四诊（2012年9月3日）：患者诸症好转，纳眠可，二便调。舌质淡红、苔薄白，脉细滑。

处方：上方15剂药量，研细末，水泛为丸，每日2次，每次9g。

该病人随访2个月，胸闷未再发作。

按：胸痹是由于正气亏虚，饮食、情志、寒邪等所引起的以痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临床表现的一种病证。浦家祚认为胸痹属本虚标实，虚与实往往同见，虚证有气虚、血虚、阴虚、阳虚；实证则与气滞、痰阻、血瘀、寒凝、食积有关，且实证以虚证为发病基础，即“正气存内，邪不可干”，所以在胸痹的治疗过程中，必须时刻勿忘顾护患者的本虚基础。浦家祚认为虚证虽有气、血、阴、阳之分，但胸痹以气阴两虚为主。气阴不足，气血运行不畅从而致心脉失养，通行不畅，从而导致胸痹心痛。所以，在对胸痹的本虚进行治疗时，益气养阴非常重要，气充阴旺，血液顺畅，血液则无瘀滞之虞。

浦家祚认为胸痹之病，老年人居多，老年人脾肾两虚的生理特点决定了胸痹的病理基础。肾藏精，为一身之阴的根本，心肾相交，水火既济，故肾阴亏损则必心阴亦不足；而中焦脾胃功能衰退，气血生成不足，心脉失养，脉道坚涩，心气亏乏，运脉无力而不续接，故治疗上应以益气养阴治其气阴亏虚；理气健脾治其脾胃亏虚之本，酌加芳香化湿药，一防脾虚生湿更伤脾胃，二防体内湿气困脾，可谓未病先防，已病防变之妙用。整方之中，西洋参、炙甘草补气复脉，桂枝入心经，调营卫、通心阳是行心经之气的要药，桔梗行上焦之气，一补一行，使补而不滞，心主血脉而条畅，麦冬、阿胶、枸杞子滋心阴，养心血，充血脉，补益阴质；砂仁、陈皮理气，茯苓、生山药健脾，砂仁、佩兰又有化湿之功，黄连清热燥湿，防其湿浊阻滞肠道。二诊、三诊之变方酌加理气化湿药，亦为治本虚之旨。可见之用药精当。

浦家祚认为心病与其他四脏紧密联系。中医之病，不可孤立某一脏腑而应整体分析。

由于本病多为虚实夹杂，故要做到补虚勿忘邪实，祛实勿忘本虚，权衡标本虚实之多少，确定补泻法度之适宜。

从脾胃调治心肌炎杨某，男，26岁。

初诊（2012年9月3日）：胸闷反复发作4个月，加重3天。

·60·患者4个月前感冒后出现胸闷、憋气，时胸部隐痛，每次持续数秒至数十秒，有时夜间憋醒，在市立医院住院治疗，诊断为“病毒性心肌炎”，静滴药物（具体不详），口服“肌苷、果糖、倍他乐克”等，住院11天，症状好转出院。出院后患者一直服用上药。3天前因生气加之受凉，感胸闷较前明显，时胸部隐痛，晚上8～9点明显，伴嗝气，上腹部痞满不适，呃气则舒，咽部不适，纳眠可，小便正常，大便偏干。既往史：慢性胃炎、黄疸型肝炎病史数年。查体：心肺听诊正常。舌质淡嫩、苔白厚略黄，脉滑。

中医诊断：胸痹（湿滞脾胃）治法：燥湿运脾，行气和胃。

处方：平胃散加减苍术12g，厚朴20g，陈皮10g，生甘草6g，白蔻仁10g，砂仁10g，佩兰10g，甘松6g，石斛15g，浙贝母12g，煅瓦楞子15g，郁金10g，降香10g，北沙参30g，神曲12g。水煎服，6剂。

二诊（2012年9月10日）：服上药后胸闷、憋气及咽部不适减轻，感胃脘部不适，饭后明显，嗝气则舒，时夜间感胸闷，时憋醒，平素感气短，纳眠可，二便调。舌苔薄、微黄，脉滑。

处方：按上方去白蔻仁、佩兰、甘松、苍术，加清半夏10g，苏梗10g，黄连6g，炒白术10g，生山药12g。水煎服，4剂。

三诊（2012年9月17日）：患者感胸闷、憋气减轻，时有饭后胃部堵塞感，咽喉部不适，如有物堵塞，纳食可，小便可，大便2日1行。舌质红、苔白，脉弦缓。

治法：行气健脾，化痰降逆。

处方：半夏厚朴汤加减清半夏10g，厚朴10g，苏梗10g，焦三仙各10g，炒莱菔子10g，陈皮10g佛手10g，石斛15g，枇杷叶10g，黄芩10g，茯苓15g，生甘草6g。水煎服，3剂。

四诊（2012年9月20日）：患者现无明显胸闷不适，无憋气、胸痛，胃脘部及咽喉部不适改善，纳眠可，二便正常。

处方：上方继服6剂。

按：病毒性心肌炎其病名虽然不见于祖国医学，但是它作为一种危害人类健康的疾病，在人们尚未认识它以前实际上早已存在了。通过检索中医经典文献，不难发现一些与“心肌炎”颇相类似的记载。譬如，中医学里所称的“胸痹”“心悸”“怔忡”“虚劳”，都可能包含了心肌炎在内。《内经》中记载的“复感于邪，内舍于心”“邪在于心则病心痛……时眩仆”，指明了外感病可以继发心脏疾患，并描述了心痛、眩晕、昏厥等临床表现。

本例病人亦因外感后出现胸闷反复发作数月，故当属中医“胸痹”范畴。胸痹病虽病位在心，但与他脏特别是后天脾胃关系密切。脾胃位居中焦，为气机升降之枢纽，脾胃功能失调，则气机不畅。脾主运化水湿，脾湿不运，湿浊阻遏，气机不畅，胸阳被阻而不展故见胸闷、胸痛，气机滞于中焦，升降不利则发痞满。本例患者湿浊阻滞是本病发生的根本原因，故治疗以燥湿运脾、行气和胃为法，方用平胃散加减。方中以苍术为君药，以其辛香苦温，入中焦能燥湿健脾，使湿去则脾运有权，脾健则湿邪得化。苍术合神曲可健脾、消食化滞，蔻仁、砂仁、佩兰化湿行气，郁金、厚朴、陈皮理气消胀，甘松、降香行气止痛，北沙参、石斛滋阴生津，·61·使祛湿不伤阴。二诊患者经以上治疗感憋气、咽部不适较前有所好转，仍胃脘部不适，病机较前未发生太大变化，仍为脾湿不运、湿滞内停。按上方加清半夏、苏梗、黄连、炒白术、生山药以健脾化痰清热。三诊患者舌苔由黄转白，胸闷、憋气较前减轻，胃脘部不适好转，时感咽喉部不适，如有物堵。考虑痰湿中阻，气机不畅，痰气互结咽喉而见“梅核气”症状。故以行气健脾、化痰降逆为治则，方用半夏厚朴汤加减。方中半夏辛温入胃，化痰散结，降逆和胃；厚朴苦辛性温，下气除满，助半夏散结降逆；茯苓甘淡渗湿健脾，以助半夏化痰；陈皮、佛手、枇杷叶、莱菔子、苏梗健脾行气，既助半夏降逆气，又助厚朴行气宽胸、宣通郁结之气；全方辛苦合用，使郁气得疏，痰涎得化，则病证改善。浦家祚认为，“胸痹”虽病位在心，然与脾胃关系密切。临床上应求本审因，仔细辨证，用药切中病机，才能有良好疗效。

从相火理论辨治心悸孙某某，男，53岁。

初诊（2012年11月29日）：心悸反复发作1年余。

患者1年前无明显诱因出现阵发性心悸，在当地医院就诊，查心电图示：房性早搏，口服“美托洛尔”并休息后缓解。此后患者心悸反复出现，多在夜间发作，每次持续数十分钟。平素感潮热，汗出，头胀，头晕，情绪不佳，纳眠可，二便调。否认其他病史。否认家族史及遗传病史。查体：心肺听诊无异常。舌质红、苔薄白，脉弦细。辅助检查：血常规、肝肾功、甲功正常。血脂：甘油三酯：2.61mmol/L。心电图大致正常。24小时动态心电图：窦性心律，多发房性早搏，ST-T未见明显异常。心脏彩超：左室舒张功能减退。

中医诊断：心悸（阴亏相火妄动）治法：滋阴清火，养心安神。

处方：二仙汤加减仙灵脾12g，仙茅10g，知母10g，炒黄柏6g，当归10g，麦冬12g，五味子10g，龟板10g，北沙参30g，黄精30g，石菖蒲10g，郁金10g，炒远志12g，炒酸枣仁30g，炙甘草10g。水煎服，4剂。

二诊（2012年12月3日）：患者服药后心悸发作次数较前减少，发作程度减轻，多于夜间发生，早晨起床时感左上肢麻木，活动后减轻，常感头目不清，纳可，夜眠一般，二便调。舌质红、苔薄白，脉弦细。

处方：上方加枸杞子20g，莲子心6g。水煎服，3剂。

三诊（2012年12月6日）：服药后患者心悸发作1次，持续时间较前缩短，时感心烦易着急，头胀痛，纳眠可，二便调。舌质红、苔薄白，脉弦。

治法：滋肝阴，平肝阳，解肝郁，清肝热。

处方：丹栀逍遥散加减炒栀子10g，丹皮15g，当归10g，白芍18g，醋柴胡10g，茯苓30g，炒白术10g，薄荷10g，沙参30g，麦冬12g，天麻12g，钩藤12g，沙苑子15g，炒白蒺藜15g，仙茅10g，夏枯草10g，杜仲·62·10g。水煎服，4剂。

此后，患者上方加减服用半月余，症状完全缓解。

按：本例病人主诉阵发性心悸，证属中医诊断“心悸”范畴。浦家祚认为“心悸”病证属本虚标实之证，虚者为气血阴阳亏损，实则多为痰火扰心、水饮凌心或心血瘀阻、气血运行不畅。心悸是患者的自觉症状，中医治疗心悸无外乎补虚泻实，调整阴阳。虚者宜温阳、益气、滋阴、补血，实者宜活血通络、化痰清火、化饮逐水。此患者年过五旬，《素问·阴阳应象大论》中提到：“年四十而阴气自半也，起居衰矣”。肾为先天之本，与五脏关系密切。《侣山堂类辩》曰：“五脏之气，皆相贯通。”《格致余论·房中补益论》曰：“人之有生，心为火，居上，肾为水，居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉。”相火源于命门，藏于肝肾精血之中，以肝肾之阴为基础，输布三焦，是气机调畅的原动力。相火的正常输布与温煦是气血调和及脏腑功能正常发挥的基础，相火异常可引起气血失和、脏腑功能失调。今患者阴精亏虚，阴亏不能制约相火，相火失制必动而不守，妄动越位，扰动心神则心悸、心烦、潮热汗出。阴精亏虚而不能充养脑髓，相火妄动而致虚热上扰则脑神失养，以致头胀、头晕。二仙汤系上海中医药大学张伯讷教授20世纪50年代针对围绝经期综合征（更年期综合征）研制出的方剂，是由仙茅、仙灵脾、巴戟天、知母、黄柏、当归6味药组成，具有温肾阳、补肾精、泻相火的作用。浦家祚在此基础上随症加减，加以麦冬、五味子、龟板、炒远志、炒枣仁等药以增强滋阴、养心安神之效。《景岳全书·新方八阵·补略》中说：“善补阴者，必于阳中求阴，阴得阳生，而泉源不竭”。

浦家祚认为，肝肾同源，肾阴虚不能濡养肝木，致肝肾阴虚；患者平素情绪不佳，肝疏泄功能失常，气郁不舒，胆失调达，相火内郁不伸而成病理之火。少阳为风木之脏，相火失位，风火相煽而上冲头目，出现心悸、头胀、头目不清等症。若少阳郁闭日久，三焦水道不通，聚湿生痰，风、火互结，耗伤营血，则可加重心悸、头胀、头目不清等症。此类病证前期多是郁火为主，以“气火内郁”为病理基础，《内经》中有“木郁达之，火郁发之”的治则，治疗时多以“疏肝解郁，清利头目”为主，故患者三诊以丹栀逍遥散加减服用疗效颇佳。

浦家祚指出，此例病人心悸发生多与相火异常有关。浦家祚临证以相火理论作为指导，从中医的整体观辨析心悸，以宏观的角度把握心悸的病因病机，辨证施治，灵活用药，获得明显效果。

肝脾肾同调治疗心悸王某某，女，57岁。

初诊（2012年2月26日）：发作性心悸半月。

患者近半月无明显诱因出现发作性心悸，劳累及情绪激动时明显，自测脉搏每分钟在110次左右，发作数分钟渐缓解，曾在诊所做心电图示窦性心动过速。现症见：时有心悸，无胸闷、胸痛，时双手颤动，双目干涩，口干喜饮，口苦，怕热、汗出，心烦，纳可，夜寐多梦，二便·63·调。否认其他病史。无家族史及遗传病史。查体：血压140/80mmHg，舌质红、苔黄厚，脉滑。心肺听诊无异常。辅助检查：即时血糖：8.7mmol/L；24小时动态心电图示：窦性心律，平均心率85次/分，最快心率130次/分，无ST-T改变。

中医诊断：心悸（痰热内蕴）治法：清热化痰。

处方：芩连二陈汤加减黄芩12g，黄连10g，橘红10g，清半夏10g，茯苓20g，当归10g，粉甘草6g，生龙牡各20g，砂仁10g，密蒙花12g，青葙子10g，青蒿30g，炒枣仁45g，炒远志12g，浙贝母12g。水煎服，3剂。

二诊（2012年3月1日）：患者服药后心悸症状减轻，时感双目干涩，口干，无口苦，眠差多梦，纳可，二便调。舌质红、苔黄厚，脉细滑。

治法：清热化痰利湿，养血明目安神。

处方：当归10g，黄连10g，炒枣仁60g，炒远志12g，丹参30g，青葙子10g，密蒙花12g，菊花15g，黄芩10g，陈皮10g，茯神30g，石斛12g，砂仁10g，薏仁30g，佩兰10g。水煎服，7剂。

三诊（2012年3月8日）：服药后患者心悸症状明显减轻，时有双目干涩，双下肢时有乏力，口干欲饮，纳可，夜寐好转，夜尿频多，大便调。舌质红、苔薄黄，脉弦细。

治法：滋补肝肾，清热健脾。

处方：杞菊地黄丸加减枸杞子30g，菊花15g，生山药15g，山萸肉20g，泽泻20g，茯苓30g，丹皮15g，黄连10g，夏枯草10g，青葙子10g，熟地20g，党参15g，炒白术10g，橘红10g，浙贝母12g。水煎服，7剂。

四诊（2012年3月15日）：服药后患者无明显心悸，双目干涩、乏力较前减轻，口干亦较前明显减轻，纳眠可，小便略频，大便调。舌质红、苔薄黄，脉弦细。

处方：上方继服10剂，水煎服。

按：患者主诉为心悸不安，证属中医“心悸”范畴，西医诊断为“窦性心动过速”。浦家祚认为，心悸之病，有虚实之分，虚者为气血阴阳亏损，心失滋养而致心悸；实者多为痰火扰心、水饮凌心或心血瘀阻，气血运行不畅所致，如《丹溪心法·惊悸怔忡》：“惊悸者血虚，惊悸有时，以朱砂安神丸”；“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止者，痰因火动。”其病位在心，但与他脏肝脾肺肾密切相关。患者年过半百，脏腑机能减退，脾胃功能失调。脾失健运，水湿不化，痰浊内生，痰郁久化热，内扰心神故见心悸不安，心烦失眠、口苦等症。脾胃为后天之本，主运化水谷精微，脾胃亏虚，精微生成不足，肾失其所养，因肝肾同源，故肝肾阴虚有热，故见目干涩、口干、手颤等症。本例病人痰热为标，脾、肝、肾虚为本。

治疗上急则治标，予清热化痰之芩连二陈汤加减。方中青蒿、黄连、黄芩、密蒙花、青葙子等清热泻火利湿，清半夏、浙贝母、茯苓、砂仁化痰除湿，生龙牡、炒枣仁、炒远志等重镇养血安神，辅以橘红理气健脾，当归、甘草补养气血。经过治疗患者肢体颤动消失，无口苦、汗出，症状较前好转，双目干涩、口干、夜寐多梦，结合舌脉仍有痰热之象，故加薏苡仁、佩兰以芳香祛湿，再辅以菊花、石斛等滋阴明目之药。经过7剂治疗，患者痰热渐轻，心神得养，心悸症状·64·较前减轻，夜寐好转。痰热日久化火伤阴，且之前重用利湿化痰之品，亦伤及津液，故患者肾阴精亏虚明显，故以“滋补肝肾、清热健脾”之法，予以杞菊地黄丸加减，酌情加入清热化痰之品如黄连、夏枯草、橘红，再从本调治，以防其复发。

心悸病人证型复杂，病人多虚实夹杂。虽病位在心，然与他脏关系密切，且随着治疗用药，病机多有变化。浦家祚临证能紧扣病机，灵活辨证施治，故取得了良好效果。

调气血法治疗心悸于某某，女，46岁。

初诊（2008年8月11日）：心悸反复发作5年，加重1个月。

患者近5年来，经常出现心悸不适，多在劳累及情绪激动时发生，间断服用倍他乐克、稳心颗粒等，症状时有反复。近1个月，患者劳累后又出现心中悸动，伴胸闷、后背时刺痛，活动时症状明显，伴头晕乏力，口干，时呃逆，纳少，眠可，二便调，平素多思虑。否认家族遗传史及药物过敏史。查体：血压120/75mmHg双肺呼吸音清，心率90次/分，律不齐，每分钟可闻及早搏2～4次，未闻及病理性杂音，腹部查体无阳性体征。舌质淡红、苔薄白，脉细结。

辅助检查：血常规、肝功、肾功、血糖、血脂化验均正常；心电图示：偶发房性早搏。

中医诊断：心悸（气阴两虚，脉道不利）治法：益气滋阴，活血复脉。

处方：党参30g，五味子6g，麦冬10g，当归10g，炒酸枣仁30g，柏子仁12g，炒远志12g，丹参30g，桃仁10g，茯神30g，桔梗10g，炙甘草6g，三七粉3g（冲）。水煎服，6剂。

二诊（2008年8月17日）：病人服药后背刺痛，心悸症状均有缓解，时有纳呆不欲食，呃逆，眠可，二便调。查体：血压110/70mmHg，双肺呼吸音清，心率83次/分，律不齐，每分钟可闻及早搏1～3次，腹部查体无异常。舌质淡红、苔白，脉细，偶有结象。

处方：上方加郁金10g，清半夏10g，佛手10g。继服6剂，水煎服。

三诊（2008年8月28日）：患者自述服药平妥，诸症缓解。心悸、后背刺痛已不明显，纳食较前增加，胸闷、乏力缓解。查体：双肺呼吸音清，心率85次/分，律齐。舌质淡红、苔薄白，脉细。辅助检查：心电图大致正常。

处方：上方加白术15g，茯苓20g。继服6剂，水煎服。

其后以上药为基础方，配制膏方，服用膏方继续巩固治疗，3个月后随访未再发生心悸。

按：本例病人主诉心悸不宁，中医属“心悸”范畴，西医诊断“心律失常房性早搏”。浦家祚认为“心悸”病证既有虚证，又有实证，但虚多实少是其特点，其病机为气阴亏虚、心失所养或瘀血内停、心脉痹阻，如《诸病源候论》曰：“心藏于神而主血脉，致令心气不足，因为邪之所乘，则使惊而悸动不定”。《杂病源流犀浊》曰：“惊者……心气强者，虽有危险触之亦不为动，惟心气先虚，故触而易惊也”。又如《丹溪心法·惊悸怔忡》云：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也”。本案病人病机属“气阴两虚，脉道不·65·利”，患者病久，加之平素情绪易激动，多思虑，思则耗伤阴血，气阴两伤；心主血脉，鼓动气血，周而复始，濡养脏腑百骸。血脉正常运行赖之心气推动，患者心气不足，运血乏力而不接续，血行不畅，脉道不利，故脉细而见结象，心中悸动不宁，故一诊浦家祚自拟方，治以“益气滋阴，活血复脉”，其中党参、五味子、麦冬、当归益气养血滋阴，炒枣仁、柏子仁、炒远志养心安神，丹参、桃仁、三七粉活血化瘀，炙甘草益气复脉，茯神健脾益气安神，桔梗为使药，载药上行。二诊患者症状好转，纳呆不欲饮食，呃逆，考虑为思虑伤及脾胃，胃气上逆所致，故加郁金以解郁行瘀。三诊加入白术、茯苓以健脾益气，这是因为“心悸”一病，虽病位在心，但与脾胃关系密切。脾胃位居中焦，脾升清，胃降浊，为气机升降之枢纽；脾胃又为气血生化之源，为后天之本，饮食营养、气血的化生全赖脾胃的运化，水谷精微不化，气血生化乏源，均可致心之气血阴津亏虚，心主血脉之功难以正常发挥，故而心悸。因此在治疗上亦应兼顾调节脾胃功能，才能达到长久效果。

从本案例可以看出，浦家祚临证注重辨证，治疗上虚则补，实则泻，补攻兼施，灵活用药，同时注重后天脾胃功能调节，因此临床每获良效。

引火归源法治疗口疮段某某，女，72岁。

初诊（2011年4月18日）：口疮1周。

患者1周来感口干咽燥，唇角及舌尖疮疡，疼痛，咽干喜饮，双目胀、干涩，眼睑微水肿，无视物异常及目珠疼痛，头微胀，微头晕，双下肢沉重感，纳眠可，小便黄，大便调。既往无其他病史。否认家族遗传病史。查体：血压140/90mmHg，心肺听诊未闻及明显异常。舌红、苔薄黄，脉弦细。

中医诊断：口疮（肝肾阴虚，虚火上浮）治法：滋阴补肾，引火归源。

处方：熟地20g，生山药12g，山萸肉15g，丹皮18g，茯苓30g，泽泻12g，怀牛膝15g，肉桂12g，杜仲12g，银花30g，连翘30g，苦参15g。水煎服，7剂。

二诊（2011年4月25日）：患者服药平妥，溃疡减少，口干减轻，目涩稍有改善，小便色黄，眼睑水肿已愈，双下肢仍沉重，大便调。舌红、苔薄黄，脉弦细。

处方：上方继服3剂。

4日后随诊，患者诸症缓解，咽痛口疮已愈。

按：口腔溃疡属于中医学“口疮”“口疳”“口糜”等范畴。《素问·气交变大论篇》曰：“岁金不及，炎火上行……民病口疮，甚则心痛”。《寿世保源·口舌》对其病机认识如下：“口腔溃疡者……如服凉药不已者，乃上焦虚热、中焦虚寒、下焦虚火……”。本病可因过食辛辣刺激、肥甘厚腻之品使湿热内蕴于肺胃，熏蒸于口；或情志过极、五志化火及心经有热，则心火循经上炎于口舌而见口舌生疮；或脾失健运，水湿不化，湿郁热结伤阴，阴虚火旺熏蒸·66·于口；或劳倦过度，病久迁延，耗气伤阴，虚火上浮，灼烧口舌、血脉等均可导致此病的发生。

引火归源法是祖国医学中治疗元阳浮越、虚火上浮之证的一种方法，意在引虚火下潜，使元阳归宅。引火归源，又名导龙入海，引火归源的“火”，又称“相火”“命门之火”“龙雷之火”“浮阳”“浮火”等。引火归源最早运用者应首推张仲景，仲景虽未确立这一概念，但实际上其用于治疗阴盛于内、格阳于外的通脉四逆汤，四逆汤是引火归源的起源。临床多使用肉桂作为引火归源的代表药味，张景岳在论述肉桂的作用时指出：“若下焦虚寒，法当引火归源者，则此为要药，不可误执”，明确提出引火归源的概念。此后，引火归源法被广泛应用，清代叶天士集诸家之成，将引火归源赋予新的含义：“引火归源，因肾水不足，虚火上亢，用滋阴降火之法，少加热药为向导，引之下降，使无拒格之患”。

浦家祚认为，本例口腔溃疡病机为“肝肾阴虚，虚火上浮”，足少阴肾经、厥阴肝经别络均循口咽，虚火循经至口咽而致本病发生，因此采用“引火归源”的方法治疗。浦家祚认为，治疗时应充分考虑患者饮食、体质、生活习惯等因素进行辨证施治。本案患者小便黄，缘热入净腑，为虚火陷于下，故治疗上滋肝肾之阴，以阴制阳，取“壮水之主，以制阳光”之意，用引火归源之法，引离经之火归于本源，辅以清泻心火之药。综合上述，治疗上以“滋阴补肾，引火归源”为主，方以六味地黄汤加肉桂引火归源，方中熟地、泽泻引足少阴肾经，山茱萸、丹皮引足厥阴肝经，牛膝引药下行；加双花、连翘、苦参清热解毒养阴以解决疮疡痛之急症。浦家祚临证能紧扣病机，灵活辨证施治，故取得了良好效果。

玉女煎加减治疗口疮梅某某，男，50岁。

初诊（2013年12月16日）：口腔舌体溃疡反复发作2余年。

患者2年来反复出现口腔、舌体溃疡，局部疼痛难忍，影响进食，性情急躁，不欲饮食，睡眠不佳，小便偏黄，大便干。否认家族史、遗传史及药物过敏史。查体：血压140/70mmHg，口腔内可见一椭圆形黄豆大小溃疡，舌尖有小米粒大小溃疡一处。心肺无异常。舌尖红、苔白，脉涩。

中医诊断：口疮（胃火上炎）治法：滋阴降火。

处方：玉女煎加减生石膏30g，知母12g，川牛膝15g，熟地12g，麦冬15g，肉桂4g，玄参20g，竹叶6g，石斛15g，薄荷10g，山萸肉15g，覆盆子30g，莲子心6g，砂仁10g，陈皮10g，神曲12g，甘草6g。水煎服，6剂。

二诊（2013年12月22日）：口腔溃疡处疼痛减轻，口干，纳少，眠差，时有心烦，舌红、苔略黄，脉涩。

处方：上方去砂仁、陈皮，加五味子20g，酸枣仁30g，百合12g。水煎服，5剂。

·67·三诊（2013年12月27日）：口腔溃疡创面几近愈合，无明显疼痛，口干较前好转，纳食较前好转，眠较前好转，小便调，稍感腹泻。舌淡红、苔薄白，脉涩。

处方：上方改熟地6g，山萸肉10g。继服6剂。

按：《素问·气交变大论》已有“民病口疮”之说。《素问·气厥论》：“膀胱移热于小肠，膈肠不便，上为口糜”。因此，口腔溃疡归于中医学的“口疮”“口糜”范畴。浦家祚认为，口疮的病机多样，或郁热化火，或脾气内伤，或心阴暗耗，或肾阴渐亏，或阴虚火旺，虚火上炎。

从本案病机来看，该患者口舌生疮，乃阳明气火有余，胃热循经上攻所致。火热之邪为阳邪，如病程较长，反复发作，则耗气伤阴津，病久入络，脉络受损，气血瘀滞，口舌失养，疾病反复发作，缠绵难愈。本案病机特点为胃火上炎，兼有阴津不足，因此治疗上以“滋阴降火”为主，方选玉女煎加减。玉女煎出自《景岳全书》，主治胃热阴虚证，其功效为清胃热、滋肾阴。方中石膏辛甘大寒，清胃火，故为君药。熟地甘而微温，以滋肾水之不足，故为臣药。君臣相伍，清火壮水，虚实兼顾。知母苦寒质润、滋清兼备，一助石膏清胃热而止烦渴，一助熟地滋养肾阴；麦门冬微苦甘寒，助熟地滋肾，而润胃燥，且可清心除烦，二者共为佐药。牛膝导热引血下行，且补肝肾，为佐使药，以降上炎之火。现代医学认为，复发性口腔溃疡与人体的免疫功能、神经内分泌系统、微量元素的缺乏有关。据现代药理学研究，石膏具有抗病毒之功；知母助石膏泻火清胃，而现代药理研究表明，知母有抗病原微生物、解热、抗炎、对交感神经和β受体功能有调节作用。本案中浦家祚加入生地、麦冬、玄参、石斛以养阴清热，肉桂引火归源，竹叶淡渗利湿以导热下行，薄荷性辛，凉，解毒辟秽。覆盆子、山萸肉补益肝肾；莲子心清心火；患者饮食不佳，舌苔白提示患者体内有湿，予砂仁、陈皮健脾化湿，神曲健脾消食，甘草调和诸药；二诊患者病情好转，予酸枣仁、百合安神助眠，并加五味子以增强养阴之功，因苔略黄，提示湿邪已去，但有化热之征，故去砂仁、陈皮之燥。三诊因患者轻度腹泻，故减滋腻之品，全方共奏养阴清热之功。

浦家祚认为，口腔溃疡病机多样，其概括起来不外“火”“虚”“瘀”。治疗上以“清热凉血、益气养阴活血”为主。本案患者虽没有使用活血化瘀药物，但临床治疗此证，可据四诊，酌情使用活血化瘀之品，但勿过燥，以免加重阴液的耗伤。

健脾温阳法治疗泄泻王某某，男，67岁。

初诊（2013年05月31日）：腹泻反复发作4年。

患者4年前开始出现腹泻，进食后明显，伴有不消化食物，迁延反复，无腹痛，未行系统治疗。现患者仍时有腹泻、腹胀，大便日3～4次，质稀，饮食减少，食后脘闷不舒，神疲倦怠，双膝关节以下发凉，夜眠约5小时，夜尿2～3次。否认家族史、遗传史及药物过敏史。查体：心肺听诊未见明显异常。舌质淡、苔薄白，脉缓。

中医诊断：泄泻（脾肾亏虚）·68·治法：健脾化湿，温补肾阳。

处方：参苓白术散加减台参15g，炒白术10g，茯苓30g，炒白扁豆6g，陈皮10g，生山药15g，薏米30g，补骨脂10g，煨肉豆蔻12g，沙苑子15g，焦山楂15g，炒谷麦芽各12g，甘草6g，鸡内金10g。水煎服，6剂。

二诊（2013年06月06日）：患者现每日大便1～2次，质稀，腹胀减轻，无腹痛，纳食可，睡眠较前好转。舌质淡、苔薄白，脉缓。

处方：上方加白芍18g，防风6g。水煎服，5剂。

三诊（2013年06月11日）：患者现腹泻减轻，日行1～2次，质可，无明显腹胀，纳眠可，小便调。舌质淡、苔薄白，脉缓。

处方：改茯苓15g，薏米15g。水煎服，6剂。

后患者按上方加减继续服用中药10余剂，腹胀消失，大便日行1次，质正常。

按：泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主证的病证。《内经》有“鹜溏”“飧泄”“濡泄”“洞泄”“注下”“后泄”等。汉唐方书多包括在“下利”之内，唐宋以后才统称“泄泻”，其病因多是感受外邪、饮食所伤、情志失调、病后体虚、禀赋不足、命门火衰等所致，其病机为“脾胃受损，运化失司，小肠无以分清别浊，大肠传化失司，水反为湿，谷反为滞，合污而下，发为泄泻”。

浦家祚认为泄泻的基本病机是脾虚湿盛致使脾失健运，大小肠传化失常，升降失调，清浊不分。脾虚湿盛是导致本病发生的关键因素。浦家祚认为，本患者已泄泻日久，脾胃虚弱，势必运化失职，聚水成湿，积谷为滞，湿滞内生，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻，故可见完谷不化之症状。然肾阳为一身元阳之本，脾气久虚，不能运化水谷精气以充养肾，遂致肾阳亦虚。本着治病求本之原则，因此，浦家祚治疗本患者时健脾化湿与温阳补肾并用，方选参苓白术散加减治疗。首诊中台参、炒白术、茯苓、陈皮、生山药、薏米、炒扁豆健脾益气化湿；补骨脂、沙苑子、肉豆蔻温肾助阳；辅以焦山楂、炒谷麦芽、鸡内金消食导滞。患者腹胀乃因脾虚气弱、中气运化无力所致，临床辨证准确，故采用参苓白术散加减使脾虚复，清升浊降，诸病可除。二诊加白芍养阴，防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药。三诊减茯苓、薏米用量，皆因浦家祚认为，治疗泄泻健脾利湿很重要，但应掌握力度，所谓过犹不及，正如《证治准绳·泄泻》悦：“补虚，不可纯用甘温，太甘则生湿；清热，不可纯用苦寒，太苦则伤脾；兜涩，不可太早，恐留滞余邪；淡渗，不可太多，恐津枯阳陷。”浦家祚治疗泄泻，首先考虑病机虚实，认为非急性腹泻，一般多虚实夹杂，治疗上不能见腹胀即导滞。浦家祚治疗本病时健脾温阳并用，同时遵古书治疗泄泻之法，适度淡渗利湿，唯恐伤阴，可供临床借鉴。

通因通用法治疗泄泻孙某某，男，47岁。

初诊（2009年8月3日）：泄泻2年余。

·69·患者2年前因饮食不节出现腹泻，大便臭如败卵，黏腻不爽，伴有不消化食物，脘腹胀满，时感恶心欲呕。曾就诊于多家医院，予以中药健脾、清热止利之品，并曾口服PPA等药物，效果不佳。现患者仍时有腹泻，大便黏腻、腐臭，日行5～8次，纳呆，时恶心，夜眠一般，小便可。平素嗜酒，饮食不节。舌苔黄腻，脉沉有力。

中医诊断：泄泻（湿热壅滞）治法：消滞利湿，泄热通便。

处方：枳实导滞丸加减枳实10g，大黄10g，黄芩12g，黄连10g，茯苓15g，泽泻12g，白术15g，神曲15g，水煎服，6剂。嘱患者忌酒，少食辛辣之品。

二诊（2009年8月10日）：患者泄泻减轻，现每日大便3～5次，仍黏腻不爽，味臭，脘腹胀满，纳食一般，小便正常。舌苔黄略腻，脉沉有力。

处方：上方加炒麦芽20g，焦山楂20g，炒莱菔子12g，继服4剂。

三诊（2009年8月14日）：患者现每日大便1～3次，排便较前通畅，味臭，脘腹胀满减轻，纳食略好转，小便正常。舌质红、苔黄，脉沉有力。

处方：上方继服5剂。

经治月余，病人饮食增进，腹痛腹胀完全消除，泄泻停止。

按：浦家祚指出，虽《医宗必读》提出治泻有九法，但对于久泻者临证医多喜用补法，虽验者不少，不效者也多，甚者愈补愈烈，病情加重。虽久病多虚，但亦有邪在而正不虚者，久泻之机，非纯正虚，病邪久恋亦多，对此必须运用祛邪之品。临床医师对于攻下之法，往往心存顾虑，恐病情加重。古人有“人参杀人无过，大黄救人无功”之说。浦家祚认为泄泻一证，其病位在肠腑，大肠为“传导之官”，小肠为“受盛之官”，前者司“变化”，后者主“化物”，一旦肠腑为邪所困，必然“变化”无权，“化物”少能，于是曲肠之分形成积滞，久之中州减亏，难以运化，积滞愈甚，积滞与肠胃不健两者之间相互影响，循环往复，互为因果。从本案不难看出，积滞是起病之因，故可因势利导，通因通用，使邪去则正自安。临证时须遵循“必伏其所主，而先其所因”的治则才能使病向愈。肠为腑属阳，“腑以通为补”。枳实导滞丸是通因通用的代表方之一，治证为湿热食积，内阻肠胃所致泄泻。积滞内停，气机壅塞，传导失司，故脘腹胀痛，大便秘结。食积不消，湿热不化，下迫于肠，则泄泻下痢。舌苔黄腻，脉沉有力，为湿热壅滞之征。治宜消食导滞，清热祛湿。方中大黄，苦寒泻下，攻积泻热，使积热从大便而下，本品拥将军之称，具悍利之性，有推陈致新之能，虽属苦寒之性，而无阴凝之弊。枳实行气导滞，消积除胀满；神曲消食化滞而和胃，共助大黄以攻积导滞；黄芩、黄连苦寒，清热燥湿而止痢；茯苓、泽泻利水渗湿而止泻；白术健脾燥湿，使攻积而不伤正，均为佐药。诸药相伍，共成消食导滞，清热祛湿之方，使食消积去，湿化热清，则诸症自愈。本方乃消法与下法并用之剂，亦属“通因通用”之法。二诊复诊，患者症状已改善，然仍感脘腹胀满，纳食一般，故加用麦芽、焦山楂、炒莱菔子以理气消食和胃，守方继用，效佳。

·70·乌梅丸治疗久痢李某某，男，46岁。

初诊（2014年6月8日）：腹泻5年。

患者5年前出现腹痛腹泻，大便质稀，味臭，伴有黏液，无明显便血，每日大便7～8次，倦怠乏力，曾行肠镜检查，确诊为溃疡性结肠炎，口服多种中西药物治疗，效欠佳。现患者仍时有腹痛腹泻，每日大便7～8次，每于凌晨2～3点必大便1～2次，质稀味臭，有黏液。纳食一般，夜眠可，小便正常。平素喜饮酒。既往体健，否认家族史及遗传病史。舌质红、苔薄黄，脉细滑。

治法：温阳健脾，涩肠止泻。

处方：乌梅丸加减乌梅20g，细辛3g，干姜10g，黄连12g，当归6g，熟附子10g，蜀椒6g，桂枝10g，红参10g，炒黄柏10g，水煎服，5剂。

服药期间忌食生冷燥辣，少食油腻滑肠之品。

二诊（2014年6月13日）：患者腹痛腹泻缓解，日间大便3～4次，凌晨未再出现腹泻现象。舌质红、苔薄黄，脉细滑。

处方：上方继服7剂。

三诊（2014年6月20日）：患者腹泻腹痛症状明显缓解，现每日大便2～3次，纳食好转。

舌质红、苔薄黄，脉细滑。

处方：上方继服5剂。

后嘱其以上方药共研细末为丸，每次6g，每日服3次，淡盐水冲服，连服2个月以善其后，并加强饮食卫生，忌食生冷燥辣、肥甘厚味。

按：溃疡性结肠炎是一种常见的慢性疾病，中医学属“久泻”“久痢”范畴。考虑到患者每于凌晨2～3点必腹泻，符合“厥阴欲解时”（丑至卯上）特点，《素问·天元纪大论》云：“厥阴之上，风气主之。”乌梅丸本为厥阴病而设，整方辛甘酸苦合用，寒温并施，气血同理，肺肝心脾兼顾，调畅气机，适合寒热错杂、气机逆乱之证。《伤寒论·厥阴篇》中指出：“伤寒脉微而厥，至七、八日，肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔，蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利”。浦家祚认为脾气亏虚是本病发病之本，湿浊内阻为标，湿邪日久可壅滞气血，化腐成疡，日久则脾气虚弱或脾肾阳虚。久利之证，必伤脾阳，阳伤则肠寒；患者苦于久利，郁闷不舒，情志必为不畅，肝阴暗耗，久郁化火，乘犯脾胃，致使脾胃升降失常，胃热肠寒，既有中阳不振，运化失健，又有湿热蕴积，损伤肠络。在这复杂病机的影响下，临床表现为本虚标实、上寒下热、整体正虚与局部邪实并存。虚中有实，虚实夹杂、寒热错杂是本病的特点。在祛邪的同时，病在厥阴，气血阴阳已虚，故又应兼顾正气，调补气血阴阳。与仲景乌梅丸治蛔厥又主久利相吻合。而乌梅丸作为厥阴病的寒热错杂证·71·的主方，具有辛开苦降、寒热并用、补泻兼施、气血两调的特点。乌梅丸原方中是由乌梅三百枚，细辛六两，干姜十两，黄连十六两，当归四两，附子六两（炮，去皮），蜀椒四两（出汗），桂枝六两（去皮），人参六两，黄柏六两，上药各为末，合治之。以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟，捣成泥，和药令相得。方中乌梅味酸，苦酒醋渍而重用，酸性收引，既可安蛔，又能止痛、止泻，故为主药。《本经》中载乌梅可治肠蕈，蕈者突出之肿物也，另可收涩止利。

重用乌梅，取其至酸之味、至柔之性，敛肝泻肝，补肝体以制其用。方中干姜、附子、细辛、蜀椒、桂枝温肾暖脾，除脏寒助生发之气；且五药皆辛，原方为制蛔，其中细辛、蜀椒更具杀虫之用，是为助乌梅安蛔止痛；原方中因素病蛔疾，必损气血，故又以人参益气，当归养血，合而扶正补虚；俱为辅药。今用于治疗慢性溃疡性结肠炎亦因日久成虚，因此，仍沿用补虚之法以扶正。佐以黄连、黄柏苦寒清热，兼制辛热诸药.以杜绝伤阴动火之弊。全方酸、辛、苦三味必备，寒热并用，扶正祛邪，标本兼治。具有健脾祛湿、涩肠止泻之功。本例患者病程日久，耗气伤阴，湿邪困脾，脾阳不振，运化失司，日久脾损及肾，导致脾肾两虚，表现为本虚标实、寒热错杂证，因此，根据病机发展特点，以乌梅丸治疗能明显改善患者溃疡性结肠炎的临床症状。浦家祚认为能准确辨证应用经方，往往能收到奇效。

益气扶正治疗虚劳蔡某某，女，60岁。

初诊时间（2012年6月21日）：乳腺癌术后2个月余。

患者2个月前因乳腺癌于齐鲁医院行手术治疗，化疗2个周期后，出现发热，体温38.5℃左右，经治疗后症状略有缓解。患者为求进一步调理来诊。现患者时有午后低热，全身乏力，易疲劳，自汗，纳差，眠可，二便调。既往体健。查体：血压130/75mmHg，神志清，精神可，心肺无异常。神经系统查体未见异常。舌质淡暗、苔薄黄，脉细弱。

中医诊断：虚劳（气血两虚）治法：益气健脾养血。

处方：补中益气汤加减黄芪20g，炒白术10g，陈皮6g，升麻6g，柴胡12g，黄精30g，鸡血藤30g，当归6g，台参（兑入）20g，茯苓30g，炒远志12g，木香6g，泽泻15g，砂仁10g，藿香10g，鹿角胶10g，制首乌20g，丹皮18g，神曲12g，炙甘草6g。水煎服，3剂。

二诊（2012年6月24日）：病人服药后有时低热（37.5℃），劳累后症状尤甚，无恶心，自觉疲劳气短，自汗。舌质淡暗、苔薄黄，脉细弱。

治法：补益气血，养阴清热。

处方：黄芪30g，黄精30g，炒白术10g，茯苓30g，山萸肉12g，龟板10g，丹皮18g，地骨皮12g，秦艽10g，银柴胡10g，玄参30g，当归6g，生山药12g，五味子6g，鸡血藤30g，甘草6g。水煎服，6剂。

·72·三诊（2012年7月1日）：患者服药平妥。近2日未再发热，乏力、气短较前减轻，时有咽痒咳嗽，夜间明显，自汗出，纳可，眠差，时有心烦，二便可。舌苔黄厚，脉细滑。

治法：补益气血，清热燥湿。

处方：上方加黄连6g。水煎服，6剂。

四诊（2012年7月7日）：一直未再发热，感汗出，怕风，纳眠可，二便调，时感咽部不适，干咳。舌苔薄黄，脉弦滑。

治法：益气养阴扶正。

处方：黄芪20g，黄精30g，五味子6g，麦冬12g，当归6g，山萸肉15g，龟板10g，肉桂10g，木蝴蝶10g，玄参20g，秦艽10g，银柴胡10g，生龙牡各12g，砂仁10g，陈皮10g，焦三仙各10g。

水煎服，6剂。

按：虚劳又称虚损，是以脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称。西医学中多个系统的多种慢性消耗性和功能衰退性疾病可出现虚劳，其病因多种多样，可因烦劳过度，损伤五脏；饮食不节，损伤脾胃；大病久病，失于调理；误治失治，损伤精气等所致，其病机主要为气、血、阴、阳的亏虚，病损主要在五脏。

乳腺癌属慢性消耗性疾病，病久则气血阴阳皆亏，故属于“虚劳”范畴。浦家祚认为，对于虚劳的治疗，应遵循“虚则补之”的理论。因此，浦家祚治疗虚损性疾病时重视补益脾胃在治疗虚劳中的作用。脾胃为后天之本，为气血生化之源，脾胃健运，五脏六腑、四肢百骸方能得以滋养。因此，健运脾胃是治疗虚损性疾病的基础。首诊以益气健脾为主，方选补中益气汤加减以补益气血、益气扶正。补中益气汤出自于李东垣的《脾胃论》一书，由人参、黄芪、当归、白术、陈皮、升麻、柴胡、炙甘草8味药组成。有研究表明，补中益气汤有抗肿瘤、抗感染、增强免疫、抗过敏的作用，能够提高乳腺癌患者的生活质量。首诊中应用黄精以加强补脾益气之功，患者患病日久，久则入络，患者舌淡暗、苔薄黄、脉细弱，提示瘀血、痰湿均存在，故予鸡血藤、丹皮以活血化瘀；鹿角胶为血肉有形之品，补肾填精之力尤宏，故予鹿角胶以温补肝肾、益精养血；患者纳差，予神曲以健脾消食。二诊在一诊基础上继续补益气血，结合患者临床表现，二诊以阴虚为主，故予地骨皮、银柴胡、玄参、秦艽以养阴清热，龟板滋阴潜阳补肾；三诊未再发热，乏力、气短较前减轻，时有咽痒咳嗽，因舌苔薄黄，脉细滑，提示有湿热之邪，予黄连以清热燥湿；患者咽部不适，予木蝴蝶以润肺解毒利咽。

浦家祚认为治疗虚劳病人，一应注意扶正，二应注意驱邪，治疗上兼顾气血阴阳。本例病人乳腺癌术后，气血亏虚，中医给予扶正法治之，意在于提高其本身免疫功能，有利于正气恢复，防其复发，另一方面在于扶正抗邪，邪去则正安。癌症的治疗，中西医结合治疗应属首选，早期癌症患者能手术治疗，当以尽快手术治疗，以从根本上祛其邪，然后以中医药巩固善后，方属上策。

·73·补中益气汤加减治疗气虚发热程某某，女，60岁。

初诊（2012年8月6日）：乳腺癌术后低热2个月余。

患者2个月前在齐鲁医院诊断为“乳腺癌”，并住院行乳腺癌切除术，术后予放疗、化疗2周，后出现低热，平素体温在37.5℃左右，伴乏力，易疲劳，精神差，纳差，不思饮食，寐多梦，二便调。否认其他病史，否认家族遗传病史及过敏史。舌质淡红、苔白，脉细弱。

中医诊断：内伤发热（气虚发热）治法：补中健脾，益气除热。

处方：补中益气汤加减黄芪30g，黄精30g，炒白术10g，茯苓30g，当归6g，台参20g，炒远志12g，木香6g，泽泻15g，砂仁10g，藿香10g，炒柴胡10g，荷叶10g，丹皮18g，神曲12g。水煎服，6剂。

二诊（2012年8月13日）：患者服药平妥，有时低热，测体温37.3℃，劳累后更明显，伴疲乏、气短、自汗、口干。纳食少，无恶心。舌质淡红、苔薄黄，脉细弱。

处方：黄芪30g，黄精30g，炒白术10g，茯苓30g，山萸肉12g，党参20g，粉丹皮18g，柴胡10g，秦艽10g，银柴胡10g，陈皮10g，当归6g，生山药12g，五味子6g，熟地20g，粉甘草6g。水煎服，4剂。

三诊（2012年8月19日）：患者服药后病情好转，近2日未再发热，乏力、气短较前减轻，时咽痒，咳嗽，夜间明显，伴自汗出、时心烦，纳食可，眠差，二便调。舌苔黄略干，脉细。

处方：按上方加黄连6g。继服6剂。

四诊（2012年8月27日）：患者服药后病情好转，未再发热，时感咽部不适，干咳，伴自汗出，怕风，二便调，纳眠可。舌苔薄黄，脉细。

处方：黄芪20g，黄精30g，五味子6g，麦冬12g，当归6g，山萸肉15g，龟板10g，上肉桂3g，熟附子10g，秦艽10g，银柴胡10g，玄参20g，生龙骨12g，生牡蛎12g，砂仁10g，陈皮10g，焦三仙各10g。水煎服，6剂。

五诊（2012年9月3日）：患者服药后症状缓解，未再出现发热，怕风、汗出较前减轻，咽部不适消失，仍有时乏力，纳食较前增加，精神较前好转，舌质淡红、苔薄黄，脉细。

处方：拟膏方：补中益气汤合六味地黄丸加减黄芪300g，黄精300g，当归60g，台参300g，炒白术100g，柴胡60g，白芍80g，茯苓200g，沙参300g，龟板胶200g，丹皮120g，熟地180g，生山药200g，山萸肉200g，泽泻150g，黄连60g，砂仁80g，陈皮60g，知母60g，白花蛇舌草150g，半枝莲120g，蛇莓100g，灵芝粉200g，阿胶150g，桑椹子150g，红花60g，柏子仁150g。每次1匙（10ml），每日早晚各1次。

按：浦家祚认为，气是维持人体生命活动的基本物质，由脾所生，若体质素弱、久病虚损可出现气虚，或饮食失调、劳累过度，损伤脾胃而中气虚弱。气虚可导致多种病证的发生，发热是其中之一，临床上热势或高或低，但因气虚所致，故发热多在劳累后发作或加剧。李东·74·垣在《脾胃论》中认为气虚发热是由于“饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，损耗元气”。“内伤脾胃，乃伤其气”，“饮食不节则胃病，胃病则气短，精神少而生大热”，提出治疗气虚发热“惟当以辛甘温之剂”。本例病人身患肿瘤，癌瘤长期耗伤人体气血津液，邪愈盛正愈虚，久病导致气血亏虚、脏腑功能失和，加之行乳腺癌切除术和放、化疗等有创及副作用严重的治疗，更加耗伤人体气血，导致患者后天脾胃功能减退，出现脾胃气虚。气虚故见低热、乏力、不思饮食诸症。治疗方用补中益气汤加减以补中益气健脾。方中重用黄芪、黄精、台参补气养阴，当归、丹皮活血补血，白术、茯苓、泽泻、砂仁、藿香益气健脾化湿，柴胡、荷叶升举阳气。神曲消食，木香行气健脾，又可防补益之药壅滞。二诊患者治疗后症状略有好转，仍有低热、疲劳、气短、自汗等气虚症状，此外，又有口干、舌苔薄黄等症，考虑为脾胃气虚，后天失养，肾无所充，致肾阴津亏虚，导致气阴两虚，虚热内生。治疗以益气滋阴清虚热为主，方用补中益气汤合六味地黄汤加减，使脾胃健，气得以生；肾阴滋，虚阳得以敛降。其中黄芪、台参补气健脾，白术、陈皮健运脾胃，山萸肉、熟地、山药“三补”补肾健脾益阴，茯苓、丹皮泻肾浊、泻虚热，秦艽、银柴胡清虚热，柴胡疏肝气以助脾气升。三诊患者服药后病情好转，发热未再出现，咽痒、咳嗽、心烦，考虑仍为气阴两虚虚火上炎所致。中药加黄连以清热泻火。四诊患者经治疗诸症减轻，气阴两虚之象渐减，出现自汗出、怕风等症，考虑为卫阳不足，肌表不固，为气阴虚日久伤及阳气。治疗以滋阴温阳、益气健脾为主，方用附子、肉桂益气温阳，龙骨、牡蛎潜阳敛汗。五诊患者诸症好转，未再出现发热、怕风汗出等症，纳食较前增加，精神较前好转，时有乏力，仍为气阴两虚之象，予患者益气健脾、滋阴补肾之膏方以善其后。浦家祚认为，气虚病人可出现发热症状，其发病机理与气虚中气下陷、郁而塞滞出现发热，或气虚及阴、阴虚生内热等有关。浦家祚临证抓住病机，分清虚实证，治病求本，不是见热即予清热泻火之品，而是分析疾病产生的根本原因，临床才能获得良好疗效。

导赤散合玉女煎加减治疗舌热陶某某，女，60岁。

初诊（2013年4月18日）：舌尖部发热感3个月。

患者3个月前无明显诱因出现舌尖部发热感，味觉消退，不影响进食，喜食凉食，心胸烦热，语利，咽干，咽部不适，有异物感，纳可，夜眠每晚3～4小时，尿频、尿痛，大便正常。既往有慢性咽炎病史多年，有冠心病病史5年，现未用药；否认高血压、糖尿病病史，其父有高血压病史。查体：血压150/80mmHg，心肺听诊未见明显异常。舌质红、苔黄，脉弦略数。

治法：清心利水，养阴清热。

处方：导赤散合玉女煎加减生地15g，竹叶6g，通草3g，生甘草6g，麦冬12g，石斛12g，黄连10g，怀牛膝15g，知母12g，生石膏30g，炒酸枣仁30g，桔梗10g，薄荷10g。水煎服，4剂。

二诊（2013年4月22日）：服药平妥，仍感舌热，程度略减轻，舌体中部味觉减退，咽干，·75·咽部不适，大便干，眠差，纳一般。舌尖红、舌苔根部黄，脉弦。

处方：上方改炒酸枣仁45g，石斛15g，加玄参20g，炒牛子10g，木蝴蝶10g。继服6剂。

三诊（2013年4月25日）：患者服药后舌尖发热感明显减轻，咽干减轻，近日感左上肢麻木，小便调，大便日行1次，质可。查体：血压120/70mmHg，舌质红、苔薄黄，脉弦。

处方：上方加木瓜15g，继服6剂。

上方加减服用10余剂后，随诊患者已无舌尖发热感，夜眠改善。

按：《素问·阴阳应象大论》曰：“心主舌，……在窍为舌”。舌的生理功能与心有密切的关系。《灵枢·脉度》中说：“心气通于舌，心和则舌能知五味。”心的经脉上系于舌，心气充足，心血充盈，上荣于舌，舌才能辨五味；心神健旺，则舌体活动灵活，语言畅利；心之气血充足，则舌色红活淡润。因此当心经有病变时，亦往往反映于舌，如《外台秘要》说：“舌主心，脏热即应舌生疮裂破”。浦家祚认为本案患者病机为心火亢盛、心阴不足。心火循经上炎，而见心胸烦热、舌尖发热；火热内灼，阴液被耗，故见口渴、意欲饮冷；心与小肠相表里，心热下移小肠，泌别失职，乃见小便赤涩刺痛；舌红、脉数，均为内热之象。故治法不宜苦寒直折，而宜清心与养阴兼顾，并利水以导热下行，使蕴热从小便而泄，故治疗上选用导赤散合玉女煎加减以“清心利水，养阴清热”。方中生地甘寒而润，入心肾经，凉血滋阴以制心火；通草甘淡，性微寒，入心与小肠经，上清心经之火，下导小肠之热，两药相配，滋阴制火而不恋邪，利水通淋而不伤阴。竹叶甘淡，清心除烦，淡渗利窍，导心火下行。生甘草清热解毒，能调和诸药，还可防通草、生地之寒凉伤胃。牛膝导热引血下行，黄连、知母清热泻火，石膏清火除烦止渴，患者夜眠不佳，予酸枣仁以安神助眠，桔梗载药上行，薄荷清头目、利咽喉。二诊患者咽干、咽部不适，大便干，予玄参养阴清热，炒牛子、木蝴蝶清热解毒利咽，因患者睡眠仍欠佳，故加大安神助眠之功。三诊患者舌部及咽部不适较前明显改善，患者左上肢麻木，予木瓜以柔筋通络。

浦家祚认为治疗此类病证虽常用苦寒或甘寒之类药物组方，而且病机有虚实之分，“热”是病机要点，所以实热宜苦寒，而虚热宜甘寒，结合临床实践和中药药性特点，过寒则伤阳，苦则多伤阴，所以治疗时应注意中病即止，不可过用，或组方时适当配伍护阴之药以缓之。

防己黄芪汤加减治疗肾病综合征江某，男，12岁。

初诊（2004年7月5日）：全身浮肿3个月。

患儿3个月前无明显诱因出现眼睑浮肿，尿少，后出现全身浮肿，随即在当地医院住院治疗，当时诊为“肾病综合征”，给予口服激素等治疗（具体不详），效果欠佳。现患者头面、肢体浮肿，伴汗多、恶风、乏力，尿少，不思饮食，大便溏，日2～3次，平素怕冷。查：面色晄白，头面全身浮肿。舌质淡红、苔白略厚腻，脉沉细弱。辅助检查：尿常规示：尿蛋白（++++），红细胞0～4/HP，管型1～3/HP；胆固醇6.8mmol/L，血总蛋白48g/L，血白蛋白30g/L，肌酐·76·347mmol/L，尿素氮14mmol/L。

中医诊断：水肿（水湿泛滥）治法：益气固表，健脾利水。

处方：防己黄芪汤加减防己10g，生黄芪24g，白术10g，甘草6g，党参10g，茯苓皮12g，生薏米30g，泽泻6g，生姜3片，红枣5枚。水煎服，7剂。

二诊（2004年7月12日）：上方服7剂后，浮肿减轻，夜寐得安，胃纳略好转，尿量增多，大便日行1次为软便。舌质淡、苔白，脉沉弱。

处方：上方继服10剂。

三诊（2014年7月22日）：继服10剂后，浮肿消退明显，尿量较前为多，胃纳尚可，时有怕冷。舌质略红、苔薄白，脉沉细。尿常规示尿蛋白（+）。

处方：上方加熟地10g，金樱子15g，继服7剂。

后于上方加减服用中药半年余，患者浮肿全消，复查尿蛋白阴性，肾功指标恢复正常，已可正常生活。嘱再予金匮肾气丸服用半年余以善后。

按：浦家祚认为肾病综合征是以肾脏为主的变态反应性疾病，其主要症状表现为“三高一低”，即蛋白尿、水肿、高脂血症、低蛋白血症，甚者则尿少或无尿，属祖国医学“水肿”范畴。人体水液的运行，有赖于气的推动，即有赖于脾气的升化转输，肺气的宣降通调，心气的推动，肾气的蒸化开合。这些脏腑功能正常，则三焦发挥决渎作用，膀胱气化畅行，小便通利，可维持正常的水液代谢。反之，若因外感风寒湿热之邪，水湿浸渍，疮毒浸淫，饮食劳倦，久病体虚等导致上述脏腑功能失调，三焦决渎失司，膀胱气化不利，体内水液潴留，泛滥肌肤，即可发为水肿。如《诸病源候论》说：“水病者，由肾脾俱虚故也，肾虚不能宣通水气，脾虚又不能制水，故水气盈溢，渗液肌肤，流遍四肢，所以通身肿也”。《金匮要略》曾写道：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿当发汗乃愈。”本患者全身浮肿、汗多、恶风、乏力，卫阳已虚致水湿泛滥，此时用防己黄芪汤加减以益气固表、健脾利水，达到消肿目的，正如方中所用：黄芪补肺健脾，益气固表，防己利水消肿，祛风散邪，黄芪与防己配伍，一补气，一利水，一扶正，一祛邪，使利水而不伤正，扶正而不留邪，攻补兼施，相得益彰，共奏益气利水祛风之功。白术健脾燥湿，既助黄芪益气固表，又助防己祛除水湿。党参益气健脾，生薏米淡渗利湿，健脾养胃；泽泻、茯苓皮利水渗湿。故药到尿增肿减，再服则肿消。因水肿之病，与肺脾肾三脏密切相关，是以肾为本，以肺为标，而以脾为制水之脏，诚如《景岳全书·肿胀》所云：“凡水肿等症，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾。”故后期以肾气丸收功，疗效颇佳。浦家祚认为小儿腠理疏松，卫外不固，肾气不足，易为外邪所侵，伤及脏腑，常影响肺、脾、肾三脏水液代谢功能。防己黄芪汤对小儿肾病综合征确有良效，即使使用过程中近期疗效不明显，也要有耐心反复使用，随症加减，辨证用药。另外，浦家祚强调水肿一病应注意其饮食禁忌。元·危亦林《世医得效方》指出：“凡水肿惟忌盐，虽毫未许，不得入口，若无以为味，即水病去后，宜以酢少许，调和饮食”。根据现代对水肿的研究，危亦林的看法是十分正确的，但不可绝对忌盐，应限制盐的摄入量，并增加蛋白质丰富的饮食。

·77·平胃散合五苓散加减治疗亚健康状态陈某，女，34岁。

初诊（2014年7月3日）：周身困重乏力2个月余。

患者2个月前无明显诱因出现周身困重、乏力，眠多，时困倦思睡，多梦，醒后疲劳感，纳差，小便调，大便黏，不畅快。患者平素活动较少，喜嗜肉类、辛辣之品，月经量少。近期颜面部可见痤疮，否认其他病史。否认家族史、遗传史及药物过敏史。查体：血压125/80mmHg，心肺听诊正常。舌质暗红、苔黄略腻，脉细。

治法：利水渗湿，健脾益气。

处方：平胃散合五苓散加减苍术12g，厚朴10g，陈皮10g，茯苓30g，猪苓15g，泽泻20g，黄连10g，佩兰10g，藿香10g，砂仁10g，生山药15g，神曲10g，粉甘草6g，桂枝10g。水煎服，7剂。

二诊（2014年7月10日）：患者困重、乏力感明显减轻，精神状态好转，仍有面部痤疮，夜眠较前改善，排便较前通畅，小便调。舌质暗红、苔黄，脉细。

处方：上方去苍术，加黄芩10g，双花30g。水煎服，7剂。

三诊（2014年7月17日）：服药平妥，乏力感明显减轻，面部痤疮改善，睡眠明显好转，纳食差，二便正常。舌暗红、苔稍白腻，脉细。

处方：上方去黄芩，改茯苓10g，泽泻10g，加仙灵脾12g，菟丝子30g。水煎服，7剂。

按：浦家祚考虑本案致病邪气为“湿邪”。中医基础理论认为，湿性重着黏腻，易阻遏气机。脾喜燥而恶湿，湿邪侵袭常易困脾，脾阳不升，脾气失运，水谷精微不能运化，四肢百骸失养，兼之湿邪阻滞经络关节、气机不畅，故湿邪为患常出现身体困重、乏力情况；湿性黏腻不爽，故大便常见排泄不爽，而舌苔多腻。患者平素运动少，兼之嗜食肥甘，生痰助湿，湿气较盛，湿困脾阳，脾失运化则进一步加重湿邪，湿邪郁久化热，而患者平素又喜辛辣之品，则进一步加重热势。湿热交结，如油入面，治疗最是棘手，清热则加重湿邪，燥湿则更助火势，惟用淡渗利湿之品，使湿邪渐消，湿去热孤，热邪方易去。一诊治以利水渗湿、健脾益气治法，以五苓散渗湿利水，使湿邪从小便而解，即遵内经“治湿不利小便非其治也”之旨；以平胃散燥湿运脾，湿除则脾健，脾健则运化恢复；再以砂仁、生山药、神米曲健脾以助运化；以佩兰、藿香芳香化湿，以黄连稍清郁结之热。二诊湿邪得减，脾气得运，水谷精微得生，故乏力感减轻。但湿邪得利，热邪尚存，故仍有痤疮。湿去热孤，此时当在利湿的同时兼清热邪，故在原方的基础上去苍术防止燥热助火势，加用黄芩、双花增强清热之功。三诊由于连用清热利湿之品，湿邪得利，故大便转干，叶天士云“必大便硬，乃为无湿”；热邪得清，故痤疮减轻，脾气健运而神思得养，故多梦减轻。但利湿之品太过，损伤脾胃阳气，胃阳不足不能腐熟，脾阳不足不能运化，则纳食差，而舌苔白。故治疗在原来的基础上加仙灵脾、菟丝子以温脾肾之阳，此处应用温药非温阳，而是取其温通之功，因湿为阴邪，阴得阳方化。究其治湿之法，芳香可化湿、淡渗可利湿、健脾可运湿，故方中合用芳香之苍术、佩兰、藿香，淡渗之茯苓、泽·78·泻、猪苓及健脾之砂仁、山药等，从多方面入手祛除湿邪，而湿热交结，当先淡渗利湿，湿去则热孤，热邪才容易祛除，故一诊重淡渗之品，而轻用清热之药，而二诊则加重清热药物使用。

再者清热利湿之品用之太过容易损伤阳气，故后期应该注意稍稍固护脾肾之阳，此处应用温药非温阳而在温通，湿为阴邪，温热之品可助湿邪得化。浦家祚熟谙邪气致病特点及邪气相互之间的关系，熟练把握祛邪之先后，综合应用祛邪之法并注意病机的转变，故能取得良好的临床效果。

杞菊地黄丸合用虫类药治疗颤证孟某某，女，53岁。

初诊（2012年10月8日）：头不自主晃动4个月余。

患者4个月前始无明显诱因出现头部不自主晃动，不自知，症状持续，伴有视物模糊、头晕、耳鸣，未行诊疗。症状持续不缓解，遂就诊于门诊，现患者仍头部不自主晃动，头晕，耳鸣，口干，视物模糊，纳食差，夜眠差，多梦易醒，醒后难以再入眠，大便不成形，日1次。既往体健。否认家族遗传病史。查体：血压135/90mmHg，心肺听诊未及明显异常。舌质红、苔少，脉弦细。

中医诊断：颤证（肝肾阴亏）治法：补益肝肾，平肝熄风。

处方：杞菊地黄丸加减枸杞30g，菊花15g，熟地20g，生山药10g，山萸肉12g，泽泻10g，云苓12g，丹皮15g，知母12g，炒黄柏6g，钩藤10g，龟板10g，天麻10g，远志10g，僵蚕10g，地龙10g。水煎服，6剂。

二诊（2012年10月15日）：服药平妥，头晃动症状减轻，时有耳鸣、视物模糊，口干，纳眠差，大便不成形，小便可。舌质红、苔薄黄，脉弦缓。

处方：上方加天花粉10g，水煎服，6剂。

三诊（2012年10月22日）：服药后头部晃动症状减轻，头晕、耳鸣较前改善，仍视物模糊，口干减轻，夜尿频，纳食不佳。夜眠略改善，大便较前成形，日1～2次。舌质红、苔薄黄，脉弦细。

处方：枸杞30g，菊花15g，熟地20g，生山药15g，山萸肉12g，泽泻15g，丹皮15g，炒白蒺藜15g，沙苑子15g，益智仁30g，知母10g，厚朴15g，砂仁6g，茯神15g，远志12g，杜仲10g，僵蚕10g，地龙10g。水煎服，6剂。

按：颤证是以头部或肢体摇动颤抖，不能自制为主要临床表现的一种病证。轻者表现为头摇动或手足微颤，重者可见头部振摇，肢体颤动不止，甚则肢节拘急，失去生活自理能力。

本病以肝肾阴虚、气血亏虚为本，风、火、痰瘀为标。《内经》对本病已有认识。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”；王肯堂《证治准绳·颤振》进而指出：“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年阴血不足，少水不能制盛火，极为难治。”浦家祚认为本患·79·者年过五旬，肝肾阴亏，因此治疗更应重视补益肝肾，治病求本。方选杞菊地黄丸加减，方中熟地滋肾填精，为主药；辅以山药补脾固精，山萸肉养肝涩精，称为三补。又用泽泻清泻肾火，并防熟地黄之滋腻；茯苓淡渗脾湿，以助山药之健运，丹皮清泄肝火，并制山萸肉之温，谓之三泻。枸杞补肾益精，养肝明目；菊花善清利头目，宣散肝经之热，平肝明目。八种药物配伍组合共同发挥滋补肝肾之效的作用。同时配伍菊花、黄柏、钩藤、天麻、僵蚕、地龙清肝熄风，知母、龟板滋阴制阳。二诊患者服药后头晃减轻，患者舌苔薄黄示有微热之象，故加花粉以清热生津。三诊服药后诸症改善，然视物模糊未解，故仍应宗前法治疗。患者肾阴亏虚，日久则损伤脾肾之阳气，故应兼补脾肾之阳，故加砂仁健脾和胃，厚朴行气，杜仲温肾缩尿固精。

浦家祚在治疗颤证时，亦多采用僵蚕、地龙等虫类药。认为虫类药定惊、熄风作用较强，其性走窜通达，具破血行血，化痰散结，搜经剔络之特性。古代医家对久病之疾多采用虫类药物或活血药配伍。清代王清任首先提出活血化瘀、熄风法，又如叶天士倡“久病入络”理论，认为“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏逐”，皆因“虫蚁血中搜逐以攻通邪结”，故治疗本例病人加入僵蚕、地龙之虫类药物以“活血化瘀、搜风通络”，现代药理研究僵蚕、地龙有镇静、抗惊厥的功效。对于久病入络之颤证，临床上选用虫类药配合补肝肾滋水涵木共治，可获良效。

祛风化痰活血法治疗脱发沈某，男，23岁。

初诊（2013年1月24日）：脱发3年。

患者3年前出国留学，因学业及生活压力大出现脱发，1年前于当地医院服用中药治疗1个月，效果不显。现患者脱发明显，时有头痛，呈偏侧胀痛，每月3～4次，伴眼眶胀痛，时左时右，多晨间发作，自觉有血管搏动感，恶风，纳眠可，二便调。既往体健。否认家族史、遗传史及药物过敏史。查体：血压120/75mmHg，心肺听诊未及异常。舌质红、苔薄白，脉弦。

中医诊断：脱发（风阳上扰）治法：疏风通络，平肝安神。

处方：川芎茶调散加减川芎18g，荆芥10g，防风10g，白芷10g，细辛3g，羌活6g，菊花15g，天麻12g，炒白蒺藜15g，决明子12g，橘红10g，石菖蒲10g，炒远志12g，夏枯草10g，白蔻10g。水煎服，6剂。

二诊（2013年1月30日）：患者服药平妥，仍有脱发，头痛稍减轻，口干，唇暗，胸中偶有刺痛，纳眠可，二便调。舌质暗红、苔薄黄，脉涩。

治法：活血，化瘀，通络。

处方：血府逐瘀汤加减生地15g，当归15g，桃仁12g，红花10g，枳壳10g，生甘草6g，白芍12g，赤芍12g，川芎10g，柴胡12g，桔梗6g，川牛膝15g，丹皮6g。水煎服，6剂。

·80·三诊（2013年2月5日）：患者服药平妥，脱发较前好转，头痛减轻，心胸烦热，纳眠可，二便调。舌质暗红、苔薄黄，脉涩。

处方：上方加黄芩10g。水煎服，6剂。

后患者服完6剂后，院外照上方继服10剂。2个月后随访，脱发明显好转，头痛未再发作。

按：脱发，属于中医“斑秃”“油风”等病范畴。有关脱发的记载最早见于《内经》，称之为“毛拔、发落、发坠”，中医认为“发为血之余，发为肾之侯”。《诸病源侯论》指出：“冲任之脉，为十二经之海，谓之血海，其别络上唇口，若血盛则荣于须发，故须发美；若血气衰弱经脉虚竭，不能荣润，故须发秃落。”以上皆说明毛发的生长有赖于气、血、精，由于“气行则血行”“气能生血”“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化精血。”由此可见，毛发的生长荣枯与脏腑、气血的关系密切。

浦家祚认为风、痰、瘀是脱发的主要病理因素。患者出国后压力较大，烦闷不舒，以致肝失条达，郁而化火。阳亢之极而生风，肝脾不和则痰浊内生，久则化瘀，风、痰、瘀阻滞脉络以致发失润养则脱发。浦家祚认为川芎茶调散可应用于头面淤滞诸病证，并非拘泥于外风致病。因此首诊治疗以川芎茶调饮加减治疗以疏风通络，止痛平肝。方中川芎活血通经，荆芥、防风、白芷、细辛、羌活辛散上行，祛风通络，橘红、石菖蒲、白蔻化痰通络，菊花、天麻、炒白蒺藜、决明子、夏枯草平肝潜阳。诸药合用，使气血调和，经络通畅，则头痛可愈。二诊结合舌苔脉象，患者瘀血较明显，方选血府逐瘀汤加减，以活血化瘀通络，其中桃仁、红花、赤芍活血化瘀，丹皮凉血祛瘀，白芍、当归、川芎、生地取四物汤之意，以活血补血，其中生地养阴清热，化久郁之热，与当归相伍又活血养血，使祛瘀不伤正；桔梗、柴胡、枳壳升降配伍，行气宽胸；牛膝通利血脉以助祛瘀，并引血下行；生甘草调和诸药；和而用之，脱发、头痛等诸症可愈。三诊患者兼有胸中烦，故予黄芩以除中焦之热，合二诊方一起，使淤滞去，经络通，气血荣，发得濡养而固密。

浦家祚认为脱发之病应从气、血、肝、肾、心、脾入手，其中使气血调和是治疗脱发非常重要的环节，临床处方用药时应注意药物的选择使用。

塞因塞用法治疗便秘李某某，女，64岁。

初诊（2010年9月2日）：便秘4个月。

患者近4个月来出现大便偏干，2～3日1行，排便困难，便后疲惫，汗出气短，伴脘腹坠胀、口淡无味，神疲乏力，纳食减少，睡眠尚可。既往体健。否认家族史、遗传病史及过敏史。

查体：心肺听诊未及明显异常。舌质淡胖、边有齿痕，舌苔薄白，脉弱。

中医诊断：便秘（气虚便秘）治法：益气健脾通便。

处方：补中益气汤加减·81·生黄芪30g，生白术30g，党参24g，当归18g，陈皮12g，柴胡9g，升麻6g，山药12g，枳实12g，炙甘草6g。水煎服，6剂。

二诊（2010年9月9日）：患者服药后，气短、乏力好转，排便较前容易，1～2日1行，腹胀减轻，纳食一般。舌质淡胖、边有齿痕，苔薄白，脉弱。

处方：上方加鸡内金15g，继服4剂。

三诊（2010年9月13日）：患者现每日均有排便，排便较前顺畅，乏力感减轻，纳眠均好，小便调。舌质淡、边有齿痕，苔薄白，脉细。

处方：上方继服4剂。

继服补中益气丸善后，随访2个月，无复发。

按：气虚失运型便秘多见于体质素弱、久病体虚者，其治疗重在补气扶正，健脾和胃，在此基础上适当佐以润肠通便之品，使气充脾健胃和，推动有力，肠道的蠕动功能逐渐恢复，则大便自会顺畅不秘。浦家祚临证辨治时，遵循《内经知要》“塞因塞用”理论，运用补益之品“以补开塞”治疗虚证便秘，其功甚殊。塞因塞用，系反治法之一。谓因塞证而用塞法。前“塞”为塞法，指补养固涩；后“塞”为塞证，指本虚标实之满胀不通的病证。《素问·至真要大论》：“塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因。”即以补开塞，是指用补益药物来治疗具有闭塞不通症状的虚证。适用于因体质虚弱，脏腑精气功能减退而出现闭塞症状的真虚假实证。如脾气虚弱，出现纳呆、脘腹胀满、大便不畅时，是因为脾气虚衰无力运化所致，当采用健脾益气的方药治疗，使其恢复正常的运化及气机升降，则症自减。因此，以补开塞，主要就是针对病证虚损不足的本质而治。本患者症见大便困难，且伴腹部坠胀、乏力、纳呆、脉弱等，故为脾胃气虚，清阳下陷，大肠传导无力所致。浦家祚选用补中益气汤以补中益气，升阳举陷。方中黄芪补中益气，固表升阳；党参、炙甘草、白术益气健脾，白术还可润肠通便，陈修园《神农本草经读》谓：“白术之功用在燥，而所以妙处在于多脂”，徐灵胎《伤寒论类方》谓：“白术生肠胃之津液”；当归补血和营，可“养新血”“润燥滑肠”；陈皮理气和胃，使补气而不滞气；升麻、柴胡升举清阳，以求降浊阴；加入枳实以助力降浊，使清气上腾，浊阴下降。全方使脾胃升降有序，气机畅顺，大便自通。二诊患者排便已较前明显好转，然纳少，故加用鸡内金以消食健胃，效佳，遂以补中益气丸善后。浦家祚认为对便秘的治疗不能简单地通泻治疗，要结合病人临床症状、体质、年龄、宿疾等辨证论治，谨守病机，各司其属，才能达到治疗效果。

疏肝化痰法治疗梅核气王某某，女，45岁。

初诊（2012年12月7日）：咽中异物感2个月余。

患者于2个月余前因生气后出现咽中异物感，如有物梗，咯之不出，吞之不下，无疼痛，不碍饮食。其后症状每随情志波动而变化，时轻时重。平素患者精神抑郁，诸多疑虑，胸胁·82·胀满，纳呆，夜眠一般，消瘦，大便略稀。既往体健。舌质暗、苔白，脉弦。

中医诊断：梅核气（肝郁痰结）治法：疏肝化痰，散结利咽。

处方：炒柴胡12g，黄芩10g，半夏10g，苏叶10g，厚朴6g，茯苓12g，薄荷10g，党参10g，百合12g，郁金12g，香附10g，生姜10g，红枣5个，生甘草6g。水煎服，4剂，嘱患者需频含服。

二诊（2012年12月11日）：患者诉咽中异物感减轻，情绪较前略有好转，纳食好转，夜眠欠佳。舌质暗、苔白，脉弦。

处方：上方加酸枣仁30g，继服5剂。

三诊（2012年12月19日）：患者自觉咽中异物感明显减轻，情绪好转，纳眠均明显较前改善。舌质暗、苔白，脉弦。

处方：继服5剂。

按：浦家祚指出，本病属中医“梅核气”范畴，是门诊常见病。《仁斋直指方》指出：“梅核气者，窒碍于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，如梅核之状是也。始因恚怒太过，积热蕴隆，乃成历痰郁结，致有斯疾耳”。《医宗金鉴》指出：“梅核气，盖因内伤七情，外伤寒冷所致”。可见本病中医病因病机，多为七情郁结，肝气不舒，乘及脾土，脾运不健，聚湿生痰，痰气郁结于膈上，故觉咽中如有异物感，咯之不出，吞之不下，且不碍饮食。肝喜条达而恶抑郁，故其症状每随情志之波动而变化，时轻时重。因其为无形之气，故检查时并无异常。其治疗原则以降逆散结，疏肝理气为主。方中柴胡、百合、郁金、香附疏调肝胆之郁；黄芩、厚朴、半夏、苏叶清热理气、降逆化痰；党参、茯苓、生姜、红枣健脾助运。全方切中病机，故疗效佳。二诊患者诸症好转，然因失眠，故加用酸枣仁以柔肝安神，继服患者疗效颇佳。在本病的治疗过程中，十分重视患者情绪及饮食的调整，患者每次就诊，均嘱其需调整心态，进食易消化、无刺激的食物。因“梅核气”也属于中医“郁证”范畴，故在辨证施治的基础上，应加上心理治疗，帮助患者消除恐惧，树立信心，暗示患者治疗有效，要积极配合，开导患者解除苦闷，保持乐观。

还要嘱咐患者有足够的休息，避免熬夜，尽量少说话，忌辛辣刺激、过冷过热的饮食，戒烟酒。

另外，浦家祚指出因该病病位在咽喉，中药应以频频含服为佳，其目的使药液能直接作用于咽喉局部，方可获得更理想的疗效。

疏木补土法治疗痞满王某，女，72岁。

初诊（2014年4月27日）：胃脘部痞塞胀满1周。

患者1周前生气后出现胃脘部痞塞胀满不舒，进食后明显，伴恶心，无疼痛，纳呆，小便量少，大便不干，入睡困难。既往有胃炎病史20年。否认家族遗传史及药物过敏史。查体：血压135/75mmHg，心肺听诊未及异常，舌质暗、苔薄黄，脉弦滑。

中医诊断：痞满（肝气郁滞）·83·治法：疏肝调气，健脾和胃。

处方：柴胡疏肝散加减醋柴胡10g，香附15g，白芍18g，陈皮10g，茯苓30g，炒白术10g，郁金10g，佛手10g，黄连10g，当归10g，清半夏10g，玉竹15g，甘草6g。水煎服，6剂。

二诊（2014年5月3日）：服药后患者胃脘部痞满不舒感较前减轻，但不知饥饿，食之无味，舌质红、苔薄黄，脉弦细。

处方：沙参麦冬汤加减沙参15g，玉竹15g，甘草3g，麦冬15g，花粉15g，炙枇杷叶15g，石斛15g，黄精15g，枳壳15g。水煎服，6剂。

三诊（2014年5月9日）：患者服药后饮食改善，时有烧灼、嘈杂感，舌红少苔，脉弦细。

处方：上方加党参15g，山药10g，山楂15g，甘草6g，黄芪15g，陈皮15g，砂仁15g。水煎服，6剂。

后患者按上方制成水丸服药2个月余，上述症状均消失。

按：痞满是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之不痛为主要症状的病证。在《伤寒论》中明确提出了“痞”证的病因病机及证治类别。《丹溪心法·痞》：“痞与否同，不通泰也”。《景岳全书·痞满》对痞满的辨证颇为明晰：“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓”“怒气暴伤，肝气未平而痞。”浦家祚认为，肝胃同处中焦，其经络相互贯通，《灵枢·经脉》篇云：“肝足厥阴之脉……挟胃属肝”，一旦肝经受邪，邪气每易循经侵犯及胃，导致肝胃同病，肝气郁滞，横逆犯胃，气机壅塞，通降迟缓，出现胃脘部满闷不舒。本患者因肝气郁结，横越而克犯中土，致胃气阻滞，气机升降失司，而成之痞满。故首诊以柴胡舒肝散加减以疏肝解郁，理气健脾，使土健而不受木之克。方中柴胡、香附疏肝解郁；白芍、当归、玉竹养血敛阴柔肝；郁金、陈皮、佛手加强行气解郁作用；云苓、白术、甘草健脾益气；川连清热；清半夏清胃降逆。治疗痞满，养脾胃之阴亦十分重要。医学大家叶天士创立了“胃阴学说”，张锡纯在《医学衷中参西录》中提出“阴虚专责于脾”的理论。本案病人除以疏肝理气、调理气血为基本大法以外，浦家祚还注意运用养阴清热之法。胃阴津匮乏，致濡润顺降功能失常，进餐后糜化濡和之力不胜，致中焦痞满，故不知饥饿，食之无味。治之以沙参麦冬汤以清养胃阴、生津润燥，并加炙枇杷、石斛、黄精濡养胃腑，配枳壳调气机。因胃脘痞满日久，阴虚之象渐重，故三诊加党参、山药益脾润胃，山楂、甘草酸甘化阴，黄芪、陈皮、砂仁启发脾阳、助运化，达到温中补阳以健脾运，养阴和络以润胃之效。后患者制成水丸服药2个月后诸症均消。

四逆汤合五苓散加减治疗郁证王某，女，36岁。

初诊（2013年1月14日）：情绪低落3年。

·84·患者近3年感情生活不顺，一直情绪低落，伴心烦，易紧张、害怕，过分担心，曾服黛力新效果一般，后停服。现患者仍情绪低落，时心烦、紧张、易疲劳、困倦，白天多寐，怕风怕凉，纳食多，体重较前增加，眠差多梦，小便少，大便略溏不成形，日2次。有甲状腺结节病史5年，查甲功正常。否认家族史、遗传史及药物过敏史。查体：血压100/70mmHg，心肺听诊正常。

舌质淡红、边有齿痕，苔薄白、水滑，脉弦细。

中医诊断：郁证（脾肾阳虚，水湿内停）治法：温补脾肾，运化水湿。

处方：四逆汤合五苓散加减熟附子10g，桂枝10g，云苓20g，白芍15g，炒白术10g，干姜10g，泽泻20g，陈皮10g，猪苓10g，生黄芪45g，甘草3g。水煎服，3剂。

二诊（2013年1月18日）：患者服药平妥，诸症较前改善，时耳鸣（左耳较重），伴气短乏力，近2日无明显诱因出现咳嗽、无痰、咽痛，时感咽痒，打喷嚏，纳可，睡眠较前好转，自觉小便清，次数增多，大便溏较前改善，舌淡红、边有齿痕，苔白，脉弦细。

处方：按上方去干姜，加炒杏仁10g，炙麻黄6g。继服4剂。

三诊（2013年1月22日）：服药后诸症缓解，咳嗽、咽痛、耳鸣均较前减轻，晨起情绪较低落，时有心烦、口苦，颈部及双肩发紧感、腰部发凉感，纳可，寐一般，多梦，夜间可睡6～7小时，白天困倦乏力，小便可，大便已成形，日1～2次。舌质淡红、苔薄白，脉弦细。

处方：按上方去杏仁、麻黄，加黄芩10g，炒栀子10g，丹皮10g，柴胡6g，薏仁30g。继服6剂。

四诊（2013年1月29日）：患者诸症减轻，情绪较前改善，精神较前好转，心烦、口苦、乏力畏寒减轻，纳食可，寐可，小便调，大便成形。舌质淡红、苔薄白，脉细。

处方：上方继服6剂。

后病人按上方改水丸制剂，继续服用2个月，随访半年疾病未再复发。

按：本例病人因情志不畅导致肝气郁结，肝疏泄不利，横逆犯脾，脾失健运，日久生痰、生湿，而成痰郁、湿郁；痰饮皆属寒邪，日久必损伤人体阳气，导致脾肾阳虚，故患者怕风怕凉，阳气不振，人体活力欠佳，故见情绪低落、白天多寐等症状，舌象、脉象及小便少、大便溏均是水湿困脾的表现。浦家祚认为，因患者阳虚之证较突出，故治疗上先以温补脾肾阳气为主，兼以运化水湿为辅，用四逆汤合五苓散加减。其中熟附子、干姜、甘草温补脾肾阳气；炒白术、泽泻、猪苓、茯苓健脾利湿；桂枝温通经脉；生黄芪健脾益气。患者经治疗症状好转，但出现咳嗽、咽痛、咽痒、打喷嚏等新情况，结合舌脉，考虑患者为痰湿困脾，脾肾阳虚，正气不足，卫外不固，感受外邪导致肺失宣肃所致，此时病机侧重点较前发生微变化，治疗稍作调整。

仍予温补脾肾治疗以治其本，辅以宣肺止咳，处方按上方去干姜加炒杏仁、炙麻黄以宣肺止咳化痰，服药后，患者外感之邪渐减，脾肾阳气渐复，此时肝气郁结之象凸显，肝郁日久化热，故见烦躁、口苦等症，加用疏肝解郁、清热除烦之品，用柴胡、黄芩、丹皮、栀子以疏肝清热。

浦家祚认为，本例病人长期情志不畅，致使肝气郁结日久，肝郁即可横逆犯脾致痰湿内生伤人阳气，又可气郁化热成为火热之邪。说明郁证多因情志致病，但情志致病又往往会令·85·病机变化多端，病情变得错综复杂，临证要抓住主要病机，分清主次，抽丝剥茧，层层击破，才会达到良好的预期效果。

调阴阳治疗汗证周某某，女，53岁。

初诊（2012年8月13日）：多汗4年余，加重半月。

患者2008年行子宫肌瘤切除术后出现多汗，伴全身灼热感，时心烦头痛，日间较甚，曾服用“盐酸帕罗西汀片”，症状稍缓解，平日喜食凉。近半月情绪不稳，心烦易怒，觉汗出加重，腰膝酸软，畏寒肢冷，纳可，夜眠不佳，二便调。已绝经半年。否认家族史及遗传史。查体：舌质红、苔黄，脉细弦。

中医诊断：汗证（阴阳失调）治法：滋阴清热，温肾扶阳。

处方：二仙汤加减仙茅12g，仙灵脾12g，黄柏12g，知母12g，覆盆子30g，生龙牡各12g，炒栀子10g，茯苓20g，淡豆豉6g，山药10g，牡丹皮18g，石菖蒲10g，浮小麦15g，炒枣仁30g，柏子仁12g。水煎服，6剂。

二诊（2012年8月19日）：患者现感汗出减轻，心烦易怒稍有缓解，纳眠可，二便调。舌质红、苔厚略黄，脉弦滑。

处方：上方加地骨皮12g，银柴胡12g，天花粉10g。水煎服，4剂。

三诊（2012年8月23日）：服药平妥，服药后诸症好转，纳眠可，二便调。舌质淡红、苔黄，尺脉沉。

处方：上方继服6剂。

患者6日后复诊，诸症明显减轻，按上方制成丸剂久服。

按：该病人年过五旬，此时肾气渐衰，天癸渐竭，冲任虚损，经血不足，阴阳失调。肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，又为五脏之根。肾阴虚则精血不足，冲任亏虚，五脏失其濡养；肾阳虚则功能不足，少火不能温煦五脏。阴虚则热，阳虚则寒。阴阳紊乱失调，可见寒热虚实交杂错乱，诸多症状，变化难测。故肾衰天癸绝为其发病基础，肾阴阳失衡为病机之关键。

《素问·上古天真论》曰：“女子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。地道不同，故形坏而无子也。”患者老年女性，天癸竭，肾气虚。肾为水火之宅，内藏元阴元阳，阴损及阳或阳损及阴，真阴真阳不足，不能濡养、温煦脏腑或推动正常生理活动而出现诸症，肾阴虚可出现烘热汗出、五心烦热等症状，肾阳虚可出现腰膝冷痛、畏寒肢冷等症状。治疗上取二仙汤阴阳双补，方中仙茅、仙灵脾温补肾阳，知母、黄柏泻相火、保肾阴；在此基础上酌加淡豆豉、炒栀子以清热除烦，龙骨、牡蛎以镇静安神兼以收敛止汗，酸枣仁、柏子仁养心安神。标本兼治，滋阴清热，温肾扶阳，阴阳双补。患者二诊汗出减少，心烦易怒稍有缓解，结合舌脉，加入地骨·86·皮、银柴胡加大清虚热之力，予天花粉以清热生津。患者本阴虚易生虚热，然阴损及阳，仍以阴虚为主，故加大滋阴清热之力。

浦家祚认为，综合脉证，结合人体生理阶段变化特点，本例病证为肾气渐衰，精血不足，冲任亏虚，天癸将竭所致。其病本在于肾阴虚，由于肾阴不足，不能上滋肝水，致使肝阴亦虚，治宜滋阴清热、温肾扶阳。此类疾病治疗重在补本与治标兼施，嘱病患畅情志，切不可贪求急功。从本案可以说明临床上汗证病人证型复杂，往往病人虚实夹杂，病机多有变化。浦家祚临证能紧扣病机，灵活辨证施治，故取得了良好效果。

小青龙汤加减治疗喘证王某某，男，66岁。

初诊（2013年12月16日）：咳嗽、憋喘反复发作10余年，加重1周。

患者10余年来反复出现咳嗽、气喘，每于受凉、季节变化及活动后加重，曾诊为“慢性支气管炎”，间断服用中药治疗。1周前受凉后上述症状加重，现时感憋喘，怕冷，无发热，咳嗽、咳痰，痰多白稀，身体沉重感。平素嗜烟酒肥甘之品。否认家族史、遗传史及药物过敏史。查体：血压120/70mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。心率92次/分，律尚齐，双下肢浮肿。舌暗红、苔白滑，脉浮数。

中医诊断：喘证（外寒内饮）治法：温肺化饮，止咳化痰。

处方：小青龙汤加减炙麻黄10g，细辛3g，五味子6g，干姜10g，清半夏10g，桑白皮10g，葶苈子12g，炒杏仁10g，砂仁10g，炙冬花15g，前胡10g，枇杷叶10g，川贝母10g，生甘草6g。水煎服，6剂。

二诊（2013年12月22日）：诸症减轻，憋喘减轻，咳嗽、咳痰减少，纳少，眠可，时有心烦，舌暗红、苔黄略厚，脉滑。

处方：上方加石膏30g。继服5剂。

三诊（2013年12月27日）：憋喘明显减轻，时感膝盖以下发凉，纳眠可，二便调。舌暗红、苔白，脉滑。

处方：上方加桂枝10g。继服6剂而愈。

按：《景岳全书·喘促》曰：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也”，其中实喘中包括了由寒饮伏肺引起“呼吸之息，不得宣畅”的喘证。《难经·四十九难》说：“形寒饮冷则伤肺”。当素有水饮之人，一旦感受外邪时，多致表寒引动内饮，叶天士将其病机概括为“阴盛阳衰”。

浦家祚认为，该患者外感风寒之邪，风寒束表，皮毛闭塞，卫阳被遏，故见怕冷。患者脾胃素亏，聚湿化饮，一旦感受外邪，表寒引动内饮，水寒相搏，内外相引，饮动不居，水寒射肺，肺失宣降，故咳嗽、痰多而稀；水饮溢于肌肤，故浮肿身重；舌苔白滑，脉浮数为之佐证，故治·87·以温肺化饮、止咳化痰，方予小青龙汤加减。浦家祚在治疗肺系疾病时，多采用气轻味薄之品。本例患者，一诊时病因病机明确，应用小青龙汤以“温肺化饮，止咳化痰”。现代药理研究表明，小青龙汤能使支气管平滑肌松弛，可缓解支气管痉挛，改善组织微循环，纠正缺氧，增加支气管平滑肌在缺氧状态下代谢能力的作用，利于排痰。还有研究表明小青龙汤可通过抑制ET1的分泌，从而阻断平滑肌和基底膜的增厚，改善气道高反应性和气道重塑。本案一诊，其中炙麻黄发汗散寒以解表邪，又能宣发肺气而平喘咳；细辛、干姜温肺化饮；五味子、葶苈子、前胡敛肺止咳；清半夏燥湿化痰，和胃降逆；甘草益气和中；桑白皮清热化痰、泻肺平喘以通行诸气、运行水液；炒杏仁、枇杷叶、贝母、炙冬花宣肺止咳；砂仁健脾开胃。二诊时风寒入里化热，扰乱心神故见心烦，上方加石膏以清热除烦。三诊是患者膝盖以下发凉，提示风寒内饮沉积于下，故见下肢发凉，上方加桂枝以通阳化饮。

浦家祚认为小青龙汤的临床应用较广泛，可应用于风寒束表、肺气不宣的急性支气管炎、支气管哮喘、泌尿系感染、植物神经功能失调、泄泻、鼻渊、风瘾疹、肩凝症等，效果明显，临床可据临床表现结合病机，灵活应用本方。

一贯煎加减治疗带状疱疹后遗神经痛李某某，女，70岁。

初诊（2014年3月7日）：左侧胁肋部疼痛5个月。

患者5个月前左胁肋部出现成簇的粟粒大小丘疹，伴有烧灼痛，呈带状分布，求治于当地医院，诊为“带状疱疹”，给予抗病毒、止痛等对症治疗，同时配合中药清热利湿、清肝泻火之品。经治疗后，疱疹结痂脱落，皮损消退，但左胁肋部仍感疼痛难消，遂来诊。现患者感左胁肋部疼痛不适，夜间尤甚，伴咽干口燥、口渴欲饮，时有头晕目眩，心中烦热，睡眠欠佳，二便正常。否认高血压、冠心病史，否认家族遗传病史。查体：心肺听诊未及明显异常。舌质红、苔少，脉细弦。

中医诊断：胁痛（肝阴亏虚，气郁血瘀）治法：滋阴清热柔肝，理气化瘀止痛。

处方：一贯煎加减生地15g，枸杞子18g，沙参15g，麦冬15g，白芍15g，佛手10g，川楝子10g，枳壳12g，当归12g，丹参15g，延胡索12g，川芎12g，珍珠母30g，栀子12g，太子参24g。水煎服，7剂。

二诊（2014年3月14日）：服药平妥，现患者自觉疼痛稍减轻，咽干减轻，夜眠欠佳，二便正常。舌质红、苔少，脉细弦。

处方：上方加首乌藤24g，炒酸枣仁30g。水煎服，5剂。

三诊（2014年3月19日）：现患者疼痛明显减轻，夜眠改善，二便正常。舌质红、苔白，脉细弦。

处方：上方继服5剂。

·88·随访1个月未见复发。

按：带状疱疹后遗神经痛可遗留数月甚至时间更长，尤以年老体弱者多见，这是因为带状疱疹乃肝胆火热、湿热内蕴，兼感毒邪蕴积肝胆经脉和所布的肌肤而发，在病变过程中，火热、湿热、毒邪蕴积日久，灼伤经络，耗伤肝阴，肝阴耗损，肝之经脉失去濡润，经脉拘急，肝失疏泄，气机郁滞，营血运行不畅而淤阻：加之年老体弱患者，正气不足，阴津亏矣，病邪不易去尽，所以，此类患者患带状疱疹后常遗留肝经所布的部位发生经久不愈的疼痛，肝阴不足，气郁血瘀，是此类病人的又一特点。针对以上病机证候，选用一贯煎加减以滋阴疏肝、理气止痛，方中生地、枸杞滋养肝肾之阴且清热；沙参、麦冬、枸杞滋肾水，则水能涵木，肝火不亢，肝肾之阴得复，肝络得润养，麦冬还能清心除烦；白芍养血柔肝止痛；枳壳、川楝子、佛手疏肝理气止痛；当归、丹参活血化瘀止痛；珍珠母重镇安神，平肝抑阳；加用栀子清泻余热且除烦，太子参补脾益气、生津而扶正。二诊患者症状改善，然仍睡眠欠佳，故加用首乌藤、酸枣仁以滋肝安神。诸药合用，药证相当，故收效显著。

不安腿综合征验案王某某，男，60岁。

初诊（2013年1月10日）：夜间双下肢烦乱不舒2年。

患者2年来夜间双下肢烦乱不舒，时有抽筋，右下肢尤甚，影响睡眠，纳可，二便调。既往体健。否认家族史、遗传史及药物过敏史。查体：心肺听诊未及异常。舌质嫩、苔黄，脉弦滑。

中医诊断：筋痹（肝肾不足，湿瘀阻滞筋脉）治法：补益肝肾，利湿活血舒筋。

处方：伸筋草12g，丝瓜络10g，薏米30g，覆盆子30g，益智仁30g，龟板10g，桂枝6g，生山药12g，川断15g，鹿角霜10g，狗脊10g，泽泻12g，陈皮10g，赤芍18g，红花10g。水煎服，4剂。

二诊（2013年1月14日）：服药后夜间双下肢烦乱不舒较前好转，睡眠较前好转，大便黏腻不爽。舌体胖嫩红、苔黄厚，脉细滑。

处方：上方加木瓜20g。水煎服，6剂。

三诊（2013年1月20日）：服药后夜间双下肢烦乱不舒较前明显好转，偶有双下肢拘急感。睡眠较前好转，二便尚调。舌体胖嫩红、苔黄厚，脉细滑。

处方：上方加当归12g，白芍12g，熟地12g，川芎12g，甘草6g。水煎服，6剂。

按：不安腿综合征的病因及发病机制尚不清楚。目前认为其发病与神经、精神因素有关，足部及下肢血液循环障碍引起组织代谢产物异常堆积和大量毒素蓄积，对神经系统刺激而产生的临床症状；还有人认为与贫血、糖尿病，酒精中毒及维生素缺乏等引起末梢神经病变相关。该病可发生于任何年龄，约有40%的成年人发病，随着年龄增加，患病率也升高，女·89·性患者较男性多。

