一

目前全世界通用的是第10次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，仍保留了ICD的简称，并被统称为ICD-10。ICD-10将精神和行为障碍分为如下11类：

一是器质性精神障碍；二是使用精神活性物质引起的精神和行为障碍；三是精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍；四是心境障碍；五是神经症性、应激相关的以及躯体形式障碍；六是与生理紊乱和躯体因素有关的行为综合征；七是成人人格和行为障碍；八是精神发育迟滞；九是心理发育障碍；十是通常起病于童年和青少年期的行为和情绪障碍；十一是未特指的精神障碍。

在这11个种类之中，排除掉器质性的精神疾病，我认为，人类的精神疾病只有一种，即人格障碍。

人格障碍病人充斥在我们社会上的大量普通人群之中，因为其社会功能的良好而不被识别，只有当他们表现出各种神经症症状、躯体形式障碍以及精神病学上面的各种临床症状的时候，我们才知道他们病了。但是人们却不知道，在这些以各种形式呈现出来的疾病的背后，都隐伏着人格的变异和障碍。

在所有的临床症状的背后，如果没有人格上的问题，那些临床症状都是不会出现的。而人格问题，却是我们普通人身上或多或少都存在的一种普遍现象。

在我们的人生过得顺风顺水的时候，我们不会出现焦虑、抑郁、强迫等现象；而在我们的人生遭遇变故的时候，这些以情绪为表现形式的东西都会冒出来袭击我们。

在使用精神活性物质引起的精神和行为障碍的一群人中，他们被内在的空虚、抑郁、自体意象模糊所驱动，希冀通过自我麻醉来为虚弱的精神找一个出口，这不是人格上的问题是什么呢？

精神分裂症或者精神病性障碍病人，他的人格基础就是以这样的两类人格障碍为代表的：偏执型人格障碍和分裂型人格障碍。在这两类人格障碍中，如果生活还比较平顺的话，他们是带着人格障碍的心理疾病存活着的；而在生活遭遇变故的时候，他们本身就不稳定的人格结构彻底地破碎了，进而退行到精神病性障碍里。

在所有的精神病性障碍里，我们都可以观察到病人在病前就有非常明显的人格异常或者是偏离以及在病愈后也有很明显的人格异常或者是偏离。

关于心境障碍，如果他内在没有人格上的问题，在遇到事情的时候，他就不会产生不合理的认知以及持续的负面情绪。

曾经在临床上扮演主要角色的各种神经症，只是人格障碍的表现形式和呈现方式。也就是说，我们以焦虑、抑郁、疑病、强迫、恐惧等形式，来反映我们的人格障碍，还可以说，人格障碍的表现形式或者叫症状，就是神经症和其他躯体形式障碍以及身心疾病。

其他，诸如失眠、身心疾病、躯体化、分离转换障碍等的背后，都有人格障碍做基础。

我们以上所说的内容的前提，都不包含器质性的精神疾病，而只是功能性的精神疾病。

我提出这样一个观点，并不是为了哗众取宠，吸引关注，而是心理治疗的临床需要。因为如果我们没有看到精神疾病背后的人格因素的话，对于治疗一个人，我们可能只能停留在表面上。

二

什么叫人格障碍？

人格（personality）或称个性（character），是一个人固定的行为模式及其在日常活动中待人处事的习惯方式，是全部心理特征的综合。

人格障碍是指人格特征明显偏离正常范围，形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。

什么是人格障碍？简单地说，人格障碍就是性格障碍。人格=性格+气质。但在日常生活中，气质和性格早就如同泥巴裹着沙，互相混成一团了。

那么，什么是人格障碍呢？这太简单了，你看一个人的人际关系总是处理得很困难，和周围人相处总是有问题，八九不离十，人格障碍。

但是，那些和人相处都没有问题的人就没有人格障碍了吗？错，更有可能是。有几种人格障碍表面上看起来是非常好相处的，比如自恋、表演、依赖、回避等类型的人格障碍中的一部分人，因为存在着讨好型的人格特质，所以看起来并不难相处，只要不是和他介入亲密关系以及长期而有深度的关系，这一类人都看不出有什么问题。但是时间久了，要么是以他自我丧失为代价，要么是以他人自我丧失为代价，这种关系才可以持续下去，而最终都会以一个人的身体总是罹患一些疾病来呈现关系中的问题。

