稍加宽，亦可放置引流物。ｍｍ，针孔距创缘２～３ｍｍ；在眼睑、鼻、唇、耳等一，。、章创口已经发生感染，一般不应立即作初期缝部更要仔细地缝合损伤的组织如有缺损移合，而应在感染控制后再考虑缝合。位，或由于水肿以及并发感染清创后不能作严密黏１，，膜（）冲洗创口软组织损伤处理的第一步，缝合者应尽可能先使组织恢复正常位置等后和就是彻底清洗创口；剪短创口周围的毛发。先用期再作进一步处理。可采取定向拉拢缝合。皮一块消毒的软布保护创口，然后用肥皂水洗净创方法有两种：①钢丝铝丸缝合法：所用材料肤口周围的皮肤，再在麻醉下用生理盐水或１．５％是：直径０．２５～０．５ｍｍ的不锈钢丝或其他金属～３％双氧水冲洗创口，同时用纱布团反复拭洗。丝，中央有孔的铝丸或软金属片。缝合时用大弯通过机械冲洗，尽可能清除创口内的细菌、组织针穿带不锈钢丝，从一侧创缘外１～１．５ｃｍ处穿碎片、炸药、泥土、砂粒、煤渣等一切异物。通过入皮肤，经过皮下和深层组织，穿入创口对侧组冲洗创口，同时可检查组织破坏的范围和程度。织，再由对侧创缘外１～１．５ｃｍ处穿出皮肤，钢丝（２）清理创口冲洗创口以后，再用１％新洁的两端分别穿上折叠３～４层的碘仿纱布块、小金尔灭溶液消毒创口周围的皮肤，铺放消毒巾，进属片和两个铝丸，先将一侧外端一个铝丸夹扁，行清创处理。颌面部由于血运丰富，组织再生愈固定在钢丝的一端，然后从另一侧抽紧钢丝，使合能力强，为了减少组织缺损畸形，原则上应尽创口边缘靠拢，待组织瓣达到一定位置后，再夹可能地保存组织。除坏死组织外，一般仅将破碎扁这一侧外端的铝丸，这样就可将裂开、移位、外的创缘略加修整，不要牺牲过多的组织。新鲜而翻的组织瓣固定在适当的位置上，使创口的边缘整齐的切割伤，常可不切除组织。眼睑、耳、鼻、尽可能合拢（图１－１２７）。如此可保持创口不裂唇、舌等处的撕裂伤，即使大部分游离，也应尽量开，并使创口有引流条件。经过抗感染等治疗，保留，甚至有时完全离体，在没有坏死、感染的情创口肿胀消退后，还可再从任何一侧抽紧钢丝，况下，切除皮下组织以后也应力争缝回原位，仍将组织瓣进一步拉拢，然后将下面一个铝丸于贴有可能愈合。近皮肤的位置夹扁，使组织瓣固定在更好的位置如浅部组织内有金属异物，可用刮匙、刀尖上，如二次拉拢仍不理想，还可再作一次拉拢。

或蚊式血管钳逐个取出，也可用磁铁帮助吸出；如无组织缺损，待创缘能完全对合时，即可作创深部组织内异物，通过Ｘ线摄片，明确部位后，可缘缝合。在有组织缺损的创口，经此法缝合后可在清创时取出。手术时应避免损伤邻近的神经有效地减少其缺损范围，减少自然愈合所造成的和血管。如弹片位置较深，或位于重要的解剖结大量瘢痕挛缩，为后期整复治疗创造良好的条构附近，定位不明确，或在手术中可能引起严重件。②纽扣褥式缝合法：用较粗的丝线或细不锈合并者，可暂时让其存留，待后期再设法取出。钢丝，按褥式缝合法，穿过创口两侧组织，在穿出（３）缝合缝合前要注意有无与腔窦相通的两侧组织的线上，都穿上衬衫纽扣，在纽扣与皮创口。口腔颌面部的损伤常与口、鼻等腔窦相肤之间，也穿上碘仿纱布块，以减轻纽扣对皮肤通，为了预防感染，促进创口早日愈合，应尽早关的压迫和预防穿线孔感染。在拉紧缝线或钢丝闭穿通口。暴露的骨面，应设法用邻近的软组织时，使组织瓣回复至适当的位置，然后将线头打覆盖。对于很表浅的损伤，只作清洗、消毒、包扎结扎紧（图１－１２８）。

即可。面部擦伤，也可任其暴露。点状或小于（４）大面积撕脱伤的处理头面部如有大面１ｃｍ的小伤口，清创之后，也可不做缝合而采用外积撕脱伤，并有骨面暴露者，常出血很多，加之受科胶布使创口闭合；较大的伤口，应尽量进行缝伤时的惊恐和疼痛，故容易发生休克，因此应该合。首先注意全身情况的处理。

７７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

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图１－１２７钢丝铝丸缝合法创口清洗后应尽可能设法消灭创面。在伤后６ｈ内，如撕脱的头皮或面部皮肤尚清洁、完整，而且可以找出知名血管（如面动脉、面前静脉、颞浅动静脉）断端，可在清创后作血管吻合，皮肤游离再植。如无上述条件，可将撕脱的头皮或皮肤切削成中厚皮片再植。如果撕脱的皮肤已不能利用，此时创面可用生理盐水纱布湿敷；为了预防感染，也可加用抗生素。如果创面已有明显化脓感染，可用１∶５０００呋喃西林溶液作湿敷。当创面已有健康肉芽组织生长时，应立即作游离植皮以消灭创面。暴露骨面的处理也是如此，不过费时较久，因为要等待周围创缘及骨内生长肉芽组织后才能植皮；为了缩短等待时间，可早期在骨面上钻孔或凿除皮质骨，促进肉芽组图１－１２８纽扣褥式缝合法织生长，争取早日植皮，消灭创面。

（沈国芳）参考文献１．鲁开化．皮瓣移植术．见：汪良能，高学书主编．整形外科学．北４．郭文光，王序主编．人体解剖彩色图谱．北京：人民卫生出版社，京：人民卫生出版社，１９９１：１３８－２１１１９８８：６１－６６２．邱蔚六．口腔颌面部后天畸形或缺损．见：张锡泽，邱蔚六主编．５．曹建光．口腔颌面部感染的外科治疗．见：周树夏主编．手术学口腔颌面外科学．第２版．北京：人民卫生出版社，１９８８：５４３－全集·口腔颌面外科卷．北京：人民军医出版社，１９９４：６８－８７５９０６．吴仁秀，周健．口腔颌面部常用游离皮瓣、肌皮瓣应用解剖．见：３．陈日亭编著．颌面颈手术解剖．北京：人民卫生出版社，１９８４：孙弘主编．颌面显微外科学．北京：人民军医出版社，１９９３：４５－２８９－３０７５４７８ＤＩＹＩＺＨＡＮＧＮＩＡＮＭＯＨＥＰＩＦＵ７．ＭｏｎｔｇｏｍｅｒｙＲＬ．ｅｄｓ．Ｈｅａｄａｎｄｎｅｃｋａｎａｔｏｍｙｗｉｔｈｃｌｉｎｉｃａｌｃｏｒｒｅｌａｄｏｎ：Ｗ．Ｂ．Ｓａｕｎｄｅｒｓ，１９９１：８８－１４１ｔｉｏｎｓ．ＮｅｗＹｏｒｋ：ＭｃＧｒａｗＨｉｌｌ，１９８１：２２４－２４３１９．ＢｏｒｋＫ，ＨｏｅｄｅＮ，ＫｏｒｔｉｎｇＧＷ，ｅｔａｌ．Ｄｉｓｅａｓｅｓｏｆｔｈｅｏｒａｌｍｕｃｏｓａ８．ＬｅｆｆｅｌｌＤＪ．Ｓｐｌｉｔｔｈｉｃｋｎｅｓｓｓｋｉｎｇｒａｆｔｓ．Ｉｎ：ＲｏｂｉｎｓｏｎＪＫ，ＡｒｎｄｔＫＡ，ａｎｄｔｈｅｌｉｐｓ．２ｎｄｅｄｉｔｉｏｎ．Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ：Ｗ．Ｂ．ＳａｕｎｄｅｒｓＣｏｍｐａｎｙ，ＬｅｂｏｉｔＰＥ，ＷｉｎｔｒｏｕｂＢＵ．ｅｄｓ．Ａｔｌａｓｏｆｃｕｔａｎｅｏｕｓｓｕｒｇｅｒｙ．Ｐｈｉｌａｄｅｌ１９９６：１－６第ｐｈｉａ：Ｗ．Ｂ．ＳａｕｎｄｅｒｓＣｏｍｐａｎｙ，１９９６：１４９－１５６２０．ＶａｓｃｏｎｅｚＨＣ．Ｓｋｉｎｇｒａｆｔｓ．Ｉｎ：ＣｏｈｅｎＭ．Ｍａｓｔｅｒｙｏｆｐｌａｓｔｉｃａｎｄｒｅ一９．ＫｅｒｒｉｇａｎＣＬ，ＨｊｏｒｔｄａｌＶＥ．Ｓｋｉｎｆｌａｐｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙａｎｄｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｕｒｇｅｒｙ．ＶｏｌＩ．１ｓｔｅｄ．Ｂｏｓｔｏｎ：Ｌｉｔｔｌｅ，ＢｒｏｗｎａｎｄＣｏｍ章ｇｙ．Ｉｎ：ＢａｒｄａｃｈＪ．ｅｄ．Ｌｏｃａｌｆｌａｐｓａｎｄｆｒｅｅｓｋｉｎｇｒａｆｔｓｉｎｈｅａｄａｎｄｐａｎｙ，１９９４：４５－５５黏

ｎｅｃｋｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ．Ｓｔ．Ｌｏｕｉｓ：ＭｏｓｂｙＹｅａｒｂｏｏｋ，Ｉｎｃ．，１９９２：２４－２１．ＢｒａｎｈａｍＧＨ，ＴｈｏｍａｓＪＲ．Ｓｋｉｎｇｒａｆｔｓ．ＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌＣｌｉｎＮｏｒｔｈ膜４１Ａｍ．，１９９０，２３（５）：８８９－８９７和１０．ＭａｒｔｉｎｉＦＨ，ＴｉｍｍｏｎｓＭＪ．ｅｄｓ．ＨｕｍａｎＡｎａｔｏｍｙ．２ｎｄｅｄ．Ｎｅｗ２２．ＴａｒｒｏＪＭ，ＷｉｌｌｅｔＪＭ．Ｔｈｅｃｌａｓｓｉｃｆｏｒｅｈｅａｄｌｉｆｔ．Ｉｎ：ＷｉｌｌｅｔｔＪＭ．Ｆａ皮肤

Ｊｅｒｓｅｙ：ＰｒｅｎｔｉｃｅＨａｌｌＩｎｃ．，１９９７：８８－１０８ｃｉａｌｐｌａｓｔｉｃｓｕｒｇｅｒｙ．Ｓｔａｍｆｏｒｄ：Ａｐｐｌｅｔｏｎ＆Ｌａｎｇｅ，１９９７：１５９－１６６１１．ＳｐｅｒｂｅｒＧＨ．ｅｄｓ．ＣｒａｎｉｏＦａｃｉａｌｅｍｂｒｙｏｌｏｇｙ．４ｔｈｅｄ．Ｏｘｆｏｒｄ：２３．ＦｉｓｈｅｒＪ，ＧｉｎｇｒａｓｓＭＫ．Ｂａｓｉｃｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓｏｆｓｋｉｎｆｌａｐｓ．Ｉｎ：ＧｅｏｒｇｉａｄｅＷｒｉｇｈｔ，１９８９：３－１９１ＧＳ，ＲｉｅｆｋｏｈｌＲ，ＬｅｖｉｎＬＳ．Ｇｅｏｒｇｉａｄｅｐｌａｓｔｉｃ，ｍａｘｉｌｌｏｆａｃｉａｌａｎｄｒｅ１２．ＤｅｌｌｏｎＡＬ，ＴａｒｐｌｅｙＴＭａｎｄＣｈｒｅｔｉｅｎＰＢ．Ｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｕｒｇｅｒｙ．３ｒｄｅｄ．Ｂａｌｔｉｍｏｒｅ：Ｗｉｌｌｉａｍｓ＆Ｗｉｌｋｉｎｓ，１９９７：ｉｎｔｒａｏｒａｌｓｋｉｎｇｒａｆｔｓａｎｄｐｅｄｉｃｌｅｆｌａｐｓｉｎｈｕｍａｎｓ．ＪＯｒａｌＳｕｒｇ，１９－２８１９７６，３４（９）：７８９２４．ＳｗａｒｔｚＷＭ，ＢａｎｉｓＪＣ．ｅｄｓ．Ｈｅａｄａｎｄｎｅｃｋｍｉｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙ．Ｂａｌｔｉ１３．ＳｔｒａｃｈａｎＤＳ．Ｈｉｓｔｏｌｏｇｙｏｆｔｈｅｏｒａｌｍｕｃｏｓａａｎｄｔｏｎｓｉｌｌ．Ｉｎ：Ａｖｅｒｙｍｏｒｅ：Ｗｉｌｌｉａｍｓ＆Ｗｉｌｋｉｎｓ，１９９２：３６－８２ＪＫ．ｅｄ．ＯｒａｌｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｎｄＨｉｓｔｏｌｏｇｙ．２ｎｄｅｄ．ＮｅｗＹｏｒｋ：Ｔｈｉ２５．ＳｔｒａｕｃｈＢ，ＹｕＨＬ．ｅｄｓ．Ａｔｌａｓｏｆｍｉｃｒｏｖａｓｃｕｌａｒｓｕｒｇｅｒｙ．ＮｅｗＹｏｒｋ：ｅｍｅＭｅｄｉｃａｌＰｕｂｌｉｓｈｅｒ，Ｉｎｃ．，１９９４：２９８－３２０ＴｈｉｅｍｅＭｅｄｉｃａｌＰｕｂｌｉｓｈｅｒ，Ｉｎｃ．，１９９３：１２－３３５１４．Ｃｈｅｎｅｙｍｌ，ＢｉｌｙｋＪＲ．Ｓｕｒｇｉｃａｌａｎａｔｏｍｙｏｆｔｈｅｆａｃｅ．Ｉｎ：Ｃｈｅｎｅｙｍｌ．２６．ＳｅｒａｆｉｎＤ．ｅｄ．Ａｔｌａｓｏｆｍｉｃｒｏｓｕｒｇｉｃａｌｃｏｍｐｏｓｉｔｅｔｉｓｓｕｅｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｅｄ．Ｆａｃｉａｌｓｕｒｇｅｒｙ，Ｐｌａｓｔｉｃａｎｄｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｖｅ．Ｐｅｎｎｓｙｌｖａｎｉａ：Ｗｉｌｔｉｏｎ．Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ：Ｗ．Ｂ．ＳａｕｎｄｅｒｓＣｏｍｐａｎｙ，１９９６：３３－４８２ｌｉａｍｓ＆Ｗｉｌｋｉｎｓ，１９９７：１７－５１２７．ＧｏｇｌｙＢ，ＧｏｄｅａｕＧ，ＧｉｌｂｅｒｔＳ，ｅｔａｌ．Ｍｏｒｐｈｏｍｅｔｒｉｃａｎａｌｙｓｉｓｏｆｃｏｌ１５．ＳｔｏｅｌｉｎｇａＰＪＷ．Ｏｒｔｈｏｇｎａｔｈｉｃｓｕｒｇｅｒｙ：ｍａｘｉｌｌａ，ＬｅＦｏｒｔＩ，ＩＩａｎｄＩＩＩ．ｌａｇｅｎａｎｄｅｌａｓｔｉｃｆｉｂｅｒｓｉｎｎｏｒｍａｌｓｋｉｎａｎｄｇｉｎｇｉｖａｉｎｒｅｌａｔｉｏｎｔｏＩｎ：ＬａｎｇｄｏｎＪＤ，ＰａｔｅｌＭＦ．ｅｄｓ．Ｏｐｅｒａｔｉｖｅｍａｘｉｌｌｏｆａｃｉａｌｓｕｒｇｅｒｙ．ａｇｅ．ＣｌｉｎＯｒａｌＩｎｖｅｓｔｉｇ，１９９７，１（３）：１４７－１５２Ｌｏｎｄｏｎ：Ｃｈａｐｍａｎ＆Ｈａｌｌ，１９９８：４４７－４６１２８．ＤｕｌｇｕｅｒｏｖＰ，Ｋｅｒｎｅｒｍｍ，ＭａｒｃｈａｌＦｅｔａｌ．Ｐａｌａｔａｌｍｕｃｏｐｅｒｉｏｓｔｅａｌ１６．ＰｅｔｅｒｓｏｎＬＪ．Ｃｏｍｐｌｅｘｏｄｏｎｔｏｇｅｎｉｃｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ．Ｉｎ：ＰｅｔｅｒｓｏｎＬＪ，Ｅｌｌｉｓｆｒｅｅｇｒａｆｔ：ａｎｏｔｈｅｒｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｏｐｔｉｏｎｆｏｒｏｒａｌｄｅｆｅｃｔｓ．ＯＲＬＪＩＩＩＥ，ＨｕｐｐＪＲ，ＴｕｃｋｅｒＭＲ．ｅｄｓ．ＣｏｎｔｅｍｐｏｒａｒｙｏｒａｌａｎｄｍａｘｉｌｌｏＯｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌＲｅｌａｔＳｐｅｃ，１９９８，６０（３）：１５３－１５８ｆａｃｉａｌｓｕｒｇｅｒｙ．２ｎｄｅｄ．Ｓｔ．Ｌｏｕｉｓ：ＭｏｓｂｙＹｅａｒＢｏｏｋ，Ｉｎｃ．，１９９３：２９．ＳｃｈｍｅｌｚｅｉｓｅｎＲ，ＳｃｈｌｉｅｐｈａｋｅＨ．Ｉｎｔｅｒｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｍｉｃｒｏｖａｓｃｕｌａｒｒｅ４０９－４５１ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｏｆｍａｘｉｌｌａｒｙ，ｍｉｄｆａｃｉａｌａｎｄｓｋｕｌｌｂａｓｅｄｅｆｅｃｔｓ．Ｊ１７．ＢｅｎｇｅｌＷ，ＶｅｌｔｍａｎＧ．ｅｄｓ．ＤｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｄｉｓｅａｓｅｓｏｆｔｈｅＣｒａｎｉｏｍａｘｉｌｌｏｆａｃＳｕｒｇ，１９９８，２６（１）：１－１０ｏｒａｌｍｕｃｏｓａ．Ｃｈｉｃａｇｏ：ＱｕｉｎｔｅｓｓｅｎｃｅＰｕｂｌｉｓｈｉｎｇＣｏ．，Ｉｎｃ．，１９８９：３０．ＴｓａｉＣＹ，ＵｅｄａＭ，ＨａｔａＫ，ｅｔａｌ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｒｅｓｕｌｔｓｏｆｃｕｌｔｕｒｅｄｅｐｉｔｈｅ２１－４０ｌｉａｌｃｅｌｌｇｒａｆｔｉｎｇｉｎｔｈｅｏｒａｌａｎｄｍａｘｉｌｌｏｆａｃｉａｌｒｅｇｉｏｎ．ＪＣｒａｎｉｏｍａｘｉｌ１８．ＨａｒｒｉｓＭ，ＲｅｙｎｏｌｄｓＩＲ．Ｆｕｎｄａｍｅｎｔａｌｓｏｆｏｒｔｈｏｇｎａｔｈｉｃｓｕｒｇｅｒｙ．ＬｏｎｌｏｆａｃＳｕｒｇ，１９９７，２５（１）：４－８７９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

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解第二章肌、筋膜和间隙剖

学︾

第一节概述头颈部位置显露，血管、神经丰富，腔隙繁２．颈肌颈部肌群除颈阔肌之外皆为长形带多，且结构复杂。头颈部肌群协助行使咀嚼、吞状肌，胸锁乳突肌将颈部分为颈前区及颈后区。

咽、呼吸、语音、表情等多种复杂的生理功能。掌颈部肌群中二腹肌及肩胛舌骨肌为双肌腹结构，握头颈部肌群的结构和功能，对于完成复杂的头中间以肌腱相连。它们又将颈部分为多个三角颈部手术，恢复良好的生理功能，具有十分重要区，熟悉这些肌的起止点及解剖位置，是开展颈的意义。部手术特别是颈清术的基础。颈部肌参与头部运动及下颌（张口）运动，由舌下神经颈襻及副神一、头颈部肌群、筋膜和间隙的经等支配。

解剖特点（二）头颈部筋膜（一）头颈部肌群人体筋膜大体分为浅筋膜和深筋膜两层，头头颈部肌群（ｍｕｓｃｌｅｓｏｆｈｅａｄａｎｄｎｅｃｋ）位置颈部筋膜（ｆａｓｃｉａｏｆｈｅａｄａｎｄｎｅｃｋ）的解剖结构比较表浅，可分为头肌和颈肌。较复杂。

１．头肌头肌按其功能分为表情肌和咀嚼１．头面部筋膜头部主要由前起于额肌后止肌。表情肌菲薄而细小，起于骨面或肌肉，止于于枕肌的帽状腱膜所覆盖，腱膜下筋膜层次清皮肤，运动时牵动面部皮肤，产生面部丰富的表楚，容易分离。这是临床上较常见的头皮撕脱伤情。围绕孔裂（如眼眶、口裂）的表情肌则呈环形的解剖学基础。面部筋膜浅层不发达，深筋膜则或放射状排列，完成张闭口及睁闭眼运动。面部在颞肌、颊咽筋膜及腮腺咬肌筋膜处较为明显。

表情肌皆由面神经支配，单侧面神经麻痹可导致２．颈部筋膜颈部浅筋膜不发达，包含颈阔口眼歪斜，双侧面神经麻痹者则表现为面部表情肌，该层次是颈部手术中的标志性层次。颈深筋呆板，无皱纹。咀嚼肌较粗大，又称“升颌肌群”，膜由浅至深分别为浅层、中层、颈部脏器筋膜及皆止于下颌骨，分布于颞下颌关节周围，受下颌深层。颈深筋膜浅层呈圆桶状，环绕颈部，形成神经运动纤维支配，参与咀嚼运动。其他部位肌颈部“封套”结构，它包绕颈部的斜方肌及颈部的肉亦具有一定的特殊性，如舌肌分为舌内肌与舌胸锁乳突肌，向前覆盖舌骨下肌群并于颈部中线外肌，舌内肌纤维有纵、横及垂直三种方向，排列处形成颈白线，该层筋膜还包绕下颌下腺及腮错综复杂，功能多样；腭部肌细小，舌腭部肌对于腺；颈深筋膜中层位于舌骨下肌群的深面，包绕进食、吞咽及语音功能起十分重要的作用。甲状腺；颈部脏器筋膜包括气管及食管，颈血管８０鞘包裹颈总动脉、颈内静脉及迷走神经；颈深筋临床的难点，有待进一步深入研究。ＤＩＥＲＺＨＡＮＧＪＩ膜又称椎前筋膜，覆盖椎前诸肌，颈神经的前支、１．舌、腭成形在舌成形方面，近年多用各种膈神经、臂丛及颈交感干等都位于筋膜的深面。带蒂或游离皮瓣，如前臂皮瓣、胸大肌皮瓣等。

第３．头颈部筋膜间隙头颈部筋膜之间充满疏对舌、腭成形术，特别是恶性肿瘤切除后即刻整、二松结缔组织，成为错综复杂的筋膜间隙，各间隙复，目前认为舌缺损１／２以上是舌成形术的适应ＪＩＮＭＯＨＥＪＩＡＮＸＩ章之间存在着广泛的交通。充分认识筋膜及其间证，临床资料表明，舌癌切除后整复组与未整复肌

隙，对于了解头颈部气肿、血肿与炎症的弥散途组间生存率不存在统计学差异。在腭成形问题筋径以及肿瘤的扩散方向皆有重要的意义。此外，上，软腭成形比硬腭意义更大，因为赝复体不能膜和

头颈部手术质量的高低与手术医生对筋膜间隙行使腭咽闭合功能，前臂皮瓣游离移植是目前软间的掌握程度密切相关，手术中如能熟练运用这项腭成形中最佳供体。舌、腭与语音功能恢复有密隙技术，就能避重就轻，获得清晰的解剖层次，完成切关系，近来语音治疗发展迅速，在有些单位已较高质量的头颈部手术。成为独立学科，语音治疗不仅对于唇腭裂患者，而且对于其他任何原因所致口腔缺损发生语音二、功能性外科障碍的病员都同样重要。

功能性外科在口腔颌面外科领域内受到普２．颌骨成形与重建下颌骨及其牙列直接参遍的重视，近年来发展较快。所谓功能性外科，与咀嚼功能，下颌骨又是维持面下１／３形态的重实际上包括两方面含义，一是保存性功能外科，要结构，同时维持舌及其周围肌肉的正常位置，二是修复性功能外科。保持呼吸道通畅，协助完成吞咽及语音功能。因（一）保存性功能外科此下颌骨缺损的修复受到口腔颌面外科医师的保存性功能外科（ｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｖｅｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｓｕｒ广泛重视，特别是应用显微外科及牙种植技术以ｇｅｒｙ）主要是与根治性外科相对而言，即在不影响后，下颌骨成形同时恢复咀嚼功能已变成现实。

治疗效果的前提下尽可能保留一些重要组织，最目前，根据下颌骨的不同类型缺损，可选择髂骨大限度地保存其生理功能。在头颈部肿瘤的治或腓骨肌（皮）瓣进行血管化骨移植。由于这两疗过程中，主要集中在下颌骨的保存及功能性颈种骨肌（皮）瓣有可靠的血供系统、骨质好及骨量清术方面。下颌骨在口腔颌面部生理功能中具较大，已成为自体骨移植的首选供区，术中同期有非常重要的作用。目前观点是：除非下颌骨原或术后数月行牙种植术，可望使多数患者恢复咀发性肿瘤或周围恶性肿瘤已侵犯下颌骨骨膜，原嚼功能。

则上都应当保留下颌骨；根治性颈淋巴结清扫术同样，上颌骨的缺损严重影响面中１／３的外在口腔颌面部恶性肿瘤外科治疗中占据十分重形，并可导致咀嚼及语音功能障碍。对于上颌骨要的地位，是口腔颌面部恶性肿瘤彻底根治的有缺损的修复，目前有两种具有代表性的方法：一力保证，但往往给患者带来功能障碍，如肩胛综是制作上颌骨及牙列的赝复体，通过假体的支撑合征等。功能性颈清术（ＦＮＤ）或肩胛舌骨上颈来恢复面中１／３外形，同时义齿可进行咀嚼，另外淋巴结清扫术（ＳＯＨＮＤ）在保存患者功能方面的良好的封闭可使口鼻腔分开，进而恢复患者的语作用毋庸置疑，对于这些手术在处理区域转移灶音功能，其优点是手术程序简化，并可使肿瘤术的有效性，经近年临床研究，可以认为除临床证后随访更为直观，对于肿瘤术后复发情况进行严实颈淋巴已转移的病例外，ＦＮＤ是完全有效的。密监视，做到早期发现、早期治疗；另一种方法即（二）修复性功能外科于术中进行同期修复术，典型的术式是“肌瓣、钛修复性功能外科（ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｖｅｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ网支架及自体骨松质”一期上颌骨重建术，术后ｓｕｒｇｅｒｙ）即对肿瘤手术所遗留的组织器官缺损予数月（半年）行种植义齿修复，在这方面，不少学以整复的外科技术，其目的是恢复缺损组织器官者在不断探讨，试图以自体骨移植取代钛网支的解剖形态结构，同时尽可能恢复这些组织的感架，但目前尚难以解决上颌骨复杂的成形问题。

觉及运动功能，后者又称为动力性修复，是目前至于面中１／３的外形恢复还需深入研究。

８１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ展，但肿瘤根治后所遗留的缺损得不到良好的修三、口腔颌面部肿瘤与修复外科复和重建，使一些重要器官暴露，术后并发症多，︽口腔颌面部肿瘤根治性手术后往往遗留相甚至带来严重后遗症。由于修复外科的发展，特口，７０腔应部位的组织缺损包括软组织缺损和骨组织缺别是年代末显微外科技术在口腔颌面外科得颌损，给患者带来功能丧失和面容破坏。以舌癌手到日益广泛的应用，大型的口腔颌面部缺损即刻面２／３外术为例，半侧舌体缺损对功能影响较轻，舌体整复成为可能，扩大了肿瘤根治术的适应证，使科或全舌体缺损，可引起较明显的语音功能障碍，不少较晚期的口腔颌面部恶性肿瘤患者获得新临

床舌根部缺损者影响吞咽功能，如果包括口底前部生。除此之外，由于肿瘤外科与修复外科的密切解肌肉缺损，可造成舌后坠而堵塞口咽腔，发生呼结合，患者术后生活质量亦得到较大程度的恢剖

学吸困难或窒息。另外，颌骨本身或其周围组织肿复，并能够在较短时间内重返工作岗位，参加社︾瘤手术后可造成各种类型的颌骨缺损，直接导致会活动。所以说修复外科是提高患者生存质量咀嚼功能部分或全部丧失。的关键，是保证根治性外科彻底性的重要保证。

外科医师在治疗口腔颌面部肿瘤时，必须考口腔颌面部肿瘤外科的根治与修复重建外科的虑如何恢复和改善患者的外形和功能。实际上进一步发展，将对提高患者的生存率及生存质量修复重建外科一直伴随着口腔颌面外科特别是作出巨大贡献。与此同时，口腔颌面肿瘤的综合肿瘤外科的发展。２０世纪３０～４０年代，外科治治疗、功能性修复外科以及术后康复治疗工作的疗肿瘤的并发症及复发率较高，不少口腔颌面部开展，终将推动口腔颌面－头颈肿瘤外科治疗更肿瘤以放射治疗为主。随着外科基础科学的不加趋于完善。

断进步，口腔颌面肿瘤的联合根治术得以普遍开第二节口腔颌面部肌肉头颈部的肌肉组成主要包括头肌和颈肌。

头肌又包括表情肌和咀嚼肌；颈肌又包括颈浅肌群，舌骨上、下肌群和颈深肌群。

一、表情肌（一）解剖结构和功能表情肌又称面肌（ｆａｃｉａｌｍｕｓｃｌｅｓ），是一类菲薄的皮肌，位置浅表，位于面部浅筋膜面，起始点均为颅骨的不同部位，止点均为面部皮肤。表情肌主要分布在头面部的孔裂周围，如眼裂、口裂和鼻孔周围，其功能是由环形肌和辐射肌分别行使开大或闭合上述孔裂。表情肌全部由面神经支配。人类有别于动物的喜怒哀乐等细微的面部表情，是由不同组合的表情肌的协同收缩并牵动皮肤来实现的。以下主要叙述眼部周围肌和口周围肌（图２－１）。图２－１表情肌８２ＤＩＥＲＺＨＡＮＧＪＩ眼部周围肌主要是眼轮匝肌（ｏｒｂｉｃｕｌａｒｏｅｕｌｉ处交叉或不交叉的至于上、下唇的肌束组成。口ｍｕｓｃｌｅ）。该肌为圆形环状肌，由眶部、睑部和泪轮匝肌的作用是关闭口裂，深部肌束可使唇靠近囊部组成。眶部和睑部起于睑内侧韧带，止于皮牙，口唇突出，成为吹口哨样动作，并可与颊肌共第

肤及睑外侧缝。泪囊部起于泪骨和泪囊后壁，连同作用作吸吮动作。此肌受面神经颊支和下颌、二接到睑部肌束。眶部肌束的收缩是紧闭上、下眼缘支支配。ＪＩＮＭＯＨＥＪＩＡＮＸＩ章睑，睑部肌束作用是闭锁上、下眼睑。泪囊部肌枕额肌（ｏｃｃｉｐｉｔｏｔｒｏｎｔａｌｉｓｍｕｓｃｌｅ）覆盖着颅盖肌

束的作用是牵引眼睑和泪乳头，并扩张泪囊，促前、后部，有两个肌腹，额腹（额肌）位于额部皮筋使泪液流入泪囊。眼轮匝肌受面神经颞支、颧支下，枕腹（枕肌）位于枕部皮下，两腹之间以帽状膜和

支配。腱肌相连。额肌收缩可使额部皮肤出现额纹。间口部肌肉分为上组、下组、颊肌和口轮匝肌（二）毗邻关系及临床意义隙四组。由于表情肌位于皮肤下、浅筋膜和颅骨之１．上组肌肉包括上唇方肌（ｌｅｖａｔｏｒｌａｂｉｉｓｕ间，其止点又均为皮肤，尤其是表情肌纤维排列ｐｅｒｉｏｒｉｓｍｕｓｃｌｅ）、颧肌（ｚｙｇｏｍａｔｉｃｕｓｍｕｓｃｌｅ）和笑方面均与面部的皮纹相交错。因此，临床上在面肌（ｒｉｓｏｒｉｕｓｍｕｓｃｌｅ）。①上唇方肌：近似四角形，部不同位置施行手术切口时，应沿着肌纤维的排有三个起点分别是内眦头、眶下头和颧头。内眦列方向设计，以避免表情肌的横向断离。另外，头起于上颌骨额突，止于鼻翼和上唇皮肤。眶下在遇外伤或其他原因切断表情肌后，由于表情肌头起于上颌骨眶下孔上方，止于上唇皮肤。颧头的牵引会导致伤口裂开较大，因而应对表情肌缝起于颧骨，止于鼻唇沟内侧皮肤。上唇方肌的作合，并尽量准确对位。同时由于表情肌与筋膜关用是上提上唇，开大鼻孔，该肌受面神经颧支、颊系密切，口腔颌面部因皮肤源性感染、皮脂腺囊支支配。②颧肌：呈带状，起自颧骨颧颞缝前方，肿感染及牙源性感染后，导致间隙感染如眶下间斜向下前方，经咬肌、颊肌及面动脉、面前静脉浅隙感染等需行外科切开排脓时，切口应避免垂直面，止于口角皮肤和黏膜。颧肌的作用是牵引口肌纤维方向。另外，内眦动静脉、眶下神经均在角向外上方，受面神经颧支支配。③笑肌：呈带眼轮匝肌的内侧和下缘深面走行，上唇动脉在口状，起自腮腺咬肌筋膜，行向前下，越过咬肌与面轮匝肌上唇部穿行，在临床上设计手术切口及切动脉、面前静脉，止于口角皮肤和黏膜。该肌的开皮瓣时，应注意对其保护或加以结扎。

作用是牵引口角向外上方，受面神经颊支支配。

２．下组肌肉包括三角肌、下唇方肌和颏肌。二、咀嚼肌①三角肌：又称口角降肌，呈三角形，起于下颌骨咀嚼肌（ｃｈｅｗｉｎｇｍｕｓｃｌｅｓ）包括咬肌（ｍａｓｓｅ外斜线，止于口角皮肤，作用是降口角，受面神经ｔｅｒ）、颞肌（ｔｅｍｐｏｒａｌ）、翼内肌（ｐｔｅｒｙｇｏｉｄｅｕｓｍｅｄｉａ颊支支配。②下唇方肌：下唇方肌（ｄｅｐｒｅｓｓｏｒａｎｌｉｓｍｕｓｃｌｅ）和翼外肌（ｐｔｅｒｙｇｏｉｄｅｕｓｌａｔｅｒａｌｉｓｍｕｓｇｕｌｉｏｒｉｓｍｕｓｃｌｅ）也称下唇降肌，呈方形，起于下颌ｃｌｅ）。

骨斜线，止于下唇皮肤和黏膜，作用是下降下唇，（一）解剖结构和功能受面神经颊支支配。③颏肌：呈圆锥状，起自下咬肌起自颧弓下缘及内面，向后下方止于下颌中侧切牙下方，止于颏部皮肤，作用是上提颏颌支外面及下颌角的咬肌粗隆。颞肌起自颞窝，部皮肤，受面神经下颌缘支支配。肌束呈扇形向下会聚，通过颧弓的深面止于下颌３．颊肌位于深层，起于上颌骨牙槽突的后骨的喙突。翼内肌有两个起头，浅头起自腭骨及外侧面，翼突下咽缝，颊肌嵴止于口角皮肤。颊上颌骨，较大的深头起自翼突窝。咬肌、颞肌及肌的作用是牵引口角向外。该肌受面神经颊支翼内肌收缩均使下颌骨上提，上下颌牙互相咬及下颌缘支支配。合。这些提下颌肌群在息止期保持下颌骨上提，４．口轮匝肌口轮匝肌（ｏｒｂｉｃｕｌａｒｉｓｏｒｉｓｍｕｓ所以下颌关节的自然姿势是闭口位。翼外肌有ｃｌｅ）呈椭圆形，浅层肌束为固有肌束，中层肌束来上、下两个起头，上头起自蝶骨大翼的下面，下头自三角肌和尖牙肌的纤维。深层肌束由在口角起自蝶骨翼突外侧板，两头共同向后外方，止于８３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ下颌髁颈及下颌关节囊。翼外肌一侧收缩使下脑膜炎、脑脓肿。颞肌宽大肌束的丰富组织是口颌向侧方运动，两侧同时收缩使下颌关节盘连同腔颌面外科修复邻近组织缺损时常用的肌瓣。

︽下颌关节头向前至关节结节的下方，使下颌向前如上颌骨全切除术后，颞肌瓣可填补组织缺损，口。，、防止眼球下陷。颞肌筋膜瓣亦是颞下颌关节手腔运动两侧翼外肌交替收缩使下颌骨向左右颌方移动。术或髁突切除术中的组织衬里材料。临床上行面

外（二）毗邻关系及临床意义下牙槽神经阻滞麻醉时，行针方向不佳及未达骨科面，会刺激翼内肌而造成暂时的张口受限。同临咀嚼肌由筋膜包绕，在解剖学上同相邻的颅床骨、颌骨及皮肤等结构之间由疏松结缔组织或脂时，临床上不明原因的疼痛及张口受限，应考虑解翼腭凹原发肿瘤侵犯翼内肌所致，需要及时行ＣＴ剖肪组织充填。由于感染等原因常造成这些疏松学结缔组织或脂肪组织等薄弱结构的扩散，故使炎等辅助检查。在行颞下颌关节手术时，注意避免︾症等局限在特定的潜在间隙中。因此咀嚼肌在翼静脉丛及颌内动脉损伤十分重要，因为此处较解剖学上与潜在间隙关系密切。咬肌的浅面前难止血。另外，翼外肌功能亢进是颞下颌关节紊份是颊间隙的一部分，即咬肌与颊肌之间的一个乱征的早期病变。因支配神经麻痹所致的咀嚼狭小筋膜间隙，颊脂垫正好位于其中，此间隙又肌瘫痪及破伤风内毒素所致的神经肌肉传导阻称为咬颊间隙。来源于上、下颌后牙的根尖感染断而造成的张口受限和苦笑面容，临床上并非罕或牙槽脓肿，颊部皮肤损伤，颊黏膜溃疡，颊部、见。

颌上淋巴结炎，均可导致此间隙感染。如炎症波、及此间隙并刺激咬肌，会出现张口受限。咬颊间三颈浅肌群隙的颊脂垫，在临床上常见于充填邻近小组织缺（一）解剖结构和功能损。咬肌深面与下颌支外侧骨壁之间为咬肌间颈浅肌群（ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｎｅｃｋｍｕｓｃｌｅｓ）是由颈阔隙，是最常见的颌面部间隙感染之一。临床上可肌（ｐｌａｔｙｓｍａｍｕｓｃｌｅ）和胸锁乳突肌（ｓｔｅｒｎｏｃｌｅｉｄｏ有咬肌区肿胀、充血、压痛，伴明显张口受限。由ｍａｓｔｏｉｄｅｕｓｍｕｓｃｌｅ）组成。颈阔肌是一种薄而宽阔于咬肌肥厚，脓肿难以自行溃破，临床检查可无的皮肌，起自胸大肌和三角肌表面的筋膜，向上波动感。炎症如持续较长时间，常会引起下颌支止于口角，亦属于表情肌的一部分。其作用是拉的边缘性骨髓炎，应及时切开排脓。人类的咬肌口角向下，并使颈部皮肤出现皱纹。胸锁乳突肌可因两侧肌束发达程度上的明显差异而致面部位于颈阔肌深面，下端有内、外两个起头。内侧不对称。临床因咬肌不对称希望治疗的患者，亦头起自胸骨柄，外侧头起自锁骨的内侧端，两头因生活水平的提高和美观要求的提高而逐渐增斜向后上方，止于颞骨的乳突及上项线。其作用多。另外，咬肌区往往是海绵状血管畸形的好发是，一侧收缩使头向同侧倾斜并向对侧回旋，脸区，应结合临床体征，如体位试验等临床检查、穿转向对侧。两侧同时收缩使头后仰；如头部固定刺、Ｂ型超声检查，同咬肌肥大相鉴别。另外，在则可上提胸骨及肋骨而深吸气。

行正颌手术如下颌骨矢状劈开术时，应注意避免（二）毗邻关系及临床意义咬肌断裂等损伤，以防产生瘢痕而影响张口。颞颈阔肌位于颈浅筋膜深面，临床上是头颈部肌的浅面是颞浅间隙，深面是颞深间隙。由于其手术翻瓣时的重要解剖层次标志。同时因面神与颞下间隙、翼下颌间隙、咬肌间隙和颊间隙相经下颌缘支在下颌骨下缘的颈阔肌深面走向极通，临床上颞间隙感染往往由上述诸间隙感染扩浅表，手术中翻瓣暴露时应仔细操作，避免损伤。

散而来。另外，耳源性感染或化脓性中耳炎、颞面神经的颈支是颈阔肌的运动神经，出现于腮腺部疼痛及颞部损伤继发感染，可造成颞间隙感下缘，向前走行分布于该肌。行腮腺手术时，颈染。临床上主要症状是病变区的凹陷性水肿、压阔肌是寻找面神经的标志之一。颈部手术完毕，痛、咀嚼痛和不同程度的张口受限。与咬肌间隙应注意分层缝合，即需将切断的颈阔肌缝合好，感染相似，慢性的感染会造成颞骨骨髓炎，甚至以免愈合后出现较宽的瘢痕。胸锁乳突肌浅面感染从骨髓或从进入脑膜的血管内蔓延而导致有耳大神经垂直走行。另外，颈皮神经即颈浅神８４ＤＩＥＲＺＨＡＮＧＪＩ经的Ｃ２、Ｃ３分支在胸锁乳突肌后缘中点出现，有停、血压下降。其后方的颈动脉小球是一种化学分支分布于颏下及胸骨上切缘之间的皮肤。颈感受器，通过血液中二氧化碳浓度的感受可反射外静脉走行于该肌的表面。在胸锁乳突肌的深性调节呼吸运动。在该两个结构附近操作时，应第

面有包裹颈内静脉、颈内动脉、颈总动脉及迷走先将其封闭。胸锁乳突肌是口腔颌面部手术中、二神经的筋膜鞘。颈深淋巴结经颈内静脉排列成组织修复的肌瓣，由于其血供具有节段性的特ＪＩＮＭＯＨＥＪＩＡＮＸＩ章一条垂直的淋巴链，行根治性颈淋巴结清扫术时点，临床上应严格掌握蒂的长宽比例，以避免不肌

应予注意。在胸锁乳突肌前缘下份平环状软骨应有的肌瓣坏死。另外一侧胸锁乳突肌挛缩时，筋处，下方是颈外动脉，用拇指压迫可对一侧头颈会出现斜颈畸形。先天性斜颈畸形往往是由于膜和

部出血行暂时止血。另外，颈内动脉起始处是颈胎儿娩出时，此肌受到损伤而发生血肿，血肿机间动脉窦，有特殊感觉神经末梢，为压力感受器。化后形成瘢痕，使两侧肌的长短不一所致（图２－隙临床不当的外力作用会致心跳减慢，甚而心搏骤２）。

图２－２颈肌车系带连于舌骨。二腹肌前腹变异很多，如二腹四、舌骨上、下肌群肌间腹及二腹肌副肌等。

（一）解剖结构和功能茎突舌骨肌起自茎突，居二腹肌后腹之上，舌骨上肌群每侧由四块肌肉组成（图２－２）：并与之伴行，向下止于舌骨。茎突舌骨肌多数经二腹肌（ｄｉａｇａｓｔｒｉｃｕｓｍｕｓｃｌｅ）、茎突舌骨肌（ｓｔｙｌｏ过二腹肌中间腱之后，少数被中间腱穿过。

ｈｙｏｉｄｅｕｓ）、下颌舌骨肌（ｍｙｌｏｈｙｏｉｄｅｕｓｍｕｓｃｌｅ）和下颌舌骨肌宽而薄，位于二腹肌前腹的上方颏舌骨肌（ｇｅｎｉｏｈｙｏｉｄｅｕｓｍｕｓｃｌｅ）。深面，起自下颌骨内面的下颌舌骨肌线，向内下二腹肌有前、后两腹，前腹起自下颌骨内面止于舌骨，并与对侧肌会于中线，组成口底。

下方的二腹肌窝，斜向后下方，后腹起自颞骨乳颏舌骨肌在下颌舌骨肌的上方，起自下颌骨突切迹，两腹会于中间腱，借颈深筋膜形成的滑内面的颏棘，分浅深两层止于舌骨。

８５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ舌骨上肌群的功能是上提舌骨，并可使舌抬肌瓣修复口底等组织的缺损，临床上在行颈淋巴高，协助推进食团入咽。舌骨固定时，下颌舌骨结清扫手术时，二腹肌常常是一个重要的解剖标︽肌、颏舌肌和二腹肌前腹均能拉下颌骨向下而作志。颈清手术层次在二腹肌上操作是正确的和口，。。，腔张口的动作故与升颌肌群作用相对抗安全的对于曾行手术过的患者由于瘢痕形成颌舌骨下肌群位于颈前部（颈中线的两旁、喉解剖层次不清，再次手术时，必须注意临床解剖面

外和甲状腺的前方）。胸骨舌骨肌为薄片带状肌，标志的确定，否则因二腹肌后腹下与颈鞘相邻，科起自胸骨柄的后面，止于舌骨。胸骨甲状肌位于极易误伤血管造成严重并发症。再者，下颌舌骨临

床胸骨舌骨肌深面，起自胸骨柄的后面，止于甲状肌和二腹肌前腹由三叉神经支配，二腹肌后腹、解软骨的斜线。甲状舌骨肌起自甲状软骨斜线，止茎突舌骨肌由面神经支配，因而上述神经病理性剖

学于舌骨。肩胛舌骨肌位于胸骨舌骨肌的外侧，为改变可造成相应肌肉麻痹。舌骨下肌群的胸骨︾细长带状肌，分为上腹和下腹，上腹起自中间腱，舌骨肌、胸骨甲状肌、肩胛舌骨肌受颈袢、第１～３近乎垂直上行，止于舌骨，下腹起自肩胛骨的上颈神经支配，甲状舌骨肌受第１、２颈神经通过舌缘，前行至胸锁乳突肌下部的深面，止于中间腱。下神经支配。该肌群的毗邻关系是甲状腺、甲状中间腱借筋膜系带连于胸骨柄、锁骨和第１肋骨。旁腺、气管颈段、颈总动脉、颈内静脉、喉上神经、舌骨下肌群的作用是下降舌骨，其中胸骨甲状肌喉返神经和迷走神经。

可拉喉向下。如舌骨固定，甲状舌骨肌可拉喉向上。五、颈深肌群（二）毗邻关系及临床意义（一）解剖结构和功能舌骨上肌群的二腹肌和下颌骨下缘构成下颈深肌群（ｄｅｅｐｎｅｃｋｍｕｓｃｌｅｓ）由内、外侧两颌下三角的周界，而下颌舌骨肌、舌骨舌肌、茎突群组成，外侧群包括前斜角肌（ｓｃａｌｅｎｕｓａｎｔｅｒｉｏｒ舌肌和二腹肌后腹组成了该三角的顶部，并与皮ｍｕｓｃｌｅ）、中斜角肌（ｓｃａｌｅｎｕｓｍｅｄｉｕｓｍｕｓｃｌｅ）及后肤、浅筋膜、颈阔肌、深筋膜浅层组成的下颌下三斜角肌（ｓｃａｌｅｎｕｓｐｏｓｔｅｒｉｏｒｍｕｓｃｌｅ）。前斜角肌起角的底一起构成下颌下三角。其中主要结构是于第３～６颈椎横突前结节，止于第１肋斜角肌结下颌下腺及周围的神经、血管、脂肪和淋巴结，临节。中斜角肌起于第３～７颈椎横突后结节，止于床上下颌下三角清扫术就是上述结构的清除手第１肋中份上面。后斜角肌起于第５、第６颈椎术。下颌下腺的深面靠近二腹肌后腹、茎突舌骨横突后结节，止于第２肋中份。斜角肌作用是上肌、下颌舌骨肌和舌骨舌肌。腺体内下方有舌下提第１、２肋，助深吸气，如肋骨固定，两侧同时收神经呈弓状弯向下方，行于舌骨舌肌浅面进入舌缩，可使颈前屈，一侧收缩可使颈侧屈。颈深肌体，并有静脉与之伴行。舌下神经是舌的运动神内侧群位于颈部脊柱的前方，有头长肌、颈长肌，经。在舌下神经以上，舌骨大角稍上方，有发自合称椎前肌，其作用是屈头和屈颈。

颈外动脉的舌动脉及其伴行静脉，呈弓状弯向上头夹肌（ｓｐｌｅｎｕｓｃａｐｉｔｉｓｍｕｓｃｌｅ）起自项韧带前方走行，并潜入舌骨舌肌深面。临床上舌动脉的下部及第３胸椎棘突，斜向上外，止于上项线和插管介入性化疗对舌癌也是一种有效的非手术乳突后缘，该肌收缩可使头向外下侧运动。

治疗手段，如常规抗肿瘤药物及３２磷玻璃微球的肩胛提肌（ｌｅｖａｔｏｓｃａｐｕｌａｅｍｕｓｃｌｅ）起自上位４介入疗法等。舌神经在腺体深面的上方行经舌个颈椎横突，止于肩胛骨。该肌收缩有上提肩胛骨舌肌浅面入舌，管理舌前２／３的一般感觉和味的作用。

觉。舌神经连接副交感节，即颌下神经节。近年斜方肌（ｔｒａｐｅｚｉｕｓｍｕｓｃｌｅ）上外侧部分纤维起来的研究发现舌下神经和舌神经之间有交通，远自枕骨上项线内１／３部和枕外隆凸、项韧带、第７颅端纤维至舌前份显丛状结构成为混合神经。项椎棘突、胸椎棘突及其棘上韧带，止于锁骨外因此，在舌根癌手术切除后舌剩余肌采用舌下神１／３部，中部纤维平行向外止于肩峰和肩胛冈上经－舌神经转位移植，使剩余肌动力性重建研究缘，下部纤维斜向上外，止于肩胛冈下缘。斜方取得了一定的成功。另外，舌骨肌肌群可以用作肌收缩可使肩胛骨向脊柱靠拢，受副神经支配。

８６（二）毗邻关系及临床意义应避免造成气胸及损伤胸导管而致乳糜漏。前ＤＩＥＲＺＨＡＮＧＪＩ前斜角肌是颈根部的重要标志。颈根部毗中角肌之间有锁骨下动脉和臂丛穿过，因前斜角肌肥厚或痉挛，可压迫锁骨下动脉和臂丛，引起邻的结构有膈神经、迷走神经、交感干、交感神经第２～７节、锁骨下动静脉、胸导管、右淋巴导管、胸膜顶前斜角肌综合征。同时因斜角肌是由第颈、二神经前支支配，手术时应注意不要损伤。臂丛位ＪＩＮＭＯＨＥＪＩＡＮＸＩ章和肺尖、臂丛。膈神经位于前斜角肌前面的椎前筋膜内，由外上斜向内下或垂直下降于颈总动脉于前、中斜角肌之间的部分是臂丛的根和主干，肌

外侧，走行于胸膜顶前内侧、锁骨下动静脉之间，参与臂丛的下干，经过胸膜顶和锁骨下动脉的后筋方，臂丛出现于前斜角肌外侧缘以后，行经颈后膜在迷走神经外侧进入胸腔。颈部手术中应防止和误伤，否则会致膈肌一侧麻痹，并随腹压而隆起，三角下份，在锁骨和锁骨下动脉的后上方进入腋间将同侧肺下叶压陷１／３。迷走神经位于膈神经内窝。颈根部手术时，常在前、中斜角肌之间相对隙侧，于锁骨下动静脉之间下降入胸腔。这两侧神环状软骨平面行臂丛阻滞麻醉，应注意不要误刺经在颈淋巴结清扫术中均应暴露清晰。前斜角肺尖或锁骨下血管。

肌后方有锁骨下动脉和臂丛的一部分，其前方有在颈部手术时应注意辨认头夹肌和肩胛提锁骨下静脉及其分支。前斜角肌内后方有胸膜肌，一旦误伤会导致头部侧向及提肩胛作用丧顶、肺尖、胸导管和右淋巴导管，是临床颈淋巴结失。在行颈淋巴结清扫术时，斜方肌位于手术区清扫术彻底的解剖标志。因有上述与胸膜腔的的后缘，在手术中如牺牲副神经，则该肌将瘫痪，关系及与左侧胸导管的毗邻，临床上在此区手术并可产生塌肩。

第三节头颈部筋膜筋膜介于多种组织之间，并将多种组织连接下颌韧带，将腮腺与下颌下腺分隔开。颊咽筋膜在一起。神经血管多沿筋膜的层次走行或分布，为覆盖在颊肌和咽肌外面的筋膜，在翼突钩与下因而筋膜是手术操作的重要解剖标志。面颈部颌体内侧之间明显增厚形成坚韧的腱状带，为翼筋膜系统极为复杂，潜在间隙多，神经血管丰富，下颌韧带或颊咽缝，其前方为颊肌，后方为咽上因而熟悉筋膜解剖层次有助于手术野清晰，出血缩肌，外方为颊脂垫。

少，组织损伤小，达到精确手术操作的目的。颞区的浅筋膜为颞顶筋膜，是面部浅肌腱膜系统向上方的延续。颞顶筋膜位于皮肤、皮下组一、面部筋膜织的深面，向上、向前在颞上线部位分别与帽状（一）解剖特点腱膜、额肌相连接。颞顶筋膜与其深方的颞肌筋面部的浅筋膜不发达，该解剖层次主要为浅膜之间有一层疏松脂肪结缔组织。颞肌筋膜覆肌腱膜系统（ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｍｕｓｃｕｌａｒａｐｏｎｅｕｒｏｔｉｃｓｙｓ盖于颞肌表面，并随颞肌穿过颧弓深面而附着于ｔｅｍ，ＳＭＡＳ）。该系统位于皮下脂肪层深方，腮腺下颌骨喙突。

咬肌筋膜的表面，向上越过颧弓延伸为颞顶筋（二）临床要点膜，向前与眼轮匝肌、口轮匝肌及上唇提肌纤维面神经各个分支走行于腮腺实质内，出腮腺连接，向下移行为颈阔肌的封套层。面部深筋膜后，颧、颊、下颌缘支被腮腺咬肌筋膜所覆盖，分只在两处较为明显，即腮腺咬肌筋膜和颊咽筋布到面部表情肌。腮腺导管位于上下颊支中间，膜。腮腺咬肌筋膜覆盖在腮腺和咬肌表面，厚而向前穿过颊肌，开口于上颌第２磨牙尖颊近中相致密，向上附着于颧弓，前缘与颊咽筋膜汇合，后对的颊黏膜。在腮腺咬肌区域手术，沿颈阔肌深方固定于乳突和外耳道软骨，向下与颈深筋膜浅方ＳＭＡＳ平面进行翻瓣，既可有效地避免损伤面层相延续。腮腺深面的筋膜增厚移行成为茎突神经的多个分支，又利于辨认和寻找各个重要组８７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ织结构。ＳＭＡＳ平面也是面部拉皱术常用的解剖面，向外遮盖颈外侧三角之底部，臂丛、颈丛根层次。面神经颞支出腮腺后亦位于ＳＭＡＳ平面以部、膈神经及交感干均位于该筋膜的深方。椎前︽下，跨过颧弓走行于颞顶筋膜深方的脂肪结缔组筋膜向上直达颅底，向下与胸内筋膜相续。椎前口。０．５ｃｍ。

腔织后支配额肌临床上可从耳屏下到眉筋膜与颈脏筋膜之间的间隙称为咽后间隙颌弓上２ｃｍ画一直线来判断颞支的走行路线。在（二）临床要点面

外颞区翻瓣，为保护面神经颞支，在颧弓根部前上在面颈部手术中，颈阔肌是非常重要的解剖科方向４５°线的位置上切开颞顶筋膜至颞肌筋膜，临标志。沿该层次翻开组织瓣，即可暴露颈深筋膜床沿后者平面分离至颧弓深方后向前分离至颧弓，浅层以及颈外静脉、胸锁乳突肌、耳大神经、下颌解这样可有效地保护好面神经颞支。

剖下腺等重要脏器结构。沿此层向上剥离至学颞顶筋膜较为厚实致密，临床上可作为颞颌ＳＭＡＳ，可暴露腮腺咬肌筋膜，以便寻找面神经分︾关节强直假关节成形术的衬垫，或用作颅颌根治支以及导管。此举也能够保护颈阔肌至皮肤的术中硬脑膜修补的材料。也可通过颞浅动脉供血管穿支免受损伤，从而保证翻起皮瓣的血供，血建立带蒂或游离颞顶筋膜瓣，用于头皮、耳廓、这对颈部遭受大剂量放疗后手术尤为重要。但鼻等多处组织缺损的修复。在恶性肿瘤患者颈部淋巴结转移与周围组织粘连的情况下，其表面的颈阔肌应予以切除。在颈二、颈部筋膜部外伤手术创口缝合时，应注意颈阔肌层次的对（一）解剖特点合，减少皮肤的张力，以减轻瘢痕的产生。

颈部的浅筋膜（ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｃｅｒｖｉｃａｌｆａｓｃｉａ）欠颈部重要的脏器结构，如胸锁乳突肌、颈总发达，一般以其包裹的颈阔肌表示其解剖层次。动脉、颈内静脉、神经、淋巴结，均被各自的筋膜深筋膜除包被颈部肌肉以外，还覆盖重要的脏器组织所包裹，因此对于一些需行选择性颈淋巴清血管，一般可分为浅层、中层、颈脏筋膜和椎前筋扫的病例，在未发现颈部淋巴结出现明显转移的膜。情况下，可以保留颈内静脉、胸锁乳突肌副神经１．浅层位于颈阔肌深面，包绕整个颈部。等重要结构，在保证肿瘤根治效果的同时，注重此层筋膜向前在正中线与对侧会合，向后附着于肿瘤患者术后功能的恢复，以提高其生存质量。

颈椎的棘突，向上附于下颌骨下缘、乳突及枕骨颈鞘是由颈脏筋膜包绕颈部大血管形成的上项线，与腮腺咬肌筋膜相连绕，向下附着于锁重要结构，其内部除颈总动脉、颈内静脉以外，还骨及胸骨板。此层筋膜分别包绕了斜方肌、胸锁有迷走神经。颈部手术如颈动脉体瘤、迷走神经乳突肌及下颌下腺。鞘瘤以及颈淋巴清扫涉及到这一部位时，应仔细２．中层位于浅层的深面，向上附于舌骨，向辨认颈鞘筋膜，并按层次精确切开，避免损伤其下附于颈静脉切迹后缘，包绕舌骨下肌群，即肩内部结构而造成不必要的出血和并发症。

胛舌骨肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和甲状舌骨椎前筋膜是颈部手术重要的解剖标志。颈肌，构成各肌的肌纤维鞘。部的头夹肌、肩胛提肌、前中后斜角肌、颈丛根部３．脏筋膜包裹颈部喉、气管、食管、淋巴结、及部分分支、膈神经、臂丛等，均由该层筋膜所覆颈总动脉、颈内静脉及迷走神经，分为脏层和壁盖。颈淋巴结清扫术通常以椎前筋膜作为底面层，脏层贴附于脏器的表面，而壁层位居颈深筋的界限，沿此层清除大块组织，不但剥离方便快膜中层的深面，与舌骨下肌纤维鞘相邻。壁层向捷，组织结构清晰，出血少，而且保持该筋膜的完外包绕颈内静脉、颈总动脉和迷走神经三结构而整，可有效地避免伤及其深方的神经、肌肉。在构成颈动脉鞘。颈脏筋膜的前部与颈深筋膜中腭裂手术咽后壁瓣制取时，也应切开至椎前筋层之间的间隙为气管前间隙。膜，以使咽缩肌和黏膜不致分离而不影响黏膜瓣４．前筋膜位于食管、咽部的后面，覆盖颈椎的血液供应，从而保证手术质量。

和颈长肌、头长肌、前中后斜角肌等椎前肌的前８８ＤＩＥＲＺＨＡＮＧＪＩ第四节口腔颌面部间隙第

、二口腔颌面部间隙较多，熟悉这些筋膜间隙、（）ＪＩＮＭＯＨＥＪＩＡＮＸＩ章二临床要点筋膜与肌肉间以及肌肉与骨膜间存在的潜在间１．颊间隙感染主要来自上、下牙根尖感染及肌

隙及其交通，对了解口腔颌面部的脓肿、血肿、气下颌智牙冠周炎，或为皮下及黏膜下较局限的脓筋肿形成及扩展方向，具有指导意义。膜肿，当波及颊脂垫时，脓肿可迅速扩散至整个间和一、眶下间隙隙甚至相邻的间隙。间２．颊黏膜下脓肿可在口内直接切开，而颊间隙（一）眶下间隙的部位、内容与交通隙广泛脓肿需作颌下切口，分离中应注意面神眶下间隙位于眶下缘上颌骨前壁尖牙凹的经，腮腺导管及颌外动、静脉的部位与走向。操浅面与尖牙肌及其周围的上颌表情肌肌筋膜之作要点是：切口设计在距下颌骨下缘１．５ｃｍ的平间。间隙内有距眶下缘中点下方０．８ｃｍ处的眶行线上，切至皮下组织后，以并拢的血管钳向脓下孔，孔内有眶下神经血管束的终末支穿出。该肿最低点方向捅入，进入脓腔（有突破感）后用力间隙向后通颊间隙，内侧有面动脉的终末支鼻外撑开血管钳，然后保持撑开状态，并拔出血管钳。

动脉、面前静脉及内眦动、静脉通过。注意在进入脓肿前及拔出的过程中，不可随意开（二）临床要点闭血管钳。

１．上颌前牙、前磨牙、鼻侧、上唇部化脓性炎３．颊间隙盲孔伤，有时可经颊间隙至翼颌间症，可侵及眶下间隙，形成以尖牙凹为中心的眶隙进入咽旁间隙，形成颈部气肿。

下间隙感染，可同时伴有下睑水肿。４．颊黏膜癌未穿过颊肌，常可保留颊部皮肤，２．间隙内的面前静脉、内眦静脉经眼静脉与一旦穿破颊肌，则应切除全颊部组织，形成洞穿海绵窦相通，炎症可循此蔓延形成颅内感染。缺损。

３．眶下间隙感染脓肿与口腔前庭沟黏膜较近，故切开引流可选于上唇、颊部前庭沟处，横行三、咬肌间隙切开黏骨膜，分离至脓腔。（一）咬肌间隙的部位、内容与交通４．上颌窦柯氏手术可沿此间隙暴露上颌窦前咬肌间隙位于咬肌与下颌升支外侧骨膜之壁，注意勿损伤眶下神经血管束。间，向内与翼颌间隙相通，向前通颊间隙，向上内５．上颌窦内的囊肿或良性肿瘤可呈膨胀性生与颞、颞下间隙相通。

长，使此壁内侧骨壁压迫性吸收，触摸时有扪及（二）临床要点乒乓球感；恶性肿瘤可破坏其前壁，而侵及并扩１．咬肌间隙感染主要来自下颌智牙冠周炎，展至整个眶下间隙。脓肿形成后不易扪及波动，但张口受限极明显。

长期积脓，易形成下颌骨升支边缘性骨髓炎。

二、颊间隙２．咬肌间隙脓肿切开引流常采用口外切开，（一）颊间隙的部位、内容与交通术中注意保护面神经下颌缘支及面动脉。

颊间隙位于颊肌所在的皮肤与黏膜之间，间３．肌间隙内的海绵状血管瘤往往侵及咬肌，隙内有颊脂垫、面神经颊支、下颌神经的颊长神在患者下颌放松时肿块松软可压缩，而在牙关咬经、颌外动静脉。腮腺导管在咬肌前缘，垂直穿紧时变得坚硬而突出。

过颊肌进入口内，并可有颊淋巴结和颌上淋巴结。颊间隙交通较广泛，向后上通颞间隙、颞下四、翼颌间隙间隙；向前通眶下间隙；向后外通咬肌间隙；向后（一）翼颌间隙的部位、内容与交通内通翼颌间隙。翼颌间隙位于下颌升支内侧与翼内肌之间。

８９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ舌神经、下牙槽神经经翼外肌深面进入间隙内，或舌下腺、下颌下腺导管炎症。脓肿形成时作舌舌神经居下牙槽神经前内方１ｃｍ处呈弓形进入下皱襞外侧平行切口，要注意导管、神经及血管，︽颌下区。下牙槽动脉于翼外肌下缘，紧贴下颌升防止损伤。

口支内侧，在间隙内与前方下牙槽神经及其伴行静２．下颌下腺导管开口于口底舌下肉阜，导管腔

颌脉一同进入下颌孔。此间隙向上通颞下、颞间长而迂曲，异物进入易形成导管结石。取石时，面

外隙，向前通颊间隙，向外绕过下颌支前缘与咬肌可沿导管长轴切开黏膜及导管上壁，取除结石后科间隙相通，向前下与舌下、下颌下间隙相通，向后将导管原位缝合，或将切开的导管壁与口底黏膜临

床与咽旁间隙相通，经颅底血管神经周围孔隙可通缝合。如下颌下腺反复发炎，则应作下颌下腺摘解入颅内。除术，并注意尽量向前追踪其导管一并切除，防剖

学（二）临床要点止遗留残余结石。

︾１．颌智牙冠周炎、下后磨牙炎症感染，易扩散３．下腺导管堵塞后易形成舌下腺囊肿，囊肿至翼颌间隙形成间隙感染。脓肿形成时，无明显可将整个间隙充满，甚至进入下颌下间隙。

波动，常需穿刺方可确定。４．舌下腺摘除时，可打开舌下间隙，暴露舌下２．常采用口外下颌后下切口，切开后要保证腺，手术中要特别注意保护其内侧的舌神经、下引流通畅，否则感染易扩散至周围间隙，甚至逆颌下腺导管及走行于其间的血管。

行进入颅内，引起严重并发症。六、颞间隙３作下牙槽神经阻滞麻醉时，因神经与血管关系密切，易误入血管，应回抽无血后方可注射。（一）颞间隙的部位、内容与交通颞间隙位于颞肌所在的颞深筋膜与颞凹之五、舌下间隙间，间隙内的颞肌将该间隙分为颞浅、颞深间隙。

（一）舌下间隙的部位、内容与交通颞间隙可与颞下间隙、翼下颌间隙、咬肌间隙和舌下间隙位于舌、口底黏膜与下颌舌骨肌、颊间隙相通。

舌骨舌肌之间。颏舌肌和颏舌骨肌将间隙平分（二）临床要点为左右两部分，在舌下肉阜处相通。间隙主要由１．间隙感染可来自周围间隙感染及牙源性感舌下腺、下颌下腺深部所占据。下颌下腺导管由染。颞浅间隙脓肿明显，颞深间隙感染则较隐蔽。

下颌舌骨肌与舌骨舌肌之间进入舌下间隙，此处２．颧弓骨折时，可沿颞浅间隙分离至颧弓，矫舌神经先从导管的上方至其外侧，继绕过导管的正骨折，此时需紧贴颞深筋膜表面操作，以免损下方至其内侧，沿颏舌肌外侧进入舌体。舌下神伤颞浅筋膜内的面神经颞支，而导致额纹消失。

经则于导管下方进入，在舌骨舌肌浅面分支分布３．颞深间隙与颅脑仅隔一薄层颞骨鳞部，颞于舌外各肌，在其前缘进入舌内。下颌下腺导管深间隙感染可穿过骨板，引起脑膜炎、脑脓肿。

则移行于颏舌肌与舌下腺之间，并集合沿途舌下故对该间隙感染应该引起重视，一旦形成脓肿应腺分支导管，开口于舌下肉阜。舌深动脉在舌骨早期切开引流。

舌肌前缘经舌神经内侧穿过舌下间隙，在舌系带黏膜下进入舌体。舌动脉的主要分支为舌下动七、颞下间隙脉，在舌骨舌肌前缘处起始，在间隙黏膜下走行（一）颞下间隙的部位、内容与交通于颏舌肌与舌下腺之间，分支供应舌下腺等组颞下间隙位于颌骨深部，翼颌间隙的上方，织。舌下动脉可阙如，由颏下动脉的穿支所代蝶骨大翼的颞下面和颞下嵴的下方，以上颌结替，这种变异为舌下动脉起源于面动脉。舌下间节、上颌颧突后面及蝶骨翼外板、茎突、茎突诸肌隙向后下通颌下间隙，经后上通翼颌间隙，向后以及下颌支上份为周界。间隙内有翼静脉丛、颌内通咽旁间隙。内动脉及其分支和上、下颌神经穿越其中。颞下（二）临床要点间隙与颞间隙、翼颌间隙、颊间隙、翼腭间隙及咽１．舌下间隙感染较少见，感染可来自下颌牙旁间隙交通，且经眶下裂通眶内，借卵圆孔、棘孔９０通颅腔，由翼丛进入海绵窦。三角区颈深筋膜浅层在下颌下腺处分为浅、深两ＤＩＥＲＺＨＡＮＧＪＩ（二）临床要点层包绕腺体，间隙内有下颌下淋巴结及在下颌下１．腺上面穿行的面动脉和面前静脉；颈深筋膜浅层颞下间隙感染很少发生，感染往往由邻近第间隙扩展而来。与颏下皮肤之间形成颏下间隙，间隙内主要有颏、二ＪＩＮＭＯＨＥＪＩＡＮＸＩ２．下淋巴结。颈深筋膜不同层次之间，与颈脏器筋章下牙槽后神经阻滞麻醉，易进入此间隙而损伤翼丛，形成间隙内血肿。膜之间均形成间隙，如咽后间隙、气管前间隙、食肌

３．上颌窦恶性肿瘤后外壁破坏，易进入此间管后间隙及椎前间隙等。筋（二）临床要点膜隙而引起张口受限或感觉异常等症状。和１．颈部间隙位于颈深筋膜、脏器筋膜及椎前间八、咽旁间隙筋膜之间，上通颅底，下达胸腔纵隔。因此，感染隙（一）咽旁间隙的部位、内容与交通一旦进入颈部间隙，上行易达颅底，下行则可经咽旁间隙位于翼内肌和腮腺深叶与咽侧壁气管前间隙进纵隔，造成严重的颈胸间隙联合感咽上缩肌之间，茎突及茎突诸肌将其分为前后两染，应予高度重视。

部，前部称咽旁前间隙，后部称咽旁后间隙。咽２．颌下及颏下间隙感染多因下颌牙源性病灶旁后间隙内有颈内动、静脉及第Ⅸ～Ⅻ对脑神经引起，亦可起源于化脓性淋巴结炎。颌下间隙感和颈深上淋巴结，咽旁间隙与翼颌、颞下、舌下、染偶可因化脓性下颌下腺炎所致。该两间隙切下颌下、咽后诸间隙相通，向上可通颅内，向下可开引流时，需注意切口位置应平行下颌骨下缘连通颈部间隙。１．５～２ｃｍ处，避免伤及面神经下颌缘支，刀片切（）入深度不宜过深，以血管钳钝分离的方式进入脓二临床要点腔。

１．扁桃体仅隔咽上缩肌与咽旁前间隙相邻，３．气管切开时，注意避免过分分离，特别是气扁桃体周围脓肿可穿破咽上缩肌而进入咽旁前管前间隙，因为气体可进入颈部间隙，形成广泛间隙。间隙气肿及皮下气肿，甚至经过气管前间隙进入２．腺深叶肿瘤越过茎突下颌韧带后进入咽旁间隙，表现为咽旁肿胀。胸腔而形成纵隔气肿。

４．颈部手术时，了解各筋膜间隙的内容及毗３．淋巴清扫术进入此间隙内，要注意保护颈邻关系，保持筋膜层次，有利于解剖结构的辨认内动脉及第Ⅸ～Ⅻ对脑神经。与保护，术野层次清晰，出血少，对于完成颈淋巴九、颈部间隙结清扫术等较复杂的颈部手术有较大的帮助。

（一）颈部间隙的部位、内容与交通颈部间隙位于颈部各层筋膜之间。下颌下第五节临床应用、颞肌的血供主要依靠来自颌内动脉的颞深动脉一颞肌瓣成形术前支和后支，前支位于喙突前１．０ｃｍ，颧弓下（一）手术设计解剖原理２．４ｃｍ，后支位于喙突后１．７ｃｍ，颧弓下１．１ｃｍ，颞肌为扇形咀嚼肌，位于双侧颞部皮下，被每支长约２ｃｍ，并于深面进入颞肌。此外，来自颞深筋膜包绕，上方附着于颞骨之颞窝，向下穿颞浅动脉的颞中支供应颞肌表面的筋膜，并有少过颧弓深面，附着于下颌骨喙突及下颌支前缘。量血管供应颞肌。临床上应用颞肌筋膜瓣主要９１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ作为上颌骨等口腔内组织缺损的一种修复方法，（四）手术操作技巧皆需从颧弓深面穿入口内。因此，颞浅动脉的颞颞肌的血供来源已如前述，其内的血运分布︽中支往往被切断，其血供主要来自于颌内动脉的更有特点。颞肌由其中肌腱膜分为浅深两层，浅口

腔颞深动脉前支和后支。层较宽大且表面颞筋膜较致密，可直接用作口腔颌（）面二手术进路中解剖结构辨认内修复。其间血管亦分为浅深两层，相对独立，外１．切口设计由颞上线向后转向耳上，止于这是将颞肌矢状一剖为二的解剖学基础。同时，科

临耳屏前，切口呈“问号”状（图２－３）。由于颞深动脉分为前后两支，又可将颞肌分为前床

解后两块。但在解剖过程中要注意位置不宜过低，剖应高于颧弓上１ｃｍ，否则有可能损伤血管主干而学导致修复失败。在将颞肌瓣穿过颧弓下隧道前，︾需先作钝性分离，因其间充满疏松结缔组织，并富含血管，包括颞深动脉，术者可用手指操作，以保护血管。充分分离后，全颞肌瓣即可轻易穿过，进入口腔内。

二、舌骨下肌群（带状肌）皮瓣成形术（一）手术设计解剖原理舌骨下肌群位于颈部，舌骨与胸骨之间，皆为细长扁薄的带状肌，故称舌骨下肌群皮瓣为带图２－３颞肌筋膜瓣状肌皮瓣。舌骨下肌群分为浅深两层，浅层有胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌；深层有胸骨甲状肌和甲２．层次及结构辨认切开皮肤即进入颞浅筋状舌骨肌。带状肌皮瓣可不包括深层肌肉。甲膜层，该层组织较疏松，有颞浅动静脉穿过，前下状腺上动脉在进入甲状腺之前，沿途发出分支供方有面神经颞支走行其间。深部的颞肌表面有应舌骨下肌群，并经肌—皮穿支供应表面的皮致密的颞筋膜覆盖，并借助于筋膜附着于颞上肤，其回流则主要通过甲状腺上静脉进入颈内静线。沿颞上线切至骨面，翻颞肌筋膜瓣向前下，脉。若同时行颈淋巴结清扫术，则应选择保留颈可见颞深间隙仅为少量脂肪结缔组织，无重要结内静脉的术式。

构。（二）手术进路中解剖结构的辨认（三）解剖结构的保护和挽救１．切口设计因颈白线血管吻合支较少，舌在颞肌筋膜瓣制备的过程中，应注意保护其骨下肌群一般设计于颈中线的一侧，且因肌皮穿浅面的面神经颞支，并对颞浅动脉的顶支行切断支欠丰富，所以皮瓣的宽度不宜过宽，应设计在结扎，以减少出血。面神经颞支自面神经面颞干４～５ｃｍ之间，其上缘平舌骨水平，下缘可达胸骨发出后，经颞下颌关节前方斜向前上，分布于额上凹，常用长度５～７ｃｍ（图２－４），可修复口腔肌、眼轮匝肌等。面神经颞支于颧弓上方走行于内的一般缺损，对于半侧舌体缺损尤为适合。

颞浅筋膜之中，术中翻瓣应注意紧贴颞肌筋膜，将颞浅筋膜及皮瓣一同翻起，翻至颧弓时应紧贴骨面，以免损伤面神经颧支。此项技术在作冠状切口翻瓣过程中同样适用。如此操作一般不会损伤面神经。

９２ＤＩＥＲＺＨＡＮＧＪＩ第

、二ＪＩＮＭＯＨＥＪＩＡＮＸＩ章肌

筋

膜和

间隙

图２－４舌骨下肌群皮瓣２．层次及结构辨认在皮瓣制备过程中应注膜的感觉，手术过程中应注意保护，即于游离血意解剖层次。舌骨下肌群皮瓣包含皮肤、颈浅筋管蒂（甲状腺上动脉）时不带过多血管周围组织，膜（部分颈阔肌）、颈深筋膜浅层及中层。甲状腺尤其应保护深面组织，以确保喉上神经完好无上动脉自颈外动脉分出以后，穿入颈深筋膜中损。万一发生甲状腺上动脉或喉上神经损伤断层，并发出分支供应上述各肌。胸骨甲状肌与甲裂，则应即刻行显微外科吻合术。

状腺表面紧贴，几无间隙，在肌皮瓣制备过程中（四）手术操作技巧如取全层带状肌，则需仔细解剖甲状腺表面筋舌骨下肌群皮瓣的血供主要来源于甲状腺膜；如取浅层带状肌则应自胸骨甲状肌表面翻上动脉的肌支及肌皮穿支，要保证皮瓣的血供，起，将该肌保留，以覆盖保护甲状腺。则应注意如下几点操作技巧：①肌皮瓣应包含的（三）重要解剖结构的保护和挽救肌肉为胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌上腹，下方可将在舌骨下肌群皮瓣成形术中应注意保护颈胸锁乳突肌、胸骨头或其表面筋膜一同切取；鞘、甲状腺上动静脉及喉上神经。颈鞘位于带状②在肌皮瓣的制备过程中，应将侧缘的肌肉与皮肌两侧，其中颈总动脉居内，颈内静脉居外，迷走下缝合数针，以防止皮肤与肌肉脱离，特别是肩神经居其后。颈鞘的辨认与保护十分重要，否则胛舌骨肌上腹的下份更易分离；③肌皮瓣于带状有可能引起致命的大出血，一般有经验的口腔颌肌外侧缘由下而上翻起，紧贴甲状腺表面，以保面外科医师都能做到正确的鉴别和有效的保护，证肌皮瓣内血供不受损伤；④肌皮瓣内应包含颈不再赘述。甲状腺上动脉为颈外动脉的第１个分前静脉及其静脉，有利于肌皮瓣内部的静脉回流；支，约平舌骨大角处分出，其主干先向上升，然后⑤肌皮瓣上方的带部包含甲状腺上动静脉及舌下返折向下，在进入甲状腺之前沿路分支供应带状神经（颈）襻，有人认为舌下神经（颈）襻可以一定肌，所以它是该肌皮瓣成功与否的关键。一般仔程度地恢复肌皮瓣的运动功能，为“动力性”修复。

细游离不难保护。当肌皮瓣沿甲状腺外缘表面翻起时，要注意进入腺体上缘的甲状腺上动脉终三、胸锁乳突肌皮瓣成形术末支，可紧贴甲状腺将其结扎切断，肌皮瓣即得（一）手术设计解剖原理以游离。喉上神经由迷走神经发出，斜向前下位胸锁乳突肌为节段性供血，其血供自上而下于甲状腺上动脉深面进入喉室，主司会厌及喉黏分别来自枕动脉、耳后动脉、甲状腺上动脉和颈９３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ横动脉。临床上多设计蒂在上的肌皮瓣，其上方织，中份深面为颈动脉鞘，前下份覆盖深面的部枕动脉和耳后动脉的供血尤其重要。分带状肌外下缘。

︽枕动脉分为两支供应胸锁乳突肌，上支平第（三）重要解剖结构的保护和挽救口２，腔颈椎处进入肌肉下支起自枕动脉的起始部进胸锁乳突肌浅面几乎无重要结构，但其深面颌入胸锁乳突肌的上、中１／３交界处；耳后动脉的分有颈动、静脉，迷走神经和副神经等，术中应妥善面

外支在胸锁乳突肌前缘供应该处的肌肉及皮肤，起保护。迷走神经与颈动、静脉一起被包裹在颈鞘科到辅助供血的作用。胸锁乳突肌的中份由甲状内，一般不易破坏，副神经自颈内静脉孔出颅后临

床腺上动脉的分支供应，下份则由颈横动脉分支供向下后方向走行，有一分支穿入胸锁乳突肌上部解应。术中设计蒂在上的胸锁乳突肌皮瓣，实际上剖之深面，支配该肌的运动。此外有枕动脉的胸锁学仅仅保留了其上１／３的血供来源，即保留了枕动乳突肌支相伴行，副神经主干继续下行，穿过颈︾脉的上、下支及耳后动脉，其中下份则由肌肉及外侧三角，进入斜方肌，副神经沿路由颈第２～４筋膜内丰富的网状交通支供应，但有一定比例的神经加入形成神经丛，实际上胸锁乳突肌及斜方下份供血不足情况出现。因此，该肌皮瓣设计时肌的运动是由副神经及颈神经共同支配的。对一般不宜过低，而且上部血供的保护尤为重要。于副神经的保护有不同看法，传统观点认为其周（二）手术进路中解剖结构辨认围有较丰富的淋巴组织，颈淋巴清扫时应一并切１．切口设计胸锁乳突肌皮瓣如与颈淋巴结除；目前的趋势是重视对副神经的保留，以减轻清扫术（功能性）同期进行，则与颈清切口相协术后肩功能障碍。如果术中误伤了副神经，原则调，皮瓣（皮肤部分）大小、形状及位置应根据缺上应行神经吻合术。

损的情况而定，但不宜过宽或过低，一般不超过５（四）手术操作技巧ｃｍ×７ｃｍ为宜，其下缘不可低于锁骨上缘。皮瓣胸锁乳突肌皮瓣的血供主要来自上方的枕尽可能设计为与胸锁乳突长轴相一致的梭形，以动脉分支及肌肉筋膜内的网状吻合支，因此手术便供区拉拢缝合（图２－５）。中需特别注意保护肌肉及其周围筋膜组织的完好无损。在其表面翻瓣时，应紧贴颈阔肌深面，保留颈外静脉于肌肉蒂上；解剖胸锁乳突肌深面时，应紧贴颈鞘表面；尤其应注意保护胸锁乳突肌上方深面的枕动脉分支。在下颌骨下缘以上不作过分解剖，此处浅面的皮肤不可翻瓣，以保证胸锁乳突肌上方的供血。另外，胸锁乳突肌皮瓣中，皮肤与肌肉之间极易分离，因此在肌皮瓣制备过程中，需注意对肌皮穿支的保护，应保证大于皮瓣面积的皮下组织与肌肉的附着，并用数针缝线将皮肤与肌膜相固定，以免术中剥脱。皮瓣修复缺损区就位时，需检查蒂部不应受压，不应有张力。

四、颈阔肌皮瓣成形术（一）手术设计解剖原理图２－５胸锁乳突肌皮瓣颈阔肌皮瓣为一薄型肌皮瓣。蒂在上的颈阔肌皮瓣主要由面动脉及颏下动脉营养颈阔肌２．层次及结构辨认胸锁乳突肌位于颈深筋膜中层，其表面由颈阔肌覆盖，并有颈外静脉自的分支供血，但供血范围较局限，皮瓣较小，临床上而下越过；上后份深面为副神经及周围结缔组上多用于颊黏膜缺损的修复。该肌皮瓣蒂部平下颌骨下缘，常以咬肌前缘为中心；宽度约４ｃｍ，９４ＤＩＥＲＺＨＡＮＧＪＩ便于创面拉拢缝合；长度不超过颈中１／３以下，以（四）手术操作技巧确保肌皮瓣末端的血液循环。颈阔肌皮瓣解剖结构较简单，手术不复杂，（二）手术进路中解剖结构辨认术中操作技巧有如下几点：首先应合理设计皮第１．切口设计颈阔肌皮瓣可设计为蒂在上的瓣，不应过长、过宽，一般不低于颈中１／３下界，同、二ＪＩＮＭＯＨＥＪＩＡＮＸＩＵ章“”形，蒂部以面动脉与下颌下缘交界处（咬肌前时注意皮瓣长轴略向后下，以保持与颈阔肌方向缘）为中心，肌皮瓣宽约４ｃｍ，长６～７ｃｍ，上起下一致，最大限度地保留侧支循环血管网。其次，肌

颌骨下缘，下至颈中部（图２－６）。在处理蒂部皮肤时应特别当心，因为如果去除皮筋膜

肤过深可能影响整个肌皮瓣的血供甚至导致皮和瓣坏死；相反，如果去除皮肤过浅则可能引起蒂间部皮肤附件炎症，影响伤口愈合。可以在术中不隙作蒂部处理，待手术２周后行二期断蒂术。

五、胸大肌（肋骨）皮瓣成形术（一）手术设计解剖原理胸大肌为扇形阔肌，位于胸廓的前上部。起点范围大，可分为锁骨部、胸肋部和腹（肋）部三个部分。锁骨部肌块厚实，起自锁骨内部，肌纤维斜向下外方；胸肋部起自胸骨外侧１～６肋软骨，肌纤维大多平行向外。腹（肋）部起自腹直肌鞘前层和５～７肋骨远端，肌纤维斜向上外。三部分向外聚合形成腱膜止于肱骨大结节嵴。止点图２－６颈阔肌皮瓣的腱膜卷折形成前后两层，分别来自锁骨、胸肋上部和胸肋下部腹（肋）部的肌纤维。

２．层次及结构辨认颈阔肌皮瓣包括皮肤、胸大肌的血液供应有三个主要来源，即胸肩皮下组织及颈阔肌，解剖结构较简单。颈阔肌纤峰动脉的胸肌支及三角肌支，腋动脉的胸肌支，维走行方向为由前上斜向后下，就一侧颈部而胸廓内动脉的前肋间动脉和穿支。此外，胸最上言，其前下区及后上区颈阔肌阙如，如果肌皮瓣动脉和胸外侧动脉的分支亦供应胸大肌。上述的设计考虑到与颈阔肌的走行方向一致，则更能血管在胸大肌各部之间以及肌肉内部，都有广泛有效地保护血循环。的吻合。同一知名动脉多有两根静脉与之相伴（三）重要解剖结构的保护和挽救行，单独或几支合干后汇入腋静脉或头静脉。

颈阔肌皮瓣的下端多位于胸锁乳突肌的中胸大肌肌皮瓣常利用的血管为胸肩峰动脉。

段表面，由于胸锁乳突肌后缘中点处有颈丛神经该动脉发自腋动脉第２段，为一短干，经胸小肌上感觉支穿出，其中包括上行的耳大神经，以及与缘穿过锁胸筋膜发出锁骨支、肩峰支、三角肌支耳大神经伴行的颈外静脉，这些结构皆位于颈深及胸肌支，其中三角肌支的一分支供血锁骨部，筋膜的浅层与中层之间，术中只要掌握层次，一胸肌支供应胸腹部。临床多以胸肌支的走向来般均可避免损伤。颈阔肌皮瓣的蒂部（上端）位设计胸大肌皮瓣。另外，亦可以利用胸肩峰动脉于下颌骨下缘，此处有面动脉及面前静脉通过，的三角肌支设计锁骨部的肌皮瓣。

并且面神经下颌缘支由后向前跨越血管束，术中（二）手术进路中解剖结构辨认注意紧贴颈阔肌深面翻起肌皮瓣，多能清楚地看１．切口设计从肩峰到剑突画一直线，再从到这些结构，一些肥胖患者可能不易清晰辨别，锁骨中点上作一直线与其垂直相交，此乃胸肌支此时可选用钝性分离的手法，以避免损伤血管神走向的体表投影（图２－７）。以此线为中心轴，根经。据受区的需要，画出切取肌皮瓣的范围，注意内９５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ界可达胸骨缘，外界达腋前线，上界为腋皱纹平管束的走向，严防错误地切断或结扎。如万一血面，下界不过剑突平面。管蒂误伤，可以用显微外科技术进行修补或是作︽血管吻合术。

口胸大肌与肋间肌之间有明确的筋膜界限，且腔

颌两者的纤维走向有着明显的差别，故而按照其解面

外剖层次进行解剖，不至于损伤深方的胸膜。但在科制备带肋骨的肌皮瓣时，除注意保持骨膜与肌附临

床着的完整性，防止骨肌脱离以外，还应注意保护解胸膜。断除肋骨后将其提起，用手指在肋骨膜与剖

学壁层胸膜间进行钝性分离。肋骨残端应锉钝，以︾免术后继发气胸。若损伤胸膜，术毕宜将肺扩张后再缝合胸膜，胸腔内若有较多积血、积气，宜做闭式引流。

（四）手术操作技巧胸大肌皮瓣在制备过程中需注意皮肤和肌图２－７胸大肌皮瓣肉、肌肉和血管走向的关系，血管走向是皮瓣设计的关键。在皮岛、切开线设计完成以后，在皮胸大肌肌皮瓣的制作，传统上可先于锁骨下岛周围沿胸大肌表面翻开组织，可清楚地显露胸１ｃｍ作横切口，切开皮肤和筋膜，将胸大肌的锁大肌肌纤维的走向，有助于对胸大肌整个附着范骨部暂时切断，拉向两侧，可见从臂丛发出的胸围，腹直肌、前锯肌解剖部位的判断，亦有利于肌前神经，循其向深方即可见胸肩峰动脉及其伴随肉蒂宽度、长度的设计。肌肉切开多选择皮岛的静脉，然后循其分支切取肌皮瓣。内侧，此处肌肉较薄，附着少，很容易向上暴露胸２．层次及结构辨认目前临床上多采取在肌肩峰动脉的胸肌支。在弄清楚血管蒂的走行方皮瓣切取的过程中暴露胸肩峰动脉分支的方法，向之后，即可在血管蒂的两旁循肌纤维方向切开即皮岛设计画线完成以后，切开皮肤、皮下组织，制备皮岛上方的肌肉蒂。传统上胸大肌锁骨部暴露皮岛周围的胸大肌肌束，自皮岛内侧切断胸分多切开，以便暴露胸肩峰动脉及其伴行静脉。

大肌肌束及其在肋骨上的附着，至第５肋骨时由近年来临床上常常保留锁骨部的皮肤，肌肉不切于此处已无肌附着，因而可以用手指在胸大肌内开，在血管蒂上方的肌肉离断之后，即于胸大肌层筋膜与胸小肌之间分离，这时用手指即可摸到深方分离，解剖胸肩峰动脉及其伴随静脉，结扎胸肩峰动脉血管神经束的存在，掀起胸大肌，在其他分支至锁骨附丽，尔后从锁骨下方制作隧其内侧筋膜内可见动脉的搏动和深红色伴随静道，将胸大肌皮瓣通过隧道转移至颌面部受区，脉的存在。这样可达到美观、保存胸大肌部分功能的良好效（三）重要解剖结构的保护和挽救果。

在胸大肌肌皮瓣的制作过程中，应注意对胸肌支以及肌肉穿支的保护。皮岛上方的肌肉蒂，六、背阔肌皮瓣成形术应以血管蒂为纵轴，宽度不少于２ｃｍ；维持肌肉（一）手术设计解剖原理蒂足够的长度，在胸肌支总干发出肌肉穿支之前背阔肌是人体最大的阔肌，位于胸背部和腋的部位断蒂，可以保证皮瓣血供系统的完整性。部，为三角形。腱膜起自下６个胸椎和全部腰椎、在断肌肉蒂时，注意勿伤及胸大肌内侧筋膜内的骶椎的棘突、棘上韧带。髂嵴后外缘以及８～１０血管蒂，可以将其分离出来加以保护，或者在确肋骨前份，肌纤维斜向外上，止于肱骨结节间沟。

认无损伤可能的情况下逐步断除肌肉束。同时，背阔肌为多源性血供，主要营养血管为肩胛沿胸肌支向上分离时应弄清整个胸肩峰动脉血下动脉分出的终末支———胸背动脉，并通过肌肉９６穿支经筋膜供应覆盖在背阔肌表面的皮肤。肩方向，切断肌束附着后，按需要宽度在背阔肌与ＤＩＥＲＺＨＡＮＧＪＩ胛下动脉自腋动脉分出后不久即变为两个分支：肋间肌及后锯肌之间向上分离，至适当位置后即旋肩胛动脉和胸背动脉，前者穿过三边孔绕肩胛可看到胸背动脉的外侧或内侧分支，继续解剖至第

骨侧缘走行，后者则越过大圆肌，进入背阔肌前其主干即可。、二缘深面，分为两支，外侧支位于肌前缘后２ｃｍ下（）ＪＩＮＭＯＨＥＪＩＡＮＸＩ章三重要解剖结构的保护和挽救行，内侧支循肌肉内上缘走行。胸背动脉外径为背阔肌肌皮瓣的制备与其他肌皮瓣一样，应肌１．５～４ｍｍ，通常有一条胸背静脉与其伴行。肌注意肌肉穿支的保护。如穿支损伤严重，皮岛血筋肉的运动神经来源于臂丛后束发出的胸背神经，膜供不足，可导致皮瓣部分或全部坏死。在取瓣时和与营养血管一起进入肌肉，支配背阔肌。可将皮岛与下部表情肌缝合固定数针以防皮岛间背阔肌肌皮瓣的设计，可根据临床修复的需与下部表情肌分离；应保持肌肉蒂适当的长度至隙要来选择合适的部位、肌肉量、血管蒂的长度。胸背动脉的分支主干，以保证整个肌皮瓣的血原则上背阔肌表面任何区域上皮瓣均可成活，但供。切断上方的肌肉蒂时，应严密注意下方筋膜在胸背动脉内、外侧分支的走行路径上有着较丰中的血管蒂。此时亦可先将其游离后再断肌蒂。

富的肌肉穿支，故而通常皮岛均以其分支作为长如果万一出现血管破裂或切断，可用显微外科技轴设计。亦可以同时制取单蒂双瓣（图２－８）。术进行修补或吻合。将血管蒂向根部游离时亦要注意解剖层次清晰，弄清整个分支系统的走向，以防误扎、切断胸背动脉主干。

（四）手术操作技巧切取背阔肌皮瓣时，肌肉部分应与表面皮岛的边缘形状大小一致，也就是说，有多大的皮岛，就应带相应宽度的肌肉，以保护更多的肌肉皮肤穿支血管。有时受区边缘较中心区为浅，可以将皮肤设计超出背阔肌边缘２～３ｃｍ，但要注意肌肉部分不宜过小。

在背阔肌肌皮瓣皮岛设计画线完成以后，可沿切口线切开，暴露背阔肌肌纤维方向，然后于背阔肌前缘或上缘分离寻找胸背动脉及其分支，或者直接沿皮岛下方按修复要求切断肌束。在背阔肌与其周围肌肉、肋骨之间有明显的筋膜层次，亦可通过辨别不同肌纤维走向来判断解剖层次。然后沿肌纤维方向向上分离解剖，肌肉翻起后可见胸背血管束的分支，切开至其主干部位后图２－８背阔肌皮瓣即可逐步切断其表面的肌束，或是先将血管蒂游（二）手术进路中解剖结构辨认离后再切断其表面的肌束。血管束可继续向胸术中可通过两种途径来寻找胸背动静脉，制背血管起点方向解剖以满足需要，可游离至肩胛取肌皮瓣。一种方法是在腋皱襞下缘作横切口下动脉，结扎旋肩胛动脉或是保留形成背阔肌皮至腋中线，暴露背阔肌前缘和上缘，并将肌前缘瓣和肩胛皮瓣的单蒂双瓣系统，以适合大面积多适当牵开，于其深面可见相伴行胸背血管神经种组织的组合移植。在切取肋骨肌皮瓣时，根据肌肉的附着部位可在第８、９肋部位取骨，一般情束，然后沿该血管束以下制取肌皮瓣；第二种方况下都要一周切取部分后锯肌。由于肌肉和肋法是根据临床需要设计好皮岛以后，沿皮岛周围骨间的血供关系非常薄弱，要注意防止肌肉与肋切开直至背阔肌筋膜，翻瓣后显露背阔肌肌纤维骨分离。

９７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ时进行修补或吻合，或者直接转移至受区，长度七、股薄肌皮瓣成形术不够时可行静脉移植。在解剖游离闭孔神经时，︽（一）手术设计解剖原理要注意切断的部位，防止伤及其长收肌、缝匠肌口