不安腿综合征是一种常见的神经系统疾病，中医目前尚无确切命名，有关症状论述散见于各家医学著作中，如《灵枢·百病始生篇》将本病称之为“足悗”，“厥气生足悗，悗生胫寒，胫寒则血脉凝涩”。“悗”，即足部酸胀，行走不利。明·薛已在《内科摘要》中说：“夜间少寐，足内酸热，酸久不寐，腿内亦然，且腿内似有抽缩意，致两腿左右频移，辗转不安，必致倦极方寐。”浦家祚认为，其病机有虚有实，虚实夹杂，日久反复，缠绵难愈，其病因多为寒湿之邪客于经脉，经脉不利，气血运行不畅，肌肉筋脉失于濡养而致病；又或内因肝肾虚衰，筋脉失养而发病。浦家祚认为，本病治疗上应内补肝肾，外祛风湿、疏通经脉，兼以调和气血为主，攻补兼施，方能获效。首诊浦家祚自拟方，以“补益肝肾，利湿活血通筋”为主，伸筋草、丝瓜络、薏米祛湿，龟板、鹿角霜、川断、狗脊、益智仁、覆盆子补益肝肾，生山药健脾利湿，陈皮健脾燥湿；湿邪日久缠绵难愈，阻于筋脉，易致痰瘀互阻，故予赤芍、红花以活血化瘀；因湿为阴邪，易损伤阳气，故予桂枝温经通脉。二诊加入木瓜以增强舒筋、活络、祛风除湿之功。现代药理学研究表明，木瓜具有抗炎、抗菌之功效。三诊，患者症状好转，治疗上予当归、白芍、熟地以养血活血，川芎行气止痛，同时芍药与甘草通用，取芍药甘草汤之意，芍药甘草合用则酸甘化阴，一则濡养筋脉治其本，二则甘能缓急，以解肢体拘挛以治其标。

浦家祚认为，不论是外感寒湿，还是内伤肝肾，不安腿综合征的根本病机是筋脉失养，因此治疗上“荣筋”是不能缺少的治疗方法。并且还认为治疗本病在荣养筋脉基础上应辨证采用以下五法，即祛湿、活血、养血、补益肝肾、温阳通经，临床可据症状结合舌脉进行辨证施治。

益气疏风法治疗皮肤瘙痒证王某某，女，69岁。

初诊（2012年3月7日）：全身皮肤瘙痒4个月，加重1周。

患者4个月前出现全身皮肤瘙痒不止，皮肤干燥，以双下肢为著，遇风、寒则加重，抓后皮肤有白色痕迹无风团，曾口服多种药物并外用激素类药膏可略好转，但一直反复不愈。近1周来痒感加重，而来诊。现患者仍周身皮肤瘙痒明显，时感肢冷乏力，纳眠尚可，二便正常。否认高血压、冠心病史，否认家族遗传病史。查体：心肺听诊未及明显异常。舌质淡、苔薄白，脉弦缓。

中医诊断：风瘙痒（气虚风中）治法：益气疏风止痒。

处方：玉屏风散合桂枝汤加减黄芪30g，白术18g，桂枝10g，白芍12g，当归12g，丹参15g，生地20g，白藓皮20g，刺蒺藜15g，防风10g，陈皮10g，甘草6g。水煎服，7剂。

·90·二诊（2012年3月14日）：患者现皮肤瘙痒已较前减轻，乏力改善。舌质淡、苔薄白，脉弦缓。

处方：上方加川芎10g、僵蚕10g，继服7剂。

三诊（2012年3月22日）：患者现无明显皮肤瘙痒，纳眠可，二便正常。舌质淡、苔薄白，脉弦缓。

处方：上方继服5剂。

嘱患者经常注意外涂润肤药，保养皮肤，以防复发。

按：老年性皮肤瘙痒症祖国医学称之为“风瘙痒”，本病是指自觉皮肤瘙痒而无原发皮损，但可因搔抓伴发各种继发性皮损的一种皮肤病。中医文献对本病很早即有详细记载，《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮皆属于心”。汉代·张仲景曰：“不得小汗出，身必痒”。

隋·巢元方在《诸病源侯论》中首载“风瘙痒”这一病名，并提出本病多与风邪有关，而老年性皮肤瘙痒症又属“风瘙痒”中特殊的一型。浦家祚认为本患者年迈，脏腑功能衰弱，以致气血精津亏虚，肌肤腠理失于温煦濡养，经脉运行不畅，气滞血瘀，风从内生；又年迈因气血不足，营卫失和，卫外不固，为风邪所袭，使内外合邪所致。气血津液虚亏是内因，是发病的基础，为本；内外风邪扰袭是发病的条件，为标，本虚标实，故病程缠绵难愈。首诊以玉屏风散合桂枝汤加减以益气固表，祛风散邪。方中黄芪、白术益气固表，与防风配合共成玉屏风散，当归、丹参养血和营，桂枝、白芍疏散风邪，调和营卫，白藓皮、刺蒺藜、防风祛风止痒，佐以陈皮清香疏气，使气血调和肌肤得养。二诊患者症状缓解，然久病入络，经脉运行不畅，故方药中加入川芎、白僵蚕以活血化瘀、行气通络。守方继用，效佳。

浦家祚指出，老年性皮肤瘙痒症是因年迈、脏腑气血虚亏肌肤失养所致，其表现虽以皮肤干燥粗糙为主，但在治疗中除了滋阴养血、和营润燥外，切不可忽视了益气之法，只有脏腑之气充盈，才能化水谷之气为精血，并推动其输布于四肢百骸而濡养肌肤。此外，久病入络，对于日久不愈的患者，在方药中加入活血化瘀、行气通络之品，往往可获良效。

薏苡仁汤加减治疗颈椎病张某某，女，47岁。

初诊（2012年2月26日）：颈项麻木不适反复发作2年。

患者自2年前出现颈项部紧皱、僵硬、麻木不适，常于劳累、受风寒后加重，无头晕，口微干。平素纳少，眠差，入睡困难，多梦，易醒，小便可，大便溏稀，不成形，日3次。既往高血压病史，服“硝苯地平缓释片”20mg，每日1次，血压控制可，否认其他病史。否认家族史、遗传史及药物过敏史。查体：血压135/90mmHg，舌淡红、苔白厚，脉濡缓。心肺无异常。脑神经及四肢无异常。辅助检查：肝肾功、血糖、血脂正常。颈椎X线检查：颈椎病。

中医诊断：痹证（脾虚湿盛，筋脉痹阻）治法：健脾除湿，舒筋通络。

·91·处方：薏苡仁汤加减薏米30g，桂枝10g，当归10g，石菖蒲10g，苍术10g，炙甘草10g，生山药12g，砂仁10g，陈皮10g，炒谷麦芽各10g，云苓30g，葛根12g，羌活10g，桑枝20g，木瓜15g，柏子仁15g，酸枣仁60g。水煎服，6剂。

二诊（2012年3月5日）：患者服药平妥，颈项麻木减轻，无头晕，睡眠改善，大便稍稀，纳可，舌淡红、苔白稍厚，脉濡缓。

处方：前方去柏子仁，改酸枣仁30g，加半夏10g，白术10g。水煎服，6剂。

三诊（2012年3月12日）：服药后诸症缓解，无明显颈项部不适，无头痛头晕，纳眠可，二便调，舌淡红、苔薄白，脉缓。

处方：前方去苍术，加威灵仙15g，伸筋草15g。水煎服，6剂。

后患者服完6剂后，院外上方继服10剂，2个月后随访，颈项部麻木不适感消失。

按：浦家祚认为，本证属于痹证。“痹”有闭阻不通之义，因风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血不能畅行所致，可引起肌肉、筋骨、关节等酸痛、麻木、重着、伸屈不利，甚或关节肿大灼热等临床症状。其证多由正气不足，感受风、寒、湿、热之邪所致。本例患者已居中年，兼饮食不节，工作压力大、思虑过度，脾胃受损，脾虚失运，以致湿邪内停，且患者长期伏案，颈部筋脉长期牵掣，久之则正气不足，伤筋耗血，又兼外邪侵袭、湿邪內停，正所谓“邪之所凑，其气必虚”，“虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”，湿邪挟风寒侵袭，邪气注于肌腠，滞留筋骨，筋脉痹阻，发为痹证，故颈项紧皱、麻木，治疗当以“健脾除湿、舒筋通络”为法，方选薏苡仁汤加减，薏米、苍术、炙甘草、山药、砂仁、云苓、石菖蒲益气健脾除湿，正所谓“脾旺能胜湿，气足无顽麻”；予葛根、羌活、桑枝、木瓜、桂枝以祛风除湿、舒筋通络，以柏子仁、酸枣仁、当归补心养血，安神助眠。二诊患者大便及舌象改善，乃是脾健湿欲去而未尽去之象；脾气渐盛，湿邪渐去，经络渐通，心神得养，故睡眠改善、麻木减轻；因湿邪仍在，而睡眠改善，故去柏子仁，减酸枣仁，加半夏、白术，继以健脾除湿、舒筋通络为法。三诊颈项部麻木不适已不明显，纳可，大便调，乃是脾健湿邪已去、脉络渐通的表现，效不更法，考虑湿邪已十去八九，故去苍术以防温燥。因仍有麻胀感，故加威灵仙、伸筋草，祛风湿通络以善后。

自拟方治疗呃逆贾某，男，42岁。

初诊（2013年6月24日）：呃逆反复发作1年余。

患者1年前自述服药后出现呃逆（具体用药不详），呃声低微，频率不定。时感腹胀，无腹痛、无恶心、呕吐，曾服用多种药物，效果欠佳。现患者时有呃逆，呃逆声频，咳嗽，有痰不易咳出，乏力，咽痒，纳眠可，二便调。既往体健。否认家族史及遗传史。有嗜烟酒史多年。

查体：舌质红、苔少，脉弦细。

中医诊断：呃逆（胃虚有热）·92·治法：降逆止呃，养阴清热。

处方：沙丹参各30g，云苓20g，柿蒂10g，荷叶6g，郁金10g，砂仁10g，竹茹10g，橘皮10g，降香12g，知母12g，旋复花10g，焦山楂10g，清半夏10g，厚朴6g。水煎服，4剂。

二诊（2013年6月28日）：服药平妥。患者呃逆明显减轻，乏力减轻，时有干咳，咽痒，二便调。查体：舌质红、苔少，脉滑。

处方：上方加桔梗10g，炒杏仁6g。水煎服，4剂。

三诊（2013年7月1日）：服药平妥。患者偶有呃逆，无外感症状，纳眠可，二便调。查体：舌质红、苔少，脉滑。

处方：上方继服。水煎服，6剂。

按：呃逆是指胃气上逆动膈，气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要临床表现的病证，《内经》称其为“哕”，其病因为饮食不当、情志不遂、病后体虚等。关于本病的病理因素，《本草述钩玄》描述为：“呃逆所因不一，有痰、有火、有阴火、有气虚、有气郁、有胃寒、有死血，就所因而投治，其剂亦不一”，其病机为胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈所致。

浦家祚认为，本例患者胃阴不足，阴虚火旺，胃气上逆而呃逆。追问患者，该患者长期嗜烟酒，嗜食肥甘厚味，聚湿生热，日久则热盛伤阴，胃阴亏损是其发作的主要病理环节，因此“降逆止呃，养阴清热”正中其病机。浦家祚自拟方治之，以沙参、丹参为君药，既能养阴清热又能活血，橘皮味苦辛，性温，有理气健脾、燥湿化痰之功效。竹茹味甘，性微寒，有“清热化痰、除烦止呕”之功效。橘皮得竹茹可使橘皮温而不燥，竹茹得橘皮可使竹茹清而不寒，同时橘皮、竹茹合用有化痰清肺、健脾益胃之功效，还可减轻苦寒药对胃肠的不良反应。患者干咳、咽痒，乃感受外邪所致，因此在治疗上加入辛散解表、宣肺止咳之品，如桔梗、杏仁。

临床上辨证论治，应四诊合参，重视问诊的重要性，方不能被患者主诉所限制，应综合患者饮食习惯、情志等来分析患者体质特点及病机特点，只有四诊合参，才能抓住患者疾病根本所在，治疗上有的放矢。

·93·诊余医话漫谈中医中医，在很多人眼里，是治疗慢性病的，或者患了大病重病经过西医治疗后负责“收尾”来调养身体的，相比于西医的明了易懂，中医总让人想到“阴阳”“金木水火土”“悬丝诊脉”等玄之又玄的东西。事实上，老百姓平日里从报纸、电视中接触到的中医大都是这样的，人们不知道中医治病的真正道理，也不知道中医的诊断和用药依据，又怎能相信中医？自然不敢把自己的生命和健康完全交托到中医大夫手中。作为一个习医者，在中医的学习和实践过程中，会常常自问，西医有解剖、有生理病理、有药理、有实验，那么中医有什么？中医明明是古人研究出来的，为什么在现代仍能发挥显著的疗效呢？

我们知道人类是一个复杂的有机体，勤劳智慧的古人在与自然和疾病的长期斗争中，逐渐摸索出一套“整体”“平衡”的医疗模式。该模式认为，人类是一个各组织、各器官协调运作的整体，健康的本质是人体自身、人体与外界环境的动态平衡，即“平人者不病”。疾病的产生是整体平衡遭到破坏的结果，古人将这种失衡用“阴阳”作为阐理工具，于是会有阴虚（阳亢）、阳虚（阴盛）、阴阳俱虚等不同的情况。

那么中医是如何认识（即诊断）患者是以上哪种情况呢？答案就是通过疾病的外在表现。所谓“有诸内必形诸外”，一个有经验的园艺师傅，是可以通过植物的外观判断植物的营养状况的，人体亦是如此，外在表现与整体平衡之间有着十分密切的联系，整体平衡某一个环节、某一个局部的破坏，人体会出现相应的局部症状。获得疾病外在表现有哪些的方法，即中医诊病的方法，就是望、闻、问、切。望就是望气色、形态；闻是指闻气味；问是指询问病情；切就是指切脉。经过千百年的观察、总结，中医在望闻问切方面积累了丰富的经验，并认为人的面、耳、鼻、舌、脉这些局部区域的病理表现，可以预示整体的疾病变化。任何局部病变都与整体有密切关系，中医就是通过人体的外部征象探索疾病的内在规律的。

说到这有一句题外话，个别的患者看病时就像徐庶进曹营———一言不发，伸出手来就等大夫诊脉，大夫说对了还好，说的不对扭头就走，这对自己是相当的不负责任，你是来看病，还是来考察大夫的？虽然有经验的大夫也可以单纯地用切诊、望诊、闻诊把病情摸个差不多，但是一旦对病情了解得不够全面，就有可能对你的治疗不利，患者还是应当多提供与病·94·情有关的信息为好。还有就是部分女性看病时浓妆艳抹，这让大夫怎么望诊？还有刷牙时为了更清洁干净而刮舌苔的，而舌苔的颜色、厚薄往往提示不同的病邪性质和病机，这都是大家应当注意的。

治疗时古人善于从宏观上把握疾病，他们重视致病因素导致整体的平衡失调，而对外邪致病后人体局部的、微观的变化（即症状），他们并不放在首位，因为症状是失平衡的结果，体内的失平衡才是疾病的本质。我们用某些方法调整了这种失平衡，症状自然会消除。比如一个普通的感冒吧，患者的症状可以是发热，可以是咳嗽，可以鼻塞流涕，也可以是嗓子痛，中医在治疗时不会只针对以上发热、咳嗽、鼻塞、嗓子痛的症状用药，而是针对风寒、风热等的致病因素侵袭肺卫导致的肺气宣降失调，或肺气郁闭，或肺窍不利等的不同病机。因为中医认为调和了肺气，感冒症状自然就能好转，所谓“正气存内，邪不可干”。可见，中医对疾病的治疗往往是积极主动的，常常通过调动人体的能动性来实现。

通过综合分析病人的各种临床信息（包括症状、体征、既往史、家族史等等）得出对疾病目前阶段的病性病位的本质认识，并概括为完整的证型名称，然后根据证型不同，应用补阴、补阳、滋阴泻火等不同的治疗法则去治疗，我们把这一过程称作“辨证施治”。举一个例子，病人主诉胃痛，但是胃部是冷痛、隐痛还是胀痛，所提示的疾病本质是不一样的，行医者都知道，这分别是脾胃虚寒、脾胃虚弱、脾胃气滞三种不同的病机，治疗时分别采用“温胃散寒”“补益脾胃”“理气和胃”三种治法。这种情况如果做西医胃镜检查，多半是“浅表胃”“萎缩胃”等千篇一律的结果。辨证论治是中医的特色诊疗方式，是中医保持强大生命力的原因之一，也是个性化诊疗的开端，使治病更有针对性，更富于人性化。

一旦辨清证型，接下来就是选方用药了。对于药物，中医认为万物均有偏性，所以均可入药，但是由于秉性不同，药性各异，程度不一，再加上祖先们经过千百年摸索，筛选出来五六千种药物，最常用的有三四百种。用药时有时一种药物效果不理想，为了增加药效，抵消某些药的副作用，逐渐产生了方剂。一张方子上的药味有时几种，有时几十种，但都要遵循君臣佐使的规则，使得一张方子的药效达到最大的整合效果。当然，中医治病的方法不只开方剂一种，针灸、推拿、导引、按摩以及日常调摄都是中医看病治病的手段。

很多中医学生有同样的困惑，就是在大学里对中医学习还是有热情、有信心的，可是一开始实习，他们就几乎绝望，原因之一就是在医院看到的中医与原先想象中的不同，很多医院里，中医就像是一种装饰。搞中医的人如果对中医都没有信心，又怎能让患者放心地找你看病呢？所谓“信受奉行”，就是说如果相信了中医，才能在平时看诊时自觉地去使用中医，才会不断去思考中医。这一点对中医学生来讲很重要。如何加强自己对学习和使用中医的信心？我想答案在于对中医知识和理论充分的学习和理解，在于对经典的深入研读和运用，在于跟师临床学习时见到的实际效果。

中医学围绕着人的生命而展开，其对生命的认识来源于中国传统文化独特的世界观、方法论。中医学拥有完整而系统的理论体系，独特且科学的思维方式，最重要的是有显著的疗效，所以中医才会生生不息，世代传承。在治疗疾病过程中，中医对疾病的诊断有自己明确而客观的依据，并不是大夫随口乱说的。疾病的表现虽然千变万化，但究其病因，不外乎内·95·伤、外感、不内外三种，辨其病机，逃不出阴阳、表里、虚实、寒热八纲，加上中医独特的辨证论治体系，是以能够为病人提供最合适的治疗方法。中医的疗效经过千百年验证，为中华子孙的繁衍不息做出了巨大贡献。

浅话医德医德，简言之就是医师所必须具备的职业道德。吴鞠通在《医医病书·医德论》中说“天下万事，莫不成于才，莫不统于德……医者，儒也，德为上矣。”祖国医学历来极为重视医德的修养和教学。

在中国古代浩瀚的中医文献里，有着丰富的有关医德的论述，最早可追溯到两千年前的《内经》。此外，不得不提的是孙思邈的《大医精诚》。孙氏在《千金要方》中首列《大医精诚》，较全面论述了医者必须恪守的道德准则。“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦，若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智……”他所提倡的医德，表现了医者忘我救治的善良之心，是医务人员必须遵守的医疗道德准则，至今仍具有重要的现实意义。

孙思邈之后，后世医家对医德进行了更深入地描述，医德规范更加完备。如缪希雍的《本草经疏·祝医五则》提出“当勤求道术，以济物命，纵有功效，任其自酬，勿责厚报，等心施治，勿轻贫贱”；李梃所著《医学入门》中的《习医规格》说道“病机稍有疑滞，而药不甚效者，姑待五鼓静坐，潜心推究其源，再为诊察改方，必无不愈。治病既愈，亦医家分内事也。

纵守清素，藉此治生，亦不可过取重索，但当听其所酬。如病家亦贫，一毫不取，尤见其仁且廉也”；还有龚廷贤《万病回春》中的《医家十要》等。总之，历代医家关于医德的论述十分丰富。

除了众多医家著述，还有很多广为流传的小故事，可以更形象地向我们展示传统医德的魅力。例如：三国时期，有一位名叫董奉的医生，择庐山而居，行医民间。他看病从不收患者的钱，只是要求，看好一个重病者，在他家旁边的小山坡上栽种杏树五株；看好一个较轻的病人，只需栽种一株杏树。来找他看病的患者甚多，每天门庭若市。几年下来，杏树蓊郁成林，竟有十万株之多。等到杏子成熟的时候，董奉又将杏子变卖换成粮食，用来专门赈济贫困的人家，或接济旅行在外遇到困难的人们，这就是传说中的“杏林佳话”，至今读来仍然感人肺腑。

祖国医学推崇的高尚医德品质可以概括为以下几点：①仁爱救人，富有同情心；②清廉不贪财，不沽名钓誉；③对病人诊病认真负责；④对医学要刻苦钻研，勇于献身。古代医家强调一个好的大夫要“重义轻利”，不分贵贱一视同仁。现在，部分医学家认为可以用“医乃仁术”及“大医精诚”来高度概括传统医德的核心。

最近几年，医患关系趋于紧张，不断发生“医闹”和袭医的事件，这给了我们很多启示。

究其原因，是在市场环境的激烈竞争中，医院为了自己的生存和发展，必须创造利润，追求效·96·益，而医院取得利润的唯一途径只能是从患者身上索取，这造成了极少数医院偏离了医院的公益和仁爱的方向；另外，少数医务工作者为人民服务的思想观念有些淡薄，服务意识不强，对患者检查不仔细，缺乏责任心。当然，部分不负责任的媒体在其中亦起到推波助澜的作用，为求收视率和传媒影响力，不断搞出各种噱头，作出一些与事实不符的报道，引起群众误解。针对这种情况，一方面，国家已出台一系列政策缓解和解决这一矛盾；另一方面，这种现状使医德教育也更加迫切，提高从业人员的道德水平，树立良好的行业素质，是改善医患关系，改善从业环境的有效方法之一。晋代名医杨泉说得好：“夫医者，非仁爱之士不可托也，非聪明答理不可任也，非廉洁淳良不可信也。”宋代林逋著《省心录·论医》指出：“无恒德者，不可作医，人命生死之系”。也就是说只有具有仁爱之心的医生，才可以信任和托付，方可操医人之业，可见为医者责任之重大。

时代的要求让我们必须适应新变化。祖国医学所倡导的医德，对今天解决现实矛盾，提升医疗从业者的道德水平和服务态度，仍有很大指导意义，仍应当用来发挥对临床医师的道德约束力。对传统医德我们要继承，要发扬，也要赋予新的内容和变化，才能使其更具有活力，更适应现代化，更好地为病人服务。我们广大医务工作者，在改革的大潮中，应自觉接受医德教育，加强职业修养，有一份爱心和责任心，才能不断提高医疗质量，实现个人价值，也为保护人民的身心健康和生命安全尽一分力量。

漫谈阴阳阴阳是中国古代哲学的基本范畴。阴和阳之间存在着既对立又统一的辨证关系。阴阳学说认为世界是物质性的整体，宇宙间一切事物不仅其内部存在着阴阳的对立统一，而且其发生、发展和变化都是阴阳二气对立统一的结果。中医学把阴阳学说应用于医学，形成了中医学的阴阳学说，促进了中医学理论体系的形成和发展，中医学的阴阳学说是中医学理论体系的基础之一和重要组成部分。其用阴阳学说阐明生命的起源和本质，人体的生理功能、病理变化，疾病的诊断和防治的根本规律，贯穿于中医的理法方药，长期以来一直有效地指导着实践。

在中医学中，阴阳标示着两种对立特定的属性，如明与暗、表与里、寒与热等等；又标示两种对立的特定的运动趋向或状态，如动与静、上与下、内与外、迟与数等等。阴阳的对立统一是天地万物运动变化的总规律，“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始”（《素问·阴阳应象大论》）。而阴阳又具有相对性，也就是说，随着时间的推移或所运用范围的不同，事物的性质或对立面改变了，则其阴阳属性也就要随之而改变。这表现在两方面：其一，在一定条件下，阴和阳之间可以发生相互转化；另一方面表现在阴阳的无限可分性，即阴中有阳，阳中有阴，阴阳之中复有阴阳，不断地一分为二，以至无穷。

“水火者，阴阳之征兆也”（《素问·阴阳应象大论》）。中医学以水火作为阴阳的征象，水为阴，火为阳，反映了阴阳的基本特性。如水性寒而就下，火性热而炎上。其运动状态，水·97·比火相对的静，火较水相对的动，寒热、上下、动静，如此推演下去，即可以用来说明事物的阴阳属性。划分事物或现象阴阳属性的标准是：凡属于运动的、外向的、上升的、温热的、明亮的、功能的……属于阳的范畴；静止的、内在的、下降的、寒凉的、晦暗的、物质的……属于阴的范畴。

阴阳的对立、互根、消长和转化构成了阴阳的矛盾运动，成为阴阳学说的基本内容。

1.阴阳对立阴阳学说认为阴阳双方的对立是绝对的，如天与地、上与下、内与外、动与静、升与降、出与入、昼与夜、明与暗、寒与热、虚与实、散与聚等等。万事万物都是阴阳对立的统一。阴阳的对立统一是“阴阳者，一分为二也”的实质。对立是阴阳二者之间相反的一面，统一则是二者之间相成的一面。没有对立就没有统一，没有相反也就没有相成。阴阳两个方面的相互对立，主要表现于它们之间的相互制约、相互斗争。阴与阳相互制约和相互斗争的结果取得了统一，即取得了动态平衡。只有维持这种关系，事物才能正常发展变化，人体才能维持正常的生理状态，否则，事物的发展变化就会遭到破坏，人体就会发生疾病。例如，在自然界中，春、夏、秋、冬四季有温、热、凉、寒气候的变化，夏季本来是阳热盛，但夏至以后阴气却渐次以生，用以制约火热的阳气；而冬季本来是阴寒盛，但冬至以后阳气却随之而复，用以制约严寒的阴。春夏之所以温热是因为春夏阳气上升抑制了秋冬的寒凉之气，秋冬之所以寒冷是因为秋冬阴气上升抑制了春夏的温热之气的缘故。这是自然界阴阳相互制约、相互斗争的结果。

在人体，就生命物质的结构和功能而言，则生命物质为阴（精），生命机能为阳（气）。其运动转化过程则是阳化气，阴成形。生命就是生命形体的气化运动。气化运动的本质就是阴精与阳气、化气与成形的矛盾运动，即阴阳的对立统一。阴阳在对立斗争中，取得了统一，维持着动态平衡状态，即所谓“阴平阳秘”，机体才能进行正常的生命活动。如果阴阳的对立斗争激化，动态平衡被打破，出现阴阳胜负、阴阳失调，就会导致疾病的发生。

2.阴阳互根阴阳双方均以对方的存在为自身存在的前提和条件。阴阳所代表的性质或状态如天与地、上与下、动与静、寒与热、虚与实、散与聚等等，不仅互相排斥，而且互为存在的条件。阳根于阴，阴根于阳，无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。阳蕴含于阴之中，阴蕴含于阳之中。故曰：“阴根于阳，阳根于阴”（《景岳全书·传忠录·阴阳篇》）。“阴阳互根……阴以吸阳……阳以煦阴……阳盛之处而一阴已生，阴盛之处而一阳已化”（《素灵微蕴》）。阴阳互根深刻地揭示了阴阳两个方面的不可分离性。中医学用阴阳互根的观点，阐述人体脏与腑、气与血、功能与物质等在生理病理上的关系。

3.阴阳消长阴阳消长是阴阳对立双方的增减、盛衰、进退的运动变化。阴阳对立双方不是处于静止不变的状态，而是始终处于此盛彼衰、此增彼减、此进彼退的运动变化之中。

其消长规律为阳消阴长，阴消阳长。阴阳双方在彼此消长的动态过程中保持相对的平衡，人体才保持正常的运动规律。平衡是维持生命的手段，达到常阈才是健康的特征。阴阳双方在一定范围内的消长，体现了人体动态平衡的生理活动过程。如果这种“消长”关系超过了生理限度，便将出现阴阳某一方面的偏盛或偏衰，于是人体生理动态平衡失调，疾病就由此而生。在疾病过程中，同样也存在着阴阳消长的过程。一方的太过，必然导致另一方的不·98·及；反之，一方不及，也必然导致另一方的太过。阴阳偏盛偏衰就是阴阳异常消长病变规律的高度概括。自然界和人体所有复杂的发展变化，都包含着阴阳消长的过程，是阴阳双方对立斗争、依存互根的必然结果。阴阳的对立统一包含着量变和质变。事物的发展变化，表现为由量变到质变，又由质变到量变的互变过程。如果说“阴阳消长”是一个量变过程，那么“阴阳转化”便是一个质变过程。

4.阴阳转化在阴阳消长过程中，事物由“化”至“极”，即发展到一定程度，超越了阴阳正常消长的阈值，事物必然向着相反的方面转化。阴阳的转化，必须具备一定的条件，这种条件中医学称之为“重”或“极”。故曰：“重阴必阳，重阳必阴”，“寒极生热，热极生寒”（《素问·阴阳应象大论》）。以季节气候变化为例，一年四季，春至冬去，夏往秋来。春夏属阳，秋冬属阴，春夏秋冬四季运转不已，就具体体现了阴阳的互相转化。当寒冷的冬季结束转而进入温暖的春季，便是阴转化为阳；当炎热的夏季结束转而进入凉爽的秋季，则是由阳转化为阴。

在人体生命活动过程中，在生理上，物质与功能之间的新陈代谢过程，如营养物质（阴）不断地转化为功能活动（阳），功能活动（阳）又不断地转化为营养物质（阴）就是阴阳转化的表现。实际上，在生命活动中，物质与功能之间的代谢过程，是阴阳消长和转化的统一，即量变和质变的统一。在疾病的发展过程中，阴阳转化常常表现为在一定条件下，表证与里证、寒证与热证、虚证与实证、阴证与阳证的互相转化等。如邪热壅肺的病人，表现为高热、面红、烦躁、脉数有力等，这是机体反应功能旺盛的表现，称之为阳证、热证、实证：但当疾病发展到严重阶段，由于热毒极重，大量耗伤人体正气，在持续高热、面赤、烦躁、脉数有力的情况下，可突然出现面色苍白、四肢厥冷、精神萎靡、脉微欲绝等一派阴寒危象。这是机体反应能力衰竭的表现，称之为阴证、寒证、虚证。这种病证的变化属于由阳转阴。又如咳喘患者，当出现咳嗽喘促、痰液稀白、口不渴、舌淡苔白、脉弦等脉证时，其证属寒（阴证）。常因重感外邪，寒邪外束，阳气闭郁而化热，反而出现咳喘息粗、咳痰黄稠、口渴、舌红苔黄、脉数之候，其证又属于热（阳证）。这种病证的变化，是由寒证转化为热证，即由阴转为阳。明确这些转化，不仅有助于认识病证演变的规律，而且对于确定相应的治疗原则有着极为重要的指导意义。

总之，阴阳是中国古代哲学的基本范畴之一。事物的对立面就是阴阳。对立着的事物不是静止不动的，而是运动变化的。阴阳是在相互作用过程中而运动变化的。阴阳的对立、互根、消长、转化，是阴阳学说的基本内容。

谈中西医的不同一、中西医差异的形成中西医形成初期，两种医学受到了不同学术思想的影响。中医学吸收了周易、道家、儒家等的哲学思想，特别是元气论、阴阳学说、五行学说，并把它们转化为医学伦理，以此为基·99·础来阐述和理解人的生理、病理现象和规律。西医学吸收了古希腊的元素论、原子论，并把它转化为医学理论，以此为基础来理解和阐明人的生理、病理现象和规律。中医学以元气论为基本，强调整体的分化性及由此决定的不可分解性。一方面，人与客观环境是统一的、不可分割的，人是自然之气演化的产物，从而提出了天人相应、五运六气、外邪六淫等理论；另一方面，人体自身是整体的、不可分解的，人体内部的结构与功能是由混沌未分的整体分化而成的，人的整体性具有原发的、先天的性质，中医学从这种整体性来理解人的生理、病理，并由此提出了藏象、经络等理论。西医学以元素论和原子论为基础，认为整体性是组合的、可分的。一方面，把人理解为由元素或原子组合而成的，没有把人看作是自然宇宙分化的产物；另一方面，按组合观点理解人的整体，认为人体是可分解的。因此，解剖、分解、还原成为其必然的研究途径，从而为近代西医学分解还原研究奠定了基础。

从公元5世纪至公元17世纪，中国处于封建社会的鼎盛时期，中国的科学技术蓬勃发展，同时在社会政治、经济的推动下，中医学得到了全面的发展。中医理论沿着《内经》和《伤寒论》所开辟的道路，进一步贯彻和发挥了元气论为核心的思想观点，进一步丰富发展了以阴阳、五行、藏象、经络等学说为核心的理论体系，辨证论治体系走向成熟，脉学、病因学、病机学、证候学、针灸学等理论日益健全，逐步建立起了较为系统的中医学理论体系，形成了朴素的系统论思维，学术思想上的中医特色正式形成。此时的西方，以欧洲为代表进入了政教合一的时期，思想文化领域受到教会的严格控制和禁锢，哲学及科学都成了宗教神学的婢女。西医学开始背弃古希腊、罗马时期的唯物主义传统，否定元素论、原子论，走上了宗教神学的道路。

17世纪以来，欧洲的文艺复兴运动及科技革命实现了思想的解放，复兴了古希腊的唯物主义思想，并为人们提供了新的思想武器，在这种思想的影响下，西医学发生了巨大变化，发展了还原研究，形成了医学还原论。打破了古代仅限于整体水平的研究，开始把人体分解，向部分及微观深入；打破了古代研究方法中的方法的直观、模糊、思辨等局限，开始应用分解方法、还原方法、实验方法、数学方法；冲破了古代单纯依靠临床经验总结的局限，走上了实验研究的道路，从经验医学阶段转向实验医学阶段。而同一时期的中国正处于社会动荡之中，没有类似欧洲那样的文艺复兴、科学技术革命，这种社会环境，不用说使中医得到发展，相反给中医学的发展带来了困难和障碍。此时西医学逐渐传入我国，从此在中国形成中西医并存的局面。

二、中西医思维方式的差异西医的思维方式，基本上属于直观的、线性的思维方式。中医的思维方式，基本上属于抽象的、综合的思维方式。

西医强调能够观察（如解剖学的肉眼观察和细胞学、细菌学的仪器观察）、能够化验（要求拿出化学成分、化学分子式，让数据说话）、能够反复实验（通常是在割裂其他因素的条件下就某一种因素的反应进行实验），并且在临床中往往是针对疾病的直接原因采取对抗性措施（特别注重消毒、灭菌、杀死癌细胞、切除癌变部位），这些都是西医直观与线性思维方式的具体表现。

·100·中医自然也需要解剖学知识，但并不像西医搞得那么细。中医的“阴阳”“五行”“经络”“气血”都是抽象的，需要靠灵性去领悟，需要靠想象去意会，需要靠感觉（即望、闻、问、切）去判断，既拿不出什么数据，更拿不出化学分子式。中医尽管将人体的五脏六腑分别纳入“五行”之中，但绝不将它们割裂开来，而恰恰是将它们作为一个相互制衡的有机系统，完整地统一看待。中医尽管将人体的前后、表里、虚实、寒热等分别划归“阴”“阳”两大范畴，但不仅不将其割裂，反而特别强调“阴阳调和”。中医不是针对疾病的直接原因采取对抗性措施，而是强调“扶正祛邪”，即扶持和维护人体自身所具有的正常功能以排除各种不正常的干扰。还有，古代中医并不分科，往往是由一名医师诊断所有的疾病。这些都是中医抽象与综合思维方式的具体表现。

由于思维方式迥然不同，对于维护人体健康，西医是将治疗放在第一、预防放在第二、养生放在第三的；而中医恰恰相反养生第一，预防第二，治疗第三。这就是人们所说的“西医治已病，中医治未病”。

中医认为，一切病证都是由于人体不够协调、失去平衡而引起的；一旦恢复协调平衡的正常状态，病证就自行消失了。这就是说，健康的关键，主要不在于外部环境的好坏，而在于自身机体的强健，正所谓“邪不干正”。接触相同的环境，甚至同样接触细菌和病毒，有的人患病而有的人不患病，不就因为各自机体存在强弱的差异吗？人体的气血、经脉，犹如密布全身的管道网络，必须时刻保持畅通无阻；一旦发生阻塞，就会出现相应的疾病，故中医的医理强调“百病在瘀，治病在通”。对于这种协调平衡的正常状态，中医称为“和”（通达和畅之意）；而对于患病，中医则称为“违和”，故有“一脉不和，周身不遂”的说法。正是因为中医强调五行协调、阴阳平衡、自体和畅，所以总是把养生之道放在最重要的地位。中医之“养生”，内容非常丰富，包括“调养”（调节各种功能）“食养”（优化饮食结构）“境养”（改善生活环境）“晴养”（改善情绪）“息养”（静坐调息）和“心养”（领悟人生、遇事达观、平稳心态）。这里只对其中的“心养”作一个简略的介绍。“心养”实际上已经上升到哲学的高度了。因为，当一个人领悟了人生之真谛，没有怨悔，没有贪求，没有忧虑，整个人体自然而然就达到十分和谐的状态，各种机能自然而然就协调一致地发挥作用，因而也就自然而然地远离疾病、延年益寿了。《黄帝内经·素问·上古天真论》有言：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？”大意是：一个人没有贪心，没有妄念，其精、气、神紧随不舍，内藏不泄，疾病从何而来？

这句话又是中医蕴涵哲学意韵的一个明证。事实上，一个人只要心态平和，就能让气血通畅、脏腑平衡；也只有心态平和，才能让气血通畅、脏腑平衡。十分明显，中医这种“养生第一，预防第二，治疗第三”的思路，是从源头上维护人们健康的正确思路。除了易理、“阴阳”“五行”，中医还要求懂得道家思想乃至佛家思想。实际上，一位高明的中医师往往具有相当深厚的哲学造诣，甚至本身就是一名够格的哲学家！这是西医界实在难以比肩的。

三、中西医的现状近代以来，随着西学东渐的历程，西方的医学思想和医疗模式也开始输入中国，由于西方医学在治疗技术上的方便性，使人们在医疗实践中能够较容易地接受西医的治疗方式，但正是这种实用主义和“全盘西化”思潮对中医学和中国传统文化的全面否定，以西医的医学·101·模式判释中医学以比较两者的优劣成了这个时代的中医学研究的重要特点。

由于近代以来的西学东渐产生的“全盘西化”西体西用的理性进路，目前中医学的研究几乎全都是以西方的思维方式、概念、范畴及科学模式对中医学的思维方式、概念、范畴及科学模式进行西化式的推定，从而脱离了自身的中国文化基础，成为西方和西医学对中医学理论的异化。很多研究表明，以我们熟悉并习以为常西医思维进行中医学的研究，其结果只能是南辕北辙。

如国内外对经络的研究进行了很大的投入，当然也取得了一定的成果，但至今却无法揭示其本质内涵。其症结在于人们试图应用西医的思维模式，研究中医问题，即把经络的本质归结为解剖形态，或以解剖学为基础来阐明其本质，因此很难有突破性的进展。因为从某种意义上说“经络”是一个文学概念。研究经络如果抛开中国文化背景、抛开中国传统的思维方式，只从现代科学入手，是很难找到经络的实质的。西医遵循古希腊哲学“原子论”的传统，任何事物都要从物质实体上去分析，以寻找事物的最基本单位为目的。中医遵循“元气论”的传统，认为事物的本原是“气”。“气”是物质、能量、信息三者的统一体。“气”不是一种物质实体，而是一种关系实在。而经络是气的通道。如用西医的“原子论”来研究，企图找到“气”“经络”的物质实体、物质结构，可能永远无法实现。经络是以气的运行为客观基础的，经络是气的存在。按西方思维的方式，有该“结构”就一定是“物质结构”，就一定可以用实验、实测的方法找到，但按照中国传统思维的方式，“结构”不一定都是“物质结构”，更多的是“关系结构”，“物质”不一定都是物质实体而更可能是关系实体。经络就是一个关系结构、关系实体，它绝对不是某一种已知的物质结构如神经、血管、肌肉，而更可能是神经、血管、肌肉、体液等众多物质的关系结构，使人体众多物质结构的关系组合、关系实体、整体作用。

从这个例子，我们可以清楚地看出中西医两种思维方式间的巨大差异，可以看到应用西医的思维方式、概念、方法、模式来研究解释中医势必会遇到困难。时至今日，随着对西方科学文化产生的一系列误区的深入认识，中医学在医学实践中的特殊的、基本的疗效被肯定，中医学也逐渐受到重视。但是，对中医的肯定还停留在经验论的层次上，人们总是应用西医的观点、思维方式去衡量中医，这势必会对中医产生误解，而在研究中医问题时应用西医的思维方式去研究中医，势必会遇到困难，甚至会得出错误的结论。目前中医界这种研究中医的方式究竟会对中医发展起到什么样的作用呢？这大概是我们都应该反思的问题。

总之，中西医间思维方式存在着本质的差异，仅仅应用西医的思维方式、方法去衡量中医是行不通的，中医现代化应该借鉴现代文明，同时也要考虑到其自身的特点，这大概是我们在研究中医时应注意的问题。应该说，西医犹如青藏高原，高原之上山脉起伏，连绵不绝，雄伟壮丽，可谓世界屋脊，撑起一片天空；而中医犹如珠穆朗玛峰，虽然势单力薄，但是登峰造极，直参九天！我们要用辩证的眼光去看待中医目前的状况，去认识中医独有的魅力，深入挖掘、发展中医，使中医在今天更好地为人类健康做出贡献。

·102·谈中医与传统文化中华传统文化是中华文明演化而汇集成的一种反映民族特质和风貌的民族文化，是民族历史上各种思想文化、观念形态的总体表征，是指居住在中国地域内的中华民族及其祖先所创造的、为中华民族世世代代所继承发展的、具有鲜明民族特色的、历史悠久、内涵博大精深、传统优良的文化。中华传统文化具有三大基本特征：一是整体性。传统文化把宇宙看成是一个天人合一的和谐整体，人、自然、社会是一个有机的整体，即天地人三才一体的整体意识。二是人文性。传统文化特别重视人的伦理道德，重视修身齐家治国平天下，具有积极进取、自强不息、勤俭仁爱、敬老扶幼等传统美德。三是承传性。传统文化重视传统的继承，认为继承是延续和创新的前提。在学术上讲究“道统”“师承”，这种承传性的特征，使中华民族丰富而悠久的文化传统从古到今一脉相承，表现出鲜明的统一性和连续性。

中医学是中华传统文化的重要组成部分，作为我国所特有的原创性医学，中医学在形成发展过程中，以中华传统文化为母体，直接应用了阴阳、五行、气、道等哲学研究成果，大量吸收了比较成熟的人文概念、学说和理论，紧密融合了儒释道以及诸子百家学说的精华，经过千百年实践运用的磨合改造，中华传统文化的核心思想如“天人合一”“气一元论”“阴阳五行”“仁者爱人”等理论和观念，早已深深植入中医学体系的骨髓，成为中医学理论中具有根本性的、主导性的核心思想。中医虽然脱胎于中国传统文化，但是中医的血管里流淌的仍然是中国传统文化的血液，其中无不渗透着中华传统文化的精神。

1.“心身合一”的有机整体观。儒家、道家、佛家———中国传统文化中的三大家都把世界万物跟人看作是整体统一的，认为世界万物都在追其人与自然、人与人、人与自我的整合，也就是所谓的“人天合一”。中医学中强调理论上“神形合一”“天人合一”，诊断上“司外揣内”“四诊合参”，治疗上“辨证论治”，体现了动态、联系、和谐的有机整体观。

2.“人贵论”的人文医学观。儒家提倡的是无为而治，其中“仁”是根本，也是人本质特征的体现。“仁”其最本质的就是“爱人”和尊重人，是对人文精神的最好诠释。中医思想始终受到“人贵论”的影响，认识到人的“七情”“人格”“体质”和“行为”是一定社会文化的产物，从医疗模式上来，更趋向于个体化的治疗，不只是把疾病或者人当作一个单纯的生物体，而要把病人看作是失去健康并且有感情活动的复杂人体。把“人”置于外部自然规律和社会历史文化之中，又关注“人”的身心健康。

3.道法“中庸”的和谐均衡观。中国传统文化的核心思想是“中庸”“中和”，一切以“平”为好。《中庸》曰：“中也者，天下之大本也；和也者，天下之达道也。致中和，天地位焉，万物育焉。”中和是世界上万事万物存在的理想状态，天地各得其所，万物便生长发育。老子曰：“天之道损有余而补不足”，经过“损”和“补”，恢复到一个“平”，中医治病就是如此。中医的最高境界是“致中和”，寒者热之，热者寒之，实者泻之，虚者补之，结者散之，逸者行之，以平为期，以和为重。《黄帝内经·素问·平人气象论》云：“平人者，不病也。”即阴平阳秘、气血调和、身心和谐就不会生病。孙思邈《千金要方》云：“上医医国，中医医人，下医医病。”·103·中医的根本精神首先是治人，其次才是治病。“治人”，人不仅自身要和谐平衡，包括阴阳气血、五脏六腑、寒热表里等，而且人与人之间要和谐，人与自然之间要和谐，即中国传统文化中的“天人合一”。

4.“忧患意识”下的防病养生观。“忧患意识”是对未知事物将会带来的消极影响作出一种警示，如“人无远虑，必有近忧”；“化解忧患，趋利避害，遇难呈祥”；“生于忧患，死于安乐”；“未雨绸缪”等。在传统文化中的忧患意识主要包括对自然的忧患、对社会的忧患和人自身的忧患。这种“忧患意识”同样影响了中医思想，“治未病”就是人关于自身生命本体的忧患意识。“治未病”其首要思想是防病于未然，强调养生、摄生。其主要包括未病先防和既病防变两个部分。

所以说，传统文化对中医的影响可以说是全方位的。中医深深植根于传统文化，而中医在发展过程中又不断丰富了传统文化的宝库，比如传统文化中的自然观、生命观、生死观、饮食观等或多或少带有中医的印迹，与中医相关的养生术、相面术、房中术、风水术、武术气功等对传统文化的建构与传承产生了深远的影响。如果没有中医，很难设想占人类四分之一人口的中华民族会延续下来，更难设想会有如此辉煌灿烂的中华文明。因此中医的发展也促使了传统文化的繁荣。

中医孕育于中华文化的摇篮里，根植于中华文明的沃土中，中医学无论是哲学观念、理论体系，还是临床处方、操作方法，都已深深地打上了中华传统文化的烙印。可以说，中华传统哲学是中医学体系的核心和灵魂，中华传统文化是中医学形成和发展的土壤和源泉，中医学理论的原创性就体现在中华传统文化的原创性上，中医学的价值就体现在中华文化的软实力上。中医之道，根在中华传统文化。脱离中华传统文化，中医学将成为无源之水、无本之木。中医理论则是对中国传统文化的发展和继承，中医与中国传统文化息息相关，密不可分。作为一名中医医师，要想真正学好中医，必须从中华传统文化的源头开始，必须要领悟中国传统文化，深谙中国传统文化中的哲学思想。

谈中医教育我国开展高等中医教育已有50余年，已形成了多形式、多层次、多专业的教育体系。作为培养中医人才主要场所的中医药院校，在数量和规模上也都有了长足的进步。但直至目前，中医界仍存在中医后继乏人、乏术的窘境，中医药院校培养出来的中医人才也不尽如人意。浦家祚作为一代中医名家，不仅在医术上精益求精，对中医教育问题也在时刻思考着。

在与浦家祚的多次交谈中，浦家祚无不表现出对中医教育事业的关心及思考。

目前我国普遍实行的是院校式教育模式。以现代高等院校教育为主的培养格局的形成，使中医药人才培养逐步实现了规模化、标准化，中医院校教育已成为中医药人才培养的主要途径。为国家培养了大量中医人才，为传承与发展中医药发挥了先导和基地作用。但随着中医事业的发展，浦家祚发现这种模式也存在着一些弊端。首先，它忽视中医文化传·104·承。院校教育对中医名家经验的传授少，加之学生学习这些课程的能动性较低，导致学生中医文化底蕴不足，知识面不广，对中医缺乏深厚的感情，对中医信心不足。其次，思维方式西医化。院校教育本应以西医为辅助作用，但在实际学习实践中却被西医化，其结果只能是中医教育的西化、中医科研全盘西化、思维模式西医化。最后，院校教育缺乏理论教学与临床实践的有机结合。在院校教育方面，主要通过机械性记忆去消化前人在临床实践中总结的经验，理论学习与临床实践被割裂为相互独立的两个阶段，难以有机地结合并融为一体。

中医师承教育有着悠久的历史，通过父子或师徒相传的形式，中医学得以延续并不断发展与进步，同时产生了新的学术流派。如易水学派中的张元素、李杲、王好古、罗天益；河间学派中的刘完素、罗知悌、朱丹溪、戴思恭等，他们在继承先辈学术精髓的基础上，积极探索不断创新，逐渐形成了独具特色的学术流派，推动了中医学术的发展。师承教育中学生通过侍诊与临床实践，能够在较短的时间内掌握中医的诊疗手段及老师的独特经验。因此在正规院校教育的基础上，师承名老中医，可增加年轻医师对名家学术思想、临证经验及用药思维特点的掌握，使他们尽快掌握专业知识，快速成长。中医学是一门实践性很强的经验医学，没有丰富的临床实践经验、没有名师指点，很难体会到中医理论的深奥精妙。师承名老专家学习专家们独特的诊疗经验和技巧，通过耳濡目染，口授心传，个别指导，弟子可以较快领会和掌握中医学术的精髓，避免走许多不必要的弯路，相比于院校模式，浦家祚认为师承模式有以下优点：第一，培养的核心是临床能力。一般学习者从拜师之日起，甚至更早便跟从老师在临床实践中学习，在实践中学习知识，并在实践中检验理论知识的真实性，能更好地锻炼自己的临床实践能力。第二，老师独特的临床经验和学术思想得以传承。老师的许多独特临床经验只有在经过长期的跟师学习中才能发现并传承，其学术思想才能被理解并发扬。第三，医德培养效果更好。所谓“近朱者赤”，跟从一个医德高尚、医术精湛的老师，能更好地培养出一代国医大师。当然师承模式也有其缺点，那就是容易产生门户之见。

中医院校教育为何取代不了传统的师承教育模式？因为师承教育是以“个性化”为特征，院校教育以“标准化”为特征。师承教育主要强调临证技能、技艺训练，而院校教育则主要解决学术与知识的大量积累，两者各有侧重。国家中医药管理局负责人指出，中医药学的特点和中医药人才成长规律的特殊性，决定了师承教育在中医药人才培养中具有至关重要的作用。中医药人才成长，必须坚持走“读书、从师、临证、再读书、再从师、再临证”的途径。

浦家祚认为目前只有将院校教育模式与师承模式结合起来，充分吸收师承教育的优点，使其与现代大规模院校教育有机结合，适当调整中医高校课程考核方式，避免中医学习中突击速成等不负责任的做法，设计具有科学依据、行之有效的中医药人才培养模式，才能培养出大批适应中医药事业发展的优秀临床人才，以保证我国中医事业的繁荣发展。

谈中医整体观整体观是强调内外环境统一性、机体自身整体性的思想。它是中医学的基本特点之一。

·105·中医学认为：整体就是统一性、完整性和相互联系性。人体是一个有机的整体，人与自然界息息相关、密切相联，人体受社会、生存环境影响，这种机体自身整体性思想及其与内外环境的统一性称之为整体观念。也就是说，构成人体的各个组成部分之间，在结构上是不可分割的，在功能上是相互协调、相互为用的，在病理上是相互影响的。同时，人类生活在自然界中，人体的生理功能和病理变化必然受到自然界变化的影响。整体观作为中医学理论体系的一个重要方面，蕴含着丰富的思想内涵，它来源于实践，同时又指导临床实践。它代表的是一种中医学的思维方式，深入理解和体会整体观的思想对中医的临床实践具有极大的指导意义。整体观是辨证论治的基础，中医学研究人体正常的生命活动和疾病变化时，注重从整体、从自然变化对人体的影响上来认识，这也就决定了中医学对人体组织、脏腑等局部的认识是从整体观的角度出发的。正因为人是一个有机的整体，人体某一局部区域内的病理变化往往与全身脏腑、气血、阴阳的盛衰有关，因而辨证论治才变得有意义。中医学从整体出发提出了“病在上者下取之，病在下者上取之”“内病外治，外病内治”等治疗方法，在疾病认识和治疗过程中我们运用整体观的辨证方法就会取得良好疗效。与此相反，若忽视了整体辨证的观念，“头痛医头，脚痛医脚”，就往往会出现失治或误治。

一、上病取下，下病取上“病在上取之下”是“上壅者疏其下”的方法，多“属脏病治腑”；“病在下取之上”是“下滞者宣其上”的原则，是“腑病治脏”。

“上病取下”主要是用泻火通腑或通利小便之药引火下行，“釜底抽薪”以治上部诸疾。

尤其是实火所致的头痛目赤、口舌肿痛、鼻衄咯血以及痰火喘促等症。例如肺部炎性疾患、胸部喘满伴大便秘结、肺气不降的实证，若能及时应用大黄等疏导大肠，使肺气得降，就可收事半功倍之效。此外，如头痛、牙痛或衄血等，应用川牛膝以导邪下行；虚火上炎、阴虚阳浮、火不归源引起的口舌糜烂、腰膝酸软、脉细数的上盛下虚病人，应用麦味地黄丸（汤）加少量肉桂反佐引火归源，都属“上病治下”的法则。

“下病上取”临床主要用于治疗大便不通或小便癃闭，其病机重点是由于气滞气机不通所致。肺与脾、肾、三焦、膀胱等脏器分司水液代谢，维持水道的通调。肺主气，为水道的上源，在肺气闭阻，肃降失职，影响其他脏器的气化失司的情况下，可出现喘促胸满、小便不利、浮肿等症，治疗应先宣发肺气，肺气得宣，小便得利，此即为“提壶揭盖”法，治疗当用杏仁、桔梗、苏叶等药物以宣通肺气使气化下及。此外，用补中益气升提之法治子宫脱垂、脱肛、崩漏等也属“下病上取”之原则。

二、外病内治，内病外治“外病”一般指表现在体表上的诸如皮癣、斑疹、疮疡之类的疾病。人是一个内外联系的有机整体，所以，中医认为病在皮表也多是内脏功能失调之缘故，因此，很多皮肤疾患常采取内服药物治疗。通过内服汤药，利用清热解毒、活血化瘀、祛湿化邪诸法，恢复患者脏腑的阴阳平衡，起到外病内治的作用。

“内病”一般是指五脏六腑、经络气血之病。中医临床可采用药物施于皮表的方法，以达治疗内部疾患之目的。外治方法很多，如灸法、拔罐、膏贴、洗浴、外敷、温熨、兜肚等。内病·106·外治常用于风寒湿痹、脘腹冷痛、咳嗽哮喘、小儿食积、宫外孕、阑尾周围脓肿等，哮喘患者穴位贴敷治疗。此外，外治法也常用于疾病预防及养生保健等。

总之，整体观作为一种思维方式，它是中医的基本原则和特点，在临床各方面广泛指导医学实践和科学探索，同时也是今天我们继承和发扬祖国医学所必须恪守的准则。

论中医和谐观和谐观是中国传统哲学文化的重要组成部分，中医学思想的形成和发展根植于中国传统文化理论，和谐观也渗透进入中医学的方方面面。

一、和谐观在中医理论上的体现1.整体观念整体观念是中医理论核心之一，同时也是中医和谐观最直接的体现。包括了人体内部、人与自然、人与社会三个方面的“和谐”，打破了这种“和谐”，人体就会产生疾病。

（1）人与自然和谐：《黄帝内经》是中医理论的奠基之作，也是四大经典之一，在多个篇章中都体现着“天人合一”的和谐观，强调人与自然融为一体，相互对应。如《灵枢·岁露论》提到：“人与天地相参也，与日月相应也”；又如《素问·上古天真论》曰：“有圣人者，处天地之和，从八风之理”，《素问·移精变气论》云：“动作以避寒，阴居以避暑”，还对自然加以改造和利用，做到与自然和谐共处。

（2）人与社会和谐：人与人、人与社会应当和谐相处，才能健康少病。《灵枢·本藏》说：“志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣”。

（3）人体内部和谐：包括了人体形神和谐，脏腑之间和谐，营与卫、气与血之间的和谐多个方面。

①形神和谐：中医的“形神一体”指的是形体与精神的协调统一。形是构成人体的脏腑、经络、五体和官窍以及运行或贮藏于其中的精、气、血、津液等。神是人的意识、情感、思维等精神活动。祖国医学认为：形是神的藏舍之处，神是形的生命体现。只有形神和谐，人的生理功能才能正常。《素问·举痛论》说：“喜则气和志达，营卫通利”，说明神会影响形的功能状态，形神统一是生命存在的保证。

②脏腑之间和谐：《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》提出：“若五脏元真通畅，人即安和”。人体脏腑和组织器官之间通过经络系统相连接，构成一个统一的整体。脏腑之间功能协调，人才能保持健康。某脏的病变可以影响它脏，如脾虚导致肺虚，肝血不足可能会引起心血虚等。另外，脏腑的功能协调，人的五官九窍才能正常工作，《灵枢·脉度篇》说“肺和则鼻能知香臭矣”“心和则舌能知五味矣”“肝和则目能辨五色矣”“脾和则口能知五谷矣”“肾和则耳能闻五音矣”。

③气血、营卫和谐：气血、营卫是人体功能活动的物质基础，“气主煦之”“血主濡之”“营行脉中”“卫行脉外”，气与血、营与卫协调则脏腑和谐。《素问·痹论》篇说“荣者，水谷之精·107·气也，和调于五脏，洒陈于六腑……卫者，水谷之悍气也……逆其气则病，从其气则愈”；《灵枢·天年》篇有“血气已和，营卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人”的说法，气血、营卫须充盛、条畅，人体才能健康。

2.阴阳五行理论阴阳和五行学说是中国古代哲学思想重要组成部分，也是中医理论阐释工具，借以阐释人体的生理功能和病理变化，反映人体内部既对立又统一的关系。重视维系阴阳五行间的平衡，成为和谐观在中医理论思想中又一体现。

所谓“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃决。”从阴阳的角度看，阴阳之间不但对立、依存，又在不断地消长变化，在一定条件下还可发生转化。阴阳双方任何一方的偏胜偏衰，都会引发对立面的偏衰偏胜。《素问·阴阳应象大论》提到：“阴胜则阳病，阳胜则阴病，阳胜则热，阴胜则寒”，《素问·调经论》中“阳虚则外寒，阴虚则内热”，均指的是阴或阳一方高于或者低于正常水平，都会打破其平衡状态。阴阳协调，人才能健康。正如《素问·生气通天论》篇说“如是则内外调和，邪不能害，耳目聪明，气立如故”。

中医用五行来阐述五脏特性，即肝属木，心属火，脾属土，肺属金，肾属水。根据五行的生克制化规律，进一步阐释机体五脏之间的相互关系。五脏之间的相生、相克保持了机体脏腑之间的“和谐”关系。五行的相生关系，即五脏之间相互资生、助长和促进。相克关系具体来说，是木克土，土克水，水克火，火克金，金克木。《素问·宝命全形论》云：“木得金而伐，水得火而灭，土得木而达，金得水而缺，水得土而绝，万物尽然，不可胜竭。”五行中的任何一方出现有余（或太过），如果没有另一行去相应地克制，那么五行之间的协调关系就会遭到破坏，出现机体脏腑功能的紊乱。

3.中药配伍学、养生学中的和谐观所谓中药配伍，是利用多种药物的相互配合应用，使中药组合能够整体优化，发挥最好的治疗调节作用。中药配伍讲究“七情和合”，这也是和谐观的体现。《神农本草经》论述道：“药有阴阳配合，子母兄弟，根茎花实，草石骨肉，有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相恶者，有相反者，有相杀者。凡此七情，和合视之。”配伍时讲究充分利用相须、相使等配伍以提高疗效，对有毒副作用的药物则利用相制以抑制毒性，对某些可能引起药效下降，或产生不良反应者，则避免合用。中医认为“相反相成之谓和，相从相应之谓和，阴阳交通之谓和……”，中药配伍也在体现着中医“和谐观”。

中医养生保健历史悠久、内容丰富。《素问·上古天真论》说：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”《灵枢·本神》篇说：“故智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔。”具体的养生方法，包括了要顺应自然，“处天地之和，从八风之理”“虚邪贼风，避之有时”“顺四时而适寒暑”“春夏养阳，秋冬养阴”；要保养精神，“和喜怒而安居处”“恬淡虚无，真气从之”，精神内守；要调整生活习惯，“饮食有节，起居有常，不妄作劳”等等。上述养生保健法，皆体现了和谐理念。

二、和谐观在临床治疗上的作用人体正常的和谐受到破坏而不能恢复，人就会发生疾病。中医的治疗法则无不以创造和恢复人体“和谐”环境为目的。《素问·阴阳应象大论》谓：“其高者，因而越之；其下者，引·108·而竭之；中满者，泻之于内；其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之；其慓悍者，按而收之；其实者，散而泻之。审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡”，这正是创造人体和谐环境以治疗疾病的具体应用。

在具体在治法上包括了调和阴阳、调和气血、调和脏腑等。

1.调和阴阳阴阳是中医辨证的总纲，疾病的各种病理变化均可以阴阳的失调来概括。《素问·至真要大论》云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，强调了中医治病以调和阴阳为关键。调和阴阳具体之法，《灵枢·五色》篇说“用阴和阳，用阳和阴”。阴阳偏胜或偏衰，则出现实证或虚证，不论虚实又可以细分寒热的不同。所谓“阴虚则热”“阳虚则寒”“阳盛则热”“阴盛则寒”，表明证型有属虚热或虚寒、实热或实寒四种。治疗时当根据情况，泻其有余或补其不足，阴虚者滋阴，阳虚者补阳，实热证应清热。中医的诸多方法如解表、攻下、催吐、温里、清热、补益、消结等均属于调和阴阳的范畴。

2.协调脏腑脏腑之间的关系可以用五行之间生克制化的关系来说明。协调脏腑的治则主要包括“补母”和“泻子”两个方面。临床上常用的滋水涵木、培土生金、益火补土等治法均属于“虚则补其母”，而肝实泻心、心实泻胃等属于“实则泻其子”。补母或泻子的目的就是为了恢复脏腑之间的正常协调关系，达到治疗效果。在五脏之中，因为肝藏血主疏泄，调畅气机，脾胃为气血生化之源，又是气机升降之枢纽，故调理肝脾在调和脏腑中又显得至关重要。

3.调和气血气血是人之根本。《医林改错》云：“治病之要诀，在明白气血。”《素问·至真要大论》篇说“必先五胜，疏其气血，令其调达，而致和平……”。中医基础理论认为“气为血之帅，血为气之母”，将气与血的关系概括为气生血、气行血、气摄血、血载气、血生气五个方面。病理状态下，气血不能相互维持，气病则血病。治疗上血病治气或气病治血，比如血不足或血不行者，则补气以生血或行血；气郁者，常于行气药中配以理血药物。气血协调，才能健康少病。

可以看出，中医学的基础理论以及治疗方法无不渗透着“和谐”观念。和谐思想作为中医思想理论的重要组成部分，值得我们在中医理论学习及临床实践中去更深入地理解和广泛地应用，这对发展、弘扬祖国医学大有裨益。

论中医体质一、体质的概念体质又称禀赋、禀质、气禀、形质、气质等，体质是指人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上形成的形态结构、生理功能和心理状态等方面综合的、相对稳定的固有特质，是人类在生长发育过程中所形成的与自然、社会环境相适应的人体个性特征。它具有遗传性、个体差异性、群类趋同性、相对稳定性和动态可变性等特点。体质的固有特性或特征表现在机能、代谢以及对外界刺激反应等方面的个体差异性，对某些病因和疾病的易感性以及·109·疾病传变转归中的某种倾向性。

二、体质的形成体质的形成是机体内外环境多种复杂因素共同作用的结果，主要关系到先天因素和后天因素两个方面，并与性别、年龄、地理等因素有关。

先天因素是体质形成的基础，是人体体质强弱的前提条件。在生命形成的过程中，男主阳施，女主阴受，男女媾精，胎孕乃成。父母生殖之精气的盛衰，决定着子代禀赋的厚薄强弱，从而影响着子代的体质。子代的形体始于父母，父母的体质是子代体质的基础。父母体质的强弱，使子代禀赋有厚薄之分，表现出体质的差异。在体质形成过程中，先天因素起着决定性的作用。先天因素、人体的遗传性状是身心发展的前提条件，它对于人的智力和体力的发展，对于人体体质的强弱，具有重大的影响。但是，先天因素、遗传性状只对体质的发展提供了可能性，而体质强弱的现实性，则有赖于后天环境、营养和身体锻炼等。

人的体质在一生中并非是一成不变的，而是在后天各种因素的影响下变化着的。良好的生活环境，合理的饮食、起居，稳定的心理情绪，可以增强体质，促进身心健康，反之则会使体质衰弱，甚至导致疾病。随着人类物质生活及文化生活的不断改善，人们对于健康与长寿的要求变得日益迫切。因此，如何保养一生的体质越来越成为人们关心的课题。改善后天体质形成的条件，可以弥补先天禀赋之不足，从而达到以后天养先天，使弱者变强而强者更强的目的。

三、体质的分类中医体质学主要是根据中医学阴阳五行、脏腑、精气血津液等基本理论来确定人群中不同个体的体质差异性。其具体分类方法有阴阳分类法、五行分类法、脏腑分类法、体型肥瘦分类法以及禀性勇怯分类法等。

中医学用阴阳学说来阐述生命运动的规律，说明健康与疾病的问题，“阴阳匀平，命之曰人”“阴平阳秘，精神乃治”，因此，理想的体质应是阴阳平和之质，但是阴阳水平总是不断变化的，往往存在偏阴或偏阳的状态，因此，人体体质大致可分为阴阳平和质、偏阳质和偏阴质三种类型。

1.阴阳平和质是功能较协调的体质。具有这种体质的人，其身体强壮，胖瘦适度，或虽胖而不臃滞，虽瘦而有精神，其面色明润含蓄，目光有神，性格随和、开朗，食量适中，二便调畅；对自身调节和对外适应能力强，不易感受外邪，少生疾病，即使患病，往往自愈或易于治愈；其精力充沛，工作潜力大，夜眠安稳，休息效率高。如后天调养得宜，无暴力外伤或慢性病患，则其体质不易改变，易获长寿。

2.偏阳质是指具有偏于亢奋、偏热、多动等特性的体质。偏阳质者，多见形体偏瘦，但较结实；其面色多略偏红或呈油性皮肤，性格外向、喜动，易急躁，自制力较差；其食量较大，消化吸收功能健旺。偏阳质者平时畏热、喜冷，或体温略偏高，动则易出汗，喜饮水；精力旺盛，动作敏捷，反应快，性欲旺盛。该体质的人对风、暑、热邪的易感性较强，受邪发病后多表现为热证、实证，并易化燥、伤阴，皮肤易生疖疮，内伤为病多见火旺、阳亢或兼阴虚之证。

3.偏阴质是指具有偏阳不足、偏寒、多静等特性的体质。具有这种体质的人，多见形·110·体偏胖，但较弱，容易疲劳；面色偏白而欠华，性格内向，喜静少动，或胆小易惊；食量较小，消化吸收功能一般。偏阴质者平时畏寒、喜热，或体温偏低；精力偏弱，动作迟缓，反应较慢。

该体质的人对寒、湿之邪的易感性较强，受邪后多从寒化，冬天易生冻疮，内伤杂病多见阴盛、阳虚之证，容易发生湿滞、水肿、痰饮、瘀血等病证。

四、体质学说的应用体质的特殊性是由脏腑之盛衰、气血之盈亏所决定的，反映了机体阴阳运动形式的特殊性。由于体质的特异性、多样性和可变性，形成了个体对疾病的易感倾向、病变性质、疾病过程及其对治疗的反应等方面的明显差异。

在体质与病因方面，体质决定对某种致病因素和某些疾病的易感性。不同体质对某些病因和疾病有特殊易感性。中医病因学对这一现象早有认识，针对某种体质容易感受相应邪气的特点有“同气相求”之说，表明体质的偏颇是造成机体易于感受某病的根本原因。如偏阴质者素体阳虚，形寒怕冷，易感寒邪而为寒病，感受寒邪亦易入里，常伤脾肾之阳气；偏阳质者素体阳盛，不耐暑热而易感温邪。

在体质与发病方面，中医学认为，正气虚是形成疾病的内在根据，而邪气只是疾病形成的外在条件。邪之所客必因正气之虚。正气虚，则邪乘虚而入，正气实，则邪无自入之理。

正气决定于体质，体质的强弱决定着正气的虚实。因此，发生疾病的内在因素在很大程度上是指人的体质因素。体质决定发病与否及发病情况，体质的强弱决定是否感受外来的邪气。

人体受邪之后，由于体质不同，发病情况也不尽相同，有立刻发病的，有不立刻发病的，也有时而复发的。体质健壮，正气旺盛，则难以致病；体质衰弱，正气内虚，则易于发病。如脾阳素虚之人，稍进生冷之物，便会发生泄泻，而脾胃强盛者，虽食生冷，却不发病。可见，感受邪气之后，机体发病与否，往往决定于体质。当然我们决不能因为强调了体质在发病过程中的作用而否定邪气的作用，众所周知，没有邪气就不可能发生疾病，但是，在正气与邪气二者之中，正气是矛盾的主要方面，起决定性作用。

在体质与病机方面，人体感受邪气之后，由于体质的特殊性，病理性质往往发生不同的变化。如同为感受风寒之邪，阳热体质者得之往往从阳化热；而阴寒体质者则易从阴化寒。

又如同为湿邪，阳热之体得之，则湿易从阳化热，而为湿热之候；阴寒之体得之，则湿易从阴化寒，而为寒湿之证。其次，患者体质不同，其病变过程也迥然有别。体质强壮者或其邪气轻微，则正能敌邪而病自愈。如果邪气盛而体质弱，正不胜邪，则疾病就会有加重、恶化的趋势。疾病转归好坏，虽与邪之盛衰、治疗得当与否有关，但主要还是取决于体质因素。

在体质与辨证方面，体质是辨证的基础，体质决定临床证候类型。同一致病因素或同一种疾病，由于患者体质各异，其临床证候类型则有阴阳、表里、寒热、虚实之不同。疾病的发生、发展过程，主要取决于患者的体质特征。“证”在整个病程中具有时相性的特征，不是固定不变的，它随病情的变化而时刻变化着。“证”常以体质为转变，体质是形成“证”的物质基础之一。所谓“异病同证”和“同病异证”，在一定程度上是以体质学说为依据的。所以说，体质是形成“证”的生理基础之一，辨体质是辨证的重要根据。

在体质与治疗方面，体质是治疗的重要依据。临床所见同一种病，同一治法对此人有·111·效，对他人则不但无效，反而有害，其原因就在于病同而人不同，体质不同，故疗效不一，故体质决定着治疗效果。按体质论治是“因人制宜”的重要内容。体质有强弱之分，偏寒偏热之别，因此，必须结合体质而辨证论治。如面白体胖，属阳虚体质者，本系寒湿之体，若感受寒湿之邪，则非用姜附参苓之类大热方药邪不能去；若感受湿热之邪则必缠绵难愈，尚须通阳以化湿，药性过凉则湿邪愈加闭阻于内而阳气更加虚乏。反之，如面色潮红形瘦，属阴虚体质者，内火易动，湿从热化，反伤津液，故其治与阳虚之体必定迥然不同。故阳虚、阴虚之体，虽同感湿热之邪，治法却大不相同。其次，按体质论治是“同病异治”“异病同治”的理论基础。由于体质的差异，即使同一疾病也可出现不同的证候，故其治则异。另一方面，即使病因或疾病不同，由于患者的体质在某些方面有共同点，往往可出现相似或相同的证候，故其治则同。再者，按体质论治提示临床用药宜忌。由于体质有阴阳偏颇的差异，临证应注意药物性味，重视体质而用药，一般来说，阴虚体质者宜甘寒、酸寒、咸寒、清润，忌辛热温散、苦寒沉降；阳虚体质者宜益火温补，忌苦寒泄火；在用药剂量上，一般说来，体长而壮实者剂量宜大，体瘦而弱者，剂量宜小。急躁者宜大剂取其速效，性多疑者宜平妥之剂缓求之。

在疾病善后调理方面，亦须视患者的体质特征而异。如燥红质者热病初愈，慎食狗肉、羊肉、桂圆等辛温食物或辛辣之味；腻滞质者大病初愈，慎食龟鳖等滋腻之物及五味子、乌梅等酸涩收敛之品。

总之，中医体质学作为一门应用性学科，源于临床，最终也要服务于临床，并从临床实践中获得自身的发展。体质学越来越受到广大学者的关注和重视，它必将更全面、本质地揭示人类健康与疾病的关系，从而更有力地用以指导医学实践。

论中医辨证论治辨证论治是中医学的特色与精华，是中医理、法、方、药在临床上的具体应用，它既是指导中医临床工作的理论原则，又是解决诊断、治疗等实际问题的具体方法。辨证论治是中医的临床操作系统。它是在临证时运用中医学理论和技术，针对病证具体情况施以个体化的治疗。其原理是以“辨”的逻辑推理形式和“证”的模型化理论为基础，重视病象中症状随机显现的偶然性，以实用的心智选择较佳的治疗方法，这是中医学理论体系的特色之一，也是中国传统科学特征在医学中的体现。

辨证就是在中医理论指导下，把四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证，辨证即是认证、识证的过程。论治，又称为“施治”，即根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。辨证和论治是诊治疾病过程中相互联系、不可分离的两部分。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。

中医临床认识和治疗疾病，既辨病又辨证，但主要不是着眼于“病”的异同，而是将重点放在“证”的区别上，通过辨证而进一步认识疾病。中医认为，同一疾病在不同的发展阶段，·112·可以出现不同的证型；而不同的疾病在其发展过程中又可能出现同样的证型。因此在治疗疾病时就应该分别采取“同病异治”或“异病同治”的原则。

“同病异治”是指同一疾病，由于时间、地点不同，或由于病情发展、病机变化以致正邪双方盛衰差异，出现了不同的证候而用不同的方法治疗。“异病同治”是指不同的疾病在其发展过程中出现了相同的证候而用相同的方法治疗。它们是辨病与辨证相结合的两种治则，体现了中医辨证施治的精髓，一直作为最基本的治疗原则被广泛应用。

例1：头痛的同病异治患者高某，男，35岁。头部疼痛多日，其痛如劈，且有眩晕、口渴、胸闷，两目红肿，小便短赤，大便干结。舌质红、苔黄厚腻，脉数有力。证属阳阴腑实，实热上攻。治宜泻热通便，降火退热。药用黄连3g，厚朴10g，大黄10g，蒲公英20g，枳实10g，菊花10g，甘草5g。水煎服，3剂服后头痛即止。

患者刘某，女，18岁，学生。头痛已半月，痛甚则呕吐，饮食减少，有时胃脘隐隐作痛，泛吐清水。舌苔白，脉沉细。治宜温中和胃，降逆止呕。药用吴茱萸9g，党参10g，白术10g，陈皮10g，制半夏10g，茯苓10g，生姜3片，红枣7枚。水煎服，4剂药后头痛即止，饮食增多。

按：此2例虽同为头痛，但前者属于阳明腑实，故治宜承气汤加味；后者属于邪入厥阴，故治宜吴茱萸汤加味。

例2：失眠与嗜眠的异病同治患者赵某，男，65岁。近2个月出现失眠，多次经西药治疗未愈。伴有胸闷不舒，恶心泛酸，纳谷无味。舌苔白腻，脉象濡缓，形体肥胖。治宜健脾祛湿，平肝化痰。药用白术10g，茯苓10g，薏仁20g，陈皮10g，制半夏10g，枳壳10g，白芍10g，丹皮10g，钩藤10g，菊花10g，合欢皮20g。水煎服，服药15剂，夜寐渐安，纳食正常。

患者吴某，男，70岁。嗜眠已有2个月，整日沉睡，精神疲乏，纳食量少，起立行走，欲倒仆地。舌苔白腻，脉象濡缓。时值夏令，暑湿困脾，湿遏清阳。拟以清暑化湿通阳。药用藿香10g，佩兰10g，陈皮10g，制半夏10g，茯苓10g，白术10g，厚朴6g，车前子（布包）20g，炒谷芽10g，鲜荷叶10g，甘草5g。水煎服，5剂药后，精神转佳，白天已不思眠，饮食增多。原方再服5剂，嗜眠已愈。

按：失眠与嗜眠病证恰恰相反，但此2例病人皆由痰湿引起。前者失眠，系脾失健运，生湿生痰，痰火挟肝阳上升之故，治以健脾祛湿，平肝化痰法而愈。后者嗜眠，系暑湿困脾，阻遏清阳所致，治以清暑化湿通阳法而愈。两案病证不同，但病因相同，治疗亦相同。

“同病异治”和“异病同治”法则均是建立在辨证论治的基础上的，是针对病机变化、疾病演变过程中的特殊时期、特殊运动现象的表象，此时病机应该是相对稳定的，稳定就有治疗机会和可能。同病异治就是从一种疾病中，分析其矛盾的特殊性，即不同的证候，从而采取不同的针对性的治疗原则和方法；异病同治是在多种疾病中，找出其矛盾的共性即相同的证候，从而采取同一治疗原则和方法。简而言之，即是：疾病同———证候异———治疗异；疾病异———证候同———治疗同。其根本都是“谨守病机，各司其属”，也就是“治病必求于本”，然后“有者求之，无者求之，……必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平”（《素问·至真要大·113·论》）。

综上所述，“同病异治”“异病同治”的治疗原则充分体现了祖国医学在整体观念和辨证论治原则基础上的灵活性，故在临床上必须掌握祖国医学的基本特点，在辨证治疗时要通过疾病的现象，抓住疾病的本质，针对本质进行治疗。中医的辨证是手段，施治是目的，二者是一个不可分割的整体。离开了辨证，施治就成了无源之水，无本之木，辨证是为了论治，或者说论治是建立在辨证基础之上的，这是中医临床治疗学的一个显著特点。

谈辨证与辨病相结合浦家祚在疾病认识上，提出“辨病与辨证相结合”的理论。主张中医辨证论治与西医辨病应很好地结合。既要为病寻药，又要重视辨证论治。辨病与辨证，都是认识疾病的过程。

辨病即是对疾病的辨析，以确定疾病的诊断为目的，从而为治疗提供依据；辨证是对证候的辨析，以确定证候的原因、性质和病位为目的，从而根据证来确立治法，据法处方以治疗疾病。

辨证论治是中医临床的特色，是中医诊治疾病的主要方法。中医辨证论治是针对机体各个部分及整体的主要功能状态与病理活动综合评定，提出恰当的处理。也就是根据病情，运用四诊八纲，结合病因，加以归纳、分析，了解疾病所在的部位、寒热、虚实等属性，辨识邪正盛衰，推测疾病的预后转归，从而确定治疗原则和具体治疗措施。中医的“证”是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括，具有时空性，它包括了病变的部位、原因、性质以及邪正关系，反映出疾病发展过程中某阶段病理的变化本质，因而它比症状更全面、更深刻、更正确地揭示疾病的全貌。由于一种病可能有多种证，一种证也可能存在于多种疾病中，因此，中医学的辨证思维中非常强调“同病异治”和“异病同治”。

西医的辨病论治是在寻找病源、明确诊断的基础上，针对病源用药的。“证”是疾病反映出来的不同阶段的状态，“病”是“证”产生的根源，因此，“证”和“病”是一种因果关系，有着不可分割的关系。在中医学的辨证思维过程中，以证作为目标点是对的，辨证论治的优点是不管什么疾病，无论何等复杂的病情，都可以从辨证入手，提出治疗方案。但只考虑证的异同，即只考虑疾病的阶段性和类型性，不考虑病的全过程，确实是有失偏颇的，在临床操作中也是较难施行的。原因很清楚就是在疾病的整个过程，包括发病原因、病变规律、转归预后等都没有搞清楚，对疾病还没有一个总体的认识，要想认识疾病的每一阶段或某一类型的病变本质，必定是困难的，辨证的确切率也必定不会高，中医临床疗效得不到提高，中医学术得不到发展。现代科学的发展弥补了中医在诊断和治疗方面的不足，运用现代科学理论和工具，通过物理生化等各方面的检查，做出较正确的诊断和从病因学角度上找出治疗依据，消除致病因素，促进机体修复，确定治疗原则，这是医学的重大发展，也正是发展祖国医学中急需补充的科学知识。而如果片面强调辨病，丢掉辨证论治，则失掉了中医的灵魂，放弃了中医的精华。要发扬中医学的辨证论治的诊治特色，提高中医的临床诊治水平，提高辨证的确·114·切率，必须走辨病与辨证相结合的诊治思路。通过辨病思维来确诊疾病，对某一病的病因、病变规律和转归预后有一个总体的认识；再通过辨证思维，根据该病当时的临床表现和检查结果来辨析该病目前处于病变的哪一阶段或是哪一类型，从而确立当时该病的“证候”，然后根据“证候”来确定治则治法和处方遣药。即通常所说的“先辨病，再辨证”“以辨病为先，以辨证为主”的临床诊治原则。

论中医治则治法治则治法总称治疗法则，是辨证论治的一个重要内容。辨证论治是中医临床的操作系统、疗效保障和发展基础，可以概之为理、法、方、药四方面内容。通过四诊据理诊断以后，就可以确立治则，治则属于辨证论治中“理”的一部分，治法就是辨证论治中的“法”，是治则的具体体现。治则，是治疗疾病时必须遵循的基本原则，是在整体观念和辨证论治精神指导下而制定的治疗疾病的准绳，对临床立法、处方、用药、针灸等具有普遍的指导意义，其本身有两类：一类是概括治病的总原则或治疗一类病证的总原则；另一类便是专论各不同病证的治疗原则，此类治则有时又与治法相重。治法是在一定治则指导下制定的针对疾病与证候的具体治疗大法及治疗方法，其中治疗大法是较高层次的，治疗方法是指具体治疗办法，也可以是治疗措施。

一、治则与治法区别治则与治法二者既有联系，又有区别。治则是治疗疾病时指导治法的总原则，具有原则性和普遍性意义，层次较高，规范性强。《素问·移精变气论篇第十三》称之为“治之大则”。

治法是从属于一定治则的具体治疗方法及治疗措施，其针对性及可操作性较强，较为具体而灵活，是具体的途径，如《素问·阴阳应象大论》中“其在皮者，汗而发之”的“汗法”。从思维方式而论，治则为决定论，取决于病机，因此一种病证只有一个治则；而治法是选择论，取决于治病的实际条件、医生的用药用方习惯及主观能动性，以致一个病证可有几种不同治法，具有在法随证、方从法出前提下的丰富性。治则以其原则性、规范性表述的是治病决策中的战略；而治法以其艺术性、灵活性表述的是决策中的战术。治则与治法的运用，体现出了原则性与灵活性的结合。

二、治则治法的特性1.层次性辨证层次论阐明辨证体系存在明确的层次，与此相应，治则治法同样存在明确的层次与严密的逻辑统属关系。最高层次：是治疗追求的目标、指导思想和基本手段，具有高度的概括性，从某种程度上说就是哲学原则的直接、具体的运用，如治病求本、标本论治、三因制宜、既病防变等。第二层次：是一般治则，其总原则是“虚者补之”“实者泻之”及“扶正祛邪”。这一层次虽认识疾病的基本性质并掌握治疗的大方向和整体性原则，却不能提供具体的治疗方案。第三层次：气血津液治法是中介层次治则的具体化，这一层次的治法针对疾病的基本病机，具有广泛的适应性。第四层次：脏腑和病因论治是脏腑经络和六淫病·115·因层次的辨证立法用药，是非常具体的辨证层次，有具体病位、病因与病机。每个辨证内容都有相应的具体治疗方法，既是上层次治则治法的具体化，又可以直接落实到方剂和药物上，是辨证治疗的基础和中心环节。

2.广泛性治法的广泛性内容有二：一为适应范围广泛，无论内、外、妇、儿科抑或是眼、耳鼻喉科所有急慢性疾患，在其治疗过程中都必须采用某一治法或几种治法同时施用。另一则为治疗方法众多，如药物治疗、针灸治疗、推拿治疗、刮痧疗法、拔罐疗法等，在药物治疗方面，又有途径之内服、外敷、吹喉、点眼以及功用之清热、平肝、活血、补虚、内病外治、冬病夏治等不同。

3.特定性中医治法有诸多术语，其中有泛指者、有特定者。泛指者多用以治疗某一大类病证，如解表可包括发散风寒、疏散风热等。而特定的治法，则为针对某一病证而言，此种特定性在中药、方剂功能方面以及临床各科病证的辨证论治中尤为多见，如调和营卫，适用于外感风寒、发热汗出的表证。其中有的治法虽然措词不同，其义则一，如补命门火亦即温补肾阳，疏肝理气亦即疏理肝气等；然而也有用词近似或仅一字之差，其义不同者，如温补肾阳是治肾阳不足、畏寒肢冷等症，而温肾壮阳则是主治肾阳亏损、阳痿早泄等。此类特定治法往往决定处方遣药的正确与否，并影响治疗的效果。

4.兼容性治法为数众多，不同治法各自适用于相关病证，可单独运用，也可与其他治法联用，显示出其具有一定的兼容性。诸法同用，或以一法为主，而以他法辅佐，或两法各有针对目标，同时并进，其目的主要有：增强治疗效果，促使疾患及早痊愈；因证同治，以达到标本兼治的目的；多方面考虑，以治疗病情复杂者；治防兼施，以达到既能治疗，又可预防继发病证。

5.可创性中医治法最早见于《内经》，书中载有针灸、按摩、汤液、醪醴以及“治病必求于本”等。徐之才创“十剂”之说，其后张景岳、汪昂将方剂用“以法统方”原则进行归类，创八阵与十九法，而程钟龄又创“医门八法”之论，纵观汪氏十九法与现今中药学、方剂学以治法归类基本相近，虽尚欠精确，然治法有所增加，乃代有创新使然。随着对疾病的多变性与不确定性的认识，辨证论治更重视个体差异和三因制宜，以个体化治疗为临床操作的最高层次，医家则以灵活运用治法和创新性的治法为最高境界。中医在辨证论治时，除运用模式思维外，还有赖于悟性思维，即“医者意也”，法无定法。近年来中医汲取了现代医学知识，又采用辨病与辨证相结合的治疗原则，更创制了众多新法，如以补气与温通为法治疗冠心病、心绞痛。此外，针灸方面又有头针、耳针全息疗法的出现，更是中医治法可创性的具体体现。

6.抽象性治法通常具有一定的抽象性。即使是最低层次意义上的治法如“甘温补脾”的药物配伍法，也是对相关同类配伍的一种概括或抽象，因为体现“甘温补脾”的配伍实际上包含了多组药物配伍形式。由于中医有关病证病机、方剂功效、中药药性的认识是一个涉及多维属性的综合表述，而治法则很难全面，或只能是对多种属性的某一方面或主要方面做出概括。从某种意义上说，治法只是一种大体、大概或粗放意义上对病证和方药内容的表证。

因而，治法具有一定的抽象性。

三、治则治法与方证关系治法是中医根据病证设立的治疗方法，是在临床治疗经验基础上的理论化产物，其形成·116·和发展与方药和病机理论的发展有密切关系。病因病机是对疾病本质的抽象认识，因其涵盖了病因、病性、病位、邪正关系、体质及机体反应性等，因而是疾病本质的概括。治则治法具有法则、一般治法、具体治法及制方配伍法等不同层次意义上的内涵。在中医辨证论治体系中，治法作为病证和方药的中介，使中医辨证论治的药物治疗学内容构成联系的整体。治法一方面蕴含病证、病因、病机和组方配伍规律的内容，包涵着方证相关的内在逻辑性，同时治法对证、方、药具有提纲挈领和逻辑分类的重要作用，方遵法立，法从证出，方剂作为中医辨证论治最终的实施工具，作为病证的具体影射物，作为联系医和药的载体，蕴涵着中医生命调控的丰富信息，因此，在一定程度上又能验证与其一致的治法和病证判断的正确与否。

中医处方组方原则方剂是中医药学理、法、方、药的一个重要组成部分，是中医临床用药的主要形式和手段，是在辨证立法的基础上选药配伍组成的，“方以药成”“方从法出”“法随证立”，其配伍规律有着深刻的科学内涵。“药有个性之专长，方有合群之妙用”，种类繁多、功效各异的药物必须根据一定的原则组合成方剂，才能达到减毒增效、提高疗效、扩大适应证的目的。

组方原则最早见于《内经》。《素问·至真要大论》云：“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使”。中医先贤把社会关系引入方剂，形成了君臣佐使的处方原则，形象地阐述了方剂中各药物的作用及各自之间的关系。各代医著中都有君臣佐使论述，如金代张元素认为“力大者为君”，并在《医学启源》中指出：“为君最多，臣次之，佐使又次之，药之于证，所主停者，则各等分也。”元代李杲在《脾胃论》中指出：“君药分量最多，臣药次之，使药又次之。不可令臣过于君，君臣有序，相与宣摄，则可以御邪除病矣。”明代张介宾在《类经》中指出：“主病者，对症之要药也，故谓之君，君者，味数少而分量重，赖之以为主也。佐君谓之臣，味数稍多而分量稍轻，所以匡君之不迨也。应臣者谓之使，数可出入，而分量更轻，所以备通行向导之使也。此则君臣佐使之义。”君药是全方的中心，是针对主证或主病起主要治疗作用的药物，是解决疾病主要矛盾或矛盾的主要方面，即针对病证的主要病因、主导病机或主证而设的药物，是方剂组成中的核心部分。其药力在方中居首，用量较作为臣佐应用时要大，是方中不可或缺、最主要的药物。

臣药亦称辅药，有两种意义，一是辅助君药加强治疗主病或主证的药物；二是针对兼病或兼证起治疗作用的药物。它的药力小于君药，只要具备两者之一就可称之为臣药。佐药有三种意义，一是佐助药，即协助君、臣药以加强治疗作用，或直接治疗次要的兼证；二是佐制药，即用以消除或减缓主、臣药的毒性，或能制约君、臣药峻烈之性的药物；三是反佐药，通指方剂中与君药性味相反而能在治疗中起相成作用的药物。佐药的药力又小于臣药，用量一般较轻。

药物在配方中所起作用的主次、药量的多少、药力的大小决定了配方中药物的君、臣、佐、使。君药是方中的主药，不是每个方君臣佐使皆备，但是必有君药，如果病情轻浅一两味·117·药即可奏效，可能就不存在臣药、佐药、使药。而且在具体的方剂中一味药物也不一定只任一职。君药宜少，多数只用一味，味多则药力分散，且相互牵制，影响疗效。臣药可多于君药，佐药常多于臣药，而使药一两味就足够。具体的君臣佐使的选择要根据辨证的结果、具体的病情选择具体的药物，并根据病情决定药味与药量。君臣佐使的精妙组合也需要牢固的理论知识、长期的临床实践、充足的临证经验作基础，只有对疾病与药物都有深刻的自我体会，遣方用药才能得心应手，才能取得良好的临床效果。

总之，方剂既不是随症药物的简单相加，也不是某类药物的简单组合，而是在组成原则的指导下，有目的地将群药经过合理配伍组成的一个新的有机整体。由于在中医辨证论治中，证、法、方、药是紧密联系和高度统一的，方剂所主治的证候与确立的立法及体现立法的药物配伍三者间是密切相关的。一方面，方是根据证而立法选药、配伍组合而成，所以证是方剂的组方依据，方是证治疗手段；另一方面，组方是在治法的指导下进行，所以法是方的准绳，而方是实现法的具体手段。此外，在临床应用的一首方剂除了要有一定的疗效以外，更为重要的是要保证安全，在组方的过程中，要利用药物药性的偏颇，合理配伍，消除毒副作用，提高疗效。

谈经方与时方经方，近代一般多指经典名方，又多指《伤寒论》《金匮要略》所载之方剂。换言之，经方即等于“仲景方”。“时方”与“经方”相对，指汉代张仲景以后医家所制的方剂，以唐宋时期创制使用的方剂为主。时方在经方基础上有很大发展，补充和完善了前人未备而又有临床疗效的方剂，丰富了方剂学内容。

经方既然出自《伤寒论》《金匮要略》，而上述二书是四大经典的两个组成部分，从这个意义上说，经方就是经典著作之方，是方剂的鼻祖。确切地说，经方，是指一个医学体系。是指以仲景学说指导辨证论治的医学体系。其体系的形成，源于上古神农时代至汉代的用药治病经验总结，先以单味药治病，后以复方治病，渐渐形成以方证理论治病的理论体系。其主要理论是八纲、六经，其特点是先辨六经，继辨方证，求得方证对应治愈疾病。一般而言，经方有以下特点：①经方药少精炼。经方的味数甚少，以《伤寒论》《金匮要略》方而言，一味药的有15方，二味药的有40方，三味药的有45方，四味药的有30方，五味药的有28方，合起来有160余方，而两书去除重复，共有方281首，可见5味药以下的小方已经占总数的半数以上。②经方加减严谨，一药变化即成新方。加减的严谨性，在经方之间普遍出现。加减一药即成新方的思想，反映了方药功效与所针对的病机紧密联系，药随机变，体现了张仲景对于病机诊断要求的严谨性。③经方比例严谨。除上述加减一药即成新方的特点外，张仲景在加减一药时，亦有考虑到加减药物之后，对原方本身药物剂量的影响。张仲景对药量的掌握精确、变化丝丝入微，剂量随药物之间的加减配伍关系而变化，用药法度非常严谨。

④经方剂量严格，比例不同亦为新方。除了药物加减严谨外，经方对于全方的剂量要求十分·118·严格，其中最为突出的是“同药异方”的现象。所谓“同药异方”，即是指两方的药物组成相同，但是由于剂量不同，则命名为不同方剂。其中最为典型的例证就是《伤寒论》的小承气汤与《金匮要略》中的厚朴三物汤，两方同由大黄、厚朴、枳实组成，但因药物比例不同，功效以及所针对的证候亦转变。除此以外，尚有在剂型上变化的“同药异方”，剂型变化亦使全方药物剂量有所改变，而这一种剂量变化即成新方的情况，如抵当汤与抵当丸。

后世历代医家都以仲景经方为准绳，又从经方中演变、延伸出不少方剂，即时方。故前者是源，后者是流。如四逆散与柴胡疏肝散、小柴胡汤与逍遥散、炙甘草汤与加减复脉汤、伤寒三承气汤与温病诸承气汤、肾气丸与六味地黄丸等等，脉络清晰、源流分明。其中的时方创造性地发挥了经方的特色，扩大了经方的应用。

在临床上，我们既要崇尚仲景，善用经方，又不能墨守成规。尊崇经方不等于照搬经方，传承仲景学说并不意味着只能墨守仲景方的陈规旧制，不再前进，不再创新，要“古今接轨”。

因此，既要重视研习仲景方，也要重视研习仲景之后历代医家所创制的医方。方之好差，不在于时代远近，也不在于是否出自圣人之手，其判断标准就是看其制方之法是否符合方规，是否确有疗效。我们应该看到，经方是后世方的源头，时方是经方的发展。临床应用贵在求“活”，即在准确辨证、遵守方规的基础上，灵活地遣方用药，从而提高临床疗效。

从“衷中参西”浅谈中医发展趋势清末民初的著名医家张锡纯先生，著有《医学衷中参西录》一书，该书对近代中医学的发展产生了极大影响。书中不仅记述了很多重要的中医理、法、方、药，而且主张治病在以中医治疗为根本的基础上，参考西医的病理生理和用药，对某些急病重病，或因病情所需，可以用中西医结合用药的方法来提高疗效。“衷中参西”是张锡纯提出的中西汇通研究的一种原则和思路。

皋永利先生在《对“衷中参西”普遍性的思考》一文中认为，张锡纯著《医学衷中参西录》，有基于对西方文化深感新鲜的成分在内，而现代的“衷中参西”则完全是一种医学发展的客观需求。换言之，张锡纯当时力倡“中西合璧”，是一种新思想的萌芽阶段，缺少实践基础，不可避免地带有一些盲目性；现代的“衷中参西”则是经过了历史的思考与实践探索，完全变成了一种医学自觉和科学追求。

“衷中参西”强调的是以中医为中心，以西医为参考，或以中医为主，以西医为辅。要真正明白什么是“衷中参西”，就要先弄懂两个关系。第一是要将“衷中参西”与“中医西化”两者分清，衷中参西并不是简单地“中医西化”。“中医西化”是中医思维模式的变异，是对中医基本理论的改变。第二个要弄懂的是“衷中参西”与临床常说的“中西医结合”的关系。

中西医结合的目标是促进中西医的统一融合，创建中西医结合医学，“衷中参西”还不是真正意义上的中西医结合。由于中西医在基础理论上的“不可通约性”，目前临床上的“衷中参西”还是中西医两种理论对照、两种诊断互参、两种疗法同用、两种药物并投，这实际上是中·119·西医的“联合治疗”，并未达到中西医真正结合的程度。

“衷中参西”之所以成为中医学发展的趋势之一，与以下两点原因分不开：1.社会需求中医学是一门实践性很强的学科，它的发展始终根植于大众土壤之中，人民的需求是其存在的依靠，更是其发展的根本动力。所以，中医的发展不能离开群众的需求。

当今的社会需求与古时候自然不同。一方面，自“西学东渐”以来，西医学取得长足的发展，在医学界始终占据主流地位，中医学已然不可能摒弃西医而独立存在。另一方面，由于社会文明的发达，医学知识的广泛普及，促进了大众医学素养的提高，群众对医学需求的水平在提高，中医就必须为适应和满足群众的需求而做出改变，就必须接受和“容纳”部分西医科学，就需要不断学习现代医学的新知识和新技术。

2.中医学自身发展的需要西医学对人体的认识比中医的宏观观察更细致深入，在对疾病的病理把握和发展趋势的预测上也相对准确，所以中医在研究发展中势必要学习、借鉴和参考一些西医先进的理论和方法。这样做一方面是中医自身发展的要求，另一方面也是中华传统文化的“包容性”所决定的。

“衷中参西”还是对当代医生职责提出的新要求。基于对中医学生医学素质培养的需要，中医学院一般都要求学生除了最大限度地发挥中医的自身优势外，也要了解和掌握西医的相关优势和必要的知识。掌握更多的、不同的思维方法和研究方法，是中医研究的需要，也是尊重客观规律的需要，有利于中医的发展与进步。