所以，人格障碍真的很普遍。

以前，在弗洛伊德时代，他说过，人人都是神经症，当然他的神经症的概念和临床上的概念是不太一致的，但是实质却是一样的。我们每个人想一下就明白，自己身上多多少少都会有一些轻微的强迫症状；广泛性焦虑在我们强调自我约束的东方文化里，也并不少见；抑郁气质或者抑郁心境，在人的一生之中总是会有一些时刻冒出来；至于恐惧症——黑暗恐惧、死亡恐惧、登高恐惧、场所恐惧、社交恐惧（如当着公众的面讲话）、疑病症……这些在正常人身上，也多多少少是存在的。而在达到神经症的临床诊断标准的那些病人身上，程度就更加严重了。

每一个表现出这些症状的病人，都会经历一个长期的过程，没有哪一个症状是会轻易地消失在他生命里的，即便是按照传统的说法，治疗神经症的困难也并不比治疗人格障碍轻，那是因为其实这些神经症本身就是某种人格障碍的呈现。这些神经症的症状已经内化成为他的人格的一部分了。一个强迫症的病人，周围的人和他正常相处还是有困难的，他对这个世界有诸多的恐惧和幻想，他对自己在这个世界的存在方式是持基本的怀疑态度的，他的强迫无非是对他的人格变异的一个反映而已。

在临床上，强迫症可能出现在自恋型人格障碍、边缘型人格障碍、强迫型人格障碍、焦虑型人格障碍以及精神分裂症等心理疾病之中。也就是说，好多个类型的人格障碍都可能以强迫症这样的表现形式来呈现。

人格障碍这四个字组合起来，貌似是一种很严重的心理疾病的样子，但是，单纯从障碍两个字来说，含义是指正常的道路上遇到了阻拦的东西，那么，如果我们从这个含义去理解人格障碍，就是人格在发展过程中遇到了阻拦的东西，所以导致一个人的人格发生了偏离。从这个角度来理解人格障碍，其实不必有太大的恐慌。

老百姓有一句话是“人无完人”，这句话很好地说明了每个人的性格都有一些让身边的人不爽快的东西。这些让人不爽快的存在，就是性格上的毛病。

科胡特说了，没有完美的父母养育，这句话背后的潜台词就是，我们每个人势必都是带着某种人格缺陷而活着的。

是缺陷更严重，还是障碍的命名更严重？

每个人的一生，都多多少少会带着一些或明显或者暗淡的心理疾病前行。

人格障碍没有伴发神经症现象的时候，这个人的人格功能是良好的，人格的问题是潜伏起来的。一旦爆发神经症的症状或者是其他更严重的症状的时候，我们就说，这个人病了。

很多人格障碍都是无法被识别的。就拿自恋型人格障碍来说吧，他们的价值观和社会潜意识层面流行的价值观非常吻合，我们发现不了他们有什么问题，相反，他们很容易成功，只是在成功的道路上把他人都当作棋子利用或当作绊脚石踢开。但是，病人虽然获得了各方面的成功，内在世界却会时常感觉到空虚和抑郁。我们经常看到的工作狂、学习狂、“停不下来”、过劳死，或许就是他们内心病了的信号，可惜，因为这个东西和我们社会提倡的价值观是吻合的而不被发现。这类人虽然取得了很大的社会成就，但是无法体会到生命的意义、存在的价值，无法安然地享乐，因而产生慢性焦灼、慢性内耗，这些问题的背后其实都是以人格障碍为实质的心理疾病。

而我们每个人在自恋这个问题上，或多或少都存在着创伤。

美国的心理治疗巨匠南希·麦克威廉斯（Nancy McWilliams），哲学博士，现在新泽西州立大学罗格斯应用与专业心理学研究生院教授精神分析理论与治疗；同时，在新泽西州弗莱明顿私人执业；曾任第39届美国心理学协会（APA）精神分析分会主席。

她在一次讲座上对心理咨询师说过这样的话：

你们自己在做自我体验的时候，其实你能够感知到自己的症状中是有一些疯狂的因子的。当你的治疗处于强烈的移情阶段和退行阶段的时候，你发现你根本分不清你面对的治疗师是过去的客体还是真实的治疗师，过去和现在的混淆感非常非常强烈。所以你作为一个临床心理学的工作者，作为临床医师，你自我体验做得越多，做得越深厚，你越会发现自己和病人之间没有区别。

