目?录前言随着厦门社会经济的快速发展和人民生活水平的提高，糖尿病和高血压病的发病率和患病率在逐年升高，糖尿病和高血压病已成为威胁居民健康的重大社会问题。为了全面系统地普及糖尿病和高血压病健康知识，提高市民对糖尿病和高血压病的认知能力、防病意识和自我管理能力，方便市民看病就医，厦门市卫生和计划生育委员会、厦门市糖尿病防治中心、厦门市高血压病防治中心组织专家编撰这本《糖友健康手册》。
本书以简明实用为宗旨，从糖尿病、高血压病基本知识、症状、危害、诊断治疗、用药、自我监测、自我管理，如何与医生沟通、互动，如何加入“糖友网”“高友网”，如何获得高质量的“三师共管”等方面进行规范。当然，由于种种原因，难免出现纰漏。
i糖友健康手册不足之处，敬请广大读者批评指正。
本书在编印过程中得到了厦门市发展和改革委员会、厦门市财政局、厦门市人力资源和社会保障局的指导和支持，厦门大学出版社蒋东明社长为本书的顺利出版提供了大力支持，在此一并表示感谢。
2015年8月ii目?录目录慢性病基本知识篇/0011.慢性病发生的原因/0012.慢性病常见的共性症状/0013.中国专家对慢性病防治的共识/0044.慢性病防治核心信息/009糖尿病理论篇/0121.糖尿病现状/0122.糖尿病定义/0123.成年人中糖尿病的高危人群/0134.糖尿病有哪些症状/0145.糖尿病的危害（并发症表现及后果）/0156.糖尿病的诊断/016i
糖友健康手册7.糖尿病的治疗（药物）/0178.糖尿病患者的监测/0269.糖尿病血糖的控制/02710.糖尿病饮食控制——糖尿病患者饮食的手掌法则/028高血压病理论篇/0311.血压是怎样形成的/0312.高血压现状/0323.高血压的定义/0334.高血压发生的危险因素/0335.高血压的症状/0356.高血压的危害（并发症表现及后果）/0367.高血压的诊断/0368.高血压的治疗（药物、非药物）/0379.血压正常后怎么办/04510.防止血压过低/045ii目?录11.高血压患者的监测/04812.高血压患者生活中的注意事项/048糖尿病、高血压病病友全程关照篇/0501.分级诊疗定义/0502.“三师共管”内涵/0503.“糖友网”“高友网”定义/0514.如何加入“糖友网”“高友网”/0525.“糖友网”“高友网”患者的入网对象/0526.“三师共管”与公共卫生的慢性病管理异同点/0537.专科医师职责/0568.全科医师职责/0569.健康管理师职责/05710.糖尿病患者双向转诊标准/05811.高血压病患者双向转诊标准/060iii糖友健康手册12.如何进行双向转诊及预约专科医师/06113.双向转诊的原则及要求/06214.慢性病一体化登记报告专用平台介绍/06315.糖尿病、高血压病病友全程保健网的管理流程/065慢性病自我管理的基本技能篇/0661.自我管理定义/0662.如何成为一个积极的自我管理者/0673.解决问题的技巧/0694.自我管理目标设定与制订行动计划/0705.管理您所服用的药物/071政策措施文件篇/073厦门市卫生和计划生育委员会关于印发《关于全面推进高血压病、糖尿病iv目?录“三师共管”分级诊疗试点改革工作实施方案（试行）》的通知/073厦门市卫生和计划生育委员会、厦门市人力资源和社会保障局关于完善基层医疗卫生机构基本药物目录的通知/094关于加快推进厦门市分级诊疗工作的通知/097附录一?慢性病联络员工作制度/101附录二?慢性病患者登记报告制度/103附录三?三师共管患者入网协议/105附录四?各基层医疗机构的地址与业务电话/110参考文献/116v
慢性病基本知识篇慢性病基本知识篇1.慢性病发生的原因慢性病发生的原因一般包括遗传因素、环境因素和行为方式因素三类。这其中又以行为生活方式因素和环境因素为主。不良行为生活方式因素主要指的是吸烟、饮酒、饮食不合理、缺乏体育锻炼、睡眠无规律、生活过于紧张等。环境因素目前最为突出的就是水质微量元素的改变和汽车尾气造成的空气污染。
2.慢性病常见的共性症状（1）疲劳慢性病会耗费您的能量。家庭成员和朋友不能理解由慢性病所致的疲劳具有不可预测性，常常误认为您这样做是由于您缺乏对001糖友健康手册某项活动的兴趣或由于您不希望与他们待在一起。疲劳可能有许多原因：疾病本身、缺乏活动、营养不良、休息不足、情绪。为了与疲劳做斗争并预防它，您必须找出疲劳的原因并针对它动手。
（2）紧张紧张是慢性病患者不可避免的症状，是慢性病患者都会经历的常见问题。要确定您什么时候正处于过度紧张的状态是比较困难的，以下是一些常见的紧张警告信号：扯头发或其他重复性动作、咬紧牙关、头颈或肩002部紧张感、焦虑、紧张、无助、易激怒、头痛、慢性病基本知识篇记忆力下降。假如您能捕捉到自己所处的状态，发现了自己的紧张，请花几分钟想想是什么使您感到紧张。做几下深呼吸并试着放松。
（3）愤怒愤怒是慢性病患者患病后最常见的反应之一。在患病期间，许多患者都会多次问自己：“为什么得病的是我？”管理您的愤怒，找到疏解愤怒的正确方法，对慢性病管理是极其有用的。
（4）抑郁抑郁是慢性病一个十分真实、普遍的症状。慢性病患者抑郁症表现可归纳为四个改变：兴趣改变（失去对朋友和活动的兴趣、对自身的照顾和穿戴失去兴趣）、习惯改变（睡眠、饮食、体重的变化）、性格改变（看不起自己、无法果断做出决定、频繁的争吵）和体力改变（丧失体力、频繁的事故）。
（5）其他症状慢性病患者还会感到疼痛、气短、睡眠障碍等。