腔股薄肌是股内侧肌瓣中位置最浅、扁薄的长的分支，引起不必要的功能障碍。

颌面带状肌，上端借宽腱起于耻骨下支前面的闭孔前（四）手术操作技巧外缘，下端腱索位于缝匠肌后侧，止于胫骨粗隆内股薄肌皮瓣皮肤切取的位置应设计在肌肉科

临侧。该肌的主要营养血管来自股深动脉，起点位的表面，为更加精确地定位，可以在内侧髁处切床９６～１２ｃｍ解于腹股沟中点（）处，营养动脉与两条开皮肤，暴露股薄肌肌腱。牵拉后可见上端股薄剖伴行静脉向内下走行，通过长收股深层进入股薄肌表面皮肤绷紧。亦可以暴露股薄肌前缘及血学

︾肌上中１／３交界处的外侧面。动脉外径为１．５～管蒂后，根据需要切取皮瓣。注意保护肌肉和皮２ｍｍ，长５～１０ｃｍ。支配股薄肌的神经来源于闭肤间的联系，勿使分离，可将肌筋膜与皮缘暂时孔神经的前支，经长收肌深层，至股薄肌上１／３缝合，以免损伤肌肉皮肤穿支。在股薄肌前缘发处，于营养血管蒂的附近入肌。股薄肌位置较表现血管蒂后，即可掀起肌皮瓣整块组织，显露血浅，主要血管神经行经恒定。在肌皮瓣设计时，管蒂，循其向股深动静脉分离，结扎细小分支，在可将患者供区下肢适当外展、外旋，于耻骨结节靠近股深动静脉处予以切断。若血管外径小，可与胫骨内侧髁之间作一直线，股薄肌前缘恰在此切除一段股深动脉一起移植。闭孔神经在进入线之后，切开皮肤、皮下组织及深筋膜达股薄肌股薄肌后都有分支支配不同的部位，在动力性修前缘，即可找到进出该肌的营养动脉和静脉，然复面神经瘫痪时，可根据其行经进行分束，以满后根据受区需要设计皮瓣的大小。足面部肌肉功能的重建。

（二）手术进路中解剖结构辨认切开皮肤及皮下组织后，可见大隐静脉的八、阔筋膜张肌皮瓣成形术２～３条皮下静脉分支，可解剖至大隐静脉处切断，（一）手术设计解剖原理结扎留线备用。在大隐静脉的后面，打开深筋膜阔筋膜张肌属髋肌前群，为一块宽而扁的肌即可见肌纤维呈纵向的股薄肌。仔细辨认长收肉，位于臀部外方皮下，恰在臀中肌与缝匠肌之肌和股薄肌之间的肌间隔并切开之，股薄肌皮瓣间，包含在阔筋膜鞘内，起于髂嵴外唇的前部及的血管蒂即可在长收肌深方出现，可循血管蒂分髂前上棘，上端完全移行为髂胫束，止于胫骨上支切断股薄肌的肌束。在近股薄肌入肌处的血端外侧的粗隆。阔筋膜张肌的血供主要来源于管束内分离找到闭孔神经，并沿其向上追踪，注旋股外侧动脉。旋股外侧动脉起自股深动脉或意保护该神经至其他肌肉的分支。股动脉，发出后外行，进入阔筋膜张肌前分为升（三）重要解剖结构的保护和挽救支、横支和／或降支。旋股外侧动脉及其分支都制取股薄肌皮瓣过程中，当沿切口线切开皮有两条伴行静脉。血管蒂主干长度为１．７ｃｍ，肤、皮下组织后，应注意辨认大隐静脉及其分支，外径３．９ｍｍ；升支长度１．７～７．２ｃｍ，横支长度作为重要的解剖结构，防止误伤出血。在切开长３．１～６．７ｃｍ；降支长度２．９～６．９ｃｍ。阔筋膜张收肌与股薄肌之间的肌间隔和寻找血管蒂的过肌的支配神经为臀上神经至臀小肌的一个分支，程中，必须使解剖层次清晰，术野无出血，注意防在臀中肌与臀小肌间走行，于阔筋膜张肌的中１／３止血管蒂到股薄肌的数个分支遭受损伤。为使处进入该肌。阔筋膜张肌皮瓣可以阔筋膜张肌血管蒂有足够的长度，常循血管蒂向股深动脉解为中心，根据受区组织缺损的大小，画出需切取剖，这时需充分游离，掀起股薄肌外侧的长收肌皮瓣的切口范围。上自髂嵴缘，下至膝关节平面或者横行切断该肌，仔细辨认血管及其分支走上约５ｃｍ，前后纵切口可沿该肌及髂胫束的前后向，以防误扎，切断血管蒂。如血管蒂误伤，可同缘切开。旋股外侧动脉起始处的体表投影，可以９８ＤＩＥＲＺＨＡＮＧＪＩ髂前上棘作为Ａ点，旋股外侧动脉起始处作为Ｃ为充分游离血管蒂将这些分支结扎，并不会导致点，自Ａ点向下作一垂直线，自Ｃ点向外作一水这些肌肉缺血坏死，但应注意不要误扎、误断血平线，两线相交为Ｂ点。ＡＢ垂直线距离为８～５８管蒂到阔筋膜张肌的分支，以免损害肌皮瓣的血第

ｃｍ，ＢＣ水平线距离为４～１８ｃｍ。临床上可根据液供应。、二ＪＩＮＭＯＨＥＪＩＡＮＸＩ章这个距离的体表投影，寻找旋股外侧动脉及其分（四）手术操作技巧支（图２－９）。，肌阔筋膜张肌皮瓣切取范围要适当皮肤面积。，筋可三倍于肌肉的大小在解剖血管蒂后先自皮膜岛外侧、下缘切开，通过阔筋膜将阔筋膜张肌与和皮瓣一起从下外侧翻起，进行肌肉下筋膜分离，间以保护血管的穿通支。外侧切开向上延长，将阔隙筋膜张肌从髂嵴上起点剥离，并小心分开臀小肌，结扎到臀小肌的动静脉。游离肌肉皮瓣时，注意边切开、边缝合皮肤和肌筋膜。肌肉皮瓣向内侧分离作内侧切口时，小心保护已解剖出的血管蒂。待受区准备就绪，切断血管神经蒂。供区图２－９阔筋膜张肌皮瓣创面移植皮片覆盖。

（二）手术进路中解剖结构辨认九、腹直肌皮瓣成形术肌皮瓣画线设计完成以后，先在腹股沟下（一）手术设计解剖原理３～５ｃｍ的股动脉搏动处作纵形切口，切开皮肤、腹直肌位于腹壁正中线两侧，中间由腹白线皮下组织至深筋膜，在内侧找到股静脉和自下方分隔，前后由腹直肌鞘包裹，上端附着于剑突及汇入的大隐静脉。向外侧分离即可分离出股动第５～７肋软骨，下端附着于耻骨联合及耻骨嵴以脉、股深动脉及股神经。于股深动脉外侧、股神下的耻骨体前面。腹直肌的前面，借腱划与腹直经深面细心分离，可发现旋股外侧动静脉的多个肌鞘前壁紧密连接，腱划一般横贯全腹直肌。

分支。为争取血管蒂的长度，可暂时切断覆盖于腹直肌皮瓣的血液供应主要来源于腹壁上其表面的缝匠肌和股直肌（肌皮瓣切取完毕再缝下动脉。腹壁上动脉为胸廓内动脉的直接延续，合），如受区需修复感觉神经，可在髂嵴和嵴前上经胸肋三角下达腹直肌，在腹直肌后穿入肌质嵴处分别找出切取第１２胸神经支和股外侧皮神内。腹壁下动脉起自髂外动脉的前壁，起点位于经，游离一段后予以切断并加标记保留在皮瓣腹股沟韧带上下，发出后斜向上内侧进入腹直内。肌，腹壁上下动脉一般在脐平面上下形成吻合。

（三）重要解剖结构的保护和挽救腹直肌的神经支配为第７胸神经～第１腰神经，切取阔筋膜张肌皮瓣的重要步骤在于解剖由肌后外侧进入呈节段性支配。

分离旋股外侧动静脉血管蒂，常需细心解剖暴露（二）手术进路中解剖结构辨认股动脉、股深动脉、股静脉、大隐静脉以及股神经１．切口设计根据受区组织缺损大小，以腹等重要组织结构。在整个分离过程中，应仔细轻直肌为中心，画出切取肌皮瓣的切口范围，上界柔，术野清晰，对上述结构严格保护，避免操作不不超过剑突，下界抵耻骨联合内侧不过中线，外当引起不必要的出血或是功能障碍。股神经如侧可在腹直肌肌缘处２～３ｃｍ（图２－１０）。皮瓣误扎、误断，应即时吻合修复，血管壁破裂出血亦范围划定后，再于腹股沟韧带中点上作纵形切口应以无损伤缝线修补。旋股外侧动脉在行程中直至与皮瓣切口线相连。

还发出一些分支供应臀中肌、股直肌及缝匠肌，９９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ肤、腹直肌鞘和腹直肌上端纤维，这时带血管蒂的腹直肌瓣即完全游离。当切开皮肤、腹直肌鞘︽膜及游离肌肉时，注意边切开边将皮肤、鞘膜及口肌肉暂时用缝线缝合固定，以免皮肤与肌肉部分腔

颌分离而损伤肌皮穿支，影响皮肤的血液供应。

面外

科十、腓骨肌（皮）瓣成形术临

床（一）手术设计解剖原理解

剖腓骨位于小腿外侧，上端与胫骨构成上胫腓学关节，下端参与踝关节的组成。腓骨呈直线形，︾横断面上段呈四边形，下段呈三边形，含有皮质骨和松质骨。成年人腓骨长度为３０～３５ｃｍ，通图２－１０腹直肌皮瓣过骨间膜与胫骨连接，是小腿前外及后间隙的肌肉附着骨。腓骨的血供来自腓动脉。９０％的腓动２．层次及解剖结构辨认于腹股沟韧带中点作纵行切口，切开皮肤、皮下组织，暴露腹外斜肌脉起始于胫后动脉，１％由胫后动脉分出，１％由胫腱膜及腹股沟韧带，在切口内可暂时切断腹股沟前动脉分出，还有８％完全替代胫后动脉。腓动韧带（缝合皮肤之前注意修复），显露髂外动、静脉自胫后向外下走行，外径２．６～４．２ｍｍ，伴行静脉，在腹股沟韧带平面上下寻找发自股动脉或髂脉有两条，外径３．５～４．５ｍｍ，血管束与腓骨平行外动脉上的腹壁下动脉，可见该动脉位于腹膜和下行，走行于胫后肌与拇长屈肌之间，发出滋养动脉于腓骨中１／３段入骨，为其骨髓供血。另有腹横筋膜之间走向内上方。沿血管束钝性分离众多节段性血管分支围绕腓骨提供丰富的骨膜直至腹直肌鞘后壁，至半环线下缘进入腹直肌为血管网。腓动脉同时供应周围肌肉，特别是比目止。鱼肌和拇长屈肌，并经其筋膜中隔或肌束间发出（三）重要解剖结构的保护和挽救穿支供应腓骨外侧皮肤，这就是腓骨肌皮瓣赖以如需切断腹股沟韧带，注意应在其中１／３段存活的生理基础。因此，腓骨肌（皮）瓣的制取就内切断。男性患者内１／３段有精索通过，应妥善是以腓动静脉系统为血管蒂，截腓骨中部的骨段保护。腹壁下动脉一般有两根伴行静脉，从股动和部分附着肌肉，以满足临床上软、硬复合组织脉或髂外动脉发出后走行于腹膜与腹横筋膜之修复的需求。

间，注意解剖层次，钝性分离要轻柔，防止误扎、腓骨瓣通常能提供２５ｃｍ长的骨段，上部由误断血管蒂，同时在半环线下分离时慎勿损伤腹于腓总神经、胫骨韧带联合的限制，下端由于需膜及腹腔器官。如腹膜损伤破裂，应及时严密缝保留下１／４段（８～１０ｃｍ）以保持踝关节的稳定合。性，而使取骨不能随心所欲。若切取较小的骨（四）手术操作技巧段，最好以滋养动脉入骨点或其稍下为中心点切按设计于腹股沟韧带中点上方的切口线切取，以便保证血供，延长血管蒂。

开皮肤、皮下组织，切断腹股沟韧带，暴露股动静（二）手术进路中解剖结构辨认脉（或髂外动静脉）、上腹壁下动静脉的发出端，１．切口设计目前切取腓骨瓣通常采用小腿然后顺血管束向内侧切开腹外、内斜肌腹横肌及外侧进路，这样可使患者下肢在臀部和膝关节处筋膜，一直解剖分离至腹直肌后壁血管蒂进入腹屈曲，小腿尽可能直立。于小腿外侧标示出腓骨直肌端。妥善保护好血管束，钝分离腹直肌深头、腓骨体、外踝和腓总神经位置，腓骨瓣的切口面。然后按画线切开皮瓣下内外侧皮肤及腹直即沿此线或是比目鱼肌与腓骨长肌形成的线轮肌鞘，切断该肌下端纤维，内侧切开腹白线，外侧廓进行（图２－１１Ａ）。

切开腹直肌肌鞘前壁外缘，然后在上端切开皮腓骨骨皮质厚，质地坚硬，具有良好血运，可１００ＤＩＥＲＺＨＡＮＧＪＩ行种植牵引或常规种植术（图２－１１Ｂ－Ｆ）。

第、二ＪＩＮＭＯＨＥＪＩＡＮＸＩ章肌

筋

膜和

间隙

图２－１１腓骨肌（皮）瓣移植Ａ．腓骨肌（皮）瓣；Ｂ．腓骨肌瓣制备术；Ｃ．腓骨截开成形，血供良好；Ｄ．口内义齿基台；Ｅ．Ｘ线显示牵引间隙新骨形成；Ｆ．义齿就位２．层次及结构辨认切开皮肤、皮下组织，小腿至深筋膜，仔细辨认筋膜下肌纤维的方向，与１０１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ腓骨长轴平行呈直上直下的肌纤维为腓骨长肌，支前缘切开肌筋膜并向深部分离找到腓骨，向前而呈自前上斜向后下的肌纤维为比目鱼肌。二分离切断腓骨长肌、趾长伸肌、长伸肌的附着，０．５ｃｍ︽者之间即为筋膜间隔，其中自上而下有数根穿支向后分离切断比目鱼肌附着并保留左右口血管向外走行，应加以保护，以便以此为中心设的肌袖。规划好所取腓骨的长度和部位后，在截腔

颌计皮岛。顺筋膜间向深层分离即可显露腓骨。骨点切开骨膜，剥离，深面妥善保护后即将腓骨面

外然后沿腓骨表面向前切断腓骨长短肌、趾长伸锯断。用持骨钳将骨段向后拉开，剪开牵拉的致科肌、长伸肌的附着，向后断除比目鱼肌的附着，密骨间膜，轻轻分离胫后肌肉纤维，即可清楚地临０．５ｃｍ床并保留的肌袖于腓骨上。这时，向后分离显示腓动脉血管蒂。自远中开始自上解剖分离解即见长屈肌的纤维束，于其上端可解剖辨认出血管蒂，保留１ｃｍ的长屈肌和胫后肌肌袖与血剖

学胫前动脉、胫后动脉、腓动脉，向前分离可见胫前管蒂和腓骨相连，结扎至其他肌肉的血管分支直︾血管束以及乳白色的骨间膜。此后的步骤应视至胫后血管。在腓骨上段，伴行静脉、交通静脉截断所需腓骨，逐步剪开骨间膜，切断部分长与腓动脉之间的关系比较复杂，交通静脉位于伴屈肌和胫后肌肌束，游离保护腓动脉血管蒂，至行静脉和／或胫后静脉之间，在动脉前方横过，可骨瓣切取完成。作适当分离，以将腓动脉解剖至其起点，至此组（三）重要解剖结构的保护和挽救织瓣已完全游离于血管蒂上，除去驱血带，将组术前应进行双侧小腿血管造影，排除腓动脉织瓣恢复原位，使其充分灌流，待受区血管准备硬化闭塞、变异（腓动脉替代胫后动脉）的可能好后即可断蒂行游离移植。

性，以免引起腓骨肌瓣的切取失败或是造成小腿足端血循障碍。在腓骨肌皮瓣的切取过程中，应十一、髂骨肌皮瓣成形术十分熟悉小腿部骨、肌肉的解剖位置和神经血管（一）手术设计解剖原理的走行方向。小腿外侧皮肤切口上端位置较高髂骨是全身最大的扁骨，髂嵴前起髂前上棘时，可事先标出腓总神经的位置加以保护，或将后止髂后上棘，此处骨质较厚，骨量较大，加上其切口上部向后弯曲，在分离腓骨长肌、长伸肌血供恒定，来自内侧的旋髂深动脉（ＤＣＩＡ），血管时，应注意辨别保护腓浅、腓深神经；在游离腓动蒂长度适中，是临床上十分理想的单侧下颌骨缺脉血管蒂的过程中，胫神经通常十分靠近，且平损修复材料。由于髂骨有足够的骨量和良好的行走行于血管蒂内侧，手术中应仔细辨别并加以血运，髂骨肌皮瓣使得下颌骨缺损的修复不再是保护。如出现损伤或误断，应及时进行显微外科单纯的形态恢复，而且为种植义齿修复、咀嚼功修复。筋膜间隔内的血管穿支对皮岛的成活至能重建打下了良好的基础。

关重要，应仔细分离，避免损伤。在整个取瓣过ＤＣＩＡ于腹股沟韧带上下约１ｃｍ范围内自髂程中，应十分重视腓动脉、胫后动脉、胫前动脉部外动脉或股动脉分出，男性多起于股动脉，女性位及其走向的辨别，以保证小腿及足端血循环的多起于髂外动脉。ＤＣＩＡ沿腹股沟韧带后侧斜向完整性，血管蒂至其他肌肉的分支应细心结扎，外上，经由腹横筋膜与髂筋膜合成的鞘中，行至防止损伤出血。腓静脉血管壁通常十分薄弱，应髂前上棘内侧约２ｃｍ处分为升支和终末支。升谨慎分离，避免动作粗暴造成撕拉破裂。如果破支分出后上行，沿路发出分支供应腹内斜肌、上裂出血，可根据情况进行修补。份腹外斜肌及其表面的皮肤；终末支经腹横肌深（四）手术操作技巧面紧贴髂骨内侧上行，一路分支供应腹横肌，并切取腓骨肌（皮）瓣时患者通常取仰卧位，大经髂嵴内侧骨孔进入髂骨。ＤＣＩＡ是髂骨血供来腿上放置驱血蒂，下肢屈曲，小腿直立并适当固源的主要动脉，其回流静脉是与ＤＣＩＡ相伴行的定。沿事先标记好的切口线切开，如准备同时切旋髂深静脉（ＤＣＩＶ）。

取皮瓣，可于线轮廓前１～２ｃｍ切取。显露筋膜（二）手术进路中解剖结构辨认间隔以及血管穿支，辨认、选择理想的穿支并以１．切口设计沿髂嵴切开皮肤至骨嵴表面，之为中心设计皮岛的位置、大小、形状，尔后于穿此切口长度根据取骨范围而定，再经髂前上棘切１０２ＤＩＥＲＺＨＡＮＧＪＩ至腹股沟韧带中点（图２－１２Ａ）；亦可作改良“Ｓ”髂骨骨量丰富，血供好，是常规种植修复的形切口。选择（图２－１２Ｂ～Ｄ）。

第、二ＪＩＮＭＯＨＥＪＩＡＮＸＩ章肌

筋

膜和

间隙

图２－１２髂骨移植Ａ．髂骨肌（皮）瓣；Ｂ．髂骨肌瓣制备术；Ｃ．髂骨—腹内斜肌复合瓣；Ｄ．Ｘ线显示髂骨—种植体生长情况２．层次及结构辨认在髂骨肌（皮）瓣切口明显的脂肪隔，ＤＣＩＡ的终末支走行于其间，沿腹范围内的层次，由浅入深分别为：皮肤、皮下组横肌附着线深面贴髂骨内侧面上行。

织、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌以及其深面（三）重要解剖结构的保护和挽救的腹膜外脂肪及腹膜壁层。腹外斜肌下部分为髂骨肌（皮）瓣解剖较复杂，术者应掌握有关较致密的肌腱膜，隐约可见其纤维方向斜向前解剖知识，特别重视对其周围重要结构的保护。

下，上部分逐渐移行为肌肉；腹内斜肌纤维方向１．旋髂深动、静脉蒂部的处理ＤＣＩＡ与斜向前上，与腹外斜肌之间紧密而无脂肪组织间ＤＣＩＶ于腹股沟韧带附近发自髂外动（静）脉或股隔；腹横肌纤维为水平向，与腹内斜肌之间有少动（静）脉，此处位于腹股沟韧带中点，而腹股沟量结缔组织分隔，其中于髂前上棘内侧附近有旋韧带的内１／３有精索（男性）或子宫圆韧带（女髂深ＤＣＩＡ升支穿行，并紧贴腹内斜肌深面向内性）通过，因此手术中切口设计由外向内不能超上方走行，沿途分支进入该肌；腹横肌深面有较过腹股沟韧带的中点，操作过程中应尽量不切断１０３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ腹股沟韧带。另外，在游离ＤＣＩＡ及ＤＣＩＶ时，应中认真对待，术后的腹疝并发症一般皆可避免。

紧贴血管，以免损伤周围组织，尤其在处理血管（四）手术操作技巧︽蒂根部时，要注意保护髂外动静脉或股动静脉，髂骨肌（皮）瓣成功的关键在于血管蒂的寻口，ＤＣＩＶ腔此处静脉位于动脉内侧血管蒂中的跨过找，临床上可采用两种方法寻找血管蒂。其一是颌髂外（股）动脉表面而进入髂外（股）静脉，在结扎“顺行法”，即先解剖血管蒂根部。此法目标明面０．５ｃｍ外切断蒂部血管时，应保留分叉处左右，予确，可借助术者对股动脉搏动的触诊，于腹股沟科以双重结扎，以免滑脱而引起大出血。韧带的中点上方逐层深入，接近血管时，仔细进临２．ＤＣＩＡ床髂前上棘附近的处理在髂前上棘行钝性分离，以免误伤血管蒂。充分暴露后，可解内侧约２ｃｍ处分出升支并移行为终末支，其升支剖沿血管蒂向外上分离解剖。其二是“逆行法”，即学紧贴腹内斜肌深面上行，此处应注意不可把升支先由髂嵴内侧２～３ｃｍ处逐层切开腹外、腹内及︾误认为ＤＣＩＡ的终末支而将腹横肌下方的ＤＣＩＡ腹横肌，发现腹膜外脂肪层后即可寻找紧贴腹横终末支结扎，因髂骨的血供来源主要为ＤＣＩＡ终肌深面的ＤＣＩＡ终末支，由此继续向其起始端解末支。另外，在髂前上棘前下方１～２ｃｍ范围内剖，最终解剖血管蒂。这两种方法在临床上都较有股外侧皮神经通过，一旦损伤可引起相应区麻实用，术者可根据自己的习惯加以选择。还需强木或感觉异常，如果术中发现该神经误切，应行调的一点是，在髂骨肌（皮）瓣制备过程中，要保神经吻合术。留其内侧的肌肉附着，即“肌袖”。一般而言，腹３．供区创面关闭时注意事项在髂骨肌外斜肌可不保留，腹内斜肌在皮瓣的血供方面较（皮）瓣制备过程中，将髂嵴内侧附着的部分腹壁重要，而髂骨的血供是来自ＤＣＩＡ终末支的直接肌肉连同骨瓣一并切取，术后容易发生腹壁薄弱穿支及腹横肌的肌骨穿支。因此，术中应保留髂甚至腹壁疝等并发症。为防止该并发症的出现，骨内侧腹横肌至少２ｃｍ作为肌袖。

供区创面的关闭十分重要。术者需将腹壁各层肌肉逐层缝合，将腹横肌残端缝合于髂骨内侧的（张陈平）髂肌上，将腹内斜肌残端及腹外斜肌腱膜缝合于髂骨外侧诸肌上，并将皮下及皮肤逐层缝合，只要术参考文献１．于彦铮．局部解剖学．上海：上海医科大学出版社，１９９３９．朱家恺．显微外科学．北京：人民卫生出版社，２００８２．皮昕．口腔解剖生理学．北京：人民卫生出版社，１９９４１０．ＴｈｏｒｗａｒｔｈＭ，ＥｕｌｚｅｒＣ，ＢａｄｅｒＲ．Ｆｒｅｅｆｌａｐｔｒａｎｓｆｅｒｉｎｃｒａｎｉｏ３．张陈平，张志愿，邱蔚六．口腔颌面部缺损的修复重建———１９７３ｍａｘｉｌｌｏｆａｃｉａｌｓｕｒｇｅｒｙ：ａｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｄａｔａ．ＯｒａｌＭａｘｉｌｌｏｆａｃ例临床分析．中国修复重建外科杂志，２００５，１９（１０）：７７３－７７６Ｓｕｒｇ，２００８，１２（３）：１１３－１２４４．侯春林，顾玉东．皮瓣外科学．上海：上海科学技术出版社，１１．ＦｕＣｈａｎＷｅｉ，ＳａｍｉｒＭａｒｄｉｎｉ．ＦｌａｐｓａｎｄＲｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｖｅＳｕｒｇｅｒｙ．２００６Ｓａｕｎｄｅｒｓ，２００９５．季彤，张陈平．下颌骨节段性缺损５４１例临床回顾性研究．中１２．ＹｕＰ，ＣｈａｎｇＤＷ，ＭｉｌｌｅｒＭＪ．Ａｎａｌｙｓｉｓｏｆ４９ｃａｓｅｓｏｆｆｌａｐｃｏｍ华口腔医学杂志，２００６，４１（１２）：７０５－７０８ｐｒｏｍｉｓｅｉｎ１３１０ｆｒｅｅｆｌａｐｓｆｏｒｈｅａｄａｎｄｎｅｃｋｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ．Ｈｅａｄ６．ＣｏｒｄｅｉｒｏＰＧ．ＦｒｏｎｔｉｅｒｓｉｎｆｒｅｅｆｌａｐｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｉｎｔｈｅｈｅａｄａｎｄＮｅｃｋ，２００９，３１（１）：４５－５１ｎｅｃｋ．ＪＳｕｒｇＯｎｃｏｌ，２００８，９７（８）：６６９－６７３１３．ＶａｕｇｈａｎＥＤ．Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆｆｒｅｅｔｉｓｓｕｅｔｒａｎｓｆｅｒｉｎｈｅａｄ７．ＢｏｚｅｃＡ，ＰｏｉｓｓｏｎｎｅｔＧ，ＣｈａｍｏｒｅｙＥ．Ｆｒｅｅｆｌａｐｈｅａｄａｎｄｎｅｃｋｒｅａｎｄｎｅｃｋｃａｎｃｅｒｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ．ＯｒａｌＯｎｃｏｌ，２００９，４５（４－５）：ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎａｎｄｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅ：ａ２ｙｅａｒｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙ．Ｌａｒｙｎ４２１－４３０ｇｏｓｃｏｐｅ，２００８，１１８（５）：８７４－８８０１４．张陈平，ＮａｂｉｌＳａｍｍａｎ．下颌骨重建的基础与临床．上海：上８．ＢｉａｎｃｈｉＢ，ＦｅｒｒｉＡ，ＦｅｒｒａｒｉＳ．Ｆｒｅｅａｎｄｌｏｃｏｒｅｇｉｏｎａｌｆｌａｐａｓｓｏｃｉａ海科技教育出版社，２００９ｔｉｏｎｓｉｎｔｈｅｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｏｆｅｘｔｅｎｓｉｖｅｈｅａｄａｎｄｎｅｃｋｄｅｆｅｃｔｓ．ＩｎｔＪ１５．ＰｅｔｅｒＣＮｅｌｉｇａｎ，ＦｕＣｈａｎＷｅｉ．ＭｉｃｒｏｓｕｒｇｉｃａｌＲｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｏｆＯｒａｌＭａｘｉｌｌｏｆａｃＳｕｒｇ，２００８，３７（８）：７２３－７２９ｔｈｅＨｅａｄａｎｄＮｅｃｋ．ＱｕａｌｉｔｙＭｅｄｉｃａｌＰｕｂｌｉｓｈｉｎｇ，２０１０１０４ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ第

三章

脉管

系第三章脉管系统统第一节概述宜选用右侧颈内静脉。

一、口腔颌面颈部血管系统正常解剖特点二、口腔颌面颈部血管系统异常口腔颌面颈部的血液供应来自颈外动脉及解剖特点锁骨下动脉。颈内、外动脉和锁骨下动脉之间存颈总动脉分叉高度存在个体差异，高位分叉在吻合，同时左右两侧动脉之间也有吻合。因者可达舌骨大角高度，低位者则在甲状软骨上缘此，面颈部的血供十分丰富，外伤及手术均可引水平以下。临床上在进行颈深部手术时应注意起大出血；但另一方面，血运丰富能促进伤口愈这一解剖变异，小心勿伤及颈总动脉。舌下动脉合和提高抗感染能力。面动脉在面部肌肉的浅在少数人可能阙如，而由颏下动脉的穿支代替；面或深面迂曲走行，有利于面部的表情肌运动。另一种变异为舌下动脉起源于面动脉，这有一定颅内、外动脉之间有着广泛交通，在进行介入栓的临床意义。当使用锐器或牙科砂片不慎损伤塞治疗时，应首先做脑血管造影，排除病变与颅口底黏膜时，在舌下腺摘除术或口底手术时可损内血管相通后，再注入栓塞剂，以免引起脑栓塞伤舌下动脉而导致较为严重的出血。此动脉如等严重并发症。面颈部的知名血管供应呈区域为变异的舌下动脉，则即使结扎舌动脉也达不到性分布，临床上可以利用较粗大的知名血管制作有效的止血。临床上在进行舌动脉插管化疗时各种岛状皮瓣，例如鼻唇沟皮瓣、颏下岛状瓣等，须注意，有时舌动脉与甲状腺上动脉共干，而且用于组织缺损的修复。面颈部的静脉血液主要此甲状腺—舌动脉干又在颈总动脉分叉部发出，通过颈内静脉回流，各静脉之间以及颅内、外静药物可误入颈内动脉而导致颅内并发症。此外，脉之间均有广泛交通。颈内静脉为颅内乙状窦由于两动脉共干或起始部位紧邻，亦可使药液经的直接向下延续，颅内静脉窦栓塞可蔓延至此而甲状腺上动脉分支进入喉内，引起喉水肿和呼吸发生继发感染。结扎一侧颈内静脉不会引起脑道梗阻。面动脉末端有时分为上、下唇动脉而无部的血液回流障碍，故口腔颌面部肿瘤根除术时内眦动脉，此时阙如的部分由眼动脉或眶下动脉常将其切除，有时可切取一段静脉作为血管移植代替。

材料，例如用于肠系膜上静脉与下腔静脉搭桥面颈部静脉变异较少，有时颈外静脉不是注术。右侧颈内静脉较粗，而且与头臂静脉几乎呈入锁骨下静脉，而是汇入颈内静脉。颈外静脉常一直线通上腔静脉，因此颈内静脉穿刺和插管术被用作游离组织瓣静脉吻合的血管，遇到上述情１０５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ况时，如颈内静脉近心端已被结扎，颈外静脉即上有瓣膜者仅占５．７％，瓣膜主要位于面深静脉不能用于血管吻合。假如临床上仍采用颈外静汇入面静脉处附近。

，，︽脉为受区血管就应作改良将颈内静脉结扎部口。、四、口腔颌面颈部血管系统解剖腔位移至颈外静脉汇入处上方颈部浅层深层静颌脉有时会发生不明原因的局限性梭形膨大，称为特点与肿瘤面ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌｊｕｇｕｌａｒｐｈｌｅｂｅｃ１５～３０外先天性颈静脉扩张症（颈深淋巴结数目众多，一般为个，均科ｔａｓｉａ）。上海第九人民医院口腔颌面外科曾遇４沿颈内静脉排列，且与颈内静脉关系密切。口腔临

床例此类病例，临床易误认为血管瘤或其他肿瘤，颌面部恶性肿瘤发生颈淋巴转移时，为求手术彻解需注意鉴别。颈外静脉末端的管腔内有一对瓣底，一般均需将颈内静脉一并切除（根治性颈淋剖

学膜，但是功能不完全，不能阻止血液回流。少数巴结清扫术）。由于颅内、外静脉存在广泛交通，︾人的颈外静脉垂直注入锁骨下静脉，在插管时应因而切除一侧颈内静脉不会影响脑的血液回流。

予注意，随时调整插管的角度。口腔颌面部血液供应主要来自颈外动脉和锁骨颈总动脉可发生粥样硬化斑块，多见于颈动下动脉，其主要分支管径较粗，解剖标志明确，临脉分叉处，累及颈总、颈内及颈外动脉。由于颈床上常选择颈外动脉、颞浅动脉、舌动脉等进行外动脉在起始部的分支较多，故颈外动脉的病变插管化疗，以提高肿瘤的局部控制率，降低化疗段一般较短；而颈内动脉起始部缺少分支，可以药物的全身毒性。与身体其他部位组织一样，口使较长的一段颈内动脉内血栓形成而闭塞。口腔颌面部血管也可发生良、恶性肿瘤。良性肿瘤腔颌面部的动脉、静脉和毛细血管可发生异常增以血管瘤多见，恶性肿瘤以血管内皮瘤或血管肉生或形成肿瘤。静脉畸形、毛细血管畸形在临床瘤居多。常见的血管病变如下。

上十分常见，治疗也较困难；动静脉畸形（瘘）可（一）伴内皮增殖的病变为先天性，也可由外伤引起，治疗以手术为主。１．真性血管瘤（草莓痣）。

三、口腔颌面颈部血管系统解剖２．脓性肉芽肿。

３．肿瘤血管肉瘤，血管外皮细胞瘤。

特点与感染（二）不伴内皮增殖的病变（血管畸形）口腔颌面部血管丰富，使组织的抗感染力和愈合力增强，故口腔颌面部感染一般很少播散至１．微静脉畸形。

全身，这是对机体十分有利的一面。但是，面部２．静脉畸形。

静脉内瓣膜发育不良，少而薄弱，同时关闭不全，３．动—静脉畸形①先天性；②后天性，原因不能阻挡血液逆流。当面部发生感染（疖、痈等）如：外伤骨折、穿通伤，自发性，医源性（如手术）。

时，尤其是鼻根部与口角连线三角区内的感染，（三）淋巴管畸形易在面静脉内形成血栓。由于颌面部的静脉借１．微囊型。

助交通支与颅内静脉相交通，因而炎症产生的水２．大囊型（囊性水瘤）。

肿阻塞正常的静脉血回流，或遭受不恰当的处理（四）伴血管瘤或血管畸形病变的综合征后（如挤压），可逆流至眼上静脉，经眶上裂通向１．ＳｔｕｒｇｅＷｅｂｅｒ综合征（ＰＷＳ）。

颅内蝶鞍两侧的海绵窦，将面部炎症播散至颅２．ＫｌｉｐｐｅｌＪｒｅｎａｕｎａｙ综合征（ＰＷＳ）。

内，产生海绵窦化脓性血栓性静脉炎。因此，在３．ＫａｓａｂａｃｈＭｅｒｒｉｔｔｓ综合征真性血管瘤，静处理面部“危险三角区”感染时，应特别慎重。过脉畸形。

去一般解剖均称面静脉无瓣膜，但自从石桥恒雄４．Ｍａｆｆｕｃｃｉｓ综合征（Ｏｌｌｉｅｒ瘤）。

报告面静脉７３．５％有瓣膜以来，国内亦相继有所、

发现。其出现率为２５．３％～８６．２％不等，其中以五口腔颌面颈部血管系统解剖一处瓣者最多（４３％）。面静脉瓣呈袋状，袋口向特点与外伤心开放，多数位于口角平面以下，在口角平面以口腔颌面颈部动脉通过广泛的吻合使组织１０６血液供应十分充足，伤后出血较多，易形成血肿；管出血）、压迫止血（创面渗血）、药物止血、热凝ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ组织水肿反应快而重，如口底、舌根或颌下等部止血、低温及降压止血等。止血应求彻底、可靠，位损伤，可因水肿、血肿而影响呼吸道通畅，甚至防止再次继发出血。颈部浅静脉无动脉伴行，其第

引起窒息。由于动脉的吻合支丰富，当损伤引起组合和位置变异较多。颈部浅静脉穿深筋膜处，三大出血时，虽压迫或结扎伤侧主供动脉，仍不能其管壁与筋膜紧密粘连。当静脉切断或损伤时，章达到完全止血。但是另一方面，由于血供丰富，由于筋膜的牵拉，静脉管壁不易塌陷闭合，有发脉组织抗感染能力和再生修复能力较强，创口易于生空气栓塞的危险，临床上应予注意。管愈合，因此初期清创缝合的期限较其他部位损伤系、统为长，即使伤后４８小时甚至更久的伤口，只要未六淋巴系统与口腔颌面外科疾病出现明显的化脓感染，清创后仍可进行初期缝在口腔颌面外科疾病中，与淋巴系统关系最合。密切的当属感染性疾病与肿瘤性疾病两大类，一枪伤、刺伤、切伤、爆炸伤或车祸，均可造成些自身免疫性疾病或免疫缺陷性疾病也与淋巴颈动脉或合并颈静脉损伤。常见的损伤类型为系统功能有关。

侧壁伤、撕裂伤或断裂，也可发生动静脉瘘。颈涉及口腔颌面外科淋巴系统的疾病可概括外动脉或颈内静脉损伤可做结扎术，如果颈内动分为两大类：①发生于淋巴组织本身的疾病，如脉挫伤缺损，可做颈内、外动脉交叉吻合术。颈淋巴结炎、恶性淋巴瘤、淋巴上皮病等；②淋巴组动脉横断伤且伴有严重神经功能障碍体征者，即织反应性疾病，如牙源性感染、恶性肿瘤淋巴道使手术修复动脉裂口，也会因脑组织缺血时间过转移以及结节病、猫抓病等。

长而致神经功能不能恢复。因此，只有对未引起为了能正确诊断和处理与淋巴系统有关的严重神经功能障碍的颈动脉损伤病例，经做动脉口腔颌面外科疾病，必须首先了解淋巴系统的有修复术后才能取得效果。颈动脉吻合或移植术关基础知识，同时也应熟悉头颈部的有关解剖结时，可采用内外支架转流。对于面颈部血管损伤构，最后方能结合临床正确诊断和处理有关疾而引起的出血，可视具体情况，采用钳夹、结扎止病，特别是手术中对解剖结构的辨认，以及在发血（如小动、静脉出血）、阻断止血（知名或较粗血生意外时的处理。

第二节口腔颌面颈部动脉系统动脉由内膜、中膜和外膜三层构成，中膜是动脉，外径大于０．２ｍｍ。中动脉的解剖特点是中三层中最厚者，主要为弹力纤维和平滑肌。颈总膜内有大量平滑肌，故又称肌性动脉。小动脉的动脉属于大动脉。大动脉的中膜含有大量弹性外径一般不超过２００μｍ，管壁有完整的平滑肌组织，又称弹性动脉。大动脉具有以下结构特层、少量的弹力纤维和胶原纤维，受交感神经和点：①内膜较其他动脉的内膜厚，由内皮、内皮下激素控制而收缩或舒张，是调节微循环灌注量的层和内弹力膜组成；②中膜是由弹性组织所形成“总开关”。口腔颌面外科医生必须熟悉颈动脉的窗膜，每个大动脉有许多层窗膜环绕管壁，膜的解剖走行和毗邻关系，以便手术时寻找、保护间隔内夹有一层平滑肌和少许结缔组织。中膜或切断；手术中还可以知名动脉为标志，识别组内还含有一种特殊的基质，在某些病理情况下，织层次和周围组织关系。

基质可形成软骨，甚至钙化成骨质，使动脉壁失去弹性和收缩力，即动脉硬化；③外膜相对较薄，一、动脉系统临床解剖主要成分为纵行排列的胶原纤维。中膜与外膜之间并无明显界限，外膜中含有滋养血管和神（一）颈总动脉经。除颈动脉以外，颌面部所有知名动脉均属中颈总动脉（ｃｏｍｍｏｎｃａｒｏｔｉｄａｒｔｅｒｙ）位于颈动脉１０７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ鞘的内侧（图３－１）。两侧颈总动脉的起始方式辨的分支。颈总动脉在颈动脉三角内的一段行不同，右侧绝大多数（９８．５％）起于头臂动脉干，程表浅，仅有皮肤、浅筋膜及颈阔肌覆盖，临床上（１．５％）；（８９．７％）。

︽偶见起于主动脉弓左侧多数可在此处测脉或进行颈动脉穿刺造影等当头口起于主动脉弓凸面的最高处，分为胸、颈两段，少颈部发生危急大出血时，可将颈总动脉压向第６腔

颌数起于头臂干（１０％）或与左锁骨下共干起于主颈椎横突，以达到临时紧急止血的目的（第６颈面０．５％外动脉弓（）。两侧颈总动脉的颈段行程相椎横突的前结节又称颈动脉结节）。将一侧颈总科同，包绕在颈动脉鞘内，于气管、喉的外侧，胸锁动脉或颈内动脉结扎后，约有１／２～１／３的患者出临

床乳突肌前缘深面上行，进入颈动脉三角。约有半现大脑血液循环障碍，发生脑软化或偏瘫，故除解数在甲状软骨上缘处分为颈内和颈外动脉，另有非在不得已的情况下，一般不结扎颈总动脉或颈剖

学半数分叉或高或低，最高者达舌骨大角，最低者内动脉。颈总动脉被包于颈动脉鞘内，在鞘内有︾达环状软骨平面。位置的高低与患者的卧位及颈内静脉和迷走神经伴行，颈总动脉在内侧，颈头颈伸仰的程度有关。极少数人的颈内、外动脉内静脉居外侧，迷走神经居动静脉之间的后方。

直接发自锁骨下动脉，而无颈总动脉。右侧颈总颈动脉鞘由结缔组织形成，颈内静脉和迷走神经动脉的平均长度为９．５４ｃｍ，左侧平均为１２．５ｃｍ。之间还隔有薄层结缔组织。

颈总动脉和颈内动脉的颅外段，一般没有肉眼可图３－１头颈部动脉１０８ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ（二）颈总动脉与周围组织的关系（图３－２）红色椭圆形小体，高５～７ｍｍ，宽２～４ｃｍ。在１．浅层毗邻在相当于环状软骨平面有肩胛８１％的标本中，于颈总动脉分叉部的后上壁内，可触摸到呈结节状的扁平小体，由结缔组织紧密连舌骨肌越过，在肩胛舌骨肌以上部分由胸锁乳突第肌前缘掩盖；在肩胛舌骨肌上方，横过甲状腺上于颈总动脉分叉处的后壁或其附近。颈动脉体三含有丰富的毛细血管网和感觉神经末梢。毛细章动脉的胸锁乳突肌支，稍往上又有甲状腺上静脉横过，并掩以颈内静脉之前缘。由于此段颈总动血管来自附近动脉干发出的小动脉分支，感觉神脉，经末梢为窦神经的分支。颈动脉体是一个化学管脉位置较浅因此结扎颈总动脉的手术常在此段系ＣＯ进行。在肩胛舌骨肌平面以下，颈总动脉的浅面感受器，对血液中氧及２含量的变化极为敏统除掩以胸锁乳突肌外，还有胸骨舌骨肌和胸骨甲感。当血液中ＰＯ２降低、ＰＣＯ２升高时，化学感受状肌。在锁骨上缘以上，胸锁乳突肌的深面有颈器受到刺激，冲动经窦神经传至中枢，反射性引前静脉越过。颈总动脉之前面还有舌下神经袢起心率加快，血压升高和呼吸加快加深。颈动脉从其表面下降，并有甲状腺的静脉横过。体可发生肿瘤，称为颈动脉体瘤（副神经节瘤）。

手术前多需经颈动脉造影检查才能确诊。手术中常发现肿瘤包绕在颈总动脉或颈内动脉上，有时需切除受累动脉才能完全切除肿瘤。

（２）颈动脉窦颈动脉窦（ｃａｒｏｔｉｄｓｉｎｕｓ）是颈内动脉起始处（７１％）的梭形膨大，９％位于颈内、外动脉分叉处，４％在颈总动脉末段，１％在颈外动脉起始处。此处动脉壁变薄，壁内肌肉少而弹性组织增加，其内含丰富的感觉神经末梢。来自舌咽神经的窦神经，将血压的冲动传至延髓的血管舒缩中心。颈动脉窦为压力感受器，受刺激时可反射性引起心率变慢，血压下降，甚至晕厥等，称为颈动脉窦综合征。全身的压力感受器并不只限于颈动脉窦，右锁骨下动脉和主动脉弓也有类似功能。因此，切除一侧或两侧颈动脉窦神经，对血压并无影响。手术中如果暴露和刺激了颈动脉窦，可导致心率减慢和血压下降。因此，应在颈内动脉和颈外动脉之间，或于颈内动脉外膜内，注射１％普鲁卡因１～２ｍｌ阻断神经冲动的传导。在某些情况下，例如动脉硬化、肿瘤压迫或图３－２颈总动脉分叉：颈内、颈外动脉起始部术后瘢痕挛缩等，颈动脉窦可变得相当敏感。触２．内侧毗邻下段有气管、食管及与之相邻诊、加压包扎甚至转头动作等因素也可刺激颈动的喉返神经，上段有喉及咽。在颈总动脉与气管脉窦而发生颈动脉窦综合征。注射普鲁卡因或之间有甲状腺叶。去除加压包扎后，常能自行恢复，也可采用切除３．后部毗邻为颈椎横突及颈长肌、头长肌、颈动脉窦神经的方法进行治疗。

前斜角肌之起端，颈交感干位于其后，迷走神经（三）颈内动脉居其后外。颈内动脉（ｉｎｔｅｒｎａｌｃａｒｏｔｉｄａｒｔｅｒｙ）为供应脑、４．在颈总动脉分叉处有两个重要的司感觉的眶内结构及鼻、额部的主要动脉。自颈总动脉发结构，即颈动脉体和颈动脉窦。其解剖结构和生出后，沿咽侧壁上行达颅底，经颞骨岩部的颈动理作用各不相同。脉管入颅，在蝶骨体外侧进入海绵窦，水平前行（１）颈动脉体颈动脉体（ｃａｒｏｔｉｄｂｏｄｙ）为棕至前床突内侧至海绵窦顶弯向后行，于前、后床１０９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ突连线之上，在视交叉外侧分为大脑前、中动脉。为咽升动脉，其终末支为颞浅动脉和上颌动脉。

颈内动脉可分为颈、颅两段。颈内动脉颈段无任儿童的颈外动脉较颈内动脉略细小，但在成人二，，，。

︽何分支行程稍弯曲可随颈部活动而伸展颈内者几近相等口动脉可随年龄的增长而弯曲增加。老年人的颈１．甲状腺上动脉甲状腺上动脉（ｓｕｐｅｒｉｏｒ腔

颌内、外动脉的正常位置关系常发生改变，颈内动ｔｈｙｒｏｉｄａｒｔｅｒｙ）多数起自颈外动脉起始部前面面５３．１％３２．８％外脉和颈外动脉的关系沿途不一，通常颈内动脉开（），少数起于颈总动脉分叉处（）或科始位置较浅，在颈动脉三角内，颈内动脉位于颈颈总动脉（１４．１％）。其起始点的高度，多数在甲临８２．５％床外动脉的后外侧。离开颈动脉三角时，颈内动脉状软骨上缘与舌骨大角之间（），部分平下解于颈外动脉深面上行，在二腹肌后腹上方，颈内、颌角（１４．５％），少数在甲状软骨后缘中点（３％）。

剖２．２ｍｍ３ｃｍ学外动脉之间隔以茎突、茎突舌肌、茎突咽肌和舌甲状腺上动脉的外径为，长度为。

︾咽神经等。在颈上部，弯曲的颈内动脉可凸向咽有时甲状腺上动脉与舌动脉共干发出，形成甲状侧壁，亦可紧贴腭扁桃体后方。颈内动脉后部为腺—舌动脉干，动脉起始后，呈弓形弯曲行向前头长肌及颈交感干，后外侧为舌咽神经、迷走神下，沿甲状软骨继续下行，达甲状腺侧叶上端，在经、副神经和舌下神经，再往后外为颈内静脉，迷此通常分为前支和后支，前支与对侧同名动脉相走神经之喉上神经则经其深面。颈内动脉内侧吻合，后支则与甲状腺下动脉吻合。

邻为咽缩肌、咽升动脉及腭帆提肌。在成人，从下颌小舌之内侧缘向内后１．５ｃｍ处，即遇颈动脉孔的开口处。从口咽部看，颈内动脉离翼突下端的后方约３ｃｍ，因此用咬骨钳咬除翼突不会损伤颈内动脉。颈内动脉位于咽后壁和咽侧壁交界后外部，离扁桃体的距离约１．５ｃｍ。自甲状软骨上缘向上至下颌颈后缘间的连线，即颈内动脉的表面投影。颈内动脉颅内段分支多，且与颅外动脉有广泛吻合，其主要分支有眼动脉、大脑前动脉、大脑中动脉和后交通动脉。

（四）颈外动脉颈外动脉（ｅｘｔｅｒｎａｌｃａｒｏｔｉｄａｒｔｅｒｙ）约有半数起于甲状软骨上缘水平（相当于第３、４颈椎间）。

向上潜行于二腹肌后腹和茎突舌骨肌深面，越过茎突舌肌和茎突咽肌浅面（此二肌将颈外动脉和颈内动脉隔开），几乎与下颌支后缘平行进入腮腺深部。个别情况下，颈外动脉从二腹肌后腹和茎突舌骨肌之间穿出浅面而入腮腺深部。颈外动脉进入腮腺深部的平面一般高于乳突至下颌角之间的联线，至下颌髁突颈水平分为上颌动脉、颞浅动脉两个终支。颈外动脉在颈动脉三角时，内侧为咽侧壁，隔以喉上神经的喉内、外支。在一较高图３－３颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉的分支的平面，其内侧邻为迷走神经咽支、茎突咽肌、舌咽甲状腺上动脉的主要分支有喉上动脉、胸锁神经及茎突或茎突舌骨韧带（图３－３）。乳突肌支、环甲支和腺支。甲状腺上动脉的弓形颈外动脉沿途发出９个分支，在前面者为甲部分，在手术中为显露颈外动脉的重要标志。动状腺上动脉、舌动脉和面动脉；发自后面者为胸脉上段浅面由颈阔肌、颈浅筋膜和皮肤覆盖，下锁乳突肌动脉、枕动脉及耳后动脉；发自内侧者段则由舌骨下肌群被覆，两侧动脉发出二级分支１１０进入甲状腺实质，供应腺体。此外尚有腺外支分脉还穿过下颌舌骨肌与面动脉发出的颏下动脉ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ布于喉黏膜和喉肌。的肌支相吻合。舌深动脉是舌动脉在舌骨舌肌临床上常将导管经甲状腺上动脉的起点插前缘发出的另一终支，上行至舌的下面后，再向第

入颈外动脉，进行化学药物动脉灌注，治疗口腔前方至舌尖与对侧同名动脉吻合。舌深动脉沿三颌面部恶性肿瘤。有时为减少颌面部手术时的途发出分支向上行，与舌下神经和舌神经的终末章出血（例如行舌切除术），也可在甲状腺上动脉与支伴行，分布至舌、口部的肌和黏膜。脉舌动脉之间结扎颈外动脉。甲状腺上动脉与喉两侧舌动脉分支之间的交通，多位于黏膜下管系

上神经的关系密切，甲状腺手术并发喉上神经损层内，数量不多，而且细小。结扎一侧舌动脉进统伤并非少见，发生率为０．４％～１％。施术时应注行该侧舌的手术时，实际上很少出血。但在舌尖意二者之间的关系，有意识地仔细分离，可减少处则出血较多，这是因为该处有舌深动脉的最大此种并发症。当喉上神经外支入环甲肌点平甲吻合支。当手术切口仅限于舌的一部分时，可在状腺上极上方时，神经距动脉７ｍｍ。入肌点若平口底侧方切开黏膜，找出舌深动脉，在其从舌骨上极下方，则神经距动脉１１ｍｍ。因此，结扎甲状舌肌前缘露出处加以结扎。在舌体侧部手术时，腺上动脉的位置，越靠近腺体安全系数越大。结舌动脉可被切断。此动脉位于肌层内，为了显扎部位过高，可能牵涉到喉上神经外支，施术时露，多将舌体前拉，血管断端退缩至肌内，出血点应慎重分离紧靠血管内后方的喉上神经外支。不清，不易钳夹。此时可将止血钳尽量伸入肌内甲状腺肿大时，血管被推向上内，使其靠近神经，钳夹，并将该处肌肉连同血管一并缝合结扎。

故紧贴腺体表面结扎血管非常重要。舌下动脉有时阙如，而代之以颏下动脉穿２．舌动脉（ｌｉｎｇｕａｌａｒｔｅｒｙ）为供应舌及口底支，这种变异为舌下动脉起源于面动脉，有一定的动脉主干，约平舌骨大角处起于颈外动脉前内的临床意义。在牙科操作不慎损伤口底黏膜时，侧壁。动脉起始后先行向上内侧，然后弯向下可累及舌下动脉而导致较为严重的出血。此动前，形成一个短袢，在舌骨舌肌的后缘，动脉转入脉假若是变异的舌下动脉，则结扎舌动脉无助于该肌深面，先水平前行，然后垂直向上，经颏舌肌止血。临床上常进行舌动脉插管化疗，治疗舌部与舌下纵肌间，最后在舌下面迂曲向前达舌尖。肿瘤。应该注意的是，有时舌动脉与甲状腺上动舌动脉尚未进入舌骨舌肌深面时，其浅面有舌脉共干，而且又在颈总动脉分叉部发出，药物可下神经。当其进入舌骨舌肌深面时，与舌下神经以误入颈内动脉，导致颅内损伤。此外，由于两动肌肉相隔，舌动脉以舌骨舌肌为界分为三段：第一脉共干或起始部紧邻，药液可经甲状腺上动脉分段从舌动脉起点至舌骨舌肌后缘，位于颈动脉三角支进入喉内，引起喉水肿而导致呼吸道阻塞。

内。此段呈弓形，舌下神经由动脉浅面越过。手术３．面动脉（ｆａｃｉａｌａｒｔｅｒｙ）在颈动脉三角内，中为减少出血，可在舌骨大角水平结扎舌动脉，但舌骨大角的稍上方（４１％～４９％）平下颌角高度。

须注意舌动脉与舌下神经的关系，慎勿伤及。第二面动脉单独（８６％）或与舌动脉共干（１４％）于二段为舌动脉在舌骨舌肌深面的一段，水平行于舌骨腹肌后腹下缘，起于颈外动脉的前壁。面动脉起上方，位置较深，深面邻接咽中缩肌。第三段为舌始部外径约２．８ｍｍ。面动脉初在颈阔肌与咽上、动脉的终末段，称为舌深动脉。中缩肌之间，行向前内上方，经二腹肌后腹、茎突舌动脉发至舌的分支有舌背动脉、舌深动脉舌骨肌和舌下神经深面，至颌下三角。继弯转向和舌下动脉。舌背动脉是舌动脉在舌骨舌肌深前下方，进入下颌下腺鞘内，或经下颌下腺后上面时发出的２～３个小支，上行至舌咽部，分布于方的面动脉沟（８６．８％），或穿经下颌下腺实质后舌黏膜、腭扁桃体、软腭及会厌等处，并与对侧同出下颌下腺鞘，在咬肌附着处前缘钩绕下颌骨下名动脉吻合。舌下动脉是舌动脉在舌骨舌肌前缘转至面部，移行于面动脉的面段。在下颌骨下缘处从肌深面穿出的两个终末支之一，位于口缘处，面动脉位于面静脉的前方（７８％）、深面底，行于舌下腺内侧，沿途发支至舌下腺、舌肌、（１３％）、浅面（８％）或后方（１％）。面动、静脉浅下颌舌骨肌、口底黏膜（包括舌系带）、牙龈等处，面仅覆以皮肤、颈阔肌及由后向前走行的面神经在口底前份黏膜下与对侧同名动脉吻合。此动下颌缘支（７８％）。所以，面动脉在下颌骨下缘处１１１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ位置表浅，是临床上触摸面动脉搏动，压迫或结（１）下唇动脉于口角附近发出，迂曲前行，扎面动脉的适宜部位。面动脉到达面部后，渐与经三角肌深面，穿口轮匝肌，在该肌与唇黏膜之，、、，。

︽面静脉分开在颈阔肌笑肌颧肌的深面与颊间行向中线与对侧同名动脉吻合此外还与下口肌、尖牙肌的浅面之间迂曲行向前内上方，经口牙槽动脉分支颏动脉相吻合。

腔颌角外侧、鼻外侧至内眦部，与眼动脉分支———鼻（２）上唇动脉较下唇动脉大，弯曲亦较明面，，，外背动脉吻合。显于口角附近发出后进入上唇穿口轮匝肌沿科由外眦向下作一垂线，再自鼻翼下缘外侧与唇黏膜下前行至中线，与对侧同名动脉相吻合，临

床口角分别向外侧画上、下两条水平线与上一垂线并发小支至鼻中隔前、下部及鼻翼下缘。上、下解相交，此两条水平线将面动脉分为三段：口角水唇动脉离黏膜面较近，离皮肤表面较远，仅位于剖２．０～学平线以下为第一段，此段中部的外径为黏膜与口轮匝肌纤维之间，双指扪诊可扪出其搏︾２．４ｍｍ（４９％），多数经口角水平线的中１／３段动。两侧上、下唇动脉在唇红缘深面的黏膜下组（４２％～７０％）行向内上。在上、下两水平间的一织内行向中线，互相吻合成围绕口裂的动脉环，段为第二段，此段中部外径为１．５～１．９ｍｍ分支供应上、下唇，此动脉环在唇缺损修复手术（４６％）。面动脉继续向上，有６９％～７１％经鼻翼中十分重要。如遇出血，可以拇指、示指夹住口下缘外侧的水平线的内１／３段，延续为面动脉第唇进行暂时止血。唇裂修复术时，可在口角附近三段，此段中部外径为１．０～１．４ｍｍ（５１％）。缝扎上唇动脉各一针，以减少术中出血。

面动脉的终止部位变化较大，最高可达内上、下唇动脉可能有两条，位居下面的一条眦，最低仅至下唇。其中以终止于鼻翼下缘外侧离唇缘和黏膜都较远，而上面者位置不变。当切水平线以上者最多（７７％），止于鼻窦底与口角水开唇部时，通常可见２～４个小血管出血点，其位平线间者次之（１５％），止于口角水平线以下者最置在红唇和白唇交界处的肌层内，但主要位于红少（８％）。通常将止于口角水平线以下的面动脉唇部。这些小血管对唇部组织瓣的血运极为重称为较弱的面动脉。此时口角以上区域的血液要，当上唇瓣转向下唇或下唇瓣转向上唇时，组供应，常由对侧的上唇动脉，或同侧的眶下动脉、织瓣蒂很窄，但如包括这些小血管在内，坏死的面横动脉、颊动脉、鼻背动脉等血管增粗来补偿。危险性极小。换言之，在制作唇组织瓣时，蒂部约有５％的面动脉进入面部后，分为大小相近的必须包括红唇和２ｍｍ左右的白唇。上、下唇动前、后两支。前支的走行部位如正常的面动脉，而脉如有两支，远离唇缘的一支称为副上唇动脉后支则与面静脉伴行，此后支称为副面动脉。副面（出现率６％）和副下唇动脉（出现率１７％）。

动脉向上分支至咬肌和颊部后，终止于眶下部。（３）内眦动脉又名角动脉（ａｎｇｕｌａｒａｒｔｅｒｙ），面动脉在面部弯曲的行程为其特点，以适应为面动脉的终支。当面动脉经过上唇方肌的眶唇颊部的活动。其分支包括面部及颈部两组，计下头深面，进入上唇方肌内眦头时，即改名为内有下唇动脉、上唇动脉、内眦动脉、颏下动脉、腭眦动脉。该动脉沿鼻外侧向上行至内眦部，与眶升动脉、扁桃体动脉和鼻外侧动脉（图３－４）。内动脉分出的直径相似的鼻背动脉相吻合，改称为滑车上动脉。以额部转移皮瓣修复鼻背缺损时，如果皮瓣以此处为蒂，即包括滑车上动脉。

制作鼻唇沟皮瓣时出血较多，系损伤上述血管之故。

面动脉末段有时只有上、下唇动脉而无内眦动脉，此时阙如的部分由眼动脉或眶下动脉替代。

（４）颏下动脉为面动脉在颏部较大的分支，在接近下颌骨下缘处起于面动脉，于下颌舌骨肌浅面前行至颏部，抵下颌联合处附近时，变图３－４面动脉的走行（动脉铸型）更方向往上，越过下颌骨下缘，分布于下唇皮肤１１２ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ和肌肉，与舌下动脉、下唇动脉及颏动脉均有吻６．耳后动脉（ｐｏｓｔｅｒｉｏｒａｕｒｉｃｕｌａｒａｒｔｅｒｙ）在下合，有时则替代舌下动脉。颌后窝内，二腹肌后腹和茎突舌骨肌上缘，起自（５）腭升动脉起自面动脉的起始部，为腭颈外动脉后壁。其行程起初较深，往上后介于乳第

肌的主要滋养动脉。动脉上升于茎突舌肌与茎突与腮腺后内侧面之间。经面神经总干浅面上三突咽肌之间，然后循咽侧壁上升至颞骨岩部，在升，至外耳道软骨与乳突之间，最后到达耳后区，章此处偕腭帆提肌至腭部。分支供应邻近皮肤、肌肉和腮腺，并与颞浅及枕脉（６）扁桃体动脉沿咽侧壁上升，经翼内肌动脉分支吻合。少数耳后动脉起于枕动脉。管和茎突舌肌之间，然后向内穿咽上缩肌入腭扁桃耳后动脉与面神经干关系密切，粗细也大致系体。相同。在寻找面神经主干时，如耳后动脉破裂出统（７）鼻外侧动脉由面动脉终末支———内眦血，可予仔细结扎。耳后动脉经腮腺深面，至耳动脉发出，至鼻翼与鼻中隔，并与上唇动脉鼻翼廓软骨与乳突之间，分为耳支和枕支。

支、鼻中隔支，眼动脉的鼻背动脉和上颌动脉的（１）耳支发出后上升，经耳后肌深面，分布眶下动脉等相吻合。于耳廓外侧面。

４．胸锁乳突肌动脉胸锁乳突肌动脉（ｓｔｅｒ（２）枕支系耳后动脉的终末支，行向后上，ｎｏｃｌｅｉｄｏｍａｓｔｏｉｄｍｕｓｃｌｅａｒｔｅｒｙ）在面动脉起点之高经胸锁乳突肌附丽点表面，分布于耳廓后上方的度，起自颈外动脉后壁，约在胸锁乳突肌上、中１／３头皮。分离耳后头皮的深层组织修复耳廓时，可交界处进入肌内。胸锁乳突肌的上部血供主要见发自耳后动脉的小分支，在皮下组织内向后分来自枕动脉分支，中部血供主要为甲状腺上动脉布。枕支的末支与枕动脉的小分支吻合。

的分支和颈外动脉直接发出的小分支（即胸锁乳耳后动脉在耳廓上部的头皮内与颞浅动脉突肌动脉），下部血供主要来自甲状颈干和颈横后支的分支吻合，已被血管造影所证实。以颞浅动脉的小分支。肌肉内动脉吻合成网，互相交动脉为蒂的耳后皮瓣修复面前侧部或鼻部缺损，通。因此，无论利用胸锁乳突肌上端或下端为皮瓣血运就是依靠耳后动脉与颞浅动脉的吻合。

蒂，均可制成带蒂胸锁乳突肌（皮）瓣。７．咽升动脉（ａｓｃｅｎｄｉｎｇｐｈａｒｙｎｇｅａｌａｒｔｅｒｙ）５．枕动脉枕动脉（ｏｃｃｉｐｉｔａｌａｒｔｅｒｙ）约在面是从颈外动脉发出的最小一支动脉，起自颈外动动脉起始部高度自颈外动脉后外侧壁发出，沿二脉起始部的内侧壁，沿咽侧壁垂直上升达颅底，腹肌后腹下缘行向后上，越过颈内动脉和颈内静分支供应咽侧壁及软腭。咽升动脉之内侧为咽脉背面，迷走神经和副神经浅面，经过乳突、二腹缩肌，咽升动脉起点和颈总动脉分叉平面，与耳肌、胸锁乳突肌、头夹肌和头最长肌深面，横行于屏中心点的垂直距离分别为５．８ｃｍ和７．３ｃｍ。

乳突内侧的枕动脉沟内，最后在胸锁乳突肌与斜８．上颌动脉上颌动脉（ｍａｘｉｌｌａｒｙａｒｔｅｒｙ）方肌附丽点之间穿出筋膜至皮下，供应邻近肌位于面侧深区，系颈外动脉终支之一。在下颌骨肉。枕动脉的末端与枕大神经伴行，其主要分支髁突颈部后方与颞浅动脉呈８９°角（３０°～１３５°）有胸锁乳突肌支、降支和耳支。分出，经下颌颈与蝶下颌韧带之间水平向前，至（１）胸锁乳突肌支往往有上下两支。上支翼外肌后缘进入颞下窝，然后向外上呈弧形绕经在枕动脉越过副神经时分出，行向后下，越过颈翼外肌下头浅面，至上颌骨后方，再经翼外肌两内静脉，伴随副神经进入胸锁乳突肌上部。下支头之间，穿翼突上颌裂进入翼腭窝。翼突上颌缝起自枕动脉起始部或直接发自颈外动脉，向后越的高度为１５．７（１２～１８）ｍｍ，上颌动脉翼腭段下过舌下神经和颈内静脉浅面至胸锁乳突肌，与甲壁至翼突上颌缝下端距离为２０ｍｍ，动脉的翼腭状腺上动脉的胸锁乳突肌支吻合。窝段在发出分支前的外径为２．４ｍｍ。

（２）降支当枕动脉经过头上斜肌表面时发上颌动脉的起点定位法有两点定位法和多出，向下分为深浅两支。浅支与颈横动脉浅支吻点定位法。两点定位法有两种，其一是从上颌动合，深支与椎动脉分支相吻合。临床上结扎颈外脉起点至下颌角的距离，为３７（２８～５１）ｍｍ。其动脉后，此处的吻合即成为侧支循环的通路。二是从耳屏间切迹至口角的连线，９０％的上颌动（３）耳支至耳廓后面，与耳后动脉吻合。脉起点在此连线上，距耳屏间切迹的距离平均为１１３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ１６ｍｍ。多点定位法即上颌动脉在髁突后方０～牙槽动脉起始后紧贴下颌支内面，于下牙槽神经１０ｍｍ，距颞浅动脉跨过颧弓上缘处的距离为２２后方下行，经下颌孔进入下颌管。伴行静脉一般～４４ｍｍ，４７～５７，，︽距下颌角水平面的垂直距离为有两条在进入下颌孔前分出下颌舌骨肌动脉口ｍｍ，距皮肤的深度为１０～２４ｍｍ。伴同名神经在下颌骨深面行向前下，至下颌舌骨腔

颌上颌动脉与翼外肌及下颌神经的关系，８９％肌。下牙槽动脉进入下颌孔后，经下颌管分出切面，９．６％，、、，外的上颌动脉行于肌肉浅面位于肌肉深面牙支牙动脉牙槽支或穿支供应下颌牙和下颌科动脉绝大多数经过下颌神经分支的深面。骨。经颏孔穿出至颏部形成颏动脉，供应颏部及临

床上颌动脉依其与骨和肌的毗邻关系可分为下唇，并与颏下动脉及下唇动脉相吻合。

解三段，即下颌段、翼肌段和翼腭段。主要分支有（２）翼肌段为最长的一段，上颌动脉自第剖

学脑膜中动脉、下牙槽动脉、咬肌动脉、颞深动脉、一段斜向前上方，经颞肌与翼外肌下头之间，或︾上牙槽后动脉、眶下动脉、蝶腭动脉和腭降动脉。经翼外肌深面，再经翼外肌两头之间，移行于第三（１）下颌段系位于下颌骨内侧面的一段，段。从第二段发出的分支主要分布于咀嚼肌，计有水平方向经下颌髁突颈的内侧，向前内行于耳颞咬肌动脉、翼肌动脉、颞深前和颞深后动脉以及颊神经下方，横过下牙槽神经，至翼外肌下缘。临床动脉。颊动脉多起自第二段，也可起自第一段或第上进行下颌髁突切除手术，必须注意保护该段动三段，与颊神经伴行，经翼外肌浅面下行至颊肌，发脉。下颌段的主要分支有耳深动脉、鼓室前动脉、出部位距上颌动脉起点约３６ｍｍ，外径为０．７ｍｍ。

脑膜中动脉和下牙槽动脉，前两者常共干起始。（３）翼腭段为上颌动脉的末段，从翼外肌１）脑膜中动脉为最大的脑膜动脉，发自上两头之间经翼突上颌裂进入翼腭窝，至蝶腭神经颌动脉第一段的占９７％，起自第二段的占３％。节的外侧，分出两个终支，即腭降动脉和蝶腭动其发出部位距上颌动脉起点７～８ｍｍ，外径为脉。上颌动脉的主要分支有上牙槽后动脉、眶下１．６ｍｍ。动脉经蝶下颌韧带与翼外肌之间行向动脉和终支。

前上，穿棘孔入颅腔。因耳颞神经根的数目不１）上牙槽后动脉上颌动脉进入翼腭窝前同，与动脉的关系有三种类型，即神经根夹持动发出，沿上颌骨体后面下行，紧贴骨膜，多为一脉，神经位于动脉之前和之后，以前者最多见。支，占８７％；与眶下动脉共干者占４３％，外径为２）脑膜（中）副动脉大多数在脑膜中动脉１．５ｍｍ。部分分支经牙槽孔入牙槽管至上颌双入棘孔前发出，少数直接起自上颌动脉。它仅分尖牙及磨牙区，以及上颌窦黏膜；另一些分支沿布于邻近的肌肉和骨组织，较大时可经卵圆孔入着骨面继续向前下行，分布于牙龈、牙槽骨骨膜、颅，分支供应三叉神经节及附近的硬脑膜。脑膜颊肌和颊黏膜。

副动脉的出现率为８５％，多数仅有一条，一侧有２）眶下动脉常与上牙槽后动脉共干发出，两条者甚少。大部分不经卵圆孔入颅，而是以主穿过眶下裂进入眶腔，伴随眶下神经，经眶下管干进入“翼棘孔”（翼棘韧带与颅底围成的孔），少出眶下孔，在上唇方肌深面供应颊的前部及上唇数以其分支入翼棘孔或不经该孔入颅腔。脑膜根部，并与上唇动脉及内眦动脉相吻合。眶下动中动脉入颅后向前外走行，分为前、后两支。前脉在眶下管内分出上牙槽中动脉和上牙槽前动支较粗大，先稍向前上，随即弯向后上经翼点或脉，与同名神经伴行，经上颌窦前外侧壁到达上其附近入颅顶部，分布于该处的硬脑膜及骨。由颌牙，互相吻合成网，供应上颌切牙及尖牙区，以于脑膜中动脉前支在翼点处位于骨沟或骨管内，及上颌窦黏膜。

而翼点又是颅骨的薄弱部分，故开颅寻找脑膜中３）蝶腭动脉是上颌动脉的终支，经翼腭窝动脉时，常从翼点进入。头部外伤骨折可发生脑上部，穿过蝶腭孔至鼻腔，分为两支。鼻后外侧膜中动脉破裂，形成硬膜外血肿。支在鼻腔外侧壁上分支供应鼻腔外侧壁及鼻旁３）下牙槽动脉为下颌的主要动脉，起自上窦，鼻中隔后动脉沿鼻中隔斜向前下行，至切牙颌动脉第一段者占９４％，其余可起自上颌动脉第管与腭大动脉的鼻腭支相吻合。蝶腭动脉是鼻二段或脑膜中动脉（偶见）。该动脉的发出部位部的主要血供来源，严重鼻出血在保守治疗无效距上颌动脉起点１０～２０ｍｍ，外径为１．０ｍｍ。下时，采用结扎动脉干及蝶腭动脉可获得暂时止血１１４ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ的效果，最新研究成果提示，采用微型导管介入（４）颞中动脉外径为１．２ｍｍ，平颧弓高度栓塞蝶腭动脉能达到理想的止血效果。（５８％），或于颧弓稍下方（３０％）或上方（５％），４）腭降动脉自翼腭管下降，伴随腭神经，自颞浅动脉发出（９３％），穿颞筋膜入颞肌，行于第

经翼腭管出腭大孔至硬腭，移行为腭大动脉。腭颞鳞外面的颞中动脉沟内，与上颌动脉的分三大动脉前行，末端经切牙管与蝶腭动脉的鼻腭动支———颞深动脉吻合。章脉吻合。腭降动脉在翼腭管内分出数小支，经腭（５）颧眶动脉１～２支，外径１．０ｍｍ，在颧脉小管下降，分布于软腭及腭扁桃体。腭降动脉是弓平面或其稍上方，起于颞浅动脉或其额支，沿管腭裂手术中两侧腭黏骨膜瓣的主供血管，手术中颧弓上缘，经颞筋膜的浅面前行，至眶外侧，分布系切勿伤及，以免导致腭瓣坏死、穿孔等并发症。于眼轮匝肌，并与泪腺动脉分支吻合。统上颌动脉为颌面部的主要动脉，位置深，分（６）耳前动脉和耳上动脉耳前动脉数目较支多，吻合丰富，除脑膜中动脉进入颅内外，大部多，可分别起自颞浅动脉、颞中动脉、面横动脉和分分支供应上、下颌骨，牙，腭，咀咬肌及鼻腔等，颧眶动脉。当颞浅动脉分叉点较低时，也可发自施行上颌骨扩大切除术时，可在翼外肌上、下两颞浅动脉顶支。耳前动脉一般从耳廓前中、上部头之间结扎上颌动脉，以减少手术失血。进入耳廓。耳上动脉的出现率为８％，外径为９．颞浅动脉（ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｔｅｍｐｏｒａｌａｒｔｅｒｙ）为０．８ｍｍ。除起于颞浅动脉外（６２．５％），还可起自颈外动脉的另一终支，在腮腺深面，平下颌颈的颞浅动脉顶支，或与颞中动脉共干发出。

后方起始，与颈外动脉间呈向外开放的角度，左（７）额支也称前支，为颞浅动脉的前终支，侧平均为１５８°，右侧为１６８°。垂直上行与耳颞神斜向前上，迂曲走行于额部皮下组织内，供应额经及颞浅静脉伴行，在颞下颌关节与外耳道之部软组织。其分支向前与眶上动脉及额动脉吻间，于腮腺上缘浅出至皮下，此时适位于耳颞神合，并越过中线与对侧动脉吻合。

经与颞浅静脉的前方。继续上行，越过颧弓根部（８）顶支也称后支，较额支粗大，是颞浅动浅面，在眶上缘平面以上（６５％）分为额、顶两个终支。额支向前与眼动脉的分支———额动脉交脉的后终支，在颞区皮下组织内行向后上，与对通，顶支向后与耳后动脉及枕动脉吻合。颞浅动侧同名动脉、耳后动脉及枕动脉吻合，分支供应脉在面部分支有腮腺支、咬肌动脉、面横动脉、颞颅顶部软组织。

中动脉、颧眶动脉、耳前动脉和耳上动脉等。颞浅动脉起始部的外径为２．６ｍｍ，耳屏颧弓高度处的外径为２．２ｍｍ。由于颞浅动脉位置表（１）腮腺支有数小支，分布于腮腺。浅、恒定，浅面仅覆以皮肤和筋膜，于此可触及动（２）咬肌动脉有１～３支，以１支者最多脉搏动。行颈外动脉结扎术时，常以颞浅动脉有（７５．９％），外径０．８ｍｍ。咬肌动脉主要起于面无搏动作为鉴别结扎是否正确的重要参考。动横动脉，也可起自颈外动脉（６０．４％）、颈外动脉脉的深面为颞肌及颞骨鳞部，基底坚硬，固定较分叉处（２７．５％）、颞浅动脉（１１％）及上颌动脉好，临床上不仅可用以测量脉搏，当颞区头皮外（１．１％）。咬肌动脉自咬肌后缘进入该肌后，行伤或手术大出血时，还可压迫此处颞浅动脉以止于咬肌浅、深层纤维之间。。，（３）面横动脉有１～３支，１支者占９５％，血由于颌面部结构为颈外动脉各分支供应在外径１．７ｍｍ。此动脉在腮腺内起自颞浅动脉治疗口腔颌面部恶性肿瘤时，可经颞浅动脉进行逆（６２．８％）、颈外动脉分叉处（２９．５％）、上颌动脉行插管，作动脉灌注化疗。颞浅动脉还常被用作颅（４．８％）及颈外动脉（２．９％）。面横动脉起始后内、外动脉吻合的供血动脉，治疗区域性脑梗死。

紧贴咬肌浅面，向前穿经腮腺实质逐渐浅出，行（五）锁骨下动脉于颧弓与腮腺导管之间（９２．４％），或在面神经颧锁骨下动脉（ｓｕｂｃｌａｖｉａｎａｒｔｅｒｙ）为较粗大的动支、颊支深面（４１％），或在此两支浅面（３９％），或脉干，两侧起始部位不同。左侧锁骨下动脉与之平行（２０％）前行，横过面侧部，沿途发出数（９９．８％）直接起于主动脉弓，右侧（９８％）于胸锁条分支至腮腺、咬肌及邻近皮肤，并与面动脉、颊关节后方起自头臂干，因此左侧锁骨下动脉长于动脉、咬肌动脉和眶下动脉的分支相吻合。右侧。动脉起始后，沿两则肺尖的前内侧面，斜１１５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ越胸膜顶前面，经胸廓上口至顶部，呈弓状弯向粗，约２．１ｍｍ，从动脉起始点到斜方肌前缘长达外下，经斜角肌间隙、第１肋至其外侧缘，移行为６．５ｃｍ，是常利用的斜方肌肌皮瓣或颈肩部皮瓣。。

︽腋动脉锁骨下动脉常以前斜角肌为界分为三的血管蒂颈横动脉多数经过臂丛前方口段，主要分支有椎动脉、胸廓内动脉、甲状腺下动（７１．７％），但也有少数穿过臂丛或经过其后方。

腔颌脉、颈升动脉、颈浅动脉、肩胛上动脉、颈横动脉、利用颈横动脉作为血管蒂时，如动脉穿经臂丛深面９外颈深动脉和最上肋间动脉等支。这些分支的若部，无法分离，可利用颈浅动脉作为血管蒂。

科干支组成甲状颈干和肋颈干。肋颈干的组成较颈浅动脉多数（６７．２％）作为颈横动脉的升临

床为恒定，而甲状颈干则变异很大。支形式出现，故又称为颈横动脉浅支。进行皮瓣解１．椎动脉（ｖｅｒｔｅｂｒａｌａｒｔｅｒｙ）偶见直接起自转移时，可将颈横动脉与颈浅动脉一起，作为血剖１．２ｍｍ学主动脉弓，按其行程可分为四段：自锁骨下动脉发管蒂加以利用，颈浅动脉起始部外径为。

︾出至进入第６颈椎横突孔以前部分称为颈段，穿经３．胸廓内动脉和肋颈干胸廓内动脉和肋颈上位５～６个颈椎横突孔部分为椎骨部，位于枕下干（ｉｎｔｅｒｎａｌｔｈｏｒａｃｉｃａｒｔｅｒｙａｎｄｃｏｓｔｏｃｅｒｖｉｃａｌｔｒｕｎｋ）三角的部分为枕段，进入颅腔后称为颅内段。由锁骨下动脉的第一段或第二段发出后，向下越椎动脉因穿行于各颈椎横突孔内，一般手术过胸膜顶，分布于胸部。

都不予显露。如受损伤，其危险性很大，不易钳夹和结扎。在战时椎动脉受伤的伤员可出现严二、毗邻关系及临床意义重后果，如发生继发性出血，可因抢救不及时而（一）头颈部的动脉吻合致死。当颈椎有病变时，骨质增生明显，或椎体头颈部的血液供应十分丰富，且有广泛的吻退行性变，总长度明显改变时，可压迫椎动脉或合。两侧动脉之间，一侧颈内、颈外动脉之间，以及使之迂曲，导致血管腔狭窄，引起椎－基底动脉颈内、外动脉与锁骨下动脉之间，均有许多吻合，形系统缺血。成了具有广泛联系的动脉网。具体吻合如下：２．甲状颈干（ｔｈｙｒｏｃｅｒｖｉｃａｌｔｒｕｎｋ）较短，组成１．颈外动脉分支间的吻合左右上、下唇动变化最多，参加组成的分支中主要有甲状腺下动脉在黏膜下形成围绕口裂的动脉环，两侧颞浅动脉脉、颈升动脉、肩胛上动脉、颈横动脉和颈浅动脉。分支在颅顶吻合成网。此外，一侧颏下动脉与舌下（１）甲状腺下动脉多数（９４．３％）起于甲状动脉及颏动脉间也有丰富的吻合（图３－５，６）。

颈干，少数起自锁骨下动脉（３．２％）、椎动脉（１．２％）、胸廓内动脉（０．４％）或阙如（０．８％）。

动脉沿斜角肌内缘上行，约在环状软骨平面，急转向内，横过椎动脉和颈长肌前方、颈总动脉、颈内静脉、迷走神经和颈交感干后方，至甲状腺。

（２）颈升动脉由甲状腺下动脉急转向内侧时发出，较小。行经前斜角肌与头长肌之间，于膈神经内侧和颈动脉鞘后方上行，发支供养颈深部肌肉，并通过椎间孔至椎管内结构。此动脉位置深在，手术时不易损伤。

（３）肩胛上动脉多数（５８．２％）发自甲状颈干，也可直接发自锁骨下动脉或与颈横动脉共干起于锁骨下动脉。动脉发出后，向外下方经前斜角肌和膈神经表面、颈内静脉和胸锁乳突肌后方，至肩胛锁骨三角，经臂丛和锁骨下动脉前方到达肩胛部。穿过臂丛者占３７．３％，经臂丛后方者占２．０％。图３－５面部浅层血管丰富，呈网状分布（４）颈横动脉和颈浅动脉颈横动脉外径较１１６搏动，手术时意外损伤的危险性较小，多可用钝ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ性分离法剥离血管与肿瘤的粘着。但遇恶性肿瘤侵蚀则易剥破，应提高警惕。

第靠近颈部大动脉的异物，如枪弹和弹片等，三原则上应及早摘除。这类异物术前虽经Ｘ线片章检查，但常不能确定异物与血管壁的确切关系，脉也不易确定血管壁是否已有损伤以及损伤的程管度，所以手术时应高度警惕。手术切口要足够系大，暴露应清楚。暴露后应首先仔细将血管壁和统异物分离开，不要急于拉出异物。如果见到异图３－６面颊部动静脉血管网物，在不明了异物和血管关系的情况下，因弹片带刺角，硬向外拉可导致致命性大出血。手术时２．颈内、外动脉间的吻合颈内、外动脉在如遇到困难，并有可能损伤大血管时，应先将该眼、鼻、额等部位均有吻合，如内眦动脉与眼动脉处大血管的上下端找出，并用细胶管缠绕，以便分支间在眼内眦部的吻合，筛动脉（眼动脉的分在血管破裂出血时立即勒闭血管，否则大出血时支）与蝶腭动脉在鼻腔的吻合，以及颞浅动脉额手术野瞬间充满血液，视野不清，若盲目钳夹易支与眶上动脉之间的吻合。损伤动脉、静脉或神经。盲目使用止血钳损伤的３．颈内、外动脉与锁骨下动脉间的吻合如血管壁，可在术后破裂，增加导致致命性大出血在脑基底部借脑动脉环使颈内动脉系与椎—基的机会。如在下颌支后方的深面有颈内动脉出底动脉系相交通；甲状腺上、下动脉在甲状腺周血，需锯断和掀起下颌支，才能充分暴露手术野围或实质内互相吻合；在颈部，枕动脉降支与颈和在明视下止血。

深动脉及颈横动脉之间均有吻合。颈部大动脉损伤常引起猛烈出血，在短时间（二）面、颈部皮瓣的动脉供应内可导致患者死亡。如果伤口狭窄（刺伤或弹面、颈部的知名血管管径较粗，可用以制作伤），血液不能向外流出，则可引起很大的血肿，多种带蒂或游离组织瓣，修复邻近或远位组织缺不但压迫气管使呼吸困难，往往还可形成搏动性血损。以面动脉为蒂，可制作带蒂鼻唇瓣、皮下蒂肿（假性动脉瘤）；如果同时损及颈部大静脉，则往滑行岛状瓣、面动脉岛状瓣。颈阔肌肌皮瓣上部往可在颈总动脉和颈内静脉间形成动、静脉瘘。

粗大的血供来源为颏下动脉，下部粗大的血供来在颈部大动脉的损伤中，以颈总动脉损伤最源是颈横动脉浅支。以唇动脉为蒂，可形成Ａｂｂｅ为常见。其紧急处理方法是，在锁骨上方将颈总瓣、Ｅｓｔｌａｎｄｅｒ瓣、Ｇｉｌｌｉｅｓ扇形瓣和Ｋａｒａｐａｎｄｚｉｃ瓣。动脉直接压向颈椎横突，手术处理须在胸锁乳突以枕动脉为蒂的组织瓣有上蒂型斜方肌肌皮瓣肌内缘进行切开暴露。对４０岁以上的患者，结扎和胸锁乳突肌瓣（上部）。以颞浅动脉为蒂，可制颈总动脉或颈内动脉易引起同侧大脑半球严重成外蒂型额瓣、头皮瓣和耳后皮瓣。以颞浅动脉血循环障碍（约４０％病例），发生偏瘫或死亡；对和耳后动脉为蒂，可制作耳前岛状瓣、耳后带蒂年轻患者，因颅内两侧颈内动脉间经动脉环灌注皮瓣（以对侧颞浅动脉为蒂）以及耳后头皮瓣。尚充分，结扎颈总动脉或颈内动脉后多不发生严额瓣的血液供应主要来自滑车上动脉和眶上动重后果。原则上，在颈总动脉或颈内动脉损伤脉。以锁骨上动脉分支为蒂，可形成局部轴形时，应尽力施行动脉修补，对端吻合或行血管移瓣。以颈横动脉为蒂，可制作外侧斜方肌肌皮植手术。只有在不得已的情况下，才结扎颈总动瓣、颈背及颈肩胛瓣、带血管神经的颈后三角游脉或颈内动脉。

离皮瓣。锁骨下动脉损伤时，如果加以结扎，引起上（三）颌面颈部动脉损伤出血的防治肢坏死的可能性虽然不大（约１０％病例），但仍应１．颈动脉损伤颈动脉粗大，管壁厚韧，且有以急诊施行修补、对端吻合或血管移植手术为原１１７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ则。显露锁骨下动脉常需切断锁骨和前斜角肌。化脓，则应及早打开伤口，建立通畅的引流。

在颈部除颈总动脉、颈内动脉和锁骨下动脉如果颈部大血管周围存有异物，一时无条件︽三条主要动脉外，其他动脉如颈外动脉等损伤取出并有感染者，应建立充分引流。颈部深筋膜口，，，，腔时均可在其损伤处的上下予以结扎而不致发的层次较多筋膜常阻碍分泌物流出因此应将颌生严重后果。破损的管壁应加以切除，以避免发异物浅面的每层筋膜都剪开。

面外生继发感染和术后再出血的危险。继发性出血常有先兆，如患者伤口反复小量科２．颈动脉继发性出血颈部手术后常遇到颈出血，伤口疼痛或疼痛加重时，应提高警惕，尤其临

床动脉出血，出血原因是手术损伤或结扎了颈动是引流不畅的伤口。对有发生继发性出血可能解脉，术后伤口感染，血管破裂。另一个原因是术的伤员，应派专人护理。一旦发生大出血，应立剖

学前曾做过放射治疗，术后伤口感染或形成瘘管。即用大纱布团紧紧压在颈动脉部位。在压住颈︾此外异物存留伤口引流不畅也是战伤时发生继动脉的情况下将患者送至手术室，先做气管切开发性出血的原因。术，再寻找出血部位。寻找的方法是将压在颈动术前进行过放射治疗的患者，如预计术后有脉部位的大纱布团，由上而下，逐渐一点一点卷出血可能，术中应转移肌瓣覆盖动脉浅面，如斜动，仔细寻找出血点，然后根据具体情况进行止方肌、提肩胛肌或斜角肌肌瓣。对放疗患者施行血处理。必要时应补充血容量和输血。颈外动颈淋巴清除术，其皮肤切口应力求避免位于颈动脉各分支出血，可采用指压止血，其方法已在有脉表面，以防止术后伤口裂开颈动脉暴露。术后关节中讲述。颈外动脉结扎术及血管重建术方应保持负压引流通畅，消灭死腔。如果伤口感染法，详见本章第四节。

第三节口腔颌面颈部静脉系统口腔及面颈部的静脉分支多而细小，常常彼此吻合成网。多数静脉与同名动脉伴行，其静脉血液主要通过颈内、外静脉回流至心脏，一般可分为浅静脉与深静脉两大系统（图３－７）。多数静脉可安全结扎，但结扎个别静脉时宜慎重。

一、静脉系统临床解剖（一）口腔颌面部静脉系统１．浅静脉系统（１）面静脉（ｆａｃｉａｌｖｅｉｎ）也称面前静脉，是面部的主要静脉（图３－８），在内眦处（８５．４％）由滑车上静脉和眶上静脉汇合而成，并与眼静脉相吻合。在面部下行时与动脉伴行，二者均位于面部表情肌深面。在面部，静脉位于动脉后方。

在颌下部，动脉居下颌骨内侧，面静脉则越过下颌骨浅面向外下行。面静脉在颈部仅位于颈阔肌和颈深筋膜浅层深面，至颈上部下颌角下方与面后静脉前支汇合成面总静脉，也可直接注入颈外静图３－７头颈部静脉（右侧）脉、颈内静脉、颈前静脉与面后静脉（图３－９，１０）。

１１８ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ第

三章

脉管

系统

图３－８面静脉及其交通图３－９颈外静脉与颈内静脉的组成（血管铸型）面静脉沿途收集鼻外侧静脉、面深静脉、上唇静脉与颏下静脉，在内眦处借内眦静脉与眼上静脉相交通。面静脉在鼻翼、口角及下颌骨下缘处的外径分别为１．７ｍｍ、２．４ｍｍ和２．９ｍｍ。由于面静脉的解剖恒定，位置表浅，故常用作游离组织瓣的受区吻合静脉，临床上多选用下颌角下图３－１０颈部浅静脉网缘至口角的一段静脉。面静脉内瓣膜少而薄弱，１１９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ在口角平面以上有瓣膜者仅占５．７％，主要位于下方与面静脉汇合成面总静脉；后支与耳后静脉面深静脉汇入面静脉处附近。因而面部“危险三合成颈外静脉。但约有２８．６％的面后静脉不分︽角区”的感染，特别是上唇与鼻部感染，若处理不支，而是直接注入面总静脉或颈外静脉。面后静口，、、腔当可借眼静脉眶下静脉面深静脉和翼丛向颅脉在行程中还接受面横静脉及来自耳廓和腮腺颌内播散，引起海绵窦化脓性血栓性静脉炎等严重的小静脉支。

面外并发症，临床上需特别重视。由于面后静脉出腮腺下极后，面神经下颌缘科（２）颞浅静脉（ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｔｅｍｐｏｒａｌｖｅｉｎ）是支越过其浅面，因此腮腺手术中常以面后静脉作临

床由起始于头皮内的静脉网组成的额支及顶支汇合为寻找下颌缘神经的标志。

解而成。额支和顶支的出现率分别为８６％和９８％，（４）面总静脉（ｃｏｍｍｏｎｆａｃｉａｌｖｅｉｎ）是颈内剖

学它们在汇合成颞浅静脉干处的管径较颞浅动脉粗。静脉较粗的属支，由面静脉和面后静脉前支在下︾颞浅静脉与动脉伴行，经颞浅筋膜及耳廓前方，于颌角后下方汇合而成，向后下方越过舌下神经及颧弓根部浅面进入腮腺，沿途接纳来自腮腺、颞下颈内、外动脉浅面，于舌骨大角外侧注入颈内静颌关节及耳廓的小静脉，最后与上颌静脉在腮腺内脉。面总静脉于颈动脉三角内，仅被颈阔肌和固合成面后静脉。颞浅静脉与眶上静脉、枕静脉及耳有筋膜覆盖，有时尚接受舌或舌下静脉、甲状腺后静脉等相交通，在制作额部岛状瓣时慎勿伤及，上静脉及咽深静脉等属支，或注入颈外静脉。面以免皮瓣回流静脉受阻而发生坏死。总静脉粗而短，无静脉瓣。在行颈外动脉结扎２．深静脉系统时，常需牵开或结扎切断此静脉方能显露颈外动（１）翼丛颌面部的静脉由深、浅两个静脉脉。

丛构成，深丛借交通支与浅丛相连，向深面经颅（二）颈部静脉系统底的孔裂与海绵窦相通。面部的深静脉丛为翼颈部的主要静脉有颈外静脉、颈内静脉、颈丛（ｐｔｅｒｙｇｏｉｄｐｌｅｘｕｓ），它是致密的静脉丛，位于翼前静脉和椎静脉，在颈下部有颈横静脉、肩胛上外肌两侧，一部伸展至翼内肌内侧，大部分包绕静脉和锁骨下静脉。颈部静脉的大小和相互之上颌动脉。翼丛的属支有脑膜中静脉、下牙槽静间的联系常有变化，皮静脉、颈外静脉和颈前静脉、颞深静脉、翼肌及咬肌静脉等，主要回流静脉脉的大小和行经变化特别多。

为上颌静脉。在行上牙槽神经阻滞麻醉时，如注１．浅静脉系统（图３－１０）射针头刺入角度不当，可刺破此静脉丛而形成血（１）颈外静脉（ｅｘｔｅｒｎａｌｊｕｇｕｌａｒｖｅｉｎ）为颈部肿。翼丛与口腔颌面部各解剖区有广泛交通，可较大的表浅静脉，一般由耳后静脉与面后静脉后经卵圆孔静脉网及破裂孔导血管通向颅内海绵支在下颌角附近汇合而成，但变异颇多。颈外静窦。口腔颌面部感染，可经翼丛逆行播散至颅脉在胸锁乳突肌浅面向后下斜行，至该肌后缘距内。翼丛在行颞下部和翼腭窝部位手术时易显锁骨约２．５ｃｍ处穿深筋膜汇入锁骨下静脉或颈露和损伤，出血不易钳夹、结扎，宜采用压迫填塞内静脉，沿途接纳颈横静脉、肩胛上静脉及颈前止血。静脉，并有颈皮神经横过。在颈上部与耳大神经（２）上颌静脉（ｍａｘｉｌｌａｒｙｖｅｉｎ）起自颞下窝伴行，神经位其后方。

内的翼丛，粗而短，向后下方走行，与上颌动脉第颈外静脉末端的管腔内有一对瓣膜，但其功一段伴行，经髁突与蝶下颌韧带之间，在升支后能不全，不能完全阻止血液回流。当上腔静脉回缘附近注入面后静脉。流受阻或右心衰时，颈静脉怒张或作肝静脉回流（３）面后静脉（ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｆａｃｉａｌｖｅｉｎ）为颞浅试验，就是通过颈外静脉的高度充血显示出来的。

静脉的延续，由颞浅静脉和上颌静脉在髁突部水颈外静脉的管径较粗（０．６ｃｍ），位居表浅，平的腮腺内汇合而成，自腮腺的前内侧面穿入腮操作容易，临床上已开展颈外静脉穿刺术，用于腺，贴近外耳门前方，下行于颈外动脉浅面及面长期静脉营养或中心静脉压测定。穿刺或切开部各分支的深面间。出腮腺下极，通常分为前、部位可选择在锁骨上方６ｃｍ处的胸锁乳突肌浅后两支（７０．６％），前支行向前下，在二腹肌后腹面至肌后缘的一段，穿刺方向沿胸锁乳突肌后缘１２０斜向前下。颈静脉上球发生肿胀可累及邻近脑神经和中耳。ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ颈外静脉临床上常用作游离组织瓣静脉吻颈内静脉在动脉鞘内居于外侧，下行至胸锁合的血管。Ｎｉｓｈｉｈａｒａ等的研究表明，在４９条汇入关节深面，与锁骨下静脉汇合形成头臂静脉，该第

锁骨下静脉的颈外静脉中，均存在数量不等的瓣汇合点称为颈静脉角。三膜，左侧１～３个，右侧１～４个，以锁骨下静脉交颈内静脉周围的解剖关系比较复杂，手术时章汇处和静脉中段最多，瓣膜多为二尖形和半月应仔细解剖，以免损伤周围重要的血管、神经。脉形。为此，在进行血管吻合手术时，如在吻合区颈内静脉周围有颈深淋巴结群与之紧密相连，邻管系

遇到瓣膜，可切除一段２倍于内径长度的血管，以近的知名血管、神经在前方有舌下神经降支，后统防止在瓣膜处吻合血管形成血栓（图３－１１）。方有副神经，内侧有颈总动脉和颈内动脉。在颈总动脉与颈内静脉之间的后方还有迷走神经、颈丛；后下方有膈神经、甲状颈干及锁骨下动脉；左侧有胸导管；右侧有淋巴导管；颈内静脉壁薄，并与颈深筋膜结合紧密，使静脉呈扩张状态。手术时勿使其受损破裂，以免受胸腔负压影响，吸入空气导致空气栓子形成。