……

没有一个人敢说自己在一生之中，任何时候心理都健康，任何时候都没有心理疾病。所以，人格上的缺陷或者是障碍，是我们作为一个人的深深的疼痛，是对人生探索而不得结果时的一种高贵的状态，是每一个人在这个世间的存在之在，所以要尊重我们的这种伴随着心理疾病的生存状态。

有一些高官，社会功能够好了吧？但是他会去犯罪，因为经济或女人的问题而锒铛入狱。但是，我们仔细了解他入狱之前所做的那些事情，似乎总是“故意”遗留了一些证据给别人逮到。在他的潜意识层面，就好像做那些事情的目的就是等着被抓的。背后所隐伏的，就是这个人的人格问题。

很多文学家、艺术家、政治家、科学家，比如斯大林、希特勒、凡·高，爱因斯坦等，都是严重的人格障碍病人。

甚至我们还可以这样说：整个世界，都是由人格有障碍的人创造的。面对我们存在的伤口，并不是一件可耻的事情。相反我倒觉得，人格没有问题的人会是一种什么样的状态？一个各方面都整合得很好，不会出现情绪问题和认知偏差的人，这样的人的模型和模板是谁？他在哪里？他还好吗？他是上帝还是佛陀？

为什么悲剧总是比喜剧更有力量和深意，那是因为悲剧是一个有缺陷的存在，有丧失的存在，这提示悲剧更能够接近我们生存的真实状态。有丧失，才给创造和得到留下空间，而完满，总是让人觉得不真实以及更加的虚空和虚无。从这个意义上说，我们的人格都有点问题，或许是一件好事。

这只是我们愿不愿意去看到，愿不愿意去承认的问题。

三

很多人活了一辈子，到死都不知道自己居然是某种心理疾病的携带者，他只是一辈子围着医院转，被各种各样躯体化的症状所包围，被各种各样的人际关系困扰所挫败。

这样的人在生命世界里，太多太多。

朱德庸直到五十多岁，才知道自己罹患了阿斯伯格症，这是一种很严重的心理疾病了，他带着这样的心理疾病活了一辈子而不自知。类似的情况太多太多，我们身边的许多人，按照我的观察，其实都是某种人格障碍病人，他只是还能够正常地生活，用各种办法来转移自己对生活感受到的无力和无意义。

日本某个精神科专家写了一本书，叫《人人都有病》，而且这个病就是人格障碍。的确，每个人身上，都多多少少有一些让他人觉得难以忍受的地方，这些地方是他本人的软肋，也镜映出他身边的人的软肋，而我们就是在这样的互相碰撞、互相“厮杀”又互相依赖中建立关系的。

在弗洛伊德的那个时代，精神病学家和心理学家对心理障碍的关注点和研究范围，还没有扩大到人格障碍，所以，感觉神经症是主流；而到我们现代社会，人格障碍现象的增多以及人们对人格障碍关注和研究范围的扩大，让大家觉得人格障碍不容忽视。

在中国，当一个人摇着头这样评价另外一个人的时候，后者要么是人格障碍，要么离此也不远了，这句话就是“江山易改，本性难移”。而事实上，哪个人不是这样的呢？

是的，这里的本性就是人格，而人格障碍的改变，就是比江山的改变都还困难的。这是因为，形成核心人格的关键时期和敏感时期，一般都是在3岁以前，甚至可以早到1岁以前。这些前语言时期的创伤，很难被个体意识到和捕捉到，但创伤的后遗症却在成年以后被固定地组织到了一个人的人格结构里，从而形成非常稳定和固执的人格特点和行为方式。

人格障碍的最终表现，是这个人的人际关系问题。这个人很难和人形成稳定的亲密关系，或者只是一种假性的亲密关系，就是两个人都互相需要，比如权力型的人和依赖型的人，就可以很完美地度过一生，但是你仔细地去观察他们的关系，就会发现这种关系的质量很低。关系中的某一个人仅仅是因为害怕被抛弃而紧紧地“吊”在这段关系里。

卫生部门的一个统计结果显示，我国约3.4亿17岁以下未成年人中，至少3000万人有各类学习、情绪、行为障碍。调查显示，中小学生心理障碍患病率为21.6%至32%，突出表现为人际关系、情绪稳定性和学习适应方面的问题。

这样的一个统计数据意味着什么呢？意味着中国的每三个学生中，就有一个存在心理障碍！他们有可能就是未来的人格障碍患者。

精神科里住院的病人，除了精神分裂症，最多的就是抑郁症、焦虑症、双相情感障碍、躯体化，等等。其实，这几种以情绪异常来命名的精神疾病的背后，大多是有着人格障碍的基础的，但是，精神科或者心理卫生中心一般不会给一个人下人格障碍的诊断。