003糖友健康手册3.中国专家对慢性病防治的共识卫生部疾病控制司在《心脑血管病防治》2012年第5期发表《慢性病防治中国专家共识》。本共识的形成基于以下科学证据：第一，以心脑血管病、癌症、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等为代表的慢性病是迄今世界上最主要的公共卫生问题。2008年全球有5700万人死于慢性病，占所有死亡人数的63％，预计2030年将上升为75％，全球约1/4的慢性病相关死亡发生于60岁以下的劳动力人群。
第二，我国因慢性病死亡的人数已经占到总死亡人数的86.6％（2012年），脑血管病、癌症、呼吸系统疾病和心脏病位列城乡人口死因的前四位，45％的慢性病患者死于70岁之前，全国因慢性病过早死亡人数占早死总人数的75％。
第三，我国现有超过2亿高血压患者、1.2亿肥胖患者、9700万糖尿病患者、3300万高胆固醇血症患者，其中65％以上为18～59004岁的劳动力人口。慢性病相关危险因素在人慢性病基本知识篇群中普遍存在，有3亿人吸烟，80％的家庭人均食盐和食用油摄入量超标，18岁以上成人经常参加身体锻炼的比例不到12％。
第四，慢性病造成的疾病负担占我国总疾病负担的70％。如不采取强有力措施，未来20年，中国40岁以上人群中主要慢性病患者人数将增长1～2倍，慢性病导致的负担将增长80％以上。
因此，我们建议：005糖友健康手册第一，统一认识，增强紧迫感。正视慢性病给我国社会经济发展和人民健康带来的严重威胁与挑战。
第二，坚持发挥政府主导作用。通过制定公共政策，实施防治规划，组织动员社会，促进部门合作，加大财政投入，合理配置资源，创造和维护促进健康的环境。
第三，全社会积极参与。推动健康生活方式进社区、进乡村、进单位、进学校、进场所、进家庭，努力形成人人参与的局面，有效改善健康的社会决定因素，促进健康社会的建设。
第四，提高国民素质，加强自我保健。
006慢性病基本知识篇提倡戒烟、限酒、合理膳食和积极的体力活动，培养科学、健康的生活行为与习惯，学习与掌握健康知识和健康技能，提高抵御慢性病的能力。
第五，卫生系统积极发挥技术支撑作用。
（1）坚持预防为主的方针从我国国情出发，强调全人群预防策略和高危人群预防干预策略并举，以主要慢性病防治为切入点，关注可预防干预的慢性病危险因素。
（2）建立防治结合的体系创新慢性病防治的机制和运行模式，整合临床医学和公共卫生的力量，打造专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构上下联动的工作格局，提高慢性病防治队伍的业务能力和水平。
（3）落实重心下沉的策略推动社区开展慢性病的预防、健康教育、预防性筛查、早诊早治、常见慢性病管理和康复等工作，降低医疗卫生费用成本，实现生命全过程的慢性病保健服务。
007糖友健康手册（4）提高综合防控的能力加紧设立慢性病国家重大专项，开展慢性病重大问题科学研究和关键技术攻关，加快科研成果转化和利用，推广慢性病预防、监测、早诊早治早康复和规范治疗适宜技术，推动医疗模式转变。
各级卫生工作者是人民群众的健康卫士，是遏制我国慢性病迅速蔓延的重要力量，慢性病防治分委会所属心血管病、癌症、糖008慢性病基本知识篇尿病、慢性呼吸系统疾病、营养、老年卫生、口腔卫生各专业组应该承担起历史赋予的重任，积极沟通并携手其他相关学术团体，齐心协力，共筑防线，为应对我国慢性病的严峻挑战而积极贡献自己的知识和力量！
4.慢性病防治核心信息（1）心脑血管病、癌症、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病发病广、致残致死率高，严重危害健康和生命，给个人、家庭和社会带来沉重负担。
（2）慢性病受经济社会、生态环境、生活方式、遗传等多种因素影响，高血压、高血脂、高血糖、超重肥胖、吸烟、不健康饮食、缺乏运动、过量饮酒是慢性病的重要危险因素。
（3）坚持合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式可以有效预防慢性病。
009糖友健康手册（4）每个成年人都应知道自己的身高、体重、腰围、血压、血糖值，定期体检，尽早发现早期征兆，积极采取有效措施，降低慢性病患病风险。
（5）慢性病患者应及时就诊，规范治疗，合理用药，预防并发症，提高生活质量。
（6）防治心脑血管疾病的重要措施是预防和控制高血压、高血脂等危险因素，及早发现冠心病和脑卒中的早期症状，及时治疗。
（7）多数癌症是可以防治的，早发现、早诊断、早治疗是提高治疗效果、改善生活质量的重要手段。
010慢性病基本知识篇（8）糖尿病的治疗不仅要血糖控制达标，还要求血脂、血压正常或接近正常，保持正常体重，坚持血糖监测。
（9）避免烟草使用，减少室内外空气污染，是预防慢性呼吸系统疾病发生发展的关键。
（10）预防控制慢性病是全社会的共同责任，要做到政府主导，多部门合作，全社会动员，人人参与。
011糖友健康手册糖尿病理论篇1.糖尿病现状中国成人糖尿病流行与控制现状研究表明，2010年中国18岁及以上成人糖尿病患病率达11.6％，糖尿病前期率为50.1％。
就中国人口总体而言，知道自己情况的糖尿病患者的比例为30.1％。在所有的糖尿病患者中，只有25.8％的人接受了糖尿病的治疗，而在那些接受治疗的患者中只有39.7％的人的血糖得到了适当的控制。
