶无作用，椎间盘的软骨基质由胶髓核细胞受到损害，造成蛋白多糖合成及原蛋白及蛋白多糖交织而成为含有水分的分泌减少。国外较大样本资料统计，经皮网状结构，软骨素溶解酶可选择性的降解穿刺臭氧注射术治疗椎间盘突出症有效率软骨基质中的蛋白多糖，减少椎间盘的压达６８％～８０％。有学者用臭氧注射结合神力与水潴留，达到治疗腰椎间盘突出症的经节周围注入４０ｍｇ甲泼尼龙（甲基氢化泼目的。软骨素溶解酶对椎间盘软骨基质中尼松）和２ｍｌ２％布比卡因治疗腰椎间盘突的蛋白多糖降解的特异性，对神经、血管、出症，经术后６个月的随访，单纯注射臭氧周围组织的安全性及对椎间盘软骨基质的组治疗成功率为７０．３％，后者成功率为一定程度的再生性，显示出很大的临床应７８．３％。术后的影像学检查原突出的椎间用潜力。但目前尚无临床应用的报道。盘回缩情况报道差异较大。

４．臭氧消融１８４０年荷兰的科学家舒Ａｌｅｘａｎｄｒｅ总结从１９９４年至２０００年的贝因（Ｓｃｈｏｎｂｅｉｎ）在电解和火花放电试验过６６６５例研究结果，手术优良率达８０．９％。

程中曾闻到一种独特的气味，并断定是一国内最早于２００１年由南方医院及解放军种新物质产生的气味，他命名为“Ｏｚｏｎｅ”总医院率先开展并组织推广该项技术，取（臭氧），取自希腊字“Ｏｚｅｉｎ”一词，意为“难得了较满意的效果。通过１０多年的基础闻”。臭氧消融治疗脊柱关节病变，首先由实验、临床治疗及观察，目前公认在各种治欧洲的科学家研究发现并应用于临床。早疗椎间盘突出的方法中，臭氧治疗是创伤在２０世纪８０年代，意大利Ｓｉｅｎａ大学Ｂｏｃ小、并发症少、安全有效的一种治疗方法。

ｃｉ教授对臭氧治疗脊柱关节病变的作用机制进行了大量基础和临床研究，发现臭氧二、适应证与禁忌证具有消炎、止痛及溶解髓核内的蛋白多糖１．颈椎间盘突出症化学髓核溶解术的等作用。臭氧注入椎间盘后，经过一定的适应证与禁忌证半衰期（３０分钟左右）后，即分解为氧气，（１）适应证被组织吸收，能够改善局部组织的缺氧状１）颈椎间盘突出，症状及体征与ＣＴ、态，不会产生任何有害的物质，不影响后续ＭＲＩ检查相吻合。

的重复治疗或其他治疗方法的选择，因而，２）颈椎间盘突出所致的脊髓型、神经更加“绿色”。根型及交感型颈椎病，无合并骨性椎管狭１９９０年，Ｍｕｔｏ等将臭氧注入椎间盘及窄，无后纵韧带钙化和黄韧带肥厚。

椎旁间隙治疗腰椎间盘突出症，并于１９９８３）经保守治疗２个月无效。

年报道９３例，有效率为７８％；Ｂｏｃｃｉ等认为（２）禁忌证臭氧治疗腰椎间盘突出症镇痛的机制是抑１）病史长，脊髓受压严重，ＭＲＩ与ＣＴ制脊髓损伤感受器纤维，激活机体的抗损证实脊柱严重退行性变，脊髓萎缩。

伤系统，并通过刺激抑制性中间神经元，释２）经ＣＴ及ＭＲＩ证实突出的椎间盘组放脑啡呔而起作用，类似于“化学针灸”的织已钙化或有间盘游离块者。

２５９３）颈椎间盘突出合并有骨性椎管狭险，应慎用。

窄，后纵韧带钙化、黄韧带肥厚者。三、手术操作４）椎体前缘有明显骨质增生、骨桥形成，影响穿刺针进入椎间隙者。１．术前用药术前１小时可用地塞米５）有颈部手术史或甲状腺肿大影响手松５ｍｇ溶于５０％葡萄糖注射液６０ｍｌ静脉术操作者。注射，以预防过敏反应。

６）合并有精神病、神经官能症或肺功２．麻醉可应用全麻或局麻。局麻时能不全者。可利用神经根的敏感性监测穿刺进针，可２．腰椎间盘突出症化学髓核溶解术的避免神经根的损伤。全麻的优点在于一旦适应证与禁忌证。发生严重过敏反应，处理呼吸和循环危象（１）适应证比较方便。

１）坐骨神经痛，患者确有腰痛，腿痛比３．注射方法腰痛更剧烈。（１）盘内注射方法病人取俯卧位或２）下肢感觉与运动障碍。侧卧位，用１５ｃｍ长的１８号或２０号穿刺３）脊神经受压体征阳性，如直腿抬高针。

试验阳性。颈椎间盘穿刺：在ＣＴ图像上确定穿刺４）经ＣＴ或ＭＲＩ等影像学检查，与临点。方法如图１４－２２所示，以椎间盘中心床症状相符，且证实为单纯性椎间盘突出，为Ｏ点，以Ｏ点画一水平延长线ＯＢ线，通或尽管伴有椎体后缘骨质增生或关节突增过气管和Ｏ点向此线作一垂直线ＯＡ线，生，但确诊为椎间盘突出是主要压迫因素。分别在颈动脉鞘的内缘和气管的侧缘向Ｏ５）经保守治疗６周疗效不佳，或病史点作斜线ＯＣ线、ＯＤ线。∠ＡＯＤ为穿刺针虽短，但痛苦大，患者坚决要求手术者。与椎体矢状面所必需的最小夹角；∠ＤＯＣ（２）禁忌证为穿刺安全区域，在此区内选择最佳进针１）既往有腰椎手术史，特别是伴有术途径。在透视监视下，将金属尺沿该椎间后硬膜纤维化。隙在体表的投影平行放置，用甲紫（龙胆２）局麻禁忌者。紫）作线性体表标记，在气管与颈动脉之间３）穿刺部位及其周围软组织感染者。确定穿刺点。以穿刺点为中心消毒皮肤，４）椎间盘髓核游离者。铺无菌洞巾。术者立于穿刺侧，用中指和５）腰椎退行性改变严重者。如椎间隙食指在气管与颈动脉之间按压到椎体前严重狭窄、侧隐窝狭窄、小关节严重退行性缘，并将颈动脉推向外侧，气管推向对侧，变。在侧位透视监视下穿刺针取与椎体矢状面但由于木瓜凝乳蛋白酶与胶原蛋白酶成１５°～２０°夹角，于颈动脉内侧缘，经钩椎均有潜在的致敏性，可引起人体的严重变关节内侧刺入椎间隙中央，在穿刺过程中态反应，因此，对于具有过敏体质的病人、应注意监测病人的一般情况、发音、吞咽孕妇及１４岁以内的儿童应禁忌使用。另等。通过双向透视确定进针位置正确后，外，以往有化学髓核溶解术史的病人。再摄正侧位片作原始记录。

次注射髓核溶解酶有出现过敏反应的危２６０腰椎间盘穿刺：经典穿刺途径为侧后位法。应保证穿刺针经上关节突、脊神经根和椎间盘后缘构成的“安全三角区”顺利进入椎间盘（图１４－２２）。一般情况下，穿刺点位于棘突旁开８～１２ｃｍ处，进针角度为４５°左右。但各人应作具体测量，具体测量方法在影像图像上进行（图１４－２３）。

即该棘突在皮肤上是投影点为Ｂ点，以髓核中点Ｏ点与上关节突外缘之间作一连线延长至腰背部皮肤，此线与背部皮肤的交点为Ａ点，即为穿刺点；ＡＯ连线即为穿刺途径；∠ＢＡＯ即为穿刺针与椎体矢状面的图１４－２２颈椎穿刺安全区域角度；ＡＢ连线即为穿刺针在棘突旁开的距离。

图１４－２３穿刺椎间盘穿刺针所取角度示意图１４－２４在ＣＴ片上测量椎间盘穿刺参数穿刺病变椎间后，向椎间盘内缓慢、分或注入普鲁卡因１００ｍｇ做腰麻试验，若造次注射髓核溶解酶，注入后应留针５～１０影证实穿刺针位于硬膜外腔内，或普鲁卡分钟，以防药液沿穿刺途径反流。木瓜凝因做试验１０分钟后无腰麻现象发生。则乳蛋白酶２０００～４０００Ｕ／椎间盘，胶原蛋可注入胶原蛋白酶１２００Ｕ。

白酶４００～６００Ｕ／椎间盘。（３）盘内外联合注射方法结合上述（２）盘外注射方法仅适用于胶原蛋两种方法同时应用。

白酶。病人取俯卧位或侧卧位，用１５ｃｍ长四、术后处理的１８号或２０号穿刺针，采用以上穿刺方法，但穿刺点距棘突应稍加大。一般为９～１．密切观察注射髓核溶解酶后必须１３ｃｍ，在Ｘ线透视下对准椎间盘的下１／２密切观察病人有无过敏反应。首先观察病处、将穿刺针缓慢刺入椎间孔处的神经根人皮肤有无毛发运动反应，这是出现过敏通道内。即硬膜外腔内，测定负压后用造反应的第一个表现。其他过敏反应的表现影剂如碘曲仑（伊索显）行硬膜外腔造影，有头晕、恶心、皮肤瘙痒、荨麻疹等。过敏２６１反应严重者可出现呼吸困难、低血压，此时系统损伤与出血、椎间盘炎、继发性椎间孔应立即应用１∶１０００肾上腺素静脉注射，亦或椎管狭窄。

可用氢化可的松１８ｇ静脉点滴，术后用泼１．过敏反应发生率为０．５％～尼松（强的松）１０ｇ／ｄ。３．２％，主要有以下三种：２．病人体位椎间盘突出物为中央型（１）暂时性皮疹发生于术后数天。

者，术后屈膝、屈髋仰卧６小时；椎间盘突一般不需特殊处理。

出物为旁侧型者，术后患侧向下侧卧位８（２）暂时性紫癜或伴低血压常发生小时；此后，病人仍应卧床休息３～５天。于髓核溶解酶注射后数分钟，静脉注射激３．对症处理注射髓核溶解酶后可引素后可迅速消失。

起暂时性的局部软组织充血水肿和肌肉痉（３）重度过敏反应发生于髓核溶解挛，一般不需特殊处理，术后２～３天后可酶注射后数分钟内，表现为全身荨麻疹、呼自行缓解。对疼痛严重者，可用止痛剂、肌吸困难、血压下降，应立即给予激素静脉注肉松弛剂或理疗等对症处理。射与吸氧。

六、疗效观察２．神经系统损伤与出血发生率为０．０６％～１．２％，主要有迟发性横断性脊髓Ｎｏｒｄｂｙ报道化学髓核溶解术治疗腰椎炎、蛛网膜炎、马尾综合征、蛛网膜下腔出间盘突出症７３３５例，平均有效率为７６％；血合并脑部并发症。发生此类并发症的主Ｓｍｉｔｈ报道２０００例，有效率为７０％；Ｍｃ要原因是髓核溶解酶进入蛛网膜下腔；因Ｃｕｌｌｏｃｈ报道１５７６例，有效率为６７．６％；此，必须掌握操作要领，在确定穿刺针的位Ｊａｖｉｄ报道了１００例腰椎间盘突出症化学髓置正确后，方可注射髓核溶解酶。

核溶解术和１００例腰椎板切除术的对照随３．椎间盘炎发生率为０．０５％～１％。

访研究，６周后化学髓核溶解术的有效率为４．继发性椎间孔或椎管狭窄８２％。６个月后有效率为８８％，１年后有效化学髓核溶解术后约有５０％的病人发率为８７％；而椎板切除术的有效率则分别生椎间隙变窄，椎间盘的高度平均下降为９２％、８５％、８２％。近年来，化学髓核溶１５．８％～５０％，引起椎间孔变小，神经受解术在治疗颈椎间盘突出症方面，也取得压。由于椎间隙变窄，硬膜外纤维组织增了满意疗效。据报道，用木瓜凝乳蛋白酶生，可导致局部椎管狭窄，从而影响远期疗治疗４０例４４个颈椎间盘突出，平均随访效。Ｗａｔｔｓ报道化学髓核溶解术后１～２个时间为２４．４个月，其中３４例疗效满意，无月的近期疗效为８８．４％，而６个月至２年并发症发生，有１８例术后行ＭＲＩ检查，１３后的疗效下降至５９％．其认为主要原因是例椎间盘突出物完全消失。继发性椎间孔或椎管狭窄。

七、并发症５．一过性排尿困难和肠麻痹发生率约０．１％。一般不需特殊处理，症状出现化学髓核溶解术并发症的发生率为１～２天后，可自行消失。

１％～３％。主要并发症有过敏反应、神经２６２激光的导光系统：是指把激光有效地一、激光类型与性质传输到疾病部位进行治疗的传输器械。它激光在医学领域的应用主要依照激光是医用激光仪十分重要的部分。

对生物体产生的热效应、机械效应、光化效导光系统必须具有以下特点：①能够应、电磁场生成效应。根据组织受照作用承受足够的激光功率；②传输损耗小、输出后产生的生物效应分为强激光和弱激光。功率恒定、输出光斑一致；③能保持输出激所谓强激光是指能引起直接受照组织的不光的原有特性；④操作灵活自由度大。目可逆性损伤的激光。激光手术主要运用强前激光导光系统有两种：光导纤维和反射激光。强激光对组织的作用方式包括表面透镜式关节型光导系统。前者直径有效应和体积效应。如果激光照射到组织表１０００μｍ、８００μｍ、６００μｍ、４００μｍ、２００μｍ、面并被完全吸收，局部温度迅速上升，以致３００μｍ。后者主要用于ＣＯ２激光导光系统。

组织完全汽化蒸发，这种现象叫表面效应。

表面效应经常用于外科对组织的切割和汽二、经皮穿刺腰椎间盘激光汽化化。如果激光照射的组织表面吸收较少，减压术（ＰＬＤＤ）大部分穿透进入到组织深层，分布到一个ＰＬＤＤ是在经皮椎间盘摘除术的基础较大的组织体积内，使组织升温脱水并产上发展起来的。其原理是利用激光脉冲汽生凝固，这种现象叫体积效应。体积效应化烧灼髓核组织，直至椎间盘组织不再回经常用于肿瘤治疗、深部止血等。缩，从而降低椎间盘内的压力。１９８４年根据激光发生器的类型分为气体激光Ｃｈｏｙ首先报道运用Ｎｄ：ＹＡＧ激光进行腰器、液体激光器、固体激光器、半导体激光椎间盘髓核切除术。这是运用激光汽化部器。常用激光波长见表１４－１。分髓核从而降低椎间盘内压力，减轻突出髓核对神经根的压迫。这个理论最早由表１４－１医学常用激光波长Ｈｉｊｉｋａｔａ提出，根据这个理论Ｈｉｊｉｋａｔａ从激光类型波长（λ）１９７５～１９８５年间开展了１３６例经皮椎间盘ＣＯ２激光１０．６μｍ穿刺髓核摘除术（ＰｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓＬｕｍｂａｒＤｉｓＨｅ－Ｎｅ激光６３３ｎｍｋｅｃｔｏｍｙ，ＰＬＤ），有效率达７２％。经过数十ＸｅＦ：３５３ｎｍ年的临床实践检验，这种经皮穿刺介入手准分子激光ＸｅＣｌ：３０８术疗效已得到公认。尽管ＰＬＤ手术创伤小ＫｒＦ：１９３于经典的外科手术，但创伤和椎间盘感染Ｎｄ：ＹＡＧ激光１０６０ｎｍ等并发症仍不可避免，而经皮穿刺椎间盘Ｅｒ：ＹＡＧ２８００～２９４０ｎｍ激光汽化减压术（ＰｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓＬａｓｅｒｄｉｓｋＨｏ：ＹＡＧ２１２４ｎｍｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ，ＰＬＤＤ）创伤很小，椎间盘感ＧａＡＬＡｓ半导体激光８１０～８５０ｎｍ染率几乎为０。此术式具有创伤小、出血２６３少、恢复快、不破坏脊柱稳定性等优点，手４）椎间盘髓核游离者。

术优良率达７０％～８７％。Ｔａｓｓｉ报道９２例５）腰椎退行性变严重者。如椎间隙严椎间盘突出症患者行此术式，优良率达重狭窄、侧隐窝狭窄、小关节严重退行性变。

８９．３％。经皮激光椎间盘减压技术不能改２．激光选择ＰＬＤＤ手术激光选择的善椎管狭窄、神经管狭窄、骨赘及关节突肥原则：厚内聚，其手术适应证有一定的局限性。（１）激光能被髓核吸收并且有很好的１．手术适应证与禁忌证汽化率。

（１）适应证（２）激光在髓核内的衰减距离和消散１）坐骨神经痛，患者确有腰痛，腿痛比距离应很小，激光穿透深度浅。

腰痛更剧烈。（３）激光能够被光纤导入。

２）下肢感觉与运动障碍。３．激光光纤的选择ＰＬＤＤ运用光导３）脊神经受压体征阳性，如直腿抬高纤维进行手术，光纤太细则激光耦合困难，试验阳性。激光能量输出损耗较大；光纤太粗则较硬，４）经ＣＴ或ＭＲＩ等影像学检查，与临不易弯曲。一般选用４００μｍ和６００μｍ直床症状相符，且证实为单纯性椎间盘突出，径的接触式石英光纤较合适。

无椎管狭窄和椎体滑脱，或尽管伴有椎体４．ＰＬＤＤ操作方法常规消毒铺单后。

后缘骨质增生或关节突增生，但确诊为椎透视定位、局麻。透视监视下用１６Ｇ或间盘突出是主要压迫因素。１８Ｇ穿刺针于症状侧穿入病变椎间盘中５）经保守治疗６周疗效不佳，或病史央，抽出针芯，顺针道置入光纤，光纤尖端虽短，但痛苦大，患者坚决要求手术者。超过针尖０．５ｃｍ裸露于椎间盘髓核中（图（２）禁忌证１４－２５），然后进行激光汽化，通过Ｙ形接１）既往有腰椎手术史，特别是伴有术头负压抽吸（图１４－２６）。ＣＴ引导下穿刺后硬膜纤维化。手术有利于观察穿刺针的位置、光纤位置、２）有局麻禁忌。盘内气体、椎间盘回纳情况，缺点是不能实３）有穿刺部位及其周围软组织感染。时观察。

图１４－２５穿刺针、光纤、三通连接图１４－２６ＣＴ引导下ＰＬＤＤ穿刺２６４５．疗效破坏力不大，这就要求出气通道通畅。手（１）影响疗效的因素术应选用较粗的穿刺针，如１６Ｇ，最好选用１）关于疗效机制一般认为ＰＬＤＤ和特殊的双腔穿刺针排气，手术中应不断清ＰＬＤ的机制一样都是椎间盘减压。通过激除光纤前端的炭化组织，以保证排气通畅。

光汽化部分椎间盘组织使椎间盘内压力减（２）临床疗效临床疗效取决于适应低，从而减轻对神经根的压迫，达到缓解和证选择。Ｏｈｎｍｅｉｓｓ等对１６４例ＰＬＤＤ调查消除神经症状的目的。一般认为去除结果显示，术前严格掌握适应证手术成功１．５～１．９ｇ的椎间盘就可取得较好的临床率较高，有人特别提出髓核造影的重要性，效果，与ＰＬＤ不同的是ＰＬＤＤ手术时不能若髓核造影证实为包含型椎间盘突出者直接了解髓核的切除量，只能间接根据激ＰＬＤＤ的成功率明显高于髓核造影有造影光的总能量判断髓核被汽化的量。但不同剂外溢者。对包含型椎间盘突出其手术成种类的激光对不同髓核的汽化率又不一功率为７０．７％。

样。这样判断髓核去除量多少有点盲目，（３）复发、再穿刺与外科手术上海长因此，从某种意义上说ＰＬＤＤ是经验手术。征医院１２ｌ例患者统计术后再穿刺率为一般释能１５００～１８００Ｊ，最大可达２３００Ｊ。５．８％。多次汽化手术的原因是：主观自觉同一椎间盘进行第２次手术时，激光能量症状无改善或自觉症状和体征均无改善。

为６００～８００Ｊ。５例（４．１％）分别因首次ＰＬＤＤ手术后症状２）关于汽化点激光烧灼点问题仍有体征无改善、改善不满意或复发进行外科争论。许多作者认为光导纤维前端放置在手术。

椎间盘中后１／３交界处，我们认为烧灼点（４）ＰＬＤＤ的影像学评价一般认为应放置在髓核中央，手术之前的ＭＲＩ检查ＰＬＤＤ疗效的影像学评价意义不大．原因是有利于髓核位置的确定；根据我们的经验，影像学反映的是形态而ＰＬＤＤ的疗效与椎若光纤前端放置在纤维环中，则汽化和减间盘压力降低有关。上海长征医院１２１例压效果较差。有作者认为盘内多点烧灼更统计仅１例髓核术后完全回纳，７例突出髓有利于减压，我们认为多点烧灼短期疗效核轻度缩小，大部分髓核突出术后无明显可能会提高，但多点烧灼引起的椎间盘损改变，但术后髓核突出大小与症状体征改伤可能会大些，盘内压不平衡期可能会长变并不吻合。

些。实验已经证明，少量髓核减少将引起６．并发症及预防ＰＬＤＤ手术并发症椎间盘内压力很大减低，因此理论上说并较少，可能出现的并发症有：不需要尽可能多地烧灼髓核就能达到治疗（１）椎间盘炎病因不是十分明确，效果。ＰＬＤＤ为高温环境，细菌性感染几率极小，３）关于术中排气激光作用于髓核时有作者认为ＰＬＤＤ引起的椎间盘炎多为无产生两种压强，一是所谓的一次压强，即激菌性炎症，常合并邻近椎体改变。预防措光光子直接作用在髓核上的压强，如果功施包括手术中注意无菌操作；术前１天、术率很大，这个压强也是很可观的。二是所后３天常规静脉给予抗生素预防感染。一谓的二次压强，它是髓核受热瞬间膨胀并旦出现感染应绝对卧床，并大剂量给予抗汽化产生气体。在密闭的椎间盘内产生的生素。必要时应穿刺引流冲洗或外科手术瞬间高压；但是，如果椎间盘不是密闭的则切除去除坏死组织。

２６５（２）神经热损伤发生率较低，主要与有可能增加感染等并发症的发生机会。另光纤位置接近神经根有关。对神经激光热外，椎间盘过度汽化引起脊柱不稳及小关损伤重在预防，若怀疑神经热损伤应给与节综合征也可能是腰痛的原因之一。

皮质激素、维生素Ｂ１２、高压氧对症治疗并ＰＬＤＤ术后腰痛主要采用对症治疗。

加强功能锻炼。

三、经皮穿刺颈椎间盘激光汽化（３）血管损伤ＰＬＤＤ引起血管损伤文献未见报道，理论上说，激光作用于血管减压术是否引起出血，与血流速度、血管大小、激经皮穿刺颈椎间盘激光汽化减压术危光种类有关。ＹＡＧ激光对直径小于２．１～险性较ＰＬＤＤ大。

３ｍｍ的静脉有凝固止血作用。只要穿刺定１．适应证位较准，一般也不会损伤周围器官和组织。（１）颈椎间盘突出症，经过２个月正规椎旁血管损伤引起椎旁血肿多可自动吸保守治疗（颈托、颈围、牵引、理疗等）无效收，大血管损伤后果凶险，应立即外科手术者。

止血。（２）颈后痛、肩痛、双肩沉重、手麻木，（４）椎体终板损伤主要原因是光纤少数上肢有根性痛者。

位置太靠近终板软骨。在男性患者Ｌ５～Ｓ１（３）影像学显示单纯性颈椎间盘突出，椎间盘穿刺中经常遇到这种情况。因Ｌ５～单节段或多节段，显示节段与临床表现一Ｓ１椎间盘平面低，又有髂骨翼阻挡，穿刺针致者。

不能平行于椎间隙进入椎间盘，针尖往往２．禁忌证抵Ｓ１上终板，较难到达椎间盘中央。椎体（１）临床症状轻，经过保守治疗有效。

终板损伤时可见穿刺针内有暗红色骨髓抽（２）瘫痪或部分瘫痪。

出。此时应立即停止激光烧灼，术后给予（３）伴有脊髓空洞、脊髓损伤。

抗生素预防感染、止血药止血，多不会引起（４）突出椎间盘钙化、游离。

严重后果，患者也无特别不适。但有文献（５）后纵韧带广泛钙化。

报道激光热损伤或光休克作用可引起椎体（６）颈椎不稳。

骨坏死，因此ＰＬＤＤ术后应常规ＭＲＩ检查，（７）颈椎术后。

以监测和防止椎体骨坏死发生。（８）颈椎骨折脱位。

（５）腰痛ＰＬＤＤ术后一过性腰痛发（８）肿瘤或感染。

生率较高，原因不明，我们认为可能与以下（１０）心理障碍。

几种原因有关：①髓核汽化过程中未及时（１１）甲状腺肿大。

抽气，椎间盘内的气体积聚过多，导致盘内３．手术操作患者仰卧，颈项部垫枕，压力增加；②髓核内气体通过破裂的纤维使颈部呈轻度后伸状态并保持颈部肌肉放环进入椎管，对神经根和硬膜囊压迫和刺松。常规消毒铺单后，透视定位（甲状软骨激；③未完全汽化的变性的或炭化的胶原下缘对Ｃ５／６椎间隙）、标记病变水平，局麻，蛋白通过纤维环裂缝对神经根的化学刺在气管旁与颈动脉之间确定为穿刺点（图激。有人认为汽化后用生理盐水冲洗有助１４－２７、２８）。透视引导下穿刺细针于症状于减轻腰痛，我们不主张这种方法，因这样侧穿刺。

２６６图１４－２７下颈椎穿刺体表定位图１４－２８颈椎间盘穿刺路径横断面示意图穿刺针与手术台面呈４５°角，根据不同予抗生素预防感染，并给予地塞米松促进平面，向尾侧倾斜１０°～３５°。穿刺时从胸术后水肿吸收。

锁乳突肌前缘及颈动脉鞘内缘，甲状腺、气５．疗效经皮穿刺颈椎间盘激光汽化管及食管外侧间隙（安全间隙）进入。左手减压术的机制与ＰＣＤ一样，是通过汽化髓压住胸锁乳突肌内缘触及颈动脉鞘内缘，核减轻椎间盘内压从而减轻突出椎间盘对将其外推１．０～１．５ｃｍ，使颈动脉位于拇指脊髓、神经根、硬膜囊的压迫与刺激，减轻的掌侧，穿刺针从拇指外侧部进入到椎体脊髓神经的炎性水肿，减轻或消除临床症前外侧，针尖从前侧方钩突关节内侧穿过状。有效率为７５％～９０％。多间隙治疗可纤维环进入髓核，正侧位透视确认针尖位采取一次多间隙汽化，有利于保证疗效减置位于椎间盘中央后顺针道置入光纤，光少并发症。

纤尖端超过针尖０．２ｃｍ裸露于椎间髓核６．并发症经皮穿刺颈椎间盘激光汽中，确认激光功率正确，然后进行激光汽化减压术并发症并不多，但一旦出现则较化。手术过程中通过Ｙ形接头负压抽吸椎严重，可能出现的并发症有：间盘内气体。应监测患者的一般情况、神（１）脊髓压迫多为术中髓核气体排经功能、发音、吞咽、呼吸等。由于颈椎髓出不畅导致突出的髓核突出加重所致。

核容积仅０．２～０．３ｃｍ３，一般汽化能量为（２）脊髓神经灼伤产生的原因为穿５００Ｊ～７００Ｊ。在汽化过程中，可移动光纤由刺过深。穿刺时应注意透视引导。

浅到深，先将针尖部髓核汽化，形成空腔后（３）颈部血肿多为甲状腺出血。术再深一层烧灼，这样可保证椎间盘内气体前仔细检查出凝血试验，注意手术操作轻顺利溢出，减少疼痛发生，汽化结束拔出光柔，术后拔针时应确实颈部压迫。如出现纤和穿刺针，手术结束。拔针后局部压迫颈部出血特别是深部血肿压迫气管时，应１５～２０分钟以防出血，通过甲状腺的穿刺行气管切开。

压迫时间应更长些，防止甲状腺出血。ＣＴ（４）椎间盘感染少见。预防的方法引导穿刺较安全，但不能实时观察。同ＰＬＤＤ。

４．术后处理术后卧床休息，颈部置（５）前纵韧带损伤多由于椎间隙稍枕平卧，尽量减少颈部活动。观察生命体狭窄、穿刺针粗、患者体位不对或穿刺针方征，观察穿刺局部有无出血及血肿，静脉给向不对。因穿刺困难，穿刺次数较多，引起２６７前纵韧带损伤也是常见原因，术后患者颈时间烧灼，椎间盘局部温度过高不能及时肩部沉重酸痛，一般多能自行恢复。散热所致。若病人出现疼痛症状应及时停（６）术中疼痛多由于气体积聚或长止汽化并排气，症状则能缓解。

一、概述管道，有多种型号，长１０～１４ｍｍ，外径１４～２０ｍｍ，内径１３～１９ｍｍ，通过蛇形管自椎管镜技术是用于治疗腰椎间盘突出由臂及附属支架（或多关节固定臂）与手术症的最新方法，属显微微创技术，可在内镜床固定成一体，以便于手术者操作。为顺下直接切除突出的椎间盘。椎管镜技术又利建立工作通道，尚有四种型号的扩张管名后路椎间盘镜技术，是２０世纪９０年代与之相配套，外径分别为５．３ｍｍ、９．４ｍｍ、末国际脊柱外科领域的一项崭新微创技１２．８ｍｍ和１４．６ｍｍ。

术。在治疗腰椎间盘突出症中，是继后外４．手术器械用于椎管开“窗”及髓核侧入路（或椎间盘内入路）和椎间孔入路之摘除的专用显微器械，包括各种型号的剥后内镜技术的又一创新，其入路与常规腰离子、刮匙、冲击式咬骨钳（即Ｋｅｒｒｉｓｏｎ椎间盘切除术和显微腰椎间盘切除术一钳）、神经拉钩、带拉钩的吸引管、微型刀样，采用后方入路。在内镜下直接切除突剪、髓核钳、双极电凝等。还可配备高速磨出的椎间盘。与以往的椎间盘镜不同，它钻系统。

能够彻底切除病变椎间盘，具有损伤小、恢复快、医师易于掌握等特点。可以说椎管三、椎管镜使用方法镜治疗是整个椎间盘治疗史上的一次飞１．麻醉全麻、硬膜外、局麻均可。

跃，是当今世界腰椎间盘突出症治疗方法２．体位俯卧位，胸部加软垫，使下历史发展的必然产物。胸、腹部悬空。以免影响肺部扩张和腹部二、椎管镜组成大血管受压。

３．操作过程１．显示监视系统由光学主机、医用（１）插入定位针在棘突旁１０～监视器、录像机、打印机组成。１５ｍｍ处，在Ｃ形臂透视机引导下，插入定２．镜头及光纤镜头为管状，长位针（为细克氏针）深达椎板表面，确定突１０ｃｍ，外径０．４ｃｍ，末端为２５°斜面镜，视野出的椎间隙，取出定位针，以针口处为中心角９０°，近心端连接输入光纤及冷光源。镜作稍长于工作管道的纵行切口，定位针再头可调节焦距、视野方向，镜头内设有一个次插入切口穿透深筋膜，直达上一椎体的微型吸引通道，可连接负压吸引，用于清除椎板下缘。

视野积血，保持镜头周围清洁。（２）顺序扩张扩张管的放置顺序是３．工作通道工作通道为一圆形金属由细到粗。沿着定位针插入第１个软组织２６８扩张管，一旦深达椎板下缘，抽出定位针。板上及椎板间隙的软组织，在直刮匙辅助用此扩张管的前端在椎板下缘作头尾和左操作下，确认并充分显露椎板下缘、下关节右侧的钝性剥离，使椎板下缘附近的肌肉突内缘以及其间的黄韧带。

和软组织在局部游离，并向四周挤开，以免（７）椎板间开“窗”用Ｋｅｒｒｉｓｏｎ钳或影响镜下视野。然后，依次插入第２、第３高速磨钻在椎板下缘进行骨窗切除，再用和第４个扩张管至椎板下缘。并作相应的弯形刮匙在椎板下方摆动剥离黄韧带，使钝性剥离。在这一步骤中，对于软组织的具在上位椎板内面的起点游离后，小心使剥离，可直接采用骨膜剥离器沿棘突侧而用髓核钳或Ｋｅｒｒｉｓｏｎ钳将其咬除，显露浅至椎板关节突进行。蓝色硬膜囊。如突出椎间盘偏外侧，可进（３）建立工作通道根据具体情况，选一步切除下关节突内缘少许骨质，并清除择一定直径的工作管，沿最外层的扩张管局部的黄韧带。

插入，直达椎板。将自由臂先连接固定到（８）剥离神经根开“窗”后首先要辨手术台侧面的导轨上，再将自由臂连接到认硬膜囊及神经根，如表面有较多的硬膜工作管，调节旋紧自由臂。使其对工作管外脂肪覆盖，影响辨认，可向周围分离，寻有一个向下的压力，保证工作管在整个手找神经根时尽量自硬膜囊头端向尾端（即术过程中始终与椎板有很好的接触。不让从神经根肩上部）开始，使用神经剥离子或深部肌肉和软组织从金属管底部进入工作拉钩型吸引管将神经根向中线轻轻拉开。

通道，以免填堵视野；亦可选用多关节固定有时遇有局部粘连应轻柔游离后再牵开：臂建立工作通道。如硬膜外静脉出血，可采用双极电凝和棉（４）插入内镜将内镜插入工作管，并片压迫止血。

将其锁定于工作管壁上。内镜可在工作管（９）切除椎间盘神经根牵开后即可内上下移动以获得不同的放大倍数，并可见椎间隙后方局限性隆起，呈浅白色，触之根据需要沿管壁３６０°自由旋转。为防止镜有弹性感，在确认神经根被牵开保护的情头在工作通道内碰及软组织或血液，镜头况下，用带鞘小尖刀切开纤维环，自此切口出现雾化影响视野清晰度，可在镜头表面向椎间隙深入髓核钳，逐钳切除突出椎间涂上防雾剂。隙的髓核组织。确认切除干净后，探查神（５）对焦、调整镜下方位冲洗工作通经根是否已完全松解减压。如神经根探子道后，通道调整内镜镜头上的黑色对焦环检查神经根仍然较为紧张，可用小号椎板来聚焦，使镜下视野放大清晰。根据手术咬骨钳切除下关节突和上关节突少许。直者的习惯，再旋转黄色的定位环来调整镜至神经根完全松解为止。部分腰椎间突出下视野的实际解剖入位，通常使脊柱中线症患者，如术中所见为游离脱出型，牵开神的图像位于监视器的上端即１２点位置，外经根后即可见突入椎管的髓核，取出较为侧位于６点处，使图像的头端和尾端同病方便。但要注意，摘除要彻底，不要遗漏散人在手术台上的实际体位相一致。在监视在的突出髓核碎片。

器中可见到一个“Ｖ”形指针，用以标明内（１０）创口处理再次冲洗创口、止血，镜所处工作管中的位置。取出组织碎块用止血的棉片止血，将牵拉（６）清理椎管外软组织在采用单极的神经根复位．松开自由臂。将工作管缓或双极电凝止血的同时，用髓核钳切除椎慢拉出，如见伤口浅层出血仍可在工作管２６９中电凝止血，创口深部无须缝合，常规放置治疗要求者。

橡皮引流条，以利于积血引流，皮肤缝合（４）无论病史长短，一旦出现明显神经１～２针即可。根麻痹损害者，如足趾无力。

４．术后处理术后１～２天可佩戴腰（５）中心型椎间盘突出以单侧下肢症围下床活动，应用抗生素３～５天肌肉注状为主，ＣＴ显示椎间盘或后纵韧带无明显射、静脉点滴均可。一般术后５～７天即可钙化或轻度钙化，突出水平有效椎管矢状进行腰背肌训练。径不少于５ｍｍ，ＭＲＩ除外椎间盘远距离移四、椎管镜手术适应证与禁忌证位或椎管占位者。

（６）腰椎间盘突出伴侧隐窝狭窄，无多１．手术指征包括如下几点：节段受累者。

（１）腰椎间盘突出症患者首次发病，下２．手术禁忌证包括腰椎间盘突出合肢疼痛剧烈，夜间难以入睡，行走困难，经２并广泛腰椎管狭窄者，椎间盘明显钙化者，周保守治疗效果不理想者。有时对未经保或合并腰椎滑脱者、身体伴有其他系统严守治疗的急性发作者，亦可进行椎管镜治重疾患不能耐受俯卧位手术者。如ＭＲＩ发疗。现脱出椎间盘移位远离椎间隙，应采取常（２）尽管保守治疗有效，但症状反复发规开放手术。而对于伴有假性腰椎滑脱，作２次以上，影响日常工作和生活者。神经根压迫严重，诊断明确者，可由操作较（３）病史较长且反复发作，尽管症状、为熟练的医师进行椎管镜治疗。