在医院系统中，一旦给一个人下人格障碍的诊断，就意味着这个人不是通过医疗手段可以治疗好的。医疗手段只能对他的抑郁症、焦虑症和某些疯狂的病症进行治疗，但是无法去撼动他的人格。因为一个人的人格是需要漫长而艰辛的心理治疗才能看到效果的，而这个过程成功与否还取决于来访者自己对治疗的配合和领悟的程度。

人格障碍不属于医疗保险报销的范畴，这也是医院系统里很少对人格障碍下诊断的一个原因吧？

所以，人格障碍这样一种广泛而普遍的心理疾病，反而是一种被普遍忽略的心理疾病。我们只关注人格障碍病人所表现出来的那些情绪障碍，而忽略了在那些情绪障碍背后的人格问题。

四

很多医院是不允许心理咨询师接手人格障碍的，连神经症都不能接手，这是不符合精神疾病的实际状况的。对于人格障碍，心理咨询或者精神分析是唯一可以从根本上撼动和改善他们人格特质的途径。心理咨询师在和来访者建立了良好关系的前提下，以自己的人格力量去影响来访者，通过一定的移情和反移情的工作，慢慢地，就会让来访者发生奇妙而神奇的改变。

精神分析治疗人格障碍，有很多循证医学的例子，弗洛伊德的经典精神分析，为我们理解癔症型人格障碍提供了坚实的理论基础，科胡特的自体心理学是治疗自恋型人格障碍病人的利器，科恩伯格的移情焦点疗法为治疗边缘型人格障碍提供了大量的临床经验，拉康的临床分析实践对于一个人去掉病理性自恋也十分有效，约翰·鲍尔比的依恋理论可以解释很多人格障碍的起源……

认知行为疗法对于人格障碍的治疗效果，也是得到了循证医学的检验的，阿伦·贝克和他的后继者的一系列临床实践，对于治疗各种人格障碍都取得了很好的效果。

存在人本主义疗法对人格障碍的治疗，也是通过咨询师的无条件接纳，修正来访者早年头脑里的严苛的客体意象，从而自我饶恕和宽恕，慢慢地缓解自己的焦虑情绪，改善自己的人格特质。

面对所有的心理疾病背后都有人格这样一个因子在起作用的情况，心理咨询又恰恰是最能够对一个人的人格发生作用的途径，我们有什么理由把心理咨询师排除在对人格障碍的治疗队伍之外呢？当然，这里的心理咨询师也是有前提的，要是货真价实的心理咨询师，一个经过长期而系统训练的心理咨询师，一个充分了解自己的心理咨询师。

人格障碍里面会有无数的分类，其中还涉及高功能的人格障碍、低功能的人格障碍以及破碎性的人格障碍，也就是精神病性的人格障碍。在病人急性发作期间，有很严重的认知问题和情绪问题的时候，是不适合做心理咨询的。这个时候需要医疗机构先把他们的崩溃和疯狂的情绪给平复了，心理咨询才可以随后介入。

所有的情绪背后都一定有一个歪曲的或扭曲的认知，虽然情绪出现的速度总是很快，但是并不能把情绪背后或在意识层面乃至潜意识层面的认知成分给抹杀掉，心理咨询最为有效的就是改善来访者的认知和相应的情绪反应。

所有的人格障碍，背后其实都是认知出了问题，引起一系列病态的核心信念和低自我价值感，所以附带情绪出现异常，因而形成这个人一贯的性格特点。

面对一个人的性格（人格）问题，除了心理咨询，还有什么途径可以更快、更有效呢？

五

本书中的个案，均是征得来访者同意才发表的。尽管这样，我还是对个案的身份信息做了修改，以尽量不暴露个案的身份为宗旨。

个案中有一些是我的个案，有一些是我的同行们的个案，在文中统一以“我”来指代心理咨询师。

在此，特别感谢这些个案的大公无私，愿意奉献自己的生命秘密，提供给本次个案的写作，以帮助更多需要帮助的精神痛苦的人们。

本书成书仓促，错误之处在所难免，加之本人能力所限，从一个心理咨询师的角度去解读一些精神病理现象，难免出现各种纰漏，还望同行指正。

刁庆红 2018年7月23日