2.糖尿病定义糖尿病是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢疾病群。该病是由于患者体内胰岛素缺乏或拮抗胰岛素的激素增加，或胰岛素在靶细胞内不能发挥正常生理作用而引012糖尿病理论篇起的葡萄糖、蛋白质及脂质代谢紊乱。糖尿病主要分为四型：1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。
3.成年人中糖尿病的高危人群（1）年龄≥40岁，体质指数（BMI）≥24?kg/m2者，以往有IGT（糖耐量异常）或IFG（空腹血糖调节受损）者。
（2）2型糖尿病者的一级亲属。
（3）有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤0.91?
mmol/L）和/或甘油三酯症（≥2.22?mmol/L）者，或正在接受调脂治疗者。
（4）有高血压[成人收缩压≥140?mmHg和（或）舒张压≥90?mmHg]或正在接受降压治疗者。
（5）有妊娠糖尿病史者，曾有分娩巨大儿(≥4?kg)者，有不能解释的滞产者，BMI≥30?kg/m2的多囊卵巢综合征患者。
（6）心脑血管病变患者，长期静坐者。
（7）有一过性类固醇糖尿病病史者。
（8）严重精神病和（或）长期接受抗抑013糖友健康手册郁药物治疗的患者。
4.糖尿病有哪些症状（1）典型症状：“三多一少”，多饮、多尿、多食和消瘦。
（2）不典型症状：①易感染：常见的有呼吸道感染、皮肤感染、伤口不愈合等。
②视力模糊：早期多数是由于血糖升高，引起晶状体改变，屈光不正。
③反应性低血糖：早期2型糖尿病，尤其肥胖者，由于胰岛素分泌延迟与血糖高峰不一致，常在餐前发生反应性低血糖。
④其他：皮肤瘙痒、下肢麻木、男性阳痿、女性习惯性流产等。
014糖尿病理论篇5.糖尿病的危害（并发症表现及后果）脑卒中增加脑卒中糖尿病发生率视网膜病导致成年人失明的主要原因心血管疾病80%的糖尿病患者因心血管疾病而死亡糖尿病肾病导致末期肾糖尿病神经病的主要原病变因导致下肢非创伤性截肢的主要原因2型糖尿病并发症015糖友健康手册6.糖尿病的诊断表1?糖尿病的诊断标准静脉血浆葡萄糖诊断标准水平（mmol/L）（1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性≥11.1代谢紊乱表现）加随机血糖或加上（2）空腹血糖（FPG）≥7.0或加上（3）葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1无糖尿病症状者，需改日重复检查
注：空腹状态指至少8小时没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量异常。
016糖尿病理论篇7.糖尿病的治疗（药物）（1）口服降糖药物高血糖的药物治疗多基于2型糖尿病的两个主要病理生理改变——胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。口服降糖药物根据作用效果的不同，可以分为促胰岛素分泌剂［磺脲类、格列奈类、DPP-Ⅳ（二肽基肽酶-Ⅳ）抑制剂］和非促胰岛素分泌剂（双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂）。磺脲类药物、格列奈类药物直接刺激胰岛素分泌；DPP-Ⅳ抑制剂通过减少体内GLP-1的分解而提升GLP-1（胰高血糖素样肽-1）增加胰岛素分泌的作用；双胍类药物主要减少肝脏葡萄糖的输出；噻唑烷二酮类药物可改善胰岛素抵抗；α-糖苷酶抑制剂主要延缓碳水化合物在肠道内的吸收。
①二甲双胍目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍。双胍类药物的主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。许多国家和国际组织017糖友健康手册制定的糖尿病指南中推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。
②磺脲类药物磺脲类药物属于促胰岛素分泌剂，主要药理作用是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。
目前，在我国上市的磺脲类药物主要为格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。
③噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。目前，在我国上市的噻唑烷二酮类药物主要有罗格列酮和吡格列酮。噻唑烷二酮类药物单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险。
018糖尿病理论篇④格列奈类药物为非磺脲类的胰岛素促泌剂，我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。本类药物主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点。此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药物联合应用（磺脲类除外）。格列奈类药物常见的不良反应是低血糖和体重增加，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻。