颈内静脉与颈淋巴结关系密切，在施行口腔颌面部恶性肿瘤根治术时，往往需切除一侧或双侧颈内静脉，这时颅内静脉血的回流主要通过颅内、外静脉交通来代偿。颈内静脉可作为血管移植材料，进行血管搭桥术。临床上还可通过颈内静脉穿刺和插管通至上腔静脉，作为测定中心静脉压和输入高价营养的途径之一。颈内静脉穿刺和插管术宜选在右侧施行，部位多取胸锁乳突图３－１１颈外静脉的属支及走行肌前缘中点或稍上方，将肌前缘推向后施行。也（２）颈前静脉（ａｎｔｅｒｉｏｒｊｕｇｕｌａｒｖｅｉｎ）是颈外可在胸锁乳突肌后缘中、下１／３交界处，或在该肌静脉的属支，位于颈前正中线两侧，由颏和下颌两头之间的三角形间隙内进行。

等处的静脉汇合而成。有时仅有一条位于前正（２）锁骨下静脉（ｓｕｂｃｌａｖｉａｎｖｅｉｎ）为腋静脉中线附近，称为颈正中静脉。沿中线下行至胸骨向上的延续，起于第１肋的外侧缘，至胸锁关节后上方再分为两支，分别注入左右颈外或颈内静方与颈内静脉汇合形成头臂静脉，汇合处称为静脉。颈前静脉在颈根部附近，穿入胸骨上筋膜间脉角。左侧静脉角接纳胸导管，右侧接纳右淋巴隙，两条静脉下部有横行的交通支，称为颈静脉导管。锁骨下静脉还接纳颈外静脉、肩胛上静弓，在行气管切开术时易致损伤。颈前静脉下端脉，有时颈前静脉也注入锁骨下静脉。

行向外侧，经胸锁乳突肌深面，汇入颈外静脉。锁骨下静脉始末两端都有瓣膜，静脉与周围静脉内无瓣膜，有时可考虑用作受区吻合静脉。结构密切相连，其管壁与颈部筋膜融合，因而位２．深静脉系统置固定。当吸气和臂上举时，可使锁骨下静脉管（１）颈内静脉（ｉｎｔｅｒｎａｌｊｕｇｕｌａｒｖｅｉｎ）为颈部腔加大。手术时损伤该静脉后止血困难，还可发最大的静脉，是颅内乙状窦直接向下的延续，故生空气栓子，上提锁骨可使静脉伤口扩大。锁骨颅内静脉窦血栓可蔓延至此而继发感染。颈内下静脉距皮肤较近，管径大（外径１．２ｃｍ），变异静脉起端膨大，称为颈静脉上球，右侧较左侧大，小，位置恒定，邻近无重要结构，临床上常选作穿位于颈静脉窝内。颈内静脉末端也较膨大，称为刺插管的静脉。穿刺插管时，首先考虑在右侧进颈静脉下球，位于胸锁乳突肌两头所形成的锁骨行，深度以能抵达上腔静脉为度。皮肤至锁骨下上小窝的后方。在颈静脉下球上方有一对瓣膜，静脉前面的垂直距离为２．２ｃｍ，可作为参考。穿１２１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ刺时角度为３５°～４０°，针头紧贴胸廓与胸廓前面术中会切断很多静脉，手术时要求视野清楚，对平行向后内方，稍向颅侧，正对胸锁关节刺入，紧出血点给以结扎，避免对视线达不到的部位作盲︽贴锁骨后面推进。目剪切。出血点经纱布压迫一会再移去，就容易口找到。如一时难以找到，则可以采用卷敷寻找腔、颌二毗邻关系及临床意义法，即一面压住纱布团，一面将其一边向纱布团面

外（一）颅内、外静脉的交通中心部卷起，先露出小部分创面，寻找有无出血科点，如果没有再卷起一部分。这样一面卷，一面临颅内静脉血主要经颈内静脉回流，但在颅床内、外静脉之间存在着广泛的交通。一旦颈内静寻找，必能查出出血点，并能看清血管的破裂情解况。这种卷敷寻找法也适用于动脉出血的止血。

剖脉回流阻断，这些交通支可起到引导颅内静脉血学回流的作用。其主要交通支有：２．填塞止血低位颈内静脉破裂应予结扎，︾

１．导血管是通过颅内小孔的短静脉，连接近颅底部位的出血，暴露不清时应作填塞。有时颅内静脉窦及颅外静脉，如顶导血管、乳突导血虽已暴露清楚，但破裂处位于颅底，无法进行结管、破裂孔导血管等，分别连接上矢状窦、乙状扎，不得不作填塞。颈内静脉通过颅内静脉孔处窦、海绵窦与颞浅静脉、枕静脉、翼丛及咽丛等处呈扩张状，称颈内静脉球。球与骨孔壁粘连，球部的交通。不能缩小闭塞，因此有时不能结扎而只能填塞。

２．板障静脉穿行于颅顶骨的板障之中，连为了防止术后移去填塞的纱布或碘仿纱条接颅内静脉窦与颅外静脉，变异较大，一般可根时扩张的静脉球口再度出血，手术中需先以明胶据其位置分为额、颞、枕板障静脉。海绵填塞于颈内静脉出颅口，再填塞碘仿纱条。

３．脑神经及血管周围的静脉网位于脑神经术后５～７天逐步抽出碘仿纱条，同时配合应用止和血管穿过颅底骨孔处，如舌下神经管、颈动脉血药物。

管内的静脉网、枕骨大孔周围的静脉网等。（三）颈静脉的空气栓子４．椎静脉由颈深部肌肉内的小静脉及椎管颈静脉外伤或在术中不慎破裂，空气可进入内的椎内静脉丛小支合成，进入寰椎横突孔，随颈内静脉和颈外静脉，也可进入小静脉。在颈淋椎动脉穿过颈椎横突孔，在颈根部合成单支，出巴结清扫术时，颈外静脉比其他静脉有更大的可第３颈椎横突孔向下，由锁骨下静脉注入头臂静能发生致死性空气栓子。因为颈外静脉有一定脉。椎静脉上端借枕骨髁导血管、舌下神经管静负压，可将空气吸入。颈内静脉有一定正压，破脉网与乙状窦相接，是双侧颈内静脉切除后主要裂时血液向外涌出，空气不易进入；但随呼吸运的颅内静脉血回流通道。动的改变，胸腔内负压产生时，颈内静脉内压改５．枕静脉起于枕部头皮内，穿过斜方肌的变，此时空气也易进入。空气进入静脉时，常伴枕骨附丽，到达枕下三角，再经此处静脉丛，最后有吸吮声，患者有恐惧、呼吸急促、脉搏快而不规注入椎静脉。有时也注入颈内、外静脉。枕静脉则以及胸痛等症状。如果大量空气进入心脏，心借乳突导血管通乙状窦，借顶导血管通上矢状脏搏动停止，患者立即死亡。

窦，并接纳枕板障静脉的血液。大静脉损伤的紧急处理措施是暂用手指或６．眼静脉位于眼眶内，经眶上裂与海绵窦相绷带加以压迫。手术处理时应将患者的头、颈、通，由眶下裂注入翼丛，在内眦处与内眦静脉相通。躯干上部降低，同时给予加压呼吸。一般应在静颅内静脉窦多数贴近颅骨内板，颅面外科手脉伤处的上下予以结扎，不致发生严重后果。在术开入颅腔时，应确定静脉窦的具体部位，以避颈内静脉损伤时，应施行静脉修补，以对端吻合免损伤。或血管移植手术为主。必要时，可作静脉结扎（二）静脉出血的止血术。在发生严重空气栓塞时，应立即试行右心室１．寻找出血点面颈部的静脉十分丰富，手穿刺，吸出空气，有时能挽救患者的生命。

１２２ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ第四节口腔颌面颈部淋巴系统第三

章本节主要叙述正常解剖结构以及部分解剖一种是将头颈部淋巴结分为咽后、下颌下、颏下、脉结构变异。颈前及颈深等６个部位（图３－１２）。临床学家则管将头颈部淋巴结分为环形链与垂直链两大部分：系一、淋巴结环形链包括枕、耳后、耳前、腮腺、面、下颌下、颏统头颈淋巴结的解剖位置划分，随基础研究及下、颈浅及颈前共９组淋巴结；垂直链包括咽后和临床研究的区别而稍有不同。解剖学家对头颈颈深淋巴结，后者沿脊副神经排列的淋巴结又称淋巴结有两种划分法：一是将头颈部淋巴结分为为副链，锁骨上淋巴结亦称为横链（图３－１３）。

枕、耳后、耳前、腮腺、面、面深及舌共７个部位；另图３－１２头颈部淋巴结位置示意图从理论上说，在正常情况下淋巴结是不能触诉、病史，淋巴结的质地、周界、大小和数目等，来及的；然而在临床上即使触及有肿大的淋巴结也共同评价是否为病理性的淋巴结肿大，以协助疾并不意味着一定就是病理状态，因为在很多患病病的诊断。

的情况下均可导致淋巴结肿大，而当原发病痊愈临床上检查头颈部淋巴结时必须按一定的后，肿大的淋巴结却并不完全消退。因此临床上顺序按区进行，以防遗漏。以下将按临床检查顺如需判断肿大淋巴结的性质，必须参考患者的主序，对各区淋巴结进行叙述。

１２３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

口腔

颌面

外科

临床

解剖

学︾

图３－１３头颈部淋巴结分类Ａ．环形链；Ｂ．垂直链（一）枕淋巴结入颈深淋巴结上群。

枕淋巴结按部位不同分为浅、深两群：枕浅除腮腺深淋巴结外，尚有在腮腺下极，沿面淋巴结位于枕部皮下，于胸锁乳突肌止点与斜方后静脉分布的淋巴结称为耳下淋巴结或腮腺下肌起始交界处之浅面，１～３个不等，收纳头皮淋极淋巴结，此淋巴结有时被归入腮腺浅淋巴结巴管引流，向下注入脊副淋巴结及枕深淋巴结。类。耳下淋巴结，除收纳外耳、鼓室、面颊部淋巴枕深淋巴结位于头夹肌的深面，沿枕动脉排列，引流外，还收纳来自腮腺、鼻咽及腭后部的淋巴通常为１～２个。除收纳枕浅淋巴结输出管的引引流。腮腺下极淋巴结常可成为腮腺及鼻咽恶流外，还收纳来自枕部肌肉及骨膜的淋巴引流；性肿瘤的首发转移病灶，故有哨兵（或前哨）淋巴注入脊副淋巴结。结之称。

（二）耳后淋巴结Ｍｃｋｅａｎ等专门对腮腺内外淋巴结的分布做亦称乳突淋巴结。位于胸锁乳突肌乳突附过研究，发现：淋巴结主要分布在腮腺浅叶，数目变异较大，在２～２２个之间；深叶的淋巴结较少着的浅面，可有１～３个。收纳头皮、颞部、耳廓及外耳道的淋巴引流；注入颈深淋巴结及脊副淋巴（１～４个）甚或阙如，多在面后静脉的深面。

结。（五）面淋巴结面淋巴结位于面部皮下、表情肌浅面，１～４（三）耳前淋巴结个不等。面部淋巴结出现的概率较小，一般很难亦称腮腺浅淋巴结。位于耳前皮下，腮腺咬触及，王云祥引证的资料（忽那，１９６８）指出，其显４１～２肌筋膜浅面，可多达个，通常为个。收纳现率仅约２６％。

颞、额以及睑外侧、耳廓前上部等处的淋巴引流；面淋巴结按部位不同又可分为：①眶下淋巴注入腮腺深淋巴结或颈深淋巴结上群。结，亦称鼻唇淋巴结，位于眶下孔附近；②颊淋巴（四）腮腺淋巴结结，位于颊肌表面，口角之后；③颌上淋巴结，位腮腺淋巴结主要指腮腺实质内的淋巴结，亦于咬肌前缘，面动脉附近；④颧淋巴结，位于眼外称腮腺深淋巴结。位于腮腺小叶之间，淋巴结数眦下方，颧部表面。颧淋巴结只有极少数书籍上变异较大，１～１０个不等。收纳耳前、睑外侧、颊有此记载，临床上也十分罕见肿大的颧淋巴结。

部、外耳道、鼓室、颞区皮肤等处的淋巴引流；注面淋巴结收纳眼睑、结膜、鼻、颊等部位的淋１２４巴引流；注入下颌下淋巴结、腮腺及颈深淋巴结下颌下淋巴结位于下颌下三角区内，与下颌下ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ上群。腺、面（颌外）动脉、面前静脉关系密切。通常为２（）个淋巴结以上，多者可达１０个。

六面深淋巴结第面深淋巴结位于面侧深区，下颌支内侧，沿按下颌下腺与面动脉、面前静脉血管束的关三系，可将下颌下淋巴结分为三型或三组：下颌下章颌内动脉排列，临床上不可能触及。面深淋巴结收纳颞下区、面深区、腭、咽等区域淋巴引流；注前淋巴结（前组）；下颌下中淋巴结（中组）；下颌脉入颈深淋巴结上群。下后淋巴结（后组）。前淋巴结位于下颌下三角管前角，面动脉之上前方；中淋巴结位于面动脉、面系（七）舌淋巴结前静脉血管束之前后或其上；后淋巴结则位于下统很少有解剖学著作专门论述舌淋巴结，仅仅颌下三角后，下颌下腺之后上方。关于淋巴结的对舌的淋巴管讨论较多。经典的格氏解剖学曾数目，刘牧之曾进行过统计分析，结果是：二结型“，２～３，叙述舌淋巴结甚小有个不等介于左右４％，三结型３４％，四结型２４％，五结型１７％，六１９３８Ｒｏｕｖｉｅｒｅ颏舌肌与舌骨舌肌之间”。年将舌结型１２％，七结型４％，八结型５％。显然，以３～淋巴结分为舌中群及舌侧群两组。舌中群淋巴５个淋巴结者为最多，约占７５％。

结位于中央集合淋巴管旁，沿舌中隔流向舌底；一般认为下颌下腺被膜内（囊内）或实质内而舌侧群淋巴结位于颏舌肌的侧方表面。Ｋａｔａｙ没有淋巴结，但也有认为腺被膜内有淋巴结的研ｏｍａ１９４３（）对胎儿及婴儿的解剖证实，舌淋巴结究报道。金碧磊等曾对１００例死婴的下颌下腺进１５％的出现率为；其中舌侧群淋巴结的出现率为行切片检查，发现９％（８例９侧）在下颌下腺被３０％。膜内有淋巴结存在。临床工作中从未见有癌肿舌淋巴结收纳舌及口底的淋巴引流；注入颈转移至下颌下腺内的报道，据此，金碧磊认为腺深上群淋巴结。内淋巴结可能只收纳腺体本身的淋巴引流。总舌淋巴结由于位于舌深层，特别是舌中群淋之，对这一问题还有深入研究的必要。

巴结，很难被触及；加之患癌症时常与舌一起被下颌下淋巴结几乎可收纳所有口腔颌面部整块切除，很少能注意到舌淋巴结是否有转移，组织和器官的淋巴回流。由于位置比较表浅，恰因而常常为临床医师所忽视。在颈阔肌之下，因此不仅肿大的淋巴结出现率（八）咽后淋巴结高，而且易为患者本人及医师所察觉。

咽后淋巴结位于咽后壁黏膜下，咽缩肌与椎下颌下淋巴结的输出管直接通向颈深淋巴前筋膜之间的咽后间隙内。其上下界尚有不同结上群，有时亦注入颈浅淋巴结与肩胛舌骨肌淋看法：有记载称上达颅底，下至胸骨之间，均有咽巴结。

后淋巴结存在；但多数学者认为仅限于鼻咽部水（十）颏下淋巴结平有咽后淋巴结。颏下淋巴结位于颏下三角内，恰在颈阔肌之咽后淋巴结根据其分布位置可分为咽后外下，临床易于触知。淋巴结数可为１～８个，平均侧淋巴结与咽后内侧淋巴结两组。前者最多见，５个。从解剖学角度亦可将颏下淋巴结分为前、淋巴结多为１～２个；后者出现率较低，一般只有后两群：前群靠近三角尖的颏部，后群靠近三角１个淋巴结。底的舌骨部。解剖学研究指出：前者出现的概率咽后淋巴结主要收纳鼻腔、鼻咽、口咽的淋为５０％；后者出现的概率为２／３。

巴引流；注入颈深淋巴结上群或脊副淋巴结。颏下淋巴结主要收纳下唇、颏部、口及舌前由于解剖位置深在，临床上咽后淋巴结一般份的淋巴引流；注入下颌下淋巴结及颈深淋巴结无法触及，只有行ＣＴ或ＭＲＩ检查，或在手术时方上群。

可被探查证实。（十一）颈前淋巴结（九）下颌下淋巴结颈前淋巴结位于颈前中线及两侧，颈阔肌、下颌下淋巴结长期来被称为颌下淋巴结。颈浅筋膜之下。颈前淋巴结分浅、深两组：颈前１２５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ浅淋巴结在胸骨舌骨肌表面，沿颈前或正中排收纳喉前淋巴结及甲状腺的淋巴引流；向外侧可列，淋巴结数不多，一般１～２个；颈前深淋巴结则注入气管旁或颈深淋巴结群，向下则注入前纵隔︽在胸骨舌骨肌深面，颈部器官之浅面或外侧。颈淋巴结。

口：４．，腔前深淋巴结又按器官的不同而命名如下气管旁淋巴结位于气管旁气管与食管颌１．喉前淋巴结位于喉的浅面。按位置上下之间，故有时亦称气管食管沟淋巴结。此淋巴结面１～７外又分为两组：上群，又称舌骨下淋巴结或甲舌淋常沿喉返神经排列，淋巴结数可为个。气管科巴结；下群，亦称环甲淋巴结。喉前淋巴结以下旁淋巴结除收纳气管前淋巴结的淋巴输出外，还临１３床群出现率较高。淋巴结数一般为个，多可至收纳甲状腺、甲状旁腺、喉下部，以及颈部气管、解个。喉前淋巴结上群收纳喉的淋巴引流，汇入下食管的淋巴引流；注入颈深淋巴结下群，有时可剖

学群；下群除收纳上群输出管外，还收纳声门以下直接注入颈淋巴干。

︾及甲状腺的淋巴引流。喉前淋巴结的输出管注（十二）颈浅淋巴结入气管前及气管旁淋巴结。亦称颈外侧浅淋巴结。位于颈阔肌之下，沿有的著作将喉前淋巴结上群单独列出，直称舌颈外静脉排列分布。其上部与腮腺下极（耳下）骨下淋巴结；喉前淋巴结下群则直称喉前淋巴结。淋巴结相延续，下部则位于胸锁乳突肌浅面。淋喉前淋巴结肿大有时为喉癌转移的第一表征。巴结数１～５个。收纳枕、乳突以及耳下淋巴结的２．甲状腺淋巴结位于甲状腺峡部浅面。多输出管；注入颈深淋巴结。

为１个，有时阙如。收纳甲状腺的淋巴管；注入气（十三）颈深淋巴结管前、气管旁或颈深淋巴结。亦称颈外侧深淋巴结或称垂直链淋巴结。

多数解剖学著作没有关于甲状腺淋巴结的颈深淋巴结包括颈内侧群及颈外侧群：颈内侧群单独描述，可能是将其归并在喉前淋巴结中。亦称颈内静脉淋巴结；颈外侧群包括沿脊副神经３．气管前淋巴结位于甲状腺峡部至胸骨颈静脉切迹之间的气管前外侧面，包裹于气管前的排列的脊副淋巴结（副链）和沿颈横动脉排列的颈横淋巴结（横链）（图３－１４）。

脂肪结缔组织中。气管前淋巴结可有１～６个。

图３－１４颈深淋巴结三群分类法１２６ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ顾名思义，颈内静脉淋巴结群系沿颈内静脉排颈静脉肩胛舌骨肌淋巴结。此淋巴结主要收纳列分布，可按较恒定的解剖结构将其分为上下两群舌尖部的淋巴管引流，成为一个特征性淋巴结。

或上中下三群。两群分类法的解剖标志是肩胛舌颈淋巴结中群的淋巴结数一般比上群少。颈淋第

骨肌与颈内静脉交会处，在此交点之上为上群，在巴结中群除收纳颈深淋巴结上群的输出管外，还三此交点以下为下群。三群分类法的下群解剖界定直接收纳来自咽、喉、甲状腺及颈部气管、食管的章与两群分类法的下群界定相同，不同的是在颈动脉淋巴引流；注入颈深淋巴结下群，有时也可直接脉分杈处再将上群分成上中两群，在颈动脉分歧以上注入颈淋巴干。管系

称为上群，而在颈动脉分歧以下到肩胛舌骨肌与颈３．颈深淋巴结下群大部分由胸锁乳突肌所统内静脉交会处则界定为中群（图３－１５）。覆盖，临床上触诊常感困难。通常有２～７个。主要收纳颈深淋巴结中群、脊副淋巴结、颈横淋巴结、颈浅淋巴结、颈前淋巴结输出的淋巴引流，也收纳胸壁及乳房上部的淋巴引流；输出淋巴管最终注入左胸导管与右淋巴导管。

颈深淋巴结除上中下三群外，向外侧还有两条所谓外侧群或横链，即脊副淋巴结与颈横淋巴结。

（１）脊副淋巴结位于沿脊副神经排列的枕三角区内。淋巴结数可多达１３个，一般为４～７个。收纳枕、乳突淋巴结的输出管，并直接收纳枕、颈、肩部的淋巴引流；输出管注入颈横淋巴结及颈深淋巴结下群。

（２）颈横淋巴结位于沿颈横动静脉走行的锁骨上三角区内，亦称为锁骨上淋巴结。淋巴结数可多达８个，一般为１～４个。收纳脊副淋巴结及锁骨下淋巴结的输出管和胸上部的淋巴引流；注入颈深淋巴结下群或直入左胸导管或右淋巴导管。

位于锁骨上三角前方，前斜角肌前浅面的淋图３－１５颈深部淋巴结群巴结，称为前斜角肌淋巴结；在左侧的前斜角肌在研究工作或著作中，解剖学家多采用两群淋巴结亦称Ｖｉｒｃｈｏｗ结，该淋巴结肿大常常是胃分类法，而临床学家则多偏爱三群分类法。本章癌或食管下段癌转移的表征之一。

亦将按三群分类法介绍。（十四）颈淋巴结的临床分区１．颈深淋巴结上群淋巴结数较多，通常在临床上可以将颈淋巴结分为六个区域，国外１０个左右，主要集中在二腹肌下、面总静脉及颈文献常将区域称为“平面（ｌｅｖｅｌ）”。“平面”之称内静脉近颅端。这些淋巴结也被称为颈静脉二始于２０世纪５０年代后期；１９９１年美国头颈外科腹肌淋巴结或角淋巴结（角系指二腹肌后腹、面学术委员会及美国头颈外科学会教育委员会制总静脉与颈内静脉所构成的三角）。头颈部淋巴定的颈淋巴结清扫术标准化分类报告中也采用引流大多可经各级淋巴结的输出管注入颈深淋了“平面”一词。国内长期以来均采用“区”或巴结上群；颈深淋巴结上群还直接收纳鼻腔、鼻“组”的概念。从中文理解，有的区域可理解为平咽、舌根、咽、喉的淋巴引流。颈深淋巴结上群的面，例如下颌下淋巴结群、颏下淋巴结群；但有的淋巴输出管可注入颈深淋巴结中群，有时也可直区域例如颈前淋巴结群，与其说是“平面”，不如接注入颈淋巴干。说是“切面”或“垂直面”。为此，从中文角度，本２．颈深淋巴结中群在肩胛舌骨肌与颈内静书仍建议以“区”或“组”命名似最恰当。

脉交会处或其稍上方常有一恒定的淋巴结，称为Ⅰ区（平面Ⅰ）：包括颏下淋巴结组与下颌下１２７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ淋巴结组，相当于颏下三角及下颌下三角区。从临床角度看，淋巴结远比淋巴管更为重Ⅱ区（平面Ⅱ）：颈深淋巴结上群及颈浅淋巴要。如前所述，淋巴结好比车站，淋巴管则好比︽结上部分，相当于颈动脉三角区之上部至颅底部道路，从哪里来，到哪里去，临床医师必须有清楚口，。。，腔分也包括胸锁乳突肌后缘以内的脊副淋巴结的概念有关淋巴管细微的解剖结构概念应是颌Ⅲ区（平面Ⅲ）：颈深淋巴结中群，相当于颈解剖学专著的任务。本章仅就与临床关系密切的面

外动脉三角之下份。有关口腔颌面颈部淋巴管解剖结构和流向进行简科Ⅳ区（平面Ⅳ）：颈深淋巴结下群。略讨论，而不是对淋巴管进行全面系统的论述。

临床Ⅴ区（平面Ⅴ）：颈后三角淋巴结群，包括脊（一）淋巴管的分布特点解副淋巴结出胸锁乳突肌后缘以下的淋巴结和颈１．剖头颈部淋巴管分为浅、深两大部分。浅淋学横淋巴结。巴管包括头皮、外耳、面部皮肤、唇部皮肤及黏︾Ⅵ区（平面Ⅵ）：颈前淋巴结群，相当于二侧膜、颏部皮肤、颊部皮肤和黏膜，以及颈部皮肤等肌三角。部分的淋巴管；深淋巴管则系指分布于头颈部各器官（眼球、泪器、鼻腔及鼻旁窦、舌、龈、腭、咽、二、淋巴管喉、唾液腺、扁桃体、甲状腺等）的淋巴管。

淋巴管存在于皮肤、黏膜及各种有血液循环２．头面部浅淋巴管淋巴流向的一般规律为由的组织之中。淋巴管一般分浅、深两类：浅淋巴上到下，由前向后，由内向外（图３－１６）。深淋巴管多为皮肤及黏膜的淋巴管；深淋管多位于深管流向则不太恒定，一般视不同器官的特点而有部，如肌肉、骨及各类器官中。组织内的毛细淋所不同，例如颈部皮肤的淋巴流向（图３－１７），舌巴管汇集成集合淋巴管，一般均以集合淋巴管的的淋巴流向（图３－１８），喉的淋巴流向（图３－形式再注入淋巴管。１９），以及甲状腺的淋巴流向（图３－２０），其引流由于淋巴管内存在有瓣膜，因此淋巴的引流方向没有恒定的规律，同一器官的不同部位，其方向都是单一、向心性的，注入的淋巴结一般也淋巴引流方向也不同。

是恒定的；只有在解剖变异或淋巴管通道梗阻的情况下才可能产生改道，甚或逆流。

图３－１６面部皮肤淋巴引流１２８ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ第

三章

脉管

系统

图３－１７颈部皮肤淋巴引流图３－１８舌的淋巴引流图３－１９喉部淋巴引流１２９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

口腔

颌面

外科

临床

解剖

学︾

图３－２０甲状腺的淋巴引流３．头面部各部位间淋巴管的吻合十分丰富，脉、面前静脉注入下颌下前、中淋巴结。但如下表现在皮肤与皮肤，皮肤与黏膜之间（如外鼻皮颌下淋巴结已被手术摘除，或因其他原因而致此肤与鼻腔黏膜，唇部皮肤与唇黏膜）。一般说来，通路阻塞，淋巴液可沿交通支注入上唇或颊部淋在中线有连接的部位或位于中线的器官，两侧之巴管，最终流向上唇或颊部淋巴管注入的腮腺浅间的淋巴管常有丰富的吻合，例如颈前区皮肤的淋巴结。这一现象称为“逆流”，也可称为“改淋巴管，二侧常在中线吻合，然后越中线走向对道”。

侧；舌的毛细淋巴管网也与对侧毛细淋巴管网广（三）淋巴结的“跳跃”引流现象泛吻合，从而引流至对侧；下唇两侧的毛细淋巴临床上恶性肿瘤患者淋巴结肿大超出正常管网也相互连续，上唇集合淋巴管则很少越过正规律时，有人称之为“跳跃”转移。例如舌癌，特中线。王云祥引证在１００例解剖研究中，仅见到别当原发灶位于舌尖部位时，临床上可仅出现颈３例上唇集合淋巴管是超过中线的。李春芳的研中部转移病灶而无颈上部的淋巴结肿大。对这究指出，两侧上唇毛细淋巴管网也在中线处有吻种现象有两种解释：一种解释是，由于舌癌，特别合。是舌尖部癌，在解剖上，其淋巴引流可以直接通在中线没有连接关系的成对器官之间，一般向颈内静脉肩胛舌骨肌淋巴结（图３－２１），并不很少有淋巴管吻合。器官之间距离愈远，愈难吻一定通过颈深淋巴结上群；这种“跳跃”有其解剖合，例如眼、耳、声带及唾液腺等。基础，因而并非真正的跳跃，而是一种假象。另（二）淋巴液的“逆流”或“改道”一种解释则认为是由于正常淋巴道阻塞所引起，淋巴管注入的淋巴结一般决定于恒定的解这种情况下的“跳跃”才是真正的“跳跃”，实际上剖部位，例如下唇外侧的淋巴管，总是伴随面动应属于“改道”或称“逆流”现象。

１３０ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ第

三章

脉管

系统

图３－２１舌淋巴引流直接至颈静脉肩胛舌骨肌淋巴结示意图（四）下颌骨舌侧骨膜淋巴管与癌转移的关系要讨论胸导管。

多年来，曾强调口腔癌患者须行颌颈联合根（一）胸导管治术，其理论根据之一就是肿瘤可通过下颌骨骨胸导管长３０～４０ｃｍ，起始于腹腔后第１腰膜转移。同样也有人认为，下唇、口底淋巴管在椎前方的乳糜池（ｃｈｙｌｏｃｙｓｔ），向上经主动脉裂孔进入颈深淋巴结之前，要通过下颌骨骨膜。然而进入胸腔，在胸主动脉与奇静脉之间沿脊柱上以后有研究指出，下颌骨骨膜并不存在淋巴管行，俟近第５胸椎附近逐转向左上方，在食管左（ＦｅｉｎｄａｎｄＣｏｌｅ，１９６８）。也有研究（程俊杰等，侧，经胸廓上口到达左侧颈根部，在颈根部形成１９９４）指出，舌侧缘淋巴引流与下颌骨舌侧骨膜弓形下降，最终汇入颈部静脉。

淋巴管并无直接关系，从而认为下颌舌侧骨膜淋胸导管收纳横膈以下、左胸部、左上肢及左巴管不是舌癌向下颌下或颈部淋巴结转移的通侧头颈部的淋巴液，即全身约３／４的淋巴液。由道。这些研究结果，对目前提倡的功能性外科—于胸导管内有经肠乳糜管乳化过的脂肪和游离部分或全部保留下颌骨，提供了有力的解剖学上脂肪小滴，故液体常呈乳糜状，一旦损伤成瘘则的依据。被称为乳糜瘘。颈部胸导管通常位于肩锁三角深部，在颈长肌、前斜角肌和胸膜顶形成的斜角三、胸导管与右淋巴导管肌椎骨三角内，呈弓形，高出锁骨的水平差异较胸导管（ｔｈｏｒａｃｉｃｄｕｃｔ）与右淋巴导管（ｒｉｇｈｔ大，可由０．５～５ｃｍ，约相对第５～７颈椎平面。

ｌｙｍｐｈａｔｉｃｄｕｃｔ）在胚胎时期是全身两条最粗大的据Ｇｒｅｅｎｆｉｌｄ研究观察，６６．７％的颈部胸导管浅面淋巴管。由于在成人右淋巴导管系退化后的胸前方为颈动脉鞘包裹的颈总动脉、颈内静脉及迷导管，其临床意义远不如左胸导管，故本节将主走神经，其深面后部则为星状神经节、椎动脉、椎１３１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ静脉、甲状腺下动脉、膈神经及前斜角肌（图３－很大，从１个到１９个，但多为１～３个。一般认为２２），但也有３３．３％的胸导管可位于颈内静脉的胸导管注入静脉角处有一对瓣膜，这对瓣膜可防︽浅面。止静脉血逆流。此外，还有人认为，胸导管本身口６６％～８９．３％腔颈部胸导管多为单干型（），其可具有自发的、节律性收缩能力，即使胸导管与颌次为双干型（６．７％～３０％），三干型与四干型发周围组织分离，其张力仍不消失。愈是壁厚的胸面

外生的概率很小。颈段胸导管的直径多为０．１～导管，其收缩能力愈强。由于这一特点，即使那科０．５ｃｍ０．０５ｃｍ０．５ｃｍ临，但细可至，粗可逾。些少数没有瓣膜的胸导管，也能推动淋巴液向心床胸导管壁上也有瓣膜，据统计其出现率为性流动而不至于逆流。

解剖８８％。可为单瓣，也可成对，数目则各家统计差异学

︾图３－２２胸导管在颈部的位置及其毗邻组织结构（二）右淋巴导管在人体，右淋巴导管可以阙如，有人认为右右淋巴导管是退化后的胸导管，故为一短淋淋巴导管的出现率仅２０％左右。在阙如的情况巴管，长仅约１．５ｃｍ，位于右锁骨上窝，与胸导管下，则由各淋巴干分别直接汇入静脉。

相类似的解剖位置。右淋巴导管收纳右颈淋巴应当注意的是，临床上可能出现右位型胸导干、右锁骨下干和右支气管纵隔干的淋巴引流；管，即左侧胸导管退化，右侧存留的变异现象。

收集头颈右侧部、右上肢及右胸部，即相当于全右位型胸导管的出现率，根据报道为０．７％～身１／４的淋巴液。右淋巴导管与胸导管相似，同４．６％。

样最终汇入右静脉角，或右锁骨下静脉，或右颈内静脉。

１３２ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ第五节临床应用第三

章入。脉一、颈外动脉造影术（３）刺入颈动脉当预定好穿刺点后快速刺管系

颈外动脉造影术（ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙｏｆｔｈｅｅｘｔｅｒｎａｌ入，拔出针芯后，如有鲜红色血液喷出，表示已刺统ｃａｒｏｔｉｄａｒｔｅｒｙ）在口腔颌面外科领域主要用于：入动脉内，如为暗红色血液溢出，表示刺入静脉①面颈部血管畸形以及血管源性肿瘤（如动静脉内，应重新穿刺。

畸形、颈动脉瘤、颈动脉体瘤等）的诊断；②了解（４）埋针当穿刺针头刺入动脉后，要将穿口腔颌面部晚期恶性肿瘤与颈动脉的关系；③了刺针向前推进，埋入动脉内，固定后做造影。根解大脑侧支循环状况。据解剖，颈动脉方向略为斜至外上后方，而椎动颈外动脉造影方法有切开法、经皮直接穿刺脉居于颈动脉内侧深面，几乎呈直线方向进颅。

法、导管法三种。切开法早已被淘汰。经皮直接因此，在埋针操作时，如果埋针推进方向斜向有穿刺法于２０世纪８０年代以前是国内最常用的一阻力，而只能呈直向推进埋入，表明穿刺针可能种方法，其最大优点是简单，不需要特殊设备条进入椎动脉。此时可先推少量造影剂，以资鉴件。但是，由于需做造影检查的口腔颌面部疾病别。

大多要求颈外动脉系统显影，以资明确病变的血２．经股动脉插管颈动脉造影术供、范围，而直接穿刺法难以做到直接穿入颈外（１）部位选择和切口设计①导管插入部位动脉（邹兆菊报道１／１２，张志愿报道２／２３，说明仅远离头颈部，患者仰卧于Ｘ线机的机床上，头颈个别病例能直接穿入颈外动脉）。临床上，大部部可以相对自由移动，较为舒适。②股动脉解剖分病例只能作颈总动脉造影。但颈总动脉造影位置较表浅，在腹股沟韧带中点下２ｃｍ处股动脉往往会导致颅内、外血管混淆，以致图像紊乱，造搏动最明显，导管易于插入。手术损伤小，仅在影剂被稀释，从而对比度不够理想，有时会造成穿刺点皮肤作２ｍｍ左右小切口，经此穿刺股动诊断上的困难。而导管法最大的优点是能将导脉插入导管。

管选择性或超选择性插到欲要检查的颈内、颈外（２）导管插入①导管选择：选择性颈内或及其某些分支动脉内，排除了其他动脉显影的干颈外动脉造影，成人用６～６．５Ｆ（１Ｆ＝０．３３ｍｍ）扰，能清晰地显示出病变部位、分流范围及其血导管，高龄者及超选择性分支造影用４～５Ｆ导供，更有效地制订出治疗计划。管。多数作者认为，细导管可避免损伤血管内（一）手术设计解剖原理膜，从而减少血管痉挛、血栓形成的并发症。在１．经皮穿刺颈动脉造影术导管形态方面，国外文献介绍导管端的形态繁（１）手术体位在直接穿刺术中，患者的体多，总的来说分为单弯曲和双弯曲两型。其目的位、头位放置十分重要。患者仰卧位，头位一定是希望通过导管端不同形状来适应主动脉弓的要保持在正中位置，后仰过伸，以充分显露颈动变化，临床上多数作者采用双弯曲导管。②导管脉三角，观察到颈动脉搏动最明显点。插入：根据主动脉弓三条血管开口的解剖关系，（２）穿刺点选择颈动脉邻近有颈内静脉、正确把握体外的操作方法。通常左锁骨下动脉、椎动脉、迷走神经、气管、食管及其周围结缔组左颈总动脉及无名动脉均从主动脉弓发出（图织。要正确刺入颈动脉，首先是穿刺针尖必须对３－２３）。无名动脉开口部在主动脉弓的右前方；准颈动脉前壁。根据解剖，在胸锁关节上方３～左锁骨下动脉开口部在主动脉弓的左后方；左颈４ｃｍ，相当于第６颈椎横突平面，胸锁乳突肌内侧总动脉开口居中；右颈总动脉从无名动脉发出。

缘交界处，颈动脉较表浅，搏动最明显，较易刺当行右颈外动脉插管时，先将导管插到主动脉至１３３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ升主动脉远端，然后再将导管后退，并逆时针方取半坐位，密切观察患者情况。如有呼吸困难症向旋转至无名动脉口（在没有明显主动脉弓扭曲状或伤口继续出血，应取出血块止血，必要时行︽者相当于胸骨右缘）向前推进，则顺利进入右颈气管切开术。如处理不当，血肿可沿纵隔扩展，口（４），。

腔总动脉相当于第颈椎平面再将导管尖端转引起心跳骤停颌向前内方后，上升至第３颈椎水平即可进入右颈（２）空气、微粒异物注入造影剂中混有空面

外外动脉及其分支。如导管到达下颌支、髁突颈气、微粒异物等注入颈动脉内，可导致脑栓塞、血科部，再将导管尖端转向前内方，导管就会被强大栓形成，引起偏瘫、失语、意识不清等。可采用脱临

床的血流推入上颌动脉。左颈总动脉插管时，由于水剂、抗凝剂、高压氧、星状神经节封闭等方法治解它自主动脉弓发出与远侧端呈锐角，其插入难度疗。

剖学较右侧大。当导管插入升主动脉后逆时针方向（３）脑血管痉挛常因穿刺次数过多或药物︾旋转，使其尖端指向内上方，并慢慢退出经无名刺激所致，造影剂未进入颈内动脉的颈内段时，动脉开口部，再退左移１ｃｍ左右至左颈总动脉开易误诊为颈动脉阻塞。出现脑血管痉挛时，应立口部，导管尖端就能随血流转入左颈总动脉，再即停止造影，给予扩血管药物，并严密观察病情上升至颈外动脉。变化，及时给予相应治疗。

（４）刺激反应造影剂刺激脑组织可引起癫痫、暂时性黑蒙、失语、精神症状等，可给予对症处理。

（５）过敏反应造影剂引起全身过敏反应时，应中止造影，并针对各种过敏症状实施抢救。

２．经股动脉插管颈动脉造影首先要在电视荧屏下辨明颈内、外动脉，区别二者有四点：①颈动脉分叉部位于甲状腺上缘的平面（相当于第３、４颈椎间）。颈内动脉从颈总动脉分出后，并不居于颈外动脉内侧，而居于颈外动脉外侧。但是在分叉后颈内动脉即逐渐斜向上后，而居于颈外动脉内深面；②颈内动脉在颅外无任何分支显影；③颈内动脉进入颈动脉孔以后，在颞骨岩部颈动图３－２３导管Ａ．常用选择性导管的头端形状；Ｂ．导管进入右颈动脉；Ｃ．导管进入左颈动脉脉管内向前行，然后再转向上进入颅中窝。在血管造影时可以看出其弯曲的情况；④颈外动脉有。

（二）手术进路中解剖结构的辨认和并发多条分支症防治（１）造影剂引起的并发症常见的有：①过敏反应；②中毒反应，由造影剂过量引起，主要表１．经皮穿刺颈动脉造影首先要辨明颈动脉搏动最明显处，确定穿刺点的确切部位，尤其是现为心动过缓、血压下降和神经毒性反应；③血局部注射一定量的麻药后，将会影响动脉搏动或栓形成，文献报道发生率在１％以下，发生原因为使搏动趋势弥散，因此必须在注射麻醉药前作好造影剂浓度过高，穿刺损伤血管内膜，以及碘剂定位标记。穿刺后，拔出针芯，如有鲜红血液喷促使血中红细胞皱缩和凝集等。

出，说明针头已进入动脉内；如为紫红色血液溢防治方法：①造影前常规做碘过敏试验；②操作过程中动作要轻柔；③避免对一根血管反出，则提示针头误入颈内静脉。复多次穿刺、注药，严格掌握造影剂浓度和剂量。

（１）局部血肿穿刺时产生较小血肿，压迫止血后方可继续穿刺。如血肿较大，应停止穿二次重复注药时间不应少于１０ｓ，一般成人总量刺，压迫止血后回病室观察。局部敷冰袋，吸氧，以不超过１８０ｍｌ（约３．５ｍｌ／ｋｇ），每次最大用量为６０ｍｌ。

１３４ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ（２）局部并发症①局部血肿。多因造影后应在推进与回抽的动作中进行，这样有利于力的局部止血不当，少数由于使用抗凝剂所致，后者传递，使导管尖端旋转的方向和幅度与手指处的可发生于造影后２～３天；②足背动脉或桡动脉搏用力一致，尖端顺利指向所需方向，容易深入所第

动减弱或消失。由于穿刺或插管动作粗暴引起选择的动脉内。寻找动脉开口时，导管的推进和三动脉痉挛，多为暂时性，在造影２～３天后可自行回抽幅度要小，并反复进行。颈外动脉插管时，章恢复。因与早期动脉血栓形成难以区分，因此术患者颈部应过伸，头偏向同侧，这样使颈外动脉脉后应常规给予抗凝药物，并密切观察肢体血循状与颈总动脉在同一直线上，可增加插管成功的机管系

况。一旦发生供血不全，即应对症处理；③局部会。将导管内充满含有肝素液的造影剂，可使导统假性动脉瘤，发生率为１‰，系局部血肿机化形成管显影更清晰，更有利于插管。

纤维素包膜而致，需行手术切除；④引导钢丝或（四）解剖结构和手术操作技巧导管打结或断入血管内。术前仔细检查造影用１．经皮穿刺颈动脉造影术患者取仰卧位，具，可避免此种并发症。如发生打结，可从另一头过伸，常规消毒颈部皮肤。术者用左手食指、侧股动脉送入钢丝，在透视下解结；⑤损伤股神中指于甲状软骨平面，胸锁乳突肌内侧，摸清颈经、正中神经等。多因操作粗暴或造影剂渗漏刺动脉并压迫固定之。在胸锁关节上方３～４ｃｍ，激所致，可给予营养神经药物促其恢复。胸锁乳突肌内缘处，作为预定穿刺点。先以１％（３）神经系统并发症①癫痫：发生率为普鲁卡因作局部麻醉，再用１２号针在穿刺点刺一２‰，与造影剂浓度、注射压力和微栓子有关，常为皮肤小孔，将动脉穿刺针经此孔插入皮下软组织癫痫大发作，发生后应立即停止造影，给予抗癫中并探索颈动脉，将针尖压在颈动脉上。此时左痫药物；②动脉瘤破裂：发生率２‰，与注射压力手指将感到动脉搏动消失或明显减弱，将穿刺针过大有关，应立即组织抢救；③暂时性运动、感觉稍用力下压，即可刺入颈动脉内。插入针芯，沿障碍：发生率为１１‰，如一过性黑矇、肢体无力、颈动脉走向将针推入２～３ｃｍ并固定之。待摄片麻木以及中脑综合征等。发生原因为凝血块脱准备就绪后，将６０％泛影葡胺或其他造影剂落导致脑栓塞，造影剂毒性反应等。处理方法为１０ｍｌ在２ｓ内推入，当注到最后３ｍｌ时立即拍片，立即拔出导管，吸氧，给予脱水剂和抗凝药物。６ｓ内拍片２～３张。摄片应显示动脉期、微血管（４）其他并发症心血管功能障碍、颈项抽期和静脉期，必要时可加拍斜位片。在洗片过程搐、喉痉挛等，可视情况对症处理。中，应将针芯插入针内，防止针管被血凝块堵塞，（三）重要解剖结构的保护和挽救以备再次注射造影剂。造影结束后拔针，用手指因颈动脉造影术不需做切口和暴露，因而对压迫颈动脉穿刺处止血。

重要解剖结构的损伤轻微。根据我们的经验，在２．经股动脉插管选择性颈动脉造影患者仰行颈动脉穿刺时，患者的头位一定要保持在正中卧，两下肢分开，在腹股沟韧带下２～３ｃｍ股动脉位置，后仰，以充分显露颈部。局部麻醉剂不宜搏动明显处，用尖刀切１～２ｍｍ长的切口，与皮注射太多，以免影响观察动脉搏动。穿刺部位一纹平行。用纹式血管钳行皮下潜行分离，以利导定要准确，穿刺成功后向前进针时不可强力推管送入。用动脉穿刺针呈４５°角穿刺股动脉，穿进，以免针头刺破血管壁。对于体型瘦而颈长的入后拔出针芯，见鲜血喷出，立即将针管顺动脉患者，以采取双指法穿刺为妥，即将中、小指分别走向逆入１～２ｃｍ，以防滑脱。通过穿刺针逆入置于动脉内、外两侧，同时下压将滑动的动脉夹引导钢丝，在无阻力和患者无痛的情况下向前推于二指中，压住后再行刺入。对于体胖而颈项短进。若遇阻力或患者诉痛，应调整针头位置或退的患者，宜用单指法穿刺，以示指在穿刺点上方出钢丝，重新送入。引导钢丝逆入约２０ｃｍ后，拔触得搏动，横行压住后快速刺入。在进行经股动出穿刺针，造影者用左手环、中指压迫动脉壁，防脉插管选择性颈动脉造影时，导管在血管内推止出血，用拇指、示指固定钢丝，由助手经钢丝引进，同时旋转操作要轻柔，以减少动脉内膜损伤入扩张导管。当扩张导管触及动脉壁时，应顺钢和粥样硬化斑块脱落的机会。旋转导管方向时丝方向持续略微用力将导管抵在动脉壁上，待动１３５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ脉壁上的穿刺口自行松开（此时有明显的落空ｍｉｎ），安全性及可靠性大。缺点是费用昂贵；对感），导管即很容易、无阻力地进入动脉腔。退出小血管显示不清；动静脉同时显影，致血管重叠，︽扩张导管，更换造影导管，同法经钢丝导入动脉不能精确提供血管畸形、肿瘤的供血及回流血口。，。；，。

腔腔一边送入导管一边由助手退出钢丝在电管患者稍有活动易造成伪影使造影失败在颌视透视下将导管逆行至降主动脉，继续上行。进行ＤＳＡ检查时，仍需注意造影剂的过敏反应和面１外（）左颈动脉插管将导管插入左锁骨下动毒性反应。心功能低下、心脏排血量减少的患科脉后，缓慢向下，边拖拉，边逆时针方向旋转导者，应选用动脉注药途径。动脉ＤＳＡ对小血管显临ＤＳＡＤＳＡ床管，使导管弹入左颈总动脉开口。也可将导管先影优于静脉检查，故有可能取代静脉。

解插入左头臂动脉开口，然后再缓慢向下，边拖拉，剖二、颈外静脉逆行造影术学边顺时针方向旋转导管，使导管滑入左颈总动︾脉。把导管向上推进，根据需要选择性插入颈内（一）手术设计解剖原理或颈外动脉。全身的静脉一般具有严格的抗逆流结构，因（２）右颈动脉插管按上法将导管插入头臂此，过去认为静脉不能用作逆行性造影。颈部静干后，把导管头部向头侧推入，越过右胸锁关节脉回流速度快，在颈内静脉注入造影剂常不能使上缘，常提示导管进入右颈总动脉。取６０％泛影血管瘤组织显影，因此往往需要直接穿刺瘤体。

葡胺或异泛影葡胺，剂量为每次１０～１２ｍｌ，徒手瘤体内造影的缺点是不能显示瘤腔全貌，也不能加压推注或用自动注射器推注。造影过程中，应完全显示血管瘤的回流情况。颈部浅静脉的瓣每隔５～１０ｍｉｎ开启连接在导管末端的三路开膜发育不完善，封闭不全，从理论上讲，颈外静脉关，用肝素盐水灌注导管，以防血栓形成。为减逆行造影术是可行的。赵来友等对头颈部浅静少并发症的发生，从插管算起，整个造影时间最脉的抗力结构、大小、造影时的分流量以及静脉好不超过２ｈ，造影剂用量不超过２００ｍｌ。造影完回流的方向进行了研究，取得以下结果：５０例标毕，拔出导管时，让股动脉穿刺口喷血，以清除导本的颈外静脉均由耳后静脉与面后静脉合成，面管头部可能形成的血块。压迫动脉穿刺口１０～静脉直接或间接注入颈外静脉者占４２％。颈外１５ｍｉｎ。卧床至少１２ｈ，观察下肢血循状况。肌注静脉完整的抗逆流结构（双瓣）均位其中下１／３，抗生素２～３天，静滴低分子右旋糖酐５００ｍｌ，每面颈部抗逆流结构的抗力大小顺序为：面静脉、天１次，共３天；并口服肠溶阿司匹林０．６ｇ，每日颈外静脉、面后静脉和耳后静脉。发生逆流时各３次，连续３天。静脉的分流量以耳后静脉和颞浅静脉为大。这３．数字减影血管造影术数字减影血管造影些结果表明，颈外静脉逆行造影是可行的，静脉术（ｄｉｇｉｔａｌｓｕｂｔｒａｃｔｉｏｎａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＤＳＡ）是ＣＴ问逆行造影相当于阻断了血管瘤的回流静脉，此时世之后，影像学诊断领域的一大进展，其原理是造影剂只能从其他静脉回流。因此静脉造影不应用数字计算机程序形成血管图像。它首先把仅能起到确诊作用，而且对确定血管瘤的范围、组织图像转变为数字信号输入电脑内储存，然后回流静脉具有重要意义。颈外静脉造影最适于将造影剂注入血流获取第２次组织图像，并转变耳后区、耳前区、颞区及颞下窝血管性病变的诊为数字信号输入电脑内。两者数字相减，清除相断，这些部位的静脉均与颈外静脉相通，最大抗同结构的图像，即得到一个充满造影剂的新的血力均小于颈外静脉（１．１５±０．３２ｋｇ／ｃｍ２）。颈外管图像。由于进行了减影，血液内造影剂的浓度静脉灌注时，最早出现灌注液外溢的是耳后静只要达到２％～４％即可显影，而常规动脉造影所脉，其后依次为颞浅静脉、面静脉。溢出量最多需造影剂浓度高达４０％～５０％。ＤＳＡ检查时，可的是耳后静脉，最少的是面静脉。

以静脉或动脉插管注药。在口腔颌面外科，ＤＳＡ（二）手术进路中解剖结构的辨认主要适用于血管系统本身病变的定位和定性诊颈外静脉逆行造影术是一种直接造影方法，断，以及判断肿瘤与颈动脉的关系、大脑侧支循无需作切开和显露，造影时需正确辨认颈外静脉环状况等。其优点是方法简单，造影时间短（３５及其走行。经皮肤直接穿刺静脉，回抽有紫红色１３６血液回流，即说明已进入颈外静脉。否则，需调边拉开，便于平行于颈动脉走行方向打开颈鞘及ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ整穿刺方向和深度。暴露、分离、结扎颈外动脉。

（三）重要解剖结构的保护和挽救第

颈外静脉逆行造影术操作简单，对组织损伤三章

小，安全性大。但术中如穿刺方向和深度掌握不妥，或患者头部固定不牢，穿刺时突然移动，可误脉管

入深部颈动脉，如回抽有鲜血喷出，应迅速拔出系针头，压迫穿刺点数分钟后，再作适当调整，重新统穿刺颈外静脉。

（四）解剖结构和手术操作技巧造影时患者取仰卧头低位，使颈外静脉怒张，既便于穿刺又有助于逆流。作耳前区、颞区、耳后区造影时压闭面后静脉前支，将在很大程度上帮助造影成功。因为面后静脉前支为顺行性分流，其分流量非常大。另外，注射造影剂时速度应比一般静脉造影快，因为只有使静脉内压力迅速升高，超过造影静脉的最大抗力，才能使之图３－２４手术切口设计逆流，达到造影目的，并减少顺行性分流。

３近年来，由于磁共振血管成像（ＭＲＡ）技术的（）暴露颈外动脉在颈鞘内，颈动脉居内出现，静脉逆行性造影术在临床上已很少应用。前，颈内静脉居外后。由颈内静脉之后方暴露颈逆行性造影对静脉瓣造成的损伤是否会产生长动脉，或由其前方暴露，各有其不同的优缺点。

期不良影响，尚待研究确定。由后方暴露的优点是此处颈内静脉前面有分支，尤其是面总静脉，而后面无分支，因此于后方暴三、颈外动脉结扎术露可避免遇到静脉的分支。但目前临床上一般颈外动脉结扎术（ｌｉｇａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｅｘｔｅｒｎａｌｃａｒｏｔ多采用从前方暴露的方法，其理由是颈内静脉居ｉｄａｒｔｅｒｙ）是临床上常用的控制颌面部大出血的方动脉之外后，容易向外后牵开，暴露颈动脉。其法之一，可为暂时性结扎，也可为永久性结扎。可方法是从前面打开颈动脉鞘，将颈内静脉连同其以是手术中为减少出血而进行的选择性结扎，也可外后方的结缔组织和胸锁乳突肌一同拉向后方，以是在抢救颌面部外伤、大出血时的紧急手术。不必将颈内静脉从它周围的结缔组织中完全分（一）手术设计解剖原理及结扎术后血流开，与此同时可向深层分离，以便于暴露颈动脉。

２．动脉结扎后血流动力学变化颌面部的血动力学变化供比身体其他任何部位都要丰富，因为它具有很１．解剖原理多吻合支。在胚胎发育时，颈内动脉起源于主动（１）手术体位为了充分暴露颈动脉，应使患者仰卧，肩垫高，头转向对侧，并弯向后，使结脉背侧，颈外动脉则起于腹侧，两根动脉之间由第２鳃弓动脉联结；第２鳃弓动脉在发育为成人扎的血管变浅，颈总动脉分叉部位的位置可相对后就是脑膜中动脉，形成了颅内、外动脉的正常向下移，充分暴露颈外动脉，便于分离、结扎。吻合交通。此外，颈外动脉还经枕动脉和椎动脉（２）切口设计可以有三种切口设计（图３－；２４），但通常采用在胸锁乳突肌前缘做长约５ｃｍ吻合交通经甲状腺上动脉和锁骨下动脉吻合交的斜行切口。该切口设计方向与颈部大血管走通；两侧颈外动脉各分支之间也有吻合交通。根行方向近乎一致，在手术操作中便于将覆盖于颈据血流动力学，血液流动就像流动的水，总是朝部大血管表面及周围的胸锁乳突肌等组织向两阻力最低的方向流动，有的学者把此现象称为“蓄水池效应（ｓｕｍｐｅｆｆｅｃｔ）”。在正常状态下，两１３７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ侧动脉压是平衡的。因此，这些正常吻合交通处侧的动脉压。血流动力学的改变会促使这些正于相对静止和封闭状态，不起作用。但当一侧颈常吻合支开放、扩张，最终血流反流入结扎区图３－２５︽外动脉被结扎，其动脉压力急剧下降时，原来平（图）。

口，腔衡状态就被破坏非结扎侧的动脉压力高于结扎颌

面外

科临

床解

剖学

︾图３－２５颈外动脉结扎、栓塞术后血流动力学变化示意图Ａ．结扎前；Ｂ．结扎后，形成侧循环；Ｃ．注入栓塞剂；Ｄ．栓塞后无侧支日本学者岸干二曾在１９７５年采用微血管铸脉外径均值为２０７μｍ，每１ｍｍ２“十字中心”血管型法研究了家兔一侧颈外动脉结扎后吻合血管截面积为０．５６ｍｍ２，与栓塞组比较均有非常显著开放、扩张的血管立体构像，从而提供了为什么差异（Ｐ＜０．０１）。这些变化充分证实了结扎颈外一侧颈外动脉结扎后仍然维持着丰富血供的客动脉后血流动力学变化的解剖学基础，从根本上观依据———侧支循环的建立。张志愿等曾通过说明了颈外动脉结扎术临床止血疗效欠佳的原血管Ｘ线造影法、透明标本制作法和甲基丙烯酸因。

甲酯微血管铸型法，以及扫描电镜法进行家兔动脉实验，从定性分析和定量分析进一步论证和揭（二）手术进路中解剖结构辨认示了这一客观现象。观察到在非结扎侧颈外动１．颈外动脉结扎术的主要危险，就是把颈内脉内灌注造影剂、墨汁、塑料物质时，结扎侧的颈动脉误认为颈外动脉而加以结扎，这样会给患者外动脉及其分支（枕动脉—耳廓前动脉，颞浅动带来脑缺血、偏瘫，甚至造成死亡。所以鉴别颈脉—耳廓后动脉、面横动脉、上颌动脉、面动脉）内、外动脉是这一手术的关键，不可疏忽大意。

均能充盈，与非结扎侧比较无明显差异。在透明为了避免这种误扎的危险，可依据以下方法区分标本中可以清晰见到，结扎侧眼眶周围的血管较颈内动脉和颈外动脉：非结扎侧反而数量增多，管径增粗，这是同侧颈（１）颈外动脉有分支，颈内动脉无分支。

内动脉分支眼动脉末梢支与颈外动脉分支上颌、（２）颈外动脉比颈内动脉稍细，颈内动脉和面动脉末梢支之间的吻合、交通；而非结扎侧没颈外动脉刚从颈总动脉分出后，颈外动脉居颈内有这些交通支。在鼻背部、口唇周围近中线两侧动脉前内，颈内动脉居颈外动脉外后，而不像它的血管显影清晰，也有扩张现象。这是两侧颈外们的命名那样，颈外动脉在外，颈内动脉在内。

动脉各分支之间吻合、交通的标志。扫描电镜定这两个动脉的命名是按照它们的分布部位而定，性分析结果表明，结扎组血管构筑图像规则，动、不是根据它们的相互部位而定。

静脉伴行，近中线两侧１００～３００μｍ微动脉数量（３）结扎颈外动脉时，请助手触摸有搏动的明显增多。定量分析表明，结扎组近中线二侧动颞浅动脉，结扎颈外动脉之后，颞浅动脉的搏动１３８即应消失或大大减弱。经，但结扎时应检查结扎线是否套在迷走神经ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ２．结扎颈外动脉前还必须确定是动脉而不是上。手术中如意外剥破颈动脉壁，可有大量鲜血静脉，动脉壁呈白红色，而静脉呈暗蓝色。喷涌而出。在此种紧急情况下，可用橡皮条暂时第

３．结扎点应选择在甲状腺上动脉与舌动脉之阻断颈总动脉，然后以７－０无损伤尼龙线迅速缝三间，其原因有二：一是为防止甲状腺上动脉血液合动脉破裂口数针，切勿钳夹破裂口。如术中发章倒流入被结扎的颈动脉上段。二是防止血栓进现神经损伤，应立即进行神经端端吻合术。脉入颈总动脉，再由颈内动脉上行至脑。（四）解剖结构和手术操作技巧管系

（三）重要解剖结构的保护和挽救１．切开颈阔肌后发现颈外静脉，此静脉从前统手术中除小心分离并严加保护颈动脉，防止上斜向下后，与胸锁乳突肌前缘相交叉。剪断结其破裂大出血外，还应注意保护舌下神经和迷走扎颈外静脉，沿胸锁乳突肌前缘切开颈深筋膜，神经。舌下神经约在颈总动脉分叉处上方１ｃｍ将胸锁乳突肌连同其深面包绕该肌的深筋膜一处越过颈内动脉和颈外动脉的浅面，相当于面动同向后分离，并向后拉开，即可暴露出颈动脉鞘。

脉与舌动脉之间。手术野清晰时，可以发现这条此时所发现的颈动脉鞘呈结缔组织状，一面分神经，如果手术野不清楚，则舌下神经常随结缔离，一面向深层摸扪，即可摸出颈部大动脉的搏组织被拉向上方而不易被发现。手术时不应损动。在鞘内颈动脉居内前，颈内静脉居外后。由伤此神经。在成人，此处之迷走神经直径约１．５颈内静脉之后方暴露颈动脉，或由其前方暴露，ｍｍ，位于颈内动脉和颈内静脉之间的深面。无特但一般多采用从前方暴露的方法（图３－２６）。

殊情况，结扎颈外动脉的手术不会暴露迷走神图３－２６暴露颈外动脉２．如何打开颈动脉鞘并向深层暴露颈动脉，发现神经。在相当于颈总动脉分叉处之浅面，有要看手术者的技巧如何。最好是以刀切开或挑面总静脉由前上向后下斜行越过动脉而汇入颈开，这样可保证手术野清晰，但须有较高的技巧。内静脉，需钳夹、剪断、结扎。在显露颈外动脉最差的办法是用钝性分离，因为这样做可以使结前，宜于动脉鞘内注射少量１％普鲁卡因，以防止缔组织形成组织束，导致手术野不清晰，可能与颈动脉窦反射。

血管神经相混。比较稳妥的方法是手术者和助３．颈总动脉分叉及颈外动脉暴露后，即可分手分别用两把无齿镊将结缔组织镊起，然后以剪开颈外动脉周围的结缔组织，在甲状腺上动脉与刀剪开，每次镊起的组织不宜过多。镊起再剪开舌动脉之间穿７号粗线，结扎颈外动脉（图３－可使结缔组织离开血管壁，因此不易损伤血管。２７）。

镊起再剪也可避免损伤神经，因为镊起后更容易１３９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ四、颈外动脉栓塞术ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒａｒｔｅｒｉａｌｅｍ︽经导管动脉栓塞术（口ｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ，ＴＣＡＥ）腔是指选择性将导管插入预定的颌动脉内，然后通过导管注入人工栓子以阻塞动面

外脉、阻断病变区的血供，从而达到栓塞病变的目科的。根据导管插入动脉的不同部位，可分为选择临ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ床性和超选择性两种。选择性（）是指导管解插入“二级动脉主干”，如颈外动脉；超选择性剖

学（ｓｕｐｅｒ－ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ）是指导管插入“三级分支动︾脉”，如上颌、面及舌动脉等。

（一）手术设计解剖原理及栓塞术后血流动力学变化与疗效评价１．解剖原理进行ＴＣＡＥ，首先要将导管正图３－２７在甲状腺上动脉上方结扎颈外动脉确地插入欲栓塞的动脉内。临床上可采用间接插入和直接插入两种方法。

４．结扎颈外动脉后，分层缝合伤口。（１）直接插入法经手术暴露颈外动脉或在手术时将两侧颈外动脉同时做暂时性结扎，某些易暴露的颈外动脉分支，如舌动脉、面动脉也可取得良好的效果。它可使术中出血减少，暴前壁上直接插管。①手术体位：切口设计及显露露清楚，术后组织立即获得正常的血液供给，有颈外动脉的方法同颈外动脉结扎术；②插入导利于伤口愈合，对于手术时所形成的皮瓣更为有管：临床上应用较多的是颈外动脉终末支之一的利。对术前已做放射治疗，血运已受影响的患上颌动脉栓塞术，主要阻断上颌骨血供，治疗上者，也可考虑采用。其方法是暴露出颈外动脉颌部位因肿瘤（蔓状动脉瘤、骨肉瘤）或外伤而致后，在甲状腺上动脉和舌动脉之间穿一橡皮带，的大出血，或减少术中失血量。上颌动脉起始部拉紧橡皮带阻断血流，以血管钳夹住橡皮带，再位相当于下颌骨髁突颈部，体表标志在耳屏前用丝线结扎橡皮带，以防松脱（图３－２８）。当两缘，因此插管前应首先测量患者下颌角至耳屏之条动脉都被暂时结扎后，伤口盖以敷料，并用钳间距，通常插管穿刺点相应于下颌角平面，导管夹住固定，然后进行肿瘤切除手术。插入动脉内的深度可参照测量所获得的间距长度。

（２）间接插入法将导管从股动脉、腋动脉、肱动脉逆行插入，一直插到颈外动脉或其某些分支动脉内。①部位选择和切口设计：临床上通常选用经股动脉插管颈外动脉栓塞术，其最大的优点是：导管插入部位远离头颈部，患者仰卧于Ｘ线机的机床上，头颈部可以相对自由移动（直接插入法患者头颈部必须处在相对固定位置，处于强迫体位），患者较舒适；股动脉解剖位置较表浅，在腹股沟韧带中点下２ｃｍ处搏动最明显，导管易于插入，损伤少，仅在穿刺点皮肤做２ｍｍ左图３－２８颈动脉暂时阻断法右小切口，经此穿刺股动脉插入导管。②导管插入：颈外动脉栓塞术成功的关键是将导管正确插入颈外动脉或其分支，即导管自股动脉插入后经１４０髂动脉，腹、胸主动脉，主动脉弓，颈总动脉，直至血供，减少术中出血。已知正常的小动脉管径为ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ颈外动脉。根据血流动力学，导管插入后自股动０．３～１ｍｍ，微动脉在０．３ｍｍ以下。为达栓塞目脉至主动脉弓，导管走行方向是逆向于血流，被的，我们将明胶海绵制备成粗细不同的颗粒状栓第

称为逆行，导管前进是靠外加力量插入，是被动子，先采用细微粒栓子栓塞达到微动脉栓塞，然三走向；而导管插至主动弓再进入颈总动脉及其分后用粗栓子达到小动脉栓塞，二者合理配制，是章支导管，走行方向是顺向于血流，被称为顺行，导提高栓塞疗效的重要因素。脉管尖端能被强大的血流主动推入。比如，左颈总３．疗效评价管系

动脉及右无名动脉均从主动脉弓发出，无名动脉（１）急症止血１９６７年Ｂａｕｍ和Ｎｕｓｂａｕｍ提开口部位在主动脉弓的右前方，左锁骨下动脉开出，血管造影导管不仅可用于诊断出血部位，而统口部在主动脉弓的右后方，左颈总动脉开口居且还可选择性灌注血管收缩剂，经导管直接滴入中，右颈总动脉从无名动脉发出。只要操作者熟出血部位或立即施行动脉栓塞处理，达到即刻止悉它们在主动脉弓上发出的开口部位及其相互血的效果。许多资料表明，对于外伤性出血和肿关系，在电视荧屏透视下指导伸出导管尖端引导瘤等出血性病变的止血率可高达９０％以上，尤其钢丝的头部接近于某根颈动脉的开口附近，就会是发生在口腔颌面部的蔓状血管瘤、颌骨中心性被强大的动脉血流主动推入。例如，当行右颈外血管瘤，因意外外伤或感染后破裂可导致严重出动脉插管时，只要先将导管插到主动脉至升主动血，甚至危及生命。这些均是应用栓塞技术最好脉远端，然后再将导管后退并逆时针方向旋转至的适应证。张志愿曾采用栓塞术抢救成功４例，无名动脉口向前推进，即可顺行进入右颈总动其中有一例女性，２０岁，住院号２７７５１８。１９８４年脉。再将导管尖端转向前内后上方至第３颈椎水１０月发现右眶下区膨隆，增长快，有搏动，右上牙平，即可进入右颈外动脉及其分支。当导管到达龈曾两次出血，多达５００ｍｌ左右，１９８６年经外院下颌支、髁突颈部时，再将导管尖端转向前内方，转来上海。入院后经股动脉插管造影见颈外动导管尖端就会被强大的血流推入上颌动脉。左脉主干、上颌动脉及其分支血管扩张迂曲，上颌颈总动脉插管，由于它从主动脉弓发出，与远侧骨内、眶下区广泛肿瘤显影，且早期出现静脉显端呈锐角，插入难度较右侧大。当导管插入升主影像，面前静脉扩张，诊断为右上颌骨中心性蔓动脉后逆时针方向旋转使其尖端指向内上方，并状动脉瘤。当时因恐怕栓塞剂会直接经瘘进入慢慢退出，经无名动脉开口部，再退左移１ｃｍ左扩张的静脉途径反流，导致肺部栓塞，故造影后右至左颈总动脉开口部，导管尖端就能随血流转未进一步作栓塞术。造影返回病房后，当晚１２入左颈总动脉，再上升至颈外动脉。时，患者口腔内突发性出血，呈喷射状，鲜红色，２．动脉栓塞后血流动力学变化在正常状态量约１０００ｍｌ。当即在局麻下紧急暴露颈外动下，两侧颈动脉压是平衡的，许多正常吻合交通脉，直接插管法注入明胶海绵栓子总量３ｇ，栓塞处于相对静止和封闭状态，是不起作用的。当一后达到立即止血效果。眶下区搏动消失，局部疼侧颈外动脉被完全性栓塞后，与对侧动脉间的压痛难忍。１０天后行上颌骨全切除，术中暴露上颌力仍保持着相对平衡状态，不存在压力差。因动脉，见无搏动，增粗，呈紫红色，质变硬。检查此，对侧的血液不可能通过正常或异常的吻合血手术后大体标本，上颌动脉主干、翼腭凹段及肿管进入被栓区，也就是说，不会建立有效的侧支瘤内充满血凝块。病理诊断：上颌骨中心性蔓状循环（图２－２４）。然而，如果仅仅是一侧动脉主血管瘤，组织内血管有广泛性血栓形成。手术失干被栓塞，相当于颈外动脉结扎的效应，即与对血量仅为３５０ｍｌ，输血６００ｍｌ。

侧动脉间还会有一定的压力差。只要有压力差（２）术前辅助性动脉栓塞应用最广泛的是存在，非栓塞侧的血液就会倒流，还会建立一定对蔓状血管瘤、颌骨中心性血管瘤等先天性动静数量的侧支循环，影响栓塞疗效。只有严格按照脉血管畸形病变的手术前栓塞。由于这些病变栓塞术的操作原则，由内到外，即先栓塞病灶内具有极为丰富的血供，术中常会发生难以控制甚部微动脉和动脉主干，才能有效地栓塞病变区的至危及生命的大出血。又因出血多、手术视野不１４１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ清，可导致手术困难。传统的、经典的控制失血力争少输血，甚至不输血。因此，对于口腔颌面方法是结扎颈外动脉或其营养动脉。但大量临部血供十分丰富的肿瘤手术来说，寻找安全的控︽床实践已证明，其结果是反而促使建立非正规的制失血量的方法也是一项十分有意义的工作。

口，。（４）“”腔侧支循环病变发展更快这是因为根据血流动永久性栓疗对于严重的颌面部血颌力学，结扎侧动脉压力突然下降，它与对侧及周管畸形，常因病灶范围无明显界限而难以手术治面

外围动脉间会产生一定的压力差，从而导致血液反疗。有的作者采用动脉栓塞技术，选用不吸收性科流，形成侧支循环。然而，当一侧动脉或营养动材料进行治疗。如Ｌａｂｏｕｒ曾报道１例右上颌骨临

床脉被完全性栓塞后，其动脉压力仍保持着相对平中心性血管瘤，先用直径为０．５ｍｍ和１ｍｍ的硅解衡状态，不存在压力差。因此，对侧或周围的血胶球各１００粒注入右上颌动脉，８天后用直径相剖

学液就不可能通过侧支循环反流至被栓区，可有效同的硅胶球８０粒注入左上颌动脉。栓塞后２个︾地减少病变区的血流量。自１９８６年以来，张志愿月Ｘ线显示血管瘤体积明显缩小，软组织肿瘤几等对２６例口腔颌面部动静脉畸形做了计划性处乎全部消失。国内陈国华１９９０年报道对６例颌理，即先行选择性或超选择性颈动脉造影，再辅面部血管畸形行永久性栓塞，显效３例，有效２助动脉栓塞术，后行病灶根治术，对切除后缺损例，无效１例。尽管国内外都有成功报道，但到目立即行修复术，获得令人满意疗效。其中２３例已前为止，由于永久性栓塞材料本身的限制和病变获随访结果，最长６年１０个月，平均４年３个月。血供的多源性，“永久性”栓疗的远期疗效尚难以复发仅２例，占８．４％。术中失血量最少４０ｍｌ，完全肯定，需要进一步进行基础研究和临床实最多１０００ｍｌ，平均失血量２９８ｍｌ，平均输血量践。

４００ｍｌ。应该指出的是，在口腔颌面部血管畸形（５）栓疗结合化疗对于所有部位不适合手方面，根据文献报道及我们的经验，栓塞术仅适术切除或晚期口腔颌面部恶性肿瘤的治疗，均可用于蔓状血管瘤、动静脉瘘和上颌骨中心性血管采用栓疗结合化疗的方法。１９７８年，日本学者瘤。国内有学者曾用于海绵状血管瘤病例，疗效Ｋａｔｏ首先采用微囊动脉化学栓塞疗法，即将某些欠佳，这是符合血管解剖学、血流动力学理论的。抗癌药物用一定的包料包裹制成微囊（ｍｉｃｒｏｃａｐ通过动脉导管灌注栓塞剂只能栓塞动脉系统，栓ｓｕｌｅ），采用动脉栓塞技术阻断肿瘤区的血供，以塞不了静脉系统，故不适合用于海绵状血管瘤、达治疗目的。其作用机制是：①栓塞肿瘤区血毛细血管瘤的治疗。管，可造成肿瘤缺血性坏死；②微囊中的抗癌药（３）上颌骨恶性肿瘤对于某些诸如上颌骨物延缓释放，对癌细胞可产生持续效应。Ｏｋａｍｏｔｏ骨肉瘤一类血供极为丰富的恶性肿瘤，术中失血用顺铂（ＣＤＤＰ）微囊治疗头颈部癌瘤１４例，其疗一般较多，且因出血多而影响手术视野及无瘤操效为：特效２例，显效９例，有效４例，无效１例。

作，还会造成肿瘤标本不完整或导致肿瘤残留。在国内，杨杰等曾应用顺铂乙基纤维素微球（直因此，张志愿曾设计两组，即结扎上颌动脉后的径为２１６～４１４μｍ）栓塞犬的颌面部动脉的实验上颌骨切除术和栓塞术后的上颌骨切除术，总共研究，结论是国产乙基纤维素微球经济，使用安２０例。比较两组手术情况和失血量，其结果是前全可靠，具有永久性，可试用于临床。王大章等者平均失血量５７９ｍｌ，输血量７８０ｍｌ；后者平均出曾首次采用磷—３２玻璃微球（Ｐ－３２ＧＭＳ），经颈血量２１６ｍｌ，输血４００ｍｌ，而且术野清楚，可以完外动脉分支灌注治疗口腔鳞状细胞癌１０例，其中整切除肿瘤，提高手术成功率。舌癌９例，颊癌１例，均为Ｔ３～Ｔ４。Ｐ－３２ＧＭＳ的近年来，国内外均有研究认为，恶性肿瘤手剂量为每例６０００～１００００ｃＧｙ。舌癌患者经舌动术输血会降低机体的免疫功能，输血量越多越易脉插管，颊癌患者经面动脉插管，染色定位后，行导致肿瘤复发及远处转移，影响生存率。尤其是Ｐ－３２ＧＭＳ一次性灌注。结果癌瘤完全消失８近年来由于艾滋病的流行，输血更成为艾滋病传例，缩小５０％以上者２例，未出现白细胞降低以播的一条重要途径。及其他不良反应。Ｐ－３２ＧＭＳ作用机制亦主要是此外，在目前血源较为紧张的状况下，应该经局部灌注，使放射性微球浓集于肿瘤区组织，１４２对癌瘤产生根治性辐照作用。但靶器官正常组并发症是栓子意外流入颈内动脉引起严重的脑ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ织能良好地耐受且无全身放射反应，而达到治疗栓塞甚至死亡。Ｌａｓｊａｕｎｉａｓ复习８８０例头颈部栓恶性肿瘤之目的。塞资料后发现，意外原因有：①导管内注射栓塞第

陈国华１９９０年报道９例口腔黏膜恶性黑色剂时压力太大，流速太快，或者已经反复多次栓三素瘤病例，术前采用颈外动脉插管栓塞性化疗。塞，最先已将大部分供养血管和邻近组织血供堵章化疗栓塞剂由氟尿嘧啶１００ｍｇ与明胶海绵栓子住，后次注射的栓塞剂就容易从颈外动脉反流入脉和７０％泛影葡胺剂混合而成。通过动脉导管，把颈内动脉；②一些永久性栓塞剂如液态硅橡胶、管系

化疗栓塞剂注入血供动脉。一般５天后化疗效应组织粘堵剂，极易粘附残留在导管内。在拔管统明显，其中８例肿瘤缩小１／２～２／３，仅１例无效。时，导管退出颈外动脉后，粘附物脱落随血流入其中１例随访２年未见肿瘤复发及转移。栓塞性颈内动脉，造成误栓。这一点是临床上最难以发化学治疗恶性肿瘤的理论基础是：①动脉栓塞化现和预防的。正因如此，这些栓塞剂在头颈部的疗用药物直接注入肿瘤的供血动脉，短期内瘤组应用受到极大限制；③导管误入颈内动脉或接近织中药物浓度达到高峰；同时明胶海绵吸附化疗颈动脉分叉部位，以致栓子易入颈内动脉；④潜药物形成血栓，滞留瘤区内时间延长，可增强药在的解剖异常，颅内外有交通支存在。

物对肿瘤的杀伤作用；②恶性肿瘤的供血动脉及预防措施是：①在电视荧屏上反复证实导管瘤体自身循环被栓塞后，瘤组织可缺血坏死。瘤位置正确无误；②超选择到颈外动脉分支，导管体周界形成水肿区，静脉及淋巴管受压萎缩。瘤尽可能接近病变区，如有栓子反流就会返入其他体迅速缩小，这不仅可提高手术切除率，同时可颈外动脉分支，不会反流入颈内动脉；③采用流减少术中出血及肿瘤扩散机会。量控制低压注射技术，在电视透视下缓慢注入混（二）手术进路中解剖结构辨认及并发症有造影剂的栓子，观察其流速和流向，一旦流速防治变慢或停滞即停止注射，以防反流。此时切不可１．解剖结构的辨认用高压注射，避免血管末端侧支通道开放，造成（１）直接插入法即暴露颈外动脉直接插入意外栓塞；④在栓塞前要详细了解靶血管的血流导管。按切口设计切开皮肤、颈阔肌后，可发现动力学情况及其血管解剖图像，排除有颅内外交颈外静脉。此静脉是从前上斜向后下，与胸锁乳通支；⑤栓塞后要卧床８～２４ｈ，以防栓子流动到突肌前缘相交。将颈外静脉结扎，沿胸锁乳突肌脑血管内。

前缘切开颈深筋膜，将胸锁乳突肌连同其深面包（三）重要解剖结构的保护和挽救绕该肌的深筋膜一同向后分离，并向后拉开，即１．直接插入法首先要辨认清楚颈内、外动可暴露出颈动脉鞘。颈动脉鞘呈结缔组织状，一脉。必须正确无误地充分暴露颈外动脉，在保护面分离，一面向深层摸扪，即可摸出颈部大动脉好颈内动脉的条件下，行颈外动脉插管。其次要搏动。打开颈动脉鞘，在相当于颈总动脉分叉处保护好居颈动脉外后的颈内静脉。此外，还应注之浅面，有面总静脉由前上向后下斜行，越过动意保护舌下神经和迷走神经。手术中如意外剥脉汇入颈内静脉，需夹住、剪断、结扎。辨认出颈破颈内静脉，可以将其结扎。剥破颈总或颈内动动脉居内前，颈内静脉居外后。暴露颈总动脉分脉壁，可有大量鲜血喷涌而出，在此紧急情况下，叉，辨认分离出颈外动脉，辨别方法同前述。可用橡皮条暂时阻断颈总动脉，然后以７－０无损（２）间接插入法即经股动脉、腋动脉、肱动伤尼龙线迅速缝合动脉破裂口数针，切勿用钳子脉插入导管。临床上通常经股动脉插入。一般钳夹破裂口。如术中发现神经损伤，应立即进行选择右腹股沟韧带下２～３ｃｍ股动脉搏动最明显神经端—端吻合术。

处为穿刺点，穿刺后拔出针芯，有鲜血喷出，说明２．间接插入法首先是在电视荧屏上正确辨针头已进入股动脉内。如回抽为暗红色血液，则认出颈外动脉或其分支动脉，避免导管误入颈内提示针头误入股静脉，必须拔出重新穿刺。动脉或椎动脉而发生误栓，导致脑血管栓塞后死２．并发症防治颈外动脉系统栓塞最危险的亡的严重并发症。在电视荧屏上辨认颈内动脉１４３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ的依据同前述。在行栓塞术前，必须先做造影，管滑脱。然后从导管内注入１％偶氮蓝１～２ｍｌ，发现并证实导管误入颈内动脉时，应将导管退至同时观察组织暂时染色之范围，最后确定插管深︽颈总动脉，再将导管尖端转向前内方后，上升至度是否适宜。如上颌动脉分布区出现蓝色，动脉口３，。。，腔第颈椎水平使其进入颈外动脉插管即告完成除上述方法外还可采用颌（四）解剖结构和手术操作技巧Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ动脉前壁直接插入法。

面外１．导管插入其插入途径有直接法和间接法在临床应用中，诸如面动脉、舌动脉栓塞术科中的动脉插管方法，均同上述。

临两种。

床（１）直接插管法对于仅仅作颈外动脉及其（２）间接插管法股动脉具有位置较表浅，解易于经皮插入，而且损伤小，患者手术体位较舒剖分支栓塞者，一般可采用局部浸润麻醉。以甲状学腺上缘的平面作为切口之中点，沿胸锁乳突肌前适等优点，故目前临床最为常用。操作方法通常︾

缘切开皮肤及颈阔肌，切口长度不小于５ｃｍ。切采用经典的Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ法，一般选择右腹股沟韧带开颈阔肌后可发现颈外静脉，将其分离结扎。沿下２ｃｍ、股动脉搏动最明显处作为穿刺点。局部胸锁乳突肌前缘切开颈深筋膜，将胸锁乳突肌连浸润麻醉，在穿刺点皮肤作小切口，经此穿刺股同深面包绕该肌的深筋膜一同向后分离，并向后动脉，一旦见血液从针孔内呈喷射状涌出即为穿拉开。一面分离，一面向深层摸扪，即可摸出颈刺成功。从针孔内插入金属引导丝，拔出穿刺针部大动脉的搏动。在搏动部位上方，手术者和助后，将导管套在导丝上，沿导丝插入股动脉。在手分别用两把无齿镊或纹式血管钳将颈动脉鞘电视荧光屏的监视下将导管向前推进：①右颈外膜结缔组织镊起，然后以剪刀剪开，每次镊起的动脉插管：当导管插到主动脉弓、升主动脉远端组织不必过多。镊起再剪开可使结缔组织离开后，将导管后退，并逆时针方向旋转至无名动脉血管壁，因此不易损伤血管。镊起再剪也可避免口（相当于胸骨右缘），向前推进可顺利进入右颈损伤神经，因为镊起更容易发现神经。在相当于总动脉（相当于第４颈椎平面），再将导管尖端转颈总动脉分叉处之浅面，有面总静脉由前上向后向前外方后，再上升至第３颈椎水平即可进入右下斜行，越过动脉而汇入颈内静脉，需夹住、剪颈外动脉；如将导管升至下颌髁突颈部时将导管断、结扎之。尖端转向前内方，导管尖端就会被强大的血流推暴露了颈总动脉分叉处和颈外动脉以后，即入上颌动脉。②左颈外动脉插管：由于它自主动可分开颈外动脉周围的结缔组织。在甲状腺上脉弓发出与远侧端呈锐角，其插入难度较右侧动脉与舌动脉之间分离出颈外动脉后，在该处套大。当导管插入升主动脉后，逆时针方向旋转，两根７号线，用近心端结扎线结扎血管，并做牵引使其尖端指向内上方，并慢慢退出，经过无名动用。用远端的结扎线向上牵拉，卡住血管，以使脉开口部，再向左移１ｃｍ左右至左颈总动脉开口颈外动脉逆行倒流的血液暂时不能通过。在两部，导管尖端就能随血流弹入左颈总动脉，再上线之间将动脉壁斜行剪一小口，然后将导管插入升至颈外动脉。用２ｍｌ造影剂作试验性注射，从动脉腔内。一旦插入即将远心端牵拉线放松，颈荧光屏上证实导管已插入所选择的血管后先做外动脉逆流血液即进入导管内，并经导管口溢出造影，造影毕立即洗片；根据造影片图像分析，确（证实导管已插入动脉腔内），再作进一步插入。定病变范围及其主要供养动脉后，制定栓塞方插入的导管外径应为１．５～２ｍｍ，导管端部应圆案。

钝，以利导管的顺利插入。插入的深度根据颈外２．注入栓子方法将栓子置入容器内，加入动脉分支解剖平面不同而定，例如行上颌动脉栓生理盐水（间接法需加入适量造影剂），充分混合塞时，导管插入深度应达髁突颈部相当于耳屏前成悬糊状；用１０ｍｌ注射器抽吸，排除空气后即可水平面，因为上颌动脉起自该部位，因此导管插注入。如为间接插入法，为了防止栓子反流入颈入的长度可参照导管插入口到耳屏前相应部位内动脉和控制栓子量，在注入时，必须在电视荧的间距长度。导管插入深度适宜后，用远心端牵屏的严密监视下，采用流量控制，低压注射栓塞拉线结扎动脉以及固定导管，以防栓塞操作时导材料。一旦发现血管被阻图像，病变区的动脉搏１４４ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ动有所消失时，提示动脉可能被栓，此时可作栓动脉每分钟供应３６０ｍｌ，基底动脉供应３８０ｍｌ。

塞后的动脉造影加以证实。被栓后的动脉应不临床上阻断颈动脉后，２０％的患者在手术中出现显影，如尚有显影，可再次注入栓子，最终达到栓脑缺血症状。手术后４８ｈ内，６０％的患者出现轻第

塞为止。如采用直接插入法，注入栓子后颞浅动度偏瘫，２０％的患者于晚期出现，持续时间更长。三脉或病变区搏动消失，插入的导管内无血液反流一旦因血流减少而致脑动脉梗塞，则脑水肿、脑章现象时，提示注入的栓子量已足够。移位和颅内压升高可随之而来，可发生继发性恶脉性循环，最终导致患者死亡。管五、颈动脉重建术颈动脉重建术可迅速恢复大脑血流，防止脑系头颈部恶性肿瘤侵犯颈总或颈内动脉，需行缺血的发生。用核素测定的正常大脑血流量为统手术治疗时，如将肿瘤从颈动脉壁上剥离下来，每分钟５０ｍｌ／１００ｇ，当减少到每分钟２５～３０ｍｌ／通常不能获得切缘阴性，而且剥除外膜后，残留１００ｇ时，就会出现神经错乱，甚至意识丧失。对肿瘤更容易侵犯颈动脉；动脉壁由于缺乏外膜支于颈动脉阻断手术的患者，脑电图检查显示，引持，容易破裂而发生大出血。如果切除肿瘤及受起神经细胞功能损害的临界血流量为每分钟１８累的颈动脉，则可提高局部区域控制率，为患者ｍｌ／１００ｇ。单纯切除颈动脉后，尽管患者的大脑提供缓解或治愈的机会。但单纯颈动脉结扎、切侧支循环良好，结扎端血栓形成、栓子上行，或手除的危险性极大，文献报道死亡率为０～３３％，神术后长期低血压，可致术后脑缺血和中风。Ｍｅｌｅｃａ经系统并发症率为０～５０％。虽然已有多种预测等报道２０例行选择性颈动脉切除术的病例，１２例大脑侧支循环的方法可供利用，但迄今仍无一种单纯结扎切除者，７例出现神经并发症（５８％），８例方法的预测结果完全可靠。因此，为了确保手术以股浅动脉或大隐静脉行重建术，仅１例出现神经安全，降低手术并发症和死亡率，在条件具备的并发症，差别具有显著意义（Ｐ＜０．０５）。因此，颈情况下，即使大脑侧支循环良好，也应力争进行动脉切除—重建术是保证肿瘤彻底切除，改善局颈动脉重建术。部控制和降低手术风险的重要措施，已越来越被颈动脉是头颈部的主要动脉干，是保持大脑临床医生所重视。

活力的生命线。颈总动脉由主动脉弓（左侧）或（一）手术设计解剖原理无名动脉（右侧）发出后，沿气管和喉外侧上升，根据颈动脉受累的程度和位置，颈动脉重建行至甲状软骨上缘平面，分为颈内动脉和颈外动术可分为颈段颈动脉重建术和颅内、外颈动脉搭脉。颈外动脉发出若干分支，分布于颈部、面部、桥重建术。颈动脉重建术不是一个独立的手术，硬脑膜及颅骨。而是肿瘤根治手术的一部分。其原理是利用人颈内动脉直径约０．５ｃｍ，于颈部平舌骨大角造血管、自体静脉或异体血管重建受累切除的颈处，自颈总动脉分出后，上行达颅底，入颈动脉管总动脉或颈内动脉，恢复同侧大脑的血液供应。

（岩骨段）。在管内动脉由垂直方向转为水平方如颈段颈动脉受累，可在切除肿瘤及受累颈动脉向，于破裂孔出管而入颅腔。入颅后，动脉沿蝶后，将移植血管与血管断端行端—端吻合，术中鞍外侧的颈动脉沟通过海绵窦（海绵窦段）。在应建立内分流术或外分流术以减少脑缺血时间，窦内，动脉平蝶鞍底由后向前行，在前行中渐偏也可利用锁骨下动脉行近心端端—侧吻合，远心向外侧，抵前床突下方后又弯向上，于前床突尖端行端—端吻合，以减少颈动脉阻断时间。

端的内侧出海绵窦而向后，入蛛网膜下腔，形成文献报道的颈动脉重建材料有自体大隐静一个向前的凸曲。弯曲的上部向后抵后床突上脉、股浅动脉和人造血管等，应用同种异体血管后方，又转向上外侧而达脑的底面，末端分为大重建颈动脉尚未见报道。Ａｔｈｉｎｓｏｎ等认为大隐静脑前动脉和大脑中动脉两个终支。脉抗感染能力强，在低血流时畅通率也高，应作颈内动脉每分钟通过３５０ｍｌ血液，两条颈内为首选材料。Ｋａｒａｍ等报道２例颈动脉分叉受累动脉供应大脑全部血液的８５％，两条椎动脉供应病例，切除肿瘤及受累颈动脉后，颈内动脉与颈１５％。估计１４００ｇ脑每分钟需血７４０ｍｌ，两侧颈总动脉之间以大隐静脉桥接，术中以Ｊａｖｉｄ管行１４５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ分流术，术后未出现任何并发症。２例患者接受３．喉上神经起自迷走神经结状神经节，向术后放疗（１例尚接受化疗），随访期未见局部复前下行于颈内动脉深面，分为内、外两支，术中慎Ｂｉｌｌｅｒ２６２８︽发或远处转移。等对例患者行次颈勿伤及。

口（１），４．腔动脉重建术其中例为双侧颈动脉切除其中并发症及其防治颈动脉重建术后早期或颌２５例选用大隐静脉，３例选用人造血管。１５例为晚期，可发生中风、动脉暴露、感染或破裂大出血面１２外颈内动脉—锁骨下动脉，例为颈内动脉—颈总等严重并发症。这类患者多经大剂量放疗，放疗科动脉，１例为颈内动脉—腋动脉缺损重建。术后后产生的颈部瘢痕和纤维化，可导致移植血管闭临

床增强ＣＴ、多普勒检查显示，２５例移植血管通畅，３塞。手术如涉入咽部，咽皮肤瘘的发生率很高，解例阻塞，其中１例发生脑血管意外，１例于术后１０因而不是血管重建的理想指征。

剖学天并发涎瘘，导致伤口感染，颈动脉吻合口破裂。（１）脑缺血是较常见的严重并发症，轻者︾神经并发症率为７％，死亡率为１５％。偏瘫，重者持续昏迷而死亡。研究表明，如大脑Ｌｏｒｅ等报道１０例颈动脉重建术患者，年龄ＣＢＦ减少至每分钟１０～１５ｍｌ／１００ｇ，即发生不可４４～８０岁，７例用自体大隐静脉，３例用Ｔｅｆｌｏｎ人逆性中风。为防止脑缺血的发生，除术前准确判造血管移植。其中９例移植血管吻合于颈总动脉断脑侧支循环外，采用控制性高血压麻醉是一可和颈内动脉之间，１例吻合于锁骨下动脉与颈总行而有效的方法。重建血管时，应尽量减少血流动脉之间。术后血管总通畅率为５５％，３例人造阻断时间，可先吻合近心端而自远心端输血，或血管全部通畅，而大隐静脉仅３／７永久通畅，术中放置分流管后再行吻合，也可在两侧颈动脉间以无死亡，术后死亡率为２０％，脑血管并发症率为大隐静脉搭桥后，再切除患侧颈总动脉。手术后２０％，７例患者生存９个月至４．２５年。Ｊａｃｏｂｓ等要严密监护患者，收缩压要维持在１３ｋＰａ以上，并应用股浅动脉重建颈动脉１１例，股浅动脉缺损处及时补充血容量。

以ＧｏｒｅＴｅｘ人造血管修复。术后１４个月对１例（２）血栓形成多数发生在术后１～２个月，患者行血管造影，显示移植血管通畅。作者认主要原因是局部感染、吻合口过窄或吻合技术欠为，大隐静脉及人造血管不耐感染，不主张用于佳。为了防止血栓形成，切取大隐静脉时应小心感染或放疗区的动脉重建。而股浅动脉具有一勿伤及静脉壁，保留静脉瓣膜，吻合血管时不要定机械强度，抗感染力强，外径合适，是颈动脉重损伤血管内膜，并全身或局部应用肝素。一旦确建的可靠材料。其缺点是附加一次血管吻合手定血栓形成，应立即手术探查，吸出血栓或重新术，血管栓塞的机会增加。移植。

（二）手术进路中解剖结构辨认（３）脑血栓或栓塞一般发生于术中或术后熟悉颈动脉三角的解剖，对于保证手术顺利４８ｈ，也可发生于术后数周。主要原因是阻断一进行十分重要。在进行颈动脉重建术时，需要辨侧颈动脉后脑血流减少或减慢，以及脑血管痉挛认以下结构。而导致脑血栓形成。另外，吻合口血栓也可沿动１．颈动脉鞘及其内容颈动脉鞘是颈部的重脉干延伸至颅内栓塞Ｗｉｌｌｉｓ环，出现昏迷、偏瘫。

要结构，其内含有颈总动脉和颈内静脉，颈总动为防止其发生，术中可使用低剂量肝素，术后继脉在甲状软骨上缘水平，分为颈内动脉和颈外动续用１０余天。手术中切断或封闭颈上神经节，可脉，其鉴别已在前述。颈内静脉位于颈内动脉和防止脑血管痉挛的发生。

颈总动脉的外侧，壁薄，管径较动脉粗。（４）颈动脉吻合口破裂由于局部感染，特２．舌下神经及其降支舌下神经呈弓形跨过别是咽瘘形成，可致颈动脉或吻合口破裂，出现颈内、外动脉和浅面组织，于舌骨大角上方，经二致命性大出血，一般发生于术后１周左右。术前腹肌后腹深面进入下颌下三角。舌下神经发出放疗或继发感染，手术涉及上消化道，手术中颈降支，在颈鞘前面下行，与之疏松结合，且与第３部缺损未予以修复者较易发生。当手术中颈动颈神经分支组成舌下神经袢，由袢发出分支，布脉区被口咽分泌物污染时，应避免尝试颈动脉重于舌骨下肌群。建，更不宜采用人造血管。重建血管须用各种肌１４６皮瓣加以覆盖保护，在移植静脉外套用人造血管大小有关。动脉环变异以前部为主，主要是前交ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ等，是防止颈动脉破裂的有效措施。通动脉。发育不良者以环的后部多见，主要是后（）交通动脉。

三重要解剖结构的保护和挽救第在进行颈动脉重建手术时，应时刻牢记保护Ｗｉｌｌｉｓ环为两侧大脑血管之间和颈内动脉系三统与椎－基底动脉系统之间提供了侧支循环的章大脑，尽量减少其缺血时间。术前须详细询问病史，特别注意有无中风、一过性脑缺血和颈部血通路。正常时两侧动脉环的血液互不混合，血液脉的流向取决于血管的通畅情况和血流的压力梯管管杂音。在毫无准备的情况下突然结扎、切除颈系总或颈内动脉，同侧大脑半球失去主要血供，如度。当颈部一条或多条动脉发生狭窄或闭塞后，统大脑Ｗｉｌｌｉｓ环交通不畅，患侧大脑即发生缺血、坏动脉环的效能好坏是决定神经功能丧失程度的死，可引起严重的神经并发症甚至死亡。因此，一个因素，Ｗｉｌｌｉｓ环异常时脑梗死的发生率升高。