体征都不十分严重，诊断明确，患者有手术参考文献１ＫｌｅｉｎｓｔｕｅｃｋＦＳ，ＤｉｅｄｅｒｉｃｈＣＪ，ＮａｕＷＨ，ｅｔａｌ．Ａｔｉｅｎｔｓ；ｃｈｅｍｏｎｕｃｌｅｏｌｙｓｉｓ／ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｉｃａｌｄｉｓｃｅｃｔｏｃｕｔｅｂｉｏｍｅｃｈａｎｉｃａｌａｎｄｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃａｌｅｆｆｅｃｔｓｏｆｉｎｍｙ／ＰＬＩＦｗｉｔｈｃａｇｅｓ．ＹｏｎｓｅｉＭｅｄＪ，２００５，４６ｔｒａｄｉｓｃａｌｅｌｅｃｔｒｏｔｈｅｒｍａｌｔｈｅｒａｐｙｏｎｈｕｍａｎｌｕｍｂａｒ（１）：１２５－１３２ｄｉｓｃｓ．Ｓｐｉｎｅ，２００１，２６（２０）：２１９８－２２０７５ＢｏｃｃａｎｅｒａＬ，ＬａｕｓＭ．Ｃｈｅｍｏｎｕｃｌｅｏｌｙｓｉｓ：ａｄｖａｎ２ＢｏｎｏＣＭ，ＩｋｉＫ，ＪａｌｏｔａＡ，ｅｔａｌ．Ｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅｓｔａｇｅａｎｄｄｉｓａｄｖａｎｔａｇｅｓ．ＣｈｉｒＯｒｇａｎｉＭｏｖ，１９９０，ｗｉｔｈｉｎｔｈｅｌｕｍｂａｒｄｉｓｃａｎｄｅｎｄｐｌａｔｅｓｄｕｒｉｎｇｉｎ７５（１）：２５－３２ｔｒａｄｉｓｃａｌｅｌｅｃｔｒｏｔｈｅｒｍａｌｔｈｅｒａｐｙ：ｆｏｒｍｕｌａｔｉｏｎｏｆａ６ＢｏｃｃｉＶ，ＣｏｒｒａｄｅｓｃｈｉＥ，ＣｅｒｖｅｌｌｉＣ，ｅｔａｌ．Ｏｘｙｇｅｎｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅｍａｐｉｎｒｅｌａｔｉｏｎｔｏｄｉｓｔａｎｃｅ－ｏｚｏｎｅｉｎｏｒｔｈｒｐａｅｄｉｃｓ：ＥＰＲｄｅｔｅｃｔｉｏｎｏｆｈｙｄｒｏｘｆｒｏｍｔｈｅｃａｔｈｅｔｅｒ．Ｓｐｉｎｅ，２００４，２９（１０）：１１２４－ｙｌｆｒｅｅｒａｄｉｃａｌｓｉｎｏｚｏｎｅ－ｔｒｅａｔｅｄ“ｎｕｃｌｅｕｓｐｕｌｐｏ１１２９ｓｕｓ”ｍａｔｅｒｉａｌ．ＲｉｖＮｅｕｒｏｒａｄｉｏｌ，２００１，１４（３）：５５３ＣｏｈｅｎＳＰ，ＷｉｌｌｉａｍｓＳ，ＫｕｒｉｈａｒａＣ，ｅｔａｌ．Ｎｕｃｌｅｏ－５９ｐｌａｓｔｙｗｉｔｈｏｒｗｉｔｈｏｕｔｉｎｔｒａｄｉｓｃａｌｅｌｅｃｔｒｏｔｈｅｒｍａｌ７ＩｌｉａｋｉｓＥ，ＶａｋａｄａｋｉｓＶ，ＶｙｎｉｏｓＤＨ，ｅｔａｌ．Ｒａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ（ＩＤＥＴ）ａｓａｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｌｕｍｂａｒｈｅｒｎｉａａｌｉｚａｔｉｏｎｏｆｔｈｅａｃｔｉｖｉｔｙｏｆｍｅｄｉｃａｌｏｚｏｎｅｏｎｉｎｔｅｒｔｅｄｄｉｓｃ．ＪＳｐｉｎａｌＤｉｓｏｒｄＴｅｃｈ，２００５，１８Ｓｕｐｐｌ：ｖｅｒｔｅｂｒａｌｄｉｓｃ．ＡｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃａｌａｎｄＢｉｏｃｈｅｍｉｃａｌＳ１１９－Ｓ１２４ｓｔｕｄｙ．ＲｉｖＮｅｕｒｏｒａｄｉｏｌ，２００１，１４（Ｓｕｐｐｌ１）：２３－４ＫｕｈＳＵ，ＫｉｍＹＳ，ＣｈｏＹＥ，ｅｔａｌ．Ｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔ３０ｍｅｎｔｓｆｏｒｌｕｍｂａｒｄｉｓｃｄｉｓｅａｓｅｉｎａｄｏｌｅｓｃｅｎｔｐａ８ＡｎｄｒｅｕｌａＣＦ，ＳｉｍｏｎｅｔｔｉＬ，Ｄｅ－ＳａｎｔｉｓＦ，ｅｔａｌ．２７０Ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｏｘｙｇｅｎ－ｏｚｏｎｅｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｓｔｒｕｍｅｎｔａｔｉｏｎ．ＪＮｅｕｒｏｓｕｒｇＳｐｉｎｅ，２００５，３（２）：ｌｕｍｂａｒｄｉｓｋｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ．ＡＪＮＲ，２００３，２４（５）：９９６９８－１０５－１０００１８ＩｋｕｔａＫ，ＡｒｉｍａＪ，ＴａｎａｋａＴ，ｅｔａｌ．Ｓｈｏｒｔ－ｔｅｒｍ９ＢｕｒｉｃＪ，ＭｏｌｉｎｏＬｏｖａＲ．Ｏｚｏｎｅｃｈｅｍｏｎｕｃｌｅｏｌｙｓｉｓｒｅｓｕｌｔｓｏｆｍｉｃｒｏｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｐｏｓｔｅｒｉｏｒｄｅｃｏｍｐｒｅｓｉｎｎｏｎ－ｃｏｎｔａｉｎｅｄｌｕｍｂａｒｄｉｓｃｈｅｒｎｉａｔｉｏｎｓ：ａｐｉｌｏｔｓｉｏｎｆｏｒｌｕｍｂａｒｓｐｉｎａｌｓｔｅｎｏｓｉｓ．Ｔｅｃｈｎｉｃａｌｎｏｔｅ．Ｊｓｔｕｄｙｗｉｔｈ１２ｍｏｎｔｈｓｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ．ＡｃｔａＮｅｕｒｏｃｈｉｒＮｅｕｒｏｓｕｒｇＳｐｉｎｅ，２００５，２（５）：６２４－６３３Ｓｕｐｐｌ，２００５，９２：９３－９７１９ＣｅｒｖｅｌｌｉｎｉＰ，ＤｅＬｕｃａＧＰ，ＭａｚｚｅｔｔｏＭ，ｅｔａｌ．Ｍｉ１０ＳｃａｒｃｈｉｌｌｉＡ．Ｔｈｒｅｅ－ｙｅａｒｆｏｌｌｏｗ－ｕｐｉｎｔｈｅｃｒｏ－ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ－ｄｉｓｃｅｃｔｏｍｙ（ＭＥＤ）ｆｏｒｆａｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｌｕｍｂａｒｐａｉｎａｎｄｓｃｉａｔｉｃａｗｉｔｈｉｎｌａｔｅｒａｌｄｉｓｃｈｅｒｎｉａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｌｕｍｂａｒｓｐｉｎｅ．ｔｒａｄｉｃａｌｏｚｏｎｅｔｈｅｒａｐｙ．ＲｉｖＮｅｕｒａｄｉｏｌ，２００１，１４Ｔｅｃｈｎｉｃａｌｎｏｔｅ．ＡｃｔａＮｅｕｒｏｃｈｉｒＳｕｐｐｌ，２００５，（２）：３９－４１９２：９９－１０１１１ＲｅｖｅｌＭ，ＰａｙａｎＣ，ＶａｌｌｅＣ，ｅｔａｌ．Ａｕｔｏｍａｔｅｄｐｅｒ２０ＬａｔｏｒｒａｃａＡ，ＦｏｒｎｉＮｉｃｃｏｌａｉＧａｍｂａＣ．Ａｎａｌｙｓｉｓｃｕｔａｎｅｏｕｓｌｕｍｂａｒｄｉｓｃｅｃｔｏｍｙｖｅｒｓｕｓｃｈｅｍｏｎｕｏｎ１４９ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅｃａｓｅｓｏｆｉｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌｌｕｍｃｌｅｏｌｙｓｉｓｉｎｔｈｅｔｒｅｔｍｅｎｔｏｆｓｃｉａｔｉｃａ：ｎｕｃｌｅｏｔｏｍｙ．ｂａｒａｎｄｃｅｒｖｉｃａｌｄｉｓｃｐｒｏｌａｐｓｅｏｐｅｒａｔｅｄｗｉｔｈｍｉＳｐｉｎｅ，１９９７，２２：８２７－８３１ｃｒｏｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ（ＭｅｔｒＸ）ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ．Ｒｅｕｍａｔｉｓ１２ＤｅｇｏｂｂｉｓＡ，ＣｒｕｃｉｌＭ，ＡｌｂｅｒｔｉＭ，ｅｔａｌ．Ａｌｏｎｇ－ｍｏ，２００４，５６（１）：３１－３５ｔｅｒｍｒｅｖｉｅｗｏｆ５０ｐａｔｉｅｎｔｓｏｕｔｏｆ５０６ｔｒｅａｔｅｄ２１ＬｅＨ，ＳａｎｄｈｕＦＡ，ＦｅｓｓｌｅｒＲＧ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅｓｗｉｔｈａｕｔｏｍａｔｅｄｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｕｃｌｅｏｔｏｍｙａｃａｆｔｅｒｍｉｎｉｍａｌ－ａｃｃｅｓｓｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒｒｅｃｕｒｒｅｎｔｌｕｍｃｏｒｄｉｎｇｔｏＯｎｉｋｆｏｒｌｕｍｂａｒ－ｓａｃｒａｌｄｉｓｃｈｅｒｎｉａｂａｒｄｉｓｃｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ．ＮｅｕｒｏｓｕｒｇＦｏｃｕｓ，２００３，１５ｔｉｏｎ．ＡｃｔａＮｅｕｒｏｃｈｉｒ，２００５，９２：１０３－１０５（３）：１２－１６１３ＫａｍｂｉｎＰ，ＯＢｒｉｅｎＥ，ＺｈｏｕＬ，ｅｔａｌ．Ａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｉｃ２２ＩｗａｔｓｕｋｉＫ，ＹｏｓｈｉｍｉｎｅＴ，ＳａｓａｋｉＭ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｍｉｃｒｏｄｉｓｃｅｃｔｏｍｙａｎｄｓｅｌｅｃｔｉｖｅｆｒａｇｍｅｎｔｅｃｔｏｍｙ．ｅｆｆｅｃｔｏｆｌａｓｅｒｉｒｒａｄｉａｔｉｏｎｆｏｒｎｕｃｌｅｕｓｐｕｌｐｏｓｕｓ：ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐ，１９９８，３４７：１５０－１６７ａｎｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌｓｔｕｄｙ．ＮｅｕｒｏｌｏＲｅｓ，２００５，２７１４ＴｈｏｎｇｔｒａｎｇａｎＩ，ＬｅＨ，ＰａｒｋＪ，ｅｔａｌ．Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ（３）：３１９－３２３ｉｎｖａｓｉｖｅｓｐｉｎａｌｓｕｒｇｅｒｙ：ａｈｉｓｔｏｒｉｃａｌｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅ．２３ＣｈｏｙＤＳ，ＣａｓｅＲＢ，ＦｉｅｌｄｉｎｇＷ，ｅｔａｌ．ＰｅｒｃｕｔａｎｅＮｅｕｒｏｓｕｒｇＦｏｃｕｓ，２００４，１６（１）：１３－１９ｏｕｓｌａｓｅｒｎｕｃｌｅｏｌｙｓｉｓｏｆｌｕｍｂａｒｄｉｓｋｓ．ＮＥｎｇｌＪ１５ＹｅｕｎｇＡＴ，ＴｓｏｕＰ．ＰｏｓｔｅｒｏｌａｔｅｒａｌｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｅｘＭｅｄ，１９８７，３１７（１２）：７７１－７７２ｃｉｓｉｏｎｆｏｒｌｕｍｂａｒｄｉｓｃｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ：Ｓｕｒｇｉｃａｌｔｅｃｈ２４ＴａｓｓｉＧＰ．ＰｒｅｌｉｍｉｎａｒｙＩｔａｌｉａｎｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｆｌｕｍｎｉｑｕｅ，ｏｕｔｃｏｍｅ，ａｎｄｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｉｎ３０７ｃｏｎｂａｒｓｐｉｎｅｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｌａｓｅｒｄｉｓｃｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅｃａｓｅｓ．Ｓｐｉｎｅ，２００２，２７（７）：７２２－７３１ａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏＣｈｏｙｓｍｅｔｈｏｄ．ＰｈｏｔｏｍｅｄＬａｓｅｒ１６ＮａｋａｇａｗａＨ，ＫａｍｉｍｕｒａＭ，ＵｃｈｉｙａｍａＳ，ｅｔａｌ．Ｓｕｒｇ，２００４，２２（５）：４３９－４４１Ｍｉｃｒｏｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｄｉｓｃｅｃｔｏｍｙ（ＭＥＤ）ｆｏｒｌｕｍｂａｒ２５ＢａｏＱＢ，ＭｃＣｕｌｌｅｎＧＭ，ＨｉｇｈａｍＰＡ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｄｉｓｃｐｒｏｌａｐｓｅ．ＪＣｌｉｎＮｅｕｒｏｓｃｉ，２００３，１０（２）：ａｒｔｉｆｉｃｉａｌｄｉｓｃ：ｔｈｅｏｒｙ，ｄｅｓｉｇｎａｎｄｍａｔｅｒｉａｌｓ．Ｂｉｏ２３１－２３５ｍａｔｅｒｉａｌｓ，１９９６，１７：１１５７－１１６７１７ＩｓａａｃｓＲＥ，ＰｏｄｉｃｈｅｔｔｙＶＫ，ＳａｎｔｉａｇｏＰ，ｅｔａｌ．２６ＲａｙＣＤ．ＴｈｅＰＤＮｐｒｏｓｔｈｅｔｉｃｄｉｓｃ－ｎｕｃｌｅｕｓｄｅＭｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｍｉｃｒｏｅｎｄｏｓｃｏｐｙ－ａｓｓｉｓｔｅｄｖｉｃｅ．ＥｕｒＳｐｉｎｅＪ，２００２，１１（ｓｕｐｐｌ２）：１３７－１４２ｔｒａｎｓｆｏｒａｍｉｎａｌｌｕｍｂａｒｉｎｔｅｒｂｏｄｙｆｕｓｉｏｎｗｉｔｈｉｎ２７１第十五章椎体成形术椎体成形术最早始于法国，１９８４年中４％的渗漏引起神经根压迫症状。因此Ｄｅｒａｍｅｎｄ为一名５４岁的妇女切除Ｃ２椎体到了２０００年一种预防骨水泥渗漏和矫正血管瘤，注入了骨水泥，结果患者消除了疼椎体后凸畸形的新技术问世，这一技术是痛，并于１９８７年发表了论文。从此以后这对压缩椎体进行球囊扩张即造成一个空穴一术式用于治疗脊柱的血管瘤或转移瘤在骨水泥注入时减低压力，后来又称之为等。到了２０世纪９０年代，这一技术在美后凸成形术（ｋｙｐｈｏｐｌａｓｔｙ，ＫＰ）。２００１年国推广应用于治疗椎体压缩性骨折，取得Ｇａｒｆｉｎ报道这一新技术渗漏率明显下降，而了良好的疗效。Ｊｅｎｓｅｎ等于１９９７年最早后凸矫正达５０％以上。

报告其９０％良好疗效，后来Ｇａｒｆｉｎ对一项到了２００４年，一种以色列新技术———多中心研究达１４３９例椎体压缩骨折进行膨胀式椎体成形术传入我国，这种技术与分析，其疼痛缓解率也到达９０％以上，从此球囊扩张的后凸成形术大致相同，其特点椎体成形术在世界范围内推广。我国于是在压缩椎体内置入多方向性的膨胀器，２０００年由中山大学附属第二医院最早引进可矫正椎体后凸畸形，注入骨水泥后骨水这一术式，临床疗效与国外相同。泥渗入椎体各个方向，使椎体较之球囊扩椎体成形术（ｖｅｒｔｅｂｒｏｐｌａｓｔｙ，ＶＰ）最早张更稳定，止痛效果更好，效果优于常规是开放手术经椎弓根注入骨水泥到椎体，ＰＶＰ。到２００６年一种更新的Ｃｏｎｆｉｄｅｎｃｅ技后来经ＣＴ引导经皮穿刺，最后通过普通Ｃ术出现，这一技术关键是使用高黏度骨水形臂Ｘ线经皮椎体穿刺注入骨水泥，所以泥，这使骨水泥渗漏成为历史。相信随着又称经皮穿刺椎体成形术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ骨水泥填充剂的不断改进，微创工具的革ｖｅｒｔｅｂｒｏｐｌａｓｔｙ，ＰＶＰ）。由于ＰＶＰ最大的缺新，更先进的椎体成形术会呈现在我们面点是骨水泥渗漏且不能矫正椎体后凸畸前。

形，各家报道渗漏率从１２％～６５％不等，其２７２经皮椎体成形术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｖｅｒｔｅ配制比例均为２∶１。孙钢等对国产ＰＭＭＡｂｒｏｐｌａｓｔｙ，ＰＶＰ）是在影像增强装置监视下，的研究资料表明，按粉（ｇ）／液（ｍｌ）比例经皮穿刺向骨内注射骨水泥，治疗脊柱溶２∶１配制组位于浆糊期的时间较短，约５０骨性破坏及钙缺失病变的一种技术。１９８７秒，在固化期产热，产热温度为７０．３℃。

年Ｇａｌｉｂｅｒｔ等报道了应用经皮穿刺注射骨１∶１比例配制组较３∶２比例组并不能明显水泥治疗椎体血管瘤，取得了良好效果。延长位于浆糊期的时间。抗压强度测试表１９８９年Ｋａｅｍｍｅｒｌｅｎ等报道采用此技术治明，３∶２比例组的最大抗压强度与２：１比例疗椎体转移瘤。１９９０年Ｄｅｒａｍｅｎｄ将该技组无显著性差异（Ｐ＞０．０５）。按３∶２比例术应用于治疗椎体骨质疏松症。１９９５年配制的国产ＰＭＭＡ在多项重要参数上与英Ｃｏｔｔｏｎ将该技术用于治疗髋臼的转移瘤。国Ｃｏｒｉｎ公司产低黏稠度ＰＭＭＡＣｏｒｉｐｌａｓｔ该技术操作简便，疗效肯定，创伤小，并发ＴＭ及英国ＮｏｒｔｈＨｉｌｌＰｌａｓｔｉｃ公司产外科用症少。ＰＭＭＡＳｉｍｐｌｅｘＰ／Ｒａｄｉｏｐａｑｕｅ基本接近。

一、骨水泥的主要成分及其应用为使ＰＭＭＡ在Ｘ线下显影，有些国内外学者在ＰＭＭＡ中加入钽粉或静脉用非离子型骨水泥化学名为甲基丙烯酸树脂。主造影剂，以监测其在椎体分布及外溢的情要有两种成分组成：粉状的甲基丙烯酸树况。非离子型造影剂在国内较为易得，但脂多聚体（Ｐｏｌｙｍｅｔｈｙｌｍｅｔｈａｃｒｙｌａｔｅ，ＰＭＭＡ）、目前国内外尚无加入非离子型造影剂对液态甲苯丙烯酸树脂单体（ｍｅｔｈｙｌｍｅｔｈａｃｒｙＰＭＭＡ物料状态与抗压强度影响的研究报ｌａｔｅｍｏｎｏｍｅｒ，ＭＭＡ），二者按一定比例混合道。孙钢等对国产ＰＭＭＡ研究的试验结果能自行固化坚硬成为高分子聚合物，其弹表明，按粉（ｇ）／液（ｍｌ）／造影剂（ｍｌ）比例件模量介于骨松质和金属之间，在ＰＶＰ应２∶１∶１、３∶２∶１、１∶１∶１不同比例组配制的３用中需加入一定量的钡粉，以利于Ｘ线监组ＰＭＭＡ加入造影剂后均可降低产热温视骨水泥的注射量及分布。商品骨水泥一度，这可能与造影剂吸收部分热量有关。

般由４０ｇ粉剂ＰＭＭＡ和２０ｍｌ液剂ＭＭＡ组但２∶１∶１比例组不能延长位于浆糊期的时成。两者混合比例为２ｇ／ｍｌ，混合后的体积间，在此时间段内注射，仅有微量ＰＭＭＡ可约为２５ｍｌ，可根据实际用量分次配制。两进入椎体，难以达到确切疗效。３∶２∶１比例者混合后应不停搅拌，约５０秒后其由稀薄组平均产热温度为６７．４℃，此温度仍能够液状，随时间的延长，骨水泥逐渐黏稠度增达到灭活肿瘤细胞与椎体感觉神经末梢的加，约至１２０秒时转呈面团状，此状态持续目的，并降低了热损伤周围组织的几率，该１００～１５０秒，约在１５分钟后完全固化。目比例组在浆糊期的时间与３∶２比例组基本前市售的进口和国产ＰＭＭＡ，厂商推荐的相同，应用旋进式注射器加压装置在此时２７３间段内注射，既可ＰＭＭＡ较充分地进入椎二、骨水泥的临床作用机制体，又可降低外溢的几率。１∶１∶１比例组较３∶２∶１比例组并不能明显延长位于浆糊期骨水泥应用于临床起始是在开放式外的时间。经Ｘ线照片的密度测量，加入造科手术中，利用它的压强、硬度和弹性将其影剂的不同比例组无显著性差异。这可能注入病灶，清除与植入新骨或假体内固定ＰＭＭＡ与造影剂并不能完全混合，加入造区，以增加局部稳定性、缓解疼痛，以后发影剂的相对比例越高，不混合现象越明显现其还有稳固脊柱与抗肿瘤作用。抗肿瘤有关。孙钢等对国产ＰＭＭＡ不同比例组的作用表现为局部很少复发和进展，但机制体外抗压强度测试表明，未加入造影剂尚不完全清楚。Ｗｅｉｌｌ认为病灶处所致的ＰＭＭＡ的３组最大抗压强度明显高于加入疼痛与骨折及肿瘤组织对骨组织的神经末造影剂的各ＰＭＭＡ组；在加入造影剂的梢的刺激有关。一般认为骨水泥的止痛与ＰＭＭＡ配制组中，２∶１∶１与３∶２∶１比例组的抗肿瘤作用与以下因素有关：①骨水泥注最大抗压强度分别平均为４８．１７ＭＰａ与入后，因其机械作用使局部血管截断，其化４７．２３ＭＰａ，两组之间无显著性差异（Ｐ学毒性作用与其聚合时产生的热效应均可＞０．０５），１∶１∶１比例组的最大抗压强度相使肿瘤组织及其周围组织的神经末梢坏对较低，平均为４２．８２ＭＰａ。孙钢等应用死。②骨水泥的注入加强了椎体强度，减３∶２∶１比例配制国产ＰＭＭＡ对人尸体椎体轻了骨折区对椎体神经的刺激。

进行注射，最大抗压强度测试结果表明，注三、手术器械与穿刺途径射ＰＭＭＡ组的最大抗压强度显著高于对照组，结合国内外学者将ＰＭＭＡ加入非离子１．手术器械①颈椎用带芯穿刺针，型造影剂应用于ＰＶＰ中，取得了良好的临１４～１５Ｇ、长１０ｃｍ，前端呈尖锥形或斜坡床效果。孙钢等认为尽管ＰＭＭＡ加入非离形。②胸腰椎用带芯穿刺针，１０Ｇ、长１０～子型造影剂可影响其最大抗压强度，但非１５ｃｍ，前端呈斜坡形。③注射器，由于骨水离子型造影剂可被人体吸收，而在临床实泥是在浆糊期向椎体内注入，黏稠度大，需际应用中，注入椎体的加入非离子型造影用旋转加压式注射器。孙钢与山东龙冠医剂的ＰＭＭＡ，与人体组织接触面积较大，又疗用品有限公司已联合研制出国产化手术加快了此种吸收，ＰＭＭＡ在人体内的聚合器械，国产经皮椎体成形术器械包括穿刺固化过程中，造影剂可较多地被人体吸收。针与旋进式注射器加压装置。穿刺针分为因此，加入非离子型造影剂的ＰＭＭＡ在人颈椎穿刺针与胸腰椎穿刺针，直径分别为体内固化后的最大抗压强度应基本接近体２．８ｍｍ、３．２ｍｍ，长度１０～１５ｍｍ，用于穿刺外试验相同比例配制而未加入造影剂的椎体，作为注射ＰＭＭＡ通道；旋进式注射器ＰＭＭＡ。综上所述，在ＰＶＰ操作中，国产加压装置内装国产一次性１０ｍｌ的医用注ＰＭＭＡ加入非离子型造影剂的配制，应依射器用于注射ＰＭＭＡ（图１５－１）。

照３∶２∶１比例。

２７４图１５－１经皮椎体成形术颈、胸、腰椎用穿刺针与可内置一次性注射器的旋进式注射器加压装置２．穿刺途径根据病变部位与局部椎人的胸腰椎区穿刺。患者取侧卧位或俯卧体具体情况，选择穿刺途径：①前外侧入位，穿刺针经椎体后外侧进入（图１５－４）。

路：用于颈椎区的穿刺。病人取仰卧位，术者手指推移气管与颈动脉鞘的间隙，穿刺针经此间隙进入椎体（图１５－２）。②椎弓根入路：用于胸腰椎区的穿刺。患者取侧卧位或俯卧位，穿刺针经椎弓根进入椎体，此种入路时骨水泥不易沿针道逸出（图１５－３）。

需指出的是，由于胸椎多有向下倾斜角度，经椎弓根途径的进针点应在横突肋凹与上关节突之间或椎弓根外上与肋骨之间，即椎弓根后外上缘，穿刺针既应保持与矢状位的角度，又应是针尖向尾侧适当倾斜。③后外侧入路：用于椎弓根崩解或有椎体内固定病图１５－２前外侧入路图１５－３椎弓根入路穿刺示意图２７５应位于椎弓根透影“牛眼征”之内（图１５－７）。当穿刺针穿透骨皮质进入椎体时，常需借助外科锤。对于弥漫性病变，针尖应抵达椎体的前１／３，针尖位于椎体的上半部或下半部，避免位于椎体的中部，以防止骨水泥进入椎体的引流血管。对于局限性病变，穿刺针应位于病变的中央。在确定穿刺针到位后（图１５－８～１０），即可调配骨水泥，为使骨水泥在透视下显影，可在骨水泥中混入静脉用非离子型造影剂。国产ＰＭＭＡ加入非离子型造影剂的混合，推荐按粉（ｇ）／液（ｍｌ）／造影剂（ｍｌ）比例３∶２∶１图１５－４后外侧入路配制。在透视监视下进行注射并观察骨水泥在椎体内的分布（图１５－１１）。值得指四、手术操作出的是，骨水泥在浆糊期注射，安全性较大，当其到达椎体后壁或椎体旁静脉丛显病人术前１天口服镇静剂，术前１小影时，应立即停止注射，避免骨水泥进入椎时口服镇痛剂。根据病变部位选择穿刺途管、椎间孔及椎管内。注射完毕后将穿刺径，局部麻醉。整个手术操作应在影像监针退至骨皮质，插入针芯，旋转穿刺针，避视下进行，ＣＴ具有解剖结构显示清晰的优免骨水泥将针粘住，在骨水泥硬化前拔针点，但ＣＴ监视下操作不能动态观察，且耗（图１５－１２）。骨水泥应填充５０％以上椎时较长；在Ｘ线透视下操作，可动态观察穿刺过程、骨水泥在椎体内的分布以及有无体，否则应在对侧穿刺，追加注射量，骨水外溢的发生，多数学者采用透视下操作。泥的注射量一般为２～１０ｍｌ。Ｃｏｔｔｏｎ等报道颈椎平均为２．５ｍｌ，胸椎平均为５．５ｍｌ，１９９９年Ｇａｎｇｉ等报道了透视与ＣＴ结合监，。腰椎平均为７．０ｍｌ。但Ｌｉｅｂｓｃｈｎｅｒ等认为，视下的安全操作取得了良好的效果术骨水泥填充至椎体的１５％即可恢复椎体损前应认真观察ＣＴ片，制定进针途径。颈椎伤前的硬度水平。

区病变病人取仰卧位，穿刺针自气管与颈对于骨质疏松或压缩性骨折的病人在（１５－５）。

动脉鞘间的间隙进入椎体图在注射骨水泥前，可应用１０～１５ｍｌ的碘造影应用椎弓根入路途径时，应测量椎弓根的剂行椎体血管造影，观察椎体静脉丛的位倾斜角度、穿刺点的棘突旁开距离及穿刺置。若针尖位于血管内，应进行调整。但点皮肤至椎弓根及至病灶的深度，穿刺点对于肿瘤病人，则不易进行血管造影，这是一般位于棘突旁开２～３ｃｍ处（图１５－６）。因为造影剂易滞留于肿瘤血管内，影响注常规穿刺区域消毒，用１％利多卡因局部麻射骨水泥时观察其注射量及分布状况。

醉。在正位透视下，应适当倾斜Ｃ形臂，使Ｘ线束垂直于椎弓根。当穿刺针抵达骨皮质和进针深度未超过椎弓根前缘时，针尖２７６图１５－５前外侧入路透视下影像图１５－６穿刺腰椎示意图图１５－７穿刺针尖位于椎弓根投影的牛眼征Ａ穿刺点至椎体深度Ｂ穿刺点至病灶深度之内ａ穿刺针角度Ｏ椎体病灶图１５－８正侧位透视下确定穿刺针进入胸椎椎体２７７图１５－９正侧位下确定穿刺针进入腰椎椎体图１５－１０穿刺针进入椎体内病灶图１５－１１正侧位透视下注射骨水泥并观察其在椎体内的的ＣＴ片分布图１５－１２拔出穿刺针后骨水泥在椎体内的分布２７８病灶内注射Ｎ丁基氰丙烯酸树脂使血管瘤五、ＰＶＰ的适应证栓塞．减少术中出血，使手术操作容易一ＰＶＰ主要应用于治疗引起椎体疼痛的些。关于术后是否应用少于４００ｃＧｙ的低疾病，目前主要用于治疗椎体血管瘤、椎体剂量放疗治疗残留病灶，仍存有争议，部分骨质疏松所致的压缩性骨折、椎体恶性肿学者认为放疗具有导致椎体压缩性骨折的瘤。潜在危险，因而持否定态度。

１．椎体血管瘤血管瘤是椎体的一种２．骨质疏松症骨质疏松症多见于老常见良性肿瘤，常无任何症状，但侵袭性血年人，特别是６０岁以上的老年人，轻微的管瘤可有严重的背病或神经根痛的症状。外伤即可诱发压缩性骨折，也可自发产生Ｌａｒｅｄｏ等根据影像学表现将血管瘤分为侵压缩性骨折，常常伴有局部疼痛，使病人活袭性和潜在侵袭性两大类。血管瘤的主要动受限。目前常规治疗包括止痛处理与卧影像学表现有椎体骨小梁呈不规则栅栏床休息，病人的活动受限可导致骨质疏松状，可涉及整个椎体及椎弓，病灶边缘可清加重并可诱发压疮等并发症。ＰＶＰ适用于晰与不清晰，可突破骨皮质并向硬膜外间疼痛持续存在，导致活动受限１～２周的病隙扩展。ＣＴ与ＭＲＩ可发现椎体周围伴有人。选择疼痛部位的椎体进行ＰＶＰ，一般肿块。由于局部脂肪含量减少，在ＭＲＩ的为１～２个，有报道一次注射４个椎体。各Ｔ１ＷＩ表现为低信号。个椎体注射应从两侧注射以使整个椎体得在随访中发现进行性骨质破坏、软组到充盈（图１５－１３）。文献报道，ＰＶＰ治疗织肿块增大及椎体压缩性骨折均为侵袭性后，经过１个月至１０年的随访，９０％以上血管瘤，侵袭性血管瘤是ＰＶＰ较好的适应的病人在治疗２４小时后，症状完全缓解并证。椎体血管瘤根据临床和影像表现又可可站立行走。

分为以下几组：①侵袭性征象阴性而存有３．脊柱恶性肿瘤转移瘤和骨髓瘤是疼痛的血管瘤。②具有侵袭性征象的影像最常见的脊柱恶性溶骨性肿瘤，常致使病学表现而无临床征象的血管瘤。③既有侵人背部剧烈疼痛并丧失活动能力。治疗措袭性影像学征象又有临床症状的血管瘤。施取决于受累椎体数量、部位、椎管内受累④具有侵袭性影像学征象并存急性脊髓与程度、神经症状、病人的一般情况、疼痛程神经根压迫症状的血管瘤。第一组血管瘤度及病人的活动受限状况。目前广泛应用为ＰＶＰ的选择性适应证。Ｄｅｒａｍｏｎｄ等报的放射治疗能够缓解９０％以上病人的症道关于９０％的病例症状得以缓解，未发现状，但一般需在１０～２０天后才能显示效血管瘤复发。第二组血管瘤为ＰＶＰ的最好果。同时这种方法不能加强病变椎体的稳适应证，但此类病人应定期回访观察，绝大固性，病变椎体有发生压缩性骨折的可能，多数病人可无症状且无进一步发展的征肿瘤仍可在放疗后的椎体复发。ＰＶＰ应用象。第三组血管瘤应在瘤体内注射无水酒于脊柱恶性肿瘤主要有三个目的：①增加精而不是骨水泥以硬化血管瘤，加强椎体椎体的稳定性；②止痛；③防止局部病变进持重能力，绝大多数患者神经症状渐渐消一步发展。最佳适应证是脊柱恶性肿瘤导失，影像学随访可发现部分病例硬膜外肿致局部剧烈疼痛，活动受限需要卧床休息物逐渐消失。第四组血管瘤，ＰＶＰ仅是辅并靠止痛药缓解症状，并且无椎管内硬膜助手段。ＰＶＰ在常规手术前１天进行，向结构受压和椎体压缩性骨折时，椎体至少２７９保持正常高度１／３以上的患者，椎体后部状，ＰＶＰ治疗仍是一个较好的方法（图的皮质不必完好无损。由于椎体恶性肿瘤１５－１４）。

有发生压缩性骨折的倾向，即使患者无症图１５－１３胸椎压缩性骨折注射骨水泥前后侧位片文献统计８０％以上的病人经ＰＶＰ治追加放疗以巩固疗效，因为放疗并不影响疗后，症状明显缓解，生活质量提高。在行骨水泥的物理、化学特性及止痛效果。

ＰＶＰ治疗后，可能出现短暂的疼痛加重，经六、注意事项抗生素治疗２天后，疼痛即可缓解，长期随访证实，２／３的病人疼痛明显缓解，止痛效颈椎平面穿刺时，应避免损伤颈动脉果在６个月内为７３％，在１年内为５６％。和颈静脉。通过手法推移，使它们移出穿从技术角度分析，骨水泥不仅应注入病变刺途径区。在胸椎平面穿刺时，应注意避区，也应注入周围正常骨质区，但资料统计免误伤胸膜，经椎弓根入路时，应避免损伤表明骨水泥在病变区的充盈量似与止痛效椎弓根内侧骨皮质而导致的骨水泥溢入椎果无明显关联，因此，在ＰＶＰ操作时，应避间孔和椎管，特别是在上段胸椎水平，此处免向病变区过多注入骨水泥而导致骨水泥椎弓根直径较小，应使用直径较细的穿刺针溢出。应用ＰＶＰ治疗椎体恶性肿瘤后，可（１２～１５Ｇ），注意观察椎弓根内侧骨皮质。

２８０图１５－１４颈、胸、腰椎椎体转移瘤注射骨水泥前后对照神经根痛的主要机制为骨水泥通过不完整七、并发症的椎体后壁、骨折线、骨质破坏区或硬膜外ＰＶＰ的并发症与适应证的选择及操作静脉进入椎间孔，压迫神经根而产生（图技术有关，据报道发生率为１％～１０％。其１５－１６）。这种神经根痛在胸椎水平的主中骨质疏松症在１％～３％之间，血管瘤在要表现为肋间神经痛，可应用无水酒精局２％～５％之间，椎体恶性肿瘤在１０％左右。部神经浸润治疗，而在腰椎水平则需外科主要并发症有：减压手术。应用经椎弓根入路途径，可避１．骨水泥外溢为并发症发生率的免骨水泥沿针道溢入椎间孔。骨水泥溢入３０％～６７％。骨水泥外溢有三种情况：椎间隙多无临床意义（图１５－１７），但对相①骨水泥溢入椎旁静脉或硬膜外静脉；邻椎体有机械作用；骨水泥溢入椎管内导②脊柱旁软组织或椎管内硬膜外溢入（图致脊髓受压，则应行外科手术处理；骨水泥１５－１５）；③椎间盘溢入。骨水泥外溢产生溢入椎旁多无临床症状，在透视监视下，出的急性临床症状主要有两类：①神经根痛，现此类情况应立即停止注射，以防止动脉约为４％；②脊髓受压，低于０．５％。发生栓塞发生。

２８１关，经２～３天抗生素治疗后症状即可缓解。

图１５－１５骨水泥溢入硬膜外与椎旁静脉图１５－１７骨水泥溢入椎间隙（２）肋骨骨折多见于重度骨质疏松的患者。

（３）肺动脉栓塞罕见，文献有报道２例肺动脉栓塞发生后经抗凝治疗未引起严重临床后果。

（４）全身状况恶化患有脊柱恶性肿瘤的病人全身状况较差。在行ＰＶＰ操作后部分病人出现全身状况恶化，特别是伴有免疫功能损害和体质差的病人。有人认为这种情况与操作过程中患者俯卧位并应用麻醉镇静剂有关。因此，在选择病人的过程中应多学科合作，认真讨论病情，细致操作，以及辅助支持疗法的应用是十分必要的。

图１５－１６骨水泥溢入椎间孔八、禁忌证２．其他并发症多数学者认为无绝对禁忌证，但对于（１）局部疼痛加重对脊柱转移瘤行严重出凝血疾病，有造成穿刺部位血肿可ＰＶＰ操作后，可能出现局部疼痛加重。其能的病人应视为相对禁忌证。对于椎体后机制为骨水泥注入后在体内聚合过程中的缘骨皮质完全破坏，骨水泥易向椎管内溢热反应，对周围组织与神经根的热损伤有入，压迫椎管内结构者应慎用；对于临终期２８２患者及肿瘤侵及脊髓形成截瘫的患者多无治疗意义。

经皮椎体后凸矫形术（ｐｅｒｃｕｔａｎｏｕｓｋｙＰＶＰ的椎弓根入路途径相同。ＰＫＰ的操作ｐｈｏｐｌａｓｔｙ，ＰＫＰ）是经皮椎体成形术的改良与ＰＶＰ基本类似，但前者增加了利用可膨与发展，用于治疗骨质疏松导致的椎体压胀式骨填充器（ｉｎｆｌａｔａｂｌｅｂｏｎｅｔａｍｅ，ＩＢＴ）在缩性骨折，经临床的初步应用，结果显示压缩的椎体内通过膨胀机制形成空腔，并ＰＫＰ不仅可解除或缓解疼痛症状，还可以向空腔内注射骨水泥，以达到增加椎体强明显恢复被压缩椎体的高度，增加其硬度度与恢复椎体高度的目的。手术器械主要与强度，使脊柱的生理曲度得到恢复，改善有穿刺针及其套管、工作套管、手动骨钻、胸腹腔的容积及其脏器功能，提高患者的球囊扩张导管、数字压力表、注射器等（图生活质量。１５－１８）。操作在影像设备的监测下进行。

具体方法为：经椎弓根穿刺到位后，置入工一、适应证与禁忌证作套管，用手动钻在椎体内形成一通道。

ＰＫＰ主要是用于病程在１２个月以内沿此通道将连接有压力表的ＩＢＴ置于椎体的骨质疏松导致的椎体压缩性骨折；无绝的终板下。在影像与压力监测下扩张ＩＢＴ，对禁忌证，相对禁忌证基本与ＰＶＰ相同。当椎体终板恢复至接近正常位置时，撤出二、手术操作与手术器械ＩＢＴ（图１５－１９），并在椎体内留有一空腔，在Ｘ线监测下经套管注入骨水泥填充空腔。

由于骨质疏松导致的椎体压缩性骨折一般单侧骨水泥的注射量为２～６ｍｌ，椎体后多发生于胸腰椎，因此ＰＫＰ的穿刺途径与凸矫形术需要双侧穿刺与操作。

图１５－１８ＰＫＰ的球囊导管，压力表、注射器２８３图１５－１９ＰＫＰ球囊扩张压缩骨折椎体示意图三、临床疗效评价的椎体高度有不同程度恢复，其椎体高度恢复率为４６．８％。

ＰＫＰ不仅具有止痛与加强椎体强度的作用，而且还具有恢复椎体高度、矫正椎体四、并发症后凸畸形的作用。Ｂｅｌｋｏｆｆ等在尸体试验结ＰＫＰ与ＰＶＰ的并发症基本相同，但由果表明，ＰＫＰ可恢复被压缩椎体高度的于ＰＫＰ在椎体内形成空腔，注射骨水泥的９７％。ＦＤＡ已于１９９８年批准ＩＢＴ应用于压力较小，并发症的发生率较ＰＶＰ明显降临床。Ｌｉｅｂｅｒｍａｎ等对平均病程５．９个月低，约１．２％。由于其是向椎体内形成的空的３０例患者共７０个椎体应用ＰＫＰ治疗，腔内注射较黏稠的骨水泥，所需的注射压行Ｘ线侧位照片测量椎体治疗前后的高力低，因而，骨水泥外溢的发生率较低，仅度。采用以下公式判定恢复的椎体高度、占并发症的８．６％。其他并发症包括短暂丧失的椎体高度、椎体高度恢复率，恢复的性发热、缺氧、硬膜下血肿、椎弓根骨折等。

椎体高度＝治疗后椎体高度－治疗前椎体另外，有关于ＰＫＰ的远期疗效、骨水泥的注高度；丧失的椎体高度＝估算的原椎体高入对于人体脊柱的生物力学影响、骨水泥度－治疗前椎体高度；椎体高度恢复率与骨界面之间的反应、并发症的预防等问（％）＝恢复的椎体高度／丧失的椎体高度题均需深入研究，在人体内可降解、生物相×１００。结果表明，所有患者的疼痛症状均容性好的新型骨水泥有待于进一步开发。

有明显缓解，运功功能得以明显改善，７０％参考文献１王岩．骨质疏松性椎体压缩骨折的微创治疗［Ｊ］．中华创伤骨科杂志，２００４，６（９）：９９５－９９８２８４２刘尚礼，郑召民，吕维加，等．注射性羟磷灰石ｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｏｓｔｅｏｐｏｒｏｔｉｃｖｅｎｅｂｒａｌｃｏｍ在椎体成形术中的临床应用［Ｊ］．中华骨科杂ｐｒｅｓｓｉｏｎｆｒａｃｔｕｒｅｓ：ｔｅｃｈｎｉｃａｌｎｏｔｅ［Ｊ］．ＪＮｅｕｍ志，２００４，２４（１１）：６５３ｓｕｒｇ，２００４，１００（Ｓｕｐｐｌ４）：３９２－３９６３ＣｈｉｒａｓＪ，ＤｅｐｒｉｅｓｔｅｒＣ，ＷｅｉｌｌＡ，ｅｔａｌ．Ｐｅｒｃｕｔａｎｅ５Ａ１ｖａｒｅｚＬ，Ｐｅｒｅｚ－ＨｉｇｕｅｒａｓＡ，ＧｒａｎｉｚｏＪＪ，ｅｔａ１．ｏｕｓｖｅｒｔｅｂｒａｌｓｕｒｇｅｒｙ：ｔｅｃｈｎｉｇｕｅｓａｎｄｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓＰｒｅｄｉｃｔｏｒｓｏｆｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｖｅｒｔｅｂｒｏ［Ｊ］．ＪＮｅｕｒｏｒａｄｉｏｌ，１９９７，２４：４５－５９ｐｌａｓｔｙｆｏｒｏｓｔｅｏｐｏｒｏｔｉｃｖｅｒｔｅｂｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．４ＬｅｅＳＴ，ＣｈｅｎＪＦ．ＣｌｏｓｅｄｒｅｄｕｃｔｉｏｎｖｅｒｔｅｂｒｏｐｌａｓｔｙＳｐｉｎｅ，２００５，３０（１）：８７－９２２８５第十六章肌骨病变的经皮活检术肌肉骨骼系统病变多数通过Ｘ线平较困难的，因此，经皮穿刺活检术（ｐｅｒｃｕｔａ片、断层、血管造影、ＣＴ和ＭＲＩ等综合影像ｎｅｏｕｓｂｉｏｐｓｙ）是一种简便、安全、有效的诊手段可作出诊断，但由于肌肉骨骼病变表断手段。肌肉骨骼病变穿刺活检已逐渐成现多种多样，有些病变的影像学诊断是比为常规诊断手段之一。

部位和周围结构，避免损伤重要组织和器一、导引技术官。所以，超声导引下经皮穿刺活检在诊穿刺活检时的导引方法有Ｘ线透视、断骨关节和软组织疾病方面发挥了日益重超声、ＣＴ和ＭＲ等。应综合考虑病变所在要的作用。

的部位、大小、密度、范围和患者的经济能３．ＣＴ导引具有良好的密度分辨率，力，适当地选择导引设备。能明确病灶与周围组织结构的关系，定位１．Ｘ线透视导引是应用最多的导向非常精确，因此ＣＴ导引下穿刺活检在肌肉设备，主要优点是不需要特殊设备，简便、骨骼系统病变方面有不可比拟的优势。穿经济，基层医院均可开展。Ｘ线透视可直刺诊断率高，并发症少，但有一定放射性损接观察进针方向与深度，尤其适用于四肢害。ＣＴ透视穿刺引导近年来已广泛应用，骨骼的穿刺活检。Ｃ形臂系统透视更好，ＣＴ和透视可以相互取长补短，有利于ＣＴ可以在不向方向观察穿刺针位置而不需要介入的开展。

改变患者体位。透视导引的Ｘ线曝光量４．ＭＲＩ导向经皮骨活检与其他成像大，须注意Ｘ线损伤。方法相比，具有其特殊的优点，如ＭＲ适时２．超声导引可以实时观察穿刺针尖透视、无放射性损伤、多轴面成像、可显示的位置，无放射性损害、不受体位限制，而其他成像方法不能显示的病变等优点。近新一代的超声仪器又能够更清晰观察病变年来，发展较快。为ＣＴ导向技术提供了一２８６个良好的补充。但常规的不锈钢穿刺针不能应用，目前已研制出镍铬合金和钛合金制成的穿刺针。ＭＲＩ下介入价格昂贵，体内已有金属异物者不能使用。