⑤α-糖苷酶抑制剂α-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。国内上市的α-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。α-糖苷酶抑制剂不增加体重，并使体重有下降的趋势，可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类或胰岛素合用。
α-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应。服药时从小剂量开始，逐渐加量，是减少不良反应的有效方法。单独服用本类019糖友健康手册药物通常不会发生低血糖；合用α-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖、牛奶或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。
⑥二肽基肽酶-IV抑制剂（DPP-IV抑制剂）DPP-IV抑制剂通过抑制二肽基肽酶-IV而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。
目前，国内上市的DPP-IV抑制剂为西格列汀和沙格列汀。在包括中国2型糖尿病患者在内的临床试验显示，DPP-IV抑制剂可降低HbA1c（糖化血红蛋白）0.5％～1.0％。
DPP-IV抑制剂单独使用不增加低血糖发生的风险，不增加体重。目前，在我国上市的西格列汀在有肾功能不全的患者中使用时应注意减少药物的剂量。
（2）胰岛素治疗胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。
1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖。2型糖尿病患020糖尿病理论篇者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于口服降糖药的失效或出现口服药物使用的禁忌证时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以减少糖尿病急、慢性并发症发生的危险。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能会变成最佳的甚至是必需的控制血糖的措施。
开始胰岛素治疗后应该继续坚持饮食控制和运动，并加强对患者的宣教，鼓励和指导患者进行自我血糖监测，以便于胰岛素剂量调整和预防低血糖的发生。所有开始胰岛素治疗的患者都应该接受低血糖危险因素、021糖友健康手册症状和自救措施的教育。
胰岛素的治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。胰岛素根据其来源和化学结构可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。胰岛素根据其作用特点可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）。临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比,控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面，胰岛素类似物优于人胰岛素。
①胰岛素的起始治疗1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗。
2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7.0％时，就可以考虑启动胰岛素治疗。
022糖尿病理论篇对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗用药。
在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。
根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。
②胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用
基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。
使用方法：继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为0.2U/kg体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整一次，根据血糖的水平每次调整1～4?U，直至空腹血糖达标。
如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。
③胰岛素的起始治疗中预混胰岛素的使用023糖友健康手册预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日1～2次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促分泌剂。
使用方法：每日1次预混胰岛素——起始的胰岛素剂量一般为每日0.2U/（kg·d），晚餐前注射。