那么，我们搞中医的临床工作者们如何才能做好“衷中参西”呢？

我们知道，中西医理论之间的差异是客观存在的，但是由于二者在研究对象、医学目的上的一致性，在诊治方法上又是可以相互借鉴与支持的。中医与西医既有区别又有联系，中医应当在坚持中医主体性和传统特色的基础上，充分借鉴西医发展的经验，即把中医理论为指导的思想贯穿于“衷中参西”的整个实践过程，始终树立以中医为发展重心的观念，努力挖掘中医经典，坚持“整体思想”指导下的辨证治疗模式，坚持“四诊”的重要地位，这是中医发展的根本之路。在这个基础上，利用已知的现代科学理论解释或说明中医的理论和临床技术，临床诊病时参考现代检测指标、充分合理地运用西医西药进行诊治，以提高临床疗效。

可见，“衷中参西”最重要的是处理好“衷中”与“参西”的辨证关系。

“衷中参西”是临床的一种需求，是中西医“优势互补”的必然，是中医临床在一定阶段不可逆转的发展趋势。现代很多疾病利用中医药治疗取得无法替代的疗效，中医药也越来越被当代医学所认同，充分合理地运用西医的优势发展中医，是每个中医人肩上的责任。

谈中医基本功训练学习任何东西，首先要打好基础，这就像砌房子一样，地基没打牢，要砌得很高，是不可能的，学中医也一样。浦家祚认为中医的生存和发展重在疗效，要发展中医事业，关键要提·120·高中医从业人员的素质，而要提高中医素质，中医从业人员必须有过硬的基本功。

基本功训练从背诵开始，要多读中医经典著作。书读百遍，其义自见，读一遍有一遍收获。就以读《伤寒论》来说吧，如果能做到不假思索，张口就来，成了有源头的活水，到临床应用时，不但能触机即发，左右逢源，还能熟能生巧，别有会心。否则在读书时虽背诵得过，到应用时一有障蔽，却想不起或想不全。这是因为读书不够认真的缘故。《医宗金鉴·凡例》中关于强调习医者读书重要性的一段话：“医者书不熟则理不明，理不明则识不清，临证游移，漫无定见，药证不合，难以奏效。”进而指出，中医基本功要过得硬，才能够成为一名好中医。基本功是硬本领，要天天练，要累月积年不间断地练，学习时经常固定地练，工作时也要抓紧业余时间不断地练，只有基本功扎实，方能在大症、急症、难症面前处理起来得心应手、迅速正确。中医历来视汤头、脉诀、药性赋为启蒙“三件宝”。“汤头”即“方歌”。中医素以清代汪昂的《汤头歌诀》为蓝本，书中选录中医常用方剂300余方，以七言歌诀的形式加以归纳和概括。并于每方后附有简要注释，便于初学者学习背诵，是一部流传较广的方剂学著作。在背熟此歌诀的基础上，可参看《医方集解》。要求“汤头”必须熟背至信手拈来的地步，临床方可应用自如。“脉诀”是指脉学方面的歌诀。现以李时珍《濒湖脉学》流行最广，李中梓《诊家正眼》亦切实用，当然有精力多读几部更好，诸如：《四诊抉微》《脉诀汇辨》《脉理求真》等。《药性赋》它将248种常用中药按药性分为寒、热、温、凉四类，用韵语编成赋体，具有言简意赅，朗朗上口，便于诵读与记忆的特点，为金元时代以来，学习中医必须背诵的歌诀之一。

其次，要加强古文的学习。古人云：“工欲善其事，必先利其器”。中华民族经过漫长的历史，给后人留下了辉煌灿烂的中医文化，等待后人去努力发掘。而这些文献均是用古文写成。若不在古文上下功夫，势必很难理解。如文字的构成、词汇的衍变、语法的差异及古代文学常识、古天文学知识等等均需有一定的了解，否则学习医古文非常困难。中医学习古文，远不是仅仅解决文字关，而在于回归传统思维的温床和沃土。借助古文献来训练和培养传统思维的方法，增强形象思维能力。不能仅仅满足于时间内对医古文课程的学习，而应该在平时尽量多看常看古代医籍，直至传统思维习惯的真正形成。

再者，要精读中医经典著作，如《内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》《温病条辨》《神农本草经》《医宗金鉴》等。《内经》《难经》是中医基础的奠基。阴阳五行、脏象经络、诊法治则、五运六气均需从《内经》《难经》二经中探求。初学者可选用明代李中梓的《内经知要》或近贤秦伯未的《内经知要浅解》为读本，部分章句必须熟背。《伤寒论》是六经辨证的典范，而《金匮要略》辨脏腑经络，是辨治杂病的基础。《温病条辨》系统论述三焦辨证，与《伤寒论》相对而言，使“万病诊法实不出此一纵一横之外”。《神农本草经》是方药学之祖，自然也是必读之书。清代陈修园《神农本草经读》可视为初学者较好的读本。《医宗金鉴》是我国综合性中医医书中比较完善而又简要的一种。其采集了上自春秋战国，下至明清时期历代医书的精华。图、说、方、论俱备，并附有歌诀，便于记诵，尤其切合临床实用。

浦家祚认为要作为一位合格的中医大夫，就应在上述基础上，进而博览群书，淹通众家之长，并广泛吸取今人经验，积极引进现代科学技术。古人云：“熟读王叔和，不如临证多”。

·121·早临床、多临床，从而培养和造就新一代的铁杆“真中医”。

读经典与做临床读书和临证是学好中医的两个重要方法，古人用“读万卷书，行万里路”来说明达到一个新境界的途径，对我们学中医的人来说也可以理解为多读书、多临证，以提高中医学术和临证诊疗水平。近年来，高等中医药院校中医经典教学出现了弱化的趋势，甚至有视研习中医经典及中医古籍文献为“守旧”而将经典著作课程列为选修课，把大部分的精力与时间放在学习现代西医的理论与课程上，这样能培养出真正的中医吗？而从事中医临床及科研工作者，能经常读经典的人又少之又少，他们对中医经典生疏，掌握的中医基础理论薄弱，临证时是西医的思维模式，这是当今中医衰落的重要原因。我们常说“祖国医学是一个伟大的宝库”，而中医经典是宝库中的精髓。所谓“经者，径也”，是学习、研究、发展中医学术之必由门径。中医经典是中医理论之渊源，是经过千百年临床实践检验的经验结晶。纵观中医发展历史，凡中医之大家，无一不娴熟经典，并通过临床实践而有新的建树和发明。自古医家出经典。古人的经历如是，近人、今人亦是如此。以近代医家蒲辅周为例，蒲老初出茅庐时，求诊病人颇多，然有效者，亦有不效者。为此，蒲老毅然停诊，闭门读书3年。将中医的经典熟读、精思、反复揣摩。3年后，复出江湖，遂能于临证得心应手。以致成为新中国成立后首屈一指的大医家。对这段特殊的经历，蒲老深有感概地说：“当时有很多人不了解我的心情，认为我闭户停诊是‘高其身价’，实际是不懂得经典的价值”。所以说中医经典所提供的理论原理是我们防治疾病的基本准则，这些经典原著中所揭示的认识人体生命现象的基本方法，包含着深邃的科学道理，是我们认识、开拓医学新领域的有力武器。再者，这些经典原著中所提供的防治疾病的手段和方法在当今社会仍然具有实用价值，并有可能不断拓展其在临床中的应用范畴。

中医临床是其学术赖以生存发展的土壤，如何造就高明的中医临床大家，我们认为“读经典，做临床”是中医成才的基本道路也是必由之路，是提高中医医务人员专业素质，培养优秀中医临床人才的重要途径。重视中医经典著作学习是完整把握中医学理论体系的需要，是“学有根本”的需要。哈荔田先生曾说：“《内经》为中医理论之渊薮，为医不读《内经》，则学无根本，基础不固。后世医家虽然在理论上多有创见，各成一家之说，但就其学术思想的继承性而言，无不发轫于《内经》，故读《内》《难》《本经》，目的在于掌握中医理论之根本。

而仲景之《伤寒》《金匮》为临床医学之圭臬，辨证论治之大法，不读仲景书则临床治无法度，依无准绳，故读仲景书要在掌握治疗之常变。”经典著作作为中医学的根底，不予掌握，则为无源之水、无本之木，要把中医学得根深蒂固是不可能的。没有中医临床优势，就谈不上中医学术的振兴。就当前来说，造就高明的临床家是中医学术发展战略的当务之急。而“读经典，做临床”是针对目前中医界现状的一帖良方。

那么，该如何“读经典，做临床”？

首先要在“读”字上下功夫。要带着问题读，带着思考读，应该透过言简意赅的原著，进·122·行深层次的思考，或者站得更高，于无字处，获得新的感悟。“读古人之书，不得死于句下”。

须潜心其间，仔细品味，独具慧眼，去粗取精，透过现象，才能得其真谛。读经典，贵在学习古代医家辨证思维方式。《伤寒论》以三阴三阳六经分证统率诸病，通过辨阴阳、分寒热、定表里、决虚实，进一步判明病变的性质、部位、邪正态势及其演变规律，其所见者大，所包者广。

只要我们“刻意研精，探微索隐，或识契真要，则目牛全无”，师其法而不泥其方，则不仅可指导外感病的辨治，而且完全可用于现代各种杂病的论治。对《伤寒论》中凡有方剂的条文，必须背得滚瓜烂熟。这样下苦功夫，看似笨拙，然则养兵千日，用兵一时，用时信手拈来，疗效好，病人满意，自己也高兴。享受苦中之乐，乃医者之最高境界。

“读经典，做临床”关键还在于一个“做”字，即应用于临床实践。中医学是一门应用科学，离开实践就失去了活力。诸多医家无不是在临证中成长，并在临证中发现问题和解决问题，从而积累经验，更好地提高疗效。通过临证来验证理论，并进一步发展和完善中医理论。

“熟读王叔和，不如临证多”“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。岳美中自称其成长过程中有两个有利条件：“一是培养出读书的能力和习惯；一是几十年未脱离过临床”。治经典之学，若实实在在运用于临床，才能把经典理论真正成为自己的知识，并有所感悟。

谈中医脉诊脉诊，又称切脉，老百姓又叫“摸脉”。它是医生用手指切按病人身体的特定部位的动脉（比如现在常用的寸口，即掌侧桡骨动脉的部位），以了解健康或病情，辨别病证的中医特有的诊断方法。

人体的血脉贯通全身，內连脏腑，外达肌表，运行气血，周流不休，所以，脉象能够反映全身脏腑功能、气血、阴阳的综合情况。脉诊部位中最常用的寸口，古代又叫气口。《素问·五藏别论》云：“是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。”《难经·一难》指出：“寸口者，脉之大会”。这就是说全身脏腑经脉气血的变化，都可以从寸口脉上反映出来。

有记载的首位擅长候脉诊病的医家是扁鹊。《史记·扁鹊仓公列传》曰：“今天下之言脉者，由扁鹊也”。《内经》对脉诊理论也早有著述，如《脉要精微论》《三部九候论》《平人气象论》等都专篇论述脉诊。《难经》提出“独取寸口”的诊脉方法，这也是目前临床上所采用的。东汉张仲景在《伤寒杂病论》中确立了“平脉辨证”的原则。后来，晋太医令王叔和搜集整理了晋以前诸家脉论，著成我国第一部脉学专著《脉经》。明朝李时珍所著《濒湖脉学》集历代脉论精华，载27脉，又编成“七言诀”，极为实用，流传甚广。

中医认为左右寸口脉分别对应不同的脏腑，也就是临床上认为的“寸口分候脏腑”。其依据是《内经》“上竟上，下竟下”的原则，即寸脉候躯体上部，尺脉候躯体下部。具体来说：左寸候心，右寸候肺，并统括胸及头部的病变；左关候肝胆，右关候脾胃，并统括膈以下脐以上部位的疾病；两尺候肾，包括脐以下至足部的病变。也有根据气为阳、血为阴的原则而定的。认为右手偏于气旺，左手偏于血旺。肺主气，气旺于右，气为肺所统，故以右寸配肺。心·123·主血，血旺于左，血为心所主，故以左寸候心。脾居中洲，体偏左而气行于右，故以脾候于右关。肝藏血，其体虽右而气化作用实行于左，故以肝候于左关。肾在腰旁，位居最下，故亦候于尺。

另外，中医对脉诊的方法极为讲究。

1.脉诊的时间以清晨（平旦）未起床、未进食时为佳。《素问·脉要精微论》认为：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，脉络调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。”清晨是诊脉的理想时间。这一点目前一般难以做到，尤其是门诊病人。所以诊脉时间可不拘泥于清晨，有病人看病，应及时诊脉。

2.脉诊的体位正确的体位是正坐或仰卧，前臂自然向前平展，与心脏置于同一水平，手腕伸直，手掌向上，手指微微弯曲，在腕关节下面垫以松软的脉枕，使寸口部充分暴露伸展，气血畅通，便于诊查脉象。《医存》说：“病者侧卧，则在下之臂受压而脉不行；若覆其手，则腕扭而脉行不利；若低其手，则血下注而脉滞；若举其手，则气上窜而脉弛；若身覆则气压而脉困；若身动则气扰而脉忙。”3.脉诊指法（1）选指：诊脉时选用左手或右手的食指、中指、无名指三个手指。三指在诊脉时，必须将三指的指端对齐才能举按一致，用力均匀。另外就是要运用指目，指目是人之手指感觉最灵敏的部位，在指甲二角连线和指腹交界棱起之间的部位，形如人目。一般均使用指目进行诊脉。然而指目之下有动脉通过，有些人的手指动脉跳动较明显，常常干扰对患者脉象的诊察，临诊时可根据自身情况选择诊脉部位。

（2）布指：先以中指按在掌后高骨内侧动脉处，称为中指定关，然后食指按在关前定寸，用无名指按在关后定尺。布指疏密要根据患者手臂长短、手指粗细而定。

（3）运指①总按、单诊：《诊家枢要》曰：“一指单独加压为单按，三指同时加压为总按，单按以分候寸口三部以视病在何脏何腑；总按以审五脏六腑的全体；轻按重按以别沉浮，四者分合并用，才能找出线索，洞悉病所。”②举按寻：举按寻是脉诊的基本指法，它通过三指用力轻重的变化，以诊察脉搏的浮沉与力度的情况。如滑寿说：“持脉之要有三，曰举、按、寻。轻手循之曰举，重手取之曰按，不轻不重委曲求之曰寻。”寻法也包含“寻找”的意思，临床当灵活运用寻法，布指后可前后左右推寻，以查明脉象。

4.脉诊对医生的要求诊者当如费伯雄《医醇胜义》所谓：“临诊时，虚心静气，虚则能精，静则能细，以心之灵通于指端，指到心到会悟参观。”医者要保持呼吸调匀，清心宁神，全神贯注于指下，仔细辨别脉象。

5.常见病脉近代临床所提及的脉诊常见的脉象有28种，每一种脉象都是对人体机能的反映，都有所对应的病证范围，但多以浮、沉、迟、数、虚、实六脉为纲领脉。如手指轻轻按在寸口上，就感到脉搏在跳动，犹如水中漂木，这叫浮脉，一般是比较轻浅的外感病；如果必须用力按压，才能触知脉搏的跳动，称为沉脉，一般认为其表示病变部位较深，已经涉及脏·124·腑。正常成年人的脉搏每分钟跳70次左右，若每分钟超过90以上，这就是数脉，就得考虑是热证；脉搏每分钟不足60次，这是迟脉，就要考虑是寒证。脉搏跳动有力，称为实脉，表示正气尚强；脉搏跳动无力，称为虚脉，说明正气不足。

还有一些脉象，对临床上某些特定的疾病有比较重要的参考价值。比如脉象不柔和，绷得较紧，好像按在琴弦上一般，称为弦脉，往往揭示病人可能患有动脉硬化症或高血压病。

脉搏跳动不规律，常有停顿，或时强时弱，称为结代脉，大多见于心脏病人。脉搏往来流利，应指圆滑，“如盘走珠”，称为滑脉，常见于健康人及妊娠妇女。此外，常见的脉象还有洪脉、细脉、涩脉、濡脉等，以及浮数脉、弦滑脉等相兼脉。

中医的诊法望、闻、问、切四诊合参是一个互相联系的统一整体，在临床上必须把它们有机地结合起来，有的人片面地追求以切脉说病，来衡量一个医生水平的高低，这是不对的。

时至今日，脉诊在众多医家的反复应用和实践中有了新的发展，提出了很多新的学说。

如脉诊大师寿小云先生，其在深入研究《内经》等古典医著的基础上，结合自己的脉诊经验，提出“心理脉象”这一失传已久的脉诊理论，并著有《寿氏心理脉学与临床》等书。

脉学理论日渐丰富，许多医者自成一家，各有所长。脉学理论博大精深，想要有所造诣并非一日之功，需要用心揣摩，临床看诊时细细体会，反复练习指感，不断总结经验才能有所收获。

谈中医师当读的古医书中医著作浩如烟海，很多初学者不知从何处读起。中医讲究理法方药，理法方药精则辨证论治无误，而活人有术，因而学习中医应从理法方药四个部分去加以研究。

《内经》《难经》主要讲述中医生理如经络、脏腑、阴阳、营卫及病理如疾病病因、病机、病证、诊法、治疗原则等基础理论，同时也列述了一些病证，是中医人必读之书，帮助人们形成中医的思维模式。

仲景的《伤寒论》与《金匮要略》两书，历来被奉之为医学经典，为业医必读之书，虽流传至今已有1800余年，不仅不失其历史文献地位，而且更具有临床应用价值。许多著名医家如岳美中等都主张学中医应从仲景书入手。今存《伤寒论》与《金匮要略》两书，就科别而言，已有外感病一大类，各科杂病一大类。在各科杂病类中之内科、外科、妇科、儿科等，虽有详略不等，但已基本上具有科别之雏形。就其内容而论，各科均以病名或证名为题，记述其病因、病机、病形、诊法、治则、方药等，虽有繁简之别，但已具有临床诊疗学之主要内容。特别是以病名与证名并列为题名的构架，和以辨其病、脉、形、证而治之法，体现了中医临床学科的特色和优势。书中具载一批有重大学术价值之经典医方，《伤寒论》有113方，《金匮要略》有262方，若辨证准确，用之得当，诚可收桴鼓之功。《伤寒论》与《金匮要略》两书，乃业医者必读之书，但由于其学之博大精深，故绝非浅尝辄止者所能知。若学无门径，亦难登堂入室。学者应背诵、理解与实践相结合。背诵者，求熟记也。理解者，在明理也。实践者，为·125·验证也。若不通过实践，学亦无用，理亦难明，亦难得其真谛。

隋代巢元方《诸病源候论》是中医病理专著，是中国历史上第一部专述病源和证候的书，有很高的资料价值，为医者的案头常备用书。

各家学说中《景岳全书》《丹溪心法》《脾胃论》《刘河间六书》等均应熟读。

中药学方面，《药性歌括四百味》以四言韵的形式，介绍了400味常用中药的性味、功能、主治，内容简明扼要；《药性赋》将248种常用中药按药性分为寒、热、温、凉四类，用韵语编成赋体，两本书均具有朗朗上口，便于诵读与记忆的特点，为学习中医必须背诵的歌诀；《本草备要》《本经疏证》《神农本草经》均为学习中药的必读著作；方剂学中医素以清代汪昂的《汤头歌诀》为蓝本，书中选录中医常用方剂300余方，以七言歌诀的形式加以归纳和概括，并于每方后附有简要注释，便于初学者学习背诵，是一部流传较广的方剂学著作。在背熟此歌诀的基础上，可参看《医方集解》。要求“汤头”必须熟背至信手拈来的地步，临床方可应用自如。

脉学方面现以李时珍《濒湖脉学》流传最广，李中梓《诊家正眼》亦切实用，当然有精力多读几部更好，诸如《四诊抉微》《脉诀汇辨》《脉理求真》等。

《医宗金鉴》是我国综合性中医医书中比较完善而又简要的一种。其采集了上自春秋战国，下至明清时期历代医书的精华。图、说、方、论具备，并附有歌诀，便于记诵，尤其切合临床实用。

除此之外，医案亦应当涉猎、阅读。其不仅充分反映了各医家不同的学术观点、丰富的临床经验，还浓缩、涵盖了中医基础理论和临床各方面的知识。学习和研究医案，不仅能丰富和深化理论知识，而且可以提高临床诊疗水平，开阔视野，启迪思路。清代叶天士《临证医案指南》、王孟英《王氏医案》、喻嘉言《寓意草》、民国何廉臣《全国名医验案类编》等均是必修之学。

治学之道，一是勤，二是恒，三是精，四是博。勤，就是勤奋读书，对经典著作要背诵，再则是勤问，勤于总结；恒，就是坚持不懈，持之以恒，好学一生，手不释卷；精，就是精研细读，反复揣摩，尤其是对经典著作，强调宁涩勿滑；博，就是涉猎广泛，能精通各种学问，旁及各家著作。只有这样中医根基才能打牢，临证可应对自如，疗效才能提高。

谈中医养生在漫长的人类发展史中，健康长寿一直是人们追求的美好愿望。中医养生的各种观点、认识和方法在长期的生产、生活实践中不断沉积、丰富和发展，并且糅合了儒、道、佛等诸子百家的学术精华，逐渐发展成现在的养生学，它们是中华民族的瑰宝和财富。

所谓养生，是指通过各种方法实现颐养生命、增强体质、预防疾病的目标，从而达到延年益寿目的的一种医事活动。中医养生是以传统中医理论为指导，遵循阴阳五行生化收藏之变化规律，对人体进行科学的调养。《黄帝内经》的养生思想从战国发展至今，一直是主流中医养生学者付诸实践的重要理论依据，是当之无愧的中医养生理论的奠基之作。《素问·上·126·古天真论》中指出“上古之人，其知道者，法于阴阳，合于术数，食饮有节，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”《黄帝内经·灵枢·本神篇》指出：“故智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔。如是则僻邪不至，长生久视。”这两段话中体现出的“法于阴阳”“天人相应”“四气调神”以及“治未病”等理论，足以作为对古人养生长寿经验的总结和高度概括，也说明两千多年前的古人，就已经认识到预防疾病的重要性。

《内经》之后的医家，也不断追求养生之道，大大丰富了养生知识。中医养生学发展至今，形成了相当丰富的养生方法，可以大致归纳为以下几点：1.调养精神《内经》云：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，明确提出养生应注重精神方面的保养。后世医家也多强调情志因素对健康的影响，如陶弘景在《养生延寿录》中提出：“养性之道，莫大忧愁大哀思，此所谓能中和，能中和者必久寿也”。人要健康长寿，情志调畅是一个重要条件。

2.良好的生活习惯《内经》中倡导的调饮食、练形体、慎房事、适寒温就是告诫人们，良好的生活习惯对身体的重要性，至今仍适用。具体做法包括了充足睡眠、合理膳食、戒烟酒肥腻、合理运动等。

3.顺应四时养生《素问·四时调神大论》中说：“夫四时阴阳者，万物之根本也。所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门。”这种根据四季阴阳变化而养生的观点，要求人们要尽可能顺应四季气候冷暖和昼夜明暗变化，并且认为这是自然界应该普遍遵循的规律。《灵枢·顺气一日分为四时》中提到“春生、夏长、秋收、冬藏，是气之常也。人亦应之”，也就是人体的状态应随着天地四时之气的变化进行相应的生理调整。后世医家在《内经》基础上又代有发展。如《孙真人摄养论》就一年十二月时令所引起的脏腑变化，采用相应养生法，周守中在《养生月览》中更逐月逐日地提出养生之法。

4.因地制宜《素问·异法方宜论》分东、西、南、北、中央五方讨论其地理、饮食和疾病的特点，如“故东方之域，天地之所始生也。鱼盐之地，海滨傍水，其民食鱼而嗜咸，皆安其处，美其食。鱼者使人热中，盐者胜血，故其民皆黑色疏理。”这是论述不同地域人的生活环境不同，养生方式也不同。

5.不同年龄段，养生方法不同《素问·六微旨大论》提出人生全过程是“生长壮老已”；刘河间的《素问病机气宜保命集·原道论》提出“少年宜养，中年宜治，老年宜保，耄年宜延”四个人生阶段的不同摄生原则；元代王珪《泰定养生论》提出按婴幼、童壮、衰老3个年龄阶段论述养生原则、方法、宜忌等。至宋代以后，在老年养生方面积累有较多经验，撰有不少著述，比如北宋陈直的《寿亲养老书》，提出老年人要重视饮食调治、精神摄养、四时摄养、起居摄养及导引、吐纳、运动等。

6.男女有别《内经》以女子7岁为一期，男子8岁为一期，对男性女性不同阶段生理特点有专门论述。《灵枢·五音五味》明确指出“今妇人之生，有余于气，不足于血”。清代叶天士在《临证指南医案》中说“女人以肝为先天”。费伯雄提出“男以肾为先天，女子以肝为先天”。宋林皋在《宋氏妇科秘书》认为“男子以精为本，女人以血为原”。这些对男女生理·127·特点的不同认识和概括，同样适用于养生，提示我们男女养生应各有侧重。

7.体质养生人体体质拥有不同特性，早在《灵枢·寿夭刚柔》就有“余闻人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”的说法。另外孙思邈的《千金方》，陈自明的《妇人大全良方》，陈直的《寿亲养老书》，以及张介宾等都在著书时对体质有所论述。2009年3月，中华中医药学会发布文件，明确将体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质9种基本体质类型，对各型体质的概念、主要特征进行了归纳，提倡针对不同体质使用不同的养生方法，这无疑是中医养生史上的新里程碑。

中医养生对民族繁荣发展卓有贡献，它的科学性和实用性决定了其丰富的生命力，被历代医家所敬仰，也被很多现代医家所认同和研究。目前应用较多的各种养生疗法，包括有食疗、药膳、减肥、健身、保健以及运用药方、膏方、针灸、刮痧、拔罐等等。

养生智慧来源于千百年来勤劳智慧的劳动人民，也应当用来为人民的健康保驾护航。

但由于对养生思想认识的不足，加之投机分子的错误导向，形成了养生市场现在这种鱼龙混杂，养生书籍泛滥成灾，养生讲座遍地开花的局面，使人们很难分辨真伪。中医讲究辨证施治、整体而治、因人施治。中医养生同样是因人而异的，不同的人养生方法可能大有不同，不同的季节调理身体的方法也不一样，切忌急功近利。合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡是健康养生的四大基石。健康教育专家洪昭光告诫民众：“辨别养生信息的真伪关键在自己，最好的办法是系统学点医学知识，了解科学常识。”谈中医体质与证候的关系体质对疾病的影响贯穿疾病的始终，体质的差异性决定着个体对某些病邪的易感性，以及感邪后发病与否、发病的倾向。体质与证候之间的相互作用，发生在疾病发生、转归、恢复及预后整个过程中。

一、体质是发病及证候类型的基础因素中医发病学认为，致病因素作用于人体是否导致疾病的发生，取决于邪正双方的力量对比。正如《内经·百病始生》言：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人……两虚相得，乃客其形；两实相逢，众人肉坚。”体质是个体的固有特性，它决定着个体对疾病的易感性，在疾病发病的过程中起着主导作用，外邪是致病诱因，若个体体质对某种病邪不具有易感性，外邪即使侵犯人体，亦不会致病。同时同一致病因素或同一种疾病，由于患者个体体质的差异，其发病后的临床表现、证候类型不尽相同，不同疾病，由于患者体质相同，其临床表现、证候类型亦可大致相同。正如《医门棒喝·六气阴阳论》所说：“邪之阴阳，随人身之阴阳而变也。”体质的特殊性决定了患者发病后临床证型的倾向性，体质也决定了疾病过程中虚实寒热的病机属性。如有学者研究发现，气虚体质人群中，多兼夹有血虚、血瘀体质因素，在最终疾病发展中，患者多表现出气虚血瘀、气血两虚证型。

·128·二、证候变化是疾病发展过程中体质因素与正邪双方综合作用的结果证候因疾病发展变化而变化，从而反映疾病的阶段性本质，具有时相性特征，例如肺痈患者，在不同的病变阶段有不同的临床表现，根据其证候特点进行辨证论治。同时证候又因患者个体差异及感邪性质不同而不同，表明了证候的空间性特征，反映不同类型体质感邪后的疾病本质。证候是一个动态变化的概念，在疾病发生发展的过程中，会随着个体体质及疾病正邪双方共同作用而变化。其中体质因素是机体固有特征，由先天禀赋及后天环境共同形成，具有一定稳定性，体质因素在疾病发生发展的过程中贯穿始终。体质、正邪共同作用造成了证候的变化。如《瘟疫论·温疫初起》篇中指出：“元气胜者毒易传化，元气薄者邪不易化，即不易传。设遇他病先亏，适又微疫能感不能化，安望其传？不传则邪不去，不去则病不瘳”。例如不同体质的人同样外感风邪后，阴虚质人会表现为外感兼阴虚症状，微恶风寒，少汗，头昏，心烦，口干，干咳少痰，舌红少苔等，病情进一步发展可能会出现阴虚风动，偏枯不用等内风症状；阳盛体质的患者，外感风寒后容易形成表里俱热症状，形成大热、大汗、口渴、脉洪大等阳明气分热证或阳明腑实热证，病情继续发展，可能因为阳热过盛，出现热盛伤阴或者热极生风的情况。

三、辨体质与辨证候相结合的临床诊疗思路体质是个体相对稳定的生理特性，从而成为疾病治疗和预防的重要依据。证候是随个体体质与邪正双方共同作用而变化，反映疾病某个阶段的本质。故临床诊疗实践中通过对体质类型的辨别分析，再结合证候特点和症状表现，能够为判断疾病性质提供更好的依据。

我们在疾病诊疗过程中，需辨别患者个体体质差异，这对于明确患者病情，确立有效的诊疗方案具有重要的指导意义。中医学辨证论治思想，讲求辨病与辨证相结合。辨病者，病依附于人而存在，故辨病的同时需仔细辨别患病人的体质因素，了解其个体差异性，包括先天禀赋、年龄、性别、后天生活环境、工作性质、饮食习惯等，从而明确患者体质特点，预先判断其对于某些疾病的易感性及病变发展趋势；同时辨病邪性质，致病因素，根据邪气性质判断其伤人部位、发病趋势等。辨证者，证乃疾病发展变化中某个阶段的主要矛盾，且因体质及邪气正邪斗争而不断变化，抓住疾病主要矛盾给予及时有效治疗，对邪气因势而利导之，是临床辨证治疗的主要方法之一。辨体质与辨证相互结合，一个侧重个体差异性及疾病易感性，从而预测疾病发展趋势及预后，一个侧重疾病发展中的主要矛盾，确立治疗重点，两者相辅相成，共同指导临床诊疗工作。

比如在我们临床工作中，遇到脑卒中患者，首先通过其临床表现及辅助治疗很快了解患者病情及诱发因素，然后结合患者个体对其进行疾病发展评估，制定诊疗计划。如果是老年患者，素体气虚，同时又年老阴虚或阴阳俱虚者，我们可以预测患者可能会出现气虚血瘀或阴虚风动证候，其年老体虚，机体功能下降，预后多不良。临床治疗中我们除使用补气活血药物外，还需兼顾其阴精及阳气，结合饮食、心理辅导、健康教育等调理患者偏颇体质，以达到最佳治疗效果。

辨证论治思想是中医学认识疾病和处理疾病的基本原则，辨体质论治疾病与其相得益彰。如《内经·异法方宜论》云：“医之治病也，一病而治各不同，皆愈，何也？地势使然也。”·129·说明认识疾病需同时了解患者所处的地域环境、饮食结构，从而了解其体质偏颇、易感疾病，以达到因人因地因病制宜。现代研究也证明体质与疾病两者之间存在相互影响的依存关系，不同体质的患者决定了人体感受或者产生致病因素及发生疾病的难易程度。有学者通过对血瘀体质人群患病规律和倾向进行研究探讨，从而做好一级预防和二级预防，调整和改善偏颇体质，可以降低脑卒中的发病率。所以，我们研究疾病的发生、发展、预后及预防时，需要结合个体体质差异性。体质与证型相结合，研究疾病的治疗及预防，以便更好地指导临床工作。

谈脾胃的升降枢纽作用气机升降理论源于《黄帝内经》。《内经》指出：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”。

中医学把脏腑的功能称之为脏腑之气，其运动形式概括为升降出入。气机的升降出入是人体气化功能活动的基本形式，有维持机体新陈代谢和生命活动的基本作用。脏腑通过气机升降出入运动表达着各自的功能，通过气机升降出入运动过程，完成精、血、气、津液等的化生和输布，同时气机升降出入运动还体现在脏腑之间的相互作用及密切配合方面，是维持人体各脏腑之间阴阳平衡的重要因素，其相生相克的关系无不体现于气机的升降出入。因此，脏腑气机升降出入运动是生命活动的根本，脏腑、经络、气血、阴阳无不赖其联系。正如《读医随笔》所云：“升降出入者，天地之体用，万物之橐龠，百病之纲领，生死之枢机也”。病理上，脏腑气机的紊乱是脏腑功能失调，精、气、血、津液的化生和输布障碍及病理产物产生的根本原因。故疾病的发生、发展，病理产物的生成皆是气机升降出入运动失调的反映。

人体为一个小宇宙，五脏皆以各自不同的运动形式参与人体气机运动，各脏器互相依赖、互相制约。肝木自左升发，肺金从右肃降，心火下潜以温肾水，肾水上滋以济心火，而脾胃位居中州，脾升清、胃降浊对各脏之间气机的运转和协调，起着重要的中轴转枢作用，正如吴达《医学求是·血证求源论》所云：“土位于中，而火上、水下、左木、右金。左主乎升，右主乎降。……而升降之权，又在中气，中气在脾之上、胃之下，左木、右金之际。水火之上下交济者，升则赖脾气之左旋，降则赖胃土之右转也。故中气旺，则脾升而胃降，四象得以轮旋。”脾胃不仅促进着各脏气机的正常运转，使之不至于停滞为病，同时有制约各脏气机的过度升降，维持其调和状态的作用，如何梦瑶在《医碥·气论》中曰：“升而不至于浮越，降而不至于沉陷，则属之脾，中和之德所主也。”脾为脏，属阴，喜燥恶湿，得阳始运；胃为腑，属阳，喜润恶燥，得阴始安。脾与胃，一脏一腑，一运一纳，一润一燥，一升一降，是矛盾的统一体，既相互制约，又相互依赖。脾升清，胃降浊，对气机升降起重要作用。脾为后天之本，气血生化之源，居于中焦，通连上下。脾主升清，将水谷精微物质化生营卫气血而供养全身，胃主降浊，将糟粕经大小肠排出体外。升降相因，共同完成饮食物的消化、吸收、转输、排泄过程。气血生化之源，通过经络气血的环流·130·不息，源源不断地转化为脏腑之精，一部分归藏于肾，一部分供气活动。在这个活动过程中，肝主升发，肺主肃降，心火下降，肾水上升，肺主呼气，肾主纳气等，均配合脾胃的升降运动，以完成新陈代谢。故脾胃升降，对整体气机的升降出入至关重要。脾胃升降正常，出入有序，可以维持“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”的各种正常生理功能，维持气血津液正常的化生和输布，保持人体动态平衡，故曰：脾胃为气机升降枢纽。

如若饮食不当，或劳倦过度，内伤七情，六淫侵袭，它脏影响，损伤脾胃，升降失调，则破坏脾胃功能的动态平衡，饮食清气无法进入，废浊之物也不能排出，继而变生多种疾病。《吴医汇讲》中说：“俾升降失宜，则脾胃伤，脾胃伤则出纳之机失其常度，而后天之生气已息，鲜不夭扎生民者已。”指出了脾胃升降失常对整体机能活动的影响。其基本病理变化包括升降不及、升降太过及升降反常。升降不及指脾虚不能升清，清气不升，胃虚不能通降，失其传导，糟粕停滞，故而出现头昏、头晕、便秘等；升降太过是指脏腑气机的升降运行虽与其主导趋势一致，但程度已超出正常生理范围的病理现象，若胃肠通降太过则腹泻，甚则滑泄不禁；升降反常是指气机升降运行与其正常趋势相反的病理现象，如脾气不升，中气下陷，则出现泄泻、脱肛、阴挺等，胃气不降反升则出现嗳气、呕恶等。脾胃升降失常临床可致水停痰聚而引起呕、咳、满、痛、肿、喘、悸、眩等多种证候。可见脾胃在人体疾病的发生、发展过程中有重要意义。

谈肝木对气机的调节作用中医学把脏腑的功能称之为脏腑之气，其运动形式概括为升降出入。“升降出入，无器不有”。气机的升降出入是人体气化功能活动的基本形式，有维持机体新陈代谢和生命活动的基本作用。脏腑通过气机升降出入运动表达着各自的功能，通过气机升降出入运动过程，完成精、血、气、津液等的化生和输布，同时气机升降出入运动还体现在脏腑之间的相互作用及密切配合方面，是维持人体各脏腑之间阴阳平衡的重要因素，如肝升肺降，脾升胃降，心火下降济肾水，肾水上升济心火等，其相生相克的关系无不体现于气机的升降出入。脏腑之中，脾胃是气机升降的枢纽，而肝木对气机运动则有重要的调节作用。

肝主疏泄和藏血，其性喜舒畅条达，升发柔和，最恶抑郁，它具有疏通调畅气机和情志，促进气机升降出入正常运动的作用。“疏泄”是指肝气的疏通、宣散、条畅等作用。“肝主疏泄”理论源于《内经》。《素问·气交变大论》云：“东方生风，风生木。其德敷和，其化生荣，其政舒启，其令风”。《素问·五常政大论》云：“木曰敷和……木曰发生……敷和之纪，木德周行，阳舒阴布，五化宣平。其气端，其性随，其用曲直，其化生荣，其类草木，其政发散，其候温和，其令风，其藏肝”。又曰：“发生之纪，是谓启陈。土疏泄，苍气达，阳和布化，阴气乃随，生气淳化，万物以荣。其化生，其气美，其政散，其令条舒”。从以上条文的描述可以看出，《内经》中对肝的“疏泄”作用已有载述，以取类比象之法，用木之舒展条达、升发宣散的特性·131·来形容肝的疏泄功能。金元朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足论》中提出“司疏泄者肝也”的理论，明确指出了“疏泄”是肝的生理特性。至清代，“肝主疏泄”的理论又有新的发展，如张志聪曰：“肝主疏泄水液，如癃非癃，而小便频数不利者，厥阴之气不化也”（《黄帝内经素问集注》），又曰：“肝主疏泄，小便不利者，厥阴之气逆也”（《黄帝内经灵枢集注》）。认为“肝主疏泄水液”，当厥阴之气“逆”或“不化”时，可使小便不利。秦景明曰：“肝主疏泄，肾主开合，肝之真阳虚，则施泄无权，肾之真阳虚，则关门不利，此聚水生病，而小便不利也。”又曰：“肝主疏泄，肝阴不足，则亢阳癃闭而小便不利”（《症因脉治》），指出肝阳虚、肝阴虚均可引起小便不利。尤在泾亦曰：“肝喜冲逆而主疏泄，水液随之上下也”（《金匮要略心典》）。

吴达在《医学求是》一书中，对“肝主疏泄”的生理功能和病理变化论述尤多，其曰：“坎水温升则肝木遂其疏泄之性……故脐下沉而痛者，风木郁于下，而不得上升也。”“夫血之聚吐者何也？……木以疏泄为性，愈郁而愈欲疏泄，则一旦怒发而上冲……沸腾而上溢矣”，“肝为风木之脏，郁而疏泄于下则在二便，郁而冲击于上则为吐衄。”又曰：“肝木之于春也，遂其生长之性，则木荣而不伤，郁其疏泄之性，而木性必欲疏泄，泄则生风，风动生火，风火横逆于脾土之中，自有完谷不化飧泄之证见焉。”又曰：“肝主营血而疏泄，疏泄不畅，肝郁生风，胆郁生火，遂见惊搐。”“肾司二便，其职在肝。肾为胃之关门，故司二便；肝为风木，专主疏泄。”另外，陈梦雷把五脏真气由肝而敷布周身的作用也归于肝之疏泄，其在《图书集成·医部全录》卷九十六《素问·平人气象论》“藏真散于肝”句下注道：“肝主疏泄，故曰散。”以上诸观点，从不同侧面论述了“肝主疏泄”的生理功能和病理表现，充实了“肝主疏泄”的理论。

肝的疏泄功能直接关系着人体气机的流通条畅，缪希雍曰：“扶苏条达，木之象也；升发开展，魂之用也”（《神农本草经疏》）。由于肝的生理特点主升、主动，故对全身气机的疏通、升发起着重要的调节作用。肝脏的正常疏泄调达是脾胃正常运转的先决条件。“人体功能的维持和调节……，肝脏是调节的枢纽，以期保证机体的气血调和，阴阳平衡”。肝居中焦，禀风木而寄相火，下连寒水为乙癸同源，上济心火成子母相应，为水火升降之枢纽。肝主疏泄，主藏血，调气机，畅血行。气属阳，血属阴，肝以阴血为体，以气为用，是气血阴阳的统一。

肝疏泄正常，人体气血畅达，脾能升清，胃能降浊，心血畅行，肺气宣肃，肾藏泄有度，“气血冲和，万病不生”，故肝亦是通连上下气机升降的枢纽，能协调脏腑功能，调节控制全身气血的运行，为人体气血调控中心，故周学海《读医随笔》说“肝者，升降发始之根也”，“贯阴阳，统气血，……握升降之枢也。”“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病”。若肝疏泄失常则气机紊乱，脏腑功能失调，诸病丛生。

肝的疏泄功能失常，一般可概括为疏泄太过和疏泄不及两个方面。肝疏泄太过是指肝用过强，亢进性的病理表现。与之相对的潜降与静藏则不及，从而使气血上行，阳气暴张，易出现肝阳上亢，肝风内动等症。肝阳上亢多见头痛、目胀、烦躁、易怒、耳鸣耳聋、面红目赤等证候。肝风内动，风邪窜扰，可见眩晕、震颤、抽搐、痉挛、中风等病证。肝疏泄不及是指肝用不及，抑郁性的病理表现。即肝气呈抑郁状态，升发不足，气的流通畅达受阻，从而形成气机不利、肝气郁滞的病理变化，可出现多种证候。郁于本经则见胸胁胀痛，乳房胀痛，少腹胀痛，在精神方面表现为急躁易怒，寐差多梦等。影响到脾胃系为木不疏土，出现脘胀纳呆、腹·132·痛腹胀、呃逆、呕恶、大便不调等脾胃症状。影响肾及三焦则水道失调，出现小便不利，或浮肿，或多尿，或淋痛，或癃闭等。若肝气郁滞影响血液的运行致血瘀则可表现为胁肋刺痛、舌质青紫或有瘀斑瘀点等。妇女可见月经不调、闭经、痛经等症，气血瘀滞，日久不散，则可形成积聚痞块诸证。

由此可见，人体脏腑气血的调和，精神情绪的舒畅，气血的运行循环，营卫的和谐，脾胃的运化，肾精的藏泄，表里上下的畅通等等，无不与肝气的疏泄条达密切相关。在临床上医生须注意肝木的功能，应用适宜的治法，促使疏泄正常，气机调畅。这不仅能防止疾病的演变加重，而且对疾病的康复也有积极意义。

谈情志因素对疾病发展的影响随着经济的发展与进步，人们生活节奏加快，不论学习、工作还是生活都面临激烈的竞争，身心承受着巨大压力，这也是目前冠心病、脑血管病等疾病的发病率急剧上升的原因之一。

情绪与人体疾病的发生有着密切的关系。中医将人的情绪归纳为喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种，统称“七情”。七情中悲和忧性质相似，恐和惊性质相似，所以中医又把七情合并，称为喜、怒、忧、思、恐这“五志”。受内外各种刺激的影响，人体出现适度、短暂的情绪波动并不能引发疾病，对于较恶劣的刺激引起的一过性、较为激烈的情绪波动，经过机体自我调节后也不一定伤害人体。但是某些超过个人适应、承受能力和不胜调节的精神情感刺激，则容易引发疾病，比如暴怒、大悲、大喜或长期情感抑郁等，中医称“七情内伤”。

古代医家通过长期观察实践，发现人的五志和五脏有对应关系，由此发展出“五志学说”。《素问·阴阳应象大论》指出“怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾。”由此可见，情绪心理变化的过度和失调，可直接影响脏腑功能而导致疾病，不同的情志刺激会伤及不同的脏腑。刘河间提出：“五藏之志者，怒、喜、悲、思、恐也。若志过度则劳，劳则伤本藏，凡五志所伤皆热也。”这也说明了情志过度会导致本脏受伤，产生疾病。

五志过极伤及五脏的机制，在于气机紊乱。气机上下运动正常，人体生理活动才能正常进行，而异常情志刺激可以扰乱人体正常的气机运动，引发或者加重疾病。《素问·举痛论》曰“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结。”还提到“怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣；喜则气和志达，营卫通利，故气缓矣；悲则心系急，肺布叶举，而上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气下行矣；惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”过度愤怒可使肝气失于条达，疏泄失常，气血上逆，临床可见面红目赤，青筋怒张，呕血，眩晕甚至昏仆卒倒；过喜导致心气涣散，心神失养，出现心悸、不寐，精神难以集中，重者失神狂乱，大汗淋漓，气息微弱甚至脉微欲绝；过度悲哀，可导致肺气耗伤，宣降失常，出现精神不振，意志消沉，叹息不止，少气不足以息等症状；过度恐惧致使肾气不固，气陷于下，可出现二·133·便失禁，甚则遗精。暴受惊恐使人气机逆乱，气的升降出入失常，导致心神不定，出现惊悸、不寐、痴呆、神志错乱等。思虑过度伤及心脾，导致脾失健运，心神失养而出现胸脘痞满，食减纳呆，健忘，心悸等症。以上皆可在《内经》中寻找依据，如《素问·举痛论篇》曰：“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣”；“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”；“思则气结……思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”还有《灵枢·本神》篇所说“恐惧而不解则伤精……精时自下”等。

《内经》中载有“怒伤肝，悲胜怒；喜伤心，恐胜喜；思伤脾，怒胜思；忧伤肺，喜胜忧；恐伤肾，思胜恐”的论述。朱丹溪在《脉因证治·七情证》中指出：“……怒伤肝，为气逆，悲治怒……喜为笑，为气缓，恐治喜……悲伤肺，为气消，喜治悲……思伤脾，为气结，怒治思……恐伤肾，为气不行，思治恐。”可见朱丹溪继承了《内经》情志致病的基本观点，还结合临床实践论述了五志之间的相克关系。五志相克也是临床治疗情志病的方法之一———以情胜情法的理论依据。

所谓以情胜情法，是医生在五行理论指导下，有意识地运用一种或多种情志刺激，以制约、消除患者的病态情志，从而治疗由情志失调引起的某些心身疾病的一种心理疗法。在中医学历史上擅长此法的首推金元时期的名医张从正。举其中一个医案为例：有一次，张从正去治疗一个失眠的患者，这个妇人平时就多思，两年来都无法入睡，吃了很多的安神药都没有疗效。张从正问过病因把过脉后，悄悄要求患者的丈夫配合自己。他大声对妇人说，要五十两银子作诊金，还要好酒好菜招待我吃上3天，我才能给你治病。在接下来几天里，张从正只管吃喝玩乐，丝毫不谈治病的事，妇人的丈夫也和张从正一起喝酒聊天，似乎忘了还有他妻子在等着治疗。如此吃喝了3天后，张从正也没给妇人看病，拿了五十两的诊金就不辞而别了。那妇人不由得勃然大怒，大骂起张从正和自己的丈夫来。骂了一通后她感到疲乏了，竟然沉沉睡去。这一睡就是睡了七八天。妇人的丈夫还有些担心，但张从正给患者查看过后说，你放心，病人脉象和缓，让她自然醒来病就好了。患者醒来后，困扰她两年之久的失眠症就好了。这时丈夫才告诉他妻子，是张从正要故意让她生气，通过“怒胜思”这种方法来治疗她因过思而导致的失眠症。妇人这才连忙向张从正致谢，张从正也笑着说，以后还要注意不要过度思虑，否则病情还会反复，说完就奉还了先前拿的五十两银子，又嘱咐了一些日常注意事项就离去。

情志致病理论不仅是中医基础理论的重要组成部分，更为现代中医心理疗法奠定了理论基础。发展到今日，中医心理疗法内容丰富，除了刚才提到的以情胜情法外，还发展了语言开导法、顺情从欲法、移情易性法、暗示解惑法、宁神静志法等等，医生不但要治疗患者确实出现的病证，还要在情志方面加以开导。虽然现在有专门的心理医生，普通的医生可能做不到对病人专业的心理辅导和治疗，但是临床医生都可以做到如倾听、解释、安慰、指导等方法，可以增进患者自尊自信，这些都可能给治疗带来意想不到的效果。

精神情志因素不仅关系到疾病的发生，而且影响疾病的发展和转归。因此，调摄精神，保持良好的心态不仅是养生和防病的重要原则，也是治疗疾病的基本原则。临床医生除学好专业知识外，还要努力进行自我调整，充实自己，了解一些现代中医心理疗法，才能适应医·134·学发展潮流。

浅谈子午流注子午流注是中医圣贤发现的一种规律，中医认为人体中十二条经脉对应着每日的十二个时辰，由于时辰在变，因而不同的经脉中的气血在不同的时辰也有盛有衰。中医哲学主张天人合一，认为人是大自然的组成部分，人的生活习惯应该符合自然规律。把人的脏腑在十二个时辰中的兴衰联系起来看，环环相扣，连接有序。

子午流注原是针灸学中的一种治疗方法，由于其采用择时选穴，定时取穴，按阴阳五行运用五腧穴，故在临床能取得较好的效果。子午流注肇基于《内经》。《灵枢·九针十二原》阐明二十七气血循经流注，对经气流注的时间、空间进行了精要的解释。子午流注针法的形成大约在宋、金时期，《子午流注针经》是可考最早的子午流注专著。元《针经指南》《扁鹊神应针灸玉龙经》《针灸杂说》中对子午流注均有专门的介绍；至明《针灸大全》《针灸聚英》《针灸大成》等医著对子午流注极其重视，在发展宋金元子午流注理论的基础上进行了系统总结；清至今，子午流注学说继续得到发扬光大。

所谓“子午”者，是指时间而言，以十二地支代表十二时辰。子是第一个时辰，午是第七个时辰。以日相的时间而论之，日中为午时，阳气最盛，以后转阴，故午时一刻，为阴之始，开始阴长；夜半为子时，阴盛至极，以后转阳，故子时一刻，为阳之始，开始阳长。从子时到午时的六个时辰内，由暗转明，从冷转热，表现阳气生长，阴气衰退的过程；由午时到子时，则由热转冷，从明到暗，表现阳气衰退，阴气渐盛的过程。所以子午，不仅代表昼夜之间的光照变化，而且也是日相气血运动的过程。

所谓“流注”者，流即流动也，注即灌注也。在子午流注中，流注是指人体气血在经脉中循行，似水流般流行灌注，并且这种流行灌注，必然受到自然界日月变化的影响，受生物钟的控制。从午时到子时，从子时到午时，随着时间变化而出现周期性的盛衰开合，开时气血盛，合时气血衰，掌握盛衰开合的时机，顺应气血流注的规律，取穴治病，可以提高针刺疗效。

子午流注简单地说就是以子午言时间，以流注喻气血，将人体气血运行比拟为水流，从子时到午时，随着时间先后不同，人体阴阳盛衰，营卫运行，经脉流注，时穴开阖，都与自然界同样具有节律变化。阴阳各经气血的盛衰也有固定的时间。气血盈时而至为盛，过时而去为衰；逢时为开，过时为阖。定时开穴，方可有效地调和阴阳、纠正机体偏盛偏衰。

子午流注说的最大特点，就在于日相时辰。日相是在年相、月相的前提下产生的，与生物钟有着极为重要的关系。正如《灵枢·顺气一日分为四时》中说：“愿闻四时之气，春生夏长，秋收冬藏，是气之常也，人亦应之，以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入脏，邪气独居身，故甚也。”这是从年相四季的气候特点来比喻日相时间的特点，同时亦在这四个时辰内来阐明人体内的生理病理变化，并有其规律性，故可依此推·135·断某些病证的生死。子午流注的时相特点则更为具体和深入。按前人所论，结合我们的体会，子午流注相应的时辰是：十二支相应十二个时辰，1个时辰为2个钟点。以往针灸书籍中所记载的子午流注相应的时辰表：子时为23～1时，丑时为1～3时，寅时为3～5时，卯时为5～7时，辰时为7～9时，巳时为9～11时，午时为11～13时，未时为13～15时，申时为15～17时，酉时为17～19时，戊时为19～21时，亥时为21～23时。气血在经脉中的流注，有一定的循向和规律，阳经行于阳，阴经行于阴，其总的走向，有如《灵枢·逆顺肥瘦》篇所说：“手之三阴，从脏走手；手之三阳，从手走头。足之三阳，从头走足；足之三阴，从足走腹（胸）。”心、肺、心包三脏位于膈上，接近上肢，此三脏的经脉循行于上肢内侧，与其脏腑表里关系的小肠、大肠、三焦的经脉于上肢外侧循行。肝、脾、肾三脏位于腹下，接近下肢，此三脏的经脉循行于下肢内侧，胆、胃、膀胱三腑，也与其同脏腑表里关系，其经脉循行于下肢外侧。

各经脉的具体走向及其气血流注路线具体为：自手太阴肺经起，起于中焦，下络大肠，上膈属肺，从肺系出腋下，循上肢内侧前缘，出拇指内侧端，其分支从腕后分出，出食指内侧端，与手阳明大肠经相接；手阳明大肠经起于食指内侧端，循上肢外侧前缘，上肩，下缺盆，络肺属大肠，其分支上颈，通过面颊，左右交叉至鼻旁，与足阳明胃经相接；足阳明胃经，起于鼻根，下鼻外，循面上额（头维），其分支从大迎前下入缺盆，下膈属胃络脾，循胸腹前缘，沿下肢外侧前缘，入第二趾外侧端，其分支从足背分出，入大趾内侧端，与足太阴脾经相接；足太阴脾经，起于大趾内侧端，循下肢内侧前缘，入腹属脾络胃，上腹挟咽，连舌根，散舌下，其分支从胃别出，上膈注心中，与手少阴心经相接；手少阴心经，起于心中，出属心系，络小肠，其分支由心系向上连目系，其主干，从心系循上肢内侧后缘，出小指内侧端，与手太阳小肠经相接；手太阳小肠经，起于小指外侧端，沿上肢外侧后缘，绕行肩胛，入缺盆，络心下膈属小肠，其分支从缺盆循颈上面，至耳中及目内眦，与足太阳膀胱经相接；足太阳膀胱经，起于目内眦，上额循巅，入络脑，下项，循脊旁，至股络肾属膀胱，又从腰下贯臀，沿下肢外侧后缘至小趾外侧端，与足少阴肾经相接；足少阴肾经，起于小趾之下，经足心（涌泉），绕内踝后，沿下肢内侧后缘，经脊柱，属肾络膀胱，再从肾上通过肝、膈，入肺中，沿喉咙，至舌根旁，其分支，从肺出，经心注入胸中，与手厥阴心包经相接；手厥阴心包经，起于胸中，出属心包，分别络于三焦，又从胸经胁，过腋，沿上肢内侧中间下入掌中至中指端，其分支从掌中别出，沿无名指出指端，与手少阳三焦经相接；手少阳三焦经起于无名指外侧端，沿上肢外侧中间，上肩，入缺盆，分布于胸中，络心包，分别属于三焦，其分支，从胸中出，上项至头侧，达目外眦与足少阳胆经相接；足少阳胆经起于目外眦经头侧，及颈胸侧，络肝属胆，经季肋，髋部，沿下肢外侧中间而下，至足第四趾外侧端，其分支，从足背别出，循大趾出其端（大敦），与足厥阴肝经相接；足厥阴肝经，起于足大趾丛毛处（大敦），循下肢内侧前缘，复交出足太阴之后，而上入腹，属肝络胆，上循胸胁，经喉咙，循面，至巅顶，其分支再从肝别出，贯腑注肺，又重新回复到手太阴肺经。如此十二经首尾相接，构成一个如环无端的传注系统，气血即在此脉道内周而复始地流行和灌注，子午流注的气血灌注说即此也。在针灸学中为了便于记忆，故曾编成歌诀：寅时气血注入肺，卯时大肠辰时胃，巳脾午心未小肠，申属膀胱酉肾位，戊时心包亥三焦，子胆丑肝各定位。

·136·子午流注广泛应用于时间医学、预防医学及临床医学、养生学等多种学科。

在针灸临床中主要是时辰值经取穴和五腧穴的应用。《素问·八正神明论》说：“用针之服，必有法则焉，……凡刺之法，必候日月星辰四时八正之气，气定乃刺之，……是以因天时而调血气也”。故调理气血，控制疼痛，恒多采用针刺，因势利导、顺水推舟，可取事半功倍之效。具体地选用值时经络穴位，结合各类不同病证，予以辨证取穴，才能得到立竿见影的效果。至于应用五腧穴，前人认为：在十二经脉中，每条经脉的肘膝关节以下都有五个重要的穴位，古人根据它们的不同位置和性能，分别命名为“井”“荥”“输”“经”“合”，统称为五腧穴。又因这些穴位，都分布在四肢末端十二经脉的本部，所以又称本输穴。古人认为五腧穴，是经气出入之门户，气血流注之驿站，阴阳交会之枢纽，它们在平调阴阳、疏通经气、扶正祛邪等方面，都有重要的治疗作用。故历来被针灸家所注重，按时辰选穴法中的子午流注用穴，也是以五腧穴为基础的。根据有关针灸书籍的记载，子午流注主要运用66个五腧穴，即十二经脉中各有五穴备用，在使用时，仍须遵“必穴与病相宜，乃可针也”。

我们了解子午流注，知道了在哪个时辰是哪条经脉气血运行的时刻，就要顺应其自然规律，在生理节律处于低峰期时避免致病因素的侵扰，同时主动地维系不宜破坏的自然节律，维护自身健康。人与自然界是一个统一的整体，人们只有顺应它的变化并及时调节自己，才可以使自己生活节律保持动态平衡，健康永驻，延年益寿。如1～3时是肝经气血旺盛的时刻，我们需要熟睡；3～5时是肺经气血旺盛的时候，所以这段时间内如果剧烈的咳嗽，不要过度止咳；5～7时是大肠经气血旺盛的时候，人们应该应时排便；7～9时是胃经气血旺盛的时候，我们应该好好地进食早餐等等。

子午流注有着悠久的历史，其内容是中医学不可分割的重要组成部分。我们应该继承并将其发扬，让它更好地为人类健康服务。

冬病夏治穴位贴敷冬病夏治是我国传统中医药疗法中的特色疗法，它是根据《素问·四气调神大论》中“春夏养阳”、《素问·六节藏象论》中“长夏胜冬”的克制关系发展而来的中医养生治病指导思想。冬病夏治是指对于一些在冬季容易发生或加重的疾病，在夏季给予针对性地治疗，提高机体的抗病能力，从而使冬季易发生或加重的病证减轻或消失，是中医学“天人合一”的整体观和“未病先防”的疾病预防观的具体运用。常用的治疗方法包括穴位贴敷、针刺、药物内服等，通过在夏季自然界阳气最旺盛的时间对人体进行药物或非药物疗法，起到益气温阳、散寒通络作用，从而达到防治冬季易发疾病的目的。

冬病夏治穴位贴敷疗法即“三伏贴”是一种传统的中医内病外治方法，它是通过药物贴敷到一定穴位或患部来治疗及预防疾病的一种方法。哮喘、慢性支气管炎、过敏性鼻炎等易发或加重于冬季疾病，多因正气虚弱，感受风寒而诱发，故称“冬病”。根据天人相应的原理，在人体腠理疏松开泄、荣卫通达、便于药物吸收的夏季，采用穴位贴敷疗法，扶助正气、祛除·137·机体内所伏之寒邪，起到“缓治其本”“不治已病治未病的目的”，故称“夏治”。

一、冬病夏治的理论溯源冬病夏治源于《内经·四气调神大论》“圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根。”意思是春夏季节应顺其生长之气即养阳，秋冬之季应顺其收藏之气即养阴。春夏养阳，即养生、养长；秋冬养阴，即养收、养藏。其所蕴含“治未病”的思想便是后来“冬病夏治”最早的理论源流。

古代医家对“春夏养阳，秋冬养阴”这一理论从认识到临床应用都有重要发挥：如王冰说：“阳气根于阴，阴气根于阳。……春食凉，夏食寒，以养于阳；秋食温，冬食热，以养于阴”。以阴阳互根而论，春夏养阳，是为秋冬养阴做准备；秋冬养阴是为春夏养阳奠定基础。善治病者，当顺时令，立四时疾病互治规矩。张介宾则以阴阳虚盛而论，春夏阳盛于外而虚于内，宜养其内虚之阳；秋冬阴盛于外而虚于内，宜养其内虚之阴。善养生者，春夏培养内虚之阳，秋冬培养内虚之阴。正如张志聪所说：“春夏之时，阳盛于外而虚于内；秋冬之时，阴盛于外而虚于内。故圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根而培养也”。

二、三伏贴的理论溯源三伏贴疗法最早的文字记载出现于南北朝的《荆楚岁时记》。三伏贴开始应用见宋代王执中《针灸资生经》，其中提到“天灸”，即用旱莲草外敷治疟。宋朝以后，三伏贴法用药有毛茛、斑蝥、蒜泥、白芥子等，治疗疾病也不限于疟疾。明清时有新发展，其用来防治肺系疾患，首见于清·张璐《张氏医通》采用白芥子、细辛、延胡索、甘遂共为末，入麝香，调敷肺俞、膏肓、百劳等穴治冷哮。此法在20世纪80年代，被发掘运用拓展范围，利用三伏炎热阳盛腠理开泄，经络通畅，防治冬天易发作的慢性支气管炎和哮喘等难治性疾病。

三伏贴疗法是根据天人相应的原理，特取夏季三伏之时在局部俞穴上敷以辛温发散之药，以达祛除寒邪，宣通经络，补益人体正气之功效。三伏贴疗法疗效显著的疾病多是“冬病”，如：哮喘、慢性支气管炎、过敏性鼻炎等。根据阴阳学说，在一年节气变化中，“冬至”与“夏至”是阴阳转化的两个转折点。冬至一阳生，夏至一阴生。从冬至开始，阳气开始复生，阴气开始消退，到夏至，阳气的盛复达到了顶点，同时，阴气的消退也趋于尽头；从夏至开始，阴气开始复生，阳气开始消退，到冬至，阴气的盛复达到了顶点，同时，阳气的消退也趋于尽头。根据阴阳制约关系，在夏季三伏天，阳气最旺和体内寒凝之气易解之时，扶益阳气，可达到祛寒目的，从而使失衡阴阳达到稳态。三伏贴采用白芥子、细辛、生姜、甘遂等辛温之药以温阳祛寒，驱逐寒邪，以消“冬病”之病根；二采用“随而济之”的补法，即在“夏至”以后，阳气渐去之时，选取肾俞、命门、大椎、膏肓等补肾温阳之要穴随而济之，起到温阳的作用。正如《素问·脉要精微论》云：“四时之病，以其胜治之愈也”。因此，在夏季对“冬病”予辛温之药祛寒，择补肾温阳之要穴“随而济之”，动其致病之寒邪，恢复人体正常的阴阳平衡。此乃三伏贴之根本。《灵枢·邪客》说：“人与天地相应也”。人与自然界相应，人体阳气随着自然界阳气盛衰而产生相应的变化。一年之中，自然界的气象有春生、夏长、秋收、冬藏的节律，故人体阳气也具有这样的周期变化。三伏贴疗法特取每年初、中、末伏第一天进行治疗（三伏天即农历夏至的第三个庚日起到立秋后的第二个庚日止），由于三伏天之时，阳光盛，热度高，是一年四季阳光最旺时节，自然界阳气最旺盛，人体腠理开泄，而三伏贴就是顺时就势摄·138·取阳气，进行中药穴位贴敷治疗，以达扶正固本，防治“冬病”的目的。

三、三伏贴的临床应用1.慢性支气管炎与哮喘慢性支气管炎与哮喘属于呼吸系统疾病，其反复发作的主要原因是机体缺乏抗病能力，免疫力下降。冬病夏治“三伏贴”可提高人体机体免疫力，降低机体过敏状态，提高抗病能力。三伏天贴敷可把寒气从人体中释放出来以治本，再加平时注意保暖，这样抵抗力就能增强。慢性支气管炎与哮喘病变主要涉及的脏腑为肺、脾、肾三脏，当三脏阳气虚弱时，在气候转变、寒温失调的情况下机体就容易发病，故取肺俞、心俞、膈俞、肾俞、膏肓等背俞穴以及天突、定喘、膻中等穴位，以解表散寒的细辛、温阳行气的白芥子、破血逐瘀的延胡索、泻水逐饮的甘遂等药物辅以麝香辛香开窍走窜促进药力，再配以具有温中作用的姜汁，达到疏通经络、调整脏腑阴阳、祛散寒痰，使人体阴平阳秘，脏腑经络通畅，达到喘平咳止之目的。

2.过敏性鼻炎过敏性鼻炎也称变态反应性鼻炎，是机体对某种变应原敏感性增高而引起的鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏、嗅觉减退或丧失的一种病证。中医认为本病外因肺气虚弱，卫阳不固，风寒外邪乘虚而入，或异气诱发所致；内因由肺、脾、肾三脏功能失调所致。故在夏季病情缓解期，机体反应性最好的情况下治疗，行“三伏贴”以“冬病夏治”，取白芥子、甘遂、延胡索等散寒化痰，细辛辛温宣肺，配以姜汁温中；选取双侧肺俞、心俞、膈俞、脾俞、肾俞，以及风门、迎香等穴位贴敷，以达到减少疾病发作次数的目的。

3.颈肩腰腿痛、风湿性疾病多以感受风寒湿邪，阻滞经络，流注于关节而发病，患者多在冬季时病情复发加重，具有冬重夏轻的特点，因夏季是一年中阳气最旺盛的时期，利用机体阳气充沛的有利时机辅助正气，采用异病同治的思想，均可达到祛除风寒湿邪，调整人体的阴阳平衡的目的。风湿病多易侵犯肝、脾、肾三脏，肾为先天之本，藏元气于真精，肾主骨，肾气有余，则骨坚。命门是人身阳气的根本，是生命活动的动力，温煦五脏六腑、四肢百骸，充养皮肉筋脉；肝主疏泻，藏血主筋，膝为筋之府，肝肾同源，居于下焦；脾胃是水谷之海，运化产生水谷精微之气，生营卫而养四肢。肾与脾皆人身之本，所以我们根据中医扶正祛邪理论选择以肝、脾、肾俞三穴及命门作为痹病冬病夏治的选穴，旨在达到扶正培本，使体内阴寒之气易解的作用。

4.儿科疾病多用于防治肺病及提升免疫力。小儿为纯阳之体，其特点是卫阳不足，藩篱不固，因而易患感冒、咳嗽、肺炎喘咳、哮喘等外感肺系疾病，且冬春季节为发病高峰，冬病夏治穴位贴敷有助于小儿强健卫阳，提高抵御病邪的能力。

5.亚健康中医学认为亚健康状态是气血阴阳轻度的失衡，但是并未达到疾病状态，在中医学中称为未病，治未病是采取预防或治疗手段，防止疾病发生、发展。冬病夏治的三伏贴能通过药物及穴位的作用在特定的时节很好地调整气血阴阳的平衡。

“三伏贴”疗法是在中医“冬病夏治”“治未病”理论指导下，配合了现代医学“透（经）皮给药系统”理论，体现预防为主的疗法。其原理是利用夏季气温高，人体气血旺盛，腠理开泄，机体阳气充沛的有利时机，调整人体的阴阳平衡，此时贴敷，药力更易直达脏腑，达到激发正气，扶正祛邪的目的，使人体“正气存内，邪不可干”。此法既有药物对穴位的刺激作用，·139·又有药物本身的作用，两者相互影响、相互补充。选取性善走散，辛温透达，通经活络等药物，配以相应的穴位；通过辨证施治，激发经气，调动经脉功能，从而发挥行气血、调阴阳作用。

总之，“三伏贴”作为传统中医药疗法，在实际应用中需要不断发展和创新。对于哮喘、慢支、过敏性鼻炎等寒冷季节发病或加重的阳气虚弱的疾病而言，通过在阳气偏盛而未发病的夏季，提前预防和治疗，可以减轻在冬季发作时的症状和次数，显著地提高临床疗效，延长缓解期，减少医药费用，改善健康状况。

谈痰瘀同源痰、瘀是机体功能失调的病理产物，同时又是某些疑、难、怪证的发病因素，临证有许多病都可以涉及，如“痰为百病之母”“怪病多痰”“怪病多瘀”说。浦家祚认为痰瘀虽为不同的病理产物，但有其同一性。临证时若掌握这一规律，就可采用“同病异治”和“异病同治”的治疗法则。浦家祚认为对痰瘀同源学说应遵照津血同源、痰瘀同源、痰瘀相关、痰瘀同病、痰瘀同治这一线索进行论述。

一、津血同源津血同源是从痰瘀同源的生理基础认识痰瘀同源，首先要理解津血同源。“饮食水谷入胃、脾气运化，化成津血”说明了津血的生成共源于脾胃的水谷精微；又如《灵枢·痈疽》云：“津液和调，变化而赤为血”，《内经》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”就表明了津血互化，故有津血同源之说。

二、津血互化津血同生于水谷，又自中焦脾胃“分流”于脉内、外之后，还始终进行着互相渗注。脉外之津在散布过程中要不断地渗注于脉内，成为血液的重要来源之一，运行于脉内的血也有一部分要不断地渗出脉外化为有濡润作用的津液，两者协同作用，保持着动态平衡。《灵枢·痈疽》篇曰：“中焦出气如露，上注溪谷而渗孙脉，津液和调，变化而赤是为血，血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，皆盈，乃注于经脉。”简言之，在生理上津与血不仅生成同源，在特定条件下可以互相渗透、互相转化。津可入血，血可成津，二者一损俱损，一荣俱荣。古代医家根据津血同源的基本概念，在长期的临床实践中总结出“夺血者无汗，夺汗者无血”“衄家不可发汗”“亡血家不可发汗”等宝贵经验。

三、痰瘀同源痰分为有形之痰和无形之痰，多因脏腑气化功能失调、水液代谢障碍而导致体内津液停聚，而形成稠浊而黏的病理产物；瘀即瘀血，是人体血液不能在体内正常循行而停滞于体内失去了营养和滋润作用的一种病理产物，包括离经之血、阻滞于血脉及脏腑内的运行不畅的血液。“痰来自津，瘀本乎血”，两者均为阴邪，“阳微阴弦”之阴弦者。然而，朱丹溪早在《局方发挥》中提出了“自气成积，自积成痰。痰夹瘀血，遂成窠囊”，更在治法上体现出“治痰要·140·活血，血活则痰化；治瘀要化痰，痰化则瘀消”的痰瘀的密不可分性；再有，唐容川《血证论》曰：“血病而不离乎水、水病则累血”“血积既久，亦能化为痰水”；清·叶桂指出：“痰因血滞，气阻血瘀”“久病入络、瘀闭痰结”等等；诚然，痰瘀为一源二歧也。

四、痰瘀相关对痰瘀之间的内在联系，历代医家早有论述：如《灵枢·百病始生》曰：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去而积成矣”。《血证论》曰：“血积既久，亦能化为痰水。”这些都指明了痰瘀之间的内在联系及其相互转化的关系。痰瘀相关即瘀血内阻，久必生痰，痰致之血瘀，痰瘀参杂，互为因果，不能截然分开。实践证明，痰阻则血难行，血凝则痰难化。

五、痰瘀同病痰瘀的共同消长促进了疾病的转归，他们的消长过程，是病变的进退变化过程。痰滞则血瘀，血瘀则痰滞，形成恶性循环，交结不解，最后形成各种病变。主要指痰湿和瘀血相互搏结，共同致病的病理状态。缘痰生于津，瘀凝于血，故痰瘀既可同源相生而互结，又可互为因果相兼而致病。若痰瘀同病，则内扰五脏六腑，外窜筋脉皮肉四肢百骸，无处不到，证见多端。痰之为病，随气流行，脏腑经络，巅顶四末，全身上下，无处不到，痰久入络，使经络不畅，积聚日久，痰水挟瘀，痰瘀交结为病，因此痰邪致病相当广泛，加之痰性黏滞，痰阻气机，极易阻碍血行，久则血瘀不畅，痰瘀互结，形成痰瘀同病。若瘀血内存，气机受阻，升降失调，必然影响津液输布排泄障碍，导致痰浊内生，痰瘀俱为阴邪，同气相求，交结为病。罗赤诚《医宗粹言》谓：“如先因伤血，血逆气滞，气滞则生痰，与血相聚，名曰瘀血夹痰。”瘀阻气机，影响津液敷布代谢，因瘀生痰，痰瘀同病。

六、痰瘀同治痰瘀同病反映了痰瘀之间的密切关系，揭示了某些病证的内在联系。二者常可相互影响，因痰可致瘀，因瘀可致痰，在病理上不可截然分开。鉴于痰瘀相关的这种病机，在选方用药上可痰瘀同治，治痰勿忘治瘀，治瘀常须顾痰。

综上所述，浦家祚认为痰瘀为病具有黏滞、凝涩、脉道不利的特点。“痰瘀同源”既是疾病过程中的病理产物，又同属致病因素，二者关系密切，有着共同的来源，互为因果关系，在临床辨证基础上区别轻重，或祛瘀为主，辅以化痰，或化痰为主，佐以祛瘀，或化痰祛瘀并重，这才不失痰瘀同源、痰瘀同治之意，才能取得较好的临床疗效。

药对的应用药对，顾名思义即成对使用的中药，俗称“对子药”。是临床上常用且相对固定的两味中药配对使用的一种配伍形式，是中药配伍中最小、最基本的单位。其特点是以两种不同属性的中药配伍能起到相应的、独特的功能。“药对”在中医辨证施治的过程中具有优化药物组合的功效，能起到协同作用，并相互纠正其偏性，缓和其毒性或有相反相成的作用。一个好的药对，临证用之可以起到事半功倍之效。

·141·“药对”在中医方剂配伍中具有很强的实践价值和科学规律，大致可分为三种情况：1.把性味相近或功能相似的两种药物配合同用，相辅而行，互相发挥其特长，从而增强其药效。如远志与石菖蒲为对。远志宣泄通达，助心开郁开窍，祛痰浊，使肾气上达于心，能交通心肾，安神益智；石菖蒲芳香利窍，宣肺气而除痰涎，开窍而醒神志，两药相合气自顺，而壅自开，气血不复上菀，痰浊消散，不蒙清窍，神志自可清明，从而常用于原发性癫痫、老年痴呆、健忘等痰闭清窍之证。又如黄芩与黄连为对。黄芩苦寒，苦能燥湿，寒能清热；黄连苦寒，清热燥湿，泻火解毒。黄芩以清肺热为主，黄连以清心火为要。心肺同居上焦，二药参合，相互为用，清热泻火之力倍增，以治疗上焦热盛之目赤肿痛，牙龈肿痛，口舌生疮。心与小肠相表里，肺与大肠相表里，二者伍用，令火热之毒从大肠、小肠而出，病可速愈。其他如麻黄配桂枝、苍术配厚朴、荆芥配防风、羌活配独活、升麻配柴胡、黄芪配山药、旋复花配代赭石、三棱配莪术等皆属于此。

2.用两种性味功能不同的药物配伍，使之互相补充，扩大应用，从而提高疗效。如木香配黄连：一温散，一寒折，调升降，理寒热，共同起到调气行滞，止痢泄后重之功。人参配附子：温补元气之力最强，有应急救脱之功。良姜配香附：疏肝行气，逐寒止痛，治寒凝胃脘疼痛，其效甚捷。黄柏配苍术：清热燥湿，为治下焦湿热之基础方，有“二妙散”之称。

3.把性味功能相反的药物相配用，使气血相配，寒热并用，补泻兼施，相反相成，以适应复杂的病证，使之发挥更为理想的疗效。如石膏配麻黄：一寒一温，一清一宣，清宣并进，相反相成，用于肺有郁热而肺气不宣的咳喘等症最为有效。干姜配五味子：两药配合，一收一散，一开一阖，互补其短，而展其长，利肺气，平喘逆，化痰饮，止咳嗽甚妙。黄连配肉桂：黄连泻心火，降阳和阴；肉桂温肾化气，蒸腾津液，终收水火既济之功，擅治心肾不交之失眠、口舌生疮诸症。李时珍说：“一冷一热，一阴一阳，阴阳相济，最得制方之妙，所以有成功而无偏胜之害也。”药对的组成法则即“一阴一阳”“一脏一腑”“一气一血”“一寒一热”“一升一降”“表里兼顾”“虚实合参”……配伍巧妙，疗效卓著，体现了开阖相济、动静相随、升降相乘、正反相佐的用药艺术，将中医“阴平阳秘”“以平为期”的博大智慧表现得淋漓尽致。“药对”在中医方剂配伍中具中重要的实践意义，若广大中医临床工作者能够在临证治疗中正确选用“药对”，既能够用较少药味来适应复杂病情需要，又可调和药物之间的偏性，减少药物毒副作用，更能提高疗效以造福广大患者。

漫话脐疗中医脐疗在我国已有2000多年的历史，脐疗不仅内容丰富，方法众多，而且可治疾病的范围十分广泛。脐疗方法，大致可分为药物贴敷脐疗法（包括敷脐、贴脐、填脐、纳脐、蒸脐、薰脐、熨脐、灸脐、掺脐等）、物理刺激方法（包括拔灌、推拿和针刺）以及气功意守疗法三个大类，可治疾病的范围涉及到内、外、妇、儿、皮肤和五官等科，可以治疗全身近200种疾病。

·142·统而言之，中医脐疗就是选用适当药物，制成一定剂型（粉、糊、丸、膏、饼）填敷脐部进行艾灸、热熨或对脐穴施以物理刺激和意守以达到治疗疾病的一种方法。

一、脐疗的理论依据中医治病用药常分为“内治”与“外治”两种方法。脐疗法，属外治法之一，与内治法殊途同归。脐疗是外治用药途径的精髓所在，其基本原理基于《内经》。《素问·至真要大论》云：“从内之外者调其内；从外之内者治其外，从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外；从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内；中外不相及则治主病”。病从外入，外治可应之，即使病从内生，仍形必诸外，亦可以外治，何况脐为百风总窍、五脏寒门，道家谓之下丹田，为人身之命蒂，为真息往来之路，坎离交会之乡。脐位居关要之地，内外相联，无处不通，既为“急则治其标”的捷径，又为“缓则治其本”之良途。脐疗与内治疗法在原理上是相通的。正如《理瀹骈文》所说“郁者以宣，乖者以协，泛者以归，停者以遂，满者以泄，劳者以破，滑者以留，阻者以行，逆上者为之降，陷下者为之提，格于中者为之通，越于外者为之敛。”与《内经》之旨“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，……寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，急者缓之，散者收之，损者温之，逸者行之，惊者平之。”亦甚符合。脐与脏腑、经络、四肢百骸、五官九窍生理有关，又互为病理相累。脐疗道理同于内治，所不同者只是给药的途径。内治服药须先入胃，经过消化道分别清浊后，再将药力输送到全身。脐疗因药物敷于皮肤，能达到肉理之中，也同样能将药物透过皮肤，直达经脉，摄于体内，融化于津液之中，与之合二为一，具有内外一贯之妙，这就是《理瀹骈文》一书所说的“切于皮肤，彻于肉理”，从而达到激发人体机能的机转，借以调整人体机能阴阳的平衡，防治疾病，恢复健康的目的。

二、脐疗的生理依据脐，名肚脐，又名脐中，或名神阙穴。脐中为古代丹家练功过程中所发现的“玄关一窍”，即气穴。人在出生以后，剪去脐带则一点真元之气聚于脐下，为生命的根本。传统医学认为，脐为五脏六腑之根，神元归藏之本，神阙穴位于任脉，而任脉属阴脉之海，与督脉相表里，共同司管人体诸经之百脉，所以脐和诸经百脉相通。脐又为冲、任脉循环之所，且任脉、督脉、冲脉为“一源三岐”，故三脉经气相通。现代解剖学认为，脐部皮肤比较薄嫩，神经血管比较丰富，其深部为网膜和小肠，浅层有第十肋间神经的前皮支，腹壁浅动静脉的吻合网，深层有腹壁上下动静脉支。近代有人用“黄金律”测量人体，发现肚脐正位于人体的黄金点上，按现代数学理论，“黄金点”是调整人体的最佳作用点。可见神阙穴位居关要之地，内外相连，无处不通。

三、脐疗的药理作用脐疗法，与内治一样，原则上亦是在辨证论治的理论指导下，辨证求因，按证选方，对证用药的，也是利用药物气味之性来纠正脏腑机能之偏，进行调和阴阳以平为期。不过脐疗的用药比较繁杂，其药理作用也较复杂，主要有以下几个方面：①药物对局部的刺激作用。即利用具有刺激作用的温热芳香药物施于脐部，通过药物刺激促使局部血管扩张，加快血液循环，改善局部周围组织营养，从而达到消炎退肿作用；还可通过药物刺激，引起中枢神经反·143·射，激发机体自身的调节作用。②药物通过脏腑的输布，作用于病所。药入脐穴，先作用于肾和小肠，再通过脏腑的气化和输布作用，散布于五脏六腑，乃至全身以达补偏救弊、调和阴阳、防治疾病的目的。③药物通过经络的调衡作用于全身疾病。脐为经络之总枢，经气之总汇，通过奇经八脉而统属全身经络，联系五脏六腑，其功有“上至泥丸，下到涌泉”的效力。根据“经络所通，主治所及”的原则，脐能通全身。药入脐穴，通过经络的气血流注，使药性随气血之运而输布调衡，达到温经通络、行气活血、祛湿散寒、调和阴阳的目的。故脐疗具有温通阳气、回阳苏厥、通经活络、行气止痛、通调三焦、利水消肿、健脾和胃、升清降浊、收敛止汗、固精止带、调理冲带、固经安胎、强壮保健、祛病延年等作用。

目前，脐疗从剂型到方法日趋完善，治疗病种逐渐扩大，其在理论探讨和临床应用等方面都有了不少发展和创新，脐疗已经运用于内、外、妇、男、儿、伤、美容、保健、亚健康调整等各科中。现代研究证明脐疗有提高免疫力、延年益寿、抗肿瘤、兴奋大脑、改善微循环、益智美容等功能。

漫谈膏方膏方，又叫膏剂，以其剂型为名，属于中医里丸、散、膏、丹、酒、露、汤、锭八种剂型之一。

膏的含义较广：如指物，以油脂为膏；如指形态，以凝而不固称膏；如指口味，以甘姜滑腴为膏，《山海经》曾中说：“言味好皆滑为膏”；如指内容，以为物之精粹；如指作用，以滋养膏润为长。膏剂有外敷和内服两种，内服膏剂，后来又称为膏方，因其起到滋补作用，也有人称其为滋补药，广泛地使用于内、外、妇、儿等科疾患及大病后体虚者。在中医理论里，膏方是一种具有高级营养滋补和治疗预防综合作用的成药。它是在大型复方汤剂的基础上，根据人的不同体质、不同临床表现而确立不同处方，经浓煎后掺入某些辅料而制成的一种稠厚状半流质或冻状剂型。其中，处方中药物尽可能选用道地药材，全部制作过程操作严格，只有经过精细加工的膏方最终才能成为上品。

一、起源发展膏方历史悠久，起于汉唐，在《黄帝内经》中就有关于膏剂的记载，如马膏，主要供外用。

东汉张仲景《金匮要略》记载的大乌头膏、猪膏发煎是内服膏剂的最早记载。唐代《千金方》中个别“煎”已与现代膏方大体一致，如苏子煎，王焘《外台秘要》有“煎方六首”。宋朝膏逐渐代替煎，基本沿袭唐代风格，用途日趋广泛，如南宋《洪氏集验方》收载的琼玉膏，沿用至今，同时膏方中含有动物类药的习惯也流传下来，如《圣济总录》栝萎根膏，此时膏方兼有治病和滋养的作用。明清膏方更趋完善和成熟，表现为膏方的命名正规、制作规范，膏专指滋补类方剂，煎指水煎剂，数量大大增加，临床运用更加广泛。明朝膏方即广为各类方书记载，组成多简单，流传至今的膏方有洪基《摄生总要》“龟鹿二仙膏”、龚廷贤《寿世保元》“茯苓膏”以及张景岳的“两仪膏”等。清代膏方不仅在民间流传，宫廷中亦广泛使用，如《慈禧光绪医方选议》有内服膏滋方近30首。晚清时膏方组成渐复杂，如张聿青《膏方》中膏方用药·144·往往已达二三十味，甚至更多，收膏时常选加阿胶、鹿角胶等，并强调辨证而施，对后世医家影响较大。

二、膏方的组成及分类浦家祚指出：膏方按照药物的性质可分为三部分，即饮片、胶类及糖类。饮片是起主要治疗作用的中药，一般需辨证施治，根据个人情况而不同；胶类一方面供制作过程中收膏用，另一方面具有滋补作用，如阿胶养血止血、滋阴润肺；鹿角胶可温肾助阳、生精补髓、活血散结等。糖类主要为了改善口感，另外可补中缓急。而按照膏方中药物的作用可分为滋补药、对症药、健脾药和辅料四部分。滋补药有益气、补血、养阴或温阳等功能，常用的有人参、黄芪、熟地、麦冬、虫草、胎盘等，同时配合使用理气化湿、清热、祛瘀等之剂，以增强滋补的效果；对症药是针对患者当时主要病证的药物，兼顾祛病和滋补；膏方内的滋补药多属黏腻呆滞之品，久服多影响脾胃运化，并易闭门留寇，故一般需加用陈皮、砂仁、焦山楂、炒麦芽、白术等健脾药，加强吸收，达到补而不滞的功效；辅料主要包括调味的糖类以及收膏的胶类等。

三、膏方特点浦家祚认为膏方具有补虚和治病两大特点，对于一些春夏易发之病如哮喘等，如果能在冬季将身体调养好，就不易发作，正所谓“正气内存，邪不可干”。我国民间也有冬令进补的习惯，即所谓“三九补一冬，来年少病痛”“冬令进补，来春打虎”等等。从现代医学角度来看，冬天气温低，热量耗散多，胃肠道功能相对较其他季节强，生理机能的旺盛有利于营养物质的吸收利用，可以更多地转化为自身物质。人体在冬季新陈代谢速度减慢，此时适当补养，可调解和改善人体各器官的生理功能，增强抵抗力，达到防病治病的作用。另外，浦家祚指出“阴平阳秘，以衡为补”即是膏方的治疗原则，这完全体现了传统医学的整体观念。中医理论认为，人的生命活动以阴阳脏腑气血为依据，阴阳脏腑气血平衡则能健康无恙，延年益寿，故《素问·生气通天论》曰：“阴平阳秘，精神乃治”。病邪有阴邪、阳邪，人体正气也有阴阳之气，疾病的发生就是阴阳失去相对平衡，出现阴阳偏盛或阴阳偏衰的结果。因此，利用药物的偏胜之性，来纠正人体阴阳气血的不平衡，达到“阴平阳秘，精神乃治”，是中医养生和治病的基本思想，也是制订膏方的主要原则。浦家祚临证，常常见中老年人脏气渐衰，运化不及，呈现虚实夹杂的复杂病理状态，医师如果对此忽略不见，一味投补，补其有余，实其所实，往往会适得其反。所以膏方用药，既要考虑“形不足者，温之以气”“精不足者，补之以味”，又应根据病者的症状，针对痰浊、瘀血等病理产物，适当加以行气、化痰、活血之品，疏其血气，令其条达，而致阴阳平衡，气血条畅，这也是膏方治疗疾病的关键。

四、适用对象浦家祚指出膏方适合的人群有以下几类：一是慢性病病人。如原来患有慢性疾病的患者，冬令季节，可以结合它的病证，一边施补，一边治病，这样对疾病的治疗和康复，作用才更大，气血阴阳津液虚弱的病人也都可以通过服用膏方来达到除病强身的目的。二是亚健康者。现代社会中青年工作生活压力和劳动强度很大（主要为精神紧张，脑力透支），同时众多的应酬，无度的烟酒嗜好，长期不足的睡眠及休息，均可造成人体的各项正常生理机能大幅度变化，抗病能力下降，从而使机体处于亚健康状态，这就非常需要适时进行全面整体的调·145·理，膏方疗法就是最佳的选择。三是老年人群。浦家祚分析，老年人由于它的生理特性，人体的各种机能都将随着年龄的增长而趋向衰退，而冬令进补则能增强体质、延缓衰老。四是女性群体。对于女性来说，每月生理期的失血，往往使之存在气血亏虚情况，若加之脾胃虚弱，元气不足，就容易加速女性的衰老，膏方可促进脾胃功能，加强营养的吸收，全身的营养不断得到补充，人的抗衰老能力、生命力随之增强，脸部就会红润，皮肤就会充满光泽和弹性。五是儿童群体。浦家祚分析，小儿要根据生长需要适当进补，尤其是那些反复呼吸道感染、久咳不愈、厌食、贫血等体虚的患儿宜于调补。

五、用药时机我们常说的“冬令进补”，顾名思义是在冬令季节里服用滋补膏方。那么为什么要在冬令时节服用膏方呢？这要从人的生命活动和自然气候环境息息相关说起。浦家祚指出，自然界气候环境的运动变化，无时无刻不对人体产生影响。“春生、夏长、秋收、冬藏，此天地之大经也，弗顺则无以为纲纪。”根据一年四季的气候变化即春温、夏热、秋凉、冬寒，谨慎的起居饮食、衣着行走是十分重要的。秋冬季节是收获的重要季节，人体为适应外界渐冷的气候会做出相应的调整，血液在消化道为多，消化腺、消化酶分泌增多，消化机能增强，食欲旺盛，体内高热量食品需求增多，容易吸收，并把营养藏于体内，同时代谢降低，消耗减少。在《素问·四气调神大论篇》指出：“冬三月，此谓闭藏，水冻地坼，无扰乎阳，早卧晚起，必待日光，使志若伏若匿，若有私意，若已有得，去寒就温，无泄皮肤，使气亟夺，此冬气之应，养藏之道也。逆之则伤肾，春为痿厥，奉生者少。”这就是适应冬天气候环境，是一种养藏的方法。如果违反了这种冬令的养生方法，到了春天便要发生痿厥一类疾患，使人们对春生之气的适应能力减弱。由此可见，冬季是一年四季中进补的最好季节。长期以来，人们就讲究“冬令进补”，在冬天，内服滋补膏方，强壮身体，到了来年春天，精神抖擞，步行矫捷，思维灵敏。另外，实时调补也很重要。实际上，运用膏方进行冬令滋补是其使用的一个方面，另一方面，由于膏方既有滋补身体的作用，又有治疗预防的功效，因此，不在冬季，如处在慢性损耗性疾病的过程中或大病后、手术后，患者身体非常虚弱时，可以采用膏方调治。根据虚弱情况，进行中医辨证，在滋补的同时，配合理气、和血、调中、化浊、通腑、安神、固涩、通络等药物一起使用。

因此，根据患者病情需要，并严格掌握膏方的使用方法，不在冬令季节，同样可以服用膏方。

六、膏方服用方法及注意事项临床上膏方的具体服法，一是根据病人的病情决定；二是考虑病人的体质、应时的季节、气候、地理条件等因素，做到因人、因时、因地制宜。一般来说，服用膏方多由冬至即“一九”开始，至“九九”结束。冬天为封藏的季节，滋补为主的膏方容易被机体吸收储藏，所以冬令是服用膏方的最佳季节。治疗为主的调治膏方可视病情需要，根据不同时令特点随季节处方。膏方服用时间：若病在下焦，欲使药力迅速下达者，宜饭前服。病在上焦，欲使药力停留上焦较久者，宜饭后服。补心脾、安心神、镇静安眠的药物宜睡前服。另外，浦家祚指出在使用膏方时，为了注意安全，保证疗效，必须重视禁忌问题。用药禁忌，除了药物配伍中的“十八反”“十九畏”外，还有补膏用药禁忌、妊娠用药禁忌和服药禁忌三个方面。补膏禁忌：老年病虚证为多，故补膏较为常用，在具体应用时，应注意以下几点：①防止“闭门留寇”。在外·146·邪未尽的情况下，不要过早使用补膏，以免留邪为患。必要时可在祛邪药中加入补益之品，以达到扶正祛邪、攻补兼施目的。另外，补益莫与气血为难，应避免一味呆补，不注意气血流通的倾向。②防止“虚不受补”。对于一般慢性虚证患者，只能缓缓调养，不宜骤补。可于补益膏方中，酌加助运之品，以免滋腻呆胃之弊。③防止“损阳耗津”。阳虚有寒忌清补，以免助阴损阳；阴津亏损忌用温补，以免助火伤阴。妊娠禁忌：妊娠期间，因为某些药物具有滑胎、堕胎的流弊，往往可以造成流产的后果，所以在临证时要注意药物的选用，注意妊娠禁忌。服药禁忌：如服人参膏时忌服萝卜；服首乌膏时，忌猪、羊血及铁剂；服滋补性膏方时，不宜饮茶。一般服药期间，应忌食生冷、油腻、辛辣等不易消化及有特殊刺激性的食物等。

总之，随着人们健康意识的提高，膏方这一古老传统剂型势必会在“未病先防、有病施治”方面发挥着越来越大的作用。

漫谈枕中丹枕中丹全名孔圣枕中丹，出自唐·孙思邈《千金要方》，由龟版、龙骨、菖蒲、远志组成，有宁心安神、益肾健脑之功能，治疗心肾不足所致失眠、健忘多梦、神志不宁等疾患。原著谓“常服令人大聪”，《医部全录》述该方专治健忘，故此方与脑病关系甚密，浦家祚以此方为基础加减运用，在临床治疗诸多脑病得到了较好的疗效。

1.枕中丹方解龟者介虫之长，阴物之至灵者也；龙者鳞虫之长，阳物之至灵者也，借二物之阴阳以补吾身之阴阳，假二物之灵气，以助吾心之灵气者。又人之精与志，皆藏于肾，肾精不足，则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。远志，苦泄热而辛散郁———能通肾气上达于心，强志益智。菖蒲，辛散肝而香舒脾，能开心孔而利九窍，去湿除痰。又龟能补肾，龙能镇肝，使痰火散而心肝宁，则聪明开而记忆强矣。

2.枕中丹的加减运用（1）枕中丹加减治疗失眠：失眠中医学又称“不寐”或“不得眠”。一般是指难以入睡或睡而不熟。《灵枢·大惑论》说：“卫气不得入于阴，长留于阳留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛。不得入于阴则阴气虚，故目不得暝矣。”临床病因很多，类型各异，但总的病机在心。

心主神，神不安则不寐，神不安者阴阳不交所致也。《景岳全书·不寐》中说“思虑劳倦，惊恐忧疑，及别无所累而常多不寐者，总属真阴之精血不足，阴阳不交，而神不安其室耳。”《类证治裁·不寐》中也明确指出“不寐者，病在阳不交阴也”。阳不交阴则神浮故而不寐，阳不含阴则神无所附故而失眠。总之，阴虚而虚阳上浮是失眠总的病机。心肾为水火之脏，水火者阴阳也，交通心肾，实则交通阴阳，阴阳交则寐。

王某，男，43岁。2014年11月10日就诊。患者脑力工作者，失眠多年，入睡困难，易醒，夜间睡眠5～6小时，睡眠轻浅，多梦。醒后腰痛，背痛，情绪欠佳，烦躁易怒，就诊前服佳乐定以助睡眠，纳可，大便偏干，2～3日1次，舌苔薄白、质滑，脉细弦。处方：生龙骨30g，龟板10g，石菖蒲10g，远志12g，炒枣仁45g，益智仁30g，茯神30g，生地15g，当归10g，麦冬·147·12g，丹参30g，五味子6g，知母12g。水煎服。

服上方2周，症状明显改善，睡眠、情绪已基本稳定，停服佳乐定睡眠良好。

患者中年男性，长期从事脑力工作，耗伤精髓，久之髓海不充，难以入睡，阴养于眠，故眠差而阴愈不足，故形成了恶性循环，阴虚则夜眠愈差，夜眠差则阴愈虚。缘肝肾同源，阴虚及肝，肝木枯则郁，郁则易怒。此例予枕中丹通心肾之气，开心孔，利九窍，加枣仁更安心神，茯神、远志更强心肾之交，重用益智仁以充髓海，因其病久阴伤加生地、麦冬、五味子固护肝肾之阴；心主血脉，血脉不畅则心气不通，故以当归、丹参养心血以更畅心气。

（2）枕中丹加减治疗眩晕：眩晕最早见于《内经》，称之为“眩冒”。在《内经》中对本病的病因病机作了较多的论述，认为眩晕属肝所主，与髓海不足、血虚、邪中等多种因素有关。

如《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”；《灵枢·卫气》说：“上虚则眩”。《灵枢·大惑论》中说：“故邪中于项，因逢其身之虚，……入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣”。《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发……甚则耳鸣眩转”。肾为先天之本，主藏精生髓，脑为髓之海。若年高肾精亏虚，髓海不足，无以充盈于脑；或体虚多病，损伤肾精肾气；或房劳过度，阴精亏虚，均可导致髓海空虚，发为眩晕。

滕某，男，68岁。2014年11月13日就诊。1周前患者感头晕头痛，头昏沉不清亮，时有胃痛，无心慌，纳可，眠差，小便黄，大便稀，不成形，舌质湿、苔少而黄，脉弦细。处方：生龙齿30g，龟板12g，石菖蒲10g，远志10g，益智仁30g，玉竹12g，石斛15g，浙贝母15g，醋柴胡15g，生山药12g，川芎12g，葛根30g，炒蔓荆子10g。水煎服。

服上方7剂症状明显缓解，仍有大便稀，去蔓荆子，加白芍15g，炒白术10g，便稀改善。

患者老年男性，年老体虚，肝肾不足，人之精与志，皆藏于肾，肾精不足，则志气衰，不能上通，故以枕中丹上通诸窍，则神清而眩止，加益智仁、生山药更补髓海，以葛根、柴胡升清之性呈诸阴药而上，故而肾精足、髓海充而眩晕止。

虫类药的应用虫类药是动物类药的别称，是指药用动物的干燥全体、除去内脏的动物体或部分、动物的分泌物、排泄物以及虫类加工品等。在传统医学中，虫类入药，有着悠久的历史。在《神农本草经》中即记载虫类药28种，至李时珍的《本草纲目》中已达99种。