二、活检针１．分类经皮穿刺活检针按其功能分为三大类：抽吸针、切割针和骨钻针。

（１）抽吸针特点是针细（多为２０～２５Ｇ），柔韧性好，对组织损伤小，并发症少，图１６－１经皮活检针针头形状缺点是标本获取量小，进针时方向可控性差，主要用于取细胞学标本。常用的有（２）Ｔｕｒｎｅｒ针类似于Ｃｈｉｂａ针，针尖Ｃｈｉｂａ针、Ｔｕｒｎｅｒ针、Ｇｒｅｅｎｅ针等。腰穿针坡口角为４５°。针径１６～２２Ｇ，针长１５～亦可作为抽吸针使用。２０ｃｍ。针尖口四周锐利。原始型针芯和套（２）切割针针较粗硬，通过推送、旋管尖端形状一样。改良型针芯头端尖锐，转针鞘获得标本，对组织损伤较大，并发症既可用于抽吸，也可用于切割取组织碎块较多。常见的为Ｔｒｕｃｕｔ针、Ｏｓｔｙｃｕｔ针、（图１６－１Ｂ）。

Ｆｒａｎｓｅｅｎ针、Ｍｅｎｇｈｉｎｉ针等。目前有设计兼（３）Ｇｒｅｅｎｅ针此针既可抽吸也可切具抽吸和切割针特点的穿刺活检针如改良割取组织碎块，为共轴针。针径１８～２３Ｃｈｉｂａ、Ｔｕｒｎｅｒ、Ｇｒｅｅｎｅ针等。号。套管针为粗针，１８～１９号，长１０ｃｍ，针（３）骨钻针又称环钻针。以刀刃或芯尖端呈斜面。活检细针２２～２３号，长齿状针环钻切割并将组织吸出。在骨活检ｌ５ｃｍ，端口锐利，便于切割（图１６－１Ｄ）。

中应用广泛，可钻锯成骨性病变或骨皮质，（４）Ｔｒｕｃｕｔ切割针槽沟形切割针，针多用于脊柱和管状骨等。如Ａｃｋｅｒｍａｎｎ较粗（１６～２０Ｇ），针的内针前段带凹槽，凹针、Ｃｒａｉｇ针、Ｊａｍｓｈｉｄｉ针。针面的倾斜角度槽前缘为锋利的倒切缘，与吻合的外套针对活检针的选择是一个关键因素，针面越管结合，在病灶内将内针推出。通过内外锋利取得的标本越大。取得的标本量与针套针的迅速相对运动把陷于凹槽内的组织径大小也有直接关系，针径越大取得的标切割下来。Ｔｒｕｃｕｔ型针易于获取条状的病本量越大。变组织标本。因该针在骨内迅速运动受限２．常用活检针制，常在骨皮质钻窗后再用该针进行活检（１）Ｃｈｉｂａ针又称为千叶针。针径（图１６－１Ｇ）。

１８～２３Ｇ，常用为２１～２３Ｇ，壁薄，针体可弯（５）Ｏｓｔｙ－ｃｕｔ针由前端带螺纹的外曲。针尖斜面（坡口角）２５°角。此针用于套针和前端为四棱尖的内针组成，内针近抽吸活检，由于针径细，针体易弯曲，操作端可加装手柄增加旋切力量，易于进入质时方向较难控制（图１６－１Ａ）。硬的骨皮质组织，靠外套针的前端切口旋转切割并加以负压抽吸取材。该针直径１６Ｇ，较细，适宜脊椎等部位的穿刺活检。

（６）Ｆｒａｎｓｅｅｎ针属切割活检针。活２８７检用针管头端呈锯齿状，如环钻。穿刺时针头端呈斜面，针口锐利，它的套管和内封有一根尖锐的针芯插入活检针内腔，以其闭器交接进入骨内，是运用内封闭器的切尖锐头端穿过组织。针穿至靶目标后，取割缘获取样本，使用比较方便，但是每次须出针芯，以活检针行切割活检。针径１６～将针和样本同时取出，对比较表浅的骨活２２号，针长１５～２０ｃｍ（图１６－１Ｅ）。检十分方便。针直径１１Ｇ、１２Ｇ。多用于骨（７）Ａｃｋｅｒｍａｎｎ针用于骨骼活检的髓、溶骨性病变、海绵质骨的活检（图１６－环钻针，由１２Ｇ外套针与１３Ｇ内针组成，外４）。

套针的前端呈环锯齿状（６齿），相当于一把环形锯，可获取１．５ｍｍ大小的组织块，适用于钻取成骨性病变及皮质骨。在骨活检中广泛用于脊椎活检（图１６－２）。

图１６－４Ｊａｍｓｈｉｄｉ针Ａ外切割套管Ｂ针芯Ｃ标本推送器（１０）直钻针由外套针与前端为麻花图１６－２Ａｃｋｅｒｍａｎｎ针钻的内针组成。能轻易穿破骨皮质及成骨Ａ针芯Ｂ外套管Ｃ锯齿针Ｄ标本推送性肿瘤外壳进入瘤体，但其取出的为组织器碎屑，需固定后全包埋块，或用该针钻穿骨（８）Ｃｒａｉｇ针针较粗，外套针直径为壳后换用其他的切割针取材。

１０Ｇ，结构与Ａｃｋｍａｎｎ针类似，为加强环钻（１１）双舌夹切针为中山医科大学黄切的力量，内针的近端有粗金属柄，可获取承达教授设计。分外套针与内针两部分，直径达３．５ｍｍ较大的组织块，用于腰椎活内针部分由穿刺用的普通针和取材用的双检（图１６－３）。舌夹切针组成。先用穿刺普通内针与外套针一起穿破骨壳，再将双舌夹切内针插入，外套针随之将双舌内针夹紧，将病变组织夹切后一起拔针。此针取材量大，可以满足各种病理学检查取材的需要，但同时损伤的程度也较大。

（１２）ＭａｎａｎＴｅｃｈｎａ－ｃｕｔ针针较细（１６～２０Ｇ），为外套针加带针芯的注射器图１６－３Ｃｒａｉｇ针组成。可以穿过较软较薄的骨壳，如骨壳Ａ导引套针Ｂ标本推送器Ｃ锯齿针较硬较厚，可用直径略大的环锯针先钻破Ｄ外套管骨壳，再用此针通过环锯针套进入病灶取（９）Ｊａｍｓｈｉｄｉ针用于骨骼组织活检。材，该针通过旋转进退加负压抽吸多能取得所需活检组织量。

２８８（１３）自动活检枪（ａｕｔｏｍａｔｅｄｂｉｏｐｓｙ肤。定位与穿刺均应影像监视下进行。当ｇｕｎ）仍属于切割针范畴。该活检针使用肿瘤较大时其中心可发生坏死，而肿瘤边弹射装置，切割针与自动发射扳机系统相缘部分为其生长活跃区。所以取材时应选结合，在激发扳机后，切割针弹射进入病变择在肿瘤的边缘部分，或采取多向取材法。

获取组织。自动活检枪操作简便、快速、安为了防止恶性肿瘤的穿刺道种植转移，应全，减少了患者的不适，目前临床应用较广尽量减少穿刺次数。

泛（图１６－５）。１．抽吸活检术将抽吸活检针穿刺进入病灶中，核实针头位置，确保其位于病灶内。拔出针芯，连接上１０ｍｌ或者２０ｍｌ注射器，在负压状态下将穿刺针小幅度推进和后退数次，以利于将病变组织或细胞抽吸入针芯内，抽吸物送活检。抽吸结束后拔针过程中，保持注射器与针内腔的负压，但不能再继续抽拉注射器。当针尖即将退出皮肤的瞬间，停止抽吸负压，这样可防止针内腔的标本吸入注射器筒内，避免造成图１６－５自动活检枪涂片困难。穿刺针退出后，将针内腔的标（１）把手与外套针相连（２）备有盖帽的管芯本物质推注在载玻片上，然后推片、固定。

１．管芯２．套管３．阻滑装置４．套节５．把送病理室进行细胞学检查。在穿刺针退出手环６．柱塞７．隔片８．三记号标识９．原的即刻，用无菌纱布覆盖穿刺点并稍加压凸点标识１０．三角形标识迫，防止穿刺点出血。

１２．磁共振导向活检针目前有多种２．切割活检术切割术的目的是获取ＭＲ相容性活检针，其外形、操作、切割性能组织标本，对病变进行组织学检查，其诊断与常规穿刺活检针相似，只是材料为非铁特异性与敏感性均明显高于细胞学诊断。

磁性的（钛、钽及钨与钒或铝合金）。将切割穿刺针经皮穿向病灶，针头进到病活检针的选择主要根据病变部位、病灶边缘即可，向前推进切割针针芯，然后保变邻近的组织结构、病变的特性、病理诊断持针芯位置不动，再向前推进针套。套管所需标本量及操作者的技术与喜好等。病前进中，即将针芯沟槽内的组织切下，并存人的安全是需首先考虑的。于套管与针芯槽口内，然后将切割针整体退出。

三、穿刺活检方法自动活检枪切割组织的原理类似。活所行穿刺活检均须在无菌状态下进检枪有两种类型，一类结构与切割针类似，行，穿刺器械应严格消毒。选定穿刺点后，只是推进针芯进入病灶后再按动枪栓，将穿刺点及其周围皮肤消毒，铺无菌洞巾。针套快速弹射出去并切割病变组织；另一用１％～２％利多卡因做穿刺点局部浸润麻类活检枪在穿刺时针芯与针套尖平齐，当醉。进针前，根据穿刺针粗细，可先用手术进入病灶边缘时按动枪栓，将针套快速弹刀片在皮肤上作小切口，或用一稍粗针头射出并切取组织。

在皮肤上刺一针眼，以利于穿刺针穿过皮碰到较大肿瘤取材时应选择在肿瘤边２８９缘部分，切割针退出后将针芯推出，再取出同。将环钻针的套针准确穿刺抵达病变区组织条，放入１０％福尔马林液或无水乙醇骨面，并穿过骨皮质，然后拔出针芯，从套中，送病理检查。针内置入环钻针至病变，在同一方向加压３．旋切活检术主要用于骨骼病变的旋钻几次，切取标本。最后将获取的标本活检。其基本方法与切割术相似，只是由固定，送病理检查。

于骨骼组织较坚硬，因此使用的活检针不超声引导下的活检术是在实时超声的枪”，其类型有：①内槽切割式活检枪：配用监视或引导下，完成各种穿刺活检，是在超Ｔｒｕｃｕｔ式活检针，利用针芯的内槽进行取声显像基础上为进一步满足临床诊断的需材。针号１４～２０Ｇ。１８Ｇ活检针（外径要发展起来的一门新技术，已成为术前获１．２ｍｍ、内径１ｍｍ）最为常用。②负压抽吸得肿瘤病理诊断的重要方法。超声导引具式活检枪：配用Ｓｕｒｅ－ｃｕｔ式活检针，针号有操作简便、费用低廉、实时显示、灵敏度１４～２０Ｇ，此型的特点是当拉紧弹簧确定射高、引导准确、无Ｘ线损伤、无需造影剂等程时，枪内可产生负压，利用套管针前段的优点，因此近年来发展迅速，在肌肉骨骼系较大空间进行针管内取材。

统疾病诊断方面发挥了日益重要的作用。３．组织活检针抽吸针常用来抽吸液体和软组织病灶做培养或细胞学检查。切一、超声仪和组织活检装置割针可用来获取实体标本，更常用于软组１．超声仪、探头目前临床应用最广织活检。环转针用来摄取骨标本做组织学的是两维Ｂ型超声仪，可以实时、清晰地显检查。

示完整的切面声图像，是比较理想的导向仪。探头的选择方面，检查骨骼肌肉浅表二、适应证结构时（如腕部），最好选择宽频线阵探头，原则上凡超声显像发现的肌骨病变须频率为７～１３ＭＨｚ；而对于深部结构（如髋明确组织病理诊断者均为适应证，以下情部肌腱），则选用相控阵探头为好，频率为况尤为适用：３．５～７．５ＭＨｚ。选择探头频率的原则是尽１．用来确定孤立性骨骼肌肉病灶的性量选用高频线阵探头。检查时注意从多个质。

切面来显示病灶以得到立体形象，同时用２．用于确定良性病灶的性质。

探头适当加压，可以观察病灶的可压缩性。３．用于肿瘤患者术后评价肿瘤复发。

此外，可以双侧对照检查，要求双侧肢体处４．用来确定化疗是否有效。

于相同的平面、相同的体位、使用相同的探５．用来评价多发性骨髓瘤。

头压力。６．用于诊断原发性骨骼肌肉肿瘤。

２．自动弹射活检装置简称“活检７．已知原发病灶，需用活检来证实转２９０移病灶。五、准确率８．确定压缩性骨折是否是由于转移性肿瘤引起。超声引导活检己广泛应用于软组织肿９．用于感染性病灶的诊断。瘤术前的诊断，其准确率高达８０％～１０．帮助骨质疏松、骨营养不良的治１００％。

疗。影响穿刺准确性的因素：１．穿刺中探头移动造成观察困难，特三、禁忌证别是在带导向器的探头移动时，甚至可能１．出血倾向、凝血功能障碍，血小板使穿刺针扭曲，最好由术者一人操作，避免＜５０×１０９／Ｌ。二人操作引起的不协调。

２．怀疑胸椎血管病变，如穿刺出血可２．术中患者呼吸造成的移动使目标不能会导致脊髓受压损伤。准。为了减小这种影响，在准备进针时，要３．邻近需穿刺骨病灶的软组织受感求病人平静呼吸，然后让病人屏气不动，并染，穿刺可能引起骨髓炎。迅速进针。

４．不能找到安全穿刺路径。３．针尖形状的非对称性穿刺针会在穿５．不合作的患者。刺过程使穿刺针偏离目标，可能是因为针６．穿刺针难以到达的部位，如寰椎。尖有单向倾斜。圆锥形或锥状针尖不会发、生这种偏移。

四操作方法４．组织的阻力过大或不均衡使活检针先用普通超声探头扫查，了解病变部穿刺过程中，遇到阻力大的组织如某些厚位，确定穿刺点。穿刺区域常规消毒，铺盖实的皮肤、筋膜以及纤维结缔组织等时，细无菌巾，然后换上无菌穿刺探头，再次确定长针出现弯曲变形而偏离方向。可用导引目标，选择恰当的进针点及穿刺途径。１％针先插入组织表面，再引入穿刺针。

利多卡因局麻后，轻轻移动和侧动探头，使病变最清晰且穿刺引导线刚好通过活检部六、注意事项位时，固定探头，将活检针经引导针穿刺入１．某些软组织肿瘤的诊断，细针组织病变部位，并在肿块的边缘停针，激发活检活检所取材料过少，有时难以作出组织病枪，使活检针快速刺入病灶内，切割组织，理诊断。此时可改用粗活检针。

出针。把针置于纱布上，推出组织芯，并使２．较大肿块的不同回声区或多发性肿其在纱布上呈直线状，避免卷曲碎裂。仔块的取样，要有足够的代表性，特别要注重细观察、大致判断所取组织是否满意，然后对实性低回声区的取样。

把标本置于缓冲福尔马林液中固定，送病３．液性成分为主的病灶以细针抽吸的理检查。效果较好，不必使用组织切割针。

如用槽式活检针，活检时带着针芯刺入肿块，然后拔出针芯，再将活检针推进七、并发症２～３ｃｍ，使肿块组织陷入取材槽内，然后再并发症的发生率主要取决于穿刺针的旋转一周以切割周围组织，出针。用针芯类型和病灶的解剖位置。１８Ｇ针组织活检推出所取组织块，标本处理同前。的安全性已得到公认，而１６Ｇ以上的粗针２９１活检时仍须谨慎。据报道并发症的发生率上的病例得到准确的组织病理诊断，免除是０～１０％，严重并发症小于１％。主要并了手术切开活检的痛苦。而对于切开活发症有以下几种：检，国内外大多数学者认为切开活检破坏１．出血。了肿瘤原有的屏障、包围带和软组织间室，２．神经损伤。手术还会使肿瘤污染组织的范围扩大，一３．气胸，胸椎活检时发生率为４％～般认为应尽量避免开放取材活检。超声引１１％。导下经皮组织活检具有准确显示病灶、操４．感染，窦道形成。作简便迅速、无放射性损伤、费用低廉、组５．术后骨折，用较细的活检针可以减织损伤小、安全等优点，在四肢骨与软组织少发生率。肿瘤的诊断中有较大的价值。

６．肿瘤沿针道扩散、种植，发生率为０．３‰～０．５‰。

八、临床意义超声引导下穿刺组织活检可使８０％以经皮穿刺活检是骨骼肌肉系统病变有明，活检病理有利于寻找原发灶。

效的诊断方法，可以避免大多数患者的切５．骨肿瘤与感染性病变的鉴别。

开活检，ＣＴ具有良好的密度分辨率，能明６．内分泌代谢病变。

确病灶与周围组织结构的关系，定位非常７．组织细胞培养与实验性研究。

精确，因此ＣＴ导引下穿刺活检在肌肉骨骼二、禁忌证系统病变方面有着不可比拟的优势。在Ｘ线透视不能显示的骨骼小病变、软组织病无绝对禁忌证，相对禁忌证是凝血机变、脊柱肿瘤等病变的诊断方面已成为最制障碍。

佳选择之一。三、介入器械一、适应证穿刺活检包１个，内含常规穿刺器械，１．原发性软组织和骨骼肿瘤的组织学还有手术刀、针筒、存标本试管及载玻片诊断。等。穿刺针包括：Ａｃｋｅｒｍａｎｎ针和Ｃｒａｉｇ２．原发性骨肿瘤与继发性骨肿瘤的鉴针，用于钻取硬化性骨病变。Ｃｒａｉｇ针管径别诊断。较大，可取得３．５ｍｍ大小标本，主要用于３．滑膜病变的诊断及鉴别诊断。腰椎的活检；ＶｉｎＴｒｕｃｕｔ针宜用于溶骨性、４．临床已确诊为转移瘤，而原发灶不混合性或软组织病变；Ｊａｍｓｈｉｄｉ针，用于骨２９２髓和扁平骨活检；Ｃｈｉｂａ针，用于软组织肿活检一般取仰卧位，上颈椎穿刺多采用经瘤和溶骨性病变抽吸活检。先用环钻针穿口咽途径，细针进入，下颈椎穿刺经气管和破骨皮质，再用Ｃｈｉｂａ针做抽吸。滑膜活检大血管之间，从前面斜向穿入椎体病变区。

用１４Ｇ针。切割针用于软组织和溶骨性病一般先行常规ＣＴ扫描，如无法判断大血管变活检。Ｔｒｕｃｕｔ针，外套管留在原地，内套的位置可再行增强扫描。也可采用后路进管可多次进出获取组织样本，用于多样本针，病人取俯卧位，通过后侧路经椎弓根做的活检。根据需要可以选择不同型号和长活检，后路穿刺可避开前方的大血管、气度的Ｔｒｕｃｕｔ针。Ｓｕｒｅ－ｃｕｔ针：可与细针连管、食管，避免损伤。后路亦适用于寰枢椎接用于穿刺活检中抽吸组织。的穿刺活检。胸椎活检也可经椎肋途径，四、技术与方法这样可避免损伤神经根出口部位和胸膜。

病人取俯卧位，进针角度为２０°～３０°，经椎１．术前病人常规做凝血四项、血小板肋关节的椎体后外缘，可远离胸膜，避免损计数测定。精神紧张者可服用或肌注镇静伤胸膜、气胸的发生。腰椎穿刺活检病人剂。俯卧位，进针角度４５°～７０°，平均为６０°。

２．先行常规ＣＴ扫描，确定最佳穿刺层椎体穿刺活检时应小心谨慎。进针过程中面和穿刺点，即避开局部的重要血管神经要随时观察病人，当病人出现肢体麻痛等结构及确定穿刺针经皮肤到穿刺靶点的最神经刺激症状时，应注意变换方向，避免损短距离。测出皮肤进针点与穿刺靶点之间伤神经（图１６－６）。

距离和角度。穿刺部位皮肤常规消毒，用１％利多卡因局麻深达骨膜。用手术刀在穿刺点做一小的皮肤切口，便于进针，在ＣＴ监控下修正进针方向，待针尖到达骨外膜时，再行ＣＴ扫描确认后再插入骨髓腔。

如选用环钻针，取样套管针要采用旋转取骨标本，可以同时用抽吸针吸取非骨性标本，在同一点略改变方向取材３～８次。将抽吸出的标本做涂片，送细菌学检查，其余的抽吸标本与骨钻标本放入１０％福尔马林溶液试管内，送病理科行细胞学和病理学检查。

３．各部位活检方法图１６－６胸椎椎体穿刺活检（１）椎体穿刺活检椎体活检常用的进针途径是椎旁，经椎弓根行椎体活检。（２）四肢骨和扁平骨穿刺活检四肢骨病人一般取俯卧位，当针尖抵达椎弓根后活检只需避开血管神经，宜从较薄骨质处进缘骨皮质时有轻度阻力，然后在ＣＴ的导引针。扁平骨的穿刺活检一般采取斜向进针，下将针尖插入椎弓根中央。将穿刺针针芯不宜垂直进针，以免损伤相邻的组织结构。

拔出，用骨活检针采取组织标本，或用抽吸采集标本时宜沿着病变的长轴方向，以保证针置入套管针内采集组织标本。颈椎穿刺取材满意（图１６－７、８）。

２９３刺至股骨头、颈结合部中部，与骨接触后将针后退少许，拔出针芯，将１４ＧＴｒｕｃｕｔ针（长１５．４ｃｍ）放入到Ｊａｍｓｈｉｄｉ套管针，插入关节。多点采取滑膜组织样本。变换Ｊａｍｓｈｉｄｉ针的角度和位置，便于Ｔｒｕｃｕｔ针从不同部位多点采取滑膜组织，提高检出阳性率（图１６－９）。

图１６－７胸骨骨质破坏图１６－９髋关节滑膜活检示意图图１６－８胸骨病变ＣＴ引导下穿刺进行化疗膝关节滑膜活检选用前外侧入路。

（３）肌肉软组织活检部分病例术前踝关节滑膜活检穿刺靶点选在踝关节需做ＣＴ增强扫描，以显示血管和病变区结的前隐窝，即胫距关节的中部。

构。上肢血管神经多位于内侧，因此穿刺肩关节滑膜活检选用前上入路，穿入点宜选择外侧；下肢血管神经多位于后侧，旋转环带间隔。使肩胛骨保持外旋位，以穿刺点宜选在前方或侧方。软组织活检穿免损伤肱二头肌长头腱。

刺针宜选用切割针。肘关节滑膜活检穿刺靶点在肘关节的（４）滑膜活检各个大关节如髋、膝、后外侧。

踝、肩、肘和腕关节等都可做滑膜活检。滑腕关节取后隐窝入路，即通过尺侧腕膜活检前需先摄关节平片和ＣＴ扫描，有时伸肌和指总伸肌肌腱的后内侧入路取滑膜需做关节造影或ＭＲ扫描，以利于判定滑膜增殖的部分，作为活检的靶点。穿刺针组织。

用Ｔｒｕｃｕｔ针１４Ｇ，或Ｊａｍｓｈｉｄｉ针配套使用。滑膜活检常用于感染性滑膜炎和滑膜髋关节滑膜活检，病人取仰卧位，患侧肿瘤的鉴别诊断，如化脓性滑膜炎、结核性下肢内旋。穿刺采取前外侧入路，穿刺靶滑膜炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎之间点选择关节的下内隐窝区，因该区滑膜轻的鉴别。有时风湿性病变、结节病、淀粉样度增殖时即呈肿胀变化，容易采集到病变变性、痛风等亦做滑膜活检。

４．２４滑膜组织。操作时先用Ｊａｍｓｈｉｄｉ环钻针穿椎体穿刺活检后需卧床小时，严２９４密观察。穿刺活检术后，穿刺部位局部加ＣＴ定位扫描的次数和活检操作的时间，尤压止血数分钟后包扎。根据情况，部分患其适用于部位较深的病变。另外，骨髓病者术后可以预防性应用抗生素。变活检导引提倡ＭＲ导引，以便能采集到五、正确率异常骨髓区的标本组织。

肌肉骨骼穿刺活检正确率报道差异较六、并发症大，文献资料正确率范围为５０％～９４％，原ＣＴ引导下肌肉骨骼组织病变活检并发恶性肿瘤为８７％，良性肿瘤为８３％。但发症发生率约为０．２％。可能发生气胸、椎不同的病变类型，其穿刺活检的准确率有旁血肿、脊髓损伤和血管神经损伤。操作明显差异。转移瘤、脊索瘤、浆细胞瘤和结者术中应小心谨慎，渐进式地进针，熟悉进核的组织学表现具有特征性，组织学定性针行径的周围血管神经的分布和走行，可的准确率高，含巨细胞的肿瘤，如骨巨细胞以减少并发症的发生。肌肉、骨介入穿刺瘤、软骨黏液样纤维瘤、非骨化性纤维瘤、活检造成肿瘤的扩散，远较切开活检少，对动脉瘤样骨囊肿、嗜酸性肉芽肿等，穿刺活怀疑可能出现针道转移者，外科手术时必检获得的标本组织相对较少，可引起病理须切除穿刺针道。针道感染及深部感染发诊断的困难和误诊，诊断准确率降低。有生率不高，术中应注意严格消毒、无菌操些肿瘤如骨肉瘤的亚型有多种，并且同一作、缩短操作时间。在感染性部位的活检肿瘤的不同部位，其组织学类型也可不同，后需应用抗生素。术后出血一般会自凝，因此穿刺活检所取得的少量的病理组织将若出血不止应注意止血，必要时要开放止影响肿瘤类型的判断和诊断的准确性。因血。骨折发生率低，多因骨活检时操作粗此穿刺成功的关键是获取足够的病理组暴或取组织活检量太大造成的，术中应注织。多点和（或）联合穿刺法获得的标本最意操作轻柔。

多，能明显提高活检的成功率，并可以减少Ｘ线透视引导下穿刺定位方便，能实时观察，没有金属伪影，在骨病变穿刺活检一、器械方面应用广泛。Ｃ形臂透视系统可以移穿刺活检包１个，内含常规穿刺器械，动，还可以在不同方向观察穿刺针位置而还有手术刀、针筒、存标本试管及载玻片不需要改变患者体位，在脊柱的穿刺活检等。穿刺针包括：Ａｃｋｅｒｍａｎｎ针和Ｃｒａｉｇ方面更有优势、更加方便。本节主要介绍针，用于钻取硬化性骨病变。Ｃｒａｉｇ针管径Ｃ形臂在脊柱经皮穿刺活检方面的应用。较大，可取得３．５ｍｍ大小标本，主要用于腰椎的活检；ＶｉｎＴｒｕｃｕｔ针宜用于溶骨性、混合性或软组织病变；Ｊａｍｓｈｉｄｉ针，用于骨２９５髓和扁平骨活检；Ｃｈｉｂａ针，用于软组织肿瘤和溶骨性病变抽吸活检。先用环钻针穿破骨皮质，再用Ｃｈｉｂａ针做抽吸。滑膜活检用１４Ｇ针。切割针用于软组织和溶骨性病变活检。Ｔｒｕｃｕｔ针，外套管留在原地，内套管可多次进出获取组织样本，用于多样本的活检。根据需要可以选择不同型号和长度的Ｔｒｕｃｕｔ针。Ｓｕｒｅ－ｃｕｔ针：可与细针连接用于穿刺活检中抽吸组织。

二、技术与方法１．术前病人常规做凝血四项、血小板计数测定。精神紧张者可服用或肌注镇静剂。

２．椎体活检常用的进针途径是椎旁，图１６－１０颈椎椎体前路穿刺活检经椎弓根行椎体活检。患者取俯卧位，操作均在Ｃ形臂Ｘ线机监视下完成，椎体终３．椎体穿刺活检后需卧床２４小时，严板要与Ｘ线保持平行，在侧位上终板成像密观察。穿刺活检术后，穿刺部位局部加保持为一线影。正位下保持两侧椎弓根的压止血数分钟后包扎。根据情况，部分患形状对称，并与棘突的间距相同。常规消者术后可以预防性应用抗生素。

毒铺单，局麻，将穿刺针针尖置于椎弓根影三、并发症的外上缘，一般采用左侧１０点位，右侧２点位。Ｔ１０～Ｌ５可采用经单或双侧椎弓根可能发生气胸、椎旁血肿、脊髓损伤和途径。调整Ｃ形臂显示侧位像，缓慢钻入血管、神经损伤。熟悉进针径路的血管、神带芯穿刺针，当针尖钻至椎弓根的１／２时，经走向分布，操作时小心谨慎，是预防并发正位显示针尖位于椎弓根影的中线处，则症的唯一方法。

可在侧位透视下继续钻入，当侧位显示针尖到达椎体后壁时，正位显示针尖位于椎四、疗效评价弓根影的内侧缘，说明进针方向正确，可继Ｃ形臂透视引导下经皮穿刺椎体活检续钻入２～３ｍｍ后停止。抽出穿刺针的针操作微创安全，准确性高，花费较低，是脊芯，钻取标本，或置入细针抽吸组织标本。柱病变穿刺活检的最重要手段之一。

拔出穿刺针。Ｔ５～１２可采用经椎肋途径（即椎弓根与肋骨头间），Ｔ１０～１２采用椎弓根及椎肋途径均可。具体操作过程与经椎弓根途径相似（图１６－１０）。

２９６近年来，ＭＲ引导下经皮骨活检已经被轴骨活检系统，也可选用常规ＭＲ兼容性应用到临床日常工作中。其他成像方法相骨环钻针。ＭＲ穿刺针是ＭＲ兼容性穿刺比，ＭＲ导引具有无辐射、高软组织分辨力针，是由镍、铬、钼、铜、铁和碳等按比例组以及能够获得多平面和３Ｄ成像等优点。成的合金穿刺针，不同成分制成的穿刺针已成为ＣＴ导向技术一个良好的补充。特影响穿刺针直径伪影的大小。穿刺针直径别是在骨髓病变的诊断方面具有独特的优伪影的大小主要与穿刺针方向与ＭＲ扫描势。然而，与ＣＴ相比，ＭＲ导向也有明显机磁体主磁场的成角大小、脉冲序列和磁的缺点，需要额外的与ＭＲ扫描机相容的场强度等有关。针平行于磁场时伪影小于病人监视设备（如带有磁场和射频屏蔽），垂直于磁场时；采用合理的脉冲序列可提空间和时间分辨力存在限度，不便于接近高成像速度又可减少穿刺针伪影；低磁场介入部位，以及借助器械伪影的被动显示强度ＭＲ扫描时穿刺针伪影较高磁场强度图像难以对病灶内的器械进行准确定位。扫描要小。

随着技术设备的发展，ＭＲ导引下活检将会３．导引钢丝、导管和扩张器导管、导得到更广泛的应用。丝必须是ＭＲ兼容性的。目前较常用的是在导管和导丝头端安装微型射频线圈，线一、导引设备和器械圈与导管壁内电缆相连接，最终与导管尾１．ＭＲ扫描机作为ＭＲ导引的ＭＲ部的同轴接头相连，在通电状态下于磁场扫描机基本上有两大类即开放式和闭环中出现信号丢失，显示导管导丝的位置，这式。开放式ＭＲ扫描机分为低磁场（０．２～称为主动可视性技术。另有一种为被动可０．３５Ｔ）和中磁场（０．５～０．７Ｔ）。开放式视性技术，即在导管导丝的合成材料内添ＭＲ扫描机使病人近乎处于自由状态，可从加顺磁性材料（如氧化镝），使Ｔ２值减少，任何方向接触病人，有利于介入手术的操信号减弱使之成为可视性。

作，且配置图像监控系统和手术软件包等。４．定位器体表定位器可用１∶２００（钆闭环式ＭＲ扫描机亦可用于ＭＲ介入技术稀释液）或纯净水注入导管内后两端封闭，的导引。数根排列成栅栏状固定于体表即可。或用２．穿刺针根据病变的成分不同，溶一含油脂的小胶囊作定位标记。ｉｐａｔｈ－２００骨性病变ＭＲ兼容性活检针的外形、操作型光学导引系统，可以实时展示ＭＲ导引介及切割性能都与透视或ＣＴ导向经皮穿刺入操作时的ＭＲ解剖图像，自动跟踪穿刺的所用的活检针相似。一种侧切型活检针允层面，显示穿刺针的进针轨迹和针尖位置，许多次取样，可取出并更换带标本的内套尤其是三维空间的位置有利于提高ＭＲ导管，而外套管则保持在原位不动。硬化性引介入技术的准确性，减低并发症。

骨病变的活检针使用一种新的手动或可选５．其他器械凡ＭＲＩ室内所用器械均择马达驱动的与ＭＲ和ＣＴ相容的经皮共需与ＭＲ兼容，如镊子、剪刀、手推车、抢救２９７设备等或为塑料制品。过指尖抵压局部定位来选择皮肤穿刺部使用改良的常规超导型高场（１．５Ｔ）位。使用闭环式ＭＲ扫描机导向活检时，ＭＲ扫描机进行ＭＲ导向经皮骨活检与ＣＴ需在皮肤上粘一个栅格来确定皮肤穿刺部导向技术相似。二者都是在扫描机架外操位和穿刺的深度与角度。我们采用两种不作。通过移动扫描床可以交替、间断地进同的栅格，用于Ｔ１加权像的９Ｆ塑料管内行ＭＲ扫描和Ｘ线透视。充满Ｇｄ－ＤＴＡＰ水溶液，用于Ｔ２加权像的二、适应证９Ｆ塑料管内装自来水。标记穿刺部位，消毒皮肤。一般选用１％利多卡因局麻。局ＭＲ导引下经皮骨活检的适应证：ＭＲ麻时，注意深面要达骨膜表面。穿刺点处导向经皮骨活检技术可作为ＣＴ导向技术皮肤做小切口，插入活检针，直至骨膜。溶的一种替代技术，二者的适应证相似。而骨性病变，使用中度轴向压力将活检针穿且ＭＲ显示骨髓异常是敏感的，能显示轻刺入病变。用共轴骨活检系统穿刺时，引微的、早期的骨髓异常变化。ＭＲ导引有利导套管抵达骨膜，将套针换为１４Ｇ钻及其于活检部位的选择，提高活检的正确率。套针。移去套针，将塑料手柄安装到钻上，ＭＲ扫描可以确定异常骨髓细胞的区域作施加轻微轴向压力并顺时针旋转钻，直至为穿刺靶点。还有需要避免电离辐射的年靶目标。钻取标本，取出钻，用标本推出器轻病人、其他成像方法不能显示的病变。推出组织芯，放入１０％福尔马林溶液中固但是对于像脊柱部位的高危区的病变，首定，细胞学标本则涂片，均送病理检查。如先考虑ＣＴ导向。怀疑感染，应做细菌培养。

三、技术与方法四、准确率１．术前准备同常规ＭＲ扫描，心脏起ＭＲ引导下经皮活检术前准备较其他搏器、脑动脉瘤夹及其他体内金属植入体活检方法复杂，目前国内外应用于临床时和异物患者、有活动性缺血性心脏病病史间不长，临床实施病例数较少，文献报道活者需排除。术前４～６小时禁食。术前查检正确率为８０％～９０％。

凝血四项、血小板计数。五、并发症２．患者穿刺活检体位根据病变部位，取仰卧位或俯卧位。使用开放式ＭＲ扫描经皮骨活检典型但少见的并发症为血机进行ＭＲ导引下活检，在ＭＲ监控下，通管神经损伤、感染、穿刺针或钻的断裂。

参考文献１杨勇健，陈伟，主编．介入放射学临床实践．北４方文，滕皋军，郭金和，等．ＣＴ导向下骨骼穿刺京：北京科学出版社，２００２，２９８－３０２活检．临床放射学杂志，２００２，２１：３０４－３０６２张雪哲，卢延，主编．ＣＴ、ＭＲＩ介入放射学．北５林征宇，武乐斌，李成利，等．介入性ＭＲ引导京：北京科学出版社，２００１，１０２－１０８骨骼肌肉病变活检的应用价值．中华放射学杂３徐霖，主编．现代介入放射学基础与临床应用．志，２００５，３９：４９３－４９５武汉：湖北科技出版社，２００５，１１３－１１７２９８第十七章神经根阻滞了一种导引手段，而且同其他导引手段相一、概述比显示出了不可比拟的优势，为介入性神所谓神经根阻滞是通过向病变神经根经根阻滞开创了新局面。

通道内注射消炎镇痛剂和皮质类固醇激素药物选择：①利多卡因是快速起效的来治疗神经根痛，解决临床病人的痛苦。麻醉药物，根据注射后患者疼痛症状的缓神经根痛为临床常见病，包括各部位的各解与否，能立即判断该阻滞的神经根是否种剧烈顽固性神经性痉挛性疼痛，如三叉是引起症状的责任神经根，以确定注射部神经痛、坐骨神经痛、肋间神经痛，骶尾部位的准确性；②罗哌卡因半衰期较长，可有部分肿瘤转移等引起的疼痛等。其致残率效延长神经根镇痛时间，我们的经验是利及治疗费用目前逐年增加，外科开放手术多卡因与罗哌卡因以１∶１比例合用；③甲创伤性大、可能出现的并发症多，因而并非基强的松龙系激素类药物，通过减轻或抑是完全理想的治疗手段。神经根阻滞能有制神经根的化学性炎症和消退水肿两方面效缓解病人症状，且属微侵袭性治疗，对一的作用达到疼痛缓解的目的。

些年龄较大不耐受手术或不愿手术的病人尤为适合。以往大部分神经根阻滞治疗不二、适应证筛选标准采用任何成像手段引导，而是由医师凭经标准为：①单侧肢体放射痛，病程＞３验进行穿刺。因此，由于医师水平和经验周，＜４个月；②下肢神经根性体征明确，神的不同，成功率相差很大，尤其对于一些手经受损表现以感觉障碍为主，运动障碍较术后复发的病人，解剖结构较紊乱，徒手穿轻或没有；③ＣＴ或ＭＲＩ等影像学表现排除刺常常效果不佳，并且易出现损伤神经根明显的椎间盘突出（包括极外侧型椎间盘等并发症。近年来，许多医师在Ｘ线透视、突出）；④Ｘ线平片和动力位片排除腰椎不ＣＴ引导下进行此操作，明显提高了安全性稳、椎间盘高度降低、椎间孔骨性狭窄；与准确性。２０世纪９０年代，ＭＲ引导下介⑤神经根性定位症状、体征与病变节段相入诊断及治疗进入临床，使神经根阻滞多符；⑥经正规保守治疗，包括理疗、休息、非２９９甾体类消炎镇痛药物治疗３周而疗效不明４．有严重心脑血管病患者。

显；⑦颈源性偏头痛；⑧应用神经损毁药治５．有精神失常者。

疗骨转移癌性痛或一些顽固性神经痛。６．有糖尿病溃疡出血，妊娠患者应慎治疗前评价：建议术前均采用口述数用。

字疼痛量表法（ｖｅｒｂａｌｎｕｍｅｒｉｃａｌｒａｔｉｎｇ７．对高龄患者慎用。

ｓｃａｌｅ，ＶＮＲＳ）进行标准化疼痛评价记分８．装有心脏起搏器及金属置入物的病（０～１０分，０分为完全无疼痛，１０分为无法人不宜在ＭＲ导引下进行治疗。

忍受的剧烈疼痛）。四、介入器械三、禁忌证２０～２５Ｇ带针芯的穿刺针，长度１０～１．穿刺部位有感染或全身有感染者。１５ｃｍ。根据情况，可选用Ｘ线透视、ＣＴ、２．有出血倾向或行抗凝治疗者。ＭＲ引导进行穿刺注药。

３．对局麻药过敏。

体表定位先确定第３～７颈椎的横突后结一、ＣＴ引导下神经根阻滞节，在过度肥胖患者不易触及时，可在乳突椎间盘突出或其他退行性变因素引起和第６颈椎的横突之间画一条直线。在此的颈肩痛、腰腿痛和其他神经根性痛是机线后０．５ｃｍ再画一条直线。第２颈椎的横械因素和化学因素对神经根的刺激造成突不易被触及，该横突常位于第二条线距的。准确地在神经根周围注射消炎镇痛剂离乳突１．５ｃｍ处，每个横突尖依此向尾侧及皮质类固醇激素药物有助于神经根炎的移动大约１．５ｃｍ，可以依次确定相邻的横消退，达到止痛目的。ＣＴ引导下穿刺定位突。身材高大患者的横突相对较长。后入具有准确、安全的优点。路将患者的棘突作一连线，距棘中线旁术前病人常规做凝血四项、血小板计３ｃｍ处患侧确定穿刺点。

数测定。精神紧张者可服用或肌注镇静ＣＴ薄层扫描明确显示出拟穿刺平面剂。神经根，设定皮肤进针点与神经根的最佳１．颈椎神经根阻滞距离和角度。

（１）侧入路，患者取仰卧位，头转向健（３）常规消毒、铺无菌孔巾、局部浸润侧，在胸椎上部和颈椎之间垫一肩垫，以突麻醉。

出颈椎。后入路，患者取俯卧位（或侧卧（４）选择２２～２５Ｇ脊柱穿刺针。自标位），胸下垫一薄枕，使患者头部略低，颈部定穿刺点进入，在ＣＴ引导下进针，穿刺达微微后凸。椎间孔神经根附近出现异感，回抽无血液、（２）标定皮肤穿刺点位置。侧方入路脑脊液后，可注入少量非离子造影剂３００（０．１～０．２ｍｌ），以了解穿刺针尖的位置，避（６）术后坐位观察１小时。术后可佩免误入血管和蛛网膜下腔。在针尖刺及横戴颈椎围领１周，应用神经营养药物。Ｃ２突后结节后，不宜再进一步过深进针，以避椎体横突注射药物直达Ｃ２神经根，并可在免刺伤椎动脉。横突间沟可扩散到１、３颈神经根及周围软（５）用１～２ｍｌ甲基泼尼松龙（甲基强组织内，以消除神经炎性水肿，可快速消除的松龙）和１％利多卡因４ｍｌ注入神经根袖颈源性偏头痛症状，但因颈椎病变因素较周围，拔针，治疗结束。易复发（图１７－１、２）。