根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整一次，根据血糖的水平每次调整1～4U，直至空腹血糖达标。
每日2次预混胰岛素——起始的胰岛素剂量一般为0.4～0.6U/（kg·d），按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖、早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3～5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4U，直到血糖达标。
1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每天注射2～3次。
④胰岛素的强化治疗——多次皮下注射在上述胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达024糖尿病理论篇标或反复出现低血糖，需进一步优化治疗方案。可以采用餐时＋基础胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。
使用方法：餐时＋基础胰岛素——根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3～5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4U，直到血糖达标。
每日3次预混胰岛素类似物——根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3～5天调整一次，直到血糖达标。
025糖友健康手册8.糖尿病患者的监测（1）血糖监测方案“315”“3”表示每周选一天测3点血糖（基础胰岛素治疗患者分别于早餐前后与晚餐后测量；预混胰岛素治疗患者分别于早餐前与晚餐前后测量）。
“1”表示每月至少复诊1次。
“5”表示复诊前一天测5点血糖（分别为早餐前、三餐后、睡前）。
（2）糖尿病定期检查项目表2?糖尿病定期检查项目项目检查周期糖化血红蛋白每3个月1次肝、肾功能，血脂情况每3个月1次尿常规每1个月1次尿微量白蛋白每半年1次心血管功能每半年至一年1次眼底每半年至一年1次神经功能每半年至一年1次026糖尿病理论篇9.糖尿病血糖的控制（1）2型糖尿病控制目标表3?中国２型糖尿病综合控制目标检测指标目标值血糖（mmol/L）*空?腹4.4～7.0非空腹≤10.0糖化血红蛋白（％）＜7.0血压（mmHg）＜140/80总胆固醇（mmol/L）＜4.5高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）男性＞1.0女性＞1.3甘油三酯（mmol/L）＜1.5低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）?????未合并冠心病＜2.6?????合并冠心病＜1.8体质指数（BMI）＜24.0027糖友健康手册续表检测指标目标值尿白蛋白／肌酐比值（mg/24h）男性＜2.5（22.0?mg/g）女性＜3.5（31.0?mg/g）＜20.0μg/min尿白蛋白排泄率（30.0?mg/d）主动有氧活动（min/周）≥150.0＊毛细血管血糖。
（2）血糖控制牢记“45678”任何时候血糖值不应低于4?mmol/L，最好把空腹血糖控制在5.6?mmol/L以下，餐后血糖控制在7.8?mmol/L以下。特殊人群在具体执行时可以采用个性化原则。
10.糖尿病饮食控制——糖尿病患者饮食的手掌法则（1）碳水化合物和水果一个拳头可以代表1份主食的大小。2个拳头代表每餐碳水化合物的摄入量。
028糖尿病理论篇（2）蛋白质50g蛋白质类食物相当于手掌心大小，建议每日摄入蛋白质50～100g。
（3）蔬菜两只手可容纳500g蔬菜。蔬菜的能量很低，建议每日摄入500～1000g蔬菜。
（4）脂肪需要限制每日油脂摄入量。每日摄入大拇指的尖端大小就足够了。
（5）瘦肉建议每日摄入50g左右瘦肉。测量参照两根手指大小。
029糖友健康手册（1）碳水化合物和水果（2）蛋白质1个拳头可以代表1份主食的大小。250g蛋白质类食物相当于个拳头代表每餐碳水化合物的摄入量。手掌心大小，建议每日摄入蛋白质50～100g。
（3）蔬菜（4）脂肪（5）瘦肉两只手可容纳500g需要限制每日油脂摄建议每日摄入50g左蔬菜。蔬菜的能量很低，建入量。每日摄入大拇指的尖右瘦肉。测量参照两根手指议每日摄入500～1000g蔬端大小就足够了。大小。
菜。
糖尿病患者饮食的“手掌法则”030高血压病理论篇高血压病理论篇1.血压是怎样形成的（1）血液在血管中流动时，对血管壁的压力叫血压。
收缩压：心脏收缩时血液对血管壁的压力。
舒张压：心脏舒张时血液对血管壁的压力。
（2）两上肢的血压可有轻度差别。若两上臂的血压差别较大，应按高的一侧血压值031糖友健康手册来诊断高血压和评估疗效。
（3）脉压是收缩压与舒张压的差值，正常为30～40?mmHg。脉压增大是动脉硬化的一个指标。
（4）季节和环境温度的变化会使血压波动，冬季血压水平要比夏季高些。
2.高血压现状《中国居民营养与慢性病状况报告(2015)》显示，2012年我国18岁及以上成人高血压患病率为25.2%，也就是说，每4个成年人当中就有1个高血压!