虫类药种类繁多，因其为血肉之品，有情之物，性喜攻逐走窜，通经达络，搜剔疏利，无处不至，药效上佳。虫类药物功效多样，有以下几方面作用：①攻坚破积作用：常用全蝎、蜈蚣；②活血祛瘀作用：常用水蛭、虻虫；③熄风定惊作用：常用羚羊角、牛黄、地龙、全蝎、僵蚕等；④宣风泻热作用：常用僵蚕、蝉蜕等；⑤搜风解毒作用：常用乌蛇等；⑥行气和血作用：常用九香虫、蜣螂虫等；⑦消痈散肿作用：常用蚰蜒、海马等；⑧收敛生肌作用：常用虫百蜡等；⑨固本培元作用：常用桑螵蛸、海马、冬虫夏草等；○10纳气平喘作用：常用蛤蚧等。

·148·浦家祚长期从事脑病临床工作，在中风病中经常应用虫类药物。浦家祚认为中风病常风、火、痰、气、瘀、虚诸多病理因素交阻致病，病邪常留滞经络甚至深入血脉直中脏腑，此时草木类药物味轻力薄，于病情不啻杯水车薪，难以奏效，而虫类药可行走攻冲，通经达络、疏逐搜剔，以其摧枯拉朽之力驱顽风，清邪火，畅久郁之气机，深入脏腑经络，攻逐经络脏腑深部之顽痰、浊瘀诸邪，诸邪辟易，使气血调和，疾病向愈。如以全蝎、地龙、白花蛇行走攻窜性，搜剔留滞经络间之风邪以收熄风定惊之功；以僵蚕、壁虎之化痰散结活络之功，祛除深积脏腑的痰浊；以水蛭、土鳖虫、乌梢蛇的嗜血、疏逐搜剔作用，驱脏腑经脉之败血浊淤，浊淤得除、络道得通、气血得行，四肢百骸得养，肢体不遂、头痛、眩晕等病证自然缓解；肾主骨生髓，脑为髓之海，中风病后期不能忘记补肾培本固原，可用桑螵蛸、海马、冬虫夏草补益肾精，益骨生髓。

在使用虫类药时，还要注意配伍以减毒增效，如熄风搜风之虫类药，其性多燥，宜配伍滋阴之品如生地黄等。攻坚破积之品多为咸寒，应注意配伍辛温之品如桂枝等，这样才能制其偏而增强其疗效。还要注意虫类药的服用，应尽可能制成丸、散以缓和其峻烈之性。

最后要注意虫类药在有良好效果的同时也有众多甚至严重的不良反应。斑蝥、蜈蚣、全蝎、蟾蜍等均被法定药典列为剧毒或毒药，有时会引起严重的过敏反应，损伤循环、消化、神经系统，严重甚至会危及生命。应用时应该严格控制用量及使用时间，还应该因病、因人、因时、因地制宜。如有中毒症状发生，必须及时停药，症状清浅者可应用甘草汤、绿豆汤、生姜汤、蜂蜜等解毒，如症状严重则应该结合现代医学及时抢救。

虽然虫类药存在各样的不良反应，但若病久位深，病势危重，草木之品难以建功，惟以虫类攻城拔寨之力方能起沉疴、愈顽疾而救生灵于危难，故不能因噎废食，为医者当胆大心细，以“祛邪而不伤正，效捷而不猛悍”为原则，临床上敢用、慎用、善用虫类药。

浅谈道地药材中医处方签上，很多中药名前标有“浙”“川”“怀”“云”等产地，比如“浙贝母、广木香、怀山药……”等等，这些药物大部分都是道地药材。药是疗效的物质基础，如果药材不道地，质量低劣，或误用假冒药物，即使医师辨证再精准，选药再准确，也难以达到理想的治疗效果。

所谓道地药材，是指在某种特定自然条件、生态环境的地域内所产的药材，其生产较为集中，栽培技术、采收加工也都有一定的规范和要求，与其他地区所产的同种药材相比，品质更好、疗效更佳。从本质上讲，道地药材是勤劳智慧的古人在中医理论的影响下，在长期的临床实践和应用中“择优而立”的一类中药材。

作为中药材里的“精英”，道地药材具有以下特点：1.产地的区域性道地药材的生长要求具有特定的自然生态环境，包括了气候、土壤、光照、温度、湿度、海拔等等。因此，道地药材的生产具有强烈的地域性，各省都有各自特产·149·的道地药材，如河南的山药、地黄、牛膝；安徽的牡丹皮、木瓜、白芍、毫菊花；山东的金银花、瓜蒌、沙参、全蝎、阿胶；东北三省的五味子、防风、细辛、人参、鹿茸；浙江的白术、白芍、麦冬、贝母、玄参、白菊；内蒙古的甘草、肉苁蓉、麻黄、赤芍；河北的酸枣仁、知母、板蓝根、苦杏仁、柴胡；宁夏的枸杞子、银柴胡……。

同一品种不同的产地，质量也会有优劣之分。比如大黄这味药，产于甘肃、青海等地的药用大黄中含有较多结合状态的蒽醌衍生物，泻下作用强，产于河套、华北地区的大黄所含蒽醌衍生物以游离状态较多，泻下作用就弱了；党参中板桥党（湖北恩施）和庙党（四川巫山）的多糖含量明显高于潞党（山西黎城）及甘肃云南党参。

另外，有些药材在一定的区域内种植的很好，一旦盲目引种，则可能造成植物的性状改变以及药物有效成分的减少，不能很好地发挥治疗疾病的效果。比如东北的人参，引种在其他地区的人参始终不如东北人参药用价值高。上海曾经引种黄芪，原本直条状的根结果种出来又细又分叉，根本不能拿来入药。

2.栽培、采收与炮制讲究规范道地药材的栽培和种植一般都拥有一套完整的规范，从选种、育苗、移栽、嫁接、剪枝到防涝、施肥、防虫……这是药农们世世代代经验长期积累的结果，正是这些规范和方法，才使得药材达到应有的药用成分和有效含量标准。

唐代孙思邈在《千金翼方》中指出：“夫药采取，不知时节，不以阴干暴干，虽有药名，终无药实，故不依时采收，与朽木不殊，虚费人工，卒无裨益。”可见自古以来，我国医药学家就强调药材采收的季节要适宜。元·李东垣在《用药法象》中也说：“诸草木昆虫，产之有地，根茎花实，采之有时。失其地则性味少异，失其时则气味不全。”也说明了采药季节性强的特点。比如桑叶这味药应在霜降之后采收疗效才好，所以又称之为“霜桑叶”。另外，有些药物对采收年限有要求，没有达到一定年限的药材不能拿来入药，如防风应生长4～5年，黄芪应生长3～4年，若盲目地提前采收，会影响药材的质量和临床效果。

在药材的加工上也要求科学规范。古人根据不同药材的质地和入药要求，采取不同的炮制方法，及时进行加工。常用的加工方法有切片、切段、去皮、去须、蒸、煮、发汗、揉搓等等，为的是去除水分，使药材在外形、性状、含水量、色泽、香气等方面达到一定的要求，同时可以避免生虫、霉烂，又能便于包装、储藏和运输。

中药材以植物类药材为多，这类药材的生长和质量，无不与药材生长的气候、土壤、阳光、水分，以及栽培技术、生长年限、采收季节和加工程序等有关，所以“道地药材”是由多种因素组成的。

3.道地药材市场目前存在的问题随着经济的发展，人民生活水平不断提高，人们防病保健的意识不断增强，医疗改革也方便了老百姓就医，中药的用量随之猛增。近年来有些药材出现供不应求的现象，有的甚至长期短缺，道地药材变得更加珍贵。在这种情况下，有些不法分子为了牟取暴利，针对紧缺药材进行掺假、制假；还有些人不按药材的生长年限和采收季节进行采收，造成部分伪劣药材充斥市场，药品质量出现下降。

药是治病救人的物质，如果误用了伪劣药品，轻者可以误病伤人，严重者可危及生命，绝不可轻视，而且还会对祖国医药事业的声誉造成恶劣影响。

·150·针对当前药材市场经营中存在的一些混乱状况，部分专家提出建议：应加强管理，发现问题严肃查处，尤其对制假、掺假者加重处罚力度，甚至收回经营许可证；对药商应加强思想教育和有针对性的业务知识培训，不准经营劣质药材，限期整改等。

另外，专家还提出，道地药材的生产和销售缺少科学指导，严重影响了道地药材保护及可持续利用。应根据不同的生态环境选择不同品种进行种植和引种，避免盲目发展，加强规范化管理以保证药材的道地性和质量。专家分析认为，道地药材正是因为具有独特的化学物质基础，才产生了有别于种内其他中药材的化学型，并在临床上呈现良好疗效。他们强调要加强道地药材的科学研究，充分利用现代科学技术揭示道地药材生物学、化学、药理学等特征和规律，并借鉴地理开展道地药材的鉴别和知识产权保护。

促进道地药材生产的发展，为中医临床提供疗效好、品质优的中药，是振兴中医药卫生事业的必由之路。

浅谈六经头痛及引经药头痛是临床上常见的自觉症状，可单独出现，也可出现于多种急、慢性疾病之中。凡外感六淫，内伤七情，引起以头痛为主证的病证，均可称为头痛。《伤寒论》明确提出六经中头痛的就有太阳病、阳明病、少阳病、厥阴病，并开创头痛分经用药之先例，如《伤寒论·厥阴篇》中说：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”但其缺少太阴及少阴头痛，直到金元李东垣在《内经》《伤寒论》六经理论基础上，对太阴和少阴头痛作了补充，各经头痛的诊治日益完善。

后世医家借鉴前人经验，加以总结，在诸种头痛的辨治之中，逐渐形成了头痛辨证分经而论的独特方法。临床以痛在头后或连及于项者为太阳头痛，痛在前额或以眉棱骨为著者为阳明头痛，痛在两侧或连及于耳者为少阳头痛，痛在巅顶或连于目系者为厥阴头痛。《景岳全书·头痛》中指出：“头痛有各经之辨。……其于辩之之法，则头脑、额颅虽三阳俱有所会，无不可痛。然太阳在后，阳明在前，少阳在侧。”太阴经、少阴经虽不上头，但仍可引起头痛，其部位不定，可局部疼痛，亦可全头痛，如李杲曰：“太阴头痛者，必有痰也，少阴头痛者，足寒而气逆也，盖此二经虽不至头，然痰与气逆壅塞于膈中，此头上气不得畅降而为痛也”。

引经，又称“引经报使”，是指某些药物能带引其他药物直达病所而起向导作用。它是在归经理论的基础上，通过长期临床实践总结出的一种用药经验。善用引经药，能提高用药的准确性，增加病所的有效药量，从而改善疗效。由于脏腑经络受邪之不同，头痛的部位亦异，故治疗上应适当加用引经药。《丹溪心法·头痛》中说：“头痛须用川芎，如不愈各加引经药。太阳川芎；阳明白芷；少阳柴胡；太阴苍术；少阴细辛；厥阴吴茱萸。”后世医家临证时，如遇头痛患者亦经常参照如此。头的前额部连及眉棱骨是足阳明胃经的循行路线，如果这个部位出现疼痛，那就表明邪气在阳明经或胃，我们就可以在药方中加入对阳明经有突出作用的白芷、葛根、知母作引经药；头的两侧太阳穴位是足少阳胆经的循行路线，如果这个部位出现疼痛，那就表明邪气在少阳经或是胆，我们就可以在药方中加入对少阳经有突出作用的柴·151·胡、川芎、黄芩作引经药；头的后枕部以及颈项部位是足太阳膀胱经的循行路线，如果这个部位出现疼痛。那就表明邪气在太阳经或是膀胱，我们就可以在药方加入对太阳经有突出作用的羌活、防风、川芎、蔓荆子、葛根作引经药；头的巅顶部位置是足厥阴肝经的循行路线，如果这个部位出现疼痛，那就表明邪气在厥阴经或是肝，我们就可以在药方中入对厥阴经有突出作用的吴茱萸、藁本、防风作引经药；头部的牙齿部位是足少阴肾经的循行路线，所以如果出现头痛连及牙齿的，那就表明邪气在少阴经或是肾，我们就可以在药方中加入对少阴经有突出作用的细辛作引经药。

引药虽能提高药物的疗效，但我们要知道，自古以来以“引诸药直达病所”未必是引经药的作用实质，我们要认识到引经药调节有病脏腑经络的功能，以利诸药功用更好发挥，从而提高疗效，才是其作用实质所在。中药的引经作用是与中药的有效成分分不开的，因此，中药的引经功能是在药物有效成分发挥作用的基础上使归经功能进一步增强并扩展的特殊功能。如能灵活运用，确能达到提高药效的作用。

谈中药辨识方剂的君、臣、佐、使都是由各味中药组合而成，一剂方剂是否有疗效与方剂的中药组成息息相关，而方剂是否有较好或是更好的疗效与中药的辨识更是相关。

一、道地药材的辨别道地药材又称地道药材，是优质纯真药材的专用名词。道地药材是指历史悠久、品种优良、产地适宜、炮制考究、产量宏丰、疗效突出、带有地域性特点的药材。道地药材的确定，与药材产地、品种、质量等多种因素都有关，而临床疗效则是关键。常用道地药材如：江苏的薄荷、苍术；东北的人参、细辛、五味子；山东的阿胶等。道地药材的形成机制复杂，很难鉴别，长期以来它的鉴别都依靠经验，用现代化科技手段和方法加强道地药材研究是实现中药资源可持续发展的有力科技保证。比如阿胶的鉴别：道地阿胶是棕黑色或乌黑色，呈长方形或方形扁块，块形平整，大小一致，边角齐整，有光泽，对光透视时边缘呈半透明，质脆易碎，断面亦有光泽，尝之味淡、微甘而无腥臭。而假阿胶则系利用旧杂皮、烂皮、动物碎骨等熬制而成，味臭难闻，色暗无光，外形不光滑，不平整，夏季容易软化，服用后不仅对机体无益，且其中的有害物质还会危害人体健康。此外其他的道地药材可以通过看外观（注意观察药材的外表特征如表皮、颜色、形状、粗细、断面）、手摸、口尝和鼻闻、水试和火试等等进行鉴别。中药材的经验鉴别是非常实用的好方法，但要能正确地鉴别道地药材，还需要多年经验的不断积累，需要对中药知识的不断充实，才能认准确。

二、真假中药的辨别对中药进行快速辨别除了可以利用荧光分析法等现代方法以外，还可以采纳传统的一些有效手段，而且这些传统手段一般都比较简便，连水与火这样的常见物质都能够起到鉴别真假的作用。比如水试法：①牛黄：加清水调和，涂于指甲上，能将指甲染成黄色。②苏木：·152·投入热水中，浸液呈鲜艳的桃红色。③秦皮：加热水浸泡，浸出液在日光下可见碧蓝色荧光。

④蟾酥：断面沾水，即呈乳白色隆起状。⑤胖大海：热水浸泡膨大呈海绵状，可达原体积的8～10倍。⑥熊胆：投入清水杯中即可见旋转并呈黄线下沉而不扩散。

三、中药炮制与品种的辨别不同的药物，有不同的炮制目的，概括地说，中药炮制的目的只有四个字：减毒增效。在炮制某一具体药物时，又往往具有几方面的目的。中药炮制产品总的说来，炮制目的大致可以归纳为以下五个方面：①减低或消除药物的毒副作用，保证用药安全；②增强药物的作用，提高临床疗效；③改变药物的性能或功效，改变药物归经，使之更能适应病情的需要；④改变药物的某些性状，便于贮存和制剂；⑤除去杂质和非药用部分，使药材纯净，保证药材品质和用量准确；⑥矫臭、矫味，以便于服用。长期以来，中药材存在着以伪乱真，同名异物和同物异名等错综复杂的混乱现象，造成中药材品种问题，中药材品种的实质是中药材的基源问题，基源错误，药材则名存实亡。因此掌握中药材品种鉴定的思路和方法至关重要。可以通过性状来鉴别，即通过感官如手摸、鼻闻、口尝、眼观等十分简便的鉴定方法，来鉴别药材的外观性状。它具有简单、易行、迅速、便捷、高效的特点，对保证药味的安全性十分简便。性状鉴定是最快速、最经济的鉴定方法，品种鉴定时应首先应用。性状鉴别方法在临床实践中最为常用，它对中药鉴定作用非常突出。性状鉴定内容一般包括质地、大小、颜色、形状、表面特征、折断面、气、味、水试、火试等。掌握每种药物的特征有助于了解药物科属的共性和个性，对其内在规律和表面特征的认识尤为重要。但应该指出的是有些药材的野生品和栽培品有较大差异，新鲜药材与干燥药材也有区别，如茅苍术有朱砂点、大黄根茎有星点、何首乌有“云锦纹”、商陆有“罗盘纹”、黄芪有“菊花心”、粉防己有“车轮纹”、槟榔有棕白相间的大理石花纹。党参皮松肉紧有狮子盘头、丹皮有亮星（丹皮酚结晶）多者为佳。秦皮的浸出液在日光下显碧蓝色荧光；苏木投热水中，水显鲜艳的桃红色；海马习称“马头、蛇尾、瓦楞身”；海金砂易点燃而产生燥鸣声及闪光。掌握上述某些中药的显著特点可以作为区别于其他药材的标志性特征，有助于增进对药材的了解和认识。

四、功效相似中药的辨别功效相似的药物鉴别更为重要，主要是在熟悉它们相似功效的前提下，鉴别它们的特殊之处，比如南柴胡（软柴胡）、北柴胡（硬柴胡）和银柴胡：南柴胡的解热作用比北柴胡效果好，而北柴胡治疗肝炎的作用好，有明显降低血清转氨酶的作用，其效果明显优于南柴胡。

而两种柴胡降低肝脏过氧化质脂的作用则基本相似。所以，在应用这两种柴胡时应该考虑到以上特点。用于治疗感冒时，尽可能选用南柴胡，而且煎煮时间应适当短一些（因为柴胡中的挥发油煎煮时易丢失）。用于治疗肝炎时就该用北柴胡，煎煮时间应适当长一些（因为柴胡皂苷较难溶于水）。这样既能减少有效成分的丢失，又能够提高疗效。而银柴胡则是清虚热药，主要用于治疗阴虚发热、骨蒸劳热、小儿疳热等症。

掌握中药辨识的本领，在选择中药时能够辨别真假，选用道地药材，能够鉴别相似中药，临床上才能正确运用中药，达到最好的疗效。

·153·中成药的辨证应用随着现代制药技术的发展，人们使用中药治疗疾病不再局限于汤剂这一古老剂型，中成药因之服用简单、携带方便、疗效确切日益受到患者的喜爱，是中医治疗疾病的重要武器之一。中成药剂型及种类越来越多，除常用丸、散、膏、丹等剂型外，又有许多新的剂型，如片剂、冲剂、口服液及注射剂等，剂型虽各有特点，但药味相对固定，使用时必须在中医药理论的指导下辨证论治才能有的放矢。

辨证是中医认识和诊断疾病的方法，是正确使用中成药的前提，是确定立法的主要依据。其中“八纲辨证”是中医最基本的辨证方法，其把复杂的疾病症状归纳为表里、寒热、虚实、阴阳八类证候，以此提出“热者寒之、寒者热之，虚者补之、实者泻之”等不同治疗方法。

相同的疾病在其发展过程中表现为不同的“证”，则治法各异；相反，不同的疾病表现出相同的证，则治法相同，由此往往会出现同病异治或异病同治的现象。例如同为中风患者又有血瘀、气虚、痰湿等症型的不同，若痰湿明显则宜服用华佗再造丸，若为气虚血瘀则用通心络、脑心通、脑安胶囊等，血瘀明显者宜服用脑血康胶囊、溶栓胶囊等药物。再如高血压、外耳道疖肿、急性黄疸型肝炎、急性膀胱炎、带状疱疹等都是西医不同系统的疾病，但若都属于中医肝胆湿热证时，则均可选用龙胆泻肝丸治疗。所以在临床使用中成药时必须以中医辨证为依据，不能按西医病名应用，更不能将某个中成药固定为治疗某种疾病的特效药。

另外，杜绝以现代药理学的观点来应用中成药。如果仅按药理研究结果掌握适应证，只辨病不辨证，就会导致滥用中成药，进而误治，误伤正气，扰乱机体内在平衡，增加新的疾病，影响药物效果及医家对药物的认识、评价。单从药理研究角度理解、掌握中成药，还会在一定程度上限制其使用范围。

再者，任何药物都具有两重性，应用得当是治病防病的良药，不当则会加重病情或引起其他疾病。中成药也不例外，服用中成药还需注意其不良反应。其不良反应有多种类型，如消化系统症状、皮肤黏膜系统症状、泌尿系统症状、神经系统症状、循环系统症状、呼吸系统症状、血液系统症状、精神症状或过敏性休克等为主要表现的不良反应，可表现为其中一种或几种症状。临床上预防中成药不良反应，除要辨证应用中成药外，还要采用合理的剂量和疗程。尤其是对特殊人群如婴幼儿、老年人、孕妇以及原有脏器损害功能不全的患者。另外，还应注意药物间的相互作用，中、西药并用时尤其要注意避免药物之间的相互作用。

总之，中成药临床应用应根据患者的体质强弱、病情轻重缓急及各种剂型的特点，选择适宜的剂型、合适的剂量、合理的给药途径。不论中药制剂如何改革，应用范围如何扩大，辨证论治的原则不能改变，这是经过临床实践的真理。正确使用中成药必须按照“方从法出，法随证立”的程序进行选择，才能做到药与证符，达到提高疗效的目的。

·154·柴胡疏肝散与逍遥散应用区别柴胡疏肝散与逍遥散都是治疗内科杂证的常用方剂。两者都可疏肝解郁，治疗肝郁证，但浦家祚认为两者临证应用是有区别的。

柴胡疏肝散出自《医学统旨》，为疏肝理气之代表方剂。其药物组成：陈皮（醋炒）6g，柴胡6g，川芎4.5g，香附4.5g，枳壳（麸炒）4.5g，芍药4.5g，甘草（炙）1.5g。功能疏肝解郁，行气止痛，主治肝气郁滞证。症见胁肋疼痛，或寒热往来，嗳气太息，脘腹胀满，脉弦等。肝喜条达，主疏泄而藏血，其经脉布胁肋，循少腹。因情志不遂，木失条达，肝失疏泄，而致肝气郁结。气为血帅，气行则血行，气郁则血行不畅，肝经不利，故见胁肋疼痛，往来寒热。《内经》说：“木郁达之”。治宜疏肝理气之法。方中用柴胡疏肝解郁为君药。香附理气疏肝，助柴胡以解肝郁；川芎行气活血而止痛，助柴胡以解开经之郁滞，二药相合，增其行气止痛之功，为臣药。陈皮、枳壳理气行滞；芍药、甘草养血柔肝，缓急止痛，为佐药。甘草兼调诸药，亦为使药之用。诸药相合，共奏疏肝行气，活血止痛之功。使肝气条达，血脉通畅，营卫自和，痛止而寒热亦除。本方是四逆散去枳实，加香附、陈皮、枳壳、川芎而成，虽由四逆散加味，而且各药用量已变，尤其是减甘草用量，使其疏肝解郁，行气止痛之力大增。浦家祚认为本方为疏肝解郁方剂，应以胁肋胀痛、脉弦为辨证要点。若痛甚者，酌加当归、郁金、乌药等以增强其行气活血之力，若肝郁化火者，可酌加山栀、川楝子以清热泻火。现代常用于肝炎、慢性胃炎、胆囊炎、胁间神经痛等属肝郁气滞的治疗。

逍遥丸出自《太平惠民和剂局方》，为血虚肝郁首选方。其药物组成：柴胡、当归、茯苓、白芍、白术各一两，甘草（炙）五钱，薄荷少许。烧生姜一块。功能疏肝解郁，健脾养血。主治肝郁血虚脾弱证。症见两胁作痛，头痛目眩，口燥咽干，神疲食少，或月经不调，乳房胀痛，脉弦而虚者。逍遥散为肝郁血虚，脾失健运之证而设。肝为藏血之脏，性喜条达而主疏泄，体阴用阳。若七情郁结，肝失条达，或阴血暗耗，或生化之源不足，肝体失养，皆可使肝气横逆，胁痛、寒热、头痛、目眩等症随之而起。“神者，水谷之精气也”（《灵枢·平人绝谷篇》）。神疲食少，是脾虚运化无力之故。脾虚气弱则统血无权，肝郁血虚则疏泄不利，所以月经不调，乳房胀痛。此时疏肝解郁，固然是当务之急，而养血柔肝，亦是不可偏废之法。本方既有柴胡疏肝解郁，又有当归、白芍养血柔肝。尤其当归之芳香可以行气，味甘可以缓急，更是肝郁血虚之要药。白术、茯苓健脾去湿，使运化有权，气血有源。炙甘草益气补中，缓肝之急，为佐使之品。生姜烧过，温胃和中之力益专，薄荷少许，助柴胡疏肝郁而生之热。如此配伍既补肝体，又助肝用，气血兼顾，肝脾并治，立法全面，用药周到，故为调和肝脾之名方，亦为妇科调经之要方。本方名曰逍遥，乃指该方既可疏肝解郁，以顺肝调达之性，使之发挥正常作用，又能养血柔肝，补肝体而能和肝用，还能健脾益气，脾强则不受肝侮。诸药合用，肝脾同治，气血兼顾，实为疏肝扶脾的良方。浦家祚认为该方应用指征大致可归纳为：胃脘胀满，食欲不振，胸闷气促，两胁胀痛，善太息，咽部异物感，或往来寒热，头晕目眩，口咽干躁，或经前乳房胀痛，或痛经，舌质偏暗、苔薄白，脉弦或滑。其病种常见于消化、神经、内分泌、血液等·155·系统疾病，以及五官、妇科等病种。

浦家祚认为，柴胡疏肝散功效是疏肝行气，活血止痛，主要用于肝郁气滞的实证，行气力大；而逍遥散具有从三个环节调整脏腑功能的特点，既有肝郁，又有血虚，还有脾虚，在逍遥散的方证中，三者的关系是互相影响的。该方既疏肝又健脾，既疏肝又养肝，用于肝郁血虚，脾失健运的虚实夹杂的病证。

大黄功效及应用一、泻下通便生大黄，大苦大寒。苦则可泄，寒则胜热，又主沉降，入脾胃，大肠经。故为苦寒攻下之要药，常用于里热积滞实证（阳明腑实证），以攻下积滞，荡涤实热。阳明腑实证，又根据临床表现，分为燥实证、痞满证和痞满燥实证，以上三证，均可通过用生大黄为主药，经适当配伍，所组成的三承气汤来治疗。燥实证用调胃承气汤，痞满证用小承气汤，痞满燥实证用大承气汤。三承气汤均以大黄为主药，以荡涤肠胃积热，但由于煎法和配伍不同，故其功效又各有不同之处。由此可见，古代医家对大黄的配伍、煎法与功效的关系，进行了十分细致的观察，所总结的经验对临床具有很大的指导意义。临床上常用以大黄为主药所组成的方剂，经适当的加减，治疗急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻等，以及某些热性病过程中出现的高热、神昏谵语、惊厥、发狂而有阳明腑实证。大黄不仅可以治疗阳明腑实证，而且通过配伍还可以治疗实热结胸证，症见不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，方用大陷胸汤：大黄、芒硝、甘遂；功效：泻热逐水破结。临床上，常用大陷胸汤加味治疗渗出性胸膜炎、肝硬化腹水而体质尚强者，对年老体弱者忌之。

大黄作为一味苦寒攻下之要药，经过适当地配伍，可以治疗各种便秘，方如大黄附子汤：大黄、附子、细辛；功效：温里散寒，通便止痛。主治寒积实证。症见腹痛便秘，肋下偏痛，发热，手足厥逆，脉紧弦。方中大黄性味虽属苦寒，但配以附子、细辛之辛散大热之品，则制其寒性而存其走泄之性。同理，对热结阴亏，燥屎不行者，大黄与生地、麦冬、玄参等配伍，以滋阴增液，通便泄热，方如增液承气汤。对气血虚弱，而里热实证者，大黄配人参、当归等扶正之品，以达扶正攻下之功，如黄龙汤。对上、中二焦热邪炽盛者，大黄可配黄芩、连翘等清热泻火之品，以达泻火通便，清上泄下之功，如凉膈散。

虽然大黄对各种便秘都有泻下通便之效，但必须根据辨证论治的原则，分析是热结便秘，冷积便秘，以及患者的气、血、阴、阳之偏，及各种兼证，通过适当的配伍，方能达到泻下通便之功。如不坚持辨证论治的原则，对于寒积便秘和各种虚证便秘，单纯地用苦寒之大黄攻下，则不但达不到目的，反而会加重便秘和损伤正气。

二、导滞止痢大黄不仅有泻下通便之功治疗便秘，而且可通过辨证论治来治疗下痢和泄泻之证。《本经》云：“调中化食，安和五脏”。《纲目》曰：“主治下痢赤白，里急腹痛”，尤对饮食所致的泄·156·泻和感受暑湿、疫毒之邪所致的湿热痢尤为适宜。症见腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，伴有不消化之物，脘腹痞满，嗳腐酸臭，不思饮食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑，治则消食导滞，方剂保和丸加大黄。方中加大黄，乃是因势利导，采用“通因通用”之法，而达到推荡积滞，滞去泻止的目的。湿热痢系暑湿、疫毒之邪，侵入肠胃，湿热郁蒸，气血阻滞，气血与暑湿疫毒相接结，化为脓血而成湿热痢。症见腹痛便脓血，赤白相兼，里急后重，肛门灼热，小便短赤，苔腻微黄，脉滑数。治则：清热化湿，解毒导滞，方用芍药汤。方中大黄泻肠间实热，清热解毒。现常用本方加减治疗细菌性痢疾、阿米巴痢疾、过敏性结肠炎，具有泻下不爽，里急后重，属湿热者。值得指出的是，本方中大黄与肉桂配伍：肉桂辛热温中，益火消阴，温补肾阳，散寒止痛，与大黄合用，相互制约，相互促进，以肉桂之辛热，制大黄之苦寒峻下之势；又以大黄之寒凉，制肉桂辛热燥烈之弊。二者参合，一寒一热，即所谓寒热并济，阴阳调和，疗效确切。

三、利胆退黄大黄入肝经，肝胆互为表里。大黄常为治疗湿热黄疸和太少合病的要药。《本草纲目》云“治黄疸诸火疮”。黄疸一证，有寒热虚实之分。大黄常用作实热证黄疸的常用药。实热证的黄疸，多因时邪外袭，郁而不达，内阻中焦，脾胃运化失常，湿热交蒸于肝胆，不能泄越，以致肝失疏泄，胆汁外泄，浸入肌肤，下流膀胱，使面目小便俱黄，或饮食不节，饥饱失常，或嗜酒过度，皆损伤脾胃，以致运化失职，湿浊内生，郁而化热，熏蒸于肝胆，肝汁不循常道，浸淫肌肤而发黄，或砂石虫体阻滞胆道而导致胆汁外泄发黄。对于上证，常用以大黄为主药所组成的下列两方剂加减治疗。①茵陈蒿汤：茵陈蒿、栀子、大黄（后下）。功效：清热利湿，利胆退黄。主治湿热黄疸。症见一身面目俱黄，色鲜如橘子色，腹微满，口中渴，但头汗出，小便不利，舌苔黄腻，脉沉实或滑数。方中大黄降泄瘀热，利胆退黄，与茵陈蒿相配，可使瘀热邪毒从大便排出。②大柴胡汤：柴胡、黄芩、芍药、半夏、枳实、大黄、大枣、生姜。功效：和解少阳，内泻热结。主治：少阳、阳明合病。症见往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬或心下满痛，大便不解或协热下利，舌苔黄，脉弦有力，或伴目黄身黄，小便黄。方中大黄不仅有泻火通便之功，且有利胆退黄之效。现常用上两方加减，治疗急性黄疸型肝炎、胆囊炎和胆石症，属湿热或少阳阳明合病者。

四、泻火止血大黄入血分，能泻火止血，又其性沉降，可以治疗因血热上冲所致的鼻衄、吐血、风火赤眼、咽喉肿痛等实火上炎之症。大黄能直折火性上炎之势，泻血分之热，热去则血自安，且止血而不留瘀。《血证论》云：“大黄一味，……能推陈致新……，既速下降之势，又无遗留之邪。”《金匮要略》云：“心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之”。主治热盛吐衄的病证。方中取大黄、黄连、黄芩三味苦寒之品，直折血分之热，使火降血亦可自止。临床上常用于治疗支扩咯血、胃溃疡出血、倒经、口舌生疮属于实火上炎，迫血妄行，扰动血分，而致出血者。现常用生大黄粉3g，每日2～3次，用于胃溃疡出血起止血作用，然后再辨证论治，一般服用5次，即可达到止血的目的。至于其中的机理，与大黄泻火逐瘀，推陈致新，促进胃肠内瘀血的排泄有密切关系。

·157·五、活血通经大黄不仅具有泻火止血之功，而且还能活血祛瘀，通经止痛，常用下焦气血郁滞者。大黄能因势利导，祛瘀血下行，常与活血行气之品配伍。《药性论》云“破留血”；《别录》云“（治）诸老血留结”。临床上常用的方剂有桃核承气汤：大黄、桃仁、桂枝、芒硝、甘草。功效：破血下瘀。主治下焦蓄血，症见少腹急结，其人如狂，小便自利，甚则谵语、烦渴，至夜发热以及血病经闭、痛经，脉沉实或涩等。大黄攻下瘀积，荡涤热邪。方中大黄的用量倍于桂枝，则桂枝不得不从大黄下行而削弱其辛散走表之功，且大黄得桂之辛开，亦不致直泻于肠胃。临床上常用此方加减治疗闭经、痛经及宫外孕等。伤科常利用大黄的活血行瘀之功，治疗跌打损伤、瘀血作痛者，常用方：复元活血汤：柴胡、瓜蒌根、桃仁、红花、甘草、炮穿山甲、酒大黄。功效：活血祛瘀、疏肝通络。主治跌打损伤，瘀血留于胁下，痛不可忍者，此处，用酒大黄荡涤凝瘀败血，借其沉降之性，引瘀去新生，气行络道，则胁痛自平。

六、解毒消肿大黄不仅常入煎汤，而且亦常外用，为外科的常用药之一。因其外用有清热解毒消肿、止血之功，故常用于烫火伤及热毒疮疡、外伤出血等。《日华子本草》云：“并敷一切疮疖痈毒”。《药性论》云：“贴热毒肿”。《纲目》云：“（治）诸火疮”。廉疮：大黄、甘草以10∶2的比例，研为极细粉末，外敷。治烫火伤和热证肿毒：大黄粉、麻油调数患处。治外伤出血：与陈石灰同炒呈桃红色，研细末撒布伤口，可以止血。

谈冬病夏治冬病夏治是我国传统中医药疗法中的特色疗法，它是根据《素问·四气调神大论》中“春夏养阳”、《素问·六节藏象论》中“长夏胜冬”的克制关系发展而来的中医养生治病指导思想。冬病夏治是指对于一些在冬季容易发生或加重的疾病，在夏季给予针对性的治疗，提高机体的抗病能力，从而使冬季易发生或加重的病证减轻或消失，是中医学“天人合一”的整体观和“未病先防”的疾病预防观的具体运用。常用的治疗方法包括穴位贴敷、针刺、药物内服等，通过在夏季自然界阳气最旺盛的时间对人体进行药物或非药物疗法，起到益气温阳、散寒通络作用，从而达到防治冬季易发疾病的目的。

冬病夏治源于《内经·四气调神大论》“圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根。”意思是春夏季节应顺其生长之气即养阳，秋冬之季应顺其收藏之气即养阴。春夏养阳，即养生、养长；秋冬养阴，即养收、养藏。其所蕴含“治未病”的思想便是后来“冬病夏治”最早的理论源流。

古代医家对“春夏养阳，秋冬养阴”这一理论从认识到临床应用都有重要发挥：如王冰说“阳气根于阴，阴气根于阳。……春食凉，夏食寒，以养于阳；秋食温，冬食热，以养于阴”。以阴阳互根而论，春夏养阳，是为秋冬养阴做准备；秋冬养阴是为春夏养阳奠定基础。善治病者，当顺时令，立四时疾病互治规矩。张介宾则以阴阳虚盛而论：“春夏阳盛于外而虚于内，宜养其内虚之阳；秋冬阴盛于外而虚于内，宜养其内虚之阴。善养生者，春夏培养内虚之阳，秋冬·158·培养内虚之阴”。正如张志聪所说：“春夏之时，阳盛于外而虚于内；秋冬之时，阴盛于外而虚于内。故圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根而培养也”。《素问·四气调神大论》指出：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，……夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”“冬病夏治”实乃守“既发之时治其标，未发之时治其本”之治病原则。

“冬病夏治”具体的内容应包括两个方面：一是选择在“三伏”，阳气旺盛之时，采用辛温香燥之药物，取其同气相求之机理，收复耗散之气，散在“宿根”之邪气，使正气渐复，阳气渐旺，抗病力增强，以清除肺中之寒饮“宿根”，从而达到防病治病的目的；二是在咳喘的缓解期，通过服用温补阳气的药物，以振奋阳气，提高抗病能力，减少疾病复发次数或减轻发作时的症状，以达到扶正祛邪的目的。疾病冬重夏轻者，平常身体多是阳虚性体质。冬病夏治与其说是“治病”，倒不如说是“治体”，即通过春夏养阳，达到纠正和改善阳虚体质的目的，使人体阳气逐渐充沛，恢复到“阴平阳秘，精神乃治”，“正气存内，邪不可干”的健康状态。根据《灵枢·邪客》天人相应的理论，在人体腠理疏松开泄，荣卫通达的夏季，采用穴位贴敷、埋针、埋线或口服中药等治疗以扶助正气，驱除机体内所伏寒邪，清除“宿根”，起到“缓治其本”之目的。穴位贴敷疗法通过药物的气味透过皮部、络脉、经脉，摄于体内，融化于津液之中，而达到治疗效果。正如《理瀹骈文》所说“切于皮肤，彻于肉理，摄于吸气，融于津液”。

现代医学研究表明：药物完全可从皮肤吸收而发挥治疗作用。贴敷疗法的作用机理比较复杂，既有药物的直接或间接作用，又有药物对穴位的刺激作用。从现代医药学观点来看，药物贴敷后，可使局部血管扩张，促进血液循环，改善周围组织营养。药物透过表皮细胞间隙并经皮肤本身的吸收作用，使之进入人体血液循环而发挥明显的药理效应。另外，通过神经反射激发机体的调节作用，使其产生抗体，提高免疫功能，增强体质；还可能通过神经—体液的作用而调节神经、内分泌、免疫系统的功能，改善垂体—肾上腺皮质系统兴奋性，使人体各脏器的功能恢复平衡，从而增强机体免疫力，降低机体过敏状态，真正彻底改善体质，达到防病治病的目的。

冬病夏治适应证主要有慢性支气管炎、支气管哮喘、变异性咳嗽、肺气肿、过敏性鼻炎、慢性咽炎等中医辨证属阳虚为主，或寒热错杂以寒为主的患者，也适用于怕冷、怕风、平素易感冒或冬季反复感冒的虚寒体质患者；风湿性或类风湿关节炎、骨关节病、颈椎病、肩周炎、腰椎病、强直性脊柱炎等表现阳虚寒盛者；慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾病综合征缓解期、遗尿、尿失禁、夜尿频多、遗精、阳痿等；慢性虚寒性胃病、慢性腹泻等；其他如素体阳虚、皮肤冻疮、痛经、免疫力低下、多汗症等都是冬病夏治能够治疗的主要疾病。

冬病夏治最多运用的是穴位贴敷，针对不同病证选用各类中药研成细末，调制成药饼，选择适当的穴位进行贴敷治疗。贴敷时间一般为头伏、二伏、三伏，成人每次2～4小时，儿童每次1～2小时。根据个体差异，医生会对贴敷时间做适当调整。贴敷期间忌食生冷、油腻、辛辣之品。若错过头伏，在二伏开始也可以，不过，最好在每年“入伏”的第一天开始，特别是对于患病时间比较久的慢性病人来说，与节气相应，效果更好。贴敷疗程为3～5年，疗效与疗程成正比；病程长的患者可适当延长疗程。由于贴敷的时间性，现在很多中医院在冬·159·天也开展贴敷，常常是“夏贴三伏，冬贴三九”，疗效也很不错。

“冬病夏治”贵在坚持，因为“冬病夏治”治疗的是冬季易发疾病，在夏季症状不明显，或者根本没有症状，所以，治疗后的效果也要等到冬季才能显现。一些患者在不能看到立竿见影的疗效后，就放弃了继续坚持治疗的想法，这也是不可取的。要说明的是，中医贴敷不是万能的，只是疾病治疗方法的一种，不能完全替代其他治疗。因此，正在服用其他药物的慢性病患者，在进行中医贴敷期间不要盲目减药、停药。

另外，除了贴敷，冬病夏治还可运用中药内服、穴位艾灸、穴位注射、拔罐、刮痧、药膳等，这些方法也都是“夏治”增强疗效的重要治疗手段，可根据患者病情选择最佳的个性化治疗方案。

二仙汤的应用二仙汤是张伯纳于20世纪50年代针对肾精不足、相火偏旺所致更年期综合征、更年期高血压，经反复验证而研制出的一首验方。全方由仙茅、仙灵脾、巴戟天、黄柏、知母、当归组成，具有温肾阳，补肾精，泻肾火，调理冲任之功。主妇女月经将绝未绝，周期或前或后，经量或多或少，头眩耳鸣，腰酸乏力，两足欠温，时或怕冷，时或轰热，舌质淡，脉沉细者。现用于妇女更年期综合证、高血压、闭经，以及其他慢性疾病见有肾阴、肾阳不足而虚火上炎者。由于方用仙茅、仙灵脾二药为主，故名“二仙汤”。

方中仙茅、仙灵脾为君，以巴戟天为臣，三者合用以温补肾阳，黄柏、知母为佐，明为泄肾之相火，实为补肾阴，方中再配以性甘、温入肝心脾经的当归，温润养血，补血和血。

从本方的配伍来看，全方辛温与苦寒同用，壮阳与滋阴并举，温补与寒泻同施，温而不燥，寒而不滞，补而不热，配伍精妙，药性平稳，应用广泛，只要证属肾阴、肾阳不足，虚火上炎者皆可用之。

《黄帝内经·素问》第一篇《上古天真论》有云“女子七岁肾气盛，齿更发长；……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”“丈夫八岁肾气实，发长齿更；……；八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。则齿发去”。人四十而阴气自半，处于七七之期的女子与处于八八之期的男子，阳随阴消，终致肾阴阳俱虚，阴虚不能制阳，虚阳上扰，男女都会出现更年期的症状。此阶段女性常见月经紊乱、潮热汗出和情绪改变，还可出现头晕耳鸣，心悸失眠，腰背酸楚，面浮肢肿，皮肤蚁走样感等症状。男性常出现精神紧张或抑郁、易于疲倦、记忆力下降、注意力不集中、失眠、阵发性潮热、出汗、性欲下降等症状。此人生阶段肾阴渐耗，阳随阴消，最终肾阴阳皆不足，而阴不涵阳，虚火上炎，变生以上诸多症状，正是二仙汤的适应证。

二仙汤还可用来治疗肾虚型的高血压病。高血压病归属中医学“眩晕”“头痛”等病证的范畴。肾为先天之本，五脏正常的生理功能有赖于肾之阴阳的濡养，肾精虚衰，则“形体皆极”，五脏并虚。肾精不足，上不能生髓、濡养官窍，故见眩晕、耳鸣、健忘，下不能养骨强腰，·160·故见腰膝酸软等症状，而这些症状常见于老年高血压患者中。人年四十而阴气自半，人的下半生就是阳随阴消的过程，肾虚的表现虽然有偏肾阴虚、偏肾阳虚的区别，但肾之阴阳皆有不同程度的不足，此时治疗不能单独地补肾阴或补肾阳，而应当阴阳同补，根据阴阳互根的原则，阴中求阳，阳中求阴，使肾之阴阳俱得补养才能恢复肾阴肾阳高水平的平衡，肾阴阳得补，肾精充足，头窍骨髓得养，则眩晕等高血压的表现自然消失。

《景岳全书·新方八阵·补略》中说：“善补阴者，必于阳中求阴则阴得阳生，而泉源不竭。”二仙汤温阳与滋阴并举，兼顾肾阴肾阳，对于肾阴阳皆不足，虚火上炎的诸多病证尤为适宜，其所主病证亦不只限于更年期综合征及高血压病，只要符合肾阴阳皆不足，虚火上炎的病机即可用之。全方虽只六味，但组方精妙，药少效专，用之得当，效如桴鼓。

附子的应用附子是临床常用药物，始载于《神农本草经》。《本草汇言》曰：“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。诸病真阳不足，虚火上升，咽喉不利，饮食不入，服寒药愈甚者，附子乃命门主药，能入其窟穴而招之，引火归元，则浮游之火自熄矣。凡属阳虚阴极之候，肺肾无热证者，服之有起死之殊功。”《本草备要》载：“附子辛甘有毒，大热纯阳。其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至，能引补气药以复散失之元阳，引补血药以滋不足之真阴；引发散药开腠理，以逐在表之风寒；引温药达下焦，以去在里之寒湿。”《得配本草》载：“附子主六腑沉寒，回三阴厥逆。”附子辛、甘、大热，归心肾脾经，具有回阳救逆，补火助阳，散寒止痛的功效。

《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”。《类经》指出“天之大宝只此一轮红日，人之大宝只此一息真阳”。阳气在生命过程中起着至关重要的作用。

而附子味辛，性大热，为补元阳之要药，可上助心阳、中温脾阳、下补肾阳，为“回阳救逆第一品药”，且其在温通之中大具收敛之力，可用于吐利汗出、手足厥冷或大汗大吐大泻所致亡阳证。

阳气不足，失于温煦，出现形寒怕冷，脘腹冷痛、大便溏泄、心悸气短、胸闷心痛、腰痛腿软，尿频等脾、肾、心阳不足症状者，皆可用附子峻补元阳，上助心阳、中温脾阳、下补肾阳。

“阳虚则阴盛”“阴盛则寒”，阳气不足而致阴相对偏盛或寒湿本身壅盛者，因寒性凝滞，不通则痛，故可出现寒痹证。附子性浮而不沉，气雄性悍，走而不守，可温通经络，逐经络中的风寒湿邪，而行散寒止痛之功。

“阳因而上，卫外者也”，阳气不足，机体失于保护，易感外邪，附子可以助阳以卫外，又可以其辛散之性解表散寒，治疗头痛、身热、恶寒肢冷、倦怠嗜卧、面色苍白的阳虚外感风寒之证。

临床病证变化多端，但只要证属阳虚或阴盛者皆可应用附子治疗。

火神派是中医的重要医学流派之一，以注重阳气，擅用附子而著称，具有十分鲜明的学·161·术特色，是由清末四川名医郑钦安创立的。其提出的阴阳辨诀作为阴阳的辨证纲领，经世致用，在寒热错杂、真假难辨的情势下，对病情的判认可靠而实用。其现实意义在于，对许多慢性病如前列腺炎、糖尿病、高血压、肿瘤等通常按照湿热、热证、阴虚来认证的病变，辨认出其阳虚阴盛的实质，用扶阳法治疗取得了可靠疗效。重视阳气，强调扶阳，是火神派的理论核心。临床擅用附子，在许多疾病中广用、重用（从几十克到几百克）、早用、专用附子等，是其显著特点，治愈了很多急危重症。

火神派对阴证的认识十分精到，尤其对阴寒偏盛导致虚阳上浮、外越所引起如慢性咽炎、口腔溃疡、牙龈肿痛、舌疮、口臭、头痛、面赤、目赤、内伤发热等所谓“上火”———“假热证”的辨认可靠而准确，郑氏又称为“阴火”证。此为火神派学术思想最精华的部分。

附子毒性很大，现代药理研究发现附子含有乌头碱，乌头碱是双酯型生物碱，呈麻辣味，毒性很大，口服0.2mg即可中毒，2～4mg即可致死。附子的一般中毒剂量为30～60g，附子中毒常见的中毒症状有：恶心、呕吐、腹泻腹痛、头昏、口舌四肢乃至全身发麻、畏寒，严重者可出现瞳孔散大、呼吸困难、手足抽搐、躁动、大小便失禁、血压及体温下降，心电图表现为一过性心率减慢，而后出现房性、室性期前收缩和心动过速，乃至心室颤动，甚则剧烈咳嗽、发绀、四肢逆冷，陷入休克状态，最后可因心脏或呼吸衰竭而死亡。

附子中毒的原因很多，辨证不准、炮制不当、煎煮不当、应用附子时饮酒、服药后周围环境温度过高、平素患者体质偏差等都会出现附子中毒的情况。

为减少附子副作用，应该注意以下几点：①必须辨证准确。患者属亡阳、虚阳浮越、阴寒、寒湿壅盛、阳气不足者方可用之，若属热证、阴虚者则不可用之。②宜用炮附子，附子经炮制之后毒性下降，注意选用道地药材。③注意合理配伍以减轻毒副作用。如附子与甘草配伍，可降低附子毒性；注意附子反贝母、瓜蒌、白及、半夏，畏犀角。④注意煎煮方式。附子宜先煎1～2小时，以尝之舌头无麻辣感为宜，煎附子应该一次性加足水，不可中途加水，若加水应重新计时。⑤饮食禁忌。服用附子后不要饮酒。⑥因人制宜。根据病人的具体体质以调整附子的用量。⑦宜饭后服用，以免刺激胃肠。⑧如果出现附子中毒，应积极中西医结合抢救。中医上可予金银花、绿豆、生甘草、蜂蜜等内服以解毒，西医上早期宜催吐、洗胃，有呼吸麻痹症状时，及时应用呼吸兴奋剂，心跳缓慢而弱可应用阿托品，出现室性心律失常可应用利多卡因，结合其他症状对症治疗。

六味地黄丸及其加减方的应用六味地黄丸出自于宋代钱乙《小儿药证直诀》一书，又名六味丸、地黄丸。本方可上溯至东汉张仲景之金匮肾气丸，六味地黄丸即金匮肾气丸去桂枝、附子而成。适用于腰膝酸软、头晕目眩、耳鸣耳聋、盗汗、遗精、消渴、骨蒸潮热、舌燥咽干、小便淋漓，以及小儿囟门不合、舌红少苔、脉沉细数等症。经过历代医家的研究及扩展，六味地黄丸已应用到多种疾病的治疗过程中。浦家祚更是结合自身从医经验，总结出了诸多六味地黄丸及其加减方的应用临·162·床经验，现将应用概况介绍如下。

一、六味地黄丸1.治疗口腔溃疡口腔溃疡是一种常见的口腔疾病，而口腔溃疡中的“复发性口腔溃疡（口疮）”更为常见。复发性口疮以口腔黏膜周期性反复发作局限性溃疡为特征。通常发生在嘴唇、舌头上或口腔的其他部位，病程较长，疼痛持久。根据临床观察，复发性口疮经常在过度疲劳后发病或女性月经前后发作，更年期妇女发病较多，怀孕期妇女发病率较低。这些现象都显示溃疡的发生与女性激素变化有一定关系。中医认为是妇女更年期因肾气渐衰，冲任脉虚，阴阳失调。肾藏精为先天之本，肾藏元阴元阳，为人体生长发育之根，脏腑机能活动之本，一但耗伤，则诸脏交连而易发病，肾多虚证，肾精耗损，肾阴不足，虚火上炎于口，故口舌生疮。六味地黄丸方全方共成滋阴清热、降火敛疮之功。现代医学证明诸多口腔溃疡患者免疫功能低下，而六味地黄丸方中熟地、茯苓、山药、山萸肉均有增强免疫机能作用，调整机体免疫状态，增强机体的抗病能力。所以六味地黄丸治疗女性复发性口疮能收到较好的临床效果。

2.不寐年高患者，经常夜烦不寐，心脏气阴被耗，日久必损及下焦肾阴，出现手足心热，咽喉不利、舌红、脉沉细数等相火内炽之象，实系肝肾阴分大伤，阴虚阳亢火旺所致。用六味地黄丸滋补三阴治其本，可酌加滋阴降火潜阳之品如知母、黄柏、龟板等。

3.小儿汗证是小儿杂病之一，是指不正常出汗的一种病证，即在安静状态下，或无故而全身或局部出汗过多，甚则大汗淋漓。此系肾阴不足，虚火内生，宜滋阴补肾、通利水道。

采用六味地黄丸治疗，湿重者加木通、车前子；阴虚甚者加女贞子、鳖甲；虚热者加知母、青蒿。

4.月经病中医认为月经病主要为七情所伤或外感六淫，或先天肾气不足，劳倦过度，肾肝脾功能失常，气血失调，冲任二脉损伤所致。临床中月经病患者大多年龄较小，多禀赋不足，肝肾本虚；肾藏精，肝藏血，精血同源，精亏血少，冲任、胞宫失于濡养；肝主疏泄，调畅情志，调理冲任；肝失疏泄，冲任受损。久病损及肝肾，致肝肾阴虚。故在妇科用药基础上加用六味地黄丸以滋补肝肾。

5.治疗心律失常心律失常一病，轻者可无自觉症状，重者可危及生命。本病证属中医“惊悸”“怔忡”范畴，临床上以心肾阳虚者居多，亦有肝郁气滞者。心中悸动，虚火上扰，神气失摄之象，最终都会导致肾阴不足，阴虚肝旺，心神失养，怔忡不安。正如《丹溪心法·惊悸怔忡》篇指出：“怔忡者，血虚血少者多”，而精血互生，精少者血亦亏，故用六味地黄丸滋阴补肾，生精补血，养心安神。可少佐白芍敛阴潜阳，巴戟天阴中求阳，阴生不竭。生化无穷，使元阴元阳相互滋生。

二、知柏地黄丸知柏地黄丸是由六味地黄丸加知母、黄柏而成，偏于清相火之热，滋阴润燥，适用于阴虚火旺、骨蒸潮热、虚烦盗汗、腰脊酸痛、遗精等症。黄柏入肾与膀胱经，作用偏于下焦，善清相火、退虚热，知母擅长滋阴润燥，善清上中下三焦之热，与黄柏相伍，清热降火、坚阴，治阴虚火旺效佳。以此二药与其他六味药互相配合，共奏滋阴降火之功，本方主要用于治疗肝肾阴·163·虚，虚火上炎导致的颧红口干、咽喉肿痛、牙龈出血、耳鸣耳聋、五心烦热、血淋遗精。知母、黄柏都是寒凉药，重在引火下行，治下焦湿热，如肺结核引起的潮热，妇女更年期综合征等。

另外还可用于治疗血淋，症见尿血日久、小便灼热涩痛等。本方治疗相火妄动之遗精有良效，另外具有降血糖作用，适于早期糖尿病者。需要注意的是，脾虚便溏、消化不良者不宜服用知柏地黄丸，因其寒凉，个别病人服后尚有肛周痒、刺痛、痔疮发作、便血、鼻腔黏膜渗血症状，应立即停药。

三、杞菊地黄丸杞菊地黄丸是由六味地黄丸加枸杞子、菊花而成，偏于养肝明目，适用于肝肾阴虚，两目昏花、视物模糊等症。枸杞子甘平质润，归肝肾经，善于滋补肝肾而明目，与菊花相伍，菊花辛甘微寒，清肝明目，益肝平肝，二药合用，补肝肾而明目，肝肾亏虚之视物昏花用之效佳。

本方用途有三：一是治眩晕，症见头昏目眩、耳鸣、耳聋、虚烦不眠、眼目干涩、腰膝酸软、舌红少苔、脉沉细；二治眼病，症见两目昏花、视物模糊或眼睛干涩、羞明畏光、迎风流泪或伴见其他阴亏症状；三治虚痨，症见头脑空痛、目眩耳鸣、口干咽燥、腰膝酸软、盗汗。用该方治疗原发性高血压病及慢性病毒性肝炎也有一定疗效，现代研究证明，杞菊地黄丸有增强免疫功能和抗衰老作用，适用于老年人及肝肾亏虚者。

四、都气丸都气丸是由六味地黄丸加五味子而成，偏于滋肾纳气，适用于肾虚气喘或呃逆之证。五味子味酸、咸而固涩，上能敛肺止咳，下入肾经能涩精止泻，其性温润，具滋肾益阴之功，为敛、补兼备之品，对于肝肾不足的咳喘、肾虚遗精、滑精效果良好。

五、麦味地黄丸麦味地黄丸是由六味地黄丸加麦冬、五味子而成，偏于滋肾敛肺，适用于肺肾阴虚或咳或喘者。方中麦冬润肺止咳、养胃生津；五味子涩精止泻，敛肺止汗，互相配合，共奏滋养肝肾与养肺生津之功，常用于治疗消渴病效果显著。经动物实验证明，麦味地黄丸有良好的降血糖作用。

六、左归丸左归丸出自张景岳《景岳全书·新方八阵》是从六味地黄丸演化而来，属补肾阴专方。

系六味地黄丸减去泽泻、茯苓、丹皮，加枸杞子、龟胶、鹿角胶、菟丝子、川牛膝而成，方中熟地、山药、山茱萸补益肝肾阴血；龟板胶、鹿角胶均为血肉有情之品，二味合用，峻补精血，调合阴阳；复配菟丝子、枸杞子、牛膝补肝肾，强腰膝，健筋骨，合用具有滋阴补肾，益精养血之功。该药纯甘壮水，补而无泻，适用于真阴不足、精髓亏损证。故《王旭高医书六种·医方证治汇编歌诀》中说“左归是育阴以涵阳，不是壮水以制火”，是三阴并补，水火交济之方。用于真阴不足之头目眩晕、腰酸腿软、遗精滑泄、自汗盗汗、口燥舌干、舌红少苔、脉细等症。仅适用于肝肾阴虚、精血亏损的纯虚证，范围不及六味地黄丸运用的广泛。肾虚者由于火不暖土或水不沃土，脾胃运化往往薄弱，使用滋补类方药时容易有碍脾运，导致脾胃壅滞，但左归丸在补益肾阴、填补精血方面功效较佳，是六味地黄丸所不及也。

·164·六味地黄丸全方“三泻”之品与“三补”之品相辅相成，补泻兼施组方严密合理，科学性强。因此，此方一直为历代医家所重视，并得到广泛应用。随着科学技术的发展以及临床实践，相信六味地黄丸及其加减方会有更多的用途被发掘出来，为人类的健康服务，发扬中医中药的优势，使人类受益无穷。

保健要穴足三里穴位，学名腧穴，指人体经络线上特殊的点区部位，是人体脏腑经络气血输注出入的特殊部位，其并不是孤立于体表的点，而是与深部组织器官互相输通、密切关联。按照中医基础理论，人体穴位主要有三大作用，它既是经络之气输注于体表的部位，又是疾病反映于体表的部位，还是针灸、推拿、气功等疗法的施术部位。中医可以通过针灸或者推拿、点按、艾灸刺激相应的穴位治疗疾病。许多穴位还具有保健作用，经常施术于此，可起到延年益寿的功效，足三里就是其中之一，俗称“长寿穴”。

“足三里”穴最早见于《灵枢·本输》，在其中被称为“下陵”“三里”，在《圣济总录》始名“足三里”。“足三里”的别名还有鬼邪（《备急千金要方》）、下三里（《针灸学》）。足三里属于足阳明胃经，为足阳明脉气所入，合（土）穴，在小腿前外侧，当犊鼻下三寸，距胫骨前缘一横指。作为一个传统的保健要穴，足三里穴在临床上被广泛应用。

一、穴名释义足三里原名“下陵三里”，意指“人膝如陵，陵下三寸，一寸为一里”。《灵枢·九针十二原》：“阳有阴疾者，取之下陵三里”。犹言陵下三里处也。《太素》注：杨上善谓：“一寸一里也”，此以地位而论，言其体也。《针灸穴名解》中认为本穴名解有二：一者，《内经》：“天枢以上，天气主之；天枢以下，地气主之；气交之分，人气从之。万物由之。”本穴统治腹部上中下三部诸证，是以谓之“三里”。《内经海论篇》：“胃者水谷之海，其输在气街，下至三里。”以此类推之，气街以下，至于三里，统为胃之俞穴。华元化谓：三里主治五痨、羸瘦、亡阳、虚乏、胸瘀血、乳痈等证。秦承祖谓：诸证皆治，但以治胃为主。观此显示本穴功能，不及形于腹部，而兼治全身上中下也。可与手三里互参。二者，《会元针灸学》认为“三里者，逐邪于四末，出三里之外，因其经从头至胸一变，至脐又一变，至三里而转下与太阴少阳邻里相通，所以针阳陵泉，而运胆汁入胃，补三里而能健脾，泻三里而能平肝，降逆通畅，穴在膝盖边际下三寸，故名三里”。

二、归经与穴性足三里穴在膝下三寸，行骨外大筋内筋骨之间陷者宛宛中，属于足阳明胃经，为足阳明脉气所入，为合穴。足阳明经根于厉兑，溜于冲阳，注于下陵，入于人迎、丰隆也。（《灵枢根结》）三、主治病证足三里穴始载于《内经》，仅在《灵枢经》中有关其主治运用的记载即达15处之多。随·165·着针灸学的发展，其功效逐渐丰富，历代对其主治记载日广，因为足三里为三焦之气所生处，为补益元气、调和气血、补虚强壮之要穴，《（古法新解）会元针灸学》认为“此穴治病万端，有白术之强，有桂附之热，有参茸之功，有硝黄之力”。根据实际应用分析，除具有上述之功外，尚有疏通经络、调理气血、镇静醒神、强精健脑、温中升阳、理气止痛之效。足三里能够防治很多疾病，可以说，从头顶到足底都属足三里穴的主治范围。在《内经》中，从治疗作用看，足三里穴的治疗作用不外“扶助中阳”和“健胃和中”两大方面，包括：回阳救逆、宣痹胜湿、化湿消肿和降逆止呕、升清降浊、调理气机、调和营卫、平调阴阳等；名医华佗说它能治疗五劳赢瘦、七伤虚乏、胸中瘀血等病证；《针灸甲乙经》记载它能治喉痹不能言、五脏六腑之胀、水肿等病证；《席弘赋》记载它能治疗耳鸣、腰酸、脚痛、膝肿等；南北朝时的刘宋医家秦承祖则认为足三里“诸病皆治”，此外，古代的许多针灸歌诀也很好地说明了足三里穴的广泛作用。

如《四总穴歌》用“肚腹三里留”高度地概括了其调理脾胃、宽肠消滞、清热化湿、降逆利气、善治脘腹疾病的作用，故称人身四大要穴之一；同时其作为“回阳九针穴”之一，常用于晕厥、阳虚欲脱、中风口噤等临床危急病证的救治。金代著名针灸家马丹阳，在其《马丹阳天星十二穴治杂病歌》中，对足三里的部位及功用作了精辟的概括：“三里膝眼下，三寸两筋间。能通心腹胀，善治胃中寒。肠鸣并泄泻，腿肿膝胫酸。伤寒羸瘦损，气蛊疾诸般”。现代足三里穴主要用于治疗消化系统疾病，此外也用于治疗神经系统、免疫系统、循环系统、呼吸系统、泌尿生殖系统以及内分泌系统等多个系统疾病（《针灸学简编》）。除此之外，灸足三里还可扶正培元，使元气长延不衰，常常作为保健要穴用于未病先防。

四、作用特点1.足三里为足阳明胃经五腧穴的合穴，为胃的下合穴，“合治内腑”，故为治疗脾胃的常用穴之一。凡腹部消化系统疾患均可在足三里穴行治疗，此外，脾胃为后天之本，呼吸系统疾病、心血管系统疾病、泌尿系统疾病、妇科病、虚劳羸瘦、诸虚不足等，凡属后天之本不足者，皆以本穴为主穴之一。

2.足三里穴是治疗四肢疾病的重要穴位。《内经》说：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳揔宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉而络于督脉，故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”，故“治痿独取阳明”。

3.如有脾胃气虚，运化失权，痰湿内停，后天之本不足所致诸多神志疾病；或由先天失于后天濡养，致肾精亏虚所致生殖、泌尿系统病证皆可选用本穴以治其本。临床遇有亡阳证可急选本穴用重灸之法以回阳救逆。

4.足三里穴为胃经合穴，土中之土也，且为三焦之气所生处，故为强壮要穴，“若要安，三里常不干”即指常灸该穴有保健作用，其保健作用是通过对后天之本的补养作用所实现。

谈石斛石斛为兰科植物金钗石斛、鼓槌石斛或流苏石斛的栽培品及其同属植物近似种的新鲜·166·或干燥茎。全年均可采收，鲜用者除去根和泥沙；干用者采收后，除去杂质，用开水略烫或烘软，再边搓边烘晒，至叶鞘搓净，干燥。

石斛味甘淡性凉，有滋阴养胃，清热生津，益肾，壮筋骨等作用。主治热病伤津、口干烦渴、胃痛干呕、咳嗽少痰等症。临床常用于以下几方面：1.温热病后期，因高热而阴津受伤，出现口渴舌燥、食欲不振、舌质红、舌苔黄黑等症状。

可用本品滋养胃阴、清热生津、止渴除烦。但应注意用本品治疗温热病不可用之过早，以免滋补敛邪。

2.肺胃阴虚证。本品长于滋养肺胃之阴，生津止渴，兼能清胃热。凡阴虚内热而发生的干咳、盗汗、低热、口渴、舌红脉细数等症，可用本品配天花粉、鲜生地、麦冬、银柴胡、地骨皮等同用，如《时病论》清热保津法。治胃热阴虚之胃脘疼痛、牙龈肿痛、口舌生疮可与生地、麦冬、黄芩等品同用。

3.肾阴虚证。本品既能滋肾阴，兼能降虚火，适用于肾阴亏虚之目暗不明、筋骨痿软及阴虚火旺，骨蒸劳热等症。肾阴亏虚，目暗不明者，常与潼蒺藜、草决明、山萸肉、枸杞子、熟地黄、菟丝子等品同用，如中成药“石斛夜光丸”和“石斛明目丸”。肾虚而两脚麻木痿痹、筋骨痿软者，常与牛膝、黄柏、熟地、川断、杜仲等补肝肾、强筋骨之品同用。肾阴虚火旺，骨蒸劳热者，宜与生地黄、枸杞子、黄柏、胡黄连等滋肾阴、退虚热之品同用。

玉竹与石斛均能养阴，但玉竹甘平滋润，养肺胃之阴而除燥热，补而不腻。石斛能清肾中浮火而摄元气，除胃中虚热而止烦渴，清中有补，补中有清。

“铁皮石斛”又名“枫斗”，是“石斛”中的名贵品种，其包括云南产的铁皮石斛、安徽产的霍山铁皮石斛以及其他地方产的铁皮石斛。《神农本草经》记载铁皮石斛：“主伤中、除痹、下气、补五脏虚劳、羸瘦、强阴。久服厚肠胃、轻身、延年。”《本草纲目》谓其：“除痹下气，补五脏虚劳羸瘦，强阴益精。久服，厚肠胃，补内绝不足，平胃气，长肌肉，逐皮肤邪热痱气，脚膝痛冷痹弱，定智除惊，轻身延年。益气除热，健阳，逐皮肤风痹，骨中久冷，补肾益力。治发热自汗，痈疽排脓内塞。”《本经》谓铁皮石斛：“味甘，平。主伤中，除痹，下气，补五脏虚劳羸弱，强阴，久服厚肠胃”。《别录》曰：“益精补内绝不足，平胃气，长肌肉，逐皮肤邪热气，脚膝痛软弱，健阳，补肾积精”。铁皮石斛的现代药理研究证明其有以下几方面作用：1.提高机体免疫力。

2.抗氧化，抗衰老，延缓衰老。枫斗水提物能显著升高兔血液中超氧化物歧化酶（SOD）的含量，降低过氧化脂和单胺氧化酶的水平。

3.对人体胃酸分泌有明显的促进作用。有效减轻肝脏的病理损害，保护肝脏。

4.枫斗水煎物可使小鼠肺粉红排泄提高。有一定的祛痰化痰作用。

5.降低血糖。石斛多糖能显著降低盐酸肾上腺素、四氧嘧啶所致糖尿病小鼠的血糖，增强糖尿病小鼠的负荷糖耐量，但不影响正常小鼠的血糖水平。可用来预防或治疗糖尿病。

6.抑制血小板的聚集，舒张动脉血管。用于治疗脑血栓等。

7.石斛对半乳糖所致的白内障晶状体中醛糖还原酶、多元醇脱氢酶的活性异常变化有抑制或纠正作用。用于预防白内障。

·167·8.石斛多糖能显著提高癌症病人外周淋巴细胞E玫瑰花结形成率，是一种前景可喜的抗癌用药。

9.铁皮石斛常用作降火良药，以治虚火牙痛。鲜用对小儿上火有明显效果。

中风病的几个误区一、认识误区1.中风病是老年人才会患的病。这个说法不正确，虽然说在中风患者中，老年人占的比例高，但是年轻人也会得中风，特别是随着一些不健康生活习惯的增加如吸烟、酗酒、生活不规律以及对高血压、高血脂、高血糖控制的不理想，青年卒中发病率逐年增高。

2.血压正常或偏低者不得中风。该说法是错误的，有很多非血压方面的因素如高脂血症、糖尿病、心脏病、吸烟等均可导致脑血管的粥样硬化，使血管腔狭窄，以至闭塞，从而发生中风。许多老年人无高血压病，但清晨醒来突然出现中风症状，与夜间睡眠时血压偏低，血流缓慢，血液中的血小板、胆固醇及纤维蛋白容易沉积，阻塞脑血管有关。故中风病既可以发生在高血压伴有动脉粥样硬化的患者身上，也可以发生在仅存在动脉硬化而血压不高的患者身上。

3.中风治愈后很少复发。中风具有高复发率特点。据调查，约有1/3的中风患者在1～5年之内可能再次发病，每复发一次，脑细胞受损及神经系统的功能损害也加重一次，中风的死亡率和致残率也显著增加。这是因为所谓中风治愈仅仅还是临床症状消失，其病理基础———动脉硬化、高血压与血液流变学改变，均未治愈，故应认真对待。

4.小中风无关紧要。小中风也就是中风先兆，现代医学称为短暂性脑缺血发作。多见发作性一侧肢体无力或麻木、头晕、言语不利等，症状常在数分钟至1小时内消失，头部CT可检查正常，常不易引起人们的重视。其实，这是中风病的前兆，若不积极治疗，约有1/3病人发展为中风病，因此必须高度重视，不可掉以轻心。

二、服药误区1.只要服阿司匹林就能预防中风。很多人知道肠溶阿司匹林可预防中风发生，不少人每晚睡前服用1片（25mg）肠溶阿司匹林，其实这个量是不够的，并不能达到预防目的。目前专家共识预防中风肠溶阿司匹林用量为每晚75～100mg。

2.只服用治疗中风药物，对其他病不管不问。很多疾病如高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病均是中风病的危险因素，上述疾病控制的好坏对中风的预防及治疗起到十分关键作用，如若忽视对其治疗，则易致中风复发或加重中风病证。

3.只管服药忽视定期检查。许多中风患者伴有高血压、高血脂、糖尿病等，虽用药治疗，仍需定期去医院检查，在医生指导下把血压、血脂、血糖控制在理想状态。还有一部分中风病人比如合并心房纤颤者，需终身使用抗凝药，这些患者服药期间一定要进行凝血指标的监测，因抗凝药过量，会引起出血，药量不足，则会引起血栓，故需根据病情及时调整用药剂量。

·168·4.用药品种越多越好。一些求医心切的患者，会经常服用各种不同的药物特别是过分相信是报纸、杂志宣传的特效药，他们以为这样会起到更好的效果，其实不然，有些药虽然商品名不同，但在化学成分上可能同属一类药物，是不能在一起联用的，否则会出现一些严重的不良反应而加重病情。再者老年人各脏器功能减退，肝肾代谢能力减弱，药物在体内停留时间长，更易发生药物中毒。

5.定期输液稀释血液就能防脑卒中。在我国北方患者中，秋冬季最突出的现象就是老年人排着队到医院输液，有的还一次输两瓶，觉得这样能降低血液黏稠度，降低脑卒中、心梗风险。实际上，这个观念是危害很大的。首先，血黏度化验本身就缺少科学性，如今在很多大医院已经被废弃，拿血黏度作为脑卒中检测指标缺乏依据。其次，预防脑卒中是一场“持久战”，它是动脉粥样硬化的一种表现，而定期输液只是突击行为。LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）在动脉血管内壁慢慢沉积形成动脉粥样硬化斑块，使血管变窄、被阻塞住。这些斑块正是一个个“不定时炸弹”，随时可能破裂，导致急性脑梗、心梗。拆除炸弹，需要控制动脉粥样硬化进程，跟预防脑卒中与控制动脉粥样硬化进程密不可分，是一个长期过程。

中医夏季养生养生又称摄生，就是保养生命之意。中医历来注重养生，提倡“天人相应”，倡导人体要顺应自然界春、夏、秋、冬的季节变化，通过不同的调养护理方法，达到健康长寿的目的。

夏季是一年中最炎热的季节，《黄帝内经》曰：“夏三月，此谓蕃秀，天地气交，万物华实。”夏三月，指从立夏之日起，到立秋之日止。包括立夏、小满、芒种、夏至、小暑、大暑六个节气。蕃，即茂盛；秀，即华美。在夏天的这3个月中，阳气下济，地热上蒸，天地之气充分交合，是自然界万物生长最茂盛的季节。夏季也是一年里人体阳气最旺盛的季节，此时人体新陈代谢旺盛，阳气外发，营阴在内，腠理开泄，汗液外泻，阳气趋外，易宣散、耗伤，因此夏季养生以“养阳”为根本，根据夏时之气特点调养神气、饮食、起居、运动。

一、精神调养盛夏酷暑蒸灼，人容易烦躁不安，生气易怒。因此，在炎热的夏季，尤其要重视精神调摄，使神清气和，欢乐舒畅，胸怀宽阔，心神得养，避免不良情绪的刺激，忌焦虑忧怒。正如古人所说要“静养勿躁”，这样才能避免因情志诱发疾病。

二、生活起居调养夏季起居宜“夜卧早起，无厌于日”。夏季昼长夜短，阳气充盛，起居宜顺应阳气的消长，可适当晚睡早起，不要厌恶日长天热，积极地参加户外的活动，通过户外活动锻炼提高身体对暑热的耐受性，并通过运动发汗等方式把体内的郁闷宣泄出去，使阳气得以宣发，顺应夏季宣发生长的状态。

夏季阳气处于外泄状态，即盛于外而虚于内，此时气候炎热，凉茶、冷饮、生冷瓜果成为人们的最爱，如过度食用则易损伤脾胃之气，长此以往可致脾肾阳虚，引起食欲减少、胃痛、·169·腹泻等症状，还有许多人惧怕炎热天气，整日待在空调房间或空调温度过低，都容易损伤人体的阳气。湿为长夏之主气，在我国大多数地区长夏季节高温而多雨，湿病多见于这个季节。长夏与五脏的脾相通应，脾的禀性是喜干恶湿，一旦脾的功能被湿邪所阻遏，则可因脾不能正常运化、气机不畅导致体内水湿停聚，而出现脘腹胀满、食欲不振、大便溏泄、小便不利、皮肤渗液、水肿、四肢不温等各种症状，故夏季应避免居住潮湿之地，出汗后应及时更换衣服或擦干汗液，有的地方夏天有喝姜茶的习俗，可起到养脾阳而除湿的作用。

三、饮食调摄夏季的饮食原则宜清淡，易于消化，少油腻，要以温食为主。如元代著名养生家邱处机主张夏季饮食应“温暖，不令大饱时时进之……其于肥腻当戒”。也就是说夏季的饮食要稍热一点，不要寒凉，亦不要吃的大多，可少食多餐。清淡的饮食能清热、防暑、敛汗、补液，还能增进食欲，此外还应多吃新鲜蔬菜瓜果，如冬瓜、苦瓜、西瓜、黄瓜等，既可满足人体所需营养，又可预防中暑。夏季人体出汗多，腠理发泄，饮食宜多食酸味，如绿豆汤、酸梅汤均可消暑解渴，酸性收涩，可起到收敛作用，防止汗出过多，固护肌表，夏季还应多补水，可选用菊花茶、赤豆汤、莲子粥、荷叶粥、百合汤、皮蛋粥等，既可清暑热，又可生津开胃。忌过食冷饮，以免损伤脾胃之阳而出现胃部不适。

四、防病保健1.预防暑邪致病夏季炎热多雨，脾胃功能虚弱，暑湿之邪易侵袭人体，致疰夏和中暑之疾，预防的方法在于平时饮食调护，多清淡少油腻，使脾胃和健，则暑湿之邪无所感。夏季还要特别注意胃肠道传染性疾病的发生，要保证饮食卫生，不吃腐败变质食品。

2.未病先防，冬病夏治根据中医学“春夏养阳”的原则，一些冬季常发的慢性病及一些阳虚阴寒内盛的疾患，如支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺心病、慢性腹泻、虚寒型腹泻等，可以通过伏天的调养治疗，使病情好转或痊愈。具体方法主要采用敷贴、针灸、中药熏吸等方法，对于年老体衰及体质虚弱的患者还可以适当应用补益药品，古人有“补在三伏”的说法。

总之，养生要顺应自然界及人体生理规律，夏季顺时养生重在“养阳”，注意保护人体之阳气，防暑防湿。《素问·四气调神大论》：“逆之则伤心，秋为疾疟，奉收者少，冬至重病”，即告知人们夏季失于养生对人体存在潜在危害。

·170·附录有关浦家祚经验的论文浦家祚“肝肾同治”治疗“肝血不足，虚热内扰”型不寐经验浦家祚在几十年的中医临床实践中，践行了中医学治疗原则，临证用药重视辨证论治，将中医治则灵活应用于各种病证中，现将跟师学习“不寐”病案进行整理，希望能为临床中医诊断教学提供范例。

一、病案分析方某，女，74岁。

主诉：眠差10余年。

患者10年来睡眠差，入睡困难，入睡后睡眠质量尚可，伴心悸。曾间断服用某中成药，效果不佳，有时服用安定等药物，平素急躁易怒。现患者入睡困难，双耳鸣，听力下降，时有心悸，情绪不稳，时有口干，纳可，小便调，大便日1～3次，粪质时干时稀。否认其他病史。否认家族史、遗传史及药物过敏史。查体：血压155/80mmHg，心肺听诊正常。舌质红、苔薄黄，脉弦细滑，尺脉虚。

辨证分析：患者年过半百，阴血亏虚，加之情志不畅，劫伤肝阴致肝阴血虚，“肝肾同源”，心肾不交，虚热内扰心神故出现寐差、耳鸣。治以“养血安神、清热除烦”为主，并加入补益肝肾药味，达到标本同治的目的。

中医诊断：不寐（肝血不足，虚热内扰）治则治法：养血安神，清热除烦。

处方：酸枣仁汤加减炒枣仁60g，知母12g，当归6g，茯神20g，麦冬12g，炒柏子仁15g，夜交藤30g，桔梗10g，五味子10g，枸杞子30g，菊花15g，炒白蒺藜15g，杜仲12g，益智仁20g，炒远志15g，丹参30g，甘草6g。水煎服，3剂。

二诊患者服药平妥。睡眠较前改善，易醒，醒后可入睡，纳差，小便调，大便日1～2次，成形。舌淡红、苔少，脉滑。

辨证分析：患者睡眠症状好转，纳差，结合舌脉，又因患者平素急躁易怒，肝失疏泄导致脾失健运者，脾失健运，不能运化水谷，以致饮食积滞，痰浊内阻，故上方加入行气消食导滞之品。

治则治法：养血安神，清热除烦，佐以行气化痰，消食导滞。

·171·处方：上方加焦三仙各10g，石斛15g，砂仁6g。水煎服，4剂。

三诊患者服药后睡眠较前好转，入睡时间缩短，能较快入睡，心悸较前减轻，仍有耳鸣，听力下降，纳差，大便不畅，一日3次，夜尿频多。舌质红、苔薄黄，尺脉虚，重按则虚甚。

辨证分析：同属下焦的肝肾两脏在生理、病理上存在着相互滋生、相互影响的密切关系。因此，浦家祚在本案以补肝血入手获效后，又兼顾肾脏，在治疗上主张“肝肾同治”。综合患者临床症状及舌脉，加重药味，以“重镇养心安神、补益肝肾”为主。患者日久情绪不畅，气机阻滞，水液运行不畅，水湿聚而成痰湿，因此方中有“健脾祛湿、豁痰清热”之品，为避免伤阴太过，予黄柏坚肾阴，石斛养阴清热。

治则治法：补益肝肾，镇肝熄风，养阴清热。

处方：生龙骨30g，龟板10g，益智仁30g，石菖蒲10g，炒黄柏10g，柏子仁15，夜交藤30g，合欢花12g，石斛15g，沙苑子15g，芡实10g，磁石30g，神曲12g，槟榔6g。继服6剂。

三诊后予患者上方膏方治疗，随访，无复发。

二、传统文献对“不寐”病机及治疗的认识不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类疾病，现代医学属“失眠”范畴，是一种睡眠障碍类型，占睡眠障碍的28%。不寐一词首见于《诗经》，后在各个时期的多部医学著作中论及，如马王堆汉墓医书、《黄帝内经》《难经》《伤寒论》和《金匾要略》等书中，至《儒门事亲》成书时，不寐成为独立的病证体系，后经医学家百家争鸣，逐渐形成了对不寐病理法方药的多元化的系统认识[1]。

目前传统中医理论对“不寐”病机的共识为阴阳失调、阳不入阴或营卫失调、运行失司，或因心不能主神明等。随着现代医学研究方法的进步，结合当前饮食、社会环境等诸多因素，对不寐病因病机的认识比传统医学著作有了更深入、细致的总结，如张学斌[2]指出“失眠症在临床上应分为肝经郁热型、痰热扰心型、心火亢盛型、余热扰膈型、胆气虚怯型、心脾两虚型、心肾不交型和心阴亏损型8个类型”，治疗上多从心、肝、肾入手；石春明[3]认为不寐的病因病机为“阳盛阴衰，阴阳不交”，病机为“肝郁化火、痰热内扰、瘀血阻滞、心肝火旺、心肾不交、气血亏虚等几个常见证型”，并认为“肝郁、痰热、心脾两虚证在失眠的治疗中可占85%以上”；徐云生[4]认为不寐证的病因有七情所伤、饮食不节、劳倦过度等，但以情志所伤为最多见，病位则以心肝胆脾胃为主，总的病机是阳盛阴衰，阴阳失交，从痰瘀交阻论治失眠，认为痰热内扰、心神不宁而致失眠，痰瘀互结，胶着难化，阻滞脏腑经络，心失血养以致寤寐异常；王平等[5]认为失眠病机“当以肝郁为首，肝失疏泄以致形成气滞、火邪、痰瘀等病理产物，扰乱神明，魂不安藏，病发不寐；郝春华等[6]梳理文献，认为既往文献对不寐的病机病机、治疗的认识非常丰富，涉及气、血、阴、阳四方面，并且“有虚有实，有寒有热”，涉及的脏腑以“心、胆两脏最普遍”，治疗上“从火论治、从脾胃论治、从肝论治、从营卫气血论治、从心论治、从神志论治”，在一定程度上总结概括了现代中西医学融会贯通下对不寐证的理法方药的认识现状。

因不寐临床分型复杂，临床治疗则多难入手用药，故出现治疗不寐效果欠佳、病程较长等现况，疾病缠绵难愈。

三、浦家祚治疗“不寐”临床辨证思路1.浦家祚“肝血不足，虚热内扰”型不寐证病机分析及用药特点宋代许叔微在《类证普济本事方》言：“以脉言之，肝经受邪，非心病也。肝经因虚，邪气袭之，肝藏魂者也，游魂为变。平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。肝主怒，故小怒则剧。”这句话概括了五脏中的肝脏是导致不寐的主要病机，即：肝经虚则魂不归以致不寐，或情志不遂以致肝失疏泄而致不寐的发生。可见，使“肝气不虚，魂得归”是临床治疗此种不寐的方向。

浦家祚治疗不寐证多据患者体质特点入手辨证论治，将肝魂与人的睡眠联系起来，认为“魂安藏则寐，魂不藏则失眠或多梦”，治疗上重视补“肝血”使得“魂归”而寐，多获良效。从本例患者来看，该患者平素急躁易怒，属木型之人，古云“暴怒伤肝，五志化火”，日久则肝血受损以致肝血不足、虚热内扰；又《朱子全书》·172·曰：“魂属木，魄属金”；《内经》认为：“肝藏魂”，虚热内扰则魂不得归以致不寐。浦家祚用药上多用补益肝血、安神之品，如酸枣仁、丹参之品；又如茯神，其在《神农本草经》中描述：“味甘，平。主胸胁逆气。忧恚，惊邪恐悸……久服安魂魄，养神”；再如远志，其在《药性论》中描述：“治心神健忘，……主梦邪。”从浦家祚用药分析，治疗此类体质特点的“肝血不足，虚热内扰”型不寐多以“养血安魂，清热除烦”为主，则可达到肝气不虚而寐的目的。

2.“肝肾同源”理论及临床应用《素问·五运行大论》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝”，故又有“肾为肝之母”之说，可见肝肾两脏关系密切。“肝肾同源”是阐述五脏之间相互关系的理论之一，由于肝与肾在五行、天干、方位等配属上，肝属东方甲乙木，肾属北方壬癸水，所以肝脏属“乙木”、肾脏属“癸水”，又称“乙癸同源”。

中医基础理论认为，“肝肾同源”，其含义可以从两个方面来理解：①肝肾二脏之阴可相互滋养，“肝藏血”“肾藏精”，精与血都化源于水谷精微；精与血在生理活动中还可互生，即肾精可化生肝血，肝血亦可化生为肾精。②肝和肾均内藏相火，而相火源于命门。临床上肝或肾之阴虚而致相火妄动，常是二者并治，或采用滋水涵木，或采用补肝兼养肾之法。肝肾两脏在临床上无论虚证还是实证，其补泻原则皆是二者兼顾的，正如《医宗必读》所说：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝，北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾”；而现在医学则认为[7]“肝肾同源于下丘脑—垂体—肝轴”，“肝肾同源于神经内分泌免疫网络”；车志英等[8]从免疫学、血液动力学、性腺功能、抗肝纤维化、皮层下中枢和内分泌系统调节、血糖和激素调节的角度谈“乙癸同源”，从现代医学角度说明肝肾在生理、病理上存在着相互滋生、相互影响的密切关系。

由于肝肾两脏生理关系极为密切，当然在病理上也必然相互影响。当一脏亏损时，另一脏也必然导致不足，如肝血不足可引起肾精亏损。因此，临床治疗时当肝病与肾病兼顾，即肝血虚，补养肝血亦当填补肾精；肾精不足，补益肾精亦当滋养肝血，只有二者兼顾才能使阴阳平衡。

临床“肝肾同治”治疗多种疾病多获良效，如张学娅等[9]肝肾同治治疗骨质疏松取得很好疗效；高存太[10]将肝肾同治法应用于妇科，并将肝肾同治放在妇科病治疗的主导地位；杨仁厚[11]采用肝肾同治治疗奔豚气获愈；王玉生等[12]采用肝肾同治治疗头晕、双目红肿取得良好效果；李松贤[13]应用肝肾同治六法治疗妇科疾病、头痛、头晕、盗汗、下肢痿软、胃脘疼痛、癥瘕积聚、发热等症，治疗方法上有滋益肝肾法、滋肾平肝法、滋水清肝法、补肾疏肝法、滋阴熄风法、温养肝肾法等。

梳理文献发现，肝肾同治应用广泛，充分运用了脏腑辨证，且多获良效。

3.浦家祚治疗不寐临床用药分析浦家祚治疗不寐证，另辟蹊径，避开纷繁复杂的不寐证型，从分析患者体质出发，重视肝肾脏腑，首诊将肝魂与人的睡眠联系起来，以“补益肝血，清热除烦”为主，同时结合患者体征，“尺脉虚，重按则虚甚”，提示肾阴不足，而枕中丹是其常用方剂，在此基础上加入养血安神药物，共奏补益肝肾之功。肝肾阴虚，扰乱心神，故眠差，患者证属虚实夹杂，故补益同时加入平肝潜阳之菊花、炒白蒺藜。治疗上以补虚为主，重点补益肝肾，体现“肝肾同治”理论，同时兼顾其他次证，加入平（镇）肝、豁痰清热、顾护阴液之品，更注重在论治过程中患者临床表现及舌脉，患者证属虚实，所以在治疗中，前二诊以调整患者目前症状为主，以驱邪为法，待患者睡眠好转后，三诊以调患者根本之体为主，同时注意兼顾其他证，整方补益、泻实皆有，有重点又不失偏颇。后配制膏方服用，以期缓补，调整阴阳平衡，以使不寐不再复发。

四、结语目前由于生活节奏的加快、工作压力增大；或因长时间不良生活习惯或工作性质的原因导致睡眠时间的剥夺，进而导致人体睡眠生理功能的异常。严重的失眠症会影响人们的生活、工作、学习等，导致工作以及学习效率的下降，给社会和家庭带来显著的负面影响，而中医药在治疗不寐证有丰富的理论指导和经验总结。从文献报道来看，无论古方、自拟方等，临床有效率大都在90%以上，与西药治疗失眠症存在依赖性、依从性差等相比，中医药有着无可替代的强大优势。

·173·不寐病因病机复杂繁多，据近年文献搜集，临床表现多样，证型复杂多变，但从浦家祚治疗“肝血不足，虚热内扰”不寐病案分析来看，不寐证的用药应考虑到致病之本脏及他脏、体质因素，重视脏腑之间的相互关系，熟练运用中医学理论，则能化繁为简，如若辨证论治，两者缺一不可，这种临床思维方法也同样可以借鉴到其他病证的治疗中来，值得临床推广。

参考文献[1]孙洪生.不寐病证的文献研究与学术源流探讨.北京中医药大学博士研究生论文，2006，3[2]张学斌.失眠症的中医辨证分型论治.陕西中医函授[J]，1994，1：25[3]石春明.中医治疗失眠的研究近况.陕西中医学院学报[J]，2008，31（2）：30[4]徐云生，邓铁涛.治疗失眠经验.新中医[J]，2000，32（6）：5～6[5]王平，孔明望.疏肝解郁论治失眠.湖北中医杂志[J]，2001，23（10）：17～18[6]郝春华，张静.失眠症中医辨治概述.山东中医杂志[J]，2007，26（9）：649[7]李瀚旻.“肝肾同源于脑”与肝肾本质研究.中医杂志[J]，2000，41（2）：69[8]车志英，崔丽霞，王国斌.从现代医学角度谈“乙癸同源”的科学性.中医研究[J]，2007，20（11）：13[9]张学娅，许东云，张颖，等.从“肝肾同源”论讨骨质疏松症病因病机及其治疗原则.辽宁中医杂志[J]，2011，38（12）：2362[10]高存太，杨巧玲.肝肾同治在妇科临床中的地位浅析.陕西中医[J]，1999，20（2）：96[11]杨仁厚.肝肾同治奔豚气1例治验.中华实用中西医杂志[J]，2001，14（12）：2637[12]王玉生，冷雪婧.肝肾同源的临床应用.中国中医药报，[N]，2013-3-6（4）[13]李松贤.肝肾同治六法刍议.甘肃中医[J]，1994，7（29）：31浦家祚辨治不寐方药举隅浦家祚从事中医临床50年，治学严谨，学贯中西，经验丰富，善治心脑血管疾病，尤其对不寐证有其独特的辨治特点。现将浦家祚自2008年12月至2014年1月间在济南市中医医院脑病科门诊共406例失眠病案治疗不寐的频率较高的经方验方总结如下。

一、天王补心丹症见：失眠心悸，虚烦神疲，梦遗健忘，手足心热，口舌生疮，大便干燥，舌红少苔，脉细数。方药组成：生地、酸枣仁、柏子仁、当归、麦冬、丹参、茯苓、五味子、桔梗、砂仁、益智仁、夜交藤。

浦家祚指出本方主治阴虚血少，神志不安证。方中生地味甘寒质润，苦寒清热，为清热养阴生津之要药。酸枣仁、柏子仁养心安神，麦冬滋阴清热，当归补血润燥；茯苓、夜交藤养心安神；丹参清心活血，施治补而不滞；五味子益气敛阴，以助补气生阴之力；桔梗取其载药上行，使药力上入心经，与五味子一升一降，气机得以畅达；故本方以滋阴补血治其本，以降火安神、交通心肾治其标，标本兼顾，以治本为主。因本方滋阴之品较多，故浦家祚加入砂仁以醒脾开胃；如梦遗健忘可加益智仁以暖肾固精温脾；心悸明显者可加龙骨、牡蛎；遗精者可加芡实、金樱子。

二、酸枣仁汤症见：失眠心悸，虚烦不眠，头晕目眩，盗汗，咽干口燥，舌红，脉细弦。方药组成：酸枣仁、知母、茯苓、川芎、甘草。

浦家祚指出本方主治肝血不足，虚热内扰证。方中重用酸枣仁以其性味甘平，入心肝之经，养血补肝，·174·宁心安神。茯苓宁心安神；知母滋阴清热；川芎调畅气机，疏达肝气，与酸枣仁相配，酸收辛散并用，相反相成，具有养血调肝之妙；甘草生用，和中缓急。本方养中兼清，补中有行，酸收为主，心散为辅，兼以甘缓。若虚热较重而咽干口燥甚者可加麦冬、生地以滋阴清热；盗汗明显，可加五味子、浮小麦以敛阴止汗；失眠、心悸较重者可加夜交藤、柏子仁、龙齿以增安神之功。

三、枕中丹症见：健忘失眠，心神不安，或头目眩晕，耳鸣，神志恍惚，舌红、苔薄白，脉细弦。方药组成：生龙骨、败龟板、菖蒲、远志。

浦家祚指出本方主治心肾阴亏证。方中龙骨味甘涩，性平，归心肝肾经。质重能镇静安神，为重镇安神的常用药。牡蛎味咸，性微寒，归肝胆肾经，本品质重能镇，有安神之功，咸寒质重，入肝经，有平肝潜阳益阴之功效。菖蒲辛开苦燥温通，有开窍醒神之功，入心经，能开心窍，益心智，安心神，聪耳明目，故可用于健忘失眠，耳鸣头晕等症。远志苦辛性温，性善宣泄通达，能开心气而宁心安神，能通肾气而强志不忘，为交通心肾，安神定志，益智强志之佳品。四味药共同达到滋阴安神，宁心益智之功效。如兼有腰酸膝软、遗精、尺脉弱者，加生地、山萸肉、枸杞子、川续断、牛膝之类；兼见性情急躁易怒、头胀头痛、头晕多梦、大便干、脉象弦细而数者，加生地、玄参、生石决明、生赭石、生白芍之类；失眠严重，精神不振，心悸气短，耳目不聪，脉象沉细，寸脉弱者，加珍珠母、天麦冬、玄参、炒枣仁、夜交藤、合欢皮、合欢花之类；兼见四肢倦怠、食纳不甘、消化不良、大便溏软等症者，加太子参、生白术、茯苓、炙甘草、香附、合欢花、夜交藤、龙眼肉、木香之类。

四、二仙汤症见：心烦不寐，头胀头晕，身热汗出，心悸，口干目胀，便艰，舌红苔白，脉细弦。方药组成：仙茅、仙灵脾、巴戟天、黄柏、知母、当归。

浦家祚指出本方主治肾阳亏虚，肾精不足，相火偏旺，内扰心神之心烦不寐证。

方中仙茅、仙灵脾、巴戟天温肾阳，补肾精；黄柏、知母泻肾火、滋肾阴。当归温润养血，调理冲任。全方配伍特点是壮阳药与滋阴泻火药同用，以适应阴阳俱虚于下，而又有虚火上炎的复杂证候。女子更年期综合征可加苏子、丹参、沉香、白薇；懒言少动、表情呆滞者，加郁金、菖蒲；心烦不寐者，加用夜交藤、酸枣仁；纳呆畏寒者，去黄柏，加用干姜；情绪极度抑郁、难以入眠者，加合欢皮、茯神。

五、龙胆泻肝汤症见：睡眠不宁，伴见头痛目赤，心烦胁痛，口苦耳鸣目眩，舌红苔黄，脉弦数有力等症。方药组成：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、当归、生地黄、柴胡、车前子、生甘草。

浦家祚认为本方主治肝胆实火上炎，火扰心神证。龙胆草苦寒沉降，善泻肝胆实火。栀子苦寒清降，能清泻三焦火邪，泻心火而除烦，为治热病心烦，躁扰不宁之要药，可清肝泻火，治疗肝胆火热上攻之目赤肿痛。栀子苦寒，炒用则苦寒败胃之力减。黄芩苦寒泻火；柴胡疏肝解郁，调畅气机，经醋炒制后，疏肝理气之力加强而无劫伤肝阴之弊；车前子、泽泻利水而泻热；生地、当归滋阴养血，防止肝火耗伤肝血及苦燥渗利之品伤阴。本方泻中有补，降中寓升，祛邪而不伤正，泻火而不伐胃，使火降热清，湿浊得消，循经所发诸证，皆可相应而愈。若肝胆实火较盛，可去车前子，加黄连以助泻火之力；若湿盛热轻者，可去黄芩、生地，加滑石、薏苡仁以增强利湿之功。

六、逍遥散症见：睡眠不宁，多梦，思虑多，心烦易怒，头痛目眩，纳呆脘闷，呃逆，善太息，舌红苔白，脉弦。方药组成：当归、茯神、白芍、白术、柴胡、薄荷、甘草。

浦家祚认为本方主治肝郁血虚脾弱证。柴胡疏肝解郁，升发诸阳，醋制以防其辛温劫阴。当归、白芍养血和血，柔肝缓急，补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔。白术、茯苓、甘草健脾和中；薄荷疏散郁遏·175·之木气。本方可使肝郁得疏，血虚得养，脾弱得复，气血兼顾，肝脾同调，立法周全，组方严谨，为调肝养血之名方。肝郁血虚日久，则生热化火，此时逍遥散已不足以平其火热，可加丹皮以清血中之伏火，炒山栀善清肝热，并导热下行。

七、朱砂安神丸症见：心烦不眠，或稍睡即醒。伴见五心烦热，心悸汗出，咽干，耳鸣腰酸。舌质红，脉细数。方药组成：朱珀散、黄连、生地黄、当归、炙甘草。

浦家祚认为本方主治心火亢盛，阴血不足之不寐证。朱砂甘寒质重，专入心经，寒能清热，重能镇怯，既能重镇安神，又能清降心火。黄连苦寒，能入心经，清心泻火除烦热。生地甘苦寒，滋阴清热；当归辛甘温润以补血，合生地黄滋阴补血以养心，炙甘草调和诸药，防黄连之苦寒，朱砂之质重碍胃。