图１７－１颈椎侧方入路神经根阻滞图１７－２颈椎后侧方入路神经根阻滞２．腰骶椎神经根穿刺是椎体。

（１）患者取俯卧位，ＣＴ薄层扫描明确（２）标定皮肤穿刺点位置。皮肤穿刺显示穿刺平面神经根，设定皮肤进针点与点一般在中线旁开２～４ｃｍ。

神经根的最佳距离和角度。经椎间孔穿出（３）常规消毒、铺巾、局麻。

后，腰神经和腰丛是位于腰大肌间隙内。（４）选择２２～２５Ｇ脊柱穿刺针，自标定腰大肌间隙的前方是腰大肌后筋膜；后方穿刺点进入，在ＣＴ引导下按预定角度及深是腰方肌前筋膜、横突和横突间韧带；内侧度，缓慢旋转进针，采用分步进针，ＣＴ扫描３０１确定针尖位置达椎间孔神经根附近，当针尖触及到神经根时，患者下肢会出现放电二、ＭＲ引导下神经根阻滞感，需稍退针，再行ＣＴ扫描。骶神经穿刺ＭＲＩ引导下介入治疗是近年来放射学则通过骶后孔进入。穿刺到位后，回抽无发展中的先进技术之一，而ＭＲ引导下神血液、脑脊液后，注入少量气体或非离子造经根阻滞是其中一项很有优势的治疗方影剂（０．１～０．２ｍｌ），以了解穿刺针尖的位法。导引设备使用开放式的ＭＲ扫描机有置，避免误入血管和蛛网膜下腔。利于手术的操作，目前报道使用最多的（５）１～２ｍｌ甲基泼尼松龙（甲基强的ｉｐａｔｈ２００型ＭＲ引导系统与相应的开放式松龙）和１％利多卡因４ｍｌ注入神经根袖周ＭＲ配合应用，能精确穿刺、最大限度地减围，拔针，治疗结束。少损伤、减少并发症的发生。

（６）术后处理患者术后会出现患侧１．术前准备同常规ＭＲ扫描，术前４～下肢暂时无力，常在６小时内消失。术后６小时禁食。术前查凝血四项、血小板计回家卧床２～３天，之后可下地行走，鼓励数。

患者尽早行腰背肌锻炼（图１７－３、４）。２．病人取患侧卧位。采用多功能可折曲线圈行定位扫描。确定皮肤进针点与神经根的最佳距离和角度。

３．标定进针点。

４．消毒、铺无菌手术洞巾、固定无菌罩包裹好的多功能线圈于进针点附近，启动ＭＲＣＰ模式。

５．选用合适的与ＭＲ兼容的穿刺针，并将其固定在光学引导持针板上。然后将穿刺针针尖对准皮肤进针点附近，将通过红外线立体相机得到的空间定位信号输入计算机。启动ＦＳＥＴ２ＷＩ序列扫描，显示神图１７－３ＣＴ引导下后入路穿刺针到达腰神经根和其周围结构。在图像上确定靶点，经根周围，局部注入药物穿刺点部皮肤局麻，在光学引导下进针，进针过程中重复多层面（３或５层）扫描成像，确定穿刺针的实际位置，并不断调整进针角度，确定不偏离方向。到达靶点后再采用ＦＳＥＴ１ＷＩ扫描以确定针尖的位置确实位于靶点。

６．撤除持针板。抽取１ｍｌ生理盐水注入，使用很长ＴＥ的ＥＸＰＲＥＳＳ序列来辨明所注射的液体是否包绕神经根以及是否注。，２ｍｌ图１７－４ＣＴ引导下后外入路穿刺阻滞治疗入蛛网膜下腔然后利多卡因与地塞米松５ｍｌ充分混合后注入。ＥＸＰＲＥＳＳ序极外侧椎间盘突出列能清楚显示药物沿神经鞘的弥散。

３０２７．撤针，行常规扫描以排除并发症。早行腰背肌功能锻炼。

８．术后卧床休息２～３天，鼓励患者尽一、并发症变化。

二、疗效ＣＴ、ＭＲ引导下神经根阻滞的并发症罕见。药物毒性反应，要掌握麻药的用量术前行ＶＡＳ标准化疼痛评价记分不要超过０．２ｇ。较严重的并发症包括全脊（０～１０分，０分为完全无疼痛，１０分为无法髓麻醉、脊髓半切症、脊髓损伤、气胸、感染忍受的剧烈疼痛）。术后评价：术后当天、等。颈椎神经根注射可出现霍纳综合征、术后１天、术后３天、术后７天、术后１４天膈神经封闭、一过性头痛、恶心、呕吐、颈背分别采用ＶＡＳ疼痛评价记分，并与术前比痛。术后超过６小时出现一过性的疼痛加较，ＶＡＳ下降２点以上者为治疗有效。

重和（或）肢体相应区域的感觉异常，考虑文献报道，ＣＴ引导下颈神经根注射术为部分患者的神经对注射时的物理刺激有短期疗效６２％，长期疗效为５６％～７６％关。腰骶椎神经注射可出现短暂性腰痛加（４～１１２个月观察），腰神经根注射术疗效重、腿痛加重及非体位性头痛等，多可自然为７０％～９５％，Ｋｕｔｚ报道６０％患者需２次消失。注意避免用药过多，腰大肌间隙注以上治疗达到较好疗效。国内报道的疗效射局部麻醉药液２５～３０ｍｌ，药液则可向头要好于国外水平，考虑与国内外入选的手部和尾部扩散而阻滞所有的交感神经、腰术患者标准差异有关。ＭＲ引导下神经根丛甚至腰骶干。阻滞目前还无长期大宗病例报道，我们的减少上述并发症关键在于术中操作预经验短期效果满意。

防，穿刺过程中要询问患者的自觉症状的参考文献１林征宇，武乐斌，李成利，等．开放式ＭＲ引导４廖正银，赵红，张金山，等．ＣＴ引导下神经根周下神经根阻滞技术初探．中华放射学杂志，围阻滞治疗椎间盘源性腰骶神经根痛．中国医２００３，３７（１０）：９５１－９５３学影像技术，２００３，１９（１０）：１３４４－１３４５２赵斌，李成利，王涛，等．ＩＰａｔｈ２００介入性ＭＲ引５孙钢，王晨光．脊柱非血管性介入治疗学．济导下神经根阻滞初探．医学影像学杂志，２００２，南：山东科学技术出版社，２００２．１６４－１６６１２：１０２－１０５６谭冠先，主编．疼痛诊疗学．北京：人民卫生出３贺能树，吴恩惠，等．中华影像医学介入放射学版社，２０００．６０－６８卷．北京：人民卫生出版社，２００５，５６１－５６３７ＲｉｅｗＫＤ，ＹｉｎＹ，ＧｉｌｕｌａＬ，ｅｔａ１．Ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆ３０３ｎｅｒｖｅｒｏｏｔｉｎｊｅｃｔｉｏｎｓｏｎｔｈｅｎｅｅｄｆｏｒｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｌｅｘｕｓｂｌｏｃｋ．ＪＭａｇｎＲｅｓｏｎＩｍａｇｉｎｇ，２０００，１２：ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｌｕｍｂａｒｒａｄｉｃｕｌａｒｐａｉｎ．Ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ，５６２－５６３ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ，ｄｏｕｂｌｅ－ｂｌｉｎｄｓｔｕｄｙ．Ｊ９ＤｅｂａｔｉｎＪＦ，ＡｄａｍＧ，ｅｔａｌ．ＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌｍａｇｎｅｔＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇＡｍ，２０００，８２－Ａ：１５８９－１５９３ｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇ［Ｍ］．Ｓｐｒｉｎｇｅｒ－Ｖｅｒｌａｇ，８ＨｏｌＰＫ，ＫｖａｒｓｔｅｉｎＧ，ｅｔａｌ．ＭＲＩ－ｇｕｉｄｅｄｃｅｌｉａｃＢｅｒｌｉｎ，Ｈｅｉｄｅｌｂｅｒｇ，１９９８３０４第十八章Ｃ形臂引导下骨折的微创治疗一、概述则”：①骨折端解剖复位，特别是关节内骨折；②为满足局部生物力学需要而设计的微创外科（ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｓｕｒｇｅｒｙ，坚强内固定；③无创外科操作技术的应用，简称ＭＩＳ）与基因生物工程、器官移植并称以保护骨折端及软组织的血运；④肌肉及为２１世纪医学发展的三大主流。目前微骨折部位邻近关节，早期、主动、无痛的活创外科技术还没有确切的定义，通常是指动，可以防止骨折病的发生。ＡＯ技术的核以最小的侵袭和最小的生理干扰达到最佳心是骨折块间的加压，而长骨骨折在这种外科疗效的一种新的外科技术，它不是独坚强固定的作用下，所获得的愈合属于一立的新学科或新的分支学科，而是一种比期愈合。当时ＡＯ学派对任何骨折都强调现行的标准外科手术具有更佳的内环境稳绝对的坚强内固定，也确实使许多骨折达定状态、更小的手术切口、更轻的全身反到了直接愈合，取得了很好的治疗效果，但应、更少的瘢痕愈合、更短的恢复时间、更在众多的临床实践中还是出现了一些问好的心理效应的手术。２０世纪７０年代以题：首先，因为骨折的直接复位和用于固定来，随着科技的飞速发展和高新技术在医骨折的接骨板的安置需要比较广泛地剥离学中的应用，以及人们对健康和美容提出骨膜和软组织，骨折部位的血液供应在损的更高的要求，大大促进和加速了微创外伤时受到破坏的基础上又雪上加霜，遭到科的快速发展，微创技术在骨科领域的应进一步的破坏，甚至丧失血供。不仅给骨用也日趋广泛。折愈合带来障碍，还增加了感染的机会。

骨折的治疗是创伤骨科研究和实践的其次，接骨板的应力遮挡促使接骨板下的主要内容，目前随着骨折内固定理论的转皮质发生骨质疏松，骨折愈合取出接骨板变———从ＡＯ到ＢＯ的转变，促成了微创技后发生再骨折的屡次出现，暴露出坚强内术的发生和发展。早期，内固定研究学会固定的技术缺陷。ＡＯ学派开始对“一期愈（ＡＯ／ＡＳＩＦ）根据“生命在于运动，运动即是合”进行了反思，先后提出应力遮挡作用的生命”，创立了骨折治疗的“四项基本原观点，钢板下皮质骨因血供破坏而出现哈３０５佛系统重塑的理论。在此基础上，ＡＯ学派用ＬＩＳＳ支撑钢板内固定术或外固定支架从原来强调“生物力学固定”的观点，逐渐固定术。股骨颈骨折（ＧａｒｄｅｎⅢ、Ⅳ型）行演变为以“生物学固定（ｂｉｏｌｏｇｉｃａｌｏｓｔｅｏｓｙｎ闭合复位经皮ＡＯ空心螺钉内固定术；颈ｔｈｅｓｉｓ，简称ＢＯ）”为主的观点，充分重视局椎齿状突骨折闭合复位经前方小切口行部软组织及骨的血运，固定坚强而无加压。ＡＯ中空加压螺钉内固定术；胸腰椎骨折用其原则有５项：①远离骨折部位进行复位，后方撑开复位椎弓根螺钉系统固定术。甚以保护局部软组织的附着；②不以牺牲骨至包括骨盆骨折也可通过外固定架牵引闭折部的血运来强求粉碎骨折块的解剖复合复位，闭合打入中空加压ＡＯ螺钉固定位，如必须复位的较大折块，也应尽力保存脱位的骶髂关节或骶骨骨折；还有就是经其供血的软组织蒂部；③使用低弹性模量、皮穿刺椎体成形术（ＰＶＰ）和椎体后凸成形生物相容性好的内固定器材；④减少内固术（ＰＫＰ）治疗骨质疏松性椎体压缩骨折定物与所固定骨之间的接触面（髓内及皮（ｖｅｒｔｅｂｒａｌｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｆｒａｃｔｕｒｅｓ，ＶＣＦｓ）等。

质外）；⑤尽可能减少手术暴露时间。生物以上手术均在Ｃ形臂机或Ｇ形臂机透视下学固定的中心是保护骨折端局部的血供，进行闭合复位内固定术。随着ＣＴ、ＭＲＩ、Ｃ为骨折的愈合维持良好的生物学环境，维形臂Ｘ光机等数字医学影像设备，以及计持长骨正常长度，不出现成角及旋转畸形。算机辅助手术导航系统的问世，经皮穿刺因此ＢＯ观点是ＡＯ理论的发展和延续，固定技术的发展掀起微创骨科技术的一场ＢＯ观点代表了当前骨折治疗的一种趋势，革命，而随着医师经验的不断成熟和内固即微创技术、无创技术或无血技术。随着定器械的不断完善，骨折治疗的微创技术内固定钢板的发展，从ＤＣＰ→ＬＣ→ＤＣＰ→得到广泛的推广和普及，对未来微创骨科ＢＰ→ＬＩＳＳ→ＬＣＰ，长管状骨折大多数行闭合技术的临床实践与研究必将产生深远的影复位交锁髓内钉固定以及外固定支架的运响。

用，也说明了从ＡＯ到ＢＯ的转变。为此，微创的概念和技术应运而生，成为创伤骨二、治疗适应证科不可或缺的重要原则和治疗手段。１．髓内钉固定非扩髓髓内钉（交锁所谓Ｃ形臂引导下骨折的微创治疗钉式和膨胀式）内固定治疗四肢长管状骨（ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｓｕｒｇｅｒｙ，ＭＩＳ），就是要求骨折是一种临床应用非常普遍的微创手在骨折手术过程中，充分重视对骨折局部术，主要适用于股骨、胫骨、肱骨等长骨干组织和骨血运的保护，采用手术小切口，在骨折和干骺端骨折（如股骨远／近端骨折、保证获得常规手术疗效的前提下，通过精肱骨远／近端骨折等）。骨折患者在Ｃ形臂确的定位技术，减少手术对周围组织造成透视下采用闭合复位和小切口行非扩髓髓的创伤和对患者生理功能的干扰，降低围内钉固定，与同期传统手术治疗比较，手术手术期并发症，促使患者早日康复。例如创伤明显减小，术后康复快，效果好（图股骨、胫骨、肱骨等长骨干骨折主要采用闭１８－１、２）。而采用可膨胀式髓内钉治疗长合复位交锁髓内钉内固定术；股骨远端、胫骨骨折，会进一步减小手术创伤，简化手术骨近端等靠近关节的高能量粉碎性骨折，操作，并且复位更准确，固定更牢固。

根据患者骨折部位的皮肤条件情况，可选３０６图１８－１肱骨近端骨折髓内钉固定（一）（１）一例６４岁男性患者肱骨外科颈骨不连的术前Ｘ线片（２）肱骨外科颈骨不连患者的交锁髓内钉术后Ｘ线片（３）术后４０个月的Ｘ线片显示骨折处愈合满意图１８－２肱骨近端骨折髓内钉固定（二）（１）６６岁男性患者肱骨外科颈骨不连的术前Ｘ线片，骨折处成角移位（２）肱骨外科颈骨不连患者的ＣＴ片（３）交锁髓内钉术后１２个月的Ｘ线片显示骨折处愈合满意２．微创接骨板内固定传统的接骨板（ｌｉｍｉｔｅｄｃｏｎｔａｃｔｄｙｎａｍｉｃｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｐｌａｔｅ，内固定手术主要强调骨折固定的稳定性，ＬＣ－ＤＣＰ）、经皮加压钢板（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ通常需要大切口，暴露范围广，骨折端血运ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｐｌａｔｅ，ＰＣＣＰ）、自锁钢板（ｌｏｃ破坏严重，这不符合骨折的生物学固定原ｋｉｎｇｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｐｌａｔｅ，ＬＣＰ）、微创稳定系则，骨折延迟愈合和骨不连发生率较高。统（ＬｅｓｓＩｎｖａｓｉｖｅＳｔａｂｉｌｉｚａｔｉｏｎＳｙｓｔｅｍ，ＬＩＳＳ）ＡＯ学派通过改革接骨板器械的构造，新产等，其中自锁钢板的钢板和螺丝钉之间可生出多种微创接骨板，如有限接触钢板以自锁，钢板可无需塑型，通过皮下置入体３０７内，与骨表面接触面积小，对血供影响小，有利于骨折愈合，特别适用于老年骨质疏松的长骨干骺端骨折的治疗。近年来采用多种微创钢板治疗各类型长骨骨折及干骺端骨折，手术创伤小，手术时间变短，手术出血量少，骨折不愈合率明显减少。尤其对于骨折疏松合并骨折患者，术后下地康复时间较传统手术明显提前，有利于功能的恢复。临床上称之为微创接骨板固定技术（ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｐｌａｔｅｏｓｔｅｏｓｙｎｔｈｅｓｉｓ，ＭＩＰＯ），见图１８－３～７。

图１８－５胫骨远端粉碎骨折闭合复位ＬＣ－ＤＣＰ固定后的Ｘ线片图１８－３一例胫骨远端粉碎骨折患者的Ｘ线片图１８－６术后４个月ＬＣ－ＤＣＰ存留，骨折愈合满意图１８－４通过内踝切口将ＬＣ－ＤＣＰ植入皮下３０８但疗效并不理想。自１９９７年世界首例采用经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折取得成功以后，该项微创手术得到了广泛推广使用。经皮椎体成形术（ＰＶＰ）和经皮椎体后凸成形术（ＰＫＰ）是一种在Ｃ形臂透视下或ＣＴ监视下，利用微创技术将骨水泥等生物材料经皮及椎弓根注入椎体，以恢复椎体高度，防止椎体进一步塌陷和畸形，减轻患者疼痛并改善功能的新技术。该方法并发症少，安全有效，２０世纪８０年代后期首先由法国医师采用，随着介入放射技术的发展，该项技术的应用日益广泛，目前欧美国家报道在治疗骨质疏松椎体压缩性骨折引起的疼痛和椎体肿瘤等方面已取得较理想的疗效，可大大提高图１８－７股骨粗隆间骨折应用ＰＣＣＰ固定患者的生活质量，骨痛范围减小，且骨痛减后的Ｘ线片轻可持续较长时间（图１８－８、９）。

在髋外侧相当于小粗隆水平作２ｃｍ切口，通４．ＡＯ过特殊装置将ＰＣＣＰ植入皮下固定骨折处空心加压螺钉内固定通常在Ｃ形臂Ｘ光机透视下通过导针指引将空心ＭＩＰＯ最初用于治疗股骨粗隆下骨折加压螺钉固定于干骺端骨折，主要用于下和股骨远端骨折，随着临床经验的积累，逐肢长骨干骺端如股骨颈骨折、股骨髁骨折、步扩大应用于股骨干骨折、股骨粗隆骨折胫骨平台骨折及其他类似部位骨折和上肢和胫骨远、近端骨折的治疗，在技术上也进如桡骨远端、肱骨远端骨折等。此外，一步发展成经皮接骨板固定技术（ｍｉｎｉｍａｌ６．５ｍｍ空心加压螺钉还可用于固定骶骨纵ｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｐｌａｔｅｏｓｔｅｏｓｙｎｔｈｅｓｉｓ，形骨折或骶髂关节脱位等类型骨盆骨折ＭＩＰＰＯ）。（图１８－１０、１１），而４．０ｍｍ空心加压螺钉３．经皮椎体成形术（ＰＶＰ）和经皮椎体可用于固定Ⅱ型齿状突骨折或齿状突骨折Ｃ１８－１２后凸成形术（ＰＫＰ）随着人口老龄化，老年不愈合，避免１／２关节融合（图）。

性骨质疏松性椎体压缩性骨折的发生率明还有一种３．０ｍｍ空心加压螺钉用于腕部显上升，患者腰背部疼痛明显，严重影响老如舟状骨骨折。

年人的生活质量，常规采用卧床、止痛治疗，３０９图１８－８ＰＫＰ操作过程（１）Ｘ线片显示Ｔ６和Ｔ７椎体骨质疏松性压缩骨折，矢状位、冠状位和轴位ＣＴ片示Ｔ７椎体骨质疏松性压缩骨折（２）Ｃ形臂Ｘ光机透视下经两侧椎弓根植入气囊，应用气囊依次扩张恢复椎体高度（３）高黏度的ＰＭＭＡ骨水泥已注入到骨折的椎体内图１８－９ＰＶＰ操作过程（１）Ｃ形臂Ｘ光机透视侧位像显示三节段胸椎椎体均经椎弓根植入穿刺针，中央的探针已拔除（２）同一患者的Ｃ形臂Ｘ光机透视侧位像显示三节段胸椎椎体均经穿刺针注入骨水泥，箭头所示椎体有骨水泥自上终板泄漏（３）、（４）示ＣＴ扫描显示穿刺针经胸椎椎弓根穿刺的正确路线，骨水泥很好地经穿刺针注入到胸椎椎体内３１０图１８－１０ＣＴ平扫及三维重建显示一例骶骨纵形骨折患者图１８－１１Ｃ形臂透视下空心钉治疗骶骨骨折于髋外侧作小切口，在Ｃ形臂Ｘ光机透视下确保导针穿过骶髂关节及骶骨，在导针指引下拧入６．５ｍｍ直径的ＡＯ空心拉力螺钉固定骶骨纵形骨折图１８－１２Ｃ形臂透视下空心钉治疗齿状突骨折应用一枚４．０ｍｍ空心加压螺钉经前路固定Ⅱ型齿状突骨折患者，避免Ｃ１／２关节融合（５）骨外固定器外固定在Ｃ形臂Ｘ特别是在处理开放性骨折时，固定螺钉可光机引导下，我们应用外固定支架固定骨以放置于远离创口的部位，为创面的修复折，固定螺钉在远离骨折的部位经皮钻入和日后处理提供极大的方便，外固定支架骨干，同样不需要扰乱骨折处，符合微创的因此成为治疗开放性骨折的首选固定方原则。手术操作简便，而且术后易于调节，法。但是由于固定支架远离骨干，存在一３１１定的力矩，加上固定螺钉的弹性，固定的稳总之，在Ｃ形臂Ｘ光机引导下采用微固性存在问题，尤其是用于固定股骨干骨创手术治疗骨折必须以生物学固定为原折时常常发生固定失效和骨折再移位，甚则，违背原则的微创手术，即使切口再小，至导致骨连接迟缓或不连接，因此临床上也不能称作微创手术，小切口不等于微创；多用于开放性骨折的早期处理做临时固并且微创手术必须具备良好的手术器械，定，后期再改做内固定；当然也可以用作非没有良好的器械，不可能达到真正地微创。

负重性长骨，如肱骨及桡骨远端骨折的最此外，手术医师的手术技能也非常重要，没终治疗。临床上还有应用带关节的外固定有良好的闭合复位技巧是无法完成手术支架治疗关节内骨折和关节僵硬的报告，的。但我们有理由相信，随着微创理论的实现动与静的结合，在提供固定的同时允完善，影像辅助技术在临床的应用，骨科器许适度的活动，在很多情况下发挥独特的械的不断更新，微创手术将会越来越多地治疗效果。应用于创伤骨科的治疗。

院，可直接推到病床前使用。

一、微创治疗的影像监视设备Ｃ形臂Ｘ光机的系统主要由两大部分组成：一是作为系统主体的Ｘ射线系统，它１．Ｃ形臂Ｘ光机的构成Ｃ形臂Ｘ光主要包括移动台架、Ｃ形悬臂及运动锁定机是骨折微创治疗的常用辅助设备之一，机构、高频逆变式开关电源（位于控制台是集光、机、电、图像处理为一体的高科技内）、Ｘ线发生器、影像增强器、高压及灯丝产品，其运动系统结构技术，能使设备运行控制电路、显示操作和运行控制系统；二是平稳、无噪声。Ｃ形臂Ｘ光机通过计算机为实现影像采集存储和数字剪影功能的计图像处理，可以自动地将摄取的图像传输、算机图像系统，主要有影像主显示器、ＤＳＡ冻结、存储、拷贝与图像再现，超低Ｘ线剂图像系统操作显示器、用于进行图像采集量，安全性高，体积小，重量轻，移动方便，显示和数字减影的计算机，以及键盘鼠标分辨率高，不需暗室操作。Ｃ形臂水平伸和影像打印等接口外部设备。两大部分之缩２００ｍｍ，最大垂直位移４００ｍｍ，绕水平轴间通过一组电缆连接，包括视频影像传输摆动±１２．５°，沿轨道滑动±１８０°。该设备同轴电缆、Ｘ线系统和ＤＳＡ系统之间同步主要用于骨科手术、复位及心血管冠脉造信号控制电缆以及系统的供电电缆等（图影，起搏器植入，脑血管造影，栓塞，肾膀胱１８－１３）。

造影，胃肠透视等，适用于大、中、小各级医３１２图１８－１３Ｃ形臂Ｘ光机的设备构成２．Ｃ形臂Ｘ光机工作原理当接通电源后，仪器电脑主机进入自检过程，经过约二、微创固定器械１分钟后显示屏进入主菜单，选择菜单功能为了适应用于治疗骨折的微创技术，就可进入工作状态。由于该设备采用ＩＢＳ用于固定骨折的内固定器械也不断得到改设计，可根据不同条件自动调节Ｘ线的亮良、改进和更新。

度，使用时无需选择相应的ｋＶ值和ｍＡ１．低弹性模量材料内固定物塑料、值，踩下脚踏就可进行透视。主电源经整碳纤维、石墨、树脂等原材料制成的内固定流后向蓄电池充电，电池向高压发生器供物均未达到所需要求，而钛合金则仍为较电产生高压，通过球管产生Ｘ线。而ＣＣＤ理想的材料。材料的弹性模量越接近骨骼成像设备接收Ｘ线的光信息产生视频图者所产生的应力遮挡作用越小，从而使骨像，通过数字视频处理变换为数码视频信骼在愈合的过程中得以接受较大的载荷刺号，送到电脑进行处理，得到透视图像或减激。

影图像，由于采用计算机处理技术，所以比２．与骨骼接触面小的接骨板主要是较容易得到如数字剪影、录像等资料。通解决接骨板固定所形成的局部骨质疏松和过操作键盘，可查找各病人的手术图片或骨皮质坏死范围（图１８－１４）。

录像记录。

３１３图１８－１４接骨板（１）动力加压钢板（ｄｙｎａｍｉｃｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｐｌａｔｅ，ＤＣＰ）（２）有限接触性动力加压钢板（ＬＣ－ＤＣＰ）（３）点状接触面钢板（ＰＣ－ＦＩＸ）（４）锁定加压钢板（ｌｏｃｋｉｎｇｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｐｌａｔｅ，ＬＣＰ）（１）有限接触性动力加压钢板（ＬＣ－它不属于坚强固定，但可以充分保存粉碎ＤＣＰ）钢板的截面呈梯形，钢板与其下骨骨折部位软组织的附着及血供，以期获得骼的接触面减少约５０％，空隙间有利于血二期愈合。桥接式钢板跨越粉碎骨折部，管的长入。钉孔的坡度也加大，以利螺钉远近两段分别以３枚以上螺钉固定。Ｗｅ的斜置。ｂｅｒ波形钢板不仅刚度好，而且其扇形结构（２）点状接触面钢板（ＰＣ－ＦＩＸ）钢也避免了应力集中的缺点。

板与固定骨仅有点状接触，而且螺钉只穿（５）锁定加压钢板（ｌｏｃｋｉｎｇｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ过一层皮质，螺钉帽通过特殊的自锁装置ｐｌａｔｅ，ＬＣＰ）其研发及其在临床的成功应与钢板的钉孔锁定。用，大大提高了骨折内固定的稳定性，有力（３）非接触钢板（ＮＣＰ）置于骨旁、皮地促进了骨折的愈合，同时为骨质疏松性下或筋膜下。螺钉近端之螺杆呈正方形平骨折的固定提供了一个可靠的固定方法。

台，无螺帽。钢板置于平台上以锁定栓固它一改普通接骨板通过加压在接骨板和骨定。有实验研究表明，如钢板距骨面５ｍｍ骼之间形成摩擦而获得固定的原理，在螺时，作用及固定强度接近ＤＣＰ。钉的头部和钢板的螺孔之间设计了互相匹（４）桥接钢板（ｂｒｉｄｇｉｎｇｐｌａｔｅ）骨干配的螺纹，螺钉旋紧后，螺钉和钢板混为一的严重粉碎性骨折或确有缺损者，用桥接体，为骨折提供很好的角稳定性，其作用犹式钢板固定，主要是维持其长度和对线。如安置在体内的固定支架。锁定接骨板只３１４要求贴近骨面，可以不与骨骼接触，因此不ＬＣＰ设计时巧妙地将普通螺孔和带螺需要严格塑型，安置时不必剥离骨膜，安置纹的螺孔结合在一起，根据不同病例的具到位后又不会对骨膜施压，从而避免对骨体情况，可以全部使用带螺纹的孔，使接骨膜血管的破坏，达到保护骨骼血运的目的。板成为内固定支架；也可以有选择地通过除了用于固定骨干骨折的锁定接骨板以普通的螺孔插入拉力螺钉，实施骨片间加外，还可用于固定干骺端骨折的特殊类型，压，在保证稳定性的同时提高复位的效果例如用于治疗肱骨近端骨折的ＬＰＨＰ（ｌｏｃ（图１８－１５）。

ｋｉｎｇｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒａｌｐｌａｔｅ，ＬＰＨＰ）。

图１８－１５应用ＬＣＰ治疗Ｐｉｌｏｎ骨折（１）做小切口应用ＭＩＰＯ技术将ＬＣＰ植入Ｐｉｌｏｎ骨折处（２）ＬＣＰ植入小腿下段皮下（３）Ｃ形臂Ｘ光机透视下拧入螺钉固定３．微创稳定系统（ｌｅｓｓｉｎｖａｓｉｖｅｓｔａｂｉｌｉ骨折处，而且固定骨干的每个锁定螺钉都ｚａｔｉｏｎｓｙｓｔｅｍ，ＬＩＳＳ）为膝关节周围，包括是通过模具的定位孔经皮拧入，把对软组股骨远端、股骨髁间、胫骨平台和胫骨近端织的创伤减小到最低限度，减少了伤口的骨折的治疗提供一种崭新的微创手段和方并发症与感染率。当然，ＬＩＳＳ也有一定的法，特别适合于合并干骺端粉碎性骨折的适应证，它适用于胫骨的多段骨折，而对于关节骨折。利用ＬＩＳＳ能将已经复位的关胫骨中、下段的单一横行骨折，并不需要使节端稳固地与骨干连接在一起，而无需扰用ＬＩＳＳ，因为它价格比较贵，没有必要无端乱干骺端的骨折部位。ＬＩＳＳ本质上也是一增加病人的负担。当然，使用ＬＩＳＳ需要经种锁定接骨板，其关节端的形状与骨的解验及技巧，因为手术时不暴露干骺部骨折剖轮廓一致，安置在这一端的自钻锁钉的端，对于一些相对复杂的骨折而言，要达到位置与角度都做过精确的计算，和钢板组满意的复位可能较为困难，完全依赖于手合锁定后有很强的角稳定性，特别适合于术医师的实践和技能。不过，以ＬＩＳＳ为代骨质疏松性骨折及假体周围骨折的固定。表的新一代微创内固定技术预示着创伤骨ＬＩＳＳ配有精确的安装模具，不仅钢板可以科发展的未来，也许不容置疑（图１８－１６）。

经关节端创口在肌层下插入，越过干骺端３１５图１８－１６应用ＬＩＳＳ钢板治疗股骨髁上骨折７７岁女性股骨髁上粉碎骨折（髌骨骨折已行张力带固定）行ＬＩＳＳ钢板固定术后Ｘ线片４．髓内钉生物力学试验证明，带锁５．骨外固定器随着外固定器材料的髓内钉是比钢板螺钉的偏心性固定更为稳改进、构型的更新和固定的合理化，目前已定的生物力学固定技术。带锁髓内钉是通基本消除了使用者对骨外固定器可靠性的过交锁的螺钉横行穿过髓内钉而固定于两疑虑。现代的骨外固定器不仅同样可以达侧骨皮质上，可有效地防止骨折端旋转、短到骨端的加压作用，而且多样化的用途也缩及成角等畸形的发生，其固定作用大为大大提高了其使用价值，使其所具有的保增强，控制旋转和成角的能力优于无锁钉护局部血运的自身特点更为突出。

者（如Ｅｎｄｅｒｓ钉和Ｒｕｓｈ钉为代表者）。带６．ＡＯ空心加压螺钉分为６．５ｍｍ和锁髓内钉的使用原则也有相应的改变，不４．０ｍｍ两种空心加压螺钉，通常配备导针再强调扩髓是髓内钉固定的必要前提，如指引空心加压螺钉固定于干骺端骨折。前ＵＦＮ（ｕｎｒｅａｍｅｄｆｅｍｏｒａｌｎａｉｌ）和ＵＴＮ（ｕｎｒｅ者主要用于下肢长骨干骺端如股骨颈骨ａｍｅｄｔｉｂｉａｌｎａｉｌ）等即不需要扩髓，而这更进折、股骨髁骨折、胫骨平台骨折和其他类似一步贴近了ＢＯ的原则。以往视髓内钉固部位骨折；后者主要用于上肢如桡骨远端、定为开放性骨折治疗的禁忌证，但目前大肱骨远端骨折等。此外，６．５ｍｍ空心加压量的临床报道表明，应用于开放性骨折的螺钉还可用于固定骶骨纵形骨折或骶髂关感染率并未因此而增高，而且其疗效也更节脱位等类型骨盆骨折，而４．０ｍｍ空心加加满意。但对开放骨折ＧｕｓｔｉｌｏⅢｂ、Ⅲｃ型压螺钉可用于固定Ⅱ型齿状突骨折或齿状以及就诊较晚者则需慎重。此外，经膝关突骨折不愈合，避免Ｃ１／２关节融合。还有节和肘关节逆行穿钉固定股骨、肱骨下端一种３．０ｍｍ空心加压螺钉用于腕部如舟骨折，我们称之为倒打钉技术。状骨骨折（图１８－１７）。

３１６图１８－１７应用３．０ｍｍ空心加压螺钉经皮固定腕部舟状骨骨折７．经皮椎体成形术（ＰＶＰ）和经皮椎体对比剂，以了解椎体静脉回流情况，以便及后凸成形术（ＰＫＰ）所用器械和填充材料时调整穿刺针尖位置或注射骨水泥的时主要包括穿刺引导针、套管、手动钻、球囊机。调制骨水泥到第２阶段呈黏稠状时用扩张管、压力表等器械（图１８－１８）。经皮压力注射器注入椎体内。注射骨水泥应在椎体成形术（ＰＶＰ）应用的穿刺针为１０～Ｃ形臂严密透视下进行，当ＰＭＭＡ到达椎１５ｃｍ，颈椎采用７ｃｍ，针芯前端为菱形或斜体后壁时说明充填完好，即可停止注射，在面的专用骨穿针。在Ｃ形臂透视监视下，骨水泥硬化之前拔针。在注射过程中若发腰椎经椎弓根或椎弓根旁、胸椎经肋骨现有骨水泥流向椎管、椎体旁或椎间孔时，头—椎弓间、颈椎Ｃ２椎体以下经前路、Ｃ１／２应立即停止注射。由于骨水泥对心血管系椎体经口等途径进行穿刺进针，当穿刺针统有使动脉血压一过性下降的作用，Ｗａｔｔｓ穿入椎体骨皮质时，可借助于外科锤的帮等主张术中应监测心率、血压、血氧饱和度助，穿刺针抵达椎体前１／３为理想位置，经等。

双向透视证实后，经穿刺针注射５～１０ｍｌ图１８－１８ＰＶＰ采用的器械ＰＫＰ的穿刺进路和ＰＶＰ一致，但所用依次更换至工作套管，套管头端置于椎体器材则要复杂些（图１８－１９），主要由穿刺后缘，用手动钻在椎体内钻出一条通道，沿引导针、工作套管、手动钻、球囊扩张管、数通道放入可膨胀式骨撑开器（ｉｎｆｌａｔａｂｌｅ字压力表及连接管组成。先穿刺成功后，ｂｏｎｅｔａｍｐ，ＩＢＴ），于透视下扩张撑开器球３１７囊，使被压缩的椎体逐渐回复，当骨折的椎ｖａｔｅ可以在单平面上优先向上、下两个方体终板恢复接近至正常位置时停止，此时向扩张骨折椎体，抬高终板，更有利于恢复椎体内形成一个空腔，放出气体并移走气压缩椎体的高度；ＫｙｐｈＸＥｘａｃｔ可在单方向囊，在空腔内注入调制好的骨水泥填塞空扩张骨折椎体，精确定向于骨折部位进行腔。ＰＫＰ一般采用双侧椎弓根穿刺扩张，扩张，更有利于骨折复位。刮匙（ｃｕｒｅｔｔｅ）也可采用单侧椎弓根穿刺，最近亦有学者常用的是ＫｙｐｈＸＬａｔｉｔｕｄｅ（切刮器），常在球采用单侧椎弓根及外侧入路穿刺。囊扩张出一小的骨道后用切刮器在椎体内切割、刮除病灶，尽可能扩大其范围，再置入球囊进一步扩张。

此外，还有一些新的椎体成形器械不断涌现。如Ｓｋｙ骨扩张器是一种由以色列ＤＩＳＣ－Ｏ－ＴＥＣＨ公司生产的器械，主要适用于Ｔ５～Ｌ５间的ＯＶＣＦ、椎体原发性和转移性肿瘤等，可采用单侧入路，基本穿刺方法同ＰＫＰ，尔后将已安装手柄的Ｓｋｙ扩张器置入椎体通道内，旋转手柄逐段膨胀Ｓｋｙ扩张器，膨胀完成后，取出扩张器，向椎体图１８－１９ＰＫＰ采用的器械空腔内注入骨水泥。该方法可克服球囊扩８．目前常用的灌注剂包括：①聚甲张时扩张方向难以控制的缺点，增加了操基丙烯酸甲酯（ｐｏｌｙｍｅｔｈｙｌｍｅｔｈａｃｒｙｌａｔｅ，ＰＭ作的安全性。ＬＡＭ等采用经皮自体骨移植ＭＡ）如Ｚｉｍｍｅｒ、Ｈｏｗｍａｔｉｃ、ＫｙｐｈＸ（商品名（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｂｏｎｅｇｒａｆｔ，ＰＢＧ）治疗ＯＶＣＦ，ＨＶ－Ｒ，２００４年ＦＤＡ批准ＫＰ专用骨水该方法采用经皮骨移植器械、特制的网孔泥）以及天津生产的ＰＭＭＡ等；②磷酸钙状植骨袋（移植物为自体骨或同种异体骨）骨水泥（ｃａｌｃｕｉｍｐｈｏｓｐｈａｔｅｃｅｍｅｎｔ，ＣＰＣ）；进行手术，基本方法同ＰＫＰ。Ｖａｌｌｅｊｏ等使③天然珊瑚骨骼。其中ＰＭＭＡ含显影剂的用了一种腔隙制造装置（ｃａ－ｖｉｔｙｃｒｅａｔｉｏｎ剂量不尽一致：Ｚｉｍｍｅｒ和Ｈｏｗ－ｍａｔｉｃ含Ｓｙｓｔｅｍ，ＣＣＳ）治疗胸腰椎压缩性骨折，这是１０％硫酸钡，ＫｙｐｈＸ和天津的含３０％硫酸一种改良的ＰＶＰ，穿刺方法同传统的ＰＶＰ，钡，临床中发现前二者显影效果并不理想，在透视监控下穿刺针经双侧椎弓根穿刺至为加强术中对比，还需加２０％硫酸钡。灌椎体后中后１／３处，然后沿穿刺针旋入一注剂量视球囊被扩张后的最终体积而定，带螺纹的不锈钢插管，退出穿刺针，通过插当骨水泥将要流出椎体范围时即停止注管将镶齿的铰链刮匙旋入椎体的前２／３，制射，期间随时透视，以防骨水泥渗漏。造出一个腔隙，然后通过插管将ＰＭＭＡ注ＰＫＰ要用到可膨胀式骨撑开器（ｉｎｆｌａｔ入其内。Ｚｈｅｎｇ等采用一种新型Ｖｅｓｓｅｌ－Ｘａｂｌｅｂｏｎｅｔａｍｐ，ＩＢＴ）和刮匙（ｃｕｒｅｔｔｅ）。ＩＢＴ骨材料填充器行ＰＫＰ治疗３例三椎包括球囊膨胀式撑开器（ＫｙｐｈＸＢａｌｌｏｏｎ）、ＯＶＣＦ，术后疼痛缓解，无骨水泥渗漏。该双向抬举式撑开器（ＫｙｐｈＸＥｌｅｖａｔｅ）、精确填充器由高分子材料互相交错编织成网袋定向式撑开器（ＫｙｐｈＸＥｘａｃｔ）等。ＫｙｐｈＸ状结构，通过直接灌注黏稠的骨水泥即可Ｂａｌｌｏｏｎ是第一代ＩＢＴ产品；而ＫｙｐｈＸＥｌｅ达到膨胀目的，其致密的高分子网层结构３１８能包裹绝大部分的骨水泥，并允许少许骨其相对固定的膨胀后形状能较好控制骨水水泥渗漏到网层外，与骨组织铆合；并且，泥在椎体内的分布。

微创或无创治疗是骨外科医师追求的②手术指征过宽，一味追求微创手术。由理想境界，目前在临床上已经取得不错的于微创手术暴露范围小，难以观察病变和疗效。尽管微创技术的快速发展已将骨科解剖结构的全貌，加上需要借助特殊的设带入一个全新的阶段，但随着微创技术在备和器械，因此，需理性认识微创技术同样骨科领域的全面启动与进一步拓展，人们有适应证及应用的局限性，不能一味地片也开始意识到对微创技术认识上的偏颇与面追求微创手术而放弃传统手术，以微创应用中存在的误区所引发的并发症。的益处牺牲骨科疾患治疗的远期疗效。

③把微创理解为“小切口”，片面强调小切一、经皮微创接骨术的疗效与并口，由于术野暴露不充分而影响手术操作，发症甚至加重对切口区软组织医源性损伤，或由于经皮微创接骨术的手术切口较者使病变探查不彻底。④四肢微创手术小小，以恢复肢体长度、纠正轴线角度及旋转切口及非直视下的手术操作，增加了重要畸形为目的，在不直接暴露骨折端的情况神经血管的损伤几率。微创并不是意味着下进行间接复位，然后进行髓内固定或通手术危险性的降低和操作容易，熟悉局部过两侧有限皮肤切口间的皮下隧道，在肌解剖及个性化手术操作，经过更加严格的肉下方放置钢板进行桥接固定。与传统的岗前培训和资质认证，是降低或避免副损开放手术相比，可减少对骨折局部软组织伤发生的重要举措。