术前及术中如何精确预测大脑侧支循环代偿状大脑动脉环是调节大脑血液循环的潜在性代偿况，成为决定手术能否成功的关键。装置，由于动脉环的类型不一，其潜在的代偿能１．脑动脉的侧支循环人的脑重量仅占体重力也有差异。例如在原始型动脉环，后交通动脉的２％，但其他耗氧量却占全身总耗氧量的２０％，主要形成大脑后动脉，即该侧半球的血液供应主脑血流量约占心脏搏出量的１／６。脑血流中断或要来自颈内动脉系统。如突然结扎颈内动脉，因减少可导致神经细胞缺氧坏死，造成严重的神经为发自基底动脉的大脑后动脉交通前段的代偿精神障碍。脑的供养动脉来自颈内动脉和椎动能力很小，故可引起半球颞叶下面和枕叶缺血，脉两个系统，并有丰富的侧支循环。出现严重的视觉损害。在后交通动脉阙如或发（１）颅外吻合①颈内动脉与颅外动脉的吻育不良时，则起不到调节大脑动脉环前、后部血合：主要位于眼、耳和鼻区，其中较重要的为眼和流的作用，因而可引起一系列脑血管并发症。

鼻区的吻合。眼动脉的鼻背动脉与面动脉的鼻Ｌｉｎｄｅｇａａｒｄ等（１９８６）采用脉冲式，经颅超声外动脉在鼻背和内眦处相吻合，眼动脉的泪腺支多普勒，对２１例血管造影正常侧半球的颈内动脉和睑支与颞浅动脉的颧眶动脉在眼的外侧相吻进行了检测，大脑中动脉（ＭＣＡ）的流速范围为合，眼动脉的鼻背动脉、筛动脉与颌内动脉的眶３８～８２ｃｍ／ｓ，平均５４ｃｍ／ｓ；颈内动脉（ＣＡ）流速下动脉、蝶腭动脉在上颌及鼻腔内吻合；②颈部为３２～６８ｃｍ／ｓ，平均４４ｃｍ／ｓ；基底动脉（ＢＡ）流颅外动脉吻合：一侧颈外动脉各分支间，两侧颈速为３４～６６ｃｍ／ｓ，平均４８ｃｍ／ｓ；大脑前动脉外动脉相应分支间（特别是面动脉、上颌动脉、甲（ＡＣＡ）流速为３０～７４ｃｍ／ｓ，平均４６ｃｍ／ｓ。

状腺上动脉）均存在广泛的吻合。当一侧颈总动Ｗｅｃｈｓｌｅｒ等对正常人群中６２条ＭＣＡ和４０条脉闭塞时，血液可经吻合支由健侧流入患侧颈外ＡＣＡ进行测定，ＭＣＡ最大流速为１０５±１６ｃｍ／ｓ，动脉，再由颈外流入颈内动脉；③其他：颈外动脉ＡＣＡ最大流速为８５±１７ｃｍ／ｓ，左右ＭＣＡ最大流和椎动脉之间主要通过枕动脉相交通，锁骨下动速比例为０．９９±０．１４。正常的脑动脉多普勒声脉和椎动脉分支、颈外动脉与锁骨下动脉间均有谱信号具有平滑和微风样的特点。

吻合。充足的侧支血管有助于减轻因颅外动脉２）各软脑膜动脉的吻合在大脑半球和小病变所产生的神经损害。脑表面的软膜内存在着丰富的侧支吻合，大脑（２）颅内吻合前、中、后动脉在大脑表面分支、再分支，形成一１）Ｗｉｌｌｉｓ环为位于颅底面、蝶鞍之上，围绕个弥漫的软脑膜动脉网。

视交叉、灰结节及乳头体形成的一个动脉环，又２．监测大脑侧支循环的方法文献报道用于称脑底或大脑动脉环。它由成对的大脑前动脉、监测大脑侧支循环的方法有多种，且随着科学技颈内动脉、大脑后动脉、后交通动脉和单一的前术的发展而不断改进。这些方法各有优点与不交通动脉共同组成的多边形环。动脉环变异很足，迄今尚无一种理想的、完全可靠的预测方法。

多，正常构形仅见于５０％的人。这些变异多数与临床上应结合实际情况，尽可能多种方法并用，组成动脉环的数量无关，而与组成动脉环的相对根据几种检查结果综合判断。常用的监测方法１４７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ如下。验的患者，其颈动脉残压（ｓｔｕｍｐｐｒｅｓｓｕｒｅ）小于（１）Ｍａｔａｓ试验由Ｍａｔａｓ于１９４１年提出。３．３２５ｋＰａ（２５ｍｍＨｇ）。Ｈａｙｓ等发现，颈内动脉６．６５ｋＰａ５０ｍｍＨｇ︽清醒状态下用手指在颈部压迫颈总动脉于颈椎残压大于（）的患者，均能耐受口，１０～１５ｍｉｎ，３０ｍｉｎ。

腔横突上阻断血流观察患者的神志变颈动脉阻断试验以上当对大脑侧支循颌化。如无脑缺血症状，提示脑侧支循环状况良环产生疑问时，可于术中测定颈动脉残压，残压面１０ｍｉｎ７．３２～７．９８ｋＰａ５５～６０ｍｍＨｇ外好，可安全进行手术。如阻断血流不足，患在（）时，提示患者可科者即出现脑缺血症状，可逐步延长阻断时间，从耐受颈动脉结扎，不致发生严重的神经并发症，临

床每日３次、每次压迫５ｍｉｎ开始，逐渐增加压迫时但术中及术后必须维持正常血压及血容量。维解间，直至可耐受１０～２０ｍｉｎ的压迫时间，以促进持脑组织存活的血压临界值为６．６５ｋＰａ，颈动脉剖

学侧支循环的形成。但此法不能提供定量资料，而残压低于此值时，必须行颈动脉重建术。

︾且通常是压迫颈总动脉，不是压迫颈内动脉，仅颈动脉残压测定曾被一时推崇，但也不是一通过手指压迫亦难以完全压闭颈动脉。Ｂｒａｃｋｅｔｔ种十分可靠的预测方法。Ｋｅｌｌｙ等报道的病例中，（１９５３）发现，即使将压迫时间增至３０ｍｉｎ，仍有虽然颈动脉残压大于６．６５ｋＰａ，但仍有６％的患者少数患者发生意外。另外，该法还能诱发中风或出现脑缺血症状。Ｍｅｌｅｃａ等报道的２０例患者死亡，故需辅以其他检查方法。中，１例颈动脉残压大于８．２５ｋＰａ（６２ｍｍＨｇ）者，（２）选择性动脉血管造影于局麻镇静下，结扎颈动脉后，术中发生中风。另有３例患者在经股动脉插管行选择性血管造影或ＤＳＡ检查，除结扎后期出现神经并发症。

了解大脑的４条供血动脉和Ｗｉｌｌｉｓ环的循环状况（４）脑电图（ＥＣＧ）检查将电极置于两侧大外，还可判断颈动脉受累的程度，为制定手术方脑中动脉分布区的头皮上，手术中钳夹颈动脉案提供依据。观察Ｗｉｌｌｉｓ环循环状况的方法是交后，观察脑电图有无变化，可更准确地预测大脑叉充盈（ｃｒｏｓｓ－ｆｉｌｌｉｎｇ），即先压迫阻断患侧颈总动侧支循环状况。本法可作为术中连续监测之用，脉，经对侧颈总动脉注入造影剂，观察患侧大脑是目前临床上常用的方法之一。Ａｔｋｉｎｓｏｎ等于术动脉内造影剂的充盈情况。如交叉充盈良好，表中记录躯体感觉诱发皮层电位，方法是将银电极明Ｗｉｌｌｉｓ环交通支循环良好，患侧颈动脉可安全放于患者双侧腕部，刺激正中感觉神经，同时在切除；如造影显示病变规则且局限于颈动脉分叉头皮上放置记录电极，记录皮层电位。钳夹颈动处，颈动脉外形正常，提示肿瘤可以切除，无需行脉前２ｍｉｎ记录一次，钳夹后每隔９０ｓ记录一次，颈动脉重建；如造影见瘤体已越出移位的颈内、持续１０ｍｉｎ。如皮层电位减弱或消失，提示脑缺外动脉边界，提示瘤体已将颈动脉包绕，术前应血，不能行颈动脉切除术。此法的缺点是不能预作颈动脉重建准备；如造影示颈内、外动脉管腔测大脑对颈动脉永久结扎后的耐受力。

不规则，提示肿瘤为恶性，应做颈部根治术，并做（５）气压式眼球体积描记仪（ＯＰＧ）眼动脉好颈动脉重建准备。虽然此方法比较安全可靠，系颈内动脉在颅内的第一条分支，其压力变化与但为有创检查，有５．３％～７．１％的患者出现造影颈内动脉压变化相一致。当同侧颈内动脉畅通剂外渗、局部血肿、暂时性偏瘫、失明或灶性抽时，两条动脉压力的变化成正比。如阻断同侧颈搐。目前多用于颈部血管有杂音，或怀疑颈部血内动脉，大脑血供主要依靠对侧颈内动脉，少量管因先前手术、肿瘤或放疗导致解剖移位患者的来自同侧颈外动脉和基底动脉系统。眼动脉压检查。力变化可反映大脑侧支循环充分与否。

（３）颈动脉残压或回压测定手术中阻断颈ＯＰＧ的可靠性基于以下设想：手指压迫点选总动脉和颈外动脉后，穿刺颈动脉远端，用压力中的颈动脉压力能真正反映颈内动脉残压，而不传感器测定颈动脉回流压力（ｂａｃｋｐｒｅｓｓｕｒｅ）。受颈外动脉回压的影响。阻断同侧颈总动脉后，ＭｃＣｏｙ和Ｂａｒｓｏｃｃｈｉｎｉ认为，阻断颈动脉后血压下来自对侧交叉循环的临界压力值为６．６５～降不足２０％，提示颈总动脉可安全结扎。Ｍｏｏｒｅ７．９８ｋＰａ（５０～６０ｍｍＨｇ）。低于此值，结扎颈动等的研究显示，于局麻下不能耐受颈动脉阻断试脉易出现神经并发症。Ｇｅｅ等和Ｍａｒｔｉｎｅｚ等报道１４８ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ的病例中，术前ＯＰＧ示眼压在６．６５ｋＰａ者，切除半衰期短，不便普及应用。

颈动脉后均未发生神经并发症，术中颈内动脉残（８）经颅彩色多普勒超声检查（ＴＣＤ）ＴＣＤ压与ＯＰＧ的测定值十分相近。但此法并非直接是测定大脑侧支循环状态的较新方法。Ｔａｋｅｕｃｈｉ第

测量颈内动脉压，易受大脑中动脉和眼动脉病变等在Ｍａｔａｓ试验（６０ｓ）期间，应用ＴＣＤ测定大脑三的影响。如眼动脉存在病变，ＣＢＦ正常，但ＯＰＧ中动脉的相对血流量（％），对侧颈总、颈内动脉章值可能低于正常。如大脑中动脉远端有病变，和双侧椎动脉的血流增量，观察同侧颈动脉分叉脉ＯＰＧ值正常，但ＣＢＦ低于正常。由于肿瘤质硬，处的血流动力学改变以及Ｒｉｔｃｈｅｒ吻合支（枕动脉管系

无法完全压闭颈动脉，故不能精确反映大脑侧支与椎动脉之间的吻合支）的血流状态，发现同侧统循环状况。患有颈动脉栓塞病变的患者，当收缩颈外动脉血流量的５０％由同侧椎动脉经Ｒｉｔｃｈｅｒ压瞬间升高时，可出现一过性红视或黑视。另吻合支提供，大脑中动脉的相对血流量与颈内动外，操作时需将仪器压力头放置于巩膜上，操作脉残压密切相关。作者认为，ＴＣＤ可反映大脑的不便，还可引起结膜下出血。血流状况。在Ｍａｔａｓ试验期间，如血流从颈内动（６）暂时性气囊导管阻断试验（ＢＴＯ）系改脉流向颈外动脉，表明大脑尚有足够的血供，可良的Ｍａｔａｓ试验。于局麻下将双腔ＳｗａｎＧａｎｚ气直接进行颈动脉结扎或切除。反之，如血流由颈囊导管经股动脉插入颈内动脉，气囊充气膨胀，外动脉流向颈内动脉，说明颈内动脉残压过低，直至将颈动脉完全闭塞。操作时向血管内持续应考虑行颈动脉重建。这种检查方法较Ｍａｔａｓ试注入肝素盐水，以防血栓形成。试验持续１５～２０验在显示大脑局部灌流方面更为敏感和可靠，但ｍｉｎ，观察患者的神志反应。如出现神经系统症仍有不足之处。

状，立即放气拔管，终止试验；如患者能耐受阻断虽然用于监测大脑侧支循环的方法有多种，试验１５ｍｉｎ，提示可结扎颈动脉而不致出现严重但没有一种方法的预测结果完全可靠。主要原后果。但这种方法不能预测永久性结扎颈动脉因是这些方法不能预测颈内动脉结扎后，因长期后大脑对缺血的耐受性。在试验期间无症状发缺血而致的脑组织损伤程度。能够耐受暂时性生的患者中，仍有５％～２０％在结扎颈内动脉后颈内动脉阻断，并不能确保长期阻断此动脉的安发生脑梗阻。其原因之一是颈内动脉结扎处形全。为了提高预测的准确性，一些学者建议联合成血栓，以后播散至脑内，发生脑栓塞。另一种应用几种检测方法，以确保手术安全。Ａｔｋｉｎｓｏｎ可能是，在试验期间，局部血流降至维持脑功能等对１２例累及颈内动脉或颈动脉分叉的头颈鳞的阈值。如永久性阻断颈动脉后发生低血压，局癌患者施行选择性颈动脉切除术，术中记录躯体部血流降低至阈值以下，遂出现脑梗阻。感觉诱发皮层电位，并测量颈动脉残压。作者认（７）氙电子计算机断层脑血流图（ＸｅＣＴ－为，当颈动脉残压小于６．６５ｋＰａ，诱发电位下降ＣＢＦ）检查是评价脑血流状况的方法之一。在５０％以上时，对局部条件合适（例如颈部做过放进行ＢＴＯ试验期间，让患者吸入含一定浓度氙的疗，手术未涉及咽部）的病例，应进行颈动脉重建空气，直至其呼气末潮气中氙浓度与动脉血中氙术。ＤｅＶｒｉｅｓ等报道８例侵犯颈内动脉的颅底肿浓度相等，然后立即进行稳态ＸｅＣＴ扫描，根据大瘤患者，经术前详细检查和评价，行计划性颈内脑影像中氙的放射活性计算相应血流量，可反映动脉切除术。术中进行ＢＴＯ试验，测定颈动脉残大脑组织中血流的储备能力。如阻断颈内动脉压并作ＸｅＣＴＣＢＦ检查。耐受ＢＴＯ试验１０～后，ＣＢＦ为每分钟２５～３０ｍｌ／１００ｇ，患者可能不１５ｍｉｎ，颈动脉残压在６．６５ｋＰａ以上，ＸｅＣＴＣＢＦ会立即出现神经系统症状。但如术中或术后患无明显改变者，可安全施行颈内动脉切除术，术者血压或血容量降低，结扎颈动脉后ＣＢＦ可能降后无一例发生神经并发症。Ｎａｙａｋ等在进行ＢＴＯ至临界值以下，而导致中风。故行ＢＴＯ试验后，试验时，给患者静注７４０ＭＢｑ９９ｍＴｃ－ＨＭＰＡＯ（六如ＸｅＣＴ示ＣＢＦ降低或患者不能耐受ＢＴＯ试验，甲基丙二胺肟），行脑ＳＰＥＣＴ检查。作者认为，能不应单纯行颈动脉结扎或切除术，而应行颈动脉耐受ＢＴＯ检查，ＳＰＥＣＴ扫描正常者，可考虑行颈重建术。ＸｅＣＴ检查的缺点是设备昂贵，示踪剂动脉切除术，较少发生神经并发症。不能耐受１４９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥＢＴＯ试验，或ＢＴＯ试验（２０ｍｉｎ）后ＳＰＥＣＴ示同护，修复颈部皮肤缺损，防止术后感染及颈动脉侧大脑半球灌流量减少者，为颈动脉切除的高危破裂。

︽患者。如考虑切除颈动脉，必须做好分流或颈动可能时，术中应尽量避免进入上消化—呼吸口。ＴＣＤ，，腔脉重建准备阻断颈动脉后作检查其预测道因为伤口感染和瘘管形成可导致血管重建失颌准确性可达９５％。用气囊导管暂时阻断颈动脉败，尤其在使用人造血管时。移植血管应置于斜面ＥＥＧ７５％～９０％外后，临床或检查的特异性在之方肌前缘后方，以避开肿瘤易复发区。如血管吻科间。如采用ＳＰＥＣＴ、动脉残压测定或ＸｅＣＴ扫描合超过１ｈ，肝素用量应达２５０～３００Ｕ／ｋｇ，术后临

床等检查，其准确率可增加至９８％。一般不使用抗凝药物。

解虽然上述检查可在术中使用，但最好在术前２．颅内、外颈动脉搭桥重建术当切除颈动剖

学完成，以使术者心中有数，制定详细的手术方案，脉位置过高、接近颅底时，在技术上无法进行颈︾尤其是确定术中如何处理颈内动脉，以便及早做段颈动脉重建术，此时可考虑施行颈内动脉颈—好准备，确保手术安全、成功。岩段搭桥术。取颞部进颅切口，在颞骨鳞部和颧（四）解剖结构和手术操作技巧弓上后份打洞，显露颞窝底部，识别棘孔和卵圆１．颈段颈动脉重建术以自体大隐静脉为孔，在腰部置引流管排放脑脊液，以利牵开颞叶。

例，手术时先分离肿瘤，游离近、中段与肿瘤无粘在卵圆孔后方、棘孔内侧打开中颅窝底，显露颈连的颈动脉，准备重建颈动脉。近心端吻合处可内动脉水平段（岩段）。在切除颈部肿瘤时，游离选择颈总动脉、锁骨下动脉或腋动脉，远心端则颈动脉近心端，备好移植血管。在阻断颈动脉前位于颈内动脉。如肿瘤向上累及颈内动脉位置给患者静滴戊巴比妥，以抑制脑电兴奋，同时静较高，可附加耳后切口行乳突根治术，去除中耳滴肝素５０００Ｕ，用小血管钳钳夹岩段水平段的和内耳结构，面神经改道前移，显露颞骨段颈内近、远中段，切断动脉，结扎远心端，用８－０单丝动脉进行吻合。大隐静脉管径较粗，可保证血流尼龙线将大隐静脉远心端与岩段水平段的近心通畅；分支较少，切取方便；管壁有一定厚度，可端作端－端或端－侧吻合。静脉近心端经耳前耐受动脉血流的长期冲击，不致逐渐发生膨胀扩皮下隧道进入颈部（也可经下颌骨、颞肌和颧骨张或形成动脉瘤。切取大隐静脉时，在大腿两侧深面的隧道入颈），与颈内动脉远心端吻合。放选一段与颈内动脉直径相似的静脉，长度应比实松血管钳，当移植静脉出现搏动后，将骨瓣复位，际动脉缺损大出１～２ｃｍ，以防静脉移植后张力常规缝合伤口。

过大。取下大隐静脉后，立即用１∶１０００肝素液３．内、外分流术的应用巨大肿瘤，尤其是包灌注备用。绕颈内动脉的肿瘤，手术时出血多，必须长时间为保证肿瘤彻底切除，需整块切除肿瘤、受阻断颈内动脉血流。为此，必须暂时性应用分流累颈动脉、邻近副神经、舌下神经和面神经分支、术维持大脑血液供应。

颈交感链和颈深部肌肉等。阻断切除颈动脉前，（１）内分流术①将肿瘤与颈总动脉分离，全身应用肝素６２．５～１２５Ｕ／ｋｇ。吻合血管时，如充分显露颈总动脉以利插管，静脉注射肝素（１２５大脑侧支循环良好，近心端可作端—侧吻合，远Ｕ／ｋｇ），防止血栓形成。②阻断血流，切开颈总动心端则作端—端吻合。如大脑侧支循环不良，需脉壁，将１４～１６号塑料管向颈内动脉方向插入。

采用Ｊａｖｉｄ分流管或１４号血管导管建立分流，以放松绕过颈内动脉的橡皮带，当塑料管内有逆流前者应用较多（管径大，不易闭塞，易抽出）。在血液充填时，排放气泡。将导管的近心端由颈总近心端吻合完成前，将分流管抽出，完成血管吻动脉向近心端送入，越过控制血流的橡皮管，向合。静脉瓣应向远心端开放（倒置），以与血流方深部插入。拉紧上、下方的橡皮带，在血流通畅向一致。为减少颈动脉阻断时间，端—侧吻合近的情况下，顺利将肿瘤摘除。③肿瘤摘除后拔除心端时，可不阻断颈动脉血流，仅在吻合远心端动脉内的塑料管，此时必须注意防止因气泡或血时阻断血流。颈总动脉断端以无创血管线作连凝块而致的脑栓塞。导管拔除后，阻断血流，用续缝合，暴露之颈动脉应当用各种皮瓣覆盖保生理盐水由动脉切开处冲洗动脉管腔，去除血凝１５０块，切口用无创缝合线连续缝合。缝合完毕，留口分别向近心端及远心端插入，越过血流阻断ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ两针缝线暂不打结，放松颈内动脉控制带，使气带，然后拉紧。插管时需注意，应将导管的一端泡与逆流的血液一并流出，然后结扎缝线。放开先插入颈内动脉，待逆流血液充满导管排出气泡第

颈总动脉阻断带，血流再通。静脉注射鱼精蛋白以后，再将其另一端插入颈总动脉。应用外分流三１．５ｍｇ／ｋｇ体重，以中和肝素。术，以自体大隐静脉重建颈内动脉的方法见图章（２）外分流术方法基本同内分流术。所不３－２９；应用内分流术，以人造血管重建颈内动脉脉同的是，在颈总动脉切口后，还需要在瘤体上缘、的方法见图３－３０；应用颈外动脉重建颈内动脉管系

血流控制带下方做颈内动脉切口。导管经两切的方法见图３－３１。统图３－２９应用大隐静脉重建颈内动脉（外分流术）图３－３０应用人造血管重建颈内动脉（内分流术）图３－３１应用颈外动脉重建颈内动脉１５１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ将颈总、颈内、颈外动脉和肿瘤完全游离，绕颈总和颈内动脉之间，整个过程大约需３０ｓ。当以塑料带。根据动脉缺损长度，准备一条同种异第二个吻合口即将缝毕时，经吻合口将塑料管取体动脉或自体静脉套在内分流塑料管上。静脉出，完成吻合。由于颈内动脉直径一般在５ｍｍ︽

口注射肝素（１２５Ｕ／ｋｇ），使全身肝素化。将肿瘤连左右，常采用同等外径人造血管进行移植（典型腔

颌同部分颈总、颈内动脉切除，迅速将塑料管插入病例见图３－３２）。

面外

科临

床解

剖学

︾图３－３２颈动脉体瘤切除及颈动脉重建术Ａ．ＣＴ显示巨大颈动脉体瘤；Ｂ．ＤＳＡ造影及ＴＢＯ试验显示阳性；Ｃ．切口设计；Ｄ．肿瘤标本显示切除的颈动脉；Ｅ．残端动脉压测定；Ｆ．人工血管移植；Ｇ．术后彩色多普勒测定血流通畅４．自体大隐静脉旁路移植术分离颈总、颈吻合时，仅部分阻断颈总动脉血流。在第二个吻内和颈外动脉，绕以塑料带。分离肿瘤，自对侧合即颈内动脉和大隐静脉端－端吻合时，才完全股部切取一段大隐静脉，外径相仿，长度相近或阻断颈内动脉血流。行端－端吻合时，颈内动脉略长。大隐静脉取下后，两端钳夹，腔内注入肝血流完全阻断时间为１５ｍｉｎ（１２～２２ｍｉｎ）。

素溶液（２５００Ｕ／１００ｍｌ生理盐水）使管腔扩张。

倒置大隐静脉，使瓣膜开向远心端。在颈总动脉内注入肝素１２５０Ｕ，用小号心耳钳（Ｓａｔｉｎｓｋｙ）部分阻断颈总动脉。将大隐静脉一端剪成斜面，与颈总动脉作端侧吻合，以５－０尼龙线连续外翻缝合。缝毕，去除心耳钳，用微血管夹夹住移植的大隐静脉。切断结扎颈外动脉，颈内动脉用小号Ｓａｔｉｎｓｋｙ钳阻断后切断。采用上述缝合法，将大隐静脉另一端与颈内动脉断端作端—端吻合（图３－３３）。在缝合最后１～２针前，暂时放松大隐静脉上的阻断夹，将凝血块和空气冲出。缝毕第二个吻合口，在吻合口的远端切断颈总动脉，将肿瘤连同包绕的颈总、颈内和颈外动脉一并切图３－３３自体大隐静脉旁路移植术Ａ．大隐静脉与颈总除，颈总动脉残端结扎加缝扎。动脉作端—侧吻合；Ｂ．大隐静脉与颈内动脉作端—端吻合本法勿需行分流术，其最大优点是能缩短脑六、颈内静脉重建术部缺血时间，因为在颈总动脉和大隐静脉端－侧在经典的颈淋巴结清扫术中，颈内静脉需与１５２ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ邻近的淋巴组织一并切除。头颈部癌，尤其是原验和临床研究。ＯｒｅｓＫｏｖｉｃ等切除１１只犬的双发于中线结构的癌，常发生双侧颈淋巴转移，施侧颈内静脉后，用５ｃｍ长的自体股静脉行一侧颈行双侧根治性颈淋巴结清扫术，切除头颈部的静内静脉重建，在未用抗凝剂的情况下，８只犬手术１２７第脉主干—颈内静脉，可因颅内静脉及面静脉淤滞成功，术后个月和个月仍有只犬的重建静三而引起一系列并发症，如面部肿胀，伤口愈合延脉血流正常。Ｆｒｉｅｄｍａｎ用Ｔｅｆｌｏｎ人造血管行兔颈章迟，颅内压升高，脑水肿甚至死亡。因此，如何妥静脉重建，实验结果也表明有效，但必须在手术脉善解决静脉回流，成为口腔颌面外科医生关注的前后连续使用抗凝剂或抗血小板药物，否则易致管重要问题之一。４０年代以前，由于双侧根治性颈管腔阻塞。系淋巴结清扫术的并发症多，死亡率高，双侧颈部（一）手术设计解剖原理统转移癌通常被视为不治之症。４０年代以后证实，１．颅内、外静脉的交通颈内静脉为头颈部颈内静脉切除后有足够的侧支循环使静脉回流，静脉血液回流的主要通道，续于颅腔内的硬脑膜其中最主要者为椎静脉丛。大量实践表明，双侧静脉窦。结扎一侧颈内静脉，一般不会引起脑部颈部转移癌能够采用同期或分期双侧根治性颈的血液回流障碍，导致死亡者更是罕见。Ｈｅｓｓ复淋巴清扫术予以有效的治疗。但是由于组织的习文献发现４例因结扎一侧颈内静脉而死亡的病适应性和侧支循环容量不尽相同，手术后主要淋例，主要原因是两侧颈内静脉的粗细不一致，结巴管闭合，淋巴液淤积而致面、颈部浮肿加重，使扎侧过粗，而保留侧过细。颈内静脉阻断后可出侧支循环容量大为减少。双侧同期手术，切除双现颅内压升高、水肿和紫绀。

侧颈内静脉后，死亡率及并发症发生率均较高，头颈部的静脉有丰富的交通吻合，静脉压较手术死亡率可达７．５％～１５．５％。Ｂａｚａｃｋ等报道低容易发生血液倒流。颅内外的静脉有通畅的５１例患者，死亡率为１０％，有生命危险的并发症交通，主要是通过导血管、板障静脉、颅底两侧的发生率为１１％，面部明显肿胀者占６２％。大静脉丛、眼静脉以及神经和动脉孔的静脉。在为了解决双侧颈内静脉切除后的静脉回流颅内，很多静脉窦都是通过下列途径相互交通：问题，除采取一般对症处理、颈内外静脉吻合术外，近年来还开展了一些有关颈内静脉重建的实１５３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ２．在颈淋巴结清扫术中，由于颈内外静脉已除后，椎静脉丛即显得尤为重要。Ｂｏｓｔｏｎ指出，椎被切除，因此翼丛、咽丛、甲状腺上静脉和中静静脉丛横断面的总和可能大于两侧颈内静脉横脉、颈横静脉、面后和面总静脉等，都与颈内静脉断面的总和，也许椎静脉丛足以引流出全颅腔的︽

口失去了通路。但由于静脉的吻合十分丰富，颈上血液。双侧颈内静脉切除后，颅脑的血液可通过腔

颌部的血液仍可向下回流。当颈内静脉被结扎切下列途径回流：面

外科

临床

解剖

学︾

颅内静脉血一般可通过上述途径分流，但也ｅｒｏｔａ等用螺旋状大隐静脉移植物重建颈内静脉５有解剖异常者，一时无法完全代偿，往往需要采例，４例成功，重建手术需时３０～６０ｍｉｎ，效果显取各种降低颅内压的措施来达到逐渐代偿，以避著，成功率高，可保持管腔长期通畅，患者可安全免脑部并发症的发生。颈内静脉重建术即是其耐受放疗而不致移植物损伤或狭窄。Ｔｅｆｌｏｎ人造中的有效方法之一，其原理是利用自体大隐静脉血管可作为颈内静脉重建的次选材料。

或异体血管，重建颈内静脉的完整性。（二）手术进路中解剖结构辨认３．疗效评价颈内静脉重建术在临床上开展颈内静脉重建术与颈动脉重建术一样，不是尚不够普遍，因而经验十分有限。叶茂昌等进行一个独立的手术，而是肿瘤根治手术的一部分。

颈静脉人造血管搭桥的实验研究，认为采用ＰＴＦＥ在进行颈内静脉重建术时，术者除须掌握血管吻人造血管行颅内回流静脉重建是可行的。这是合技术外，还须熟悉颈动脉三角的解剖（参见颈因为颈内静脉外径较粗，负压回流量较大，流速动脉重建术），尤其是颈内静脉的位置、走行、属亦快，在对侧结扎后尤为明显，不会出现管壁萎支及其与邻近结构的毗邻关系。

陷或血液不能运行于其全长的现象，故不易形成颈内静脉上端通过颈静脉孔起始于乙状窦，血栓。颈内静脉双侧结扎后脑压明显升高，而以在胸锁乳突肌深面，颈动脉鞘内，向下前方向走人造血管搭桥后可使其恢复到基础指标。Ｌｅａｆｓｔ行于胸锁关节深面，与锁骨下静脉合并，形成无ｅｄｔ等在３例双侧根治性颈淋巴结清扫术患者中，名静脉。

应用螺旋状自体大隐静脉移植物进行颈内静脉颈内静脉在颈部接纳一系列静脉，由上而下重建，均获成功，术后无静脉压增高症状，静脉造依次有面总静脉，舌静脉，咽静脉，甲状腺上、中影显示移植物管腔通畅。Ｃｉｔｒｉｎ等用此法的６例静脉及胸锁乳突肌静脉，有时尚有枕静脉。在肿患者也均获成功，术后无死亡者，无并发症，术后瘤根治术中，这些静脉属支和颈内静脉可一并切１４日内开始放疗，移植血管长期保持通畅。Ｃｏｍ除。

１５４手术中需要识别的另一个结构是迷走神经。理盐水冲洗，并将之纵行剖开，借助于一根与颈ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ迷走神经出颈静脉孔进入颈鞘，沿颈内动、静脉内静脉上端直径相似的橡皮导管，在其上缠绕。

之间及颈总动脉与颈内静脉之间的后方下行达利用导管的增粗端，将静脉条缠卷成两端分别与第

颈根部。神经呈实性条索状，色白，易于识别。颈内静脉上、下端直径相似的螺旋状静脉移植三颈内静脉重建术的主要并发症是移植血管物，用６－０聚丙烯线连续缝合静脉条边缘，即可章栓塞，如血栓脱落后进入血液循环，可引起重要供移植。脉脏器栓塞，危及患者生命。在进行颈内静脉重建切除颈内静脉后，将制备的螺旋状大隐静脉管系

前，可于术中测量颈内静脉残端压，如残端压大移植物一端与颈内静脉相应残端缝合后，抽出橡统于４．０ｋＰａ，重建静脉易保持通畅。小于４．０ｋＰａ皮导管，再将另端与颈内静脉另一残端缝合。

提示在两次手术期间可能已建立良好的侧支循环，静脉回流良好，移植血管内易形成血栓。一七、口腔颌面部血管的ＣＴ、ＭＲＩ般左侧颈内静脉的平均压力低于右侧，左侧颈内影像学诊断静脉重建后发生血栓的机会可能大于右侧。在断面成像技术的发展为口腔颌面颈部血管已行颈内静脉重建的患者，可采用Ｂ超、多普勒、系统解剖及病变显示，提供了良好的基础和前静脉造影、ＣＴ强化扫描或ＭＲＡ，确定管腔是否通景。ＣＴ一经出现，即确定了其在颈部检查中的重畅。要地位。它可以确定颈部肿块的性质，了解肿块如移植血管在术后近期发生血栓，应行探查的形态、大小、浸润情况以及与血管的关系，还可手术，视情况重新吻合血管。如晚期形成血栓，发现临床检查无法测知的病变，对颈部及臂丛外就如同临床上进行的压迫训练，为最终导致颈深伤的诊断亦很有帮助。ＭＲＩ是新一代断面成像部静脉第二通道的建立争取了必要的时间。技术，较ＣＴ具有更好的软组织对比度，且能多维（三）重要解剖结构的保护和挽救成像。随着ＭＲＩ技术的不断发展与完善，ＭＲＩ越颈内静脉周围的解剖关系比较复杂，手术时来越广泛地应用于口腔颌面颈部血管系统病变应仔细解剖，以免损伤周围重要的血管、神经。的检查。颈部有大量软组织，如肌肉、筋膜、软颈内静脉周围有颈深淋巴结群与其紧密相连，其骨、淋巴组织及血管等，ＣＴ平扫多呈中等密度，多前方有舌下神经降支，后方有副神经，内侧有颈数情况下ＣＴ平扫显示不清，因而颈部血管系统总动脉和颈内动脉。在颈总动脉与颈内静脉之行ＣＴ检查时，常使用静脉内注射造影剂作增强间的后方还有迷走神经、颈丛神经，后下方有膈检查。颈部ＭＲＩ检查必须配以合适的线圈，完整神经、甲状颈干及锁骨下动脉，在左侧尚有胸导的颈部检查须同时行横断面、矢状面以及冠状面管，右侧有淋巴导管。颈内静脉壁薄，并与颈深检查，但为了节省时间，一般常根据需要选择其筋膜结合紧密，使静脉呈扩张状态，破裂后易受中的两个甚至一个平面检查。在颈部ＭＲＩ检查胸腔负压影响，吸入空气导致空气栓子形成。为中最常用的成像平面为横断面，它可以显示整个了保护重要解剖结构免遭损伤，手术操作时止血颈部包括颌面及臂丛的解剖；最常用的脉冲程序必须充分，以使手术野始终保持清晰。分离深度是自选回波（ＳＥ）程序。颈部血管系统检查一般不宜超过椎前筋膜（颈深筋膜深层）。无论进行不用造影剂。颈部的主要血管位于颈动脉鞘，颈钝分离还是锐分离，都要按部就班，不可急功近动脉鞘内的血管有颈总动脉、颈内动脉和颈内静利，盲目操作。脉。右侧颈总动脉发自头臂干，左侧直接起自主（四）解剖结构和手术操作技巧动脉弓，两侧颈总动脉均经过胸锁关节后方，沿颈内静脉重建需用一直径相似的血管，临床气管、食管和喉的外侧上行，至甲状软骨上缘处上多采用自体大隐静脉制备成螺旋状静脉移植分为颈内动脉和颈外动脉。之后，颈外动脉离开物，在病变较轻侧施行颈内静脉重建。一般所需颈动脉鞘，而颈内动脉继续在颈动脉鞘内垂直上大隐静脉的长度约为静脉缺损段的３倍。行直达颅底，进入颅动脉管。在颈总动脉分叉处切取从腹股沟直至膝的大隐静脉，用肝素生有两个重要结构，即颈动脉窦和颈动脉体，前者１５５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ是颈总动脉末端和颈内动脉和起始处的膨大部次报道应用叶绿素加碘化油经淋巴管注射行颈分，为压力感受器；后者在颈内、外动脉分叉处的淋巴造影术，不但能得到Ｘ线影像学变化的资︽后方，为化学感受器。颈内静脉在颈静脉处续于料，还能在颈淋巴结清扫术中清晰地看到被绿染口，，。，６０腔乙状窦于颈内动脉和颈总动脉外侧下行在胸的淋巴管及淋巴结在国内年代初期上海市颌锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。ＣＴ第九人民医院口腔颌面外科也进行过直接穿刺面８０外平扫，颈总动脉、颈内动脉和颈内静脉呈圆形或淋巴管颈淋巴造影术，年代，陈重光、赵福运等科类圆形、边界光整的中等密度影，注入造影剂后，又相继报道了他们的临床经验。

临床动脉和静脉均呈明显强化，颈总动脉、颈内动脉颈淋巴管直接穿刺造影术的部位多选择在解和颈内静脉的位置关系在不同断面上可有变化，乳突区及颏部。于上述部位皮下先注射亚甲蓝剖

学在颈上部静脉位于动脉的后外侧，在颈中部位于（可加入等量局麻药）０．５～１ｍｌ，３～５ｍｉｎ后于注︾外侧，而在颈下部则位于前外侧。ＭＲＩ图像，由射点下方切开皮肤即可见被蓝染的淋巴管。选于快速流动的血液产生流空效应，颈总、颈内动择最粗的淋巴管，将其下端压迫后，可立见淋巴脉及颈内静脉正常情况是在Ｔ１和Ｔ２加权图像上管充盈增粗，此时有利于直接穿刺。由于淋巴管均呈低信号。横断面可清楚显示血管断面，矢状十分纤细，故最好在手术显微镜下，应用显微外面有时可显示整条颈动脉鞘内的动脉和静脉，而科器械及极细的注射针头穿刺，以保证成功。

冠状面则只能断断续续显示之，偶尔在冠状面上常用的造影剂为用于血管造影的水溶液碘可显示位于舌骨水平的颈总动脉分叉。常规ＭＲＩ剂，如泛影酸葡甲胺（ｍａｇｌｕｍｉｎｅｄｉａｔｒｉｚｏａｔｅ，Ｕｒｏ的ＳＥ序列扫描常受伪影影响，如颈内静脉头侧ｇｒａｆｉｎ），或用乙碘油（ｅｔｈｉｏｄｉｚｏｄｏｉｌ，ｌｉｐｉｄｏｌ）或碘芬端及颈总动脉近心端血管内均可出现高信号，血酯（ｉｏｐｈｅｎｄｙｌａｔｅｍｙｏｄｉｌ）。水剂排泄较快，油剂则管内的涡流也可出现异常信号，勿误为病变。口在淋巴组织内的停留时间较长。

腔颌面部的血管系统有着与颈部相同的ＣＴ、ＭＲＩ在注射造影剂时，应恰当地掌握压力和速表现。度，最好应用自动注射器以保持注射压力和速度八、口腔颌面部淋巴系统的影像的恒定。一般注射速度以０．１～０．２ｍｌ／ｍｉｎ为宜，注入量３～４ｍｌ，根据情况也可适量增加。

学诊断正常人在注射造影剂后拍片，即可见已显影淋巴系统的影像诊断技术包括淋巴造影术、的淋巴管，距注射点愈近显示愈多。随着时间的计算机Ｘ线断层摄片（ＣＴ）、磁共振成像（ＭＲＩ）、推移，造影剂逐渐进入淋巴结及下一站的淋巴管超声显像以及核素显像等多种方法，其核心是以及淋巴结。一般在注入２４ｈ后，淋巴管的显影逐淋巴管特别是以淋巴结的影像学变化，来诊断淋渐消退；而淋巴结的显影在４８ｈ最清晰，并可维巴系统疾病。持数天、数月甚至长达１年之久。如采用病灶区（一）颈淋巴造影术黏膜皮下注射造影剂，其到达淋巴结的时间则较淋巴造影术（ｌｙｍｐｈｏｇｒａｐｈｙ）可显示淋巴管和迟，约４８ｈ后方可使各组淋巴结显像。

淋巴结的情况，故有时亦称淋巴管、结造影术正常人颈部淋巴管的管径为０．２５～１ｍｍ，在（ｌｙｍｐｈａｎｇｉｏ－ａｄｅｎｏｇｒａｐｈｙ）。较粗的淋巴管，有时尚可见其中瓣膜的影像。淋淋巴结造影术系将对比造影剂直接注入淋巴结多呈卵圆形或纺锤形，边缘光滑，中心可呈巴管或注入有关区域的皮下（或黏膜下），然后进微粒或细网状。

行Ｘ线摄片以观察淋巴管及淋巴结解剖图像变临床上，淋巴造影主要用于诊断原发性淋巴化的一种诊断方法。系统恶性肿瘤及淋巴结转移癌。在恶性淋巴瘤，淋巴造影术在临床上的应用始于１９５２年，淋巴结数目增加，体积变大，边缘可仍较光滑，但Ｋｉｎｍｏｎｔｈ最先报道直接淋巴管穿刺注射造影剂中心可出现花边状或泡沫状结构破坏，甚至出现获得成功；６０年代初期相继有颈淋巴造影的文献充盈缺损区。转移性癌的淋巴管可以有中断、扭报道（Ｗａｌｌａｃｅ，Ｊａｃｋｓｏｎ等）。１９６２年Ａｖｅｒｅｔｔｅ首曲及扩张、移位等表现，淋巴结则出现虫蚀状边１５６缘和充盈缺损，严重的转移灶淋巴结甚至无任何病变又多了一项十分有益的诊断工具和技术。ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ充盈可见。１９８１年，Ｍａｎｃｕｓｏ首次报道并肯定了ＣＴ在头颈目前，颈淋巴管造影对小的淋巴结转移灶的部肿瘤颈淋巴结转移诊断中的价值，之后，其他第

诊断仍有困难，加上淋巴管直接注射要求较高，研究也得出了相似的结论。大多认为，ＣＴ诊断颈三稍不注意就会导致造影失败，而且这是一种侵袭淋巴结转移比临床检查有更多的优点和更高的章性的诊断方法，因此一直未能被推广应用。局部准确性。脉黏膜下注射叶绿素的方法，由于术野中的淋巴组ＣＴ诊断的颈淋巴结解剖学分组，除本章所介管系

织绿染显著，对淋巴清扫，特别是治疗性颈淋巴绍者之外，不少放射诊断学家喜欢采用Ｒｏｕｒｉｅｒｅ结清扫术应有一定的辅助性价值。的分类，即将头颈淋巴结分为枕、乳突、腮腺、下统除碘过敏患者外，施行颈淋巴造影术一般是颌下、颏下、面、舌（下）、咽后、颈前和颈外侧等１０很安全的。个区域或淋巴结群，其中舌（下）、咽后淋巴结临（二）淋巴系统病变的ＣＴ诊断床一般无法触知，而ＣＴ诊断却能对其很好显示，自７０年代ＣＴ问世以来，对淋巴系统肿瘤性为其优势之一（图３－３４）。

图３－３４ＣＴ片示头颈部淋巴结淋巴引流Ａ．箭头所指为咽后淋巴结；Ｂ．箭头所指为颈深上淋巴结根据Ｍａｎｃｕｓｏ的研究，正常头颈淋巴结为圆性淋巴结）的标准大致可归纳为：①颈内静脉二形或梭形，密度均匀，ＣＴ值为１０～２０Ｈｕ，比血管腹肌下淋巴结和下颌下淋巴结最大横径（ＭａＤ）低，与周围肌肉组织密度相近。正常情况下，淋大于１５ｍｍ，或其最小横径（ＭｉＤ）大于１１ｍｍ，颈巴结周边不存在增强现象，而是由清晰的脂肪组部其他组淋巴结的ＭａＤ或ＭｉＤ大于１０ｍｍ；②在织相衬托，偶可见有偏心性脂肪化生（低密度透符合标准①的前提下，淋巴结呈球形；③在原发亮影）存在。正常颈淋巴结的最大直径不大于１０肿瘤的区域性引流区内出现３个以上ＭａＤ在８～ｍｍ，咽后淋巴结不大于８ｍｍ。１５ｍｍ之间或ＭｉＤ在８～１０ｍｍ之间的淋巴结；根据多数学者的研究，诊断淋巴结转移（阳④淋巴结中心坏死，边缘呈薄壁环状增强。

１５７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ上海市第九人民医院口腔颌面外科（汪卫峰，邱蔚六，罗济程等，１９９６）也进行了这方面的东，邱蔚六，罗济程等，１９９５）根据上述标准，对３９研究。在对１９９４～１９９５的６２例６７侧头颈部恶５０ＭＲＩ︽例侧头颈部恶性肿瘤的颈淋巴结转移情况进性肿瘤颈淋巴结转移的临床、、病理研究中，口、ＣＴ、。：，（）腔行了临床病理对照研究结果指出应用与临床触诊比较其诊断符合率准确率为颌ＣＴ诊断头颈部恶性肿瘤的颈淋巴结转移符合８９．６％（６０／６７），假阳性率８．０％（２／２５），假阴性面９０．０％６６．６％１１．９％５／４２ＭＲＩ外（准确）率为，显著高于临床触诊的率（）。的敏感性、特异性分别为科（Ｐ＜０．００５）。ＣＴ诊断的敏感性和特异性分别为８５．７％及９４．９％，比临床触诊的６７．９％及６８．７％临

床８６．６７％和９５．０％，也比临床触诊的６６．６３％和也明显要高。这一结果与我们ＣＴ诊断的结果非解７０．０％明显为高。ＣＴ诊断的假阳性率和假阴性常接近。

剖学率分别为３．７％和１７．３９％，明显低于临床触诊的与ＣＴ一样，ＭＲＩ诊断淋巴结病变的性质也︾２４．０％和４４．０％。这一结论与Ｍａｎｃｕｓｏ的结论须从淋巴结大小、形态、边缘和结构变化来加以基本一致。判断。不同的是ＭＲＩ还须参考信号特征———Ｔ１、临床上，头颈部恶性肿瘤未能触及阳性淋巴Ｔ２加权图像的表现。根据我们的研究结果发现：结者，通常称为Ｎ０病例。这些病例如术后检查所有阳性淋巴结的ＭａＤ，９１．０％在１２ｍｍ以上，发现淋巴结内已有肿瘤转移，则称这种转移为隐其形态以圆形或类圆形最多见。正常（阴性）淋匿性转移（ｏｃｃｕｌｔｍｅｔａｓｔａｓｉｓ）。上海市第九人民医巴结在Ｔ１加权像中为均匀略低信号；在Ｔ２加权院口腔颌面外科的经验指出，ＣＴ在一定程度上可像中为等信号。如淋巴结内有肿瘤转移（阳性），以提示隐匿性转移。对２２例２６侧Ｎ０病例的ＣＴ则Ｔ１加权像可变为等信号；Ｔ２加权像则表现为诊断结果显示：诊断符合率（准确率）为８４．６２％高信号。如淋巴结中心出现癌性坏死缺血，则Ｔ１（２２／２６），不符合率（误诊率）为１５．３８％（４／２６），加权像信号更低，Ｔ２加权像则信号更高。淋巴结假阴性率为１８．７５％（３／１６）。中心坏死也是诊断肿瘤转移的特征性影像。

应当指出的是，就目前水平，ＣＴ尚无法分辨当转移性颈淋巴结侵犯颈动脉时，ＭＲＩ可以淋巴结内的细微结构，如生发中心及被膜下淋巴在不用增强剂的情况下显示转移淋巴结与血管窦等，因而对于淋巴结微小转移灶（ｍｉｃｒｏｓｃｏｐｉｃ及其周围组织的关系。

ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ）的诊断尚无能为力。此外，淋巴结转从诊断的准确性、敏感性来看，ＭＲＩ与ＣＴ几移的影像有时还需与淋巴结内的脂肪化生和坏乎没有太大差别；但ＭＲＩ属于无侵袭性检查方死性结核性淋巴结炎相鉴别，前者的脂肪化生大法，且一般无须应用增强剂。遗憾的是，ＭＲＩ对多位于淋巴结周边，呈偏心性而非中心性；后者微小转移灶，ＭａＤ小于６ｍｍ的淋巴结，通常无法淋巴结边缘呈极厚的增强，厚薄不均，而且不是确定诊断。

薄壁环状增强。（四）淋巴系统病变的超声诊断ＣＴ应用于恶性淋巴瘤的诊断也已有很长历为数不多的文献曾提到应用超声对颈淋巴史，特别对诊断深部淋巴结，包括纵隔、腹膜后淋结转移性癌的研究报道。根据回声图像判断颈巴结有无侵犯具有重要价值。以前常用经足背淋巴结转移的特征性并不很强，仅供参考。但对淋巴造影以诊断腹膜后淋巴结有无侵犯，目前已颈动脉是否被转移淋巴结侵犯，由于Ｂ超不受层被ＣＴ诊断所取代。纵隔与腹膜后淋巴结有无被面的影响，可以从各个不同角度综合观察颈淋巴侵犯对头颈部恶性淋巴瘤的临床分期有着十分结与颈动脉的关系，因而其准确性比ＣＴ为高。

重要的意义。有报道（Ｍａｒｅｍｏｎｔｉ，１９９７）用回波彩色多普勒（三）淋巴系统病变的ＭＲＩ诊断（ＥＣＤ）诊断颈淋巴结转移，其阳性准确率高达众所周知，与ＣＴ比较，ＭＲＩ在软组织图像显９５．６％，假阴性率为１３．３％。

示方面有其更大的优越性。为此，应用ＭＲＩ对淋（五）淋巴系统病变的放射性核素诊断巴系统病变诊断的研究也在８０年代末、９０年代应用单光子发射计算机断层仪（ＳＰＥＣＴ）技初掀起。上海第九人民医院口腔颌面外科（顾云术，皮下注射淋巴显像剂９９锝－大分子右旋醣酐１５８ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ（９９ｍＴｃ－ＤＸ），可以观察淋巴系统的影像。正常完成），这种情况多为单个的淋巴结肿大。

情况下可显示完整的淋巴管，淋巴结呈圆形或卵面颈部淋巴结摘（切）除术施行部位最多的圆形，边缘清晰，两侧基本对称。病变情况下则是下颌下、颈深上或颈后三角淋巴结。腮腺区淋第

可见淋巴管扩张，回流受阻，淋巴结增大，结内放巴结肿大也是常见部位，但其处理多与腮腺切除三射性分布不均匀，或稀疏缺损，或完全不显影，边术有关，将在第七章涎腺中叙述。本段只重点讨章缘也不规整。显示颈淋巴结时也采用乳突区皮论下颌下、颈深上及颈后三角淋巴结摘除术。脉下为注射点。９９ｍＴｃ－ＤＸ多用于诊断恶性淋巴瘤，（一）手术设计解剖原理管系

其优点是应用方便，但不能完全鉴别良恶性。对１．切口设计切口设计的原则是：①按皮纹统下颌下、咽环及纵隔等部位淋巴结的显示不满（图３－３５）方向进行，以求减小术后切口瘢痕；意，是其缺点。②避开重要的解剖结构，如神经、血管；③要有足晚近有用９９ｍ锝－甲氧基异丁基异腈（９９ｍＴｃ－够的暴露野，以利手术操作。下颌下切口通常应ＭＩＢＩ）作为显像剂，经ＳＰＥＣＴ显像，可较好地显示在下颌下缘１．５～２ｃｍ处，顺皮纹（大多与下颌下纵隔淋巴结。可用于恶性淋巴瘤及转移性淋巴缘平行）切开。颈深上及颈后三角淋巴结摘（切）结的诊断，但其结果仅靠局部放射性核素的浓聚除时，切口除沿皮纹外，一般应通过欲摘除之淋程度而定，似嫌较粗糙。巴结顶部。颈深上淋巴结摘（切）除时，在个别情况下也可采用沿胸锁乳突肌前缘的斜行切口，以九、淋巴管化学疗法利于暴露术区。

淋巴管化学疗法简称淋巴化疗（ｌｙｍｐｈｏｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ），是近年来的化疗应用方式之一。它的基本原理是利用淋巴系统具有吞噬大分子物质和微粒的生物学特性，将化疗药物与大分子或微粒结合，通过载体将药物运输到淋巴管中，停留在淋巴结内，从而起到对转移性肿瘤的杀灭作用。在动物实验中曾运用过多种载体，包括水—油乳剂、明胶海绵、右旋糖酐、脂质体，以及活性炭等，并初步证实淋巴化疗的可能性和疗效。在临床上，目前用得较多的是胃癌患者，将结合载体的化疗药物于术前行原发癌灶周围注射，俟其引流到区域性淋巴结。这种疗法还被称为“药物性淋巴结清扫（ｍｅｄｉｃｉｎａｌｌｙｍｐｈｏｎｏｄｅｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，ＭＬＤ）”。头颈部肿瘤中曾有用硅粒—博莱霉素治疗会厌癌的报道，术后证实３６个阳性淋巴结中有１１个出现退变坏死。

从理论上说，淋巴化疗具有更明确的目的性，可以提高局部的药物浓度，减少进入血流的化学药物，从而可望增加疗效，减轻不良反应。

但淋巴化疗还有不少问题需要进一步研究，特别是需要进一步从临床证实和肯定其疗效。

十、面颈部淋巴结摘（切）除术面颈部淋巴结摘（切）除术多用于淋巴系统疾病的诊断，摘取一个淋巴结送病理检查，少数情况下可以是治疗性的（也可以是诊断治疗一期图３－３５面颈部皮纹Ａ．正面；Ｂ．侧面１５９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ２．保护好神经血管下颌下淋巴结摘（切）向下外方，经前中斜角肌交界之沟中进入上肢。

除时，要保护好面神经下颌缘支；颈深上淋巴结摘（切）除锁骨上淋巴结时一般勿需暴露此二神︽摘（切）除时，要保护好迷走神经、舌下神经以及经。脊副淋巴结一般沿副神经前后几乎同一平口

腔副神经；颈后三角淋巴结摘（切）除时，应保护好面排列，摘除脊副淋巴结时极易损伤副神经。副颌副神经、膈神经以及臂丛神经；颈深上淋巴结摘神经穿过胸锁乳突肌后缘斜向下外后方，至斜方面

外（切）除时，须特别注意保护颈部大血管，特别是肌前缘约上２／３与下１／３交界处入肌，神经干较科２～３ｍｍ临颈内动脉和颈内静脉。粗，通常有直径，因此只要小心亦不难床３．摘除或切除的概念摘除术指手术沿淋巴辨认。在此区可能遇到方向、平面相同，但神经解

剖结包膜（外）进行解剖，适用于活动的良性淋巴直径较小的颈丛神经肩胛支，它们属于感觉神学

︾结。切除指手术在淋巴结外正常组织内进行断经。如有疑问采用直流电刺激器即可判别。

离，适用于有粘连固定的，疑为恶性病变的淋巴３．血管下颌下淋巴结摘（切）除时，面动、结。静脉是一个重要标志，淋巴结通常位于该血管束（二）手术进路中解剖结构辨认的前后，偶在其上。面动脉在咬肌前缘，跨过下１．颈阔肌皮肤、皮下组织切开后便暴露出颌下缘，自下颌下腺深面向上进入面部，用手即颈阔肌。扩大切口显露深部淋巴结之前，必须切可触知搏动，不难鉴别。面静脉则与面动脉伴断颈阔肌，然后再在颈阔肌深面，沿颈浅筋膜浅行。

层表面、颈阔肌深部平面向切口两侧分离。在女颈深上淋巴结摘（切）除时，由于基本是在颈性，颈阔肌甚薄，必须仔细辨认。动脉三角内操作，故要识别和注意的主要是颈动２．神经下颌下淋巴结摘（切）除时，应注意脉及其分歧部。牵拉胸锁乳突肌向后即可暴露识别面神经下颌缘支。淋巴结均位于面神经下该血管。颈内静脉在颈血管鞘内与颈动脉伴行，颌缘支之深面，多数在其稍下方，此处的面神经其与淋巴结的关系前已讲述。

下颌缘支大多与下颌下缘平齐。颈后三角横链淋巴结摘（切）除时，应注意识颈深上淋巴结摘（切）除时，要注意识别淋巴别颈横动、静脉。横链之所以得名，正是由于淋结附近的重要神经，它们是迷走神经、副神经、舌巴结沿颈横血管上下及其浅面排列。由于动脉下神经。在此处，上述神经多在颈深上淋巴结群有搏动且管径亦较粗，一般亦不难识别。应当注的深面、前面及后面，这三条神经都比较粗大，只意的是如向锁骨下方向深入，则会遇见与颈横动要留心不难辨认。牵胸锁乳突肌前缘向后，即可脉方向大体一致，由内向外的肩胛上动脉，也应暴露颈内静脉、颈动脉分歧及颈外动脉。颈深上有所认识。

淋巴结多在颈内静脉平面梢上偏后侧。在解剖（三）重要解剖结构的保护和挽救淋巴结深面、后面时，要注意副神经；解剖深面、１．保护神经保护面神经下颌缘支有两种方前面时，应注意迷走神经和舌下神经。法：①显露面神经下颌缘支，在明视下避开下颌颈后三角淋巴结摘（切）除时，要注意识别副缘支摘除淋巴结；②在离下颌下缘１ｃｍ以下，沿神经、膈神经及臂丛神经。颈后三角淋巴结包括淋巴结外膜分离淋巴结，多可避免损伤下颌缘锁骨上淋巴结（横链）与脊副淋巴结（副链）两组。支。

锁骨上淋巴结位于锁骨上三角的脂肪结缔组织副神经必须保护，最好的方法是显露副神中，在斜角肌的浅面。这组淋巴结有时亦被称为经，特别对有粘连的淋巴结进行切除手术时更应斜角肌淋巴结，它们常常是消化道癌肿（胃、胰、做到此点。临床上行此区淋巴结摘（切）除术误肠等）转移的标志性淋巴结，特别是在左侧锁骨伤副神经的病例并非罕见。

上区。膈神经及臂丛神经位于淋巴结的深面，膈手术操作时沿淋巴结外膜及周围组织分离，神经在前斜角肌浅面斜向下内，臂丛神经则自上在分离淋巴结深面底部时勿过分盲目深入，则损１６０伤迷走神经、舌下神经、副神经上段以及膈神经、癌瘤淋巴管扩散的方式是肿瘤细胞侵入淋ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ臂丛神经的可能性不大。巴管，即癌细胞沿淋巴管生长的过程，这个过程２．保护血管一般在做淋巴结摘除术时，很被称为“渗透（ｐｅｒｍｅａｔｉｏｎ）”。“渗透”的观点虽为第

少损伤血管。应注意的是在颈深上淋巴结摘众多外科医师所接受，然而病理学家则表示出不三章

（切）除时，由于回流至颈内静脉的细小分支很同意见，病理学家认为“渗透”固然是一种转移，多，应细心辨认，逐一结扎，特别应注意面总静脉但淋巴管转移的最基本方式仍然为瘤栓播散。脉管

的处理，以免遭致不必要的出血。癌细胞沿淋巴管进入淋巴结，并在淋巴结内系术中如万一切断上述几条主要神经，应争取增殖。与感染不同的是癌细胞一般不会被淋巴统立即在手术显微镜下，应用显微外科技术正确进结局限或消灭，而是作为一个中转站，流向下一行神经端端吻合术，一般用外膜缝合即可，大多级淋巴管和下一站淋巴结。因此一般均认为淋神经功能可在１年之内恢复。严重的是切断或钳巴结对于癌细胞的播散并无屏障作用。当淋巴夹后术者尚不知晓，其神经功能一般均无法得到结或淋巴管被阻塞后，癌细胞（或癌栓）则可以改恢复。对这类病例，由于瘢痕形成，后期补救手道或逆流。

术也很难施行，即使行神经移植，效果也很差。淋巴管内的癌栓除进入淋巴结外，还可以直最易发生的血管损伤是颈内静脉破裂。一接通过吻合支直接进入静脉，这也是肿瘤血循环般情况下应力争修补，用无损伤缝针、线缝合破转移的第二条途径或称第二个入口。在头颈部，裂口，不到万不得已，不要行结扎术。这种情况最常见于甲状腺癌。了解这一点，有助（四）解剖结构和手术操作技巧于了解为什么在淋巴结转移灶清除时，必须全部一般的淋巴结肿大，包括单个的、良性淋巴清除淋巴结、淋巴管以及与其伴行的静脉等而形结（慢性淋巴结炎、窦组织细胞增生性淋巴结肿成的大块切除或整体切除（ｂｌｏｃｒｅｓｅｃｔｉｏｎ）的概大等）以及早期恶性淋巴瘤的淋巴结摘除术，手念。

术比较容易。可以沿包膜外进行解剖，以采用钝近年来，由于基础研究的进展，对肿瘤转移分离为主。困难的是淋巴结结核及某些转移性（包括各种转移形式）的生物学行为增添了更多癌，或晚期已有融合的恶性淋巴瘤摘（切）除术。新的认识。

ｐｎｍ因为这些病例病变都已破坏淋巴结皮质，突出外基因５３与２３被认为是与肿瘤转移有关的膜，浸润周围组织，故单纯用钝解剖极难完成手因素，前者是公认的抗癌基因，后者则系肿瘤转ｐ

术，而且还容易使病变的淋巴结破裂，有遭致污移抑制基因。龙彦等的近期研究指出，５３蛋白染，或癌细胞种植在创面的危险。对于这些病例（ｐ５３基因的产物，失抑癌功能的突变型ｐ５３蛋白）往往须采用锐分离，或在正常组织内行钝分离，与口腔鳞癌淋巴结转移有密切关系（Ｐ＜０．０５）：即“切除术”。为了避免误伤正常组织，切口设计ｐ５３蛋白表达阳性者，淋巴结转移率只有１０．５％应比摘除术更大，以使手术野暴露更加充分，手（２／１７）。卢勇等应用Ｎｏｒｔｈｅｒｎ斑点杂交法研究术方能顺利进行。颊癌中ｎｍ２３－Ｈ１及Ｈ２ｍＲＮＡ与淋巴结的转移，九、口腔颌面部癌瘤的淋巴管转移二者关系显著（Ｐ＜０．０５）：颊癌患者有淋巴结转移组，ｎｍ２３－Ｈ１ｍＲＮＡ呈现低表达（８１．８％，（一）癌瘤淋巴道转移的途径和机制９／１１）；而颊癌无淋巴结转移组，ｎｍ２３－Ｈ１ｍＲＮＡ７８．９％１５／１９ｎｍ－ＨｍＲＮＡＷｉｌｌｉｓ的病理学曾经典地指出，癌细胞的播呈现高表达（，）。２３２散途径为：①组织间隙；②淋巴管；③血流；④浆的表达在淋巴结转移中则无显著性差异（Ｐ＞膜腔；⑤中枢神经系统；⑥管道。按顺序，肿瘤扩０．０５）。同样，龚莉等采用定量逆转多聚酶链反应Ｑ－ＲＴ－ＰＣＲｎｍｍＲＮＡ展的方式首先是组织间隙，其次才是淋巴管和血（）技术检测２３在颊癌淋巴ｎｍｍＲＮＡ管。结转移中的表达指出：颊癌２３低表达组的１６１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ１１例中，７例发生了淋巴结转移，占６３．６％；颊癌新生血管易导致肿瘤转移的基础是：新生的ｎｍ２３ｍＲＮＡ高表达组的１９例中，仅４例有淋巴结毛细血管没有完整的基底膜，在内皮细胞生长时２１．１％ｎｍｍＲＮＡ︽转移，占。两组比较也说明，２３的还会释放出组织蛋白胺，使组织的结构更加松口

腔低表达与淋巴结转移的关系十分密切（Ｐ＜０．０２）。散，这些都为肿瘤的扩散和转移创造了条件。当颌

ｐ５３ｎｍ２３，血管密度达到一定程度时，肿瘤即会发生转移。

面除与被认为与肿瘤转移有关外近年外来细胞黏附分子也是关于肿瘤转移机制研究的不少统计学分析表明，血管密度和淋巴结的转移科Ｐｅｎｆｏｌｄ临热点之一。细胞黏附分子为介导细胞与细胞、细呈显著的正相关。建议头颈部鳞癌应以床。１４０条／ｍｍ２新生血管为发生转移的阈值。李龙解胞与基质之间相互作用的一类生物大分子生剖物黏附分子有５类，即整合素、免疫球蛋白超基因江等对颊黏膜鳞癌的研究则指出，４００倍视野内学４５／ｍｍ２１００％︾家族、选择素、钙黏附素和ＣＤ４４。其中Ｅ－钙黏附血管密度超过条时，的患者均发素与ＣＤ４４受到更多的重视。研究资料表明，Ｅ－生转移，包括淋巴结以及远处转移。随血管密度钙黏附素及其相关蛋白Ｃａｔｅｎｉｎ为抑制肿瘤转移值的增加，淋巴结及远处转移的概率也均增加：的分子，它们的表达与肿瘤预后之间有显著关血管密度在１５条／ｍｍ２时，仅１４．２９％的患者出系。在高度恶性癌瘤及有淋巴结转移的肿瘤中，现转移；血管密度增加到１６～３０条／ｍｍ２时，转５０％３１～４５／ｍｍ２Ｅ－钙黏附素表达减少意味着肿瘤转移。ＣＤ４４ｓ移率也上升到；血管密度为条７１．４３％在某些肿瘤中可以抑制肿瘤的转移；而ＣＤ４４ｖ能时，转移率可高达。李龙江的研究还指促使局部生长的肿瘤出现淋巴管扩散。出，正常人颊部组织的血管密度为９．６７±３．３９２

８０年代中期，有的学者已注意到原发灶肿瘤条／ｍｍ；患颊癌但无转移者，其血管密度约为正的厚度（浸润深度）与淋巴结转移有密切关系。常值的１．２倍；有淋巴结转移时上升为２．２５倍；Ｓｐｉｒｏ及Ｍｏｈｉｔ－Ｔａｂａｔａｂｉ用目微测计对舌部及口出现远处转移时，则可高达３．５５倍。

底癌的厚度检测结果说明：厚度在２ｍｍ以上时，如上所述，似可将血管密度看作判断肿瘤有淋巴结转移率达４０％；超过３．６ｍｍ竟上升到无淋巴结转移的指标，并可以此指导临床治疗方６０％；而厚度在１．５ｍｍ以下时，淋巴结转移率不案的选择。

到２％。国内研究几乎也得到了相似的结论。例从组织病理学角度研究新生血管的重要性如，刘少臣等对舌癌的研究也发现：浸润厚度还认为，它对淋巴结转移的提示远远超过其他指≤２ｍｍ时，淋巴结转移为０；而厚度＞２ｍｍ时，转移标，诸如肿瘤大小、生长速度、临床分期表达等，率即递增，＞５ｍｍ时，颈淋巴结转移率达６２．７％。甚至认为分化程度也是通过新生血管这一环节自１９８６年Ｓｒｉｖｅｓｔａｖａ首先提出血管密度和肿和淋巴结转移发生联系的。然而在临床上不能瘤转移相关性之后，引起了临床及病理学家的普不考虑众多临床因素与淋巴结转移的关系，诸如遍重视。研究指出：肿瘤的新生血管是一个主动临床分期、肿瘤部位、肿瘤病理类型等，都会影响的增殖过程；肿瘤的分化是以新生血管的形成为到淋巴结转移的程度、特定途径以及不同的转移基础的，肿瘤需要血管的形成为其提供营养。肿率等。血管密度虽可作为参考指标之一，毕竟受瘤的生长过程也可根据血管的形成分为两期：到取材的限制，因为临床上的病理活检不能按纯①血管形成前期：肿瘤营养来源受限，以局部浸科研要求进行取材。

润为主，营养由周边组织提供，致生长缓慢，很少（二）口腔颌面部癌瘤淋巴结转移的一般发生转移；②血管形成期：肿瘤本身已具有血管规律形成的能力，此期营养丰富，肿瘤细胞生长活跃，口腔颌面部癌瘤的淋巴结转移除决定于前体积迅速增大，并出现转移倾向。为此，肿瘤新述各种因素之外，还涉及到病理类型、病理分化生血管的密度也就成为研究肿瘤淋巴结转移的程度、原发灶部位以及临床分期等多种因素。

重要领域。１．病理类型及分化程度根据上海市第九人１６２ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ民医院口腔颌面外科（１９７３）的统计资料，口腔恶８０．９％与７５％；而肉瘤（包括软组织与骨组织）的性黑色素瘤及未分化癌的转移率最高，分别达转移率最低，仅９．５％（表３－１）。

第表３－１４１９例口腔颌面恶性肿瘤的颈淋巴结转移率三章

鳞癌腺源上皮癌肉癌恶性黑色素瘤未分化癌其他总计病例数（例）２２１１１７４２２１１２６４１９脉管

（）９５４１４１７９３２１０转移例数例系转移率（％）４２．９３５．０９．５８０．９７５．０５０．０５０．１统在腺源性上皮癌中，其淋巴结转移更受到病锡泽等，１９８１），以未分化腺癌为最高，高分化黏理类型的制约。据上海市第九人民医院口腔颌液表皮样癌最低（表３－２）。

面外科８０年代的资料分析（林国础、邱蔚六、张表３－２腺源性上皮癌的淋巴结转移率病理类型病例数淋巴结转移率（％）未分化腺癌１１８８．９鳞癌７７１．０乳头状囊腺癌１８７０．０腺癌６８５４．０低分化黏液表皮样癌１１４４．４恶性混合癌７３３８．０腺样囊性癌６６３４．０腺泡细胞癌１６３３．０高分化黏液表皮样癌１５１１３．０病理分化程度与淋巴结转移也有一定关系。位和转移率。

一般的规律是分化愈差，转移率愈高；分化愈好，（１）唇癌下唇癌位于二侧者，主要转移至转移率愈低。例如，刘少臣等对舌鳞癌的淋巴结同侧颏下淋巴结及下颌下淋巴结；位于中线部位转移病理因素评价中指出：病理分级１级（高分的下唇癌，可向两侧颏下及下颌下淋巴结转移。

化）淋巴结转移率为１５．８％（３／１９）；２级（中分下唇中部皮肤及黏膜的毛细淋巴管网相互沟通，化）的淋巴结转移率（中分化）为６６．７％（６／９）；３没有明确的分界线。上唇癌除向同侧颏下或下级（低分化）的淋巴结转移率为１００％（２／２）。虽颌下淋巴结转移外，还可向耳前及腮腺淋巴结转因病例数少不能显示其统计学意义，但趋势十分移。上唇的集合淋巴管虽然大部分病例无吻合，明显。但毛细淋巴血管网却存在吻合，因此位于中线的２．原发灶部位原发灶解剖部位不同，其区上唇癌也可向两侧淋巴结转移（图３－３６）。在后域性淋巴结转移部位也有不同；在同一病理类型期，唇癌还可通过上述部位淋巴结转移到更下一的前提下，其转移率也有差异。这里主要讨论口站———颈深淋巴结上群。

腔颌面部原发部位癌瘤的区域性淋巴结转移部１６３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

口腔

颌面

外科

临床

解剖

学︾

图３－３６唇癌的淋巴结转移示意图在上海市第九人民医院口腔颌面外科诊治颈深淋巴结上群；仅约８％转移到颏下淋巴结。

的唇癌病例中，主要转移至下颌下淋巴结及颏下上牙龈癌则以转移到颈深淋巴结群最多，占４７％淋巴结。左右（其中颈深上、中、下群的转移率分别约为唇癌在西方国家的白种人最多见，在我国则２１％、１４％及１０％）。下颌下淋巴结转移率居第２较少见，其淋巴结转移率各家报道差异较大：Ｍａｒ位，约为３０％。颏下及颈后三角转移只分别占ｔｉｎ报道为８％，ＴａｙｌｏｒＮａｔｈａｎｓｏｎ报道为９％，Ｆｉｇｉ５％左右。

报道为２．９１％，Ｒｉｃｈａｒｄｓ报道仅１％发生颈部转上牙龈癌的淋巴结转移率较下牙龈癌明显移。上海市第九人民医院口腔颌面外科７０年代为高。据上海市第九人民医院口腔颌面外科７０统计颈淋巴结转移率竟高达３７．５％（其中上唇年代资料，前者可达９０％以上，后者仅约３５％。

３８．１％，下唇３３．３％），可能与病期较晚有关。该组资料中下牙龈癌多为选择性颈淋巴结清扫（２）颊黏膜癌颊黏膜癌的淋巴结转移部位术，而上牙龈癌则多采用治疗性颈淋巴结清扫主要是下颌下淋巴结，其次是颈深淋巴结。据国术，可能是造成这样巨大差别的原因。

内文献统计，约９０％转移至下颌下淋巴结；转移（４）腭癌硬腭癌的淋巴结转移部位与上牙至颈深淋巴结上群者约为３０％；转移至颈深中、龈癌相似，从下颌下淋巴结到颈深淋巴结上群，下各淋巴结者约占４％。此外，颊黏膜癌还可转也可与上颌窦癌的淋巴结转移途径相同。软腭移至颏下、颈后三角，甚至颈浅、腺淋巴结，但多癌可以通过下颌下淋巴结转移至颈深淋巴结上为晚期，系个别病例。群，也可直接或通过咽后淋巴结转移至颈深淋巴颊黏膜癌的淋巴结转移率在４８％～５０％之结上群。

间，上海市第九人民医院口腔颌面外科资料（宋上海市第九人民医院口腔颌面外科７０年代伯铮、邱蔚六、刘世勋等，１９９１）转移率为３９．９％。的资料表明，硬腭癌转移至颈深淋巴结上、中、下（３）牙龈癌下颌牙龈癌的淋巴结转移主要群的概率各为４０％、２０％和６．６％，下颌下淋巴结是下颌下淋巴结及颈深淋巴结上群；位于中线或转移概率为３３．３％。软腭癌转移到颈深淋巴结近中线者可向颏下淋巴结及对侧淋巴结转移。上群的机会最多，可达７８％，下颌下淋巴结仅占上牙龈癌亦主要转移至下颌下淋巴结或颏下淋１０％左右。

巴结，然后转移至颈深淋巴结。上海市第九人民腭癌的淋巴结转移率很高，一般均在４０％以医院口腔颌面外科７０年代的统计资料中，下牙龈上。上海第九人民医院口腔颌面外科７０年代统癌约６０％转移到下颌下淋巴结；３０％左右转移到计资料显示，硬腭癌转移率达７３．３％，软腭癌为１６４ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ６１．５％。晚期腭癌常发生双侧颈部转移，在我们淋巴结转移多直接汇入颈深淋巴结上群，可通过行双侧颈淋巴结清扫术病例中，４８％原发灶在腭咽后淋巴结，也可不通过咽后淋巴结，也可以转部。与上牙龈癌一样，腭癌在我们的资料中，大移向下颌下淋巴结。

第多数也是行治疗性颈淋巴结清扫术。据国内外资料分析，舌癌的颈淋巴结转移以三（５），７０％，章舌癌舌癌的淋巴结转移部位与原发灶颈深淋巴结上群为最多见可高达以上其部位关系密切，也与特定的解剖条件相关。舌体次为下颌下淋巴结，所谓“跳跃式”转移的肩胛舌脉１／３。，管前主要转移至颏下淋巴结和肩胛舌骨肌淋巴骨肌淋巴结临床并不多见病期愈晚颈深淋巴系结，后者是解剖因素所决定的特定淋巴通道（见结中、下群，甚至颈后三角等均可波及。统图３－２１）。舌体中１／３主要通过舌侧缘淋巴管舌癌的淋巴结转移率国内多在４０％以内（表转移至下颌下淋巴结，或直接转移到颈深淋巴结３－３），国外则一般在６０％左右，最高可达８０％。

上群的二腹肌下淋巴结。舌体背部癌则往往通舌根部的颈淋巴转移率一般比舌体癌更高，上海过中央淋巴管向双侧下颌下或颈深淋巴结群转第九人民医院口腔颌面外科７０年代资料中舌体移，这也是由于舌淋巴管在中线处吻合特别丰富癌颈淋巴转移率３４．２％，而舌根癌为５３．８％。

所致。和软腭部一样，舌根癌属口咽癌范畴，其表３－３舌癌的颈淋巴转移率（％）作者病例数淋巴结转移率李振权等（１９８０）２４１３２．１马东白等（１９８２）２１３３５．２屠规益等（１９８５）１１２２９．４赵福运等（１９８６）１１８２８．８刘世勋、邱蔚六等（１９９０）２６０３８．１含舌根癌（６）口底癌口底癌的淋巴结转移部位与舌中心性下颌骨癌的颈淋巴转移率在４０％左体癌大致相似。口底淋巴管一侧与舌淋巴管丛右；上颌窦癌的颈淋巴结转移一般较晚，其转移相通，另一侧与牙龈淋巴管丛相连。前口底多先率为１５％～２７％。

转移至颏下淋巴结、下颌下淋巴结，后（侧）口底３．临床分期一般的规律是病期愈早，淋巴则转移至下颌下淋巴结，或直接通向颈深淋巴结结转移率愈低；反之，病期愈晚，淋巴结转移率愈上群。高。上海市第九人民医院口腔颌面外科９０年代７０据上海市第九人民医院口腔颌面外科年初期一组舌癌病例中，早期（Ｔ１，Ｔ２）病例颈淋巴代资料，口底癌转移至颈深淋巴结上群与下颌下结转移率为２８．３％（１７／６０），晚期（Ｔ３，Ｔ４）病例颈淋巴结的概率各为３１％，其次为颈深中群淋巴结淋巴结转移率达４５．６％（６８／１５１），二者差别显（１８．９％）及下颌下淋巴结（１２．５％）。著。刘少臣等的资料也说明，舌癌各Ｔ分类病例（７）中心性颌骨癌中心性下颌骨癌较为常的颈淋巴转移率：Ｔ１为０％，Ｔ２为１４．３％，Ｔ３为见。中心性上颌骨癌主要指上颌窦癌；源于上颌４７．１％，Ｔ４为１００％。统计学处理显著差异。

骨连接处或骨缝内的中心性上颌骨癌极为罕见。

中心性下颌骨癌的区域性淋巴结转移以下颌下（三）口腔颌面癌瘤的非规律性淋巴结转移淋巴结最常见，偶可见于颈深淋巴结上群。上颌非规律性淋巴结转移是指“逆行”转移、“跳窦癌的淋巴结转移可通过下颌下淋巴结至颈深跃”转移以及原发灶不明的淋巴结转移。

１．“逆行”转移由于淋巴管阻塞（瘤栓或手淋巴结上群，也可以通过咽后淋巴结至颈深淋巴术等原因），常可引起“逆行”或“改道”。口腔颌结上群。面部癌瘤的“逆行”或“改道”有三种情况：非正常１６５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ引流区对侧颈淋巴结转移，非正常引流区的腮腺颅顶部开始斜向外下方至耳轮顶稍前方，沿耳轮淋巴结转移，以及颈浅淋巴结转移。向下至耳垂至胸锁乳突肌前缘，止于下颌角及下３－３７︽非正常引流区的对侧颈淋巴结转移常见于颌下缘处（图）。在此区内的任何癌瘤均可口

腔复发性病例，由于同侧已施行过颈淋巴结清扫能转移至腮腺浅淋巴结或颈深淋巴结。超过此颌术，特别在原发灶有复发的情况下，会促使瘤栓区的癌瘤病灶（或原发灶不明）引起的腮腺淋巴面

外改道而形成对侧淋巴结转移。结转移，均应视为非正常引流区的腮腺淋巴结转科非正常引流区的腮腺淋巴结转移也常见于移。应当说Ｓｔｏｒｍ区更适合于皮肤和外眼部癌瘤临

床复发病例。腮腺淋巴结收纳的解剖部位，可以的引流范围，因为在此区之外的上唇和颊部的癌解ＳｔｏｒｍＳｔｏｒｍ１９７７Ｓｔｏｒｍ剖区表示。区是年由等提瘤也可转移至腮腺淋巴结。文献报道也有不同学出的一个腮腺淋巴结转移的解剖学区域性概念。比例数量的腮腺淋巴结转移来自Ｓｔｏｒｍ区之外的︾

Ｓｔｏｒｍ区的界定是：前界沿面动脉向上前走行，经原发病灶。

内眦部至鼻根中点，再沿中线至颅顶部；后界自图３－３７Ｓｔｏｒｍ区示意图颈浅淋巴结由于解剖的关系很少直接收纳么高的“跳跃”转移率应引起临床的高度注意：除口腔颌面部，特别是口腔癌的淋巴引流，故临床一方面应继续探索“跳跃”的真正机制外，另一方上一旦出现颈浅淋巴结转移，常被看作是“逆流”面应进一步研究颈淋巴结清扫术式的选择。

或“改道”，应属口腔癌的晚期。３．原发灶不明的淋巴结转移原发灶不明的２．“跳跃”转移或称“跨越”转移在第二节淋巴结转移最常发生于颈淋巴结，偶见于腮腺淋中已提到“跳跃”转移的概念。但临床上也确有巴结，其他面部淋巴结极罕见。Ｗｉｎｇａｒ曾复习多非正常解剖因素引起的“跳跃”转移现象（实际上篇国外文献，原发灶不明的颈部淋巴结转移病例是一种“改道”转移现象）。上海市第九人民医院约占全部颈淋巴结转移病例的５．５％。刘家琛复口腔颌面外科一组２６０例舌癌中有９９例发生颈习文献发现，在１０７４例原发灶不明的颈淋巴结部淋巴结转移，其中７例属“跳跃”转移，占转移转移患者中，有７９７例（７４％）始终找不到原发病例的７．１％。Ｂｙｅｒｓ（１９９７）回顾性研究了２２７例灶。在找到原发灶的病例中，原发灶位于锁骨上舌体癌患者，发现竟有４３例（１５．９％）出现“跳的占６３％，位于锁骨下的为３７％。位于锁骨上的跃”现象，其中包括Ⅲ区及Ⅳ区的跳跃转移。这原发灶部位以鼻咽最多（２７．７％），以后依次为舌１６６ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ根（１６％），喉（１１．７％），下咽（１１％），扁桃体肺癌、胃癌为多见。

（８．８％），腮腺（４．４％），以及甲状腺、唇、口底（各原发灶不明的颈淋巴结转移部位来自锁骨为３％）等。位于锁骨下的原发病灶部位则以肺以上者以颈深淋巴结转移最多见。口腔颌面外第

居首位（５１．９％），以后为胃肠道原发癌，包括胃、科医师除熟悉本专业范围内的淋巴结转移途径三、（６．２％）（５％）。，、章食管结肠各占和胰腺等在我和部位外还应对鼻咽癌喉癌以及甲状腺癌等国，有关原发灶不明颈淋巴结转移大数量病例报的转移途径和部位有所了解。脉，，，３－３８，管道尚不多临床最常见的隐匿原发灶是鼻咽癌鼻咽的淋巴引流如图所示并可归纳系其次为甲状腺癌。来自锁骨下的原发病灶则以如下：统图３－３８鼻咽部淋巴引流示意图偶尔，鼻咽癌也可转移到颏下、下颌下以及中、上群，声门癌主要转移至气管旁和喉前淋巴腮腺区淋巴结。结，声门下癌多转移至颈深淋巴结下群。

鼻咽癌淋巴结转移率可高达８０％，单侧转移声门上癌淋巴管密布，通常分化程度较差，与双侧转移均可发生，以单侧转移稍多。据闵华故易发生淋巴结转移，转移率在３３．３％～６２．０％庆的资料，颈深淋巴结上前组的淋巴结转移占之间。声门癌如未扩展至声门区外，淋巴结转移５３．４５％，颈深淋巴结上后组占３１．３６％；颈深淋率甚低，不到５％。声门下癌的淋巴结转移率在巴结中、下群占１５．７６％；颈后三角区１８．４８％，锁１３％～２０％之间。

骨上组淋巴结占１４．７１％；其他包括颏下、下颌甲状腺癌发生颈部淋巴结转移概率最高的下、腮腺下极等淋巴结转移仅占０．１８％。是乳头状甲状腺腺癌，出现颈淋巴结转移而临床喉癌的淋巴结转移部位根据原发部位而有检查不能发现原发灶的称为隐匿性甲状腺癌或所不同：声门上癌主要转移至同侧颈深淋巴结甲状腺微癌。我们曾见到原发灶只有２ｍｍ大小１６７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ的甲状腺癌，手术后标本中经过极细心的观察方多，生存率愈低；转移部位距原发灶愈远，其生存才找到。有文献报道甲状腺的微癌须经连续病率也愈低。上海市第九人民医院口腔颌面外科７０３︽理切片才能发现。甲状腺乳头状腺癌的淋巴结年代的资料证实：淋巴结阳性者年生存率为口９０％８０％４１．４％３８３．６％腔转移率可高达，一般均在以上。；淋巴结阴性者年生存率为。仅颌甲状腺乳头状腺癌淋巴结转移的好发部位１个区淋巴结阳性者，３年生存率为４３．１％；４个面

外为颈深淋巴结中、下群，但亦可转移到颈深淋巴区淋巴结阳性者，３年生存率只有２０．０％。颏下科结上群及下颌下淋巴结，晚期可经过气管前淋巴淋巴结阳性者，３年生存率为５０．０％；颈深下群及临

床结转移至上纵隔淋巴结。颈后三角淋巴结阳性者３年生存率各为２０．０％。

解５剖（四）癌瘤淋巴结转移与预后宋伯铮等报道颊黏膜癌淋巴结阴性者年生存率学１．６８．３％，淋巴结阳性者５年生存率下降为︾淋巴结转移与预后有淋巴结转移（阳性）或无淋巴结转移（阴性）对预后的影响很大。４３．０９％。如再以舌癌为例，也基本符合上述规律一般规律是：淋巴结阳性者其生存率比淋巴结阴（表３－４）。

性者要下降５０％左右，而且淋巴结转移的区域愈表３－４舌癌淋巴结转移与５年生存率（％）作者颈淋巴结阴性颈淋巴结阳性屠规益等（１９８５）７８．５４８．４赵福运等（１９８５）８１．４２９．５刘世勋，邱蔚六等（１９９０）７７．７４１．１２．淋巴结免疫功能状态与预后淋巴结有转巴细胞增生型、生发中心增生型患者预后最好，移可以使口腔颌面部癌瘤患者生存率下降，然而５年生存率最高；对比之下无反应型及枯竭型则预淋巴系统的免疫功能状态也能明显影响患者的后差，５年生存率最低（表３－５、６）。我们的研究同预后。近年来绝大多数学者都注意到淋巴结内样证实，免疫增强型预后较好（５年、１０年生存率分淋巴细胞、浆细胞状态（反应淋巴系统免疫功能别为７５．６％与６１．１％），而免疫减退型预后甚差状态的标志性细胞）对生存率有显著的影响。颈（５年、１０年生存率分别为１８．２％与３３．３％）。

淋巴结内的免疫反应主要表现在：①淋巴结反应淋巴结内窦组织细胞反应（ＳＨ反应），可根类型；②淋巴结内窦组织细胞反应；③癌周组织据淋巴窦的扩张程度、组织细胞（ＳＨ细胞）的数的淋巴细胞、浆细胞反应。淋巴结反应类型一般量多寡，将其分为四级（度）：０级淋巴窦间隙狭按Ｔｓａｋｒａｋｌｉｄｅｓ的标准分为四型，即淋巴细胞增生窄，仅有少量ＳＨ细胞；３级的淋巴窦扩张最明显，（为主）型，生发中心增生（为主）型，无反应型及并出现呈片的ＳＨ细胞。王瑛等（１９８９）的研究结枯（衰）竭型。前二型可视为免疫功能增强型，后果显示，０级５年生存率为３３．３％；１～３级的生二型则为免疫功能减退型。杨连甲等（１９８０）及王存率分别为５８．２４％、８５．０２％和１００％，有显著性瑛等（１９８９）均分别报道过他们的研究结果，发现淋差异（Ｐ＜０．０２５）。

表３－５淋巴结免疫反应类型与生存率（杨连甲等，１９８０）生存例数类型病例数５年生存率（％）３年５年１０年淋巴细胞增生型１８１６１４７７７．８生发中心增生型５４３１６０．０无反应型１１３２１１８．２枯竭型５００００１６８ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ表３－６淋巴结免疫反应类型与５年生存率（王瑛等，１９８９）类型病例数５年生存率（％）淋巴细胞增生型７１００．０第

生发中心增生型８０８１．０三无反应型３１４４．０章枯竭型２０脉管

系癌周组织淋巴细胞与浆细胞反应（ＲＬＰ）系按＋”５年生存率为８５．２２％，说明随浸润度的增统细胞浸润强度分为“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”三加，预后也更好（Ｐ＜０．０２５）。杨连甲等（１９８０）将级。王瑛等的研究指出：“＋”５年生存率为ＲＬＰ分为四级，并证实随细胞浸润程度增加其５６２．６３％；“＋＋”５年存生存率为８２．１０％；“＋＋年生存率也逐渐递增（表３－７）。

表３－７淋巴细胞、浆细胞浸润与５年生存率（杨连甲等，１９８０）细胞浸润度病例数生存例数５年生存率（级）３年５年１０年（％）０５００００Ⅰ５３２０４０．０Ⅱ１１９９４８１．８Ⅲ９９８５８８．９ｔｉｏｎ，ＭＲＮＤ）。按Ｃｒｉｌｅ术式，但保留了一个以上十一、颈淋巴结清扫术的非淋巴组织结构，如副神经、胸锁乳突肌、颈内（一）手术设计解剖原理静脉等。

１．手术术式颈淋巴结清扫术根据清扫解剖（３）区域性颈淋巴结清扫术（ｒｅｇｉｏｎａｌｎｅｃｋ区域的不同而有不同的临床术式，这些术式在ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，ＲｅＮＤ）亦称选择性颈淋巴结清扫术１９９１年美国头颈外科和肿瘤外科学术委员会及（ｓｅｌｅｃｔｉｖｅｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，ＳＮＤ）。按清扫术的解美国头颈外科学会教育委员会联合制定的“标准剖区域不同又分为以下五类：①肩胛舌骨上颈淋分类系统”中，称为“选择性”颈淋巴结清扫术巴结清扫术（ｓｕｐｒａｏｍｏｈｙｏｉｄｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，（ｓｅｌｅｃｔｉｖｅｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ）。由于该名称与以前曾ＳＯＮＤ）指清除肩胛舌骨肌平面以上，包括颏下，用以代替“预防性”颈淋巴结清扫术名称的“选择下颌下三角，颈深上、中群淋巴结及其周围组织；性”颈淋巴结清扫术（ｅｌｅｃｔｉｖｅｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ）在②后外侧颈淋巴结清扫术（ｐｏｓｔｅｒｏｌａｔｅｒａｌｎｅｃｋｄｉｓ含义上及中文文字上均有重叠与混淆，笔者认为ｓｅｃｔｉｏｎ，ＰＬＮＤ）指清除枕淋巴结，耳后淋巴结，颈从解剖学概念出发，称“区域性”颈淋巴结清扫术深淋巴结上、中、下群和颈后三角淋巴结及其周（ｒｅｇｉｏｎａｌｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ）也许更恰当。围组织；③外侧颈淋巴结清扫术（ｌａｔｅｒａｌｎｅｃｋｄｉｓ从解剖学出发，颈淋巴结清扫术可以分为以ｓｅｃｔｉｏｎ，ＬＮＤ）指清除颈深淋巴结上、中、下三群及下三类，８种术式：其周围组织；④前间隙颈淋巴结清扫术（ａｎｔｅｒｉｏｒ（１）根治性颈淋巴结清扫术（ｒａｄｉｃａｌｎｅｃｋｄｉｓｃｏｍｐａｒｔｍｅｎｔｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，ＡＣＮＤ）指清除颈前ｓｅｃｔｉｏｎ，ＲＮＤ）中即习用的Ｃｒｉｌｅ标准术式。正中，自舌骨至胸骨切迹间的气管及环状软骨（２）功能性根治性颈淋巴结清扫术（ｆｕｎｃｔｉｏｎ前、气管旁和甲状腺周围的淋巴结及其组织；⑤ａｌｒａｄｉｃａｌｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，ＦＲＮＤ）亦称改良根治扩大根治性颈淋巴结清扫术（ｅｘｔｅｎｄｅｄｒａｄｉｃａｌ性颈淋巴结清扫术（ｍｏｄｉｆｉｅｄｒａｄｉｃａｌｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，ＥＲＮＤ）指清除属于根治性颈清扫１６９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ术以外１个以上的淋巴结群和／或其他组织。仍然存在，故不能忽略此点在设计上的重要性。

为了讨论和叙述方便，以下将以ＲＮＤ作为基︽本术式对有关问题进行阐述。不同的术式可以口

腔此举一反三。

颌２．切口、皮瓣设计与血供面

外（１）颈淋巴结清扫术切口要求①颈淋巴结科清扫术是颈部的一个大手术，几乎要暴露一侧或临

床双侧颈前及颈侧部组织。因此，首先要求切口能解②剖达到充分地暴露野，以有利于手术的进行；颈学淋巴结清扫术的切口一般都很长，或有数切口彼︾此相交。手术结束后，颈部的重要组织特别是颈动脉均处于皮肤及菲薄的颈阔肌之下。这就要求切口尽量不与颈动脉重叠，并有利于初期愈合，避免皮瓣因血循环障碍或感染而发生坏死，图３－３９颈部皮肤的血供形式引起颈动脉暴露，甚至破裂出血，或发生巨大口咽瘘等严重并发症。此点对经过术前大剂量放（３）“Ｔ”形或“Ｙ”形切口这是最早的颈淋疗者更为重要。根据美、英、法的资料统计，大剂巴结清扫术切口，Ｃｒｉｌｅ自１９０５年开始应用（图量术前放疗后，颈淋巴结清扫术的创口并发症可３－４０）。这种切口的缺点是：锁骨上区暴露较高达６０％～７０％。为避免这些并发症，切口的设差；垂直切口及三皮瓣交界处常适在颈动脉浅计就更为重要。③由于颈淋巴结清扫术的切口面。Ｍａｒｔｉｎ于１９５１年在“Ｔ”、“Ｙ”形切口的基础比较长，甚至比较多，因此还要求这些切口能尽上提出了双“Ｙ”形切口（图３－４１），其优点是暴量达到愈合后无明显畸形，并应避免疤痕挛缩而露比“Ｔ”、“Ｙ”切口好，缺点是皮瓣增多为四块，导致的功能障碍。由一个三角交界增加为两个三角交界，上三角交（２）颈部皮肤的血管解剖Ｈｅｔｔｅｒ指出，自界与垂直切口也常适在颈动脉浅面，皮瓣易在两１９０５年Ｃｒｉｌｅ开始行颈淋巴结清扫术以来，直到三角交界及前、后两皮瓣边缘发生坏死，后皮瓣１９６７年以前，在文献上都未能查到颈部皮肤血管边缘比前皮瓣边缘更易坏死，这显然与切口直接的研究资料，其中包括大体解剖或是局部解剖。阻断了主要血供来源有关。如果在上三角交界１９６７年Ｋａｍｂｉｃ及Ｓｉｒｃａ首次用红汞硫酸盐（ｒｅｄ或垂直切口上部发生坏死，则颈动脉十分容易暴ｍｅｒｃｕｉｒｅｓｕｌｐｈｉｄｅ）明胶注入７例胎儿尸体的升主露，并有遭致破裂的危险。

动脉后发现：颈部皮肤血管的供应比面部少；颈部皮肤动脉的分支是垂直走向的；上颈部由面部血管降支供应，下颈部由锁骨上区的动脉升支供应。在此基础上，１９７５年Ｆｒｅｅｌａｎｄ又重复了上述试验。他在５例１７～１９周胎儿及４例成人尸体用硅橡胶微血管注射术证实：在斜方肌前，颈上部由面动脉降支及枕动脉降支供血；颈下部则由颈横动脉及锁骨上动脉分支供血（图３－３９）；静脉则全部为自上而下回流。这些血管均在颈阔肌内，并在浅面形成血管网与其他血管互相吻合。因此，虽然在手术时面动脉、枕动脉、颈横动脉甚至颈外动脉均被结扎，但其浅部的网状吻合图３－４０“Ｔ”、“Ｙ”形切口（Ｃｒｉｌｅ）１７０ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ第

三章

脉管

系统

图３－４１颈双“Ｙ”形切口（Ｍａｒｔｉｎ）图３－４３颈前长皮瓣切口之二（Ｙｏｅｌ）１９５５年Ｓｌａｕｇｈｔｅｒ在双“Ｙ”形切口基础上提１９６６年Ｃｏｎｌｅｙ在上述基础上又做过改良，但出了改进的类“工”字形切口，但仍然不能从根本并无超过前者的显著优点。