八、柏子养心丸症见：虚烦不眠，精神恍惚，惊悸怔忡，多梦盗汗，舌质红少苔，脉细数。方药组成：柏子仁、枸杞子、炒枣仁、川芎、麦冬、石菖蒲、当归、茯神、玄参、熟地、远志、甘草。

浦家祚认为本方主治阴血亏虚，心肾失调证。方中柏子仁、炒枣仁养心安神，柏子仁有养心气，润肾燥，安魂定魄，益智宁神之功；枸杞子补益肝肾；茯神、远志交通心肾；麦冬、玄参、熟地滋阴补肾；川芎、当归补血活血，菖蒲辛开苦燥温通，有开窍醒神之功，入心经，能开心窍，益心智，安心神，甘草益气健脾，调和药性。

诸药相合，共奏养心安神，滋阴补肾之功。本方以补肾滋阴与养心安神药相配，方中重用柏子仁与枸杞子，而滋阴清热之力不足，故主治心肾两虚内热较轻者。

浦家祚秉承中医辨证论治原则，因人制宜，用药考究，重视情志调摄，身心同治，从整体上调整人体脏腑气血功能。其处方用药虽遵古方，但不拘一格，重采撷众长，继承发展，融汇古今，辨证辨病，系锐意创新的精华。

浦家祚从肝论治头风验案举隅浦家祚教授在数十年的中医临床实践中，形成了独特的医疗风格，临证从肝辨治头风，有其独特的理论认识和治疗方法，用药灵活，每多获效。笔者现将其经验介绍如下。

头痛是临床上最常见的症状之一，涉及各个科室，尤其是在神经系统疾病中多见，发病率高，人群中几乎90%的人一生中都有头痛发作。近几年随着社会的发展而出现的生活节奏加快，工作量增加，学习紧张，竞争激烈等诸因素，使人们更易受到来自各个方面的心理、社会因素的影响，而导致精神情志方面的变化，情志因素已成为当前引发头痛的主要原因；这与肝脏体阴而用阳、属木、通于春气、主动、主升、易郁、易亢、易瘀等生理病理特性有关，临证浦家祚善从肝论治头痛，认为内伤头痛主要与肝有关[1]。

一、肝阳上亢、水不涵木头痛案于某，女，44岁。2013年5月2日初诊。主诉：头部疼痛半年。半年前无诱因出现头部疼痛、紧迫不适，头昏沉、记忆力差；时有颈项部不适，急躁，惊恐，纳差一般，夜寐不安，多梦，出汗多。二便尚好。查体：血压150/75mmHg，舌苔白、质红，脉细弦滑。中医诊断：头痛（肝阳头痛）。西医诊断：①偏头痛；②躯体化障碍。辨证分析：患者平素急躁易怒，怒则伤肝，肝血虚不能制肝阳，以致肝阳上亢则出现记忆力下降，头部（后下）（先煎）不适，脉弦滑为佐证；治以平肝潜阳，方药：天麻12g，双勾10g，白芍18g，玄参30g，生石决明30g，菊花15g，炒白蒺藜15g，杜仲15g，怀牛膝15g，川芎6g，泽泻20g，葛根12g，羌活6g，覆盆子30g，川断15g。武火熬至水沸，继之文火再熬25分钟，日1剂，早晚2次分服，服4剂。二诊：头痛、紧迫感、颈项部不适明显·176·减轻；多梦、动作汗出、易急躁有所缓解，纳可，二便调。舌苔白、质暗红，脉细弦滑。辨证分析：二诊减轻，加之舌暗红，为阴虚阳亢兼化热之证，治疗上以滋阴清热、平肝潜阳为主要的治疗大法。故上方去温燥之羌活，加入炒栀子10g，豆豉6g，以泻火除烦，加大天麻用量为15g，以增强潜阳之功，又服6剂，服法同上，头痛已止，纳眠如常，再服药5剂，以资巩固。追访2个月未再发作。

按：患者体质属“木型”之人。此类患者平素遇事不沉稳，急躁易怒，怒则伤肝，肝血虚不能制肝阳，以致肝阳上亢则头痛不适；方中天麻甘平入肝，既熄肝风又平肝阳，钩藤既清肝热又平肝阳为治肝火上攻，为肝阳上亢之头痛要药，石决明质重潜阳，专入肝经，为“凉肝、镇肝之要药”，牛膝引火下行，杜仲补益肝肾，白蒺藜、菊花平肝，白芍养血柔肝，玄参清热滋阴；葛根、羌活解表祛头风、解肌。“痛则不通”，治疗头痛应选用气药，尤其不离川芎，气机运行通畅，通则不痛。其后浦家祚在原方基础上加大天麻用量以增强潜阳之功，加炒栀子以清热泻火，使肝经之热得清而不致上扰，豆豉宣郁除烦；收效显著。患者长期情绪不佳，急躁易怒，以致肝肾阴虚，阴虚阳亢，应肝肾同补，顺“滋水涵木”之意，嘱患者平素应注意修身养性。

二、阴虚阳亢、肝风上扰头痛案患者刘某，女，54岁。2012年12月12日初诊。头痛半年。患者近半年来经常感头痛，以头顶及左侧头部位置疼痛明显，时头皮麻木感，伴脑鸣，头痛多呈胀痛，头昏沉不舒，无明显头晕，伴双眼胀，视物不清，脑鸣，心烦，睡眠差，早醒，纳差，大便略稀，小便调。既往史：高血压病多年，口服“倍他乐克、拜新同、北京降压0号”。查体：血压170/110mmHg，舌质红、苔黄，脉弦缓。辨证分析：综合脉证，患者当属“阴虚阳亢”。

阴虚阳亢，风阳上扰清窍则头痛，气血并走于上，蒙蔽清窍则头昏沉不舒，脑鸣；肝开窍于目，肝阳上亢则目胀，视物不清，肾水不能济心，则心烦、眠差。中医诊断：头痛（阴虚阳亢）。西医诊断：①偏头痛；②高血压病。治则治法：滋阴潜阳，平肝熄风。方选镇肝熄风汤与天麻钩藤饮加减。方药：怀牛膝15g，白芍18g，天冬12g，玄参30g，龟板10g，茵陈20g，夏枯草10g，生石决明30g，络石藤10g，天麻12g，炒蔓荆子10g，黄芩10g，菊花15g，杜仲12g，炒白蒺藜15g，磁石30g。上方服4剂。二诊：头痛较前稍有减轻仍感昏沉不舒，平素多汗，脑鸣，食欲差，自觉腹部饱胀感，眠差，不易入睡。大便不规律，小便可。查体：血压160/100mmHg，舌苔薄、质红，脉弦缓。辨证分析：仍宗前法继续服药，加密蒙花以增强平肝明目之功；继服6剂。诸证皆减，血压降至正常。上方再继服10剂，追访半年未再复发。

按：长期情志不遂，可使肝失条达，肝郁气滞，久不得解则阳亢化火，耗伤阴血则肝肾亏虚，虚风挟火上扰轻窍；“头为诸阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍”，凡五脏六腑清阳之气，皆上注于头，清阳之气是维持脑的“清阳之府”特性的必要条件，如病理状态下，风阳上扰清窍，清轻之气不能上养，浊阴不降，则诸窍不舒。

从患者临床表现来看，皆属阴虚阳亢，风阳上扰清窍所致，本病标实本虚，据“急则治其标”之原则，其治疗以镇肝熄风为主，辅以滋阴潜阳。方中怀牛膝，“走而能补，性善下行”（《本草经疏》），并能滋养肝肾，龟板、白芍、杜仲滋养肝肾，育阴潜阳，使阴足以治阳，茵陈调达肝气之郁滞，清泄肝阳之余热，天麻、石决明平肝潜阳，黄芩、菊花清热，白蒺藜平肝，络石藤通络止痛，磁石镇惊安神、潜阳纳气。纵观全方镇肝熄风，平肝潜阳，熄风通络，标本兼治。

三、肝血不足、虚热内扰头痛案患者刘某，女，42岁。2013年11月22日初诊。主诉：头痛2年。患者2年前出现头痛，位置不固定，隐痛，伴眠差，入睡困难，多梦，心慌胸闷，夜间易汗出，易心烦，纳差，时有胃部疼痛，无反酸，二便调，四肢肿大疼痛。查体：舌红苔白，脉细。辨证分析：综合患者临床症状及舌脉，患者证属“肝血不足，虚热内扰”。肝血不足，魂不内守，心失所养则心慌、胸闷，心烦；血虚肝旺，阴不敛阳，上扰清窍则头痛，舌红脉细为肝血虚有热象之体征。患者关节疼痛不舒，提示气机不畅，加入行气、祛风之品，同时注意养阴柔肝，防治疏散太过。中医诊断：头痛。西医诊断：神经性头痛。治则治法：养血安神，清热除烦。方药：炒枣仁60g，当归10g，茯苓30g，知母10g，黄连6g，丹参30g，炒远志12g，柏子仁12g，菖蒲8g，砂仁10g，五味子6g，桔梗10g，蔓·177·荆子10g，炒白蒺藜15g，白芍15g。日1剂，早晚2次分服，连服4剂后，仍感头痛，时胀时感头沉，压迫感。

每日均有头不适感，伴情绪低落，心烦，寐差易睡，早醒，醒后汗出，心悸，肢体麻木，纳食可，大便日2次，不畅，小便可。查体：血压115/90mmHg，舌苔黄、略干质红，脉缓滑。辨证分析：患者当属肝肾不足，故见自汗出等阳不敛阴津。治疗上以温肾阳、补肾精、泻相火、调冲任为主，方选二仙汤加减，同时在补益的同时，注意平肝潜阳，宁心安神，因患者肝肾俱虚，水木共补。治法：温肾阳，补肾精，平肝潜阳。方药：仙灵脾12g，仙茅10g，知母12g，炒黄柏10g，菟丝子30g，生珍珠母30g，白芷10g，炒白蒺藜15g，炒枣仁60g，炒远志12g，丹参30g，天麻12g，夏枯草10g，藁本10g，生甘草6g。日1剂，早晚2次分服，连服3剂。头痛减轻，满头痛，头昏沉，头晕时伴恶心、耳鸣，轻度幻听，情绪低落，夜寐差，易醒，醒后出汗多。头汗多，多梦。纳可，夜尿频，大便正常，并全身麻木，肢体僵直。查体：舌暗淡、苔白厚，脉细。辨证分析：综合脉证患者当属肝郁血虚证。患者肝郁血虚，肝气不舒则头痛、头昏沉，血虚心神失养，阴虚不能敛阳，阳不入阴，则夜眠差，多梦。治则治法：温肾阳，疏肝解郁，健脾养血。处方：上方加当归10g，白芍15g，醋柴胡10g，茯苓30g，炒白术10g，薄（后下）荷10g，日1剂，早晚2次分服，服4剂，头痛消失，头昏沉、头晕、情绪低落明显减轻，夜寐、头汗较前改善，纳可，夜尿频，大便正常。上方加减继服1个月，疾病向愈。

按：综合患者临床症状及舌脉，患者证属“肝血不足，虚热内扰”。肝血不足，魂不内守，心失所养则心慌、胸闷，心烦；血虚肝旺，阴不敛阳，上扰清窍则头痛，舌红脉细为肝血虚有热象之体征。结合患者临床症状加入行气、祛风之品，同时注意养阴柔肝，防治疏散太过。二诊患者自汗出等症状提示阳不敛阴津，治疗上以温肾阳、补肾精、泻相火、调冲任为主，方选二仙汤加减，同时在补益的同时，注意平肝潜阳，宁心安神，因患者肝肾俱虚，水木共补。三诊在温补肾阳的同时辅以疏肝解郁之品，予逍遥散加减，肝为“体阴用阳”之脏，方中醋柴胡疏肝解郁，使肝气得以调达，白芍性寒酸敛，善于滋养肝血，二者一养一疏，正符合肝为“体阴用阳”之生理需要；当归芳香，既可增强柴胡疏肝之力，又能补益肝血，白术、茯苓益气健脾，既可使营血生化有源，又可使土实以抑木乘，此即“见肝之病，当先识脾”之意。薄荷芳香，舒畅肝脾之郁滞；诸药合用，补肝体而助肝用，实脾土而益肝木。

祖国医学理论独特，历史悠久，中医对头痛的研究源远流长。头痛一名，首先见于长沙马王堆汉墓帛书中的《阴阳十一脉灸经》。在《黄帝内经》中亦有描述，并指出头痛的主要病因是外感与内伤。在《素问·风论》中称之为“首风”“脑风”。历代医家对头风、头痛做了大量论述，创立了许多富有疗效的治法方药。从调肝入手论治本病的文献也不少。孙岩等[2]认为本病多由于情志所诱发，与肝之疏泄关系密切，情志抑郁，肝气郁结，气机失和，肝郁易于化火化风，夹他邪上扰清空，发为头痛。黄文溪[3]认为头痛病因在肝，以郁、火多见，以瘀阻经络、清阳不升、脑失所养为其病机，病久反复者其本在虚。袁勇[4]等遵循从肝论治法则，以养血温经法治疗肝之阴血不足之头痛，收到良效。长期以来，中医药的独特诊治体系以及大量对头痛的临床、试验研究显示了中医药对本病的治疗有相对的优势：临床疗效显著、副作用小、临床反复少。因此，越来越多的患者寄希望于中医药。浦家祚临证从肝的生理病理入手，通过恢复肝主疏泄及藏血功能，同时协调肝的经络络属与它脏间的相互关系[5]，利用镇肝熄风、肝肾同补、疏肝解郁，健脾养血及标本兼治，急则治其标等治则，最终达到阴平阳秘，疾病乃愈。为从肝论治头痛的中医药治疗提供了新的思路与经验。

参考文献[1]郭海峰.浦家祚教授论治头痛经验[J].中国中医急症，2014，23（9）1662[2]孙岩，陈眉.加味柴胡疏肝散合舍曲林治疗紧张性头痛46例疗效观察[J].中国中医药科技，2007，14（4）：290～291[3]黄文溪.清肝通络汤治疗紧张性头痛[J].中国中医急症，2004，13（7）：473～474[4]袁勇，戴永江.浅析当归四逆汤证的从肝论治法[J].中医药导报，2012，18（4）：103～104[5]郭闫葵，冯淑军，浦家祚.浦家祚教授从肝辨治杂病的经验总结[J].中国中医药现代远程教育，2011，8（4）：12～13·178·浦家祚从肝脾调治郁证经验浦家祚从事中医临床50年，善治心脑血管疾病，形成了独特的医疗风格。其擅长从肝脾调治郁证，现将其治疗经验总结如下。

一、病因病机1.肝气郁结是郁证发生的主要原因浦家祚认为，郁证病位主要在肝。肝为风木之脏，主疏泄而藏血，其气升发，喜条达而恶抑郁，肝以血为体，以气为用，体阴而用阳，集阴阳气血于一身，成为阴阳统一之体。

肝的疏泄功能反映肝为刚脏、主升主动的生理特点，是调畅全身气机，推动血和津液运行的一个重要环节，肝的疏泄功能正常，则气机调畅，经络通利，脏腑、器官等的活动正常。肝失疏泄可致情志活动异常，而强烈或持久的情志异常亦可引起肝失疏泄致肝气郁结，两者交互影响。故其病理变化复杂，每易形成肝气抑郁，郁久化火，肝阳上亢，肝风内动等肝气、肝火、肝阳、肝风之变，且肝之阴血又易于亏损。因此，肝气、肝阳常有余，肝血、肝阴常不足就成为肝的重要病理特点。肝为五脏之贼，故除本身病变外，且易牵涉和影响其他脏腑，形成更复杂的病理变化。所以，郁证缠绵难治，且常反复发作。

2.肝脾功能失调是郁证发病的基本病机脾升清，胃降浊，对气机升降起重要作用。脾胃升降正常，出入有序，可以维持“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”的各种正常生理功能，维持气血津液正常的化生和输布，保持人体动态平衡。而肝脏的正常疏泄调达是脾胃正常运转的先决条件。“人体功能的维持和调节……，肝脏是调节的枢纽，以期保证机体的气血调和，阴阳平衡”。

肝疏泄正常，人体气血畅达，脾能升清，胃能降浊，心血畅行，肺气宣肃，肾藏泄有度，“气血冲和，万病不生”，故脾胃的正常运转有赖于肝的疏泄调达，而土生万物，脾失健运，又能影响肝的正常疏泄，肝脾之间相互为用，互为依赖，二者共同维持着气机的正常运行。若肝失疏泄，气行不畅则为气郁、气滞；气机不利，则肺失肃降，脾失健运，肾失开阖，三焦壅塞，水湿内停，聚而为痰；血由气行，气不行则血滞为瘀，气血津液代谢障碍，痰、瘀、滞由此而成。肝脾功能失调进一步加重，气机升降不利，加剧了痰浊瘀滞的产生，如此形成恶性循环。

二、辨证分型1.肝气郁结肝主疏泄，调畅气机，协调脾胃升降，肝五行属木，若肝失疏泄，气机郁滞，则临床表现为精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。《素问·六元正纪大论篇》指出：“木郁达之”；《证治汇补·郁证》提出：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”。《医方论·越鞠丸》中亦说：“凡郁病必先气病，气的流通，郁于何有？”因此，疏通气机为郁证的治疗总则，治当疏肝理气，解郁畅中，以柴胡疏肝散加减。

2.气郁化火气有余便是火，肝气郁结，久而化火，形成气火逆于上的肝火上炎之候。表现为性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红、苔黄，脉弦数。治宜疏肝解郁，清肝泻火。方以丹栀逍遥散加减。

3.气滞痰瘀肝郁乘脾，脾运不健，聚湿生痰，气郁生痰，痰与气结，阻于咽喉，症见精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咳之不出，苔白腻，脉弦滑。治宜行气开郁，化痰散结。方选半夏厚朴汤加减。

4.气滞血瘀七情内伤，每多影响及气血。症见精神抑郁，性情急躁，胸胁胀痛，或呈刺痛且痛有定处，头痛，失眠健忘，或身体某部有发冷或发热感，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。治宜行气活血，开郁化瘀。方选血府逐瘀汤加减。

·179·5.肝郁脾虚肝主疏泄，调畅气机，协调脾胃升降，另外肝五行属木，脾五行属土，若肝失疏泄，气机郁滞，木克土，横逆乘脾，致脾失健运，生血乏源，使心无所主，心脉空虚，心失所养，症见多思善疑，心烦，头晕目眩，失眠多梦，健忘，纳差，胸胁胀满隐痛，口干咽燥，舌质红、少苔，脉细弦。治宜疏肝健脾，补血养心。方以逍遥散合归脾汤加减。

6.肝阴亏虚气滞日久，郁热伤阴或气血化生不足，致肝阴亏耗，肝阳偏亢易动，症见急躁易怒，眩晕耳鸣，目干畏光，视物模糊，或头痛且胀，面红目赤，或肢体麻木，筋惕肉瞤，舌干红，脉弦细或数。治宜滋养阴血，柔肝疏肝。方以一贯煎加减。

三、典型病案王某某，女，34岁。近半年因家庭琐事生气及工作压力过大导致情绪低落，发病以来症状持续，未行系统治疗。现症见多思善疑，心烦，头晕目眩，失眠多梦，健忘，纳差，胸胁胀满隐痛，口干咽燥，舌质红、少苔，脉细弦，既往体健。诊断：郁证（肝郁脾虚）。方用逍遥散加减：醋柴胡12g，杭芍18g，当归12g，茯苓30g，炒白术10g，薄荷6g，炒远志12g，柏子仁12g，炒枣仁30g，橘红12g，郁金12g，北沙参30g。患者服7剂后，症状明显缓解，后又就诊临证加减，患者症状完全缓解。

按：患者由于情志抑郁，肝失调达，气机失调，致肝气郁结，肝郁抑脾，暗耗心阴，心失所养，神失所藏，而出现情绪低落，失眠易醒，从而导致郁证的发生。方中柴胡解郁疏肝，使肝气条达，为君药，当归、白芍养肝血，柔肝体，帮助柴胡恢复肝脏正常的顺达之性，共为臣药；肝气不舒，横逆乘脾，致脾虚不运，白术、茯苓健脾去湿，使运化有权，气血有源。薄荷少许，助柴胡升散，疏肝郁而生之热。郁金、橘红行气活血化痰，炒远志、柏子仁、炒枣仁养心安神，北沙参养阴清热。诸药配伍，既补肝体，又助肝用，气血兼顾，肝脾并治，立法全面，用药周到，诸症自除。

总之，浦家祚认为，随着社会竞争的愈加激烈，人们在生活和工作中承受的压力越来越多，恼怒、忧思、精神紧张易导致情志内伤，肝失疏泄，郁怒伤肝，肝气郁结，郁证的发生愈来愈多见。在郁证的治疗过程中，要从肝论治，浦家祚主张以疏肝理气为主，从整体观念全面认识。肝本身病理环节复杂，势必造成五脏之间平衡失调，论证时又要结合养血柔肝、清肝泻火、活血化瘀、豁痰安神、滋阴清热等治法，才能收到满意效果。

浦家祚对引火归源的理解及应用浦家祚精研经典，勤于临证，形成了独特的理论思想和治疗方法，现将其对“引火归源”的理解与临床应用经验介绍如下。

一、引火归源法的发展引火归源，又名导龙入海，引火归源的“火”，又称“相火”“命门之火”“龙雷之火”“浮阳”“浮火”等。

引火归源是一种反治法，最早源于《内经》中“壮水之主以制阳光，益火之源以消阴翳”，引火归源最早运用者应首推张仲景，仲景虽未确立这一概念，但其用于治疗阴盛于内、格阳于外的通脉四逆汤，实际上是引火归源的起源。而张景岳在论述肉桂的作用时指出：“若下焦虚寒，法当引火归源者，则此为要药，不可误执。”明确提出引火归源的概念。此后，引火归源法被广泛应用，清·叶天士集诸家之成，将引火归源赋予新的含义：“引火归源，因肾水不足，虚火上亢，用滋阴降火之法，少加热药为向导，引之下降，使无拒格之患”，从中可以看出，叶天士所谓引火归源实为针对肾水不足，虚火上亢而施，改变了以往只有用桂附才是引火归源的局面，是对引火归源理论的重要补充和发展。

·180·二、浦家祚观点浦家祚认为“引火归源”法属于反治法，是指顺从病证的外在假象而治病的一种治疗原则，由于采用的方药性质与病证中假象的性质相同，故又称从治。古人应用引火归源法治疗了一些危重证候，如阴盛格阳、真寒假热等，从阴阳平衡的角度来分析，浦家祚认为，阴盛格阳多见于阴损及阳，而产生阴虚不制阳，阳气不潜、阴寒内生，而致阴盛于内，而格阳于外，实属于阴阳不平衡中的阴阳格拒。而临床上凡此重症已多取西医治疗，目前中医应用引火归源法治疗内科杂症和温热病证居多。从治疗药物上来讲，古人常用药物多见于附子、肉桂、干姜之类性辛、大热之品，而现代国人嗜食肥甘厚味的饮食特点及烟酒的不良嗜好，超强的工作生活压力，用中医体质病理学的观点对其进行研究总结，认为痰浊阻滞、毒邪侵袭络脉、肝郁气滞等是现代国人的体质病理特点。而凡上所述，均会久而化热，也就是说现代人患病“热”为其辨证要点和演变规律，若再投其大热之品，更易伤阴气。且附子有毒，随着现代人们健康意识的提高及患者的依从性降低，此类药物非必需而慎投。所以浦家祚承袭了叶天士的观点，认为凡肾水不足，虚火上亢，用滋阴药物的同时少加热药为向导，引之下降，并非一定为附子、肉桂之类，应用反治之法，均属于引火归源。

三、案例1.口疮案段某某，女，72岁。于2011年4月18日就诊。主诉：口干咽燥1周。现病史：近1周口干咽燥，唇角及舌尖出疮疡，不甚疼痛，咽干燥喜饮，双目胀干涩，眼睑微水肿，头微胀，微头晕，双下肢沉重感，纳眠可，小便黄，大便调。舌红，脉弦细。既往无重要病史。辨证属于肾虚火浮。治疗亦滋阴补肾，引火归源。处方：桂附地黄丸，2丸，早晚各1次；牛黄清心丸，2丸，早晚各1次（患者煎煮中药不便，成药治疗）。患者服药后于2011年5月2日就诊，自述口干咽燥减轻，口疮减少，余症明显减轻。

按：患者口舌生疮、咽干喜饮、双目干涩、脉弦细、舌红此属阴虚生内热，甚者虚火上炎之证；头胀、头晕乃肾阴不足，不能充髓生脑所致；双下肢沉重，眼睑微肿，为火不归原，癸水不温，或阴损及阳，阳虚水泛之象，其小便黄，缘热入净腑，为虚火浮陷于下者，如张景岳所云“陷于下而见便溺二阴之间者，此其下虽热而中则寒，所谓失位之火也。”故治疗上滋肝肾之阴，以阴制阳，并用引火归源之法，予桂附地黄丸，补益肝肾，引离经之火归于本源。牛黄清心丸辅以清泻心火以顾上热之急。

2.痫证案张某，男，34岁。于2012年1月3日就诊。主诉：癫痫病史十余年。现病史：癫痫发作前有先兆，感觉左侧肢体活动不利，双目干涩，口苦，无头晕头痛，口淡无味，纳食一般，夜寐安，大便不成形，3～4日1行，小便正常。舌苔薄黄、舌体瘦薄色，脉细弦紫。辩证属于肝肾阴虚，阳浮风动。治疗亦滋阴补肾，引火归源。

处方：炒白蒺藜15g，熟地15g，山萸肉12g，泽泻20g，茯神30g，丹皮18g，天麻12g，地龙6g，双钩12g，杜仲10g，枸杞子30g，川牛膝15g，菊花15g，木瓜15g，全虫10g，炒远志12g，郁金10g，石菖蒲10g，水煎服7剂。

患者服药7日后自觉症状减轻。

按：患者久病左侧肢体活动不利，双目干涩，此乃肝肾阴虚，阳亢所致，口苦为肝火妄动，甲木气逆，胆液犯上而致；阳明以燥金主令，其性收涩，厥阴以风木主令，其性疏泄，阳明收涩，厥阴疏泄故大便常，而今肝阴不足，相火妄动，疏泄不行，故大便次少而小便常，其大便不成形，因火不归源，癸水生寒，寒水侮土所致。其脉细弦，舌苔薄黄、舌体瘦、舌色紫更为阴虚火旺之象，其癫痫发作前兆为阴虚风动之象，故治以引火归源，滋阴潜阳，更加熄风之法。

3.不寐案王某，女，53岁。2013年4月15日就诊。主诉：失眠数年、加重1个月余。现病史：患者无明显诱因出现入睡困难，多梦，易惊醒，醒后再次入睡困难，夜间感头昏沉不适，平均每晚睡眠约6小时，有胸闷感，时有心烦，腰腹怕冷，口干，纳可，偶尔便秘，小便调。舌苔薄白，脉细略滑。既往心绞痛病史、高血压病史，否认·181·糖尿病史。辩证属于肝肾阴虚，虚阳上浮。治疗当引火归源。处方：熟地15g，山药（炒）15g，牛膝10g，枸杞子10g，山茱萸10g，茯苓15g，杜仲（盐制）10g，远志（甘草炙）10g，巴戟天（炒）10g，五味子10g，小茴香（盐制）10g，楮实子10g，肉苁蓉10g，石菖蒲5g，枳实5g，柴胡10g，半夏10g，陈皮10g，郁金10g，炒枣仁30g。水煎服6剂，6日后患者就诊时症状好转。

按：患者入睡困难、多梦、易醒，此相火不潜，聚而生热，热扰心神之由，脉滑、胸闷、心烦为相火炎上扰乱心神之象，口渴、苔薄，脉细，此示阴虚，腰腹怕冷此示阴损及阳而下寒，综合一身之证，此为火不归源，癸水不温，治以引火归源；患者久病，相火之动，一缘脏腑之变，二缘君火之不安，故加以安心神之枣仁、远志之类，胆火即降需阳明胃之畅通，故以半夏、枳实之类通降阳明，依“肝随脾升，胆随胃降”之法。

4.麻木案陈某，女，55岁。于2013年7月21日就诊。主诉：患者双手麻木1个月余。现病史：双手麻木，以右侧为主，时伴右臂部麻木，时有头顶痛，痛无定处，烦躁、面红，耳鸣，时腰痛，冬天下肢寒冷，膝、足凉甚，夜眠可，大便尚可，小便清，尿频。舌质红、苔薄，脉细尺沉。既往3年前子宫肌瘤行子宫全切术。辨证属于：①阴寒内生，阳不入阴；②肝肾阴虚，阴不制阳。治当引火归源兼顾温里之法。处方：仙茅10g，仙灵脾12g，知母12g，炒黄柏6g，山萸肉15g，泽泻12g，粉丹皮15g，木瓜15g，熟地20g，羌活6g，葛根12g，全虫6g，生山药10g，苡米30g，川断15g，杜仲12g，水煎服5剂。5日后患者复诊，症状明显好转。

按：患者巅顶痛、烦躁、面红、舌质红此为上热之象，腰痛、耳鸣、下肢寒冷、小便清长、尺脉沉细此为下寒，此为阴寒内盛，格阳于外，脉细、苔薄，此示阴虚。此证以顾内寒为主，故以二仙汤和六味地黄汤加减，此浮阳于上一缘阴虚于下，阴不制阳，二缘阴寒内生，阳不入阴。故以滋阴之时加以温里之法，其意亦属引火归源之法。其手麻，头痛不定处，为风象，故加以祛风之药。

浦家祚论治头痛的经验浦家祚在数十年的中医临床实践中，形成了独特的医疗风格，对论治头痛有其独特的理论认识和治疗方法，现将其对头痛的论治及其经验介绍如下。

一、辨头痛部位、性质、发作时间浦家祚临床上辨证头痛时，将中医理论与自身经验相结合，提出辨头痛需重视头痛发作的部位、疼痛的性质以及头痛发作的时间。

1.头痛部位全头痛多为气血亏虚或肝肾阴虚；后枕部连及颈项部疼痛多为肝阳上亢头痛；两颧部疼痛多为肝火上炎头痛；巅顶部疼痛多为寒厥头痛。

2.头痛性质肝阳上亢者多为跳痛、掣痛；火热头痛以灼痛或掣痛或持续性痛为主；痰湿头痛多为昏痛或胀痛；瘀血性头痛一般为刺痛、剧痛，痛点多固定；外感头痛多为掣痛；虚性头痛多空痛、隐痛。

3.疼痛发作时间瘀血头痛多在夜间加重，而且易发作。阳虚头痛白昼时明显，且易发作。阴虚头痛多在夜间发作。外感性头痛多无时间性特点。

二、治病求本，治头痛多从“肝”论治浦家祚认为治病应更重视人体的内在因素，任何疾病的发生，不外乎“邪”与“正”相争的过程，邪是外因，是条件，邪气为标；正是内因，是根本，正气为本。贵在明辨邪正的关系，以立扶正祛邪之大法，或以扶正为主，或以祛邪为主，或先祛邪后扶正，或先扶正后祛邪，或攻补兼施。采取“急则治其标，缓则治其本，标本俱急则标本同治”原则，这样治疗效果才能明显且巩固。

·182·辨本多从肝论。虽然头痛病因较多，但浦家祚认为内伤头痛主要与肝有关。头为诸阳之会，清阳之府，《素问·太阴阳明论》谓：“高癫之上，唯风可到”。《素问·至真要大论篇》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”。浦家祚认为，肝五行属木，为风脏，主动主升。若肝体（阴）不足，肝用（阳）有余，则肝阳上亢，肝肾同源，若肾水不足，水不涵木，则肝木火旺上扰，或久病肝血不足，血虚生热，而致火动风生上窜。肝气通于春，春为风木，内通于肝，若肝木过旺，或春季风阳生发太过，同气相求而引发肝木风火，致使肝火上炎，肝风上扰。肝为刚脏，其性升发，主疏泄而恶抑郁，在志为怒，若情志失和，大怒气上或抑郁气滞，气郁化火，则肝阳亢盛而上冲。此外，肝气郁结，气滞则血瘀；肝失疏泄肝脾失调，还可以产生痰湿。以上诸因，异途同归，风阳上扰清窍，痰瘀阻滞于脑，致气血逆乱，清阳不升，浊阴不降，脑络瘀滞而发为头痛。浦家祚在治疗头痛方剂中常用天麻甘平入肝，既熄肝风又平肝阳，钩藤既清肝热又平肝阳，为肝阳上亢之头痛要药，石决明质重潜阳，专入肝经，为“凉肝、镇肝之常用药”，牛膝引火下行，杜仲补益肝肾，白蒺藜、菊花平肝，白芍养血柔肝，玄参清热滋阴。在此基础上，浦家祚再根据部分突出的临床表现进行加减化裁。

三、重视头痛要药川芎、天麻，重视虫类药物及引经药的应用1.重视川芎的运用浦家祚认为川芎性温味辛，有活血行气开郁、祛风止痛功效，且本品能“上行头目”，为治头痛之要药，无论风寒、风热、风湿、血虚、血瘀头痛均可随证配伍用之。《主治秘要》言：“芎其用有四，少阳经一也，诸头痛二也，助清扬三也，湿气在头四也。”常规用量为6～10g，浦家祚临证时，可用至20～30g，以增强活血行气，祛风行气之功，再根据临床辨证不同，配伍不同的药物，取得显著疗效。

2.重视天麻的使用天麻甘平入肝经，具有平肝熄风、行气活血止痛功效，也是治疗头痛证常用药，可用于寒、热、虚、实等一切风证。《本草纲目》说：“天麻乃定风草，故为治风之神药”。浦家祚在治疗偏头痛时，曾单味天麻20g煎剂，即可使疼痛缓解，连服3个月，未再复发。临证浦家祚喜与柔肝补肝药（白芍、当归）、平肝熄风药（钩藤、怀牛膝、石决明、白蒺藜）、活血化瘀药（当归、桃仁、红花）、化痰通络药（南星、白附子、僵蚕）配伍，从而以适于头痛复杂多变的病机。

3.重视虫类药的运用浦家祚认为头痛日久，邪正混处其间，草木不能驱逐，非用虫类药搜剔其病难除。且根据中医“久病入络”理论认识，治疗时多配合活血化瘀药物。虫类药具有活血祛瘀、行气活血、熄风定惊的作用。浦家祚临证时常用全虫、蜈蚣、地龙、僵蚕、土元等虫类药物，能提高搜风通络，搜剔络道作用，达到止痛目的。虫类药其性多为辛平或甘温，其性多燥，浦家祚多配伍养血滋阴之品，如以地黄或石斛同用。另外，虫类药含有动物异体蛋白质，少数过敏体质者，可出现过敏现象，应酌情处理。

4.重视引经药的运用浦家祚非常重视引经药的应用，根据头痛的部位，结合经络循行特点，选用引经药，以提高治疗效果。如太阳头痛（头后部，连及颈项）用蔓荆子、羌活、防风、川芎；阳明经头痛（前额部，连及眉棱骨）用白芷、葛根、知母；少阳经头痛（头两侧，连及目系）用川芎、柴胡；厥阴经头痛用藁本、吴茱萸；少阴经头痛用细辛；太阴经头痛用苍术。

四、典型病案患者刘某，女，54岁。2012年12月12日初诊。头痛半年。患者近半年来经常感头痛，以头顶及左侧头部位置疼痛明显，时头皮麻木感，伴脑鸣，头痛多呈胀痛，头昏沉不舒，无明显头晕，伴双眼胀，视物不清，脑鸣，心烦，睡眠差，早醒，纳差，大便略稀，小便调。既往史：高血压病多年，口服“倍他乐克、拜新同、北京降压0号”。查体：血压170/110mmHg，舌质红、苔黄，脉弦缓。辨证分析：综合脉证，患者当属“阴虚阳亢”。

阴虚阳亢，风阳上扰清窍则头痛，气血并走于上，蒙蔽清窍则头昏沉不舒，脑鸣；肝开窍于目，肝阳上亢则目胀，视物不清，肾水不能济心，则心烦、眠差。中医诊断：头痛（阴虚阳亢）。西医诊断：①偏头痛；②高血压病。治则治法：滋阴潜阳，平肝熄风。方选镇肝熄风汤与天麻钩藤饮加减。方药：怀牛膝15g，白芍18g，天冬12g，玄参30g，龟板10g，茵陈20g，夏枯草10g，生石决明30g，络石藤10g，天麻12g，炒蔓荆子10g，黄芩10g，菊花15g，杜仲12g，炒白蒺藜15g，磁石30g。上方服4剂。二诊：头痛较前稍有减轻仍感昏沉不舒，平·183·素多汗，脑鸣，食欲差，自觉腹部饱胀感，眠差，不易入睡。大便不规律，小便可。查体：血压160/100mmHg，舌苔薄、质红，脉弦缓。辨证分析：仍宗前法继续服药，加密蒙花以增强平肝明目之功，继服6剂，诸证皆减，血压降至正常。上方再继服10剂，随访半年未再复发。

按：头痛病因分外感、内伤两方面。从临床观察，内伤中情志失调是非常重要的一个方面。长期的精神紧张、焦虑、抑郁等情志过极，可造成脏腑气机运行失调，使肝失疏泄条达，肝郁气滞，久不得解则阳亢化火，继而耗伤阴血则肝肾亏虚，虚风挟火上扰清窍；“头为诸阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍”，凡五脏六腑清阳之气，皆上注于头。清阳之气是维持脑的“清阳之府”生理功能的必要条件，在病理状态下，风阳上扰清窍，清轻之气不能上养，浊阴之气不降，则诸窍闭而不畅达；从患者临床表现来看，皆属阴虚阳亢，风阳上扰清窍所致，本病标实本虚，据“急则治其标”之原则，其治疗以滋阴潜阳为主，辅以平肝熄风。方中怀牛膝，“走而能补，性善下行”（《本草经疏》），并能滋养肝肾，龟板、白芍、杜仲滋养肝肾，育阴潜阳，使阴足以治阳，茵陈调达肝气之郁滞，清泄肝阳之余热，天麻、石决明平肝潜阳，黄芩、菊花清热，白蒺藜平肝，络石藤通络止痛，磁石镇惊安神、潜阳纳气。纵观全方滋阴潜阳，平肝，熄风通络，标本兼治。

浦家祚升清降浊法治疗眩晕经验眩晕是临床常见病证，患者常表现为头昏眼花、视物发黑甚则有外物及自身旋转感，严重者伴有恶心、呕吐、汗出等症。中老年眩晕患者常为中风的先兆症状，若不及时纠正常会引发中风病等严重疾病，危害人类健康。浦家祚从医50年，为第四批全国老中医药专家学术经验指导老师、2011年全国名老中医传承工作室建设项目专家，其临床经验丰富，善用升清降浊法治疗该病，取得了良好疗效，兹介绍如下。

一、气机升降出入运动的意义浦家祚十分重视中医气机升降理论。气机升降理论源于《黄帝内经》。《内经》指出：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”。中医学把脏腑的功能称之为脏腑之气，其运动形式概括为升降出入。气机的升降出入是人体气化功能活动的基本形式，有维持机体新陈代谢和生命活动的基本作用。脏腑通过气机升降出入运动表达着各自的功能，通过气机升降出入运动过程，完成精、血、气、津液等的化生和输布，同时气机升降出入运动还体现在脏腑之间的相互作用及密切配合方面，是维持人体各脏腑之间阴阳平衡的重要因素，其相生相克的关系无不体现于气机的升降出入。因此，脏腑气机升降出入运动是生命活动的根本，脏腑、经络、气血、阴阳无不赖其联系。正如《读医随笔》所云：“升降出入者，天地之体用，万物之橐龠，百病之纲领，生死之枢机也”。

病理上，脏腑气机的紊乱是脏腑功能失调，精、气、血、津液的化生和输布障碍及病理产物产生的根本原因。

故浦家祚认为疾病的发生、发展，病理产物的生成，皆是气机升降出入运动失调的反应。

二、脾胃为气机升降枢纽浦家祚认为人体为一个小宇宙，五脏皆以各自不同的运动形式参与人体气机运动，各脏器互相依赖、互相制约。肝木自左升发，肺金从右肃降，心火下潜以温肾水，肾水上滋以济心火，而脾胃位居中州，脾升清、胃降浊对各脏之间气机的运转和协调，起着重要的中轴转枢作用，正如吴达《医学求是·血证求源论》所云：“土位于中，而火上、水下、左木、右金。左主乎升，右主乎降。……而升降之权，又在中气，中气在脾之上、胃之下，左木、右金之际。水火之上下交济者，升则赖脾气之左旋，降则赖胃土之右转也。故中气旺，则脾升而胃降，四象得以轮旋。”脾胃不仅促进着各脏气机的正常运转，使之不至于停滞为病，同时有制约各脏气机的过度升降，维持其调和状态的作用，如何梦瑶在《医碥·气论》中曰：“升而不至于浮越，降而不至·184·于沉陷，则属之脾，中和之德所主也。”脾为脏，属阴，喜燥恶湿，得阳始运；胃为腑，属阳，喜润恶燥，得阴始安。脾与胃，一脏一腑，一运一纳，一润一燥，一升一降，是矛盾的统一体，既相互制约，又相互依赖。脾升清，胃降浊，对气机升降起重要作用。

脾胃升降正常，出入有序，可以维持“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”的各种正常生理功能，维持气血津液正常的化生和输布，保持人体动态平衡，故曰：脾胃为气机升降枢纽。

三、气机升降失常致眩晕的病机脾胃乃气血生化之源，五脏六腑之海，后天之本也。《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”，故东垣谓“脾胃内伤，百病由生”。同时，脾胃又是气机升降的枢纽。

脾主升发清阳，胃主通降浊阴。脾升则健，胃降则和，脾胃升降有序，方能维持人体各种生理机能。若脾胃损伤，则升降失常，可致各种疾病的发生。

浦家祚认为气机升降失常主要有三种表现形式：升降不及、升降太过与升降反作，而其所致眩晕的病机主要是气机升降不及，即《素问·玉机真脏论》所说“其不及，则令人九窍不通”之义也。生理状态下，脑居上，位巅顶，手足阳经及督脉均上会于头，五脏六腑之精华皆上升而注于脑。脾胃健运，水谷精微得以输布，清阳之气得以上升，浊阴之气得以下降，从而使脑聪目明，思维敏捷，筋骨坚强；病理上或因脾气亏虚、清阳不升，气血精微物质不能上行以营养、濡润清窍，致元神之府失养；或因胃失和降，痰湿、水饮之邪不能下行而壅于清窍，致清空之窍受扰；抑或脾胃失其健运，不能运化水湿，致痰浊内生，痰湿之邪反之又加重脾胃功能失常，致升降功能失司，以上几种情况均可致眩晕的发生。故古人有“无虚不作眩”“无痰不作眩”之说，其根本原因皆是脾胃失常，气机运化不利所致。

四、升清降浊法是眩晕的基本治法浦家祚认为眩晕病多见于中老年人，以虚证居多。《灵枢·口问》篇说：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”。眩晕常因脾胃之气损伤，中气不足，清阳升发之气渐少，气血不能上养头目，加之脾运失司，痰湿内生，浊阴不降，浊气上蒙清空所致。在治疗上应注重调节气机升降，而气机升降的协调不仅在于升降有序，“升已而降，降已而升”，而且应升降有度，使气机在动态之中保持者平衡协调关系。李杲云“若不达升降沉浮之理而一概施治，其愈者幸也”，故曰“升降乃治法之大机”。而脾胃为气机升降枢纽，眩晕病的基本病机为气机升降不及，故浦家祚认为斡旋中气，调理脾胃、升清降浊之治，实为调畅气机之关键，医治眩晕之要法，而升清降浊之机，在于中气之健旺，执中州而驭四旁也。

浦家祚升清降浊法治疗眩晕的常用药物有：生黄芪、柴胡、升麻、荷叶、陈皮、半夏、白术、茯苓、炒枳实、代赭石等。生黄芪能补一身之虚，补气健脾，《本草纲目》载“耆长也，黄芪色黄，为补者之长故名……”；柴胡主升，《本草正义》曰“饮食痰水停滞积聚之症，……柴胡能振举其清阳，则大气斡旋，而积滞自化”，能引生发之气上行，配补药既能升举又防壅滞；升麻为脾胃二经之引经药，轻扬升发，鼓舞胃气；荷叶清香升散、健脾利湿升阳。上药相配能益气健脾升阳。炒枳实主降，入脾胃大肠经，为理气佳品，又善治痰，能行气消积，化痰散结，可助胃气以泄降，令上逆之气下降；代赭石下气降痰，降摄肺胃之逆气，二者配伍能助胃降逆。

陈皮、半夏、白术、茯苓理气健脾、化痰除湿。诸药相配，调脾胃，复升降。升降并举，升中有降，升而不过，降中有升，降而不陷，如此使气机升降出入复归有序，脾胃功能渐趋正常，疾病渐愈。

五、典型病案张某某，女，76岁。因头晕1个月于2013年1月14日就诊。患者近1个月来无明显原因常感头晕、头昏沉，不伴视物旋转，无恶心、呕吐，感全身乏力，易疲劳，胃脘部胀满感，饭后明显，纳差，不思饮食，大便略干，小便可。舌质淡红、苔白腻，脉细。浦家祚认为患者眩晕为脾胃功能失调致气机升降不利所致，予升清·185·降浊法治之。生黄芪30g，党参20g，苏子梗各10g，柴胡10g，荷叶10g，陈皮10g，半夏10g，白术15g，茯苓20g，代赭石30g，水煎服，日1剂，5剂。

2013年1月18日二诊：患者头晕头昏症状较前明显减轻，胃部胀满好转，纳食仍少，大便干，舌质淡红、苔白，脉细。浦家祚按上方去代赭石，加炒枳实10g，砂仁6g以行气醒脾，继服6剂，水煎服。半月后随访患者眩晕症状消失，饮食、二便正常。

浦家祚调和法治疗不寐经验不寐亦称失眠，是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证，为临床常见病，若治疗不及时或治疗不当，会形成顽固性不寐，影响患者身心健康。浦家祚从医50年，临床经验丰富，善用调和法治疗该病，取得了良好疗效。

一、调和法的理论渊源调和法，顾名思义即通过调理人体，使患病机体恢复和谐状态的治疗法则，其理论源远流长。中华传统文化饱含了中和的思想，其渗透于哲学、社会的各个方面。“和”是事物得以发生的基础，是事物得以健康发展的最佳状态。中医学是在中国传统文化背景下形成，具有深厚文化、哲学底蕴的医学。“和其不和”是其辨证论治的核心和灵魂，“和法”是中医学治则的总纲。

《黄帝内经》秉承了中国文化“和”的观念，重视人与自然之“和”、人体内在之“和”，将“和”的思想广泛地运用到了对自然生命、疾病、治疗及养生等各个相关领域中，其关于“阴平阳秘”“致和平”“以平为期”等基本认识，为“和法”理论与实践发展奠定了重要的思想基础。《伤寒杂病论》对《黄帝内经》“和”的思想作了进一步的发挥，创制了“和法”的代表方剂小柴胡汤、桂枝汤、半夏泻心汤、四逆散等。后世医家进一步丰富和发展了“和”法的应用。明·张景岳进一步阐述了和法的概念，“和方之制，和其不和者也。……务在调平元气，不失中和之为贵也”，提出了和法是综合诸种治法，以实现调平机体元气，使之恢复中和之目标的思路，为后世和法的发展指引了方向。至清代程钟龄提出“和”为中医学治疗八法之一，突出了和法在治法学中的地位。近代很多学者认为“和法”乃诸法之总纲，当列诸法之首。

二、不寐的病因病机“不寐”在中国医籍中有多种名称，如“目不瞑”“不得眠”“不得卧”等，近代多与“失眠”并列使用。浦家祚认为“不寐”多与阴阳、营卫、气血、脏腑功能失调有关。白昼卫气行于阳，神出于舍则寤；入夜卫气行于阴，神入于舍则寐，阴主静，阳主动，若阴阳失调，卫气运行失常，不得入阴，则夜不能寐。气与血密不可分，气属阳，血属阴，气能生血、行血，而血为气之母。气不得血，则气无依附，气布以血为根；血不得气，则血不得流通，血行以气为帅。俾使气血充和，阴阳协调，则人康健。故无论气病还是血病，最终都会形成气血失和，阴阳失调，神失其常，产生包括不寐在内的各种疾病。人体脏腑器官是相互影响的一个有机整体。

《难经》中说：“人之安睡，神归心，魂归肝，魄归肺，意归脾，志藏肾，五脏各安其位而寝。”凡五脏受伤，皆能使睡卧不安。心主藏神，不寐的病机关键在于心主神明功能的紊乱，病位总与心关系密切。人的正常睡眠由心所主。张景岳在《景岳全书·不寐》中论述到：“寐主乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”心的功能正常，才能保证正常的睡眠和觉醒。不论其他脏腑病变涉及心神，或心脏自病，心阴阳气血亏虚抑或心火亢盛，均可致心神失养或心神不安，出现夜不能寐或寐而不安等症。脾胃主运化水谷，若脾胃失调，一则气血生化失源，子病及母，心失所养，二则饮食不化，宿食停滞，酿为痰热，痰热扰乱心神，则致不寐。肝藏魂，主情志，喜条达，若肝失条达之性、疏泄之机，肝郁气机不利，郁而化热，扰动心神，或肝郁影响脾胃的健·186·运，均致不寐。肺主气，卫气的正常生成和运行都有赖于肺，肺朝百脉，主治节，能助心行血，肺气亏虚一则卫气不足和循行失度，二则无法贯心脉行气血，心血阻滞，心失所养，神舍不安；若肺阴虚有热，虚热内扰心神，均可发为失眠。肾为先天之本，内纳元阴元阳，肾阴耗伤，肾水不能上济于心，心火不能下交于肾，心肾不交，心阳独亢；或肾阳亏虚不能温煦心阳，心肾阳虚，均致心神不安而致不寐。

三、调和法治疗不寐的具体应用1.调和阴阳阴阳失调所致不寐多症见五心烦热、潮热汗出、头晕耳鸣、失眠多梦等，浦家祚临证多选用二仙汤加减，药用仙茅、仙灵脾、黄柏、知母、生地、巴戟天等以温肾阳、滋肾阴、泻相火、调阴阳。阴阳得调，心神则安。

2.调和营卫营卫不调失眠症见入睡困难、多梦易醒、白日精神不振、心悸汗出等，浦家祚临证多选用桂枝加龙骨牡蛎汤加减，药用桂枝、芍药、龙骨、牡蛎、生姜、大枣、甘草以调营卫、和阴阳。营卫协调运行，卫气出阳入阴形成良好的昼夜循行规律，则夜而安睡。

3.调和气血不寐病人气血不调者多见于气血亏虚，症见失眠多梦、气短乏力、面色晄白、纳食差、舌质淡红苔薄白、脉细弱等，浦家祚临证多选用人参养荣汤加减，药用党参、云苓、白术、当归、陈皮、芍药、熟地、柏子仁等以补气养血。气血充和，阴阳协调，心神得安。

4.调和脏腑（1）调心脾心脾两虚不寐患者多见失眠多梦、心悸怔忡、倦怠乏力、不思饮食、便溏、舌淡、脉细等症，浦家祚临证多选用归脾汤加减，药用党参、陈皮、茯神、当归、炒枣仁、远志、五味子、生姜、大枣等以健脾益气、养心安神。在益脾胃的同时注重养心安神，以使脾胃化源充实，心神得养，神安而寐佳。临床根据患者病证不同，配合温中、升阳、镇静、固涩等法同用。

（2）调肝脾肝脾不和的不寐病人多症见入寐困难、辗转反侧、乱梦纷纭、情志抑郁或烦躁易怒、胸胁胀满、喜太息、不思饮食、大便时干时稀、舌淡红、苔薄白、脉弦等症，浦家祚临证多选用逍遥散加减，药用醋柴胡、陈皮、芍药、白术、薄荷、茯神、香附、合欢皮等以疏肝健脾，根据患者体质以及临床特点，配合柔肝、补肝阴、平肝阳等药物。在服用药物同时，应铺以心理疏导。

（3）调心肾心肾不交所致失眠多症见心烦不寐、心悸头晕、耳鸣、潮热、腰酸、舌红、脉细数等，浦家祚临证多选用知柏地黄汤加减，药用知母、黄柏、生地、山萸肉、山药、茯苓、丹皮等以清热滋阴，使肾水充，心火下降，心神得安。心肾阳虚所致失眠临床亦不少见，病人多述夏季睡眠尚可，一入秋冬季节则不寐明显，伴有肢体不温、畏寒怕冷、舌淡苔薄白或白、脉沉细等。浦家祚临证多选用真武汤加减，药用熟附子、干姜、芍药、茯苓、白术等以温补心肾阳气，助阳入阴，心神而安。另外，根据患者不同病证，可配合滋阴、镇静安神药物。

（4）调脾胃脾胃为人体气机升降之枢纽，脾胃失调，水液运化不利，聚而生痰，痰湿阻络，经气不畅，则可出现失眠头昏、胸闷呕恶、目眩、舌淡、舌体胖边有齿痕、苔白、脉细等症；若因痰生热，痰热上扰，所致不得安寐，则常伴有心烦口苦、恶心纳差、便秘、舌红苔黄腻、脉滑等症。浦家祚临证根据患者脾胃失调所致不寐的原因分证论治，前者多选用二陈汤加减，药用陈皮、半夏、茯苓、白术、远志等以健脾除湿；后者选用温胆汤加减，药用陈皮、茯神、竹茹、枳实、半夏、枣仁等以清热化痰、宁心安神。临床常配伍理气、疏肝药物。

（5）调心肺肺脏失调所致失眠多由肺气亏虚或肺气壅滞、肺阴亏虚所致，浦家祚临证每多仔细询问病史，查看咽喉部情况，仔细辨别舌脉，采用培补肺气、宣肺开郁、滋阴润肺等治疗方法，常选用补肺汤、沙参麦冬汤加减。临床上肺脏失调多与其他脏腑症状相间错杂，应全面调理。

浦家祚擅用调和法治疗不寐，临床每获良效。调和法是中医治疗大法，通过调和阴阳、气血、营卫、脏腑功能，使阴阳和、营卫调、气血充、脏腑功能协调，自然可达到“昼精而夜瞑”，身体康健的目的。

·187·浦家祚学术思想及论治中风病经验浦家祚毕生致力于中医临床、教学、科研，学验俱丰。他工作认真，治学严谨，谦虚好学，实事求是。对待病人宽厚仁慈，无论贫富贵贱，一视同仁；对待学生及晚辈，悉心教导，医德高尚。浦家祚深研中医经典著作，理论功底丰厚扎实，临床运用灵活变通。勤于临床实践，对中医内科疾病有较深的造诣，尤精于心脑血管疾病的治疗。强调整体观念和辨证论治，倡四诊合参，中西医结合。临证中胆大心细，行方智圆。立法遣药，因证而施，用药奇巧，药味精练，丝丝入扣，章法可循。现将其学术思想及治疗中风病学术经验介绍如下。

一、学术思想特点（一）师古而不泥古，继承创新并举中医学源远流长，内容浩瀚，浦家祚素以博古通今为勉，潜心研究中医经典著作。业医30余年，好学慎思。浦家祚认为中医事业的发展是建立在全面继承的基础上，只有继承才能提高，只有提高才有发展。缺乏对中医理论系统的学习，忽略了伴随中医发展的历史、文化的研究，就不可能完善地继承中医学。浦家祚推崇传统的中医理论，重视以先人的理论为指导，遵从经方，认为经方组方严谨，药简效宏，辨证明确，效如桴鼓。同时认为时方在临床上也必不可少，它们是在经方的基础上发展补充前人所未备，颇有疗效的方剂。

浦家祚根据中西医理、灵活运用经方、时方治疗内科疑难重症，取得良好效果。浦家祚勤求古训，善于综合前贤精涵，但也不墨守成规，师古而不泥古，对不少古方、时方予以改进，屡用屡效，如用痛泻要方加味治疗慢性结肠炎、四神丸加味治疗溃疡性结肠炎均取得良效。他在继承先贤经验的基础上，不断探讨新的理论观点，大胆创新，自拟破血逐瘀、化痰通络、抗凝溶栓之消栓胶囊用治缺血性中风，疗效颇著。浦家祚坚信“熟读王叔和，不如临证多”的古训，多年来一直坚持门诊应诊及病房查房工作，增加诊治机会，对中医内科疾病全面应诊治疗，尤其精于心脑血管疾病的诊治，疗效甚佳，慕名求诊者甚多。

（二）博采众家之长，不拘一家之言中医理论，博大精深，中医著作，汗牛充栋，诸家学说，各有千秋。浦家祚在学习经典著作的基础上，浏览各大名家著作。认为各家之成，既有所长，又难免不足，重要的是学者要承长克短，为我所用，为今所用，应当综合各家精涵化为己用，不断承弃，才能使医术更精，不可有门户之见。如何对待在医学界起主导作用的七大流派，如经方学派、河间学派、伤寒学派、温病学派等。浦家祚认为各大流派各有所长，不可扬一贬百。如经方学派善于总结临床经验，并通过反复的医疗实践，把许多验方流传至今，丰富了祖国医学宝库。

河间学派则以阐发火热病机为中心，促进了祖国病机学说的发展。伤寒学派精于六经辨证，温热学派习惯卫气营血、三焦辨证，丰富了辨证论治的内容。他们各有可取之处。又如金元各家对中风病的认识，河间主火、丹溪主痰、东垣主气虚，浦家祚认为他们各自强调了中风病病因病机的一个方面，都有可借鉴之处，但又不可取一家之言。对于中风病的治疗，浦家祚博采众家之长，推崇综合治疗，集药物、针灸、推拿、激光照射、功能锻炼各家方法之长于一体施治于病人，形成了自己独特的治疗特色，经临床600余例验证，总有效率达93.6%，明显降低了中风病人的病死率及致残率。

（三）提倡中西互参，辨证辨病结合现代社会是一个科技高度发达的社会，发展迅速的现代医学将不可避免地对中医的发展产生影响。浦家祚在多年的学习与临床中充分认识到中医学的发展在每个历史阶段均借助了当时的科技文化和外来医学的影响，而最终趋向完善和系统。中医只有接受现代科学的帮助，才能得以更快的振兴和发展。浦家祚·188·认为中医、西医是在不同历史条件下，从不同角度、用不同方法研究人体结构、生理、病理、治疗的学科。研究目的相同，只是认识方法和论治手段差别。不能人为地将其对立和分开。现代医学之辨病与中医学的辨证，各有短长，取长补短，结合应用是当今医者研究的课题之一。辨病从微观的角度研讨疾病的实质，有利于了解病因、病所以及疾病的发展变化规律。而祖国医学之辨证基于整体观念，全面分析病位、病性及邪正盛衰的关系，是从宏观上论治的医疗体系。中西医结合从根本上确立了疾病的规范化，具体化。因此浦家祚赞赏张锡纯“衷中参西”的观点，临证时以中医为主，西医为辅，取长补短，去芜存菁。既用中医传统的望、闻、问、切，又借助现代科学技术，采用望、触、叩、听及先进的理化检查方法。既确定现代病名、病位，又确立证候、治则。如此通过中西医两套本领，辨证与辨病互参，中药与西药同用，取得了很好的治疗效果，拓宽了诊疗和研究思路。如对糖尿病的治疗，胰岛素及中药中西药物同用，既可迅速降低血糖，改善症状，使一些危象化险为夷，又能纠正糖尿病阴虚为本的实质，从而延缓和防止并发症的发生，弥补了单纯中药见效缓慢的不足。又如治疗中风病，现代药理研究证实，诸多虫类药如水蛭、地龙等有抗凝血、降低血液黏度等作用，浦家祚将其制成消栓胶囊治疗缺血性中风，既符合现代药理，又恰合中风病痰瘀互结之病机，临床疗效颇著。浦家祚指出：中西医结合一定要遵循“古为今用”“西为中用”。告诫我们必须熟读经典和历代先贤名著，博览群书，打好坚实的中医药理论基础，又要掌握现代医学知识、边缘科学知识。只有在中医理论指导下左右逢源，理法方药丝丝入扣，才能取效显著，才能促进中医药事业发达兴旺，逐步实现现代化，创立有中国特色的新医学。

二、中风源流考略考诸历代文献，中风之病，始见于内经，《素问·通评虚实论》“仆击”“偏枯”等名均为中风病之称。

《内经》有关篇章对中风病的不同表现和病程发展阶段，有较详细的记载，开后世中风辨证论治之先河。以后由于历代医家所处历史条件及个人阅历经验局限，对中风的致病原因及治疗，多有争议，以致仁智互见、学说峰起，百家争鸣。东汉·张仲景《金匮要略》将本病分为中络、中经、中腑、中脏；隋·巢元方《诸病源候论》将其分作中风、风癔、风口、风痱、风偏枯五种；唐·孙思邈《千金要方》有偏枯、风痱、风懿、风痹四法立论。金元以后，河间主火、东垣主虚、丹溪主痰，王履有真中、类中之别，张景岳力倡“中风非风”、王清任力主“血瘀”等等。仁智见歧，莫衷一是。新中国成立后，血瘀学说，痰瘀学说之中兴，与中西医结合工作的崛起，逐渐使中风病的病因学、发病学、治疗学发展完善。

（一）历代医家对中风病因病机的认识对中风病因病机的认识，自古以来众说纷纭，曾经历了从外因论到内因论的发展过程，唐宋以前多以“内虚邪中”立论，主要以外风学说为主。金元以后，诸子争鸣，始有医家从临证中悟出，猝然昏仆之中风病，非由外感风邪而至。开始从内因方面来探讨中风病的病理机制，突出以内风立论。

1.外风学说《素问·风论》言“风邪伤人也，……或为偏枯”，“风中五脏六腑之俞，亦为脏腑之风，各入其门户所中，则为偏风”。《灵枢·刺节真邪论》说：“虚风之贼伤人也，其中人也深，不能自去。”“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”。明确指出人体真气不足，抗御外邪的能力下降，虚邪贼风即可乘虚入侵，留驻体内，发为偏枯。《素问·生气通天论》言“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。《素问·调经论》“血之与气并走于上，则为大厥”，均是对其发病机制的描述。汉·张仲景认为络脉空虚，风邪乘虚侵入人体，是中风发病的主要原因。《金匮要略·中风历节病证并治第五》篇云“寸口脉浮而紧，紧则为实，浮则为虚；寒虚相搏，邪在皮肤；浮者血虚，络脉空虚；贼邪不泄，或左或右；邪气反缓，正气即急，正气引邪，??僻不遂。”隋·巢元方《诸病源候论中风候》认为“风偏枯者，由血气偏虚，则腠理开，受于风湿。”“中风者，风气中于人也”。《风疾诸侯上》中云“半身不遂者，脾胃气弱，血气偏虚，为风邪所乘故也，脾胃为水谷之海，水谷之精，化为气血，润养身体，脾胃即弱，水谷之精，润养不周，致血气偏虚，而为风邪所侵，故半身不遂也”。指出脾胃虚弱是中风病的根本。宋代对中风病因病机的认·189·识更进一步，严用和在《济生方·中风论》中说“大抵人之有生，以元气为根，营卫为本。根本强壮，营卫和平，腠理致密，外邪客气，焉能为害，或因喜怒忧思惊恐；或饮食不节；或劳役过伤，遂至真气先虚，营卫失度，腠理空疏，邪气乘虚而入，及其感也，为半身不遂。……口眼歪斜，偏废不止……舌强不语……”。由此可见，唐宋以前医家认为中风病是六淫邪气所中，当人体气血亏虚，脉络空虚，卫外不固时，贼风乘虚入中脉络，痹阻血脉，发为中风。

2.内因学说随着中医学术的发展，至金元时代，对中风病机有了新的认识，内因学说逐渐被人们认识。刘河间在《素问玄机原病式·火类》中指出：“中风瘫痪者，非谓肝木之风实甚而卒中之也，亦非外中于风尔。由乎将息失宜，而心火暴甚，肾水虚弱，不能制之，则阴虚阳实，而热气怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒无所知也。多因喜怒思悲恐五志过极而卒中者，由五志过极，皆为热甚故也。”首先提出了阴阳平衡，脏腑失和，或五志过极导致心火暴甚，阳热怫郁的中风发病因素。金·李东垣在《东垣十书》提出：中风者，非外来风邪，乃本气病也。认为“元气不足，则邪凑之，令人僵仆卒倒如风状”是“因乎气虚”或因于“正气自虚”。元·朱丹溪在《丹溪心法》中言“中风大率主血虚，有痰。”认为“东南气温，而地多湿，有风病者，非风也，皆湿土生痰，痰生热，热生风也。”三家之说虽然不同，但都偏重于脏腑气血阴阳失调的内在原因，突出以“内风”立论。是中风病因病机学上的重大突破和转折。元·王履从病因学角度归类，把唐宋以前认为外风所致的中风病称为“真中风”，金元以后认为内因所致的中风称为“类中风”。《医经溯洄集·中风辨》言“因于风者，真中风也；因于火、因于气、因于湿者，类中风而非中风也。”“中风者，非外来风邪，乃本气病也，凡人年逾四旬气衰之际，或因忧思忿怒，伤其气者，多有此疾，壮岁之时无有也，若肥盛则间有之。”强调指出，中风病多发生在40岁以上，情绪激动是发病诱因。明·张景岳在《景岳全书》中指出：“中风非风”的论点，认为中风的发生为“原非外感风邪，总由内伤血气也”，“皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致”，“凡此病者，多素不能慎，或七情内伤，或酒色过度，先伤五脏之真阴。”其发病过程“阴亏于前，而阳损于后；阴陷于下，而阳泛于上，以致阴阳相失，精气不交，所以忽而昏愦，卒然仆倒。”明·王肯堂重视饮食习惯和营养状况与中风发病的关系。明确指出“久食膏粱厚味，肥甘之品，损伤心脾。”清·沈金鳌在《杂病源流犀烛·中风源流》中说“肥人多中风，人肥则腠理致密而多郁滞，气血难以通利，故多卒中也。”说明中风发病与体质有关。叶天士综合诸家学说，在病因方面发展了刘河间“内火召风”说，认为“内风乃身中阳气之变动，肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”王清任进一步丰富病因学说，认为“中风半身不遂，偏身麻木”是由“气虚血瘀”而致。近人张山雷在《中风校诠》中强调：“肥甘太过，酿痰蕴湿，积热生风，致为暴仆偏枯，猝然而发，如有物击使仆者，故曰仆击，而特著其病源，名以膏粱之疾。”张锡纯，发皇古义，衷中参西，强调脏腑阴阳失调，气血升降逆乱而风自内生。据《内经》“气血并逆”与“上气不足”之说，结合当时西医对本病的认识，匠心独具，提出了“脑充血”“脑贫血”之病名，以区别中风之虚实。

认为气血升降失常，脑部气血供需平衡失调，脑中充血（甚则溢血）或贫血是内风发生的主要病因。丰富和发展了中风的病因病机学说。

综上所述，中风之发生不外虚、火、风、痰、气、血六端，主要病因在于患者平素气血亏虚，与心肝肾三脏阴阳失调，加之忧思恼怒或饮酒饱食，或房室劳累或外邪侵袭等诱因，以致气血运行受阻，肌肤筋脉失养；或阴亏于下，阳亢于上，阳化风动，痰火上蒙清窍；而形成上实下虚，阴阳不相维系的危急证候。

（二）辨证论治的发展历代文献对中风的辨证分型方法甚多。《内经》有薄厥、大厥之分。汉·张仲景《金匮要略》首先提出中络、中经、中腑、中脏的证候分类方法。“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”唐·孙思邈从广义角度将中风分为四型：“偏枯者，半身不遂；风痱者，身无痛，四肢不收；风懿者，奄忽不知人；风痹者，诸痹类风状。”清·沈金鳌根据病位深浅和病情轻重，探讨了中风的辨证分型，将半身不遂轻症兼偏身麻木者，或单纯偏身麻木者归入中络；以半身不遂，偏身麻木为主，而·190·神志清醒者，归入中经；有半身不遂，偏身麻木等症，同时伴见嗜睡、意识蒙眬及浅昏迷者，归入中腑；有半身不遂，偏身麻木，而昏迷者，归入中脏，或半身不遂虽轻，但出现九窍闭塞兼见不同程度的神志障碍，亦归入中脏。他在《杂病源流犀烛·中风源流》中言“盖中脏者，病在里，多滞九窍。中腑者，病在表，多著四肢，其症半身不遂，手足不随，痰涎壅盛，气喘如雷，然目犹能视，口犹能言，二便不秘，邪之中犹浅。”明示病情的浅深轻重，对掌握病情演变和判断疾病的转归多有帮助。

由于历代医家对中风病因认识上的不同，因而治法各异。汉唐以前，多以“内虚邪中”立论，治必温散。

如唐·孙思邈在先人的基础上，根据自己的经验提出“小续命汤”为代表的诸多方剂。如《备急千金要方·卷八诸风》云：“小续命汤”治“卒中风欲死，身体缓急，口目不正，舌强不能语。”金元以后，突出以内风立论。

河间从火、东垣从虚、丹溪从痰论治。清·尤在泾在《金匮翼·中风通论》立中风八法：“一曰开关，二曰固脱，三曰泄大邪，四曰转大气，五曰逐瘫痪，六曰除热气，七曰通窍燧，八曰灸俞穴。”强调按病期分阶段辨证施治。如开窍法，适用于闭证“卒然口噤目张，两手握固，痰壅气塞，无门下药，此为闭证。闭则宜开，不开则死。”叶天士则主张平肝熄风，滋阴潜阳为主，痰火阻络者，宜涤痰清火，宣通脉络；肝肾阴虚者宜用滋阴降火；肝肾精血虚，则宜填补精血。清末民初，张伯龙、张山雷、张锡纯等医家，结合西医所谓“中风昏仆系血冲脑经”之说，进一步认识了中风病的病理机制，制定了以化痰潜镇摄纳为主的治疗原则。丁甘仁根据自己的经验提出了治疗中风九法。其中中脏腑治疗五法：育阴潜阳，开窍涤痰；滋阴熄风，清神涤痰；峻补元阳，固脱涤痰；熄风潜阳，清神涤痰；助阳祛风，开痹涤痰。中经络治疗四法：益气祛风，通络涤痰；益气补血，化痰通络；育阴熄风，降逆涤痰；熄风涤痰，和营通络。由于历代医家的不懈努力，使中风病的辨证治疗日臻完善。

三、论治中风经验（一）对中风病位的认识———病在脑络对中风病位的认识，浦家祚以《内经》的理论为依据。《素问·玉机真脏论》篇言：“春脉如弦，何如而弦……其气来实而强，此为太过，……太过则令人善忘（怒），忽忽眩冒而巅疾也。”“巅”，即巅顶，人身之最高位，实即指人体脑部。《素问·生气通天论》及《素问·调经论》中也明确指出：“薄厥”“大厥”是由于“血菀于上”“血之与气并走于上”搏击脑部而发生。《素问·脉要精微论》说：“厥成癫疾”。《灵枢·五乱》篇言“乱于头，则为厥逆，头重脑仆”。由此可知中风病属于巅疾，病位在上巅，即在脑。正如唐·王冰云：“厥谓气逆也，气逆上而不已，则变为上巅之疾也”。近人张山雷说：“素问固言明气聚于上，上盛下虚，病在巅顶，则凡眩晕，猝仆诸病，上古医家，固无不知是脑部受病。”“头者，身之元首，人神之所法，气口精明，三百六十五络皆上归于头”。头部为精明之府，脑为髓海，系神机之源，清窍灵通之处。脑之脉络，贯布其中，是五脏精华、六腑清阳滋养脑髓必由之路。脑主神明，统领感官，主司运动，统帅全身。《灵枢·海论》云：“脑为髓之海，……髓海有余，则轻功多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。说明人体生理活动全赖于脑。若脑络正常，气血畅行，脑髓得以濡养，神机得行；若脑络失常，气机闭阻或络破血溢，则神明被蒙蔽，发为中风。

（二）对中风病因病机的探讨———痰瘀互结中风之因，不外内因外因两个方面，浦家祚在长期的临床实践中认识到内因在中风发病中起主导作用。

中风病主要由于脏腑失调，气血失和，情志郁怒等以及由此产生的风、火、痰、瘀等病理产物。这些致病因子长期刺激机体，必然导致机体内环境的破坏，出现阴阳偏盛、偏衰、气血逆乱，风、火、痰、瘀等乘机作祟，相兼为患，或横窜经络出现半身不遂，或蒙蔽清窍发生突然昏仆，不省人事等症。外因在中风发病学上亦有不容忽视的作用，如饮食失节或嗜食肥甘，损伤脾胃，则导致痰浊内生。再者，人是一有机的整体，天人合一，气候、环境的突变，可使内外环境平衡状态失调，气血运行失常，脏腑功能紊乱，成为中风诱发因素。

·191·中风病基本病机，历代医家众说纷纭，有人认为是气血逆乱，有人强调气虚血瘀。浦家祚根据多年的临证实践，“勤求古训，博采众长”，融自己独到经验为一炉，提出了虚损正衰是中风病发病基础，痰瘀互结是中风病病机核心，情志、脾胃气机失调是决定病情发生、发展关键的学术观点。

1.正气虚衰金·刘完素首先提出“肾水虚衰”是中风之因，明·张景岳强调“中风非风”认为皆因“内伤积损”而致。清·叶天士提出“精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢”，可致“内风旋动”的发病机制。中风病发病率随年龄的增长而增加，浦家祚认为这与人过中年以后，机体日趋衰弱，阴血日趋亏耗有关。正如《素问·阴阳应象大论》所说：“年四十而阴气自半也，起居衰矣；年五十，体重，耳不聪明矣；年六十，阴萎，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣”。若平日思虑劳倦过度，耗伤心脾，气血亏损，真气耗散，加之劳欲过度，耗泄肾气，肾元亏虚，五脏之气化不足，必致气虚无力行血而致瘀。正如王清任《医林改错》中言：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。年老体衰，肾精不足，精血亏少，血脉不充，血行迟缓，脉道不利亦致血瘀。正如张锡纯《医学衷中参西录》云：“或纵欲过度，气血亏损，流通于周身者，必然迟缓，血即因之而瘀”。再者，肾主水，肾虚无力蒸化水液，水液停滞，产生痰浊。年老脾气亏虚或思虑劳倦，脾气损伤，运化失司，亦致痰湿内生。痰浊瘀血互结，凝滞脉道，形成了中风病发病基础，阴血亏虚，阴不制阳，阳亢风动，挟痰浊、瘀血上扰清窍，走窜经络则发为中风。这与现代研究显示的“气虚血瘀是人体衰老的主要机制”“肾虚是老年病病理基础”的结果相一致。

2.痰瘀互结（1）痰浊：浦家祚多年临床实践，通过对中风病人症状、体征的观察，充分认识到，中风病与痰有关。首先浦家祚强调痰湿体质在中风发病中的重要性。古人素有“肥人多中风”“胖人多痰湿”之说。若素体痰湿内盛，或嗜食肥甘，醇酒厚味，致使脾胃受伤，脾失健运，痰浊内生，痰郁化热，痰热互结，壅滞经脉，复因五志过激，痰随气逆，上蒙脑窍而发病。正如张山雷《中风校诠》所言“肥甘太过，酿成痰湿，积热生风，致暴仆偏枯，猝然而发。”丹溪亦云：“湿生痰，痰生热，热生风”。浦家祚认为风、火、气、血、虚皆可生痰。脏腑阴阳失调而致内风浮动，耗津成痰；五志过极，化火煎熬津液而为痰；肝阳亢盛，肝火内炽，风火鸱张，炼津为痰；劳倦过度，正气自虚，运化无权，水湿内停，凝聚为痰；气滞血瘀，血脉不畅，气化不利，水湿停聚而为痰。痰为有形之物，中风卒病，必由风、火挟动痰邪阻塞经络，蒙蔽脑窍而发病。中风无痰不病，痰是中风的实质性病因。其次，浦家祚通过临床观察中风从发病初期或演变过程中，无不明显地表现出痰的征象。痰蒙脑窍则卒然昏仆，不省人事；痰阻肢体经脉则半身不遂；痰阻颜面则口眼歪斜；痰阻舌根则语言謇涩，甚则舌瘖不语。其他如喉中痰鸣、昏迷、痰涌、舌苔腻、脉弦皆为痰湿内盛之象。丹溪云：“半身不遂，大率多痰”。中风发病后因气机逆乱，气血津液不循常道，亦可导致痰湿内生而表现痰的征象。

（2）瘀血：浦家祚通过大宗病例的临床观察，认识到无论缺血性中风，还是出血性中风，瘀血都是致中的基本原因之一。瘀血是脏腑疾病过程中产生的病理产物，又是致病因子。瘀血的形成，可因气滞、气虚、血寒、血热等使血行不畅而瘀滞。亦可因外伤、气虚不能摄血及血热妄行等造成血离脉道，停蓄为瘀。瘀血即成，不仅失去正常血液的濡养作用，而且成为致病因子影响机体血液运行。瘀血内停，阻滞脉络，既可加剧气机的阻滞，又可影响血液的正常循行，导致“血不归经”，溢于脉外而为出血。因此瘀血既可成为缺血性中风发病的主要病理变化之一，亦是引起出血性中风不可忽视的原因。瘀血阻滞经络则为缺血性中风，络破血溢成瘀则为出血性中风。瘀血阻于脑络、经髓，血液循行受阻以致气血不通，血不能濡，脑神、肢体失去濡养，而见肢体偏废，半身不遂，肌肤麻木等。瘀血阻塞脑窍，神机不利，可见神情呆滞，神志不清，言语错乱或舌强言謇。瘀血内阻，又可影响血液的正常循行，致血不归经，溢于脉外而复中。故而说瘀血是中风病的基本病理转归。

（3）痰瘀互结为病：浦家祚认为痰浊与瘀血同为人体精微所化，是人体津血的病理产物，又是两种重要的致病因子。痰本于津，瘀本于血，津血在生理上同源。正如明·王伦在《名医杂著》篇说：“津液者，血之余，行乎脉外，流通一身，如天之清露。若血浊（即血瘀）气滞，则凝聚而为痰，痰乃津液之变，如天之霜也。

·192·故云痰遍身上下无处不到”。张景岳在《景岳全书》中有“痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎”的论述。痰与瘀在病理上依存互根，相互转化，共同消长，存在着不可分割的内在联系。既可单独致病，又可相兼为患。痰浊性质黏滞，无处不到。如痰浊滞经，可使血运不畅，气血不行，瘀血内生；瘀血阻络，可使津液难行，聚为痰浊。痰可以转化为瘀，瘀也可以转化为痰。罗赤诚在《医宗粹言》中言：“先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，痰与血相聚，名曰瘀血挟痰……，若素有郁痰所积，后因伤血，故血随蓄滞，与痰相聚，名曰痰挟瘀血”。说明了痰瘀不但同源，而且可以相互影响，互为因果，夹杂并见，互结为病。痰转化为瘀时，可由痰浊混于血中，随着痰浊蕴结的量变而产生质变，遂成瘀血；瘀转化为痰时，可因离经之血留滞日久而化为痰浊，也可因瘀血内结而致痰浊难以消散，遂成痰浊内蕴。如此在肾水不足，肝阴亏损，肝阳无制，痰瘀并存的情况下，痰瘀互为因果，相互促进，乃致胶合凝聚，闭塞经髓，瘀阻脑络，使气血不通，九窍失灵，发为中风。

痰瘀致中，前贤早有论述。明·王伦《名医杂著·问答》篇谓：“古人论中风偏枯诸证，以气虚死血、痰饮为言，言论其致病之根源，以血病痰病为本也。”朱丹溪谓：“半身不遂，大率多痰，在左属死血瘀血，在右属痰有热，并气虚”。“痰壅盛者，口眼??斜，不能言”（《丹溪心法》）。《赤水玄珠全集》曰：“此血病、痰病为本，而外邪为标”。张景岳《景岳全书·厥逆》云：“气血并走于上，则阴虚于下，而神气无根，是即阴阳相离之候，故致厥脱而暴死……此正时人所谓卒倒暴仆之中风，亦即痰火上壅之中风”。吴昆在《医方考》中云：“中风，手足不用，日久不愈者，经络中有湿痰死血也”。清·喻嘉言在《医门法律·中风门》中说：中风“由营卫气弱，自致津凝血滞也”。现代研究表明：痰浊与瘀血证在血液流变学方面有极强的相似性，瘀血与痰浊的产生，自由基损伤因素是肯定的。痰瘀致病也可能与自由基损害有关。痰浊证与血瘀证有共同的病理基础。现代医学认为：血中脂质代谢障碍是形成动脉粥样硬化的重要因素，而脑动脉粥样硬化是缺血性脑血管病的病理基础。高脂血症和高黏血症与祖国医学的“痰浊”“瘀血”密切相关。以上均说明痰瘀互结是中风病的主要病机。

3.情志、脾胃气机失调情志是机体对客观事物的不同反应，正常情况下不会致病。而在突然强烈或长久的精神刺激超越了人体自身的正常生理调节范围，使人体气机紊乱，脏腑阴阳气血失调，才会导致中风的发生。正如《三因极———病证方论·三因篇》言：“七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于机体”。

浦家祚通过对中风病人长期的临床观察与分析，认识到，长期持久的精神紧张或忧思过度或情志郁怒等较剧烈的情绪波动，日积月累，使脏腑功能失调，气机紊乱，气血失调，常常导致动脉硬化的发生，使血压升高，甚则出现中风。

七情不遂，忧思气结，肝失疏泄，气机郁滞，气郁则血聚不行，瘀于脑脉；恼怒伤肝，肝阳暴亢而化风，或心火暴盛，风火相煽，血随气逆，上冲犯脑。“五志之极皆生火”（《中风校诠》），“因喜怒思悲恐之五志有所过极而卒中者，由五志过极，皆为热甚故也”（《素问·玄机原病式·六气为病》）。浦家祚认为，火热之邪郁伏体内，耗灼津液而为痰，灼炼血液则为瘀，痰瘀交阻闭阻脉络，则致中风发生。

《灵枢·五乱篇》说“清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行，清浊相干……乱于头，则为厥逆，头重脑仆”。由此可见中风病的发生与气机紊乱，清浊相干，升降失调有密切关系。浦家祚认为人体脏腑经络的功能活动，以及气血阴阳的相互关系，无不依赖于气的升降出入运动以维持相对的动态平衡。气的升降出入异常，则影响脏腑、经络、气血、阴阳的协调平衡。中焦脾胃乃气机升降之枢纽，主升清阳。若中焦为浊邪阻滞，则首先影响气机的升降，而致气机逆乱。脾胃升降失常，则饮食内积，腑气不通既可作为中风的诱发因素，又可作为一种病理状态持续存在于病变过程中，影响疾病的发生或病情的发展。

综上所述，中风病基本病理因素与虚、火、气、血、风、痰有关，中风之发生，主要是由于年老体衰，劳倦内伤或忧思恼怒，饮酒饱食等多种病因长期作用于人体，使脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，形成风火痰瘀阻塞脑脉或血溢脑脉之外的本虚标实证。其气血内虚，脏腑阴阳失调为本，风火痰瘀为标。病位在脑之脉络，痰瘀互结是中风之主要病机核心，其不同程度地存在于中风病的整个过程中，急性期以风、火、痰、瘀、腑·193·实为显，稳定恢复期以瘀血、痰浊为著，后遗症期则以气虚血瘀、阴虚血滞为特点。

（三）对中风的治疗———痰瘀同治浦家祚认为“痰瘀互结”是中风病病机核心，“痰”与“瘀”不同程度地存在于中风病的整个过程。因而，涤（化）痰祛（逐）瘀，痰瘀并治是治疗中风病的最根本的方法。无论是先兆期、急性发病期、稳定恢复期或后遗症期，无论是缺血性中风还是出血性中风，都应当在辨证论治的基础上贯彻始终。同时根据各期不同的病机特点，或以“痰”为主，或以“瘀”为主，或“痰瘀”并治，以使瘀化痰消，经髓畅达，气血和畅，正气盎然。

“痰瘀同治”治疗中风，源远流长。早在汉·张仲景的《金匮要略·中风脉证并治篇》中就有“侯氏黑风散治大风”的记载。方中用苓、术、桔梗化湿涤痰，芎、归、酒养血通瘀，实为痰瘀同治法治疗中风的首创。自汉至金元时代，痰瘀同治法治疗中风进一步被医家重视。隋·巢元方《诸病源候论·风偏枯候》有“风偏枯者，由血气偏虚……风客于半身，在分腠之间，使气血凝涩不能润养”的描述。提出益气养血、祛风化湿、活血通络兼顾的治疗方法。宋《和剂局方》立小活络丹治疗“中风手足不用”亦是应用痰瘀同治法治疗中风的典型方剂。元·朱丹溪在《丹溪心法·论中风》中提出治疗中风病“治痰为先，次养血行血”的观点。到明代，对痰瘀同治法治疗中风的研究更为兴盛。王伦在《名医杂著·问答篇》中力倡“痰瘀同治”，常以四物桃红与二陈、苓术南星等交替而用，反对只用血药不用痰药的庸医之作，指出“用血药而无行痰开经络达肌表之药以佐之，血药属阴性，颇凝滞，焉能流通经络，驱逐病邪以成功也”。清·喻嘉言在《医门法律·中风门》以和荣汤治疗中风，主张在“益气的基础上化痰祛瘀同时并举”。叶天士剖析“久病入络”的病机为“瘀闭痰结”“久病必瘀闭”，指出“经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”。力主治络病法当用虫蚁灵动之品之缓攻，搜剔络中之痰瘀，常用水蛭、虻虫、地龙、牡蛎等，荡涤痼结之凝痰败瘀。现代研究表明，化痰祛瘀可祛除血中异物，扩张血管，解除血管痉挛，增加脑血流量，改善血液浓、黏、凝、聚状态，纠正血液循环障碍，抑制血小板聚集，增加纤溶酶活性，降低颅内压，消除脑水肿作用，与现代医学治疗脑血管病原则相一致。因此，化痰祛瘀在中风病的治疗中有重要作用。

浦家祚在30年医疗实践中通过对中风不同病期所表现的不同证候特点的分析，针对导致痰瘀胶着的不同原因，总结归纳为以涤（化）痰祛（逐）瘀为主线的治疗中风八法。

中风急性以痰瘀中的“痰”为矛盾的焦点。然而痰邪多已化热或有化热之势，常与风、火、瘀、腑实、闭窍等相兼为病，表现为痰瘀壅滞，风火交煽，痰热腑实等标实征象。按急则治其标的原则，以涤（化）痰开窍，熄风清热，化瘀通腑为治则。

中风急性期病情得以控制，趋于稳定后进入恢复期，无论是脑络破损，血溢脉外，凝聚成块，还是脑脉瘀阻，新血不生，失于濡养，痰瘀之中的“瘀”上升为本期的主要矛盾。因此活（破）血化（逐）瘀成为本期治疗的关键。临证时，还有许多病人标实尚未完全清除，而正虚已现，虚实挟杂并见。故此期治则应标本兼顾，扶正祛邪，以活血祛瘀、化痰通络、益气养阴为治。

中风病经治半年，恢复不全可遗留语言謇涩，半身不遂，呆痴健忘等各种后遗症。此期邪实已去，脏腑虚衰，主要表现为气虚、阴（血）精亏虚。此期应采用益气活血，补肾养阴通络治法，以补阳还五汤、左归饮加减化裁，守方图治。

1.通腑化痰，清热祛瘀法适用于气机升降逆乱，腑气不通之血瘀痰热腑实证。

辨证要点：卒然昏仆，半身不遂或偏身麻木，口眼歪斜，舌强语謇或不语，脘腹胀满，大便秘结，口气臭秽，气粗痰鸣，烦躁不安，面红目赤。舌质暗红，苔黄厚腻或黄燥，脉弦滑有力。

究其病因病机，浦家祚认为有以下两种情况：一是素有瘀血，又兼痰湿内阻，遇有情志、劳累等诱因使气机逆乱，上扰脑窍进而痰湿郁结，中焦化热，痰热闭阻，升降失调，渐致腑气不通；二是由于肝阳素盛，加之平素饮食不节，嗜酒无度或劳倦内伤致使脾失健运，聚湿生痰，痰郁化热，再遇情志暴怒等诱因，引发内风煽动，挟痰火走窜经脉，阻滞腑气，进而影响气血的运行布达。本证的关键是气机升降失司，浊气中阻，腑气不·194·通。腑气阻滞不通，既可作为中风诱发因素，又可作为一种病理状态而存在于病变过程中。应及时釜底抽薪，上病下取，孤其热势，导热下行。六腑以通为用，腑实不通，则浊气不降，清气不升。通其腑气一可减缓病势，使浊邪不再上攻，以防气血逆乱，痰瘀相搏而闭窍；又可使气血得以敷布，以通痹达络；三可急下存阴，避免了阴竭于内，阳脱于外，发生抽搐等变证。故治疗当以通腑化痰为先导，辅以清热祛痰之法，使腑气通畅，脏腑功能调和，气机升降有序，痰热瘀血消除。方用星蒌承气汤加减：大黄10g，瓜蒌30g，芒硝6g，胆南星10g，枳实10g，郁金10g。痰盛加天竺黄、鲜竹沥水，瘀血重，加丹参、赤芍、鸡血藤。肝阳素盛致头晕头痛加钩藤、菊花、生石决明、夏枯草；抽搐者加全虫、僵蚕、蜈蚣。浦家祚指出：使用本法应以泻下积滞臭秽为度，中病即止，免伤正气。用药时注意观察舌脉变化，指导临床用药，对于气阴两伤又有痰热积滞者，治宜攻补兼施，可取增液承气汤。

病例1：男，干部，1997年4月5日入院。平素膏粱厚味，酗酒无度，昨日酒后入睡，醒后突然感头晕头痛，右侧肢体活动失灵，言语謇涩，腹胀，大便3日未行。查体：神志清，精神欠佳，形体肥胖，面色潮红，口气臭秽，右侧肢体瘫痪。舌质暗红、苔黄厚腻，脉弦滑。血压190/120mmHg，右上肢肌力0级，右下肢肌力Ⅰ级。脑CT示：脑梗塞。中医诊断：中风中经，证属痰热闭阻，腑气不通，瘀血阻络。治宜化痰通腑，清热祛瘀。方用星蒌承气汤加味：大黄10g，瓜蒌30g，胆南星10g，芒硝6g，枳实10g，郁金10g，元参15g，天竺黄10g，鲜竹沥水30ml，赤芍10g，丹参20g。水煎服，日1剂，服药2剂后大便泻下燥屎。精神转佳，腻苔变薄，脉象趋于和缓。改拟瓜蒌30g，胆南星10g，石菖蒲10g，陈皮10g，竹茹10g，丹参30g，赤芍15g，红花10g，桃仁10g。同时给予脉络宁20ml加入生理盐水中静脉点滴，半月后右侧肢体渐能活动，语言较前清晰，再以上方改瓜蒌为15g，继服20天，肢体功能基本恢复，语言尚流利。嘱其戒除烟酒，清淡饮食，避免情志刺激，慎起居，以防复发。

2.熄风开窍，清痰祛瘀法适用于风火痰瘀内闭清窍之中风重症。

辨证要点：起病急骤，神志昏迷，口噤不开，半身不遂，肢体强痉拘急，大便秘，面赤身热，鼻鼾痰鸣，气粗口臭，躁扰不宁，或四肢抽搐，偶见呕血，舌质红绛、苔黄厚腻，脉弦滑数。

浦家祚指出本证之发生多由于素体痰湿偏盛，或肝阳偏亢，遇有情志相激，使肝阳暴张，阳升风动，气血逆乱，挟痰浊、瘀血上扰神明，阻闭清窍。本证以风火相煽、痰瘀壅滞为特点，一般多为正气未衰而邪气盛之实证。其神志障碍的深浅与正邪的盛衰和病邪闭塞清窍的轻重密切相关。如能及时抢救，在三五日内神志逐渐清醒，一般预后尚好。如果神昏日久，正不胜邪或失治误治，内闭之风火瘀热消灼阴津正气，则病势逆转变生诸证。以清热化痰，熄风开窍，活血祛瘀为治则。先用安宫牛黄丸或至宝丹鼻饲或灌服，同时配用羚羊角汤加减：羚羊粉1g，生珍珠母30g，钩藤15g，郁金10g，竹茹10g，天竺黄10g，石菖蒲10g，远志6g，夏枯草10g，丹皮10g，白芍15g。痰多加鲜竹沥、瓜蒌、胆南星；热甚加黄芩、山栀；抽搐加全蝎、蜈蚣；呕血加犀角粉、鲜生地；呕吐加姜半夏、旋复花。此外，配合清开灵20～40ml或醒脑静40～60ml加入葡萄糖液或生理盐水中静脉点滴，以促进神志症状的改善，待神志清醒后，继以平肝潜阳、化痰祛瘀通络为治。

病例2：男，62岁，工人。1996年6月3日入院。有高血压病史20余年。1天前因生气突然感剧烈头痛、头晕，左半身活动失灵，继之神志不清，呕吐呈喷射状。查体：体温38.2℃，血压190/115mmHg，神志不清，瞳孔等大，对光反射迟钝，面赤气粗，痰鸣鼻鼾，口角歪斜，颈部抵抗感，左侧肢体腱反射亢进，左霍氏征、巴氏征阳性。脉象弦滑数。脑CT示：右小脑半球血肿。心电图示：左室面高电压，冠状动脉供血不足。中医诊断：中风，证属风火痰瘀闭窍，血溢脑窍之阳闭证。西医诊断：脑出血。治疗当以清热熄风开窍为先，以安宫牛黄丸1丸，羚羊粉1g鼻饲，继以化痰熄风清热祛瘀之羚羊角汤加减。处方：羚羊粉1g，钩藤20g，生石决明30g，生珍珠母30g，瓜蒌30g，天竺黄10g，石菖蒲10g，夏枯草10g，胆南星10g，郁金10g，大黄6g，竹沥水30ml，水煎，日1剂鼻饲。同时给予清开灵40ml加入生理盐水200ml静滴，20%甘露醇250ml静脉点滴，每6小时1次，用药48小时后病人神志渐清，能言语，大便通，自述头痛。查体口臭痰鸣，面色红润，舌红绛、苔黄厚腻，脉弦滑。考虑病有转机，继以原方去大黄。安宫牛黄丸日进1丸。半月后，病人肢体活动渐好转，·195·口臭痰鸣等症消失。体温36℃，左上肢肌力Ⅱ级，下肢Ⅲ级，舌红、苔薄黄，脉弦细。此时邪气已除，病情稳定，应予滋阴潜阳、化痰祛瘀通络。方以杞菊地黄汤加味。处方：菊花15g，枸杞15g，山萸肉10g，生地10g，云苓15g，泽泻10g，丹皮10g，夏枯草10g，郁金10g，赤芍15g，鸡血藤30g。日进1剂，服药20天后病人肢体功能渐恢复，自觉症状消失，左侧肢体肌力Ⅳ级。纳食、睡眠、二便正常出院。

3.涤痰开窍，温阳通经法适用于素体阳虚，湿痰壅盛，蒙塞清窍之证。

辨证要点：突发昏仆，牙关紧闭，半身不遂，面白唇暗，痰涎壅盛，四肢不温，甚或四肢厥冷，苔白腻，脉沉滑或沉缓。

本证见于平素阳虚阴盛体质。指出：本证的病机关键是阳气亏虚，脾肾不足，运化、蒸化失常，痰湿内盛，遇有肝风触动，肝火挟湿痰上壅清窍，闭阻气机，扰乱神明。这一类型临床上较为少见，其证候虽重，如果抢救及时得当，三五日内神志转清，则预后多好。但如果阴闭日久，湿痰壅盛，更耗损阳气，致阳气虚脱，可转为阴阳欲绝的脱证，病情更加危重。故应紧急救治，涤痰开窍、温阳通经。首先灌服苏合香丸以辛温开窍，同时配合涤痰汤加减：清半夏12g，陈皮10g，枳实10g，云苓15g，竹茹10g，胆南星15g，石菖蒲10g，远志6g，郁金10g，台参20g。兼有风象者加天麻、地龙；寒象明显加桂枝10g。

病例3：女，59岁，退休工人。1995年12月12日入院。患者日前因劳累突然出现右侧肢体活动不灵，头晕、恶心、呕吐，神志模糊，继而昏迷，不省人事，急送本院治疗。查体：体温37℃，血压165/90mmHg，患者昏迷，面色苍白，形体肥胖，唇甲色暗，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，喉中痰鸣，口眼歪斜，四肢松软不温，苔白腻，脉沉缓。综合脉证，四诊合参。本证当属中风之痰湿壅盛蒙闭清窍之重症。治宜辛温开窍。给予苏合香丸1丸鼻饲以开窍醒神。同时给予温阳涤痰之法以涤痰汤加减。处方：制胆南星10g，石菖蒲10g，半夏10g，橘红10g，云苓15g，枳实10g，远志6g，郁金10g。水煎服日1剂。苏合香丸早晚各1丸鼻饲给药。同时配合20%甘露醇250ml每6小时1次静脉点滴。第三日晨病人由昏迷转为昏睡，呼之能应。继以上药又10日后病人神志完全清醒，病情趋于稳定。仍右半身不遂，软弱无力，言语謇涩，口角流涎，纳呆，舌苔薄腻色白，脉沉缓。浦家祚认为此时病人阳气亏虚，一方面不能运血而致血瘀，又一方面阳不化水，水聚成痰，给予益气活血化痰通经之法，方用补阳还五汤合二陈汤加减治疗，日进中药1剂，坚持服药1个月余，病情好转出院。