032高血压病理论篇患病率高：全国成年人高血压患病率25.2％，每4个成人就有1个患高血压。
致残率高：我国每年新发脑卒中患者200万，其中2/3致残。
致死率高：每年死于高血压和心血管病的患者占总死亡人数的41％。
3.高血压的定义在未用抗高血压药的情况下,非同日3次测量,收缩压≥140?mmHg和(或)舒张压≥90?mmHg,可诊断为高血压。
目前，90％以上的高血压原因尚不明确，称为原发性高血压。如果血压高是由某些疾病（如肾脏病、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等）引起的，称为继发性高血压。
4.高血压发生的危险因素摄盐过多：每日摄入少量（2～3?g）钠盐是人体维持生命的必需。但过量钠盐摄入（≥6?g/d）会导致不良生理反应，其中033糖友健康手册最主要的就是升高血压。
超重或肥胖：适当比例的体脂是人体生理活动之必需，过量会影响健康。肥胖者患高血压的概率是正常体重者的3倍。
长期过量饮酒：高血压的患病率随饮酒量增加而增加。
吸烟。
缺乏运动。
长期精神压力大。
有高血压家族史。
男性大于等于55岁及更年期后的女性。
034高血压病理论篇5.高血压的症状（1）引发脑血管疾病高血压病的主要直接并发症是脑血管病，尤其是脑出血。
（2）引起肾脏病长期高血压可导致肾小动脉硬化。肾功能减退时，可引起夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及红细胞。尿浓缩功能低下，酚红排泄及尿素廓清障碍。出现氮质血症及尿毒症。
（3）引起猝死猝死是临床上最为紧急的状态。它表现为突然发生呼吸、心跳停滞，意识丧失，并常于1小时内死亡。冠心病猝死约占全部心血管病猝死的90％。
（4）导致多种病变高血压还可导致心、脑、肾和血管多种病变，发生左心室肥厚、充血性心力衰竭、主动脉夹层、慢性肾功能衰竭等严重威胁生命与健康的并发症。
035糖友健康手册6.高血压的危害（并发症表现及后果）眼底出血视力下降甚至失明动脉硬化慢性肾病冠心病尿毒症心力衰竭脑卒中7.高血压的诊断表4?血压水平的分类和定义收缩压舒张压级别（mmHg）（mmHg）正常血压＜120和＜80正常高值血压120～139和（或）80～89036高血压病理论篇续表收缩压舒张压级别（mmHg）（mmHg）高血压≥140和（或）≥901级高血压140～159和（或）90～99（轻度）2级高血压160～179和（或）100～109（中度）3级高血压≥180和（或）≥110（重度）单纯收缩期≥140和＜90高血压注：（1）若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准。（2）单纯性收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。
8.高血压的治疗（药物、非药物）高血压的治疗包括非药物治疗（生活方式的干预）和药物治疗。
（1）非药物治疗①合理膳食：合理膳食可降低收缩压037糖友健康手册8～14mmHg。
②低盐饮食：每人每天食盐摄入量不超过6?g。
每个健康人每餐放盐不超过半个啤酒瓶盖(近2?g)，炒菜放盐总量不超过1个啤酒瓶盖(近4?g)；高血压、肾脏病、糖尿病患者还要减半。
不吃过多高盐食物，如酱油、榨菜、咸菜、黄酱等。
用蔬菜风味来调味：将青椒、番茄、038高血压病理论篇洋葱、香菇等和味道清淡的食物一起烹煮，如番茄炒蛋，可起到相互协调的功效。
利用葱、姜、蒜等增加食物的可口性，如葱油鸡等。
利用白醋、柠檬汁和苹果汁等各种酸味调味汁，来增添食物风味。
采用易保持食物原味的烹调方法，如烤、蒸、炖等，吃出食物的真味。
烹调时使用糖醋调味，可增添食物甜酸的风味，相对减少对咸味的需求。
采用高钾低钠盐代替普通食盐。
③低脂肪饮食：饱和脂肪酸对人体有害，应减少摄入，减少动物脂肪摄入，尤其注意隐蔽的动物脂肪如香肠、排骨，每人每天烹调用油小于25?g；不饱和脂肪酸对人体有益，应增加摄入，用橄榄油或菜籽油代替其他烹调用油，每周吃2次鱼。
④低热量饮食：减少摄入高胆固醇食品，如动物内脏、鸡蛋、虾蟹、全脂奶粉等。
039糖友健康手册选择低胆固醇食品，如瘦肉、鱼类、脱脂奶粉、牛奶等。
控制总热量：主食女性每天200g，男性300g；粗粮、细粮搭配，一个星期吃2～3次粗粮，定期吃些小米、玉米面、红薯等；少吃甜食。
⑤多吃新鲜蔬菜和水果：每天最好吃400g蔬菜、200g水果。
⑥适量、规律运动：规律的体育锻炼可040高血压病理论篇降低收缩压4～9?mmHg。
运动三原则：有恒，经常地、规律地运动；有序，循序渐进；有度，根据自身年龄和体质适度运动。