上解决双“Ｙ”形切口存在的问题。颈前长皮瓣切口的优点有：①手术野暴露良（４）颈前长皮瓣切口此为Ｓｃｈｏｂｉｎｇｅｒ于好；②切口交界在颈动脉之后，能使整块皮瓣覆１９５７年首先提出。它的水平切口起自乳突尖，稍盖着颈动脉；③由于切口移向颈后及胸部，美观向下呈曲线沿下颌下缘至颏中点，需要时还可向效果也较好；④巨大的皮瓣游离后向上旋转，还对侧延长。垂直切口自下颌角后一指开始与水可整复面部缺损等。其主要缺点是由于水平切平切口呈直角相交，向下沿斜方肌前缘，再向下口较高，阻断了面动脉降支的血供。在蒂部尚可弯曲跨过锁骨中线至胸部２～３ｃｍ为止（图３－借对侧颈部交通支供血，而在皮瓣的上尖端则常４２）。这样就在颈部构成了一个巨大的蒂在前发生坏死。Ｃｏｎｌｅｙ等建议，在设计垂直切口时不（中线）的长皮瓣。要过分偏向后侧，尖端不要太长，这样可减少上１９６４年Ｙｏｅｌ对Ｓｃｈｏｂｉｎｇｅｒ的切口稍加改良：尖端坏死的发生率。我们在临床上也有上述经将水平切口与垂直切口在乳突尖下直接连成弧验，但颈前长皮瓣的优点仍然是主要的，即使尖形，并将胸部切口再延长１～２ｃｍ至锁骨前部及端坏死，但因切口距血管较远，一般不致发生颈中１／３交界处之下３～５ｃｍ处（图３－４２），以利动脉暴露，还可避免发生咽瘘。

颈下前部的解剖。颈前长皮瓣切口，在国内也有称为类矩形切口者，在一些细小的地方虽也稍有不同和改进，但仍属此类型。

（５）单一弧形切口单一弧形切口亦称手杖（ｈｏｃｋｅｙｓｔｉｃｋ）式切口，为Ｌａｈｅｙ在１９４９年首先应用于甲状腺癌，以延长的甲状腺切口来进行部分颈淋巴结清扫术。其后于１９５２年Ｅｃｋｅｔ及Ｂｙａｒｓ等进行改良，应用于颈淋巴结清扫术。其水平切口起自对侧颈部，在锁骨上３～４ｃｍ、胸锁乳突肌前缘或带状肌边缘平环状软骨水平开始，平行向术侧延伸至胸锁乳突肌后缘，然后弯曲向上直达（３－４４）。

图３－４２颈前长皮瓣切口之一（Ｓｃｈｏｂｉｎｇｅｒ）乳突尖图如行同期双侧颈淋巴结清扫术，则两侧切口相连成一“Ｕ”字形。这个切口的１７１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ优点是：①只有单一的切口，没有皮瓣相交形成颈部平行切口的主要优点是美观效果甚佳，的角，故无皮瓣尖端坏死问题；②愈合后瘢痕不也适用于放疗后患者。然而暴露不良是其最大③

︽显著；皮瓣血供良好，符合颈部血供解剖，颈侧的缺点，使手术操作较困难而费时，手术也不易口

腔由大皮瓣覆盖，不致发生颈动脉暴露或口咽瘘等扩大。

颌并发症；④皮瓣游离后还可以向上滑行整复面颊（７）围裙式切口为Ｌａｔｙｓｈｅｖｓｋｙ等于１９６０面

外部缺损。这个切口主要缺点是暴露（特别是颏下年首次提出。其切口由一半长圆形切口和一个科区）较差，难以同时进行下颌骨的根治性切除。短的垂直切口组成：自乳突后１ｃｍ开始，沿斜方临

床虽然Ｒｕｓｈ有２２例都通过这个切口行口腔癌联合肌前缘向下至锁骨上２ｃｍ处弯曲向前，与锁骨平解

剖根治术，我们的体会是手术进行较为困难，只在行，至近颈中线处再弯曲向上，直至下颌骨中点学腮腺癌联合根治术时，才是可行的。下１ｃｍ处为止，这就构成了一个蒂在上的半圆形︾围裙式皮瓣。在此皮瓣下沿中点再通过锁骨做一约４ｃｍ的垂直切口，以暴露锁骨上区（图３－４６）。如行双侧同期颈清术，则围裙式皮瓣的下缘切口沿锁骨上２ｃｍ，直至对侧乳突后１ｃｍ处。

上述切口起自乳突后１ｃｍ，主要是为了增加头皮的血供。这个切口主要用于口腔癌根治术。

图３－４４单一弧形（手杖式切口（Ｌａｈｅｙ，Ｅｃｋｅｔ，Ｂｙａｒｓ）（６）颈部平行切口这是Ｍａｃｆｅｅ在１９６０年首先提出报道的。它的上平行切口起自乳突后、下各２．５ｃｍ交界处，向前经下颌角下２．５ｃｍ，大致与下颌下缘平行向前，终止于对侧舌骨水平。

下平行切口在锁骨上３．５ｃｍ，平行锁骨，前至胸锁乳突肌中点之前少许，后至斜方肌前缘之后图３－４６围裙式切口之一（Ｌａｔｙｓｈｅｖｓｋｙ）２．５ｃｍ左右（图３－４５）。Ｓｔｅｌｌ报道在放疗后应用这种切口效果较好。围裙式皮瓣的主要优点是能妥善保护颈动脉；避免发生口咽瘘。主要缺点是，由于下行静脉回流受阻，常常于皮瓣的末端发生明显水肿。

如果皮瓣做得太长，由于切断了锁骨上升支血管，末端也可能发生血循环障碍，甚或坏死。为了解决上述问题，Ｆｒｅｅｌａｎｄ建议在做围裙式皮瓣时可适当缩短其长度。Ｌａｔｙｓｈｅｖｓｋｙ并提出应将颈浅筋膜保留在皮瓣上，以增加静脉回流。临床上我们还发现，这个切口在颈前正中部太长，由于颏部屈伸运动较多，易致瘢痕挛缩而影响抬头运动。笔者认为Ｅｄｇｅｒｔｏｎ等的颈淋巴结清扫术切口（图３－４７）可以说是围裙式切口的一种改进，对图３－４５颈部平行切口（Ｍａｃｆｅｅ）１７２上述缺点可有一定程度的克服。可造成瘢痕挛缩。因此，邱蔚六等对此进行了改ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ良：上横行切口自颏中点开始，沿下颌下缘０．５～１ｃｍ，绕下颌角至乳突；下横行切口自斜方肌与锁第

骨交界处开始，斜向下跨过锁骨，直达胸骨头；垂三直切口自下颌角后１ｃｍ与上横切口呈直角，沿斜章方肌前缘向下，与下横行切口之起点相交（图３－脉４９）。这样形成的矩形瓣由于加大了皮瓣蒂部的管系

宽度，无论长、短颈患者，皮瓣的比例均不会超过统１∶１，从而减少了皮瓣垂直切口部坏死的机会，并使暴露更加良好。矩形切口的主要缺点是：如需同时作气管切开，将影响皮瓣的血运，并可能与创口相交通。其次在长颈病例由于垂直切口较图３－４７围裙式切口之二（Ｅｄｇｅｒｔｏｎ）长，有时可发生瘢痕增粗甚至挛缩。

（８）矩形切口李树玲于１９６５年提出颈淋巴结清扫术的矩形切口。其设计是：颈上横切口，从颏中线沿下颌骨下缘２ｃｍ平行后延达斜方肌前缘；锁骨上横切口，从胸骨中线沿锁骨上２ｃｍ平行后延达斜方肌前缘。连接上二切口的后端，沿斜方肌做垂直切口即形成一个矩形瓣，其长宽比例约为１∶１。需要时上横切口后端交角处还可向乳突区延长（图３－４８）。

图３－４９矩形切口之二（邱蔚六）（９）“Ｈ”形切口“Ｈ”形切口是１９６７年Ｋａｍｂｉｃ及Ｓｉｒｃａ根据颈部血管解剖研究后提出的（图３－５０），皮瓣的血供应当是最好的，暴露也良好。但是正中切口太长，可以部分阻断对侧的侧支循环，而且易在颈中部发生瘢痕挛缩；如做喉切除术，则前正中切口正好位于咽部缝合线上，容易发生瘘；须作气管切开病例，也可使气管与图３－４８矩形切口之一（李树玲）创口交通，易致感染。有鉴于此，Ｈｅｔｔｅｒ推荐应用１／２（半）“Ｈ”形切口或３／４“Ｈ”形切口。１／２“Ｈ”这个皮瓣的优点是：①简化为一个皮瓣两个形切口的垂直切口是自乳突向下，终于胸锁乳突角；纵切口在斜方肌处，即使皮瓣边缘坏死，亦不肌后缘，并再跨过锁骨向胸部弯曲２～４ｃｍ，使切致暴露颈动脉；②暴露野良好；③美观也好。但口略呈“Ｓ”形；平行切口自对侧颈部３ｃｍ，相当于在短颈患者，如按上述规定设计，常使皮瓣的长环状软骨水平，平行跨中线与垂直切口相交。

宽比例大于１∶１。由于这个皮瓣的上下二横行切１９６７年Ｆｒｅｕｎｄ提出的切口也属于１／２“Ｈ”形切口切断了上下行动脉，皮瓣主要靠基底部自对侧口，所不同的是垂直切口系沿斜方肌下缘向后供血，故也可发生皮瓣垂直切口末端部分坏死。（图３－５１）。１９６９年Ｏｇｕｒａ的切口也与１／２“Ｈ”虽无颈动脉暴露的危险，但常拖延痊愈时日，且形切口类似。如为３／４“Ｈ”形切口，则平行切口１７３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ自颈中线开始，在环状软骨水平向上做附加切口１／２“Ｈ”形切口的优点是：设计符合解剖，血至颏中点（图３－５２）。供良好；对颈动脉有良好的保护；美观效果佳。

︽缺点是颏下区暴露较差，难以进行口腔癌的联合口。３／４“Ｈ”１／２“Ｈ”、腔根治术形切口除有形血供佳颌保护颈动脉好等优点外，还可行联合根治术，特面Ｔｕｃｋｅｒ外别适用于经过大剂量术前放疗的患者。等科对３３例扁桃体、舌根等部癌肿（均经过５５００ｃＧｙ临６０Ｃｏ３／４Ｈ床的放疗）采用“”形切口行联合根治术，解术后无皮瓣坏死或感染，也无瘘管形成，仅１例发剖

学生骨坏死，１例延迟愈合，总的创口并发症发生率︾仅为６．０６％（２／３３），说明效果优良。

（１０）颈胸联合切口颈胸联合切口主要应用于联合根治术面颊部有缺损时，将颈胸大皮瓣向上方旋转以整复面颊缺损。颈胸联合切口主图３－５０“Ｈ”形切口（ＫａｍｂｉｃａｎｄＳｉｒｃａ）要由笔者将Ｓｃｈｏｂｉｎｇｅｒ的颈前长皮瓣及Ｂａｋａｍｊｉａｎ的肩胸三角皮瓣切口结合改良而来（图３－５３），胸部皮瓣的血供主要靠乳内动脉穿支。我们在６０年代后期应用于临床感到暴露良好；可以立即整复面颊缺损；对颈动脉保护也很好；皮瓣上旋后胸部缺损区植皮，美观效果也佳；皮瓣比例一般均不超过１∶１，血供亦良。１９７４年Ｓｍｉｔｈ等也报道用这种方法累计６例，仅１例皮瓣上部坏死５ｃｍ左右。

图３－５１１／２“Ｈ”形切口（Ｈｅｔｔｅｒ，Ｏｇｕｒａ，Ｆｒｅｕｎｄ）图３－５３颈胸联合切口（邱蔚六，Ｓｍｉｔｈ）（１１）各种切口的临床应用根据前述颈部血管解剖研究，颈阔肌在维持皮瓣血供方面有重要的作用。因此，临床上无论采用何种切口，在操作中均应尽量保存颈阔肌的完整性，除非被肿图３－５２３／４“Ｈ”形切口（Ｈｅｔｔｅｒ）瘤浸润，一般不宜轻易牺牲。

１７４关于各类切口的适应证，除首先应考虑前述此外，在临床选用切口时，还应考虑术者个ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ三点要求外，一般可根据原发肿瘤部位及治疗方人习惯，以及不同的临床经验等因素，不能强求案而定，大致可以归纳为：①经过多年临床实践，一致。

第一般均认为：“Ｔ”、“Ｙ”形切口缺点较多，目前已（二）手术进路中解剖结构辨认三基本被其他切口所取代。②单纯性颈淋巴结清１．章肌肉的辨认按颈淋巴结清扫术的层次，扫术未经过放疗者，以采用颈前长皮瓣切口、矩由浅入深进行叙述。脉形切口为好；如美观要求更高些，还可采用单一１管（）颈阔肌颈阔肌位于皮下，血供丰富，是系１／２Ｈ弧形切口，或“”形切口，或颈部平行切口。一块薄而阔的肌肉。它起自胸大肌并三角肌浅统③单纯性颈淋巴结清扫术，患者已经过放疗者，面之筋膜；肌纤维历过锁骨斜向上内，在下颌联以采用１／２或３／４“Ｈ”形切口最好，也可应用围合之下与对侧肌纤维相交；向上附着于下颌骨外裙式切口或颈部平行切口。④口腔或口咽癌联侧斜线之下外及面部皮下，与表情肌相连。

合根治术，未经放疗者，一般可采用颈前长皮瓣（２）胸锁乳突肌为一粗壮厚实的颈部肌切口及３／４“Ｈ”形切口，矩形切口也可应用；已经肉。起端有两头：胸骨头及锁骨头，前者起自胸过放疗者，以３／４“Ｈ”形切口最好，围裙式切口也骨柄前，为圆腱；后者起自锁骨浅面内１／３份，为可应用。⑤喉癌、甲状腺癌联合根治术，以１／２肌性。两头合并向上，斜至耳下后，附着于颞乳“Ｈ”形切口为主，还可应用单一弧形切口。⑥腮突外面及上项线之外份（图３－５４、５５）。

腺部位癌肿的联合根治术，可用颈前长皮瓣切口；美观要求高者，也可用单一弧形切口。

图３－５４颈侧部肌群１７５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

口腔

颌面

外科

临床

解剖

学︾

图３－５５颈前部肌群（３）斜方肌位于颈后项部，呈三角形的阔外侧缘可作为颈淋巴结清扫术的内界标志。

扁形肌。起于枕外粗隆，上项线１／３内份，项韧（５）舌骨上肌群由浅入深分别为茎舌骨带、第７颈椎及胸椎脊突等处。肌纤维分别向外肌、二腹肌、颏舌骨肌与下颌舌骨肌。①茎舌骨侧附着于锁骨后缘１／３外份，肩峰内侧缘及肩胛肌：起于颞骨茎突之后外侧面，贯二腹肌腱后，止冈后缘之上唇及内端之三角滑面。斜方肌颈部于舌骨大角；②二腹肌：由前后两腹构成，中为前缘为颈淋巴结清扫术之后界标志。腱。前腹起于下颌下缘内侧，延向下后；后腹起（４）舌骨下肌群①肩胛舌骨肌：从肩胛至于颞乳突内侧之沟，向前下方延行；前后腹相交舌骨，由上下二腹、中间腱连接而成。下腹起于成腱，借筋膜蹄系止于舌骨大角；③颏舌骨肌：起肩胛骨上缘近上切迹处，稍斜向上内，历胸锁乳于下颌颏部内侧之颏上棘，向下后附着于舌骨体突肌深面，并在该肌下成腱，借颈深筋膜蹄系连前方；④下颌舌骨肌：位二腹肌前腹之深面，起于于锁骨及第１肋骨。出胸锁乳突肌前缘后，在颈下颌内侧颌舌线之全长，向下附着于舌骨体，中血管鞘浅面，直斜向上，称为上腹，最后终止于舌线与对侧同名肌纤维吻合。此肌只有在下颌下骨体下缘；②带状肌：由浅入深，由胸舌骨肌、胸三角清扫术完成之后方暴露于手术野。

骨甲状肌和甲状舌骨肌组成。胸舌骨肌位于浅（６）斜角肌为脊柱侧之肌群。位于胸锁乳面，薄而窄，起于锁骨之胸端后侧、胸锁关节囊及突肌及肩胛舌骨肌深面，由前向后为前斜角肌、胸骨柄上份，向上附着于舌骨体下缘。胸骨甲状中斜角肌与后斜角肌。各斜角肌分别起于颈椎肌及与其连续的甲状舌骨肌在胸骨舌骨肌深面，横突之结节前后，止于第１、２肋骨。前斜角肌浅自胸骨柄起始向上，分别附着于甲状软骨及舌骨面有膈神经历过，前中斜角肌交界的深面有臂丛大角下缘。由于该三肌均位于颈前，且纤维方向神经斜向下外方。

垂直一致，临床上常将其统称带状肌（ｓｔｒｉｐｅｍｕｓ（７）肩胛提肌与斜角肌处于同一平面，在ｃｌｅ）。带状肌的表面有肩胛舌骨肌上腹历过，其斜角肌之后外上方，起于第４颈椎横突，向下止于１７６肩胛骨之脊柱缘。内进入面部肌肉。面神经颈支主要支配颈阔肌，ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ（８）头夹肌在肩胛提肌之后外侧并处于同由于它对面部功能一般影响不大，故多不予保一平面。该肌起于项韧带、第７颈椎，以及第３、４留，也勿需辨认。

第胸椎诸棘突，斜向上外，附着于颞乳突及枕骨上（２）颈丛神经分浅、深两类。浅颈丛多为三项线下之涩面。感觉神经；深颈丛则感觉运动兼有之。颈淋巴结章２．神经的辨认清扫术须识别的浅颈丛主要是耳大神经；深颈丛脉（１）面神经在颈淋巴结清扫术中须辨认的着重要辨认的是２～５颈丛神经根及其分出的膈管系

是面神经下颌缘支。该支从面神经颈面干分出神经、肩胛提肌支、胸锁乳突肌支和斜方肌支。统后，约在下颌角或其下１ｃｍ处经过，向前向上，在颈丛神经的分布及起源可概括为表３－８及图咬肌前缘与面动静脉汇合（绝大多数历经血管之３－５６、５７。

上），约平齐下颌骨下缘，在颈阔肌之下的浅筋膜表３－８颈丛神经的分布及其起源名称颈神经起源颈浅丛枕小神经Ｃ２耳大神经Ｃ２、Ｃ３颈皮神经Ｃ２Ｃ３锁骨上神经Ｃ３、Ｃ４深颈丛１．内侧支（１）交通支（通向）舌下神经Ｃ１、Ｃ２迷走神经Ｃ１、Ｃ２交感神经Ｃ１、Ｃ２、Ｃ３、Ｃ４（２）肌支头外直肌支Ｃ１、Ｃ２头前直肌支Ｃ１、Ｃ２头长肌支Ｃ１、Ｃ２、Ｃ３膈神经Ｃ３、Ｃ４、Ｃ５２．外侧支（１）副神经交通支Ｃ２、Ｃ３（２）肌支胸锁乳突肌支Ｃ２斜方肌支Ｃ３、Ｃ４肩胛提肌支Ｃ３、Ｃ４中斜角肌支Ｃ３、Ｃ４１７７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

口腔

颌面

外科

临床

解剖

学︾

图３－５６颈丛神经分布模式图图３－５７颈部神经１７８ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ耳大神经为感觉神经，适在颈阔肌之下，绕诸肌的运动。

胸锁乳突肌上１／３段后缘，历该肌表面向上进入施行前间隙或扩大根治性颈淋巴结清扫术耳廓、乳突部之皮（后支）及腮腺（前支），其前方时，必须仔细识别喉返神经，而其他术式的颈淋第

常为颈外静脉，一般不难识别（图３－５８）。巴结清扫术，喉返神经一般是不显露的。三（５）交感神经属自主神经系统。上自中章枢，下至骶部，均有交感神经支。在颈部的交感脉神经有上、中、下节，彼此借交感干而互连。颈交管系

感神经与颈丛神经有交通支。颈上节最大，位于统第２、３颈椎水平，在颈血管鞘之深面；颈中节最小，位于第６颈椎水平，甲状腺下动脉附近处；颈下节则位于第７颈椎与第１肋骨颈之间水平。将颈血管鞘牵开后即可显露颈交感神经干。

（６）副神经为运动神经。由脑部及脊髓部神经共同组成，故有时亦称脊副神经。副神经亦从颈静脉孔出颅，多数在颈内静脉之后外方，向下历茎舌骨肌、二腹肌深面进入胸锁乳突肌上份，继出该肌后缘，历颈后三角上后份，约在斜方肌前缘上２／３与下１／３交界处进入斜方肌。副神图３－５８耳大神经与颈外静脉经除发出胸锁乳突肌支外，还与２～４颈神经有吻合支。

膈神经的解剖位置与前斜角肌有关，前面已（７）舌下神经为舌的运动神经。出颈静脉多次提及。胸锁乳突肌支、肩胛提肌支、斜方肌孔，在颈内动脉之后，并向前逐渐转向颈内静脉支，均与功能性颈淋巴结清扫术有关，如欲保留之前，再下前行，在二腹肌深面进入下颌下三角，或防止损伤，只要时刻注意颈神经节的位置，从沿下颌舌骨肌浅面，最终进入舌肌内。

颈神经节开始追踪，不难辨认及完整保留。舌下神经在经过枕动脉处时发出一分支，称（３）臂丛臂丛由第５～８颈神经组成，其临舌下神经降支，此支下循颈血管鞘浅面下降，与床辨认要点前面已多次提及，不再赘述。颈神经１、２、３分支吻合构成舌下神经襻，并发出（４）迷走神经自颈静脉孔出颅，在颈部向分支至肩胛舌骨肌上腹以及带状诸肌。

下延行于颈血管鞘内颈内（总）动脉与颈内静脉（８）舌神经为舌的感觉神经，是三叉神经之间，直至颈根入胸腔。迷走神经有不少分支，下颌支的一个分支。起于下颌神经后干，在翼外其中重要的是喉上与喉返神经。①喉上神经：循肌之下收纳面神经的鼓索支，循下颌支与翼内肌咽侧下行于颈内动脉之后，至颈动脉分歧部，向之间下降，在第３磨牙舌侧黏膜下，下颌下腺及其前在甲状腺上动、静脉之下穿舌甲膜进入喉内导管之上进入舌黏膜。颈淋巴结清扫术清扫下（喉内支），再分布于会厌、舌根、喉前庭之黏膜颌下三角时，将下颌舌骨肌牵拉向前，即可显露（上支）及披裂黏膜（下支）等处。喉上神经主要舌神经。

是感觉神经；②喉返神经：左右两侧的发出处不３．血管的辨认颈淋巴结清扫术中需要识完全一致。右侧自迷走神经过锁骨下动脉处发别的重要血管主要有颈外、颈内静脉，颈总及颈出，斜向上至气管沟，历颈总动脉之后上行；左侧内外动脉，以及甲状颈干的有关血管分支。

则自迷走神经过主动脉弓之前处发出，绕主动脉（１）颈外静脉由面后静脉与耳后静脉合弓之下上行于气管侧。喉返神经在颈根部与甲成。在腮腺下极平下颌角水平起，向下斜过胸锁状腺下动脉交会，历该血管之上或下，沿气管食乳突肌至肩锁三角，贯深筋膜而终于锁骨下静管沟向上，穿环甲膜进入喉内，分布和支配喉内脉，有时也向前汇入颈内静脉。颈外静脉适在颈１７９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ阔肌之下，与耳大神经伴行，翻开颈部皮瓣时即肪结缔组织中，历颈后三角直抵斜方肌，在斜方可显露。肌前缘处又可分为升、降两支：升支名颈浅动脉；︽颈外静脉亦收纳由枕部向下，历头夹肌与斜降支名肩胛后动脉。在颈淋巴结清扫术中清扫口，，。

腔方肌之间向下斜行汇入颈外静脉的颈外后静脉颈后三角时颈横动脉及其分支必须予以识别颌它可与副神经交叉。在斜方肌前缘如见颈外后４．淋巴管的辨认颈部的淋巴管一般很难识面

外静脉，即应注意副神经可能将显露。别，由于系整块组织清除，故淋巴管多包含在组科颈外静脉还收纳颈前静脉。颈前静脉起自织之中一并切除。临床上应注意识别的主要是临

床舌骨水平，下行于带状肌侧缘水平，在颈淋巴结左胸导管及右淋巴导管。它们在颈部的解剖已解清扫术解剖前界时应予注意。在第二节中描述过。由于颈淋巴结清扫术没有剖

学（２）颈内静脉在颈静脉孔续乙状窦而起。显露胸导管或淋巴导管的必要，因此在手术中遇︾出颅后下行颈侧部，与颈内、颈总动脉及迷走神见的绝大多数为它们的分支，或根本见不到明显经伴行，在颈血管鞘中延行至颈根部，在胸骨后的淋巴管。在解剖颈根部，特别是清扫锁骨上三汇入锁骨下静脉并汇合成无名静脉。颈内静脉角，颈内静脉深部后外侧时，有时可看见透明的沿途从上到下依次收纳咽升静脉、舌升静脉、舌晶莹的胸导管或淋巴管分支，如破裂则有乳白色静脉、面总静脉、甲状腺上静脉、甲状腺中静脉等液体渗出，此时更应仔细辨认。

属支。在解剖时需注意这些分支，必要时应分别（三）重要结构的保护和挽救予以结扎切断。本段将按颈淋巴结清扫术手术过程分别叙（３）颈动脉颈总动脉是颈部的主要动脉。述应保护（存）的组织和发生意外（包括并发症）左颈总动脉起于主动脉弓；右颈总动脉起于无名时的全身和局部处理（挽救）。

动脉。在颈血管鞘内与迷走神经、颈内静脉伴１．颈阔肌在切口及皮瓣设计中已提到，颈行，在胸锁乳突之下及前缘向上外走行，至甲状部皮肤的血供主要来自颈阔肌，因此如非肿瘤侵软骨上缘后呈分歧状，并由此分为颈内、外动脉，及，应尽量全部或部分（仅切除有疑问部分的颈前者在深面、后面，向上贯过颅底入颈内动脉管阔肌）保存颈阔肌，不要轻易去除。

后进入颅内；后者在浅面、前面，向上进入上颈及２．颈外静脉两种情况下须保留：①同期双面部并分出各分支。颈内动脉在颅外没有分支。侧根治性颈淋巴结清扫术时，可以保留一侧或双颈外动脉由下向上，向前分出甲状腺上动脉（有侧颈外静脉，以利头面部静脉回流，尽管对保留时可从分叉部之下的颈总动脉发出）、舌动脉、面它的价值仍有不同看法；②颈淋巴根治术同时行（颌外）动脉，向后分出枕动脉（偶可起自颈总动血管吻合游离组织移植时，颈外静脉通常留作组脉）、耳后动脉以及颞浅动脉各支。织瓣静脉回流吻合之用。但如颈浅淋巴结已有颈内外动脉的鉴别要点除解剖位置外，很重肿瘤转移，则颈外静脉不应保留。

要的是前者没有分支，后者有分支。３．耳大神经一般不予保留。如同时行腮腺（４）甲状颈干在颈根部锁骨上三角可见甲肿瘤手术，须行神经移植时，耳大神经可作为移状颈干的分支。甲状颈干起自锁骨下动脉第一植供体而取用。

段前面，干短，在颈根部分出三支：①甲状腺下动４．胸锁乳突肌在施行功能性根治性淋巴清脉：循颈长肌之前转向内，历颈动脉鞘及交感神扫术时，胸锁乳突肌应予保留。

经干之深面，分布到甲状腺内。在进入甲状腺之５．颈内静脉在施行功能性根治性颈淋巴结前与喉返神经交会，在其上或下历过。在甲状腺清扫术（Ｎ０病例）时，颈内静脉应予保留；对施行腺叶切除时，此处应予暴露；②肩胛横动脉：向下治疗性颈淋巴根治性清扫术时，颈内静脉不应保历过前斜角肌及膈神经、臂丛神经之浅面，循锁留。

骨后到达肩胛上缘。颈后三角解剖较偏下时，有颈内静脉下端分离时，如用暴力或操作不当时可见此血管；③颈横动脉：稍高于肩胛横动脉，可引起静脉破裂。除引起大出血外，严重的并发亦在前斜角肌、膈神经、臂丛神经浅面，穿行于脂症是导致空气进入颈内静脉而引起空气栓塞，如１８０处理不当可致患者因脑、心栓塞而当场死亡。如术后发现乳糜瘘，每日最大淋巴液损失量可ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ证实已引起气栓（出现血压下降、紫绀、循环障碍高达５００ｍｌ以上。锁骨上区的皮瓣也可因乳糜等症状），应立即将患者置于头低位，并将身体向浸润而使皮色发红、发紫。由于蛋白、电解质等第

左侧倾转，使空气局限于右心室，然后作右心室的丧失，可引起患者全身状况恶化，因此应予及三穿刺，抽出空气。其他则应对症治疗以度过气栓时处理。处理的方法为：①创口停止负压引流，章吸收关。改用烟卷引流，并行锁骨上加压包扎；②控制感脉６．颈血管鞘及胸膜顶在结扎颈内静脉时要染；③卧床休息，以减少淋巴液流动；④停止口内管系

打开颈血管鞘，此时应注意：①在锁骨水平以上进食或鼻饲，改用静脉高营养，后期可进低脂饮统稍高处，最好在２ｃｍ左右打开，切记不要向下分食；⑤锁骨上区注入硬化剂如四环素粉，以协助离；②麻醉应适当加深。如向下分离过深，加上封闭瘘口。如以上方法处理仍不见进步，应果断麻醉过浅，引起患者呛咳时，很容易并发张力性地再次手术，找出瘘口予以缝扎。

纵隔气肿，并进而导致气胸。此外在清除锁骨上个别严重的乳糜瘘可以引起乳糜胸，即乳糜三角的脂肪结缔组织时，应切记勿过度向锁骨下通过颈部筋膜间隙进入胸腔内。此时患者可出方深入，以避免损伤胸膜顶，导致气胸。现气急、呼吸困难、胸部叩诊有浊音。Ｘ线胸部摄如术中或术后确认有气胸存在，应行胸腔闭片可以证实。一旦确诊为乳糜胸，应会同胸外科式引流术。处理，可行胸腔抽液及闭式引流。

７．左胸导管及右淋巴导管此两条淋巴导管颈部再次手术不能控制，以及经闭式引流仍在锁骨上的位置变异较大，高者可达５ｃｍ，一般不见好转的乳糜胸，应请胸外科协助施行胸腔内情况下多在２ｃｍ以内。通常，对没有颈深下群淋胸导管结扎术。

巴结及锁骨上淋巴结转移的病例，结扎和切断颈颈淋巴结清扫术并发乳糜瘘的发生率，国内内静脉及清扫锁骨上淋巴结的水平宜在锁骨平外文献报道均为１％～２％，患者预后一般良好。

面以上２ｃｍ处，多数情况下不会损伤此两条淋巴８．膈神经及臂丛神经颈淋巴结清扫术有时导管。观察是否有左胸导管及右淋巴导管损伤可误伤膈神经。臂丛神经因部位较深在，一般不的重要指标是锁骨上窝有无淋巴液蓄积。通常会损伤。膈神经如不幸损伤，应立即行断端再吻有两个方法可资鉴别：①一定的时间内（１５～３０合术。如术中未发觉，术后可出现膈肌运动能力ｍｉｎ），可见锁骨上窝创口内有较多的乳白色或灰下降，并常导致肺炎，故重在预防和及术中及时黄色淋巴液；②将锁骨上窝积液吸干后，置患者处理。

于头低仰卧位，请麻醉师行正压呼吸，此时可见９．副神经施行根治性颈淋巴结清扫术时，淋巴液自破口溢出，必要时还可借助手术显微镜副神经一般不予保留；施行功能性颈淋巴结清扫或放大镜观察。如手术中未发现有乳糜瘘，手术术时，副神经应予保留。副神经在两个地方容易后第２天开始，创口引流液量增多且呈乳白色或损伤：①斜方肌入肌处；②颅底出颅处。斜方肌灰黄色时，应诊断为乳糜瘘（左）或淋巴瘘（右）。处的损伤，多数是由于施术者解剖层次不清，加一般情况下，乳糜瘘比淋巴瘘更为严重，不但淋之该区血管丰富，常易在忙乱止血中误切、误扎。

巴液量多，机体损耗大，且持续时间也较长。乳出颅处的损伤也多半由于术者解剖概念不强，在糜瘘比淋巴瘘发生的机会更多，二者之比约为分离结扎颈内静脉上端时误切、误扎。预防的最３∶１。好方法是：明确解剖层次，明视保护。

术中发现胸导管或淋巴导管有破裂，最好的副神经损伤后患者可发生肩（胛）综合征办法是立即用无损伤缝针行环绕缝扎，注意缝针（ｓｈｏｕｌｄｅｒｓｙｎｄｒｏｍｅ，ｓｈｏｕｌｄｅｒａｒｍｓｙｎｄｒｏｍｅ）———不要直接通过导管的分支，以免造成新的破口。由于斜方肌瘫痪而引起的一系列功能障碍，包括如缝扎还不能全部阻塞瘘口，有时也可转移邻近垂肩、肩周疼痛、上肢外展及上举功能受限等，影一块肌肉加压缝扎。需要注意的是缝扎线一定响到治疗后的生存质量，故近年来副神经一旦被要用不吸收缝线。牺牲，都很注重对副神经功能的重建。重建的方１８１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ法有：①神经移植，将移植的神经与副神经的近孔缩小以及面部潮红等典型的霍纳征群（Ｈｏｒｎｅｒｓ端和远端分别吻合；②保留Ｃ３、Ｃ４到斜方肌的颈ｓｙｎｄｒｏｍｅ），但一般对生活质量影响不大。

１３．︽丛分支，或应用颈丛的肩胛提肌支与副神经吻合舌下神经及舌神经除肿瘤浸润外，此二口１９９８。

腔（吴煜农、邱蔚六，）。神经一般均应保存误伤多发生在对此二神经颌１０．颈动脉颈动脉粗大，一般不会损伤，只的解剖部位了解不够详尽。舌下神经误断后，若面

外有在肿瘤侵犯动脉壁的情况下才有可能于术中不即时于术中吻合，将导致患侧舌萎缩，在一定科剥离时发生大出血。颈外动脉被侵者可以连同程度上会影响患者的咀嚼和言语功能。

临床肿瘤一并切除。如颈内动脉或颈总动脉被侵，则舌下神经降支只有在企图应用舌下神经转解应考虑动脉重建术。具体内容将在第四章血管移吻合面神经主干时应予保留（将降支末端与面剖

学系统中叙述。神经干吻合，或与切断的舌神经近舌断端再吻︾在此需要提及的是颈动脉窦反射。颈动脉合）。此外，欲行舌骨下肌皮瓣舌再造时，保留舌窦是血液循环自主控制的受体，它可以通过迷走下神经降支，有可能保留再造舌的运动功能。

神经纤维反射引起心动过缓，血压下降，脉率可１４．脑组织颈淋巴结清扫术对脑组织的影降至６０次／ｍｉｎ以下，最低可至２５次／ｍｉｎ；血压响，一是血供缺乏或不足，主要原因为颈内动脉甚至可骤降至１．９６ｋＰａ（２０ｍｍＨｇ）。这个反应也供血阙如；二是因血液回流障碍而导致的继发性被称为血管迷走神经反射。文献报道在颈淋巴脑水肿，颅内压上升。主要影响回流的血管是颈结清扫术中其发生率可高达１０．５％（Ｂａｂｉｎ等，内静脉。关于脑组织的血供问题在第四章中有１９８０），但我们在临床上并未见如此高的发生率。所描述，本段主要讨论的是因颈内静脉阻断而引可能由于我们在分离颈动脉分歧部时常规应用起的脑组织损伤及其保护。

普鲁卡因或利多卡因行颈动脉窦封闭阻断的结单侧颈淋巴根治性清扫术，或一侧根治性、果，尽管Ｂａｂｉｎ并不认为利多卡因可以起到阻断一侧功能性颈淋巴结清扫术的病例，由于尚有一的作用。侧颈内静脉可以代偿，一般对脑组织是没有任何１１．迷走神经受损的部位多在颈根与出颅影响的。从文献报道来看，一侧颈内静脉被切除端。其原因大多为分离结扎切断颈内静脉，特别后基本是安全的。虽然Ｈｅｓｓ曾从文献中找到４在颅端有肿大的转移淋巴结时，因误扎误切所例结扎一侧颈内静脉导致死亡的病例，但那是由致。只要仔细按操作规程在明视下进行，大都可于血管畸形，两侧颈内静脉粗细不均所致。近年以避免。迷走神经下分支喉返神经的损伤，多见来几乎未再见到单侧颈内静脉切除后引起死亡于甲状腺癌联合根治术，由于未明视暴露即行结的病例报道。相比之下，双侧颈内静脉被切除后扎甲状腺下动脉或切除甲状腺叶所致。喉上神的死亡率则急剧上升。据报道，同期双侧根治性经损伤则多为在处理甲状腺上动脉时解剖平面颈淋巴结清扫术的死亡率可高达１４％；分期双侧过深所致。根治性颈淋巴结清扫术的死亡率也有１．７％。

迷走神经损伤后如在术中发现，应即行吻合口腔颌面部癌瘤可有１０％～１５％发生双侧术。颈淋巴结转移，而双侧颈淋巴结清扫术是治疗这１２．颈交感神经一般情况下，颈淋巴结清扫些患者的必须手段。上海市第九人民医院口腔术是不会损伤颈交感神经的。最容易发生交感颌面外科８０年代的总结（刘世勋、张锡泽、邱蔚神经损伤是颈淋巴结清扫术采用由后向前整块六等，１９８２）指出：接受双侧颈淋巴根治性清扫术切除术时（多见于甲状腺癌及喉癌联合根治术）。的病例，其５年生存率仍可达３０％以上。为此，在上述情况下，由于将颈动脉及迷走神经均向如何在同期双侧根治性颈淋巴结清扫术中保护前、内侧翻起，交感神经将完全暴露在手术野中。好脑组织，安全度过围手术期，是一个十分重要如不慎向深部分离，可引起交感神经损伤，而且的课题。如前所述，双侧同期颈淋巴根治性清扫这种损伤往往又是不易被察觉的。颈交感神经术死亡率高的原因在于双侧颈内静脉切除后造损伤后，可见患者在同侧面部出现上睑下垂、瞳成的脑压升高而致脑组织损伤。为此，探索本手１８２术使脑压降低的措施则是安全度过围手术期的肌上翻开皮瓣：前至中线，后达斜方肌前缘，上至ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ关键。有文献提出了一些解决办法，诸如保留一下颌下缘，下方以显露锁骨为界。翻瓣的平面应侧颈外静脉；颈内静脉颅残端颈外静脉吻合术；保持在颈阔肌与颈深筋膜浅层之间。助手应将第

颈内静脉重建术；以及ＭｃＱｕａｒｒｉｅ在７０年代的以皮瓣提起，术者应用手指将颈阔肌深面的组织压三控制入水量及激素治疗等为主的处理方案等。下，此时可见清晰的组织间隙，沿此间隙解剖，用章我们从６０年代初期即开展了这方面的研究工作，电刀或手术剪行锐性分离，几乎可以没有出血。脉并摸索出一套双侧同期根治性颈淋巴结清扫术千万不要解剖到颈深筋膜浅层之下，特别在锁骨管系

保护脑组织的方法，可简单概括为：①手术时采上区，该区血管密集，极易损伤出血。同时切勿统用低温（２９～３２℃）麻醉。体温每下降１℃，脑脊损伤在胸锁乳突肌浅面走行的颈外静脉与耳大液压可下降５．５％；②常规在术中及术后３天行蛛神经。

网膜下腔插管持续监测脑压。脑压过高时，可随３．分离胸锁乳突肌下端之前，应将锁骨上神时抽取脑脊液；③术时及术后均略抬高头位经血管分别结扎切断。在胸锁乳突肌前缘切开１５°～３０°，肩部略垫枕，以利静脉回流；④术中先筋膜，提起肌肉下端，用手指自肌肉下的间隙，由结扎一侧颈内静脉，观察３０～６０ｍｉｎ，如脑压不超前向后钝性分离，如此可避免损伤位于其下的颈过２４５ｋＰａ（２５０ｃｍＨ２Ｏ），可结扎另一侧；如脑压内静脉。将胸锁乳突肌的胸骨头及锁骨头分别超过２４５ｋＰａ，可对后结扎一侧进行逐步缩小管腔切断，缝扎。

的方法进行训练；⑤应用其他降脑压措施，包括：４．分离胸锁乳突肌向上少许，可见其下的肩另一侧颈内静脉结扎前，静脉注射地塞米松胛舌骨肌。在锁骨上追踪该肌下腹，直至与斜方１０ｍｇ，以后每６ｈ重复注射１次，维持到术后２～肌交界处，予以切断缝扎，再沿切断的肩胛舌骨３天；甘露醇、山梨醇和高渗葡萄糖等也可应用；肌下缘一直分离至上腹带状肌边缘交界处，其上控制补液量及补液速度，每日总量一般不超过缘万勿切开与大块组织分离，以便术后作为颈深２０００ｍｌ，保持进出入量平衡；⑥采取以上措施后淋巴结中下群的分界界标。

３４３ｋＰａ３５０ｃｍＨＯ脑压仍高并超过（２）时，可酌情５．切开颈动脉鞘，分离颈内静脉时勿用暴力，按２４５ｋＰａ的标准少量多次抽取脑脊液。上海市应层次清楚地解剖，最好用锐分离，以防颈内静第九人民医院口腔颌面外科采用的这一方案能脉壁撕裂，产生气栓。如不慎破裂，应立即用手较好地保护脑组织，沿用至今，无１例因脑损伤而指压迫破裂口，防止空气进入，再继续分离结扎。

死亡者。如已发生气栓，应按前述颈内静脉保护法进行处（四）解剖结构和手术操作技巧理。

颈淋巴结清扫术有各种术式。不同部位癌６．颈内静脉下端结扎部位，除转移灶已至锁瘤，不同的医师，有自己不同的经验和术式。本骨上、气管旁等情况外，宜在锁骨上２ｃｍ处结扎。

段将按口腔颌面部癌瘤常用的术式，即从下到上结扎前应充分游离颈内静脉段２～３ｃｍ，并将颈的方法，根据笔者自己的经验来讨论手术操作技总动脉与迷走神经确认后分开，以免误扎。应用巧。７号、４号、１号线分别三重结扎切断之（近心端第１．切口设计应多取矩形、改良矩形、１／２或３次结扎时可用缝扎），然后切断，以防出血及回３／４“Ｈ”形切口，避免切口及切口交界在颈动脉上缩。

面；同时皮瓣切口交叉点应呈９０°，避免呈锐角；７．分离结扎颈内静脉时，麻醉应适当加深，防已做过手术或活检的切口瘢痕，应包括在切口内止患者强力呛咳，以免顺颈动脉鞘产生张力性纵一并切除；对经过大剂量放疗或美观要求高的患隔气肿或气胸。

者，可采用颈部平行切口或单一弧形切口。８．结扎颈内静脉过程中，应注意避免损伤颈２．施行治疗性颈淋巴结清扫术时，已被肿瘤内静脉外侧深面前斜角肌前缘经过的胸导管侵犯的颈阔肌不应保留；非治疗性颈淋巴结清扫（左）及淋巴管（右），若有破裂，应妥善结扎。

术应保留颈阔肌。根据病情在颈阔肌下或颈阔９．沿锁骨上椎前筋膜平面，由颈动脉向后解１８３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ剖分离锁骨上三角脂肪结缔组织，注意勿过分向１６．将游离的颏下区整块组织向后翻，越过患下剥离，以免损伤胸膜顶，发生气胸。锁骨上三侧二腹肌前腹进入下颌下三角予以清扫。此时︽角内脂肪结缔组织应以钝分离为主，可以用手指应注意保护舌神经：将下颌舌骨肌后缘向前牵引口。，腔作整块分离其界限应至斜方肌前缘深部应在即可显露舌神经及通向下颌下腺的下颌下神经颌椎前筋膜平面以上，以免损伤其深面的膈神经与节，在舌神经之下有下颌下腺导管通过。切断通面

外臂丛。要结扎、切断颈横动、静脉及回流至锁骨向下颌下神经节的舌神经分支。

科下静脉的颈外静脉（有的颈外静脉汇入颈内静１７．如二腹肌下淋巴结已见肿大，则需在舌骨临

床脉）。切断颈横血管之前一定要看清膈神经，以处将二腹后腹与茎舌骨肌的附着切断并翻向上解防误伤。后，使其深部能充分显露，便于清扫，但应注意保剖

学１０．沿斜方肌前缘，椎前筋膜浅面向上，切勿护在二腹肌与茎突舌骨肌之下的舌下神经。下︾遗忘结扎切断颈横动脉在斜方肌前缘分出的颈颌下腺导管应于近口底处结扎切断之。

浅动脉及肩胛后动脉，如若遗忘很可能会导致术１８．颈内静脉颅端结扎须在高位施行。应将后出血。沿斜方肌前缘向上即可见副神经，在其整块组织向上牵拉，在二腹肌后腹深面小心分上下有时可见颈外后静脉，应予以结扎。副神经离，显露颈内静脉，此时须仔细结扎其颅外分支，如欲保留者，则可沿该神经剥离至穿出胸锁乳突特别是咽升、舌升静脉，以防出血，并应注意保护肌后缘处，并套线以作为标志。前方的迷走神经、舌下神经，以及后方的副神经１１．自胸骨舌骨肌外侧缘切开颈深筋膜浅层，（不保留者例外），勿使损伤。颅端也应三重结扎沿肩胛舌骨肌向上剥离，注意勿损伤带状肌群，后予以切断，取下整块组织。

同时推颈内静脉向上，并切断自后深面穿出的颈１９．整个标本取下后，创面应彻底止血，冲洗，丛分支，须注意勿伤及膈神经自颈丛神经分出用抗癌药湿敷，分层缝合，并行负压引流，一般上处。下各安放一根横向引流管。

１２．将肩胛舌骨肌在舌骨附着处切断，然后向２０．功能性颈淋巴结清扫术仅适用于Ｎ０病上解剖颈动脉三角。在解剖至颈动脉窦附近时，例。根据情况可保留副神经、颈内静脉和胸锁乳应用１％利多卡因在血管外膜下行颈动脉窦封突肌。

闭，以免颈动脉窦反射综合征的发生。万一发生（１）副神经保留法在解剖时先分出进斜方该综合征，可用阿托品静脉注射，或用升压药维肌端和出颅端，俟整个颈大块标本游离后，将副持血压。神经各分支切断，把副神经从胸锁乳突肌中分离１３．分离颈总动脉周围组织时，勿过度向前、出来。

后牵拉移位，以防损伤其后侧之交感神经。同时（２）颈内静脉保留操作要点是：①解剖应应在甲状腺上动脉水平面进行解剖，否则有损伤紧贴颈内静脉鞘进行；②须妥善辨认、分离和结甲状腺上动脉平面以下的喉上神经之可能。扎各汇入颈内静脉的分支。

１４．继沿胸锁乳突肌向上剥离至乳突，自后向（３）胸锁乳突肌的保留有两种方法：①在前切断胸锁乳突肌的止点，在其浅面及前后平下锁骨上约３ｃｍ处横断，将上下段分别翻起，待大颌下缘水平切除腮腺下极，并予缝扎，以免形成块标本取下后，再将二断端缝合；②将胸锁乳突涎瘘。如无下颌下淋巴结转移，要保护面神经下肌整块游离，不切断，操作时将肌向前后牵引即颌缘支，同时还要注意结扎穿行于腮腺下极中的可。此两种方法各有优缺点：第一种方法操作较颈外静脉上端—面后静脉。在胸锁乳突肌切断方便，但肌的完整性被破坏，术后在离断处可形后的深面，应沿头夹肌及肩胛提肌平面切开清除成死腔及积液。第二种方法虽可保存肌的完整脂肪结缔组织，直至颈内静脉后缘。性，但手术操作不甚方便。

１５．前侧应沿舌骨上缘及对侧二腹肌前腹边２１．双侧颈淋巴根治性清扫术保留一侧或双缘向上解剖，以清扫颏下三角淋巴结与脂肪结缔侧颈外静脉时，一般多无困难，但应注意其下端组织，以免遗漏。汇入静脉的部位：如颈外静脉注入锁骨下静脉，１８４当无任何难处；但如注入颈内静脉，则颈内静脉清扫术后标本淋巴结的分离和计数是十分重要ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ下端的结扎、切断必须在颈外静脉汇入口之上，的。这一工作应由临床医师而不是病理科医师如此保留的颈外静脉方可畅通无阻。颈外静脉来完成，这是基于：①临床医师对解剖部位最熟第

用作组织瓣移植时的回流吻合静脉，也有两种保悉；②淋巴结的分离应在标本用甲醛溶液固定以三留办法：①全部游离保存，缺点是对颈淋巴结清前，否则由于标本收缩很难定位和分离出小的淋章扫术有干扰，不慎时甚至可以将其撕断；②游离巴结。脉后切断保存，优点是有利颈淋巴结清扫术操作，为了定位，临床医师在手术中即应确定两个管系

缺点是保留的颈外静脉内，由于存在死腔，可能术后不易确定的标志：①颏下三角与下颌下三角统有血栓形成而影响静脉回流的通畅。的分界处，应以长线结扎分开标志；②肩胛舌骨２２．副神经重建方法有三种：①神经移植：肌不应与大块标本分离，因其为颈深中、下群淋供体视缺损长短而分别选用耳大神经或腓肠神巴结分界的标志。若万一与大体标本分离，则应经；②保留Ｃ３、Ｃ４的斜方肌支：颈淋巴结清扫术在在甲状腺中静脉汇入颈内静脉处作一标记结扎沿斜方肌显露副神经之前，应先暴露Ｃ３、Ｃ４根部，线，以此也可作为中、下群颈深淋巴结的分界线。

从Ｃ３、Ｃ４根部的分支追踪到进入斜方肌的分支颈深下群的淋巴结应在颈内静脉周围，除此后，再施行沿斜方肌前缘解剖向上的手术步骤，以外均应属颈后三角淋巴结群。

如此方能完整保留Ｃ３、Ｃ４进入斜方肌的分支；③应常规将颈淋巴结分装在７个瓶中：颏下、下肩胛提肌支与副神经吻合：其操作基本步骤同颌下、颈深上、颈深中、颈深下、颈后三角及颈浅②。沿Ｃ３、Ｃ４根部向肩胛提肌分离，便可发现该（含腮腺下极）淋巴结。寻找淋巴结应有耐心，特分支，在其进入肩胛提肌处切断，并使之移位与别是那些在脂肪结缔组织中的小淋巴结。为协副神经斜方肌端吻合，即可完成手术。助发现小的淋巴结，有人甚至主张应在白炽灯下２３．施行双侧颈淋巴根治性清扫术时，为了保透照。应牢记：大的淋巴结不一定都有转移；小护脑组织，可以行颅端颈内静脉及颈外静脉吻合的淋巴结不一定都没有转移。

术，以及颈内静脉重建术。这两种手术的前提都如果条件允许，病理科应对每个淋巴结都行是：颅端要有足够的长度以供吻合。但在多数情连续切片检查；如做不到这一点，切片的层厚应况下，由于口腔颌面部癌瘤的转移灶位置均较愈薄愈好，这样得出的结论可能是最准确的。

高，接近颅底，而致手术很难施行。颈内静脉重建的移植供体可以选择自体静脉（颈外或大隐静脉），也可以应用聚四氟乙烯类的人工血管材料。（张志愿殷学民）［附］颈淋巴结清扫术后淋巴结的分离及计数为了积累经验和进行科学研究，对颈淋巴结参考文献１．邱蔚六．口腔颌面外科学理论与实践．北京：人民卫生出版社，及其栓塞技术的实验研究．口腔医学纵横，１９９１，７（４）：２１１１９９８６．张志愿，邱蔚六，张锡泽，等．颈总或颈内动脉结扎术在颌面部２．张志愿，邱蔚六，林国础，等．颈外动脉结扎术和栓塞术后血液肿瘤治疗中的应用．上海第二医科大学学报，１９８６，１：４８动力学变化的研究．中华口腔医学杂志，１９９３，２８（２）：１１７７．张志愿，邱蔚六，林国础，等．栓塞术对上颌骨切除控制失血量３．张志愿，邱蔚六，孙大熙，等．颈动脉造影在口腔颌面外科的应的效用．华西口腔医学杂志，１９９１，（４）：２６６用．中华口腔科杂志，１９８５，２０（６）：３３１８．张志愿，邱蔚六，林国础，等．颌面部血管畸形术前辅助性动脉４．张志愿，邱蔚六，胡兆良，等．股动脉插管选择性颈动脉造影在栓塞疗效的评价．华西口腔医学杂志，１９９０，９（４）：２６６口腔颌面外科的应用．实用口腔医学杂志，１９９０，６（３）：１６０９．陈晓莉，张志愿，张陈平．颌面部蔓状血管瘤的栓塞治疗．口腔５．张志愿，邱蔚六，孙坚，等．股动脉插管选择性颈外动脉造影术颌面外科杂志，１９９８，８（３）：１９５１８５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ１０．郑家伟，邱蔚六，张志愿．颈动脉切除—重建术研究进展．国外口腔医学杂志，２００６，４１：２５－２８医学：口腔医学分册，１９９８，３：１４８３０．ＢａｂｉｎＲＷ，ＰａｎｊｅＷＲ．Ｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｖａｓｓｏｖａｇａｌｒｅｆｌｅｘａｃｔｉｖｉｔｙ１１．郑家伟，邱蔚六，张志愿．头颈部肿瘤累及颈动脉的外科治疗．ｄｕｒｉｎｇｒａｄｉｃａｌｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ．Ｌａｒｙｎｇｏｓｃｏｐｅ，１９８０，９０（１）：３２１︽口腔颌面外科杂志，１９９８，２：１１２－３２３口

腔１２．叶茂昌，罗永祥，杨晏芳，等．颈静脉人造血管搭桥的实验研３１．ＣｒｕｍｌｅｙＲＬ，ＳｍｉｔｈＪＤ．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｈｙｌｏｕｓｆｉｓｔｕｌａｐｒｅｖａｎｔｉｏｎ颌究．中华口腔医学杂志，１９９１，２６（２）：１０３ａｎｄｍａｎａｇｅｅｎｔ．Ｌａｒｙｎｇｏｓｃｏｐｅ，１９７６，８６：８０４－８１３面１３．赵来友，聂明华，蔡晓玲．颈外静脉逆行造影的解剖学基础．佳３２．ＧｒａｙＨ．Ａｎａｔｏｍｙｏｆｔｈｅｈｕｍａｎｂｏｄｙ．ＴｈｉｒｔｉｅｔｈＡｍｅｒｉｃａｎｅｄｉｔｉｏｎ．外

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四章

神经

系第四章神经系统统第一节概述神经系统分为中枢神经系统和周围神经系统。中枢神经系统包括脑和脊髓；周围神经系统一、口腔颌面部神经的解剖特点由脑神经、脊神经、自主神经和神经节组成。神（一）桥脑小脑角解剖和脑神经行径特征经系统是机体内起主导作用的调节机构。人体口腔颌面部是人体裸露的部分，上连头颅，对内外环境的各种刺激，通过感受器和神经体液下接颈部，其各项运动及感觉功能均受脑神经的的作用，保持机体各器官、系统功能活动的协调支配。在１２对脑神经中，有６对其功能发生在口和统一，并与外界环境维持相对平衡。腔颌面部，分别是三叉神经、面神经、舌咽神经、神经系统活动的主要特点是具有高度的整迷走神经、副神经、舌下神经。

合功能，即通过无数神经细胞和神经胶质细胞的上述脑神经自桥脑发出后走行于桥脑小脑活动，协调组织一定功能的形式，调节机体各种角（ｃｅｒｅｂｅｌｌｏｐｏｎｔｉｎｅａｎｇｌｅ，ＣＰＡ）内，其体表位置功能活动。尽管神经系统的整合活动极为复杂，位于乙状窦区域，去除部分颅骨后可见乙状窦和但反射是它的基本调节方式，这是早已被确认了横窦位于硬脑膜层内。剖开硬脑膜，可见ＣＰＡ是的。位于桥脑小脑裂隙的外宽内窄的三角锥形潜在近年来由于免疫学、生物化学、分子生物学、区域，底面为硬脑膜，椎尖为颅脑中线，并与对侧组织工程、基因工程等学科发展的突飞猛进，对ＣＰＡ相通，后斜面是大脑颞叶底，前斜面是延髓，神经组织和神经系统的形态和功能等方面开始以小脑幕与ＣＰＡ间隔，下斜面是小脑的岩面。由了大量的多学科和跨学科的深入研究，２１世纪可浅入深可见面神经及前庭蜗神经束、三叉神经、能是神经科学飞速发展的年代。只有完整揭开外展神经、滑车神经、低位颅神经（舌咽神经、迷神经活动之谜，才有可能从整体上完全了解人类走神经、副神经、舌下神经），分布于纵横交错的特有的高级生命活动。蛛网膜之间。三叉神经较为粗大，起于桥脑前外口腔颌面部的神经与临床关系密切者主要上方，前根作为单支位于三叉神经主干的前方，有三叉神经、面神经，以及舌下神经、舌咽神经、两支很快合二为一。小脑上动脉袢恰好位于此迷走神经、副神经、颈丛和颈交感神经干等，它们段神经的前方，三叉神经继续向前走行，穿过岩。部尖，进入Ｍｅｃｋｅｌ腔。外展神经起源于桥延沟的在结构组成和功能解剖方面有以下特点内侧，沿斜坡上方表面走行，通过Ｄｏｒｅｌｌｏ管出颅后窝，进入海绵窦后部，经过颅中窝到达眶内。

面神经及前庭蜗神经与其间的中间神经起源于１８７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ桥延沟、外展神经的外侧，它们向后下、向外走行受器所接受的刺激；③迷走神经的特殊内脏传入到内耳道，小脑前下动脉形成的动脉袢沿其前方神经元的周围突，分布于会厌及腭的味蕾，接受走行一段距离，偶尔动脉袢也可穿行于面神经及该处的味觉刺激。

︽口前庭神经之间，面神经及前庭神经穿过内耳道，（２）接受味觉的感觉器是味蕾，主要分布于腔

颌前庭神经支配内耳的听觉与前庭器官；面神经穿舌背后部轮廓乳头周围的槽内壁上、舌后两侧叶面越岩部，经痉乳孔出颅。舌咽神经、迷走神经和状乳头皱褶形成的裂壁上皮肉、舌尖表面两侧及外

科副神经神经根丝起源于桥延交界区下方的延髓舌背前２／３的菌状乳头上，其后者味觉最为敏感。

临前外侧沟，然后转向后外走向颈静脉孔，副神经此外，在软腭、咽腭弓等处的黏膜上皮肉也有味床

解的脊髓根向上通过枕骨大孔，在颈静脉孔水平与蕾，但味蕾分布的数量有差异。

剖（３）味觉是人体内的一种特殊感觉，其冲动学颅支汇合，舌咽神经、迷走神经和副神经经颈静︾脉孔出颅。舌下神经接近椎动脉与小脑后下动产生后能刺激唾液分泌和促进食欲，有助于口腔脉的交汇区，从舌下神经管出颅。的咀嚼、吞咽等功能。同时味觉的产生能避免不脑神经颅底出孔后，大多在骨孔或骨神经管良食物对人体的损害，以及防止异物的摄入，对中走行。口腔颌面部有１４块面骨及部分颅骨共人体起保护作用。

同构成，其特点为多骨腔、多骨孔及间隙，这一解（４）味觉的基本性质为酸、甜、咸、苦。凡味剖特征与躯干其他部分截然不同，因此，一旦发觉感受器，均能感受到这四种原发性味觉，而其生颅面外伤或肿瘤，极易压迫神经，而造成神经他如辣味和涩味等，都是这四种基本味觉适当混功能丧失。合的结果。同时，口腔内尚有大量的触、压觉，温（二）脑神经纤维特征度觉等，特别是嗅觉。这些感觉综合而形成多种脑神经的纤维成分虽与脊神经有相似之处，的复合感觉。

但也不尽相同，它除了脊神经具有的躯体传入、２．触、压觉（１）口腔内的触压觉为口腔功能的实施提躯体传出、内脏传入、内脏传出四种功能外，又供了多种信息。如在咀嚼力的大小、速度，唾液有：①特殊躯体传入纤维———分布于外胚层形成分泌的量和张口的大小程度等。

的特殊外感受器，包括视听器和平衡器官；②特殊内脏传出纤维———支配由鳃弓衍生的咀咬肌、（２）触、压觉感受器在口腔组织内主要有下列四种：①Ｍｅｉｓｓｎｅｒ触觉小体：分布在舌尖和唇表情肌、咽喉肌等；③特殊内脏传入纤维———传导来自味蕾的冲动。部。对黏膜表面微弱的机械刺激和低频率的振动很敏感，为特殊敏感的触觉感受器；②Ｍｅｃｋｅｌ二、口腔颌面部神经的功能特点环层小体：主要分布在口腔黏膜和唇部黏膜。当、、、、受刺激产生冲动时，可传递一个部分适应的强信口腔颌面部具有咀嚼吞咽言语表情感号和一个慢适应的持续弱信号；③牙周本体感受觉等多项功能，其各项功能的行使均在中枢神经器：分布在牙周膜内。能感受牙体受力的强度、的支配下进行。按神经功能的特征主要分为感方向及其他与口腔物理状态有关的感觉；④游离觉功能与运动功能两大类。神经末梢：由失去髓鞘和神经膜的树突构成，口（一）感觉功能腔内大多组织中有此感受器。

感觉是客观世界的主观反映，是通过感受器（３）口腔各部分黏膜的感受器对触、压觉的将体内、外环境变化的各种不同刺激转化为神经敏感度不一，以舌尖、唇部和硬腭前部最为敏感，冲动，通过传入神经纤维，经三叉神经脊束，终于颊黏膜、牙龈、舌背最为迟钝。老年人由于黏膜脊束核，而产生各种感觉。上皮的角化程度高，触、压觉感受器的敏感也随１．味觉之下降。牙周膜中具有很丰富的触、压觉感受（１）味觉的产生由特殊内脏传入纤维传入，器，即使牙冠受力很小，也能察觉出受力的强度终于脑干孤束核。具有味觉功能的神经主要有：和方向，同样在死髓牙上，也有此反应。

①面神经鼓索支：传导舌前２／３味觉感受器所接３．温度觉口腔黏膜对温度较敏感，其感受受的刺激；②舌咽神经舌支：传导舌后１／３味觉感器分布在黏膜内。一般认为鲁菲尼（Ｒｕｆｆｉｎｉ）小体１８８ＤＩＳＩＺＨＡＮＧＳＨＥＮＪＩＮＧＸＩＴＯＮＧ主管温觉，克劳斯（Ｋｒａｕｓｅ）终球主管冷觉。当感如下颌作开合运动时，降颌肌群的神经细胞兴受器接受冲动后，通过三叉神经半月神经节，三奋，提颌肌群的神经细胞则被抑制，反之亦然。

叉神经脊束核，对丘脑外侧核三级神经元，最后位于牙周韧带、下颌肌肉与关节韧带等的神第

投射到中央后回下部。研究发现，口腔黏膜对经末梢装置，称为本体感受器。通过刺激这些感四冷、热刺激的耐受力，在不同部位有一定差异：口受器所产生的冲动传到三叉神经感觉核，或者由章５５～６６℃６０～，：唇皮肤的耐受温度为，黏膜为本体感受器传到三叉神经中脑核再分别通过神６５℃；皮肤开始感觉烫痛的温度为４３℃，开始感①来自三叉神经感觉核的冲动传至丘脑，终于大经１８℃脑，在有意识的情况下进行下颌位置的自动改系觉寒冷的温度为。由此可见，口腔黏膜对温统度的耐受力大于皮肤，这主要是因为：①口腔黏变；②来自三叉神经中脑核的冲动直接传到三叉膜的痛觉阈值高于皮肤；②唾液能稀释和缓冲神经运动核，再经三叉神经运动纤维传递至咀咬冷、热对黏膜的刺激。口腔干燥症患者对温度的肌，引起下颌的非自主运动；③或者为上述二者耐受力相应降低；③口腔黏膜经常接触不同温度的结合。另外，冲动亦可来自大脑皮质，经皮质的食物，提高了对温度的耐受力。脑干束至三叉神经运动核，再由三叉神经运动纤４．痛觉各种物理或化学因素作用于机体，维传递至咀咬肌，以完成所需的下颌各项运动。

均可引起机体产生痛觉反应。痛觉的感受器是２．咀嚼功能口腔是人体消化系统的起始部游离神经末梢，当感受器接受冲动后，经三叉神分，咀嚼是消化作用的重要环节。咀嚼运动为复经半月神经节，三叉神经脊束核，对侧丘脑外侧杂的神经反射活动，通过反射中枢的整合作用而核三级神经元，最后投射到中央后回下部。痛觉协调发挥作用。主要表现在几个方面：①食物摄感受器一般不产生适应，在刺激连续作用下可持入刺激分布与唇、舌、牙龈、牙周膜、颊和腭等处续发生反应，直到刺激终止。口腔组织痛觉感受的感受器，通过反射，引起咀咬肌的活动，出现一阈高于皮肤，在舌尖、硬腭、牙龈、口唇等处均分系列协调的咀嚼运动，对食物进行机械性加工；布有痛点。在颊黏膜于第２磨牙相对部位存在着②咀嚼使食物于牙口腔发生摩擦，引起唾液分泌无痛点区。前牙的牙髓及牙周膜的痛觉阈低于增加及胃肠道蠕动加快，唾液充分湿润粉碎后的后牙。总之，口腔组织的痛觉阈因人而异，也可食物便于吞咽。同时，唾液混合后的食物，可溶出食物中的有味物质，增强味觉；③在咀嚼过程随刺激时人的精神状态或下列因素而存在差异：中，由于咀咬肌的功能性收缩和下颌运动，对牙、①情绪高度紧张或注意力被吸引时，阈值上升；颌、面等软硬组织以功能性刺激，促进血液、淋巴②通过第二信号系统的暗示，阈值可上升或下的循环，增强代谢，促进了颌面部的正常生长发降；③口腔黏膜角化程度大者，阈值上升；④口腔内存在炎症时，阈值明显降低。育。

３．吞咽功能吞咽是一系列连续的反射运动（二）运动功能所组成的运动过程。由口、咽、喉、颌、面及颈各口腔运动功能的进行，是由牙、颌骨、唇、颊、有关的肌肉，在神经系统反射调节下共济作用而舌、腭、咽等诸组织器，在中枢神经系统的支配完成的。吞咽活动的机制为：咀嚼后的食物直接下，通过相关肌肉的收缩和下颌运动来实现的。刺激口腔黏膜诸多感受器，通过神经反射咀嚼运因此，研究口腔颌面部神经在上述各项功能中的动暂停，舌肌收缩，将食团向后下移动。当食团特点，是口腔颌面部重要基础内容之一。接触咽的前壁时，又形成另一些反射活动，使咽１．下颌运动功能下颌运动是通过神经系统部各通道移至贲门；食管蠕动又作为一个感受因的兴奋作用于相关肌肉而产生的，它执行和完成子，使贲门括约肌反射性松弛，食物进入胃内。

口颌系统的三种基本功能，即开合运动、前后运从这一系列过程来看，吞咽活动是高度规律性和动和侧方运动。当兴奋发生在有意识的情况下，高度共济作用，但都受中枢神经系统的反射控可引起下颌的自主运动，如切咬食物等；如冲动制。

发生在无意识的情况下，可引起非自主性的下颌吞咽反射的传入神经来自软腭的三叉神经运动，如吞咽唾液等。在任何时候，运动神经细和舌咽神经，咽后壁的舌咽神经，会厌和食管的胞都可由某些因素所影响，而产生兴奋或抑制。迷走神经等处的神经传入纤维。

１８９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ吞咽的基本中枢位于延脑内，支配舌、喉、咽ｒｏｎ）和神经胶质细胞（ｎｅｕｒｏｇｌｉａｌｃｅｌｌ）组成，两种部肌肉活动的传出神经亦为三叉神经、舌咽神细胞的形态和功能虽有差别，但它们是密切相关经、迷走神经等脑神经；支配食管的传出神经为的统一体，以特有的构筑形式组成复杂的中枢和︽

口迷走神经。周围神经系统。中枢神经系统包括脑和脊髓；周腔

颌４．言语功能言语是人类独有的一种特殊功围神经系统则由脑神经、脊神经、自主神经和神面能。言语的发生除了依靠喉部的一对声带外，还经节组成。神经系统在人体内构成复杂的网络，外

科有赖于肺部气流的振动而发出音波，并通过喉协调机体各部的活动，使机体成为一个完整的统临腔、口腔和鼻腔以及胸腔的共鸣作用，声音才得。

床一体解以扩大和产生。言语由两个成分组成，即元音和（一）神经元剖辅音。元音为乐音，即声带所发出之音，不受阻神经元是一种特殊类型的细胞，在形态上与学挡，仅随口、咽腔形状及大小变化而有所变化；辅︾音为噪音。气流出声门后，在咽腔或口腔的某些其他组织的细胞很不相同，但每个神经元都有胞部分受阻挡而发出的爆发音或摩擦音，其音短促体和突起两个部分。

而间断。１．胞体胞体部分包括胞核及其周围的胞言语的兴奋来自大脑皮质，受言语运动中枢浆，又称为核周体，胞体是神经细胞代谢营养中，。心，其体积大小差异甚大并与代谢强度有关。

支配属高级神经第二信号系统活动范围言语２．树突神经元有一至多个树突（ｄｅｎｄｒｉｔｅ），运动中枢一般位于左侧大脑半球额下回的后部，其起始部分较粗，随着反复分支则逐渐变细形成相当于Ｂｒｏｄｍａｎｎ４４区和４５区的一部分；也有的人言语运动中枢位于右侧大脑半球的相应部位。树枝状，故称树突。它的分支上常有多种形状大此外，尚有与言语有关的听觉性言语中枢和视觉突起，通称树突棘。由于神经元大树突及其分支性言语中枢等。与言语功能有关的脑神经有五一般较多，而且通常还有许多树突棘，这样就扩对，主要与三叉神经、面神经、迷走神经、副神经、大了与其他神经元的接触面积。树突有接受刺舌下神经等传出纤维有关。参与言语功能的各激，将冲动传入胞体的功能。

３．轴突每个神经元只有一个轴突（ａｘｏｎ）。

部位神经支配如下：①声带：由迷走神经的喉返起始部呈圆锥形称轴丘（ａｘｏｎｈｉｌｌｏｃｋ）。轴突细而神经支配；②口咽腔：由迷走神经的咽支支配；③长，直径较均一，常有侧支。轴突的末端分支较口腔后部：由副神经支配软腭升降；④口腔中前多，称轴突终末。轴突的作用主要是传导由胞体部：由舌下神经支配舌背升降和舌尖的运动。⑤，口腔前庭：由面神经支配上下唇的运动。⑥咀嚼发生的兴奋冲动并将冲动传递到另外神经元肌：由三叉神经支配下颌运动。上，或传递到细胞和腺细胞的效应器上。

５．表情功能面部表情是由于表情肌的不同（二）神经胶质细胞紧张度而呈现面容的结果。表情肌是口腔颌面神经胶质细胞是神经组织内除神经元外的部特有的一组肌群，其分布与功能特点为：①位另一大类细胞，分布在神经元胞体和突起之间或于面部浅筋膜内；②多为薄层肌束，收缩力较弱；神经纤维束内，其数量远比神经元多。它具有突③大多起于骨、止于皮肤，收缩时可使面部皮肤起，但无树突与轴突之分，不能传导冲动，对神经形成不同的皱纹和凹陷，以表达喜、怒、哀、乐等元有支持、隔离、营养和保护功能。

表情。同时也部分参与咀嚼与言语功能。１．星形胶质细胞（ａｓｔｒｏｃｙｔｅ）是神经胶质细６．面部表情肌主要位于自然裂孔的周围呈胞中体积最大、数目最多的一种。其胞体有许多环形排列者，其功能是缩小裂孔；呈放射状排列突起，对神经元起支持、隔离、营养作用。星形胶者，收缩时开大裂孔。面部表情肌系由第２鳃弓质细胞还能摄取神经元释放的神经递质，并参与的中胚层衍化而来，故均受面神经支配。其成分神经递质的代谢，使神经元网络能够平稳的发挥为特殊内脏传出纤维，中枢位于面神经核。作用。

２．少突胶质细胞（ｏｌｉｇｏｄｅｎｄｒｏｃｙｔｅ）突起比三、神经组织星形胶质细胞的小和少，但现代用特异性的免疫神经组织（ｎｅｒｖｅｔｉｓｓｕｅ）主要由神经元（ｎｅｕ细胞化学染色显示，其突起并不少，而且分支极１９０多。少突胶质细胞是中枢神经系统的髓鞘形成有轴膜内外离子交换和神经冲动传导的功能。ＤＩＳＩＺＨＡＮＧＳＨＥＮＪＩＮＧＸＩＴＯＮＧ细胞，形成髓鞘是它的主要功能。新近研究还证由于髓鞘有绝缘作用，故离子不能通过节间段，明，少突胶质细胞有抑制神经元突起生长的作所以有髓神经纤维冲动的传导，是从一个神经纤第

用，但这种抑制作用与其表面膜蛋白有关。维节传到另一个神经纤维节，呈跳跃式的传导，四３．小胶质细胞（ｍｉｃｒｏｇｌｉａｌｃｅｌｌ）胞体小，突节间段愈长，传导速度愈快。因此，有髓神经纤章起少，分支不多，突起上有小棘，表面粗糙。小胶维传导冲动的速度较无髓神经纤维快。神质细胞有吞噬能力，中枢神经系统损伤时出现的２．无髓神经纤维在周围神经纤维中有一类经系

吞噬细胞，大部分起源于小胶质细胞。直径较细，轴突仅被雪旺细胞包裹，但不反复包统４．室管膜细胞（ｅｐｅｎｄｙｍａｌｃｅｌｌ）排列于脑绕或包裹不完全的无髓神经纤维（ｕｎｍｙｅｌｉｎａｔｅｄ室和脊髓中央管内的表面，为一层柱状上皮样细ｎｅｒｖｅｆｉｂｅｒ），它只有神经膜而无髓鞘。中枢神经胞，细胞表面有许多微绒毛，而细胞基底面有一系统的无髓神经纤维不陷入胶质细胞，故无神经长的突起，伸向脑或脊髓深面，对神经系统有一膜，往往与有髓神经纤维混合在一起。

定的支持和屏障作用。（四）周围神经系统的组织结构５．雪旺细胞雪旺细胞（ｓｃｈｗａｎｎｃｅｌｌ）又称周围神经是由集合成束的神经纤维组成，外神经膜细胞，１８３９年由ＴｈｅｏｄｏｒＳｃｈｗａｎｎ首先描面有结缔组织包裹，构成完整的神经。

述。雪旺细胞是周围神经系统主要的胶质细胞，１．神经（ｎｅｒｖｅ）是由许多神经纤维及周围研究证实，雪旺细胞包裹所有的周围神经纤维。的结缔组织、血管和淋巴管等形成的。每条神经周围有髓神经纤维的髓鞘是由雪旺细胞质膜形纤维周围的结缔组织称为神经内膜（ｅｎｄｏｎｅｕｒｉ成的。近年来已发现雪旺细胞能合成和分泌神ｕｍ）。若干神经纤维集合成束，包绕在神经束周经生长因子和细胞外基质，对神经元突起的生长围的结缔组织称为神经束膜（ｐｅｒｉｎｅｕｒｉｕｍ）。许多和神经再生有促进作用。神经束聚合成一根神经，其外围的结缔组织称为６．被囊细胞神经节内的节细胞胞体常被一神经外膜（ｅｎｄｏｎｅｕｒｉｕｍ）。

层小的扁平细胞包裹，这层细胞称被囊细胞，有２．神经节（ｎｅｒｖｅｇａｎｇｌｉｏｎ）是由神经元胞体营养和保护神经元的作用。聚集而成的细胞团，外面包有致密结缔组织的被（三）神经纤维膜，属于周围神经系统。神经节可分以下两类。

神经纤维（ｎｅｒｖｅｆｌｂｅｒ）是由神经元的长突起（１）脑脊神经节（ｃｅｒｄｂｒｏｓｐｉｎａｌｇａｎｇｌｉｏｎ）和包在其外面的神经胶质细胞组成。它们在中大都由感觉神经元的胞体所组成。节内神经细枢神经系统内构成各种上行、下行或联系各脑区胞大多是假单极神经元，每一神经节细胞外层是的传导束和联合纤维，在周围神经系统则构成分成纤维细胞，与神经内膜的结缔组织相连，内层布于各器官和组织的脑神经、脊神经和自主神是直接包在节细胞表面的扁平细胞，形成被裹，经。根据神经纤维有无髓鞘，将神经纤维分为有故称被裹细胞。此细胞属于神经胶质细胞，相当髓神经纤维和无髓神经纤维两大类。于神经纤维的雪旺细胞，来源于神经嵴外胚层。

１．有髓神经纤维少突胶质细胞沿神经元的（２）自主神经节（ｖｅｇｅｔａｔｉｖｅｇａｎｇｌｉｏｎ）主要长突起排列，参与形成中枢神经系统纤维的髓由运动神经元的胞体所组成。其结构大致与脑鞘；神经嵴细胞分化形成的雪旺细胞沿进出中枢脊神经节相似，节表面也包有结缔组织细胞被的神经元长突起排列，参与形成周围神经系统神膜，其中的节细胞不聚集成群，呈均匀分散存在。

经纤维的髓鞘。这些细胞大多由多极神经元胞体组成，节内神经有髓神经纤维（ｍｙｅｌｉｎａｔｅｄｎｅｒｖｅｆｉｂｅｒ）数量较元分布较均匀，胞体较小。

多，脑神经和脊神经的神经纤维多为髓神经纤３．神经末梢（ｎｅｒｖｅｅｎｄｉｎｇ）是指周围神经维。镜下神经纤维的中心为神经元的轴突，外裹纤维轴突的终末部分。它分布于全身各组织和髓鞘和神经膜。髓鞘和神经膜呈节段性，一节一器官，把内外界的刺激传递给神经元，或者把神节地包裹轴突，两节之间的狭窄部分称神经纤维经元的冲动传到其他组织。神经末梢的形态结结，又称郎飞结。郎飞结缺乏髓鞘，轴膜裸露，具构多样化，生理功能也各不相同，可分为下述两１９１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ大类。表面接触，小泡的递质释放时引起平滑肌纤维收（１）感觉神经末梢（ｓｅｎｓｏｒｙｎｅｒｖｅｅｎｄｉｎｇ）缩或腺细胞分泌。

又称感受器，由感觉神经元周围突的终末与其他︽

口组织所形成。感觉神经末梢将接受的刺激转化四、神经的胚胎发育腔

颌为电信号或神经冲动，通过传入纤维传至中枢。神经系统起源于外胚层分化来的神经管和面通常一种感觉神经末梢只能感受某种专一的刺，，外神经嵴神经管发育为中枢神经系统神经嵴参科激。按感受器的存在部位和刺激来源，大致可分与周围神经系统的形成。周围神经系统在胚胎临为外感受器、内感受器和本体感受器三大类。依床发育过程中与人体各组织器官和部位建立密切解照感觉神经末梢的形态结构，可将其分为以下几联系，使来自周围的各类信息传入中枢神经系剖种：①游离神经末梢（ｆｒｅｅｎｅｒｖｅｅｎｄｉｎｇ）：机构较学统，整合分析后，再经冲动传出，使周围结构发生︾简单，其神经元周围突在近末梢处失去髓鞘，裸适宜的功能活动。在这种相互联系的过程中，中露的细小纤维主要分布在皮肤的表皮，亦见于黏枢和周围神经两系统得到了更充分的发育和完膜上皮、筋膜、韧带、骨膜、肌腱以及结缔组织等善。口腔颌面部主要受脑神经支配，它与中枢神处。主要感受痛、冷、热和轻触的刺激；②触觉小经系统有较密切的联络，但与周围神经系统的联体（ｔａｃｔｉｌｅｃｏｒｐｕｓｃｌｅ）：椭圆形，内有数层横向排列系更为密切。

大扁平细胞，其外包有结缔组织被裹，有髓神经纤维进入被裹后失去髓鞘，许多细支缠绕在扁平（一）中枢神经系统的发生细胞之间。触觉小体通常位于真皮乳头内，如口１．神经管的形成神经系统形成的最初过程早在胚胎出现２周时（约１８天）便已发生。覆盖唇、舌尖、睑结膜以及四肢等部位；③环层小体，。

（ｌａｍｅｌｌａｒｃｏｒｐｕｓｃｌｅ）：卵圆形，中央有一条无结构在脊索上方的外胚层增厚形成神经板人胚第的圆柱体，外包有数十层同心圆排列的被裹细４周时，神经管的头端发育较快并膨大，演变成胞。神经纤维进入被裹后失去髓鞘，穿入无结构脑，其余部分较细长，发育成脊髓。

的圆柱体。环层小体主要分布于皮肤的皮下层、神经管壁最初是一层较厚的神经上皮，以后骨膜、肠系膜、韧带、关节囊等处；④肌梭（ｍｕｓｃｌｅ上皮不断增生、迁移，使神经管壁由内向外分化ｓｐｉｎｄｌｅ）：肌梭是骨肌的感受器，位于骨肌内，呈长为三层：神经上皮、套层和边缘层。

梭形，外包结缔组织被裹，内有几条较小的骨肌２．脊髓的发生人胚第１个月末，由于神经纤维，称梭内肌纤维。神经纤维进入被裹后失去上皮不断增生、迁移和分化，神经管两侧壁的背、髓鞘，缠绕在梭内肌纤维表面，能感受肌纤维伸腹侧细胞不断增生而变厚，其腹侧基板部分形成展和收缩时的牵张变化，是一种本体感受器。脊髓的灰质前柱和侧柱，其内的成神经细胞分化（２）运动神经末梢（ｍｏｔｏｒｎｅｒｖｅｅｎｄｉｎｇ）又成躯体传出神经元和内脏传出神经元。背侧的称效应器。是传出神经元轴突终末与肌细胞、腺翼板部分形成脊髓的灰质后柱，其内的成神经细细胞等形成的结构，可促使肌肉收缩和腺体分胞分化成束细胞等中间神经元。神经管顶侧壁泌。常见的运动神经末梢有两种：①运动终板：和腹侧壁的顶板部分形成后正中隔，底板形成前运动终板是传出神经元的轴突终末，分成爪状细正中裂。

支，终止于骨肌纤维的表面，形成椭圆形板状隆３．脑的发生人胚第５周末，３个脑泡已明起，称为运动终板。运动终板的神经冲动传递是显形成。神经管的头端向两侧膨大发育成端脑，通过介质的释放而实现的。当运动神经的冲动最终演变成大脑半球；前脑尾端形成间脑，以后传到末梢时，即引起轴突终端内的突触小泡释放分化成丘脑和神经垂体等。菱脑分化为后脑和乙酰胆碱而作用于肌膜，使肌膜对离子的通透性末脑。后脑分化成脑桥和小脑；末脑分化成延增高，发生去极化，进而触发肌纤维内收缩蛋白髓。中脑扩展，稍突出于小脑原基上方，以后端质的相互作用，引起肌纤维的收缩。②内脏运动脑两半球在间脑两侧向后、向上和向前三个方向神经末梢：内脏运动神经末梢是自主神经节后纤扩展，其间充质形成大脑镰（ｆａｌｘｃｅｒｅｂｒｉ）。最后维的终末，为无髓神经纤维，其末端分支呈串珠端脑两半球的尾端扩展到与发育中的小脑贴近，状膨突，内含突触小泡，与平滑肌纤维或腺细胞两者之间的间充质变密，形成小脑幕（ｔｅｎｔｏｒｉｕｍ１９２ＤＩＳＩＺＨＡＮＧＳＨＥＮＪＩＮＧＸＩＴＯＮＧｃｅｒｅｂｅｌｌｉ）。围突形成感觉神经纤维，其终端形成神经末梢；（二）周围神经系统的发生脑干和脊髓前柱运动神经元的轴突形成躯体运１．动神经纤维，其末梢分布于骨肌形成运动终板。

神经节的发生神经节来源于神经嵴。神第经嵴从中脑伸展至脊髓末端，分化形成脑、脊神脑干及脊髓侧柱的内脏运动神经元发出的轴突四、形成内脏运动神经纤维，终止于自主神经节，自章经节和自主神经节的神经细胞卫星细胞和神经膜细胞（雪旺细胞）。此外，黑色素细胞、嗜铬细主神经节的神经细胞发出轴突形成节后运动神神胞等也是由神经嵴的细胞分化形成。经纤维，其末梢分布于内脏和血管壁上的平滑经肌、心肌和腺细胞。系２．周围神经的发生脑、脊神经节细胞的周统第二节三叉神经三叉神经（ｔｒｉｇｅｍｉｎａｌｎｅｒｖｅ）系脑神经中最大分别为眼神经（ｏｐｈｔｈａｌｍｉｃｎｅｒｖｅ）、上颌神经的一对，为颅前部、口腔颌面部、眼眶及鼻腔等处（ｍａｘｉｌｌａｒｙｎｅｒｖｅ）和下颌神经（ｍａｎｄｉｂｕｌａｒｎｅｒｖｅ）。

之感觉神经及咀咬肌的运动及感觉神经。在颅运动根较细，由脑桥三叉神经运动核发出，紧贴内，三叉神经感觉根（大部）和运动根（小部）与脑于半月神经节的下方，进入下颌神经，支配咀咬桥臂相连。感觉根在颞骨岩部尖端前面的三叉肌。因此，眼神经和上颌神经为感觉神经，而下神经压迹处，扩展成扁平的半月神经节（ｇａｎｇｌｉｏｎ颌神经则为混合神经。三条神经干的分布以眼ｓｅｍｉｌｕｎａｒｅ）（图４－１），内含感觉神经细胞的胞裂和口裂为界，彼此分界较明确（图４－２）。

体。半月神经节细胞的周围突聚成三条神经干，图４－１三叉神经干的分布１９３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ沿鼻中隔的黏膜深面行向前下，经切牙管出切牙孔，分布于鼻中隔、３┴３的腭侧牙龈及黏骨膜，且︽发出分支与上牙槽前神经交通，共同分布于上颌口②腔中切牙；腭神经：分为前、中、后三支，均下行于颌翼腭管内。腭前神经最粗大，出腭大孔后向前分面８－３┴８－３３┴３外布与腭侧牙龈及黏骨膜，并在的腭科侧与鼻腭神经有吻合。腭中、后神经出腭小孔临

床后，分布于软腭及腭扁桃体。

解（３）上牙槽后神经（ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｓｕｐｅｒｉｏｒａｌｖｅｏｌａｒ剖

学ｎｅｒｖｅ）在上颌神经进入眶下裂之前发出，一般︾为２～３支，有同名血管伴随下行至上颌骨后面，分出上牙龈支至上颌磨牙颊侧的牙龈及黏膜，然后进入上颌结节处的牙槽孔，经上颌窦后壁之牙槽管下行，分布于８７┴７８及６┴６腭侧根，远中颊根及其牙周膜、牙槽骨、颊侧牙龈黏骨膜与上颌窦图４－２三叉神经感觉纤维在面部的分布黏膜，并在６┴６的近中颊根与上牙槽中神经吻合。

３．眶内段上颌神经进入眶下裂后称眶下神一、临床解剖经，其主要分支如下。

（一）眼神经（１）上牙槽中神经（ｍｉｄｄｌｅｓｕｐｅｒｉｏｒａｌｖｅｏｌａｒ眼神经为三叉神经三条神经干中最小的一ｎｅｒｖｅ）在眶下管的后段起自眶下神经，在上颌支，属感觉神经，起于半月神经节的前内侧，向前窦前外壁经牙槽管下行，分为许多终末细支，分穿过海绵窦的外侧壁，然后穿硬脑膜，经眶上裂别分布于５４┴４５及６┴６的近中颊根及其牙周膜、牙入眶，分布于泪腺、眼球、眼睑、前额皮肤及部分槽骨、颊侧牙龈、黏骨膜与上颌窦黏膜，并与上牙鼻腔黏膜。槽前、后神经吻合，组成上牙槽神经丛。约有（二）上颌神经４０％的人可有上牙槽中神经阙如，其神经纤维并为感觉神经，起于半月神经节前缘的中部，入上牙槽前、后神经。

经海绵窦外侧壁的下部，穿圆孔入翼腭窝之上（２）上牙槽前神经（ａｎｔｅｒｉｏｒｓｕｐｅｒｉｏｒａｌｖｅｏｌａｒ部，继经眶下裂（称眶下神经），向前经眶下沟、眶ｎｅｒｖｅ）在眶下管的前段起自眶下神经，在上颌下管，出眶下孔达面部。根据上颌神经的行程，窦前外壁经牙槽管下行，分布于３２１┴３２１及其牙周可将其分为四段及若干分支。膜、牙槽骨、唇侧牙龈、黏骨膜与上颌窦黏膜。

１．颅中窝段上颌神经起始端发出脑膜中神上述解剖中，上牙槽前、中、后神经分布均较经，与脑膜中动脉的前支伴行，分布于硬脑膜。明确，但亦有人认为，上牙槽各神经到达分布之２．翼腭窝段上颌神经在翼腭窝内发出的分前，先在牙槽骨基突部互相交织成上牙槽神经支有颧神经、蝶腭神经和上牙槽后神经。丛，再由该丛发出三组分支：①上牙支：经相应各（１）颧神经（ｚｙｇｏｍａｔｉｃｎｅｒｖｅ）自上颌神经牙的根尖孔进入髓腔；②牙间支：从固有牙槽骨的上方发出，经眶下裂入眶，沿眶外侧壁向前，并和牙槽嵴传出，分布于相邻两牙的牙周膜和相应分为颧面支和颧颞支，分布于颧、颞部的皮肤。的牙间乳头及唇颊侧牙龈；③根间支：经固有牙（２）蝶腭神经（ｓｐｈｅｎｏｐａｌａｔｉｎｅｎｅｒｖｅ）自上槽骨穿出，分布于相邻两牙根的牙周膜。

颌神经干起始后，向下穿经蝶腭神经节，与节后４．面段眶下神经出眶下孔后，其主要分支纤维共同组成下列分支：①鼻后支：经蝶腭孔入如下。

鼻腔，分支至鼻甲和鼻中隔黏膜，其中鼻腭神经（１）睑下支一般为两支。出眶下孔后上１９４行，经眼轮匝肌深面浅出，分布于下睑的皮肤。支。ＤＩＳＩＺＨＡＮＧＳＨＥＮＪＩＮＧＸＩＴＯＮＧ（２）鼻外支出眶下孔后向侧经上唇方肌下上支自耳颞神经干分出后，几乎成直角弯曲侧，分布于鼻外侧区后部的皮肤。向上，经腮腺上缘穿出，然后越过颧弓浅面进入第

（３）鼻内支出眶下孔后向下内绕过鼻孔外颞区，并分出下述分支：①关节支：分布于颞下颌四侧缘上升，分布于鼻前庭的皮肤。关节；②耳前支与外耳道支：分别分布于耳廓前章（４）上唇支有３～４支。向下行，分布于上上部及外耳道区域；③腮腺支：分布于腮腺；④颞神唇及周围颊部的皮肤和黏膜。浅支：为上支的终末支，该支上行越过颧弓浅面，经系

（三）下颌神经经耳廓的前方，在颞浅动、静脉之间上行，分布于统为混合性神经，系三叉神经中最大的分支，颞区皮肤。

由大小两根组成。大的感觉根发自爱半月神经下支一般有两支，向前外侧，在下颌支后侧节前缘之外侧，小的运动根行于半月神经节的下咬肌后缘处，与面神经交通。

方，两根共穿卵圆孔出颅，当其进入颞下窝时，两（２）舌神经（ｌｉｎｇｕａｌｎｅｒｖｅ）自下颌神经后根合并，当下行于翼外肌于腭帆张肌之间时，又干分出后，位于下牙槽神经的前内侧，经翼外肌分为前后二干，在其分干之前，发出棘孔神经和深面至其下缘，于翼内肌与下颌支之间，至下颌翼内肌神经，分布于硬脑膜和翼内肌。舌骨线的后部则转向前，越过下颌第３磨牙的远１．下颌神经前干较细，在翼外肌深面走行，中至其舌侧下方，继而向前下经舌骨舌肌与下颌大都为运动神经，分布于颞肌、咬肌和翼外肌。舌骨肌之间，居下颌下腺及其导管之上。当舌神感觉神经为颊神经。经经过舌骨舌肌前缘附近时，即与下颌下腺导管（１）颞深神经（ｄｅｅｐｔｅｍｐｏｒａｌｎｅｒｖｅ）一般发生紧密的、螺旋形的交叉关系，即舌神经先从有前后两支，即颞深前神经和颞深后神经，均经导管的上方至其外侧，然后绕过导管的下方至其翼外肌的上缘，绕过蝶骨大翼的颞下嵴，分布于内侧，沿颏舌肌外侧与舌深动脉伴行至舌尖。

颞肌深面。（３）下牙槽神经（ｉｎｆｅｒｉｏｒａｌｖｅｏｌａｒｎｅｒｖｅ）为（２）咬肌神经（ｍａｓｓｃｔｅｒｉｃｎｅｒｖｅ）常与颞深下颌神经中分支最大者，与舌神经同经翼外肌深后神经共干，两者分开后，咬肌神经向外，经翼外面下行，继经翼内肌与下颌支之间入下颌神经肌上缘，与咬肌动脉伴行，在颞下颌关节与颞肌沟，沿下颌神经沟下行，伴随下牙槽血管经下颌之间跨越下颌乙状切迹，至咬肌深面分布于该孔入下颌管，沿途分支在下颌骨牙槽突基底部吻肌。合成下牙槽神经丛，由该丛分出下牙支、牙间支（３）翼外肌神经（ｌａｔｅｒａｌｐｔｅｒｙｇｏｉｄｎｅｒｖｅ）走及根间支，分布于８－１┬１－８及其牙周膜和牙槽骨。

行于翼外肌深面，分布于该肌上下头。其分支出颏孔称颏神经。颏神经分为三支，其中（４）颊神经（ｂｕｃｃａｌｎｅｒｖｅ）亦称颊长神经，两支分布于４－１┬１－４的唇颊侧牙龈及下唇黏膜和经翼外肌两头之间穿出，在喙突内侧沿下颌支前皮肤；另一支分布于颏部的皮肤，并在中线与对缘向前下方走行，经过颞肌和咬肌前缘，穿过颊侧同名神经吻合。

脂垫，分布于８－５┬５－８的颊侧牙龈及颊部的黏膜和皮肤。二、毗邻关系及临床意义２．下颌神经后干较粗，主要分支有耳颞神（一）半月神经节经、舌神经和下牙槽神经。前两者为感觉神经，半月神经节为脑神经节中最大者。位于颞后者为混合性神经。骨岩部近尖端的三叉神经压迹上，该节呈新月（１）耳颞神经（ａｕｒｉｃｕｌｏｔｅｍｐｏｒａｌｎｅｒｖｅ）自后形，其凸缘朝向前外，上邻大脑颞叶，内与海绵窦干分出后，向后先以两根包绕脑膜中动脉，在该的后部和颈内动脉相连，下方为三叉神经运动根动脉的后侧又合成一干，位于翼外肌和腭帆张肌及岩浅大神经，并通过破裂孔与鼻咽腔顶部相之间，继经蝶下颌韧带，绕下颌髁状突颈之内侧邻。由于三叉神经起始于半月神经节，以及半月至其后方进入腮腺，在此分为几乎相等的上下两神经节周围诸多的重要解剖，因此，该部位与临１９５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ床关系密切。如颈内动脉瘤、蝶鞍后横断性骨折③翼腭管注射法：翼腭管孔大多位于第３磨牙腭等，可伤及半月神经节及其根。来自鼻咽腔顶侧，管孔的直径为３～４ｍｍ；其长度为３１ｍｍ。按︽部、垂体和蝶窦的肿瘤，也可侵及半月神经节，引腭大孔注射法刺入孔口，再将注射器移至同侧，口。，４５°，腔起深部剧烈疼痛与牙槽弓平行保持与上颌牙面呈缓慢推进颌（二）圆孔与卵圆孔３ｃｍ，注射针即达翼腭窝。麻醉区域同颧下注射面

外三叉神经在半月神经节凸缘处发出三大分法。

科２．下颌神经阻滞麻醉下颌神经自卵圆孔出临支，其中上颌神经自前缘中部分出，水平向前，经床海绵窦外侧壁，穿圆孔出颅。下颌神经自前缘下颅，该孔位于颞下窝上壁之后份，在翼突根部之解后。本法适用于下颌骨骨髓炎、良性肿瘤、损伤剖部分出，由大的感觉根和小的运动根组成，两根学共穿卵圆孔出颅。因此，临床上可经圆孔对上颌等手术。