4.平肝泻火，活血通络法适用于情志过激，肝阳暴亢，风火上扰清空之证。

辨证要点：突然头痛头晕，半身不遂，口眼歪斜，舌强言謇，急躁易怒，面红耳赤，口苦咽干，尿赤便干。

舌质红绛、苔黄，脉弦数。

浦家祚强调本证之发生，一是由于平素情志不遂，忧思气结，肝之疏泄不及，气机郁滞。日久化火，肝火过旺化风，故有郁而不舒为肝气，气郁化火为肝火，浮而上亢为肝阳。气机郁滞又可阻碍血液的运行而血滞，凝结脉道。二是由于恼怒伤肝，日久损及肝阴，肝肾同源，最终导致肝肾阴虚，肝阳失于制约而亢盛，化火化风，风火相煽，挟痰浊、瘀血上犯脑窍，流窜经络。本证的特点是没有神志障碍，而以肢体活动不遂为主。浦家祚指出，本证型最易受情志的影响，如果心情舒畅，调治得当，肝阳肝风很快平熄，病情趋向稳定，预后较好。如果神志刺激不能消除，五志过激，则会复中导致中风重症的发生。浦家祚临证时特别重视舌象的变化，指出：舌质的变化可作为本病转归的一个客观指征。舌质由红转暗红，进而紫绛，是阴虚日甚，又有瘀血，舌苔逐渐剥脱，甚至舌光无苔，这是阴液亏耗，胃气衰败的表现。强调治疗上在平肝泻火熄风化瘀的同时勿忘滋养阴津，杜绝内风煽动之根，起到未雨绸缪、防止复中的作用。方用镇肝熄风汤加减：牛膝18g，龟板15g，生龙牡各30g，天冬10g，元参15g，杭芍15g，菊花10g，夏枯草10g，钩藤15g，丹参20g。头痛重加桑叶、生石决明；心烦热加黄芩、栀子；便秘加瓜蒌、大黄。

病例4：男，51岁，工人。1996年5月7日入院。患者有高血压病史12年，平素经常头晕头痛，性情急躁，此次因工作烦忙，工作中突然感左侧肢体活动失常，继而摔倒，口角流涎，急来本院经脑CT诊断为脑梗塞。症见：左半身活动不灵，头晕头痛，口眼歪斜，心烦，口苦咽干。舌质红、苔黄，脉弦数。查体：神志清，口·196·角右歪，面色潮红，血压190/120mmHg，综观脉证，诊断为中风，属肝阳暴亢，风火上扰清窍证。治宜平肝潜阳熄风，佐以活血通络。方用镇肝熄风汤加减：牛膝18g，生龙牡30g，生石决明30g，元参15g，杭芍15g，坤草30g，丹参20g，地龙10g，钩藤20g，天麻10g，郁金10g，黄芩10g。水煎服，日1剂。同时给予消栓胶囊4粒每日3次口服，以破血逐瘀，熄风化痰通络。丹参注射液20ml加入生理盐水静脉点滴10天。病人自觉症状明显减轻，肢体活动明显好转，左侧肢体肌力由原来的Ⅰ级转为Ⅲ级，继以上方去黄芩、栀子苦寒之性，加入天麦冬、赤芍等养阴活血之品，继用20剂，病人肢体功能基本恢复。

5.活血祛瘀，化痰通络法适用于素体肥胖之人风痰瘀血痹阻脉络之缺血性中风患者。

辨证要点：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇不语，偏身麻木，头晕头痛，舌质紫暗、苔白腻，脉弦滑。

浦家祚指出本证病机关键是痰瘀同病，津聚为痰，血滞为瘀，痰瘀互结，相互为患，凝滞脉络，使气血不通，发为中风。此型亦可由痰热瘀血腑实证转化而来。浦家祚强调痰热、瘀血腑实证，一旦腑气通畅，热邪消除，即可演化为痰瘀互结，瘀血阻络证。此时要抓住病机及时改拟化痰祛瘀之剂。要区分是因痰致瘀，还是由瘀致痰，并视痰瘀的孰轻孰重，或以祛瘀为主，佐以化痰，或以祛痰为主，辅以化瘀。痰瘀并重则痰瘀同治。痰瘀同治可使痰化血行，血行痰清，气血通畅，有利于疾病的康复。现代药理实验也证实，化痰祛瘀药有扩张血管，祛除瘀滞，解除血管痉挛，增加脑血流量，改善血液循环障碍和血液黏度异常的作用。另外浦家祚还强调，痰瘀互结，多兼气滞，故治疗中应注意理气。方用温胆汤合桃红四物汤加减，处方：陈皮10g，半夏10g，云苓15g，胆南星10g，竹茹10g，枳实10g，桃仁10g，红花10g，赤芍15g，归尾10g，郁金10g，丹参20g，香附10g。苔黄腻、烦躁不安有热象者加栀子、黄芩以清热；头痛眩晕者加菊花、夏枯草以平肝降逆。

病例5：女，55岁，农民。1995年12月15日入院。患者7天前因劳累突发右侧肢体活动不灵伴头晕目眩。在当地医院以脑梗塞住院治疗6天，病情未见明显好转，前来治疗。症见：右侧偏身瘫痪，头晕目眩，言语謇涩，舌根僵硬，饮水呛咳，口角流涎，纳食无味，口中黏腻不爽，二便尚正常。查体：神志清，精神欠佳，形体肥胖，口角歪斜，伸舌舌体颤动，舌质暗、苔白腻，言语不清，右侧上肢肌力Ⅰ级，下肢Ⅱ级，右巴氏征阳性。

综合脉证，浦家祚认为证属中风之风痰瘀血胶着凝滞，脉道不通所致。治宜祛风除痰，活血化瘀。方用温胆汤合桃红四物汤加减：陈皮10g，半夏10g，菖蒲10g，郁金10g，远志6g，胆南星10g，天麻10g，僵蚕10g，丹参10g，赤芍15g，红花10g，桃仁10g。水煎服，日1剂，配合自制消栓胶囊以破血逐瘀、熄风化痰通络，服用半月后，病人精神大振，肢体肌力提高至Ⅳ级。言语较前好转，自觉症状消失。继以前方出入：去胆南星，加全蝎10g，蜈蚣10g以虫类药搜剔络脉之痰瘀。再进20剂，肢体功能基本恢复，言语较前清晰，纳食睡眠正常。

6.滋阴潜阳，理血祛瘀法适用于肝肾阴虚，肝阳偏亢，经脉阻滞患者。

辨证要点：头晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，腰膝酸软，半身不遂或肢体麻木重滞，口眼歪斜，舌强言謇，舌暗红、苔薄或少苔，脉弦细。

分析其病机，浦家祚指出本证多见于素体肝肾阴虚之人，由于肝肾阴虚，肾水不足，水不涵木，木少滋荣，则肝阳偏亢。因阴亏血滞又致脉络瘀阻。本证既有上实的症状，同时兼有下虚的表现，治疗的关键是滋阴潜阳；引血下行，防止肝阳浮越。肝为血脏，血为气母，辅以活血化瘀有助于肝气之调畅。方用杞菊地黄汤加减。浦家祚指出，可选用滋降味厚之品，直入下焦补阴精之不足，遣药宜甘凉滋润，不宜苦寒，以防伤阴。药用枸杞子20g，菊花15g，生地15g，泽泻10g，丹皮10g，云苓15g，当归10g，赤芍15g，桃仁10g，夏枯草10g。阳亢明显酌加珍珠母、生龙牡等咸寒重镇之品以折其元阳，使浮越之虚阳收敛，达到阴阳平衡。本证与肝阳暴亢一型有所区别，本证以本虚为主，后者以标实为著。浦家祚强调阴虚体质者复中率较高。因阴为有形之质，易损难补，故此类病人无论临床治愈与否都应坚持长期服药调治，以滋养阴液，防止复中。

病例6：男，62岁。1995年8月10日入院。1个月前患脑梗塞，经治疗病情尚稳定，但感头痛头晕，耳鸣如蝉叫，失眠多梦，左半身麻木，活动不灵。查体：神志清，精神尚好，舌质暗红、苔薄黄，脉弦细，血压160/100mmHg，左侧上肢肌力Ⅱ级，下肢Ⅲ级。证属中风之肝肾阴虚，肝阳偏亢，经脉不利之证。方用杞菊地黄丸加减：枸杞子30g，菊花15g，生地15g，山萸肉10g，山药10g，云苓15g，丹皮10g，归尾10g，赤芍15g，夏·197·枯草10g，炒枣仁30g，络石藤15g，女贞子15g，日进1剂。辅以功能锻炼、针灸，调至1个月余病人病情明显好转，自觉症状消失，患肢肌力恢复至Ⅳ级，继以成药杞菊地黄丸常服。使阴液得复，肝肾得养，气顺血行，阳潜风熄，以防再次中风的发生。

7.益气活血，祛瘀通络法适用于正气亏虚，血行不利，脉络瘀阻之证。恢复期或后遗症期多用此法。

辨证要点：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩，或不语，偏身麻木，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗心悸，食少便溏，手足肿胀，舌暗红、苔薄白，脉沉细或弦细。

本证之发生多由于年高体衰，或思虑劳伤太过，或久病入络所致。浦家祚指出，由于脏气虚衰，正气亏虚或烦劳耗气或久病伤气，均致正气不足。气虚不能运血，血行不畅，则血液瘀滞。本证也可因起病初期血气奔迫，妄行离经，至后期则离经之血蓄而为瘀。无论何种病因导致气血瘀滞络脉痹阻，正气亏虚是为病机关键。因“气为血帅”“血之本在气”“气行则血行”。故治疗应以益气活血并进，正气充足则血液畅行，方用王清任之补阳还五汤加味。处方：黄芪30～60g，赤芍18g，川芎10g，归尾12g，地龙15g，红花10g，鸡血藤30g，郁金10g，瘀血重酌加水蛭、穿山甲增强破血祛瘀通络之功；言语不利，加石菖蒲、远志祛痰利窍；气虚明显加太子参补气；肢麻加木瓜、伸筋草；肢体瘫软加川断、杜仲、寄生、牛膝；小便失禁加桑螵蛸、益智仁；久病不愈加僵蚕、蜈蚣、全蝎等搜剔络中之痰瘀。

病例7：男，65岁。1996年12月5日入院，患者半月前晨起时突然感右侧肢体麻木，继而活动不灵，言语不利，在当地医院以脑梗塞治疗2周，病情稳定出院。但遗留半身不遂，言语謇涩，口眼歪斜，遂来本院求治。症见：右侧肢体不遂，沉重无力，言语謇涩，口角流涎，气短乏力。查右侧肢体肿胀，面色晄白，唇甲色暗，舌质淡、苔白腻，脉弦细。右侧上下肢肌力Ⅱ级。辨证属年老肾气虚衰，气虚无力运血，血瘀络阻，肢体失养而偏废。治宜补气活血逐瘀通络。方用补阳还五汤加减：黄芪45g，当归10g，赤芍10g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，鸡血藤30g，郁金10g，牛膝18g，水蛭6g，水煎服，日1剂，并辅以针灸，肢体功能锻炼调治1个月余。症状消失，肢体功能基本恢复。

8.补肾填精，祛瘀通络法适用于肾精虚衰，脑脉瘀阻之证。

辨证要点：肢体偏废瘫软，言哑甚或不能出声，舌体萎软或偏歪。兼见腰膝酸软，心悸气短，或遗尿或便秘，舌质暗淡，脉细无力。或见神情呆滞，表情淡漠，遇事善忘，理解多误，言语迟钝，傻哭傻笑等痴呆表现。

本证见于年老久病或反复多次中风的患者。浦家祚指出，由于肾主骨生髓，脑为髓海，如老年肾精衰耗或久病及肾致肾精亏虚，无以化生气血，血少气弱，经络因之瘀阻，精血亏少，髓海空虚，不能充养元神，神明失养而成本证。多属现代医学的脑萎缩症、老年痴呆症等。因此滋肾填精，祛瘀通络当是治疗的关键。方用左归饮加减：熟地20g，山萸肉10g，山药10g，枸杞子20g，菟丝子20g，鹿角胶10g，牛膝18g，益智仁30g，何首乌20g，郁金10g，丹参15g，归尾10g，菖蒲10g。以痴呆为主证，加服河车大造丸以补肾填髓，活络开窍。

浦家祚指出，此类药物多为血肉有形之品，性多滋腻，长期应用时应注意脾胃运化，滋不腻胃，方能生化有权。可在滋阴药中，加入砂仁、木香、陈皮等行气醒脾开胃。

病例8：男，75岁。1998年2月5日入院。患者分别于5年前及3年前2次患脑梗塞，经治疗好转。

5天前因劳累再次出现言语謇涩，右侧肢体瘫软无力，口角流涎。查体：神志呆滞，表情淡漠，情绪不稳定，时而苦笑。舌质暗淡、苔少，脉细无力，右侧上下肢肌力Ⅲ级。综合脉证，诊断为中风，证属肾精亏虚，脑脉瘀阻，精血不能充养脑窍、四肢。治宜补肾填精，祛瘀通络。方用左归饮加减：生熟地各15g，山萸肉10g，山药15g，枸杞子30g，菟丝子30g，鹿角胶10g，牛膝18g，益智仁30g，何首乌20g，郁金10g，归尾10g，丹参20g，菖蒲10g，远志10g。服用15剂后，病人精神状态明显好转，继用前方加陈皮10g，砂仁6g行气开胃，继服20余剂。病人诸症基本消失，肢体功能恢复至Ⅳ级，能扶杖独立行走。

（四）对中风先兆———未病先防，先病而治中风之发病，犹如矢石之中的，来势迅猛，一旦发病，或危及生命，或遗留严重的功能障碍，或反复发作·198·愈发愈重，给社会和家庭带来不幸和负担。因此，与其救疗于既中之后，不如预防于未中之先。中医自古就有“不治已病治未病”“上工救其萌芽”的预防思想。浦家祚指出：任何疾病的发生必然有其征兆可寻，祖国医学认为“藏于内而象于外”“有诸内必形诸外”。中风之病，在未病之前，必有蛛丝马迹可查。因“冰冻三尺，非一日之寒”。浦家祚通过临床观察发现有70%以上的病人发病前有先兆症状。对于中风先兆的认识历代医家积累了不少宝贵的经验。早在《素问·调经论》就有“气血未并，五脏安定，肌肉蠕动，命曰微风”的记载。宋·方勺《泊宅编》首次提出“小中风”一名，“风淫末疾谓四肢，凡人中风，悉归手足故也，而病势有轻有重，故病势轻者曰小中”。金·朱丹溪指出“眩晕者，中风之渐也”，说明持续或间歇性的眩晕，可渐次演变为中风。金·刘完素《素问病机气宣得病集》言“中风者，俱有先兆之证，凡人如觉大拇指及次指麻木或手足不用，或肌肉蠕动者，3年内必有大风之至。”首先提出了中风先兆命名。以后元·罗天益、明·张三锡都有同样的论述。清·李用粹《证治汇补》也指出：“平人手指麻木，不时眩晕，乃中风先兆也”。

遵古人治未病的思想，浦家祚认为先兆为中风之渐，中风为先兆之归宿。对于中风病，治莫胜于防。未病先防，先病而治是浦家祚治未病思想的具体体现。中风之病关键在于发病前加强对先兆的早期诊断及有效的预防、治疗。

浦家祚通过大量临床观察发现，中风先兆病人大多数有数载或十数年的心脑血管病史，尤其是高血压、脑动脉硬化及高血脂症、肥胖症和糖尿病等常常是中风发生的前期病证。通过对历代医家所述中风先兆证候特点的分析及大量的临床体验，认识到，凡老年人（45岁以上），特别是有中风、眩晕家族史者，出现下列症状之一者，均应作为中风先兆症进行防治：①阵发性眩晕、头重脚轻；②发作性偏身麻木或肢体活动不灵；③短暂性舌硬麻木，言语謇涩；④一过性偏身无力，步履不稳；⑤一过性晕厥，发作较频；⑥瞬间发作视物昏花；⑦头胀头痛，口干舌燥；⑧手足抽筋，肌肉跳动；⑨记忆力减退，脑鸣昏沉；○10倦怠嗜睡，神情呆滞；○1舌质紫暗、瘀斑点，脉弦硬而长或脉涩。○12血脂、血糖或血流变示其浓、黏、凝、聚性异常增加。

中风先兆的预防：中风病的发生与起居无度，饮食失节，情志失调密切相关，张山雷在《中风校诠》中指出：“善养生者在危机乍露之初，即慎为护持，静加调摄，庶乎曲突徒薪之长策，即是未雨绸缪之良谋”。浦家祚指出，若能做到慎起居、节饮食、远房帏、调情志、适劳逸，积极治疗相关疾病，便可防患于未然，减少或防止中风的发生。

1.起居有常《素问·上古天真论》说：“其知道者，法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”说明要懂得自然变化规律，适应自然环境。因中风病的发生与季节、气候的变化有一定关系。春夏季节，阳气当令，天气和暖，气血运行流畅，且风为春令主气，春多风病，所以素有中风、眩晕家族史者，应多加注意预防。素有肝肾阴虚，肝阳上亢者要积极就医，服用滋阴平肝潜阳之品。夏季气候炎热，高血压病人注意避免因气温突然上升引起血压升高以致中风的发生。秋季气候多变，中老年人要随气候的寒暖合理增减衣被，避免骤冷骤热。冬季寒气当令，寒性收引，气血运行缓慢，尤其夜间，阴气主之，血流又缓，缺血性中风更易发生。所以有瘀血现象（舌质紫暗、瘀斑点，脉弦涩）者，更应注意服用活血化瘀之药物预防之。做到“法于阴阳，和于术数”“春夏养阳，秋冬养阴”。起居习惯要顺应四时气候变化以防中风的发生。

2.饮食有节民以食为天，饮食五味，是人生命生活不能缺少的，贵在适宜。过则损伤正气，折人寿命，促使疾病的发生。老年人脏腑功能减弱，若饮食不节，或过食肥甘，嗜食烟酒更易损伤脾胃，脾失健运，聚湿成痰，痰浊上扰，蒙闭清窍，横窜经络则致中风，所以中老年人饮食要有节制：①定时、定量，合理安排三餐，不要过饱过饥，不暴饮暴食，做到“未饥先食，勿食过饱”。②定质。饮食宜清淡，少食肥甘及过咸。少食含动物脂肪或胆固醇多的食物。多吃豆类、鱼、虾、蔬菜、水果，注意营养的充足与平衡，如《内经》所言“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”，不要偏嗜。《内经》云“多食咸则脉凝泣而变色，多食苦则皮槁而毛拔……”。③适量饮茶。茶中化学成分可降低血液黏稠度，减少脂肪的吸收蓄积。④戒除烟酒。因烟性温燥易灼阴耗气，酒性燥烈而升散，易伤阴助热生痰，过量则危害又大。

·199·3.调节情志《素问·上古天真论》云“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，人有七情六欲，过激过盛则会引起气机逆乱而致病。《素问·举痛论》言：“百病生于气也”，“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”，“喜怒不节……生乃不固”，“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”，“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。说明情志因素对发病的影响。浦家祚指出在中风病的发病中以心肝的气机失调最为重要。中老年人应稳定情绪，避免剧烈的精神刺激和情绪波动，应达理抑情，调养情趣，主动培养自己的爱好，多听音乐，种花养鸟，观景游玩，书法作画，交友谈心，适当读书看电视，以愉悦身心，陶冶情操，松弛紧张的情绪，解除精神疲劳，使心性舒畅，气血调和，脏腑功能协调。

4.劳逸结合东汉·华佗早就提倡运动防治疾病，指出：“人体欲得劳动，但不当使极耳，动摇则谷气得消，血脉流通，病不得生”。浦家祚指出，适当的劳动和体育锻炼可濡养筋骨、调畅气血、疏通经络、协调气机，从而提高抗病能力，延缓衰老。但一定要适量，动静有度，不宜过劳。劳则气耗，逸则气滞。经云“阳气者烦劳则张”。长期过度劳累，损伤正气，致脏腑气血失调，阴精暗耗，阳化风动，则为中风。老年人气血亏少，经脉不利，适当劳动和锻炼可促进周身血液循环，增加心脏功能。另外要节制房事，中老年人阴气日衰，节制性生活以葆精节欲。防止因房劳过度而耗泄肾精，使阴阳平衡失调。

5.积极治疗相关疾病对易发中风的高血压病、动脉硬化症、高脂血症、冠心病、糖尿病积极内科治疗，特别是高血压应有效控制，防止中风的发生。

浦家祚治疗胸痹经验及学习体会关于胸痹，祖国医学早在《内经》中就有记载，如《素问·脏气法时论篇》曰：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”《灵枢·厥论篇》曰：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”目前，在欧美发达国家，冠心病死亡率已超过所有癌症死亡率的总和，成为第一位的致死病因。我国冠心病发病率较西方国家略低，但随着饮食结构的变化，人们生活压力的增大，冠心病的发病也有逐年上升的趋势。2014年数据显示，冠心病患病总数目前已达2.3亿，平均每5个成年人中就有1人患心脏疾病。

全国每年死于心血管疾病的病人有350万，冠心病属中医学中“胸痹”范畴，从临床观察用中医辨证方法治疗“胸痹”有较好的疗效。浦家祚对“胸痹”的治疗颇有研究，谨鉴其治疗“胸痹”病案1例与众医者分享，从中体味学习其治疗经验。

一、病案李某，女，76岁。

初诊：2013年1月10日主诉：心前区针刺样疼痛反复发作1年余。

现病史：患者1年前心前区出现针刺样疼痛，多发于早晚，偶有后背部不适，曾服欣康、麝香保心丸、脑心通、辛伐他汀、阿司匹林肠溶片等治疗，效果一般。现心前区针刺样疼痛，伴胸闷、心慌，胃脘部偶有不适，纳可，眠差，入睡困难（每晚需服2片佳乐定），二便正常。

既往史：否认高血压病史及脑血管病史；有高脂血症病史，甘油三酯4.1mmol/L。

家族史、遗传史及过敏史：否认家族史、遗传史及药物过敏史。

查体：心肺正常，舌质红、苔白，脉弦滑。

中医诊断：胸痹（痰瘀互结证）西医诊断：冠心病，心绞痛治则治法：化痰祛瘀、安神定志。

·200·处方：瓜蒌薤白半夏汤加减瓜蒌12g，薤白10g，郁金10g，降香10g，赤芍18g，红花10g，清半夏10g，黄连10g，石斛12g，焦山楂15g，生蒲黄10g，五灵脂6g，柏子仁12g，炒枣仁30g，枸杞子30g。水煎服，日1剂，4剂。

4日后二诊，患者服药后症状稍有减轻，仍感心前区疼痛，伴有背部不适，胸闷，无心慌，胃脘部泛酸不适（服用三九胃泰后改善），纳可，眠差，二便正常。

检查：心脏彩超示主动脉硬化，左室收缩功能正常；心电图示T波倒置。苔黄厚腻，脉弦细滑。

处方：按上方去蒲黄、五灵脂，加砂仁10g，佩兰10g，陈皮10g，改炒枣仁45g。水煎服，6剂。

6日后三诊，患者服药平妥，胸闷减轻，偶感心前区疼痛不适，睡眠较前改善，上方继服10剂。患者病情好转。

二、讨论胸痹[1]为临床常见病、多发病，其病性属本虚标实证，虚者多见气虚、阳虚、阴虚、血虚，尤以气虚、阳虚多见；实者不外气滞、寒凝、痰浊、血瘀，其中又以血瘀、痰浊多见。而病机均为心脉痹阻不畅，不通则痛。急性发作期以标实表现为主，血瘀、痰浊为突出；缓解期主要有心、脾、肾气血阴阳之亏虚，其中又以心气虚、心阳虚多见，病情进一步发展，可见心胸猝然大痛，而发为真心痛；水邪泛滥，凌心射肺而为咳喘、水肿，多为病情深重的表现。古今医家有多种分型，主要证型有六种：寒凝心脉、痰浊闭阻、瘀血痹阻、心气不足、心阴不足、心阳不足。治疗方法多采用通阳散寒、理气化痰、活血化瘀、益气养阴之法。

浦家祚结合本案患者症状、舌脉，考虑患者平素饮食不节，脾胃损伤，加之年老体衰，脾胃虚弱，脾胃运化失常，痰浊内生，气虚则血脉迟缓，瘀血内生，痰浊、瘀血痹阻胸中，气血运行不畅，郁久化热扰乱心神故致胸闷、胸痛、心慌、寐差、舌暗等症。故予化痰祛瘀、安神定志为治则，方用瓜蒌薤白半夏汤加减。瓜蒌薤白半夏汤出自医圣张仲景的《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之”；“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”。

该方由瓜蒌、薤白、半夏、白酒4味药组成，具有通阳散结，降气化痰，运转胸中大气的作用，原文用于治疗胸痹、心痛病，心肺同居胸中，本方经过加减用于治疗心、肺疾病的临床报道较多，且疗效肯定，后世依据“异病同治”的原则，拓展了本方的治病范畴，且取得较好疗效。本案方中瓜蒌清热化痰、宽胸散结，半夏、石菖蒲、茯神化痰安神定志，郁金、降香、赤芍、焦山楂、红花行气活血祛瘀，黄连清热除烦，蒲黄、五灵脂组成的方剂失笑散以活血祛瘀，散结止痛。因患者眠差，故根据张景岳[2]的学说，胸痹其一方面可导致实证，情志不畅，导致气郁乃至血瘀，另一方面可导致虚证，思虑过度耗伤心血，导致心痛、心悸或厥脱。再配伍酸枣仁、柏子仁以养心安神。经以上化痰、祛瘀、清热等治疗，患者诸邪之势渐减。

张建敏等[3]以结扎冠脉方法制备大鼠心肌缺血模型，以不同剂量的加减瓜蒌薤白半夏汤（瓜蒌皮、薤白、半夏、川芎、当归，乙醇提取）灌胃后，测定心肌梗死范围，检测血清丙二醛（MDA）的含量，结果4组大鼠心肌梗死面积百分率、5组大鼠血清MDA含量间差别均有非常显著性意义（P＜0.01）。因此认为加减瓜蒌薤白半夏汤能够明显缩小心肌梗死面积，降低血清MDA含量，对缺血心肌组织有显著的保护作用。

二诊患者服药后症状减轻，但患者感胃部泛酸不适，故予以健脾和胃之砂仁、佩兰，理气健脾之陈皮对症用药。患者虚烦不得眠，故炒枣仁加量。三诊后患者症状明显改善。

从本案可以说明临床上胸痹病人证型复杂，发作期多以实证为主，而缓解期又以虚证为特点。浦家祚临证能紧扣病机，结合病性，贯穿对本病性的治疗其中，分清轻重缓急，标本先后，实则泻之，虚则补之或攻补兼施，灵活辨证施治，保证了临床疗效。

参考文献[1]周仲瑛.普通高等教育“十一五”国家级规划教材、新世纪中国高等中医药院校规划教材.中医内科学[M].北京：中国·201·中医药出版社，2007，144[2]李京，张明雪，金跟海，等.胸痹心痛中医学术源流及特点[J].时珍国医国药，2014，25（4）：908～911[3]张建敏，靳秀明，王世君，等.加减瓜蒌薤白半夏汤治疗急性心肌缺血的实验研究[J].中国全科医学，2004，7（8）：544～555浦家祚治疗不寐经验不寐即一般所谓的“失眠”，亦称“不得卧”“目不瞑”，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。

它既是一种病，又是一个症。轻者入寐困难，寐而易醒，醒后不能寐，或时寐时醒，重者彻夜不能入寐。中医学认为：“阴平阳秘，精神乃治。阴主夜，主静，阴不制阳，阳盛阴衰，阴阳失交故见不寐，只有达到阴阳平衡，方为平人”。中国睡眠研究会调查研究表明，从全国各大医院门诊统计，目前中国内地成年人中失眠患病率高达57%，中医药对治疗不寐有较好的疗效。浦家祚对不寐的治疗颇有研究，特整理其治疗不寐病案一例介绍如下。

一、病案方某，女，74岁。

初诊：2012年12月24日。

主诉：寐差10余年。近10年来无明显诱因出现寐差，入睡困难，睡眠质量尚可，伴有心悸，曾服用枣仁安神颗粒，自感心悸较前减轻，但仍寐差，间断服用安定等药物，现患者寐差，入睡困难，双耳时鸣，听力下降，无心烦及情绪低落，纳食一般，小便尚可，大便每日1～3次，时干时稀。血压150/80mmHg，舌质红、苔薄黄，脉弦细滑。心肺听诊无异常。中医诊断：不寐（肝肾阴虚证）。西医诊断：睡眠障碍。治以滋阴养血，清热安神。方药酸枣仁汤加减：炒枣仁60g，当归6g，丹参30g，茯苓20g，知母10g，川芎12g，麦冬12g，炒柏子仁15g，夜交藤30g，桔梗10g，五味子10g，枸杞子30g，菊花15g，炒白蒺藜15g，杜仲12g，益智仁20g。水煎服，日1剂，3剂。

3日后复诊，服药平妥，入睡困难较前改善，易醒，每夜1～2次，醒后能入睡，纳差，无食欲，口干，尿频，有时尿痛，大便日1～2次，成形。舌质红、苔少，脉滑。上方加石斛15g，焦三仙各10g，砂仁6g，水煎服，日1剂，4剂。

4日后复诊，服药平妥，睡眠较前改善，入睡时间较前缩短，心悸减轻，但仍耳鸣，听力下降，纳差，夜尿频，大便不畅，日3次。舌质红、苔薄黄，脉细滑。给予生龙齿30g，龟板10g，益智仁30g，石菖蒲10g，黄柏10g，柏子仁15g，夜交藤30g，合欢花10g，知母10g，石斛15g，沙苑子15g，芡实10g，神米曲12g，磁石30g，槟榔6g。水煎服，日1剂，6剂。

2013年1月14日复诊，服药平妥，睡眠较前改善，仍耳鸣，听力下降，夜尿频，大便成形，日3次。舌质红、苔薄黄，脉弦滑。上方加炒枣仁45g，砂仁10g，莲子心3g，改槟榔10g。水煎服，日1剂，6剂。

二、讨论人之寤寐，心神控制，营卫调和，阴阳平衡，心神可调，寤寐可循，昼静夜寐。营卫不和，气血失运，阴阳失衡，阳不交阴，夜不成寐。据《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入阳，常留于阳，阳气满而不入阴，故目不瞑”。治疗以补虚泻实，调整阴阳为则。此病大多病程较长，病情复杂，治疗难以速效；病程短而病情单纯者，疗效明显。

本案例患者年过七旬，肝肾亏虚，“肾开窍于耳”，肾阴亏虚，故见耳鸣，听力下降，肝阴不足无以养血，·202·血虚不能养心，故见心悸，虚热内扰心神故出现寐差，均为阴血两虚之象，因此诊为肝肾阴虚证。正如《景岳全书·不寐》所说：“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”肾阴不足，不能上济于心，水火不交，心肝火旺，火性炎上，虚热扰神，心神不宁，可致心烦不寐，心悸不安。依据“急则治标”的中医治疗原则，首方用酸枣仁汤为主方。酸枣仁养肝阴，知母清虚热，川芎理肝郁，甘草缓急，茯苓宁心安神，共奏养肝清热，宁心安神之效。方中酸枣仁是临床常用的安神类中药，现代药理研究表明，酸枣仁对小鼠的被动活动和自发活动均有抑制作用[1]，张舜波等[2]研究证明酸枣仁总皂苷能减少老年阴血亏虚型失眠证候模型大鼠脑内兴奋性氨基酸毒性作用，减轻Glu、GABA参与的迟发性神经元损害。外加当归补益气血，夜交藤养心安神，麦冬、枸杞子、菊花滋阴补肾，杜仲补益筋骨，柏子仁养心安神、润肠通便。关于柏子仁一药，徐灵胎曰：“柏得天地坚刚之性以生，不与物变迁，经冬弥翠，故能宁心神，敛心气，而不为邪风游火所侵克也。柏子仁宁心神，敛心气，凡草木之仁，皆能补心气，以类相应也。”酸枣仁得柏子仁，重以养肝血、安心神。诸药配伍，共收滋阴补肾、宁心安神之功效，使肝肾之虚滋养有源，阴升阳潜，于是失眠可愈。

二诊时针对纳差、口干加焦三仙、砂仁健脾和胃，石斛滋阴生津。三诊患者稍有好转，按照中医“缓则治本”治疗原则，改用治以宁心安神，滋阴潜阳为主的枕中丹加减，方中龟板、龙齿、磁石镇心安神、滋阴潜阳，夜交藤、合欢花等养心安神，知母滋阴生津。患者仍纳差，改用芡实、神米曲、槟榔健脾和胃。龟板有“滋阴益智，治阴血不足”（《本草备要》）之效，贾长文[3]用磁石、柏子仁为主要治疗不寐亦有良好功效，四诊患者明显好转，加炒枣仁、莲子心辅以安神，助其功效，加大槟榔剂量，促其消化，助其食欲。患者四诊后明显好转，随访后自述情况稳定，入睡尚可，故未再求医。

中医诊疗疾病的特点是整体观念，辨证论治，治病求本，浦家祚抓住此患者不寐的辨证分型要点肝肾阴虚，从而因证立法、随法选方、据方施治，并且不拘泥于成方，在用药过程中，在酸枣仁汤使用取得效果的情况下，改用枕中丹加减以滋阴潜阳，养心安神，四诊再加炒枣仁、莲子心，取得较好的安神助眠效果，同时在治疗过程中关注患者纳差之症，辅以健脾和胃之药，从而起到标本兼治、主次兼治之效。

参考文献[1]郭永奇，杨帆.生、熟酸枣仁治疗失眠的临床及药理学观察[J].陕西中医，2008，29（11）：1538～1539[2]张舜波，游秋云，吴丽丽.酸枣仁总皂苷对老年阴血亏虚型失眠证候模型大鼠脑组织Glu及GABA含量的影响[J].湖北中医学院学报，2009，第2期，19～21[3]贾长文.磁石柏子仁汤治疗不寐68例临床观察[J].临床合理用药杂志，2011，4（4）：76～76浦家祚治疗面痛举隅一、面痛病案李某某，男，41岁，山东长清人。患者半年前无明显诱因出现进食、漱口及说话时右侧面部疼痛，难以忍受，曾在当地县人民医院就诊为三叉神经痛，一直服药卡马西平早晚各1片（0.2g/片）控制，症状仍时有发作，常伴有牙龈肿痛，纳眠可，二便调。舌质暗，苔黄略腻，脉弦滑。既往有高血压病史，现服用卡托普利25mg，每日3次降压。查体：血压130/80mmHg心肺无异常，浦家祚诊为面痛（肝阳上亢），治宜平肝潜阳，清热泻火，拟天麻钩藤饮加减：天麻12g，钩藤18g，生石决明30g，牛蒡子15g，橘红12g，黄芩12g，生石膏30g，知母12g，牛膝18g，杭芍20g，生地12g，升麻12g，羚羊角粉1g（冲），炒蔓荆子12g，炙甘草6g，玄参30g，元胡20g，水煎至400ml早晚分服，上方连服14剂。二诊患者卡马西平减量为半片（0.1g），每日2次，面痛·203·减轻，有时洗脸时能触发一过性面痛，但程度减轻，仍左侧牙龈肿痛，纳眠可，二便调。舌质暗有瘀斑、苔黄，脉弦滑。查体血压125/80mmHg，心肺正常，浦家祚示邪气渐衰故上方基础上去橘红，加香附20g，枳实6g，当归12g，川芎12g以行气活血，使得通则不痛，水煎至400ml早晚分服，连服7剂。三诊患者现服用卡马西平早半片（0.1g），近6日未再发作面痛，仍牙龈肿痛，大便日行1～2次，成形，无腹痛，舌质暗红、苔黄，脉弦滑。现邪气尚存，势衰，减少清热泻火的药物，故去羚羊角粉、生石膏、知母、升麻、玄参、元胡，调整气药，枳实改枳壳12g，香附减量至12g，注重固本，生地改为30g，加夏枯草12g，丹皮12g，虎杖18g，白芷12g；牛膝改为12g，以清肝滋肾，通络止痛，并加用引经药白芷，用牛膝以滋肾、通络又能引火下行。以后电话随访患者未再发作面痛，已经停服卡马西平。

二、面痛病因病机面痛中医学亦称“头痛”“头风”，临床医学中的三叉神经痛在中医学中属此范畴，是一种原因未明的、三叉神经分布区内短暂而反复发作的剧烈疼痛。分为原发性与继发性两种，后者有明确的继发因素存在，前者病因不明。本病的发生与外邪阻络尤以风、火邪为主致风痰闭阻、火热上攻；阴虚阳亢、肝阳上亢、瘀血阻络等有关。病机要点为络脉闭塞，不通则痛。病位主要在面部经络，与肝、胆、脾、胃等脏腑密切相关。

三、浦家祚的经验及用药特点浦家祚认为面痛其病因病机虽与风、火、痰、瘀、虚有关，但主要是风火之邪为主，从患者临床表现看病机见风、火之象，加之患者阳盛体质，风阳上扰清窍，肝火上炎，热毒炽盛使面部经络气血阻滞导致剧痛突然发作。辨证思路清晰明确：①急则治其标，首剂予清热解毒，平肝熄风，佐以止痛之药；②病情缓解后加用活血理气之药，使得通则不痛；③稳定之后加补肝肾之药；④适当加用引经药物，根据中医经络理论，头为诸阳之汇，手足三阳经皆上行于头面部，是经络汇集之处。从十四经脉循行分布来看，手、足阳明经在面部循行分布最广，阳明经为多气多血之脉，与三叉神经关系也最为密切。张景岳云：“火邪头痛者，虽各经皆有，火证，而独惟阳明为最”，故三叉神经多为火郁阳明，络脉痹阻，而火为阳邪，易生风动血，风火善动而不居，虽郁于内，然稍有刺激便被触动，发而不畅，故呈阵发性灼热剧痛。三叉神经痛发作时多以半侧面颊部阵发性剧烈疼痛为主，且常伴有痛处肌肉跳动或肌肤异感（麻木或痒），浦家祚认为肝喜条达的特性，若情志不遂，气郁化火；肝阳素盛，火热上攻；肝阴不足，肝阳上亢，均可引动肝风内动上扰而发病，故治疗时药物当以清热平肝熄风止痛为主，天麻钩藤饮本是主治肝阳偏亢，肝风上扰之证，用本方加减治疗三叉神经痛取其清热平肝熄风止痛之功。方中天麻、钩藤、石决明平肝熄风，共为君药。黄芩、牛蒡子清热泻火，杭白芍柔肝阴共为臣药。牛蒡子性寒滑利，能清头面风火，重用有镇静止痛之功。川牛膝通利血脉，并能导气血、热下行；蔓荆子疏风清热，清利头目，归膀胱、肝胃经；甘草调和诸药为使药。诸药合用，共奏清热平肝熄风止痛之功。

牙龈肿痛者加石膏、知母、白芷入阳明经清热止痛；面痒者加僵蚕、苍术以增强通络祛风之功；剧烈者加羚羊角粉、元胡平肝熄风、清热解毒止痛；眼胀者加夏枯草、菊花以加强清肝明目之功。三叉神经痛的病因病机复杂，浦家祚以天麻钩藤饮为主加减，把握主要病机，在经络理论指导下用药与证相合，故获良效。

浅谈浦家祚调畅气机法治疗疾病的临证经验浦家祚从事中医临床工作50年，在治疗内科心脑血管疾病和老年病方面有较高的造诣，兹将其所悟少许从事临床工作的经验介绍如下。

一、气机是脏腑功能活动的集中表现人体是一个有机整体，脏腑之间不仅在结构上通过经络系统联系沟通成一体，在功能上亦具有相互协·204·调、相互依存、相互促进的关系，这种关系的表现形式就是气机的升降出入运动。气机运动必须以通调为顺，通则气机畅达无阻，调则升降出入有序。气的升降出入，具体体现于各个脏腑的功能活动，以及脏腑之间的协调关系。如肺主呼气，肾主纳气，心火下降，肾水升腾，脾升胃降等。

二、重视气机失调在疾病产生中的作用气为一身之主，升降出入，周行全身，以温养内外，使四肢百骸均得以正常活动，但当劳倦过度，或情志失调，或饮食失节，或寒温不适等均可使气之升降失常，导致气机郁结，或气逆不降等证的出现。《素问·举痛论》“余知百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”所以气机失调在疾病的产生中发挥着重要作用。

三、调畅气机法在临床中的应用1.气机升降失常的治疗原则升降失常的基本治疗原则是“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”一般来讲升降失常病证的治则治法，主要是根据病变的部位和病势的趋向而定。对此，《内经》提出“病在上，取之下；病在下，取之上；病在中，傍取之。”“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内”，“高者抑之，下者举之”为法则，即居上者，以降为顺，在下者，以升为和。所以，在临床治疗中浦家祚强调以恢复升降协调、阴阳平衡为度。

另外，在调畅气机的过程中，浦家祚还强调要注重机体的整体联系，重视脏腑、经络、气血、津液的相互关系，尤其应重视脾胃的升降枢纽作用，谨选药物，防止阻遏气机，在治疗过程因势利导，给邪气以出路。

2.气机升降失常病证的立方遣药（1）气机升降与季节变化：中医注重整体观念，强调“天人合一”，重视人与自然界的关系，强调人体气机的升降受自然环境的变化影响，所以在治疗过程中要注重顺应季节的变化。如春季多选用柴胡、薄荷、防风等升发之品；夏季多选用香薷、生姜等夏浮之类；秋季适宜芍药、乌梅之类；冬季可选用黄芩、知母、熟地等。

（2）气机升降与药物的性味归经：药物的性味归经在临床当中发挥着不可小觑的作用，在实际临床运用中结合疾病的病体趋向选择用药，往往可以达到事半功倍的效果。如脾胃气机升降失调，选择入脾胃经的陈皮、升麻、白豆蔻主升主出，半夏、肉豆蔻、赤石脂主降主入。肝肺升降失调，选择入肝胆经的香附、枳壳、柴胡主升主出，石决明、白芍、山茱萸主降主入；入肺、大肠经的麻黄、桑叶、荆芥主升主出，厚朴、麻黄根、五味子主降主入。

3.病案（1）孟某，女，60岁。主诉：腹胀反复发作10余年，加重1个月。患者10多年前无明显诱因出现腹胀，冬季加重，怕冷，未系统治疗，近1个月感腹胀较前加重，饭后甚，伴有头晕目眩，遂来就诊。症见：腹胀不适，饭后明显，时有泛酸，伴有胸膈胀满，头晕目眩，身重困倦，纳呆，眠可，小便可，大便略干。舌苔白厚，脉沉滑。患者年老体弱，脾胃亏损，脾失健运，水谷不化精微，聚湿生痰，痰浊闭阻，气机失和，脾胃升降失司，故腹胀，胸膈胀满。痰浊上扰清窍故头晕目眩，痰湿泛益肌肤故身重困倦。本证患者以痰湿中阻为主，故治疗上以除湿化痰，理气和中为主，辅以健脾和胃。方选二陈平胃散加减：苍术12g，厚朴10g，陈皮10g，茯苓30g，桂枝6g，炒白术10g，猪苓10g，制香附15g，木香10g，焦三仙各10g，薏米30g，砂仁10g，郁金10g。水煎服，日1剂，4剂。

二诊患者服药平妥，腹胀时轻时重，排便及排气后减轻，时嗝气，饭后明显，纳食一般，眠可，小便调，大便可。舌质淡嫩、苔薄白，脉细。患者症状较前好转，结合患者脉证，现患者表现为脾胃虚弱为主，患者痰湿之邪已祛，故治以补气健脾，调理气机为主，方选四君子汤加减，方中台参、白术、甘草益气健脾，茯苓健脾利湿，陈皮燥湿化痰，醒脾和胃，半夏、厚皮燥湿化痰，木香、制香附、莱菔子行气止痛，大腹皮下气利水，调和脾·205·胃，黄连清热燥湿，焦山楂、神六曲健脾和胃。处方：台参15g，炒白术10g，茯苓20g，甘草6g，陈皮10g，清半夏10g，厚朴10g，木香6g，制香附12g，大腹皮10g，炒莱菔子6g，黄连6g，焦山楂12g，神六曲10g。水煎服，日1剂，3剂。

三诊患者服药后诸症减轻，感腹部发凉，喜热敷，纳食较前好转，未述其他不适。舌苔薄黄，脉沉细。结合患者症状及舌脉，患者仍以脾胃虚弱为主，患者腹部怕冷，故前方加良姜以温中散寒，水煎服，日1剂，3剂，诸症皆失。

（2）王某，女，29岁。主诉：头晕反复发作2年。2年前无明显诱因反复出现头晕，伴有心慌、汗出、耳鸣，曾于西医院就诊，诊断为“前庭神经供血不足”服用西药治疗，症状仍时有发作。现症见头晕、耳鸣，情绪不佳，心烦易怒，记忆力下降，口苦，纳食呆，眠差，易醒，多梦，脱发，月经量少，少量血块，白带色黄，小便色黄，大便可。舌苔薄黄，脉弦细滑。浦家祚认为患者肝气郁结日久，肝郁血虚生热化火，故治疗上当予疏肝解郁，健脾和营，兼清郁热为主，方选丹栀逍遥散加减：丹皮15g，炒栀子10g，当归10g，白芍15g，醋柴胡12g，云苓20g，炒白术10g，薄荷10g，青皮12g，橘红10g，炒酸枣仁60g，柏子仁12g，远志12g，石菖蒲10g，黄连6g。水煎服，日1剂，6剂。

二诊患者服药平妥，头晕、耳鸣均有减轻，平素工作劳累，情绪低落，心烦易怒，口苦减轻，纳食不甘，眠一般，多梦，易醒，月经量少，少量血块，小便黄，大便正常。舌苔薄白，脉弦。结合患者症状及舌脉，患者内热渐清，仍以肝气郁结、阴血亏虚为主，治疗仍以疏肝解郁，行气安神为主，前方去黄连，加麦冬10g，北沙参30g，以养阴生津，水煎服，日1剂，6剂，半月后随访，诸症好转。

四、结语气机的升降出入是机体脏腑组织的综合作用，但脾胃的升降，对整体气机的升降出入至关重要，所以有“脾胃为气机升降之枢，气血生化之源”之说。另外，气的升降出入运动与肝主疏泄有着非常密切的关系。

肝的疏泄功能正常调畅，气血调和，经络通利、脏腑器官的活动也就正常和调。因此，在治疗上调畅气机之法，有着非常重要的临床意义。

浦家祚在数十载的临床诊疗工作中，总结出了许多宝贵、有效的诊疗经验，重视气机失调在疾病产生中的作用，善于从调畅气机法入手治疗疾病，以调畅气机为基本的治疗思路，善于在临床各种复杂的证候表现中，抓住主要病机进行诊治，达到执简驭繁，治病求本的目的。

増液行舟方治疗帕金森便秘60例临床研究随着我国老龄化程度的加深，老年性疾病越来越引起临床的重视。帕金森便秘作为功能性便秘的典型，已成为老年人的常见疾病，给患者带来极大的痛苦。西医治疗多采用润滑剂、通泻或增加胃肠动力及调节饮食等方式，但疗效不尽人意，见效较慢，往往造成患者对药物的依赖，而且长期服用需增加剂量，服药疗效也会降低，部分甚至会对胃肠道造成其他损害。我们根据浦家祚经验采用増液行舟方治疗帕金森便秘，副作用少，临床见效快，现总结如下。

一、资料与方法1.研究对象将本院2013年5月至2014年5月期间收治的120例帕金森便秘患者随机分为对照组和观察组各60例，所有患者根据症状、实验室数据及相关影像学确诊。对照组：男36例，女24例；年龄56～79岁，平均（60.1±6.4）岁；病程2个月至10年，平均（4.6±1.6）年。观察组：男33例，女27例；年龄42～80岁，平均（55.2±4.3）岁；病程2个月至10年，平均（4.3±1.2）年。两组患者一般资料差异无统计·206·学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.诊断标准（1）西医诊断标准：参照罗马Ⅲ诊断标准[1]：在排除肠道本身和全身器质性病因以及其他因素导致的便秘后，症状出现至诊断前至少经历6个月，最近3个月症状发作满足下述条件中的2条或更多：①1/4时间排便费力；②1/4时间粪便为块状便或硬便；③1/4时间以上有排便不尽感；④1/4时间以上有肛门阻塞感或排便困难；⑤1/4时间以上排便须借助手法辅助（如手指或盆底辅助）；⑥每周排便少于3次。

（2）中医诊断标准：依据《中药新药临床研究指导原则》的中医辨证标准中气虚肠燥便秘主症：排便费力、艰涩，便质干硬，排便时间间隔延长至72小时。伴症：神疲懒言，全身乏力，纳呆少食，腹中胀满，舌淡苔白，脉沉细或细弱。

3.纳入与排除标准（1）纳入标准：符合功能性便秘西医诊断的帕金森患者，中医辨证为气虚肠燥型便秘，年龄56～79岁，签署知情同意书。

（2）排除标准：①各种严重的帕金森并发症；②引起便秘的消化道本身病变；③非帕金森的其他精神病患者；④伴随其他自主神经功能紊乱的患者；⑤合并严重其他脏器疾病；⑥孕妇及哺乳期妇女。

4.治疗方法对照组给予西药莫沙必利口服治疗；观察组在情志疏导的治疗基础上服用増液行舟方，（后下）每日1剂，早晚分2次温服。増液行舟方药物组成：玄参20g，生地20g，麦冬20g，大黄10g，芒硝4.5g（冲服），白术20g，炙甘草6g，黄芪30g，姜汁2匙（冲服）。两组均4周为1个疗程，治疗1个疗程后对比两组治疗结果。

5.疗效评价标准（1）通便疗效：①痊愈：患者排便困难的临床主症及伴症均完全消失，3个月以上未出现便秘复发的相关临床表现。②显效：患者排便困难的临床主症及伴症均有较为明显的缓解，排便费力感减轻，便质性状变软，排便时间间隔在48小时内。③有效：患者排便困难的临床主症至少有一种得以改善，排便费力感减轻或便质性状变软，排便时间间隔缩短。④无效：患者排便困难的主症及伴症均无明显缓解。⑤总有效率=痊愈率+显效率+有效率。

（2）中医证候疗效：①痊愈：症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。②显效：症状、体征明显改善，证候积分减少70%～94%。③有效：症状、体征得以缓解，证候积分减少30%～69%。④无效：症状、体征均无明显缓解，证候积分减少＜30%。中医证候积分评价：①排便通畅度：排便正常计1分，排便稍觉费力计2分，排便十分费力计3分，排便须借助辅助方法计4分。②便质：便质正常计1分，大便稍干计2分，大便干燥成块状计3分，大便干结如羊粪状计4分。③排便间隔时间：3天以内计1分，3～4天计2分，5～6天计3分，7天以上计4分。

26.统计学处理应用SPSSl7.0软件进行统计学分析，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ检验，以P＜0.05为差异有显著性统计学意义。

二、结果1.通便疗效对比两组治疗1个疗程后，观察组总有效率为93.33%，显著高于对照组的70%，两组差异有显著性统计学意义（P＜0.05），具体结果见表1。

表1通便疗效对比[例(%)]组别总例数痊愈显效有效无效总有效率（%）对照组60619171842（70）观察组60122321456（93.33）*·207·注：与对照组相比，*P＜0.05。

2.证候疗效对比两组治疗1个疗程后，观察组总有效率95%，优于对照组总有效率61.67%，两组差异有显著性统计学意义（P＜0.05），具体结果见表2。

表2证候疗效对比[例(%)]组别总例数痊愈显效有效无效总有效率（%）对照组60418152337（61.67）观察组60152418357（95）*注：与对照组相比，*P＜0.05。

三、讨论帕金森病便秘的主要原因是帕金森病本身导致的消化道植物神经的功能紊乱，胃肠道的蠕动缓慢；由于运动迟缓，帕金森病患者常常活动少，缺乏足够的锻炼，也不利于肠蠕动。其次为药源性便秘，因为抗胆碱能药物（安坦）和金刚烷胺明显减缓肠蠕动，其他药物如恩他卡朋、多巴胺受体激动剂和左旋多巴都能够加重便秘，有的患者因为左旋多巴导致的严重性便秘甚至无法服药。现代医学对其治疗主要常用的胃肠动力药如莫沙必利，除了易于排便，还可以增加左旋多巴的吸收，从而改善了身体协调和步态。西医学将功能性便秘分为慢传输型、出口梗阻型、混合型三种[2]。中医认为，慢传输型便秘多为虚证便秘，如年老体弱、久病产后、素体虚弱；或饮食劳倦、过食生冷、感受寒湿，伤及脾胃，均可导致肺、脾、肾诸脏虚弱。脾虚则运化无力，水谷精微不得转输，糟粕无力运行于大肠。肺虚则宣降失常，肺与大肠相表里，大肠因而气机不利，运行受阻。出口梗阻性便秘多为实证便秘。如忧思恼怒，肝郁气滞，过食生冷肥甘厚腻、辛辣刺激食物，或嗜烟酒，感外邪，根据体质不同邪从热化或邪从寒化，导致或肠胃积热，或阴寒积滞，或气机郁滞，从而腑气不通，胃气不降，大肠失于传导。我们根据浦家祚经验采用増液行舟方即增液汤加硝、黄、芪、甘、术而成。

取增液汤之玄参、麦冬、生地以滋养阴液，润肠通便，更加大黄、芒硝以泻热软坚，攻下腑实。共奏滋阴增液，泄热通便之效。白术健脾益气，补后天之本，黄芪补气以固表，并在基础方药之上随症加减，因病制宜。诸药合用，可收标本兼治，扶正祛邪之功。本研究数据显示，以增液行舟方治疗的观察组的通便疗效总有效率达93.33%，中医证候疗效总有效率达95%，显著高于对照组（分别为70%和61.67%），说明増液行舟方可泻热软坚，攻下腑实，补气健脾固表，调理全身，提高疗效。

总之，增液行舟方治疗帕金森便秘，标本兼顾，扶正祛邪，可显著提高疗效，明显减少药物不良反应，值得临床推广应用。

参考文献[1]DrossmanDa.ThefunctionalgastrointestinaldisordersandtheRomeⅡprocess[J]，Gut，1999，45（Suppl2）：1～5[2]苑晓陪，哈楠林，田波，余苏萍，潘世友，丁义江.结肠慢传输型便秘及合并出口梗阻型便秘的诊治.结直肠肛门外科杂志，2006，12（3）：155·208·浦家祚科研成果舒乐冲剂对脑卒中后抑郁的干预作用及对单胺类神经递质（NE、5-HT）水平的影响[摘要]《舒乐冲剂对脑卒中后抑郁的干预作用及对单胺类神经递质（NE、5-HT）水平的影响》课题是由济南市科技局、济南市卫生局资助的科研项目。

舒乐冲剂是按照《中国药典》药材质量标准要求及免煎颗粒工艺流程，在工艺研究的基础上制成的纯中药免煎颗粒制剂（由柴胡、炒枳实、陈皮、茯苓、郁金、菖蒲、远志、川芎、炒枣仁组成），用于代替中药水煎剂治疗脑卒中后抑郁患者，药品质量可靠、稳定，携带、服用方便。

近年来很多研究显示脑卒中后抑郁可能由于单纯去甲肾上腺素（NE）能系统功能低下或单纯5-羟色胺（5-HT）能系统功能低下，也有病人可能兼有二者的功能低下所致。舒乐冲剂药理研究证明可提高脑卒中后抑郁大鼠脑组织NE和5-HT含量，以提高NE为著。从而证明舒乐冲剂是通过调节单胺类神经递质中NE、5-HT的水平，以治疗脑卒中后抑郁疾病的机制。急性毒理试验证明舒乐冲剂无明显毒性反应。

综合历代医家经验，结合多年临床实践，本课题组认为肝脾功能失调是脑卒中后抑郁基本病机，肝脾不利致痰瘀阻窍、神明失用因而导致本病的发生，治疗上应调理肝脾功能，从而确立了疏肝调脾、化痰活血的治疗原则，应用舒乐冲剂治疗脑卒中后抑郁病人。自2007年9月至2010年11月，课题组采用随机分组原则，在济南市中医医院和山东省千佛山医院系统观察治疗脑卒中后抑郁病人共200例，其中舒乐冲剂组100例，氟西汀组100例，两组患者在治疗前及治疗后8周均进行中医症状积分、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、抑郁自评量表（SDS）、神经功能缺损评分和日常生活活动（ADL）评分，并观察不良反应。结果显示：舒乐冲剂组总有效率85.00%，与氟西汀组比较临床疗效无显著性差异（P＞0.05）；中医证候疗效方面，舒乐冲剂组总有效率88.00%，优于氟西汀组（P＜0.05），同时发现舒乐冲剂组在中医症状积分、神经功能缺损程度评分、日常生活活动评分方面及心烦易怒、失眠多梦、食少纳呆症状改善方面，优于氟西汀组（P＜0.05），且临床观察无不良反应，安全性好。

经山东省省级科技查新咨询单位查新检索，未见有与舒乐冲剂组方相同的免煎颗粒的文献报道。

舒乐冲剂作为纯中药制剂，服用安全无毒、副作用，疗效可靠，免煎颗粒体积小，既保持了汤剂吸收快、作用迅速的特点，又克服了汤剂临床用时煎煮不便、服用量大、易霉败变质等缺点。具有服用、携带、贮藏、运输均较方便，服用生药量高等优点，并且制备工艺先进，适于工业化生产，具有广阔的应用前景。

药学研究舒乐冲剂制备工艺及质量控制研究一、制备工艺（一）处方组成柴胡300g，枳实450g，陈皮300g，茯苓450g，郁金300g，石菖蒲300g，远志180g，川芎300g，酸枣仁（炒）900g。

·209·（二）药物前处理处方药物饮片，拣除杂质后，备用。

（三）药物制备工艺1.含挥发油药物的提取称取处方量的柴胡、枳实、陈皮、郁金、石菖蒲、川芎6味药物，加入6倍量水，蒸馏，提取挥发油至尽，收集挥发油，置冷处保存，为备用挥发油。蒸馏后的水液另器收集，合并于水煎液中浓缩，药渣合并于水煎药物中煎煮。

2.挥发油β-CD包结物的制备称取相当于备用挥发油9倍量的β-CD，按β-CD∶水=1∶20（g∶ml）的比例加入水，微热使溶解，滴加挥发油，在30℃搅拌3小时，置0～4℃静置24小时，抽滤，40℃烘干，研碎，备用。

3.水煎药物的提取称取处方量的茯苓、远志、酸枣仁（炒）3味药物与提取挥发油后的药渣合并，加水，煎煮2次，每次2小时，滤过，合并滤液，再与上述蒸馏后的水液合并浓缩至相对密度1.08～1.10（60℃），滤过；滤液备用。

4.醇沉浓缩将上述滤液放冷，在充分搅拌下，缓缓加入1倍95%乙醇沉淀。静置24小时，取上清液滤过，减压回收乙醇并浓缩成稠膏，相对密度1.30～1.35（60℃），制成浸膏。

5.颗粒的制备于浸膏中加入适量糊精、混匀后压大片，再在颗粒机中破碎，整粒，干燥，与挥发油β-CD包结物混合均匀，得颗粒1000g。用铝塑复合膜分装，每袋3g，即得。

（四）舒乐冲剂的工艺流程·210·（五）舒乐冲剂制备工艺研究资料本工艺的设计是在查阅大量文献的基础上，根据处方9味药物所含有效成分和主要成分的理化性质，参考各药物在现代制剂中的提取方法、传统用药习惯及现代药理研究结果，将处方药物分成提取挥发油、水煎醇沉（包括提挥发油后的药渣）、浓缩收膏整粒等几个部分，确定了合理科学的提取工艺。对含挥发油药物柴胡、枳实、陈皮、郁金、石菖蒲、川芎6味药物则先蒸馏，收集挥发油，挥发油用β-CD制成包结物，再混匀于药物制成的颗粒中，可使液体药物粉末化，且增加油性药物的溶解度和颗粒剂的稳定性。蒸馏液另器收集，药渣与水煎的药物共煎，充分提取各药物的有效成分，水煎醇沉浓缩，除去非药性成分，增加药物浓度，确保药物的质量及临床疗效。

1.挥发油的提取（1）挥发油提取时间的确定：称取0.5倍处方量的柴胡、枳实、陈皮、郁金、石菖蒲、川芎6味药物，加入5倍量水，提取挥发油，提取时间为4、6、8小时，结果见表1。

表1不同提取时间对挥发油量的影响投料量（g）时间（小时）挥发油量（ml）挥发油得率（%）97543.220.3397564.480.4697584.580.47由表1可见，提取4小时，挥发油得量偏低，而提取6小时与提取8小时挥发油得量基本接近，因此为节约能源，缩短工时，确定提取6小时。

（2）挥发油提取小试：取处方1倍量的提挥发油药物，加入5倍量的水，提取6小时，三批药材挥发油得率见表2。

表2三批药材提挥发油小试结果批次投料量（g）挥发油量（ml）挥发油得率（%）119508.970.46219508.580.44319509.160.472.水煎工艺的确定为确定适宜的煎煮条件，实验中进行了三因素三水平的正交试验，并以橙皮苷的提取率为指标进行统计。试验因素水平见表3，试验安排及结果见表4，试验中取样量均为1/4处方量，进行煎煮，滤过，浓缩至1000ml，并按以下方法测定各提取样品中橙皮苷的量。

（1）橙皮苷的含量测定方法①实验仪器：高效液相色谱仪（Waters515泵，Waters2487紫外检测器，WatersU6K进样器，WDL-95色谱工作站）；16G型高速离心机；SB5200型超声清洗机（上海Branson公司）；AEL-40SM电子天平（日本岛津）；挥发油提取器等。

②色谱条件：LichrospherC18柱（4.6mm×250mm，5μm）；2487检测器；以甲醇—水（33∶67）为流动相，检测波长为284nm，理论板数按橙皮苷峰计算应不低6000，流速1.1ml/min；λS=283nm；AUFS=1.0；进样量5μl，柱温30℃。

③线性关系考察：精密称橙皮苷对照品10.60mg，置于25ml容量瓶中，加甲醇稀释至刻度，制成橙皮苷标准贮备液（424μg/ml）。分别配成212μg/ml、106μg/ml、53.0μg/ml、26.5μg/ml、13.25μg/ml的系列对照品，分别吸取上述溶液20μl，注入5μl定量管的液相色谱仪进样器，测定，以峰面积为纵坐标（Y），对照品·211·量（μg/ml）为横坐标（X），绘制标准曲线，得回归方程：Y=9.920×103X+8475.493；r=0.9999，橙皮苷进样量在13.25～424μg/ml之间呈良好的线性关系。色谱条件与系统适用性试验以十八烷基硅烷键合硅胶为填充剂；以甲醇—水（33∶67）为流动相，检测波长为284nm，测定并计算橙皮苷的提取率。

（2）数据处理与分析：据L9（34）正交表，9次试验的有关数据及其计算、分析，结果见表3和表4。

表3试验因素及水平水平因素加水量（倍）（A）次数（B）时间（h）（C）1102121221.531432注：表中加水量为相当于投料量的倍数，且均为第一次水的加入量，第二、三次均减少2倍。

表4试验安排及结果列号试验号1234橙皮苷提取率因素（%）ABCD11（10倍）1（2次）1（1h）125.7212（2次）2（1.5h）230.3313（3次）3（2h）334.742（12倍）12330.155223132.96231227.5573（14倍）132338321325.69332132.8均值130.23329.61726.283均值230.20029.60031.083均值330.46731.68333.533极差0.2672.0837.250由表4直观分析可见，C（提取时间）为主要因素，且以C3为佳，A（加水量）、B（提取次数）为次要因素。

考虑省时、省工，选择A1、B1，较佳组合为A1B1C3，即加入10倍量的水（第二次加8倍量水），提取2次，每次2小时。

（3）醇沉浓度的选择：称取1倍处方量的茯苓、远志、酸枣仁（炒）等3味药物，与1倍处方量提挥发油后的柴胡、枳实、陈皮、郁金、石菖蒲、川芎等6味药物的药渣合并，按以上选择的煎煮条件，即加10倍量的水，煎2小时，滤过，再加8倍量水，煎2小时，滤过，合并2次滤液，提油后药物的水液合并，浓缩至相对密度1.08～1.10（60℃，每lml约相当于1g生药），然后平均分成4等份，放冷后，在充分搅拌下分别缓缓加入0倍、1倍、1.5倍、2倍量的95%乙醇，加完后继续搅拌15～20分钟，静置沉淀48小时（0～4℃），滤过，滤液减压回收乙醇并浓缩成稠膏称重，结果见表5。

·212·表5醇沉试验结果投料量（g）加乙醇量（倍）沉淀及过滤情况浸膏重（g）出膏率（%）8700315.8136.38701沉淀较疏松可滤过187.921.68701.5沉淀较疏松可滤过174.120.018702沉淀较紧密易滤过162.518.68由表5可见，加1倍95%乙醇即可除去部分杂质，且易滤过，并能满足本剂型浸膏量的要求，对其沉淀物的检查中检测不出橙皮苷，为充分保留药物的有效物质，故选择加1倍95%乙醇沉淀。

三批水煎醇沉药物试验：取处方1倍量的药物，按选择的水煎、醇沉工艺进行水煎醇沉，减压回收乙醇并浓缩成稠膏，相对密度1.30～1.35（60℃），试验结果见表6。

表6水煎醇沉试验结果批次投料量（g）浸膏量（g）出膏率（%）13480730.4520.9923480748.221.533480757.621.77（4）颗粒的制备：于浸膏中加入适量糊精、混匀后压大片，在颗粒机中破碎，整粒，干燥，与挥发油β-CD包结物混合均匀，得颗粒1000g。用铝塑复合膜分装，每袋3g，即得。

冲剂即颗粒剂，是在中药汤剂和干糖浆等剂型的基础上发展起来的新剂型，既保持了汤剂吸收快、作用迅速的特点，又克服了汤剂临床用时煎煮不便、服用量大、易霉败变质等缺点。具有服用、携带、贮藏、运输均较方便，服用生药量高等优点，并且制备工艺适于工业化生产。

二、质量控制研究（一）药材的质量标准草案1.柴胡本品为伞形科植物柴胡BupleurumChinenseDC.的干燥根。本品应符合《中国药典》2005版一部198页项下有关的规定。

2.枳实本品为芸香科植物酸橙CitrusaurantiumL.的干燥幼果。本品应符合《中国药典》2005版一部172页项下有关的规定。

3.陈皮本品为芸香科植物橘CitrusreticulataBlanco的干燥成熟果皮。本品应符合《中国药典》2005版一部132页项下有关的规定。

4.茯苓本品为多孔菌科真菌茯苓Poriacocos（Schw.）Wolf的干燥菌核。本品应符合《中国药典》2005版一部166页项下有关的规定。

5.郁金本品为姜科植物温郁金CurcumawenyujinY.H.ChenetC.Ling的干燥块根。本品应符合《中国药典》2005版一部144页项下有关的规定。

6.石菖蒲本品为天南星科植物石菖蒲AcorustatarinowiiSchott的干燥根茎。本品应符合《中国药典》2005版一部62页石菖蒲项下的有关规定。

7.远志本品为远志科植物远志PolygalatenuifoliaWilld的干燥根。本品应符合《中国药典》2005版一部107页项下有关的规定。

8.川芎本品为伞形科植物川芎LigusticumchuanxiongHort.的干燥根茎。应符合《中国药典》2005·213·版一部28页项下的有关规定。

9.酸枣仁（炒）本品为鼠李科植物酸枣ZiziphusjujubaMill.var.spinosa（B）ungeHuexH.F.Chou的干燥成熟种子。本品应符合《中国药典》2005版一部254页项下有关的规定。

（二）舒乐冲剂的质量标准草案【处方】柴胡300g，枳实450g，陈皮300g，茯苓450g，郁金300g，石菖蒲300g，远志180g，川芎300g，酸枣仁（炒）900g。

【制法】以上药物，柴胡、枳实、陈皮、郁金、石菖蒲、川芎6味药物提取挥发油，挥发油用β-CD包结，包结物干燥后备用；药渣及茯苓、远志、酸枣仁（炒）加水煎煮2次，每次2小时，合并煎液，滤过，滤液再与上述蒸馏后的水液合并浓缩至相对密度1.08～1.10（60℃），滤过；滤液，放冷，在充分搅拌下，缓缓加入1倍95%乙醇沉淀。静置24小时，取上清液滤过，减压回收乙醇，滤过，滤液减压浓缩至相对密度1.08～1.10（55℃）的药液，喷雾干燥，得干膏粉；加入挥发油倍他环糊精包括物及适量糊精，混合均匀，压大片，制成颗粒，得颗粒1000g。

【性状】本品为棕褐色的颗粒，气微，味微苦。

【鉴别】1.柴胡取本品3g，研细，加水30ml使溶解，加乙醚振摇提取2次，每次15ml，弃去乙醚液。水液加水饱和的正丁醇振摇提取2次，每次20ml，合并正丁醇液，加入氨试液40ml，摇匀，放置使分层，分取正丁醇液，蒸干，残渣加甲醇1ml使溶解，作为供试品溶液。另取柴胡对照药材2g，加乙醚30ml，加热回流30分钟，弃去乙醚液，药渣挥去乙醚，加甲醇30ml，加热回流30分钟，滤过，滤液减压回收甲醇至干，残渣加水15ml使溶解，自“用以水饱和的正丁醇振摇提取3次”起，同供试品溶液制备方法制成对照药材溶液。再取柴胡皂苷a对照品、柴胡皂苷d对照品，加甲醇制成每1ml各含0.5mg的混合溶液，作为对照品溶液。照薄层色谱法（《中国药典》2005版一部附录ⅥB）试验，吸取上述三种溶液各5μl，分别点于同一以羧甲基纤维素钠为黏合剂的硅胶G薄层板上，以三氯甲烷—甲醇-水（13∶7∶2）10℃以下放置的下层溶液为展开剂，展开，取出，晾干，喷以1%对二甲氨基苯甲醛硫酸乙醇溶液（1→10），在70℃加热至斑点显色清晰。供试品色谱中，在与对照药材色谱相应的位置上，显三个相同颜色的主斑点；在与对照品色谱相应的位置上，显相同颜色的斑点；置紫外光灯（365nm）下检视，显相同的黄色荧光斑点。

1～3舒乐冲剂，4柴胡皂苷，a、d对照品混合溶液，5柴胡，6阴性2.枳实、陈皮取本品8g，研细，加乙醇40ml，加热回流30分钟，滤过，滤液蒸干，残渣加水10ml使溶解，置分液漏斗中，用乙醚提取2次（15ml、10ml），弃去乙醚液。再用水饱和的正丁醇提取4次（15ml、10ml、·214·10ml、10ml），合并正丁醇液，蒸干，残渣加甲醇2ml使溶解，作为供试品溶液。另取橙皮苷对照品，加甲醇制成每1ml含0.2mg的溶液，作为对照品溶液。另取陈皮对照药材1g，加甲醇10ml，超声处理10分钟，滤过，滤液作为对照药材溶液。另取枳实对照药材1g，同法制成对照药材溶液。照薄层色谱法（《中国药典》2005版一部附录ⅥB）试验，吸取上述四种溶液各4μl，分别点于同一聚酰胺薄膜上，以三氯甲烷-丙酮-甲醇（5∶1∶1）为展开剂，展开，取出，晾干，喷以三氯化铝试液，晾干，置紫外光灯（365nm）下检视，供试品色谱中，在与对照品色谱相应的位置上，显相同颜色的荧光斑点。

1橙皮苷，2陈皮，3枳实，4、5舒乐冲剂3.川芎取本品10g，加硅藻土适量，研匀，置索氏提取器中，加乙醚适量，加热提取1小时，取乙醚提取液低温蒸干，残渣加无水乙醇1ml使溶解，作为供试品溶液。另取川芎对照药材各0.5g，加乙醚同法制成对照药材溶液。照薄层色谱法（《中国药典》2005版一部附录ⅥB）试验，吸取上述两种溶液各10μl，分别点于同一硅胶G薄层板上，以甲苯—乙酸乙酯（30∶1）为展开剂，展开，取出，晾干，置紫外光灯（365nm）下检视。供试品色谱中，在与川芎对照药材色谱相应的位置上，显相同颜色的荧光斑点。

1阴性，2、3川芎，4～6舒乐冲剂。

【检查】应符合颗粒剂项下有关的各项规定（附录ⅠC）。

【含量测定】照高效液相色谱法（《中国药典》2005版一部附录ⅥD）测定。

色谱条件与系统适用性试验以十八烷基硅烷键合硅胶为填充剂；以甲醇—水（33∶67）为流动相，检测波长为284nm。理论板数按橙皮苷峰计算应不低于6000。对照品溶液的制备精密称取橙皮苷对照品5mg，·215·置100ml量瓶中，加甲醇溶解并稀释至刻度，摇匀。精密量取5ml，置10ml量瓶中，加流动相稀释至刻度，摇匀，即得（每1ml含25μg）。

供试品溶液的制备取装量差异项下的本品，研细，取约6g，精密称定，置锥形瓶中，加乙醇40ml，加热回流30分钟，放冷，滤过，用少量乙醇洗涤容器及滤渣，合并滤液，蒸干，残渣加水10ml使溶解，置分液漏斗中，用乙醚提取2次（15ml、10ml），弃去乙醚液。再用水饱和的正丁醇提取4次（15ml、10ml、10ml、10ml），合并正丁醇提取液，回收溶剂至干，残渣加甲醇适量使溶解，转移至10ml量瓶中，加甲醇至刻度，摇匀。精密量取5ml，置10ml量瓶中，加水稀释至刻度，摇匀，即得。

测定法分别精密吸取对照品溶液与供试品溶液各20μl，注入液相色谱仪，测定，即得。

本品每袋含陈皮和枳实以橙皮苷（C28H34O15）计不得少于2mg。

【功能与主治】疏肝调脾，化痰活血。适用于脑卒中后抑郁症见中风偏瘫，言语不利、心情抑郁、情绪不宁、心烦纳差、失眠多梦等症。

【用法与用量】温开水冲服，一次2袋，一日2次，或遵医嘱。

【注意事项】孕妇及出血倾向者忌用。

【规格】每袋装3g。

【贮藏】密封，置干燥阴凉处。

（三）舒乐冲剂质量标准的起草说明1.处方本制剂处方为多年临床经验方。

2.制法参考相同药物在其他现代制剂中工艺条件，确定了本药品的制备工艺。

3.标准按《中国药典》2005年版一部和新药中药审批办法的有关要求，制订了本品的质量标准及起草说明。采用薄层色谱法对处方中的柴胡、枳实、陈皮、川芎、5味药物进行了鉴别。采用高效液相色谱法测定橙皮苷含量，同时规定其各项指标应符合《中国药典》一部2005版附录ⅠC项下的有关规定。

4.性状本品为颗粒剂。通过观测，本品为棕褐色的颗粒，气微，味微苦。

5.鉴别阴性对照溶液的制备：取阴性对照品（缺鉴定的药材），同供试品溶液的制法制成阴性对照溶液。采用薄层色谱法鉴别。

结果：供试品色谱中，在与对照药材色谱相应的位置上显相同的斑点，斑点清晰，圆整，无干扰，重观性好，而阴性对照没有。

6.含量测定橙皮苷作为枳实、陈皮的主要成分，含量测定方法亦较多。由于高效液相具有灵敏度高、重现性好等特点，故本研究采用高效液相法测定橙皮苷含量。以橙皮苷为含量指标，采用高效色谱法测定，操作简便、灵敏度高、准确、阴性无干扰，能较好地控制本制剂的质量。

7.功能与主治根据长期临床经验及药效学实验结果确定。

（四）舒乐冲剂稳定性试验1.试验方法常温留样观察法。

试验条件：温度范围20～25℃；湿度范围20%～50%。

药品批号：080302080413080511样品包装：铝塑复合膜包装，3g/袋。

检测项目：性状、鉴别、水分、溶散时限检查、微生物限度检查。

试验步骤：将样品置正常室温下，在0个月、1个月、2个月、3个月，……12个月分别定期检验各项指标。

·216·2.试验结果性状：三批样品各置12个月，性状稳定无变化。

鉴别：三批样品鉴别项明显，放置12个月，鉴别项呈正反应，均符合规定。

水分：三批样品各置12个月，水分检查均符合规定。

溶散时限：三批样品各置12个月，溶散时限检查均符合规定。

微生物限度检查：三批样品放置12个月，各项检查均符合规定。

3.结论根据对三批样品的初步稳定性观察，结果表明舒乐冲剂在铝塑复合膜包装条件下质量稳定性良好。

药效毒理学研究舒乐冲剂对脑卒中后抑郁模型大鼠行为学及NE、5-HT水平的影响脑卒中后抑郁（Poststrokedepression，PSD）是脑卒中患者常见的并发症，发病机制目前仍不清楚，一般认为与大脑损伤后的神经生物学改变以及社会和心理因素有关，脑卒中后抑郁属于中医“郁证”的范畴，本病的发生会影响脑卒中患者的神经功能缺损及认知功能损害的康复，并增加脑卒中后病死率、致残率及自杀率的危险。本文以舒乐冲剂干预脑卒中后抑郁大鼠模型，观察大鼠脑内单胺递质的含量变化及舒乐冲剂对脑卒中后抑郁大鼠行为学的影响。

一、材料和方法（一）材料1.动物SD大鼠，雄性，体重200～220g，购自北京维通利华实验动物技术有限公司，合格证号：SCXK（京）2007-0001。

2.药品和试剂舒乐冲剂：由济南市中医医院提供。

氟西汀：生产厂家为西班牙LillyS.A.公司，进口药品注册证号：H20050463。

去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）ELISA试剂盒：购自美国AdlitteramDiagnosticLaboratories，Inc公司。

3.设备美国Bio-Red公司model-680酶标仪。

（二）模型制作1.分组随机将大鼠分为空白对照组、模型组、假手术组和氟西汀组和舒乐冲剂大、小剂量组，每组6只。

2.大脑中动脉阻断术前12小时禁食，10%水合氯醛腹腔注射麻醉，在右眼外眦和耳根连线中点做2cm皮肤斜切口暴露颧弓，以颧突基部为骨性标志向内3.15mm，靠近嗅束的外侧凿开一直径0.5cm的骨窗，暴露右侧大脑中动脉（MCA）中段，小心挑开硬脑膜，用双极电凝将MCA凝闭，随后用无菌明胶海绵填充骨窗，逐层缝合切口，术后腹腔注射青霉素钠4万单位，连续3天。空白对照组不做手术，假手术组仅暴露大脑中动脉。大鼠大脑中动脉闭塞（MCAO）皮质梗死模型成功的判定标准：（1）患侧肢体的疼痛回缩迟钝或消失。

（2）提尾倒悬时患侧上肢不能前伸。

（3）爬行时向患侧偏倒。

MCAO术后每周进行运动功能检查，采用Bederson评分标准：·217·3分：不能向前爬行，行走向患侧转圈或跌倒；2分：能前进，但行走时向患侧加以外力，易被推倒，提尾时患侧前肢屈曲；1分：提尾时患侧前肢屈曲；0分：活动正常。

3.复合孤养模型建立除空白对照组，其他5组大鼠进行单独喂养。将动物予以高速水平振荡10分钟（振荡速度为160次/分）、昼夜颠倒24小时、4℃冷刺激5分钟、夹尾1分钟、45℃热刺激5分钟、禁食24小时、禁水24小时等方法刺激。每日随机采取1种刺激，共干预2周。

4.药物干预氟西汀组：氟西汀灌胃，1.8mg/（kg·d）（约为人体推荐量的10倍）；舒乐冲剂小剂量组：舒乐冲剂灌胃，1.43g/（kg·d）（约为人体推荐量的10倍）；舒乐冲剂大剂量组：舒乐冲剂灌胃，4.29g/（kg·d）约为人体推荐量的30倍）；其余3组蒸馏水灌胃，1ml/100g。持续干预2周。

5.大鼠的行为学测评（1）强迫游泳试验（forcedswimmingtest）：取一圆筒状容器（高140cm，直径14.7cm），内注清水（水深18cm，水温25℃）。分别将大鼠单只放入容器中5分钟，记录每只大鼠在水中保持“不动状态”的时间总和。

（2）敞箱试验（open-fieldtest）：本实验所用敞箱为圆柱形，高40cm，直径80cm，周壁为黑色，底面由面积相等的25块组成，以动物穿越底面块数为水平活动（crossing）得分，以直立次数为垂直活动（rearing）得分。

每只大鼠单独进行1次测定，时间为5分钟。

（3）糖水消耗试验：计算每只实验大鼠24小时饮用1%蔗糖溶液的量。

敞箱试验的水平活动反映了大鼠的运动活动性水平，垂直活动的多少则反映其兴趣高低，强迫游泳试验的不动状态时间反映了大鼠绝望的程度，而糖水消耗试验则体现大鼠对奖赏的快感反应。

（三）ELISA检测脑组织NE、5-HT变化在实验结束后将所有大鼠断头取脑，于冰盘上迅速分离大鼠右侧脑，去除嗅球与低位脑干，称重，制成10%脑组织匀浆，离心，取上清，置-70℃冰箱备用。按ELISA试剂盒说明书进行操作，最后在450nm波长测定NE、5-HT浓度。

（四）统计方法采用SPSS10.0统计软件进行统计分析，所有实验数据以均数±标准差表示，数据经方差齐性检验后，采用单因素方差分析，组间比较采用LSD检验。

二、结果（一）舒乐冲剂对脑卒中后抑郁模型大鼠形态学及自主活动的影响大脑中动脉结扎后大鼠出现左前肢屈曲，行走时向左侧转圈等不同程度行为学表现。模型组大鼠体重增长缓慢，理毛次数显著减少，毛色无光泽，活动减少，饮食减少，多数大鼠在第二周末行走仍左侧转圈。较模型组，舒乐冲剂大剂量组仅出现提尾时患侧前肢屈曲，体重较模型组增加迅速，理毛次数增多，毛色光泽，活动度可，饮食接近正常对照组，氟西汀组仅体重出现增加，活动增加，饮食增加。大鼠药物干预后2周评分见表1。大鼠体重变化显示，模型组、氟西汀组和舒乐冲剂大、小剂量组皆在术后第3天体重降低到最低，之后逐渐升高，到实验结束，舒乐冲剂大剂量组大鼠体重接近假手术组，模型组大鼠体重增长最慢，在第15天后处于平台期，氟西汀组大鼠体重增高低于舒乐冲剂大剂量组，但高于舒乐冲剂小剂量组。具体大鼠体重变化见图1。

·218·表1各组大鼠不同药物干预后运动评分组别动物数量时间第1周第2周空白对照组600假手术组600模型组62.83±0.402.33±0.51阳性对照组62.66±0.511.83±0.75舒乐冲剂小剂量组62.66±0.511.66±0.81*舒乐冲剂大剂量组62.50±0.541.16±0.40**注：*与模型组相比，P＜0.05；**与模型组相比，P＜0.01。

图1各组大鼠实验过程中体重的变化（二）舒乐冲剂对脑卒中后抑郁模型大鼠行为学表现的影响1.强迫游泳试验模型制作前测定各组大鼠无差别。实验后模型组显著高于空白对照组和假手术组（P＜0.01），表明脑卒中后抑郁模型建立成功。阳性对照组和舒乐冲剂大、小剂量组均低于模型组（P＜0.01），表明舒乐冲剂和氟西汀均可改善脑卒中后抑郁大鼠的抑郁绝望状态。各用药组之间仅舒乐冲剂大、小剂量组存在显著性差异（P＜0.05）。具体数值见表2。

表2各组大鼠强迫游泳试验评价强迫游泳试验（s）组别动物数量试验前试验后空白对照组634.91±4.2140.47±3.53**假手术组635.08±5.8738.11±3.22**模型组635.27±6.8287.90±10.68阳性对照组635.35±4.5455.28±6.94**舒乐冲剂小剂量组634.04±9.0459.28±10.76**舒乐冲剂大剂量组632.57±9.3947.45±11.86**注：与舒乐冲剂大剂量组相比，P＜0.05；**与模型组相比，P＜0.01。

2.敞箱试验（1）敞箱水平运动试验：试验显示，与模型组相比，仅舒乐冲剂大剂量组水平运动增加明显（P＜0.05），·219·阳性对照组和小剂量组增加不显著。表明舒乐冲剂可提高脑卒中后抑郁状态大鼠运动活动性，而氟西汀无此作用。具体数值见表3。

表3各组大鼠敞箱水平运动评价敞箱水平运动（次数）组别动物数量试验前试验后空白对照组649.33±9.5240.15±12.58假手术组648.16±8.2029.16±6.64模型组650.50±12.1111.80±4.53阳性对照组652.00±9.0116.33±4.88舒乐冲剂小剂量组647.00±8.1416.16±4.91舒乐冲剂大剂量组650.16±11.6618.83±5.84*注：*与模型组相比，P＜0.05。

（2）敞箱垂直运动试验：垂直运动水平反映大鼠兴趣高低。试验显示，与模型组相比，用药各组均能改善脑卒中后抑郁状态大鼠敞箱垂直运动水平下降（P＜0.05或P＜0.01），以舒乐冲剂大剂量组为著（P＜0.01）。表明舒乐冲剂可提高脑卒中后抑郁状态大鼠兴趣程度。具体数值见表4。

表4各组大鼠敞箱垂直运动评价敞箱垂直运动（次数）组别动物数量试验前试验后空白对照组616.00±2.6013.00±3.68假手术组618.50±5.468.00±2.82模型组615.83±3.312.00±1.26阳性对照组616.66±4.545.33±2.73*舒乐冲剂小剂量组617.00±3.405.33±2.06*舒乐冲剂大剂量组618.33±4.417.33±3.32**注：*与模型组相比，P＜0.05；**与模型组相比，P＜0.01。

3.糖水消耗试验试验显示，阳性对照组、舒乐冲剂大、小剂量组与模型组皆有显著差异（P＜0.05），以舒乐冲剂大剂量组最为显著（P＜0.01），阳性对照组与舒乐冲剂小剂量组无显著差异。表明舒乐冲剂可提高脑卒中后抑郁状态大鼠对奖赏的快感反应。具体数值见表5。

表5各组大鼠糖水消耗试验结果(g)糖水消耗实验（g）组别动物数量试验前试验后空白对照组624.30±4.3123.90±5.06假手术组626.50±7.5227.10±5.9模型组623.60±6.2112.70±3.3阳性对照组625.70±5.5515.60±4.72*舒乐冲剂小剂量组627.40±8.816.10±6.16*舒乐冲剂大剂量组626.90±9.6419.20±5.1**注：*与模型组相比，P＜0.05；**与模型组相比，P＜0.01。

·220·（三）舒乐冲剂对脑卒中后抑郁模型大鼠脑组织单胺类神经递质NE、5-HT水平的影响结果显示，模型组大鼠NE和5-HT含量均低于空白对照组和假手术组，表明中风后抑郁模型大鼠脑组织NE和5-HT含量水平降低。阳性对照组和舒乐冲剂大剂量组大鼠NE和5-HT均高于模型组（P＜0.05或P＜0.01），阳性对照组以改善5-HT明显，舒乐冲剂大剂量组以提高NE明显。舒乐冲剂小剂量组仅NE与模型组存在显著差异（P＜0.05），而5-HT含量与模型组差异不显著。表明舒乐冲剂具有提高脑卒中后抑郁大鼠脑组织NE和5-HT含量的作用，以提高NE显著。具体数值见表6。

表6舒乐冲剂对脑组织NE和5-HT含量的影响组别动物数量NE（ng/g）5-HT（ng/g）空白对照组6800.73±65.7341.73±0.87假手术组6786.03±54.7639.43±1.13模型组6440.00±28.9627.83±2.00阳性对照组6523.50±9.36*38.80±1.93**舒乐冲剂小剂量组6564.13±11.11*31.23±1.15舒乐冲剂大剂量组6612.13±24.75**33.83±3.86*注：*与模型组相比，P＜0.05；**与模型组相比，P＜0.01。

三、结论1.舒乐冲剂可提高脑卒中后抑郁大鼠自主活动，可部分改善大鼠脑卒中后形态学改变。

2.舒乐冲剂可改善或较好改善脑卒中后抑郁模型大鼠行为学表现，以提高敞箱垂直运动和糖水消耗为著。

3.舒乐冲剂可提高脑卒中后抑郁大鼠脑组织NE和5-HT含量，以提高NE为著。

舒乐冲剂急性毒性试验研究一、材料（一）药物舒乐冲剂：济南市中医医院提供。

（二）动物和饲料昆明种小鼠70只，雌雄各半，5～6周龄，体重18～20g，购自山东大学医学实验动物中心，动物合格证号：SCXK（鲁）20030004，购进后适应性饲养观察2天进行试验。

饲料购自山东省实验动物中心，合格证号：SCXK（鲁）20040014。

二、方法与结果（一）半数致死量（LD50）测定取小鼠50只，雌雄各半，随机分为5组，每组给1个剂量，剂量分别为480mg/kg、960mg/kg、1920mg/kg、3840mg/kg、7680mg/kg，禁食不禁水12小时后，以不同浓度、相同容积（0.4ml/10g体重），24小时内给小鼠分3次灌胃，连续观察7天。每天详细观察、记录小鼠的外观、行为活动、精神状态、食欲、大小便及其皮毛、肤色、呼吸、鼻、眼、口腔有无异常分泌物，体重变化以及死亡情况。连续观察7天后，将小鼠处死后肉眼观·221·察主要脏器有无病理改变。

（二）最大耐受量（MTD）测定取小鼠20只，分药物组和对照组，每组10只，雌雄各半。禁食不禁水12小时后，药物组小鼠用舒乐冲剂以最大浓度、最大灌胃体积在24小时内灌胃3次，药物总量为55.34g/（kg·d）。同时对照组等体积蒸馏水灌胃3次，连续观察14天。每天详细记录小鼠的外观、行为活动、精神状态、食欲、大小便及其皮毛、肤色、呼吸、鼻、眼、口腔有无异常分泌物，体重变化以及死亡情况。

结果观察：①小鼠灌胃后未即刻出现死亡。第1次灌胃后，一般活动未见明显异常，各功能观察指标如下表提示无明显异常可见。第2、3次给药时状况与第1次给药无明显差异。结果如下表。②连续观察14天，给药组小鼠无死亡，饮食、活动、皮毛、肤色、大小便及体重等均无异常变化。③各组小鼠于第13天8：30pm禁食不禁水，第14天脱颈处死后解剖观察重要脏器的情况，肉眼观察所见两组小鼠心、脑、肝、脾、双侧肾脏、肺等脏器未发现明显异常改变。

药物组小鼠急性毒性试验一般观察结果结果序号观察项目指征可能涉及组织、器官、系统的生理指征-+123123腹式呼吸√√√A

喘息√√√鼻孔呼吸阻塞，呼吸B呼吸暂停√√√1频率和深度改变，体表颜色改变C发绀√√√D呼吸急促√√√E鼻孔分泌物√√√A自发活动、探究、梳理毛发、运动增加或减少√√√B困倦√√√C麻醉√√√运动功能：运动频率D僵住√√√2

和特点的改变E运动失调√√√F异常运动√√√G俯卧√√√H震颤√√√A阵挛性抽搐√√√惊厥（抽搐）：随意肌B强直性抽搐√√√3明显的无意识收缩或C强直—阵挛性抽搐√√√惊厥性收缩D昏厥性抽搐√√√E角弓反张√√√A角膜眼睑闭合√√√4反射B牵张反射√√√C惊跳反射√√√·222·（续表）结果序号观察项目指征可能涉及组织、器官、系统的生理指征-+123123A流泪√√√B缩瞳√√√C散瞳√√√5眼睑指征D眼球突出√√√E上睑下垂√√√F血泪√√√A心动过缓√√√B心动过速√√√6心血管指征C血管扩张√√√D血管收缩√√√E心律不齐√√√7唾液分泌A唾液分泌过多√√√8竖毛A竖毛√√√A肌张力降低√√√9肌张力B肌张力增高√√√A干硬固体√√√10排便（粪）B水样便√√√11呕吐A呕吐√√√A红色尿√√√12多尿B尿失禁√√√A水肿√√√13皮肤B红斑√√√三、结论按照最大耐受量方法对舒乐冲剂进行急性毒性试验，试验结果提示给药至55.34g/（kg·d），小鼠未出现任何急性毒性反应，连续观察14天后，体重及重要脏器与对照组比较无差异，本药物最大耐受量相当于人每天临床用药量的310倍[舒乐冲剂推荐人日用量约为0.178g/（kg·d）]。提示该药用于临床安全范围大。

临床研究舒乐冲剂对脑卒中后抑郁的干预作用及对单胺类神经递质（NE、5-HT）水平的影响[摘要]目的：观察舒乐冲剂治疗脑卒中后抑郁（PSD）的疗效及其对神经功能康复的影响。方法将200例PSD患者随机分为治疗组和对照组，前者口服舒乐冲剂，后者服用氟西汀，两组患者在治疗前及治疗·223·后8周均进行汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、抑郁自评量表（SDS）、神经功能缺损评分和日常生活活动（ADL）评分，并观察不良反应。结果舒乐冲剂组总有效率85.00%，与氟西汀组比较临床疗效无显著性差异（P＞0.05）；中医证候疗效方面，舒乐冲剂组总有效率88.00%，优于氟西汀组（P＜0.05），同时发现舒乐冲剂组在中医症状积分、神经功能缺损程度评分、日常生活活动评分方面优于氟西汀组（P＜0.05），且临床观察无不良反应。结论：舒乐冲剂能明显改善PSD患者的抑郁症状，有利于神经功能的恢复且无明显不良反应，安全性高。

[关键词]脑卒中后抑郁舒乐冲剂调理肝脾自2007年9月至2010年11月，我们采用随机分组原则，在济南市中医医院和山东省千佛山医院系统观察治疗脑卒中后抑郁病人共200例，其中治疗组（舒乐冲剂组）100例，对照组（氟西汀组）100例，并对舒乐冲剂的临床疗效及其安全性进行了评价。现将研究结果报告如下。

[研究方法]一、诊断标准（一）西医诊断标准1.脑卒中诊断标准参照1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管病诊断要点》[1]中关于动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞的诊断。

（1）常于安静状态下发病。

（2）大多数无明显头痛和呕吐。

（3）发病可较缓慢，多逐渐进展，或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。

（4）一般发病后1～2天内意识清楚或轻度障碍。

（5）有颈内动脉系统和（或）椎—基底动脉系统症状和体征。

（6）鉴别诊断困难时应做CT或MRI检查。

（7）腰穿脑脊液一般不应含血液。

2.抑郁症诊断标准符合《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》（CCMD-3）抑郁症诊断标准[2]。

（1）症状标准：以心境低落为主，并至少有下列4项：①兴趣丧失，无愉快感；②精力减退或疲乏感；③精神运动性迟滞或激越；④自我评价过低、自责，或有内疚感；⑤联想困难或自觉思考能力下降；⑥反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；⑦睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多；⑧食欲降低或体重明显减轻；⑨性欲减退。

（2）严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。

（3）病程标准①符合症状标准和严重标准至少已持续2周。

②可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。

·224·（4）排除标准：排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。

3.病情程度（1）抑郁症严重程度划分标准：参照美国精神病协会《精神障碍诊断统计手册第4版》（DSM-Ⅳ）诊断标准，制定如下：轻度：症状基本上不超过所需的项数，其结果只是轻度影响了职业功能或者轻度影响了日常社交或人际关系，也可以在病人做出大的或不寻常的努力的情况下没有功能损害；中度：症状或功能缺损在“轻度”与“重度”之间；重度：症状超过诊断所需项数，而且症状严重影响了职业功能或影响了日常社交或人际关系。

（2）卒中病情分级：按1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的《卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[3]分为：轻度：0～15分；中度：16～30分；重度：31～45分。

（二）中医辨证标准参照2002年国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》制定的标准[4]。

1.中医辨证标准肝郁脾虚、痰瘀互阻证。

（1）情志抑郁、心烦易怒；（2）胸闷嗳气，胁肋胀痛；（3）头昏健忘，唇甲紫暗；（4）失眠，难以入睡或多梦易惊；（5）食少纳呆、神倦乏力、便干或溏而不爽；（6）舌暗红或有瘀斑、瘀点，苔白或腻，脉弦或细。

2.症状分级量化中医症状计分标准：根据病人是否主动诉说和症状持续时间、发作频率、程度等，采用4级计分法，分为：无症状、轻度、中度、重度。

症状程度计分无0情志抑郁偶尔情绪低沉，不影响生活2经常情绪低沉，一定程度上影响生活4情绪低沉，症状明显，影响生活6无0心烦易怒偶尔心烦，不影响生活1经常心烦急躁，一定程度上影响生活2心烦易怒，坐卧不安，影响生活3无0胸闷嗳气偶有发生1经常发生，多在进食后2整日不适，不能耐受3·225·无0胁肋胀痛偶尔发生疼痛1每于情绪波动时发生胀痛2疼痛明显，呈胀痛、刺痛3（续表）症状程度计分无0头昏健忘偶尔出现，不影响生活1经常出现，一定程度上影响生活2头昏沉，健忘，注意力不集中，影响生活3无0唇甲紫暗微暗1暗2紫暗3无0神倦乏力容易疲劳，尚不影响生活1四肢乏力，一定程度上影响生活2疲乏无力，精神不振，影响生活3无0失眠多梦睡眠多梦时常觉醒，睡而不稳1睡眠不足4小时，常难以入睡或早醒2彻夜不眠3进食正常0食少纳呆食量不减，但觉乏味1食量减少1/32食量减少1/23大便正常0大便不调大便不畅，质正常1便干或溏而不爽2便干，数日1行或便稀不成形，日数次3淡红0舌质红、略暗1暗红2紫暗有瘀斑、瘀点3·226·薄白0舌苔白、薄黄1黄腻、白腻2黄厚腻、白厚腻3正常0脉象弦1沉细、弦细2弦细数、弦滑数3二、试验病例标准（一）纳入病例标准1.西医诊断符合动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞及抑郁症诊断标准，同时中医辨证属肝郁脾虚、痰瘀互阻证。

2.中风恢复期，发病6个月内。

3.汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分（24项标准）≥20分，＜35分和（或）抑郁自评量表（SDS）标准分＞50分。

4.没有使用或停用其他抗抑郁症药物2周以上。

5.无药物过敏史，无严重心、肺、肝、肾疾病及其他严重精神障碍。

6.无明显失语，能配合检查。

7.年龄40～80岁。

（二）排除病例标准1.既往有抑郁症、精神病史。

2.其他原因导致的抑郁，如催眠镇静药物或抗焦虑药物的戒断反应。

3.有失语、痴呆、意识障碍不能完成量表评分者。

4.合并有心、肝、肾、造血系统等原发性疾病及其他严重的器质性疾病者。

5.汉密尔顿焦虑量表（HAMA）≥14。

6.年龄＜40岁或＞80岁。

7.凡不符合纳入标准、未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效和安全性判断者。

三、观察方法（一）随机分组采用随机平行对照研究方法，设治疗组100例和对照组100例。其中济南市中医医院治疗组65例，对照组65例；山东省千佛山医院治疗组35例，对照组35例。

（二）给药方法所有患者均进行卒中基础治疗，包括脑梗塞病人应用抗血小板聚集药，高血压病、糖尿病、高脂血症患者注意监测血压、血糖、血脂指标，应用调节血压、血糖、血脂药物等。