运动的最佳形式：有氧运动，如步行、慢跑、游泳、骑车、爬楼、登山、球类运动、健身操等。
运动的适宜时间：傍晚，高血压患者常有晨间血压波动，早晨4—6时是恶性事件高发时段，早晨运动可能会使血压急剧升高，引发心脑血管事件，老年人最好选择傍晚进行锻炼。
⑦控制体重：体质指数（BMI）：BMI=体重/身高的平方（国际单位kg/m2）中国成人BMI判断标准：体重过低——BMI＜18.5；正常——18.5≤BMI≤23.9；超重——24≤BMI≤27.9；肥胖——BMI≥28。
避免高脂肪、高胆固醇食物，如肥肉、动物内脏。
避免过多摄入糖、饮料和点心。041糖友健康手册避免快餐食品，如薯条、炸鸡。
多吃蔬菜、粗粮和水果。
体质指数（BMI）体重过低正常超重肥胖<18.518.5～23.924～27.9≥28减少腹部脂肪。体型反映身体的脂肪分布，脂肪过多地聚集在上半身或腹部称“中心性肥胖”，即腹型、苹果型或内脏脂肪型肥胖，聚集在下半身或臀部及四肢皮下称为“周围型肥胖”，腹型肥胖者发生高血压等疾病的风险显著增高。
042高血压病理论篇⑧戒烟限酒：吸烟使心脏病的危险增加2～4倍；限酒可降低收缩压2～4?mmHg。
适量饮酒——葡萄酒、绍兴酒在100?ml以内，60度白酒在25?ml以内，啤酒在300?ml以内。
⑨心理平衡：得了高血压要重视，但不要紧张。
平时要保持乐观的心情，知足常乐。
注意缓解精神压力和紧张情绪。
（2）药物治疗①高血压的药物治疗原则坚持服药：长期控制血压，选择24小时平稳降压药物，避免一天中血压忽高忽低，减少心血管事件。
坚持测量：了解晨起和服药前血压控制状况，远离事件威胁。
坚持随诊：接受专业医护指导，随时调整治疗方案，实现血压长期平稳控制。
043糖友健康手册②降压药物的种类钙拮抗剂：氨氯地平、硝苯地平。
ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）：贝那普利、培哚普利。
ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）：缬沙坦、厄贝沙坦。
利尿剂：氢氯塞嗪。
β受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔。
单片复方制剂：缬沙坦/氨氯地平、厄贝沙坦/氢氯塞嗪。
044高血压病理论篇9.血压正常后怎么办不要随便停药：血压降至正常并不意味着高血压已治愈，不要随便停药。
可在医生指导下逐步减少药物剂量或种类。
定期进行门诊复查，最好每月一次。
10.防止血压过低（1）预防直立性低血压直立性低血压是血压过低的一种特殊情况，是指在体位变化时，如从卧位或坐位或蹲位突然站立（直立位）时，发生的血压突然过度下降（收缩压/舒张压下降超过20/10mmHg以上，或下降超过原来血压的30％）情况，同时伴有头晕或晕厥等脑供血不足的症状，诊断为直立体位性低血压。
服降压药的患者尤其是多种药物合用、卧床时间久的老年人需注意这种情况，小便、大便（迷走神经刺激）后直立性低血压更严重。
045糖友健康手册从卧位站起要小心，要先伸展手脚，其次抬起上半身，然后再慢慢站起。服用α受体阻滞剂，易出现直立性低血压，服用时应格外小心，一般首次服半量，且在夜间服用后卧床。
一旦血压下降幅度过快，或低于90/60?mmHg时要及时卧倒，并咨询医生，必要时暂时停服降压药。
（2）防止餐后低血压餐后胃肠道血流量增加，老年人由于心血管调节功能差，易引起血压下降。餐后2小时内每15分钟测1次血压，与餐前046比较收缩压下降超过20?mmHg，或餐前收缩高血压病理论篇压≥100?mmHg、餐后＜90?mmHg，或餐后血压下降轻但出现心脑血管缺血症状（心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍等），诊断为餐后低血压。
处理办法：食物不宜过热；要注意混合膳食，早餐不要单纯食用以淀粉或葡萄糖为主的食物；控制进餐量，采取少吃多餐的办法进食；餐后，在沙发或椅子上多坐一会儿，5～10分钟后再起立活动；已发生过餐后低血压症状的老年人，早餐前可先喝一小杯凉开水。047糖友健康手册11.高血压患者的监测基本检查：血常规、尿常规、血液生化（血钾钠氯、血肌酐、尿酸、血脂、血糖）、心电图、胸片等。
高血压会引起心、脑、肾、全身血管等靶器官损害，为了了解损害情况必要时选择下列检查：超声心动图、运动试验、心脏冠状动脉CT、冠状动脉造影、经颅多普勒超声（TCD）、脑血管造影、颅脑CT、颅脑磁共振检查、尿微量白蛋白、尿白蛋白定量、肾脏超声、颈动脉超声、下肢动脉超声（尤其对吸烟和肥胖者）等。