和骨膜血供的破坏，也不干扰髓腔内的血液循环，提供了较理想的骨折修复的生物二、ＰＶＰ和ＰＫＰ的并发症与疗效学环境，缩短了手术时间，降低了骨不连和尽管ＰＶＰ和ＰＫＰ采用微创技术均有感染的发生率，有利于患者术后的功能康利于骨质疏松性椎体压缩骨折（ＯＶＣＦ）病复，临床已取得满意疗效。骨科医师应树人早期下床活动，但是该项技术也引发若立正确的微创观念，将医源性损伤降低到干并发症，其并发症的发生率为１１．３％。

最低限度，尽量采用简便有效的方法进行并发症主要有：①骨水泥外漏：相对较常稳妥固定，避免忽视非手术治疗和微创治见，报道为２０％～６７％，与注射骨水泥的量疗的错误倾向。呈正相关；由于肿瘤患者椎体骨质破坏，目前骨折微创手术主要存在以下并发ＰＶＰ时骨水泥外漏比例较高，主要向椎旁症：①对微创手术器材的作用原理及应用软组织、椎间隙、硬膜外、椎间孔及椎体静特征缺乏正确的理解与认识，存在技术操脉渗漏，但大多数无临床症状，４％可出现作与治疗上的误区，影响了治疗效果。神经根病变症状，仅有０．５％的骨水泥向硬３１９膜外或椎间孔渗漏，压迫神经根或脊髓，导于椎体内形成空腔，注射骨水泥时压力低，致神经功能障碍，须手术减压。②神经根并发症发生率较ＰＶＰ明显低（约１．２％）。

或周围组织热损伤：致疼痛一过性加重，经但是因为手术器械的损伤相对较大，可出药物对症处理可缓解。③肋骨骨折：见于现局部血肿，器械通过椎弓困难，甚至导致重度骨质疏松症患者，操作用力过大所致。椎弓骨折。另于新英格兰杂志部分学者研④肺栓塞：少见，主要见于供血丰富、引流究报道，应用ＰＶＰ及ＰＫＰ与保守治疗组并过快的病灶、注射骨水泥过早或穿刺针位无统计学差异，尚有争议。

于椎静脉内所致，多无临床症状。⑤感染：少见。三、ＡＯ空心螺钉固定齿状突骨折ＰＶＰ和ＰＫＰ可使６７％～１００％骨质疏的并发症与疗效松性ＶＣＦ患者术后２４小时内疼痛迅速减自１９８１年Ｂｏｈｌｅｒ首次报道采用螺钉轻，并且６～１２个月可以保持相同的治疗直接内固定治疗齿状突骨折以来，各国学效果，但骨质疏松性ＶＣＦ导致的疼痛因素者通过临床实践已证实，与传统的治疗方复杂，除骨折本身导致的疼痛外，还涉及以法相比，此技术不仅可以重建寰枢关节的下方面：①后凸畸形导致背部肌肉及韧带稳定性，还能最大限度地保留寰枢关节的劳损；②上部躯干重心前移导致背部肌肉活动性，手术创伤小，骨折愈合率高，并明劳损；③继发的椎间小关节退变；④继发的显改善患者愈后的生活质量，认为该技术骨小梁微骨折；⑤神经刺激；⑥胸廓变形与是齿状突骨折手术治疗的首选，只有在采撞击骨盆，同时患者的活动、社交、精力、心用齿状突螺钉禁忌时才考虑行寰枢椎融理、睡眠等许多方面都受到影响。目前尚合。其主要适应证为Ａｎｄｅｒｓｏｎ－Ｄ’Ａｌｏｎ没有统一的专用临床评价标准，一般引用ｚｏｎ分类的Ⅱ型及基底部骨折侵入椎体的的评价标准包括：ＶｉｓｕａｌＡｎａｌｏｇＳｃａｌｅ、Ｖｅｒ不稳定的浅Ⅲ型齿状突骨折，合并寰枢椎ｂａｌＳｃａｌｅ、ＳＦ－３６、ＯｓｔｅｗｓｔｒｙＢａｃｋＰａｉｎ脱位也是适应范围，可先行颅骨牵引复位Ｉｎｄｅｓ、ＲｏｌａｎｄＳｃａｌｅ、ＯｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓＱｕａｌｉｔｙｏｆ后再行手术。而禁忌证包括：年幼及齿突ＬｉｆｅＱｕｅｓｔｉｏｎａｉｒｅ、ＮｏｔｔｉｎｇｈａｍＨｅａｌｔｈＰｒｏｆｉｌｅ较小或齿突尖部骨折；横韧带断裂（寰齿间等，这些标准各有优劣，有些仅考虑疼痛，隙在成人＞３ｍｍ，儿童＞５ｍｍ）；齿突骨折有些结合身体活动、情绪、精力、社交活动、伴一侧或双侧寰枢关节粉碎性骨折；前后睡眠等多个方面。Ｐｅｒｅｚ－Ｈｉｇｕｅｒａｓ报告２５长斜形骨折（因内固定加压会导致骨折移例ＶＣＦ患者术前疼痛指数ＶｉｓｕａｌＡｎａｌｏｇ位而压迫脊髓）；骨折波及枢椎前下部（因Ｓｃａｌｅ为９．０７，ＰＶＰ术后３天疼痛指数降为枢椎无法承受骨折间压力）；病理性骨折；２．０７，并且随访５年后仍保持在２．１５。Ｙｕ严重的骨质疏松；齿突骨折不愈合（相对禁回顾性研究ＶＣＦ不同时间ＰＶＰ的结果，外忌证，因骨折端有纤维瘢痕组织形成）；合伤后１周内行ＰＶＰ有７２．７％患者满意，但并有不稳定的Ｊｅｆｆｅｒｓｏｎ骨折；桶状胸、短颈是骨水泥渗漏率达到２７．３％，明显高于亚或明显驼背畸形的患者。因此，在临床上急性和慢性ＶＣＦ患者，认为应该在亚急性还不能完全替代后路寰枢椎融合术。一段阶段行ＰＶＰ，并且术前行ＭＲＩ检查绝对有时间以来对螺钉选择存在的最大争议是齿必要。状突是否能同时容纳２枚螺钉，单枚与双尽管ＰＫＰ也可发生上述并发症，但由枚螺钉固定是否存在差异。目前，多数生３２０物力学研究已经表明，单枚和双枚螺钉固重的并发症。Ａｒａｎｄ等报道在齿状突骨折定的剪切（弯曲）刚度与扭转刚度无显著差直接螺钉内固定术前、术中及术后可发生异，二者均可达到相似的稳定性，而采用单一系列的并发症，有的需要行二次手术，甚枚螺钉固定无疑可以节省手术时间，减少至危及生命。除常规的颈椎前路手术并发手术风险。杨双石等测量４５具国人枢椎症外，还可产生螺钉断裂、骨折移位、骨折骨标本后，统计出正常中国成人齿状突颈不愈合或螺钉攻出齿状突而伤及脊髓等；部外径的最小矢状径和冠状径分别为其中以骨折移位和不愈合发生率最高，其１０．４７ｍｍ和８．９３ｍｍ，矢状径略大于冠状原因是固定螺钉过短，术后未佩带颈围或径，截面近似椭圆形；齿状突高度为过早、过度行颈部功能锻炼等。脊髓损伤２０．１ｍｍ，齿状突头颈部高度为１４．８９ｍｍ，虽是最严重的并发症，但发生率并不高。

故认为国人齿状突难以容纳２枚直径只要在术中整复时颈部不过伸，导针或螺３．０ｍｍ或３．５ｍｍ螺钉，宜以单枚固定为钉不过长或角度不过大，以及术中监测脊好，直径控制在４．０～４．５ｍｍ；进一步生物髓神经诱发电位，即可避免。Ｅｔｔｅｒ等报道力学试验证明加压螺钉内固定治疗后，齿３２例齿状突骨折行螺钉内固定术病例，其状突抗水平剪力的强度仍未完全恢复，仅中早期的１７例并发症高达２４％，而后期的能提供５０％正常状态下的稳定性，亦需再１５例却无一例发生并发症，因此，认为手术用围领固定３～４个月；临床选用６例新鲜操作的熟练程度和适应证的选择是影响手齿状突Ⅱ型骨折患者，采用单枚直径术并发症发生的重要因素。另一方面，当４．５ｍｍ的加压螺钉内固定治疗，术后行齿状突骨折端存在骨碎块或骨缺损时如何Ｍｉｎｎｅｒｖａ石膏固定３～４个月后拆除，经打钉以获得最佳的稳定性，仍有待于通过６～３０个月随访，６例均骨性愈合，枕颈部恢生物力学试验进一步探讨。

复至伤前活动范围。金大地对国人枢椎进综上所述，微创外科是一个整体的理行测量后认为，选择螺钉以直径念与外科新技术，对微创的认识不能单纯３５～４０ｍｍ、螺纹部长度在１２ｍｍ以内为宜；局限在手术上，而应从全局、系统、综合地进钉的理想角度为冠状位，单枚居齿突正考虑与应用，合理选择手术指征、正确实施中，双枚与中线成５°角；而矢状位均呈向后微创技术。同时，微创技术是建立在坚实上１５°角。术中可通过张口位和侧位Ｘ线的外科手术基本功及丰富外科手术经验之检查监测进钉轨迹，但要防止下压导针致上的一项现代外科新技术，良好的手术技其弯曲而造成进针合适的假象。虽然前路能及丰富的手术经验是微创手术的重要前螺钉内固定治疗齿状突骨折的疗效已在临提与基础。否则，如若使用不当，反而可能床上得到了肯定，但由于其对设备与经验将手术由短时变长时、由简单变复杂、由轻要求较高，如果操作不熟练，将可能产生严创变重创。

参考文献１鲍琨，姜佩珠，于晓雯，等．创伤后肘关节僵硬（４）：３０８－３１１的手术治疗［Ｊ］．中华创伤骨科杂志，２００３，５２李东会，董守华，赵小翠．Ｃ形臂Ｘ光机空间定３２１位指示系统［Ｊ］．陕西师范大学学报（自然科学ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｉｎｊｕｒｙ，１９９１，２２Ｓｕｐｐｌ１：１－４１版），２００６，６（３４）：１２９－１３２１５ＨａａｓＮ，ＨａｕｋｅＣ，ＳｃｈｕｔｚＭ，ｅｔａｌ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆ３王亦璁．骨折治疗的微创术式［Ｊ］．中华骨科杂ｄｉａｐｈｙｓｅａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓｏｆｔｈｅｆｏｒｅａｒｍｕｓｉｎｇｔｈｅ志，２００２，３（２２）：１９０－１９１ＰｏｉｎｔＣｏｎ－ｔａｃｔＦｉｘａｔｏｒ（ＰＣ－Ｆｉｘ）：ｒｅｓｕｌｔｓｏｆ４吕厚山．努力探索，严格把关，积极推广微创技３８７ｆｒａｃｔｕｒｅｓｏｆＰｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒｉｃｓｔｕｄｙ术在骨科的临床应用［Ｊ］．中国微创外科杂志，（ＰＣ－ＦｉｘＩＩ）［Ｊ］．Ｉｎｊｕｒｙ，２００１，３２：Ｂ５１－６２２００２，２（４）：１９７１６ＧａｕｔｉｅｒＥ，ＰｅｒｒｅｎＳＭ．Ｌｉｍｉｔｅｄｃｏｎｔａｃｔｄｙｎａｍｉｃ５刘晓岚，罗为民，刘社庭，等．齿状突骨折并寰ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｐｌａｔｅ（ＬＣ－ＤＣＰ）ｂｉｏｍｅｃｈａｎｉｃａｌ枢椎脱位的手术治疗［Ｊ］．中国骨与损伤杂志，ｒｅｓｅａｒｃｈａｓｂａｓｉｓｔｏｎｅｗｐｌａｔｅｄｅｓｉｇｎ［Ｊ］．Ｏｒ２００５，２０（２）：７９ｔｈｏｐａｄｉｃ，１９９２，２１：１１－２３６金大地，陈建庭，瞿东滨，等．颈前路中空螺钉１７ｖａｎＲｉｅｔＹＥ，ｖａｎｄｅｒＷｅｒｋｅｎＣ，ＭａｒｔｉＲＫ．Ｓｕｂ直接内固定治疗齿状突骨折［Ｊ］．中华骨科杂ｆａｓｃｉａｌｐｌａｔｅｆｉｘａｔｉｏｎｏｆｃｏｍｍｉｎｕｔｅｄｄｉａｐｈｙｓｅａｌ志，１９９９，１９（８）：４５３ｆｅｍｏｒａｌｆｒａｔｕｒｅｓ：ａｒｅｐｏｒｔｏｆｔｈｒｅｅｃａｓｅｓｕｔｉｌｉｚｉｎｇ７杨双石，刘景发，吴增晖，等．齿状突Ⅱ型骨折ｂｉｏｌｏｇｉｃａｌｏｓｔｅｏｓｙｎｔｈｅ－ｓｉｓ［Ｊ］．ＪＯｒｔｈｏｐＴｒａｕ加压螺丝钉内固定的实验和临床研究［Ｊ］．中ｍａ，１９９７，１１：５７－６０华创伤杂志，２０００，１６（１）：２１８Ｅ．Ｈａｓｅｎｂｏｅｈｌｅｒ，Ｄ．Ｒｉｋｌｉ，Ｒ．Ｂａｂｓｔ．Ｌｏｃｋｉｎｇ８ＲｕｅｄｉＴＰ，ＭｕｒｐｈｙＷＭ．ＡＯＰｒｉｎｃｉｐｌｅｓｏｆｆｒａｃｔｕｒｅＣｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎＰｌａｔｅｗｉｔｈＭｉｎｉｍａｌｌｙＩｎｖａｓｉｖｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｔｈｉｅｍｅ，２０００，２－３ＰｌａｔｅＯｓｔｅｏｓｙｎｔｈｅｓｉｓｉｎｄｉａｐｈｙｓｅａｌａｎｄｄｉｓｔａｌ９ＰａｌｍｅｒＲＨ．Ｂｉｏｌｏｇｉｃａｌｏｓｔｅｏｓｙｎｔｈｅｓｉｓ．ＶｅｔＣｌｉｎｔｉｂｉａｌｆｒａｃｔｕｒｅ：Ａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙｏｆ３２ｐａＮｏｒｔｈＡｍＳｍａｌｌＡｎｉｍＰｒａｃｔ，１９９９，２９（５）：１１７１ｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｉｎｊｕｒｙ，２００７，３８：３６５－３７０－１１８５１９Ａ．Ｓｙｅｄ，Ｍ．Ａｇａｒｗａｌ，Ｐ．Ｖ．Ｇｉａｎｎｏｕｄｉｓ，ｅｔａｌ．１０ＫｒｅｔｔｅｋＣ，ＳｃｈａｎｄｅｌｍａｉｅｒＰ，ＭｉｃｌａｕＴ，ｅｔａｌ．Ｄｉｓｔａｌｆｅｍｏｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ：ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍｏｕｔｃｏｍｅＭｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｐｌａｔｅｏｓｔｅｏｓｙｎｆｏｌｌｏｗｉｎｇｓｔａｂｉｌｉｓａｔｉｏｎｗｉｔｈｔｈｅＬＩＳＳ［Ｊ］．Ｉｎｊｕｒｙ，ｔｈｅｓｉｓ（ＭＩＰＰＯ）ｕｓｉｎｇｔｈｅＤＣＳｉｎｐｒｏｘｉｍａｌａｎｄ２００４，３５：５９９－６０７ｄｉｓｔａｌｆｅｍｏｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅ［Ｊ］．Ｉｎｊｕｒｙ，１９９７，２８：２０２０ＫｈｉｅｍＤ，ＡｌｅｘａｎｄｅｒＹ．Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃａｎｎｕｌａｔｅｄ－３０ｓｃｒｅｗｆｉｘａｔｉｏｎｏｆａｃｕｔｅｎｏｎｄｉｓｐｌａｃｅｄｓｃａｐｈｏｉｄ１１ＢａｒｒＪＤ，ＢａｒｒＭＳ，ＬｅｍｌｅｙＴＪ，ｅｔａ１．Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｗａｉｓｔｆｒａｔｕｒｅｓ［Ｊ］．ＯｐｅｒａｔｉｖｅＴｅｃｈｎｉｑｕｅｓｉｎＯｒｖｅｒｔｅｂｒｏ－ｐｌａｓｙｆｏｒｐａｉｎｒｅｌｉｅｆａｎｄｓｐｉｎａｌｓｔａｂｉｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ，２００３，１３：１１－２０ｌｉｚａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ，２０００，２５：９２３－９２８２１ＷａｔｔｓＮＢ，ＨａｒｒｉｓＳＴ，ＧｅｎａｎｔＨｋ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆ１２ＡｍａｒＡＰ，ＬａｒｓｅｎＤＷ，ＥｓｎａａｓｈａｒｉＮ，ｅｔａ１．Ｐｅｒｐａｉｎｆｕｌｏｓｔｅｏｐｏｒｏｔｉｃｖｅｒｔｅｂｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｗｉｔｈｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｔｒａｎｓｐｅｄｉｃｕｌａｒｐｏｌｙｍｅｔｈｙｌ－ｍｅｔｈａｃｃｕｔａｎｅｏｕｓｖｅｒｔｅｂｒｏｐｌａｓｔｙａｎｄｋｙｐｈｏｐｌａｓｔｙ（Ｒｅｒｙｌａｔｅｖｅｒｔｅｂｒｏｐｌａｓｔｙｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｐｉｎａｌｖｉｅｗ）［Ｊ］．ＯｓｔｅｏｐｏｒｏｓＩｎｔ，２００１，１２：４２９－４３７ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｎ－ｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，２２ＨｕＭＭ，ＥｓｋｅｙＣＪ，ＴｏｎｇＳＣ，ｅｔａｌ．Ｋｙｐｈｏｐｌａｓｔｙ２００１，４９：１１０５－１１１４ｆｏｒｖｅｒｔｅｂｒａｌｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｆｒａｃｔｕｒｅｖｉａａｕｎｉｐｅ１３ＧａｒｆｉｎＳＲ，ＹｕａｎＨＡ，ＲｅｉｌｅｙＭＡ．Ｎｅｗｔｅｃｈｎｏｌｏｄｉｃｕｌａｒａｐｐｒｏａｃｈ［Ｊ］．ＰａｉｎＰｈｙｓｉｃｉａｎ，２００５，８ｇｉｅｓｉｎｓｐｉｎｅ：ｋｙｐｈｏｐｌａｓｔｙａｎｄｖｅｒｔｅｂｒｏｐｌａｓｔｙ（４）：３６３－３６７ｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐａｉｎｆｕｌｏｓｔｅｒｐｏｒｏｔｉｃｃｏｍ２３ＤｅｎｇＺｈ－Ｌ，ＫｅＺｈ－Ｙ，ＣｈｅｎＦ，ｅｔａｌ．Ｐｒｅｌｉｍｉｐｒｅｓｓｉｏｎｆｒａｃｔｕｒｅ．Ｓｐｉｎｅ，２００１，２６：１５１１－ｎａｒｙｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｏｎｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｋｙ１５１５ｐｈｏｐｌａｓｔｙｗｉｔｈＳｋｙｂｏｎｅｅｘｐａｎｄｅｒｓｙｓｔｅｍ［Ｊ］．１４ＰｅｒｒｅｎＳＭ．ＴｈｅｃｏｎｃｅｐｔｏｆｂｉｏｌｏｇｉｃａｌｐｌａｔｉｎｇｕＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆｓｐｉｎｅａｎｄｓｐｉｎａｌｃｏｒｄ，２００５，ｓｉｎｇｌｉｍｉｔｅｄｃｏｎｔａｃｔｄｙｎａｍｉｃｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｐｌａｔｅ１５（３）：１６２－１６５（ＬＣ－ＤＣＰ）：ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃｂａｃｋｇｒｏｕｎｄ，ｄｅｓｉｇｎａｎｄ２４ＬａｍＳ，ＫｈｏｏＬＴ．Ａｎｏｖｅｌｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｓｙｓｔｅｍ３２２ｆｏｒｂｏｎｅｇｒａｆｔｄｅｌｉｖｅｒｙａｎｄｃｏｎｔａｉｎ－ｍｅｎｔｆｏｒｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｆｒａｃｔｕｒｅｓ：ｔｅｃｈｎｉｃａｌａｓｐｅｃｔｓ［Ｊ］．ｅｌｅｖａｔｉｏｎａｎｄｓｔａｂｉｌｉｚａｔｉｏｎｏｆｖｅｒｔｅｂｒａｌｃｏｍｐｒｅｓＡＪＮＲ，１９９７，１８：１８９７－１９０４ｓｉｏｎｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．ＮｅｕｒｏｓｕｒｇＦｏｃｕｓ，２００５，１８３２ＰａｄｏｖａｎｉＢ，ＫａｓｒｉｅｌＯ，ＢｒｕｎｎｅｒＰ，ｅｔａｌ．Ｐｕｌｍｏ（３）：１０ｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｃａｕｓｅｄｂｙａｃｒｙｌｉｃｃｅｍｅｎｔ：ａ２５ＶａｌｌｅｊｏＲ，ＢｅｎｙａｍｉｎＲ，ＦｌｏｙｄＢ，ｅｔａｌ．Ｐｅｒｃｕｔａｒａｒｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｖｅｒｔｅｂｒｏｐｌａｓｔｙｎｅｏｕｓｃｅｍｅｎｔｉｎｊｅｃｔｉｏｎｉｎｔｏａｃｒｅａｔｅｄｃａｖｉｔｙｆｏｒ［Ｊ］．ＡＪＮＲ，１９９９，２０：３７５－３７７ｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｖｅｒｔｅｂｒａｌｂｏｄｙｆｒａｃｔｕｒｅ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ３３Ｐｅｒｅｚ－ＨｉｇｕｅｒａｓＡ，ＡｌｖａｒｅｚＬ，ＲｏｓｓｉＲＥ．ＰｅｒｃｕＪＰａｉｎ，２００６，２２：１８２－１８９ｔａｎｅｏｕｓｖｅｒｔｅｂｒｏｐｌａｓｔｙ：ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍｃｌｉｎｉｃａｌａｎｄ２６ＺｈｅｎｇＺｈ－Ｍ，ＫｕａｎｇＧＭ，ＤｏｎｇＺｈ－Ｙ，ｅｔａｌ．ｒａｄｉｏｌｏｇｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｒａｄｉｏｌｏｇｙ，２００２，Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｖｅｒｔｅｂｒａｌａｕｇｍｅｎｔａｔｉｏｎｗｉｔｈｔｈｅ４４：９５０－９５４Ｖｅｓｓｅｌ－Ｘｂｏｎｅｖｏｉｄｆｉｌｌｉｎｇｃｏｎｔａｉｎｅｒｓｙｓｔｅｍ：３４ＹｕＳＷ，ＬｅｅＰＣ，ＭａＣＨ．ＶｅｒｔｅｂｒｏｐｌａｓｔｙｆｏｒｔｈｅＡｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌ．ＣｈｉｎＪＭｉｎＩｎｖｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｏｓｔｅｏｐｏｒｏｔｉｃｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｓｐｉｎａｌＳｕｒｇ，２００７，７（２）：１４３－１４５ｆｒａｃｔｕｒｅ：ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｒｅｍｅｄｉａｌａｃｔｉｏｎａｔｄｉｆｆｅｒ２７ＣｏｌｌｉｎｇｅＣＡ，ＳａｎｄｅｒｓＲＷ．Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｐｌａｔｉｎｇｉｎｅｎｔｓｔａｇｅｓｏｆｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．ＪＴｒａｕｍａ，２００４，５６：６２９ｔｈｅｌｏｗｅｒｅｘｔｒｅｍｉｔｙ［Ｊ］．ＪＡｅａｄＯｒｔｈｏｐＳｕｒｇ－６３２（Ａｍ），２０００，８：２１１－２１６３５ＡｌｆｉｅｒｉＡ．ＳｉｎｇｌｅｓｃｒｅｗｆｉｘａｔｉｏｎｆｏｒａｃｃｕｔｅｔｙｐｅⅡ２８ＢａｒｒＪＤ，ＢａｒｒＭＳ，ＬｅｍｌｅｙＴＪ，ｅｔａｌ．Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｏｄｏｎｔｏｉｄｆｒａｃｔｕｒｅ［Ｊ］．ＪＮｅｕｒｏｓｕｒｇＳｃｉ，２００１，４５ｖｅｒｔｅｂｒｏｐｌａｓｔｙｆｏｒｐａｉｎｒｅｌｉｅｆａｎｄｓｐｉｎａｌｓｔａｂｉｌｉ（１）：１５ｚａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ，２０００，２５：９２３－９２８３６ＡｐｆｅｌｂａｕｍＲＩ，ＬｏｎｄｅｒＲＲ，ＶｅｒｅｓＲ，ｅｔａｌ．Ｄｉｒｅｃｔ２９ＫａｕｆｍａｎｎＴＪ，ＪｅｎｓｅｎＭＥ，ＳｃｈｗｅｉｃｋｅｒｔＰＡ，ｅｔａｌ．ａｎｔｅｒｉｏｒｓｃｒｅｗｆｉｘａｔｉｏｎｆｏｒｒｅｃｅｎｔａｎｄｒｅｍｏｔｅｏｄＡｇｅｏｆｆｒａｃｔｕｒｅａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆｐｅｒｃｕｏｎｔｏｉｄｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．ＪＮｅｕｒｏｓｕｒｇ，２００１，９５：１５８ｔａｎｅｏｕｓｖｅｒｔｅｂｒｏｐｌａｓｔｙ［Ｊ］．ＡＪＮＲ，２００１，２２：３７ＡｒａｎｄＭ，ＬｅｍｋｅＭ，ＫｉｎｚｌＬ，ｅｔａｌ．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆ１８６０－１８６３ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｔｈｅｓｃｒｅｗｏｓｔｅｏｓｙｎｔｈｅｓｉｓｏｆｏｄ３０ＧｒａｄｏｓＦ，ＤｅｐｒｉｅｓｔｅｒＣ，ＣａｙｒｏｌｌｅＧ，ｅｔａｌ．Ｌｏｎｇ－ｏｎｔｏｉｄｐｒｏｃｅｓｓｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．ＺｅｎｔｒａｌｂｌＣｈｉｒ，ｔｅｒｍｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｓｏｆｖｅｒｔｅｂｒａｌｏｓｔｅｏｐｏｒｏｔｉｃｆｒａｃ２００１，１２６（８）：６１ｔｕｒｅｓｔｒｅａｔｅｄｂｙｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｖｅｒｔｅｂｒｏｐｌａｓｔｙ３８ＭｕｌｌｅｒＥＪ，ＷｉｃｋＭ，ＲｕｓｓｅＯＪ，ｅｔａｌ．Ａｎｔｅｒｉｏｒ［Ｊ］．Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ（Ｏｘ－ｆｏｒｄ），２０００，３９：ｓｃｒｅｗｆｉｘａｔｉｏｎｆｏｒｏｄｏｎｔｏｉｄｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｕｎ１４１０－１４１４ｆａｌｌｃｈｉｒｕｒｇ，２０００，１０３：３８３１ＪｅｎｓｅｎＭＥ，ＥｖａｎｓＡＪ，ＭａｔｈｉｓＪＭ，ｅｔａｌ．Ｐｅｒｃｕｔａ３９ＥｔｔｅｒＣ，ＣｏｓｃｉａＭ，ＪａｂｅｒｇＨ，ｅｔａｌ．Ｄｉｒｅｃｔａｎｔｅｒｉｎｅｏｕｓｐｏｌｙｍｅｔｈｙｌｍｅｔｈａｃｒｙｌａｔｅｖｅｒｔｅｂｒｏｐｌａｓｔｙｉｎｏｒｆｉｘａｔｉｏｎｏｆｄｅｎｓｆｒａｃｔｕｒｅｓｗｉｔｈａｃａｎｎｕｌａｔｅｄｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｏｓｔｅｏｐｏｒｏｔｉｃｖｅｒｔｅｂｒａｌｂｏｄｙｓｃｒｅｗｓｙｓｔｅｍ［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ，１９９１，１６：２５３２３第十九章术中ＣＴ引导在脊柱外科的应用传统脊柱手术暴露的主要弊端就是要ｔｉｏｎｓｙｓｔｅｍ，ＣＡＳＳＮＳ）。ＣＡＳＳＮＳ主要由术做较大切口，创伤大使患者难以接受，手术中ＣＴ、定位系统、中心控制系统构成，在手质量也难以保证。椎弓根螺钉植入可引发术过程中，利用计算机将患者术前或术中三种主要的并发症：神经源性、血管性和生的影像数据、实际手术过程中患者的病变物力学性并发症。神经源性和生物力学性体位以及手术工具所在的坐标系统统一起并发症主要归咎于定位错误。随着计算机来，根据实际手术的需要对手术工具周围影像学技术的日益成熟和专门用于处理图的组织作出相应的显示，对手术进行实时像的计算机工作站性能的提高，把空间三导航。简而言之，手术时将数据收集环安维定位系统、计算机医学图像处理及三维装到影像增强器，然后将参考架连接到需可视化和临床手术结合起来，针对上述问要手术的脊柱位置，开始扫描。选择并激题研制开发了计算机辅助手术导航系统活图像，术者根据多幅图像显示的手术器（ｃｏｍｐｕｔｅｒ－ａｓｓｉｓｔｅｄｓｕｒｇｅｒｙ，ＣＡＳ），也称为械位置，模拟手术工具前进、后退的路径，影像辅助手术（ｉｍａｇｅ－ｇｕｉｄｅｄｓｕｒｇｅｒｙ）或手选择螺钉的长度和直径，是脊柱外科真正术导航（ｓｕｒｇｉｃａｌｎａｖｉｇａｔｉｏｎ）。计算机导航意义上的实时导航，但它只能提供操作部技术是在立体定向手术的基础上发展而来位的二维图像。在ＣＡＳＳＮＳ中，有时候需的。早在２０世纪初，立体定向技术就已经要在手术中获取ＣＴ图像，用于校正由于患在脑外科手术中应用，通过这种技术，脑外者的移动而造成术前重建三维图像的位置科医师可以准确地将手术器械深入到病灶偏差。在导航介质上，红外线、电磁波和超所在部位，但是这种立体定向技术需要在声波等都可以用于探测工具的空间位置，颅骨上固定框架，以作手术工具的导引。配备发光二极管的光电导航系统由于定位如今，ＣＡＳ在脑神经外科手术、放射治疗等精确且系统可靠，逐渐成为主流，并首先应领域已经得到广泛的应用，在２０世纪９０用于腰椎部位的椎弓根螺钉植入，随着导年代，计算机科技和医学影像技术的不断航设备的不断改进以及医师操作的不断熟进步使得导航技术逐渐应用到脊柱外科领练，现已经扩展到包括颈椎和胸椎在内的域，计算机辅助手术导航系统在脊柱手术整个脊柱，应用病种也从最初的脊柱骨折中的应用是脊柱手术发展的一个新兴领扩展到脊柱退行性疾病、畸形、肿瘤等，从域，我们称之为计算机辅助脊柱手术导航原先的标准后路手术扩展到前路、腔镜手系统（ｃｏｍｐｕｔｅｒ－ａｉｄｅｄｓｐｉｎｅｓｕｒｇｅｒｙｎａｖｉｇａ术等各个方面。

３２４ＣＡＳ技术主要由硬件和软件组成，目ｔｉｏｎ系列则采用最常见的光学导航。

前开发的多种ＣＡＳ手术系统多建立在相似３．导航工具用于器械配准、手术配的技术构成上。准和辅助植入内固定等，其几何形状参数事先已输入工作站。

、ＣＡＳ一硬件主要组成部分４．参照架固定在手术部位的脊柱１．计算机工作站用于ＣＴ影像的采上，帮助系统跟踪手术工具的位置变化，并集和传输。术前要求例行ＣＴ检查，并将数对由于呼吸、手术操作等因素导致的脊柱据以ＤＩＣＯＭ格式保存于ＣＤＲ、数据磁带或细微位移实时做出代偿调整。

网络传输导入到ＣＡＳ的计算机工作站中进行三维重建，主要包括脊椎、脊髓和肿瘤的二、ＣＡＳ的导航软件三维重建。根据重建后的图像选择椎体表手术器械或探针的放置通过术前重建面的解剖标志作为标准参照点。根据图像的ＣＴ影像来确定，有两种导航方法：器械了解椎弓根的直径、角度及长度，选择适当尖端可视化和器械轴线可视化定位。

型号的螺钉；了解病变及其周围结构的三１．器械尖端可视化定位手术器械或维解剖关系，制定手术计划。同时实时生探针尖端可在ＣＴ影像上从横断面、额状成虚拟的２Ｄ或３Ｄ脊柱影像，实时显示虚面、矢状面三个层面显示在ＣＴ荧屏上，在拟的导航工具和内固定位置。每个方向的影像上都显示出尖端置入的导２．导航工具探测器对于ＣＴ介导的引线。

导航而言，可实时探测导航工具的位置，把２．器械轴线可视化定位钻头等直线信号传到工作站并实时将脊柱手术图像显工具在ＣＴ影像上显示的是虚拟的横断面示在屏幕上，不同厂商的手术设备其探测和矢状面图像，另一图像可显示垂直工具方式不同：有的采用主动红外发射方式，如轴线并经过尖端的情况。通常还有一幅图Ｂｒａｉｎｌａｂ公司的ＶｅｃｔｏｒＶｉｓｉｏｎ系列；有的采像显示骨骼和手术工具的三维整体观，它用被动红外接收方式，如Ｓｔｒｙｋｅｒ公司的有助于最初的定位，然后再通过重建的ＣＴＮａｖＳｕｉｔｅ系列；Ｍｅｄｔｒｏｎｉｃ公司的ＳｔｅａｌｔｈＳｔａ二维图像对钻头的位置进行正确调整。

应用ＣＡＳ技术首先在术前获取并实现刀或导航棒的位置进行实时跟踪，并将其治疗区域脊柱的ＣＴ扫描三维图像重建，在位置和术前重建的三维图像共同显示在屏手术中利用定位系统（３Ｄ示踪器）对手术幕上，外科医师通过观察探针或者导航棒３２５和脊椎的相对位置，在手术中不断调整进术器具、探针或内固定系统三维空间位置针路线，或通过机器人技术，根据从跟踪器的一套装置，由几种技术装备组成，即：带中获取的信息，自动调整位置和方向，使得编码器的机械臂，实时的超声系统，测定磁手术按照预先规定好的计划完成。手术导场阈值的磁力装置和光学摄像装置。３Ｄ航系统强大的图像显示功能，提供了丰富示踪器的特点之一是能够弥补病人因为术的解剖结构信息，有助于脊柱手术质量的中体位变化所造成的误差。由于术前和术提高。中患者的体位不同，各椎节间会发生细微近年来，新型的计算机辅助导航系统可的位移，且配准的过程也存在着一定差异，将患者的术前薄层ＣＴ扫描（可以０．８ｍｍ）导致术前计划中的虚拟图像和实际术野出或ＭＲ扫描数据进行处理，使患者的骨骼现误差，该误差由计算机自动计算并提示。

扫描数据变成三维立体虚拟图像储存在计减少误差可以通过以下两个方面来实现：增算机中。医师可在术前利用该计算机系统加配准点，即由关键点配准改为表面参考点进行详尽的手术设计。术中应用光学定位配准，或者采用单椎体配准。配准有实体配系统，跟踪测量手术器械上的发光二极管准（ｍａｔｅｒｉａｌｆｉｄｕｃｉａｌｓ）、解剖配准（ａｎａｔｏｍｉｃａｌ或被动反射球的位置。由计算机测算手术ｆｉｄｕｃｉａｌｓ）和表面定位三种方法：器械与被操作的骨结构之间的位置关系，１．实体配准（ｍａｔｅｒｉａｌｆｉｄｕｃｉａｌｓ）ＣＡＳ可以动态地显示手术器械的正确位置、前要求ＣＴ扫描前在骨骼内植入螺钉等配准进方向和推进距离等，较虚拟透视系统更标记物，计算机可自动在ＣＴ影像上进行配准确。这种新型系统已经广泛用于临床。准。术中通过３Ｄ示踪器对病人进行配准其主要包括以下四个步骤。定位，在实际的手术野与ＣＴ图像间建立对应关系，其主要缺点是在ＣＴ扫描前植入螺一、数据采集钉等配准标记物。

对患者手术部位进行高精度ＣＴ扫描，２．解剖配准（ａｎａｔｏｍｉｃａｌｆｉｄｕｃｉａｌｓ）当获得相应的数据。术中找到解剖植入点时，不再采用实体配准（ｍａｔｅｒｉａｌｆｉｄｕｃｉａｌｓ）。术前在ＣＴ影像上二、术前计划已确定解剖定位点，术中由术者再定位同把ＣＴ数据以ＤＩＣＯＭ格式保存于一个点，实现从ＣＴ影像定位转变为术野定ＣＤＲ、数据磁带或网络输入导航计算机工位，这称之为配对定位（ｐａｉｒｅｄ－ｐｏｉｎｔｓ作站，生成手术部位的各个断面图像和３Ｄｍａｔｃｈｉｎｇ），但是这方法没有实体配准（ｍａ图像，主要包括脊椎、脊髓和肿瘤的三维重ｔｅｒｉａｌｆｉｄｕｃｉａｌｓ）定位精确，而且高度依赖于建，选择并确定拟使用的椎弓根螺钉的长术者的经验，实际操作起来较难。

度、直径、进钉点及其深度和角度。３．表面参照点配准（ｓｕｒｆａｃｅｂａｓｅｄｆｉｄｕｃｉａｌｓ）是最精确的配准方法。首先，通过三、配准计算机建立三维骨骼模型，术者应用光标暴露手术野后，利用手术野中３Ｄ示踪确定与骨皮质表面对应的ＣＴ阈值，骨表面器按照系统提示匹配相应的脊椎表面参考的参考点被分为高于和低于阈值的两个区点，通过该步骤使实际的手术野与计算机域；其次，在术中术者用３Ｄ探针在骨表面根据术前ＣＴ数据的重建图像间建立对应任意选定最大可能的２０～８０个参考点，表关系。３Ｄ示踪器是一种能够实时定位手面参考点配准实现了从术野定位到３Ｄ模３２６型表面的定位。该技术提供了精确定位，方式，３Ｄ示踪器被用来术中配准和导航，经但是它需要把实体配准（ｍａｔｅｒｉａｌｆｉｄｕｃｉａｌｓ）过校准后该系统用于术中钻头尖端可视化和解剖配准（ａｎａｔｏｍｉｃａｌｆｉｄｕｃｉａｌｓ）作为第一定位和轴线可视化定位。

步然后才能进行。

四、路线导航配准完成且精度符合要求后，手术工具及椎弓根螺钉的位置被实时显示在屏幕上，按照术前计划中制定的手术路线进行螺钉植入和内固定。

ＣＴ介导的导航的优点是导航精度高，且在脊柱的一些特殊部位，比如颈胸交界或上颈段仍可以应用导航，另外还可以进行术前计划。其缺点在于，由于患者术前的ＣＴ和术中的体位不同，相应的脊柱序列可能发生改变，从而发生系统误差，这种情况在脊柱骨折的病例中尤其明显，解决办法包括实行单椎体配准和术中实施ＣＴ介导的导航。图１９－１ＳｔｅａｌｔｈＳｔａｔｉｏｎ的计算机工作站下面我们以ＳｏｆａｍｏｒＤａｎｅｋ公司开发的ＳｔｅａｌｔｈＳｔａｔｉｏｎ为例，详细介绍具体手术操作。

１．仪器和设备ＳｔｅａｌｔｈＳｔａｔｉｏｎ（Ｓｏｆａｍｏｒ－Ｄａｎｅｋ，Ｍｅｍｐｈｉｓ，ＴＮ）是一套不需要框架参照物的ＣＡＳ系统，包括计算机、三维示踪器和特殊器械。ＳｔｅａｌｔｈＳｔａｔｉｏｎ用的是ＳｉｌｉｃｏｎＧｒａｐｈｉｃｓ计算机，该计算机用于术前计划和术中导航（图１９－１）。术中３Ｄ示踪器是一套光学系统，提供了图示的三种手术工具的术中定位（图１９－２）。３Ｄ示踪器的最早版本是Ｆｌａｓｈｐｏｉｎｔ５０００，最新的版本是ＨＹＢＲＩＤＰＯＬＡＲＩＳ。每种工具使用发光二极管，可被３Ｄ示踪器的红外线照相机侦测到，并连接到计算机工作站。图１９－３示手术中的特殊器械工具，第一种工具是参照架通过钳子夹在椎体棘突上；第图１９－２３Ｄ示踪器二种工具是一个指针，其指针尖端提供表面术中３Ｄ示踪器配备３部红外线照相机Ｓｉｌｉ参照点的三维坐标；第三种工具用来定位手ｃｏｎＧｒａｐｈｉｃｓ（６４Ｍ内存，１Ｇ硬盘，装有ＬＥＤｓ术钻头或钻头导向器。Ｓｏｆａｍｏｒ－Ｄａｎｅｋ公摄像头、键盘、鼠标、２０英寸监视器、数字录音司开发的ＳｔｅａｌｔｈＳｔａｔｉｏｎ采用被动红外接收带的应用光驱）３２７图１９－３术中特殊器械（１）探针（２）参照架（３）钻头导向器。每种器械装有ＬＥＤｓ摄像头，与计算机工作站连接２．术前准备术前行ＣＴ扫描，推荐应工作要做，第一步将参照架固定在椎体上，用２ｍｍ层厚和２ｍｍ层间距对脊柱进行螺以弥补椎体旋转或移位造成的差异，为此旋ＣＴ扫描，如以超过３ｍｍ层厚进行ＣＴ扫我们强烈建议不要把参照架连在不同节描得到的结果无法预料，而对于疑难病例段。校准指针或钻头导向器位置，防止有推荐以１ｍｍ层厚进行ＣＴ扫描。为了减少误差发生。如果误差在１．０ｍｍ以上，需要病人的Ｘ线辐射，可以行３ｍｍ层厚ＣＴ扫重复校正，如果没有校正成功就需更换器描，而用１ｍｍ层厚重建，数据以ＤＩＣＯＭ格械。用装有ＬＥＤｓ的３Ｄ示踪器来确认４～式通过Ｅｔｈｅｒｎｅｔ网络传输到计算机工作６个解剖配准（ａｎａｔｏｍｉｃａｌｆｉｄｕｃｉａｌｓ）点，这些站。配准点的三维坐标需要与术前ＣＴ图像上椎体的３Ｄ模型由术前ＣＴ扫描获得，获得的配准点坐标相一致，以弥补期间椎该步骤由一个半自动分节程序来执行，术体移动造成的误差（图１９－４）。