1.治疗组口服舒乐冲剂免煎颗粒（江阴天江药业有限公司，批号0802312），每次2包（6g），每日早、晚2次冲服。

2.对照组口服氟西汀，美国礼来亚洲公司生产，每次1片（20mg），每日1次，晨间饭后服。

·227·（三）疗程两组均服药8周为1个疗程，共观察1个疗程。

四、观察指标（一）安全性指标1.常规检查项目。

2.血、尿、便常规化验，试验前、试验后各查1次。

3.肝、肾功能检查，试验前、试验后各查1次。

4.心电图检查。

5.不良反应随时监测。

（二）疗效性指标1.中医证候学的观察（包括症状、舌脉象的观察）。

2.神经系统症状、体征的观察。

3.汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、抑郁自评量表（SDS）、神经功能缺损评分和日常生活活动（ADL）评分（Barthel指数）。

五、疗效评定标准（一）以汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分为主要参考指标，采用尼莫地平法计算公式疗效指数=[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分]×100%评定标准[5]：1.痊愈精神症状消失，疗效指数≥75%或HAMD分值≤7。

2.显著进步精神症状基本消失，疗效指数≥50%。

3.进步精神症状减轻，疗效指数≥25%。

4.无效疗效指数＜25%。

（二）中医证候疗效判定标准参照2002年国家卫生部颁布的《中药新药治疗肝郁脾虚证的临床研究指导原则》[4]中的疗效评定标准。计算公式（尼莫地平法）为：[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分]×100%。

1.临床痊愈临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。

2.显效临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。

3.有效临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。

4.无效临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。

六、统计学处理采用SPSS17.0统计分析软件进行统计学处理。计量资料用x±S表示，采用t检验，计数资料用X2检验，等级资料用Ridit分析，P值取双侧。

[一般资料]本研究共观察了脑卒中后抑郁患者200例。其中男118例，女82例，年龄41～78岁，平均62.70±7.30岁，各组病例来源、性别、年龄、病程、病情程度、文化程度、婚姻状况、中医症状积分、HAMD、SDS、日常生活活动评分及神经功能缺损程度、既往史、伴发病积分等比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。具体资料详见下表。

·228·一、病例来源及性别分析(表1)表1两组病例来源、性别分析组别N门诊（n）住院（n）X2P男（n）女（n）X2P治疗组100386257430.333＞0.050.331＞0.05对照组10042586139结果：经X2检验，两组病例来源、性别比较无显著性差异。

二、年龄分析(表2)表2两组年龄分析(岁)组别N40～50～60～70～80x±StP治疗组1001827361962.12±7.631.073＞0.05对照组1001629381763.23±6.98结果：经t检验，两组年龄比较无显著性差异。

三、卒中病程分析(表3)表3两组卒中病程分析病程分布（月）组别NX2P0.5～2～3～4.5～6治疗组10083139220.751＞0.05对照组10011333620结果：经X2检验，两组卒中病程比较无显著性差异。

四、脑卒中后抑郁病程分析(表4)表4两组脑卒中后抑郁病程分析病程分布（月）组别NX2P0.5～2～3～4.5～治疗组10022383280.378＞0.05对照组1002042317结果：经X2检验，两组脑卒中后抑郁病程比较无显著性差异。

五、卒中病情程度分析(表5)表5两组卒中病情程度分析组别N轻度（n）中度（n）重度（n）X2P治疗组1002658160.744＞0.05对照组100295912·229·结果：经X2检验，两组卒中病情程度比较无显著性差异。

六、脑卒中后抑郁病情程度分析(表6)表6两组脑卒中后抑郁病情程度分析组别N轻度（n）中度（n）重度（n）X2P治疗组1004044160.093＞0.05对照组100424315结果：经X2检验，两组脑卒中后抑郁病情程度比较无显著性差异。

七、文化程度情况(表7)表7两组文化程度比较组别N文盲（n）小学（n）中学（n）大学（n）大学以上（n）X2P治疗组100236441711.234＞0.05对照组10033046192结果：经X2检验，两组文化程度比较无显著性差异。

八、婚姻状况情况(表8)表8两组婚姻状况比较组别N未婚（n）已婚（n）离婚（n）再婚（n）丧偶（n）X2P治疗组100756177130.925＞0.05对照组10095813812结果：经X2检验，两组婚姻情况比较无显著性差异。

九、中医症状积分比较(表9)表9两组中医症状积分比较(x±S)组别Nx±StP治疗组10022.25±5.980.923＞0.05对照组10021.46±6.12结果：经t检验，两组中医症状积分比较无显著性差异。

十、既往史、伴发病积分比较(表10)表10各组既往史积分、伴发病积分比较(x±S)组别N既往史积分tP伴发病积分tP治疗组1005.42±1.584.56±1.461.210＞0.050.848＞0.05对照组1005.14±1.694.38±1.54·230·结果：经t检验，两组既往史积分、伴发病积分比较无显著性差异。

十一、神经功能缺损程度积分比较(表11)表11神经功能缺损程度积分比较(x±S)组别N神经功能缺损程度积分tP治疗组10019.20±6.580.275＞0.05对照组10018.95±6.25结果：经t检验，两组神经功能缺损程度积分比较无显著性差异。

十二、日常生活活动评分(Barthel指数)(表12)表12日常生活活动评分(B)arthel指数)(x±S)组别N日常生活活动能力评分tP治疗组10047.74±10.360.974＞0.05对照组10049.23±11.25结果：经t检验，两组日常生活活动评分比较无显著性差异。

十三、HAMD、SDS评分(表13)表13两组HAMD、SDS评分(x±S)组别NHAMDtPSDStP治疗组10025.16±3.8344.13±4.541.603＞0.050.816＞0.05对照组10024.23±4.3643.62±4.30结果：经t检验，两组HAMD、SDS量表评分比较无显著性差异。

十四、各组临床主要症状出现人数(表14)表14全部患者主要临床症状出现人数统计主要症状治疗组（n=100）对照组（n=100）合计（n=200）NNN（%）精神抑郁100100200（100.0%）心烦易怒7975154（77.0%）胸闷嗳气5953112（56.0%）胁肋胀痛5149100（50.0%）头昏健忘7571146（73.0%）神疲乏力7073143（71.5%）失眠多梦8788175（87.5%）食少纳呆7372145（72.5%）大便不调494594（47.0%）结果：由上表可见，在200例病人中，除精神抑郁症状患者均有外，失眠多梦最多见，其次是心烦易怒、头昏健忘、食少纳呆和神疲乏力。

·231·[治疗结果]一、临床疗效比较(表15)表15两组临床疗效比较组别N痊愈（n）显著进步（n）进步（n）无效（n）u总有效率治疗组1002340221585.00%1.067对照组1001937242080.00%结论：经Ridit分析，P＞0.05，两组临床疗效无显著性差异。

二、中医证候疗效比较(表16)表16两组中医证候疗效比较组别N痊愈（n）显著进步（n）进步（n）无效（n）u总有效率治疗组1002542211288.00%2.353对照组1001733302080.00%结论：经Ridit分析，P＜0.05，治疗组中医证候疗效优于对照组。

三、中医症状积分比较(表17)表17两组治疗前后中医症状积分比较(x±S)中医症状积分治疗前后组内比较治疗后组间比较组别N治疗前治疗后tPtP治疗组10022.25±5.9814.25±4.3610.810＜0.011.980＜0.05对照组10021.46±6.1215.45±4.218.091＜0.01结论：经t检验，两组治疗前后组内比较，均有显著性差异（P＜0.01）。治疗后两组间比较亦有显著性差异（P＜0.05），治疗组优于对照组。

四、HAMD评分比较(表18)表18两组治疗前后HAMD评分比较(x±S)HAMD评分治疗前后组内比较治疗后组间比较组别N治疗前治疗后tPtP治疗组10025.16±3.8319.75±3.879.936＜0.011.500＞0.05对照组10024.23±4.3618.89±4.238.790＜0.01结论：经t检验，两组治疗前后组内比较，均有显著性差异（P＜0.01）。治疗后两组间比较无显著性差异（P＞0.05）。

五、SDS评分比较(表19)表19两组治疗前后SDS评分比较(x±S)·232·SDS评分治疗前后组内比较治疗后组间比较组别N治疗前治疗后tPtP治疗组10044.13±4.5434.58±4.3615.172＜0.011.677＞0.05对照组10043.62±4.3035.69±4.9812.053＜0.01结论：经t检验，两组治疗前后组内比较，均有显著性差异（P＜0.01）。治疗后两组间比较无显著性差异（P＞0.05）。

六、神经功能缺损程度评分比较(表20)表20两组治疗前后神经功能缺损程度评分比较(x±S)神经功能缺损程度积分治疗前后组内比较治疗后组间比较组别N治疗前治疗后tPtP治疗组10019.20±6.5815.58±5.234.307＜0.012.195＜0.05对照组10018.95±6.2517.21±5.272.128＜0.05结论：经t检验，两组治疗前后组内比较，均有显著性差异（P＜0.01或P＜0.05）；治疗后两组间比较，亦有显著性差异（P＜0.05），治疗组优于对照组。

七、日常生活活动评分(Barthel指数)(表21)表21两组治疗前后日常生活活动评分比较(x±S)日常生活活动评分治疗前后组内比较治疗后组间比较组别N治疗前治疗后tPtP治疗组10047.74±10.3655.23±10.595.056＜0.012.009＜0.05对照组10049.23±11.2552.08±11.561.767＜0.05结论：经t检验，两组治疗前后组内比较，均有显著性差异（P＜0.01或P＜0.05）。治疗后两组间比较亦有显著性差异（P＜0.05），治疗组优于对照组。

八、脑卒中后抑郁主要症状评分比较(表22)表22两组治疗前后主要症状评分比较(x±S)症状治疗组（n=100）对照组（n=100）治疗后组间比较治疗前治疗后t值P治疗前治疗后t值Pt值P精神抑郁4.80±1.863.14±1.876.294＜0.014.23±1.823.05±1.505.003＜0.010.375＞0.05心烦易怒2.32±1.171.64±1.153.535＜0.012.27±1.031.99±1.111.849＞0.052.190＜0.05胸闷嗳气2.16±0.771.90±0.652.580＜0.052.07±0.531.91±0.422.366＜0.050.129＞0.05胁肋胀痛1.59±0.971.26±0.892.507＜0.051.50±0.471.37±0.731.497＞0.050.956＞0.05头昏健忘2.32±0.521.94±0.913.626＜0.012.27±0.481.97±0.633.788＜0.010.271＞0.05·233·神疲乏力2.26±1.091.82±0.953.0431＜0.012.20±0.881.85±0.792.960＜0.050.250＞0.05失眠多梦2.42±1.002.02±0.833.078＜0.012.51±0.732.27±0.572.591＜0.052.483＜0.05食少纳呆2.24±0.421.73±0.497.902＜0.012.08±0.711.88±0.532.197＜0.052.078＜0.05大便不调1.89±0.451.61±0.404.651＜0.011.80±0.521.72±0.451.163＞0.051.827＞0.05结论：经t检验，治疗组组内比较，在改善脑卒中后抑郁主要症状方面均有显著性差异（P＜0.05或P＜0.01），治疗后治疗组在心烦易怒、失眠多梦、食少纳呆症状改善方面，与对照组比较有显著性差异（P＜0.05），治疗组优于对照组。

九、安全性指标检测（一）实验室检查治疗组治疗前后均做血、尿、便常规及肝、肾功能检查，未见明显异常改变。两组相关实验室检查见表23、24。

表23治疗组治疗前后血、尿、便常规情况治疗前治疗后项目NN正常（n）异常（n）正常（n）异常（n）新异常（n）血常规1009551005640尿常规1009461009550大便常规100100010010000注：治疗后血、尿常规异常的患者均为治疗前异常者。

表24治疗组治疗前后肝肾功能情况治疗前治疗后项目NN正常（n）异常（n）正常（n）异常（n）新异常（n）ALT100100310010020AST100100210010010BUN100100110010010Cr100100010010000注：治疗后ALT、AST、BUN异常的患者均为治疗前异常者。

结果：治疗组治疗后血、尿、大便常规及肝肾功能检查未见新发异常者。

（二）不良反应治疗组2例服用舒乐冲剂后感胃部不适，嘱其改为饭后服药，未再出现不良反应。

讨论一、现代医学对脑卒中后抑郁的认识脑卒中具有高死亡率和高致残率的特点，是当今危害人类健康的最主要疾病之一，脑卒中后抑郁（PSD）是其常见并发症，其发生率高达40%～50%[6]，其发病高峰为中风后3～6个月[7]。患者临床症状除表现为情绪低落之外，还主要表现为食欲减低、睡眠障碍、精神活动减退、兴趣下降、主动性差、悲观、失·234·望、不配合康复治疗等。部分病人还伴有不同程度的焦虑，这些情绪和心理、外在行为的变化使患者治疗和康复的积极性降低，对其神经功能、日常生活能力、独立生活能力的改善有着很大的负面影响。研究表明，脑卒中后抑郁能增加中风患者死亡的危险性[8]。相关因素分析显示，先前有卒中史和抑郁症史、女性、独居、社会支持差可能为易患因素，另外患者个性、卒中后神经功能缺损严重程度及认知功能障碍也与脑卒中后抑郁发病有关[9]～[12]。其发病机制尚不明确，目前主要有以下几种学说：一为“原发性内源性机制”学说，认为[13]PSD的发生可能与卒中后引起去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）之间的平衡失调有关。

NE能和5-HT能神经元胞体主要位于脑干，其轴突通过丘脑、基底节，环绕胼胝体和放射冠，然后由前向后通过深层白质并逐渐发出分支到达皮层，上述部位受病灶波及时，可影响区域内5-HT能和NE能通路，使NE和5-HT含量降低而产生抑郁。近年[14]利用正电子发射断层扫描（PET）显示PSD患者血浆和脑脊液中NE和5-HT单胺类递质水平明显下降。临床上应用三环类抗抑郁药（TCA）和选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）可有效治疗PSD，其作用机制就是促进卒中后生物胺浓度恢复正常。“反应性机制”学说则认为PSD的发生是由于家庭、社会、生理等多种因素影响，导致病后生理、心理平衡失调所致。而生物—心理—社会因素学说则为多数学者所接受[15]～[17]，认为PSD发生发展与多种因素相关，卒中后可以引起神经递质、内分泌、神经营养因子等一系列生物学异常，卒中后的神经功能障碍、日常生活能力降低及突发事件应激等会给患者带来各种心理反应，而这些心理反应又从不同程度上加重了生物学的异常，再者卒中后患者会受到其他社会因素的影响，例如社会支持度降低，尤其是患者对社会支持的利用度下降，以上这些影响因素相互作用，共同促进了PSD的发生。

目前，现代医学常用的治疗脑卒中后抑郁的药物主要有三环类抗抑郁药、选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）等。三环类抗抑郁药是较早用于治疗抑郁症的药物，代表药有去甲替林、阿米替林、丙咪嗪等，临床起效一般需2～4周，其在脑卒中后抑郁患者中的应用较为局限，主要原因在于易产生直立性低血压、心律失常、排尿困难、视物模糊等毒副作用，而脑卒中患者多为老年人，多伴有心血管疾病、前列腺肥大、青光眼等疾病，对药物的耐受性下降，从而限制了该类药物在脑卒中后抑郁患者中的应用。选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）是20世纪80年代末出现的一类新型抗抑郁药，代表药有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明等，起效时间一般1～3周，其疗效确切，副作用较三环类抗抑郁药小，适用于脑卒中后抑郁的老年病人长期服用。最新一代抗抑郁药如NE及5-HT再摄取抑制剂（SNRI）万拉法新、NE及选择性5-HT再摄取抑制剂（NaSSA）米他扎平，因作用于双系统，其起效快，但尚未有用于治疗PSD的系统报道。

二、从中医角度探讨脑卒中后抑郁的病因病机（一）历代医家对脑卒中后抑郁的认识根据脑卒中后抑郁临床表现，其应属“中风”和“郁证”合病的范畴。

“中风”之病，历代医家对其论述颇多。其始于《内经》，病名为偏枯、大厥、煎厥、薄厥等，在中风病因病机认识上，经历了外风论到内风论的发展过程。唐宋以前多以“内虚邪中”立论。如《灵枢·刺节真邪》指出“虚邪偏客于身半……发为偏枯”，《灵枢·九宫八风篇》曰：“其有三虚而偏于邪风，则为击仆偏枯矣”，同时认识到中风的发生与个人的体质、饮食、精神刺激等有关。如《素问·通评虚实论》云：“仆击、偏枯，……肥贵人则膏粱之疾”，《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。汉代张仲景《金匮要略》认为中风的病因病机为脉络空虚，风邪入中。唐宋以后，特别是金元时代，对中风病因病机有了进一步认识，提出内风致中之说。河间主火，丹溪主痰，东垣主气。明·张景岳更明确地提出了“中风非风”论。清·叶天士进一步指出“精血衰耗，水不涵木……内风时起”，张山雷指出“皆是肝阳上升，气血奔涌，冲激入脑”所致，王清任创气虚血瘀等，均从不同角度深化和发展了中风病因病机学说。

中医古代文献中，并无抑郁症的病名，但有关抑郁症症状的论述散见于许多古典医籍中。如《灵枢··235·癫狂篇》曰“喜忘，苦怒，善恐者，得之忧饥”。《金匮要略》涉及此类症状的主要有百合病、脏躁等。“百合病者，意欲食复不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神识之疾，而身形如和，其脉微数”“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸”，酷似抑郁症的少言寡语、行动犹豫不决、食欲下降、情绪低落等临床表现。

《景岳全书》说“至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”至金元时代，则把郁病明确作为一种独立的病证来论述。《丹溪心法》提出了“六郁”之说，并认为“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”。《古今医统大全·郁证》指出“郁为七情不舒，遂有郁结，既郁之久，变病多端。”《类证治裁》更进一步指出“七情内起之郁，始而伤气，继降及血，终乃成劳。”对郁病的预后及病理进展进行了阐述。

虽然中医对“中风”“郁证”论述很多，而专门针对中风后并发情感障碍的研究不多，未见有详细描述，对其病因病机的认识也不一致。经过大量临床观察，本课题组认为脑卒中后抑郁为继发性抑郁，属“因病而郁”，虽中风起于先，郁证发于后，然其基本病机一致，均为肝脾功能失调。肝脾功能失调，气血津液运行不畅，痰瘀内生，复加情志因素作用而导致郁证发生。

（二）肝脾功能失调是脑卒中后抑郁的基本病机1.肝脾同属中焦，共为气机升降枢纽脾属中焦，医者尽知，对于肝却有属下焦、中焦两种说法。肝属下焦之说始于清代医家吴鞠通所创的三焦辨证，但就温病学家而言，虽认为肝居下焦，然在治疗中，病在中焦常用疏泻调达肝胆的方药，而病至下焦，则用之较少。《素问·脏气法时论》云：“肝病者，两胁下痛”，唐代王冰注解《素问·金匮真言论》时指出：“肝为阳脏，位处中焦”，《医贯》云：“膈膜之下，有肝……，膈膜之下有胃……其左有脾，与胃同膜”，清代叶霖《难经正义》亦曰“中焦在胃脘，以包肝裹胃也”；中医脉诊学以寸口脉之左关侯肝，而关部主中焦；舌诊学以舌中及两边划为中焦，舌左边属肝。肝疏泄脾胃，化生胆汁，直接参与中焦水谷的消化吸收和运转输送。故无论从生理位置、功能还是诊治疾病方面，均说明肝位居中焦。

脾升清，胃降浊，对气机升降起重要作用。脾胃升降正常，出入有序，可以维持“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”的各种正常生理功能，维持气血津液正常的化生和输布，保持人体动态平衡。而肝脏的正常疏泄调达是脾胃正常运转的先决条件。“人体功能的维持和调节……，肝脏是调节的枢纽，以期保证机体的气血调和，阴阳平衡”。肝居中焦，禀风木而寄相火，下连寒水为乙癸同源，上济心火成子母相应，为水火升降之枢纽。故周学海《读医随笔》说“肝者，升降发始之根也”，“贯阴阳，统气血，……握升降之枢也”。肝疏泄正常，人体气血畅达，脾能升清，胃能降浊，心血畅行，肺气宣肃，肾藏泄有度，“气血冲和，万病不生”，故脾胃的正常运转有赖于肝的疏泄调达，而土生万物，脾失健运，又能影响肝的正常疏泄，肝脾之间相互为用，互为依赖，二者共同维持着气机的正常运行。

2.肝脾不利易致痰瘀滞内停脾主运化，在气血津液的化生、代谢方面起重要作用。脾气健运，气血旺盛，水液代谢正常；脾失健运，一则气血化生不足，五脏失养，二可致水液代谢障碍，致痰、湿等病理产物生成，故古人称其为“后天之本”，有“脾为生痰之源”之说。

肝能利三焦，通水道，如尤在泾所说：“肝……主疏泄，水液随之上下”，既助脾运化水湿，又可助肺以散水津，助肾蒸化水液。肝的疏泄正常能使上下四旁的气机畅通，水液疏布正常。血由脾生，其运行又赖肝之疏泄功能。“肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉得畅”。肝调气机，畅血行，能疏利脉道，使其通达，血行无阻，其疏泄功能还可助心气，推血行，使血行有力。若肝失疏泄，气行不畅则为气郁、气滞；气机不利，则肺失肃降，脾失健运，肾失开阖，三焦壅塞，水湿内停，聚而为痰；血由气行，气不行则血滞为瘀，气血津液代谢障碍，痰、瘀、滞由此而成。

3.肝脾失调易致中风、郁证的发生中风病多见于中老年人，就是因为中年以后人之气血渐衰，脏腑功能特别是肝脾功能失调，气血津液化生、疏布障碍，致痰、瘀、滞诸邪产生，若病情进一步发展，或在某种诱因作用下气血骤然逆乱，痰、瘀、滞诸邪闭阻络窍致昏仆偏枯而发为本病。中风发病以后，很多病人半身不遂、·236·言语不利，失去独立生活能力，难以接受残酷的现实，心理发生了一系列变化，情志的异常波动势必影响气机的正常运行，导致肝脾功能失调进一步加重，气机升降不利，更加剧了痰瘀滞的产生，如此形成恶性循环。

而脑的生理功能以脏腑气血的正常充盈为基础。此时六腑清阳之气和五脏精华之血不能上充于脑，而浊阴不降痰瘀阻窍致神明失用发为本病，出现情志低沉，心神不宁，烦躁不安，悲忧善哭，喜怒无常，失眠健忘等“郁证”症状。

三、中医治则治法探讨（一）调理气机是脑卒中后抑郁的根本治法《景岳全书》云：“病之生也，不离乎气，而医之治病也，亦不离乎气”，朱丹溪亦云：“善治痰者，不治痰，先治气，气顺则一身之津液随之而顺矣”，并进一步强调：“治风之法，初得之即当顺气，及日久即当活血，此万古不易之至理”。而调理气机的核心是调理升降。《读医随笔》云：“升降者，里气与里气相回旋之道也；出入者，里气与外气相交接之道也”，又云：“内伤之病，多病于升降，以升降主里也”。脏腑气机的升降是相互依赖、相互制约的。气机升降的协调不仅在于升降有序，“升已而降，降已而升”，而且应升降有度，升不太过，降而不陷，使气机在动态之中保持者平衡协调关系，故调理气机重在调理升降。李杲云“若不达升降沉浮之理而一概施治，其愈者幸也”，故曰“升降乃治法之大机”。

（二）调理肝脾是调理气机的关键五脏之中，肝脾调和为要，二者居中焦而定四方，统五脏而衡阴阳，为生命活动之枢纽。脾升胃降与肝脏的疏泄功能共同维持着气机的正常运行。脾胃的正常运转有赖于肝的疏泄调达，《素问·宝命全形论》云“土得木而达”，唐容川在《血证论·脏腑病机论》中指出：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。而土生万物，脾失健运，又能影响肝的正常疏泄，如《医宗金鉴》所说：“盖肝为木气，全赖土以资培”，肝脾之间相互为用，互为依赖，故《医学衷中参西录》云：“肝脾者，相助为理之脏也”。肝脾失调，可致诸多病理产物的生成，只有其功能正常，人身之气机才能运转不休，生化不已，升降有序，出入有节，气血和平，脏腑协调。故气血调和之要，重在调理肝脾。

（三）调理肝脾与化痰、活血之间的关系临床中本病患者痰瘀滞诸邪表现明显。痰瘀滞之邪非一时可清，然气机不能一时失于调畅，津血不能一时失于输布，肝脾不能一时失于调理，若临床治疗只从化痰、活血方面入手，而忽略气机的调整、肝脾功能的调理，往往是痰随化随生，瘀血愈祛愈多，调节气机重在调理肝脾，因此调理肝脾功能为本病根本治疗，肝脾功能正常可从根本上杜绝痰、瘀的生成，并使已成之痰、瘀易于祛除，故调理肝脾可以起到祛邪作用。然病理产物的存在又妨碍气机的正常运行及肝脾的调达，且邪实的祛除，亦有利于气机的恢复，故治疗应调理肝脾与活血通络、化痰理滞配合应用。故临床上我们制订了以疏肝调脾兼以化痰活血为治疗大法用以治疗脑卒中后抑郁疾病。

四、舒乐冲剂的方义及特点（一）舒乐冲剂组方及来源舒乐冲剂是本课题组在浦家祚治疗脑卒中后抑郁的临床经验基础上，参阅古今文献，经过多年潜心研究，反复精心筛选，针对脑卒中后抑郁肝脾失调，痰瘀阻窍的重要病理机制拟定的经验方。

舒乐冲剂药物组成：柴胡、炒枳实、陈皮、茯苓、郁金、石菖蒲、远志、川芎、炒酸枣仁。

（二）舒乐冲剂组方配伍特点方中柴胡、枳实为君。柴胡性味苦、辛，微寒，入肝经，具疏肝解郁、升举阳气的作用。《日华子》言其·237·“……除烦止惊，益气力，……胸胁气满，健忘”。《药品化义》谓其“性轻清，主升散，味微苦，主疏肝”。《本草经百种录》云“以其气味轻清，能于顽土中疏理滞气”，《本草正义》曰“饮食痰水停滞积聚之症，……柴胡能振举其清阳，则大气斡旋，而积滞自化”，又曰“气血不畅，用柴胡以振举其清气，则气血自能宣畅”，本方用之为君药，能疏肝理滞，宣畅气血；枳实入脾胃大肠经，为理气佳品，又善治痰，《本草衍义补遗》曰：“枳实泻痰，能冲墙倒壁，滑窍泻气之药也”，《别录》曰：“除胸中痰癖，逐停水，破结实，消胀满、心下急痞痛、逆气”，能行气消积，化痰散结，既助胃气以泄降，令上逆之气下降，又能助脾气以上升；柴胡与枳实相配，能升清降浊，调达肝脾功能，疏达气血。两药相合，一升一降，升降相因；阖中有升，开中有降，开阖自如。如此则枢机运转，气血可平，升降可顺，气机可调。

方中川芎、郁金、陈皮、茯苓为臣药。川芎辛散上行，入肝胆经，能舒畅肝气，行气活血，《本草汇言》谓其“上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药……，虽入血分，又能去一切风、调一切气”，《本草正义》曰：“性最疏通，味薄气雄，功用专在气分，上升头顶，旁达肌肤”，《本草纲目》认为“此药上行，上行专治头脑诸疾”。郁金味辛苦，性寒，归肝、心、胆经，具行气解郁、祛瘀止痛之效，既可活血，又能行气。《本草备要》谓之“行气，解郁，泄血，破瘀，凉心热，散肝郁”。陈皮性味辛、苦、温，入脾经，有行气健脾、燥湿化痰之功，《本草纲目》言其“疗吐哕反胃嘈杂，时吐清水，痰痞”，“苦能泄能燥，辛能散，温能和……同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降”。茯苓性味甘、淡，平，归心、脾、肾经，具有健脾和胃，宁心安神之功，主治脾虚食少，心悸不安，失眠健忘。《神农本草经》：“主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸”，《世补斋医书》：“茯苓一味，为治痰主药，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之动，湿也，茯苓又可行湿”。以上4药共助君药调理气机，加强行气解郁，化痰活血之功。

石菖蒲、远志、炒酸枣仁共为佐药。菖蒲辛、微温，入心、肝、脾经，能开窍醒神，宁神益志，化湿和胃。

《日华子本草》：“除风下气，除烦闷，止心腹痛”，《本草备要》：“补肝益心，去湿逐风，除痰消积，开胃宽中”。

远志性味苦、辛，温，归心、肾、肺经，能安神益智，祛痰开窍，《名医别录》曰“定心气，止惊悸，益精，去心下膈气，皮肤中热，面目黄”。《滇南本草》谓“养心血，镇惊，宁心，散痰涎”。炒枣仁味酸、甘、平，入心、脾、肝、胆经，可养肝宁心，安神敛汗，主治虚烦不眠，惊悸怔忡，虚汗，《别录》：“主心烦不得眠，……虚汗，烦渴，补中，益肝气”。三药相合，加强主药化痰之功，尚能宁心安神开窍。

诸药相伍，既可疏肝调脾，又能化痰活血、宁心安神。一方面，柴胡、郁金、菖蒲、茯苓、远志、炒枣仁可疏肝解郁、宁心安神，解除了心情抑郁、情绪低落、思虑过度、悲观失望等肝气郁结所致的抑郁症状，另一方面，郁金、川芎能活血化瘀，枳实、陈皮、茯苓可健脾理气化痰，针对中风痰瘀互阻之病机进行治疗，从而达到治疗中风，稳定情绪，促进肢体功能康复的目的。不仅与脑卒中后抑郁之病机相吻合，且本方标本兼治，气血同调，痰瘀并治，调气以行血，行血以利气畅，如此使气机升降出入复归有序，气血津液各循其道，五脏阴阳复于平衡，痰瘀滞诸邪随之消散，疾病渐愈。

五、舒乐冲剂作用机制探讨（一）临床与证候疗效从临床疗效来看，治疗组总有效率85.00%，对照组总有效率80.00%，两组临床疗效无显著性差异（P＞0.05）。从中医证候疗效看，治疗组总有效率88.00%，对照组总有效率80.00%，治疗组优于对照组（P＜0.05）。治疗组在中医症状积分、HAMD评分、SDS评分、神经功能缺损程度评分、日常生活活动评分方面治疗前后组内比较，均有显著性差异（P＜0.01），并且治疗组在中医症状积分、神经功能缺损程度评分、日常生活活动评分方面及心烦易怒、失眠多梦、食少纳呆等症状改善方面，与对照组比较有显著性差异（P＜0.05），治疗组优于对照组。临床可见治疗组大部分病人精神好转，情绪稳定而乐观，说明治疗组注重整体调节，立足于调理肝脾兼以化痰活血，更符合脑卒中后抑郁病机和治疗原则，对提高患者生存质量有较好的·238·作用。

（二）现代药理研究现代药理研究显示，柴胡含有的柴胡皂甙有明显的镇静、催眠作用，可延长巴比妥钠、环已烯巴比妥钠的催眠时间[18]；茯苓煎剂对小鼠有镇静作用，能对抗咖啡因所致小鼠的过度兴奋作用，与戊巴比妥钠有明显的协同麻醉作用[19]；石菖蒲有中枢神经镇静作用[20]；酸枣仁、远志煎剂可使实验动物安静，甚至嗜睡，有镇静、催眠、抗惊厥作用[21][22]；川芎除有抑制血小板凝集、抗血栓形成、改善微循环作用外，尚有中枢抑制作用，能延长戊巴比妥钠的催眠时间和对抗咖啡因的中枢兴奋作用[23]。

（三）对单胺类神经递质的影响1.抑郁症的单胺类神经递质学说（1）儿茶酚胺学说：是由Schildkraut[24]于1965年首先提出，他认为抑郁症是由于脑内NE浓度降低所造成的。中枢神经系统中NE含量下降，易发生抑郁症，反之则发生躁狂症。随着研究的不断深入，有关NE及其脑内主要代谢产物3-甲氧基-4-羟基苯乙二醇（MHPG）的研究进一步支持了经典的抑郁症NE能低下假说。其依据为：①使用耗竭NE的药物利血平，可使NE耗竭，发生抑郁症；②抑郁症时，尿中MHPG下降，说明NE合成、释放减少；③长期使用能增加NE的药物，如三环抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂可使尿中MHPG升高，NE生成增加，从而改善抑郁症状。中枢神经系统NE含量下降，主要由于：①NE合成不足。

凡能影响NE合成的因素均可致NE合成不足，如体内酪氨酸含量下降；酪氨酸羟化酶活性下降；多巴脱羧酶活性下降；囊泡中的多巴胺羟化酶的活性下降；α-甲基酪氨酸抑制NE的合成，使囊泡储存NE少，释放下降等。②NE释放减少。如体内Ca2+不足影响囊泡融合释放减少；突触间隙NE增多反馈抑制释放；β受体超敏，可反馈使NE释放减少。③NE再摄取减少。④NE降解增多。Sulser（1978）进一步推测抑郁症是由于脑内NE功能长期降低而使β受体产生代偿性、敏感性增高。突触后β受体超敏又可反馈突触前α2受体超敏，导致抑制NE的生成和释放、突触间隙NE数量下降，出现抑郁症。然而也有些研究发现抑郁症患者血浆NE含量高于正常人，而并非不足。如Lake（1982）、Roy（1985）相继报告一些情感性障碍病人血浆NE水平升高，以单相抑郁症更为明显。以上研究显示抑郁症发病机制的复杂性，有NE下降导致发病的，也有NE上升导致发病的，可能由于抑郁症不是单一疾病或单一类型，而是一组疾病或不同类型，其发病机制因而各异甚至对立。另外还需考虑神经递质所作用的受体功能情况因素是敏感上调还是低敏下调，突触间隙中NE的再吸收及被酶降解的因素。

（2）5-羟色胺学说：抑郁症5-羟色胺功能下降学说是Coppen1965年首先提出的，他认为抑郁症的发生是中枢神经系统中5-HT释放减少，突触间隙的含量下降所致：①抑郁症自杀患者脑内5-HT含量下降，提示脑内5-HT含量下降可产生抑郁症状，再者，持续光照可使松果体内5-HT含量增多，这就是光线充足明亮能使人心情好，光照疗法能治疗抑郁症的机制。②使用提高脑内5-HT含量的药物如氟西汀，可改善抑郁症状。③5-HT能受体已知的有7种，并有多种亚型。研究表明突触前膜5-HT1A受体超敏上调、突触后膜5-HT1A受体低敏下调、突触后膜5-HT1C受体超敏上调以及突触后膜5-HT3受体低敏下调均可导致抑郁症的发病。

Ketz（1971）和Prange（1974）提出不仅抑郁症有5-HT含量下降缺乏，躁狂病人也有5-HT含量下降，所以5-HT含量下降是抑郁症和躁狂症发生的共同生化基础，仅是5-HT缺乏不会导致抑郁发生，发病须有NE功能异常的参与，两者中枢含量都下降时就导致抑郁症的发生。大量研究证实[25][26]，多数抑郁症患者同时存在NE和5-HT系统异常，提示大脑中NE和5-HT系统存在着密切联系。大多数新型抗抑郁药也是通过二者同时发挥作用的。在NE能神经元遭到破坏的动物模型上影响5-HT的药物不再具有通常的作用，同样5-HT能神经元被破坏时影响NE的药物也不再具有其通常的作用。

·239·2.舒乐冲剂对脑卒中后抑郁（PSD）模型大鼠单胺类神经递质水平的影响动物试验发现PSD模型组大鼠NE和5-HT含量均低于空白对照组，表明中风后抑郁模型大鼠脑组织NE和5-HT含量水平降低。舒乐冲剂大剂量组大鼠NE和5-HT均高于模型组（P＜0.05或P＜0.01），舒乐冲剂小剂量组大鼠NE与模型组存在显著差异（P＜0.05），表明舒乐冲剂具有提高脑卒中后抑郁模型大鼠脑组织NE和5-HT含量的作用，以提高NE显著，同时发现舒乐冲剂可提高脑卒中后抑郁模型大鼠自主活动，改善大鼠脑卒中后形态学及行为学表现，提高大鼠敞箱垂直运动和糖水消耗。试验研究表明舒乐冲剂可能是通过提高脑卒中后抑郁模型大鼠单胺类神经递质NE和5-HT的水平，特别是提高NE水平，从而缓解抑郁症状。

总之，从肝脾入手，调节肝脾功能，以疏肝调脾、活血化痰之法治疗脑卒中后抑郁，为该病的中医药治疗提供了一种新的治疗方法。舒乐冲剂遵从中医病因病机原则，肝脾同治、气血并调、痰瘀同治、标本兼顾，按传统工艺结合现代技术提取成免煎颗粒，保留了每味中药原有的性味、归经，使各药协同配伍，君、臣、佐、使相得益彰。综合试验研究及临床结论分析，我们认为，舒乐冲剂具有显著且肯定的治疗脑卒中后抑郁作用，其治疗效果与氟西汀相当，并且其毒副作用低（试验研究及临床观察中均未见明显不良反应），病人依从性好，是治疗脑卒中后抑郁的有效药物。

参考文献[1]全国第四届脑血管病学术会议各类脑血管病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29（6）：379[2]中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3），济南：山东科学技术出版社，2001：87～89[3]全国第四届脑血管病学术会议卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准.中华神经科杂志，1996，29（6）：381～382[4]《中药新药临床研究指导原则》.北京：中国医药科技出版社，2002，4：364～366[5]季建林.精神医学.上海：复旦大学出版社，2003：339[6]刘永珍，龙洁.卒中抑郁的脑卒中患者身心康复的重要措施及流行病学研究现状.国外医学·脑血管疾病分册，2000，8（6）：340～342[7]HuffW，SteckelR，SitzerM.Poststrokedepression：riskfactorsandeffectsonthecourseofthestroke.Nervenarzt，2003，74（2）：104～114[8]HouseA，KnappP，BamfordJ，etal.Mortalityat12and24monthsafterstrokemaybeassociatedwithdepressivesymptomsat1month.Stroke，2001，32：696～701[9]AbenI，DenolletJ，LousbergR，etal.Stroke，2002，33（10）：2391～2395[10]KrishnsnKRR，JudithC，HsysRN，etal.AmJPsychiatry，1997，154（4）：497～451[11]NarushimaK，ChanKL，KosierJT，etal.AmJPsychiatry，2003，160（6）：1157～1162[12]ParikhRM，LipseyJR，RobinsonRG，etal.Stroke，1987，18（3）：579～584[13]StarksteinSE，RobinsonRG.Affectivedisordersandcerebralvasculardiseases.BrJPsychiatry，1989，154（2）：170～176[14]MaybergHS，RobinsonRG，WongDF，etalPETimagingofcorticalS2serotoninreceptorsafterstroke：lateralizedchangesandrelationshiptodepression.AmJPsychiatry，1988，145（8）：937～943[15]张长青，方向华.卒中后抑郁的影响因素.中国神经精神疾病杂志，2006，32（3）：283～285[16]李曦，王萍，何新红，等.脑卒中后抑郁及相关因素研究.中国康复医学杂志，2006，21（2）175～176[17]龙洁，蔡焯基，刘永珍，等.卒中后抑郁状态及其影响因素的相关研究.中国神经精神疾病杂志，2001，27（6）：430～432[18]董昆山，王秀琴，董一凡.现代临床中药学.北京：中国中医药出版社，1998：176[19]董昆山，王秀琴，董一凡.现代临床中药学.北京：中国中医药出版社，1998：430[20]董昆山，王秀琴，董一凡.现代临床中药学.北京：中国中医药出版社，1998：310[21]董昆山，王秀琴，董一凡.现代临床中药学.北京：中国中医药出版社，1998：225[22]董昆山，王秀琴，董一凡.现代临床中药学.北京：中国中医药出版社，1998：229·240·[23]董昆山，王秀琴，董一凡.现代临床中药学.北京：中国中医药出版社，1998：501～502[24]SchildkrautJJ.Thecatecholaminehypothesisofaffectivedisorders：areviewofsupportingevidence.AmJPsychiatry1965122（5）：509～522[25]GormanJM，SullivanG.Noradrenergicapproachestoantidepressanttherapy.JClinPsychiatry，2002，61（suppl1）：13[26]袁勇贵，吴爱勤，张心报，等.焦虑和抑郁障碍共病血浆单胺类神经递质研究.临床精神医学杂志2001，1（3），129～132·241·舒愈膏外敷对缺血性中风肢体功能恢复的影响[摘要]《舒愈膏外敷对缺血性中风肢体功能恢复的影响》课题是由济南市卫生局立项的科研课题。

舒愈膏是按照《中国药典》药材质量标准要求及中药巴布剂工艺流程，在工艺研究的基础上制成的纯中药巴布膏剂（由川芎、制半夏、黄芪、赤芍、胆南星、水蛭、地龙、冰片组成），用于外敷穴位治疗缺血性中风偏瘫患者。

舒愈膏药理研究证明：①舒愈膏可以改善脑缺血模型大鼠肢体活动功能障碍。②舒愈膏可改善脑缺血模型大鼠血流变学指标。在血流变学全血中切、低切、红细胞聚集指数、Casson屈服应力方面与模型组存在显著差异。③舒愈膏可提高脑缺血模型大鼠脑血流量。舒愈膏家兔急性皮肤刺激试验结果为无皮肤刺激性。

综合历代医家经验，结合多年临床实践，本课题组认为中风病是在正气亏虚、脏腑功能失调基础上，痰浊、瘀血互结，痹阻经络，气血不通，脑脉经络失养所致，因而化痰祛瘀、益气通络当为该病的主要治法，以此研制出了舒愈膏外敷治疗缺血性中风病人。自2004年11月至2009年12月，课题组采用随机分组原则，在济南市中医医院系统观察治疗缺血性中风恢复早期病人共90例，其中舒愈膏组30例，针刺组30例和常规治疗组30例。常规治疗组予西医常规治疗，针刺组、舒愈膏组在常规治疗组基础上，分别予以针刺、舒愈膏穴位贴敷治疗，三组患者在治疗前及治疗后4周均进行中医症状积分、NIHSS评分和日常生活活动（ADL）评分，并观察不良反应。结果显示：舒愈膏组临床总有效率90.00%，中医证候总有效率93.33%，均优于常规治疗组（P＜0.05），同时发现舒愈膏组在中医症状积分、NIHSS评分、日常生活活动（ADL）评分方面及对半身不遂、言语謇涩、气短乏力症状改善方面，优于常规治疗组（P＜0.05或P＜0.01），对气短乏力的改善优于针刺组（P＜0.05），且临床观察无不良反应，安全性好。

经山东省省级科技查新咨询单位查新检索，未见有与舒愈膏组方相同的膏剂研制的文献报道。

舒愈膏作为中药巴布膏剂，外敷穴位治疗缺血性中风病疗效可靠、安全、无皮肤刺激性，避免了药物口服、针刺带来的痛苦、不便，药物不经消化道吸收，避免了各种胃肠不良反应，并且制备工艺先进，适于工业化生产，具有广阔的应用前景。

药学研究舒愈膏制备工艺及质量控制研究一、制备工艺（一）处方组成川芎12g，半夏（制）10g，黄芪20g，赤芍20g，胆南星12g，水蛭6g，地龙20g，冰片6g。

（二）药物前处理处方药物均应为药典饮片，拣除杂质后，备用。

（三）制备工艺1.药物的提取（1）药物的水煎：称取处方量的川芎、半夏、黄芪、赤芍、胆南星、水蛭、地龙，加入10倍量的水，煎煮2次·242·（第2次加8倍量水），每次2小时，合并煎液，浓缩至相对密度1.04～1.08（50℃），为备用水煎浓缩液。

（2）醇沉：将上述备用水煎浓缩液，放冷，在充分搅拌下，缓缓加入95%乙醇使其达含醇量60%，冷藏24小时，取出，滤过，滤液回收乙醇至无醇味，浓缩至稠膏状，80℃减压干燥，得干膏粉。

2.研细冰片与干膏粉混合将处方量冰片研细过六号筛，与上述干膏粉用等量递增法混匀，过筛，为备用药粉。

3.基质的制备（1）基质的制备：取聚乙烯醇适量，置于10ml水中，充分溶胀后，90℃水浴加热使溶解，滤过，滤液放冷。

另取明胶适量，置于上述滤液中，充分溶胀后，60℃水浴加热使溶解，加入丙二醇适量，搅匀，最后加入聚丙烯酸钠适量，搅匀，然后均匀涂布于无纺布上，加盖硅油纸，自然干燥，即得基质样品。

（2）剥离强度的测定：将基质样品一端黏于酚醛树酯板上，黏着面积3cm×3cm，样品的另一端用夹子夹住，用日式Algol指针式推拉力计90°测膏体与酚醛树酯板断开时的拉力，取5次测定的均值。

（3）正交试验因素水平确定：首先对几种巴布剂常用的基质明胶、阿拉伯树胶粉、聚丙烯酸钠、聚乙烯醇、桃胶、丙二醇进行预试验，最后确定了对巴布剂成形与剥离强度影响明显的4个品种为基质，并对其用量范围进行预试后，确定了以下3个水平，因素水平见表1。

表1考察因素及水平水平/因素聚乙烯醇A明胶B聚丙烯酸钠C丙二醇D103520.14630.258（4）正交试验设计方案与结果：根据因素水平表，按L9（34）正交表进行试验。制备的基质样品室温放置48小时后，以剥离强度为指标进行测定。测试结果见表2，方差分析见表3。

表2L9(3)4正交实验试验号ABCD剥离强度（N）111110.25212221.54313331.61421230.96522311.00623121.96731320.85832131.71933210.80K14.403.064.923.05K23.924.253.304.35K33.364.373.464.28R1.041.311.621.30·243·表3剥离强度方差分析方差来源SSVMSFB0.35020.1757.743C0.53120.26611.770D0.35620.1787.876A（E）0.18120.09033.996由表2、表3可以看出：以剥离强度为指标，最佳基质配比工艺为A1B3C1D2；对结果影响最大的因素为聚丙烯酸钠，其次为明胶，聚乙烯醇影响最小。最后确定基质制备工艺为A1B3C1D2，即明胶∶聚丙烯酸钠∶丙二醇配比为5∶5∶6。

（5）验证试验：用优选出的工艺条件制备三批基质样品，测其剥离强度及综合感官指标，每个数据均为5个样品测定的均值，感官指标用文字描述，结果见表4。

表4验证试验结果样品号剥离强度（N）综合感官指标12.00黄白、柔软、均匀21.90黄白、柔软、均匀31.95黄白、柔软、均匀实验结果表明，按正交试验优选出的巴布剂基质的制备条件可行。

4.制膏及涂布取明胶5g，置于12ml水中，充分溶胀后，60℃水浴加热使溶解，加入丙二醇6ml，搅匀，最后加入聚丙烯酸钠5g，待基质温度降到50℃以下时，加入中药提取干膏粉与冰片混和药粉，混合均匀后，立即涂于无纺布上，厚度约为1.2mm，上覆盖硅油纸，剪成3cm×3cm的规格，封装于铝塑袋内，包装即得。

5.巴布剂稳定性试验将包装好的样品置相对湿度75%、温度37℃的恒湿恒温烘箱中，观察3个月后取出样品，测定黏着强度。

（1）黏着力试验：取舒愈膏样品3片，在室温下，除去盖衬，置于长30cm与水平面成15°或30°的斜面滚球装置中央，膏面向上，斜面上部10cm及下部15cm用0.025cm厚的涤纶薄膜覆盖，中间留出5cm膏面，将一定重量规格的钢球，自斜面顶端自由滚下。3片舒愈膏中应有2片或2片以上能在测试段上黏住钢球，如有1片不能黏住，再用较小1号的钢球试验，应能黏住。如只有1片能黏住钢球，2片只能黏住较小1号的钢球，则应另取3片复试，均应能黏住钢球为合格。测定结果为舒愈膏黏住钢球的重量为2.3g。

（2）赋形性试验：取舒愈膏1片，置37℃、相对湿度64%的恒温、恒湿箱中30分钟，取出，用夹子将供试品固定在一平整钢板上，钢板与水平面的倾斜角为60°，放置24小时，膏面无流淌现象。

（3）含膏量试验：取舒愈膏1片，除去盖衬，精密称定，置烧杯中，加适量水，加热煮沸至布与膏体分离后，将背衬取出，用水洗涤至布面无残留膏体，晾干，在105℃烘箱中干燥30分钟，移置干燥器中，冷却30分钟，精密称定，减失重量即为膏重，测定值换算成每100cm2含膏量为13.2g。每贴含药量要高于橡胶膏3～4倍，能充分满足临床应用中对用药剂量的要求。

（4）耐热试验：取舒愈膏样品3片，除去隔衬，贴于酚醛塑料板上，45～47℃恒温30分钟，揭开膏体，外观应保持完整。

（5）耐寒试验：取舒愈膏样品3片，除去隔衬，置于0～5℃环境中1小时，取出进行黏着力试验.黏度不应有明显下降，不得小于原黏度的80%。

（6）刺激性试验：患者和健康者使用舒愈膏4～72小时后，观察结果：用药部位呈正常状态，无皮肤瘙·244·痒、发疹、发红、水泡等副反应。

（四）舒愈膏的工艺流程（五）制备工艺研究资料1.制剂工艺确定依据本工艺的设计是在查阅大量文献的基础上，根据处方8味药物所含有效成分和主要成分的理化性质，参考各药物在现代制剂中的提取方法、传统用药习惯及现代药理研究结果，将处方药物分成水煎醇沉，浓缩减压干燥，得干膏粉，研细冰片与干膏粉混合，最佳基质配比条件筛选制膏及涂布、巴布剂稳定性实验五个部分。

2.剂型确定依据中药巴布剂是药材提取物与适宜的亲水性基质混匀后，涂布于布上的外用制剂。其外观与橡胶硬膏相近，实际上是一种类似糊剂的古老剂型———泥罨剂的发展。20世纪70年代以来，日本对泥罨剂几经改进，避免了诸如橡胶硬膏的致敏性及软膏剂对衣物的污染等缺点。因制剂中含有一定量水分，易使皮肤角质层软化，另外，冰片具有较强的渗透促进能力和刺激皮下毛细血管的血液循环作用，且与丙二醇合用时有明显协同作用，有利于药物的透皮吸收。中药巴布剂尚具有对皮肤的生物相溶性、亲和性、·245·透气性、耐汗性、重复使用性及不宜过敏的优点，并且容易保存。

3.基质的制备依据（1）巴布剂配方主要分为三部分：骨架、黏合剂和保湿剂，本基质中明胶为巴布剂骨架，聚丙烯酸钠为黏合剂，丙二醇为保湿剂。各部分的配比可随药物不同进行适当的调整。

（2）巴布剂膏体的主要性状标准为黏着力和自身的物理强度，这两项指标对产品性能影响较大，如何使基质既有很好的黏着力，又有较好的强度，是水溶性基质需解决的关健问题。配方和工艺的比例、条件对结果影响较大，需严格控制，剥离后皮肤上无膏体残留。样品放置几年后，制剂稳定，理化性质无明显改变，且无刺激与致敏性。

（3）按最佳基质配比制得的巴布剂具有黏性适中、涂布均匀、剥离性好、不易干燥等优点。

二、质量控制研究（一）药材质量标准草案本品原材料药材川芎、半夏（制）、黄芪、赤芍、胆南星、水蛭、地龙、冰片均系《中国药典》2005版收载的品种。各味中药的质量标准如下：1.川芎为伞形科植物川芎LigusticumchuanxiongHort.的干燥根茎。本品应符合《中国药典》2005版一部28页项下有关的规定。

2.半夏为天南星科植物半夏Pinelliaternata（Thunb.）Breit.的干燥块茎。半夏（制）取净半夏，大小分开，用8%白矾溶液浸泡至内无干心，口尝微有麻舌感，取出，洗净，切厚片，干燥。本品应符合《中国药典》2005版一部78页项下有关的规定。

3.黄芪为唇型科植物黄芪ScutellariabaicalensisGeorgi的干燥根。本品应符合《中国药典》2005版一部211页项下有关的规定。

4.赤芍为毛茛科植物川赤芍药PaeoniaveitchiiLynch的干燥根。本品应符合《中国药典》2005版一部109页项下有关的规定。

5.胆南星制天南星的细粉与牛、羊或猪胆汁经加工而成，或为生天南星细粉与牛、羊或猪胆汁经发酵加工而成。本品应符合《中国药典》2005版一部184页项下有关的规定。

6.水蛭为水蛭科动物蚂蟥WhitmaniapigraWhitman的干燥全体。本品应符合《中国药典》2005版一部57页项下有关的规定。

7.地龙为锯蚓科动物参环毛蚓Pheretimaaspergillum（E）.Perrier的干燥体。本品应符合《中国药典》2005版一部80页项下有关的规定。

8.冰片为无色透明或白色半透明的片状松脆结晶。本品应符合《中国药典》2005版一部98页项下有关的规定。

（二）舒愈膏成品的质量标准草案【处方】川芎12g，半夏（制）10g，黄芪20g，赤芍20g，胆南星12g，水蛭6g，地龙20g，冰片6g。

【制法】除冰片外，以上川芎、半夏（制）、黄芪、赤芍、胆南星、水蛭、地龙7味药物加水煎煮2次，每次2小时，合并煎液，滤过，浓缩至相对密度为1.04～1.08（50℃）的浓缩液，缓缓加入95%乙醇使其达含醇量60%，冷藏24小时。取出，滤过，滤液回收乙醇至无醇味，浓缩至稠膏状，80℃减压干燥，得干膏粉。研细冰片与干膏粉混合备用，取明胶5g，置于12ml水中，充分溶胀后，60℃水浴加热使溶解，加入丙二醇6ml，搅匀，最后加入聚丙烯酸钠5g，搅匀，作为基质，待基质温度降到50℃以下时，加入混和药粉，混合均匀后，立即涂于无纺布上，厚度约为1.2mm，上覆盖硅油纸，剪成3cm×3cm的规格，封装于铝塑袋内，包装即得。

【性状】本品为棕褐色的巴布膏，久置后膏背面有轻微泛黄，气芳香。

·246·【鉴别】1.取本品1片，除去盖衬，剪碎，置具塞锥形瓶中，加乙醇30ml，超声处理15分钟，滤过，滤液置40℃水浴上蒸干，残渣加石油醚（30～60℃）5ml使溶解，取上清液作为供试品溶液。另取川芎对照药材0.5g，加石油醚（30～60℃）10ml，超声处理15分钟，滤过，滤液作为对照药材溶液。照薄层色谱法（《中国药典》2005版一部附录ⅥB）试验，吸取上述两种溶液各3μl，分别点同一硅胶G薄层板上，以环己烷—乙酸乙酯（17∶3）为展开剂，展开，取出，晾干，置紫外光灯（365nm）下检视。供试品色谱中，在与对照药材色谱相应的位置上，显相同颜色的荧光斑点。

图1川芎的TLC鉴别1.对照2.样品3.阴性2.取本品1片，除去盖衬，剪碎，置具塞锥形瓶中，加甲醇30ml，超声处理15分钟，滤过，滤液蒸干，残渣加水适量使溶解，加水饱和的正丁醇提取2次，每次30ml，合并正丁醇液，用5%的氢氧化钠溶液洗涤2次，每次30ml，弃去碱液，再用正丁醇饱和的水洗涤2次，每次30ml，弃去洗涤液，正丁醇液蒸干，残渣加甲醇2ml使溶解，作为供试品溶液。另取黄芪对照药材1g，加甲醇15ml，同法制成对照药材溶液。另取黄芪甲苷对照品，加甲醇制成每1ml含1mg的溶液，作为对照品溶液。照薄层色谱法（《中国药典》2005版一部附录ⅥB）试验，吸取上述三种溶液，分别点于同一硅胶G薄层板上，以氯仿—甲醇—水（13∶7∶2）的下层溶液为展开剂，展开，取出，晾干，喷以10%硫酸乙醇试液，在105℃加热至斑点显色清晰。供试品色谱中，在与对照品色谱相应的位置上，日光下显相同的棕褐色斑点；紫外光灯（365nm）下显相同的橙黄色荧光斑点。

图2黄芪的TLC鉴别1～3样品4～5黄芪苷对照品（点样量4μl，2μl）6～8黄芪对照药材（点样量5μl，4μl，3μl）9.黄芪阴性对照·247·3.取本品1片，除去盖衬，剪碎，置具塞锥形瓶中，加乙醇30ml，超声处理15分钟，滤过，滤液蒸干，残渣加乙醇1ml使溶解，作为供试品溶液。另取赤芍对照药材1g，加乙醇20ml，超声处理20分钟，滤过，滤液蒸干，残渣加乙醇1ml使溶解，作为对照药材溶液。再取芍药苷对照品，加乙醇制成每1ml含1mg溶液，作为对照品溶液。照薄层色谱法（《中国药典》2005版一部附录ⅥB）试验，吸取上述两种溶液各10μl，分别点于同一硅胶G薄层板上，以三氯甲烷-乙酸乙酯-甲醇-甲酸（40∶5∶10∶0.2）为展开剂，展开，取出，晾干，喷以5%香草醛硫酸溶液，加热至斑点显色清晰。供试品色谱中，在与对照色谱相应的位置上，显相同的蓝紫色斑点。

图3赤芍的TLC鉴别1阴性2～4样品5～6芍药苷对照品（点样量2μl，4μl）5、7对照4.取本品1片，除去盖衬，剪碎，置具塞锥形瓶中，加石油醚（30～60℃）20ml，超声处理2～3分钟，滤过，滤液挥散至1ml，作为供试品溶液。另取冰片对照品，加石油醚（30～60℃）制成每1ml含2μg的溶液，作为对照品溶液。照薄层色谱法（《中国药典》2005版一部附录ⅥB）试验，吸取上述两种溶液各2μl，分别点于同一硅胶G薄层板上，以石油醚（30～60℃）-乙酸乙酯（19∶2）为展开剂，展开，取出，晾干，喷以5%香草醛硫酸溶液，在105℃加热数分钟。供试品色谱中，在与对照品色谱相应的位置上，显相同颜色的斑点。

图4冰片的TLC鉴别1阴性2～4样品5对照·248·【检查】应符合贴膏剂项下有关的各项规定（《中国药典》2005年版—部附录I1）。

【功能与主治】化痰祛瘀、益气通络。用于中风偏瘫，半身不遂，口舌歪斜。

【用法与用量】贴穴位处或患处。

【规格】3cm×3cm。

【贮藏】密闭，置阴凉处。

药效毒理学研究舒愈膏外敷对脑缺血模型大鼠肢体功能恢复的影响中风是当今社会最常见的心脑血管疾病之一。中风往往伴有肢体功能障碍，给患者生活造成不便，因此，研究中风后肢体功能恢复对于中风患者有重大意义。本实验通过建立脑缺血模型，并以舒愈膏外敷干预，以观察舒愈膏对脑缺血模型大鼠肢体功能恢复的影响。

一、材料和方法（一）材料1.动物SD大鼠，雄性，体重200～220g，购自北京维通利华实验动物技术有限公司，合格证号：SCXK（京）2007～0001。

2.药品和仪器舒愈膏：由济南市中医医院提供。

仪器：压力传感式全自动表观黏度型快测仪（重庆大学维多生物工程研究所生产，型号FASCO）；激光多普勒血流仪（LDF，山东省医科院药物所提供）。

（二）方法1.脑缺血模型制作术前12小时禁食，10%水合氯醛腹腔注射麻醉，在右眼外眦和耳根连线中点做2cm皮肤斜切口暴露颧弓，以颧突基部为骨性标志向内3.15mm，靠近嗅束的外侧凿开一直径0.5cm的骨窗，暴露右侧大脑中动脉（MCA）中段，小心挑开硬脑膜，用双极电凝将MCA凝闭，随后用无菌明胶海绵填充骨窗，逐层缝合切口，术后腹腔注射青霉素钠4万单位，连续3天。空白对照组不做手术，假手术组仅暴露大脑中动脉。

大鼠大脑中动脉闭塞（MCAO）皮质梗死模型成功的判定标准：①患侧肢体的疼痛回缩迟钝或消失；②提尾倒悬时患侧上肢不能前伸；③爬行时向患侧偏倒。

采用Bederson评分标准进行肢体活动评价：3分，不能向前爬行，行走向患侧转圈或跌倒；2分：能前进，但行走时向患侧加以外力，易被推倒，提尾时患侧前肢屈曲；1分，提尾时患侧前肢屈曲；0分，活动正常。于术后第1、4、7天进行评价，各组大鼠评分取平均值。

2.分组和用药随机将大鼠分为空白对照组、模型组、假手术组、舒愈膏组，每组6只。

用药：空白对照组不进行处理；舒愈膏组，先以脱毛剂对左侧上肢毛进行脱毛，后外敷药物，再辅以玻璃纸和纱布，最后以胶布固定。每天固定时间至少4小时。连续喂养7天。

3.血液流变学指标检测（1）取血方法：全部动物采用颈静脉取血，全部血样用肝素抗凝（20IU/ml），于采血后4小时检测。

（2）血液流变学指标测定方法：全血血流变学检测采用压力传感式全自动表观黏度型快测仪。全血表观黏度检测：室温26℃，测试温度（37±.0.01）℃，切变率在200.2.～3.30s-1之间取6个点测其对应的表·249·观黏度；血浆黏度：上述仪器切变为200.20s-1时测试；红细胞压积：转速为3000r/min，离心30分钟读取数值；红细胞聚集指数（AI）：采用黏度法；Casson黏度（CV）和Casson屈服应力（CY）由仪器通过检测的各项数据自动算出。

4.大脑血流量检测在大鼠额顶约1cm处用弯剪将头皮剪开，暴露颅骨，将透明胶片贴于颅骨，后将激光多普勒血流仪光纤探头紧贴于该处，连续监测各组脑血流值，激光多普勒血流测定仪电压数值（pV）与脑血流量成正比，在第7天进行检测。本实验采用电压数值进行统计分析，记录稳定1分钟后的数值。

（三）统计方法数据采用均数±标准差，多组间比较采用单因素方差分析，分析软件为SPSS11.5。

二、结果（一）舒愈膏对脑缺血模型大鼠肢体功能恢复的影响大脑中动脉阻断术后，大鼠左前肢向内缩，大鼠爬行时向患侧偏倒，或逆时针打转爬行，多数大鼠左前肢对疼痛不敏感，且提尾倒悬时患侧上肢不能前伸，证明脑缺血大鼠模型制作成功，Bederson评分显示于第1天，各组评分无差异；第4天，舒愈膏组评分小于模型组，但差异无显著性；第7天，舒愈膏组大鼠评分显著小于模型组（P＜0.05）。表明舒愈膏可以改善脑缺血模型大鼠肢体活动功能障碍（表1）。

表1舒愈膏对脑缺血模型大鼠肢体功能恢复的影响组别动物数量评分第1天第4天第7天空白对照组6000假手术组6000模型组632.72.2（第7天死亡1只）舒愈膏组632.171.33*注：*与模型组相比，P＜0.05。

（二）舒愈膏对脑缺血模型大鼠血流变学的影响模型组大鼠在全血高切、中切、低切值均高于舒愈膏组，但高切差异无显著性，全血低切最明显（P＜0.01），表明大鼠急性脑缺血后，血流变学随之发生改变，血黏度增高。此外还发现，舒愈膏组红细胞聚集指数、Casson屈服应力显著低于模型组（P＜0.05或P＜0.01），表明舒愈膏干预后，红细胞的聚集性降低与红细胞变形能力升高。其他指标各组差异无显著性（表2）。

表2舒愈膏对脑缺血模型大鼠血流变学的影响检验项目空白对照组假手术组模型组舒愈膏组全血高切2.61±0.692.93±0.885.12±1.354.65±0.98全血中切5.09±1.135.68±1.477.24±2.075.14±0.49*全血低切8.24±1.967.91±1.4712.35±3.368.33±2.56**红细胞压积（%）36.50±5.3534.20±7.2829.80±4.2431.70±12.06红细胞聚集指数6.33±2.097.01±2.8723.64±4.5816.54±2.06**Casson黏度1.25±0.371.54±0.631.31±0.561.27±0.49Casson屈服应力7.96±1.578.54±2.1920.09±3.5715.51±1.58*·250·注：*与模型组相比，P＜0.05；**与模型组相比，P＜0.01。

（三）舒愈膏对脑缺血模型大鼠脑血流量的影响模型组大鼠局部脑血流量显著降低，而且持续处于低水平，与其他组相比差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。舒愈膏组能提高脑缺血模型大鼠脑血流量，与模型组相比有显著性差异（P＜0.01），见表3。

表3舒愈膏对脑缺血模型大鼠脑血流量的影响组别动物数量血流量（pV）空白对照组6319.36±67.4*假手术组6339.64±71.8*模型组6251.42±55.1舒愈膏组6307.59±72.3**注：*与模型组相比，P＜0.05；**与模型组相比，P＜0.01。

三、结论1.舒愈膏可以改善脑缺血模型大鼠肢体活动功能障碍。

2.舒愈膏干预后，在血流变学全血中切、低切、红细胞聚集指数、Casson屈服应力方面与模型组存在显著差异，表明舒愈膏可改善脑缺血模型大鼠血流变学指标。

3.舒愈膏干预后，可提高脑缺血模型大鼠脑血流量。

舒愈膏急性皮肤刺激试验一、材料和方法（一）受试物舒愈膏，为深棕黄色黏稠膏体，由济南市中医医院提供。取其直接进行急性皮肤刺激性试验。

（二）动物及饲养环境1.动物普通级新西兰种成年健康大白兔4只，体重范围在2.3～2.8kg，购自鲁抗医药集团，生产许可证号：SCXK（鲁）20050017。

2.环境条件普通级动物室，使用许可证号：鲁动环字H2002120672号。温度：23～25℃，湿度：55%～65%。

3.饲料康大实验动物标准饲料，合格证号：SCXK（鲁）20040014，从山东省实验动物中心购得。

（三）试验方法试验前24小时内，将4只家兔背部脊柱两侧毛剪掉，去毛范围左、右各约3cm×3cm。正式试验时，取0.5ml受试物，直接涂在左侧所暴露的皮肤上，涂抹面积为2.5cm×2.5cm，然后用1层玻璃纸和2层纱布覆盖，再用无刺激性胶布和绷带加以固定。右侧暴露皮肤作为对照。每只家兔在受试物敷用时间2小时后，去除绷带、胶布、纱布和玻璃纸，用温水清洗受试物敷用部位的皮肤。分别于清除受试物后1小时、24小时、48小时、72小时观察受试物敷用部位皮肤反应，按《中药、天然药物刺激性和溶血性研究的技术指导原则》（2005年版）皮肤刺激性试验中表12和表3判定皮肤刺激反应积分和刺激强度评价。

二、试验结果在观察期内受试物敷用部位皮肤未出现红斑、焦痂及水肿等刺激症状，4个时间点每只动物积分均值均为0，结果见表1。

·251·其他反应：未发现刺激以外的其他毒性作用。

表1舒愈膏对家兔急性皮肤刺激试验结果皮肤刺激性反应积分动体重1h24h48h72h编物别性样品对照样品对照样品对照样品对照号（kg）斑红肿水分总斑红肿水分总斑红肿水分总斑红肿水分总斑红肿水分总斑红肿水分总斑红肿水分总斑红肿水分总1♀2.410000000000000000000000002♀2.380000000000000000000000003♂2.540000000000000000000000004♂2.74000000000000000000000000积分均值000000000000000000000000刺激强度分级无刺激性无刺激性无刺激性无刺激性三、结论舒愈膏家兔急性皮肤刺激试验结果为无刺激性。

临床研究舒愈膏外敷对缺血性中风肢体功能恢复的影响[摘要]目的：对舒愈膏穴位贴敷治疗缺血性中风做出临床疗效性及安全性评价。方法：将90例患者随机分为三组，常规治疗组予西医常规治疗，针刺组、舒愈膏组在常规治疗组基础上，分别予以针刺、舒愈膏穴位贴敷治疗，三组患者在治疗前及治疗后4周均进行中医症状积分、NIHSS评分和日常生活活动（ADL）评分，并观察不良反应。结果：舒愈膏组临床总有效率90.00%，中医证候总有效率93.33%，均优于常规治疗组（P＜0.05），同时发现舒愈膏组在中医症状积分、NIHSS评分、日常生活活动（ADL）评分方面及对半身不遂、言语謇涩、气短乏力症状改善方面，优于常规治疗组（P＜0.05或P＜0.01），对气短乏力的改善优于针刺组（P＜0.05），且临床观察无不良反应。结论：舒愈膏穴位贴敷对缺血性中风有良好的临床疗效且安全性高。

[关键词]缺血性中风穴位贴敷舒愈膏自2004年11月至2009年12月，我们采用随机分组原则，在济南市中医医院系统观察治疗缺血性中风病人共90例，其中常规治疗组（对照组）30例，针刺组30例，舒愈膏组（治疗组）30例，并对舒愈膏的临床疗效及其安全性进行了评价。现将研究结果报告如下。

[研究方法]一、诊断标准（一）西医诊断标准西医诊断符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的各类脑血管疾病中关于动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞的诊断[1]。

·252·1.常于安静状态下发病。

2.大多数无明显头痛和呕吐。

3.发病可较缓慢，多逐渐进展，或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。

4.一般发病后1～2天内意识清楚或轻度障碍。

5.有颈内动脉系统和（或）椎—基底动脉系统症状和体征。

6.应做CT或MRI检查。

7.腰穿脑脊液一般不应含血。

（二）中医诊断标准1.中医疾病诊断标准中医诊断符合国家中医药管理局颁布的《中风病中医诊断、疗效评定标准》[2]。

（1）主症：半身不遂，神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

（2）次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

（3）起病方式：急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

（4）发病年龄：多在40岁以上。

具备2个主症以上，或1个主症2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊。不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。

2.中医辨证标准参照2002年《中药新药治疗中风病临床研究指导原则》[3]，辨证为风痰瘀阻证、气虚血瘀证。

（1）风痰瘀阻证主症：半身不遂，口舌歪斜，语言謇涩或不语，感觉减退或消失。

次症：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

（2）气虚血瘀证主症：半身不遂，口舌歪斜，语言謇涩或不语，感觉减退或消失。

次症：面色晄白，气短乏力，自汗出，舌质暗淡，舌苔白腻或有齿痕，脉沉细。

3.症状分级量化中医症状计分标准：根据病人是否主动诉说和症状持续时间、发作频率、程度等，采用4级计分法，分为：无症状、轻度、中度、重度。

症状程度计分无0精细动作不能2半身不遂抬起困难4活动不能6无0略显歪斜1口舌歪斜歪斜2严重歪斜3·253·（续表）症状程度计分语言正常0语言謇涩构音不清，能辨词句1构音不清，不能辨词句2有发音，但不能说出词3无0肢体麻木偶有麻木，程度轻微1持续麻木，尚可忍受2持续麻木，难以忍受3无0头晕目眩偶有出现1经常出现2频繁出现3无0气短乏力偶有出现1活动后出现2安静时即气短3无0略有1面色晄白较明显2明显3无0肢体浮肿下垂时出现1轻度浮肿2肢体肿胀，持续出现3无0肢体疼痛偶有出现1经常出现2持续疼痛3无0头痛头胀偶尔出现，程度轻微1经常出现，尚可忍受2头痛难以忍受或呈持续性3·254·无0头昏头沉轻微头昏1经常头昏2持续头昏3（续表）症状程度计分无0汗出轻微汗出1经常汗出2汗出明显3无0咳痰偶有咳痰1咳痰较多2痰涎壅盛3无0心悸一般活动后心悸1轻微活动心悸2安静时即心悸3无0健忘偶尔出现1经常出现2持续存在3无0纳差纳食量可，食欲差1纳食量少2纳食差，不欲食3正常0便干大便干，日1次1大便干，2～3日1次2大便干，数日不行3淡红0舌质红、略暗1暗红、暗淡、紫暗2红绛，有瘀点、瘀斑3·255·薄白0舌苔薄黄稍腻、白腻1黄腻、白厚腻2黄厚腻、灰黑腻3正常0脉象弦滑1沉缓滑、沉细、弦细2迟、弦数、滑数3（三）卒中病情分级按1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[4]分为：轻度：0～15分；中度：16～30分；重度：31～45分。

二、试验病例标准（一）纳入病例标准1.同时符合以上中、西医诊断标准及中医辨证标准，且经脑CT或MRI证实为颈内动脉系统梗塞，伴肢体功能障碍且无神志功能障碍者。

2.选择恢复早期（发病2周至3个月）病人。

3.首次发病者或复发性卒中既往未留下神经功能缺损者。

4.年龄40～70岁。

5.收缩压＜200mmHg，舒张压＜120mmHg。

（二）排除病例标准1.脑栓塞、出血性脑梗塞、无症状性脑梗塞。

2.经检查证实患颅内动脉瘤、动静脉畸形、脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病者。

3.有心、肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病及其他预后不良的疾病、精神病患者。

4.年龄＜40岁或＞70岁者，妊娠和哺乳期妇女，过敏体质及对本药过敏者。

5.严重关节畸形影响肢体功能恢复及皮肤病患者。

三、观察方法（一）随机分组所有纳入病例随机分为三组，常规治疗组30例，针刺组30例，舒愈膏组30例。

（二）给药方法三组病人均予口服拜阿司匹林0.1g每日1次，若伴有高血压、糖尿病、高脂血症者可配合降压药、降糖药、降脂药等治疗，定期监测血压、血糖、血脂等，控制在理想水平。

1.常规治疗组（对照组）予上述常规治疗。

2.针刺组选穴：肩髃、曲池、合谷、足三里、丰隆、太冲、公孙、外关、三阴交、肝俞、脾俞、期门、章门。

刺法及操作：上述穴位均取患侧，健侧卧位，针具及穴位常规消毒。针刺得气后施以平补平泻捻转提插手法2分钟，留针30分钟，期间行手法1次，每日1次。

3.舒愈膏组（治疗组）取上述穴位，予舒愈膏穴位贴敷，每次8小时，每日1次，敷完取下药膏后，温水·256·清洗皮肤。

（三）疗程三组均观察4周为1个疗程，共观察1个疗程。

四、观察指标（一）安全性指标1.常规体格检查。

2.血、尿、便常规化验，试验前、试验后各查1次。

3.肝、肾功能检查，试验前、试验后各查1次。

4.心电图检查。

5.不良反应随时监测。

（二）疗效性指标1.中医证候学的观察（包括症状、舌脉象的观察）。

2.神经系统症状、体征的观察。

3.日常生活活动（ADL）评分（Barthel指数）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分。

五、疗效评定标准（一）临床疗效评定标准采用1995年全国第四届脑血管病会议制定的临床神经功能缺损程度评分方法[4]。

1.基本痊愈神经功能缺损评分减少91%～100%，病残程度0级，可恢复工作和操持家务。

2.显著进步神经功能缺损评分减少46%～90%，病残程度1～3级，部分生活自理。

3.进步神经功能缺损评分减少18%～45%。

4.无效神经功能缺损评分减少或增加在17%以内。

5.恶化神经功能缺损评分增加18%以上或死亡。

（二）中医证候疗效评定参照2002年《中药新药临床研究指导原则》[3]。计算公式（尼莫地平法）为[（治疗前积分—治疗后积分）÷治疗前积分]×100%。

1.临床痊愈中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。

2.显效中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。

3.有效中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。

4.无效中医临床症状、体征均无明显改善甚或加重，证候积分减少不足30%。

六、统计学处理采用SPSS17.0统计分析软件进行统计学处理。计量资料用x±S表示，采用t检验，计数资料用X2检验，等级资料用Ridit分析，P值取双侧。

[一般资料]本研究90例中风偏瘫患者来源于济南市中医医院神经内科住院及门诊就诊病人，随机分为常规治疗组（对照组）、针刺组、舒愈膏组（治疗组），其中男50例，女40例，年龄44～70岁，平均58.70±6.72岁，各组病例来源、性别、年龄、病程、病情程度、中医症状积分、中医证型分布、神经功能缺损程度、既往史、伴发病·257·积分等资料比较详见下表。

一、病例来源(表1)表1各组病例来源组别N门诊（n）住院（n）X2P对照组301218针刺组3011190.278＞0.05治疗组301317结论：经X2检验，各组病例来源比较无显著性差异。

二、性别分析(表2)表2各组性别分析组别N男（n）女（n）男∶女X2P对照组3017131.308∶1针刺组3016141.143∶10.090＞0.05治疗组3017131.308∶1结论：经X2检验，各组性别比较无显著性差异。

三、年龄分析(表3)表3各组年龄分析(岁)组别N40～50～60～70最小年龄最大年龄x±SX2P对照组3041511456958.47±6.23针刺组3031512467059.01±7.520.412＞0.05治疗组3031413447059.35±7.13结论：经X2检验，各组年龄比较无显著性差异。

四、病程分析(表4)表4各组病程分析(x±S)组别N病程分析（周）比较组tP对照组304.36±1.48对照组与针刺组0.601＞0.05针刺组304.12±1.61对照组与治疗组0.383＞0.05治疗组304.21±1.55针刺组与治疗组0.221＞0.05结论：经t检验，各组病程比较无显著性差异。

五、卒中病情程度分析(表5)表5各组卒中病情程度分析组别N轻度（n）中度（n）重度（n）X2P对照组308175针刺组3091560.323＞0.05治疗组308166·258·结论：经X2检验，各组卒中病情程度比较无显著性差异。

六、神经功能缺损程度积分(表6)表6各组神经功能缺损程度积分比较(x±S)组别N神经功能缺损程度积分比较组tP对照组3019.56±5.23对照组与针刺组0.134＞0.05针刺组3019.75±5.75对照组与治疗组0.504＞0.05治疗组3020.20±4.58针刺组与治疗组0.335＞0.05结论：经t检验，各组神经功能缺损程度比较无显著性差异。

七、既往史积分比较(表7)表7各组既往史积分比较(x±S)组别N既往史积分比较组tP对照组305.53±1.68对照组与针刺组0.203＞0.05针刺组305.44±1.75对照组与治疗组0.635＞0.05治疗组305.78±1.35针刺组与治疗组0.843＞0.05结论：经t检验，各组既往史积分比较无显著性差异。

八、伴发病积分比较(表8)表8各组伴发病积分比较(x±S)组别N伴发病积分比较组tP对照组304.65±1.64对照组与针刺组1.026＞0.05针刺组304.23±1.53对照组与治疗组0.181＞0.05治疗组304.73±1.78针刺组与治疗组1.167＞0.05结论：经t检验，各组伴发病比较无显著性差异。

九、中医症状积分比较(表9)表9各组中医症状积分比较(x±S)组别N中医症状积分比较组tP对照组3027.25±7.23对照组与针刺组0.143＞0.05针刺组3026.98±7.35对照组与治疗组0.059＞0.05治疗组3027.36±7.12针刺组与治疗组0.203＞0.05结论：经t检验，各组中医症状积分比较无显著性差异。

十、中医证型分布比较(表10)表10各组中医证型分布比较组别N风痰瘀阻证（n）气虚血瘀证（n）X2P·259·对照组301812针刺组3020100.287＞0.05治疗组301911结论：经X2检验，各组中医证型分布比较无显著性差异。

以上结果表示三组患者在病例来源、性别、年龄、病程、病情程度、神经功能缺损程度、既往史、伴发病积分、中医症状积分、中医证型分布等方面比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

[治疗结果]一、临床疗效比较(表11)表11各组临床疗效比较组别N基本痊愈（n）显著进步（n）进步（n）无效（n）恶化（n）总有效率（%）对照组3034158073.33针刺组30711102093.33治疗组3061383090.00结论：经Ridit分析，针刺组、治疗组与对照组比较均有显著性差异（P＜0.05），针刺组与治疗组比较无显著性差异（P＞0.05）。

二、中医证候疗效比较(表12)表12两组中医证候疗效比较组别N临床痊愈（n）显效（n）有效（n）无效（n）总有效率（%）对照组303515776.67针刺组306148293.33治疗组307129293.33结论：经Ridit分析，针刺组、治疗组与对照组比较均有显著性差异（P＜0.05），针刺组与治疗组比较无显著性差异（P＞0.05）。

三、中医症状积分比较（一）各组治疗前后中医症状积分组内比较（表13）表13各组治疗前后中医症状积分组内比较(x±S)中医症状积分治疗前后各组组内比较组别N治疗前治疗后tP对照组3027.25±7.2323.23±6.322.293＜0.05针刺组3026.98±7.3519.56±5.894.315＜0.01治疗组3027.36±7.1218.56±6.475.010＜0.01（二）各组治疗后中医症状积分组间比较（表14）·260·表14各组治疗后中医症状积分组间比较(x±S)组别NtP针刺组与对照组302.327＜0.05治疗组与对照组302.828＜0.01治疗组与针刺组300.626＞0.05结论：经t检验，各组治疗前后中医症状积分组内比较均有显著性差异（P＜0.01或P＜0.05）。针刺组、治疗组与对照组治疗后中医症状积分比较均有显著性差异（P＜0.01或P＜0.05），针刺组与治疗组比较无显著性差异（P＞0.05）。

四、主要症状积分比较（一）各组治疗前后主要症状积分情况（表15）表15各组治疗前后主要症状积分情况(x±S)对照组（n=30）针刺组（n=30）治疗组（n=30）观察症状治疗前积分治疗后积分治疗前积分治疗后积分治疗前积分治疗后积分半身不遂3.73±0.953.32±0.663.73±0.912.92±0.783.87±0.862.89±0.68口舌歪斜1.10±0.851.10±0.671.20±0.830.93±0.511.30±0.760.90±0.57语言謇涩1.00±0.920.83±0.520.93±0.960.53±0.591.30±0.850.56±0.51肢体麻木0.83±0.510.75±0.430.93±0.530.69±0.480.93±0.630.71±0.52气短乏力1.50±0.790.98±0.631.30±0.770.88±0.441.43±0.770.65±0.42头晕目眩1.00±0.640.88±0.490.93±0.610.86±0.521.00±0.650.83±0.51（二）各组治疗后主要症状变化比较（表16）表16各组治疗后主要症状变化比较观察症状治疗组治疗前后组内比治疗后治疗组与对照组比治疗后治疗组与针刺组比tPtPtP半身不遂4.896＜0.012.485＜0.050.159＞0.05口舌歪斜2.306＜0.051.245＞0.050.215＞0.05语言謇涩4.089＜0.012.030＜0.050.223＞0.05肢体麻木1.475＞0.050.325＞0.050.155＞0.05气短乏力4.871＜0.012.387＜0.052.071＜0.05头晕目眩1.127＞0.050.387＞0.050.226＞0.05结论：经t检验，治疗组对半身不遂、口舌歪斜、语言謇涩、气短乏力均有良好改善作用，与治疗前相比有显著性差异（P＜0.01或P＜0.05），其中对半身不遂、语言謇涩、气短乏力的改善优于对照组（P＜0.05），对气短乏力的改善优于针刺组（P＜0.05）。

五、各组治疗前后NIHSS评分比较·261·（一）各组治疗前后NIHSS评分组内比较（表17）表17各组治疗前后NIHSS评分组内比较(x±S)NIHSS评分治疗前后各组组内比较组别N治疗前治疗后tP对照组3021.82±10.1616.85±8.732.032＜0.05针刺组3021.98±12.3711.73±8.253.776＜0.01治疗组3022.16±12.3512.23±8.323.652＜0.01（二）各组治疗后NIHSS评分组间比较（表18）表18各组治疗后NIHSS评分组间比较(x±S)组别NtP针刺组与对照组302.335＜0.05治疗组与对照组302.098＜0.05治疗组与针刺组300.234＞0.05结论：经t检验，各组治疗前后NIHSS评分组内比较均有显著性差异（P＜0.01或P＜0.05）。治疗组、针刺组治疗后与对照组比较NIHSS评分均有显著性差异（P＜0.05），治疗组与针刺组比较无显著性差异（P＞0.05）。

六、各组治疗前后日常生活活动评分(Barthel指数)比较（一）各组治疗前后日常生活活动评分组内情况（19）表19各组治疗前后日常生活活动评分组内比较(x±S)Barthel指数治疗前后各组组内比组别N治疗前治疗后tP对照组3040.37±10.5652.26±14.383.650＜0.01针刺组3041.58±11.2363.87±14.216.741＜0.01治疗组3041.89±11.7565.23±15.446.589＜0.01（二）各组治疗后日常生活活动评分组间比较（表20）表20各组治疗后日常生活活动评分组间比较(x±S)组别NtP针刺组与对照组303.146＜0.01治疗组与对照组303.367＜0.01治疗组与针刺组300.355＞0.05结论：各组治疗前后日常生活活动评分均有显著性差异（P＜0.01），治疗组、针刺组治疗后与对照组比较日常生活活动评分均有显著性差异（P＜0.01），治疗组与针刺组比较无显著性差异（P＞0.05）。

七、安全性指标检测（一）实验室检查治疗组治疗前后均做血、尿、便常规，肝、肾功能及心电图检查，未见明显异常改变。相关实验室检查见·262·表21、22。

表21治疗组治疗前后血、尿、便常规情况治疗前治疗后项目NN正常（n）异常（n）正常（n）异常（n）新异常（n）血常规30264302640尿常规30255302640大便常规30300303000注：治疗后血、尿常规异常的患者均为治疗前异常者。

表22治疗组治疗前后肝肾功能情况治疗前治疗后项目NN正常（n）异常（n）正常（n）异常（n）新异常（n）ALT30282302910AST30301303000BUN30282303010Cr30290303000注：治疗后ALT、BUN异常的患者均为治疗前异常者。

结果：治疗组治疗后血、尿、大便常规及肝肾功能检查未见异常。

（二）不良反应治疗期间三组患者均未出现明显不良反应。

讨论一、中风病因病机探讨（一）中风病为脑与脏腑经络同病关于中风病的病位，早在《内经》中就有论述。《素问·调经论》篇：“血之与气，并走于上，则为大厥”，《素问·生气通天论》篇：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”，《灵枢·五乱》：“乱于头，则为厥逆，头重眩仆”，指出中风病位在头、在上，实有在脑之意。同时《灵枢·热病》云：“偏枯，身偏不用而痛，言不变，志不乱，病在分腠之间”，又认为本病为筋脉病。《金匮要略》以邪中之深浅、病情之轻重而分类，“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎”，认为本病为脏腑经络病，后世多依此说。《东垣十书·溯洄集》“中血脉，则口眼??斜；中腑，则肢节废；中脏，则性命危重”。清末张伯龙、张锡纯、张山雷等明确阐明中风病位在脑，指出中风“皆由肝火自旺，化风煽动，激其气血，并走于上，直冲犯脑”。

综上所述，中风病病位在脑。脏腑经络功能失调，气血逆乱于头则脑病，而脑统帅脏腑经络，脑病必然加重脏腑功能失调，终至脑与脏腑经络同病，即中风病在脑则一，而表现脏腑经络则异。

（二）正气亏虚、脏腑功能失调是中风发病的内在基础中风病多发于中老年人，就是因为中老年人正气亏虚，脏腑功能衰退。《灵枢·刺节真邪篇》：“虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”。李东垣明确提出“正气自虚”“形·263·盛气衰”的论点，“中风者，非外来风邪，乃本气病也。凡人年逾四旬，气衰之际或因忧喜忿怒，伤其气者，多有此疾。若肥盛者则间有之，亦是形盛气衰如此”。叶天士认为“因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”。张景岳直接指出中风“皆内伤积损颓败而然”，故正气亏虚、脏腑功能失调是中风发病的内在基础。

（三）气血逆乱是中风发病的基本病机中医学把脏腑的功能称之为脏腑之气，其运动形式概括为升降出入。“升降出入，无器不有”。脏腑通过气机升降出入运动表达着各自的功能，通过气机升降出入运动过程，完成精、血、气、津液等的化生和输布，同时气机升降出入运动还体现在脏腑之间的相互作用及密切配合方面，是维持人体各脏腑之间阴阳平衡的重要因素，如肝升肺降，脾升胃降，心火下降济肾水，肾水上升济心火等，其相生相克的关系无不体现于气机的升降出入。而气与血密切相关，气为血帅，血为气母。气属阳、主动，血属阴、主静，二者构成了相互关联、相互依存的矛盾的两个方面，“气”是矛盾的主要方面，起决定因素。气平和则血亦静，气乱则血乱。

中风病好发于中老年人，是因中年以后人之气血渐衰，脏腑功能失调，气血津液化生、输布障碍，致痰、瘀诸邪的产生，此时虽有病邪存于体内，然机体通过其自身的代偿功能，尚不至于发病，若病情进一步发展，病理产物不断积累，由量变到质变，或在某种诱因作用下，致气血运行骤然逆乱，痰、瘀诸邪闭阻脑窍经络即发为中风病。气血逆乱，既加速了原病理产物的聚积，更是新病理产物滋生的原因。

气血逆乱主要责之于肝脾。脾升清，胃降浊，对气机升降起重要作用。脾胃功能正常可维持气血津液正常的化生和输布，补益五脏，正气充实能祛邪外出，糟粕能正常排出体外，保持人体动态平衡。肝脏的正常疏泄调达是脾胃正常运转的先决条件。肝主疏泄，主藏血，调气机，畅血行。气属阳，血属阴，肝以阴血为体，以气为用，是气血阴阳的统一。肝疏泄正常，人体气血畅达，脾能升清，胃能降浊，心血畅行，肺气宣肃，肾藏泄有度，故肝是中焦通连上下气机升降的枢纽，能协调脏腑功能，调节控制全身气血的运行，为人体气血调控中心。

（四）痰、瘀、虚是中风恢复期的主要病机痰浊、瘀血是人体气血津液代谢失常而形成的病理产物，二者之间存在着不可分割的内在联系，痰来自津，瘀本乎血，津血同源，故痰瘀实为同源，痰与血同属阴，易于交结凝固，二者互为因果，相互促进，既是中风病发病的致病因素，又存在于中风病整个病理阶段。

现代医学研究认为，脑动脉粥样硬化是缺血性脑血管病的病理基础，而脂质代谢障碍是形成动脉粥样硬化（AS）的重要因素。目前研究表明[5]～[7]，高脂血症、高黏血症是中风患者痰浊、瘀血等病邪的生化物质基础。脂质代谢紊乱即TC、TG、LDL升高，HDL下降是痰浊为病的物质基础，而AS血液的高黏滞性、血液流变性及血小板功能改变与中医“血瘀”病理变化一致，痰瘀互结证导致血管内皮损伤及动脉粥样硬化的发生。因此可见，痰瘀相关有着其深刻的物质基础，痰与瘀在血液流变学、微循环以及血液生化改变等方面都有相同或相近的病理改变，一方面说明了痰瘀相关学说的客观性和科学性，另一方面也证明了痰瘀互阻是中风病病理基础中的重要环节。

中风恢复期相对于急性期病情较为稳定，病人肢体、语言功能逐渐恢复，在病机方面，与急性期比较，气血运行逐渐趋于平和，虽痰瘀仍存，但病势较缓，经过急性期活血化痰、清热通腑等治疗方法的应用，病人不可避免伤及正气，加之患者素有正气亏虚，且中风后食欲不佳，纳食较少，肢体活动障碍又使患者较少下床活动，故此时期病人虚象渐现，多表现为肢体沉重乏力、气短、动则汗出等，故痰、瘀、虚是中风恢复期主要病机。

二、治则治法探讨·264·（一）调理脏腑功能是中风病基本治疗《素问·阴阳应象大论》曰“治病必求于本”。中风病的根本病机是正气亏虚，脏腑功能失调，因此恢复和维持气血的正常状态，使脏腑功能紊乱得以纠正，是治疗中风病的根本途径。调理气血应立足中焦脾胃，脾胃功能正常，气血津液才能正常地化生和输布，糟粕才能得以从体内排出。“脾气升则肝肾亦升，故水木不郁；胃气降则心肺亦降，故金火不滞”。而脾胃的正常运转有赖于肝的疏泄调达，《素问·宝命全形论》云“土得木而达”，唐容川在《血证论·脏腑病机论》中指出：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。因此中风病治疗应注重调解脏腑功能特别是肝脾功能以达到拨乱反正、恢复气血运行正常状态的目的。

（二）化痰祛瘀，益气通络是中风病恢复期主要治法1.痰瘀同治的意义痰瘀成于中风之先，加重于即病之后，不同程度地存在于中风病的整个过程。中风恢复早期痰瘀互结仍是其主要病机，临床表现有痰证为主、血瘀证为主、痰瘀相兼证之不同，但津血同源，痰瘀相关，且现代研究证明痰证与血瘀证在血液流变学、微循环及生化方面相似，因此，不论临床表现痰瘀轻重之不同，都应痰瘀同治，化痰祛瘀。治痰必治瘀，瘀去痰易化；治瘀必治痰，痰化瘀易除，即近代关幼波老中医所说：“治痰要治血，血活则痰自化；治瘀要化痰，痰化则瘀自消”。

2.扶助正气的必要性中风病病因为本虚标实，本虚多以气虚为主，清·王清任曾指出：“半身不遂，亏损元气，是其本源。……实因气亏得半身不遂”。从中风病理结果而言，痰瘀的形成是一个由量变到质变的过程，在此过程中由于痰湿易于伤脾，脾伤则气血生化之源枯竭，瘀血阻络又使新血失去生生之机，故痰瘀形成后又影响气的化生，引起气虚，二者互为因果，加之中风急性期标实之邪的祛除和病人进食欠佳，不可避免地损伤正气，故中风恢复期气虚的治疗不能忽视，应化痰祛瘀兼以辅助正气，使祛邪不伤正，补气不碍邪实的祛除。

3.虫类通络药物的应用由于中风发病之前即有痰浊、瘀血的存在，二者极易形成顽痰、死血胶着粘固于脉络，且脉络瘀阻贯穿于中风病始终，沉痼难愈，造成肢体瘫痪、麻木等症，故使用虫类药。虫类通络药性善走窜，远非草木植物所能及，能通达经络，剔邪搜络，可深入脏腑四肢气血痰瘀胶结之处，令肢体麻木、瘫痪易于根除，起到事半功倍之效。

综上所述，中风病恢复期治疗上应标本兼顾、痰瘀同治，主要治法为化痰祛瘀，益气通络。

（三）中医外治法的应用中医外治法是我国劳动人民长期以来在与疾病作斗争中总结出来的一套独特的、行之有效的治疗方法，其源远流长，多均散见于历代诸家医籍之中，直到清代始有吴师机的《理瀹骈文》和程鹏程的《急救广生集》两部外治专著先后问世。《理瀹骈文》是我国第一部外治疗法的专著，作者吴师机以毕生的精力对外治疗法进行了深入研究，他认为“医理药性无二”，“外治之理，即内治之理；外治之药，亦即内治之药，所异者法耳”，它所采用的外治法有数十种，广泛应用于内、外、妇、儿、五官、皮肤等临床各科疾病，对中医外治疗法的总结与发展做出了很大贡献。新中国成立后随着中医政策的落实，外治法也得到广泛应用和较快发展。由于外治法具有简、便、廉、验的特点，而深受广大人民群众的欢迎。外治是与内治相对而言，广义的外治法包括针灸、推拿等治疗方法，狭义外治则是指用手法或器械将药物施于体表，从体外进行治疗的方法。

1.中医外治法的作用原理中药外治法的治疗原理概括起来有四个方面：①局部的刺激作用。即利用具有一定刺激作用的因子，使局部血管扩张，促进血液循环，改善周围组织的营养。②药物的直接渗透作用。通过药物外用的方法，能直接透过皮肤，切近病灶，增加局部药物的强度，起到活血化瘀、运行气血等功·265·效。③经络的调衡及脏腑的输布作用。在体表给药，通过经络血脉或信息传递，通过不同的药物之性味作用，由经脉入脏腑，输布全身，直达病所，借以起到补虚泻实、协调阴阳等作用而达到脏腑调和的目的。④皮肤的吸收作用。皮肤是人体最大的外围屏障，面积大、毛孔多，除了有抗御外邪外，尚有排泄和吸收的新陈代谢作用。本疗法就是药物的渗透性和皮肤的吸收功能的统一而进入体内，再通过经络、脏腑的调衡、输布作用，直接作用于局部病灶或到达全身而起到治疗作用。

2.外治法在中风病治疗中的应用近年来外治法在中风病治疗应用方面有很大进展，除针灸、推拿外，其主要治法还有穴位贴敷、中药熏洗、中药药浴、穴位注射、中药药熨等。

潘氏[8]对70例偏瘫患者均予中药内服及推拿、功能锻炼等常规治疗，另以瘫复汤外熏，取得了良好疗效。谭氏[9]根据“治风先治血，血行风自灭”的理论，自拟活血通络洗剂治疗脑梗塞后偏瘫40例，获得显著疗效。高氏[10]将中风后遗症期及恢复期偏瘫分为软瘫和硬瘫，分别内服中药，外贴瘫康灵1号、2号膏，总有效率达99.4%。王氏[11]利用川芎等中药药液对14例中风偏瘫患者患肢进行浸泡之后，结果显示皮肤表面的温度、动脉血流量、动脉血流速度较药浴前均有明显改善，说明中药药浴能改善局部血流动力学，促进运动功能的恢复。沈氏[12]在常规针刺治疗基础上，使用复方丹参注射液、黄芪注射液穴位注射（曲池、四强、足三里、手三里）治疗中风后偏瘫30例，能有效地提高患肢肌力。

三、舒愈膏组方来源及配伍特点（一）舒愈膏组方及来源本课题是在浦家祚外敷药物治疗中风病研究基础上，参阅古今文献，精心筛选有效药物，针对中风恢复期主要病机制订化痰祛瘀、益气通络治则，并改良剂型，运用纯中药制剂结合现代透皮技术制成外用膏药———舒愈膏，以贴敷穴位，治疗中风病肢体偏瘫病人。

舒愈膏药物组成：川芎、制半夏、黄芪、赤芍、胆南星、地龙、水蛭、冰片。

（二）舒愈膏组方配伍特点方中川芎、制半夏为君药。川芎辛散上行，能行气活血，《本草汇言》谓其“上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药……，虽入血分，又能去一切风、调一切气”，《本草正义》曰：“性最疏通，味薄气雄，功用专在气分，上升头顶，旁达肌肤”。《本草纲目》认为“此药上行，上行专治头脑诸疾”，主治“中风入脑头痛”“半身不遂”。药理研究表明[13][14]，此药能改善脑血液循环，抑制血小板及红细胞聚集，降低血小板表面活性，减少纤维蛋白原在微血管内的沉积，保护内皮细胞，对神经细胞有修复作用。半夏辛温，燥湿化痰，降逆散结，擅长治疗各种痰证。《本草纲目》谓其：“能主痰饮”“辛走气能化痰”，成无己认为“半夏之辛以散逆气，……辛以散结气”。川芎、半夏配伍，能化痰浊、行瘀血，共为君药。