12.高血压患者生活中的注意事项应尽量避免需暂时屏气、一蹴而就的运动，如搬重物等，因为这些运动可使血压瞬间剧烈上升，引发危险。排便时用力过度会引起血压巨大波动，引发心肌梗死或脑卒中。
平时要注意吃含粗纤维的食物，预防便秘。
048高血压病理论篇急剧的温度变化会引起血压的剧烈波动，甚至有致命的危险。寒冷的日子洗脸尽可能用温水。洗澡前后与洗澡时的环境和水温差别不要太大，否则会使血压波动太大。
浴盆较深，水压升高会造成血压上升，建议只浸泡到胸部以下。
049糖友健康手册糖尿病、高血压病病友全程关照篇1.分级诊疗定义按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别医疗机构承担不同疾病的治疗。将大医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“职级适配”的分工诊疗层级。
2.“三师共管”内涵“三师共管”，指每一名签约入网管理的慢病患者，都由三级医院的专科医师、基层医疗机构的全科医师和经过培训认证的健康管理师组成的“三师团队”提供诊疗照护与健康管理。这一模式突破原有医疗体系中不同层级的机构壁垒，坚持以患者为中心，050以患者利益和服务需求为导向，引导患者“社糖尿病、高血压病病友全程关照篇区首诊”，逐步建立规范的诊疗秩序。
3.“糖友网”“高友网”定义为使糖尿病、高血压病患者得到更规范的社区精细化管理，让患者掌握自我管理技能，将医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、慢病的防治及康复紧密有机地结合，充分发挥“三师”各自优势，履行定位不同的职责，将在医院诊疗后病情稳定下转到社区的，以及社区首诊、筛查发现的高血压病、糖尿病患者，通过全科医师签约式服务，形051糖友健康手册成健康管理网络。实现在专科医师的指导下，由全科医师、健康管理师为患者进行日常全方位、多角度、个性化、连续性的全程共同管理模式。
4.如何加入“糖友网”“高友网”患者到其户籍或居住地所辖基层医疗卫生机构，与全科医师签约加入“糖友网”“高友网”，可享受基于国家基本公共卫生规范对慢病管理的要求以外的拓展服务。
5.“糖友网”“高友网”患者的入网对象辖区内35岁及以上2型糖尿病、高血压患者及通过“双向转诊”由医院下转的糖尿病、高血压患者。
052糖尿病、高血压病病友全程关照篇6.“三师共管”与公共卫生的慢性病管理异同点表5?“三师共管”与公共卫生的慢性病管理异同点“三师共管”签约服务基本公共卫生“糖友网”“高友网”规范要求管理要求面对面随访（包括面对面干预效果进展评预约患者到门诊就随访估：健康管理师1次/2诊、电话追踪和家评估周、全科医师1次/月、庭访视等方式），专科医师1次/2月。
4次/年。
1.健康体检1次/1.健康体检2次/年（内年（内容包括体温、容同基本健康体检）。
脉搏、呼吸、血压、2.监测：血糖2次/月，身高、体重、腰围、糖化血红蛋白4次/年，皮肤、浅表淋巴结、肝功能、肾功能、血脂、体检、心脏、肺部、腹部血常规、尿常规、心电监测等常规体格检查，图1次/年。
并对口腔、视力、3.并发症筛查：眼底检听力和运动功能等查、尿微量白蛋白肌酐进行粗测判断）。
比值（ACR）、周围2.监测：血糖4次/神经病变等1次/年。
年。
053糖友健康手册续表“三师共管”签约服务基本公共卫生“糖友网”“高友网”规范要求管理要求1.参照国家高血压病、糖尿病防治指南，实行规范化诊疗与日常管理。
2.完整的个体化健康评估，制订个体化诊疗方案，根据存在的健康问题制订个体化健康管理方案。
3.对每位入网患者执行管理自我管理健康教育，一分类干预方式对一个人行为干预，指导落实个体化健康管理方案。
4.对干预效果实行月、季度、半年、年终健康管理进展评估，评价自我管理技能掌握情况，改进不足，以期早日实现自我管理，并详细记录，形成完整的健康管理病案资料。
054糖尿病、高血压病病友全程关照篇续表“三师共管”签约服务基本公共卫生“糖友网”“高友网”规范要求管理要求患者病情变化，由全科双向医生直接联系其专科转诊指导转诊医师，为患者预约转诊。
055糖友健康手册7.专科医师职责负责对签约入网患者进行诊断，制订个体化治疗方案，定期下社区巡诊，带教全科医师，帮扶基层医疗卫生机构，使之能胜任对高血压、糖尿病患者的日常诊疗。
8.全科医师职责负责监督患者对专科医生制订的诊疗方案的执行情况，了解患者病情变化，做好随访病程记录，将病情控制不良的患者及时反馈至专科医师，以期尽快解决问题；在专科医师的带教下实现对高血压病、糖尿病病友的独立诊疗；做好与健康管理师的日常工作沟通交流，参与商定患者个体化健康管理教育方案，解决健康管理师在执行患者健康教育过程中反馈的问题。安排患者下次随诊时间及双向转诊相关事宜。