者几秒内根据ＣＴ密度阈值将椎体表面分应用３Ｄ示踪器获得椎体后部２０～８０为高密度区和低密度区两部分。个点的云图，应用表面参照点配准（ｓｕｒｆａｃｅ为了完成术野和ＣＴ影像间的配准，图－ｂａｓｅｄｆｉｄｕｃｉａｌｓ），要求这些点的云图与示的计算机工作站可以提供应用界面帮助ＣＴ模型表面分区的参照点相对应。采集术者在术前根据ＣＴ三维模型在椎体后部这些点时计算机软件得出的数值需达到期确定４～６个解剖点。手术者确定椎体后望的精确度，当达到这一要求后采集过程部表面参照点的三维坐标，从而有利于术即终止。通常该过程需要４分钟，误差应中确定螺钉入点和方向、螺钉的尺寸和长低于２ｍｍ。术野和ＣＴ影像间误差平均低度。该步骤需要在术前即进行并在术中不于２．０ｍｍ时导航能够顺利进行，当误差超断得到矫正。之后计算机工作站建立通过过２ｍｍ时计算机提示操作失败，因此需要螺钉轴线的虚拟矢状面、额状面和横断面进行解剖配准（ａｎａｔｏｍｉｃａｌｆｉｄｕｃｉａｌｓ），以校的图像，利于术者检查螺钉位置是否正确，正ＣＴ影像上的参照点的坐标。我们强烈特别是在矢状面上。这些步骤可以反复进建议不要把某一椎体获得的配准结果应用行直到术者满意为止，这一过程大约需要５到另一节段椎体。每一椎体都要通过ＣＡＳ分钟。如果术者很有经验，该步骤可以跳系统进行确认，因为即使相邻两个脊柱节过直接进行术中导航。段也不会构成一个整体。

３．术中操作进行术中导航前有几步３２８图１９－４应用３Ｄ示踪器进行解剖配准参照架固定于手术椎体的棘突上，左侧为３Ｄ图１９－６术中ＣＡＳ系统的应用（二）示踪器，用于术中椎体后部的解剖配准计算机工作站显示的钻头的最佳位置与实际位置的误差，横断面、矢状面、额状面和３Ｄ重如果上述步骤顺利的进行，ＣＡＳ系统准备进行导航和辅助钻孔。术者一边手持建图像实时提供椎弓根植入螺钉的精确导航装有导向器（配有ＬＥＤｓ摄像头）的标准手术钻头，一边看着工作站的荧屏（图１９－５、６）。如果ＣＡＳ按照术前计划进行，荧屏会提示钻头的最佳位置与实际位置是否出现误差。如出现误差，术者会重新审视钻头导向器的ＣＴ重建影像。计算机辅助导航其精确度通常不超过１ｍｍ（图１９－７～９）。

图１９－７Ｌ１压缩骨折病人图１９－５术中ＣＡＳ系统的应用（一）术者手持装有导向器（配有ＬＥＤｓ摄像头）的手术钻头，同时注视荧屏将钻头钻入椎弓根３２９图１９－９术后ＣＴ扫描术后ＣＴ扫描检验ＣＡＳ导航系统的精确性，椎弓根螺钉的长度和位置极佳图１９－８Ｌ１压缩骨折术后侧位片术中ＣＴ引导的手术导航系统的研究根螺钉固定于椎体的正确位置，提高手术方兴未艾，特别是在脊柱手术中的应用正的准确度。目前来说ＣＡＳ应用的适应证包被更多的人士关注，它是综合多学科研究括脊柱骨折脱位、肿瘤、胸腰椎畸形矫正术成果的产物，需要医师、计算机工程师、机等。

械工程师和生物医学工程师等多方面人才一、颈椎前路手术的努力协作才能做好。目前ＣＡＳ在脊柱手术中主要有三个方面的应用：①脊椎椎弓由于人体颈椎解剖结构细微、复杂，毗根螺钉的置入手术；②脊椎骨折碎片的固邻脊髓、神经、血管等重要组织，是炎症、肿定；③提高脊椎活体解剖的性能。而以第瘤以及创伤的高发部位，导致解剖结构更一种为最多。Ｈｅｒｉｎｇ等人调查发现，２１％～加复杂，手术风险高、难度大，在进行颈椎３１％的传统脊柱椎弓根螺钉植入术中，椎前路钢板内固定和颈椎前路融合等手术弓根或椎体前缘骨皮质被椎弓根螺钉打时，术前ＣＴ扫描获得患者颈椎的三维图穿，而术中ＣＴ引导能够让外科医师清楚地像，术中导航时可在多幅图像上观察到手了解脊柱解剖结构和椎弓根螺钉要插入的术器械的实时路径和器械尖端的实际位准确位置及方向，并通过实时跟踪，将椎弓置，医师可以准确地控制钻头等工具的位３３０置与深度。三、胸腰椎畸形矫正手术二、齿状突骨折手术经椎弓根螺钉内固定技术是目前胸腰齿状突骨折是交通事故中挥鞭损伤的椎畸形矫正手术中最常用的方法，但也存常见骨折，手术难度及危险性大，传统的手在很大的风险。文献报道椎弓根固定失败术方法是用２台Ｃ形臂或１台Ｇ形臂，同率达２１％～３１％。Ｗｅｉｎｓｔｅｉｎ等在８具尸体时显示齿状突的正侧位图像进行螺钉固标本上，根据解剖标志和透视置入腰椎椎定，不但操作繁琐，还容易污染手术野。弓根螺钉，结果发现有２１％的螺钉突破椎Ｆｏｌｅｙ和Ｓｍｉｔｈ描述了ＣＴ导航行Ｃ１／２螺钉弓根皮质。Ｓｃｈｌｅｎｚｋａ等随访一批腰椎融合植入融合术的效果。解剖学研究显示，术后的患者，术后ＣＴ扫描发现有２１％的２０％的患者具有特异的椎体解剖结构，术螺钉穿透椎弓根皮质。而手术导航系统的中导航技术则有效提高了此类患者Ｃ１／２螺应用，显著提高了该手术的成功率。１９９８钉安全置入的成功率。Ｍａｎｄｅｌ等分析了年法国Ｍｅｒｌｏｚ报告了导航系统辅助下的椎Ｃ１／２联合体的形态学特征，认为Ｃ２关节突弓根固定技术。该组病例研究提示，Ａ组的关节宽度及高度如小于５ｍｍ，对于直径（６例滑脱、２例骨折）由计算机辅助导航系３．５ｍｍ螺钉置入的安全通道来说过小。统支持下行椎弓根螺钉置入，结果有７．７％Ｂｌｏｃｈ等分析了１７具人体标本，采用传统的螺钉穿透骨皮质（４／５２侧椎弓根），无一的解剖标志和术中透视的方法置入经关节例神经、血管损伤；Ｂ组（５例脊柱滑脱、２１寰枢椎螺钉，２３％的标本最少有一侧椎动例骨折）采用传统定位方法进行椎弓根螺脉损伤，而采用手术导航的方法由于定位钉置入，结果有４２．３％的螺钉穿透率的精确性，仅有６％的标本不适合经关节寰（２２／５２例椎弓根），评定指标为术后的三维枢椎螺钉固定。由此他们得出结论，此项ＣＴ扫描。根据Ｓｔｅｉｎｍａｎ报告的一组腰骶技术的精度使那些先前认为从技术上不能椎手术，椎弓根钉安置不准确、螺钉穿破骨进行手术的患者从２０％下降到６％。Ｗｅｉ皮质的发生率，由应用导航前的２１％～ｄｎｅｒ等人报道了１１５例关节突螺钉固定３１％降低至５．５％。胸椎由于椎弓根直径（Ｍａｇｅｒｌ术）的齿状突半脱位病例，其中３７小、变异大等特点，增加了椎弓根螺钉置入例采用ＣＴ介导的导航，７８例采用传统技的难度。实验研究和临床应用也证明传统术，导航组中没有一枚螺钉位置错误，而常胸椎椎弓根螺钉置入方法具有较大的失误规组中有８枚螺钉位置错误。不过由于术率。

前ＣＴ扫描时患者采用仰卧位，而术中的体Ｌｉｌｊｅｎｑｕｉｓｔ等通过ＣＴ扫描随访３２例位为俯卧位，这种体位的改变使得Ｃ１和Ｃ２特发性脊柱侧凸病人，借助脊柱Ｘ线片共的相对位置发生了改变，所以术中有必要置入１２０枚椎弓根螺钉，其中２５％的螺钉用ＣＴ介导的导航了解这种改变的程度。穿透椎弓根或椎体前缘骨皮质。２０００年，同样的情况也存在于颈椎骨折的病例中。Ｌａｉｎｅ等人进行了一项临床随机对照研究，Ｗｅｌｃｈ等人报道了１１例，包括经口齿状突以评估计算机导航与传统方法在胸腰椎椎切除、Ｃ１／２螺钉固定和肿瘤切除等，通过术弓根螺钉植入时的精确度。计算机导航组前计划来确定切除范围和内固定植入等，和传统方法组分别为４１和５０名患者，椎没有一例出现并发症。弓根螺钉的数量分别为２１９枚和２７７枚，３３１两组患者在年龄、性别、诊断、手术类型、手有显著的优点：①更好地计划和模拟手术术时间和出血量等方面均无统计学差异，步骤；②提高手术精确度，减少手术失误；但计算机导航组的螺钉植入时间明显长于③可对多个椎体和单个椎体双侧一次进行传统方法组，术后由一位独立的放射科医图像注册并同时进行手术；④能大幅度减师根据ＣＴ结果进行评估。传统方法组的少术中医师和患者的放射线接受剂量；椎弓根穿透率为１３．４％，而计算机导航组⑤减少手术中创伤，缩短手术时间；⑥扩的椎弓根穿透率为４．６％，两组存在显著差大了手术适应证。

异（Ｐ＝０．００６）。其中传统方法组中有４枚五、经皮椎弓根内固定术螺钉的穿透误差超过了４ｍｍ（１．４％），而计算机导航组则没有这种情况发生。所计算机辅助导航系统使用ＣＴ三维图以，他们认为与传统方法相比，计算机影像像，引导经皮穿刺螺钉的置入，通过经皮穿导航可以显著提高胸腰椎椎弓根螺钉植入刺小创口直接置入腰椎椎弓根钉和棒，钉的精确度。Ｐｕｔｚｉｅｒ等人比较了１００名用光棒置入的解剖位置与开放式手术入路的位点导航和１００名用传统方法植入椎弓根螺置相近。在不影响脊柱内固定效果的前提钉的患者，术后ＭＲＩ结果显示两组的螺钉下，大大减小了手术创伤。田伟等报道应穿透率分别为４．８％和１５．４％。Ｇｅｂｈａｒｄ用ＣＴ三维导航法进行经皮椎弓根螺钉植等人则进行了一项用胸椎和腰椎比较ＣＴ入术，平均手术时间９８分钟，他们认为脊介导的导航和Ｃ形臂介导的导航精度的研柱微创内固定的最大问题是不能直视下找究，结果显示，ＣＴ介导的导航在胸腰椎的到骨性结构作为参考，固定部位的定位困精度分别为１．４ｍｍ和１．８ｍｍ，而Ｃ形臂介难。而三维导航可以非常快捷地辅助定导的导航精度为２．６ｍｍ和２ｍｍ。他们认位，微创下进行患者示踪器的固定也很容为对中上段胸椎，由于椎弓根直径比较小，易，两者结合有非常好的应用前景。

Ｃ形臂介导的导航精度又比ＣＴ介导的导六、脊柱脊髓肿瘤切除和重建手航精度差，所以不适宜用Ｃ形臂导航，而在腰椎中两者没有明显差异。术脊柱脊髓肿瘤是一类严重威胁人类健四、经皮椎体成形术康的疾病，传统的手术常常难以完整切除该手术无须传统的皮肤切口，导航下瘤体，而且术后常发生不同程度的神经功穿刺针直接穿刺到病变的椎体内，通过特能障碍，导航系统配合微创技术可对病变制的导管向被破坏的椎体内注入骨水泥，进行精确定位，帮助判断肿瘤切除的范围，加固椎体，减轻或消除疼痛。这项新技术尤其是在瘤体与正常组织分界不清、病灶主要是针对骨质疏松引起的脊柱压缩性骨解剖结构复杂、结构变异或二次手术解剖折，对于因肿瘤转移而引起椎体病变的患标志无法辨别时，导航系统具有无可比拟者，还可起到杀死肿瘤细胞的作用。使用的定位优势，为术者提供视野以外的重要导航系统进行该手术，可大大降低医师和位置信息，指导术者寻找或回避重要的神患者的Ｘ线辐射量。王黎明等采用红外线经和血管，可减少手术副损伤，提高肿瘤切透视导航下经皮椎体成形术治疗骨质疏松除的彻底性，缩短手术时间及减少术后并性压缩骨折２２例，认为计算机导航系统具发症。杨俊等报告１４例导航系统辅助下３３２切除椎管内肿瘤，认为：①导航系统定位准法进行需精确定位的手术时也可能出现偏确，损伤小；②技术熟练后，有利于缩短手差。临床和实验研究已经显示用传统定位术时间；③导航技术提高了术者对脊柱解方法行腰椎椎弓根钉植入的失误率为剖结构的辨别能力。２１％～３１％，而应用计算机影像导航技术，影像导航技术问世之前，脊柱外科医椎弓根钉植入的失误率只有０～４％。近年师在术中凭借人体的脊柱解剖特点、术前来计算机辅助影像导航系统用于术前制定患者的影像学资料（Ｘ线片、ＣＴ、ＭＲＩ）和术手术计划和术中导航，有许多不可替代的中的Ｘ线透视进行定位，手术者的实践经优越性，已被越来越广泛地应用于脊柱手验就非常重要。但是解剖变异或解剖标志术中，帮助骨科医师更精确和更安全地进的缺乏等往往会导致脊柱手术中的定位偏行多种复杂手术。

差，即使是经验丰富的骨科医师，用传统方参考文献１邱贵兴．计算机辅助导航技术在骨科手术中的Ｐｌａｃｅｍｅｎｔｏｆｐｅｄｉｃｌｅｓｃｒｅｗｓｉｎｔｈｅｔｈｏｒａｃｉｃｓｐｉｎｅ．应用［Ｊ］．中华骨科杂志，２００６，１０：６５１－６５２ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇＡｍ，１９９５，７７：１２００－１２０６２王黎明，喻忠，桂鉴超，等．计算机导航辅助下１０ＷｅｓｔＪＬ，ＯｇｉｌｖｉｅＪＷ，ＢｒａｄｆｏｒｄＤＳ：Ｃｏｍｐｌｉｃａ经皮椎体成形术［Ｊ］．中华骨科杂志，２００６，１０：ｔｉｏｎｓｏｆｔｈｅｖａｒｉａｂｌｅｓｃｒｅｗｐｌａｔｅｐｅｄｉｃｌｅｓｃｒｅｗ６７６－６８１ｆｉｘａｔｉｏｎ．Ｓｐｉｎｅ，１９９１，１６：５７６－５７９３田伟，刘亚军，刘波，等．计算机导航在脊柱外１１ＫｒａｇＭＨ：Ｄｅｐｔｈｏｆｉｎｓｅｒｔｉｏｎｏｆｔｒａｎｓｐｅｄｉｃｕｌａｒ科手术应用实验和临床研究［Ｊ］．中华骨科杂ｖｅｒｔｅｂｒａｌｓｃｒｅｗｉｎｔｏｈｕｍａｎｖｅｒｔｅｂｒａ：Ｅｆｆｅｃｔｕｐ志，２００６，１０（１０）：６７１－６７５ｏｎｓｃｒｅｗ－ｖｅｒｔｅｂｒａｉｎｔｅｒｆａｃｅｓｔｒｅｎｇｔｈ．ＪＳｐｉｎａｌ４杨俊，王德江，赵继宗，等．手术导航系统下切Ｄｉｓｏｒｄ，１９８８，１：２８７－２９４除椎管内外肿瘤［Ｊ］．中国脊柱脊髓杂志，１２ＷｅｓｔＪＬ，ＢｒａｄｆｏｒｄＤＳ，ＯｇｉＭｅＪＷ：Ｒｅｓｕｌｔｓｏｆ２００２，１２（２）：８７－８９ｓｐｉｎａｌａｒｔｈｒｏｄｅｓｉｓｗｉｔｈｐｅｄｉｃｌｅｓｃｒｅｗ－ｐｌａｔｅｆｉｘ５ＪｅｒｏｓｃｈＪ，ＭａｌｍｓＪ，ＣａｓｔｒｏＷＨ，ｅｔａｌ：Ｃｏｎｔｒｏｌｏｆａｔｉｏｎ．ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇＡｍ１９９１，７３：ｐｅｄｉｃｌｅｓｃｒｅｗｐｌａｃｅｍｅｎｔｆｏｌｌｏｗｉｎｇｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔｅｄ１１７９－１１８４ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｌｕｍｂａｒｆｕｓｉｏｎ．ＺＯｒｔｈｏｐＩｈｒｅＧｒｅｎｚｇｅｂ１３ＺｉｎｄｒｉｃｋＭＲ，ＷｉｌｔｓｅＬＬ，ＷｉｄｅｌｌＥＤ，ｅｔａｌ：Ａｂｉ１９９３，１３０：４７９－４８３ｏｍｅｃｈａｎｉｃａｌｓｔｕｄｙｏｆｉｎｔｒａｐｅｄｉｃｕｌａｒｓｃｒｅｗｆｉｘａ６ＫｒａｇＭＨ：Ｂｉｏｍｅｃｈａｎｉｃｓｏｆｔｈｏｒａｃｏｌｕｍｂａｒｓｐｉｎａｌｔｉｏｎｉｎｔｈｅｌｕｍｂｏｓａｃｒａｌｓｐｉｎｅ．ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐ，ｆｉｘａｔｉｏｎ：Ａｒｅｖｉｅｗ．Ｓｐｉｎｅ，１９９１，１６：８４－９９１９８６，２０３：９９－１１２７ＯｌｓｅｗｓｋｉＪＭ，ＳｉｍｍｏｎｓＥＨ，ＫａｌｌｅｎＦＣ，ｅｔａｌ：１４ＭｅｒｌｏｚＰ，ＬａｖａｌｌｅｅＳ，ＴｏｎｅｔｔｉＪ，ｅｔａｌ：Ｉｍａｇｅ－Ｍｏｒｐｈｏｍｅｔｒｙｏｆｔｈｅｌｕｍｂａｒｓｐｉｎｅ：Ａｎａｔｏｍｉｃａｌｇｕｉｄｅｄｓｐｉｎａｌｓｕｒｇｅｒｙ：ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，ｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｓｒｅｌａｔｅｄｔｏｔｒａｎｓｐｅｄｉｃｕｌａｒｆｉｘａｔｉｏｎ．Ｊｔｅｃｈｎｉｑｕｅ，ａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ．ＯｐｅｒａｔｉｖｅＴｅｃｈＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇＡｍ，１９９０，７２：５４１－５４８ｎｉｑｕｅｓｉｎＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ．Ｖｏｌ１０，Ｎｏ１（Ｊａｎｕａｒｙ）８ＳｉｍＥ：Ｌｏｃａｔｉｏｎｏｆｔｒａｎｓｐｅｄｉｃｕｌａｒｓｃｒｅｗｓｆｉｘａｔｉｏｎ２０００：５６－６３ｏｆｔｈｅｌｏｗｅｒｔｈｏｒａｃｉｃａｎｄｌｕｍｂａｒｓｐｉｎｅ．ＡｃｔａＯｒ１５ＣｌｅａｒｙＫ，ＣｌｉｆｆｏｒｄＭ，ＦｒｅｅｄｍａｎＭ，ｅｔａｌ：ＴｅｃｈｔｈｏｐＳｃａｎｄ，１９９３，６４：２８－３２ｎｏｌｏｇｙｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｓｆｏｒｉｍａｇｅｇｕｉｄｅｄａｎｄｍｉｎｉ９ＶａｃｃａｒｏＡＲ，ＲｏｚｚｏｌｏＳＩ，ＢａｌｄｅｒｓｔｏｎＲＡ，ｅｔａｌ：ｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｓｐｉｎｅｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ．ＩＥＥＥＴｒａｎｓＩｎ３３３ｆｏｒｍａｔｉｏｎＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙＩｎＢｉｏｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｊａｎ，２００１１９９８，１３：１０１２－１０１８１６ＨｅｒｒｉｎｇＪＬ，ＭａｕｒｅｒＣＲ，ＤａｗａｎｔＢＭ：Ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ２３ＳｃｈｌｅｎｚｋａＤ，ＬａｉｎｅＴ，ＬｕｎｄＴ：Ｃｏｍｐｕｔｅｒ－ａｓｓｉｓａｎａｌｙｓｉｓｆｏｒｒｅｇｉｓｔｒａｔｉｏｎｏｆｖｅｒｔｅｂｒａｅｉｎｕｌｔｒａｔｅｄｓｐｉｎｅｓｕｒｇｅｒｙ．ＥｕｒＳｐｉｎｅＪ，２０００，９（１）：５７ｓｏｕｎｄａｎｄｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙｉｍａｇｅｓ．Ｓｐｉｎｅ，－６４１９９８，３３３８：９５－１０６２４ＳｔｅｉｎｍａｎＪ，ＥｄｗａｒｄｓＣ，ＳｃｈａｆｆｌｅｒＭ，ＭａｓｓｉｅＪ，ｅｔ１７ＦｏｌｅｙＫＴ，ＳｍｉｔｈＫＲ，ＳｍｉｔｈＭＭ．Ｆｒａｍｅｌｅｓｓｓｔｅｒａｌ：ＡｎａｔｏｍｉｃｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎｆｏｒｓａｃｒａｌｓｃｒｅｗｅｏｔａｃｔｉｃＧｕｉｄａｎｃｅｏｆＣｅｒｖｉｃａｌＳｐｉｎｅＬａｔｅｒａｌｐｌａｃｅｍｅｎｔ．Ｓｐｉｎｅ，１９９１，１６：Ｓ２８９－２９４ＭａｓｓＳｃｒｅｗＦｉｘａｔｉｏｎ［Ｍ］．Ｉｎ：ＮｏｌｔｅＬＰ，Ｃａｎ２５ＬｉｌｊｅｎｑｕｉｓｔＵ，ＨａｌｍＨ，ＬｉｎｋＴＭ：ＰｅｄｉｃｌｅｓｃｒｅｗＺＲ，ｅｄｓ．ＣｏｍｐｕｔｅｒＡｓｓｉｓｔｅｄＯｒｔｈｏｐｅｄｉｃＳｕｒｇｅｒｙ．ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｔｈｏｒａｃｉｃｓｐｉｎｅｉｎｉｄｉｏｐａｔｈＳｅｔｔｌｅＴｏｒｏｎｔｏｌ：Ｈｏｇｒｅｆｅ＆Ｈｕｂｅｒ，１９９９，８９－９８ｉｃｓｃｏｌｉｏｓｉｓ，ｉｎＶｅｌｉｋａｓＥＰ（ｅｄ）：Ａｂｓｔｒａｃｔｓｏｆ１８ＭａｎｄｅｌＩＭ，ＫａｍｂａｃｈＢＪ，ＰｅｔｅｒｓｉｌｇｅＣＡ，ｅｔａｌ：ｔｈｅ８ｔｈＡｎｎｕａｌＭｅｅｔｉｎｇｏｆｔｈｅＥｕｒｏｐｅａｎＳｐｉｎｅＭｏｒｐｈｏｌｏｇｉｃｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎｓｏｆＣ２ｉｓｔｈｍｕｓｄｉｍｅｎＳｏｃｉｅｔｙ－ＫＯＳ，Ｇｒｅｅｃｅ．Ａｔｈｅｎｓ，Ｇｒｅｅｃｅ，Ｅｕｒｏｐｅｓｉｏｎｓｆｏｒｔｈｅｐｌａｃｅｍｅｎｔｏｆｔｒａｎｓａｒｔｉｃｕｌａｒｓｃｒｅｗｓ．ａｎＳｐｉｎｅＳｏｃｉｅｔｙ，１９９７，ｐ２７Ｓｐｉｎｅ，２０００，２５：１５４２－１５４７２６ＬａｉｎｅＴ，ＬｕｎｄＴ，ＹｌｉｋｏｓｋｉＭ，ｅｔａｌ．Ａｃｃｕｒａｃｙｏｆ１９ＢｌｏｃｈＪＧ，ＧａｒｌｓｏｎＧＤ，ＰａｒｋＪ，ｅｔａｌ．ＥｆｆｅｃｔｏｆｐｅｄｉｃｌｅｓｃｒｅｗｉｎｓｅｒｔｉｏｎｗｉｔｈａｎｄｗｉｔｈｏｕｔｃｏｍｆｒａｍｅｌｅｓｓｓｔｅｒｅｏｔａｘｙｔｏｔｈｅａｃｃｕｒａｃｙｏｆＣ１－２ｐｕｔｅｒａｓｓｉｓｔａｎｃｅ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｃｌｉｎｉｔａｎｓａｒｔｉｃｕｌａｒｓｃｒｅｗｐｌａｃｅｍｅｎｔ［Ｊ］．ＪＮｅｕｒｏｓｕｒｇ，ｃａｌｓｔｕｄｙｉｎ１００ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｅｕｒ２００１，９５（Ｓｕｐｐｌ１）：７４－７９ＳｐｉｎｅＪ，２０００，９（３）：２３５－２４０２０ＷｅｉｄｎｅｒＡ，ＷｈｌｅｒＭ，ＣｈｉｕＳＴ，ＵｌｌｒｉｃｈＣＧ：２７Ｐｕｔｚｉｅｒ，ＺｉｐｐｅｌＨ，ＬａｂｅｌｌｅＨ：ＣｏｍｐａｒａｔｉｖｅｒｅｓｕｌｔｓＭｏｄｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆＣ１－Ｃ２ｔｒａｎｓａｒｔｉｃｕｌａｒｓｃｒｅｗｆｉｘｂｅｔｗｅｅｎｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌａｎｄｃｏｍｐｕｔｅｒ－ａｓｓｉｓｔｅｄａｔｉｏｎｂｙｉｍａｇｅ－ｇｕｉｄｅｄｓｕｒｇｅｒｙ．Ｓｐｉｎｅ，２０００，ｐｅｄｉｃｌｅｓｃｒｅｗｉｎｓｔａｌｌａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｔｈｏｒａｃｉｃ，ｌｕｍ２５：２６６８－２６７３ｂａｒ，ａｎｄｓａｃｒａｌｓｐｉｎｅ．Ｓｐｉｎｅ，２０００，２５：６０６－６１４２１ＷｅｌｃｈＷＣ，ＳｕｂａｃｈＢＲ，ＰｏｌｌａｃｋＩＦ，ＪａｃｏｂｓＧＢ：２８ＡｒａｎｄＭ，ＳｃｈｅｍｐｆＭ，ＨｅｂｏｌｄＤ，ｅｔａｌ：ＰｒｅｃｉｓｉｏｎＦｒａｍｅｌｅｓｓｓｔｅｒｅｏｔａｃｔｉｃｇｕｉｄａｎｃｅｆｏｒｓｕｒｇｅｒｙｏｆｏｆｎａｖｉｇａｔｉｏｎ－ａｓｓｉｓｔｅｄｓｕｒｇｅｒｙｏｆｔｈｅｔｈｏｒａｃｉｃｔｈｅｕｐｐｅｒｃｅｒｖｉｃａｌｓｐｉｎｅ．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，１９９７，４０ａｎｄｌｕｍｂａｒｓｐｉｎｅ．Ｕｎｆａｌｌｃｈｉｒｕｒｇ，２００３，１０６（５）：９５８－９６３（１１）：８９９－９０６２２ＷｅｉｎｓｔｅｉｎＪＮ，ＳｐｒａｔｔＫＦ，ＳｐｅｎｇｌｅｒＤ，ｅｔａｌ：Ｓｐｉ２９ＥｓｓｅｓＳＩＦ，ＳａｃｈｓＢＬ，ＤｒｅｙｚｉｎＶ：Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｎａｌｐｅｄｉｃｌｅｆｉｘａｔｉｏｎ：Ｒｅｌｉａｂｉｌｉｔｙａｎｄｖａｌｉｄｉｔｙｏｆａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｔｈｅｔｅｃｈｎｉｑｕｅｏｆｐｅｄｉｃｌｅｓｃｒｅｗｒｏｅｎｔｇｅｎｏｇｒａｍ－ｂａｓｅｄａｓｓｅｓｓｍｅｎｔａｎｄｓｕｒｇｉｃａｌｆｉｘａｔｉｏｎ．ＡｓｅｌｅｃｔｅｄｓｕｒｖｅｙｏｆＡＢＳｍｅｍｂｅｒｓ．ｆａｃｔｏｒｓｏｎｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｓｃｒｅｗｐｌａｃｅｍｅｎｔ．Ｓｐｉｎｅ，Ｓｐｉｎｅ，１９９３，１８：２２３１－２２３８３３４第二十章导航技术在骨科中的应用计算机辅助手术导航系统是经典框架近几年，国内陆续报道应用手术导航系统立体定向技术、现代影像诊断技术、微创手于脊柱外科手术中。计算机辅助手术导航术技术、电子计算机技术和人工智能技术系统具有创伤小、精度高、辐射小等优点。

等相结合的产物。１９８６年，Ｒｏｂｅｒｔｓ等率先目前应用的导航系统主要是基于Ｃ形臂Ｘ将这一技术用于神经外科手术；１９９３年，线透视的导航系统和基于ＣＴ的导航系统Ｓｔｅｉｎｍａｎｎ等将此技术应用于脊柱外科手（图２０－１）。

术，使脊柱外科手术取得了突破性的进展。

图２０－１基于ＣＴ技术的三维手术导航系统工作原理基于术前ＣＴ扫描的三维导航系统的原理如图２０－１所示。其中手术器械装有３３５发光二极管，标定后系统将其几何参数储标变化；立体定位系统多采用红外摄像技存起来，供立体定位系统在术中进行跟踪；术，可高精度确定手术空间内发光二极管动态参考基准（ｄｙｎａｍｉｃｒｅｆｅｒｅｎｃｅｂａｓｅ，和动态基准的坐标，并将数据传递给计算ＤＲＢ）固定在患者脊柱上，可跟随脊柱运机。上述部件组成了手术中的光电导航系动，补偿由于患者呼吸或者移动导致的坐统（图２０－２）。

图２０－２光电导航系统对于脊柱外科手术来讲，由于要进行配准需昂贵的激光定位仪器，扫描时需要手术操作的椎体往往不止一个，各椎体间暴露较大的脊椎骨面积，且激光扫描时间的位置容易出现相对移动，如脊柱表面的较长，目前很少采用。

皮肤贴标记点容易移位，从而导致较大误差。因此，现有的商业化的导航系统一般一、基于Ｘ线透视的导航系统都是采用椎体上易识别的特征点作为解剖为克服ＣＴ导航中存在实时性差、手术特征标志点用光电跟踪系统进行对应点配时间长等缺点，Ｈｏｆｓｔｅｔｔｅｒ提出了基于Ｘ线准，或采用激光定位探测器进行点云配准。透视的导航系统。该系统由立体定位系医师手术时手工选取脊椎骨棘突上的统，Ｃ形臂和影像增强器、图形工作站等组特征点进行粗配准，然后再用光电跟踪工成。手术时，手术器械（Ｔ－ＣＯＳ）、患者动态具在脊椎骨表面取更多的点与ＣＴ图像中基准（Ｐ－ＣＯＳ）和Ｃ形臂图像增强器（Ａ－相对应的脊椎骨表面点通过迭代最近点算ＣＯＳ）都装有红外发光二极管（图２０－３）。

法（ｉｔｅｒａｔｉｖｅｃｌｏｓｅｓｔｐｏｉｎｔ，ＩＣＰ）进行精细配为了求出两坐标系之间的转换关系，Ｃ准。配准后，为了校验精度医师会在脊椎形臂上设有双层铅板结构的定位靶，铅板骨上点取若干个点，然后系统在三维图像上有按照一定规则分布的铅点列阵，铅点显现对应的点，如果配准效果不好，需要重在Ｃ形臂Ｘ线机曝光中能够成像，这样就复配准过程。如果误差可以接受，则开始可以根据铅点在该图像的分布，建立Ｘ线导航手术。这种方法的缺点在于医师手工图像坐标系和影像增强器的坐标转换关取点的难度较大，需要较长时间，且配准误系。除此之外，传统Ｃ形臂的成像系统还差也较大。点云配准指激光定位探测器发需要对其影像增强器进行内部校正，通过射激光到骨表面并反射，通过计算返回时插值算法对透视图像进行几何校正，以得间得到骨表面上每一点的深度距离信息，到准确的空间坐标位置。

然后与骨表面点自动配准。由于采用点云Ｃ形臂Ｘ线导航的优缺点：优点：①术３３６者对术中透视过程非常熟悉，学习曲线过不到影像辅助手术的要求，为了达到导航程短，操作简便；②手术过程中自动注册，所需图像的精确度，必须对透视系统进行避免了耗时的匹配过程；③透视图像在手校准，消除放大率对图像的影响；②缺少断术体位下采集，并可随时采集加入导航工层图像，术中不能在多个层面指导内置物作站；④患者和医师的Ｘ线被动辐射量显的角度和深度；③对于椎弓根的透视影像著减少；⑤手术整个过程中医师可以直观显示不清的颈椎和胸椎以及脊柱重度屈曲地判断出最佳的内固定位置和所需内置物旋转畸形的患者应用受限；④骨质疏松、肠的大小型号。缺点：①直接透视所得图像胀气、肥胖、肋骨和肩胛骨遮挡及患者体位并不能反映真实的解剖结构，其精确度达等因素均可影响Ｘ线图像质量。

图２０－３基于Ｘ线透视的导航系统３３７ＣＴ在导航的优缺点：优点：①术前计间，影响其临床应用与发展；③患者ＣＴ资划，了解手术部位形态有无变异；②术中导料只能术前获取，如术中体位变化明显，则航下操作直观、形象，提高了手术安全性，虚拟三维图像不能真实反映三维关系（即特别是对严重爆裂脊柱骨折，涉及椎板、关影像漂移，这是ＣＴ三维导航系统的最大缺节突等解剖标志的骨折，有解剖变异而致陷），误导术者，增大乎术风险，甚至导致手局部解剖标志显示不清的患者；③减少了术失败；④存在一个学习曲线过程。

术中Ｘ线透视的次数，大幅度降低术者和二、其他方式的导航系统患者接受的放射线剂量；④减小了手术窗口，减少失血量及术中的创伤，有利于患者考虑到术中Ｘ线投射图的实时性和术后的恢复；⑤扩大了手术适应证。缺点：ＣＴ三维数据的精确性，可将术中二维图像①设备昂贵，使用费用高，大大增加了患者（Ｘ线）和三维数据集（术前ＣＴ）数据进行的经济负担；②术者必须熟悉导航系统所配准和定位导航，其工作原理如图２０－４有功能及操作，否则必会大大延长手术时所示。

图２０－４术中Ｘ线与术前ＣＴ配准导航工作原理此类配准方法主要分为两类。一类是以减少数据量。虽然这样可以加快运算速基于特征的方法，借助解剖学特征或人为度，但在患者体内植入人为标记很不方便，标记来确定配准关系，通常利用区域分隔并且区域分隔有时会导致配准错误，需要３３８不同程度的人为干预。Ｈａｍａｄｅｈ等从术中行配准也是研究热点，超声无辐射、易操二维Ｘ线图像中提取脊柱轮廓线与术前三作，且实时性较好，但由于手术中只能暴露维图像进行配准，在实验中的坐标平移变出部分骨骼，超声得到的是骨骼部分表面换精度为１．５ｍｍ，旋转精度为２０，基本可的三维图像，而ＣＴ三维重建后为体积图以满足手术要求。另一类是基于图像体素像，所以还需要在ＣＴ图像中提取表面图像或像素灰度的方法，虽然需要配准的点比来进行配准。另外，利用标定超声在术中基于特征的方法更多，但它不需要特征提获取图像也会面临相关问题。现在主要采取这一步骤。Ｐｅｎｎｅｙ以脊椎骨模型为对用的Ａ型超声测量时，必须要保证超声探象，对比了６个不同目标函数（归一化互相头和测量面垂直，由于骨骼表面形状的变关系数、嫡、互息、图像灰度、梯度相关和梯化，一般很难保证。Ｂ型超声能瞬时扫描度差异）对ＣＴ和Ｘ线图像配准的影响，结较大区域，信号接收虽不是问题，但获得图果表明不同模态配准时，以图像灰度和梯像的干扰比较大，只有手动进行扫描。由度差异为目标函数效果最好，其Ｓｈｅａｒｗａｒｐ于手术中骨骼表面往往覆盖残留的软组算法配准误差分别为０．５°（旋转），０．５ｍｍ织，而超声在骨骼和软组织中传播速度不（平行于投影平面），５～６ｍｍ（正交于投影同，由此产生非线性问题及所引发的弹性平面）。配准，也是研究的一个难点。

利用术中超声图像与术前ＣＴ图像进一、创伤骨科后环损伤的通用内固定技术有三种：①后路骶骨棒固定；②前路钢板固定；③后路骶１．骨盆、髋臼骨折骨盆、髋臼骨折是髂拉力螺钉内固定。其中骶髂拉力螺钉固一种高能量骨科创伤，这类骨折的治疗有定最符合生物力学特点，可提供有力的固不同的手术方案，并存在相应问题。骨盆定效果，但该方法要求骶髂关节完全复位，环的损伤可分为前环损伤和后环损伤。其对手术技术要求较高，术中需要反复Ｘ线中骨盆前环的损伤包括耻骨支骨折和耻骨检查，病人及医护人员受反射线照射时间联合分离，骨盆后环的损伤包括骶髂关节长。如置钉位置不当，可造成医源性骶前分离、骶骨骨折等。而髋臼骨折可分为前血管及神经损伤。应用计算机进行辅助操柱骨折和后柱骨折。对于骨盆前环的损作则可提供精准的置钉路径及深度，有效伤，目前常用的固定方法是耻骨上支或耻避免上述并发症的发生。对于髋臼前、后骨联合钢板内固定，但并发症较多。耻骨柱骨折，由于其解剖结构复杂，准确的复位联合、耻骨上支逆行空心拉力螺钉内固定需要在三维空间中进行，这就要求术者对具有内固定可靠、可经皮操作、并发症少等髋臼的三维立体构像有一个准确的把握。

特点，更适用于计算机导航下进行。骨盆在计算机导航控制下，手术医师可以实时、３３９立体、动态地对髋臼结构、进钉位置进行准置。经过校准的套筒钉的优点在于坚硬且确把握，并作出规划，对手术的精确性、复易于导航。导针的缺点在于不能在术中实位的准确性都有质的提高。时显示，且其置入点的监测非常困难，特别Ｘ线透视导航程序操作步骤：①图像是使用刚性不强的导针时最为显著。建议采集：对于髂骨骨折和耻骨上支骨折而言，在进行各种复杂手术程序时使用透视图像要标准的骨盆出、入口、骨盆出口—髂骨斜的入口观和出口观进行确认。

位、骨盆入口—髂骨斜位观图像摄影作为（２）骨盆前环损伤经皮拉力螺钉内固导航依据；对于骶髂螺钉固定而言，要标准定患者仰卧于专用骨科透视床上，导航的骨盆出、入口位和侧位观图像摄影作为注册架安放在手术操作者对侧髂嵴上，耻导航依据。②在上述图像同时监测的情况骨联合分离先以经皮巾钳夹持复位。行进行Ｘ线透视导航，借助经皮套筒钉固定３Ｄ系统扫描，将图像传送至导航工作站，骨。术中可以根据螺钉的轴向、长度和三选择三维图像工作界面，注册并校准智能维尺度决定其置入的计划。③实施手术。工具。将探针置于耻骨结节附近，根据三（１）骨盆后环损伤骶髂螺钉固定将维图像确定进针点及进针方向，取１．０ｃｍ半髋固定于中轴骨即Ｓ１，导航装置可以使小切口，钝性分离直达耻骨结节。在导航用经过校准的套筒钉或导针。当经过校准引导下钻入导针，探针确认针道方向正确。

的套筒钉的位置接近骶髂关节外表面时，固定耻骨联合要保证针道位于骨质最丰富根据骶骨的侧位观便可确定骶骨螺钉的入的部位，耻骨支的针道要保证位于中心，不点。第一枚螺钉的理想位置应定位于Ｓ１进入髋臼。在导航工作界面上测量预置螺的前上部分，而第二枚应定位于Ｓ１的中下钉直径和长度，测量耻骨支螺钉的直径，要部。螺钉置入的方向应是尾部朝向Ｌ５和分别测量三维图像耻骨支最狭窄处，以不Ｓ１之间的椎间盘，头部朝向Ｓ１椎孔。在入大于最小值为准。沿导针方向置入直径点作一直径２０ｍｍ的切口，钝性分离肌肉，６．５ｍｍ或７．３ｍｍ空心拉力螺钉，３Ｄ系统扫插入套筒。当套筒接触到髂骨的外翼时，描或透视骨盆入口位、出口位确认位置良再次确定入点的同时，根据虚拟的尖端显好，术毕。术中应注意以下几点：①参考示并确定螺钉插入的长度。螺钉置入计划架的安放以方便注册、不影响３Ｄ系统扫描可以通过输入螺钉直径来实现。通过套筒为原则。②进钉部位：首选耻骨结节。此置入一枚３ｍｍ的导针，置入的长度可以根处骨质较多，螺钉如果能贯穿双侧的耻骨据螺钉置入计划确定。当导针置入到正确结节，则把持力最大。其次为螺钉贯穿一长度时，必须在透视图像的监视下检查导侧的耻骨结节和另一侧的耻骨体中、上部。