黄芪、赤芍、胆南星为臣药。黄芪甘，微温，能补气健脾，治一切气衰血虚之证，始载于《神农本草经》，古代写作“黄耆”，李时珍在《本草纲目》中释其名曰：“耆，长也。黄耆色黄，为补药之长，故名”，张山雷谓其“补益中土，温养睥胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜”。现代药理研究证实黄芪能增强免疫功能，促进机体代谢，抗衰老，改善神经系统功能。实验表明黄芪能显著抑制脑缺血再灌注大鼠脑组织MDA含量的升高和提高SOD活性，而清除氧自由基，可改善脑部血液供应，增加脑血流量，增强红细胞变形能力，从而起到脑保护作用[15][16]。赤芍味酸、苦，性凉，能活血行瘀，凉血止痛，《别录》谓其：“通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血”，现代研究证实[17]～[19]赤芍能显著延长小鼠、大鼠凝血时间，抑制电刺激大鼠血栓形成，显著改善机体微循环状态，降低血清、血浆黏度，抑制ADF诱导的血小板聚集，延长凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间，促进动脉硬化病灶的消退。胆南星为天南星用牛胆汁拌制而成的加工品，本品味苦、·266·微辛，性凉，通过加工炮制，减低或消除了天南星的毒性和燥性，增强其清热化痰、熄风定惊的作用。《药品化义》谓其：“主治一切中风、风痫、惊风、头风、眩晕”。黄芪益气补虚，为治疗气虚的主药，赤芍、胆南星共用，可加强君药化痰祛瘀之力，三者合用，共为臣药。

水蛭、地龙为佐药。水蛭苦能降泄，咸能走血，入肝经血分，功擅破血逐瘀。《本草经白种录》云：“水蛭最喜食人之血，而性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞”，是故“凡破血药，多伤气分，惟水蛭味咸专入血分，与气分丝毫无损”。现代药理研究证实[20]水蛭含水蛭素，能改善血液流变性，降低血液黏度，抑制血小板的聚集，促进血液循环。实验研究表明[21]，其能促进脑水肿吸收，减轻周围脑组织炎症反应及水肿，降颅压，改善局部血循环，促进神经细胞功能的恢复。地龙咸寒，能熄风通络，清热平肝。《本草纲目》认为“性寒而下行，性寒故能解诸热疾……通经络也”，《日华子本草》谓其“治中风”，现代药理研究及动物实验证实[22]地龙有缓慢而持久的降压作用，能抑制血小板聚集、抗凝、降低血液黏度、抑制血栓形成又溶解血栓作用，其所含蚓激酶是地龙抗血栓的主要成分。二药合用，能逐瘀通络，共为佐药。

冰片味辛、苦，性凉，能通诸窍，使药物直达病所，作为引经药，在方中为使药。现代药理研究表明[23]，冰片能保护中枢神经，可促进药物透过血脑屏障的作用。冰片可降低脑缺血时的兴奋性神经递质（Asp），升高抑制性神经递质（GABA，Gly），对抗兴奋性氨基酸的毒性，从而保护脑缺血后继发神经元的损伤[24]。

冰片可以改善缺血脑区的能量代谢，还通过提高脑组织抗氧化酶的活性，抑制脂质过氧化反应来达到保护脑组织免受损伤的作用[25]。

诸药相配，痰瘀并治、气血同调、标本兼顾，共奏化痰逐瘀、益气通络之功。

四、穴位解析取穴：肩髃、曲池、合谷、足三里、丰隆、太冲、公孙、外关、三阴交、肝俞、脾俞、期门、章门。

风病多在阳经，手足阳明经为多气多血之经，既可以补益气血，又能够调和经脉，疏通经气运行，故取手阳明经穴之肩髃、曲池、合谷及足阳明经穴之足三里、丰隆为主穴。并且，现代研究证明[26]，针刺足三里，可促进脑细胞功能的恢复，改善认知功能。丰隆为足阳明经络穴，具有化痰湿，明神智，通络泻热之功效，又联络脾胃，为豁痰要穴。

原穴是脏腑的原气经过和留止的部位，为脏腑原气汇聚之所，原气源于肾间动气，是人体生命活动的原动力，通过三焦运行于五脏六腑，通达头身四肢，是十二经脉维持正常生理功能的根本。脏腑发生疾病时，就会反映到相应的原穴上来，取原穴既可以治疗相关脏腑的疾病，又能疏通全身，宣导上下，故取先病之肝经原穴太冲，以调理气血、疏肝理气、平肝熄风。公孙为足太阴脾经络穴，用之可以改善脾胃功能，使生化有源，以补益气血，鼓动经气运行。太冲配公孙，属原络配穴，疏肝气的同时，又化脾经之痰浊。太冲配合手少阳三焦经络穴、八脉交会穴之一的外关，可通经活络，通利三焦，又可加强丰隆的豁痰之力。

俞穴是脏腑精气输注于背部足太阳膀胱经的腧穴，同名俞穴可以治疗相关脏腑的病变，募穴是脏腑精气汇聚于胸腹部的腧穴，肝脾之背俞穴———肝俞、脾俞配合肝脾之募穴———期门、章门，属俞募配穴，能疏肝健脾，理气活血，再配合足太阴、厥阴、少阴交汇之穴三阴交，具有调节肝脾功能，通经活络，调和气血作用。

诸穴合用，能调理脏腑功能特别是肝脾功能，调节气血，化痰通络。

五、穴位贴敷作用机制探讨穴位贴敷疗法是中医治疗疾病的一种外治方法。中医理论认为人体是一个有机的整体，构成人体的各个组成部分之间在功能上是相互联系，在病理上是相互影响的，这种联系和影响是以脏腑为中心，通过经络的联络作用而实现的。经络学说认为经络内属脏腑外络肢节，是人体组织结构的重要组成部分，是人体气·267·血运行的通路，是沟通人体表里上下的一个独特的系统，其在疾病的发生、发展与转归上具有十分重要的意义。《灵枢·经筋》曰：“经脉者，所以决生死，处百病，调虚实，不可不通。”腧穴作为脏腑气血汇聚之处，有其独特的生理功能。每个腧穴都具有其特殊性，并有双向调节作用，且对药物的理化作用有相当的敏感性，能使药物理化作用较长时间地停留在腧穴或释放到全身而产生整体调节作用。

穴位贴敷疗法正是在上述理论前提下，在中医整体观念的指导下，一方面通过间接作用即药物对机体特定部位的刺激，调整阴阳平衡，以改善和增强机体的免疫力，从而达到降低发病率和缓解症状的目的；另一方面，即药物的直接作用，当药物敷贴于相应穴位之后，通过渗透作用，透过皮肤，进入血液循环到达脏腑经气失调的病所，发挥药物“归经”和功能效应。正如清代名医徐灵胎所说：“用膏药贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较之服药尤有力，此至妙之法”。研究表明，经穴对药物具有外敏感性和放大效应，经络系统是低电阻的运行通路，药物贴敷于特殊经穴，迅速在相应组织器官产生较强的药理效应，起单相或双相调节作用，而以经络和穴位作为载体和通道则有别于血管和血液，它有将药物直接作用于相关脏腑的能力，不像血管和血液将药物广泛分布到全身[27]。当药物通过腧穴吸收时，其作用已不仅仅是穴位刺激和药物吸收两者功效的简单叠加，而是两者相互激发、相互协调而产生的整体效应，可以取得单纯用药或针灸所不能达到的治疗效果。

六、临床疗效与试验结果分析（一）临床与证候疗效从临床疗效来看，舒愈膏组临床总有效率90.00%，中医证候总有效率93.33%，均优于常规治疗组（P＜0.05），同时发现舒愈膏组在中医症状积分、NIHSS评分、日常生活活动评分方面及对半身不遂、言语謇涩、气短乏力症状改善方面，优于常规治疗组（P＜0.05或P＜0.01），对气短乏力的改善优于针刺组（P＜0.05），临床可见舒愈膏组大部分病人精神好转，情绪稳定而乐观，说明该治疗注重人体脏腑功能调节，能化痰祛瘀、益气通络，更符合缺血性中风恢复期病机和治疗原则，对降低中风病的病死率、致残率，提高生存质量有较好的作用。

（二）对血流变学影响近年来研究发现，血液黏滞性增高是脑血管病的危险因素，而血液流变学的改变是引起血液黏度升高的主要原因。血液黏度的增高可使血流减慢，血流减慢（即切变应力降低）又会引起血黏度增高，二者之间存在正反馈，如此使血液处于浓、黏、凝、聚状态，脑血流量降低，易促进血栓形成。动物试验发现，舒愈膏可改善脑缺血模型大鼠血流变学指标，提高脑缺血模型大鼠脑血流量，推测这与活血化瘀药物有关。现代研究证实[28]，活血祛瘀药能抑制血小板功能，增强纤维蛋白活性，改善血液流变性，降低血液的黏稠度而有抗血栓形成作用。

总之，舒愈膏具有明显的化痰祛瘀、益气通络作用，其穴位贴敷对缺血性中风肢体功能有很好的恢复作用，其作用机制可能是一方面通过药物对机体特定穴位的刺激起到调整阴阳及脏腑功能失调的作用，另一方面通过药物直接透过皮肤，吸收入血液而发挥作用。药理研究还显示舒愈膏可改善脑缺血模型大鼠血流变学指标，提高大鼠脑血流量，且其毒副作用低，是治疗中风偏瘫的有效药物。本治法将辨证用药、经络、腧穴等中医理论相结合，并将中药、针刺等治疗方法有机融合在一起，保留了各种治疗方法的优点，克服了药物口服及针刺带来的痛苦、不便，药物不经消化道吸收，避免了各种消化道不良反应，纯中药膏剂结合现代透皮技术，疗效确切，操作简便，方便了病人治疗。

·268·参考文献[1]全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29（6）：379[2]国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准.北京中医药大学学报，1996，19（1）：55～56[3]《中药新药临床研究指导原则》.北京：中国医药科技出版社，2002，4：101～104[4]全国第四届脑血管病学术会议.卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准.中华神经科杂志，1996，29（6）：381～382[5]杨敏.高脂血症痰瘀病理与血脂的相关性研究.光明中医，2009，24（6）：1003～1004[6]韩学杰.痰瘀同治方逆转动脉粥样硬化家兔作用机制研究.中西医结合心脑血管病杂志，2003，10（1）：65～67[7]陈可冀，马晓昌.关于传统血瘀证的现代分类.中国中西医结合杂志，2000，20（7）：487～488[8]潘裕辉.瘫复汤外熏配合中药内服治疗中风偏瘫70例临床观察.上海中医药杂志，2001，35（8）：20～21[9]谭文澜.自拟活血通络洗剂治疗脑梗塞后偏瘫40例.中医药学报，1998，26（3）：20～21[10]高彦堂.瘫康灵内外合治中风偏瘫500例.陕西中医，2003，24（2）：136[11]王小军.中药水煎液浴疗对偏瘫上肢血液动力学作用的实验研究.现代康复，2001，5（2）：142[12]沈冰.穴位注射治疗中风后偏瘫疗效观察.河北中医，2005，27（12）：932～933[13]梅全喜.现代中药药理手册，北京：中国中医药出版社，第1版.1998，467[14]陈可冀.血瘀证与活血化瘀研究，上海：上海科学技术出版社，第1版.1990，139～140[15]陈晓春，薛茜.大鼠脑缺血再灌注损伤及黄芪对脑细胞保护作用的实验研究.陕西医学杂志，2004，33（11），974～976[16]穆士卿，肖安平，李拴德，等.黄芪对急性脑创伤后局部脑皮质血流速度变化的影响.中国中西医结合急救杂志，2004，11（1）：45～46[17]徐红梅，刘青云，戴敏，等.赤芍总苷抗血栓作用研究.安徽中医学院学报，2000，19（1）：46～47[18]刘超，王静，杨军.赤芍总苷活血化瘀作用的研究.中药材，2000，23（9）：557～560[19]于永红，王瑞英.赤芍、尼莫地平对家兔实验性动脉粥样硬化病灶的消退作用.临床心血管病杂志，1996，12（3）：164～167[20]梅全喜.现代中药药理手册，北京：中国中医药出版社，第1版.1998，499[21]尹宝光.水蛭对实验性脑水肿及皮下血肿的影响.中西医结合杂志，1986，1（2）：56[22]梅全喜.现代中药药理手册.北京：中国中医药出版社，第1版.1998，309～310[23]奚卉.冰片促进血脑屏障开放机制的探讨.安徽医学，2009，30（6）：696[24]刘亚敏，张赐安，徐秋英，等.麝香、冰片对全脑缺血再灌注大鼠脑组织氨基酸类神经递质的影响.中药新药与临床药理，2002，13（4）：231[25]何晓静，肇丽梅，刘玉兰，等.冰片注射液对小鼠实验性脑缺血的保护作用.广东药学院学报，2006，22（2）：171[26]付平，贾建平，徐敏，王敏.电针足三里穴后脑功能磁共振成像显示不同脑区的激活变化.中国临床康复，2005，9（16）：92～93[27]董洪涛，李静.经络穴位经皮给药系统的机理研究.河北中医药学报，1998，13（4）：36～37[28]陈可冀，等.血瘀证与活血化瘀研究，上海：上海科学技术出版社，第1版.1990，463·269·消栓胶囊治疗缺血性脑血管病临床及实验研究技术报告一、消栓胶囊质量标准本品为水蛭、地龙、红花、川芎等药味经精密加工制成的胶囊。

【性状】本品为胶囊剂，内容物为褐黄色粉末；气微香，味辛，微苦。

【制剂】应符合胶囊剂项下有关的各项规定（中华人民共和国药典1995版一部附录ⅠL）。

水分：硬胶囊剂的内容物按照水分测定法（中华人民共和国药典1995年版一部附录IXH）测定。除另有规定外，不得超过9.0%。

装量差异：取供试品10粒，分别精密称定重量，倾出内容物（不得损失囊壳），硬胶囊剂囊壳用小刷或其他适宜的用具拭净，分别精密称定囊壳重量，求出每粒内容物的装量。每粒装量与标示装量比较，应在±10.0%以内，超出装量差异限度的不得多于2粒，并不得有一粒超出限度1倍。

崩解时限：按照崩解时限检查法（中国药典1995版一部附录ⅦA）检查。除另有规定外，应符合规定。

【功能与主治】活（破）血逐瘀，熄风通络，抗凝溶栓。用于脑卒中引起的语言不利、半身不遂、口舌歪斜。

【用法与用量】口服，每日3次，每次4粒。1个月为1个疗程。

【注意事项】出血性脑卒中者勿服本药；有肝功能损害者慎用。

【规格】每粒装0.25g。

【贮藏】密封。

二、消栓胶囊的组方依据及制备工艺（一）组方依据缺血性脑血管病属祖国医学“眩晕”“中风”等范畴，临床上多表现为突然发病、眩晕或（和）语言不利、半身不遂、口舌歪斜等症状。若治疗不及时往往形成后遗症而致残。本病发生，主要在于平素正气内虚；多因忧思恼怒、饮酒饱食、过度劳累或外邪侵袭而诱发。其病机虽有虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、气（气逆）、血（血瘀）、痰六端，但总以气血运行不畅、血脉瘀滞为发病之关键，而风火相煽、挟痰走窜，往往痰瘀互结更加重血脉瘀滞。正如《诸病源候论》所言“血脉壅塞，饮水积聚而不消散故成痰也”。

因此，我们认为治疗缺血性脑血管病应以破血逐瘀为主，正所谓瘀血去，脉络通，痰可消，“治风先治血，血行风自灭”之义。消栓胶囊正是在上述理论指导下，据浦家祚多年临床经验而创立。

主要药味组成：水蛭、地龙、西红花、川芎。

方中重用水蛭破血逐瘀、通利经隧，是为君药。《本草经百种录》称“水蛭能破瘀血而不伤新血，入血分而不伤气分”且“水蛭最喜食人之血，其性又迟缓善入，迟缓则新血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积之滞，自有利而无害也”。辅以红花、川芎活血化瘀，增强疗效。《本草衍义补遗》称红花“多用破留血，少用养血”，川芎为血中之气药，通达气血。另以地龙熄风通络化瘀。诸药合用共奏破血逐瘀、熄风通络、抗凝消栓之功效。

·270·现代药理研究证实，水蛭含有水蛭素，能延缓和阻碍血液凝固，从而具有抗凝作用；地龙含有蚓激酶，有溶解纤维蛋白的作用，但不影响凝血机制，故不引起出血；红花主要含有红花甙，其水浸液有一定扩张冠状动脉作用，西红花含番红花甙作用强于红花；川芎含有一种油状生物碱、阿魏酸、挥发油等，能抑制大脑活动，兴奋延髓呼吸中枢、血管运动中枢，直接扩张周围血管，此外还有抗维生素E缺乏作用。

以上研究为消栓胶囊治疗缺血性脑血管病的机理及组方提供了实验依据。

（二）制作工艺处方：水蛭，地龙，西红花，川芎。

工艺：取夏秋季捕捉的水蛭，晒干、切段；地龙选用广东产参环毛蚓或山东产缟蚯蚓，捕捉后用开水浸泡，使黏液消失，然后用刀纵剖，除去内脏和泥土，洗净晒干生用；西红花又称番红花，为鸢尾科多年生草本植物的干燥柱头及花柱上部，采集后，阴干；川芎为伞形科多年生草本植物的根茎，取夏季采挖鲜品，去须根晒干或烘干，切片备用。

取上药真品，挑选洗净，按处方比例称取，放粉碎机内加工成细粉末，反复粉碎后，过120目筛，紫外线照射30分钟，置密闭容器高压灭菌30分钟后，装胶囊。胶囊分装后，每粒含生药为0.25g，并应符合药典胶囊规定的指标。

三、消栓胶囊治疗缺血性脑血管疾病实验研究[摘要]给动物连续灌注消栓胶囊（4.9g/kg，9.4g/kg），可明显延长动物脑缺氧呼吸存在时间；显著拮抗胶原蛋白肾上腺素诱导的小鼠脑血栓形成；对抗氨基己酸肾上腺素诱发的在体大鼠脑血栓形成；明显降低毛细血管通透性；拮抗垂体后叶素所致微循环障碍；显著延长动物出血时间；降低高切变速度下的全血黏度；显示了消栓胶囊良好的通络祛瘀活血功效。消栓胶囊口服及静脉注射，对动物急性毒性作用很小。

[关键词]消栓胶囊，抗栓药效作用。

消栓胶囊系由水蛭、地龙、西红花、川芎等组成的纯中药口服剂，具活血逐瘀、息经通络、抗凝溶栓功效，临床用其治疗脑血管栓塞性疾患具有显著疗效。为阐明其药效作用，我们利用动物实验探讨了消栓胶囊的关键药理作用，以期为临床应用与研究提供基础研究的实验依据。

1.实验材料实验用消栓胶囊系济南市中医医院提供，该制剂每粒含生药量0.25g，加入适量（按实验所需）生理盐水应用。

实验动物分组情况如下：消栓胶囊大剂量组：给动物使用消栓胶囊0.6g/kg，相当于临床人服用量的9.4倍。

消栓胶囊小剂量组：给动物使用消栓胶囊0.3g/kg，相当于临床人服用量的4.7倍。

维脑路通组：为阳性药物对照组。维脑路通，烟台中策药业有限公司生产，批号950508-2。给动物服用0.06g/kg，相当于临床人服用量的5倍。

对照组：为阳性对照组，给动物使用等容量生理盐水。

戊巴比妥钠，SERVA进0分装。盐酸肾上腺素注射液，上海第十制药厂8506031。氨基己酸注射液，上海信谊药厂960501-1。伊文思兰，FIuka产品。垂体后叶注射液，上海天丰药厂940103。胶原蛋白，Sigma产品。LDF-2型激光微循环血流仪，天津南开大学仪器厂。NXE-1锥板式黏度计，成都电子仪器厂。

实验用昆明系小白鼠，Wistar系大白鼠，山东省卫生防疫站实验动物室提供，动物合格证950101。

实验数据采用统计学t检验以及卡方检验进行组间差异比较。

2.方法与结果（1）抗急性脑缺氧实验：健康小鼠60只，体重17～20g，雄雌兼可，随机均分为4组，分别予以生理盐水、消栓胶囊及维脑路通灌胃，每日1次，连续3天。末次给药后1小时后进行实验。用断头器将动物断·271·头，记录动物喘息存在时间，结果见表1。

表1抗急性脑缺氧实验结果组别动物数剂量（mg/kg）呼吸存在时间（秒）P对照组14等容量16.4±3.8消栓胶囊组（小）1530019.7±3.4＜0.01消栓胶囊组（大）1560022.1±5.1＜0.01维脑路通组156018.7±1.9＜0.01结果表明：消栓胶囊（两个剂量）均可明显延长动物断头后呼吸存在时间（P＜0.01）。

（2）抗胶原蛋白肾上腺素诱导小鼠脑血栓形成实验：按文献方法加以改进。健康小鼠64只，体重17～21g，雌雄兼可，随机分为4组，分别灌胃生理盐水、消栓胶囊、维脑路通，每日1次，连续2天。实验时动物均尾静脉注射诱导剂0.1ml/10g（内含胶原蛋白150μg，肾上腺素6μg）以诱发动物脑血栓形成。观察每组动物在15秒内出现偏瘫的数目、死亡动物数及恢复正常数。结果见表2。

表2抗诱导剂致小鼠脑血栓形成实验结果注诱导剂15秒内组别动物数剂量（mg/kg）偏瘫动物数死亡动物数恢复正常数对照组16等容量16151消栓胶囊（小）163001410*6*消栓胶囊（大）1660010**6**10**维脑路通组1660159*7*注：对照组比较*P＜0.05；**P＜0.01。

（3）抗在体大鼠脑血栓形成实验：按文献方法加以改进。健康大鼠60只，体重140～160g，雄雌皆可，随机均分为4组，分别予以生理盐水、消栓胶囊、维脑路通灌胃，每日1次，连续8天。末次给药后1小时进行实验。动物以戊巴比妥钠（30mg/kg）腹腔注射麻醉，仰卧固定，分离右颈总动脉，结扎近心端，向动脉远心端插入头皮针（以备给药）并固定。右颈总动脉注入氨基己酸肾上腺素混合液（内含氨基己酸15mg，肾上腺素7.5μg），以诱发脑血栓形成。4分钟后再注入伊文思兰3mg，8分钟后处死动物，取出右侧大脑半球，称重，每克组织用丙酮水（7∶3）混合液4ml匀浆，静置2小时后离心（3000r/min，10分钟），其上清液在721分光光度计620mm处测O、D值，O、D值越高说明脑内血栓形成越多，结果见表3。每组有部分动物的右侧脑组织不匀浆，置入10%甲醛液中固定，进行病理组织学检查，结果见表4。

表3抗在体大鼠脑血栓形成实验结果组别动物数剂量（mg/kg）O、D值（X±SD）P对照组9等容量0.492±0.164—消栓胶囊组（小）93000.413±0.131＞0.05消栓胶囊组（大）96000.122±0.049＜0.01维脑路通组9600.367±0.127＞0.05结果表明：大剂量消栓胶囊可明显减少动物脑血栓形成（P＜0.01），该作用明显优于维脑路通（P＜·272·0.01）。

表4大鼠脑组织病理检查结果组别颈下脑组织形态改变对照组脑内血管见大量血栓形成，神经细胞核团数量明显减少消栓胶囊（小）血管内有血栓形成，神经核团减少较轻消栓胶囊（大）血管内有较少血栓形成，神经核团无明显减少维脑路通组血管内RBC有明显附壁，血栓形成较明显，神经核有明显减少（4）对毛细血管通透性影响：健康雄性小鼠40只，体重16～19g，随机分为4组，分别灌胃生理盐水、消栓胶囊及维脑路通，每日1次，连续3天。实验时动物均尾静脉注射0.2%伊文思兰0.2ml，随即腹腔注射1%醋酸0.2ml，20分钟后脱颈椎处死动物，以生理盐水4ml冲洗腹腔，冲洗液离心3000r/min，10分钟，上清液于721分光光度计590nm处测O、D值。制作伊文思兰标准曲线，得回归方程Y=0.0470+12.4977X，R=0.9979，计算动物腹腔渗出液伊文思兰微克数（μg/ml）。

表5消栓胶囊对毛细血管通透性影响(X±SD)组别剂量（mg/kg）腹腔渗出液伊文思兰量（μg/ml）染料渗出抑制率对照组等容量1.412±0.516消栓胶囊组（小）3000.814±0.329*42%消栓胶囊组（大）6000.445±0.207*68%维脑路通组600.341±0.113*76%注：与对照组比较*P＜0.01。

结果表明：两种剂量的消栓胶囊均可明显降低毛细血管通透性，从而减少染料自血管内渗出。

（5）抗垂体后叶素致微循环障碍实验：健康小鼠60只，体重16～18g，雄雌兼具，随机分为4组，分别灌胃生理盐水、消栓胶囊、维脑路通，每日1次，连续7天。实验时净动物置于固定器内，暴露尾部。调节激光微循环血流仪，频率响应12kHz，时间常数0.22秒，增益10。将探头置于尾巴中外1/3交界处，测定血流量为正常值。动物尾静脉注射垂体后叶素0.1ml（内含0.05IU），2分钟以后重复以上测定。结果见表6。

表6抗微循环障碍实验结果微循环血流量（X±SD）组别剂量（mg/kg）正常注垂体后叶素血流减少率对照组等容量0.179±0.0350.179±0.01977.6%消栓胶囊组（小）3000.810±0.0410.314±0.062*61.2%消栓胶囊组（大）6000.799±0.0620.410±0.132*48.7%维脑路通组600.813±0.0470.298±0.092*63.4%注：与对照组比较*P＜0.01。

（6）消栓胶囊对大鼠血液流变性的影响：健康大鼠30只，体重180～190g，雄性皆可，随机均分为3组，分别予以灌胃生理盐水、消栓胶囊、维脑路通，每日1次，连续10天。实验时将动物断头取血，抗凝，进行血·273·液流变学检查。结果见表7、8。

表7血液变学检测结果(X±SD)全血黏度（切速s，mpas）血浆黏度组别剂量（mg/kg）9.6038.40192（mpas）对照组等容量10.84±1.458.20±0.585.21±0.761.75±0.21消栓胶囊组6009.72±2.118.03±0.424.59±1.06*1.60±0.43维脑路通组6011.11±2.198.21±1.065.17±0.621.50±0.39注：与对照组比较*P＜0.05。

表8三组间比较结果组别ESR（mm/h）HCt（L/L）Fbg（g/L）对照组5.10±1.740.42±0.072.31±0.62消栓胶囊组4.91±0.740.39±0.062.32±0.84维脑路通组5.21±2.420.37±0.192.29±0.99组间比较未见显著性差异。

（7）动物出血时间测定：健康小鼠60只，体重17～22g，雄雌均可，随机均分为4组。分别灌胃生理盐水、消栓胶囊及维脑路通。1.5小时后将动物置入固定器内，暴露其尾巴，以利剪剪其尾尖1cm，可见血液流出，启动秒表。每隔5秒左右以滤纸轻沾流血处，至剪尾尖处不见血液流出为止，该时间即为出血时间。结果见表9。

表9小鼠出血时间测定结果(X±SD)组别动物数剂量（mg/kg）出血时间（分）P对照组15等容量1.61±0.42消栓胶囊组（小）153002.38±0.81＜0.01消栓胶囊组（大）156004.08±1.09＜0.01维脑路通组15602.19±0.67＜0.01（8）急性毒性测定：健康小鼠，体重18～21g，雄雌各半。采用两种给药途径测定消栓胶囊的半数致死量。灌胃给药途径：实验第1天给动物灌胃服消栓胶囊，6小时1次，连续3次，其后观察7天；由于该用药途径无法测出LD50，仅可推算最大耐受量（MTD）。静脉给药途径：实验第1天给动物尾静脉注射消栓胶囊1次，其后连续观察7天。结果见表10。

表10消栓胶囊急性毒性测定结果给药途径给药容量LDMTD灌胃20ml/kg＞9g/kg尾静脉注射10ml/mg＞1.5g/kg3.讨论本实验工作中采用给动物灌胃的给药途径，且消栓胶囊采用适当的大小两种剂量（分别为人用量的9.4与4.7倍），由于给药途径与临床相同，选用剂量适宜，故对说明消栓胶囊临床疗效具有较强的佐证性。

·274·实验结果显示，给动物连续灌服一定剂量的消栓胶囊，可明显延长动物缺氧呼吸存在时间（P＜0.01）；显著拮抗胶原蛋白肾上腺素所诱导的小鼠脑血栓形成，减少动物死亡数，增加动物恢复正常数；且高剂量消栓胶囊的作用优于低剂量，亦较维脑路通的作用为强，但统计学未见显著性差异（P＞0.05）。

抗在体大鼠脑血栓形成实验采用氨基己酸肾上腺素液以诱发血栓形成。结果表明，消栓胶囊（大剂量）明显减少动物脑内血栓形成，使滞留脑内的燃料（伊文思兰）明显减少（P＜0.01），同时病理组织学检查表明，消栓胶囊组动物脑桥血管内血栓形成较少，神经细胞核团数目减少数量较对照组明显为少，且该作用优于维脑路通。

通过测定动物出血时间，显示消栓胶囊有良好的抗凝血作用可明显延长出血时间（P＜0.01）。在发挥其抗凝血作用同时，又可降低毛细血管通透性，增强血管抗损伤能力；并且拮抗垂体后叶素所致微循环障碍，显示良好的改善微循环作用。血液流变学检测表明，大剂量消栓胶囊可降低高切变速度下全血黏度（P＜0.01）。文献报道，水蛭可降低大鼠全血与血浆黏度，并可加快红细胞电泳时间。出现差异的原因可能在于：消栓胶囊为含水蛭复方制剂，而非单一水蛭制品，故药效作用方向有所差别；其次本实验所用均为正常动物，可能不易呈现药物的药理作用。急性毒性试验显示，小鼠对消栓胶囊口服的MTD大于9g/kg，其耐受倍数大于140倍；静脉注射消栓胶囊，小鼠LD50大于1.5g/kg。以上表明消栓胶囊对动物急性毒性作用很小，为临床治疗所用剂量的安全性提供了试验方面的依据。

四、消栓胶囊治疗缺血性脑血管病的临床研究报告[摘要]以消栓胶囊治疗缺血性脑血管病60例，设维脑路通为对照组，结果表明，消栓胶囊组愈显率58.33%，总有效率93.34%，维脑路通愈显率40%，总有效率76.67%。两组间比较（P＜0.01）有显著性差异，消栓胶囊在改善神经功能、肢体肌力、临床症状等方面均优于维脑路通。消栓胶囊对于脑梗塞急性期疗效较好。

[关键词]缺血性脑血管病，消栓胶囊，疗效观察。

缺血性脑血管病属祖国医学“眩晕”或（和）“类中风”范畴。随着社会的老龄化、社会生活的快节奏及高度紧张，本病的发病率逐年上升，严重地威胁着中老年人的身体健康。近年来，医学界一直在努力探讨预防及治疗该病的理想药物。浦家祚集多年治疗中风病经验，立破（活）血逐瘀、熄风通络之消栓胶囊治疗缺血性脑血管病，疗效满意。我们临床观察组60例缺血性脑血管病患者进行了消栓胶囊的临床验证，并设维脑路通作对照，从神经功能、临床症状、血液黏稠度、血小板黏附率及血脂等方面进行了对比研究，同时进行了安全性观测，现报告如下。

（一）病例选择1.诊断标准（1）中医诊断标准1）中风病的诊断标准（参照1986年中华全国中医学会内科学会修订的《中风病中医诊断疗效评定标准》）①主症：半身不遂，口舌歪斜，神志昏蒙，舌强言謇或不语，偏身麻木。

②急性起病。

③病发多有诱因，未发前常有先兆症状。好发年龄在40岁以上。

具有主症2个以上，急性起病，结合舌、脉、诱因、先兆、年龄等方面的特点即可确定诊断。

2）中风中经络辨证标准（参照《中药新药临床研究指导原则》第一辑）①风痰瘀血、痹阻脉络证：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，头晕目眩，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

·275·②肝阳上亢，风火上扰证：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。

③痰热腑实，风痰上扰证：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头晕目眩，咳痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

3）中风病分期标准①急性期：发病在2周以内。

②恢复期：发病在2周至半年。

③后遗症期：发病半年以上。

4）主要症状轻重分级①中风主症：言语不利，半身不遂，采用中风记分法（详见疗效评定标准）。

②偏身麻木重（+++）：偏身麻木，持续存在，入夜加重，影响休息。

中（++）：偏侧上肢或下肢麻木。

轻（+）：肢端或局部麻木。

③口舌歪斜重（+++）：口歪，伸舌偏斜明显。

中（++）：介于两者之间。

轻（+）：口舌微有偏斜。

④头晕目眩重（+++）：头晕明显，持续存在，头身不敢转动。

中（++）：每日多数时间内存在头晕，影响活动。

轻（+）：头晕目眩时作，持续时间短，不影响活动。

注：每个（+）记1分。无症状或症状消失记0分。

（2）西医诊断标准（参照1989年中华医学会第二次全国脑血管病学术会议第三次修订的《各类脑血管疾病诊断要点》）1）脑血栓形成①常于安静状态下发病；②大多数无明显头痛和呕吐；③发病可较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进展，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等；④一般发病后1～2日内意识清楚或轻度障碍；⑤有颈内动脉系统和（或）椎—基底动脉系统症状和体征；⑥腰穿脑脊液一般不应含血液；⑦CT检查发现脑梗塞部位。

2）脑栓塞①多为急性发病；②多数无前驱症状；③一般意识清楚或有短暂性意识障碍；④有颈动脉系统（或）椎—基动脉系统症状和体征；⑤腰穿脑脊液一般不应含血；⑥同时伴有其他脏器、皮肤、黏膜等栓塞症状。

·276·3）腔隙性脑梗塞①呈急性或亚急性起病；②多无意识障碍；③腰穿脑脊液无红细胞；④临床表现都不严重，常有纯感觉性中风、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音不全、手笨拙综合征或感觉运动性中风等；⑤CT扫描发现梗塞部位。

2.试验病例标准（1）纳入病例标准1）符合中医中风病诊断标准和中经络实证（风痰瘀血痹阻络；肝阳上亢风火上扰证；痰热腑实风痰上扰证）的辨证标准的急性期、恢复期与后遗症期患者。

2）符合西医的诊断标准。

（2）排除病例标准1）短暂性脑缺血发作，腔隙性脑梗塞无偏瘫表现者。

2）经检查证实由脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫引起脑栓塞者。

3）70岁以上，妊娠或哺乳期妇女，对本药过敏者。

4）合并有肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病，精神病患者。

5）凡不符合纳入标准，未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效和安全性判断者。

（二）观察方法1.随机分组全部病例90例，采用随机分组法分为观察组60例，对照组30例。两组治疗均做颅脑CT以确诊。

2.给药方法（1）观察组：口服消栓胶囊，每次4粒，每日3次。

（2）对照组：口服维脑路通片，每次3片，每日3次。

试验期间停用活血化瘀中药、中成药及西药抗凝溶栓、降脂药，原用降压药、降糖药继用，如遇有明显脑水肿可用脱水剂。

（3）疗程：两组均服药4周为1个疗程，即可结束观察。

3.观测指标（1）一般体检项目。

（2）血尿常规检查。

（3）肝肾功能化验。

（4）中医症状、舌脉的变化。

（5）语言、肢体运动功能及综合功能。

（6）血流变学。

（7）颅脑CT检查。

4.疗效评定标准（1）中风记分方法：采用记分法，主要评定语言、运动功能的恢复程度。

1）神志状态：神志清醒0分；神志恍惚（思睡，唤醒后能与人言）1分；神志迷蒙（嗜睡，呼之答不确切）2分；神昏3分；昏愦（神昏同时兼有脱证）4分。

2）语言表达：正常0分；一般表达，命名不能1分；说话成句而表达不全2分；不能说单词、词组3分；语·277·言不能或基本不能4分。

3）上肢肩关节：正常0分；上举正常但肌力差1分；上举平肩或略过肩2分；上举到肩3分；不能动或前后略摆动4分。

4）上肢指关节：正常0分；手指分别动作有效而肌力差1分；握拳伸指2分；屈指、握不成拳、不会伸3分；不会动4分。

5）下肢髋关节：正常0分；抬高45°以上1分；不足45°者2分；摆动能平移3分；不能动4分。

6）下肢趾关节：正常0分；伸屈自如但力弱1分；伸屈不全2分；略动3分；不会动4分。

7）综合功能：生活能自理，自由交谈0分；独立生活，简单劳动而有部分功能不全1分；可行走，部分自理，尚需人辅助2分；可站立迈步，需人随时照料3分；卧床4分。

（2）疗效评定标准：本试验治疗前后满分24分，中经络神志为0分，试验病例自14～24分。

其治疗评定采用尼莫地平方法：[（治疗前积分—治疗后积分）/治疗前积分]×100%，以百分数表示。

1）基本痊愈：＞85%；2）显效：＞50%；3）有效：＞20%；4）无效：＜20%。

（3）主要症状疗效判定标准1）显效：用药后症状消失；2）改善：用药后症状减轻1分以上（含1分）者；3）无变化：用药后症状记分无明显变化；4）加重：用药后症状记分增加1分以上（含1分）。

（三）一般资料1.病例来源（表1）表1病例来源(例)组别住院病人门诊病人二者比较观察组49114.45∶1对照组2464∶12.性别分析（表2）表2性别分析组别男女男∶女观察组33271.22∶1对照组17131.31∶13.年龄分析（表3）表3年龄分析组别40～50岁50～60岁＞60岁最小年龄最大年龄X±S观察组112722407056.72±6.94·278·对照组61410406955.28±7.024.病程分析（表4）表4病程分析(例)组别＜14天15天至1个月1～3个月3～6个月＞6个月观察组3210549对照组1562225.主症分析（表5）表5主症分析(例)主症观察组对照组头晕目眩5527语言不利3215半身不遂5426偏身麻木5627口舌歪斜44216.各证型比较（表6）表6各证型比较(例)证型观察组对照组比值风痰瘀血34172∶1肝阳上亢1362.17∶1痰热腑实1371.86∶17.各期比较（表7）表7各期比较(例)分期观察组对照组比值急性期32152.13∶1缓解期19101.90∶1后遗症期951.80∶1从表1～7可知，两组在病例来源、性别、年龄、病程、主症、辨证及分期各方面比较均P＞0.05，说明两组之间具有可比性。

（四）治疗结果1.两组疗效比较（表8）表8两组疗效比较N痊愈显效有效无效痊愈+显效率（%）总有效率（%）P·279·观察组60132221458.3393.34＜0.01对照组30481174076.672.两组症状疗效比较（表9）表9两组症状疗效比较N显效有效无效总有效率（%）P观察组32238196.88语言不利＜0.01对照组1565473.33观察组543021394.44半身不遂＜0.01对照组26911676.92观察组562524787.5偏身麻木＜0.05对照组271011677.78观察组442516393.18口舌歪斜＜0.01对照组2188576.19观察组553222198.18头晕目眩＜0.01对照组27102581.843.观察组各证型疗效比较（表10）表10观察组各证型疗效比较N痊愈显效有效无效痊愈+显效率（%）总有效率1.风痰瘀血3491410167.6597.062.肝阳上亢13255153.8492.303.痰热腑实13236238.4684.611与2痊愈+显效率比较P＜0.05；1与3痊愈+显效率比较P＜0.01；1与3总有效率比较P＜0.05。

4.两组各期疗效比较（表11）表11两组各期疗效N痊愈显效有效无效痊愈+显效率（%）总有效率（%）P急性期观察组3211128171.8896.88＜0.01对照组15354353.3380缓解期观察组19287252.6389.47＜0.01对照组1012433070后遗症期·280·观察组9026122.2288.89＜0.05对照组5013120805.观察组治疗前后血流变学变化（表12）表12观察组治疗前后血流变学比较(X±S)治疗前治疗后P全血高切黏度（CP）6.25±±2.325.33±1.78＜0.05全血低切黏度（CP）10.86±1.359.69±1.30＜0.05血浆比黏度（CP）1.99±0.541.50±0.40＜0.05血小板黏附率（%）44.82±6.5633.55±5.91＜0.01血沉（mm/h）29.89±10.0520.04±9.88＜0.056.观察组治疗前后血脂变化比较（表13）表13观察组治疗前后血脂变化比较治疗前治疗后P胆固醇（mmol/L）6.45±2.365.05±2.01＜0.05甘油三酯（mmol/L）1.98±0.761.68±0.66＜0.05HDL-C（mmol/L）0.92±0.381.23±0.45＜0.057.毒副作用观察观察组60例，治疗前后均做血、尿常规及肝、肾功能检查，未见明显异常变化，服药后已未见任何不良反应。

典型病案1.患者女性，62岁。因右侧肢体瘫痪、语言謇涩7天入院。主症：右侧肢体瘫痪，语言謇涩，头晕目眩，右侧面部、肢体麻木。查体：口角向左侧歪斜，舌质暗、苔腻微黄，脉弦，右上下肢肌力Ⅱ级，肌张力正常，左侧上下肌力、肌张力均正常，右巴氏征阳性，右侧面部感觉稍减退。脑CT示：左侧基底区脑梗塞。神经功能评分16分。给予消栓胶囊4粒，每日3次口服，半月后，头晕目眩消失，语言较前流利，右侧肌力Ⅳ，仍右侧面部麻木。继服消栓胶囊2周，患者肢体活动正常，语言流利，右侧面部麻木感消失，查体双侧上下肌力、肌张力正常，临床治愈。

2.患者女性，51岁。因左侧肢体瘫痪伴语言謇涩5天于1997年2月9日入院。主症：左侧肢体瘫痪，语言謇涩，伴头晕头痛，四肢麻木，饮水呛咳，舌质暗红、苔黄腻，脉涩，查体：左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，左侧肢体肌力0级，肌张力正常，左巴氏征（阳性），克氏征阳性。颅脑CT示：多发性腔隙性脑梗塞，神经功能评分为22分，给予消栓胶囊4粒，每日3次口服，半月后，头晕、头痛消失，饮水不呛，语言较前流利，左上肢肌力Ⅳ级，左下肢肌力Ⅳ级。继服消栓胶囊2周，患者肢体活动正常，言语流利，四肢麻木感消失，查体双侧上、下肢肌力、肌张力正常，临床治愈。

讨论祖国医学所论中风，有真中、类中之分。缺血性脑血管病属类中风范围，并兼挟眩晕的某些症状。以病因病机而论，皆因忧思恼怒，饮酒饱食或房室劳累或外邪侵袭等诱因加之正气内虚，以致气血运行受阻。概述之，不外乎虚、风、火、痰、气、血六端，而风痰瘀血阻于脉络可见中风各个阶段。清代王清任在《医林改·281·错》中论述中风时就指出：不论“中脏”“中腑”“中经”“中络”，都有一个“中血脉”的问题。指出中风病机关键在于血脉瘀滞。治疗上活血逐瘀通脉，应为治疗缺血性脑血管病的基本法则。消栓胶囊方中水蛭破血逐瘀通利经隧，西红花活血化瘀增强水蛭祛瘀之力，川芎为血中之气药，调和气血，地龙熄风通络化痰，切合肝风内动痰瘀互结病机，诸药合用旨在“疏通血脉”“宣导百药”，明·王肯堂在《证治准绳》中所说“有瘀血者宜攻利之”，亦是此义。

我们根据《中药新药临床研究指导原则》共选择病例90例，临床随机分为消栓胶囊观察组60例，维脑路通对照组30例，结果经Ridit分析如下：观察组愈显率58.33%，总有效率93.34%，对照组愈显率40%，总有效率76.67%，两组之间比较P＜0.01，有显著性差异。进一步研究显示，消栓胶囊可明显改善语言不利、半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、头晕目眩等症状，其疗效优于维脑路通。中风中经络证型之间疗效比较，消栓胶囊对中经络各证型均有显著疗效，尤其对风痰瘀血证疗效最好，肝阳上亢、痰热腑实证次之。中风发病三期疗效比较，消栓胶囊对急性期、缓解期及后遗症期的疗效均优于维脑路通，尤其以急性期、缓解期疗效最好。试验还观察了消栓胶囊对血流变学的影响，结果表明，消栓胶囊可明显降低血压低、高切黏度、血浆比黏度、血小板黏附率，同时可降低胆固醇、甘油三酯，并升高HDL-C，体现了抗凝溶栓的机制。

总之，中风一病，起病急骤，治疗棘手。但只要抓住气血运行不畅、风痰瘀血阻滞脉络的病机关键，治以破（活）血逐瘀、熄风通络、抗凝溶栓，则治疗缺血性脑血管病有望。临床研究表明，以消栓胶囊治疗该病，疗效确切，且胶囊制剂易于保护水蛭、地龙等虫类药味的有效成分，服用安全方便。推广必将产生显著的社会及经济效益。

·282·怡心膏治疗过早搏动的临床研究技术报告过早搏动简称“早搏”，亦称期前收缩，是指心脏某一部位较基本心律提前发出冲动，而提早引起心脏的部分或全部除极，是心律失常中最常见的类型。据流行病学资料表明，本病与社会应激有关。不论有无器质性心脏病，各种社会心理因素都可导致早搏的发生[1]，特别是近年来随着工作、生活节奏的日益加快，竞争意识的不断增强，使得本病的发病率有逐年上升趋势，逐渐为人们所重视。早搏可发生在任何年龄，以中老年人多见，可发生于各种心脏病人及正常人。功能性早搏与情绪激动、精神紧张、过度疲劳、烟酒刺激等因素有关，器质性早搏可见于冠心病、心肌炎、风湿性心脏病等病人，其他如药物、各种感染及电解质紊乱等均可致早搏的发生。早搏的产生与异位起搏点自律性增强、激动折返、并行心律、触发激动等有关，根据发放冲动的异位起搏点部位的不同，又可分为窦性早搏、房性早搏、室性早搏、房室交界性早搏（结性早搏）四大类。其中室性早搏最多见，房性和交界性次之，窦性早搏极为罕见。现代医学治疗早搏除对因治疗外，再就是应用抗心律失常药物，抗心律失常药虽能有效地控制大多数早搏，但同时又具有潜在的使原有心律失常恶化或引起以前没有的心律失常的作用，医学上称之为抗心律失常药的促心律失常作用[2]。既往人们只了解前一种治疗作用，而对后一种副作用十分陌生，早在1964年Szeler和Wray就报道了奎尼丁可能诱发室速、室颤，以后陆续有报道抗心律失常药物可能加重原有的心律失常或诱发新的心律失常，逐渐引起了医学界的重视。故抗心律失常药物可以说是一柄双刃剑，其毒副作用明显，且停药后复发率高，故目前仍无一种药物能从根本上治疗早搏。

过早搏动属于中医“心悸”“怔忡”等范畴，中医学对该病早有认识，并积累了较丰富的临床经验。本课题组以祖国医学理论为基础，综合历代医家经验及现代医学认识，认为本病属本虚标实之证，以心气阴虚、心失所养为本，瘀血内停、心脉痹阻为标，据此提出益气滋阴、活血复脉的通补兼施之法，按一定工艺流程制成怡心膏用以治疗本病，并结合实验研究，观察其临床疗效，探讨药效机理，以期为早搏的中医药治疗提供一个新的思路和有效方药。自2000年9月至2003年12月，我们采用随机分组原则，系统观察治疗早搏病人共90例，其中治疗组（怡心膏组）60例，对照组（稳心颗粒组）30例。早搏总有效率治疗组为91.67%，对照组为83.34%，经统计学处理（P＞0.05），两组无显著性差异。中医症状总疗效治疗组为90.00%，对照组为66.67%，经统计学处理（P＜0.05），治疗组优于对照组。同时发现治疗组对心悸、气短、乏力、失眠等症状的疗效明显优于对照组（P＜0.05）。

一、诊断标准（一）西医诊断标准符合贝政平主编的《内科疾病诊断标准》中早搏的诊断标准[3]。早搏病因、严重程度标准参照全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订的标准[4]。

1.经心电图确诊的各种过早搏动：房性早搏、室性早搏、交界性早搏。

（1）房性早搏①P′波提前出现（可埋藏在前一心动的T波之内），P′波与窦性P波略有不同；②P′-R间期≥0.12秒；·283·③P′波后的QRS波可正常，或伴有差异性传导，或未下传；④早搏后代偿间歇多不完全。

（2）交界性早搏①期前出现的QRS波为室上性，若伴有室内差异性传导时可变形；②如有逆行P′波，可出现在QRS波之前，P′-R间期＜0.12秒；或出现在QRS波之后，R-P′间期＜0.20秒；或重叠于QRS波之中；③早搏后代偿间歇多为完全性。

（3）室性早搏①期前出现的QRS波宽大畸形，间期≥0.12秒，其前无相关的P波；②多数T波方向与QRS主波方向相反；③有完全性代偿间歇。

2.过早搏动分级采用动态心电图或每天固定时间心电示波监护观察30分钟。

（1）轻度：患者无明显症状，平均每分钟过早搏动≤5次。

（2）中度：平均每分钟5次以上，或呈二、三联律。

（3）重度：有多源性，或连续2个以上过早搏动，或R波在T峰上，而Q-T延长者。

3.病因诊断（1）冠心病参照全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订的标准[4]。

①有典型心绞痛发作或心肌梗死，而无重度主动脉瓣狭窄、关闭不全、主动脉炎，也无冠状动脉栓塞或心肌病的证据。

②男性40岁、女性45岁以上病人，休息时心电图有明显心肌缺血表现，或心电图运动试验阳性，无其他原因（各种心脏病、植物神经功能失调、显著贫血、阻塞性肺气肿、服用洋地黄、电解质紊乱）可查，并有下列3项中的2项者：高血压、高胆固醇血症、糖尿病。如无有关临床症状，可诊断为无症状性冠心病。

③40岁以上病人有心脏增大，或心力衰竭，或乳头肌功能失调伴有休息心电图明显心肌缺血表现，而不能用心肌疾病或其他原因解释，并有下列3项中的2项者：高血压、高胆固醇血症、糖尿病。

（2）成人病毒性心肌炎按《中药新药临床研究指导原则》第一辑《中药新药治疗病毒性心肌炎的临床研究指导原则》[5]的诊断标准。

①在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后1～3周内，或急性期出现心脏表现，如严重乏力（心排血量降低所致）、第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿—斯综合征等。

②上述感染后1～3周内或与发病同时新出现的各种心律失常和（或）心电图异常而在未服抗心律失常药前出现下列心电图改变者：a.房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞；b.2个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.05mV，或多个导联ST段异常抬高或有异常Q波；c.多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，持续或非持续阵发性室性心动过速，心房或心室扑动、颤动；d.2个以上以R波为主的导联T波倒置、平坦或降低＜R波的1/10；e.频发房性或室性早搏。

注：具有a～c任何一项即可诊断；具有d、e以及无明显病毒感染史者必须具有以下指标之一，以助诊断：上述感染后1～3周内或发病同时出现左室功能减退（经无创伤性或有创伤性检查证实）；病程早期有CPK、CPK-MB、GOT、LDH增高（其中2项增高即可）。

·284·③在考虑诊断病毒性心肌炎时，应除外甲亢、β受体功能亢进及影响心脏的其他疾病，如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病等。

④在有条件的情况下，可做心肌活检及电镜检查病毒颗粒之病因诊断。

⑤有条件者可进行血清中和抗体测定，或酶标检测心肌炎血清IgG特异抗体滴定度测定。

⑥对尚难明确诊断者可长期随访，必要时做心肌活检。

（二）中医诊断标准1.中医疾病诊断标准参照1995年卫生部药政局编《中药新药治疗心悸的临床研究指导原则》[6]。

（1）临床表现主症：自觉心中急剧跳动、惊慌不安、不能自主。

兼症：气短乏力、神倦懒言等。

（2）脉象：促、结、代、数、疾脉等。

（3）视病情不同，心悸可为阵发，数日1次，或1日数次，或为持续性发作。

2.中医辨证标准气阴两虚、心脉痹阻证：心悸、胸闷、气短、乏力、心烦、失眠、口渴、唇紫甲青，舌质淡、红或暗有瘀点、瘀斑，苔白或少苔，脉沉细弱或涩结、促。

二、试验病例标准（一）纳入病例标准1.符合以上中医、西医诊断标准，病因诊断为冠心病、病毒性心肌炎，且心肌梗死患者病程60天以上属陈旧期[7]，病毒性心肌炎病程3个月以上的非急性期患者[8]；2.中医辨证属气阴两虚、心脉痹阻证者；3.年龄为18～65岁患者。

（二）排除病例标准1.年龄在18岁以下或65岁以上，妊娠或哺乳期妇女，对本药过敏者。

2.经检查证实由风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病或肺源性心脏病等所致早搏。

3.合并糖尿病、脑血管病、造血系统等严重原发性疾病，肝、肾功能障碍及其他预后不良的疾病，精神病患者。

4.急性重症病毒性心肌炎、疾病状况不稳定或合并阵发性房扑、房颤、阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速及严重心功能障碍者。

5.中医辨证有明显兼夹证或合并症者。

6.符合纳入标准，但治疗依从性差，未按规定用药或治疗疗程不够4周，无法判断疗效，或资料不全等影响疗效或安全性判断者。

三、观察方法（一）随机分组全部病例90例，按门诊就诊或住院顺序按2∶1比例随机分为治疗组60例和对照组30例。

（二）给药方法1.治疗组口服怡心膏（由济南市中医医院制剂室提供，批号：011025），每次30ml，每日3次。

2.对照组口服稳心颗粒（山东步长奇特制药有限公司生产，批号：012040342），每次9g，每日3次。

·285·（三）疗程两组均服药4周为一疗程，共观察1个疗程。

四、观察指标（一）安全性指标1.常规体格检查项目。

2.血、尿、便常规化验，试验前、试验后各查1次。

3.肝、肾功能检查，试验前、试验后各查1次。

4.不良反应随时监测。

（二）疗效性指标1.中医证候学的观察。

2.实验室检查血脂、血流变学，治疗前、治疗后各查1次。

3.心电图治疗前、治疗中、治疗后各描记1次。

4.24小时动态心电图治疗前、治疗后各检查1次。

五、疗效评定标准（一）过早搏动疗效评定参照全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会制定的过早搏动疗效标准[4]。

1.显效治疗后症状消失，心电图早搏消失，24小时动态心电图早搏减少＞75%。

2.有效治疗后症状大部分消失，心电图有所改善，24小时动态心电图早搏次数减少在75%～50%之间。

3.无效治疗后症状和心电图无变化或加重，24小时动态心电图早搏次数减少＜50%。

（二）心电图ST-T改变疗效评定参照1998年中华心血管杂志编委会心血管药物对策专题组制定的抗心肌缺血药物临床试验评价方法的建议[9]。

1.显效缺血型ST段降低和（或）T波倒置者，治疗后静息心电图ST-T恢复至正常范围。

2.有效ST段回升0.15mV以上，或主要导联T波倒置变浅达50%以上，或T波由平坦转为直立。

3.无效未达到有效水平。

（三）临床证候疗效评定参照《中药新药临床研究指导原则》第二辑。

1.中医症状总疗效判定标准（1）显效：治疗后原有症状消失或症状积分值下降大于2/3。

（2）有效：治疗后症状积分值下降2/3～1/3。

（3）无效：治疗后症状积分值下降不及1/3。

2.中医主要症状疗效判定标准（1）显效：原有症状消失或症状改善在2级以上。

（2）有效：症状改善1级而未消失。

（3）无效：症状无变化。

·286·六、统计学处理采用SPSS10.0统计分析软件进行统计学处理。计量资料用x±S表示，采用t检验；计数资料用X2检验，P值取双侧。

附中医症状计分标准根据病人是否主动诉说和症状持续时间、发作频率、程度等，采用4级计分法。

1.心悸0分———无症状。

3分———偶尔发作，不影响工作。

6分———经常发作，尚能坚持工作。

9分———经常发作，症状明显，影响工作。

2.胸闷0分———无症状。

2分———偶尔发作，不需服药。

4分———经常发作，偶需服药治疗。

6分———反复发作，需服药才能缓解。

3.气短0分———无症状。

1分———症状轻，不影响活动。

2分———症状较明显，常影响活动。

3分———症状明显，休息时亦出现。

4.乏力0分———无症状。

1分———偶有发生。

2分———经常发生。

3分———持续存在。

5.心烦0分———无症状。

1分———症状轻，不影响工作。

2分———症状较明显，尚能坚持工作。

3分———症状明显，不能工作。

6.口渴0分———无症状。

1分———症状轻，尚能忍受。

2分———症状较明显，时需饮水。

3分———症状明显，需饮水才能缓解。

7.失眠0分———无症状。

1分———睡眠时常觉醒、睡而不稳或晨醒过早，但不影响工作。

2分———睡眠不足4小时，尚能坚持工作。

3分———彻夜不眠，影响工作。

·287·8.唇紫甲青0分———无症状。

1分———症状轻，不明显。

2分———症状较明显，按之褪色。

3分———症状明显，按之不褪色。

一般资料入选病例共90例，均来源于济南市中医医院门诊及住院病人，其中男50例，女40例，年龄18～65岁，平均54.30±6.30岁。各组病例来源、性别、年龄、病程、病情程度、症状积分、病因分类等资料比较详见下表。

（一）病例来源（表1）表1两组病例来源分析组别N门诊（n）住院（n）X2P治疗组6038220.10＞0.05对照组301812结论：经X2检验，两组病例来源比较无显著性差异。

（二）性别分析（表2）表2两组性别分析组别N男（n）女（n）男∶女X2P治疗组6033271.22∶10.02＞0.05对照组3017131.31∶1结论：经X2检验，两组性别方面比较无显著性差异。

（三）年龄分析（表3）表3两组年龄分析(岁)组别N18～3031～5051～65最小年龄最大年龄x±StP治疗组6082131216555.12±5.631.12＞0.05对照组3051015186353.23±6.98结论：经t检验，两组年龄比较无显著性差异。

（四）病程分析（表4）表4两组病程分析组别N最短（月）最长（月）x±StP治疗组601.56020.53±8.360.93＞0.05对照组3015318.46±7.38结论：经t检验，两组病程比较无显著性差异。

·288·（五）病情程度分析（表5）表5两组病情程度分析组别N轻度（n）中度（n）重度（n）X2P治疗组60213090.05＞0.05对照组3011154结论：经X2检验，两组病情程度比较无显著性差异。

（六）中医症状积分比较（表6）表6两组中医症状积分比较组别Nx±StP治疗组6023.25±6.980.50＞0.05对照组3022.46±7.12结论：经t检验，两组中医症状积分比较无显著性差异。

（七）病因分类分析（表7）表7两组病因分类分析组别N冠心病（n）病毒性心肌炎（n）X2P治疗组6044160.12＞0.05对照组30237结论：经X2检验，两组病因比较无显著性差异。

以上结果表示两组患者在病例来源、性别、年龄、病程、病情程度、症状积分、病因分类等方面比较无显著性差异，具有可比性。

治疗结果（一）早搏总疗效（表8）表8两组早搏总疗效比较组别N显效n（%）有效n（%）无效n（%）总有效率（%）X2P治疗组6019（31.67）36（60.00）5（8.33）91.671.45＞0.05对照组308（26.67）17（56.67）5（16.67）83.34结论：经X2检验（P＞0.05），治疗组早搏总疗效虽有优于对照组的趋势，但两组无显著性差异。

·289·（二）临床证候疗效1.中医症状总疗效（表9）表9两组中医症状总疗效比较组别N显效n（%）有效n（%）无效n（%）总有效率（%）X2P治疗组6022（36.67）32（53.33）6（10.00）90.007.54＜0.05对照组309（30.00）11（36.67）10（33.33）66.67结论：经X2检验（P＜0.05），有显著性差异，说明治疗组优于对照组。

2.主要症状疗效（表10）表10两组主要症状疗效分析症状组别N显效n（%）有效n（%）无效n（%）总有效率（%）X2P治疗组6022（36.67）32（53.33）6（10.00）90.00心悸6.08＜0.05对照组307（23.33）14（46.67）9（30.00）70.0治疗组4515（33.33）25（55.56）5（11.11）88.89胸闷3.75＞0.05对照组235（21.74）12（52.17）6（26.09）73.91治疗组4017（42.50）20（50.00）3（7.50）92.50气短6.01＜0.05对照组215（23.81）10（47.62）6（28.57）71.43治疗组4418（40.91）25（56.82）1（2.27）97.73乏力6.38＜0.05对照组215（23.81）12（57.14）4（19.05）80.95治疗组329（28.13）19（59.38）4（12.50）87.50心烦0.35＞0.05对照组153（20.00）10（66.67）2（13.33）86.67治疗组307（23.33）15（50.00）8（26.67）73.33口渴0.65＞0.05对照组142（14.29）7（50.00）5（35.71）64.29治疗组4215（35.71）24（57.14）3（7.14）92.86失眠6.42＜0.05对照组235（21.74）11（47.83）7（30.43）69.57唇紫治疗组287（25.00）15（53.57）6（21.43）78.570.72＞0.05甲青对照组142（14.29）8（57.14）4（28.57）71.43·290·结论：X2检验结果表明，治疗组对心悸、气短、乏力、失眠症状的改善明显优于对照组（P＜0.05），对胸闷、心烦、口渴、唇紫甲青症状疗效两组无显著性差异（P＞0.05）。

（三）心电图ST-T改变疗效（表11）表11两组心电图ST-T改变疗效比较组别N显效n（%）有效n（%）无效n（%）总有效率（%）X2P治疗组4413（29.55）27（61.36）4（9.09）90.917.11＜0.05对照组234（17.39）11（47.83）8（34.78）65.22结论：X2检验结果表明，治疗组对心电图ST-T的改善明显优于对照组（P＜0.05）。

（四）早搏类型与疗效（表12）表12两组早搏类型与疗效分类组别N显效n（%）有效n（%）无效n（%）总有效率（%）X2P治疗组3513（37.14）20（57.14）2（5.71）94.29室上6.00＜0.05早搏对照组152（13.33）9（60.00）4（26.67）73.33治疗组256（24.00）15（60.00）4（16.00）84.00室性1.52＞0.05早搏对照组156（40.00）8（53.33）1（6.67）93.33结论：X2检验结果表明，治疗组对室上性早搏疗效优于对照组（P＜0.05），两组治疗室性早搏无显著性差异（P＞0.05）。

（五）血脂变化（表13）表13两组治疗前后血脂变化比较(mmol/L，x±S)治疗组（n=60）对照组（n=30）观察指标治疗前治疗后治疗前治疗后胆固醇6.89±1.47×5.22±1.49△△*6.73±1.375.88±0.68△△甘油三酯1.78±0.71×1.42±0.73△△1.80±0.751.42±0.65△注：经t检验，治疗组与对照组治疗前比×P＞0.05，各组治疗前后比△△P＜0.01，△P＜0.05，治疗组与对照组治疗后比*P＜0.05。

·291·由表13看出，两组均有明显降低胆固醇和甘油三酯的作用，与治疗前比均有显著性差异（P＜0.05或P＜0.01），而治疗组在降胆固醇方面优于对照组（P＜0.05）。

（六）血流变改变（表14）表14两组治疗前后血流变学改变比较(x±S)治疗组（n=60）对照组（n=30）观察指标治疗前治疗后治疗前治疗后全血高切比黏度（mPa.s）6.79±1.78×4.82±1.22△△*6.68±1.835.49±1.21△△全血低切比黏度（mPa.s）12.10±4.01×8.56±2.75△△*12.23±4.8410.02±3.15△血浆比黏度（mPa.s）1.83±0.18×1.75±0.16△1.81±0.211.76±0.18红细胞压积（L/L）0.48±0.04×0.43±0.05△△*0.47±0.030.45±0.02△△注：经t检验，治疗组与对照组治疗前比×P＞0.05，各组治疗前后比△△P＜0.01，△P＜0.05，治疗组与对照组治疗后比*P＜0.05。

由表14看出，治疗后两组血流变均得到不同程度改善，而治疗组在降低全血高切比黏度、全血低切比黏度、红细胞压积方面作用优于对照组（P＜0.05）。

（七）安全性指标检测1.实验室检查治疗组60例、对照组30例治疗前后均做血、尿、便常规及肝、肾功能检查，未见明显异常改变。两组部分实验室检查见表15。

表15两组治疗前后部分实验室检查的比较(x±S)治疗组（n=60）对照组（n=30）观察指标治疗前治疗后治疗前治疗后HGB（g/L）122.10±10.56123.21±11.13124.56±12.58121.89±13.46WBC（×109/L）7.56±3.567.68±3.528.51±3.697.98±3.45PLT（×109/L）199.53±36.58193.23±40.74186.58±41.51196.34±40.89BVN（mmol/L）5.52±1.674.94±1.925.91±1.645.89±1.31Cr（μmol/L）79.32±18.6373.36±19.5469.88±18.5672.32±19.36ALT（IU/L）46.69±5.9842.31±6.3743.21±7.1242.39±6.98ALP（IU/L）96.76±10.2395.32±9.6597.56±9.57101.54±10.13结论：经t检验，两组治疗前后周围血象及肝、肾功能等比较无显著性差异（P＞0.05）。

2.不良反应治疗组2例患者服用怡心膏30ml、每日3次后出现轻度不良反应，后改为餐后服用症状均很快消失，对照组有3例患者出现不良反应。两组均无因不良反应而中止治疗者。具体资料详见表16～18。

·292·表16两组不良反应比较组别N无不良反应n（%）有不良反应n（%）X2P治疗组6058（96.67）2（3.33）0.66＞0.05对照组3027（90.00）3（10.00）结论：X2检验结果表明，治疗组与对照组不良反应发生率相似。

表17治疗组不良反应病例症状程度出现时间持续时间处理受试药品关系例1腹胀、纳呆轻度用药后第3天1天饭后1小时服药可能有关例2恶心、纳呆轻度用药后第5天2天饭后1小时服药可能有关表18对照组不良反应病例症状程度出现时间持续时间处理受试药品关系例1恶心、腹胀纳呆中度用药后第2天3天吗叮啉口服可能有关例2头晕、恶心纳呆轻度用药后第5天2天吗叮啉口服可能有关例3口干轻度用药后第1天1天无可能有关典型病案病例1：患者李某，男，43岁。住院号32956，因“阵发性心悸、胸闷伴间歇感半年余，加重2天”于2002年5月21日门诊以“病毒性心肌炎”收入院。患者半年前感冒后致胸闷、憋气，伴间歇感，住院治疗，诊断为“病毒性心肌炎”，经抗感染、营养心肌、改善心肌细胞代谢治疗，1个月后患者好转出院。2天前患者无明显诱因感上述症状加重，不能坚持工作，伴乏力明显、口干饮水多，故来我院。查体：中年男性，一般情况可，双肺呼吸音略粗，可及少量哮鸣音，心率92次/分，律不齐，每分可及早搏10～20次，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部、脊柱、四肢无异常，舌质暗红、苔薄白，脉结。化验示：血常规、尿常规、大便常规、心肌酶、血生化和肝、肾功均正常，ECG示：①室性期前收缩二联律；②不完全性右束支传导阻滞。24小时动态心电图示：①窦性心律；②频发多源室性早搏（有成对出现，有呈舒张晚到，有呈短阵室性心动过速），室早总数1625个；③室性并行心律；④室性融合波；⑤快频率依赖性房内阻滞；⑥全程ST-T未见明显异常改变。入院中医诊断：心悸（气阴两虚、心脉痹阻）。西医诊断：①病毒性心肌炎；②心律失常：室性早搏。入院后予口服怡心膏每次30ml，每日3次，半月后病人自感心悸、胸闷明显减轻，精神、体力较前好转，继服上药，1个月后患者无明显不适，复查24小时动态心电图示：①窦性心律；②偶发多源室性早搏；室早总数83个；③全程ST-T未见明显异常改变。出院后随访2个月未再发生上述症状。

·293·病例2：患者胡某某，女，63岁。住院号34316，因“胸闷、心悸反复发作10余年，加重2天”于2002年6月30日门诊以“冠心病”收入院。患者10余年前出现胸闷、心悸，在当地医院心电图示：冠状动脉供血不足，曾多次在我院住院治疗，近2日患者无明显诱因感上述症状加重，自觉心悸、胸闷明显，反复发作，含服速效救心丸效不佳，伴乏力、口干等。查体：老年女性，一般情况可，口唇发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率59次/分，律不齐，每分钟可及早搏5次，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹、脊柱、四肢无异常，舌质暗红、少苔，脉结。化验示：血常规、尿常规、大便常规、心肌酶、血生化、肝肾功、血流变、血脂均正常。心电图示：①冠状动脉供血不足；②房性早搏。24小时动态心电图示：①陈旧性下壁心肌梗死；②偶发多形性室性早搏，有时成间位性；③频发多源性房性早搏，有时成对出现（成对房早于夜间睡眠时多见，室上性早搏共2121个）；④全程ST段呈水平型或低垂型下移0.05～0.15mV，T波有时低平或负正双相改变。入院中医诊断：①心悸（气阴两虚、心脉痹阻）；②胸痹（气阴两虚）。西医诊断：①冠心病；②心律失常：房性早搏。入院后予口服怡心膏每次30ml，每日3次，20余天后病人感心悸、胸闷较前减轻，乏力、口干明显缓解，复查24小时动态心电图示：①陈旧性下壁心肌梗死；②偶发房性早搏（室上性早搏共156个）；③全程ST段呈水平型下移0.05～0.075mV，T波有时低平，病人好转出院。

讨论一、现代医学对早搏的认识过早搏动简称早搏，是指心脏某一部位较基本心律提前发出冲动，而提早引起心脏部分或全部除极，其基本心律可以是窦性、房性、交界性和室性等，其中室性早搏是最多见的也是最重要的，房性和交界性次之，窦性早搏极为罕见。近代应用电生理学新技术研究，配合临床心电图学的观察，对于早搏的发生机制取得了较多的认识，激动折返、自律性异常、触发活动、并行心律等学说是比较为大家公认的。早搏是临床上最常见的一种心律失常，既见于各种器质性心脏病，也见于异常的神经体液状态，亦可见于无器质性心脏病的健康人。器质性心脏病都可以发生早搏，较常见的有：心肌炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心瓣膜病、高血压、高血压性心脏病、肺源性心脏病、心肌病、心力衰竭等；异常神经体液所致早搏多见于缺氧、电解质紊乱、酸碱平衡失常、内分泌疾病及各系统疾病出现的神经反射等；还有不少早搏患者经检查未发现心脏或其他疾病以及明显诱因，称为“功能性”或“良性”早搏。

冠心病是早搏的常见病因，而早搏又是冠心病常见的临床表现。据报道，无心肌梗死的冠心病者室早的发生率为48%～94%，且合并室早者比未合并者预后差，复杂性室早的危害性更大[10]。室早的重要性在于其可能作为室性心动过速、心室颤动的触发因素。房早虽对血流动力学影响较小，但它有时是房性心动过速、房扑、房颤的先导。冠心病病人发生早搏的根本原因是冠状动脉狭窄或阻塞性病变致心肌缺血缺氧和梗死以及由此形成的心肌纤维化、心脏扩大和心力衰竭。①急性心肌缺血时，心肌细胞膜电位水平升高（负值减少），心肌兴奋阈上浮，自律性增高；②慢性心肌缺血缺氧，心肌纤维化、心脏扩大等致心肌复极离散度增加，传导和应激性发生异常是形成折返性心律失常的重要电生理基础；③陈旧性心肌梗死的纤维化疤痕或室壁瘤周围与正常心肌交界处传导和应激性异常是发生折返性心律失常的重要部位；④心脏自主神经功能受损，特别是迷走神经功能受损，交感神经兴奋性增加；⑤再灌注损伤；⑥急性心肌梗死时除上述因素外，还可因剧烈疼痛、恐惧和精神紧张发生迷走神经或交感神经功能失常。

·294·在病毒性心肌炎及其后遗症中，最多见的当属早搏，其致早搏的发生机制是感染的病毒侵犯心内膜及心肌传导纤维。病程早期通常表现为程度不一的弥漫性或局灶性间质水肿，在密集的炎细胞浸润灶内伴有程度不等的纤维变性与坏死崩解，疾病后期常有不同程度的间质纤维化，炎症也容易累及传导系统。这些病理改变导致其心电生理异常，影响传导性和自律性，也为折返提供了条件，从而使心电不稳定性增加和形成局部折返，产生异位节律。

现代医学治疗早搏除对因治疗外，再就是应用抗心律失常药物，抗心律失常药虽能有效地控制大多数早搏，但同时又具有促心律失常作用，主要表现为使原有心律失常加重、引起新的心律失常等。尽管现在对药物的电生理特点了解很多，但仍然不能预测药物的疗效，亦不能预测其致心律失常副作用，现有的药物分类因其主要根据药物对正常离体浦氏纤维而非对工作心肌电生理特性的影响，故对临床帮助并不大。因此，临床上仍以经验治疗为指导。抗心律失常药物致心律失常作用的临床表现有：①原有心律失常加重。

很多抗心律失常药物可通过如下方式使原有心律失常加重：增加心律失常发作频率和持续时间；增加早搏的数目；改变原有心律失常频率。②发生新的心律失常。③QT间期延长和尖端扭转型室速。④药物引起的心脏骤停。所有用于抑制心律失常的药物都可能具有致心律失常作用，目前还没有理想的抗心律失常药物，现有的每种抗心律失常药物都能在不同的条件下以不同的可能性引起心律失常，有时甚至是威胁生命的心律失常[11]。

二、从中医角度探讨早搏的病因病机早搏是西医诊断名词，病人临床多表现为自觉心中跳动，忐忑不安，不能自主，脉律不齐等，属中医“心悸”“怔忡”等范畴。《内经》对其临床表现及病因病机均有描述，如其所述：“心澹澹大动”“心惕惕如人将捕之”“心痹者，脉不通，则心下鼓”等症与本病类同，还认识到惊悸、怔忡之病“病本于心”“有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心”“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，则气乱矣”。称心悸者，始自《伤寒论》《金匮要略》，如：心动悸，心下悸，心中悸，惊悸等。《伤寒论》载有：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，《金匮要略》称：“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”，于病因病机及辨证论治，阐发均较系统。后世医家唐·孙思邈《千金要方·心藏脉论》提出了因虚致悸的理论“阳气外击，阴气内伤，伤则寒，寒则虚，虚则惊，掣心悸，定心汤主之”。宋·严用和《济生方·惊悸怔忡健忘门》认为惊悸为“心虚胆怯之所致也”，怔忡则因心血不足所致，亦有因外感及饮邪停蓄阻塞心经而致者。金·刘河间《素问玄机原病式·火类》指出“惊，心卒动而不宁也，火主于动，故心火热甚也。虽也，正为热极于里，乃火极似水则喜惊，反兼肾水之恐者，亢则害，承乃制故也。所谓恐则喜惊者，恐则伤肾而水衰，心火自甚，故喜惊也”，认为惊悸的病机之一是心火盛，同时指出阴虚火旺，肾阴不足，心火亢盛亦是心悸病的病机。元·朱丹溪《丹溪心法》提出心悸责之于“虚与痰”，发病之本为心虚，其标在惊为痰，悸为饮。张景岳强调怔忡“惟阴虚劳损之人乃有之”，治宜“养气养精，滋培根本”。

综合历代医家文献之大成，结合本课题组研究人员多年临床经验，我们认为早搏为本虚标实之证，虽病因复杂，然其病机不外乎心之气阴亏虚、瘀血内停。气阴亏虚、心失所养为本，瘀血内停、心脉痹阻为标，本虚与标实相互影响，形成虚中有实、实中有虚的虚实夹杂之证。

（一）心气阴虚、心失所养是早搏发病之本本病的病因很多，主要有外邪侵袭、七情刺激、饮食不节、体质虚弱等原因所致。

1.六淫致悸《内经》云：“正气存内，邪不可干”，“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”。六淫之邪常在·295·人体过度劳累、精神紧张、营养不良时乘虚而入，外邪之中以热毒之邪最易犯心。病邪可顺传由卫入气，由气入营血，若患者心气不足，外邪亦可长驱直入，直犯心脏出现心悸、气短之证候。《诸病源候论》曰：“心藏于神而主血脉，致令心气不足，因为邪之所乘，则使惊而悸动不定”[12]。外感温热邪毒致病，又极易耗气伤阴，如《素问·阴阳应象大论》所云：“壮火食气”，陈平伯曰：“风温燥热之病，燥则伤阴，热则伤津”[13]，张伯臾亦说：“温邪时毒，伤人阴血津液为其常”[14]。邪毒内侵于心，既损心气，又灼心阴，以致气阴亏损，心失所养。

研究结果表明，仅约5%的患者病毒感染后可累及心脏[15]，这与病毒的种类、毒力、流行或散发等有关，但发病与否主要取决于被感染者的体质。大量临床病例证实，病毒性心肌炎发病主要与机体气阴不足有关，邪毒“逆传心包”多见于素体气阴两虚或受邪较重的患者。病毒性心肌炎病人常有自汗、盗汗之证，也是患者素体气阴两虚的表现。机体汗出表疏，卫外不固，邪毒袭虚，动辄复感，则致病情迁延，进而耗伤心气、心阴，使心肌受损更重。六淫致悸，皆因心气之虚，但若心气不虚，六淫之邪不能犯及心脏，致使心悸发生。现代研究亦表明，心气虚患者淋巴细胞转化功能明显低于正常，细胞免疫功能低下，对病毒细胞的杀伤及吞噬作用减弱，易于侵袭心脏[16]。

2.情致悸《素问·天元纪大论》曰：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”。情志是由于五脏藏精化气的作用产生的，所以与五脏有密切关系，是人体与外界环境之间的一种信息交流，是脏腑机能活动产生的主观体验和向外界的表达，然五脏之中，心为君主之官，为神明所舍和所出之脏，《灵枢·本神》云：“所以任物者谓之心”，外界事物通过人的感觉器官作用于人体，心接受了外界刺激而做出情志反应，所以情志首先又和心神有密切联系，心神是情志发生的生理基础。《类经》中指出：“心为脏腑之主，而总统魂魄，并该意志，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志唯心所使也”，又说：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发”。情志致病对五脏各有侧重，然皆以心为基点，皆伤于心。过喜可直接伤于心；郁怒伤肝，木盛化火，火热伤津，致心阴亏虚；过于忧愁思虑可伤脾，脾虚不健，水谷失运，则可致气血阴阳亏虚，心失所养。古人对惊悸的论述有“其病发惊骇……，然心有主持，则不惊也”。《杂病源流犀浊》曰：“惊者……，心气强者，虽有危险触之亦不为动，惟心气先虚，故触而易惊也”[17]。因此，情志致悸，皆在心气虚衰不能主持的状态下发生，然七情伤心，亦加重了心之气血阴津的亏虚，以致惊悸的发生。

早搏是心律失常中最多见的病证之一，几乎各年龄、各职业的男女性，无论正常人或病人均可发生，许多研究证明，该病发生与人的精神紧张、焦虑、疲劳过度等因素有关。现代情志应激理论认为，机体在心理应激状态产生一系列的生理心理反应，交感神经兴奋，肾上腺素、去甲肾上腺素释放增多，导致心肌兴奋性增强，心肌异位节律点兴奋性增强，自动节律增加而产生早搏。研究还发现，应激时心律失常明显的人，其运动能力也显著低下，也就是说心脏功能储备较差，从中医角度来看即处于心气虚的状态。

3.食致悸脾胃位居中焦，脾升清，胃降浊，为气机升降之枢纽。脾胃升降正常，出入有序，可保持人体动态平衡。饮食不节，损伤脾胃，脾胃伤则升降失常，心下痞结，气机不畅，犯及心脉以致脉气不利，日久可致瘀血或因滞而虚；脾胃又为气血生化之源，为后天之本，饮食营养，气血的化生全赖脾胃的运化，脾胃既伤，水谷精微不化，气血生化乏源，均可致心之气血阴津亏虚，心主血脉之功能难以正常发挥，气虚不运可致瘀血内生，脉道痹阻，以致惊悸怔忡诸疾发作。

4.虚致悸《内经》言：“邪之所凑，其器必虚”，疾病发病与否与个人体质密切相关。体质虚弱有因心的先天禀赋不足，更有因年老体弱、后天失其所养者，皆可致气血不足、阴津亏虚，正如《丹溪心法·惊悸怔·296·忡》云：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也”[18]。

总之，不管上述何种病因所致惊悸、怔忡，皆是直接或间接损伤于心，使心之气阴亏虚，心失所养，失其所主而致，故曰心气阴虚为发病之本。

（二）心脉痹阻、瘀血内停是早搏的重要发病因素无论气虚还是阴虚，均可致瘀血内生，血液运行不利，痹阻心脉，而影响心主血脉、主神明之功能的正常发挥。

1.虚与血瘀气与血关系密切。气为血帅，血为气母。气属阳、主动，血属阴、主静，唐容川《血证论》云：“运血者即是气，守气者即是血，气为阳……血为阴……一而二，二而一者也”[19]。气与血是维持人体生命的重要物质基础，亦是脏腑经络等组织器官进行生理活动的基础，正如《寿世保元》所说：“血气者，乃人身之根本”[20]。气与血在人体内构成了相互关联、相互依存的矛盾的两个方面，气与血这一矛盾的正常运行，构成了人体的生命活动。根据祖国医学理论，血的生成和运行均需依赖于气的气化及推动作用，故在气血这对矛盾体中，“气”是矛盾的主要方面，起决定因素，如张景岳所说：“人之有生，全赖此气”，气的畅通与否，决定着血能否正常运行。故王清任在《医林改错论抽风不是风》中云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。心主血脉，鼓动气血，周而复始，濡养脏腑百骸。血脉正常运行赖之心气推动，心气不足，运血乏力，血行不畅，可致瘀血的产生。

2.虚与血瘀血和阴津，都是液态样物质，均有滋润、濡养和宁静脏腑组织及精神情志的作用，与气相对而言，二者都属于阴，故阴与血合称为“阴血”，两者之间存在着极其密切的关系。血与阴津的生成都来源于水谷精气，由中焦脾胃运化水谷精气所化生，故有“津血同源”之说。《灵枢·痈疽》中说：“中焦出气如雾，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血”。说明了在生理上，津液是血液的重要组成部分。病理上，若阴津亏虚，津液大量损耗时，不仅渗入脉内之津液不足，甚至脉内之津液亦可渗出于脉外，而脉道畅通赖以心阴血以濡养，血脉空虚，阴血亏虚，则可致脉道滞涩，血行失畅，从而发生瘀血之病变。如周学海《读医随笔·卷三》所说：“夫血犹舟也，津液水也”，“津液为火灼竭，则血行愈滞”。再者，血瘀又可碍新血的生成，可加重阴虚，正如《血证论》曰：“旧血不去，则新血断然不生”，二者相互影响，以致心失所养，血脉无主，心动无序而致本病发生。

综上所述，该病病位在心，与其他脏腑密切相关。心之气阴亏虚是其主要病机，心脉瘀阻是其重要发病因素，心悸、怔忡、脉律失常则是其共同表现。

三、中医治则治法探讨（一）益气养阴为主，补不壅滞《素问·阴阳应象大论》曰“治病必求于本”。早搏的根本原因是心失所养，心失所主，因此恢复和维持心脏正常生理功能，使心动无序、心失所主的状态得以纠正，是治疗早搏的根本途径。在本病整个病理演变过程中，始终存在着脏腑内虚与邪实内患这样一对基本矛盾，虚实挟杂，本虚标实，其中气阴亏虚为本，血瘀为标，治疗应扶正祛邪，通补兼施，二者结合，补不壅滞，然“必伏其所主，而先其所因”，以益气滋阴为主，才能为瘀血标实的治疗打下坚实的基础。临床上益气以滋阴，滋阴以益气，使心之气血、津液充足，心有所养，瘀血无以化生，心脉通畅，从而正气充实，固卫护心，减轻心脏的病理损害。

（二）活血祛瘀为辅，通不损正在早搏发病过程中，瘀血既是津血不归正化的病理产物，又是早搏的主要发病因素。瘀血阻滞、心脉痹阻促使了早搏的发生、发展。血瘀的根本原因是气虚推动无力，阴虚脉道滞涩，而瘀血的存在又可影响气血·297·的化生，瘀血可致阴血亏虚，血虚甚而及气，气虚无力鼓动血脉，则瘀血更甚，故益气养阴与活血化瘀相辅相成，正如刘渡舟云：“治其阳者，必调其阴，理其气者，必调其血”[21]。治疗上活血化瘀是治疗的关键，活血虽为祛其邪实，但瘀血一去，血脉得以通畅，气血得以化生，所谓“邪去则正自安”，有“寓通于补”之含义，与补虚药物配合应用，通不损正。

总之，本病虚实夹杂，本虚标实，气阴亏虚与瘀血内阻相互影响，治疗当标本兼顾。立法上以益气滋阴以固本，活血复脉以治标。心之阴阳气血充足，血行有力，脉道通畅，则瘀血可除，若临床治疗只从活血方面入手，而忽略气阴的不足，往往是瘀血愈祛愈多，正气愈来愈虚，故益气滋阴为治疗根本。然病理产物的存在又妨碍气血的正常化生与运行，且瘀血的祛除，亦有利于气阴的恢复，故治疗应补益气阴与活血化瘀配合应用。临床上补益气阴以祛邪，祛邪以促气阴的恢复，补益与祛邪相互促进，如此标本兼治，补泻同施，气血和调，脏腑功能协调，心悸可除。

四、怡心膏的方义及特点（一）怡心膏组方及来源怡心膏是浦家祚在治疗早搏的临床经验基础上，参阅古今文献，经过多年潜心研究，反复精心筛选，针对早搏气阴亏虚、瘀血阻络的重要病理机制拟订的经验方。

怡心膏药物组成：西洋参、五味子、麦冬、当归、三七、仙灵脾、黄连、炒酸枣仁、甘草。

（二）怡心膏组方配伍特点方中西洋参、当归为君药。西洋参味甘微苦，益气养阴，《医学衷中参西录》谓其“能补助气分，并能补益血分”，“性凉而补，凡欲用人参而不受人参之温补者，皆可以此代之”[22]，现代药理研究证实其对室性心律失常和缺血灌注引起的心律失常有明显的对抗作用[23]，具有钙通道阻滞作用，其性质与维拉帕米相似，同时能抗心肌缺血，缩小心肌梗死面积，保护细胞膜结构，抗脂质过氧化，改善梗死时的血液高凝状态，降血脂，抗自由基[24]。当归甘辛苦温，活血养血，《注解伤寒论》云“脉者血之府，诸血皆属心，凡通脉者必先补心益血，……用当归之苦温以助心血”；《本草正》谓其“味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也”[25]，现代药理证实当归具有抗心律失常、扩张冠状动脉、抗心肌梗死、降低心肌兴奋性、减慢心率等作用[26]。西洋参、当归配伍，补心气，养心血，滋心阴，通心脉，共为君药。

麦冬、三七、炒酸枣仁为臣药。麦冬味甘微苦、性寒，“入手少阴经”，能养阴生津，清心除烦，又可“补心气不足”，《本草汇言》云其“清心润肺之药也。主心气不足，惊悸怔忡，健忘恍惚”[27]。三七味甘微苦、性温，活血祛瘀，《医学衷中参西录》谓其能“善化瘀血，……化瘀血而不伤新血，允为理血妙品”[28]。炒枣仁甘酸入心经，养心安神且能益阴，《本草汇言》云其“均补五藏，如心气不足，惊悸怔忡，神明失守”，《药品化义》谓“枣仁，仁主补，皮益心血，其气炒香，化为微温，藉香以透心气，得温以助心神。……心虚不足，精神失守，惊悸怔忡，恍惚多忘，虚汗烦渴，所当必用”[29]。实验研究证实三药均能抗心律失常，对氯化钡、乌头碱所致大鼠心律失常有预防及治疗作用，同时三七、酸枣仁还能抗心肌缺血，增加冠脉流量，麦冬能强心、改善心肌收缩力和心脏泵功能。三药合用，共助助君药加强滋阴活血之功，同为臣药。

黄连、仙灵脾、五味子共为佐药。黄连苦寒，能清心定志，《注解伤寒论》言“苦入心，寒除热，……黄连之苦，以导泻心下之虚热”；《本草经百种录》云“心属火，寒胜火，则黄连宜为泻心之药，而反能补心何也？

盖苦为火之正味，乃以味补之也。若心家有邪火，则此亦能泻之，而真火反得宁，是泻之即所以补之也”[30]。

·298·又因“无阳则阴无以生”，以仙灵脾甘温补阳，“阳中求阴”，且《本草述》云其可“助元气”[31]，配黄连一冷一热，有成功而无偏胜之害。五味子味酸性温，可滋阴生津、宁心安神，《别录》谓其“养五脏，除热，生阴中肌”[32]，实验研究证实黄连、仙灵脾能抗心律失常、降血脂，五味子能增加心肌收缩力，三药合用，共为佐药。

甘草味甘性平，既补心养心，又能调和诸药，为使药。

诸药相合，共成益气滋阴，活血复脉之功，不仅与心悸之病机相吻合，且本方标本兼治，补泻同施，寒热并用，气血同调，以达脏腑安和之目的，故临床上治疗心悸有肯定的疗效。

五、怡心膏作用机制探讨（一）临床与证候疗效从临床疗效来看，早搏总有效率治疗组为91.67%，对照组为83.34%，两组无显著性差异（P＞0.05）；中医症状总疗效治疗组总有效率90.00%，对照组66.67%，治疗组明显优于对照组（P＜0.05），同时发现治疗组对心悸、气短、乏力、失眠症状的疗效明显优于对照组（P＜0.05）。临床可见治疗组大部分病人精神好转，体力恢复，情绪稳定而乐观，说明治疗组注重整体调节，立足于补益气阴兼以活血通络，更符合早搏病机和治疗原则，从而临床疗效显著。

（二）改善血液流变性，降低血液黏稠度据心、脑血管血栓性疾病的流行病学调查，一些主要危险因素如吸烟、肥胖、血压升高等都与血液黏度升高有关，而血液流变学的改变是引起血液黏度升高的主要原因。血液黏度的增高可使血流减慢，血流减慢（即切变应力降低）又会引起血黏度增高，二者之间存在正反馈，如此使血液处于浓、黏、凝、聚状态。心肌缺血后，血液流变学明显异常，主要表现为血小板和红细胞聚集性增强，全血黏度增高，红细胞变形能力减弱，从而加重心肌缺血缺氧，促进心律失常的发生[33]。本资料统计了全血高切黏度等5项血流变学指标，其中2项以上异常者占55%以上。本方临床及实验研究证明其能显著改善血流变的多项指标，推测这与活血化瘀药物有关。现代研究证实，活血祛瘀药能抑制血小板功能，增强纤维蛋白活性，改善血液流变性，降低血液的黏稠度。

（三）降血脂、抗动脉粥样硬化由WHO组织的MONICA研究的中国部分的大系列资料进一步明确了在我国血浆胆固醇水平及急性冠心病发病与死亡呈正相关，即血浆胆固醇水平越高，冠心病的危险越大，死亡率越高[34]，导致血脂增高的原因主要是脂肪或糖类摄食过量或代谢失常。其结果是血胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低，而前三者增高促使了冠状动脉粥样斑块的形成，导致了冠心病的发生。药理研究表明，本药物中西洋参、酸枣仁、黄连、仙灵脾、甘草均能不同程度地降低血脂，临床结果亦显示其能有效地降低胆固醇和甘油三酯，故具有减轻动脉粥样硬化的作用。

（四）保护心肌细胞、抗心律失常动物实验结果表明怡心膏对氯仿所致小鼠心室颤动具有明显的对抗作用，可降低室颤发生率，对氯化钡所诱发的快速心律失常有明显的抑制作用，能明显延长异位心律的出现时间，缩短异位心律的持续时间。

氯仿的致室颤机制可能与植物神经及其释放递质或肾上腺髓质释放去甲肾上腺素和肾上腺素增加有关[35][36]。而氯仿本身对心肌的直接作用则是不规则地延长心室不应期，导致复极不均一性增加，上述两者的相互作用导致室颤发生。氯化钡则能增加浦氏纤维Na+内向电流，提高舒张期去极化速度，而诱发心·299·律失常[37]。现代药理研究表明怡心膏中西洋参、当归、三七、麦冬、酸枣仁、黄连、仙灵脾、甘草均具有保护心肌细胞、抗心律失常作用，推测其机制可能是影响植物神经功能及其递质释放、影响浦氏纤维Na+内向电流，再就是通过防治心肌缺血缺氧，改善心肌循环，间接地起到抗心律失常作用。众所周知，单味中药的药理作用与复方中药的药理作用并不完全一致，这也正是中药的配伍特点及灵活性所在，其治疗早搏可以奏效的原理是否是各靶点综合作用的结果？也许正是这些药理作用的整合，才是怡心膏具有抗心律失常作用的最好解释。

怡心膏制备工艺及质量标准一、处方西洋参225g，麦冬150g，五味子150g，当归150g，三七粉45g，酸枣仁225g，黄连150g，淫羊藿150g，甘草100g。

二、制法将西洋参、三七研成细粉备用，余药加水煎煮2次，每次2小时。合并煎液，过滤，滤液浓缩至相对密度1.20左右（40～50℃）。加入95%乙醇，使含醇量达65%，摇匀，静置过夜，过滤，回收乙醇，得浓滤液。按1∶1量加入炼蜜溶化，加入西洋参、三七粉搅匀，浓缩至相对密度1.40（40～50℃）既得1000ml膏剂。

附工艺流程·300·怡心膏工艺流程图三、质量标准【性状】本品为棕黑色稠厚的半流体，气微，味苦甜。

【检查】相对密度应不低于1.37。其他检查应符合《中国药典》2000版煎膏剂项下有关的各项规定。

【鉴别】取本品10g，加甲醇30ml，加热回流1小时，放冷，滤过，滤液蒸干。残渣加水20ml使溶解，用乙醚振摇提取2次，每次10ml。弃去乙醚液，水层用饱和的正丁醇振摇3次，每次15ml。合并正丁醇提取液，用水洗涤2次，每次10ml。分取正丁醇液，蒸干。残渣加甲醇1ml使溶解，作为供试品溶液。另取西洋参对照药材1g，同法制成对照药材溶液。照薄层色谱法（《中国药典》2005版附录ⅥB）试验。吸取上述两种溶液各2μl，分别点于同一硅胶G薄层板上，以氯仿—醋酸乙酯—甲醇—水（15∶40∶20∶10）5～10℃放置12小时的下层溶液为展开剂，展开，取出，晾干，喷以10%硫酸乙醇溶液，在105℃加热至斑点显色，置日光及紫外灯（365nm）下检视。色谱中，对照药材与供试品相应位置上，分别显相同颜色的斑点或荧光斑点。

【功能与主治】益气滋阴，通阳活血，宁心复脉。

【用法与用量】每次30ml，每日3次。

【规格】每10ml含相当于原生药13g。

【储藏】密闭，放阴凉干燥处。

参考文献[1]张泽灵.心脏内科主治医生400问[M].北京：北京医科大学.中国协和医科大学联合出版社，269[2]张毅，范平，郭伟明.心律失常中西医诊疗学.北京：中国中医药出版社，2001，150[3]贝政平.现代临床医学诊断标准丛书.内科疾病诊断标准[M].北京：科学出版社，2001，188[4]中国医学科学院情报研究所.中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会报道[J].医学研究通讯，1979，（12）：18～19[5]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则.第一辑.1993，46[6]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则.第二辑.1995，91[7]毛焕元，曹林生.心脏病学.第2版.北京：人民卫生出版社，2001，1078[8]毛焕元，曹林生.心脏病学.第2版.北京：人民卫生出版社，2001，1205[9]中华心血管病杂志编委会心血管药物对策专题组.心血管药物临床试验评价方法的建议.中华心血管病杂志，1998，26（6）：409[10]张毅，范平，郭伟明.心律失常中西医诊疗学.北京：中国中医药出版社，2001，571～573[11]卢才义.临床心律失常学.北京：中国医药科技出版社，1993，442[12]隋·巢元方.诸病源候论.北京：人民卫生出版社（影印），1955，21[13]陆拯.近代中医珍本集.温州分册.杭州：浙江科学技术出版社，1987，94[14]郭良集.著名老中医张伯臾对心肌炎恢复期的治疗经验.上海中医药杂志，1984，（10）：4[15]WoodruffJF.Virdmyocarditis.AmJPathol，1980，101：427[16]赵家琪.心气虚患者的细胞免疫功能及补益中药对淋巴细胞作用的初步研究.辽宁中医杂志，1982，（12）：47[17]黄自立.中医百家医论荟萃.第1版.重庆：重庆出版社，1988，498[18]黄自立.中医百家医论荟萃[M].重庆：重庆出版社，1988，502[19]唐容川.血证论.第1版.上海：上海人民出版社，1977，3[20]龚廷贤.寿世保元.新1版，上海：上海科学技术出版社，1959，24·301·[21]刘渡舟.伤寒论诠解.天津：天津科学技术出版社，1983，174[22]江苏新医学院.中药大辞典[M].上海：上海科学技术出版社，1977，851[23]张宝风，潘文军.西洋人参皂甙的抗心律失常作用.沈阳药学院学报，1985，2（4）：273[24]李吉平，吕忠智，吕怡芳.西洋参茎叶皂甙对高脂血症大鼠脂蛋白—胆固醇代谢的影响及其抗氧化作用.中国药学杂志，1993，28（6）：355[25]江苏新医学院.中药大辞典[M].上海：上海科学技术出版社，1977，879[26]董昆山，王秀琴，董一凡.现代临床中药学.北京：中国中医药出版社，1998，552[27]江苏新医学院.中药大辞典[M].上海：上海科学技术出版社，1977，1025～1026[28]江苏新医学院.中药大辞典[M].上海：上海科学技术出版社，1977，56[29]江苏新医学院.中药大辞典[M].上海：上海科学技术出版社，1977，2536[30]江苏新医学院.中药大辞典[M].上海：上海科学技术出版社，1977，2029～2030[31]江苏新医学院.中药大辞典[M].上海：上海科学技术出版社，1977，2252[32]江苏新医学院.中药大辞典[M].上海：上海科学技术出版社，1977，389[33]汪永孝，谭月华，盛宝恒.小蘖碱抗缺血性心律失常的作用及机制.中国药理学与毒理学杂志，1993，7（2）：108～11[34]陈波，曲宝全，皱风华.冠心病.内蒙古：内蒙古科学技术出版社，2002，13[35]BurtonKP，MorrisAC，MasseyKD，etal.Freeradicalsalterioniccalciumlevelsandmembanceohosqholipidsinculturedratventricularmyocytes.JMOLCellCardiol，1990，22（9）：1035[36]LawonJW.Antirrhythmicactivityofsomeisoqunolinederivativesdeterminedbyarapidscreeningprocedureinthemouse.

JPharmacolEXPTher1968，160（1）：22[37]张宝恒.药理学进展（心血管分册）.第1版.北京：人民卫生出版社，1990，186·302·