︾神经，或经卵圆孔对下颌神经或半月神经节进行以颧弓下缘、乙状切迹中点作为刺入点，用阻滞麻醉或封闭，也可从颞区进颅，分离颅中窝２１号长注射针与皮肤垂直进针，深度达４ｃｍ即硬脑膜后，以卵圆孔或圆孔为标志，显露半月神可触及颧骨翼突外板，因卵圆孔位于翼下窝上壁经节，行选择性三叉神经根切断术。另外，三叉之后内份，在翼突根部之后。此时，将针退至皮神经痛射频温控热凝治疗时，穿刺针也是通过卵下，使针尖向后、上、内方向偏斜１５０°，再进针约圆孔入颅，以达到热凝神经的目的。所以，圆孔５ｃｍ，针尖即达卵圆孔附近。麻醉区域为同侧下和卵圆孔在三叉神经解剖和临床应用方面具有颌骨、下颌牙、舌、口底、下颌骨周围组织、颊部组重要意义。织以及升颌肌群。

（三）上、下颌神经阻滞麻醉３．舌神经阻滞麻醉舌神经自下颌神经分出三叉神经有三大分支，支配颌面部感觉的主后，在下牙槽神经的前内侧，于翼内肌与下颌支要为上颌神经和下颌神经。两神经出颅后，经窦之间下行，越过下颌第３磨牙远中至其舌侧下方，腔、穿骨孔，最后支配颌面部软、硬组织的感觉及此处，舌神经位置表浅，表面仅覆以黏膜，单纯的部分运动。舌神经阻滞麻醉即可在此注射。麻醉区域为同侧下颌舌侧牙龈、黏骨膜、口底黏膜及舌前２／３部１．上颌神经阻滞麻醉①圆孔注射法：又称翼腭窝注射法。该法是将麻药注射在翼腭窝内分。

麻醉出圆孔的上颌神经，适用于上颌骨及上颌窦４．颊神经阻滞麻醉颊神经由下颌神经分出炎症或良性肿瘤手术，或上颌神经痛封闭术。后行向前外，在喙突内侧沿下颌支前缘向前下，其刺入点是在翼下颌韧带中点外侧３～５ｍｍ处，②颧下注射法：以眶外下缘垂直线与颧弓下缘相交处，相当于颧骨突起之下方、喙突之前的凹陷进针深度为黏膜下达肌层即可；另一方法，可在处为刺入点，进入皮肤后针尖向上、内、后刺入，相当于腮腺导管口下、后１０ｍｍ处进针至黏膜下通过上颌结节骨面弧度向内直达翼腭窝。麻醉即可。麻醉区域为同侧下颌磨牙颊侧牙龈、骨膜区域为同侧上颌及同侧鼻、下睑、上唇和软硬腭。和颊黏膜、肌肉和皮肤。

第三节面神经面神经（ｆａｃｉａｌｎｅｒｖｅ）属于混合性神经，其中面神经核，主要支配面部表情肌、颈阔肌、镫骨大部分为运动纤维，构成面神经的固有部分；小肌、二腹肌后腹和茎秃舌骨肌；②味觉纤维：其感部分为感觉神经与副交感神经，合成中间神经。觉神经元的胞体位于面神经管内的膝状神经节①运动纤维：为面神经的主要部分，起于脑桥的内，该节内神经元之周围突分布于舌前２／３的味１９６ＤＩＳＩＺＨＡＮＧＳＨＥＮＪＩＮＧＸＩＴＯＮＧ蕾，其中枢突止于延脑的弧束核；③副交感纤维：鼻和腭黏膜的腺体。

发自脑桥上涎核，由上涎核发出节前纤维至下列２．镫骨神经当面神经在面神经管内，沿鼓副交感神经节，经鼓索至颌下神经节交替，节后室后壁下降，经过锥隆起后侧时，发出镫骨（ｓｔａ第

纤维分别至下颌下腺及舌下腺；经岩浅大神经至ｐｅｄｉｕｓｎｅｒｖｅ）分支，分布于镫骨肌。四蝶腭神经节，节后纤维分别至泪腺、腭及鼻腔黏３．鼓索面神经在痉乳孔上方约６ｍｍ处，章膜的腺体。自面神经干发出，经鼓索小管，向前上方走行，于神鼓膜内侧面后缘处进入鼓室，再行经锥骨与镫骨经一、临床解剖系之间，穿岩骨裂至颞下窝并入舌神经。鼓索统面神经自桥延沟的外侧部出脑后入内耳门，（ｃｈｏｒｄａｔｙｍｐａｎｉ）含有两种纤维：①味觉纤维：分穿内耳道底入面神经管，在面神经管内先向前布于舌前２／３的味蕾；②副交感纤维：在颌下神经外，继呈直角转向后外，构成面神经外膝，在此有节内交换神经元，节后纤维分布于下颌下腺及舌膝状神经节，在下行出痉乳孔，向前穿过腮腺，呈下腺，支配腺体的分泌。

扇形分布于面部表情肌。由此，以痉乳孔为界，（二）面神经颅外段可将面神经分为颅内段和颅外段。面神经颅外段从痉乳孔穿出时，适位于痉突（一）面神经颅内段与乳突之间的间隙内，位于乳突前缘相当于乳突面神经颅内段的分支由面神经管内分出，主尖上方１ｃｍ处，距皮肤表面的深度为２～３ｃｍ，要有岩浅大神经、镫骨神经和鼓索。继而向前、外并略向下，经外耳道软骨与二腹肌１．岩浅大神经（ｇｒｅａｔｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｐｅｔｒｏｓａｌ后腹之间，在腮腺覆盖下，经过痉突根部的浅面，ｎｅｒｖｅ）起自膝状神经节，向前穿面神经管裂孔进入腮腺峡部。面神经通常在此分为颞面干和入颅中窝，经颞骨岩部前面的岩浅大神经沟，经颈面干（图４－３）。国人面神经主干分叉类型有三叉神经节的深侧入破裂孔，与来自颈内动脉交五种，其中以二叉型最多见，其次为三叉型、四叉感神经丛之岩深神经合并为翼管神经，穿翼管至型、干线型或五叉型（图４－４）。

蝶腭神经节交换神经元，节后纤维分布于泪腺、图４－３面神经１９７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

口腔

颌面

外科

临床

解剖

学︾

图４－４面神经主干分支类型颞面干较粗，自面神经干分出后向上前方走３．颊支（ｂｕｃｃａｌｂｒａｎｃｈｅｓ）多为３～５支，由行；粳面干较细，沿下颌支后缘向想走行，由两干颈面干分出，或由颞面、颈面二干分出后，以水平共发出９～１２条神经，形成五组分支，即颞支、颧方向前进，穿过腮腺前缘后，分布于颧肌、笑肌、支、颊支、下颌缘支和颈支，各分支间在腮腺内外鼻肌、颊肌、口轮匝肌及上、下唇方肌等。颊支位均有吻合，各分支的临床解剖如下。于咬肌筋膜的浅面，根据其与腮腺导管的关系，１．颞支（ｔｅｍｐｏｒａｌｂｒａｎｃｈｅｓ）多为２支，由颞分为上颊支和下颊支。上颊支一般较粗，位置较面干分出，经下颌骨髁状突的浅面或前缘，出腮恒定，其体表投影约位于耳屏间切迹与鼻翼下缘腺上缘，向上越过颧弓后段的浅面斜向上前，分连线上，平行于腮腺导管之上方。下颊支平行于布于额肌、眼轮匝肌、耳前肌和耳上肌。若该支腮腺导管之下方，位于口角平面或稍上方向前走损伤，同侧额纹消失。行。由于颊支与腮腺导管的解剖关系密切，因而２．颧支（ｚｙｇｏｍａｔｉｃｂｒａｎｃｈｅｓ）多为２～３支，在行腮腺等手术时，可以腮腺导管作为解剖颊支由颞面干分出后，向前上方走行，经腮腺上缘和的标志。但应注意上、下颊支间在腮腺导管上、前缘穿出。其上部分支越过颧骨，分布于上、下下方以及深、浅面均存在网状吻合。上、下颊支睑之眼轮匝肌，其下部分支循颧弓下方及面横动分布于颧肌、笑肌、上唇方肌、尖牙肌、切牙肌、口脉之下平行向前，在颧肌及上唇方肌之深面分布轮匝肌、鼻肌等。颊支一旦损伤，可出现鼻唇沟于该二肌。颧支主要支配眼睑闭合，对保护眼球变浅。

起重要作用。在该区手术时，应避免损伤颧支。４．下颌缘支（ｍａｒｇｉｎａｌｍａｎｄｉｂｕｌａｒｂｒａｎｃｈｏｒ１９８ＤＩＳＩＺＨＡＮＧＳＨＥＮＪＩＮＧＸＩＴＯＮＧｂｒａｎｃｈｅｓ）多为１～３支，较细，穿经腮腺途径较筋膜浅层，将下颌缘支连同该层筋膜一并掀起，长，位置变异较大，自颈面干分出，一般从腮腺前以达保护下颌缘支，避免损伤、导致口角歪斜的下端穿出，经下颌角，恒定走行于颈阔肌深面与目的。

第颈深筋膜浅层之间，约在下颌下缘平面，自后向５．颈支（ｃｅｒｖｉｃａｌｂｒａｎｃｈｏｒｂｒａｎｃｈｅｓ）多为四前依此越过下颌角、面前静脉和面动脉的浅面；１～２支，自颈面干分出后，从腮腺下端穿出，颈支章若为多支，则可分别走行于该动脉的浅面和深在颈阔肌深面、下颌角与胸锁乳突肌之间，行向神面，继而转向前上方，越过下颌骨体，经笑肌及三前下，至颌下三角，分布于颈阔肌。经角肌的深面，分布于下唇方肌、三角肌及颏肌。系根据下颌缘支的行经，临床上采用颌下切口时，二、毗邻关系及临床意义统多选择平行于下颌下缘以下２ｃｍ，并应切开颈深参阅第五章第二节。

第四节舌下神经颌下三角。在此舌下神经位于下颌下腺的深面，一、临床解剖其上方有舌下神经伴行静脉与下颌下腺导管，再舌下神经（ｈｙｐｏｇｌｏｓｓａｌｎｅｒｖｅ）系舌的运动神经舌骨肌与下颌舌骨肌之间进入舌下间隙。在经，起自延脑舌下神经核，在其内向腹外侧行于入该间隙前，舌下神经在舌骨舌肌浅面发出分锥体和橄榄体之间的沟内，穿软脑膜，经椎动脉支，支配舌骨舌肌、颏舌骨肌等舌外诸肌。行至后侧，向外侧行，穿舌下神经管出颅，在二腹肌后舌骨舌肌前缘、颏舌肌外侧，其末梢支深入舌内腹的深面下行，进入颈动脉三角，弓行向前，越过肌群（图４－５）。

颈内、外动脉的浅面，从二腹肌后腹深面进入下图４－５舌下神经１９９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ舌下神经在经过第１、２颈椎水平处，接受第生颅外伤，特别是经舌下神经管的颅底发生骨１、２颈神经的交通支，随之下行，至颈外动脉外侧折、颈椎上段脱位，或者是椎动脉瘤等直接损伤︽时，来自颈神经的纤维从舌下神经分出，称为舌或压迫舌下神经，可引起损伤侧舌下神经麻痹，口，，２、３，腔下神经降支沿颈鞘前面下行再与第颈神经表现为同侧舌肌瘫痪及萎缩症状舌运动时向患颌分支组成的降支结合，构成舌下神经袢，由该袢侧偏斜。若双侧舌下神经发生麻痹，常伴有言面

外发出分支支配舌骨下肌群。语、吞咽及舌运动障碍。

科２．在下颌角平面，舌下神经于颈内静脉深面临二、毗邻关系及临床意义床呈弓状向前走行，经过颈外动脉浅面时发出舌下解舌下神经为躯体运动性脑神经之一，支配全神经降支，沿颈动脉前侧表面下降。临床上行颈剖

学部舌肌。该神经可因中枢或周围性的损伤，而引淋巴结清扫术结扎和分离颈内静脉上端，特别在︾起麻痹。需高位结扎时，应在颈深筋膜深层浅面将颈内静（一）中枢性损伤脉连同颈鞘一起向上分离，此时，特别要注意保１．核上性损伤如内囊型偏瘫患者，常因损护颈内静脉深层的舌下神经免受损伤。

伤了锥体束至延脑舌下神经核的上运动神经元３．舌神经、舌下神经及下颌下腺导管，三者均纤维，因在临床解剖上，一侧的上运动神经元纤位于下颌下腺深面、舌骨舌肌浅面，自后向前经维交叉至对侧舌下神经核，所以发生对侧舌肌瘫下颌舌骨肌的深面进入舌下区。在舌骨舌肌浅痪，但不发生舌肌萎缩及舌纤维震颤。面，自上而下依此排列为舌神经、下颌下腺导管２．核性损伤指病变（如急性脊髓灰质炎、及舌下神经。舌下神经自二腹肌后腹深面进入延髓空洞症等）直接累及舌下神经核，临床表现颌下三角后，位于二腹肌中间腱的上方，手术分为同侧舌肌萎缩及舌纤维震颤，并常伴有其他脑离下颌下腺下缘时，应沿二腹肌平面解剖下颌下神经（Ⅸ、Ⅹ）损伤的症状。腺鞘膜，若下颌下腺炎症粘连深层结构时，应以３．核下性损伤由于延髓的病变而同时损伤组织钳钳起下颌下腺下份向上提，并紧贴腺体分舌下神经根及锥体束，而发生交叉瘫痪，即一侧离，以避免其深面的舌下神经损伤。

舌下神经损伤导致对侧舌肌瘫痪。

（二）周围性损伤１．舌下神经经舌下神经管出颅，临床上如发第五节舌咽神经胞的轴突，即支配腮腺分泌的节前纤维，在耳神一、临床解剖经节交换神经元后，节后纤维分布于腮腺。

舌咽神经（ｇｌｏｓｓｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌｎｅｒｖｅ）为混合性舌咽神经起源于该神经的上、下神经节，经神经，含有三种纤维：①运动纤维：为延脑内凝核颈静脉出颅，下行于颈内动、静脉之间，内侧有迷上部细胞的轴突，主要分布于茎突咽肌；②感觉走神经。继而向前内侧弯行绕至颈内动脉浅面，纤维：该神经元的胞体大部分位于岩神经节内，经茎突及起自痉突各肌的内侧，绕过茎突咽肌的周围突分布于舌后１／３的黏膜、软腭、腭扁桃体、后缘，经颈内、外动脉之间，越过茎突咽肌后缘中咽部、颈动脉窦及颈动脉体等处；中枢突入延脑，部，分为咽支及舌支（图４－６）。舌咽神经的主要终于孤束核；③副交感纤维：为延脑内下涎核细分支如下。

２００ＤＩＳＩＺＨＡＮＧＳＨＥＮＪＩＮＧＸＩＴＯＮＧ第

四章

神经

系统

图４－６舌咽神经（一）颈动脉支部，分布于舌后１／３区域，其一般感觉纤维分布于颈动脉支（ｃａｒｏｔｉｄｂｒａｎｃｈｅｓ）即窦神经，为颈舌背黏膜；味觉纤维分布于轮廓乳头的味蕾。

动脉窦及颈动脉体的传入神经，常为两支，于颈静脉孔下方发出，沿颈内动脉前侧下行，途中与二、毗邻关系及临床意义迷走神经的分支及颈上神经节的分支相结合，至（一）颈动脉窦与颈动脉体颈动脉窦和颈动脉体的感受器，颈动脉窦感受的１．颈动脉窦（ｃａｒｏｔｉｄｓｉｎｕｓ）为颈内动脉起压力刺激和颈动脉体感受的化学刺激传入中枢，始处颈总动脉分叉处的膨大部分，窦壁内含有压反射性调节心博、血压和呼吸。力感受器，受舌咽神经颈动脉支支配，当其受到（）压力刺激时，可反射性引起心率减慢、末梢血管二鼓室支扩张、血压骤减，临床上在颈总动脉分叉处及其鼓室支（ｌｙｍｐａｎｉｃｂｒａｎｃｈ）自岩神经节分出，经鼓室小管下口进入鼓室，参入鼓室神经丛。其附近手术时，应先用１％或２％利多卡因１～２ｍｌ感觉纤维分布于耳等处黏膜；副交感纤维为岩浅作局封，手术操作亦应注意勿用血管钳或手指横小神经。再经鼓室小管上口出鼓室，穿卵圆孔出压颈动脉窦区，以免发生颈动脉窦综合征。

２．颈动脉体（ｃａｒｏｔｉｄｂｏｄｙ）位于颈总动脉颅至耳神经节，交换神经元后，节后纤维分布于分叉处的后壁或其附近，系一带棕色的椭圆形扁腮腺，可分泌。平小体，体内含有丰富的毛细血管网和感觉神经（三）咽支末梢（即化学感受器），对血液中氧及二氧化碳的咽支（ｐｈａｒｙｎｇｅａｌｂｒａｎｃｈｅｓ）常为３～４条细含量变化极为敏感，当血液中二氧化碳浓度升高支，自茎突咽肌后缘处发出，与迷走神经、交感干时，可通过舌咽神经颈动脉支反射性调节呼吸运的咽支，在咽缩肌表面共同组成咽丛，由丛发出动，使之加深、加快。

分支，分布于咽部肌肉及黏膜。（二）舌咽神经损伤（四）舌支舌咽神经在其中枢或外周都可受到损伤，因舌支（ｌｉｇｕａｌｂｒａｎｃｈｅｓ）为舌咽神经的终末支，为舌咽神经与迷走神经、副神经及舌下神经在延走行于舌神经的上方，经舌骨舌肌深面达舌根脑起始部位及颅外行程中相邻，临床解剖上关系２０１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ密切，所以当舌咽神经受损时，可同时累及其他较长时间的剧烈疼痛。若伴有迷走神经等脑神神经，伴有邻近神经受损的症状。经的损伤，可发生食物误吸入气管，或声音嘶哑１．︽中枢性损伤在延脑内部的病变，伤及舌等。

口，腔咽神经核时主要表现为舌咽神经支配区的感觉原发性舌咽神经痛临床上常与三叉神经痛颌丧失和茎突咽肌麻痹，一般无疼痛表现。混淆，其鉴别诊断确定疼痛诱发区尤其重要，三面２．外外周性损伤外周性损伤主要为鼻腔部肿叉神经痛诱发区一般位于三叉神经分布区内，界科瘤、扁桃体肿瘤、咽鼓管肿瘤或淋巴结肿大等，压限明确；舌咽神经痛诱发区主要限于扁桃体窝和临

床迫或损害舌咽神经，可发生继发的持续性疼痛，咽腔区域，临床上可在该区域施行表面喷雾麻醉解也可促发剧烈的阵痛，或在做吞咽动作时，促发予以鉴别。

剖学

︾第六节迷走神经小珠状膨大，称颈静脉神经节；出孔后，又有一卵一、临床解剖圆形膨大，称结状神经节。迷走神经出颅后进入迷走神经（ｖａｇｕｓｎｅｒｖｅ）为脑神经中行程最颈鞘，沿颈内动、静脉之间及颈总动脉与颈内静长、分布最广的混合性神经，含有运动、感觉、副脉之间的深面下行达颈根部（图４－７），经胸廓上交感三种纤维。迷走神经起自延脑橄榄体，与副口进入胸腔，沿食管两侧穿食管裂孔到达腹腔。

神经同位于脑膜鞘内，然后穿颈静脉孔出颅。在按迷走神经的行程，可将其分为颈、胸、腹三段，孔内，迷走神经位于舌咽神经后侧，两者之间以本节仅介绍与口腔颌面颈有关的颈段分支。

纤维组织分隔。迷走神经干在颈静脉孔内有一图４－７迷走神经２０２（一）咽支端时，首先于胸锁关节平面、胸锁乳突肌的胸骨ＤＩＳＩＺＨＡＮＧＳＨＥＮＪＩＮＧＸＩＴＯＮＧ咽支（ｐｈａｒｙｎｇｅａｌｂｒａｎｃｈｅｓ）有２～３支，自结头与锁骨头之间的深面，用血管钳沿上下方向层层打开颈鞘，完全显露颈内静脉２～３ｃｍ，此时，状神经节发出，为咽的主要运动神经。咽支沿颈第内、外动脉之间下行，在咽缩肌表面与舌咽神经静脉壁表面不应有颈鞘附丽，然后，紧贴血管壁，四用直角钳从深面引出７号、４号丝线，验明末伤及章咽支及交感干咽支组成咽丛，由该丛发出分支分布于咽缩肌、腭帆提肌、悬雍垂肌、舌腭肌及咽腭深面迷走神经后予以结扎；②沿颈内静脉深面与神。，。椎前筋膜之间，将锁骨上及颈后三角游离的组织经肌等此外亦有感觉纤维至咽的黏膜系（二）喉上神经向上翻起，此时，用手指于颈深筋膜平面、颈总动统喉上神经（ｓｕｐｅｒｉｏｒｌａｒｙｎｇｅａｌｎｅｒｖｅ）含有感觉脉浅面向上推，使其分离，尽可能避免用手术刀与运动两种纤维，起于结状神经节，斜向下内侧，或血管钳分离，以保证颈内静脉及颈总动脉之间初起位于颈内、外动脉的后侧，继而至其内侧分深面的迷走神经不受伤及。

为内、外支。（二）甲状腺上动脉与喉上神经的关系内侧支较粗大，为喉黏膜的感觉神经，与喉甲状腺上动脉在颈动脉三角内，平舌骨大角上动脉伴行，经甲状软骨上缘与舌骨大角之间，稍下方，发自颈外动脉起始部的前内侧壁，呈弓甲状舌骨肌的深面，穿甲状舌骨膜入喉，分为数形弯向前下，沿甲状软骨外侧下行，达甲状腺侧个小支，分布于会厌、梨状隐窝及喉、咽腔等处的叶上端，分支进入甲状腺。在甲状腺上动脉整个黏膜。行程中，与喉上神经的关系密切，为了说明两者外侧支较细，为运动神经，与甲状腺上动脉之间的位置关系，临床上将舌骨大角至环状软骨伴行，在咽下缩肌的表面，沿甲状软骨后缘下降，中点作一连线，并将此连线分成上、中、下三段记终于环甲肌。录其临床解剖的相互关系。

（三）喉返神经１．上段甲状腺上动脉与喉上神经外侧支紧喉返神经（ｒｅｃｉｒｒｅｎｔｌａｒｙｎｇｅａｌｎｅｒｖｅ）含感觉和密伴行，神经多居动脉的内侧。

运动两种纤维，左右喉返神经起始部位不一，右２．中段此段整个动脉与神经紧密伴行，神侧喉返神经于颈根部，在右锁骨下动脉的前侧，经多居动脉内侧。

自右迷走神经发出，并环绕右锁骨下动脉，斜向３．下段进入此段后动脉与神经分离，动脉上行；左侧喉返神经是当左迷走神经越过主动脉向外下入甲状腺上极，神经向内前下方斜行入环弓前面时，自左迷走神经干发出，经动脉韧带的甲肌。

外侧，绕过主动脉弓的凹侧上升。然后左、右喉从上述解剖关系来看，喉上神经外侧支入环返神经均在颈总动脉后内侧，经气管与食管之间甲肌点平甲状腺上极上方时，神经距动脉７ｍｍ；的沟内上行，于咽下缩肌下缘处进入喉内，分布入肌点若平上极下方，则神经与动脉相距１１ｍｍ。

于喉内肌及声门裂以下的黏膜。因此，在该区域手术或结扎甲状腺上动脉，愈靠近腺体，其安全系数越大；结扎部位越高，损伤神二、毗邻关系及临床意义经的可能性越大。这就要求术者慎重分离紧靠（一）颈鞘与迷走神经的关系动脉内后方的喉上神经外侧支，尽可能紧贴腺体颈鞘或称颈动脉鞘，呈管状。该鞘上方附着表面结扎动脉，以免伤及神经。

于颅底颈静脉孔和颈动脉管外口周缘的颅骨外（三）甲状腺下动脉与喉返神经的关系膜；下方止于锁骨胸骨端和胸锁关节的深面。鞘甲状腺下动脉大多数自甲状颈干发出，沿前内有纵行的纤维隔，分隔鞘内诸内容。在鞘内，斜角肌内侧缘上升，至环状软骨水平时，急转向颈内静脉居外侧，颈内动脉或颈总动脉位于内内横过颈长肌和椎动脉的前方，颈总动脉、颈内侧，而迷走神经则走行于动、静脉之间的深面。静脉、迷走神经和交感神经干的后方，至甲状腺在行根治性颈淋巴结清扫术时，操作上应注意以后缘中点附近转向下行，约至甲状腺下极处分为下两点：①在清扫锁骨上三角结扎颈内静脉近心数支，分别至甲状腺、食管和气管等处。根据甲２０３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ状腺下动脉的毗邻关系及其变异，有的作者将其脉。上述情况在甲状腺侧叶向前牵引时，神经亦分为安全型和危险型两大类型和数个分型。同时向前移位，常常是喉返神经伤及的重要原因，。

︽在安全型中最多见的是甲状腺下动脉阙之一口如，该区域有较粗大的甲状腺上动脉代偿，因此，在甲状腺切除术中，为避免损伤喉返神经，腔

颌喉返神经与动脉间无交叉性毗邻关系，结扎动脉首先应熟悉甲状腺下动脉与喉返神经之间的解面

外时，亦不涉及神经。另一种情况是神经位于动脉剖关系及其可能出现的变异，如采用不暴露喉返科后方，术中分离、结扎均较容易，稍加注意，不会神经的操作方法，更应对喉返神经可能出现的途临

床伤及神经。径予以掌握，操作中应仔细，钳夹或缝扎均不易解在危险型中，多见神经穿过动脉的主支或其过深。

剖学分支之间，或者是神经在喉外即分支并夹持动︾

第七节副神经３．５ｃｍ处，穿入胸锁乳突肌上部，分支分布于该一、临床解剖肌。神经干再由胸锁乳突肌后缘上、中１／３交界，副神经（ａｃｃｅｓｓｏｒｙｎｅｒｖｅ）为运动神经，由颈静相当于甲状软骨上缘稍上方处穿出，继续斜向后脉孔出颅，分为两支，内侧支加入迷走神经咽支，下方，经过颈后三角，于此跨过肩胛提肌的表面，随之分布于部分软腭肌；外侧支即统称副神经，继而越过肩胛舌骨肌、斜方肌三角中部，至斜方经二腹肌后腹及痉突舌骨肌深面，绕颈内静脉前肌前缘中、下１／３交界处（距锁骨上缘约５ｃｍ）进外侧，经枕动脉前侧，向后下方斜行，于胸锁乳突入该肌深侧，并与第３、４颈神经的分支共同形成肌前缘上１／４与下３／４交界处或乳突尖下方约神经丛，分布于斜方肌（图４－８）。

图４－８副神经２０４ＤＩＳＩＺＨＡＮＧＳＨＥＮＪＩＮＧＸＩＴＯＮＧ悉。由于副神经自胸锁乳突肌后缘上、中１／３处二、毗邻关系及临床意义穿出该肌，并斜向后下方，于斜方肌前缘中、下１／３副神经系第Ⅺ对脑神经，虽然中枢起源处有处进入该肌深面，因此，手术行至该区域时，应用第

延髓根和脊髓根两部分，但支配胸锁乳突肌和斜血管钳或组织剪仔细分离出副神经，并加以保四方肌运动的神经，全部来自脊髓根。副神经自胸护，勿用电刀切割，以免电流刺激副神经后，引起章锁乳突肌后缘中点穿出后，经颈深筋膜浅层的深肩胛提肌等的强烈收缩而误伤神经、血管等重要神面斜向后下，穿过颈后三角上部的蜂窝组织，进组织。若操作不慎伤及副神经，则将导致斜方肌经入斜方肌前缘中、下１／３交界处深面，或斜方肌前及肩胛提肌等萎缩及功能丧失，以肩部及上肢的系缘与锁骨上缘的夹角上方二横指处。运动受限为主。另外，在副神经下方约一横指统副神经在颈后三角处位置较表浅，紧贴颈深处，有与副神经并行的第３、４脊神经前支进入斜筋膜浅层的深面走行，临床上行颈淋巴结活检术方肌深面，须认真加以识别。可因受损部位不一时，常摘取颈淋巴结中群，术中常可见其中紧密而引起不同的功能障碍，如损伤在发出胸锁乳突与副神经接触的数个淋巴结，又称为副神经淋巴肌支以前的部位，胸锁乳突肌瘫痪，可造成头向结。多数副神经淋巴结位于副神经的深面，故手对侧转动及向同侧侧屈困难，同时斜方肌麻痹，术时应先显露神经，然后再紧贴淋巴结包膜剥产生同侧肩胛下垂。若副神经在肩胛舌骨肌、斜离，摘取淋巴结，这样可避免神经损伤。方肌三角内损伤，则只有斜方肌瘫痪，可导致耸功能性颈淋巴结清扫术的内容之一是保留肩困难。

副神经，施术者应对副神经在颈部的解剖非常熟第八节颈丛和颈交感神经干经颈外静脉后方，与其平行，向腮腺下极方向走一、临床解剖行，并分为前、后两支。前支分布于腮腺区皮肤；（一）颈神经丛后支则支配耳廓后面及乳突区皮肤。

颈神经丛（ｃｅｒｖｉｃａｌｐｌｅｘｕｓ）由第１～４颈神经（３）颈皮神经（ｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｅｒｖｉｃａｌｎｅｒｖｅ）由前支组成，４支间相互连接形成３个神经袢。颈第２、３颈神经前支组成。约在胸锁乳突肌的后缘丛位于肩胛提肌与中斜角肌前面，椎前筋膜深中点，自该肌深面绕后缘穿出，横行于其浅面，交面，神经表面由胸锁乳突肌遮盖。颈神经丛有浅叉于颈外静脉深面，走行至该肌的前缘，分为升、深两组分支。降两支。升支上行布于颈上部皮肤，另有分支与１．浅组分支颈神经丛浅支即颈丛皮神经，面神经的颈支连结成袢，称为颈浅袢；降支下行各支部在胸锁乳突肌后缘中点处穿颈深筋膜浅支配颈前外侧部皮肤。

出，呈放射状走行，主要各支分述如下（图４－９）。（４）锁骨上神经锁骨上神经（ｓｕｐｒａｃｌａｖｉｃｕ（１）枕小神经（ｓｍａｌｌｏｃｃｉｐｉｔａｌｎｅｒｖｅ）发自ｌａｒｎｅｒｖｅ）起于第３、４颈神经、分前、中、后三组分第２、３颈神经，或来自两者之间的神经袢，沿胸锁支。在起始部，常与至斜方肌的肌支先结合，后乳突肌后缘上升，至头部附近，穿出深筋膜，继续又分开。在胸锁乳突肌后缘中点处，自该肌深上升，分布于耳廓后面，支配耳廓后上部、乳突部侧，向后下方穿出。走行于颈阔肌及颈固有筋膜及枕部外侧区域的皮肤。的深面，行向前、外、下方，至锁骨附近穿出颈阔（２）耳大神经（ｇｒｅａｔａｕｒｉｃｕｌａｒｎｅｒｖｅ）为颈肌及固有筋膜，分布于颈下部、胸上部及肩部皮丛皮支中最大的分支。起于第２、３颈神经，绕胸肤。

锁乳突肌后缘，向前上方斜越胸锁乳突肌表面，２０５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

口腔

颌面

外科

临床

解剖

学︾

图４－９颈丛皮神经２．深组分支深组分支位置较深，多为短支，主要支配颈深部肌肉，主要有膈神经（图４－１０）。

图４－１０膈神经２０６ＤＩＳＩＺＨＡＮＧＳＨＥＮＪＩＮＧＸＩＴＯＮＧ膈神经（ｐｈｒｅｎｉｃｎｅｒｖｅ）为混合性神经，主要上、中、下交感神经节与节间支相连而成（图４－起于第４颈神经前支，也常接受第３及第５颈神１１），节间支一般为１支，但也有２～３支者，颈交经的前支。感干神经节位于椎前筋膜的深侧，节前、节后纤第

在颈部、膈神经自前斜角肌上部外侧缘，沿肌维分别与所有颈神经连接。颈交感干上自颅底，四的前面，椎前筋膜深面，行向内下方，至该肌的内侧下于第７颈椎横突前方续为胸交感干。章缘，然后，经锁骨下动、静脉之间进入前纵隔。神（二）颈交感干经系

颈交感干（ｃｅｒｖｉｃａｌｓｙｍｐａｔｈｅｔｉｃｔｒｕｎｋ）由颈统图４－１１颈交感干１．颈上神经节为三个颈神经节中最大的神能为该区域的几个小神经节所替代。颈中神经经节，多呈菱形或长扁平形。该神经节位于第２、节的位置通常在甲状腺下动脉的前侧或稍上方，３颈椎横突的前方，颈鞘深面。神经节上端的后有时可能接近颈下神经节，两神经节之间的节间侧有静脉丛及下神经，前侧被覆以椎前筋膜，筋支以双支或多支为主，它们均自颈中神经节下部膜浅面有颈内动脉、颈内静脉、迷走神经、舌咽神发出，分别包绕锁骨下动脉和椎动脉，形成锁骨经及副神经。由颈上神经节的上端发出颈内动下袢和椎动脉神经节。

脉神经，分支包绕颈内动脉，组成颈内动脉神经３．颈下神经节位置较恒定，通常位于第７丛。随后进入颅内，并由该神经丛发出分支，布颈椎和第１肋骨颈之间，在椎动脉起点及其伴行于瞳孔开大肌、眼睑的米勒肌、血管和腺体等。静脉之后，第８颈神经的前面。该神经节形态不神经节下端发出颈外动脉神经，分支围绕颈外动规则，体积较颈中神经节大，可视为第７、８颈神经脉形成颈外动脉神经丛。由该丛发出分支与颈合并而成。有７５％～８０％的人，颈下神经节与第外动脉分支伴行，主要支配面部血管、汗腺及三１胸神经节合并而成星状神经节。颈下神经节发对大唾液腺。出多个分支，参与形成椎动脉丛、锁骨下丛。

２．颈中神经节为颈交感干中最小的神经节，形态不定，有２０％～２５％不能清楚辨认，也可２０７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ的浅面。其表面有椎前筋膜覆盖。在颈根部，膈二、毗邻关系及临床意义神经被胸锁乳突肌及颈内静脉遮盖，并有肩胛舌︽（一）颈丛皮神经骨肌的中间腱、颈横动脉及肩胛上动脉横过其浅口。

腔颈丛皮神经主要指颈神经丛的浅组分支，包面左膈神经内侧还有胸导管颈段的胸导管弓颌括枕小神经、耳大神经、颈皮神经和锁骨上神经。经过。膈神经的前内侧与迷走神经和颈交感相面

外颈丛各皮神经都在胸锁乳突肌后缘中点穿深筋邻，但后两者均位于椎前筋膜的浅面。在颈根部科手术时，这是辨认膈神经的一个重要标志。在颈临膜浅出，呈放射状走行于颈浅筋膜内。颈丛皮神床经除分布于颈部皮肤外，向上可达枕部、耳廓及淋巴结清扫术结扎颈内静脉下端后，于颈内静脉解切断平面的深面清扫锁骨上三角，通常可采用裹剖腮腺区的皮肤等。因此，临床上在行颈部区域局学麻手术时，可选择胸锁乳突肌后缘中点，施行颈纱布的示指将锁骨上结缔组织向上推，其底由外︾部阻滞麻醉，同时可麻醉颈丛皮神经各支。向内依此可见臂丛、前斜角肌及膈神经，且表面颈丛皮神经的最大分支为耳大神经，横径为有椎前筋膜覆盖。用此法清扫锁骨上三角可避２．７ｍｍ，供材长度可达６ｃｍ左右，在周围神经外免膈神经及椎前筋膜深层等重要组织的损伤。

科应用方面，可作为神经移植的供体。耳大神经（三）颈交感干在胸锁乳突肌后缘中点自颈丛分出后，斜越该肌颈交感干位于头长肌和颈长肌的浅面，位于表面，于颈外静脉后方，伴其上行。临床上可在颈鞘外侧、椎前筋膜的深面，垂直于颈椎横突的颈外静脉中点上后方、颈阔肌深面切取该神经，前方，迷走神经平走行于交感干的稍外侧。颈部若将耳大神经作为带血管蒂的神经移植体时，应手术时只要保持椎前筋膜的完好，一般不会伤及适当游离枕动脉至神经干的营养动脉，并在血管颈交感干。若颈交感干不慎受伤或颈丛麻醉受周围带上适量的结缔组织袖，向上转移修复面神阻，可出现颈交感神经麻痹综合征即霍纳（Ｈｏｒｎ经。ｅｒ）综合征，临床主要症状为：①伤侧瞳孔缩小；（二）膈神经②眼睑微下垂，睑裂狭窄；③眼球稍内陷；④面部膈神经为颈丛最重要的一个分支，在前斜角皮肤汗腺分泌减少。

肌外侧缘，自颈丛分出后，沿内下方下降于该肌第九节临床应用能，应首先考虑药物治疗和保守治疗，或采用射一、三叉神经撕脱术频温控热凝术，在上述方法无效的情况下，方可三叉神经撕脱术（ａｖｕｌｓｉｏｎｏｆｔｒｉｇｅｍｉｎａｌ考虑采用外科手术及破坏神经的治疗方法。下ｎｅｒｖｅ）是采用外科治疗三叉神经痛的一种方法。面将分别介绍眶上神经撕脱术（ａｖｕｌｓｉｏｎｏｆｓｕｐｒａ根据罹患神经的定位，临床上主要采用三叉神经ｏｒｂｉｔａｌｎｅｒｖｅ）、眶下神经撕脱术（ａｖｕｌｓｉｏｎｏｆｉｎ周围支撕脱术和三叉神经感觉根切断术，后者须ｆｒａｏｒｂｉｔａｌｎｅｒｖｅ）和下牙槽神经撕脱术（ａｖｕｌｓｉｏｎｏｆ开颅手术，由神经外科进行，不在此介绍。ｉｎｆｅｒｉｏｒａｌｖｅｏｌａｒｎｅｒｖｅ）。

三叉神经周围支撕脱术是通过手术暴露经（一）眶上神经撕脱术过定位确定的罹患神经，将该神经撕脱一段，以１．手术设计解剖原理眶上神经是三叉神经中断痛觉的传导。该方法术后有神经分布区麻第１支（眼神经）的末梢支，该支经眶上裂入眶木的不良反应。但能为患者解除剧痛之苦，且麻后，在外直肌的上侧，滑车神经外下方，向前行经木范围可逐渐减小，患者大多愿意接受。在三叉上睑提肌及骨膜之间，主要分布于额顶部的皮神经痛治疗方法选择上，由于此术破坏了神经功２０８ＤＩＳＩＺＨＡＮＧＳＨＥＮＪＩＮＧＸＩＴＯＮＧ肤。在眉弓内、中１／３交界处，用手指触到切迹即远端软组织中的神经切断可能不彻底。

为眶上神经出骨部。眶上神经撕脱术通常采用上述两方法应根据患者的情况、医院的设备眉弓上缘切口，本切口的切口部位隐蔽，术后瘢条件及术者的经验选择应用。

第痕不明显，而且手术切口距眶上神经出孔部较２．手术进路中解剖结构辨认四近，能在直视下行神经撕脱，可以提高手术的成（１）面部切口在眶下缘下方０．５ｃｍ，约内、章功率。中１／３交界处，可触及切迹部位，为眶下孔的位神２．手术进路中解剖结构的辨认眉弓上缘切置。手术在眶下缘以下约１ｃｍ处设计长约２ｃｍ经开皮肤、皮下及颞肌，在骨膜表面自切迹前方向的弧形切口，切开皮肤、皮下组织后，见与切口走系切迹部解剖，术中可用手指触摸的方法来辨认切向近似分布的眼轮匝肌，在其下缘作钝性分离，统迹部，并在该部可见白色的眶上神经穿出骨膜。切开深层的骨膜直达骨面，即显露出椭圆形之眶在其内侧可见另一条斜向上前的滑车上神经。下孔。眶下神经与伴行的眶下血管共出此孔，应由于该解剖区暴露范围无需太大，涉及其他组织予仔细辨认，尽可能避免伴行血管的损伤。

少，术中较易辨认上述两支神经。（２）面部切口高位撕脱切口设计方法同３．重要解剖结构的保护和挽救眶上神经位上，在显露眶下孔与眶下神经后，自骨面继续向于眶上切迹处，自骨膜深层穿出，手术进路较简上剥离越过眶下缘，并在眶下缘内侧掀起骨膜，便，手术区毗邻的重要组织为眼球与眶内容物，辨认眶下管后方眶下沟内之神经血管束。

术中只要不解剖眶壁下方组织，眼球及眶内容物（３）口内切口在口内上颌尖牙至第２前磨就得到完好的保护。牙的唇颊沟区，设计长达４ｃｍ的切口，深度直达４．解剖结构和手术操作技巧眶上切迹位于骨膜，自骨面向上剥离至眶下孔，可见眶下神经眉弓内１／３交界处，眶上神经自该切迹处穿出，支血管束出孔并行至翻起的软组织中。此时，应仔配额顶部皮肤的感觉。术中操作应注意：①手术细剥离、显露眶下孔四周骨面，辨认出孔的神经切口应位于眉弓上缘，但不能超越眉弓，避免术与血管，并将孔外的神经游离一段，以便于撕脱。

后瘢痕；②显露眶上神经和滑车上神经并充分游３．重要解剖结构的保护和挽救眶下神经出离后，用蚊式血管钳分别将两神经于贴近骨面端眶下孔后即穿入周围软组织中，其出孔后行程夹紧并轻轻向外拉动，逐步缠绕血管钳将神经自短，眶下孔位置固定，手术解剖较容易，一般在眶眶内向外拖出，使神经在较高部位拉断撕脱，另下孔行神经撕脱术不易伤及周围重要组织。但将远端神经在软组织中分离切断；③在眶上切迹在行眶下神经高位撕脱分离眶内侧骨膜时，应仔附近凿取一小块骨填入骨性管道中，将软组织中细辨认，沿眶下沟的走向进行剥离，用拉钩插入的神经残端移位缝扎到侧方位置，以避免神经再骨膜深面，将眶组织及眼球轻轻拉起予以保护，生时相互连接，减少术后复发。此时操作应轻巧、利索，保证眶内容物不受伤及。

（二）眶下神经撕脱术４．解剖结构和手术操作技巧眶下孔位于眶１．手术设计解剖原理眶下神经是三叉神经下缘中点下方约０．５ｃｍ处，其体表投影为自鼻尖第２支（上颌神经）的末梢支，该支经眶下裂入眶至眼外角连线的中点。眶下孔向后、上、外方通后在眶下管内走行，途中分出上牙槽前、中神经入眶下管、眶下裂、眶下神经、血管在内通过。术后与眶下血管同出眶下孔，分布于框下区、鼻侧中操作应注意：①手术切口应达骨膜深面，在骨及上唇之皮肤与黏膜。手术设计方面有两种进面上掀起组织瓣，可减少创面出血；②显露眶下路方法：①在眶下缘下约１ｃｍ处设计切口，直接孔后要仔细辨认神经与血管，用血管钳夹住眶下分离到骨面即可显露眶下孔。此法手术进路短，神经各分支的近心端后，向孔外慢慢扭转血管可在直视下操作，神经撕脱易彻底。其不利之处钳，使神经干从眶下管内逐渐拉出，直至撕脱；各是术后瘢痕较明显；②经口内上颌尖牙至第２前分支远心端亦应从皮下撕脱一段；③行眶下神经磨牙的唇颊沟设计切口，从骨膜下向上剥离至眶高位撕脱时，为避免神经血管束在撕脱前断裂，下孔。此法切口隐蔽，但手术视野较差，特别是先用７号长针头从眶下管上方的骨组织凿去，此２０９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ时眶下孔、眶下管及眶下沟即可连在一起，三叉经撕脱术时，应熟悉此解剖关系，若有必要同时神经上颌支的眶内段完全暴露。但在凿骨时要行舌神经撕脱术时，可在翼内肌前缘解剖该神︽做好支点，以防骨凿滑脱伤及眼球等重要组织。经。

口（２），腔（三）下牙槽神经撕脱术下颌缘支为面神经的重要分支之一该颌１．手术设计解剖原理下牙槽神经为三叉神支从腮腺后缘或下端穿出，位于颈阔肌与颈深筋面

外经第３支（下颌神经）中的最大分支。该支经翼膜浅层之间，绕过下颌角后下缘，沿下颌下缘平科面前行。采用口外进路时，应在下颌角后下缘及临外肌深面下行于翼内肌与下颌骨升支内侧之间，床进入下颌神经沟，经下颌孔入下颌管，分布于下颈阔肌与颈深筋膜浅层之间仔细解剖该神经，或解３直接从颈深深筋膜浅层深面掀起组织瓣，避免该剖颌同侧中切牙至第磨牙及其牙周膜和牙槽骨。

学其分支出颏孔即称颏神经，分布于唇颊侧牙龈、支损伤。一旦发生该支损伤，应即刻行面神经下︾黏膜和皮肤及颏部皮肤。手术设计方面有两种颌缘支吻合术。

进路方法：①在下颌骨升支后下缘１．５ｃｍ处作长４．解剖结构和手术操作技巧下颌孔位于下达５ｃｍ的弧形切口，进入后逐层解剖达下颌骨升颌支内侧中央稍偏后上方，该孔呈漏斗形，开口支外侧面，并选择下颌角适当区域钻孔开窗，显朝后上方。下颌孔前方有锐薄的小骨片，称下颌露下牙槽神经；②在口内沿下颌支前缘内侧作长小舌；孔之后上方为下颌神经沟，下牙槽神经、血约３ｃｍ的纵切口，沿下颌支内侧骨面分离，即可管通过此沟进入下颌孔及下颌管。下牙槽神经解剖下颌神经及下牙槽神经。撕脱术多采用口内进路法，术中操作应注意：上述两种手术进路方法均能较好行下牙槽①在下颌支前缘内侧纵行切开黏膜后，用剥离器神经撕脱，但后者进路手术暴露较差，易出血；前直接插入下颌支内侧骨面，显示下颌小舌；②沿者则手术创伤大。术者可根据条件合理选择。下颌小舌上方向后剥离，可找到索状的神经束；２．手术进路中解剖结构辨认③仔细游离神经束后，用两把血管钳分别夹住神（１）口外切口（下颌角部开窗法）于下颌支经束的两端后剪断，上端结扎，下端轻轻牵拉扭后缘绕下颌角及下颌骨下缘１．５ｃｍ设计切口，逐转，尽可能拉出下颌管内的一段神经；④必要时层切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，在相当于咬肌前可同时撕脱其附近的舌神经和颊长神经；⑤若从缘的下颌切迹处，显露、结扎和切断面动脉和面口外进路，在相当于咬肌前缘的下颌切迹处，显前静脉。沿下颌骨下缘切断咬肌附丽与骨膜，向露、结扎与切断面动脉与面前静脉。同时要注意上剥离显露下颌支骨外板。在相当于磨牙后区避免损伤面神经下颌缘支，通常可在下颌角后下下颌骨体或在下颌角上方约１．５ｃｍ处钻孔开窗，缘（咬肌后缘）０．５～１．０ｃｍ区域内、颈阔肌与颈去除颊侧骨板及部分松质骨，显露下颌管，仔细深筋膜浅层之间，解剖出面神经下颌缘支。

辨认下颌管内的下牙槽神经和血管。、（２）口内切口（翼下颌间隙入路法）于磨牙二射频温控热凝术后区、下颌支前缘内侧设计长约３ｃｍ纵切口，切自２０世纪７０年代初发明了差动射频加热装开黏膜、黏膜下组织及肌层直达骨面，沿下颌支置，将以往的电凝治疗改进为射频热凝治疗，从内侧骨面向后分离，显示下颌小舌（锐薄小骨片而使射频温控热凝术（Ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｅｙｃｏｎｔｒｏｌ－的突起），在其后上方即可辨认出入下颌神经沟ｔｈｅｒｍａｌｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎｔｈｅｒｅｐｙ）得以广泛的开展，并成前成索状的下牙槽神经束，必要时可同时解剖其为原发性三叉神经痛主要的治疗手段之一。该附近的舌神经和颊长神经。方法的治疗原理是利用有一定阻抗的神经组织，３．重要解剖结构的保护和挽救在高频电流作用下，神经组织内离子发生振动，（１）下牙槽神经穿翼外肌深面即下行于翼下与周围质点发生摩擦，组织内产生热，形成组织颌间隙内，该间隙位于翼内肌与下颌支之间。舌内一定范围蛋白质凝固的破坏灶，从而达到治疗神经于翼外肌前缘穿出后进入翼下颌间隙，并于目的。电极针本身不产生热。通过电极针的热下牙槽神经的内侧呈弓形下行，故在行下牙槽神敏电阻可测量到针尖处的组织温度，这样就能利２１０用不同神经纤维对温度耐受的差异性，有选择地入眶内，造成眶内容物损伤。穿刺针不易一次成ＤＩＳＩＺＨＡＮＧＳＨＥＮＪＩＮＧＸＩＴＯＮＧ破坏半月神经节内传导痛觉纤维，而保留对热抵功进入眶下孔，应耐心寻找，同时必须把握好针抗力较大的传导触压觉纤维。的角度与方向，一旦感觉阻力消失，应仔细辨认第

该方法治疗三叉神经痛，包括有外周神经热穿刺针是入孔还是穿过眶下缘，如果在眶下缘皮四凝及中枢神经热凝两种，前者包括眶下神经、颏，章肤下触及穿刺针应立即退出穿刺针至皮下重新神经热凝术，后者主要为三叉神经节热凝。临床穿刺。神上以后者的应用最为广泛。无论是外周或中枢３经（）鉴于眶下神经出眶下孔时与眶下动、静系神经热凝治疗，其治疗关键均是穿刺正确与否，脉伴行，因而穿刺入孔时可能伴有动、静脉损伤，统因此熟悉解剖及其邻近结构，是治疗成功的基造成局部血肿。一旦产生血肿，应立即压迫数分础。钟，同时作术后适当的处理。

（一）眶下神经射频温控热凝术４．解剖结构和手术操作技巧由于眶下孔的１．手术设计解剖原理眶下神经作为三叉神解剖定位较明显，并且在眶下缘处可扪及明显的经上颌支的终末支，出眶下孔而分布于眶下皮眶下孔凹陷，加之眶下孔周围均为骨壁，因而穿肤、下睑、鼻、上唇、上颌前牙及该牙的唇侧牙槽刺眶下孔一般无多大困难。术中只要按解剖标骨、骨膜、牙龈和黏膜组织。眶下孔位于上颌骨志及穿刺方向，同时按住眶下缘骨面，穿刺入孔的前面，是眶下管的外口，其内口在眶底面与眶即能成功。

下沟相接，眶下神经即通过此管及眶下孔而达表（二）颏神经射频温控热凝术面。眶下孔多呈半月形，少数为圆形或卵圆形，１．手术设计解剖原理颏神经出颏孔后分布个别呈裂隙状，其孔口开向前、下内方，周围呈残于下唇皮肤、黏膜、牙龈、牙周膜及骨膜，成人的凹，即犬齿窝，一般从皮肤表面可摸到，此孔距眶颏孔位于下颌第１、２前磨牙根尖部之间的下方，下缘０．５～１．０ｃｍ，距鼻中线约３ｃｍ。眶下管的相当于下颌骨上、下缘之间的中点，约位于下颌轴向呈多向性，多由眶下孔走向上、后外方，与鼻骨下缘上１ｃｍ处。此孔一般呈椭圆形或圆形，开中线呈４０°～４５°角，其长度约１ｃｍ。口方向为向后、上、外方，距颏部正中联合约２．５２．手术进路中解剖结构辨认依据上述解剖ｃｍ，体表投影相当于咬肌前缘和颏正中线之间的结构，在穿刺前先定点，穿刺点位于眶下缘中点中点。

下方，距鼻翼外侧约１ｃｍ处皮肤进针，穿刺针与２．手术进路中解剖结构辨认按上述解剖结皮肤呈４５°角，斜向上、后、外方进针约１．５ｃｍ，可构，颏孔穿刺点位置应为下颌第２前磨牙根尖部直接刺入眶下孔。有时针触及骨面而不能进孔，稍后方，下颌骨下缘上１ｃｍ处。从皮肤进针，经则可退出少许，改变方向，重新寻找眶下孔，直至皮肤、皮下组织及颊肌后，可直接抵达下颌骨骨感觉阻力消失。通常穿刺针进入孔内有一定突面，针尖再向前、下、内方寻找颏孔，一旦感到阻破感，表明针已进入孔内。力消失，即表示进入颏孔。

３．重要解剖结构的保护和挽救３．重要解剖结构的保护和挽救颏孔位于下（１）眶下管后方与眶内相交通，穿刺针进针颌骨体部，其周围并无知名的血管，因而一般穿过深时可直接进入眶内，尤其是穿刺针入孔，进刺颏孔无严重并发症。最常见的并发症为局部针深度超过１ｃｍ即可损伤眶内组织，从而产生较组织水肿或血肿，这是由于反复多次穿刺寻找颏严重的并发症如眼肌麻痹等，更严重者可导致球孔所致。

后组织损伤，视力下降，甚至失明。因此，穿刺眶４．解剖结构和手术操作技巧颏孔直径较下孔时一旦发现阻力消失，应立即停止进针，充小，一般在０．３～０．５ｃｍ，尤其射频温控热凝治疗分估计进针深度，必要时可退出少许。所用穿刺针本身较一般注射针粗，给穿刺带来一（２）眶下孔位于眶下缘下方，当穿刺针与皮定的难度。操作中应耐心、仔细辨认颏孔的位肤间角度过小时，穿刺针可直接越过眶下缘而刺置，按上述解剖特征，耐心、细心操作，穿刺定能２１１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ成功。直达颅底，但往往不一定能直接入卵圆孔而首先（三）半月神经节射频温控热凝术触及颅底蝶骨翼突外板，此时再调整进针方向，︽半月神经节的射频温控热凝治疗远比外周针尖方向应向后、上、内方，从正面看，针尖方向口

腔神经应用广泛，临床工作中，射频温控热凝术已应正对同侧正视的瞳孔及眶下缘中点，从侧面看颌成为治疗三叉神经痛的主要方法之一，其热凝部针尖方向正对同侧的颧弓中点（即耳屏前２．５ｃｍ面６～７ｃｍ外位主要是半月神经节，而治疗成功的关键是卵圆处），此时进针深度为之间。如进针方向科出现偏差，则根据不同方向将进入颅底之其他孔临孔准确穿刺和定位。

床１．手术设计解剖原理卵圆孔位于颅底颅中隙。穿刺方向靠前，穿刺针可进入视神经孔、眶解

剖窝的蝶骨大翼后部，大多数在蝶骨翼突外板后缘上裂；靠后则可进入棘孔；靠内侧可进入破裂孔；学靠外侧可进入颞下颌关节腔内。若穿刺方向正︾的后侧或后内侧，少数在其后外侧。卵圆孔的长径最小为４ｍｍ，最大为１３ｍｍ，６～８ｍｍ占８０％，确，可凭手感沿骨面继续试探，如突然有刺空感，大小稍有差异。卵圆孔短径为３．２ｍｍ，最大可为患者同时有下颌部放射痛，说明穿刺针已进入卵７．５ｍｍ，３～４ｍｍ占８６％。卵圆孔与翼突外后缘圆孔。此时应进一步定位及确定进针深度。定根部延长线一致，占４８．４％，以此可作为Ⅹ线侧位方式主要有Ⅹ线头颅侧位片，从Ⅹ线片见穿刺位片定位时参考。卵圆孔外口向前外者占针与翼突外板后缘相一致，表示进孔；有脑脊液９４．２％，向后内者约占５．８％，后者穿刺不易成溢出，证实穿刺针已突破硬脑膜入颅。方波刺激功。此外，卵圆孔与刺孔合二为一者占１．９％，此试验：刺激后面部反应三叉神经分布区域疼痛，种情况穿刺易误伤脑膜中动脉而导致颅内出血。表示穿刺正确。该试验可作为判断定位是否准卵圆孔前端有视神经孔圆孔、眶上裂，后外侧有确的主要标志。近年来有学者采用ＣＴ定位方棘孔，内侧有咽鼓管及破裂孔，上述卵圆孔周围式，客观地显示穿刺针与卵圆孔的关系（图４－诸多裂隙及孔均有重要血管及神经通过，视神经１３），弥补了上述三种传统定位方式的缺陷，并能及眼动脉经视神经孔分别出入眶。动眼神经、滑进一步测算进针深度，以免进针过深。进针深度车神经、外展神经、眼神经压迹上方有海绵窦、岩一般在刺入卵圆孔后１ｃｍ左右，最多不宜超过上窦及颈内动脉海绵窦内段。头颅标本测量显２ｃｍ。在定位及进针深度完全正确的情况下即可示卵圆孔位置在相当于两侧颞下颌关节结节连开始热凝治疗。

线与眶下缘中点（在正视时瞳孔垂线上）向后垂线之交点，此点即为穿刺卵圆孔的进针方向（图４－１２）。

通常穿刺卵圆孔有侧入路和前入路法，前者由于无法抵达三叉神经节，故目前卵圆孔穿刺都采用后法。穿刺进针后经卵圆孔可直达三叉神经节，穿刺过程中，穿刺的定点、穿刺的方向是穿刺成功的基础。前入路法穿刺点位于口角旁２．５～３．０ｃｍ皮肤处，该点与眶下缘中点及同侧耳屏前２．５ｃｍ处三点连线为穿刺进针方向。

２．手术进路中解剖结构辨认采用前入路法穿刺卵圆孔（图４－１２），首先从上述穿刺点进针，经颊间隙后，从下颌喙突的前缘内侧、上颌结节图４－１２穿刺点（↑）外侧之间进入颞下间隙。在此间隙中与穿刺关系最密切的为翼丛，应注意保护。从颞下间隙可２１２ＤＩＳＩＺＨＡＮＧＳＨＥＮＪＩＮＧＸＩＴＯＮＧ方向偏内侧可进入破裂孔（图４－１５），该孔为颈内动脉入颅之途径，刺破该动脉可引起大出血而导致生命危险。由于破裂孔与卵圆孔紧邻，且内第

外侧方向的定位困难，故对穿刺针方向一定要有四良好的把握，最好在进针后采用ＣＴ定位，明确穿章刺针的部位，以避免产生严重并发症。在定位不神可靠情况下，应绝对禁止盲目行热凝治疗；④穿经刺针方向偏外侧，可进入颞下颌关节腔，甚至进系针过深可穿破外耳到软骨，从而导致深部感染；统⑤穿刺针入卵圆孔后进针过深，可刺破海绵窦、岩上窦及颈内动脉海绵窦内段。因此，一旦进入卵圆孔，进针深度以１ｃｍ左右为宜，最多不得超过２ｃｍ。穿刺中采用ＣＴ定位，通过分层扫描，根图４－１３ＣＴ示穿刺针进入卵圆孔（↑示穿刺针）据扫描层次（以２ｍｍ一层为宜）计算进针深度，能准确掌握进针深度。如以破坏第２、３支为目３．重要解剖结构的保护和挽救根据文献报的，应对第１支加以保护，以免术后产生角膜麻道，在卵圆孔刺过程中并发症的发生率约为痹，一旦形成角膜溃疡，易造成患者视力下降。

１７％，因而穿刺过程中如能保护好重要的解剖结因而穿刺过程中应严格掌握进针深度；⑥穿刺针构，可大大减少射频温控热凝术术后并发症。已确认进入卵圆孔但并未完全到达需破坏部位（１）在穿刺进路过程中，当穿刺针途径下颌时，应反复调整穿刺针方向及部位，并多次进行喙突内侧及上颌结节外侧时，针体紧邻口内颊黏刺激试验，明确所刺激的部位与患者原有的疼痛膜，应注意穿刺针不要刺破口内黏膜，因经口腔部位相一致，方可开始热凝治疗，否则易造成术再入颞下间隙内，可将感染带入深部间隙甚至波后治疗不完全，疼痛未完全缓解，而需重复治疗。

及颅内。术中应用手指紧贴口内黏膜掌握进针综上所述，对卵圆孔的穿刺应严格掌握进针方向，避免穿刺针进入口腔。如一旦进入口腔方向及深度，避免出现错误。术者一定要熟悉解内，应立即更换穿刺针，术后加强抗感染。剖，正确掌握穿刺技术及技巧。通过不断摸索，（２）穿刺针进入颞下间隙时，根据解剖结构，此处最易刺破翼静脉丛，造成局部血肿，因此穿上述的重要解剖结构能得到很好的保护和挽救。

刺时应尽量靠近下颌喙突处进针，速度要相对较快，禁忌在颞下间隙内反复穿刺，一旦血肿形成应立即局部压迫止血，待肿胀停止后方可进一步穿刺。如由于翼静脉丛血肿形成而造成穿刺困难，必要时应停止进一步穿刺，待血肿消退吸收后再考虑重新穿刺治疗。

（３）穿刺方向错误，穿刺针进入颅底其他孔隙中：①穿刺针方向偏前，进入视神经孔，损伤视神经、眼动脉，造成失明或出血，或者穿刺针进入眶上裂损伤动眼神经、滑车神经、外展神经，造成眼球运动障碍，产生复视等症状（图４－１４）；②穿刺方向偏后，可进入棘孔损伤脑膜中动脉造成颅内血肿，尤其应注意约有１．９％的人棘孔与卵圆孔是融合的，对此类患者行卵圆孔穿刺应慎重，图４－１４穿刺针进入视神经孔（↑示穿刺针）一般应视为禁忌，以免颅内血肿形成；③穿刺针２１３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ４．解剖结构和手术操作技巧（１）熟悉颅底诸多孔隙与卵圆孔之间的关︽系，初学者应对照颅标本反复辨认颅中窝结构，口，腔并在此基础上用尸体标本进行多次演练如有新颌鲜头颅标本则效果更佳。

面２外（）在上述基础上进行卵圆孔穿刺，穿刺前科应明确标记穿刺点（即口角外２．５～３ｃｍ皮肤临２．５ｃｍ床处），该点与眶下缘中点及耳屏前之点连解线为穿刺方向，连线亦应明确标志，以便穿刺过剖

学程中反复对照（图４－１６）。

︾图４－１５穿刺针进入破裂孔（↑）图４－１６进入卵圆孔深度测量２１４ＤＩＳＩＺＨＡＮＧＳＨＥＮＪＩＮＧＸＩＴＯＮＧ（３）穿刺开始即应严格掌握进针方向（向上、展微血管减压术以进一步完善该学科的治疗手向后、向内），缓慢进针，在进入下颌喙突内侧及段。

上颌结节外侧时，应用手指保护口内颊黏膜，以（一）手术设计解剖原理第免穿透口腔。一旦进入颞下间隙内，应立即通１．手术体位可采用坐位、侧俯卧位、侧卧位或四章

过，避免反复穿刺，否则易刺破翼静脉丛造成血仰卧位，仰卧位时应使头部最大限度的转向对肿，增加穿刺难度。侧。神４经（）当穿刺针抵达颅底骨板时，不应急于反２．皮肤切口位于乙状窦区域，可采用“Ｃ”型、系复穿刺卵圆孔，应首先检查进针方向是否正确，“Ｓ”型或横型切开，其切开范围从枕外隆凸上中统与所标志之连线方向是否一致，如相一致方向可线旁至乳突切迹内侧５ｍｍ，切口可根据手术需要进一步探寻卵圆孔。如一时难以进入卵圆孔，应适当向远端或近端延长。其重要解剖标志包括耐心细致地分析原因，尤其是进针方向是否有乳突沟、乳突尖、枕外隆凸以及颧弓根部与枕外误。如有ＣＴ定位，则可先行ＣＴ扫描以明确卵圆隆凸的连线，此线下方即为开颅部位。

孔与穿刺针之间的距离及方位，随后改变穿刺针３．剥离枕肌后骨瓣开颅，切开硬脑膜，可显露方向，一般均能顺利进入卵圆孔。小脑外侧，释放脑脊液，小脑松弛塌陷即可进入（５）进入卵圆孔的标志有：进针方向、深度、桥小脑间隙（图４－１７）。

术者手感（刺空感）、患者感觉（疼痛）、咬肌一过４．此解剖区域可见到小脑延髓侧池和小脑桥性痉挛、空针回吸有脑脊液等。同时可进行定位脑池，这些脑池分别位于小脑与延髓、小脑与桥（Ⅹ线侧位片、颅底片、刺激试验等，有条件者采脑之间，而且相互交通。有三条重要动脉：小脑用ＣＴ扫描则定位更确切）。定位明确穿刺针入后下动脉、小脑前下动脉、小脑上动脉甚或椎动孔，进一步调整位置，以便所需热凝部位与患者脉。静脉分为浅静脉、深静脉、小脑静脉和桥静疼痛的部位相一致，最后行热凝治疗。脉，分别是小脑前静脉、桥小脑裂静脉、小脑中脚静脉、延髓和中脑静脉及岩部的桥静脉（岩静三、微血管减压术脉），与本手术关系最密切的为桥静脉，该静脉分早在１９３４年Ｄａｎｄｙ就在行颅内三叉神经根为岩上和岩下静脉，引流小脑和脑干的大部分血切断术时发现了血管对三叉神经根的压迫作用，液（图４－１８）。此区域还包含有面神经及前庭蜗并认为在病理学上起重要作用，自此以后脑桥小神经束、三叉神经、外展神经及舌咽神经、迷走神脑角（ｃｅｒｅｂｅｌｌｏｐｏｎｔｉｎｅａｎｇｌｅ，ＣＰＡ）段的血管神经经和副神经。

压迫学说得到了多数学者的证实和公认，目前文献报道７１％～９３％的三叉神经痛患者存在该区域的血管压迫。基于血管压迫理论，Ｇａｒｄｎｅｒ首先于１９５９年将开放性微血管减压术（ｍｉｃｒｏｖａｓｃｕｌａｒｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ，ＭＶＤ）用于治疗ＴＧＮ，由于直视的缘故，其手术成功率仅为５０％～６０％。重要的里程碑是Ｊａｎｎｅｔｔａ在１９６７年正式命名和推广了ＭＶＤ，并且加入显微镜的应用，其手术成功率提高至８５％～９０％。

微血管减压术既针对病因、保存神经生理功能，又有较好的手术疗效，是目前国际上治疗三叉神经痛的首选方法，但通常由神经外科或耳鼻喉科医生来完成。故有必要在口腔颌面外科开图４－１７进入桥小脑间隙（▲示岩静脉）２１５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ脑血肿或水肿发生。

３．在大量脑脊液吸出后，小脑自然下降，使桥︽脑小脑间隙进一步扩大，去除蛛网膜即可显露岩口、、，腔静脉面神经前庭神经有时能直接显露三叉神颌经、展神经和周围血管。去除蛛网膜应注意吸引面

外器的深度和力量，避免吸破岩静脉。

科４．首先处理岩静脉，通常用双极电凝将岩静临

床脉凝固后并剪断。如术中发生岩静脉出血，可用解明胶海绵压迫止血，１０～２０ｍｉｎ后即可止血，在剖

学止血过程中应充分保护好其临近的面神经和前︾庭神经，由于明胶海绵的置入使桥脑小脑间隙变图４－１８桥小脑间隙内容物及处理１．电凝处理后窄对下一步手术造成困难，术中应尽量避免。

岩静脉２．三叉神经３．隔绝物４．责任血管５．前庭神５．岩静脉处理完毕后，即可清晰显露内侧的经三叉神经、外展神经和周围血管，包括小脑后下动脉、小脑前下动脉、小脑上动脉甚或椎动脉。

（二）手术进路中解剖结构辨认仔细辨认上述结构后，用显微外科器械分离三叉乳突后、乙状窦后进路，由浅入深、由上至下神经和压迫血管，并置入间隔材料。分离过程中可分为四层。动作应轻巧，减少对神经和血管的牵拉，以避免第一层：打开硬脑膜，轻度下压小脑组织后，术后的麻木和动脉损伤，特别是后者，一旦造成首先可见网状的蛛网膜及其包绕的岩静脉，岩静动脉性出血，止血相当困难，可能会危及生命。

脉走行各不相同，可有网状分支。（四）解剖结构和手术操作技巧２．５～３ｃｍ第二层：距硬脑膜，可见面听神经１．骨瓣开颅时，应保护乙状窦和横窦，特别是束由桥延沟发出，进入内听道，面神经位于上内用高速气动钻开颅时应注意掌握颅骨板的厚度，侧，神经束周围常见小脑前下动脉平行或交叉。以免损伤小脑组织。

３．５～４ｃｍ第三层：距硬脑膜，面听神经束的２．进入桥脑小脑角间隙，要识别各种走行的上内方区域可见三叉神经根及其深面较细小的岩静脉，通常岩静脉为单支入岩上窦，也有２～３外展神经，两者间隔０．５ｃｍ，三叉神经运动根较支或更多支汇成主干入窦。对影响手术视野的细小，紧贴感觉根的内下方，与神经相关的血管岩静脉应电凝后剪断。但须注意如岩静脉为脑通常是小脑上动脉。干回流血管应保留；如岩静脉压迫三叉神经则应第四层：面听神经束的下内方可见低位颅神分离后隔开。

经由延髓发出行至颈静脉孔，由上而下为舌咽神３．处理岩静脉后，应根据三叉神经和面前庭经、迷走神经和副神经的脊髓根，各自成束，相关蜗神经的解剖走向仔细辨认，通常面前庭蜗神经的血管通常是小脑后下动脉。位于三叉神经外下方，三叉神经位置更深在，同由于空间限制，位于椎尖的滑车神经和动眼时可见细小的三叉神经运动根，由此可确定三叉神经，以及位于下方的舌下神经无法显示。神经和面前庭蜗神经的位置。

（三）重要解剖结构的保护和挽救４．明确三叉神经位置后，进一步仔细寻找压１．乙状窦后进路，打开颅骨后应注意辨认乙迫三叉神经的责任血管，特别是三叉神经根内侧状窦和横窦，切开脑膜时应避开，否则易造成静面的血管，有时十分容易遗漏，造成术后疼痛缓脉窦出血，影响以后手术的进行。此外术中暴露解不全或复发。

乳突气房，应用骨蜡及时填塞。５．找到责任血管后，应去除神经和血管周围２．切开脑膜进入桥脑小脑角间隙，引流脑脊的蛛网膜，将神经和血管轻轻分离，分离时应尽液，应注意尽量减轻对小脑的压迫，防止术后小量减少对神经、血管的牵拉。根据分离的程度，２１６放入大小合适的间隔材料，过小易脱落；过大则支断裂，可依断裂分支的神经走向，就近设计手ＤＩＳＩＺＨＡＮＧＳＨＥＮＪＩＮＧＸＩＴＯＮＧ可造成对神经的再压迫，二者均会引起疼痛复术切口，尽可能采用原损伤切口进路。

发。２．医源性面神经断裂多见于腮腺肿瘤与各第

类腮腺手术所致面神经主干或某分支的断裂。四四、面神经吻合术一旦发生某支面神经断裂，应术中即刻解剖出两章面神经吻合术（ａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓｏｆｆａｃｉａｌｎｅｒｖｅ）是断端行神经吻合术。若为二期手术。应行常规神修复面部神经损伤的最基本手段之一，主要目的腮腺切口，解剖面神经断端后行神经吻合术。经系

是恢复面部神经肌肉的运动功能。１９６４年，Ｓｍｉｔｈ（二）手术进路中解剖结构辨认统等在周围神经修复中首先采用了手术显微镜和面神经吻合术中解剖结构的辨认，主要参照显微镜外科技术，为神经修复开创了新纪元。７０断裂神经的部位和周围解剖结构关系而定，通常年代后，神经束膜缝合法及神经外膜一束膜联合采用的方法是：先显露面神经主干，在循主干向缝合法的付诸实践，使神经修复达到了新的境远端分离其断裂的分支；或先显露面神经分支，界。再循分支向近端分离其断裂的主干。

面神经吻合术主要适用于外伤或手术损伤１．先显露主干法面神经主干位于外耳道软造成颅外段面神经断裂者，原则上吻合术应在发骨及骨部之下，二腹肌后腹之上，茎突之前，乳突生神经损伤时的新鲜伤口中进行，即一期吻合。前缘之后的间隙内。该法以常规的腮腺手术为若在伤后数月内进行吻合称为早期吻合；伤后１进路，在腮腺咬肌筋膜浅面，将皮瓣翻起。沿腮年左右进行手术者称晚期吻合。临床上根据神腺后下缘与乳突和胸锁乳突肌之间作钝性分离，经组织修复、再生的原理，通常要求神经离断时并将胸锁乳突肌向后牵拉，显露二腹肌后腹附间不超过１年，而且愈早愈好，应避免时间过久、丽，继而在其前上缘，紧贴外耳道骨壁向深部作神经变性、表情肌萎缩等而影响面神经吻合效钝性分离，分离的方向要与面神经主干走行的方果。向一致，深度从乳突表面算起约１ｃｍ，距皮肤表（一）手术设计解剖原理面深２～３ｃｍ，将腮腺向前推开，即可找到白色粗面神经支配面部表情肌的运动，一旦受损后大的面神经主干。沿主干表面细心钝性分离并发生面瘫，面部即发生明显畸形，因此无论是预剪开、结扎腮腺组织，可见主干一分为二，形成颞防损伤或损伤后面神经的修复吻合，都必须十分面干和颈面干，然后再根据断裂神经的部位，分熟悉面神经的解剖。面神经出茎乳孔后，按其与别向远心端解剖出各支及两断段。

周围结构的关系，可分为面神经干、腮腺内段、腮２．先显露分支法①下颌缘支解剖法：面神腺外段和面段。面神经吻合术的手术设计，主要经下颌缘支走向较恒定，解剖变异小，一般较易依据受损原因及解剖部位而定。寻找。通常翻起皮瓣后，在下颌角后下方１ｃｍ范１．外伤性面神经断裂多因切割伤、爆炸伤围内，或咬肌后下缘处，以钝性分离的方法，逐层等原因致面神经某支的断裂，一般该类伤者，面细心分离咬肌表面的结缔组织膜，即可发现面神部多有开放性创口，手术设计应考虑两种因素：经下颌缘支。然后根据神经断裂分支的部位，沿①利用面部开放性创口为手术进路，寻找面神经近心端或远心端分离，追踪到两神经断端。②颊两断端，若外伤创口较小，可在原创口上适当作支解剖法：面神经颊支通常有２～３支，解剖变异延长切口，但延长切口的方向要考虑皮纹的方较大，大多与腮腺导管走向平行，因此，可于腮腺向、组织瓣的血供及能充分显露两断端的神经；前缘之稍前方，腮腺导管上、下方１ｃｍ范围内寻②若为二期手术，应根据面神经断裂各分支的解找面神经颊支。然后沿该支走向解剖至神经断剖部位设计手术切口。如为面神经干及腮腺内端。

段的神经断裂，应设计常规腮腺手术切口，解剖（三）重要解剖结构的保护和挽救各分支面神经及切除部分腮腺浅叶后方能暴露１．腮腺及导管面神经出茎乳孔后转向前面神经断端。如为腮腺外段和面段的面神经分方，经茎突根部的外侧进入腮腺。腮腺的形态大２１７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ致呈楔形，底向外，尖向前内，底呈三角形。面神显微外科器械，必要时做好神经移植的准备。为经将其分隔成浅深两叶，两叶之间于下颌支后缘保证神经吻合后的良好效果，术者操作中应注意︽以腮腺峡相连。腮腺导管是腮腺分泌唾液的导下述要点。

口，，。１．，腔管起自小叶间和叶间有数条小管汇集而成先找出神经两断端以锋利之刀片垂直切颌该管从腮腺浅叶前缘发出，与颧弓平行，向前走去残端少许，显露正常神经轴索，略加以修整。

面外行在腮腺咬肌筋膜浅面的皮下组织中，周围有面同时将两断端神经充分游离，以消除神经对位后科神经颊支和面横动脉伴行，因此，腮腺导管常作的张力。神经外膜与周围组织的固定缝合亦有临

床为解剖面神经颊支的重要标志。然后导管在咬减张作用。

解肌前缘呈直角急转向内，绕过颊脂垫，穿过颊肌，２．神经吻合强调神经束的准确对位，对抗张剖

学开口于第２磨牙面相对的颊黏膜上。强度的要求不高，一则是因为神经外膜，特别是︾综上所述，面神经与腮腺及导管之间的关系神经束膜组织很薄，吻合后不可能达到对血管吻密切，任何部位及分支的面神经断裂，在行神经合要求的抗张强度；另一方面，考虑到术后吻合吻合术中，都将涉及腮腺腺体组织或导管。因口处的瘢痕增生，不必缝合太多针数，一般较粗此，术者须完全熟悉该区域的组织解剖结构，术的神经束缝合３～４针，较细者１～２针即可。

中保护该组织不受损伤，被打开部分的腮腺要予３．面神经以运动纤维数量占多数，在行神经以缝扎，以防术后涎漏。吻合时，应尽可能多地吻合神经束和取得束与束２．面神经相邻的主要血管面神经出茎乳孔的准确对位，因此临床上多采用束膜缝合法和外后主要走行腮腺咬肌区，该区域血管丰富，根据膜一束膜联合缝合法。若行神经束膜缝合，最好其走向，可将血管分为纵行和横行两组。纵行组使束或束组形成有错落的对位，避免吻合处位于主要为颈外静脉、颞浅动静脉、面后静脉；横行组同一断面，这样可减少局部瘢痕增生和粘连。

为颌内动静脉及面横动脉。临床上行面神经解４．经适当处理后，若神经断端对位仍有张力，剖时，可涉及上述血管，原则上术中应尽量避免不要勉强缝合，否则易造成手术失败。研究表损伤血管，一旦无法回避，则应予以切断结扎。明，短段神经移植的效果优于在张力下吻合。面（四）解剖结构和手术操作技巧神经缺损游离移植以取耳大神经最为方便、合面神经为第Ⅶ对脑神经，其解剖分布较为复适。常规腮腺切口，既可解剖面神经干、分支断杂，尤其是面神经颅外段的各分支走向变异很端及其缺损，又可在同一手术视野中，于胸锁乳大。据Ｃｏｎｌｅｙ对１００例采用术中面神经分支分突肌浅面找到耳大神经干，其直径与面神经干相布的摄像分析，结果面神经分支的解剖和走向形似。在腮腺后缘附近可解剖出带３～４个分支的式无１例完全相同。但按照存同求异的原则，在耳大神经，根据面神经缺损的位置和长短，可以５分支中，下颌缘支和颈支多为１支，其他各支有仅取耳大神经干，或带其分支，长度应较缺损处１～３支不等。临床上对外伤造成面神经断裂的长１５％左右，用锐刀片切下后，按神经吻合的方病例，首先应根据受伤部位、神经解剖行经及功法，分别吻合近远心端。

能障碍区域，确定断裂神经系主干或某分支，然后制定周密的手术计划，包括配备手术显微镜及（张志勇张伟杰）参考文献１．钟世镇．颈部．见：张为龙，钟世镇主编．临床解剖学丛书．头颈社，１９７８：１３６３－１４１６部分册．北京：人民卫生出版社，１９９４：３４８－３９５４．李金荣，神经疾患．见：邱蔚六主编．口腔颌面外科学．第３版．２．管志信，沈问微．口腔功能．见：皮昕主编．口腔解剖生理学．第北京：人民卫生出版社，１９９５：３２７－３４４３版，北京：人民卫生出版社，１９９４：１１４－１２９，１７９－２１３５．邓漪平，杨淑珍，郭畹华．神经组织．见：成令忠主编．组织学．第３．河北新医大学主编．人体解剖学（下册）．北京：人民卫生出版２版，北京：人民卫生出版社，１９９３：４８６－５６３２１８ＤＩＳＩＺＨＡＮＧＳＨＥＮＪＩＮＧＸＩＴＯＮＧ６．周训银．三叉神经末梢支撕脱术．见：周树夏主编．手术学全集：１９．ＪｅｒｒｙＢｏｕｐｕｏｔ，ＪａｍｅｓＣｈｒｉｓｔｉａｎ，Ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍｅｆｆｅｃｔｓｏｆｊａｗｂｏｎｅｃｕ口腔颌面外科卷．北京：人民军医出版社，１９９４：４８１－４８８ｒｅｔｔａｇｅｏｎｔｈｅｐａｉｎｏｆｆａｃｉａｌｎｅｕｒａｌｇｉａ．ＪＯｒａｌＭａｘｉｌｌｏｆａｃＳｕｒｇ，７．彭彬．痛觉、温度觉、触觉、味觉和嗅觉．见：攀明文主编．口腔生１９９５，５３：３８７－３９７物学．北京：人民卫生出版社，１９９６：５６－７１２０．ＳｈｉｎｏｈａｒａＡＬ，ｄｅＳｏｕｚａＭｅｌｏＣＧ，ＳｉｌｖｅｉｒａＥＭ，ｅｔａｌ．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ，第８．侯家骥．神经系统的发生．见：刘斌，高英茂主编．人体胚胎学．ｍｏｒｐｈｏｌｏｇｙａｎｄｍｏｒｐｈｏｍｅｔｒｙｏｆｔｈｅｆｏｒａｍｅｎｏｆＶｅｓａｌｉｕｓ：ｃｏｍｐｌｅ四北京：人民卫生出版社，１９９６：４０８－４５３ｍｅｎｔａｒｙｓｔｕｄｙｆｏｒａｓａｆｅｒｐｌａｎｎｉｎｇａｎｄｅｘｅｃｕｔｉｏｎｏｆｔｈｅｔｒｉｇｅｍｉｎａｌ章９．．．：，，．ｒｈｉｚｏｔｏｍｙｔｅｃｈｎｉｑｕｅ．ＳｕｒｇＲａｄｉｏｌＡｎａｔ．２０１０，３２（２）：１５９－１６４陈绍宗神经游离移植见黎鳌杨果凡郭恩覃主编手术学神全集：整形与烧伤外科卷．北京：人民军医出版社，１９９６：２７８－２１．ＭｏｔａｍｅｄｉＭＨ，ＲａｈｍａｔＨ，ＢａｈｒａｍｉＥ，ｅｔａｌ．Ｔｒｉｇｅｍｉｎａｌｎｅｕｒａｌｇｉａ经２８８ａｎｄｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ．ＪＣａｌｉｆＤｅｎｔＡｓｓｏｃ．２００９，３７（２）：１０９－１１４系１０．王正敏．颅底外科学．上海：上海科学技术出版社．１９９５：８２－２２．ＴａｔｌｉＭ，ＳａｔｉｃｉＯ，ＫａｎｐｏｌａｔＹ，ｅｔａｌ．Ｖａｒｉｏｕｓｓｕｒｇｉｃａｌｍｏｄａｌｉｔｉｅｓ统１７３ｆｏｒｔｒｉｇｅｍｉｎａｌｎｅｕｒａｌｇｉａ：ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｓｔｕｄｙｏｆｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ１１．张伟杰，张志勇，汪涌，等．ＣＴ定位在射频温控热凝术治疗三ｏｕｔｃｏｍｅｓ．ＡｃｔａＮｅｕｒｏｃｈｉｒ（Ｗｉｅｎ）．２００８，１５０（３）：２４３－２５５叉神经痛中的应用．口腔医学纵横杂志，１９９８，１４（１）：２６－２８２３．ＦｒａｉｏｌｉＭＦ，ＣｒｉｓｔｉｎｏＢ，ＭｏｓｃｈｅｔｔｏｎｉＬ，ｅｔａｌ．Ｖａｌｉｄｉｔｙｏｆｐｅｒｃｕｔａ１２．陈敏洁，张伟杰，杨弛，等．三叉神经痛微血管减压术中的内镜ｎｅｏｕｓｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙｔｈｅｒｍｏｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ评价．中国口腔颌面外科杂志，２００６，６（４）：４１６－４１９ｏｆｉｓｏｌａｔｅｄｔｈｉｒｄｄｉｖｉｓｉｏｎｔｒｉｇｅｍｉｎａｌｎｅｕｒａｌｇｉａ．ＳｕｒｇＮｅｕｒｏｌ．２００９，１３．陈敏洁，张伟杰，杨弛，等．乙状窦后进路桥脑小脑角的内镜解７１（２）：１８０－１８３剖特征．中国口腔颌面外科杂志，２００５，３（３）：２２３－２２６２４．ＳａｒｓａｍＺ，Ｇａｒｃｉａ－Ｆｉ？ａｎａＭ，ＮｕｒｍｉｋｋｏＴＪ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｌｏｎｇ－１４．丁自海，于春江主译．神经外科手术入路图谱．济南：山东科学ｔｅｒｍｏｕｔｃｏｍｅｏｆｍｉｃｒｏｖａｓｃｕｌａｒｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｆｏｒｔｒｉｇｅｍｉｎａｌｎｅｕ技术出版社，２００３：８４－８８ｒａｌｇｉａ．ＢｒＪＮｅｕｒｏｓｕｒｇ．２０１０，２４（１）：１８－２５１５．ｊａｍａｌＴａｈａ，ＪｏｈｎＴｅｗ，Ｊｒ．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｆｏｒｔｒｉ２５．ＧüｎｔｈｅｒＴ，ＧｅｒｇａｎｏｖＶＭ，ＳｔｉｅｇｌｉｔｚＬ，ｅｔａｌ．Ｍｉｃｒｏｖａｓｃｕｌａｒｄｅｃｏｍｇｅｍｉｎａｌｎｅｕｒａｌｇｉａ，ｒｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｒａｄｉｏｆｒｅｐｕｅｎｃｙｒｈｉｚｏｔｏｍｙ．Ｎｅｕｐｒｅｓｓｉｏｎｆｏｒｔｒｉｇｅｍｉｎａｌｎｅｕｒａｌｇｉａｉｎｔｈｅｅｌｄｅｒｌｙ：ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍｔｒｅａｔｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，１９９６，３８（５）：８６５－８７１ｍｅｎｔｏｕｔｃｏｍｅａｎｄｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｗｉｔｈｙｏｕｎｇｅｒｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒ１６．Ｈａｒｏｌｄｓｍｉｔｈ，ＪｏｅＷｈｏｒｔｅｒ，ＶｅｎｋａｔａＣｈａｌｌａ．Ｒａｄｉｏｆｒｅｐｕｅｎｃｙｎｅｕｙ．２００９，６５（３）：４７７－４８２ｒｏｌｙｓｉｓｉｎａｃｌｉｎｉｃａｌｍｏｄｅｌｎｅｕｒｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ．ＪＮｅｕｒｏ２６．ＫａｂａｔａｓＳ，ＡｌｂａｙｒａｋＳＢ，ＣａｎｓｅｖｅｒＴ，ｅｔａｌ．Ｍｉｃｒｏｖａｓｃｕｌａｒｄｅｃｏｍｓｕｒｇ，１９８１，５５：２４６－２５３ｐｒｅｓｓｉｏｎａｓａｓｕｒｇｉｃａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔｆｏｒｔｒｉｇｅｍｉｎａｌｎｅｕｒａｌｇｉａ：ａｃｒｉｔｉ１７．ＪｅｎｓＴｕｒｐ，ＪｏｈｎＧｏｂｅｔｔｉ，ＡｎｎＡｒｂｏｒＭｉｃｈ．Ｔｒｉｇｅｍｉｎａｌｎｅｕｒａｌｇｉａｃａｌｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ．ＮｅｕｒｏｌＩｎｄｉａ．２００９，５７（２）：１３４－１３８ｂｅｒｓｕｓａｔｙｐｉｃａｌｆａｃｉａｌｐａｉｎ，ＯｒａｌｓｕｒｇｅｒｙＯｒａｌＭｅｄｉｃｉｎｅＯｒａｌＰａ２７．ＭｉｌｌｅｒＪＰ，ＡｃａｒＦ，ＢｕｒｃｈｉｅｌＫＪ．Ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｔｒｉｇｅｍｉｎａｌｎｅｕｔｈｏｌｏｇｙ，１９９６，８１（４）：４２４－４３２ｒａｌｇｉａ：ｃｌｉｎｉｃａｌ，ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ，ａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｉｎａｓｅ１８．ＪｏｈｎＧｒｅｇｇ，ＥｒｎｅｓｔＳｍａｌｌ，Ｓｕｒｇｉｃａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｆｒｉｇｅｍｉｎａｌｐａｉｎｒｉｅｓｏｆ１４４ｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｍｉｃｒｏｖａｓｃｕｌａｒｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ．ＪｗｉｔｈｒａｄｉｏｆｒｅｐｕｅｎｃｙｌｅｓｉｏｎｓｏｇｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｎｅｒｖｅｓＪＯｒａｌＭａｘｉｌｌｏｆａｃＮｅｕｒｏｓｕｒｇ．２００９，１１１（６）：１２３１－１２３４Ｓｕｒｇ，１９８６，４４：１２２－１２５２１９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

口腔

颌面

外科

临床

解第五章涎腺剖

学︾

第一节概述涎腺（ｓａｌｉｖａｒｙｇｌａｎｄ）又称唾液腺，包括腮腺、殖，变厚，形成实质性的上皮芽，伸入下方的中胚下颌下腺、舌下腺三对大涎腺以及位于口腔、咽层（图５－１）。之后，上皮芽继续生长并反复分支部、鼻腔及上颌窦黏膜下层的小涎腺。口腔的小成树枝状。每个分支的末端上皮再增生膨大，分涎腺按其所在的解剖部位，分别称为腭腺、唇腺、化成腺体的基本功能单位———腺泡。树枝状的磨牙后腺及颊腺等。上皮条索中央的细胞退化，逐渐中空，成为管道系统，细胞重新排列，形成腺管，并与口腔通连。

一、涎腺的胚胎发育包绕在腺体外和上皮条索周围的中胚层组织，形两栖类以上的动物均有涎腺组织，但不同种成腺体包膜，并伸入腺体内构成间质，而将腺泡属中，涎腺组织的分化不等。腮腺只见于哺乳动分隔成许多小叶。

物。所有涎腺均源自口腔的外胚层，在许多方面，与源自外胚层的其他腺体，如皮脂腺、汗腺及乳腺有共同之处。如腮腺组织和乳腺组织均含有肌上皮细胞，由于肌上皮细胞的存在，使腮腺和乳腺肿瘤的组织学形态均十分复杂，种类繁多。胰腺在组织学形态上与腮腺十分相似，但其不含肌上皮细胞，肿瘤的组织学形态和种类较为单一。皮脂腺可见于正常的涎腺组织，涎腺肿瘤可见皮脂腺分化。Ｍａｒｔｉｎｅｚ－Ｍａｄｒｉｇａｌ等（１９８９）随机选择１００例腮腺标本进行组织学观察，４２例可见皮脂腺。在１００例下颌下腺标本中，发现５图５－１胚胎２个月涎腺起源部位模式图例有皮脂腺。涎腺组织中发现皮脂腺的比例，随在涎腺的发育过程中，间充质对上皮的增生病理切片数的增加而增高。如做连续切片，腮腺和分化必不可少。将涎腺形成部位的上皮与非组织中几乎１００％地可以发现皮脂腺。颌下腺中涎腺形成部位的间充质结合，将不会有涎腺形出现皮脂腺的比例低于腮腺，舌下腺则极少出现成。相反，将非涎腺形成部位的上皮与涎腺形成皮脂腺分化。部位的间充质相结合，则有涎腺形成。

大小涎腺发育的时间和起源部位不同，但其涎腺发育的时间，意见尚不一致。有的学者认发育过程相似。最初，口腔上皮深层的细胞增为颌下腺最早，在第６周；腮腺次之，约在第７周；２２０ＤＩＷＵＺＨＡＮＧＸＩＡＮＸＩＡＮ下舌下腺较晚，在第９周。有的则认为腮腺最早，在是纹管，在出生前难以识别。唾液分泌也需在出第６周，下颌下腺在第６周末，舌下腺在第７周末。生后，通过食物刺激才出现。

腮腺起源于上、下颌突分叉的外胚层上皮，在发育过程中，腮腺和淋巴组织有密切关第

在相当于以后腮腺导管开口处的颊部，上皮芽开系。颈部和腮腺中的淋巴结是环绕颈静脉的淋五始向外生长，然后转向背侧，到达发育的下颌支巴窦发育而来的，在其发育时，腮腺也在该区域章９ｍｍ和嚼肌表面，再向内侧进入下颌后窝。在嚼肌表内同时发生。经研究表明，在胎长时，原始涎面和下颌后窝处，上皮芽分成许多分支，分化为腮腺组织周围就有淋巴组织浸润；胎长１２ｍｍ腺腺泡和腺管。上、下颌突联合成颊部后，腮腺导时，腮腺位于淋巴组织中；此时，淋巴结只是聚集管开口于颊黏膜上。导管开口的位置随个体发成团的淋巴细胞，尚未形成淋巴结的被膜。以后育稍有不同。最初开口于上颌第一乳磨牙的相腮腺和淋巴组织逐渐分离，各自形成被膜。由于对颊黏膜上，３～４岁时，位于上颌第二乳磨牙的此种关系，在腮腺表面或腮腺内都会混有淋巴组相对处；１２岁时位于上颌第一恒磨牙牙冠的相对织，腺体组织也可以迷走到淋巴组织中，形成淋处；成人时，位于第二恒磨牙牙冠的相对处。巴结被膜以后，腺体组织包裹在淋巴结中。除腮下颌下腺起源于颌舌沟舌下肉阜处外胚层腺淋巴结外，环绕颈静脉发育的颈部淋巴结偶尔上皮，上皮芽沿口底向后下方生长，至下颌角内也可混有少量涎腺组织。下颌下腺导管周围也侧、下颌舌骨肌的后缘转向腹侧，然后分成许多有淋巴组织，但仅仅是弥散存在，并不形成淋巴分支，分化成腺泡和腺管。颌下腺导管开口于舌结。在腮腺Ｗａｒｔｈｉｎ瘤周围的淋巴结中，有时可系带旁。以见到最早期的Ｗａｒｔｈｉｎ瘤的改变，提示Ｗａｒｔｈｉｎ舌下腺起源于颌舌沟外侧的外胚层上皮，由瘤可能是迷走到淋巴结内的涎腺组织发生肿瘤１０～２０个分开的上皮芽发育而成。这些上皮芽变而形成的。

向下生长，形成许多小腺，分别保留各自的导管，直接开口于舌下区黏膜。有的舌下腺组织形成舌二、涎腺的组织学下腺大管，舌下腺大管有的通入下颌下腺导管而不涎腺主要为外分泌腺，由无数分泌单位组另行开口，有的单独开口于舌下肉阜下颌下腺导管成，其中包括产生唾液的腺泡，以及将唾液排入开口处附近，这一点在行颌下腺造影或涎腺镜插管口腔，并调节水和电解质浓度的导管。按照组织以及自体颌下腺移植切取颌下腺时应予注意。学形态及组织化学性质的不同，分泌单位分三种根据Ｄｏｎａｔｈ等的研究，涎腺的发育过程可分类型：含淀粉酶的浆液性腺泡，分泌唾液黏蛋白为三个阶段。第一阶段为始基形成并发育为二的黏液性腺泡，以及两者兼而有之的混合性腺泡分叉的导管上皮芽。第二阶段为早期腺小叶及（图５－２）。腮腺以及舌部的Ｅｂｎｅｒ腺以浆液性导管管腔形成，这一阶段持续到胚胎第七个月，腺泡为主；腭部小涎腺及舌根和舌侧缘的腺体为其中包括腺体功能单位的形成。第三阶段自胚黏液腺；颌下腺、舌下腺以及位于唇、颊及舌尖部胎第八个月开始，腺组织在结构上进一步成熟，的小涎腺为混合性腺体。

分化为腺泡和闰管。随着腺组织的发育，间质中的结缔组织逐渐减少。下颌下腺有完整的包膜，腮腺的包膜不完整，舌下区的结缔组织穿入腺小叶，故舌下腺无明确的包膜。

在涎腺始基形成的第一阶段，导管上皮芽有两类细胞；胚胎性纤毛上皮衬于管腔内层，肌上皮细胞覆盖于管腔外层。在第二阶段，二分叉的分支形成不同管径的新的功能单位，后者即为导管系统的前身。肌上皮细胞仅见于导管的远端及原始腺泡。第三阶段，腺体的终末部分出现球状膨大，导管系统的管径与以后的排泄管相符，但此时的排泄管在功能上尚未完全成熟。特别图５－２三种腺泡类型２２１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ（一）腺泡组化方法则可清晰显示。细胞呈扁平状，有很长腺泡位于最细小的导管末端，呈球状或囊泡的胞浆突延伸到腺上皮细胞的表面，犹如“篮子”般包绕腺泡，故有“篮细胞”之称。胞浆内充满纵︽状。腺泡由许多锥形细胞围绕一个中心腔隙所口行排列的细丝，故肌上皮细胞类似于平滑肌，具腔组成。腺泡具有分泌功能，其分泌液先到腺腔，颌再沿导管逐渐汇合，最后导入口腔，即为唾液。有收缩功能。通过收缩增加对导管系统的压力，面从而帮助腺泡或导管分泌唾液。胞浆内还含有外腺泡壁由单层腺上皮细胞组成，腺泡外周有一层科薄的基底膜包绕，将腺泡与周围结缔组织分开。活性很强的ＡＴＰ酶和碱性磷酸酶。