针位置。第二枚导针也按照同样的方法置再次为贯穿双侧的耻骨体中、上部。耻骨入。置入所选长度的带垫圈的中空钛螺结节和耻骨体的上１／２部是入钉区域，最钉。螺钉的位置可以在透视图像下确定。佳入钉点是耻骨结节的外缘根部。进钉部简单缝合切口，不做引流。骶髂螺钉固定位不要高于耻骨结节，注意钝性分离和避术中注意事项：用于导航的导针必须足够免损伤精索。③以智能工具在进钉部位调坚硬，通常推荐使用直径大于３ｍｍ的导整方向和角度，观察导航工作站画面，三维针，如果导针始终保持刚性，那么就可以在图像均显示方向、角度最佳时维持智能工术中实时监测导针的前进方向和具体位具不动，模拟操作以保证钉不进入髋臼、不３４０穿透骨皮质。④测量耻骨支螺钉的直径，早期活动。

要分别测量三维图像耻骨支最狭窄处，以２．股骨颈和股骨转子间骨折为达到不大于最小值为准。耻骨联合可安全地置松质骨拉力螺钉在股骨颈通道内的入钉点入直径７．３ｍｍ空心拉力螺钉；而耻骨支可及拉力螺钉置入过程的准确定位，在股骨置入直径６．５ｍｍ或７．３ｍｍ的空心拉力螺粗隆间骨折和股骨颈骨折行ＤＨＳ或空心钉，推荐使用直径６．５ｍｍ的拉力螺钉，因钉固定手术中需要频繁的透视，手术过程为其强度较４．５的拉力螺钉大；是否使用中经常通过股骨颈的冠状面和矢状面透视７．３ｍｍ拉力螺钉应结合术前ＣＴ测量结果。图像来控制，所以应用计算机辅助透视导（３）髋臼骨折手术固定患者健侧卧航将大大减少术中透视和Ｘ线辐射量。

位，在透视监测下骨牵引确认骨折复位。目前治疗股骨转子间骨折首选动力髋用髂骨斜位观、闭孔斜位观及骨盆入口观或髁螺钉系统，以维持骨折的轴向嵌压，并和出口观进行导航后柱手术螺钉固定。用接受一定的肢体短缩为代价来增加骨折的闭合斜位观、骨盆入口—髂骨斜位观、骨盆稳定性。此外，该系统还有加压和滑动的出口—闭孔斜位观对前柱进行螺钉导航固双重功能，有利于骨折端的愈合，负重时拉定。３～４个透视角度同时监控下，经皮中力螺钉可沿套筒滑动，不会出现钉尖向前空螺钉在导航条件下固定骨折。根据术中穿过股骨头皮质的问题。随着骨折内固定所需螺钉轴向、长度和尺寸等设计置入计的不断发展，空心钉内固定也已广泛用于划。①后柱螺钉：通常从坐骨结节朝向髋股骨颈骨折治疗。但为了避免术中及术后臼顶方向置入。术中应注意：髋关节伸直，发生并发症，松质骨拉力螺钉或者空心钉膝关节屈曲，保持坐骨神经放松；切口在坐在股骨颈内的位置必须准确，这就需要频骨结节顶点；将经过校准的套筒插入至接繁的Ｘ线照射来监视拉力螺钉的放置，但触坐骨结节。螺钉的置入轨迹为沿着后柱透视只能观察到单平面视图，当需要在多中央中部避开髋关节和坐骨大凹，直至髋平面视图上观察手术器械的位置时，需不臼顶中部。②前柱螺钉：可以顺行或逆行断调节Ｃ形臂的位置进行扫描定位，造成置入，但尽量选用顺行置入。大转子尖端手术中断，且费时费力，对手术干扰较大，和髂骨结节突出部之间连线的中点作为入同时术者及患者都要接受较大量的Ｘ线辐路点；经过校准的套筒通过切口置入，螺钉射。

的置入轨迹为沿着前柱中央避开髋关节下随着计算机技术的发展，将传统Ｃ形方和骨盆腔中部。手术可以根据上述获得臂Ｘ线透视定位技术与计算机技术结合，的４个角度图像来确定；３ｍｍ的导针通过在手术中创造无辐射、多维虚拟的手术环导航管置入，随后也一并置入带有垫圈的境，这就是计算机辅助的Ｘ线透视导航系中空钉；由于导针置入点的角度非常小，可统。在此系统的导引下，术者按需要可随以考虑用钻头将入点周围皮质切开，有助意设定手术方案，建立内植物最佳进入路于标记好入点位置，便于随后的导针置入；径，并可在术中实时跟踪手术器械位置，使通常置入一枚螺钉即可。其他骨折，如髋内置物按照所建立的手术路径精确固定，臼顶骨折也可以采用类似技术固定。避免了频繁的调整Ｃ形臂，使手术持续时术后通过ＣＴ扫描和Ｘ线片检查来评间缩短，同时极大地减少了患者和手术室价骨折固定的准确性。患者可以进行术后工作人员的Ｘ线辐射量。

３４１导航手术同时提高了手术的精度，可３ｍｍ钻孔，用以固定肢体追踪器，固定必须以起到术中持续导航作用。许多内固定都十分可靠，不能有任何的活动，否则将影响有固定的机械定位装置，但对于长度的测手术的准确性。调整导航系统的红外线位定就无能为力了。有时必须通过术中的透置侦察仪，以使示踪器在定位仪的工作范视来完成，如Ｇａｍｍａ钉、ＰＦＮ钉、空心钉等围内。打开Ｃ形臂示踪器，并验证系统的内固定物的股骨颈方向螺钉的长度，术中准确性。Ｃ形臂示踪器注册后，采集股骨经常会由于测量不准确误使内固定物进入近端的冠状面和矢状面图像用于导航，然关节腔内，导致髓臼软骨的损伤，明显影响后观察导航系统的屏幕，在导引器的引导手术效果。在导航治疗中，可以较为准确下进行松质骨拉力螺钉导针的置入，在导地测出一定范围两点间的空间距离，成功航下实时地反映手术的过程，直观显示固地解决了以上的问题。定物的位置及其与骨折之间的关系。同时另外，导航系统对手术的操作没有任精确地测定所用拉力螺钉的长度，选用合何妨碍作用，其屏幕可根据手术需要放置适的拉力螺钉，顺导针的方向完成拉力螺于最适合操作者的位置。只需少数的透视钉的置入。

取图，即可在导航屏幕上保留影像资料，随在导针的置入过程中，示踪器应完全时重复操作过程及内固定物的位置情况。并十分牢固地固定在患者的骨骼上，不允经过一段时间的经验积累，可明显减少手许有丝毫晃动，否则将影响手术中导航的术时间和创伤。精度，甚至出现一些意想不到的不良后果。

在导航手术过程中，为了避免产生误术后必须常规Ｃ形臂透视复查内固定情差，示踪器的安置和术中的稳定性是整个况。

手术的关键。要求示踪器位置在不干扰操３．四肢骨折交锁髓内钉固定交锁髓作情况下尽可能靠近手术操作部位，示踪内钉远端交锁螺钉固定中使用计算机导航器的安装要牢固，术中避免与其接触；操作技术，不需使用其他特殊的定位装置，通过要轻柔，要经常检查示踪器是否松动，一旦屏幕的导航固定交锁髓内钉的远端螺钉。

松动要重新安装，并重新取图建立新的导手术中只需一次Ｃ形臂Ｘ光机透视及取图航状态。即可完成，手术后的透视检查显示其效果手术方法：手术在连续硬膜外或全麻良好。

下进行，患者仰卧于骨科牵引手术台上，健手术方法：骨折复位内固定置入的手侧下肢屈曲、外展、外旋，使Ｃ形臂有足够术过程与常规手术相同。常规交锁髓内钉的空间进行透视，通过足靴施加纵向牵引入路，置入合适的内固定物后做如下操作：来复位，稳定患肢，由透视确认骨折复位。首先在内固定物的手柄上安装并固定肢体常规消毒铺巾，股骨转子间骨折在患侧髂示踪器，固定必须十分可靠，不能有任何活前上棘后方２ｃｍ处的前方髂峭处做０．５ｃｍ动，否则将影响手术的准确性；然后应用计切口，用２．５ｍｍ钻头在皮质钻孔。把一个算机取图，在取图前应使定位装置完全能５ｃｍ长带有松质骨螺纹的定位针置入并牢追踪到Ｃ形臂Ｘ线机靶罩及肢体示踪器，固地锚定在髂嵴上。把一示踪器连接到这Ｃ形臂Ｘ线机侧位透视，可见到较完整的根针上，使之面向红外线位置侦察仪。股圆孔（圆而不能是椭圆，有时须多次调整位骨颈骨折，在股骨大转子的顶点偏外侧置），即保持所有物体相对位置不变的情况３４２下取图，最后导航系统的屏幕所示如同Ｃ多精确，是否存在误差，只有充分透彻地了形臂Ｘ光机透视一般，在导引器的引导下，解可能存在的问题，尽可能减少误差发生，可顺利进入远端交锁孔并固定。才能更好地利用，使手术更完美。

在进行交锁操作时，可在导航屏幕上全膝关节置换术导航精确性：适当延长导引器的顶点约３ｃｍ，当延长线（１）冠状面力线正确的下肢力线是在髓内钉的圆孔中心上成一点时，即为最手术成功的关键。Ｊｅｆｆｅｒｙ等研究表明，关佳的交锁位置及交锁方向，与透视下徒手节假体置入位线不良大于３°者术后８年内交锁时的导钻定位同一原理，即可以骨钻假体松动率达２４％；置入位线良好者假体进入远端交锁孔，完成交锁。术后常规以松动率仅为３％，指出ＴＫＡ后冠状面力线Ｃ形臂Ｘ光机透视复查。异常与假体无菌性松动关系密切，在冠状总之，计算机导航技术是一个全新的面上重建精确的下肢力线是防止无菌性松领域，其在骨折内固定的成功运用，将有利动的重要因素。导航可改善冠状面力线，于骨科手术技术的发展，使手术过程在无减少股骨端、胫骨端所致内、外翻。应用导辐射条件下更形象化、多维化，且实时感航技术的手术中９８％股骨假体和１００％胫强，使手术更直观、更准确、更安全。但是，骨假体位置的误差在３°以内，而传统手术它仅是一个“外科助手”，必须在骨科医师中只有９０％股骨假体和９２％胫骨假体位严格而专业化的监控下工作，熟练运用，若置误差在３°以内。Ｊｅｎｎｙ等报道ＴＫＡ后评有差错，及时纠正或者重新注册，避免发生估结果，发现导航组与传统组在假体位置不良后果。及肢体力线方面没有差异，但导航组的离二、关节外科群值较小。Ｂａｕｗｅｎｓ等对近年来３４２３例患者、３３项导航辅助ＴＫＡ的文献资料作荟１．全膝关节置换术（ＴＫＡ）是治疗晚萃分析，结果显示导航组与传统组在假体期膝关节病变的可靠方法，其疗效取决于位置及肢体力线方面的差异无统计学意手术精确性。而基于肉眼对肢体和假体的义，但导航组离群值较小。

观察及定位可能影响定位的精确性和可重（２）假体位置导航系统通过录入患复性，例如胫骨内翻截骨＞３°会导致关节者解剖标志数据进行动态推算，计算、绘制假体早期失败，股骨假体旋转不良会导致膝关节形态及生物力线，并以此来确定假髌骨不稳定，胫骨或股骨矢状面对线不佳体位置。Ｂａｔｈｉ等报道应用导航系统股骨会导致膝关节屈曲度数下降。然而即使是假体和胫骨假体在冠状面和矢状面上的位专业水准的骨科医师，应用传统技术行置明显改善，冠状面上导航组股骨假体平ＴＫＡ也难以保证手术能获得优异结果，尤均偏离力线１．５°，传统组为２．１°，导航组胫其是对于骨骼严重畸形或髓腔硬化患者，骨假体平均偏离力线１．２°，传统组为１．５°；手术难度更大。计算机辅助的ＴＫＡ导航矢状面上导航组股骨假体平均偏离力线在过去几年中越来越普及，有助于术者在７．３°，传统组为９．５°，导航组胫骨假体平均三维空间模拟手术计划，准确选择截骨平偏离力线２．５°，传统组为４．５°。两者的差面，提高截骨准确性，进行关节假体立体定异均有明显的统计学意义。

位和型号选择，有助于调节软组织平衡。（３）软组织平衡导航系统可根据截但导航技术毕竟是一门新技术，它到底有骨前膝关节初始运动学参数和安装试模假３４３体后膝关节术中运动学参数对膝关节软组适的骨水泥厚度、软组织并发症及反复脱织平衡状况进行评估，运动学参数可反映位等。尽管上述并发症可由多种原因引膝关节在各个屈曲度时下肢力线和内外侧起，但都与手术的精确性有关，因此，提高软组织张力情况。术者可根据这些参数作手术操作的精确性、一致性至关重要。假针对性的软组织松解，以获得最佳的膝关体的准确置入是评价手术质量、预后、功能节软组织平衡状态。恢复的重要指标，是人工髋关节置换术最（４）股骨和胫骨旋转对线导航系统为关键的部分。适当的髋臼角度，可以避能否改善假体旋转对位，尚存在争议。免髋关节撞击征、脱位的发生，维持人工关ＴＫＡ中假体的旋转对位是决定手术成败的节的活动度和稳定性，而假体的中心化是重要因素之一。旋转对位不良会引起诸多避免无菌性松动以及延长假体寿命和可靠问题，如膝关节屈曲时内、外翻畸形，髌骨性的重要因素之一。虽然近几年来，人们活动轨迹不良、屈曲不稳等。导航系统采越来越认识到假体中心化是手术成败的重用对Ｗｈｉｔｅｓｉｄｅ线和经髁上轴线角度的平要因素，但在实际中仍然难以做到理想的均算法，术中可直观实时地显示出胫骨假中心化。正常股骨前倾角的存在符合人体体和股骨假体旋转对位角度与膝关节伸屈负荷力线的要求，若前倾角变化，股骨头水位时间隙的变化，以便于准确调整所需角平偏距和（或）垂直偏距发生变化，股骨头度，确定股骨假体的旋转对位。Ｓｔｏｃｋｌ等将臼间的相互适应关系也发生相应的变化，６４例患者随机分为常规组和导航组并分别使头臼的正常轻度不适应关系趋向于不适行ＴＫＡ，术后应用ＣＴ扫描测量股骨假体旋应关系，导致髋关节的载荷传导紊乱，而引转角度，结果显示导航组明显优于传统组。起关节软骨退变，继发骨性关节炎，与ＴＨＡ但Ｓｉｓｔｏｎ等对ＴＫＡ后ＣＴ评估发现，导航组后的疼痛、再脱位密切相关。

与传统组在假体旋转对位方面没有差异。（１）计算机辅助下全髋关节置换术的此外，Ｂａｕｗｅｎｓ等的一项荟萃分析也表明，优势与传统手术方式相比，计算机辅助导航系统可帮助改善冠状面力线、软组织下的全髋关节置换术具有以下优势：①省平衡，但对旋转力线并无显著改善。去了术前、术中对假体选择的繁琐比画测综上所述，导航系统可提高ＴＫＡ准确量过程，术中能便捷地测量头臼的大小，选性，主要体现在它能明显改善下肢冠状面择与髋臼精确匹配的假体；②减小手术伤对线和假体安放位置，并能更有针对性地口，无需对关节周围软组织做过多剥离，非调节软组织平衡，但是否能改善股骨、胫骨直视下立体地进行手术监控，减少患者失旋转定位尚无定论。血量，减少手术中的创伤，有利于患者术后２．全髋关节置换术（ＴＨＡ）被认为是的恢复；③术中可建立个性化的三维骨盆一项成功的外科手术，给严重髋关节病变和股骨模型，更好地计划和模拟手术步骤；患者带来了革命性治疗。过去这项手术失④外科手术导航系统空间定位距离精度为败的原因主要来自于假体本身，如假体负±０．１ｍｍＲＭＳ，角度精度为±１°，术中可立重部位的磨损与腐蚀、假体表面的破坏等。体直观地显示假体的角度、深度，提高手术随着假体设计与制造技术的提高，绝大多精确度，减少了手术失误；⑤术中模仿置入数的翻修原因为：假体缺乏初始稳定、假体假体后的髋关节功能恢复情况，观察髋关放置于错误的位置、欠足够的扩髓及不合节活动范围（伸屈、旋转、收展）、脱位的极３４４限位置和碰撞位置，通过模拟动态的股骨入导航状态；⑤定时通过点击解剖标志点，在静态的髋臼上的运动来揭示磨损何时发观察导航棒位置与显示屏图像的对应关系生以及发生在什么位置，有利于关节功能确定的图像匹配精确性；⑥保持红外线反的评估和调整手术方案，减少术后关节的射球的干净，勿被血迹等玷污，定期更换反磨损；⑥可以立体地观察术后股骨头旋转射球（一般在使用１０次以后，反射膜会被中心和下肢力线的改变和由此引起的下肢耗损），以保持良好的信号通道。

长度的改变，防止双侧肢体不等长；⑦对于Ｎｏｇｌｅｒ等对１２例尸体标本行双侧髋关髋关节畸形、发育不良的患者具有更重要节置换，一侧运用ＨｉｐＮａｖｉｇａｔｉｏｎＳｙｓｔｅｍ的指导价值。Ｖｅｒｓｉｏｎ１．０５（美国Ｓｔｒｙｋｅｒ公司），一侧采用（２）计算机辅助下全髋关节置换术的传统手术作对照，导航下髋臼假体倾斜角技术要领导航的精度是手术导航设备最为（４５．５±２．３）°，前倾角为（２１．８±２．５）°；主要的性能指标，主要受图像数据、定位技传统组的髋臼假体倾斜角为（４２．５±术、匹配算法、影像漂移、观察棒的精度、遥６．３）°，前倾角为（２４．８±７．７５）°，相比差异感器等因素的影响。其中影像漂移是手术有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。Ｋａｌｔｅｉｓ等对２３影像导航精度的主要因素，它是手术进行髋导航下行ＴＨＡ，对照组２２髋行传统中的组织结构的移位所导致的导航系统影ＴＨＡ，术后进行ＣＴ观测，结果导航组髋臼像与真实位置的误差，这是导航系统最大假体２１／２３在Ｌｅｗｉｎｎｅｋ安全区，而对照组的弊病。影像漂移又分为两种：一类因导为１１／２２。Ｌｅｅｎｄｅｒｓ等进行了一项临床随机航和手术设备，如固定架的松动移位，或定研究表明，ＣＡＯＳ对于假体安放位置要优于位标记移位等引起的系统性影像漂移；另传统手术，认为手术导航的应用能明显提一类由术中病变组织（如椎板、骨块等）的高手术的精确性和成功率，降低假体脱位、移位所引起的结构性影像漂移。为了减小松动等并发症的发生。ＤｉＧｉｏｉａ等在导航下导航系统的误差，提高操作的精度是关键，开展ＭＩＳ－ＴＨＡ获得极其肯定的早期结操作技巧上必须注意以下几点：①股骨、骨果。Ｗｅｉｌ等在透视导航下行双切口ＭＩＳ－盆上的红外线参考架要安装牢靠，不影响ＴＨＡ，认为导航系统能提高假体置入的精手术操作，术中避免碰撞移动，一旦棘突上度。

的参考架发生松动、位移，整个系统要再重在手术导航系统下可以立体直观地进新注册进入导航状态，若参考工具上的参行全髋关节置换术，并能准确置入假体，评考架发生松动、位移，只需对参考工具重新估关节功能，具有重要的临床价值。但是注册即可；②调整好发射器与接受器之间手术导航系统的外科医师必须深入理解导的距离，使接受器同时能接收到股骨、骨盆航系统的基本原理，熟悉所用导航系统的上的红外线反射信号；③必须正确地掌握特点和不足之处，确保操作的每个环节正建立骨模的方法，旋转股骨头时易慢而匀确无误，最大限度地降低对导航信息的误速，以确保正确的股骨力线和活动中心的解，消除影像漂移造成的误导，同时必须具建立，股骨头中心的定位精确性要有丰富的临床经验，必要时采用传统的手＜１．９ｍｍ，以保持匹配的精确性；④选择导术方法来灵活应对，才能发挥其应有的价航系统认可的厂家的配套工具、器械，并对值。

操作器械（锉、钻）进行正确的注册，使之进３．膝关节交叉韧带重建术膝关节交３４５叉韧带损伤是年轻运动员及体育运动爱好以很准确地确定下来并投影在术中正、侧者最常见的损伤之一。韧带重建手术的成位Ｘ线透视所形成的工作图像上。手术工功主要依照两个重要标准：①最佳的等距具的位置、未来骨道的走向都被实时监测。

性；②避免移植物撞击股骨髁间窝顶。符韧带是非骨性物质，韧带断裂后影像学方合这两项标准的关键在于置放移植物的股法不容易表现它的某些特性，而导航恰恰骨与胫骨隧道的准确定位。多数学者认可以预测韧带软组织状况。按照术者所选为，骨隧道的精确位置是保障手术成功的择的数据虚拟出未来的韧带，预测在植入关键。常规关节镜下交叉韧带重建术过程关节后是否会与周围骨性结构发生碰撞。

中我们仅仅可以通过关节镜看见骨道的胫撞击发生后韧带会受损、弯曲，甚至发生断骨点、股骨点，却无法准确控制骨道的三维裂。没有导航的情况下，只有在植入韧带空间位置，这也是为什么关节镜下手术重后才能观察检测是否有撞击，而通过导航建有８％～２５％的失败率，其中７３．５％韧则可以解决撞击预测的问题。正常人前交带失效原因都是因为两个骨道的三维空间叉韧带两附着点之间，无论屈曲或伸直膝位置不好。关节镜下做韧带重建有１０％～关节，韧带长度保持一致，不会随着屈膝角４０％隧道位置不好，即使对于一个很有经度而时松时紧，如果植入的韧带等长性不验的关节镜医师也是这样。因此，几乎所良，最终会失效。通过导航可以预测虚拟有做运动损伤的医师都有这样的共识，一韧带的等长性。这种非骨性的导航是韧带个理想的股骨和胫骨隧道位置是前交叉韧导航中非常有特色的特点。

带手术成功的关键。而计算机导航技术由（２）后交叉韧带重建后交叉韧带重于具有虚拟现实、空间定位准确的特点，弥建原理与前交叉韧带重建有些相似，也需补了关节镜下韧带重建手术的不足。要在胫骨和股骨打两个隧道，放入移植物（１）前交叉韧带重建前交叉韧带重并进行固定。与前交叉韧带重建手术所不建时胫骨隧道最理想的位置在侧位Ｘ线片同的就是隧道位置和方向不同。后交叉韧上应该是胫骨平台最大前后径的４６％±带重建手术中两个隧道的三维空间位置对３％，在冠状位Ｘ线片上应该有７０°角，同时手术成败非常关键，特别是胫骨隧道。在位于胫骨平台正中线上。股骨隧道理想位正位Ｘ线片上，出口隧道定位点要非常准，置，可以用四方格法规划，要求这个点在四不仅要求在胫骨正中线，同时要求在关节方格后上方格的前下交叉点。在手术操作面平面以下１．５ｃｍ。光有交叉点的准确性过程中，仅凭经验和目测很难达到这样的还不够，还要求尽量接近中轴线。在矢状准确程度。应用导航技术，就可以很好解位Ｘ线片上，隧道和未来移植物之间如果决这个问题。首先在膝关节周围股骨远存在锐角夹角，移植物和隧道会发生磨损、端、胫骨远端安置导航追踪器。在手术工疲劳、折断，称之为“杀手转弯”。总而言具即交叉韧带重建定位器上也安装追踪之，后交叉韧带重建胫骨隧道定位非常困器。导航系统的摄像机有两个功能，一是难，三维位置很难控制。如何解决？世界发射红外线，它发射的红外线就被追踪器范围内大部分医师都提倡术中不惜时间进的小球反射回来；二是接收红外线。因此行透视。一般需要３０～４０分钟，甚至４０～股骨远端、胫骨远端、手术工具这三者的空５０分钟或更长的时间。透视不仅有辐射污间位置，经过导航计算机一系列的计算可染，还有手术污染的问题。导航技术引入３４６后可以很好地解决这个问题。通过计算机钉型号、置入方向和角度；②导航引导下手导航系统，手术工具可以根据医师的选择术操作变得直观形象，降低了螺钉置入的进行注册，并对手术工具进行了点校准和危险性，增加了手术安全性；③减少了术中直校准。在术中一旦获得标准的正侧位图Ｃ形臂Ｘ线机透视的时间，手术人员和患像后，透视机在整个术中就不再用了，减少者的放射安全性均大大提高；④在颈、胸椎了很多辐射暴露、手术污染、透视及位置摆后路内固定手术中，颈、胸段术中透视常不放不统一的问题。通过导航，未来的克氏理想，难以判断螺钉置入的准确性，导航系针的方向可以很快监测出来，实时调整，非统则解决了这一问题。但该系统也存在如常快速。移植物的直径１０ｍｍ，导航虚拟出下缺点：①术中一旦系统出现故障则不能未来隧道位置、出口的位置，在术中我们可继续使用；②在术中ＣＴ应用于临床前，患以规划，看它是否满足最好的条件（角度和者ＣＴ资料只能术前获取，如术中体位变化点位），隧道的位置即可得到保证。明显，则虚拟三维图像不能真实反映三维利用计算机导航进行韧带重建手术的关系，有误导术者的可能；③目前尚无适用最大特色是可以进行规划，计算机按照规于颈椎椎弓根螺钉内固定的专用导航智能划来提示术者怎样做。其中非骨性结构的工具，且术中钻探椎弓根通道时，颈椎活动导航和骨性结构导航中对撞击、等长性的度常较大，导致置钉准确性降低。

测试是一大特色。我们提倡导航定位和关因此，使用导航系统时应注意以下要节镜定位一定要互相验证，因为导航系统点：①术者应熟悉导航系统的原理和操作，毕竟是机器，也有失准的时候，我们手术过了解导航系统可能产生误差的原因和对程中要用关节镜和导航系统互相校准。导策，并经过系统的导航技术培训，达到熟练航手术也存在一些问题，比如图像如何透应用，减少导航操作过程中产生的误差。

视的更满意，还有手术中的遮挡问题。②术前充分准备，采集尽量高质量的ＣＴ影像资料。重视术前计划，精心选择参考点，三、脊柱骨科要求参考点解剖标志在术中清晰易辨，必在脊柱内固定手术中，由于结构复杂要时根据术中情况更改参考点。③示踪器及毗邻重要神经，内植物植入必须准确，手必须固定确实，防止导航过程中移动。一术有较高的操作难度和很大的手术风险，旦移动应重新注册确认导航精确性。④在手术一旦失败，将对患者造成不可估量的点照合和面照合完成后，宜再选取解剖标身体和精神损失，这就要求反复地进行Ｘ志明显的几个点（如棘突、关节突等）进一线照射来保证内固定置入的准确性。Ｃ形步核实导航系统本身计算的精确性。⑤导臂透视只能获取单平面视图，且经常使手航操作应认真仔细，如对其准确性产生疑术过程中断，这种对术者和患者存在高辐问应及时确认，必要时重新注册。

射危险的定位方法不能满足脊柱手术今后因为导航系统随时可能出现故障或误向精确、微创化发展的需要。大量的临床差，椎弓根螺钉的置入仍需要有经验的医实践已经表明，计算机辅助导航技术是提师进行，不能单纯只信任机器，这样才能真高手术成功率的有效手段和重要保障。正降低螺钉置入的风险。总之，ＣＴ三维导导航技术有如下优点：①可以进行术航系统应用于颈椎椎弓根螺钉内固定手前计划，了解椎弓根形态有无变异，设计螺术，能显著提高椎弓根螺钉置入的精确性、３４７安全性。该系统操作技术有待进一步完善胸椎椎弓根钉植入后发现，只有８．５％突破和推广。椎弓根皮质。随着计算机技术的发展，将１．胸腰椎的应用目前Ｃ形臂Ｘ线透传统Ｃ形臂Ｘ线机与术中红外线位置追踪视技术仍是腰椎内固定手术中用来实时定技术相结合，通过计算机虚拟手术环境，术位的常规方法。在脊柱内固定手术中，由者可按需要通过导航工作站设计手术方于结构复杂及毗邻重要神经，内植物植入案，建立内植物最佳植入路径。同时导航必须准确，这就要求反复地进行Ｘ线照射系统具有红外线跟踪功能，可实时显示手来保证内固定置入的准确性。Ｃ形臂透视术器械的位置，使内植物按照所建立的手只能获取单平面视图，且经常使手术过程术路径准确植入。

中断，这种对术者和患者存在高辐射危险手术方法：患者在插管全麻下取俯卧的定位方法不能满足脊柱手术今后向精位，取胸腰段后正中入路，显露骨折节段及确、微创化发展的需要。上下邻椎棘突、椎板、关节突和横突。于固传统观点认为，腰椎的椎弓根大，椎管定节段上一椎体的棘突上牢固安装参考宽，解剖学标志明显，导航在腰椎螺钉置入架。用带校准靶的Ｃ形臂对骨折椎体上下中无意义，且延长手术时间。这与从国内邻椎体进行一次性正侧位成像，这时导航外各文献报道应用导航和不应用导航的结显示器中出现虚拟的腰椎正侧导航图像。

果差别很大，Ｓｃｈｕｌｚｅ等对一较大数量的应用配套的定位探针在导航图的引导下确定用传统技术置入椎弓根螺钉固定腰椎融合椎弓钉入钉点，并在二维导航图上建立手的患者术后进行ＣＴ扫描评估有２０％的螺术椎体椎弓钉正、侧位的进入路径和方向。

钉突破皮质。Ｗｅｉｎｓｔｅｉｎ等在８具尸体上应用携带有线（主动）参考架椎弓根开道工具用解剖学标志和术中Ｘ线透视从Ｔ１１～Ｓ１，从预定的入钉点开骨道，在导航瞬时跟踪置入椎弓根钉，２１％的螺钉明显穿出骨皮下，沿导航预设的虚拟路径达预定椎弓根质。Ｆｏｌｅｙ应用导航技术在６具尸体上从深度，拔出开道工具，根据路径选择适合长Ｔ１１～Ｓ１置入椎弓根螺钉没有一例穿破皮度的椎弓钉，将椎弓钉拧入。用携带无线质。Ｇｉｒａｒｄｉ等导航引导下置入的３３０枚腰（被动）参考架的５ｍｍ套管针在二维导航椎椎弓根螺钉，术后ＣＴ发现只有３枚突破图上建立椎体正侧位的进入路径和方向，椎弓根外侧骨皮质，无一例突破内侧、下方按导航路径从单侧或双侧经椎弓根穿刺至骨皮质。Ｒａｍｐｅｒｓａｕｄ等，应用ＣＴ评价分析椎体前中１／３处，利用椎弓钉内固定系统导航引导下置入的３６０枚椎弓根螺钉特有的撑开和牵张作用恢复爆裂椎体高（Ｔ２～Ｓ１），５５枚（１５．３％）椎弓根钉突破皮度，Ｃ形臂透视检查复位情况，对有神经压质，且其中绝大多数（８６％）属于Ｂ级，突破迫症的行椎板减压，必要时用有角度的植皮质＜２ｍｍ，未出现任何相关的临床症状。骨棒将向椎管后突骨块向前嵌埋，恢复椎胸椎的椎弓根周径细小，解剖结构复管容积。

杂多变，给椎弓根钉的植入带来困难，常造采用骨科手术导航系统引导行脊柱胸成位置不佳，甚至引起神经刺激症状。腰段内固定手术，具有显著的优点：①术中Ｃａｓｔｒｏ等报告尸体研究胸椎椎弓根钉偏差能同时在二维、多平面Ｘ线影像上观察到率为２５％及临床应用４０％椎弓根钉突破手术器械位置，使术者的操作形象化、多维椎弓根皮质，而Ｙｏｕｋｉｌｉｓ等采用导航系统行化，且实时感强，最大限度地避开危险区，３４８使内植物按预定的理想路径精确固定；②问，提高椎弓根螺钉的置入准确性是降低能大幅度减少患者和医护人员的Ｘ线辐颈椎椎弓根螺钉内固定并发症的关键。

射；③具有较高的手术精确度，减少了手术颈椎椎弓根螺钉置入方法：失误；④极大地便利了手术，缩短了手术时（１）术前设计术前采集患者ＣＴ影间。像数据，层厚２ｍｍ。将ＣＴ数据输入计算机２．颈椎的应用椎弓根螺钉内固定因导航系统，进行术前设计。导航系统采用其可靠的三维稳定性，已经广泛地应用于单椎体表注册方式。根据其三维重建图胸、腰段脊柱稳定性的重建。但因为颈椎像，在拟手术椎体后方表面分别选取至少解剖关系复杂，椎弓根变异性大，椎弓根螺三个解剖标志清楚的参考点，待术中进行钉正确置入困难，损伤神经、血管的风险点照合。利用其设计软件，了解椎弓根有大，使其临床应用受到限制。已经有多种无解剖变异，设计椎弓根螺钉的置入位置颈椎内固定方法应用于临床。及螺钉的长度和直径。

生物力学研究表明，颈椎椎弓根内固（２）术中应用全麻，患者俯卧位，维定技术的生物力学稳定性优于现有的内固持颈椎中立位，并将双上肢尽量下拉固定定技术，包括前路钢板系统、各种后路钢丝于身体两侧，以便于术中Ｘ线透视。后正内固定技术及侧块螺钉钢板系统。Ｊｏｎｅｓ中入路，充分显露拟手术节段后方结构至等对比了颈椎弓根螺钉和颈椎侧块螺钉的双侧小关节突外侧缘。患者后方解剖结构拔出力，前者明显大于后者，同时颈椎椎弓显露清楚后，在棘突上安装示踪器，确保示根螺钉固定的扭转破坏力矩和前屈破坏力踪器牢固固定于椎体上。调整位置传感矩最大，稳定性最强，因此，颈椎椎弓根螺器，注册并校准智能工具。根据术前设计钉固定技术在临床上有广阔的应用前景。的参考点，进行点照合和面照合，根据导航颈椎椎弓根螺钉内固定技术虽然已有系统自动测算的误差范围，如果误差可以临床应用报道，但解剖学研究和临床应用接受，则可开始导航操作。在导航系统三中均发现椎弓根螺钉穿透椎弓根皮质的发维影像引导下，以指示器选择最佳椎弓根生率较高，为６．７％～２４％。该技术临床应螺钉入点和方向，然后用２ｍｍ手钻钻探椎用受到限制的主要原因是椎弓根螺钉穿透弓根螺钉通道，插入定位针，Ｃ形臂Ｘ线机率较高，潜在的神经、血管损伤风险大，主透视确认椎弓根螺钉通道是否满意，若满要为椎动脉和脊髓神经的损伤。毫无疑意则置入椎弓根螺钉（图２０－５）。

图２０－５术中导航下置入椎弓根钉（１）术前使用ＣＴ导航系统进行椎弓根螺钉设计（２）术中在ＣＴ导航系统引导下置入颈椎椎弓根螺钉（３）术后ＣＴ检查示颈椎椎弓根螺钉位置满意３４９（３）椎弓根螺钉置入的精确性判计算机导航技术应视为协助手术的一断所有病例均在术后进行经椎弓根螺钉种不断改进的高科技工具，它给骨肿瘤患水平的ＣＴ平扫，观察椎弓根螺钉置入的精者带来肿瘤精确切除的福音，同时给予外确性。临床观察有无相关并发症的出现。科医师更强的自信。其最大优势体现于术按照螺钉是否穿透椎弓根及穿透程度将其前设计、术中实施计划、肿瘤切除后边界确分为三类：一类：螺钉位置满意，螺钉未穿认及骨结构重建。

透椎弓根皮质，或仅轻微穿透＜１ｍｍ。二计算机导航技术在骨肿瘤手术中的适类：螺钉穿透椎弓根皮质＞１ｍｍ，但不需要应证：翻修，患者无周围组织损伤症状，内固定稳１．骨盆肿瘤的切除骨盆肿瘤由于骨定性良好。三类：螺钉穿透椎弓根皮质盆的三维解剖关系复杂，手术操作困难，在＞１ｍｍ，患者出现周围组织损伤表现或内有限的视野中存在视觉偏差，肿瘤切除后固定稳定性差，需要进行翻修或取出。的复发率高于肢体肿瘤，如过多切除正常骨结构，对骨缺损重建又造成困难。利用四、骨肿瘤及其他计算机导航技术可以精确定位，能够精确骨肿瘤的手术治疗包括肿瘤切除和骨地切除肿瘤，尤其是在髋臼周围（Ⅱ区）和缺损结构重建两部分。前者术前应用解剖侵及骶髂关节部位（Ⅳ区），能够目标明确影像学如ＣＴ、ＭＲＩ和功能影像学如ＥＣＴ、地完成术前设计的外科边界，避免盲目性，ＰＥＴＣＴ等确定肿瘤范围，利用三维重建、血尽可能地保留髋臼等负重的正常骨质，为管造影等了解肿瘤所在部位的解剖特点，重建打下基础，从而极大地保留患者的肢如没有相应设备时，往往是术者依据丰富体功能。

的临床经验建立肿瘤的三维构像，但术中２．四肢肿瘤及其他部位病灶刮除手术对于解剖部位复杂或微小肿瘤，依然难以外科边界的术中确认传统的四肢肿瘤刮通过直视确定肿瘤的切除范围，若切除范除手术外科界的确定主要靠术前的影像学围过小，截骨端易残留肿瘤，术前计划的边评估，术中则主要依据肉眼或Ｘ线拍片来缘切除或广泛切除被动地转变为囊内切判断，计算机导航技术能够将术前的影像除，导致复发率提高。更为困难的是，术中学应用到术中，实时指导术者确认切除边缺乏有效的肿瘤切除边缘检测，仅以术者界是否已超越肿瘤边界，从而达到科学地经验判断；反之，为避免出现肿瘤切除边界扩大切除的要求，避免盲目扩大或切除不不足，盲目扩大肿瘤切除范围、切除过多的足。

正常骨结构，给骨缺损重建带来困难，导致３．解剖位置复杂的良性骨肿瘤的精确术后肢体运动功能损失。骨肿瘤由于其发定位和手术微创化对于一些仅需去除病病部位多累及重要关节（膝关节和髋关灶的良性肿瘤如骨样骨瘤、骨软骨瘤等，若节），解剖结构复杂，因此不规范的骨肿瘤位于骨干等解剖相对简单的部位，传统手外科治疗会造成肢体的残疾，甚至丧失治术即可以定位并切除，而若位于股骨近端疗肿瘤的机会，危及生命。术中应用计算后侧等解剖结构复杂的区域，传统的手术机导航技术有可能进行实时指引，进行恰由于定位困难，常常会造成术中较大的创当的肿瘤外科切除及骨缺损重建，为保留伤。计算机导航技术能精确定位肿瘤位肢体功能创造条件。置，并能指导术者在术中定位，减少手术创３５０伤，尽可能保留正常解剖结构，从而达到手像中标记、勾画出肿瘤边界。术者依据骨术部位重要结构的微创化。骼肌肉系统肿瘤外科分期（Ｅｎｎｅｋｉｎｇ分期）４．保留关节的特制人工肿瘤型假体的设计肿瘤切除范围并标记，供术中导航指安放保留关节的肿瘤切除，因切除区域引。如有特殊假体设计，也在术前依据ＣＴ可操作范围极其有限，假体匹配要求较高，数据定制肿瘤模型，在导航引导下截除肿术前采用肿瘤骨制作模型，计算机导航指瘤，依残留的骨结构设计假体，提高假体匹引截除瘤骨模型，依此特制假体，术中实施配程度，进而提高术后功能恢复水平。

计划。此外由于肿瘤切除后缺乏标志性结②术中实时精确地显示解剖位置，使术者构，从而使人工假体安装时精确定位变得及其他手术参与者能够实时直观看到ＣＴ困难，只能靠术者的经验来确定髓内针的显示的肿瘤三维构像。按照术前标记操力线和与髓腔的关系，往往会出现髓内针作，使术前设计的理想切除范围具有可操力线与自然力线不吻合的情况，从而增加作性和可视性，同时还能指导、验证术者术假体松动的发生几率。计算机导航技术则前的手术计划和术中的操作结果。③肿瘤能提供精确的定位手段，并能够验证术者切除后，可以从解剖角度验证肿瘤外科边的判断，克服假体安放过程中的不吻合问界是否恰当，并有记录，而非术者主观判题。断。

５．肿瘤边界的判断计算机导航技术随着计算机导航技术在各学科领域，能够融合ＣＴ、ＭＲＩ、ＰＥＴＣＴ等的图像，将传特别是在骨科的广泛和深入的应用，术前统的静态图像与功能影像进行融合，能够设计肿瘤切除范围，结合术者的经验术中很好地进一步确认肿瘤的边界，ＣＴ、ＭＲＩ的依照计划进行手术，确认肿瘤切除边界有融合可以利用ＭＲＩ显示肿瘤软组织范围及利于提高手术的精确度，可以直观地验证髓腔的优势，弥补ＣＴ对肿瘤软组织侵及范手术的正确性，避免因术者主观三维图像围判断不足的缺点，利于制定手术计划，再的偏差而导致的误操作，并且使参与手术利用术中导航验证，做到完整的肿瘤切除。的其他医师可以提高合作效率，更好地辅操作流程：①将患者的ＣＴ和ＭＲＩ影助术者精确地完成手术。此外，计算机导像导入工作站，依据ＣＴ图像确定骨组织的航技术的应用有助于骨肿瘤的精确切除，侵袭范围，依据ＭＲＩ确定髓内或软组织侵保留重要的正常骨组织，为重建创造条件。

袭范围，将ＣＴ和ＭＲＩ图像融合，在ＣＴ图从目前的技术发展水平来看，ＣＴ导航可进行术前规划，但术中需进行配准，延长和Ｘ线透视导航是两种最主要的脊柱外科了手术时间，医师选择合理的标志点需要手术导航技术，但各自都存在一定的不足。大量的练习和实践，且无法及时反映术中ＣＴ导航可以提供三维图像，成像质量好，变化。Ｘ线透视导航使用Ｃ形臂系统在术３５１中摄像，应用方便，但只能得到二维导航图增强器的图像畸变矫正误差、二维图像标像，不能进行术前规划，且图像质量较差，定设备的安装误差、Ｃ形臂变形误差、Ｘ线基本上只在胸腰椎部位使用。后来出现的透视图像成像误差、Ｃ形臂正侧位对准误三维术中Ｃ形臂机是Ｘ线透视二维导航技差等，加之立体光学定位系统定位误差，以术的延伸，虽然可实现术中三维导航，但导及示踪器的松动造成的定位偏移误差等。

航图像质量与ＣＴ三维导航仍有差距，且价这些问题都需要在未来的研究中解决。

格更加昂贵。二、三维配准方法结合了两大量的临床实践已经表明，计算机辅种导航系统的特点，较好地解决了上述存助导航技术是提高手术成功率的有效手段在的问题，但配准的步骤相对比较复杂，仍和重要保障。但以目前导航技术的现状来存在一定的计算误差，且在技术上仍未突看，还需要继续展开更加深入的研究，不断破传统的导航技术，目前还没有完全进入改进已有技术并改进导航方法，提高导航实用化阶段。另外，基于Ｘ线透视的导航的精度和速度，使其有更大的实用性。

技术存在较多系统误差，包括Ｃ形臂影像参考文献１裴国献，相大勇．计算机辅助骨科技术的现状９黄炎，孔荣，方诗元，等．Ｃ形臂Ｘ线导航与ＣＴ与未来．中华创伤骨科杂志，２００３５：８５－８８导航系统引导胸腰椎椎弓根螺钉内固定术应２张忠，朱庆生．Ｘ线透视导航下动力髋（髁）螺用对比观察．山东医药，２００９：４９（１４）：５－７钉治疗股骨转子间骨折．中华创伤骨科杂志，１０温世锋，刘恩志，郭东明，等．导航辅助脊柱胸２００５，７：６４０－６４２腰段椎弓根钉植入的临床应用．颈腰痛杂志，３俞超，孙月华，李华，等．计算机导航下交锁髓２００８，２９：５１１－５１５内钉的远端螺钉交锁．临床骨科杂志，２００４，７１１李书纲，郑浩峻，林信海，等．脊柱外科计算机（４）：３９０－３９２辅助导航技术系统及其国内外发展现状．中４俞超，孙月华，李华，等．计算机导航下空心钉国骨与关节外科，２００８，１（３）：２３４－２４０内固定治疗股骨颈骨折．中华创伤骨科杂志，１２王永会，孙占胜，周东生，等．计算机导航系统２００４，６（１０）：１０８９－１０９１辅助经皮内固定术治疗骨盆前环损伤疗效观５张闻，邵俊杰，张先龙．导航辅助全膝关节置换察．山东医药，２００９，４９（３８）：５２－５３术的精确性及误差分析．国际骨科学杂志，１３梁国穗，邓宁．骨盆—髋臼骨折Ｘ线透视导航２００７，２８（６）：３５９－３６１下闭合复位与经皮固定．中华创伤骨科杂志，６徐林俞兴郑大滨，等．脊柱导航系统的临床应２００５，７（７）：６３７－６３９用现状与展望［Ｊ］．中国矫形外科杂志，２００３，１４喻忠．计算机辅助下全髋关节置换术．实用诊１１（２４）：１６６１－１６６３断与治疗杂志，２００８，２２（１）：４０－４２７田伟．使用计算机导航技术辅助脊柱骨折和不１５冯华．计算机导航技术引领交叉韧带手术．中稳定的固定手术．中华创伤骨科杂志，２００４，６：国医药生物技术，２００７，２（２）：９５－９７１２１８－１２１９１６张清，牛晓辉，王涛．计算机导航技术应用于８刘亚军田伟刘波，等．ＣＴ三维导航系统辅助骨肿瘤切除和重建的意义．山东医药，２００９，颈椎椎弓根螺钉内固定技术的临床应用．中华４９（２８）：１－２创伤骨科杂志，２００５，７：６３０－６３３１７周东生．实用骨科导航技术．北京：人民军医３５２出版社，２００７：１３１－１９５ｑｕｉｎ．Ａｕｔｏｍａｔｅｄ３－ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｐｏ１８ＡｎｄｒｅｗＳＹ，Ｄｏｕｇｌａｓ．ＪＱ，ＪｏｈｎＥＭ，ｅｔｃ．Ｓｔｅｒｇｒａｐｈｉｃａｎｄｆｌｕｏｒｏｓｃｏｐｉｃｉｍａｇｅｒｅｇｉｓｔｒａｔｉｏｎ［Ｊ］．ｅｏｔａｃｔｉｃｎａｖｉｇａｔｉｏｎｆｏｒｐｌａｃｅｍｅｎｔｏｆｐｅｄｉｃｌｅＣｏｍｐｕｔｅｒＡｉｄｅｄＳｕｒｇｅｒｙ，１９９８，３：１１－１９ｓｃｒｅｗｓｉｎｔｈｅｔｈｏｒａｃｉｃｓｐｉｎｅＮｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，２００１，２９ＢｒｅｎｄｅｌＢ，ＷｉｎｔｅｒＳ，ＢｉｃｋＡ．Ｂｏｎｅｒｅｇｉｓｔｒａｔｉｏｎ４８：７７１－７７９ｗｉｔｈ３ＤＣＴａｎｄｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｄａｔａｓｅｔｓｏｆｔｈｅｓｐｉｎｅ１９ＡｂｕｍｉＫ．，ＳｈｏｎｏＹ，ＩｔｏＭ．ＴａｎｅｉｃｈｉＨ，ｅｔｃ．ｕｓｉｎｇｂｏｎｅｓｔｒｕｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．ＣｏｍｐｕｔｅｒＡｉｄｅｄＳｕｒＣｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｐｅｄｉｃｌｅｓｃｒｅｗｆｉｘａｔｉｏｎｉｎｒｅｃｏｎｇｅｒｙ，２００２，７（３）：１４６－１５５ｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｕｒｇｅｒｙｏｆｔｈｅｃｅｒｖｉｃａｌｓｐｉｎｅ．Ｓｐｉｎｅ，３０ＬａｎｇｌｏｔｚＦ，ＮｏｌｔｅＬ．Ｃｏｍｐｕｔｅｒ－ａｓｓｉｓｔｅｄｏｒｔｈｏ２０００，２５：９６２－９６９ｐａｅｄｉｃｓｕｒｇｅｒｙ：ｆｒｏｍｔｈｅｏｒｙｔｏｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｎｇ２０ＪｏｎｅｓＥ；Ｌ，ＨｅｌｌｅｒＪＧ，ＳｉｌｃｏｘＤＨ，ｅｔｃ．Ｃｅｒｖｉｒｏｏｍ［Ｊ］：ＴｅｃｈｎｉｑｕｅｓｉｎＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ，２００３，ｃａｌｐｅｄｉｃｌｅｓｃｒｅｗｓｖｅｒｓｕｓｌａｔｅｒａｌｍａｓｓｓｃｒｅｗｓ：１８（２）：１４０－１４８ａｎａｔｏｍｉｃｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙａｎｄｂｉｏｍｅｃｈａｎｉｃａｌｃｏｍｐａｒｉ３１ＰｌｕｉｍＪＰＷ，ＦｉｔｚｐａｔｒｉｃｋＪＭ，ＩｍａｇｅＲｅｇｉｓｔｒａｔｉｏｎｓｏｎ．Ｓｐｉｎｅ，１９９７，２２：９７７－９８２［Ｊ］．ＬＥＥＥＴｒａｎｓＭｅｄＩｍａｇｉｎｇ，２００３，２２：１３４１２１ＨｏｌｌｙＬＴ，ＦｏｌｅｙＫＴ．Ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｓｐｉｎａｌｎａｖｉｇａ－１３４３ｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ，２００３，２８（ｓｕｐｐｌ，１５）：６５４－６６１３２ＪｏｎｅｓＥＬ，ＨｅｌｌｅｒＪＧ，ＳｉｌｃｏｘＤＨ，ｅｔａｌ．Ｃｅｒｖｉｃａｌ２２ＳｃｈｕｌｚｅＣＪ，ＭｕｎｚｉｎｇｅｒＥ，ＷｅｂｅｒＵ，ｅｔａｌ．Ｃｌｉｎｉｐｅｄｉｃｌｅｓｃｒｅｗｓｖｅｒｓｕｓｌａｔｅｒａｌｍａｓｓｓｃｒｅｗｓ：ａｎａｃａｌｒｅｌｅｖａｎｃｅｏｆａｃｃｕｒａｃｙｏｆｐｅｄｉｃｌｅｓｃｒｅｗｐｌａｃｅｔｏｍｉｃｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙａｎｄｂｉｏｍｅｃｈａｎｉｃａｌｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｍｅｎｔ：ａｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｐｏｇｒａｐｈｉｃｓｕｐｐｏｒｔｅｄａｎａｌｙ［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ，１９９７，２２（９）：９７７－９８２ｓｉｓ［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ１９９８，２３（２６）：２２１５－２２２０３３ＲｉｃｈｔｅｒＭ，ＭａｔｔｅｓＴ，ＣａｋｉｒＢ．Ｃｏｍｐｕｔｅｒ－ａｓ２３ＧｉｒａｒｄｉＦＰ，ＣａｍｍｉｓａＦＰＪｒ，ＳａｎｄｈｕＨＳ，ｅｔａｌ．ｓｉｓｔｅｄｐｏｓｔｅｒｉｏｒｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｃｅｒｖｉｃａｌＴｈｅｐｌａｃｅｍｅｎｔｏｆｌｕｍｂａｒｐｅｄｉｃｌｅｓｃｒｅｗｓｕｓｉｎｇａｎｄｃｅｒｖｉｃｏ－ｔｈｏｒａｃｉｃｓｐｉｎｅ．ＥｕｒＳｐｉｎｅＪ，２００４ｃｏｍｐｕｔｅｒｉｚｅｄｓｔｅｒｅｏｔａｃｔｉｃｇｕｉｄａｎｃｅ［Ｊ］．ＪＢｏｎｅ１３：５０－５９ＪｏｉｎｔＳｕｒｇ（Ｂｒ），１９９９，８１（５）：８２５－８２９３４ＮｅｌｓｏｎＤＷ，ＤｕｗｅｌｉｕｓＰＪ．ＣＴ－ｇｕｉｄｅｄｆｉｘａｔｉｏｎｏｆ２４ＲａｍｐｅｒｓａｕｄＹＲ，ＰｉｋＪＨ，ＳａｌｏｎｅｎＤ，ｅｔａｌ．Ｃｌｉｎｓａｃｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓａｎｄｓａｃｒｏｉｌｉａｃｊｏｉｎｔｄｉｓｒｕｐｔｉｏｎｓ．ｉｃａｌａｃｃｕｒａｃｙｏｆｆｌｕｏｒｏｓｃｏｐｉｃｃｏｍｐｕｔｅｒ－ａｓｓｉｓｔｅｄＲａｄｉｏｌｏｇｙ，１９９１，１８０：５２７－５３２ｐｅｄｉｃｌｅｓｃｒｅｗｆｉｘａｔｉｏｎ：ａＣＴａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ，３５ＴｏｎｅｔｔｉＪ，ＣａｒｒａｔＬ，Ｌａｖａｌｌｅ’ｅＳｅｔａｌ．Ｐｅｒｃｕｔａｎ２００５，３０（７）：Ｅ１８３－１９０ｎｅｏｕｓｉｌｉｏｓａｃｒａｌｓｃｒｅｗｐｌａｃｅｍｅｎｔｕｓｉｎｇｉｍａｇｅ２５ＹｏｕｋｉｌｉｓＡＳ，ＱｈｉｎｔＤＪ，ＭｃＧｉｌｌｉｃｕｄｄｙＪＥ，ｅｔａｌ．ｇｕｉｄｅｄｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ．ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐ，１９９８（３５４）：１０３Ｓｔｅｒｅｏｔａｃｔｉｃｎａｖｉｇａｔｉｏｎｆｏｒｐｌａｃｅｍｅｎｔｏｆｐｅｄｉｃｌｅ－１１０ｓｃｒｅｗｓｉｎｔｈｅｔｈｏｒａｃｉｃｓｐｉｎｅ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，３６ＣｒｏｗｌＡＣ，ＫａｈｌｅｒＤＭ．ｃｌｏｓｅｄｒｅｄｕｃｔｉｏｎａｎｄｐｅｒ２００１，４８（４）：７７１－７７８；ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ７７８－７７９ｃｕｔａｎｅｏｕｓｆｉｘａｔｉｏｎｏｆａｎｔｅｒｉｏｒｃｏｌｕｍｎａｃｅｔａｂｕｌａｒ２６ＴａｎｇＴＳＹ，ＥｔｌｉｓＲＥ，ＦｉｃｈｔｉｎｇｅｒＧ．Ｆｉｄｕｃｉａｌｒｅｇｆｒａｃｔｕｒｅｓ．ＣｏｍｐｕｔＡｉｄｅｄＳｕｒｇ，２００２，７：１６９－１７８ｉｓｔｒａｔｉｏｎｆｒｏｍａｓｉｎｇｌｅＸｒａｙｉｍａｇｅ：ａｎｅｗｔｅｃｈ３７ＳｔｅａＳ，ＢｏｒｄｉｎｉＢ，ＳｕｄａｎｅｓｅＡｅｔａｌ．ＲｅｇｉｓｔｅｒｏｆｎｉｑｕｅｆｏｒｆｌｕｏｒｏｓｃｏｐｙｇｕｉｄａｎｃｅａｎｄｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｈｉｐｐｒｏｓｔｈｅｓｉｓａｔＲｉｚｚｏｌｉＩｎｓｔｉｔｕｔｅ：ｅｌｅｖｅｎｙｅａｒｓ［Ａ］．Ｌｅｃｔｕｒｅｎｏｔｅｓｉｎｃｏｍｐｕｔｅｒｓｃｉｅｎｃｅ，２０００，ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ．ＡｃｔａＯｒｔｈｏｐＳｃａｎｄ，２００２，７３（３０５）：（１９３５）：５０２－５１１４３２７ＺｏｌｌｅｉＬ，Ｇｒｉｍｓｏｎｅ，ＮｏｒｂａｓｈＡ，ｅｔａｌ．２Ｄ～３Ｕ３８ＭａｒｃｏＶ，ＡｌｅｓｓａｎｄｒｏＣ，ＤｅｂｏｒａＴｅｔａｌ．ＮｅｗａｓｒｉｇｉｄｒｅｇｉｓｔｒａｔｉｏｎｏｆＸ－ｒａｙｆｌｕｏｒｏｓｃｏｐｙａｎｄＣＴｐｅｃｔｓａｎｄａｐｐｒｏａｃｈｅｓｉｎｐｒｅ－ｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｌａｎｎｉｎｇｉｍａｇｅｓｕｓｉｎｇｍｕｔｕａｌｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎａｎｄｓｐａｒｓｅｌｙｏｆｈｉｐｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ：ａｃｏｍｐｕｔｅｒｓｉｍｕｌａｔｉｏｎ．ｓａｍｐｌｅｄｈｉｓｔｏｇｒａｍｅｓｔｉｍａｔｏｒｓ［Ｊ］．ＣｏｍｐｕｔｅＶｉｓＬａｎｇｅｎｂｅｃｋｓＡｒｃｈＳｕｒｇ，２００４，３８９（５）：４００ａｎｄＰａｔｔＲｅｃｏｇｎ，２００１，２：６９６－７０３３９ＮｏｂｌｅＰＣ，ＣｏｌｉｅｒＭＢ，ＭａｌｔｒｙＧＡ，ｅｔａｌ．Ｐｒｅｓ２８ＡｌｉＨａｍａｄｅｈ，ＳｔｅｐｈａｎｅＬａｖａｌｌｅｅ，ＰｈｉｌｉｐｐｅＣｌｉｎｓｕｒｉｚａｔｉｏｎｃｅｎｔａｌｉｚａｔｉｏｎｅｎｈａｎｃｅｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｒｅ３５３ｐｒｏｄｕｃｉｂｉｌｉｔｙａｎｄｃｅｍｅｎｔｍａｎｔｌｅｓ．ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐ，２００５，２９（５）：２７２－２７６１９９８，２２５（３５５）：７７－８９４３ＬｅｅｎｄｅｒｓＴ，ＶａｎｄｅｖｅｌｄｅＤ，ＭａｈｉｅｕＣ，ｅｔａｌ．Ｒｅ４０ＳｔａｒＭＪ，ＣｏｗｅｌｌＣＷＪｒ，ＫｅｌｍａｎＪＧ，ｅｔａｌ．Ｓｕｂｄｕｃｔｉｏｎｉｎａｂｄｕｃｔｉｏｎｕｓｉｎｇｃｏｍｐｕｔｅｒａｓｓｉｓｔｅｄｏｐｔｉｍａｌ（ｔｈｉｎ）ｄｉｓｔａｌｃｅｍｅｎｔｍａｎｔｌｅｔｈｉｃｋｎｅｓｓａｓｖａｒｉａｂｉｌｉｔｙｏｆａｃｅｔａｂｕｌａｒｃｕｐｓｕｒｇｅｒｙ：ａｐｒｏｓｐｅｃａｃｏｎｔｒｉｂｕｔｏｒｙｉｎｔｏｔａｌｈｉｐｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔｆｅｍｏｒａｌｔｉｖｅａｎｄｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｓｔｕｄｙ．ＣｏｍｐｕｔＡｉｄｅｄＳｕｒｇ，ｃｏｍｐｏｎｅｎｔｆａｉｌｕｒｅ．Ａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｃ２００２，７（１）：９９－１０６ａｎａｌｙｓｉｓｆａｖｏｒｉｎｇｄｉｓｔａｌｓｔｅｍｃｅｎｔｒａｌｉｚａｔｉｏｎ．Ａｒ４４ＤｉＧｉｏｉａＩＩＩＡＭ，ＰｌａｋｓｅｙｃｈｕｋＡＹ，ＬｅｖｉｓｏｎＴＪ，ｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ，１９９４，９（１）：１４３－１４９ｅｔａｌ．Ｍｉｎｉ－ｉｎｃｉｓｉｏｎｔｅｃｈｎｉｑｕｅｆｏｒｔｏｔａｌｈｉｐａｒ４１ＮｏｇｌｅｒＭ，ＫｅｓｓｌｅｒＯ，ＰｒａｓｓｌＡ，ｅｔａｌ．Ｒｅｄｕｃｅｄｔｈｒｏｐｌａｓｔｙｗｉｔｈｎａｖｉｇａｔｉｏｎ．Ａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ，２００３，１８ｖａｒｉａｂｉｌｉｔｙｏｆａｃｅｔａｂｕｌａｒｃｕｐｐｏｓｉｔｉｏｎｉｎｇｗｉｔｈｕｓｅ（２）：１２３－１２８ｏｆａｎｉｍａｇｅｌｅｓｓｎａｖｉｇａｔｉｏｎｓｙｓｔｅｍ．ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐ４５ＷｅｉｌＹ，ＭａｔｔａｎＹ，ＫａｎｄｅｌＬ，ｅｔａｌ．Ｎａｖｉｇａｔｉｏｎ－ＲｅｌａｔＲｅｓ，２００４，９（４２６）：１５９－１６３ａｓｓｉｓｔｅｄｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｔｗｏ－ｉｎｃｉｓｉｏｎｔｏｔａｌ４２ＫａｌｔｅｉｓＴ，ＨａｎｄｅｌＭ，ＨｅｒｏｌｄＴ．Ｇｒｅａｔｅｒａｃｃｕｒａｃｙｈｉｐａｒｔｈｏｐｌａｓｔｙ．Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ，２００６，２９（３）：２００ｉｎｐｏｓｉｔｉｏｎｉｎｇｏｆｔｈｅａｃｅｔａｂｕｌａｒｃｕｐｂｙｕｓｉｎｇａｎ－２０６ｉｍａｇｅ－ｆｒｅｅｎａｖｉｇａｔｉｏｎｓｙｓｔｅｍ．ＩｎｔＯｒｔｈｏｐ，３５４第二十一章骨科介入治疗的护理密切的术中配合，正确、合理的术后及康复一、骨科介入护理的概念期的护理，从而达到挽救生命，维护器官功骨科介入护理是介入护理学中的重要能，促进健康，提高生活质量的目标。

部分，要求介入科护士在骨科病人介入治疗期间工作主动，操作敏捷，认真观察和准三、骨科介入护理护士素质要求确判断病情变化，处理措施及时，正确执行骨科介入治疗的护理中要求每个护士医嘱，密切配合医师进行介入手术。术后要有高度的责任心。具备良好的身体素密切观察并记录病情变化，给予正确有效质，饱满的精神和过硬的工作能力。要求的生活护理、心理护理、康复指导、功能锻护士专业知识全面，技术过硬，心理素质沉炼，使患者尽快恢复健康。稳、镇定，有敏捷的应变能力，严格执行各种规章制度，熟悉各种工作流程。准确、及二、骨科介入护理的目标时、详实地做好术中各项指标和病情变化骨科介入护理通过完善的术前准备，的记录。

围介入治疗期是指以介入治疗为中心，从确定手术日起到这次手术有关的治一、术前护理疗基本结束为止的一段时间，它包括治疗１．护理评估前、中、后三个阶段的护理。（１）一般资料姓名、性别、年龄、职业、体重、过敏史。

３５５（２）现病史本次发病的诱因、主诉、的穿刺部位做相应的皮肤准备，最常用的病情摘要、症状和体征。穿刺部位为腹股沟区，备皮范围是脐至大腿（３）既往史有无其他系统的疾病。上１／３，两侧至腋中线，包括会阴部，并检查（４）介入手术耐受性评估穿刺部位有无感染、破损等。检查足背动脉１）耐受性良好全身情况良好，重要搏动情况，以便与术中和术后相鉴别。

脏器无器质性病变，介入治疗对全身影响（５）根据医嘱做抗生素、碘及麻醉剂过较少。敏试验，并作好记录。

２）耐受不良全身情况差，所患疾病（６）进易消化的食物，避免术后便秘导对全身影响明显，或重要部位有器质性病致腹压增高引起穿刺点出血；停用延长出变，功能濒临或已经失代偿，需要经过全血时间及显影的药物。

面、积极准备方可接受治疗。（７）术前４小时禁食，如需全麻，术前（５）心理情况介入治疗前全面评估１２小时禁食、禁水，以防止在麻醉或手术过患者的心理状态，同时提高家属对疾病的程中出现呕吐误吸。

认识，争取得到患者和其家庭的支持。（８）术前半小时用镇静剂。

２．护理措施（９）术前一般准备术前测量患者体（１）心理护理介入治疗是用于骨科温、脉搏、血压，如发现异常，应通知医师做病人的一种新的创伤性诊断和治疗方法，好相应处理。协助患者身高、体重，以备术患者对新的治疗往往产生顾虑，担心预后，中计算用药剂量。根据患者病情术前遵医对术前的各种辅助检查不理解。部分患者嘱给予抗生素治疗，预防感染。

有恐惧感，还有部分患者则认为类似普通（１０）术前用品准备的放射学检查而缺乏足够的思想准备。因１）环境准备严格消毒手术间，为病此，手术前的心理护理是规范化护理的重人准备清洁、温馨、安全的手术环境。

点。应向患者及家属解释，用安慰、鼓励性２）物品准备根据病情准备相应的导语言多与患者交流，向患者讲述同类病种管、导丝、血管鞘、高压注射器等介入手术的治疗效果，简述该治疗的基本步骤，使其所需物品。

了解介入治疗是积极有效的治疗措施，消３）药品准备生理盐水、利多卡因、肝除顾虑，说明麻醉方法，积极配合治疗。安素钠。另外，根据病情需要准备化疗、溶抚患者恐惧不安情绪，摆脱焦虑不安等负栓、抗过敏、止吐等药物。

面心态的影响，鼓励病人树立增强战胜疾病的信心。二、术中护理（２）完善术前检查主要是血、尿常１．使患者取平卧位，双手自然放置于规，肝、肾功能测定，出、凝血时间等，特殊床边，告知患者术中制动的重要性，根据介病人按病情需要检查心电图、胸透等，必要入手术的需要更换体位，但要保持呼吸道时做ＣＴ、磁共振等。通畅。做好解释和心理疏导工作，安抚病（３）介入治疗术后患者一般需要卧床人的不安情绪，配合手术顺利进行。

１２小时，术前训练患者在床上大小便，以适２．做好患者的放射防护，在不影响诊应术后卧床需要及肢体制动。断、治疗的前提下，用铅衣保护患者的非手（４）穿刺部位备皮，根据介入治疗所选术部位和视野区。

３５６３．静脉输液、心电监护和血氧饱和度监测。双侧腹股沟术野消毒并铺单。三、术后护理４．严格无菌操作，准确传递术中所需１．术后交接班：介入治疗结束后，将病物品和药物。配合医师和技术员完成造人送回病房，并将患者的情况与病房护士影、治疗等工作。使用前再次检查物品器进行交接，共同检查患者的神志、穿刺点、材的名称、型号、性能和有效期，确保完好肢体温度、动脉搏动、输液、用药等内容。

无损。术中所用药物严格执行查对制度，２．穿刺点加压包扎，术后患侧肢体常正确无误后方可使用，并保留安瓿再次核规制动８小时，绝对卧床休息１２小时。注对。意观察穿刺部位有无出血，患侧皮肤温度５．严密观察病情变化，有无并发症的及末梢血运情况。每３０分钟测双侧足背发生，如有异常，及时汇报医师，协助处理，动脉搏动１次并记录。

确保患者安全完成检查和治疗。３．遵医嘱定期测量血压、脉搏，严密观６．急救药品及药物应准备齐全，放置察患者有无病情变化，观察其语言、意识功合理，方便取用。能和有无肢体运动障碍。

７．并发症的观察与护理４．术后遵医嘱进行抗炎和支持治疗，（１）下肢血液循环的观察与护理术预防感染，促进病人康复。

中导管、导丝刺激及患者精神紧张，易发生５．并发症的观察与护理血管痉挛，处于高凝状态及未达到肝素化（１）穿刺部位的出血和血肿的患者可发生血栓或栓子脱落。术中护士原因：穿刺点加压时间不够、溶栓药物应定时检测足背动脉搏动是否良好，观察使用剂量过大及提早活动等。

穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度、感觉和运动处理：可延长加压包扎时间，患肢制动等，发现异常及时报告医师给予处理。２４～４８小时；严格控制溶栓药物的剂量，如（２）对比剂过敏反应的观察与处理有出血立即压迫止血。血肿一般可自行吸非离子型对比剂的广泛应用，使对比剂过收，也可在４８小时后局部热敷，加快其吸敏的发生大大降低，但仍是过敏反应中最收。

常见的原因。发现患者面色潮红、恶心、呕（２）动脉血栓形成吐、头痛、血压下降、呼吸困难、惊厥、休克原因：多次反复穿刺使血管内膜严重和昏迷时，应考虑过敏反应的发生，重度可破坏，内壁不光滑，或术后穿刺处长时间压危及患者生命，要引起护士的高度重视。迫止血等因素所致。

（３）疼痛的观察与护理术中栓塞剂主要表现为患肢疼痛，肤色苍白，肢体或化疗药物到达靶血管时，刺激血管内膜，发凉，足背动脉搏动减弱或消失。

引起血管剧烈收缩，随着靶血管逐渐被栓处理：术中避免一处反复穿刺，穿刺处塞，引起血管供血区缺血，出现组织缺血性加压包扎时压力适中，至２４小时撤除；加疼痛。重度疼痛可根据医嘱在术前、术中压包扎期间观察患肢皮肤颜色，足背动脉注射哌替啶等药物，以减轻疼痛。搏动强弱。如有异常，报告医师，及时处８．手术结束，协助医师压迫包扎穿刺理。

点，护送患者平车安返病房。（３）迷走反射原因：靶动脉严重痉挛，栓塞过度，长３５７时间禁食。腻辛辣等刺激性饮食。

症状：短时间出现神志淡漠，面色苍（２）防止剧烈运动，避免扭伤、跌伤等。

白，大汗淋漓，四肢湿冷，脉搏缓慢，血压下（３）坚持遵医嘱用药，不能滥用其他治降。疗手段和药物。

严密观察，及时提醒及协助医师处理。（４）根据医嘱定期复查，如有不适随６．出院指导诊。

（１）饮食指导，加强营养，禁烟、酒、油骨科创伤大出血的介入治疗，以骨盆患者和家属耐心讲解手术目的，简述手术创伤大出血应用最广泛。经皮经导管动脉的基本步骤，向患者介绍术中、术后的注意内栓塞治疗（ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒａｒｔｅｒｉａｌｅｍｂｏｌｉｚａ事项及可能出现的情况，使其有心理准备，ｔｉｏｎ，ＴＡＥ）技术，是采用介入治疗的方法，配合治疗。

选择性髂内、外动脉造影可显示骨盆骨折２．症状观察予以心电、血压监护，严所致的出血动脉及其受损程度，并根据造密观察患者的心率、血压、呼吸和意识变影结果进行栓塞治疗，可有效快捷地止血，化，随时记录。骨盆创伤的患者须留置导具有创伤小、适应证广、并发症少、疗效显尿管，监测尿量变化，记录出入量。

著等优点。３．迅速建立静脉通路，遵医嘱输液、输适应证：①血管造影发现明显的血管血、止血等治疗，备好抢救物品、药品。

出血或损伤征象。②活动性大出血，经大４．协助医师迅速进行术前的必要检量输血、输液等抗休克治疗，生命体征仍不查，如血、尿、便常规，血型及出凝血时间测稳定。③开放性骨盆骨折，创口出血不止，定，了解患者有无继发性贫血、活动性出血且止血困难。④患处有明显渐进性血肿，和凝血机制障碍及其程度。

伴有血管杂音。⑤休克症状持续存在，患５．对比剂和抗生素过敏试验，并作好肢足背动脉搏动减弱或消失。记录。

禁忌证：骨盆创伤大出血为介入急诊６．双侧腹股沟及会阴部备皮，术前禁治疗，一般无绝对禁忌证，但要注意肝、肾饮食。

和凝血功能等状况，如有异常，及时保护和７．遵医嘱术前用药。

纠正。８．器械准备动脉穿刺系列，动脉鞘，Ｃｏｂｒａ导管，超滑导丝，栓塞材料常用明胶一、术前护理海绵和弹簧圈等。

１．心理护理骨科外伤病人大部分是青壮年，面对突如其来的创伤，心理紧张、二、术中护理恐惧，对治疗的顾虑多，情绪容易激动。向１．麻醉方式局麻。

３５８２．手术体位患者取仰卧位，头偏向合治疗，防止并发症的发生。

一侧。２．病情监测术后严密监测生命体征３．协助摆好并固定体位，连接心电监的变化，继续心电监护，监测心率、血压、呼护，打开无菌包，协助消毒、铺巾。根据需吸、神志并做好记录。准确记录２４小时出要递送相应的器械、器材。入量，定时检测血常规，如有再出血征象及４．血管造影明确损伤血管，根据医嘱时通知医师进行处理。

准备栓塞材料，多选用明胶海绵和弹簧圈。３．并发症的观察和护理５．保持输血、输液通畅，在治疗的同时（１）栓塞后综合征观察患者的体温预防和纠正休克。准备急救药品、物品与及恶心、呕吐等症状，严重者对症处理，做止血药品等，做好急救准备。好患者的口腔护理，退热期间注意及时更６．症状观察密切监测血压、心率、呼换衣物，预防感冒。

吸和神志变化，及时记录并向医师汇报；对（２）出血或血肿穿刺点出血立即压清醒患者做好心理护理，减低焦虑与恐惧，迫止血并通知医师及时处理。观察足背动树立战胜疾病的信心，配合手术的顺利进脉搏动是否良好及下肢血运状况。

行。（３）臀部疼痛或臀部皮肤肌肉缺血性７．操作结束后协助包扎穿刺点，观察改变，可按摩、热敷等促进血液循环的重患者的生命体征，平稳后转送病房。建，一般数日内可缓解。

（４）盆腔脏器功能改变，如膀胱功能紊三、术后护理乱等，多见于双侧髂内动脉栓塞或末梢血１．心理护理保持患者情绪稳定，减管广泛闭塞，一般较少见。

轻焦虑与恐惧心理，讲解卧床休息对病情（５）盆腔脓肿，发生率低，注意规范和的重要性，解答患者关心的问题，积极地配无菌操作，必要时可预防性抗感染。

骨科肿瘤以手术治疗为主，化疗、放疗为辅。手术前介入治疗，在充分造影的基一、术前护理础上栓塞供应肿瘤动脉，可减少术中出血１．心理护理肿瘤患者大多有明显和缩短手术时间，有利于手术中肿瘤的完的心理变化，他们的心理反应有共同的特整切除。目前手术前动脉栓塞以骶骨肿瘤点与规律，一般会经过否定期、愤怒期、忧应用最为广泛。郁期和接受期四个阶段。应根据情况分别适应证：术前介入治疗适应证广泛，无对待，术前以否定期和愤怒期多见。否定绝对禁忌，但应注意患者的肝、肾功能和出期的患者要注意保护性医疗措施，争取家凝血时间。属和患者配合；愤怒期则要多关心、爱护和帮助患者树立战胜疾病的信心。向患者讲３５９明介入治疗的必要性，治疗期间需要注意做好心理护理，减低焦虑与恐惧，树立战胜和配合的事项，使患者有足够的心理准备，疾病的信心，配合手术的顺利进行。

主动克服困难，积极配合治疗。６．操作结束后协助包扎穿刺点，观察２．协助患者做好术前各种检查，向患患者的生命体征，平稳后转送病房。

者及家属讲明术前各种检查的意义及注意事项，了解有无药物过敏史，对检查有异常三、术后护理者应纠正治疗后再行手术。１．心理护理保持患者情绪稳定，减３．一般护理保持病房内环境安静、轻焦虑与恐惧心理，讲解卧床休息对病情清洁、舒适，保证病人的情绪稳定，使其得的重要性，解答患者关心的问题，积极地配到量足、质好的休息，以利于手术治疗。合治疗，防止并发症的发生。

４．器材准备动脉鞘、Ｃｏｂｒａ导管，根２．病情监测术后严密监测生命体据医嘱准备栓塞材料，以明胶海绵最常用。征的变化，继续心电监护，监测心率、血压、其他介入治疗常规的物品和药品准备。呼吸、神志并做好记录。准确记录２４小时出入量，定时检测血常规，如有再出血征象二、术中护理及时通知医师进行处理。

１．麻醉方法局部麻醉。３．并发症的观察和护理２．体位平卧位。（１）栓塞后综合征观察患者的体温３．协助摆好并固定体位，连接心电监及恶心、呕吐等症状，严重者对症处理，做护，打开无菌包，协助消毒、铺巾。根据需好患者的口腔护理，退热期间注意及时更要递送相应的器械、器材。换衣物，预防感冒。

４．选择性肿瘤供血动脉造影，了解肿（２）出血或血肿穿刺点出血立即压瘤供血状况，再逐支选择插管至需要栓塞迫止血并通知医师及时处理。观察足背动的肿瘤供血动脉，经导管推注明胶海绵颗脉搏动是否良好及肢体静脉回流状况。

粒，再用明胶海绵条行主干栓塞，待供血动（３）盆腔脏器功能改变，如膀胱功能紊脉血流基本或完全消失，再次动脉造影证乱等，多见于双侧髂内动脉栓塞或末梢血实栓塞成功。管广泛闭塞，一般较少见。

５．症状观察密切监测血压、心率、呼（４）盆腔脓肿，发生率低，注意无菌操吸和神志变化，及时记录并向医师汇报；并作和抗感染可预防。

非血管骨科介入治疗，以椎间盘病变证和手术方法。

最为多见。临床常用的手术有经皮腰椎间盘切吸术、经皮椎体成形术、经皮椎体球囊一、经皮腰椎间盘切吸术扩张术等，各种手术有不同的适应证、禁忌腰椎间盘突出症是临床上较为常见的３６０疾病，它长期困扰着人们的健康生活。由点，临床上的应用越来越广泛。

于传统治疗存在创伤大、出血多，手术恢复１．适应证椎体溶骨性转移瘤、椎体时间长，脊椎不稳等并发症，术后可能并发骨髓瘤、椎体血管瘤、骨质疏松性压缩性骨粘连、瘢痕等所致的神经性疼痛，近年来国折。

内外广泛开展介入治疗，在临床实际操作２．禁忌证中，认真做好护理工作对安全顺利成功地（１）凝血功能障碍。

进行介入治疗及术后的康复尤为重要。根（２）不能及时实施外科急诊减压手术据手术的特点，采取有效的术前、术中、术的医院，也不能进行此手术。因骨水泥渗后护理，对促进病情的康复，减少术后并发入硬膜外或椎间孔时无法处理。

症，提高治愈率，增加床位周转率，是必不３．护理要点术前器械与材料准备：可少的。骨水泥，根据椎体不同准备不同长度和型１．适应证号的穿刺针。术中配合医师做好椎体穿（１）有明显的腰椎间盘突出的临床表刺、活检、造影排除穿刺针进入椎体静脉现。丛，骨水泥注射。经皮椎体成形术的并发（２）ＣＴ、ＭＲＩ检查确诊为腰椎间盘突症主要是术中骨水泥渗漏到邻近结构，如出并与临床表现相符。渗入硬膜囊和侧隐窝，引起脊髓神经损伤，２．禁忌证需及时外科手术减压。骨水泥误注入椎旁（１）其他原因引起的临床表现，如椎管静脉，要立即停止注射，严密观察病情，发狭窄等。现肺栓塞及时抢救处理。

（２）椎间盘关节退行性改变，黄韧带肥厚，有游离骨折片等。三、术前护理（３）椎管内有椎间盘游离块或突出的１．疼痛评估采用视觉模拟评分法间盘钙化。（ＶＡＳ），对疼痛的部位、性质及持续时间，３．护理要点术前１日手术间严格消进行定量评定。

毒，备好手术所需器械和器材：穿刺针、经２．心理护理亲切热情地对待病人，皮腰椎间盘切吸仪、负压吸引器１台。术解答患者的疑问，用通俗易懂的语言，解释中配合医师穿刺、插入套管、切开纤维环、手术的必要性、手术治疗方式和可靠性，介夹取髓核、切吸髓核、缝合包扎伤口。术后绍成功病例，增强患者战胜疾病的信念，打注意并发症的观察和处理：神经损伤、大血消疑虑，取得病人的积极配合。

管损伤、腰肌内血肿、感染、结肠及输尿管３．术前宣教让患者熟悉手术人员和损伤，发现异常及时汇报医师处理。手术环境，解除心理障碍，消除畏惧和紧张情绪，使其在良好的心理状态下接受手术，二、经皮椎体成形术为术后尽快恢复奠定基础。

经皮椎体成形术可快速而确切地减轻４．卧位训练术前卧硬板床，练习俯患者的疼痛，又增加了脊柱的稳定性，故对卧位和侧卧位，注意翻身时以人的长轴翻患者的身心健康恢复起到了很大的积极作滚，不抬头，不弓腰，练习卧位大小便。

用，且操作简便、安全有效、创伤微小等优５．患者准备治疗慢性咳嗽、打喷嚏、３６１便秘，避免术后腹压增加，术前２日起进低与手术无关易引起患者猜忌的话题，对痛蛋白高纤维素的食物。配合医师做好术前阈低的病人利用药效心理，提高患者痛阈检查，如出凝血时间、血便常规、Ｘ线、ＣＴ、和对手术的耐受性，消除其紧张情绪，配合ＭＲＩ等检查，根据医嘱做好对比剂和抗生手术顺利完成。

素过敏试验并做好记录。术前４～６小时禁食水，以免术中呕吐或术后腹胀。术前五、术后护理半小时按医嘱给镇静剂。１．严格卧床，注意病情观察，注意穿刺６．器材准备术前１日手术间严格消部有无渗液、血肿或疼痛等。

毒，备好手术所需器械和器材：穿刺针、经２．密切观察生命体征，注意双下肢运皮腰椎间盘切吸仪、负压吸引器１台，骨水动感觉异常情况的发生时间与程度，术后１泥、各种型号和长度的穿刺针等。周内严格卧床休息，继续控制和去除咳嗽、喷嚏和便秘，避免腹压增高，减少椎间盘再四、术中护理疝出的急性神经卡压的风险。

１．体位根据手术入路情况选择体３．严格俯卧６～８小时后可翻身侧卧，位，一般选用俯卧位，也可根据病情需要选应避免坐位急转身扭腰等动作，下床活动用健侧卧位或仰卧位。用腰围带加以保护。

俯卧位，腹下垫一薄枕，双臂屈曲放于４．妥善保护留置导管，每次注药时先头前，前额置于手背上，充分暴露手术部位抽吸有无回血，有无液体及双下肢肌力有及骶尾部，进行严格消毒直径为２０～无异常，严格无菌操作，大小便时防止脱落３０ｃｍ，碘酊消毒２遍，再酒精消毒１遍。和污染。１周内禁止洗澡，以防水浸入针２．麻醉一般采用局部麻醉。眼，引起感染，避免腰部受凉，以免肌肉筋３．手术配合协助医师穿好无菌手术骨受寒邪侵入影响恢复。１周后可适当选衣，带无菌手套，熟练传递所需器械，严格择小量幅度的腰背肌功能锻炼。

遵守无菌操作规程，做到细致准确。配合５．术后遵医嘱用抗生素，防治感染。

医师穿刺、治疗和缝合包扎伤口。６．出院指导对在家中的腰背肌功能４．病情观察由于此体位限制胸廓运锻炼及坐、立、行的生活习惯指导到位，并动，不利于呼吸，不利于血液回流，对有原嘱患者定期复诊。此类病人一般都年轻力发性心、肺功能异常者要行多参数心电监壮，一家之主，突然出现站、立、行、走困难，护。观察患者意识、生命体征，倾听病人主对疾病恐惧可想而知，加之对介入手术不诉，发现异常及时处理。备齐氧气，抢救用了解，或担心留下后遗症，或期望值过高，物及药品。注意患侧下肢肌力的异常情往往产生紧张、焦虑、抑郁情绪也在所难况。免，所以要求医务工作者从术前、术中、术５．做好心理护理安慰并转移病人的后等方面做好护理十分必要。

注意力。医护人员言行要严谨，术中不谈３６２参考文献１蒋玲玲，等．介入治疗股骨头缺血性坏死患者志，１０：５－６的护理．护理学杂志，２０００Ｖｏｌ．１５Ｎｏ．５Ｐ２６７－５杨仁杰，等．急诊介入诊疗学，北京：科学出版２６８社，２００８２王仁鸿，等．介入诊疗与护理，济南：山东音像６赛小珍．骨科护理技术．北京：人民卫生出版出版社，２００６社，２００８３王滨，等．介入护理学．北京：北京出版社，２００５７李盛华．骨伤科微创技术．北京：人民卫生出版４吴雅君，等．介入放射学与护理．护士进行杂社，２００９３６３