临１．床浆液性腺泡浆液细胞呈锥体形，基底部（二）导管解较宽，紧附于基底膜上，其顶端向着腺腔。胞浆导管是腺泡分泌物所经过的通道，呈树枝剖

学嗜碱性，胞核圆形，位于近基底部胞浆中含ＰＡＳ状。分泌物先经过最细小的终末分支导管———︾阳性的分泌颗粒，其数量与分泌周期有关。当消闰管，然后汇集到较粗的导管部分———纹管。闰化酶已合成，分泌颗粒已处成熟，但尚未被排出管和纹管位于小叶内。纹管离开腺小叶后，穿行以前，胞浆内充满分泌颗粒。分泌后，分泌颗粒在小叶间的结缔组织内，逐渐汇合成较粗的排泄减少，且靠近游离端。浆液性腺泡的分泌物为稀管，最后汇集成总排泄管，将分泌物排入口腔。

薄的水样液体，富含淀粉酶和少量黏液。因此，１．闰管连接腺泡与纹管，管径较细，长短不严格讲，应称其为浆黏液腺泡。一（图５－３）。在浆液性腺泡为主的腮腺中，闰管２．黏液性腺泡黏液细胞呈不规则锥体形，长而窄，并可与其闰管相连合，在组织切片中极体积较浆液细胞为大。胞核扁圆，位于细胞基底易找到。在同时含有浆液性和黏液性腺泡的下部。胞浆内含大量透亮的黏液物质，其成分为数颌下腺中，闰管短而宽。而在以黏液性腺泡为主量不等的酸性黏多糖和中性黏多糖。的舌下腺中，闰管很短，常不易发现。在纯粹的３．混合性腺泡由黏液细胞和浆液细胞组黏液腺中，其腺泡直接连于排泄管的远端小管。

成，其比例变化较大。但多系黏液细胞组成腺泡闰管管壁为单层立方上皮，胞浆较少，染色浅，胞的大部分，位于靠近分泌管的一端。浆液细胞较核位于细胞中央，肌上皮细胞覆盖其外表面。闰少，盖于腺泡的盲端表面，切面上形似新月。管上皮显示从浆液性腺泡到导管细胞过渡的特４．肌上皮细胞位于腺泡和小导管的腺上皮点，胞浆内含活性很高的乳铁蛋白及溶菌酶。

与基底膜之间，常规切片中不易辨认，若用免疫图５－３腮腺、下颌下腺及舌下腺的导管系统模式图２．纹管又称分泌管，与闰管相连，管壁为单或近基底部。基底部有垂直于基底面的纵纹，故层柱状上皮，胞浆丰富，嗜伊红，核圆，位于中央称纹管。这些纵纹是由细胞膜内折形成许多皱２２２褶，其间夹杂纵行排列的大量线粒体所致。在腺唾液中含某些抗感染物质，其中包括免疫球ＤＩＷＵＺＨＡＮＧＸＩＡＮＸＩＡＮ腔面呈毛刷状，这种形态与肾小管的细胞很相蛋白，ＩｇＡ的含量要比血清高出１００倍，主要是分似，与水和电解质的调节有关。腺泡细胞分泌的泌型ＩｇＡ，后者是由涎腺结缔组织间质中的浆细第

原始唾液中，离子的成分与血浆相似。流经纹管胞产生的，通过特异性的受体介导机制转移到唾五时，上皮细胞能主动吸收钠，排出钾，并转运水，液中，在黏膜的局部免疫中起重要作用，抗病毒章ＩｇＡ改变唾液的量和渗透压，使离开纹管时的唾液成能力较强。缺乏分泌型的患者易引起浅表性涎分与排入口腔的最终的唾液成分基本相同。细黏膜病变。腺胞膜上的ＡＴＰ酶系统以及线粒体中的氧化酶和溶菌酶在唾液中大量存在，其可释放胞壁酸脱氢酶可提供能量，起“钠泵”的作用。水解革兰阳性菌细胞壁的黏多糖和肽糖苷，使细３．排泄管始于小叶内，与纹管相连，出小叶胞溶解。溶菌酶也可以与细菌的细胞膜结合，通后分布在小叶间结缔组织间隔中，称为小叶间导过唾液离子，增加对非酶性溶解的易感性。

管。最后，各小叶间导管汇集成更大的总排泄涎腺中大量合成并分泌过氧化酶，在人类主管。随着管径逐渐增大，管壁细胞由单层柱状上要是乳过氧化酶，它的主要作用是利用唾液中的皮逐渐变为假复层及复层柱状上皮，并可见少量过氧化氢催化氧化反应，产生杀菌物质。

杯状细胞。排泄管在接近口腔部分，导管上皮逐近些年来发现唾液中含一组富含组氨酸的渐变为复层鳞状上皮，在其外表面包绕有胶原纤蛋白（富组蛋白），对于某些口腔细菌和真菌具有维和弹力纤维束，使导管系统具有被动扩张和收明显的抑制作用。

缩作用。唾液较多时，导管扩张。反之，导管收唾液黏糖蛋白选择性地吸附至口腔黏膜表缩。面，形成一层良好的保护屏障，避免组织脱水或（三）结缔组织刺激物的刺激。因其具有润滑性和高度黏性，使纤维结缔组织包绕腺体表面形成被膜，或分唇颊组织能自由活动，不受牙齿损伤和粗糙食物出纤维间隔分隔腺叶和腺小叶，血管、神经和导的摩擦。

管都伴随被膜、叶间或小叶间结缔组织出入腺唾液蛋白在调节唾液钙磷离子水平方面起体。通过血管系统转运代谢产物，通过自主神经重要作用，钙磷调节对于维持唾液中这些离子的传递刺激，通过节后交感和副交感纤维完成唾液过饱和状态，从而维持牙齿的矿化是很重要的。

分泌的神经体液控制。神经体液的控制通过对牙齿与唾液共存于一个开放的系统中，离子交换神经受体的直接作用，导致分泌细胞的结构改符合可溶性物质的热动力学原则，即固体和液体变，分泌物产生与排泄之间的反馈机制，以及昼交接面处在一个半平衡状态。在正常情况下，当平衡系数是１时，含有过饱和钙磷的唾液对牙釉夜的分泌规律，形成分泌周期。质提供保护作用，但当菌斑产生相当数量的酸以三、涎腺的生理功能后，过饱和状态减弱，导致牙齿的脱钙。

涎腺分泌唾液，所以涎腺的生理功能主要通唾液成分在口腔损伤或手术后起凝血功能。

过唾液来体现。唾液的主要功能为消化食物，此研究结果表明唾液蛋白具有类似于Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅻ外尚有润滑、保护、缓冲、机械清洁及抗菌作用。因子以及血小板活化因子的作用。腮腺的唾液还具有与ε－氨基己酸相似的抗纤溶作用。血液唾液的消化功能首先是将食物进行加工，为与唾液混合后，凝血时间缩短，其缩短程度与混胃肠道的进一步消化作准备。食物在唾液中乳合的比例有关，血液与唾液之比为１∶１时，血凝时化并溶解，这一过程为味觉和酶的消化所必需。间缩短最明显。

唾液的主要消化酶是α－淀粉酶，这是一种主要由腮腺产生、经酶原颗粒分泌到唾液中的分唾液中还含有许多生物活性多肽，如表皮生解淀粉的酶。正常情况下，唾液中含很少量的脂长因子（ＥＧＦ）和神经生长因子（ＮＧＦ），这些物质酶，对脂肪的消化很少发挥作用，但当胰腺的脂对于维持口腔黏膜的完整性，促进创口愈合均发酶缺乏时，唾液中的脂酶成为消化道中唯一的消挥一定作用。

化脂肪的酶而发挥较为重要的作用。

２２３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ四、涎腺病变的特点五、涎腺疾病的处理原则，，。

︽涎腺疾病颇为常见主要包括炎症和肿瘤根据病变性质采取不同的处理原则口亦常与全身疾病相关，作为系统病的一种表征。

腔（一）唾液分泌异常颌但就其本质，一类是唾液分泌异常，由于各种原涎腺的分泌系统恰如一条河流，水源充足，面因，涎腺本身应具有的分泌唾液的功能不能正常外河道畅通，则河水清亮透彻。倘若久旱无雨，水科发挥，唾液的质和量发生改变，并产生相应的一源不足；或河道阻塞，河水淤滞，则成死水一潭。

临。，床系列症状另一类是肿瘤及瘤样病变如同发生故唾液分泌异常的疾病，首先要保持导管系统通解在其他器官一样，当病变为恶性或体积较大时，畅，有导管结石或异物阻塞者，去除结石或异物。

剖学不仅破坏腺体组织，影响腺体功能，而且可侵犯导管口狭窄者，扩张导管口。按摩腺体，帮助潴︾周围组织或发生转移，以至危及患者生命。留在导管系统的唾液排出。其次要刺激腺体增１．唾液分泌异常可分两类。一类是唾液排加分泌，可咀嚼无糖口香糖，口含维生素Ｃ片或出障碍，主要发生在导管系统。可以是机械性阻进食偏酸食物如水果。其三是增加唾液来源，令塞，如最常见的导管结石、黏液栓子等。也可以患者多饮水。其四是保持口腔卫生，防止逆行性是导管扩张，收缩能力降低，唾液排出受阻或流感染。这一套自身保护疗法对于儿童复发性腮速缓慢。另一类是唾液产生异常，主要发生在腺腺炎、成人阻塞性腮腺炎、Ｓｊｇｒｅｎ综合征早期，下泡。由于慢性炎症，纤维结缔组织增生，腺实质颌下腺导管结石取石术后减少复发，都是行之有萎缩。Ｓｊｇｒｅｎ综合征时，大量淋巴细胞浸润，取效的。当然，对于导管高度扩张或腺实质严重萎代腺实质。放射治疗使腺泡变性、破坏。上述各缩者，需要通过手术解决。

种原因均可使腺泡数量减少，即产生唾液的“机（二）涎腺肿瘤器”减少。也可以由于支配涎腺分泌的神经系统即使是恶性肿瘤，对于化疗和放疗均不甚敏功能异常所致，如药物、激素及激素样物质对唾感，故以手术为主，有些肿瘤可辅以术后放疗，以液分泌的影响。此时，腺泡的数量可以正常，但降低复发率。由于腮腺与面神经关系密切，腮腺其效能下降。肿瘤手术常涉及面神经的处理，一般而言，良性２．肿瘤涎腺肿瘤绝大多数为腺上皮来源，肿瘤应保留面神经，并在术中尽可能减少面神经结缔组织来源肿瘤很少见。其特点是：①组织学的机械性损伤。低度恶性肿瘤与面神经紧邻或形态多种多样，肿瘤种类繁多，其原因可能与肌有轻度粘连时，在保证肿瘤不破裂的前提下，可②

上皮细胞的参与有关；部分良性肿瘤，如最常考虑分离保留面神经，辅加术中液氮冷冻和／或见的多形性腺瘤，包膜常不完整，采用单纯肿瘤术后放疗，以杀灭可能残留的肿瘤细胞，面神经摘除，常可因瘤细胞残存而造成复发，故手术时功能可望得到较好恢复。近些年采用Ｉ１２５放射性应将肿瘤连同周围部分正常腺体一并切除；③恶粒子植入，保存面神经，杀灭残存的肿瘤细胞，亦性肿瘤的恶性程度相对较低，分化较好。虽然手取得良好效果。高度恶性肿瘤与面神经粘连或术后易于复发，但患者常可带瘤生存，预后相对面神经穿入肿瘤者，应牺牲面神经，并考虑即刻较好；④恶性肿瘤对化疗药物常不敏感，虽然涎腺腺样囊性癌及涎腺导管癌有很高的远处转移面神经缺损的修复。

率，但目前尚未发现明显有效的化疗药物。对化六、腮腺的影像解剖学疗具有器官特异的耐药性，可能与其系外分泌性器官有关，因为其他外分泌性器官，如乳腺、胰腺（一）正常腮腺造影图像也常具有化疗耐药性；⑤初步的临床观察结果显腮腺造影常采用侧位片和后前位片。

１２５１．示，Ｉ放射性粒子组织内照射对于腺上皮肿瘤较腮腺造影侧位片显示腮腺导管系统和腺为敏感，控制肿瘤的效果较明显，其机制尚不清实质的侧位影像（图５－４）。导管口位于上颌第楚。二磨牙区，主导管在下颌升支上面斜向后下走行。正常导管长约５ｃｍ，最大管径０．９～４ｍｍ不等，男性稍粗于女性。腺体大小与管径粗细无明２２４ＤＩＷＵＺＨＡＮＧＸＩＡＮＸＩＡＮ显关系。左右侧导管管径相差０．７ｍｍ以内可视管，随着年龄增长，还可延及分支导管。因此，要紧为正常。在主导管上缘常分出副叶小分支，约半密结合临床以与慢性阻塞性腮腺炎相鉴别。

数人有一个或多个副腺体。副腺体体积不恒定，充盈良好的涎腺造影片，除导管系统外，尚第

可大可小。副腺体恰似主腺体的缩影，炎症或其有轻度腺泡充盈，显示为云雾状影像，一般不会五他病变使主腺体肿大时，也可伴有副腺体肿大。遮盖导管系统的影像，有利于病变的显示。章２．腮腺腺体的大小，个体之间可有明显差异。腮腺造影后前位片显示腮腺后前位影涎在同一个体两侧腮腺，主导管形态、分支特性、副像。腺体紧贴下颌升支外侧。主导管自导管口腺腺体的存在也可以完全不一样。由于个体之间差呈横“Ｓ”形向外侧延伸，在离下颌升支外侧缘约１异显著，在造影片上测量腺体大小缺乏实际意义。ｃｍ处转向后方并向上、下分支、再分支，大部分分支可伸延至下颌升支后内侧。下颌升支外缘与主导管转弯处之间、正常距离不超过１．６ｃｍ，距离过大表明腺体内或腺体深部有肿块或腺体本身肥大所致。嚼肌肥大时，主导管也可向外侧明显移位，腺泡软组织影像紧贴于下颌升支外侧，分布均匀，其上、下两端较薄，中间稍厚，外缘呈弧形整齐、均匀。

（二）正常腮腺的声像图腮腺组织显示为细而均匀的中等回声结构，其浅面为低回声的皮下脂肪，前方深面为低而粗糙的嚼肌。腮腺与周围组织显示有分界，但不清图５－４正常腮腺造影（侧位）晰。纵切面上，腮腺呈长梭形，深方常能见到面在解剖学上，主导管在绕过嚼肌前缘时的行后静脉（图５－５）。横切面上，腮腺呈三角形，可走不一，可以形成钝角、直角或锐角。因此，在侧依下颌骨延长线为标志进行腮腺的超声分叶。

位片上，主导管入口后绕过嚼肌前缘处可显示为此线浅面相当于浅叶，此线深方相当于深叶，横直线、呈膝状弯曲或呈扭结状弯曲。主导管的行跨此线部分相当于颌后区（图５－６）。

径也可分为直线型、凹面向上弧形、乙状形或分叉形。直线形及弧形的导管多见，分叉形和乙状形的导管非常少见。

自主导管分出的分支导管向上、向下走行，与主导管相连处几成直角。导管系统在腺体内一再分支，逐渐由粗至细，最后进入腺体组织。

管腔边缘光滑，犹如叶脉。根据其分支的部位和特征，又可分为干线型和分散型。前者主导管较短，分支导管分出较早，少数病例分布几乎遍及主导管全长。后者主导管较长，分支导管几乎在主导管近腺体的１／３端同时发出。干线型较分散型常见。

读片时应注意被检者的年龄。儿童的腺体及其导管较细小，腺体及其分支导管在解剖学上尚分化不全，造影时主导管能清楚显示，但细分支显影不明显。至１４～１５岁时，涎腺造影始明显显示细图５－５正常腮腺声像（纵切面）分支影像。老年人因管壁的张力减弱，有的人管径可变宽，并可呈蜿蜒状。这种改变不仅限于主导２２５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ腺的密度降低。在腮腺造影后ＣＴ扫描片上，腮腺的密度增高，与密质骨相似，并可见经过嚼肌︽浅面、开口于口腔的腮腺导管。腮腺内及腮腺深口ＣＴ腔部的淋巴结，在片上一般不易见到。淋巴结颌肿大时则可显示，其密度稍高于腮腺，但常低于面

外肿瘤，对周围腺组织无浸润。在腮腺造影后ＣＴ科扫描片上，面后静脉、颈外动脉及其周围的间隙临

床可形成密度减低区，应注意与淋巴结或肿瘤相鉴解

剖别；鉴别有困难时，静脉增强可清楚地显示血管。

学（）ＭＲＩ︾四正常腮腺的图像ＸＣＴ图５－６正常腮腺声像（横切面）在横断面上，腮腺解剖结构与线图像相同，但组织密度与Ｘ线ＣＴ不同。

（三）正常腮腺ＣＴ图像各种组织的影像可因成像方式不同而异。

ＴＩ在不同层面上，腮腺的形态不同，在相当于１显示脂肪为高密度影，密质骨和空气为低密下颌升支内侧下颌小舌的平面上，观察腮腺的形度影，液体为较低密度影，肌肉呈中密度影。腮态较完整。腮腺由颈深筋膜浅层所覆盖，浅叶向腺内含较多脂肪组织，因而其密度高于周围的肌ＴＩ前延伸于嚼肌表面，向后与胸锁乳突肌紧邻，深肉。而在２，液体有较强的信号，呈高密度影，叶向内延伸到升支内侧，与咽旁间隙相邻，前界脂肪则为低密度影，呈灰色。肌肉则由中密度转为翼内肌，后界为茎突及其附丽的肌肉。颈外动变成较低密度影。腮腺的密度也有所降低，呈低脉和面后静脉在升支后方穿越腮腺，颈内动、静或中密度影，密质骨与空气仍为低密度影。

血管中的血液Ｔ１值很长，流动迅速，难以接脉位于腺体和茎突内侧（图５－７）。收其信号，故血管腔表现为无信号的黑色，血管壁呈双轨状（冠状或矢状扫描，血管与身体长轴平行）或圈状（横断扫描，血管与身体长轴垂直）的浅色结构。在图像上，颈内、外动脉，颈内静脉及面后静脉等血管很容易识别（图５－８）。

图５－７正常腮腺（Ｐｇ）ＣＴ图像腮腺是脂性腺组织，在ＣＴ片上，其密度（－２５～１０Ｈ）低于周围的肌肉（３５～６０Ｈ），高于皮下组图５－８正常腮腺（↑）ＭＲＩ图像织和颞下凹及咽旁间隙的脂肪（－１２５～－５０Ｈ）。

因无密度对比，腮腺的导管系统和面神经不能显（五）正常腮腺核素显像图示，腺体的实际密度根据脂肪和腺体成分的相对核素显像可分为静态显像和动态功能显像。

含量而改变。当腺体萎缩，脂肪成分增加时，腮１．静态正位像正常腮腺位于面中部偏下的２２６两侧，呈卵圆形，腺体内放射性分布较均匀，两侧ＤＩＷＵＺＨＡＮＧＸＩＡＮＸＩＡＮ大致对称。放射活性差别１０％以内亦属正常。七、下颌下腺的影像解剖学２．静态侧位显像面中部偏下可见高放射活（一）正常颌下腺造影图像第

性聚集区，呈卵圆形，边界较清楚，为腮腺组织。大多拍摄侧位片以显示下颌下腺的侧位影五，５－１０章腺体内部放射活性分布均匀有时可见条状高放像（图），下颌下腺导管口位于舌下区前部。

射活性影像自腮腺通入口腔，为腮腺导管。主导管长５～７ｃｍ，管径２～４ｍｍ，由前上向后下涎３．动态功能定量检查图像高锝酸盐离子在行经下颌体部。主导管可显示为直线型、弧型、腺正常腺体内的活动分三期：①脉管期，在注入后乙状型及分叉型。前两者多见，后两者极少见。

１ｍｉｎ内，核素主要存在于脉管内，此期腺体尚无行到下颌舌骨肌后缘，约在下颌角前向下呈直角明显摄取；②摄取期，由腺体小叶内导管上皮摄弯曲。腺体外形近似梨形，显像于颌下部软组织取，双侧腺体在同一时间内摄取量大致相同，摄中，在弯曲部的下方向两侧分出分支导管。下颌取达到高峰的时间在给药后２０～５０ｍｉｎ。此时双下腺分支导管较少，变异不多。下颌下腺也可有侧腺体影像清晰，左右基本对称；③排泄期：涎腺副腺体，在接近下颌下腺腺门处分出，大多在主摄取到一定程度后，核素随唾液排到口腔，口腔导管下部。与腮腺相似，同一个体的两侧颌下腺放射性明显增多，多发生在给药后２０ｍｉｎ。给酸腺体也可不完全一样。下颌下腺造影有时可见刺激后，一般５ｍｉｎ左右完全排空，双侧腺体影像造影剂进入舌下腺，而使舌下腺显影，这是因为迅速变淡。部分舌下腺有一条大管与颌下腺导管相通。

４．正常功能曲线在注射高锝酸盐离子后，涎腺立即开始摄取，并随时间延长摄取量增加。

给酸后，唾液立即排泄，曲线迅速下降至最低点。

约６ｍｉｎ后，腺体开始再摄取，曲线上升，全程曲线似平Ｓ型（图５－９）。

图５－１０正常下颌下腺造影（二）正常下颌下腺的声像图下颌下腺为横椭圆形，呈均匀一致的中等回声。其浅层为皮下组织和颈阔肌，深层为二腹肌前后腹，与下颌下腺之间有清晰界限，前方可见平行的管状回声，为下颌下腺导管。外界伴有声影的强回声带系下颌骨。

（三）正常下颌下腺ＣＴ图像在横断面ＣＴ图像上，下颌下腺前方及前外方与下颌骨相连，前内侧与下颌舌骨肌、舌骨舌图５－９正常腮腺核素动态显像及功能曲线肌相连，后方为胸锁乳突肌，后内侧可见颈内动静脉。下颌下腺的密度高于腮腺，同肌肉相近，ＣＴ值为４０Ｈ（图５－１１）。

２２７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ显像时，下颌下腺位于腮腺的前下方。动态功能显像时，其功能曲线与腮腺相似，呈平“Ｓ”型（图５－１２︽）。

口腔

颌面

外科

临床

解剖

学︾

图５－１１正常下颌下腺（Ｓｇ）ＣＴ图像（四）正常下颌下腺核素显像图静态正位显像时，高放射活性的下颌下腺位图５－１２正常下颌下腺核素动态显像及功能曲线于腮腺内下方，两侧对称，其范围较腮腺小。侧位第二节腮腺腮腺（ｐａｒｏｔｉｄｇｌａｎｄ）在涎腺中体积最大，左右１～２ｃｍ，扪诊时界线不清。但在老年人，由于脂各一，为浆液腺。腮腺本身的结构较简单，但与肪浸润，腺体增大，扪诊时腺体界线较清楚。

周围血管、神经等组织间的关系颇为复杂。

一、临床解剖１．形态结构腮腺位于面侧部，表面略似倒立的锥体形，底在上，尖朝下，前后宽约３～４ｃｍ，上下高约６ｃｍ（图５－１３）。腺体的内外观为一外大内小的哑铃状，其柄在下颌升支后缘和乳突前缘之间。腺体的内侧部分形态不规则，前方伸至下颌升支和翼内肌内侧，可达咽旁间隙。此处发生的肿瘤不易早期发现，有时可在咽侧壁出现肿块。后方伸至胸锁乳突肌的内面和二腹肌后腹表面。上方可延至下颌关节窝的后部，该处的肿瘤可将髁突推移向前，产生颞下颌关节症状。图５－１３腮腺、下颌下腺及舌下腺下颌角与乳突之间的部分腮腺浅叶为腮腺约半数人的腮腺有副腺体，其部位、数量及的后下极，又称腮腺尾。发生于此处的肿瘤约占体积均不恒定。大多位于腮腺导管的上方，大小所有腮腺肿瘤的２０％，其中绝大多数为Ｗａｒｔｈｉｎ及形状类似豌豆（图５－１３）。副腺体有分支导管瘤。正常情况下，腮腺后下极的直径约２ｃｍ，厚进入腮腺主导管，腮腺造影时常可显示。Ｏｐｐｅｎ２２８ＤＩＷＵＺＨＡＮＧＸＩＡＮＸＩＡＮｈｅｉｍ等统计１００份腮腺造影片，３８％有一个副腺腺的可膨胀性小。腮腺炎症，诸如流行性腮腺炎体，７％有两个，６％有三个或更多个副腺体。副腺时，腮腺内在压力明显增加，患者胀痛常较明显。

体的组织结构与腮腺完全一致，因而，发生于腮腮腺鞘向腺体内伸入许多间隔，将腮腺分成多数第

腺的疾患也可在副腺体内发生。小叶。化脓性腮腺炎形成的脓肿多为散在的多五５ｃｍ０．９～４ｍｍ章腮腺导管长约，管径不等，发性脓肿，分散在小叶内。切开引流时，应注意在腺体前缘穿出，在颧弓下约１．５ｃｍ处与颧弓平向不同方向分离，分开各个腺小叶的脓腔。腮腺涎行越过嚼肌表面，在嚼肌前缘几成直角转向内鞘的深层薄而不完整，脓肿穿破后可进入咽旁或腺侧，穿过颊脂体及颊肌纤维，开口于上颌第二磨咽后间隙，或沿着颈部间隙往下扩散到纵隔。腮牙牙冠相对的颊黏膜，开口处形成腮腺乳头。腮腺切除术中，常利用腮腺嚼肌筋膜作为支配残余腺导管与面神经颊支的关系较恒定，故常作为解腮腺与汗腺分泌的神经纤维之间迷走再生的屏剖面神经颊支的重要标志。从耳屏中点向鼻翼障，预防味觉出汗综合征。

至口角联线中点作一联线，在该线的中１／３处，即３．神经支配腮腺的感觉神经是耳颞神经和为腮腺导管的表面投影。耳大神经。耳颞神经以两根包绕脑膜中动脉后２．腮腺筋膜来自颈深筋膜浅层，在腮腺后复合成一干，沿翼外肌深面向后，绕下颌髁突颈缘分为浅层和深层，包绕腮腺，形成腮腺鞘。在内侧至其后方进入腮腺，其上支几成直角弯曲向腮腺前缘筋膜复合为一，形成嚼肌筋膜，腮腺鞘上，经腮腺上缘穿出，越过颧弓的浅面，进入颞区浅层特别致密，腮腺位于致密的腮腺嚼肌筋膜（图５－１４）。腮腺炎或肿瘤时，可压迫耳颞神经，内，急性化脓性腮腺炎脓肿形成后不易扪及波动引起耳颞区、颞下颌关节及颅顶区的放射性疼感，而呈硬的浸润块，因此不能以扪得波动感作痛。由于耳颞神经与颅内相通，某些恶性肿瘤，为切开引流的指征。腮腺鞘与腮腺贴连紧密，腮如腺样囊性癌，可沿此神经扩散到颅底或颅内。

图５－１４“腮腺床”的结构及毗邻２２９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ耳大神经为颈神经丛皮支中之最大者，在胸４．血液供应颈外动脉在腺体的后面相当于锁乳突肌浅面行向前上，其前支分布于腮腺的皮下颌升支中、下１／３交界处进入腮腺，分出耳后动︽肤。面神经缺损修复时，常利用耳大神经作为供脉后，向后外斜行至下颌升支髁颈的高度分为颞口

腔体神经。浅动脉和颌内动脉。颞浅动脉分出小支至腮腺，颌耳神经节的节后副交感纤维，伴随耳颞神经并发出面横动脉，然后上行经颧弓根部至颞区。

面外的腮腺支，布于腮腺，司其分泌。耳神经节的节颌内动脉离开腮腺向前内侧走行于面深区。颞科

临前纤维来自下涎核，经舌咽神经的鼓室神经、鼓浅静脉和颌内静脉与动脉伴行，在腮腺内合成面床室神经丛及岩浅小神经至耳神经节。部分纤维后静脉，向下出腮腺下极，分为前后两支：前支与解

剖来自中间神经，自面神经膝处分支与岩浅小神经面前静脉合并为面总静脉，后支与耳后静脉合并学

︾结合至耳神经节。来自交感神经颈上节的节后为颈外静脉。面神经下颌缘支在腮腺下极越过纤维，伴随颈外动脉及其分支汇入耳颞神经，一面后静脉（图５－１５）。因而，面后静脉常作为解部分纤维至腮腺。另一部分纤维分布于耳颞神剖面神经下颌缘支的标志。

经分布区皮肤的血管、汗腺和立毛肌。当耳颞神５．淋巴引流腮腺含有与头颈部各区相关的经受损后，可发生味觉出汗综合征，表现为味觉淋巴网，其中约有２０～３０个淋巴结，可分为腮腺受刺激后，耳颞神经分布区出现皮肤潮红及出浅淋巴结、腺实质淋巴结及腮腺深淋巴结三组汗。（图５－１６）。

图５－１５腮腺区血管２３０ＤＩＷＵＺＨＡＮＧＸＩＡＮＸＩＡＮ第

五章

涎腺

图５－１６腮腺区淋巴结腮腺浅淋巴结位于腮腺嚼肌筋膜浅面和腺（二）腮腺间隙及“腮腺床”体表面，又可分为耳前淋巴结和耳下淋巴结，主腮腺位于略呈三角形的腮腺间隙内，该间隙要汇集耳廓外区及颞区的淋巴液，汇流到颈深上前界由浅入深分别为嚼肌、下颌升支及翼内肌后淋巴结。缘；后界为胸锁乳突肌、乳突及二腹肌后腹之前腺实质淋巴结位于腮腺实质内，汇集鼻根、缘；上界为外耳道及颞下颌关节；下方伸延至下眼睑、颞额部、外耳道及中耳的淋巴液，有时腭部颌角之微下，进入颈动脉三角。间隙的后内侧与及鼻腔的淋巴也达此组淋巴结，汇流至颈深上淋茎突诸肌（茎突舌肌、茎突舌骨肌及茎突咽肌）及巴结。围以蜂窝组织的深部血管神经（颈内动、静脉及腮腺深淋巴结位于咽侧壁，汇集鼻咽、后鼻第Ⅸ～Ⅻ对脑神经）相毗邻，上述结构称为“腮腺腔的淋巴，汇流至颈深淋巴结。鼻咽癌易转移至床”（图５－１４，１５），腮腺深叶肿瘤手术时，必须熟该组淋巴结。悉这些解剖关系。在腮腺间隙及其周围有三个二、毗邻关系及临床意义重要的解剖标志。

１．环椎横突位于乳突尖端与下颌角连线的腮腺上缘为颧弓，前缘覆盖于嚼肌表面，下上、中１／３交界处，颈内动、静脉和第Ⅸ～Ⅻ对脑界为下颌角的下缘，二腹肌后腹的上缘，后上界神经位于其前方。

为外耳道的前下部，并延伸到乳突尖部。２．茎突其根部深面是颈静脉凹及颈动脉（一）腮腺与外耳道的关系管，顺其而下为颈鞘。茎突后外部分为茎乳孔，面腮腺鞘上部与外耳道紧密相连，并发出索状神经主干由此孔出。颈内动、静脉及第Ⅸ～Ⅻ对脑纤维束，伸入外耳道前下壁软骨部的Ｓａｎｔｏｒｉｎ裂神经均位于茎突深面，故在其浅面手术较安全。

隙中。腮腺内的小动、静脉及神经也经该裂隙进３．二腹肌后腹起自乳突二腹肌切迹，前下入外耳道，外耳道前下部的淋巴亦经此裂隙引流至行附着于舌骨。颈内动、静脉位于二腹肌后腹深腮腺淋巴结。因此，腮腺的化脓性感染可沿腮腺鞘面。腮腺深叶肿瘤手术结扎切断颈外动脉时，可经外耳道软骨前下壁的裂隙，向外耳道蔓延。在二腹肌后腹上缘进行。

２３１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ（三）面神经与腮腺的关系后，沿下颌升支后缘后方顺下颌角方向向前至舌腮腺是单叶还是双叶结构？两叶之间是否骨大角平面（图５－１７）。切开皮肤、皮下组织及。

︽存在确切的由面神经通过的分裂平面？这是许颌下区的颈阔肌耳屏前区垂直切口应在面部口１８５９Ｔｒｉｑｕｅｔ与耳屏、耳轮脚、耳垂交界处，且与纵向皮纹平腔多学者长期争论的问题。早在年，颌等指出，面神经不是穿越腮腺实质，而是位于腺行，皮肤相对松弛者皮纹尤为明显，如此可使瘢面

外体的裂沟内，神经由疏松结缔组织包绕并与腮腺痕隐蔽，切口稍向面部靠前，瘢痕即变明显。

科完全分离。Ｌｕｓｃｈｋａ（１８６２，１８６７）证实面神经及其临

床分支将腮腺分为两部分，内侧部分较外侧部分解１８７３Ｈｅｎｌｅ剖小。年，也发现腮腺被面神经主干及学分支分为外大内小的两部分。１９１２年，Ｇｒｅｇｏｒｉｅ︾通过大量成人和胚胎腮腺的解剖，认为腮腺分为深、浅两叶，其间由峡部相连，面神经在两叶间走行。这一观点被许多学者所支持。Ｂａｉｌｅｙ（１９４７）将面神经形象地比喻为“腮腺三明治中的肉”。

然而，不少学者持有异议，认为腮腺是单叶结构，只是以面神经为界，分为深、浅两部。Ｇａｓｓｅｒ（１９７０）通过研究腮腺和面神经早期胚胎的发育，发现在胎长２２ｍｍ时，腮腺胚芽为实质性而无分支，位于颞面干上颊支的深面，颈面干下颊支及下颌缘支的浅面。随着胚胎发育，腮腺围绕面神图５－１７腮腺切除术“Ｓ”形切口经各分支由前向后生长，腺体各部均有联系，而无分成两部分的平面，亦无互相连接的峡部。我以往有的作者采用“Ｙ”形切口，即除前述们也有同样体会，面神经在腺小叶间穿行，只有“Ｓ”形切口外，在耳后附加切口（图５－１８）。此通过锐利解剖才能将其与腺体分开，而无平面存切口易形成尖锐的小三角瓣，其尖端因血运不佳在，故应将腮腺视为单叶结构。但是，以面神经而易坏死或愈合不佳，故基本上已被废弃不用。

为界，将腮腺分为深、浅两部，有其重要的临床意只是当腮腺深叶肿瘤切除，腮腺区凹陷明显，拟义。不同部位的肿瘤，其临床表现、诊断，特别是用胸锁乳突肌瓣转移充填组织缺损时，可采用耳手术治疗，均有明显区别。沿用传统的命名，将后附加切口以便充分暴露胸锁乳突肌上部。

其称为“浅叶”和“深叶”，亦无不可。

三、临床应用（一）腮腺浅叶切除术１．手术设计解剖原理此手术在面部进行，术者和患者关注两大重要问题：一是面部手术瘢痕；二是面神经功能损伤。若无面神经与腮腺之间的密切关系，腮腺浅叶肿瘤摘除将是极为简单易行的手术。然而，正是由于面神经各分支穿行于腮腺组织之间，关系极为密切，解剖、保留面神经的腮腺浅叶切除术成为一个非常精细的手术。

手术设计时涉及两个问题。

（１）手术切口一般作“Ｓ”形切口，上端起自耳屏前颧弓根部，顺纵向皮纹切开，绕过耳垂向图５－１８腮腺切除术“Ｙ”形切口２３２ＤＩＷＵＺＨＡＮＧＸＩＡＮＸＩＡＮ绕过下颌角后的颌下切口与常规颌下切口相似，即在下颌下缘下２ｃｍ作切口。其长度以切第

口全长翻瓣后能充分暴露腮腺前缘及腮腺主导五管为度。有些西方人上颈部皮纹明显，因此有的章作者将颌下切口改成顺皮纹略向前下方向作切涎口，但国人上颈部皮纹常不甚明显，故以常规颌腺下切口为宜。

传统的“Ｓ”形切口，有时瘢痕仍显明显。加之临床上接近半数的腮腺肿瘤可行部分腮腺切除术，故在临床上采用改良的手术切口：①耳前发际内入路（图５－１９），适用于高于耳垂平面、可行部分腮腺切除的肿瘤；②耳后发际入路（图５－２０），适用于腮腺下极深浅叶、可行部分腮腺切除的肿瘤。这些入路的应用，基本上可达到手术不留可见瘢痕的美学效果。图５－２０耳后发际入路切口２．手术进路中解剖结构辨认（１）显露面神经解剖分离面神经是此术的关键步骤。显露面神经有两种主要方法：一种是从末梢追踪到主干的逆行解剖法；另一种是从主干到末梢的顺行解剖法。两种方法各有其优缺点。面神经主干位置较恒定，解剖标志清楚，但位置较深，手术范围较窄，视野受限，主干受损的机会因之增加。欧美国家的医生多采用此法。

逆行解剖法视野广，面神经分支位置表浅，易于寻找，肿瘤远离面神经主干时可不显露主干，以减少主干的损伤。国内的医生多采用此法。作为一名外科医生，应掌握这两种解剖法，具体病例如何选择，则根据肿瘤所在部位及术者习惯而定。

图５－１９耳前发际内入路切口１）逆行解剖法肿瘤位于腮腺深叶及颌后，、（２）翻瓣有两种方式。较为传统的是在腮区者尤为适用可从下颌缘支颊支或颧支开始腺嚼肌筋膜表面进行，倘若术前腺体经腮腺导管解剖。

Ｓｉｓｔｒｕｎｋ１９２１Ｏｔｔ１９２３注入１％亚甲蓝使腺体染色，筋膜表面透出蓝色，（）及（）最早倡用自下颌更易识别。皮瓣自筋膜表面掀起，在下颌角及颌缘支开始解剖面神经。下颌角下方面后静脉可下区则将颈阔肌包含于皮瓣之中。此法的优点作为寻找下颌缘支的标志，因此处下颌缘支横跨是出血少，术野清晰。另一种翻瓣方式是在腮腺面后静脉（可在面后静脉浅面或深面）。此外，也嚼肌筋膜深面进行，直接暴露蓝染的腺泡，将筋可在腮腺前下缘、嚼肌表面，即下颌缘支离开腮膜完整地包含在皮瓣内。这层筋膜有可能阻断腺处寻找下颌缘支。下颌缘支的吻合支较少，术分布于腺体及汗腺的神经纤维之间的迷走再生，中慎勿损伤。

从而预防味觉出汗综合征的发生。Ｂａｉｌｅｙ（１９４７）则倡用以腮腺导管为标志，自２３３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ面神经颊支开始解剖面神经的方法。作者也习惯于此种方法。皮瓣掀起后用拉钩牵拉皮瓣，显︽露腮腺前缘最突出的部位，此即腮腺导管穿出腮口。。

腔腺处其前上方常可见副腮腺顺腮腺导管走颌行方向钝分离，在其表面或上下方可见面神经颊面

外支。顺面神经颊支向后解剖面神经其他各分支。

科另外，也可在腮腺前上方，以颧弓为标志寻临１ｃｍ床找面神经颧支，一般位于颧弓下。颧支较粗解大，位置恒定，但位置相对较深。

剖学２）顺行解剖法１９４０年加拿大外科医生︾Ｊａｎｅｓ倡用从主干分离解剖面神经，以后不断改进。对于腮腺肿瘤位于浅叶前份者尤为适用。

腮腺恶性肿瘤行腮腺切除、颈淋巴清除联合根治图５－２２外耳道软骨三角尖与面神经主干术时，因颈清除术中已将胸锁乳突肌及二腹肌后腹解离，从主干解剖面神经更为便利。（２）面神经分支的辨认面神经是腮腺手术解剖方法为沿乳突前缘向深层钝分离，亦可中最需辨认清楚的组织。西方国家外科医生常在乳突前缘切断部分胸锁乳突肌的附丽，向前下用神经刺激器进行辨认，将一头电极插入组织，方分离部分胸锁乳突肌，显露二腹肌后腹的附另一电极接触辨认组织，如有面肌收缩即可认为丽，面神经主干平分其上缘与鼓板（乳突前面）所其是面神经。但刺激电流量需适宜，过大对神经形成的夹角（图５－２１）。茎乳孔位于二腹肌深面有损伤，或刺激被辨认组织周围的神经纤维引起约１ｃｍ处。亦可顺外耳道软骨向深面分离，显露面肌收缩而造成假象。电流量过小时可能被刺外耳道软骨三角突，其尖端指向前下１ｃｍ处，即激神经无反应。作者一般仅用于复发性腮腺肿可觅及面神经主干（图５－２２）。显示面神经主干瘤切除及面神经陈旧性创伤修复，因大量组织瘢后，如有小型组织牵开器，将组织牵开，以扩大视痕难以与面神经区分时。一般情况下，需与面神野。否则，可在示指保护引导下，将腮腺后缘自经分支区分的有三种组织：①腮腺分支导管：面胸锁乳突肌和二腹肌后腹分开，沿主干向前解剖神经属有髓纤维，轴突由髓鞘包绕，髓鞘的化学至颞面干、颈面干分叉，然后向各分支分离，切除成分主要是类脂和蛋白质，称髓磷脂，其中类脂腮腺浅叶与肿瘤。含量很高，约占８０％，髓鞘新鲜时呈闪亮的白色，故没有变性的面神经呈银白色，有光泽，而腮腺分支导管较灰暗，无光泽；②小血管，主要是静脉，有时粗细相似而易混淆，但除灰暗而无银白色光泽外，稍向周围游离，即可发现其与更粗的血管相连，并可见充血而得以确认；③筋膜细条，主要是在腺体周缘即面神经分支近末梢段易与其混淆。在区分确有困难时，可适当加大钝性分离的力度，筋膜细条常被撑断，面神经有韧性而维持其连续性。

（３）腺体与脂肪组织的辨认体形较瘦者不存在两者辨认问题，但儿童及体胖者则需加以辨图５－２１面神经主干平分二腹肌后腹前缘与鼓板形认，特别是在翻瓣确定平面，显露腮腺周界，以及成之夹角从面神经周缘支逆行解剖时。一般而言，脂肪组织呈橘黄色，较脆，油腻感，泡状结构不似腺泡明２３４显。而腺泡色较浅，因腺泡之间有结缔组织相面分离切除腮腺浅叶，有可能保留腮腺导管。其ＤＩＷＵＺＨＡＮＧＸＩＡＮＸＩＡＮ连，有一定韧性，泡状结构明显。优点是腮腺深叶所分泌的唾液可经腮腺导管排３．重要解剖结构的保护和挽救出，残留的腮腺深叶仍保持一定功能。但术中应第

（１）面神经的保护在显露面神经及腺体切注意将肉眼可见的各分支导管（叶间导管）一一五除过程中，为了尽可能减少对面神经的机械性损结扎，以预防涎瘘的形成。章伤，下列几点应予注意：①在翻开耳前皮肤瓣时，（４）面后静脉的保护行腮腺浅叶切除时，涎常用锐剥离。但当皮瓣掀至腺体前缘时，宜改行面后静脉大多可以保留，该静脉引流颞浅静脉和腺钝剥离，因面神经分支穿出腺体前缘进入嚼肌颌内静脉的血液回流，将其保留可适当减轻术后时，部位表浅，易被损伤；②在分离面神经时应在面部的反应性肿胀，面后静脉在腮腺内的行程中其浅面循其走行逐步分离，边分离边切除腮腺，有很多细小属支，应将其一一细心结扎，以免造切忌在面神经深面分离。腮腺与面神经之间虽成术后继发性出血。

无完整的解剖平面相分隔，但常有一层纤维结缔４．解剖结构和手术操作技巧组织，易于分开，慎勿伤及面神经鞘膜。应做到（１）翻开耳前组织瓣其解剖结构特点见既清楚显露神经，又不打开鞘膜而暴露神经纤“颞下颌关节疾病”章，如在腮腺嚼肌筋膜浅面翻维；③暴露腺体后应改用盐水纱布止血而勿用干瓣，助手牵拉皮瓣及术者使用刀法的操作技巧已纱布，止血时应是“蘸血”而勿“擦血”，以免摩擦在该章描述。如在腮腺嚼肌筋膜深面翻瓣，助手而损伤神经。已分离出的面神经应用盐水纱布牵拉皮瓣手法相同，术者可用电刀切割，如见到覆盖，以免暴露于空气中干燥而受损，因为作者筋膜与腺体之间有小血管连接，可先用电凝，然的实验研究结果表明，单纯暴露面神经本身就是后用电刀切割，同样可以做到几乎不出血。

一种轻微的损伤；④出血多时应先压迫止血而勿（２）麻醉以往的腮腺浅叶切除术多在局部轻易钳夹止血，因血管常与面神经伴行，钳夹时浸润麻醉下进行，现今多采用全身麻醉。采用局可能损伤面神经。而毛细血管出血常可因加压部浸润麻醉时，术区皮肤及皮下浸润麻醉后翻开而停止。加压止血时可更换其他部位继续分离；耳前组织瓣。在尚未切开腺体组织时，利用腮腺⑤分离颞面干及颈面干时常涉及面后静脉。面嚼肌筋膜紧密包裹腮腺浅份的解剖特点，将麻药后静脉有多条细小属支，应细心将其一一结扎。注入整个腮腺浅份，此时药液可均匀地渗入腮腺如有活泼出血点，应用吸引器吸引，看清出血点组织而不致外溢，麻醉效果良好。切开腮腺组织后准确钳夹，以免损伤面神经；⑥解剖面神经主后再注射麻药，药液易渗出外溢，影响麻醉效果。

干时，可碰到相邻的面后静脉出血，应及时以手（３）显露面神经面神经各分支呈网状穿行指压住后用吸引器吸引，边吸边松开指压处，看于腮腺，其深浅不同，并非在一个层面。逆行解清出血点后准确钳夹止血，以免误伤面神经。一剖面神经，找到任何一支面神经后，沿神经分支旦发现面神经被切断，应作即刻神经吻合术，详向腮腺分离，找出各分支直达颞面干及颈面干分见“面神经吻合术”。叉处。分离过程中应采用“全面推进”的方法，不（２）耳大神经的保留解剖腮腺后下极时，宜“孤军深入”，在某一点上分离过深，以免在深可见耳大神经进入腮腺嚼肌筋膜。如为耳前区面有出血，止血时因视野小而误伤面神经。

的良性肿瘤，可分离耳大神经，将至腮腺实质的（二）腮腺深叶肿瘤切除术前支剪断，保留其分布于耳垂及后方的分支，以１．手术设计解剖原理腮腺深叶肿瘤根据免术后耳垂麻木不适。肿块所在位置，临床可分为颌后肿块型、哑铃型（３）腮腺导管的保留传统的腮腺浅叶切及咽侧突出型三型，根据临床类型，可设计三类除，常将腮腺导管结扎，令残留的部分腮腺组织手术方式。

自行萎缩。根据赵昆等的报道以及作者自己的（１）扩大颌后间隙首先切除腮腺浅叶，保经验，相当一部分患者的面神经走行于腮腺主导留面神经。如肿瘤较小且靠前外方，则游离并保管（包括腺内段主导管）的表面，故而在面神经表护面神经各分支，分离并切除深面肿瘤及部分深２３５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ叶组织。对较大的颌后肿块型及中等大小的哑后将腮腺深叶及肿瘤摘除，必要时为方便手术入铃型肿瘤，应将下颌升支向前推移，以扩大升支路，采取不同方式的下颌骨截断。因此，腮腺浅５－２３︽后缘与乳突间的工作间隙（图），循翼内肌、叶切除术中解剖结构的辨认同样适用于腮腺深口、。，腔胸锁乳突肌二腹肌后腹及茎突舌骨肌间的间叶肿瘤切除所不同的是腮腺深叶肿瘤切除位颌隙，锐、钝剥离，切除腮腺深叶及肿瘤。置较深，常涉及颈外动脉的处理及颈鞘的保护。

面外因此，应熟悉与这些重要血管相关的结构。

科颈外动脉在腮腺后面相当于下颌支中、下１／３临

床交界处进入腮腺，分出耳后动脉后，向后外斜行解至下颌升支髁颈高度分为颞浅动脉和颌内动脉。

剖学腮腺深叶肿瘤切除时，可能受到颈外动脉的阻︾挡。为了完整切除肿瘤和腮腺深叶，常需将颈外动脉结扎。可在游离面神经后，在二腹肌后腹及茎突舌骨肌上缘找出颈外动脉，将其结扎切断。

在下颌升支后缘、髁突颈附近结扎颈外动脉远心端，将经腺体实质内的一段颈外动脉连同肿瘤一并切除。处理过程中，二腹肌后腹的辨认是非常重要的。其起自乳突二腹肌切迹，并下行附着于，，，图５－２３将下颌前脱位，扩大颌后间隙１．脱位舌骨两附着端细而致密中间部分粗而疏松呈前２．脱位后纺锤状为其特点。

颈鞘位于茎突深面，故在茎突浅面手术较为（２）截断下颌骨当肿瘤很大，波及颅底或安全。茎突起自颅底，呈指状向前下走行，长短与颈内动脉及其他重要结构紧邻时，扩大颌后间因人而异，是颌后区腮腺间隙中唯一的骨性结隙显露不足，必须截断下颌骨。在切除浅叶、分构。

离面神经后可根据情况采用三种截骨方式。如３．重要解剖结构的保护和挽救哑铃型肿瘤咽侧部分肿瘤不很大时，可采取升支（１）颈外动脉的处理多数腮腺深叶肿瘤切纵劈，自乙状切迹至下颌角锯断升支，上提升支除时会涉及到颈外动脉，如不慎损伤破裂，可出后份，基本上在直视下切除肿瘤，最后将下颌骨现较汹涌的出血。此时，首先应压迫止血。如术复位固定，其可避免损伤下牙槽血管神经束。对野开阔，可边移去压迫纱布，边吸引，看清出血点咽旁波及软腭的巨大肿瘤或当肿瘤波及颅底时，后钳夹止血。如术野较窄，切勿盲目钳夹，因面宜在颏孔前方截断下颌骨体部，将下颌骨体后部神经主干恰位于此，可能损伤面神经主干。可由及升支向外牵引，在颌舌沟切开黏膜或沿舌侧牙助手压住出血点，术者在二腹肌后腹上缘找出颈龈缘翻瓣，迫近咽旁—颞下凹区。既能充分暴露外动脉，将其结扎切断，则可明显控制出血。

肿瘤，也可避免下牙槽血管神经的损伤。（２）颈内静脉的保护腮腺深叶肿瘤突入咽（３）颌下入路首先切除腮腺浅叶，保留面旁间隙较多者，应于术前进行动态增强ＣＴ检查，神经，解剖并清除颌下三角内容物，使颌后凹下以明确肿瘤与颈鞘的关系以及颈鞘有无移位及方与颌下三角区相连，以扩大颌后凹后方间隙，变形，以便于设计手术方案。不作颌骨截断者，钝性分离肿瘤，并在咽侧壁将肿瘤向后下方推二腹肌后腹，茎突及其肌群是重要标志，在其深移，从颌下三角取出肿瘤及腮腺深叶组织。本法面即为颈内静脉，应注意保护。如肿瘤范围广对于瘤体靠近咽侧壁下方，甚至突入颌下三角者泛，需截断颌骨，则可先在上颈部切断二腹肌后尤为适用。腹，显露颈内静脉，在直视下沿颈内静脉向上分２．手术进路中解剖结构辨认腮腺深叶肿瘤离，以免其受损。必要时可结扎颈内静脉。

切除术是在腮腺浅叶切除的基础上，游离面神经４．解剖结构和手术操作技巧２３６ＤＩＷＵＺＨＡＮＧＸＩＡＮＸＩＡＮ（１）游离面神经分支切除腮腺浅叶后，面神经各分支间有支间吻合，欲将其深面的肿瘤及腮腺深叶切除，常需离断部分支间吻合，使面神第

经游离，以增加面神经的可移动度，以利肿瘤及五章

深叶组织取出。离断哪些支间吻合以及面神经分支需要游离到何种程度，根据肿瘤大小及部位涎而定。要尽量争取做到既能取出肿瘤及深叶组腺织，又尽可能少地游离面神经分支，因面神经分支完全游离后影响其血供，造成面神经功能损伤。

（２）分离深叶肿瘤深叶肿瘤体积较大时，突入升支内侧部分很难在直视下作锐性分离，除非截断下颌骨。对有包膜的良性肿瘤或低度恶性肿瘤，可以配合钝分离，将肿瘤与咽旁间隙的图５－２４腮腺后下部部分腮腺切除术切口蜂窝组织相分离，多数可以通过此法取出肿瘤，以增加手术的安全性。但通过扩大颌后间隙，间（２）解剖面神经肿瘤位于腮腺后下极者，隙仍显不足者，不可强行挤压肿瘤，而应作下颌首先显露面神经下颌缘支。在翻瓣显露腺体前骨截断，以免肿瘤破裂造成瘤细胞种植。下缘后，即可在嚼肌表面、下颌缘支穿出腮腺处（三）腮腺肿瘤及瘤周部分正常腺体的部觅及下颌缘支，然后循其走行分离解剖至颈面分腮腺切除术干。亦可以面后静脉为标志，在其表面寻找下颌对于腮腺浅叶的良性肿瘤，前述保留面神缘支。显露颈面干后则可将肿瘤及后下部腺体经、腮腺肿瘤及浅叶切除术几十年来一直被认为组织一并切除（图５－２５）。

是典型术式，而局部切除或剜除术被认为是不恰当的治疗方式而被废弃。但是，２０世纪８０年代后期以来，一些学者重新启用局部切除术，并经大量病例随诊观察，可以获得浅叶切除术相同的治疗效果，并缩短手术时间，减少面神经损伤及味觉出汗综合征的发生。需要强调指出的是，随着外科医生经验的积累及手术技巧的提高，当今的局部切除术已不是５０年前的剜除术，不是单纯肿瘤摘除，而是腮腺肿瘤及瘤周部分正常腺体切除。为了避免与传统的剜除术或局部切除术相混淆，我们称其为“部分腮腺切除术”（以往称“区域性切除术”）。

１．手术设计解剖原理图５－２５面神经和肿瘤的关系（１）切口及翻瓣切口可较腮腺浅叶切除术短，如肿瘤位于耳前区，下方到下颌角即可，不必肿瘤位于耳前区者，可不刻意解剖面神经，向颌下区延长。如位于腮腺后下极，上方切口绕而在肿瘤周围０．５～１．０ｃｍ正常腺体组织内分离过耳垂即可（图５－２４）。翻瓣也较小，显示耳前切除肿瘤及其周围腺体组织，如涉及面神经，则区或腮腺下部腺体即可。将其相关部分解剖分离。也可先分离距肿瘤较２３７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ近的分支，如颊支或颧支，但不显露全部分支，在负压引流，４８ｈ后撤除负压引流，不再加压包扎，保证面神经不受损伤的前提下，将肿瘤及其周围仅用一小块薄纱布覆盖创面。由于负压状态下０．５～１．０ｃｍ︽正常腺体组织切除。皮瓣与创面紧密贴合，有利于创口愈合。此外尚口２．①腔解剖结构和手术操作技巧创面处理，部有下列优点：大大缩短加压包扎的时间，患者颌分腮腺切除术后，应将残存的腺体断面缝扎，一感觉舒适；②如欲保留残余腺体的功能，可达到面

外方面止血，另一方面预防涎瘘形成。但缝扎时不预期目的；③如创面处理得当，可降低或不增加科

临宜过深过多，以免扎住残留正常腺体的叶间导涎瘘的发生率。

床管，影响腺体功能。

解剖传统的方法是创面置橡皮引流条，２４～４８ｈ（俞光岩）学２︾后撤除引流，加压包扎周。近些年来，我们改用第三节下颌下腺结缔组织，易分离。面动脉和其伴行的下颌下腺一、临床解剖静脉横过腺体的外面时，多在腺体外侧面形成一（一）下颌下腺体部条压沟，少数穿行在腺体内形成一管道，也有的下颌下腺（ｓｕｂｍａｎｄｉｂｕｌａｒｇｌａｎｄ），是以浆液腺只在腺体与下颌骨体之间。下颌下淋巴结位于为主的一对混合性大涎腺，其浆液性细胞成分与面静脉前后。腺体内面的前份贴靠在下颌舌骨黏液性细胞成分的比例约为３∶２，其分泌量占总肌的浅面，在它们之间有颏下动脉、静脉并行，以涎腺的６０％～７０％。腺体重１０～２０ｇ，柔软，呈椭及下颌舌骨肌神经经过。腺体内面的后份毗邻圆形，似核桃大小，其体积大小居三大涎腺之第舌骨舌肌的后部、茎突舌骨肌和茎突舌肌，以上二位。肌肉相隔下颌下腺和咽旁间隙，并借茎突舌肌、下颌下腺占据下颌三角的大部，上极为下颌茎突咽肌及舌咽神经相隔下颌下腺与咽侧壁。

骨内面的下颌下腺窝，下极盖过二腹肌中间腱，下颌下腺的内上角有面动脉近心端及下颌下腺后部借茎突下颌韧带将其与腮腺相隔，前界二腹静脉横过。腺体的下面由腺鞘、颈阔肌、皮下及肌前腹与颏下区相通，内界下颌舌骨肌、舌骨舌皮肤所覆盖。腺体下面与腺鞘之间有面静脉自肌、茎突舌肌、茎突舌骨肌及二腹肌后腹，下外侧上方向后下方斜行。在腺鞘浅面与颈阔肌深层为颈阔肌、皮下组织及皮肤。筋膜之间有面神经颈支垂直下行，也可能有面神下颌下腺的腺体以下颌舌骨肌后缘为分界经下颌缘支横行。

线，分为大的浅部和小的深部（或称下颌下腺延下颌下腺的深部是上述腺体浅部内面的一长部）（图５－２６，２７）。浅部可分为外、内、下三个个小舌状突起，绕过下颌舌骨肌后缘，向上前方面，嵌在下颌骨体和下颌舌骨肌相夹的三角形间走行在下颌舌骨肌深面和舌骨舌肌的夹角，进入隙内。此间隙前部窄浅，后部宽深并绕过下颌舌舌下间隙。其前端与舌下腺的尾部相连。腺体骨肌后缘，通向上前方的舌下间隙。下颌下腺的深部的内面还发出下颌下腺导管，其上方有舌神外面紧贴在下颌骨内侧的下颌下腺窝、下颌骨下经，下方有舌下动脉、舌下神经及其伴行静脉经缘及翼内肌前份的内面，腺体与它们之间为疏松过。

２３８ＤＩＷＵＺＨＡＮＧＸＩＡＮＸＩＡＮ第

五章

涎腺

图５－２６下颌下腺、舌下腺（外侧面观）图５－２７下颌下腺、舌下腺（内侧面观）（二）下颌下腺导管与舌骨舌肌、颏舌肌之间。起初导管位于舌神经下颌下腺导管（ｓｕｂｍａｎｄｉｂｕｌａｒｄｕｃｔ，Ｗｈａｒ下方，后来舌神经下降，越过导管的外侧，与导管ｔｏｎ’ｓｄｕｃｔ）自下颌下腺内面的前上方伸出，伴行并行在舌下腺后部的下缘内侧面，然后舌神经又于下颌下腺延长部的内侧，上方有舌神经，下方绕过导管的下方，经其内侧转向上方，沿颏舌肌有舌下神经。再向前此导管走行在下颌骨内侧进入舌体，而导管继续紧贴舌下腺内面向前向上走行，最终与舌下腺大导管共同开口于口底舌系２３９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ带两侧的舌下肉阜。下颌下腺导管全长约５ｃｍ，与舌下神经都走行在腺鞘的深面，腺鞘将其与腺管外径２～４ｍｍ，管壁弹性小。体相隔。

︽（三）下颌下腺鞘下颌下腺与腮腺不同，它的腺鞘和腺体之间口，腔颈深筋膜浅层环绕颈部形成“套状筋膜”，在是疏松的附着关系且无纤维从腺鞘垂直插入体颌舌骨水平之上的下颌下腺下缘处分成浅、深两内，所以其筋膜腺鞘易分离。

面外层，包绕下颌下腺，形成下颌下腺鞘。腺鞘的浅科二、毗邻关系及临床意义临层下极附着在舌骨，上极附着在下颌骨下缘，向床后上延伸为腮腺咬肌筋膜。腺鞘浅层覆盖着下（一）骨与肌解１．剖颌下腺的下面、面静脉、面动脉及颌下淋巴结等。下颌骨咬肌前缘与其附着的下颌骨下缘学腺鞘浅层的表面有面神经颈支，有时有下颌缘支之间形成一个夹角，称为咬肌前下角，是一个重︾经过。腺鞘深层也起自舌骨，向上沿下颌下腺内要的解剖标志。咬肌前下角处有面静脉及面动侧面到下颌舌骨线，途中同时覆盖着二腹肌、中脉斜行越过下颌骨下缘通向下颌下区，并有面神间腱、茎突舌骨肌、舌骨舌肌及下颌舌骨肌的表经下颌缘支横行越过它们的表面（图５－２８）。手面。它向上延伸为颊咽筋膜，向后外为茎突下颌术时常在此处的下颌骨下缘下方显露和结扎面韧带、腮腺鞘的深层。面动脉的近心端及其伴行动、静脉。在此处的下颌下缘内侧与下颌下腺之的下颌下腺静脉就在二腹肌后腹和茎突舌骨肌间，面静脉的前和后方，有下颌下淋巴结，位置浅的深面，穿入下颌下腺内上角的腺鞘深层，然后表易触及。下颌骨覆盖大部分腺体，手术时拉起从腺体外上方穿出腺鞘浅层进入面颊。舌神经下颌骨能更好地显露下颌下腺。

图５－２８下颌下腺表浅毗邻解剖２．下颌舌骨肌下颌舌骨肌呈扁三角形，上下动、静脉及下颌舌骨肌神经经过。下颌舌骨肌起下颌骨体内面的下颌舌骨线，此线由下颌骨中后缘游离，是一个重要的解剖标志。在下颌舌骨线内面向后上到下颌第３磨牙的牙槽骨水平，此肌后缘的深面，除下颌下腺深部以外，由上而下肌向前下方斜行到舌骨体，左右共同构成口底，依次横行排列有以下重要解剖结构：舌神经、下中间相连。下颌舌骨肌与下颌骨体相交形成一颌下腺导管、舌下动脉、舌下神经及其伴行静脉个楔状间隙，前部浅，后部深，容纳下颌下腺的大（图５－３０）。手术时，常先显露下颌舌骨肌后界部分（图５－２９）。此处构成下颌下间隙的顶部。的游离缘，然后向前拉起此肌后缘，即可暴露其下颌下腺内面贴在下颌舌骨肌的浅面，其间有颏深方的上述重要结构。

２４０ＤＩＷＵＺＨＡＮＧＸＩＡＮＸＩＡＮ第

五章

涎腺

图５－２９口底肌肉３．舌骨舌肌舌骨舌肌呈薄板状，起于舌骨后方的舌骨舌肌后部，则和下颌舌骨肌一起构成大角，垂直向上经茎突舌骨肌和下颌舌骨肌的深下颌下间隙的内侧面（图５－２９）。在舌骨舌肌的面，进入舌体的外侧面，与颏舌肌和茎突舌肌等浅面与下颌下腺之间，由上而下依次横行排列交叉，形成舌的外在肌。舌骨舌肌的前部与下颌有：舌神经、下颌下腺导管、舌下神经及其伴行静舌骨肌之间的大夹角形成舌下间隙的后部，容纳脉。此外，还有舌动脉横行在舌骨舌肌的深面，下颌下腺深部及舌下腺后份等。在下颌舌骨肌其高度约在二腹肌中间腱的上下（图５－３０）。

图５－３０下颌下腺前内毗邻解剖４．茎突舌肌与茎突咽肌茎突舌肌由茎突在茎突舌肌稍后深方为茎突咽肌（图５－２９），伴起，向前内下方斜行，然后转水平方向达舌体外有舌咽神经在其下缘经过进入咽部。茎突咽肌侧，与舌骨舌肌后缘及颏舌肌纤维交织在一起。的深面便是咽筋膜、咽缩肌、咽壁的黏膜下及黏２４１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ膜。外动脉上行。

５．茎突舌骨肌细长的茎突舌骨肌起自茎６．二腹肌二腹肌前、后腹及中间腱共同构︽突，向前外下斜行，经二腹肌后腹的上缘，终止于成下颌下三角的两个边。二腹肌后腹及茎突舌口

腔舌骨体与舌骨大角的连接处。在近止点处，常被骨肌是一个重要的解剖标志。在下颌下腺内上方颌二腹肌中间腱穿过（图５－２９）。的水平，有面动脉从颈外动脉发出，经二腹肌后腹面

外茎突舌骨肌和茎突舌肌构成下颌下腺与咽及颈突舌骨肌的深面，进入下颌下三角。手术时常科５－３１临旁间隙之间的分界，两肌之间的夹角间隙中有颈在此处显露并结扎面动脉近心端（图）。

床解

剖学

︾图５－３１下颌下腺后内毗邻解剖７．颈阔肌颈阔肌薄而宽，位于颈部皮下，构（图５－３１）。刘纯义等（１９９７）测量面动脉起端成下颌下三角的下面，也是下颌下腺的浅面。的外径２．７ｍｍ，至下颌下腺后缘的长１８．６ｍｍ。

（二）血管提示面动脉可作为最佳动脉蒂，供下颌下腺移１．面动脉又称颌外动脉，在舌骨大角上方植，或带血管蒂的组织瓣移植之用。也提示在水平，起源于颈外动脉，在绕过二腹肌和茎突舌做下颌下腺切除术时，这样粗的面动脉近心端骨肌深面时，形成第一个弯突向上的面动脉弓，必须仔细结扎，否则血管断裂并缩回去，会出血并在弓背处发出腭动脉和扁桃体动脉。然后，在不止。

下颌下腺后上角的水平，面动脉穿过筋膜腺鞘进２．颏下动脉面动脉在即将转向面部时分出入下颌下区，大多走行在下颌下腺的前上面并形颏下动脉，起点在咬肌前下角的下颌下缘内侧上成压沟，也有的穿行于腺体之中，或在腺体与下方约０．５ｃｍ处，沿下颌舌骨肌浅面与下颌下腺之颌骨之间走行，它们多发出腺支动脉进入腺体，间，向颏下区走行。途中常发出腺支动脉营养下有下颌下腺静脉在这段面动脉外侧伴行。尔后，颌下腺，有时还有分支动脉穿过下颌舌骨肌进入在咬肌前下角处，面动脉向上弯绕下颌骨下缘呈舌下区，替代阙如的舌下动脉，营养舌下腺（图第二个弓形进入面颊部，其后方有面静脉伴行５－３２）。

２４２ＤＩＷＵＺＨＡＮＧＸＩＡＮＸＩＡＮ第

五章

涎腺

图５－３２舌下动脉的起源３．舌下动脉传统的解剖学认为舌下动脉多４１．８％Ｐｉｒｏｇｏｆｆ三角并不存在，因为其舌下神经来源于舌动脉，阙如时由颏下动脉的分支代替。位置低于二腹肌中间腱的上缘。据他统计，舌动笔者（１９８２）在４０例尸解中有５０％的舌下动脉起脉低于舌下神经者有８４．６％，平均距离３．２ｍｍ，于面动脉主干（图５－３２），其起点是在颏下动脉在其深面者１１％，高于舌下神经者４．４％。而且起点的同处或附近，粗细与颏下动脉相似，却向舌下神经位置越低，舌动脉越多在舌下神经的上前方越过下颌舌骨肌后缘的深面，进入舌下深面而非下面。又统计，舌动脉低于二腹肌中区，走行在下颌下腺延长部及舌下腺的内下侧，间腱者６７％，高于者３３％，距中间腱平均３ｍｍ，舌神经及下颌下腺带管的下方，以及舌下神经而距舌骨６．３ｍｍ。故他建议寻找舌动脉更应的外侧。只有２５％的舌下动脉来自舌动脉，在二腹肌中间腱的深面分开舌骨舌肌，而非在２０％来自颏下动脉，另２例情况不明。在结扎其上面。

下颌下腺导管近心端时，注意勿伤其下方的舌５．下颌下腺动脉腺支刘纯义（１９９７）在１０４下动脉。例尸体解剖中统计，下颌下腺动脉腺支主要来源４．舌动脉过去的解剖学描述，舌动脉在舌于面动脉（９８．１％）及颏下动脉（９５．２％），其他少骨大角水平起自颈外动脉，从颈动脉三角进入下数来源于舌深动脉（１８．３％）、舌动脉（２例）、颈颌下区的Ｐｉｒｏｇｏｆｆ三角内的舌骨舌肌深面（图５－外动脉（２例）、腭升动脉（２例）、扁桃体动脉３０）。Ｐｉｒｏｇｏｆｆ三角是指下颌舌骨肌后缘、舌下神（１例）（图５－３３）。总之，不管哪种供血，下颌经及二腹肌中间腱三者所围成的小三角，底为舌下腺都有面动脉或颏下动脉参与，所以在下颌骨舌肌，浅面为下颌下腺的下内面及腺鞘筋膜，下腺移植时面动脉可作最佳动脉蒂，但切取面又称舌三角、下颌舌骨肌三角，或称Ｐｉｎａｎ三角。动脉蒂时，必须带有颏下动脉才能保证腺体供舌动脉就在此经过，位于舌下神经的下方并与它血的可靠。面动脉腺支可由面动脉的内、外、下平行，但穿行在此三角底舌骨舌肌的深面而非浅壁等处出发，每例有０～４条面动脉腺支，其中面。只要在此三角内将纵行的舌骨舌肌纤维之较多的是在下颌下腺的后缘或面动脉即将进入间横向分开，就能显露出横行的粗大的舌动脉。腺体处发出（７９／１０４），行程５．２０ｍｍ，外径较粗Ｈｏｍｚｅ（１９７７）在９１例白人下颌下区尸解中发现，１．２７ｍｍ。

２４３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

口腔

颌面

外科

临床

解剖

学︾

图５－３４下颌下腺静脉回流图１．颈内静脉２．舌图５－３３下颌下腺的动脉腺支的动脉腺支示意图静脉３．腺后缘处静脉腺支４．下颌下腺静脉及其属支１．颈外动脉２．腭升动脉腺支３．颈外动脉腺支４．舌动５．舌下神经伴行静脉及其属支６．面静脉及其属支７．颏脉腺支５．面动脉腺支６．颏下动脉腺下静脉及其属支颏下动脉腺支多在颏下动脉起始段发出０～７．下颌下腺静脉下颌下腺静脉是下颌下腺２条，长度４．３９ｍｍ，外径０．７８ｍｍ，进入腺体前的固有静脉，回收腺体的静脉腺支，位于腺体的下部。颏下动脉腺支较粗时，面动脉腺支常细小外上面，在面动脉的外侧并与其平行。其前端与或阙如。面静脉、颏下静脉汇合，继续按面静脉回流。它舌深动脉腺支在舌骨舌肌前缘上部的舌深在入面静脉处，有指向面静脉的两个半月瓣。其动脉起始部发出，沿下颌下腺导管向后与面动脉后端经过面动脉浅面，两者交叉，继续伴行在面腺支吻合，共同滋养腺体深部。舌动脉腺支穿出动脉近心端的内缘，过二腹肌及茎突舌骨肌的深舌骨舌肌，进入下颌下腺下缘。颈外动脉腺支起面，与舌静脉、舌下神经伴行静脉汇合入颈内静于面动脉稍下方，进入腺体后缘。腭升动脉腺支脉（图５－３１、３４）。

８．颏下静脉走行在下颌舌骨肌浅面与下颌起于腭升动脉起始部，进入腺体后缘上部。下腺之间，伴行在颏下动脉之外侧，于咬肌前下６．面静脉又称面前静脉，是下颌下腺的主角的下颌下缘内侧汇入面静脉（图５－３１），入口要血回流静脉。它从咬肌前下角处的面动脉之处也有两个半月瓣，指向入口。颏下静脉也回收后外侧，越过下颌骨下缘进入下颌下区，立即收腺体的静脉腺支。

汇颏下静脉及下颌下腺静脉，继续向下后方走行９．下颌下腺静脉腺支刘纯义等在下颌下腺在下颌下腺下面的表面，被筋膜腺鞘所包被。再的静脉腺支显微解剖中看到，静脉腺支走行在腺经二腹肌后腹及茎突舌骨肌浅面，在下颌角下方叶之间，彼此吻合成网，沿腺体深部导管方向分与下颌后静脉（又称面后静脉）的前支汇合成面流回心，可通过下颌下腺静脉向前流入面静脉，总静脉进入颈内静脉（图５－２８）。面静脉也常汇向后流入舌静脉，向上通舌下神经伴行静脉；也可入颈外静脉，偶有进入颈前静脉的。面静脉口径通过颏下静脉再入面静脉（图５－３４）。每例下颌较大，行程较长，又是下颌下腺的主要血回流静下腺有３～６条静脉腺支，其中下颌下腺后缘处的脉，故下颌下腺移植时多要接通面静脉。但由于静脉腺支相对较长（５．８８ｍｍ）、较粗（１．４２ｍｍ），面静脉内在咬肌前下角处有两个半月形瓣膜向静脉瓣也较大。

下，颏下静脉在面静脉开口处也有两个半月瓣指１０．舌下神经伴行静脉由舌腹部下行的舌向面动脉，所以在做下颌下腺移植时，只能以面深静脉和沿舌下腺内侧后行的舌下静脉，在舌骨静脉颈段做静脉蒂，才能保证静脉血的回流（图舌肌前缘处汇合成舌下神经伴行静脉，走行在舌骨舌肌浅面的舌下神经下方，但Ｄｕｂｒｕｌ仍将其称５－３４）。为舌下静脉。再向后与较细的舌背静脉汇合成２４４ＤＩＷＵＺＨＡＮＧＸＩＡＮＸＩＡＮ舌静脉，注入颈内静脉或面总静脉。（１９８２）描述有２～８个，其中以三结型（３４％）和（三）神经四结型（２４％）较多见。有关下颌下淋巴结的位１．面神经下颌缘支一般认为面神经下颌缘置描述略有不同。刘执玉（１９９６）分下颌下淋巴①②第支从出腮腺前下缘，到咬肌前下角，这一段的位结为四群：下颌下腺前淋巴结；下颌下腺中五置会变动在下颌下缘的上下各１ｃｍ的范围内，其淋巴结（多在面静脉两侧，腺体表面）；③下颌下章④

中２０％可能涉及到下颌下区。而从咬肌前下角腺后淋巴结；下颌下腺内淋巴结（很小，出现率涎再向前，面神经下颌下缘支多在下颌骨下缘之也甚少）。腺上，不涉及下颌下区。下颌缘支可有１～３条，走张为龙（１９８８）分为四群：①上群：位于下颌行在颈阔肌的深筋膜与颈深筋膜浅层之间，下颌下腺的浅面与下颌骨之间；②前群：位于下颌下下区手术时要倍加注意保护，否则损伤了下颌缘腺前端，下颌下缘与二腹肌前腹之间；③后群：位支，会导致口角歪斜。张引成（１９７７）１２０例腮腺于下颌下腺后端，下颌骨下缘与二腹肌后腹之手术中面神经解剖统计：下颌缘支较细，外径间，出现率２２％；④下群：位于下颌下腺下缘与二０．１～０．５ｍｍ，分支１～４条，一般不超过下颌下腹肌中间腱之间，出现率４％。淋巴结最小为１．０缘下１ｃｍ，只有１例最低到１．８ｃｍ。在咬肌前下ｍｍ，最大直径为２．０ｍｍ。

角的下颌下缘下方，下颌缘支可以出现在面静下颌下淋巴结广泛接纳眼眶内侧、鼻、牙、口脉、面动脉及下颌下淋巴结的表面。腔、面颊、涎腺、颏部等的淋巴回流。它的输出管２．舌神经在下颌舌骨肌后缘的深面，下颌道伴随面静脉和面总动脉注入颈深上的二腹肌下腺上极的内侧，透过薄层筋膜，可见白色较粗淋巴结，或直接进入肩胛舌骨肌处的颈深上淋巴的舌神经从翼下颌间隙下降到此处，并呈弯弓形结。

急转弯向前上，进入下颌下腺深面。弯弓形舌神经借下颌神经节及其神经纤维与下颌下腺紧密三、临床应用：下颌下腺切除术相连（图５－３０）。下颌神经节一方面发出神经纤（一）手术设计解剖依据维支配下颌下腺的分泌，另一方面分泌神经纤维１．切口设计在下颌骨下缘下１．５～２ｃｍ返转到舌神经，去支配舌下腺的分泌。因此，手处，自下颌角起，向前作６～８ｃｍ长、平行于下颌术时应该在下颌神经节与下颌下腺之间离断，而骨下缘的切口（图５－３５）。此切口顺应皮纹，又不是在神经节与舌神经之间。舌神经初在下颌位于下颌骨下方较隐蔽处，尤其是可以避免伤及下腺导管的外上方，靠近下颌骨体，进入舌下间面神经下颌缘支，因为该神经一般不低于下颌骨隙后，舌神经与下颌下腺导管交叉、并行，转到导下缘１ｃｍ之外。下颌小颌畸形者例外。

管的内侧，到达舌体。舌神经损伤会导致半侧舌前２／３的感觉和味觉，半侧口底黏膜和牙龈的感觉，以及舌下腺分泌功能的障碍。

３．舌下神经舌下神经在越过颈内、外动脉浅面之后，相当于下颌角下方水平，潜过二腹肌后腹及茎突舌骨肌的深面，与其伴行静脉一齐走在舌骨舌肌下部的浅面，到该肌前缘和颏舌肌之间进入舌体（图５－２８）。据Ｈｏｍｚｅ（１９７７）统计，５８．２％的舌下神经高于二腹肌中间腱３．１ｍｍ，高于舌骨大角４．９ｍｍ，而低于中间腱上缘者有４１．８％。舌下神经的表面有一层筋膜腺鞘相隔下颌下腺。丧失舌下神经会导致半侧舌肌瘫痪，久之则萎缩。

（四）下颌下淋巴结图５－３５下颌下腺切除术的切口一般认为下颌下淋巴结有３～６个。刘牧之２４５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ２．翻瓣对于可以保留腺鞘的下颌下腺摘除等的不同，手术的顺序可有不同，关键的是要妥术，可直接切开皮肤、皮下、颈阔肌及颈深筋膜浅善处理上述的三大解剖连接及进入腺体的动静︽层的腺鞘后，向上翻瓣，达到下颌骨下缘。这样脉小分支。

口。４．，腔更有利于显露面神经下颌缘支对于不宜保留创腔的处理由于下颌骨的支撑在下颌颌腺鞘的下颌下腺摘除术，只能在颈深筋膜浅层表下腺摘除后，局部留有一空腔，易积血积液，继发面

外面向上翻瓣，术中注意分离、保护面神经下颌缘感染，甚至引起呼吸困难。再者，下颌下腺的内科支。下颌下腺的恶性肿瘤应做下颌下腺的扩大侧壁是咽侧壁，它的吞咽运动，会使血管结扎不临

床切除，依照具体情况，其外侧的切除可能会包括牢靠者继发出血。所以，术后创腔的处理十分重解下颌骨、颈阔肌、皮下，甚至皮肤。这时翻瓣的层要。一般可放置橡皮引流条引流２４～４８ｈ，并用剖

学次就该在被切除组织的浅面进行。下颌缘支如酒精湿润的纱布团压迫下颌下区，通过头颏部绷︾在切除范围之外，应将其分离出来，加以保护；如带包扎纱布团，达到消灭死腔及止血目的。如患必须切除，可做神经移植术修复。者术后在家观察，要告知患者准备好剪刀，若出３．摘除下颌下腺多数情况下，下颌下腺的现呼吸困难，立即剪开包扎绷带，并立即返回医周围包绕着疏松结缔组织，容易分离，其中三处院进一步处理。对于创腔较大者，可使用负压引含有重要的神经、血管、导管等，这些结构与周围流，即可达到消灭死腔的目的，又可避免加压包解剖紧连，需仔细处理和离断才能完全分离并摘扎给患者带来的不适。

下腺体。这三处的部位和离断顺序一般是：①在５．术后用药常规应用抗生素药物和泼尼松咬肌前下角下颌骨下缘的下方有面动、静脉将腺药物，有预防感染和减轻水肿作用。

体与面颊部紧连（图５－２８）。因翻瓣后此处最浅（二）术中重要解剖结构的辨认表，易显露，故首先在保护其表面的面神经下颌１．面神经下颌缘支下颌骨下缘下１ｃｍ以缘支的情况下，结扎和切断这一对血管，离断腺内有时可被发现，介于颈深筋膜浅层表面与颈阔体与面颊的联系。进一步再分离深处的下颌下肌深层筋膜之间。平行下颌骨下缘，白色有光腺的外侧面疏松组织；②在下颌舌骨肌后缘的深泽，较细，外径０．１～０．１５ｍｍ，有韧性。而细血管面，下颌下腺内上方的前端有下颌下腺导管进入为红色，有压迫时缺血、放松时充血的特点。结舌下区，其上方有舌神经并通过下颌神经节及其缔组织纤维都为浅肉色短纤维，可以区别。但有纤维与下颌下腺相连。导管和神经将下颌下腺炎症性粘连时，需要仔细辨认。

与舌下间隙紧连（图５－３０）。在分离腺体前端及２．下颌下腺腺体白色、柔软、有分叶，表面其内侧面，显露下颌舌骨肌及其后缘以后，牵拉光滑圆钝，外有疏松包膜，易于分离。但有炎症该肌后缘向前及牵拉下颌下腺向外下方，便能暴时腺体会充血、肿胀、压痛，与周围有粘连。腺体露舌神经和导管，分别结扎切断导管及切断下颌肿瘤时，腺体可被压移位、变形，或被浸润、粘连、神经节与下颌下腺之间联系，最终离断腺体与舌固定和破坏。

下间隙的联系；③在下颌下腺后端内侧偏上，有３．下颌下淋巴结淋巴结为椭圆形，暗红色，面动脉近心端及下颌下腺静脉将腺体与颈动脉表面光滑，有薄包膜，软性可推动，易分离。淋巴三角紧连（图５－３１）。在完成上述两个步骤后，结有淋巴管及毛细血管与周围连接。淋巴结炎向后牵拉已部分游离的腺体，分离腺体的内面，症时充血、肿大，与周围粘连。淋巴结肿瘤时，肿在腺体后端内上面处可显露面动脉及伴行静脉。大、变硬，与周围粘连。

分离结扎和切断血管，可离断腺体与颈动脉三角４．血管面动、静脉并行，静脉在动脉的后方的联系。至此，腺体基本上已分离；④除了上述浅层，都较粗。面动脉起端外径２．７ｍｍ，红色，管三处以外，还要注意有众多的血管动、静脉腺支壁圆粗有弹性，有搏动，行程中常有弯曲，也有薄进入腺体，特别是在保留面动脉的下颌下腺摘除筋膜层。除了大的动、静脉以外，还要注意动、静术中，要分别仔细结扎血管腺支，避免出血。脉的腺支小血管。

实际上，手术中因肿瘤的部位及手术者习惯５．下颌下腺导管与舌神经的辨别因两者位２４６ＤＩＷＵＺＨＡＮＧＸＩＡＮＸＩＡＮ置邻近，导管须结扎切断，而舌神经要分离保存，３．舌下神经舌下神经表面有一层筋膜覆所以必须仔细辨认，不可弄错。下颌下腺导管是盖，在单纯下颌下腺切除术中，只要不切开腺体发自腺体，肉色，软管状，比神经细些，处于神经深层的筋膜，就不会暴露及损伤舌下神经的。在第

的下方。而舌神经白色，有光泽，较粗圆，通过下结扎切断下颌下腺导管时，应将其提起，明视下五颌神经结与腺体相连接，此处的舌神经在牵拉腺操作，可避免损伤其下方的舌下神经。但在下颌章体向下外方时呈弯弓形向下的特点，且有牵拉痛下腺恶性肿瘤的扩大切除时，常遇到舌下神经，涎感。若已被肿瘤侵犯，则可切除后做神经移植术。腺６．舌下神经在二腹肌中间腱的上方，透过（四）解剖结构和手术操作技巧半透明的筋膜，可见横行的舌下神经，白色，较粗１．分离下颌下腺腺鞘与腺体之间是疏松结圆。缔组织，所以在腺鞘内极易分离腺体。当术者牵（三）重要解剖结构的保护和修复拉腺体，助手向相反方向牵拉腺鞘及附近组织１．面神经下颌缘支①要在下颌骨下缘下时，在腺体和腺鞘之间即出现有张力的白色蜂窝１．５～２ｃｍ做平行切口，切开下颌下腺鞘后，于腺状疏松组织。按照手术设计的顺序和方向，用止体表面和颈深筋膜浅层之间向上翻瓣，可将面神血钳或手指都极易分离腺体四周的疏松组织。

经下颌缘支保护在浅面的组织瓣内，同时还要避分离过程中一定要密切注意神经和血管，尤其是免压迫这个组织瓣；②有时腺体炎症与腺鞘粘前述的三个关键部位，并予以妥善处理。

连，或肿瘤包膜与腺鞘粘连，须沿颈深筋膜的表２．分离神经常用钝性和锐性相结合的方法面向上翻瓣。这时应注意在颈阔肌的深面还有分离神经。先用光滑钝头的小弯止血钳，沿神经一层颈浅筋膜，它与颈深筋膜之间有面神经经的走行方向，贴神经表面向前推进，边推边扩钳过，故不可紧贴颈阔肌的深面向上翻瓣；③若术喙，即可撑开神经外膜表面的纤维膜，再辅以刀中遇到面神经下颌缘支，可沿其走行方向，前后片划断二钳喙之间已展开的纤维膜。神经的表游离，穿过一条橡皮条，轻轻牵拉，将其保护起层纤维膜切开后，就可用小神经拉钩牵拉神经向来；④在结扎面动、静脉时，若其表面有面神经越上，再用小刀片划断神经下方已被拉紧了的垂直过，须仔细分离牵开；⑤若面神经下颌缘支断裂，短小的纤维膜。要注意避免损伤神经外膜。

可做神经缝合术。在显微外科的条件下，采用３．结扎面动、静脉面动静脉都较粗，要结扎９－０～１１－０尼龙线并带无损伤针，进行神经外膜切断。一般在腺体前方的远心端面动、静脉都用对缝。两道１号线结扎，而在腺体后上极的面动脉近心２．舌神经向前牵拉下颌舌骨肌后缘及向外端，须夹两道止血钳，第１道进心侧用４号粗线结下方牵拉下颌下腺，就能很好地显露出被一层薄扎血管，第２道用１号线结扎。结扎时须预先试筋膜覆盖的弯弓形舌神经，仔细分离并结扎离断拉缝线，保证其不断裂。须牢靠地打三重外科下颌神经结与腺体的联系，将舌神经向上推，可结，且勿将筋膜与血管扎在一齐，以免结扎线滑将其安全保护起来。脱和血管回缩而致大出血。也有人主张将面动无缺损的舌神经断裂，可做神经缝合术；有脉近心端缝合固定在周围组织上，以防血管回缺损的舌神经损伤，可做腓肠神经或耳大神经移缩，但不一定可取，因为如果缝在周围肌肉上，可植术。能因为肌肉运动导致结扎线松脱。

第四节舌下腺小的一对，重２～３ｇ，是以黏液腺为主的混合性腺一、临床解剖体，其黏液细胞与浆液细胞之比为３∶１。其分泌舌下腺（Ｓｕｂｌｉｎｇｕａｌｇｌａｎｇ）是三对大涎腺中最量占总涎液的３％～５％。舌下腺的结构与腮腺、２４７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ下颌下腺不同之处是在于其周围无明显的腺鞘舌下腺大导管，贴舌下腺内面向前向上汇入走行包绕，但是，腺体内有许多纤维隔膜，使舌下腺成在其上方的下颌下腺导管，共同或单独开口于舌Ｃａｓｔｅｌｌｉ１９９６︽为许多小腺体的松散联合体。（）统下肉阜。它位于舌下皱襞前端、舌系带的两侧。

口８０，，，。

腔计例舌下腺的尸解标本其中腺体发育良好因而有时下颌下腺造影也能显示出舌下腺但颌连续成一带状的占６５％，长约５ｃｍ，宽１ｃｍ；另外并非手术中都能找到舌下腺大导管，其实，笔者面１５％４０２５外的是腺体松散的联系。后者在做舌下腺摘在例舌下腺尸解中，只见到例有舌下腺大科除时，要注意谨防遗漏小腺体。舌下腺结构的另导管，长１３ｍｍ，外径２ｍｍ，其色质都与下颌下腺临

床一特点是有两种导管，其一是由许多小腺体汇集导管相同，但都较细。提示在舌下腺摘除术时，解成的一个舌下腺大导管（ｂａｒｔｈｏｌｉｎｄｕｃｔ），开口于不要将下颌下腺导管当成舌下腺导管而结扎切剖

学舌下肉阜。其二是还有一些小腺体，分别以细短断，应仔细鉴别，尤其是舌下腺大导管阙如时。

︾的舌下腺小导管（ｒｉｖｉｎｕｓｄｕｃｔ）直接开口于口底黏总之，舌下腺的内侧有着重要的组织结构，是手膜。舌下腺几乎占满了一侧的舌下间隙。由于术中的危险区，应仔细辨认和处理。

舌下间隙是由下颌骨、下颌舌骨肌与舌部诸肌之舌下腺的前端头部圆钝光滑，抵达颏舌肌和间构成的倒三角形狭窄间隙，前后扁长，因而造颏舌骨肌的下颌骨附着部，并通过疏松组织及舌成舌下腺的外形也是前后向呈长条状、颊舌向呈下血管终端与对侧舌下间隙相交通。其内侧紧扁窄状、上下有一定高度的扁平鱼状。笔者测量贴导管的开口部及舌下肉阜。手术分离腺体前４０例尸体舌下腺，长４．７ｃｍ，颊舌向宽０．７ｃｍ，端时不可损伤上述结构。当下颌舌骨肌中间缝上下最高处２．４ｃｍ，后尾部呈窄条状。舌下腺的闭合障碍时，舌下腺的前端可从颏舌肌与下颌舌外形结构大体可分为上、下两缘，内、外两面和骨肌中间缝之间突出到颏下区，形成颏下肿物，前、后两端（图５－２６，２７）。称为舌下腺颏下疝。其临床特点是吞咽时颏下舌下腺上缘向上隆起，发出许多短而细的舌出现一肿块，然后又缩回去。

下腺小导管，直接开口于其上方表面的口底黏舌下腺后端呈细窄的鱼尾状。后端与下颌膜，并形成一条前后向的舌下皱襞。舌下皱襞是下腺的深部相连，有时甚至分界不清。内侧有舌一个重要的解剖标志，是舌下腺内、外面的分界神经及下颌下腺导管贴行。Ｃａｓｔｅｌｌｉ在８０例尸解线，也是显露下颌下腺导管的重要标志。舌下腺中观察到，有８例舌下腺尾部越过下颌舌骨肌后小导管将舌下腺与口底黏膜紧密相连，不易分缘，进入下颌下区，似一个肿大淋巴结，并推下颌离。舌下腺小导管的数目各书描述各异，一般认下腺向后。笔者在４０例尸解中见２例舌下腺后为是８～２０条，Ｄｕｂｒｕｌ描述为５～１５条。由于这部进入下颌下区，并认为这是舌下腺囊肿出现在些小导管短而细、壁薄、浅在，易受创伤、感染或下颌下区的一个解剖途径。

阻塞而致破裂，唾液外漏，形成舌下腺囊肿。舌下腺的血供来自舌下动脉，回流到舌下静舌下腺下缘贴靠在下颌舌骨肌的上面，腺体脉。舌下腺的淋巴回流到颈上深淋巴结。舌下与肌肉较紧密，须仔细剥离才能分离。腺的感觉神经与分泌神经同下颌下腺一样，由舌舌下腺外侧面光滑，前大部分贴靠下颌骨体神经及下颌神经节的副交感纤维和颈上节的交内面的舌下腺窝的骨膜，腺体与下颌骨之间有一感纤维支配。

薄层短纤维，极易分离，且无重要的神经和血管，是外科手术时的相对安全区。二、毗邻关系及临床意义舌下腺的内面是一厚层疏松的蜂窝—脂肪重要的舌下腺毗邻结构都在舌下腺内面与组织，内含重要的结构：下颌下腺导管、舌神经、诸舌肌之间，纵深的蜂窝—脂肪疏松间隙内。此舌下神经、舌下动脉、舌下静脉和舌深静脉等，与间隙的上份，靠近口底黏膜，由舌下腺到舌体的舌的诸外在肌相隔。约在下颌第１磨牙之前，舌方向，大体上依次排列有下颌下腺导管、舌神经、下腺内侧面有颏舌肌（上）和颏舌骨肌（下）。在舌深静脉；间隙的下份有舌下静脉及舌下动脉贴这之后，为舌骨舌肌。在舌下腺内面的中部发出近舌下腺，舌下神经在其舌侧斜向上进入舌体２４８ＤＩＷＵＺＨＡＮＧＸＩＡＮＸＩＡＮ（图５－３６，３７）。

第五

章涎

腺图５－３６舌下腺舌侧毗邻图５－３７掀起舌下腺后的毗邻解剖（一）下颌下腺导管后，紧贴着舌下腺内面，由后向前，从深到浅，最下颌下腺导管起于下颌下腺的深部，跨过下终汇合舌下腺大导管共同开口于舌下肉阜（图颌舌骨肌后缘的上面，与来自上方的舌神经交叉５－３６）。因为导管开口段最接近口底黏膜，所以紧贴舌下皱襞前部的内侧切开黏膜，最易显露下２４９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ颌下腺导管。同理，前部导管结石容易暴露，而舌神经为白色，有光泽，圆而有韧性，交叉后走后部导管结石位置深在，不易手术。向舌侧及舌体方向，并有分支。下颌下腺导管Ｃａｓｔｅｌｌｉ︽还发现有一层厚的筋膜将下颌下腺则为浅黄肉色，无光泽，呈软管状，交叉后仍贴口

腔导管与舌下腺内侧面一起覆盖在内。这层筋膜舌下腺内面走行，终点开口于舌下肉阜，途中无颌使手术中难以发现导管。然而，只要在舌下皱襞分支。上述特点都可作为舌神经与导管之鉴别面

外内侧并平行它切开，就容易找到下颌下腺导管沿要点。

科舌下腺内面走行。导管与腺体之间只有一薄层舌神经损伤会出现半侧舌前２／３感觉麻木和临

床纤维膜相隔，很易钝性分离开。在舌下腺摘除味觉消失。

解剖中，常在导管与腺体之间钝性分离，将下颌下腺（三）舌深静脉学导管及其舌侧的舌神经和舌深静脉等推向舌侧︾紫粗的舌深静脉在舌腹部中线两侧的黏膜而被保护起来。下清晰可见。它下行约在下颌前磨牙及第１磨牙下颌下腺导管长约５ｃｍ，外径２．６ｍｍ（４０例的额断面处进入舌下区，位于舌神经及下颌下腺尸解测量结果），较舌下腺大导管长而粗，且在下导管之内侧。常呈弯曲状，较粗，壁薄，易触破而颌第２磨牙之前后处，有下颌下腺导管与舌神经出血。静脉的行程常有变异，笔者在１８例舌深静交叉，交叉处和交叉之后方将有舌神经贴近舌下脉尸解中看到有三种走行途径：①经舌神经与下腺之内面走行。这是下颌下腺导管与舌下腺大颌下腺导管的内侧，沿舌骨舌肌浅面下降，汇合导管之辨别要点。于舌下静脉，进入舌下神经伴行静脉者１１例；下颌下腺导管被结石阻塞或误扎导管，都可②伴行于舌神经内侧，向后经下颌舌骨肌后缘，发生下颌下腺肿胀、感染甚至萎缩。导管断裂可进入颏下静脉者４例；③经舌神经与下颌下腺导发生涎液潴留囊肿，只是临床上较少发生。管的内侧垂直下降，穿过下颌舌骨肌进入颏下静（二）舌神经脉者３例。

舌神经由翼下颌间隙下降，呈弧形经下颌第舌深静脉破裂是舌下区手术出血的常见原３磨牙之舌侧骨面，水平进入舌下间隙，走行在下因之一，该静脉壁薄易破，应仔细处理。

颌下腺深部的内上方及舌下腺后端的内侧面，先（四）舌下静脉在下颌下腺导管的外侧，约在下颌第２磨牙之前舌下静脉回收舌下腺的血液，位于舌下腺内后处，绕导管的下方，有时还同走一段，并转向其面的中下份与颏舌肌之间，舌下动脉的上方并平内侧面，继续走行在导管的内侧面，最终进入舌行向后，同来自上方舌腹部的舌深静脉汇合成舌腹部，达舌尖。在行程中，舌神经有分支到舌下下神经伴行静脉，走行在舌骨舌肌表面，此时腺、口底黏膜及下颌舌侧牙龈。在舌下区内，舌Ｄｕｂｒｕｌ仍称其为舌下静脉，再汇流入舌静脉或直神经的舌侧常伴行舌深静脉，其内下方隔一层筋接进入颈内静脉。

膜，有舌下神经走入舌体，此外其舌侧还隔松筋（五）舌下动脉膜与舌骨舌肌及颏舌肌相毗邻。舌下动脉均走行在舌下腺内侧面的下缘，外据Ｃａｓｔｅｌｌｉ（１９６９）报道，舌神经与下颌下腺导贴舌下腺，内靠颏舌肌浅面，由后向前与对侧舌管交叉的位置常有变异，变动在下第２前磨牙到下动脉分支吻合，在行程中有细的动脉腺支血管磨牙后区之间，其中相当于下第３磨牙水平者最进入舌下腺，术中要注意结扎腺支血管。其上方多见（５５％），其次为下第２磨牙。笔者统计以相伴行舌下静脉（图５－３７）。

当下颌第２磨牙水平者最多见（占６０％）。近来舌下动脉的外径１～２ｍｍ，粗者相当于颏下有作者认为，舌神经与下颌下腺导管是螺旋式的动脉，一旦破裂，出血是严重的。特别是舌下动双交叉，即后外方及前内方两处交叉。脉位于舌下区的深底部，术野又小，术中易损伤笔者统计，在舌神经与下颌下腺导管交叉而造成大出血，甚至有窒息死亡的可能。应仔细处，舌神经外径为３．２ｍｍ，而导管为２．６ｍｍ，且处理。

２５０ＤＩＷＵＺＨＡＮＧＸＩＡＮＸＩＡＮ关于舌下动脉的来源，过去文献中一般只提（１）进路选择舌下腺位于舌下区的口底黏及舌下动脉是来自舌动脉。Ｄｕｂｒｕｌ还提到，舌下膜下，只要切开黏膜即刻显露，所以口内进路是动脉也可通过下颌舌骨肌与颏下动脉分支吻合。单纯舌下腺摘除的最佳选择。但是舌下腺恶性第

如果舌下动脉阙如，则被颏下动脉代替。笔者在肿物已侵犯周围组织，需要扩大切除时，常需做五４０，２，。章例尸解中发现除例情况不明以外舌下动口外切口脉有三种来源：①源于面动脉主干者２０例（占需进行舌下腺摘除的最常见病变是舌下腺涎５０％）。当面动脉行经下颌下区，咬肌前下角的囊肿。舌下腺囊肿一般无上皮衬里，只是肉芽性腺下颌骨下缘内侧面上方０．５ｃｍ处，即将开始弯绕或纤维性囊壁的唾液池，属于腺导管创伤破裂，下颌骨下缘时，由面动脉主干在相同或相近处同唾液外漏，引起的周围组织的异物反应。按照这时发出颏下动脉及舌下动脉，粗细相当。前者向种理论，只要摘除舌下腺，排出囊内唾液，剩余的前走行在下颌舌骨肌的下面，后者舌下动脉向上薄层纤维囊壁无需摘除，将成为组织修复的一部前方越过下颌舌骨肌后缘上方，走行在舌下腺的分，囊肿不会复发。故任何部位和大小的舌下腺内面下缘（图５－３２）。②源于颏下动脉者８例囊肿都可由口内进路，直接摘除舌下腺。

（占２０％）。舌下动脉是从颏下动脉离起点１４（２）口内切口的解剖依据一般采用沿舌下ｍｍ处分出，向上穿过下颌舌骨肌，进入舌下区，皱襞颊侧的单线切口（图５－３８），要求切口紧贴沿舌下腺内面下缘前进（图５－３０）。③源于舌动舌下皱襞，前端距离舌下肉阜０．５ｃｍ，不可伤及脉者１０例（占２５％）。舌动脉行经舌骨舌肌的深导管开口，后端到达相当于下颌第２磨牙近中处。

面，到该肌前缘时分成舌深动脉及舌下动脉两该切口能充分显露舌下腺。

支。前者进入舌体，是舌体的主要供血动脉。后者舌下动脉进入舌下区，沿舌下腺内面下缘走行（图５－３６）。

由于舌下动脉来源的变异，如果术后舌下动脉大出血，又不能用填塞或结扎舌下动脉等简单的方法止血时，那么颈外动脉结扎，不论对来源于舌动脉的舌下动脉出血，还是对来源于面动脉的舌下动脉出血，都是有效的选择。

（六）舌下神经在舌神经和下颌下腺导管的下内方，舌下神经沿舌骨肌的表面向前进入舌下区，位于舌下腺后部的内下方，到达舌骨舌肌前缘中点，在相当于下颌第１磨牙处，进入舌肌，支配舌肌运动（图５－３６）。

舌下神经的表面被一层筋膜所盖，与舌下腺图５－３８舌下腺摘除术的切口相隔。在单纯舌下腺摘除术时，一般不会暴露舌下神经，但是在舌下腺恶性肿瘤扩大切除或外伤（３）分离舌下腺的解剖依据按照舌下腺时，有可能损伤舌下神经，出现舌偏瘫。表现为内外两面、上下两缘及前后两端的结构与其相伸舌时舌尖偏向患侧，日子长久，患侧舌肌萎缩。毗邻关系的特点，分离舌下腺的步骤及要点如下：三、临床应用１）分离腺外侧面（图５－３９）腺体与下颌骨（）膜之间的疏松短纤维极易钝分离开，且无出血的一舌下腺摘除术危险。

１．手术设计解剖依据２５１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

口腔

颌面

外科

临床

解剖

学︾

图５－４１分离舌下腺内侧及下颌下腺导管４）分离腺体前端注意与对侧交通血管的图５－３９分离舌下腺外侧结扎止血。

５）掀起腺体前端由前向后继续分离腺体２）分离腺上缘（图５－４０）将舌下皱襞黏膜内侧面及其下缘（图５－３７）。注意腺体内侧面的下的许多舌下腺小导管，由后到前切断。上份有下颌下腺导管，到相当于下颌第２磨牙前后处有舌神经与导管的交叉。再向后，腺体内侧将贴邻舌神经。还要注意腺体内面的下份有舌下静脉及舌下动脉平行腺体，且有血管腺支进入腺体，应仔细分离结扎腺支血管。

６）最后分离腺体尾部末端分离后整个腺体取下，注意勿伤其舌侧的舌神经。要分清舌下腺与下颌下腺深部的界限。若界限不清，可予结扎切断。

２．手术进路中的解剖结构辨认（１）舌下腺舌下腺位置浅在，切开口底黏膜即见腺体，周围有疏松组织，易分离。腺体本身结构疏松，手术时易散开，造成部分腺体残留，应注意摘除腺体的完整性。

（２）舌下腺大导管与下颌下腺导管两者同开一口，软硬度相同，而且同在舌下腺内面贴行，易混淆。辨别点在于：舌下腺大导管较细，位于图５－４０切断舌下腺小导管下颌下腺导管的下方，由舌下腺内面中部发出，斜向上方走行。手术中如果只找到一条导管，不３）分离腺体内面上份的前部易暴露下颌可急忙切断，应向后分离一段，若见到导管与舌下腺导管，因为导管近开口段最浅在。沿腺体内神经交叉处，便能判定其为下颌下腺导管。

面与导管之间向前端容易分离（图５－４１）。若发（３）舌神经与下颌下腺导管两者都紧贴舌现舌下腺大导管，并判断不是下颌下腺导管后，下腺内侧，舌神经较粗圆，乳白色而有光泽，质才切断和分别结扎两断端。韧；而导管较细些，浅黄肉色无光泽，质软些，容２５２易辨别。到舌神经与导管交叉处时，需很快认出白色有光ＤＩＷＵＺＨＡＮＧＸＩＡＮＸＩＡＮ（４）舌深静脉粗而蓝色的舌深静脉在舌系泽、较粗的舌神经，然后再沿舌神经与舌下腺之带两侧呈屈曲状，明显可认。间分下去，就能保护好神经。舌神经损伤的处理第

（５）舌下动脉及舌下静脉二者均走行在舌请参阅下颌下腺切除术。五３章下腺的内面下极，颏舌肌的表面。这一段的位置（）舌下动脉及静脉的保护和处理在分离与走行较稳定，仔细操作，不难发现。舌下静脉舌下腺的内下面时，因术野小，舌下动脉深在，动涎在舌下动脉上方平行而过，壁较薄，易破。舌下作粗暴有可能引起血管破裂和明显出血。所以，腺动脉和静脉的腺支血管较短，靠近腺体，手术时操作时照明应充分，助手托起口底并安置好吸引要贴舌下腺分离，才能结扎腺支血管。器，术者提起舌下腺前端，贴紧舌下腺内下面仔（６）舌下神经舌下神经是在舌下腺后内方细钝性分离，结扎舌下动、静脉的腺支血管，推开进入诸舌肌，且有一层筋膜将其与舌下腺相隔，并保护舌下动、静脉，一般不会引起血管破裂。

故一般舌下腺摘除不会暴露该神经。４．解剖结构与手术操作技巧３．重要解剖结构的保护和挽救（１）分离舌下腺的技巧分离舌下腺时，朝（１）下颌下腺导管的保护和挽救①导管由相反方向牵拉腺体，用中弯止血钳或小纱布团钝一层筋膜紧包在舌下腺的内侧面，故切口应紧贴性分离腺体周围的薄纤维，也可结合手术刀或剪舌下皱襞，并紧贴舌下腺内侧分离，才容易发现刀锐性切断，注意结扎遇到的血管分支。

并保护导管；②要辨认清楚而不能误将下颌下腺（２）分离腺导管和舌神经的技巧常用中弯导管当成舌下腺大导管切断结扎；③切口不得过和小弯止血钳的喙背，沿导管或神经外膜的表前，以免损伤舌下肉阜及导管口；④在分离和掀面，顺其长轴方向，向前边推边扩，使其周围的纤起舌下腺前端之前，应先推开紧贴其舌侧的导管维薄膜撕断，或切断这层薄膜。还可以用神经钩开口段，以免误伤；⑤在分离舌下腺囊肿壁，尤其拉起神经，使其下方的纤维拉紧，再用手术刀划是有炎症粘连时，一定要分清识别导管；⑥在舌断这些纤维，注意保护神经外膜。

深静脉破裂出血时，不可误将神经、导管钳夹或（３）结扎舌下动脉或其腺支的技巧由于此缝扎；⑦创口缝合时，不可过深，以免缝扎神经及血管深在，较细，术野小等，必须熟练掌握深部打导管。结法，才不会使血管拉断或滑结后继发大出血。

术中断裂的下颌下腺导管，如果没有缺损，（二）下颌下腺导管结石摘除术可以做导管连接术。即先从导管口插入一条硅１．手术设计解剖依据胶管，通过断端再插入远中导管内，拉拢导管的（１）下颌下腺导管前部结石采用口内进路两个断端，做导管外膜的端—端缝合，１周后取出手术。在摸到结石处的舌下皱襞舌侧做其平行硅胶管。如有缺损可做导管移位术，即将下颌下切口，此处向深部钝分离最易显露下颌下腺导腺导管的近心断端，稍做周围松弛，向后方移位管。当导管结石处有慢性炎症增生时，注意勿被到舌下切口的黏膜处，将导管壁和切口黏膜边缘误导而使切口过分向舌侧，否则不易找到导管，做悬吊式缝合固定１～２针。这时试验挤压下颌反易伤及舌神经或舌深静脉。

下腺，可见移植的导管口有唾液外溢，表示手术（２）下颌下腺内和导管起始部结石只能从成功。术后多饮水，进酸食，有利于导管通畅排下颌下切口，做下颌下腺摘除术以取石。

唾。（３）相当下颌第２、３磨牙部位的导管结石（２）舌神经的保护和挽救在分离舌下腺因位置深在，又处于导管与舌神经交叉部位，给时，应时刻紧贴着舌下腺内面，在下颌下腺导管口内进路带来困难及危险。如果局部无急性炎与舌下腺内面之间进行分离。这样就能把舌神症，能张大口，能明确摸到结石部位，仍可选择口经及舌深静脉安全地保护在导管舌侧。当分离内进路，但要特别注意保护舌神经。否则，则应２５３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ选择下颌下切口进路。用９９ｍ锝做显像测定，分组对照做导管再通术者和２．手术进路中的解剖结构辨认未做者下颌下腺分泌功能比较，结果做导管再通１①︽（）下颌下腺导管及结石的辨认位置特术者优于未做者。

口４．腔点：下颌下腺导管由后向前紧贴舌下腺内面走解剖结构与手术操作技巧颌行，由深到浅，于开口处贴近口底黏膜。导管结（１）口底黏膜切开的技巧口底黏膜柔软无面

外石的定位主要依靠Ｘ线照片及临床口内外双指张力，切开时易移位滑动，影响切开部位的准确科②临合诊来确定；形态特点：导管是前后方向的浅性。术前用龙胆紫画好切口部位，用镊子向相反床黄肉色软管，２ｍｍ左右粗细，导管开口处变窄。方向牵拉固定切口处黏膜，再用锋利的圆刀片划解

剖有导管结石时，管壁膨隆变薄，半透明，透过薄壁开黏膜，可保持切口黏膜的张力和稳定性，保证学

︾可见黄色的小圆形或梭形肿物，可扪到已钙化的切口及向下分离时不变位，到达结石处的导管。

硬结。但是有炎症时，局部红肿，导管与周围组（２）显露导管结石的技巧常遇到切开黏膜织粘连，甚至周围脓肿发生。这时导管及结石都后结石失踪。原因可能是定位失误，分离偏向，界限不清，须待消炎后才宜手术。炎症粘连及结石后滑移位。要求切口的长度足（２）舌神经的辨认①位置特点：相当于下以暴露结石前后的导管，不宜过短。对准结石，颌第２磨牙前后处，舌神经与下颌下腺导管交叉。垂直向下，锐性与钝性分离。时常用指摸结石探在交叉的后方，舌神经是在导管的外侧，贴下颌路，以防偏向。注意在指探结石时，必须由后向下腺深部及舌下腺后部的内面走行。在交叉的前摸而不能相反方向，以免结石后滑移位。在显前方，舌神经走在导管的内侧并有分支。因此，露结石及其后部导管以后，用平头镊子轻夹结石在导管结石定位之后，前部导管结石的舌侧有舌后部导管并将结石固定，另用尖刀沿导管长轴方神经，而后部导管结石时舌神经有可能在其外向切开结石全长的表面管壁，结石便可弹出而不侧；②形态特点：舌神经较导管粗，白色，有光泽，会后滑移位。

有韧性。在有炎症充血或术中出血时，使其色泽（三）口底皮样囊肿摘除术特征变模糊，应认真辨认。１．手术设计的解剖依据口底皮样囊肿按其（３）舌深静脉位于舌腹到舌下的粗壮弯曲解剖部位可分为三种临床类型：①位于舌下区及的舌深静脉，位置浅在，易于辨认。颏舌肌间的舌下型，透过舌下区黏膜可见黄色囊３．重要结构的保护和修复由口内做下颌下肿壁隆起，常将舌抬起并推向后方；②在颏舌肌腺导管取石术，主要是防止损伤舌神经及舌深静间及下颌舌骨肌下的颏下型，舌下区无异常表脉，以及保持导管排唾的通畅。现；③哑铃型，即在舌下区和颏下区均可触及囊通过Ｘ线片及手指双合诊对结石定位，结石肿（图５－４２）。

定位后就能判定舌神经及舌深静脉的方位。前舌下型的口底皮样囊肿就在口底黏膜下，并部结石时，紧贴舌下皱襞切口；后部结石时，在结将颏舌肌、舌下腺及其周围神经、导管向两侧推石的正上方切开黏膜，向结石处分离，不要偏外开，故手术切口都从口内进路。一般做横行切侧，这样可避开舌神经。如果Ｘ线片及指诊不能口。在双侧舌下皱襞，舌下肉阜与下颌牙龈之确定结石的存在，或局部炎症肿胀广泛时，不可间，囊肿最表浅处黏膜，做弧形横切口（图５－盲目手术。４３）。再沿囊肿壁的表面分离，仔细推开周围的下颌下腺导管切开取石后，过去常做的是将舌下区组织及牵拉开颏舌肌，摘除囊肿。也可采导管壁与口底黏膜相缝，形成新的导管口；或是用舌下正中纵行切口（图５－４４），自舌尖下方之切口不缝，让其自然愈合，导管口排唾；也可从导舌腹部开始，沿舌系带及两舌下肉阜之间的囊肿管口插入医用塑料管，用８－０线缝合管壁切口，表面，将黏膜纵行切开，再沿囊壁向四周分离，牵称为导管再通术。日本学者Ｎｉｓｈｉ（１９８７）报道拉颏舌骨肌向两侧，摘除囊肿。

２５４ＤＩＷＵＺＨＡＮＧＸＩＡＮＸＩＡＮ第

五章

涎腺

图５－４２口底皮样囊肿Ａ．颏下型；Ｂ．舌下型图５－４３口底皮样囊肿（横行切口）图５－４４口底皮样囊肿（纵行切口）颏下型者都从颏下做横行皮肤切口，切开皮（２）皮样囊肿及其周围重要组织的辨认皮肤、皮下、颈阔肌及颈深筋膜浅层后，可见囊肿样囊肿具有明显的特征，易于辨认，透过黏膜可壁，有的还须切开下颌舌骨肌后才可见到位于两见黄白色囊壁，囊肿可被推动，与周围无粘连，有侧颏舌骨肌之间的囊肿。再四周分离囊肿壁，并疏松组织相连，易被分离，扪之有囊性或面团样向两侧牵拉开颏舌骨肌，摘下囊肿。感。在分离囊肿时可能会见到舌下腺的腺团、颏２．手术进路解剖结构的辨认舌肌及颏舌骨肌。只要按上述切口并沿囊壁分（１）舌下皱襞、舌下肉阜及下颌下腺导管口离，一般都可将下颌下腺导管、舌神经及血管拉的辨认因正中部位的口底皮样囊肿高突，常将开，并保护在牵拉瓣内而不显露。

导管口、舌下肉阜及舌下皱襞向后推移位，形态３．重要解剖结构的保护及挽救口底皮样囊模糊。通过挤压下颌下腺，或用柠檬酸刺激舌肿周围结构的保护措施如下：①正确的切口部尖，出现导管口排唾液，可认出导管口。其两侧位；②沿囊肿壁表面的疏松组织分离，并将其周为舌下皱襞。

２５５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ围组织牵拉开，将神经、导管等保护于其内；③大形成哑铃状，须将两侧肌肉牵拉开，才能显露囊囊肿应吸出部分囊液，使囊肿缩小以便分离囊肿的深部。

④２︽肿，不伤及周围组织；缝合切口时，勿将导管及（）抽吸囊液的技巧在大囊肿的表面先做口。。，腔导管口缝扎一小圈荷包缝线备用在小圈的中央切一小口颌４．解剖结构与手术操作技巧以吸引管抽吸适量的囊液，使囊肿显著变小，立面１外（）分离囊肿的技巧沿囊肿壁外面的疏松即收缩并结扎荷包缝线，闭合小切口。

科纤维膜进行锐性或钝性分离，很容易将囊壁分临

床离，但到颏舌肌和颏舌骨肌处形成瓶口，使囊肿（郭传瑸余志杰）解

剖学

︾参考文献１．ＭａｒｔｉｎｅｚＭａｄｒｉｇａｌＦ，ＭｉｃｈｅａｕＣ．Ｈｉｓｔｏｌｏｇｙｏｆｔｈｅｍａｊｏｒｓａｌｉｖａｒｙ１７．余志杰，于世凤．摘除舌下腺治疗舌下腺囊肿．北京医学院学ｇｌａｎｄｓ．ＡｍＪＳｕｒｇＰａｔｈｏｌ１９８９，１３：８７９报，１９７４，２：１２３－１２５２．ＤｏｎａｔｈＫ，ＤｉｅｔｒｉｃｈＨ，ＳｅｉｆｅｒｔＧ．ＥｎｔｗｉｃｋｌｕｎｇｕｎｄＵｌｔｒａｓｔｒｕｋｔｕｒｅｌ１８．季荃远，余志杰．４０例舌下腺周围解剖．解剖学通报，１９８２，ｌｅｃｙｔｏｄｉｆｆｅｒｅｎｚｉｅｒｕｎｇｄｅｒｐａｒｏｔｉｓｄｅｓＭｅｎｓｃｈｅｎ．ＶｉｒｃｈｏｗｓＡｒｃｈＡ增刊１：２８０ＰａｔｈＡｎａｔＨｉｓｔ，１９７８，３７８：２９７１９．ＣａｓｔｅｌｌｉＷＡ．Ｓｏｍｅｂａｓｉｃａｎａｔｏｍｉｃｆｅａｔｕｒｅｓｉｎｐａｒａｌｉｎｇｕａｌｓｐａｃｅ３．俞光岩．涎腺疾病．北京：北京医科大学、中国协和医科大学联ｓｕｒｇｅｒｙＯｒａｌＳｕｒｇ，１９６９，２７（５）：６１３－６２１合出版社，１９９４２０．ＤｕＢｒｕｌＥＬ．ＳｕｂｌｉｎｇｕａｌａｒｔｅｒｙＩｎＳｉｃｈｅｒ’ｓＯｒａｌａｎａｔｏｍｙ，ｅｄ７ｔｈ４．ＹｕＧＹ，ＺｏｕＺＪ，ＨａｏＦＭ，ｅｔａｌ．ＤｉａｇｎｏｓｔｉｃｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｉｍａｇｉｎｇｏｆＬｏｖｉｓ：Ｍｏｓｂｙ，１９８０，３５４－３５５ｐａｒｏｔｉｄｔｕｍｏｒｓ．ＣｈｉｎｅｓｅＪＣａｎｃｅｒＲｅｓ，１９９１，３：６８２１．ＭａｒｔｉｎｅｚＭａｄｒｉｇａｌＦ，ＭｉｃｈｅａｒＣ．Ｈｉｓｔｏｌｏｇｙｏｆｔｈｅｍａｊｏｒｓａｌｉｖａｒｙ５．ＹｕＧＹ，ＺｏｕＺＪ，ＷａｎｇＹＳ．Ｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙｏｆｐａｒｏｔｉｄｍａｓｇｌａｎｄｓ．ＡｍＪＳｕｒｇＰａｔｈｏｌ，１９８９，１３：８７９ｓｅｓ．ＣｈｉｎＭｅｄＪ，１９８９，１０２：２４３２２．ＤｏｎａｔｈＫ，ＤｉｅｔｒｉｃｈＨ，ＳｅｉｇｅｒｔＧ．ＥｎｔｗｉｃｋｌｕｎｇｕｎｄＵｌｔｒａｓｔｒｕｋ６．ＢａｉｌｅｙＨ．Ｐａｒｏｔｉｄｅｃｔｏｍｙ：ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｒｅｓｕｌｔｓ．ＢｒＭｅｄＪ，ｔｕｒｅｌｌｅｃｙｔｏｄｉｆｆｅｒｅｎｚｉｅｒｕｎｇｄｅｒｐａｒｏｔｉｓｄｅｓＭｅｎｓｃｈｅｎ．ＩｒｃｈｏｗｓＡｒｃｈ１９４７，１：４０４ＡＰａｔｈＡｎａｔＨｉｓｔ，１９７８，３７８：２９７７．ＪａｎｅｓＲＭ．Ｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｔｕｍｏｒｓｏｆｔｈｅｓａｌｉｖａｒｙｇｌａｎｄｓｂｙｒａｄｉｃａｌ２３．俞光岩．涎腺疾病．北京医科大学中国协和医科大学联合出版ｅｘｃｉｓｉｏｎ．ＣａｎＭｅｄＡｓｓｏｃＪ，１９４０，４３：５５４社，１９９４：１－２５２８．ＺｈａｏＫ，ＱｉＤＹ，ＷａｎｇＬＭ．Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｐａｒｏｔｉｄｅｃｔｏｍｙ．２４．ＹｕＧＹ，ＺｏｕＺＪ，ＨａｏＦＭ，ｅｔａｌ．ＤｉａｇｎｏｓｔｉｃｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｉｍａｇｉｎｇｏｆＪＯｒａｌＭａｘｉｌｌｏｆａｃＳｕｒｇ，１９９４，５２：１０３８ｐａｒｏｔｉｄｔｕｍｏｒｓ，ＣｈｉｎｅｓｅＪＣａｎｃｅｒＲｅｓ，１９９１，３：６８９．俞光岩，马大权，邹兆菊．腮腺转移癌（附１８例报告）．口腔医２５．ＹｕＧＹ，ＺｏｕＺＪ，ＷａｎｇＹＳ．Ｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙｏｆｐａｒｏｔｉｄｍａｓ学，１９８７，７：１８２ｓｅｓ．ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄＪ，１９８９，１０２：２４３１０．俞光岩，马大权．腮腺深叶肿瘤的诊断和治疗．中华口腔医学２６．ＢａｉｌｅｙＨ．Ｐａｒｏｔｉｄｅｃｔｏｍｙ：ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｒｅｓｕｌｔｓ．ＢｒＭｅｄＪ，杂志，１９８８，２３：１０８１９４７，１：４０４１１．ＹｕＧＹ，ＭａＤＱ，ＬｉｕＸＢ，ｅｔａｌ．Ｌｏｃａｌｅｘｃｉｓｉｏｎｏｆｔｈｅｐａｒｏｔｉｄ２７．ＪａｎｅｓＲＭ．ＴｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｔｕｍｏｒｓｏｆｔｈｅｓａｌｉｖａｒｙｇｌａｎｄｓｂｙｒａｄｉｇｌａｎｄｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＷａｒｔｈｉｎｔｕｍｏｕｒ．ＢｒｉｔＪＯｒａｌＭａｘｉｌｌｏｆａｃｃａｌｅｘｃｉｓｉｏｎ．ＣａｎＭｅｄＡｓｓｏｃＪ，１９４０，４３：５５４Ｓｕｒｇ，１９９８，３６：１８６２８．ＺｈａｎＫ，ＱｉＤＹ，ＷａｎｇＬＭ．Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｐａｒｏｔｉｄｅｃｔｏｍｙ．Ｊ１２．ＭｃＧｕｒｋＭ，ＲｅｎｃｈａｎＡ，ＧｌｅａｖｅＥＮ，ＨａｎｃｏｃｋＢＤ．ＣｌｉｎｉｃａｌｓｉｇＯｒａｌＭａｘｉｌｌｏｆａｃＳｕｒｇ，１９９４，５２：１０３８ｎｉｆｉｃａｎｃｅｏｆｔｈｅｔｕｍｏｕｒｃａｐｓｕｌｅｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐａｒｏｔｉｄｐｌｅｏ２９．俞光岩，马大权，邹兆菊．腮腺转移癌（附１８例报告）．口腔医ｍｏｒｐｈｉｃａｄｅｎｏｍａ．ＢｒＪＳｕｒｇ，１９９，８３：１７４７学，１９８７，７：１８２１３．ＹｕＧｕａｎｇｙａｎ，ＺｈａｎｇＬｅｉ，ＧｕｏＣｈｕａｎ－ｂｉｎ，ｅｔａｌ．Ｐｒｅ－ｍｅｎｔａｌ３０．俞光岩，马大权．腮腺深叶肿瘤的诊断和治疗．中华口腔医学ｆｏｒａｍｅｎｍａｎｄｉｂｕｌｏｔｏｍｙｆｏｒｒｅｓｅｃｔｉｎｇｔｕｍｏｒｓｏｆｔｏｎｇｕｅｂａｓｅａｎｄ杂志，１９８８，２３：１０８ｐａｒａｐｈａｒｙｎｇｅａｌｓｐａｃｅ．ＣｈｉｎＭｅｄＪ，２００５，１１８：１８０３３１．ＹｕＧＹ，ＭａＤＱ，ＬｉｕＸＢ，ＺｈａｎｇＭＹ，ＺｈａｎｇＱ．Ｌｏｃａｌｅｘｃｉｓｉｏｎｏｆ１４．张引长．腮腺切除中面神经观察１２０例．中华整形烧伤外科杂ｔｈｅｐａｒｏｔｉｄｇｌａｎｄｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＷａｒｔｈｉｎｔｕｍｏｕｒ．ＢｒｉｔＪＯｒａｌ志，１９９７，９（５）：３４５－３４８Ｍａｘｉｌｌｏｆａｃｕｒｇ，１９９８，３６：１８６１５．刘纯义，刘丽珍．下颌下腺动静脉腺支的显微解剖．中国医科３２．ＭｃＧｕｒｋＭ，ＲｅｎｃｈａｎＡ，ＧｌｅａｖｅＥＮ，ＨａｎｃｏｃｋＢＤ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｓｉｇ大学学报，１９９７，２６（３）：２２７－２２９ｎｉｆｉｃａｎｃｅｏｆｔｈｅｔｕｍｏｕｒｃａｐｓｕｌｅｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐａｒｏｔｉｄｐｌｅｏ１６．刘纯义，赵蕴久．下颌下腺血管的应用解剖．解剖学杂志，ｍｏｒｐｈｉｃａｄｅｎｏｍａ．ＢｒＪＳｕｒｇ，１９９６，８３：１７４７１９９７，２０（４）：４０７－４０８３３．陈日亭．颌面颈手术解剖．北京：人民卫生出版社，１９８４２５６ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ第

六章

骨骼

系第六章骨骼系统统第一节概述骨、蝶骨、腭骨等以及额骨等（图６－１、２）。与口一、口腔颌面部骨骼系统的组成腔颌面部肿瘤外科、正颌外科、创伤外科、修复与口腔颌面部由多个骨参与组成，其中包括成重建外科有关的重要骨结构是上下颌骨和颧骨对的上颌骨、下颌骨、颧骨、鼻骨、泪骨、筛骨、颞等。

图６－１颅骨（正面观）２５７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

口腔

颌面

外科

临床

解剖

学︾

图６－２颅骨（侧面观）上颌骨的腭突与腭骨水平板形成了口腔的二、口腔颌面部骨骼系统的功能上盖，隔离了口腔与鼻腔，使人类的进食与呼吸解剖学特征功能有序地进行。上颌骨的上份参与组成眶壁口腔颌面部的骨骼系统，有机结合成为一个与眶底，保护眼球处于正常生理位置。其颧突与统一的整体，不仅构成了颜面和谐匀称的形态，颧骨、颞骨颧弓一起支撑着面中１／３的侧方形态，而且使咀嚼、吞咽、言语、呼吸、情感表达等一系并为咀嚼肌群提供了附着点。上颌骨的血液供列重要口颌系统的生理功能成为可能。应极为丰富，因此上颌骨骨髓炎的发病远较下颌上下颌骨的牙槽突包含了２８～３２颗人类行骨少见，且多局限。上颌骨骨折、截骨术后的骨使其咀嚼功能所必不可少的牙，而且根据其切愈合也较快。上颌骨的血液供应特征不同于肢割、撕裂、研磨食物的不同功能，各个牙又具有其体长骨，颌骨周围的网状血管结构以及与骨内血精确的位置、大小与形态。管网的相互沟通，不仅为颌骨提供了离心性血上颌骨是口腔颌面骨骼系统中一对体积最流，而且可提供向心性血流。Ｅｐｋｅｒ（１９８４）描述大的骨结构，是支撑面中１／３的主体骨结构。其了上颌血管构筑特点：①颊侧牙槽骨、牙周膜和中含有的空腔结构上颌窦及其间形成的鼻腔结牙的血液供应来自上牙槽后动脉；②腭和腭侧牙构，不仅构成了呼吸道的最上端，而且大大缓冲槽骨血液供应来自腭大动脉；③唇颊侧牙龈及牙了咀嚼食物时强大咀嚼压力可能对颅底、颅内脑槽黏膜的血液供应来自深部骨组织。腭大动脉组织以及对眼球产生的震动与冲击力，保护了这在前部与上牙槽后动脉吻合。Ｂｅｌｌ（１９６９）的动物种重要组织结构的安全。上颌窦壁结构相对薄实验证明，上颌颊、腭侧黏膜、上颌窦、鼻中隔、鼻弱，易受外力打击，因而它首当其冲地缓解了外甲中的血管穿过骨质与髓质骨中的血管、牙周血力对上述重要结构的损害。上颌窦的存在还使管网、牙髓血管自由吻合，因而牙骨段截开后软人类的语言、发音功能得到进一步的完善。良好组织蒂可提供向心性血液供应，这些研究结果奠的窦腔共鸣使歌唱、讲演等人类语音功能得到进定了正颌外科的生物学基础。

一步的升华。在以往研究中，学者们只注意到颌骨与周围２５８ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ软组织之间的丰富血管交通。尤志浩、张震康的之间缺少动脉交通。Ｃａｓｔｅｌｌ（１９６３）对人类下颌骨研究结果表明：上、下颌骨的血液供应是多源性的血管构筑作了细致的研究。下牙槽动脉为下的，在正常情况下，它们也接收来自骨周围组织颌骨的主要营养动脉，但喙突、髁突还接收附着第

动脉的向心性血液。上、下颌骨各个部位骨与黏于该处的颞肌、翼外肌及关节囊的血液供应作为六章

骨膜血管交通的数量不同，可影响不同部位移动补充。咬肌、翼内肌的血管穿过皮质骨进入升骨段的血液供应代偿。上颌骨血管交通总体上支，是其重要血液供应来源。这些血管根据不同骨骼

说比下颌骨多。上颌骨血管交通量以硬腭前份部位骨质结构形成不同的走行方向，但都互相吻系外侧区最高。上颌骨牙槽突除中切牙区颊侧血合成网状结构，在牙槽骨部位，由下牙槽动脉分统管交通高于腭侧外，其余各牙区均为腭侧高于颊出许多分支到各个牙槽间隔（齿槽血管）、牙根尖侧。上颌牙槽突腭侧血管交通以第１磨牙区较及牙周膜（牙周血管）。各个分支相互吻合呈网高。下颌骨与软组织血管交通以下颌前牙区较状。小血管分支通过皮质骨进入颊舌侧牙龈及多，磨牙和升支区较少。这些研究结果对正颌外黏膜，形成毛细血管网互相吻合。颌骨周围软组科如何选择上、下颌骨截骨部位以及移动骨段的织中的血管通过骨膜与颌骨内血管交通。颌骨软组织蒂，如何设计移动骨段的大小以保证移动血液供应在正常状态下亦以离心血流为主。一骨段的良好血液供应，具有指导意义。旦颌骨主要营养血管受损，离心血流中断，通过下颌骨是面下１／３的唯一骨结构，其结构致侧支循环及颌骨周围广泛吻合支的向心性血流密，内外侧骨板均由致密的皮质骨组成，不仅是在极短时间内的代偿，可使骨内血液供应得以维升、降颌肌群的主要附着骨，而且左右两侧的髁持。Ｂｅｌｌ（１９６９）动物实验的重要结论之一就是切突与关节盘、颞骨关节窝、关节囊一起组成了全开后的牙—骨段中没有任何一条血管对其成活身唯一可在三维方向移动与转动的联动关节，完及愈合是绝对必需的，移动的牙—骨段靠与之相成人体咀嚼、言语、表达情感等一系列生理功能。连的软组织蒂维持活力并完成愈合过程。软硬强大的咀嚼肌群附着，咀嚼肌群行使功能时的收组织间存在着丰富的侧支循环及自由吻合的血缩与舒张，要求下颌骨具备相应的生物力学结管网，成为术后提供向心性血液供应的通道。这构。马蹄形的下颌体部形态，不仅使口腔具有特一论断已被动物实验及临床实践所证实，它不但定容积，容纳舌体等重要器官，而且形成了人类适用于血液供应丰富的上颌骨手术，也适用于被特有的面下１／３结构形态。弓形向前的下颌骨体认为血液供应单一的下颌骨手术。

也是维持正常上气道间隙必不可少的条件。但因此，正颌手术的成功关键是设计一个能供是，下颌骨并不是均匀一致的致密骨结构，而是给移动后的牙骨段以充分血液供应的软组织蒂，存在薄弱环节，如髁突颈部、下颌角、颏孔区以及并保持手术中不受损伤，尽量保持骨与软组织蒂其正中联合部。这些薄弱骨结构的存在也具有的良好连接。

其生理意义，它们在受到外力打击时首当其冲地、被折断，缓冲了外力对颅底等重要生理结构的冲三颌面骨的生长发育及其生物击，保护了大脑组织。演化人体下颌骨的主要供血动脉是下牙槽动脉。（一）颌面部的胚胎发育下颌骨体部、下颌骨基底部、下颌角及升支后缘面部的发育，在胚胎时期是从面部各突起的均由下牙槽动脉供应。但下颌体前部（联合部）分化以及各个突起间的相互联合而开始的。胚和所包含的中切牙及侧切牙的动脉血液，由舌侧胎第３周，前脑的下端出现了额鼻突。额鼻突的软组织的动脉分支穿过皮质骨提供。下颌骨骨下方是下颌突，以后在下颌突的上缘分化出两个组织与颊舌侧软组织之间的动脉交通，以下颌切上颌芽向上伸展形成上颌突。下颌突由两侧向牙区牙槽部位较多，后牙区及升支区骨与软组织前并向中线处生长，于中线处联合。这样就形成２５９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ了由两侧上颌突、上部额鼻突、下部下颌突为界的凹陷腔隙———未来的口腔。胚胎４周末，额鼻︽突向下伸展至左右上颌突之间，并在其末端分化口

腔出三个突起，即中间的中鼻突和两侧的侧鼻突。

颌胚胎第５周，中鼻突向下迅速伸展超过两侧的侧面

外鼻突，并在其末端分化出两个球状突起称之为球科

临状突。随着胚胎的发育，各突起继续生长，并且床在相邻的突起间逐渐联合。下颌突在中线联合解

剖并分化形成未来下颌部的软组织、下颌骨以及下学颌牙。

︾上颌突则形成大部上颌区的软组织以及上颌骨和上颌尖牙、后牙等。额鼻突形成额部软组织及额骨。

（二）颌面骨结构的生长发育图６－３上颌骨的生长发育方式随着个体的生长发育，颌面骨结构也逐渐生２．下颌骨的生长发育下颌骨外侧骨板的增长变大，并在不同方向上由于骨的增生和吸收而生以及内侧吸收使其向四周扩大，使下颌骨体长逐渐改形与改位。在颅面骨生长过程中，骨的增度增加。下颌骨升支前缘的吸收和后缘的新骨生与吸收是其主要方式。骨皮质板外侧的增生，沉积是下颌骨长度增加的主要原因。其宽度增内侧的吸收，使骨板向外侧生长，相反则向内侧加主要是唇颊侧骨板增生与内侧骨板吸收的结生长，而且这种增生与吸收并没有固定的模式，果。下颌前部的宽度在乳牙萌出后就增加缓慢，因而其生长并非均匀一致的增大。骨改建也是并在大约１１岁后不再增加。下颌骨高度的增加骨生长的重要方式。由于骨的生长方式不同，为主要是由于髁突、喙突部位新骨的生成与沉积，了维持骨在持续生长中的形态、大小的均衡性，以及牙槽突的增高和下颌下缘的少量骨沉积（图便出现了骨的代偿性改建。骨的改位则是由于６－４）。

骨的增生与吸收及其改建，使其相应部位的位置发生了变化。例如，下颌支通过后缘的增生、前缘的吸收，其位置逐渐后移，使原为升支的部位变成为下颌骨体的部分。

１．上颌骨的生长发育由于上颌骨与毗邻骨连接处新骨的生成与沉积，使上颌骨的高度增加。引起高度增加的另外两个原因是颅底及鼻中隔的向下生长以及随着牙萌出牙槽突表面的新骨沉积。上颌骨唇侧面的新骨沉积与舌侧面的骨吸收以及上颌结节后壁的骨增生，使上颌骨长度增加。上颌骨宽度的增加主要是由于腭盖正中骨缝间的新骨生成，同时乳恒牙列唇舌侧骨的增生与吸收。牙位置的改变可使上颌前部的宽度增加（图６－３）。

图６－４下颌骨的生长发育方式２６０ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ３．颌骨生长的快速期与缓慢期颌骨随年龄来越向前膨出，以至现代人出现特征性的前额结生长并非均匀一致，而是有快速生长期与缓慢生构，占据颜面结构的上１／３。另外，随着食物结构长期之分。第一个快速期为出生后３周到１７个的越来越精细，行使咀嚼功能的器官主要是上下第

月，第２个快速期为４～７岁，第３个快速期为颌骨以及牙在逐渐退化，其体积所占颅面结构的六１１～１３岁，第４个快速期为１６～１９岁。位于各个比重也在不断下降，其形态学表现是明显减少了章快速生长期之间的生长发育时期即为缓慢生长突度，其上覆盖的双唇组织越来越后缩，鼻结构骨期。在颌面生长发育过程中，由于下颌的向前生相对越来越突出。在颌骨与牙退化过程中，由于骼长多于上颌，因而面突度逐渐减小。了解这些生牙退化与颌骨退化的不协调，出现了现代人所特系长发育特征和规律对临床治疗具有一定意义。有的阻生智齿难以萌出。同样，上下颌骨的退化统（三）颌骨骨结构的生物演化过程也并非均匀一致，牙槽突部位的退化明显大于下动物从低级到高级，人类从类人猿到现代颌下缘，因而在现代人类颜面结构中出现了特有人，其颅面骨结构的主要变化规律体现在：随着的颏唇沟以及微微向上翘起的颏部结构（图大脑发育的越来越发达，颅腔不断扩大，前额越６－５）。

图６－５颅面结构的生物演化临的一系列临床及基础研究课题。众所周知，正四、累及颌面骨骼系统的各种先常的结构与形态是发挥正常生理功能的基础。

天性及后天性疾患失去了正常的结构与形态就意味着正常生理功颜面骨结构既在行使许多正常生理功能中，能的丧失。然而，各种先天的遗传性发育性疾患又在保持人类特有的颜面形态方面发挥着独特却严重损害了颌面骨结构的正常结构与形态。

的作用，同时也受到各种先天和后天因素导致的例如，数以百计的各种颅面发育不全综合征，常各种疾患的困扰，使其上述两个功能的发挥受损见的牙颌面发育畸形，以及后天因素导致的颌面或丧失，成为口腔医学特别是口腔颌面外科学面骨骨折，颌骨炎症和肿瘤导致的颌骨缺失和丧失２６１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ等。这些疾患不仅导致了咀嚼、吞咽、呼吸、语言技术，攻克颌骨肿瘤外科、颌面创伤外科、正颌外等一系列重要生理功能障碍或生理功能丧失，而科以及颌面整形外科的一个个难题，治愈各种先︽且破坏了人们赖以进行社会交往、情感交流的正天性和后天性疾患，给患者以身心健康。本章旨口，，腔常容貌结构使患者产生严重的心理障碍造成在讨论涉及颌面骨结构主要是上下颌骨与颧骨颌对其身心健康的严重危害。这些患者不仅无法各类临床手术的解剖学特征，同时就颌骨外科中面

外具有正常人应有的各种基本生理功能，而且对其的一些技术问题进行探讨。

科职业选择、婚姻恋爱、正常工作和生活都会受到临

床巨大影响。因此，口腔颌面外科学、口腔颌面外（王兴）解科医生的职责就在于运用各种现代医学手段和剖

学︾

第二节上颌骨１．前面又称脸面，其上界为眶下缘，内界为一、临床解剖鼻切迹，下界为牙槽突，后界为颧牙槽嵴。在眶上颌骨是颜面部中１／３最大的骨，内含上颌下缘中点下方５～８ｍｍ处有一椭圆形的眶下孔，窦，左右各一，与颧骨、鼻骨、犁骨、蝶骨相邻接，长约６ｍｍ，宽约５ｍｍ，有眶下神经、血管经过。

参与眼眶底、鼻底及外侧壁、口腔顶、颞下窝、翼该孔向后、上、外方通入眶下管，眶下神经阻滞麻腭窝、翼上颌裂及眶下裂的形成。两侧上颌骨在醉时，应注意此方向。在眶下孔下方、前磨牙根其中央形成梨状孔。上颌骨的解剖形态不规则，尖上方，有一深的凹陷，称为尖牙窝，此处骨壁很且具有多面、多突与中空的特点。一般可分为一薄，是上颌窦手术入路处。上颌窦内肿物向面部体和四突（图６－６）。扩散时，多从此处膨胀或穿出。

２．后面与前面之间以颧牙槽嵴为界，后面参与颞下窝与翼腭窝前壁的构成，故又称颞下面。后面中部有数个小孔，称牙槽孔，向下接上颌窦后壁牙槽管，有上牙槽后神经和血管通过。

上牙槽后神经阻滞麻醉时，为麻药注射处。后面下部有粗糙圆形隆起，为上颌结节。

３．眶面光滑呈三角形，构成眶下壁大部。

其后份中部有眶下沟，向前内下通眶下管。该管以眶下孔开口于上颌骨体的前面。眶下管前段发出一牙槽管，向下经上颌窦前外侧骨壁，通上牙槽前神经血管。该管后段亦发出一牙槽管，经上颌窦之前外侧骨壁，有上牙槽中神经通过。

４．内面又称鼻面，形成上颌窦的内侧壁，在鼻面后上部有上颌窦裂孔通向鼻腔，其开口位于图６－６上颌骨及上颌骨前面中鼻道。上颌窦裂孔之后方，骨面粗糙，有沟向（一）上颌骨体前下与腭骨垂直板相接，构成翼腭管，管内有腭上颌骨体为锥体形中空的骨结构，可分为降动脉及腭神经通过（图６－７）。

前、后、上、内四个面。

２６２骨质很薄，与上颌窦腔之间仅隔一层很薄的骨ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ质，甚至无骨质，因而根尖之上直接盖以上颌窦的黏膜，这种情况以上颌第２前磨牙和第１、第２第

磨牙较常见。这种解剖关系，对牙源性感染进入六章

上颌窦，引起上颌窦炎，以及取上颌牙根，上颌后牙区种植手术，有临床意义。骨骼

系统

图６－７上颌骨内侧面（二）上颌骨的四个突上颌骨的四突为额突、颧突、腭突及牙槽突。

１．额突位于上颌骨体内上方，其上、前、后图６－８上颌骨的腭突及牙槽突缘分别与额骨、鼻骨和泪骨相接，其外侧面组成眼眶内缘及鼻背一部，其内侧面形成鼻腔侧壁之５．上颌窦上颌窦为上颌骨体内的锥形空上份。腔，尖部向颧突，底部向鼻腔，平均容量１３ｍｌ，上２．颧突位于上颌骨之外上部，与颧骨相连，颌窦可分为一底，一尖及前外、后、上、下壁，其底颧突向下至第１磨牙部位形成的骨嵴称为颧牙槽为上颌骨体的鼻面，其尖伸入上颌骨之颧突，上嵴。壁即上颌骨之眶面，下壁为牙槽突，前外侧壁为３．腭突是由上颌骨体内侧面向内侧移行的上颌体之前外侧面。

水平骨板，与对侧者在中线联合，形成硬腭前２／３的骨板，参与构成口腔顶与鼻腔底。腭突上面光二、毗邻关系及临床意义滑略凹，而下面粗糙呈穹隆状，该面有许多小孔，上颌骨左右对称，在中线联合，是颜面中份以通血管，还有许多凹陷以容纳腭腺。腭中线前最大的骨。其上方构成眶底，下方构成口腔顶，方在中切牙之后有切牙孔，鼻腭神经经过此孔，内侧形成鼻腔外侧壁。上颌窦开口于其内侧壁腭大动脉末支亦通过此孔到鼻腔。在骨面两侧上部中鼻道半月裂处，与鼻腔交通。

与牙槽突交界处有纵沟由后向前走行，称为腭（一）上颌骨与颧骨沟，有腭大动脉和腭前神经走行。上颌骨与颧骨上颌突相连形成颧上颌缝。

４．牙槽突自上颌骨体向下方伸出，系上颌骨包围牙根周围的突起部分，厚而质松，其前部其深部即为上颌窦的尖，这就解释了为什么颧骨骨折时，Ｘ线片显示伤侧上颌窦内常常有阴影或较薄，后部较厚。牙槽突容纳牙根的窝称牙槽积液。

窝。每侧上颌骨有８个牙槽窝，以尖牙的牙槽窝最深，磨牙的牙槽窝最大，相邻两牙间的骨间隔（二）上颌骨与眶及眶内容物称为牙槽间隔（图６－８）。上颌后牙根尖周围因上颌骨与额骨、蝶骨大翼、蝶骨小翼、颧骨、２６３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ泪骨和筛骨共同构成了呈四边形的锥状骨，底向的９块面骨的骨缝处，或者通过筛窦、眶下裂、上前方，四边为眶壁。眶壁由薄骨板构成。分为四颌窦梨状孔等薄弱区域。ＬｅＦｏｒｔ（１９０１）年报告了︽个部分，即眶内侧壁、眶顶、眶外侧壁和眶底。上其实验研究结果，将上颌骨折分为三型。

口ＬｅＦｏｒｔⅠ腔颌骨额突参与了眶内侧壁及眶底的构成，这种解型骨折，骨折线在梨状孔平面，骨折颌剖毗邻关系解释了为什么眼眶部位受暴力时，易线经梨状孔向后走行，经上颌骨前外面、骨壁薄面

外造成眶底骨折，以致眶内容物疝入上颌窦内，且弱处继续向后至上颌结节翼突缝处（图６－９）。

科临形成嵌顿，临床上会出现复视。

床（三）上颌与腭咽解

剖上颌骨腭突及腭骨水平板构成硬腭的骨，上学颌后部截骨术需要在硬腭相应部位做出纵行截︾骨线。

（四）上颌骨与鼻腔上颌骨与额骨鼻突、鼻骨共同形成了鼻的骨性支架，即梨状孔。鼻腔外侧壁由上颌骨额突、鼻骨、上颌窦内侧壁、筛骨、腭骨垂直部、下鼻甲骨等共同组成，外侧壁上有突出鼻腔的三个鼻甲，即上、中、下鼻甲，其游离缘向下方悬垂。上鼻甲和中鼻甲为筛骨的一部分，下鼻甲为一独立骨结构，三个鼻甲下方为上、中、下鼻道，上颌窦图６－９上颌骨的ＬｅＦｏｒｔＩ骨折口开口于中鼻道。上颌骨ＬｅＦｏｒｔⅠ型骨折时常有鼻腔出血；反过来，做ＬｅＦｏｒｔⅠ型截骨术，至鼻ＬｅＦｏｒｔⅡ型骨折，骨折线自鼻额缝向两侧扩腔外侧壁时，一定要分离鼻腔黏膜，保护鼻黏膜展，经泪骨、眶内侧壁、眶底，越过眶下缘，经颧上不受损伤。颌缝，沿上颌外侧壁向后进入翼上颌窝。单纯Ｌｅ（五）上颌骨与颅底－ＦｏｒｔⅡ型骨折，颧骨通常无移位（图６－１０～上颌骨的四个突起———额突、颧突、腭突与１２）。

牙槽突，在上前方与颧骨、鼻骨、筛骨相连，在后方上颌结节分别与腭骨、蝶骨翼板相接并固位于颅底，两侧上颌骨的连接构成梨状孔和鼻腔，这种既有窦腔形成的薄骨壁，又有加强的坚固骨形成的柱形结构，就形成了一种拱形的支架结构。

因此，在遭受轻度外力打击时，常可在各骨缝连接处和窦腔骨壁分散消失而不致发生骨折，但若外力很大，则会在各骨连接的骨缝处及窦腔的薄弱区域发生骨折。因泪沟由上颌骨的额突参与形成，上颌骨折也可累及鼻泪系统。高位上颌骨骨折若伴有筛窦和筛板骨折，可出现脑脊液漏、脑损伤等症状。

了解上颌骨的毗邻关系，可更好地理解上颌骨骨折的规律性，即骨折线常常经过上颌骨与邻图６－１０上颌骨的ＬｅＦｏｒｔⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折累及接的两块颅骨、额骨与筛骨，以及与上颌骨相邻鼻中隔、犁骨甚至筛板２６４ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ第

六章

骨骼

系统

图６－１１上颌骨的ＬｅＦｏｒｔⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折骨折线向外、向后方走行，自上而下的黑实线分别表示ＬｅＦｏｒｔⅢ、Ⅱ、Ⅰ型骨折线走行图６－１３上颌骨的ＬｅＦｏｒｔⅢ型骨折（六）上颌骨的血液供应主要血液供应来自颌内动脉，是颈外动脉的终支。颌内动脉的第３段即翼腭段分出四支为：①上牙槽后动脉，沿上颌骨体后面下行，行程中发出２～３小支，伴上牙槽后神经穿上牙槽孔进入上颌窦后壁；②眶下动脉，穿眶下裂进入眼眶，伴眶下神经沿眶下沟及管前行，分出上牙槽前动脉后出眶下孔；③腭降动脉，经翼腭管下降，穿腭大孔至口腔为腭大动脉；④蝶腭动脉，经翼腭窝上部，穿蝶腭孔至鼻腔。

图６－１２上颌骨的ＬｅＦｏｒｔⅡ型骨折上颌骨血液供应在正常情况下如同长骨一样，来自营养血管的离心性血流，但供应上颌骨ＬｅＦｏｒｔⅢ型骨折（颅面分离），骨折线通过颧的血管吻合丰富，代偿极强，同时还有相当一部额缝和鼻额线，横贯眶底，向后可达蝶骨翼板，使分血液供应来自颌骨周围的软组织。一旦颌骨上颌骨、鼻骨、颧骨成为一整体，与颅底接缝处分主要营养血管受损，离心血流中断，通过侧支循离、下坠移位，导致面中份伸长畸形（图６－１０，环及颌骨周围广泛吻合支向心性血流的代偿，使１１，１３）。局部血液供应得以维持。这一解剖特点对于正ＬｅＦｏｒｔⅡ型还常累及鼻中隔和犁骨，出现两颌外科手术的设计与成功以及陈旧性外伤骨折眼内眦和鼻梁明显变宽，即外伤性内眦过宽。的矫治有十分重要的临床意义。切开后的牙—ＬｅＦｏｒｔⅡ型及Ⅲ型骨折常合并筛板骨折，硬骨段没有任何一条血管对其成活及愈合是绝对脑膜随之撕裂，脑脊液流出，形成脑脊液鼻漏（图需要的。移动的牙—骨段靠与之相连的软组织６－１２，１３）。蒂即可维持活力并完成愈合过程。上颌骨与其２６５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ周围软组织间存在的丰富侧支循环及自由吻合的血管网，成为术后提供向心性血流的通道。上︽颌骨的血液供应是多源性的，在正常情况下上颌口

腔骨既接受骨内齿槽动脉离心性血液，也接受来自颌骨周围组织动脉的向心性血液，这就是上颌骨血面

外液供应的特点，它明显不同于长骨骨干仅由骨髓科

临供血的形式。

床解三、临床应用剖

学︾（一）单侧上颌骨全切除术１．手术设计解剖原理上颌骨全切术主要适用于因良性肿瘤已破坏一侧上颌骨，或恶性肿瘤已侵及上颌窦一侧或原发于上颌窦的恶性肿瘤。

切除范围如图６－１４。

图６－１５上颌骨全切术的Ｗｅｂｅｒ－Ｆｅｎｇｕｓｓｏｎ的皮肤入路珠一侧斜向内侧黏膜内，最大限度地减少了术后瘢痕的影响（图６－１６，１７）。

图６－１４一侧上颌骨全切术截骨示意图（１）上颌骨切除术一般采用传统的ＷｅｂｅｒＦｅｎｇｕｓｓｏｎ入路，因上颌骨全切术需断开上颌骨与鼻骨，上颌骨与颧骨，以及上颌骨与眶底的连接。

Ｗｅｂｅｒｓ切口能够暴露上述所有解剖位置，术野较好，不但能行上颌骨全切术，即使扩大的上颌骨切除术用Ｗｅｂｅｒｓ切口也能满足手术要求（图６－１５）。

（２）Ｗｅｂｅｒｓ切口较隐蔽，瘢痕最小。手术切口设计在鼻翼、鼻面沟及下眼睑皱褶处，切口隐蔽，术后瘢小。在上后人中处，改良的Ｗｅｂｅｒｓ切口绕过鼻翼下方，经一侧人中嵴抵红唇后，从唇图６－１６上颌骨全切术的改良Ｗｅｂｅｒｓ入路（一）２６６ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ第

六章

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图６－１７上颌骨全切术的改良Ｗｅｂｅｒｓ入路（二）图６－１８上经Ｗｅｂｅｒｓ入路，翻开组织瓣２．手术进路中解剖结构辨认④暴露翼上颌连接：先从口内硬腭中线黏骨膜切（１）切口切口设计如图６－１５。切口操作口后端经软硬腭交界向外侧做全层横行切口，绕时，先切开皮肤及部分肌层，再从黏膜切至肌层，过上颌结节，与前庭沟切口相接，用骨膜分离器可取得整齐的层次，然后沿前庭基部绕过鼻翼侧经上颌结节沿骨面向后剥离至翼上颌连接处，放面达内毗部，全层切开直抵骨面。入有相应弯曲度的骨凿，凿开翼上颌连接。此时（２）辨认肿瘤组织掀开上唇，从前庭沟切上颌骨性组织已基本完全截开，可用持骨钳摇动开黏骨膜向上颌结节处延伸，沿骨面且向外剥并取下上颌骨，注意分离剪断遗留的软硬组织，离，此时，应注意辨认骨面是否光滑完整，如果肿完整地取下上颌骨。

瘤组织已从上颌窦穿出，则应用电刀从正常皮下组织里锐性分离翻瓣，将骨膜和骨膜浅面的部分正常组织连同肿瘤组织及颌骨一并切除（图６－１８）。

（３）暴露上颌骨与相邻骨的连接部①暴露上颌骨额突与鼻骨的连接顺梨状孔向上翻瓣，充分暴露眶内侧缘上颌骨额突，并沿眶下缘向眶内掀开眶内容物。②暴露上颌骨与颧骨的连接颧颌缝，首先向上掀起眶内容物暴露眶下裂，再自颧骨根下贴骨面伸入骨膜分离器，抵眶下裂，保护眶下裂内走行的血管与神经，然后用骨锯从颧颌缝处锯开上颌骨与颧骨的连接。③暴露患侧上颌骨与对侧上颌骨的连接首先拔除患侧中切牙并向上暴露至鼻前嵴，沿硬腭中线切开黏骨膜，由于硬腭中线处骨板较厚，故截骨线可稍偏图６－１９暴露半侧上颌骨与对侧上颌骨的连接向一侧，用来复锯或钻作骨截开（图６－１９）。

２６７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ３．重要解剖结构的保护和挽救唇珠高点，从其一侧切开向上沿人中嵴至鼻翼，（１）保护眼球及眶内容物在截开上颌骨额避免破坏上唇明显的解剖结构，使术后瘢痕更为︽突、截开颧上颌连接时，应注意避免损伤眼球及隐蔽。

口２腔眶下裂走行的神经血管。在眶下缘处骨膜下向（）截骨在截骨处若其下方有重要解剖结颌上向后掀起眶内容物，用专用眼球拉钩保护眶内构，一定要用器械加以保护，然后做骨截开；在作面

外容物，于直视下截开上颌骨额突与鼻骨的连接，腭中线处正中骨截开时，应在中线两侧选截骨科

临然后暴露眶下裂，在骨膜分离器保护下，用锯截线，避免在正中做截骨线，因其骨质较厚，截骨困床开颧上颌连接。难。在用骨凿断开翼上颌连接时，骨凿的方向务解

剖（２）避免颌内动脉损伤颌内动脉在下颌髁必不能向上，且位置不能过高，否则易损伤颌内学

︾突颈内后方由颈外动脉分出，穿翼外肌上、下两动脉引起大出血。

头之间，经翼上颌裂进入翼腭窝。颌内动脉在翼（３）硬腭及硬腭后缘的软组织切开时，应选腭窝内的位置距翼上颌连接下端２５ｍｍ，翼上颌用电刀进行，可明显减少出血。

连接的高度为１４．６ｍｍ，故断离翼上颌连接时，一（４）当软硬组织都已按顺序切开或截开，骨定要注意在颌内动脉的下方离断，保持一定的安块仍不能顺利取下时，应先检查硬组织的阻力，全界限，否则损伤颌内动脉会导致大出血（图６－再检查软组织的阻力，可先用骨刀在骨截开缝上２０）。试撬动骨块，检查阻力来自何处，必要时可用骨凿或骨锯再重复一次骨截开，以彻底断开骨块。

若软组织仍有附丽，应仔细断离，取出上颌骨，切忌粗暴撕离，以免造成大出血。

（５）创面应植皮，可取大腿内侧中厚皮片，将其覆盖于创面上，与创缘做间断缝合，最后利用腭中线、软腭及颊侧留置的缝线，在填塞碘仿纱条后加压反包扎，固定皮片。１０天后拆除包扎（图６－２１～２３）。

图６－２０凿开翼上颌连接（３）颌内动脉损伤后的处理颌内动脉损伤后，一般经由黏膜切口向后填压纱条压迫止血，６天后逐渐抽出纱条。图６－２１一侧上颌骨全切后的创面植皮４．解剖结构和手术操作技巧（１）切开皮肤及软组织时，在上唇部可避开２６８ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ第

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图６－２２皮片表面填塞碘仿纱条并加压包扎图６－２３术中单侧上颌骨全切术Ａ．ＷｅｂｅｒＦｅｎｇｕｓｓｏｎ皮肤入路；Ｂ．翻开组织瓣；Ｃ．切除右侧上颌骨及肿瘤被；Ｄ．切除的肿瘤标本２６９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ（６）取下上颌骨块后，应将准备好的纱布块及操作同上颌骨全切术。

迅速填塞至创面内５～１０ｍｉｎ压迫止血。腭大动４．解剖结构和手术操作技巧上颌骨次全切︽脉出血处应妥善结扎，骨创面要用骨蜡止血。除术保留眶下缘及眶底，截骨线位于眶下缘下方口

腔（二）上颌骨次全切除术向外下走行，经颧牙槽嵴顶达上颌结节，最适合颌１．用来复锯做截骨线，直至上颌结节，其余截骨线面手术设计解剖原理上颌骨次全切除术主外要用于上颌骨的良性肿瘤，分化较高的腭部鳞同上颌骨全切术。

科临癌，未侵及上颌窦的牙龈及牙槽突恶性肿瘤病床例。手术保留眶下缘及眶底骨板（图６－２４）。（林野）解

剖（１）切口自上唇中部唇红部唇珠一侧，经（三）上颌骨扩大切除术学人中嵴至鼻小柱基部稍下方，尔后沿鼻翼基底向１．手术设计解剖原理上颌骨晚期恶性肿瘤︾上，沿鼻面沟抵内眦下，切透皮肤肌层直达骨面，破坏上颌窦上壁、眶底及上颌窦后壁，手术切除再沿前庭沟黏膜反折处切开黏骨膜，并向后延伸范围不仅包括上颌骨，还包括部分或全部颧骨、至上颌结节后缘。做上颌骨次全切除时，一般不眶底、眶内侧壁下份、蝶骨翼突和／或眶内容物。

需做眶下缘切口。上颌窦癌侵犯筛窦或蝶窦时，也应同时清除。如（２）手术切除范围保留眶下缘及眶底骨果肿瘤已波及皮肤，应按肿瘤处理原则切除皮板，截骨线从鼻骨前端沿眶下缘下方向外下经颧肤。

牙槽嵴至上颌结节（图６－２４）。手术切口基本与一侧上颌骨全切除术者相同：上唇正中—鼻小柱—鼻翼基底—鼻面沟—眶下缘。为了充分暴露手术野，根据需要可将眶下切口向外侧延长至颧骨处（图６－２５）。

图６－２４上颌骨次全切术截骨范围２．手术进路中解剖结构辨认①暴露额上颌图６－２５上颌骨扩大切除术切口连接将软组织瓣尽可能向上翻起暴露鼻骨下缘及犁状孔，然后暴露眶下缘，于直视下做截骨一般在前庭沟做口内横行切口，由上颌结节线；②暴露及断离翼上颌连接其方法同上颌骨处至上颌正中与口外切口相交。上述切口不但全切术。可充分暴露上颌骨扩大切除术中的上颌骨及颧３．重要解剖结构的保护和挽救上颌骨次全骨各个截骨部位，而且可以暴露下颌支喙突。切切除术没有眶内容物损伤的风险，但仍应注意不除喙突后，结扎其深面的颌内动脉，可以有效地要损伤颌内动脉，以免引起大出血。保护的方法减少术中出血，使手术野清晰，便于准确辨认手２７０ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ术切除范围，特别是腭侧切除界限。（１）切口与上颌骨全切术基本相同，眶下２．手术进路中解剖结构辨认上颌骨扩大切切口向外延长达颧弓处，见图６－２４。

除术中需辨认下列各结构。（２）翻瓣病变未侵犯上颌骨前壁，可在骨第

（１）作切口时，在鼻旁软组织中分离、结扎并膜下翻瓣。如骨壁受侵，不能保留骨膜，争取保六：①，；②，。章切断面动脉在内眦处结扎切断内眦动留表情肌以保持较好的功能及面容分离表情脉，在翻瓣过程中结扎切断；③结扎切断眶下神肌时出血较多，宜用电切。皮肤受累时需一并切骨，。、，。骼经血管束以减少出血暴露鼻骨上颌额突和除皮肤然后用皮瓣修复系眶下缘，准备截骨。（３）截断骨连接，切除上颌骨切断颧骨颧统（２）可能需要离断颧额缝，可沿眶外缘向上弓下附着的咬肌、喙突上附着的颞肌及肌腱，暴寻找并暴露此缝。眶下裂一般可于眶底及颧后露喙突，自其根部截除。显露颌内动脉并结扎切辨认，自此导入线锯，截断颧骨外侧连接。还需断之。分离翼外肌及翼内肌在翼突上的附着，在切断颧骨、颧弓下附着的咬肌及喙突上附着的颞颅底下１ｃｍ处用骨凿或骨剪离断翼突与颅底的肌及肌腱，暴露喙突及乙状切迹。自乙状切迹中连接，此处操作需谨慎，勿伤及颅底等重要组织点向前下，在喙突根部截除喙突，以便在其深面结构。截断上颌骨其他部位骨连接的操作同上寻找颌内动脉。此处颌内动脉斜向前上，走行于颌骨全切术（图６－２６）。需要摘除眶内容物者，翼外肌浅面或翼外肌上、下两头之间。先用手指截断骨连接后，将整个标本前移，沿眼眶穹隆底扪其搏动，顺其走行在筋膜内仔细分离，找出如切开眼结合膜及其深面的蜂窝组织，直至骨面。

一般火柴棍粗的颌内动脉，结扎切断之。再用手从眶上壁及侧壁骨面上分离眶内容。将眼睑往指向深部探触，可扪及翼突外板及内板的后缘，上牵，用大弯钳在眼窝尖端，夹住眼动脉与其周切断其浅层的翼外肌，然后用手指钝分离呈圆柱围的静脉及视神经，用手术剪剪断血管神经束并状的翼内肌，紧贴翼内、外板将此肌离断。此时结扎（图６－２７～２９），然后将眼球与上颌标本一可清楚地扪及翼外板，沿此板向上触摸，扪及与并取出。

之呈直角相交的颅底。

３．重要解剖结构的保护和挽救（１）颌内动脉结扎切断颌内动脉可以有效地减少术中出血，应按前述方法仔细操作，如未能成功地结扎颌内动脉，手术出血凶猛，可结扎颈外动脉，但其控制出血效果远不如结扎颌内动脉。

（２）颅底按前述方法探得翼板及颅底，在颅底下１ｃｍ横断翼突。截断位置不可过高，一般用薄刃锐凿截骨，不可使用暴力，以免颅底骨折。

一旦发生颅底骨折合并颅脑症状，应请神经外科医生会诊处置。

（３）眶内容物保留眼球的上颌骨扩大切除术，在离断上颌骨眶面时应用眼护板，以保护眼球免受损伤，并应保护眶面骨膜，如有破损在上颌骨切除后应对位缝合好，勿使眶内容之脂肪组织外露，否则将致术后下睑水肿，严重者可长期不消退。图６－２６上颌骨扩大切除术的截骨线４．解剖结构和手术操作技巧２７１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ（４）创面处理充分冲洗伤口，取大腿内侧薄断层皮片覆盖皮瓣内侧创面。碘仿纱布填塞，︽戴上预制的腭托。将面部皮瓣复位，分层缝合，口

腔加压包扎。

颌面

外（张熙恩张益）科ＬｅＦｏｒｔⅠⅡⅢ临（四）上颌骨的型、型、型骨床折复位术解

剖上颌骨骨折可以是单独发生的，也可以与下学颌骨骨折、颧骨骨折、眶周骨折同时发生。上颌︾骨骨折的发生率占面部所有骨折（不包括牙槽突骨折）的６％～２５％。

图６－２７环形剪开眼结膜１．手术设计解剖原理上颌骨骨折类型与其解剖特点有密切关系。上颌骨是通过多个支柱样结构与颅底相连接，这种结构特点使其能够对抗垂直方向的受力，而水平方向的力量则往往容易引起上颌骨骨折。１９０１年ＬｅＦｏｒｔ通过实验研究证实，上颌骨骨折的性质与受力方向有密切关系，且骨折线有一定的规律性。ＬｅＦｏｒｔⅠ型骨折涉及鼻底、上颌骨下１／３、腭骨以及翼板，上述结构成为一个骨折断块。该型骨折大约为上颌骨骨折的３３％（图６－９）。

ＬｅＦｏｒｔⅡ型骨折往往类似一个金字塔样骨折，骨折线越过薄弱的额突，经泪骨、眶底、颧上颌缝、眶下孔斜向外下，经上颌骨外侧壁、翼板进入翼腭窝。ＬｅＦｏｒｔⅡ型骨折是上颌骨最常见的骨折（图６－９）。

图６－２８从眼眶骨壁上分离眶内容物ＬｅＦｏｒｔⅢ型骨折，即颅面分离骨折，骨折往往造成面骨与颅骨分离，其骨折线越过鼻额缝，经眶底再经颧额缝及颧弓。该型骨折会引起面中１／３与颅底完全分离，约占上颌骨骨折的２８％。

单纯上颌骨矢状骨折较为少见，矢状骨折常常伴有上颌骨的ＬｅＦｏｒｔⅡ型或Ⅲ型骨折。

ＬｅＦｏｒｔⅠ型骨折由于是上颌骨下１／３部位的骨折，故手术通常采用口内前庭沟入路，向上翻起黏骨膜瓣，即可暴露骨折线。ＬｅＦｏｒｔⅡ型骨折的手术复位，一般需要多处手术入路，首先为口内上颌侧方前庭沟入路，暴露在颧牙槽嵴位置上的骨折线；往往还需要做眶下缘皮肤切口，以暴露经过眶下缘的骨折线；有时可通过原有的伤口图６－２９剪断血管神经束、摘除眶内容物入路做骨折复位。ＬｅＦｏｒｔⅢ型骨折一般需做头顶２７２冠状瓣入路，向下翻瓣，以暴露鼻额区及眶外侧折线及眶底，此时应插入专用的眼眶内组织拉板ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ缘及颧弓的骨折线。保护眶内容物，再行骨折复位及固定。此时，眼２．手术进路中解剖结构辨认①口内前庭沟眶内容物基本上都在眼球拉板的保护之下，骨块第

入路行ＬｅＦｏｒｔⅠ型骨折复位术时，应注意黏骨膜复位固定等有关操作就不会伤及眼眶内容物了。六，（３）ＬｅＦｏｒｔⅢ①章瓣不能翻起过高以免损伤由眶下孔出来的眶下型骨折头皮冠状瓣入路当神经。②ＬｅＦｏｒｔⅡ型骨折手术眶下缘入路时，首手术刀切到帽状腱膜下时，应注意用头皮止血夹骨，１５ｃｍ，。骼先应在皮肤皱褶处做切口一般距下眼睑止血后再继续切开骨膜直达骨面因头部皮肤系然后钝分离抵眶下缘骨面，应注意保护眶内组皮下组织内含丰富血管，与帽状腱膜紧密结合，统织。③ＬｅＦｏｒｔⅢ型骨折复位双侧冠状瓣入路，当犹如一层，手术切口出血多来自此层，故解剖达向下翻起皮瓣到达眶上缘时，要注意从眶外侧壁帽状腱膜层后，应立即止血，再切开骨膜，从而使和眶内侧壁剥起眶内骨膜，暴露骨折线。手术野干净，出血减少；②当从骨膜下分离至眶３．重要解剖结构的保护和挽救缘时，要注意从眶顶外侧和内侧壁剥起眶内骨（１）ＬｅＦｏｒｔⅠ型骨折复位时眶下神经的保膜，暴露常位于鼻额缝及颧额缝处的骨折线，同护口内前庭沟入路一般不会损伤眶下神经，但时在剥离时还应避免眶上神经血管的拉伤。

应注意以下两点：①翻开剥离黏骨膜瓣时，位置（五）上颌骨ＬｅＦｏｒｔⅠ、Ⅱ、Ⅲ型截骨术不宜太高，以能暴露骨折线，且能进行固定为度；１．手术设计解剖原理②当上颌骨前面有粉碎性骨折时，在使骨块复位（１）ＬｅＦｏｒｔⅠ型截骨术按ＬｅＦｏｒｔⅠ型骨折的过程中易造成眶下神经受损。线截骨，并使骨折段降下，整体移动上颌骨，矫正（２）ＬｅＦｏｒｔⅡ型骨折复位时，眼眶内组织的其前后垂直及水平方向的畸形。手术入路采用保护非常重要，应注意从眼轮匝肌内平行眼轮匝上颌前庭切口（图６－３０）。

肌钝性分离至眶下缘，切开骨膜，从骨膜下剥离，暴露骨折线及眶底。

（３）ＬｅＦｏｒｔⅢ型骨折头皮冠状瓣入路，在皮瓣达眶上缘时，应注意保护眼眶内组织，避免损伤。

４．解剖结构和手术操作技巧（１）ＬｅＦｏｒｔⅠ型骨折复位前庭沟切口切开黏膜后，为减少出血，可用电刀切黏膜下层直抵骨面，然后翻开黏骨膜瓣，暴露骨折线。ＬｅＦｏｒｔⅠ型骨折以恢复上下颌的咬合关系为标准，故暴露骨折线后可通过术中临时颌间结扎恢复上下颌咬合关系，然后通过坚固内固定来固定骨折的骨段。

２ＬｅＦｏｒｔⅡ（）型骨折的口内前庭沟切口只图６－３０ＬｅＦｏｒｔＩ型截骨术前庭沟切口做在磨牙区，即可暴露骨折线：①眶下缘皮肤切口应切在皮肤皱褶处。确认办法：在注射麻醉药（２）ＬｅＦｏｒｔⅡ型截骨术按ＬｅＦｏｒｔⅡ型骨折前，用手指在眶下缘下方将皮肤向眼睑方向轻轻线截骨，整体移动上颌骨以矫正面中１／３的畸形，推动，可见下睑下方出现一明显皮肤皱褶，此皱主要适用于上颌伴鼻颌区和面中部的发育不足，褶在老年人一般很直观，年轻患者则须用上述方呈安氏Ⅲ类错畸形患者。

法确认；②分离眼眶内组织。当经眶下缘切口分（３）ＬｅＦｏｒｔⅢ型截骨术按照ＬｅＦｏｒｔⅢ型骨离出眶下缘骨面时，用手术刀沿眶下缘骨面切开折线的位置截骨，并进行了一些改良，以矫正面骨膜，用骨膜分离器细心从骨膜下分离，暴露骨中１／３的畸形。其截骨线从鼻额缝处始，经眶内侧，眶底前份，眶外侧壁，于颧额缝颧骨内走向２７３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ下，至颧牙槽嵴处横向后越过上颌结节至翼腭高度及断离翼上颌连接的高度，不可过高。一旦窝，整体移动面中份截开的骨块以矫治面中１／３颌内动脉损伤，术中可见从翼腭窝处大量出血，１／３︽畸形，多用于前移以矫治面中发育不足畸形。应立即术中填塞碘仿纱条，压迫止血，固定骨块。

口２．１腔手术进路中解剖结构辨认碘仿纱条填塞至少应保持周，然后逐渐抽出纱颌（１）ＬｅＦｏｒｔⅠ型截骨术①截骨线应位于上条。

面外颌牙根尖上方５ｍｍ，特别注意的是，根尖一般可科直视；②截骨线在磨牙区的位置应高于２个牙冠临

床的高度，以免损伤牙根，但不应过高，否则在上颌解

剖结节后方离断翼上颌连接时，容易损伤颌内动学脉，造成大出血。

︾（２）ＬｅＦｏｒｔⅡ型截骨术在磨牙区的截骨线和ＬｅＦｏｒｔⅠ型相同，然后斜向前上至眶下缘。在眶下缘时应从骨膜下翻起，暴露眶底、眶内侧壁及鼻根。

（３）ＬｅＦｏｒｔⅢ型截骨术①切口深度的辨认：双侧冠状瓣的头皮切口应切透帽状腱膜层用头皮止血夹止血，可大大减少术中出血。皮肤、皮下组织与帽状腱膜紧密结合不易分离，帽状腱膜下层疏松，与骨膜疏松结合，应先切开止血，然图６－３１ＬｅＦｏｒｔＩ型截骨线后翻转皮肤瓣向前向下分离直至接近眶上缘时，在额部切开骨膜暴露骨面，在颞区近颞肌附着之前缘处和颧骨额突处切开骨膜，暴露该处骨面，然后用骨膜分离器贴骨面分离骨膜，使皮肤翻瓣向前下直至眶上缘处；②暴露眶上缘及鼻根部：为使皮瓣继续向眶区剥离，应用小骨凿或钻去除眶上孔的边缘，使眶上神经从中解脱，这样易于向下暴露鼻根、鼻额缝及颧额缝。

３．重要解剖结构的保护和挽救（１）ＬｅＦｏｒｔⅠ型截骨术①避免损伤牙根：首先要确定截骨的高度和截骨线的方向，钻孔标图６－３２剥离鼻腔黏膜记截骨线。截骨线要高于牙根５ｍｍ，可避免损伤牙根（图６－３１）；②保护鼻腔黏膜：注意沿鼻底的自然弧度分离鼻底黏膜，避免造成黏膜穿孔。在截开鼻腔外侧壁时，应在鼻腔黏膜和骨壁间插入骨膜分离器，避免骨锯损伤黏膜。在断开鼻中隔时，应选专用鼻中隔骨凿。若鼻腔黏膜穿孔或撕离，易形成术后口鼻瘘或术中出血，故在完成截骨并下降折断上颌骨块时，应立即检查是否撕裂或穿孔，并对其进行缝合（图６－３２～３４）；③保护颌内动脉，避免大出血：翼上颌连接的断离是ＬｅＦｏｒｔⅠ型截骨术中的关键步骤，应注意截骨线的图６－３３使用鼻中隔骨凿离断鼻中隔２７４显著性差异。将断离翼上颌连接的骨凿宽度设ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ计为１５ｍｍ，不仅实用，而且安全。术前仔细阅读患者的全颌曲面体层片，了解翼上颌连接的高第

度，对于术中准确凿断此处骨连接是必要的。凿六，章断翼上颌连接时应将示指放在翼上颌连接的腭侧黏骨膜处，右手持骨凿掀起后方的黏骨膜，将骨，骼凿刃置于翼上颌连接的外侧助手用锤子轻轻锤系击骨凿，凭借楔力劈开翼上颌连接。当翼上颌连统接被凿断时，用示指可感觉凿刃。若多次锤击未感觉到凿刃或不能断骨，主要是骨凿插入方向不正确或未置于翼上颌连接处，此时应重新调整骨凿方向和位置，且勿盲目操作，以免导致颌内动图６－３４使用鼻中隔骨凿离断鼻中隔（侧面观）脉损伤。此外，不能顺利分离翼上颌连接的另一原因是上颌结节处的水平截骨线过高，所以设计（２）ＬｅＦｏｒｔⅡ型截骨术①保护颌内动脉：时应予注意（图６－３５，３６）。上述步骤直接关系同ＬｅＦｏｒｔⅠ型截骨术。②保护内眦韧带及泪器着手术的成败，只有安全凿断翼上颌连接，才能行ＬｅＦｏｒｔⅡ型截骨术前，务必解剖内眦韧带并找保证手术的顺利。

出泪器，应小心剥离泪器，并保护鼻泪管，在上述解剖结构后方截骨。内眦韧带万一撕断，则应在完成截骨和骨块固定后，可行贯穿鼻骨法用钢丝将内眦韧带固定，以避免术后内眦形态畸形。

③保护硬脑膜、颈椎及气管：ＬｅＦｏｒｔⅡ型截骨需凿断筛骨垂直板和犁骨，务必注意掌握骨凿的方向，应从鼻额缝斜向下至后上颌棘，以防位置不准造成硬脑膜、颈椎甚至气管损伤。

（３）ＬｅＦｏｒｔⅢ型截骨术①保护内眦韧带及泪器：同ＬｅＦｏｒｔⅡ型截骨术；②保护颌内动脉：同ＬｅＦｏｒｔⅠ型截骨；③保护硬脑膜：同ＬｅＦｏｒｔⅡ型截图６－３５离断翼上颌连接时将右手示指放在腭侧黏骨。骨膜处以感觉凿刃的位置与深度４．解剖结构和手术操作技巧（１）ＬｅＦｏｒｔⅠ型截骨术１）翼上颌连接的断离和出血在断离颅面骨和上颌骨的连接中，断离翼上颌连接是手术中的关键步骤。如操作不当，可因损伤颌内动脉或其主要分支，而导致大出血。为了避免此并发症，必须详细了解翼上颌连接的解剖。美国学者Ｔｕｒｖｅｙ报告，白种人成人翼上颌连接的最下缘到颌内动脉的距离是２５ｍｍ，而翼上颌连接的平均高度是１４．６ｍｍ。中国学者袁桂琴等也对中国人图６－３６离断翼上颌连接时，将凿刃安放于翼上颌连成人翼上颌连接的高度和其到颌内动脉的距离接外侧，凿劈离断翼上颌连接进行过测量，结论经统计分析与Ｔｕｒｖｅｙ的结论无２７５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ２）折断降下早期的ＬｅＦｏｒｔⅠ型截骨术，均未使上颌骨折断降下。如不使上颌折断降下，上︽颌移动的距离是很小的，无法适应大幅度移动上口

腔颌骨矫正牙颌面畸形的需要。而且上颌骨只能颌向前移动，不可能向上、向下、向后移动，因此其面

外适用范围就受到极大限制。根据报道现在上颌科１０ｍｍ临骨移动的距离可多达以上。这样大幅度床地移动上颌骨，不将其折断降下是根本无法完成解

剖的。有些病例，在上颌骨折断降下后，上颌不仅学需要整体移动，而且需要将其切割成若干块，以︾矫正上、下牙弓的宽度和弧度的不调。诚然，大部分牙弓不调可以通过术前正畸解决，但有些病例因时间或其他条件不允许，或畸形较大，必须通过分块截骨手术方能得到满意的咬合关系，而分块手术又必须在上颌骨折断降下后进行。此外，若上颌骨需要垂直方向移动，亦需将上颌骨折断降下，所以折断降下是这一手术的重要步骤（图３－３７）。如果截骨充分，仅以手指压迫两侧尖牙窝即可将上颌骨折断降下。如果不能，则往图６－３７折断降下截开的上颌骨骨段（一）往系上颌窦内壁和后壁断骨不足，此时要用薄骨凿使之断离。上颌内壁和后壁移行处常常为腭降动脉所在的位置，故凿骨不宜过深，以防损伤之。若上颌相当松动，但仍不能折断降下，可用上颌把持钳使其完全松动。上颌把持钳就位时应充分分离鼻底和梨状孔周围的黏膜，使上颌把持钳喙紧贴骨面插入鼻底骨面和黏膜之间。如分离不充分，上颌把持钳喙可误入鼻腔，使手术野和鼻腔相通，有可能形成术后口鼻瘘。由于上颌把持钳的机械效率高，切不可在上颌骨完全断离以前，单纯依靠上颌把持钳强行折断降下，否则可造成颅底骨折，导致大出血。使用上颌把持钳之前，最好先用两把骨刀放在颧牙槽处轻轻撬动上颌骨，如有相当动度，再置上颌把持钳折断降下并摇松上颌骨，这样较为稳妥（图６－３８，３９）。

３）移位与固定完成降下折断上颌骨牙骨段后，及按照设计要求松动、移位上颌牙骨段并图６－３８折断降下截开的上颌骨骨段（二）就位于定位板，然后行坚固内固定（图６－４０）。

２７６ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ（２）ＬｅＦｏｒｔⅡ型截骨术ＬｅＦｏｒｔⅡ型截骨术是口腔颌面外科手术中较大的手术，如果操作不当，术中、术后将有许多并发症，甚至危及生命，所以第

必须熟悉解剖结构，严格手术操作要点和程序，六选择好适应证，掌握手术技巧。１９７３年Ｈｅｎｄｅｒ章ｓｏｎ和Ｊａｃｋｓｏｎ叙述了ＬｅＦｏｒｔⅡ型截骨术。其截骨骨线相当ＬｅＦｏｒｔⅡ型骨折线，即截骨线包括鼻骼系

骨、上颌骨额突、部分眶内壁和眶下缘内侧部。统但是翼突保持完整，和ＬｅＦｏｒｔⅠ型截骨术一样只是作翼上颌连接分离。手术进路基本上有两种方式：一种为双冠状切口加口内切口，如果双冠状切口暴露眶下区不满意，应加两侧下眼睑缘皮肤切口作为辅助切口，暴露眶下缘；另一种为两侧鼻旁内眦切口再加口内切口（图６－４１、４２）。

图６－３９使用上颌把持钳折断降下截开的上颌骨骨段图６－４１ＬｅＦｏｒｔⅢ截骨术眶下缘辅助切口图６－４０ＬｅＦｏｒｔＩ型截骨术中使用“Ｌ”形微型钛板行图６－４２ＬｅＦｏｒｔⅡ截骨术经眶下缘切口坚固内固定Ａ．右侧；Ｂ．左侧截骨２７７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ本手术主要适用于上颌后缩伴鼻颌区和面眶内侧骨板，转而向下在眶下孔内侧将眶下缘截中部发育不足、呈安氏Ⅲ类错牙合患者，常见于断，再向外下到相当梨状孔下界水平处（有的在︽腭裂患者和上颌骨面中部压缩性骨折后的患者。截开鼻额缝后绕向内眦韧带前方，再经过泪窝截口、）（６－４３）。

腔其他适应证还有先天性面中部凹陷畸形儿童时开眶下缘向下到梨状孔下界水平处图颌期放射治疗后遗症和Ｂｉｎｄｅｒｓｙｎｄｒｏｍｅ等。术前面２０ｃｍ外应剃光头或剃去离发际处的头发，常规经科鼻腔气管内插管麻醉，术中截骨时可使用控制性临

床低血压麻醉。

解１）皮肤切口自耳屏前经耳面交界处到耳轮剖

学脚向上，在发际内经颞区到头顶作双冠状切口。切︾开前用含副肾上腺素的注射用生理盐水作皮下局部浸润，切开头皮后用Ｒａｎｅｙ止血夹止血。

２）翻转双冠状皮肤瓣切开皮肤、皮下组织。在颞区切至颞肌筋膜浅层，在头顶部则在帽状筋膜和骨膜之间进行锐分离并翻转皮肤瓣向前向下。头顶切口分离到两侧眶上缘间的近２／３处，在额部切开骨膜暴露骨面，在颞区近颞肌附着之前缘处和颧骨额突处切开骨膜暴露该处骨面，然后用骨膜分离器贴骨面分离骨膜，使皮肤图６－４３ＬｅＦｏｒｔⅡ截骨术的截骨线瓣翻向前下直到眶上缘处，可见眶上神经自眶上孔分出并与皮肤瓣连接被牵紧。７）下眼睑缘辅助切口如果双冠状切口暴露３）暴露眶上缘和鼻根部用小骨凿凿开眶眶下缘不满意，在截开眶下缘时有困难，则可加做上孔的边缘使眶上神经从孔中解脱。一方面可此切口。在两侧下眼睑缘做皮肤切口，切开皮肤和以使皮瓣继续向眶区剥离，另一方面可保护该神皮下组织后，沿眶隔外剥离（勿伤眶隔，如果眶隔损经以免术后影响额肌功能。此时鼻根部和鼻额伤，眶内容物突出，则应复位后再严密缝合眶隔撕缝已清楚暴露。裂口）到眶下缘骨面处。切开眶下缘骨膜暴露眶下４）暴露眶内、外侧缘用骨膜分离器贴骨面缘骨面和部分眶底骨板，此时即可截骨。

分离暴露眶上缘、眶内侧部和眶外侧部，使皮瓣８）口内切口和截骨在两侧尖牙到第１磨继续向下翻转。此时鼻根鼻背部已暴露。牙区龈颊沟处切开黏骨膜，紧贴骨面分离，暴露５）处理内眦韧带和泪器在进行ＬｅＦｏｒｔⅡ上颌骨前壁和侧壁以及颧牙槽嵴，并继续向上颌型截骨前必须解剖内眦韧带和找出泪器。用小结节方向作骨膜下潜行剥离到翼上颌连接处，以骨膜分离器小心剥离泪囊勿损伤鼻泪管，暴露使该处的黏骨膜不撕裂。在颧牙槽嵴处根尖上前、后泪嵴和泪沟，再向内侧即可显露眶内侧骨５ｍｍ处处作水平截骨，截开上颌骨侧壁后方止于板和眶下缘的眶内侧部，这样截骨线可置在泪沟翼上颌连接，前方斜向前上方与眶下缘下方的截后方使泪器和韧带得到保护，术中随骨段一并前骨线相连接（图６－４４）。

移。也有的学者主张切断内眦韧带以便截骨，截９）分离翼上颌连接和ＬｅＦｏｒｔⅠ型截骨术骨后在两侧鼻骨处钻孔，切断的内眦韧带断端按相同。选用刃宽不超过１．５ｃｍ的弯骨凿置于翼Ｂｕｒｎｅｌｌ型肌腱缝合法用细钢丝作两侧横行贯穿，上颌连接处，并使凿刃与翼上颌连接方向垂直，固定在对侧鼻骨的钻孔上。术者左手示指应安放于上颌结节腭侧黏膜上，然６）截骨先用圆钻在鼻额缝处钻开截骨线，后轻轻锤击，当翼上颌连接分离时，术者左手示然后挑起内眦韧带并使泪器保护推向前方，截骨指即可触及骨凿刃缘。如果多次锤击仍不能分线自鼻额缝横向截开过眶缘，绕过泪沟后方截开离，切不可使用暴力锤击，以免凿断翼突和损伤２７８引导骨凿。当锤击骨凿至术者左手示指能触到ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ凿刃说明筛骨垂直板和犁骨已凿断（图６－４６）。

第六

章骨

骼系

统图６－４４ＬｅＦｏｒｔⅡ截骨术的截骨线经上颌骨前壁止图６－４６凿断筛骨垂直板和犁骨于翼上颌连接１１）松动ＬｅＦｏｒｔⅡ型的鼻颌骨段和上颌骨颌内动脉等，而应调整骨凿方向和位置再锤击用上颌把持钳夹住上颌骨的鼻腭面逐渐用力摇（图６－４５）。动上颌骨，同时撬动未取出的在鼻额缝处的骨凿。多次摇动和撬动后骨块即可从ＬｅＦｏｒｔⅡ型截骨线处分离并松动（图６－４７）。

图６－４５分离翼上颌连接图６－４７松动ＬｅＦｏｒｔⅡ截骨后的鼻颌骨段及上颌骨切口１０）凿断筛骨垂直板和犁骨在凿断这两处截骨骨结构前应仔细观察Ｘ线头影片以了解鼻额缝１２）复位和固定骨段松动后，再用Ｔｅｓｓｉｅｒ（又叫ｇｌａｂｅｌｌａｒｃｕｔ）到后上颌棘（ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｍａｘｉｌ上颌牵引钩置于两侧上颌结节处，用力向前方牵ｌａｒｙｓｐｉｎｅ）的倾斜度，以便掌握凿骨的方向，防止拉使上颌骨前移到应矫正的位置。为了使移动因凿骨位置和方向掌握不准而造成硬脑膜损伤，骨块稳固，在鼻额缝、翼上颌连接和颧牙槽嵴因或误伤颈椎甚至气管等。骨凿在截开的鼻额缝骨块向前移位而造成的骨间隙处植骨，并作坚固插入，方向对准后上颌棘即在软硬腭交界处，术内固定，再戴板并与上颌唇弓结扎固定，最后者将左手示指置于口腔软硬腭交界中线处，以便将板用钢丝悬吊在颧骨或眶下缘，再作临时颌２７９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ间结扎固定，然后行坚固内固定。膜后，伸入一弯形骨凿，以凿开翼突上颌连接。

１３）缝合常规皮肤分层缝合及缝合黏骨膜。用骨凿凿开鼻中隔后份，方法同ＬｅＦｏｒｔⅡ型截骨３ＬｅＦｏｒｔⅢ︽（）型截骨术这种手术的截骨虽术。此时上颌骨块即可松动。当在梨状孔之后口，，，腔在面中部但为了避免在面部遗留瘢痕所以在凿开鼻外侧壁后即可将上颌骨截骨块移动到理颌头皮作双冠状切口（图６－４８），如同眶距过宽的想的位置，行坚固内固定。坚固内固定的钛板位面

外切口一样，将额部头皮和眶外的软组织向下翻。于颧上颌缝、颧额缝及鼻额缝的截骨线处。用髂科这种切口比在面部只作５个小切口暴露得更清骨的小骨块移植到翼突上颌缝的裂隙以及其他临

床楚，便于在面中部作复杂的截骨线。通过这个切裂隙处。用横穿鼻根的细金属丝使两侧的内眦解口和从骨膜下翻起组织瓣后，可达到眶外侧缘和韧带复位固定到内眦骨面上。

剖学眶外侧壁，同时可达到鼻根部和眶内侧壁。此外不论采用哪一种截骨整形术，都应力求遵守︾还要作两个切口，即第２、第３切口。第２个切口下列原则要求：①尽可能保持截骨段的血液供在下眼睑之下，通过这个切口可达到眶下壁、眶应。截骨段的血液供应破坏过甚，骨块可能坏下缘、眶下区、眶内侧壁的下部分以及眶外侧壁死，因此应尽力避免剥离截骨处的软组织，力求的内侧面。第３个切口在口内的前磨牙区，系一避免作过长的横切口。横行截骨时，应将该处之垂直切口，经骨膜下潜行分离可达翼上颌连接部软组织作潜行分离，骨凿潜行放入，凿断骨组织。

位；或从尖牙处到第２磨牙处作一个横切口，也可②保留牙髓的血液供应。为了保留牙髓的血液清楚地暴露面中部的骨面。如此则对血液供应供应，截骨线应在牙根尖之上０．４ｃｍ处，不可紧并无过分的破坏。当向下翻起头皮组织瓣达眶贴牙根尖，否则会导致死髓或感染。③保留牙周部时，从眶的顶部外侧壁和内侧壁剥起眶内骨膜和牙周骨板。在作垂直截骨时，应采用小薄骨膜，暴露鼻根和眶内壁，从骨膜下剥起内眦韧带。凿沿两牙之间凿劈，避免损伤截骨线两侧的牙周从鼻额缝处截骨，截骨线向后延伸，经两侧的眶组织，否则易导致感染，久不愈合。④将骨块恢内侧壁前方，然后绕过泪沟之前方向下延伸到眶复到正常位置。应尽可能使骨块恢复到正常咬底。在眶底作一横截骨线，内侧连接眶内侧壁截合关系的位置。如遇骨突阻挡，应除去。如遇软骨线的下端，外侧达眶下裂（图６－４９）。在颧额组织或瘢痕组织牵拉不能复位，在不影响血液供缝处或该处之稍上方，将眶缘只横行截开其厚度应的条件下，可以松解软组织。术后固定也有助的１／２，将眶内容物拉向内侧，颞肌拉向外侧，将于对抗软组织的牵拉，因此术后可用牵引，使之外侧壁作矢状劈开，使之成为内外两半，然后将进一步复位。固定必须可靠，现在一般采用坚固眶外壁之基部截开，此截骨线与矢状切口呈９０°内固定。骨块复位后所留下的骨缝间隙，如果不角。眶外侧的截骨线向下延伸到颧骨，可以是直过宽（超过５ｍｍ）勿需植骨，术后可由新生骨痂线，也可成台阶形。再向后凿开，以达到翼突上愈合。但在条件允许时应争取植骨，因植骨后可颌连接。当从上颌结节处潜行剥起该处之黏骨使骨块更快、更牢固地愈合。

图６－４８ＬｅＦｏｒｔⅢ型截骨术中经头皮冠状切口入路，在鼻根部沿颅底水平截骨，并行坚固内固定Ａ．示头皮冠状切口入路；Ｂ．鼻根部行坚固内固定２８０ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ（六）上颌前部截骨术（Ｄｏｗｎｆｒａｃｔｕｒｅ法）适用于矫正上颌前突畸形，包括前后方向的过长及垂直方向的过高畸形，其中以矫治上颌前第突畸形的功能及美学效果最好。与下颌前部根六章

尖下截骨联合，可矫治双颌前突畸形，还可矫治因上颌造成的开合畸形。但应注意不适合用于骨骼

矫治因上颌垂直向过长或下颌发育不足所造成系的ＡｎｇｌｅⅡ类错合畸形（图６－５０）。统图６－５０上颌前部截骨术矫治前后方向上的过长及垂直方向上的过高１．手术设计解剖原理首先拔除双侧第１前磨牙，给后退上颌前部骨块造成空隙。截骨术除了位于上颌前部根尖上方４ｍｍ的水平截骨线外，还在双侧第１前磨牙区域形成垂直截骨线并去除多余骨质。为后退上颌骨，还应从鼻棘处向后凿开鼻中隔，并去除硬腭中份多余骨板（图６－５１）。一般考虑拔除双侧第１前磨牙，作上颌前部前庭沟软组织水平切口，暴露骨截开部位，并潜行剥离牙槽突颊侧骨膜，然后在牙根尖上方不少于４ｍｍ行骨截开术，通过骨截开术在第１前磨牙区域形成空隙，将上颌前部骨块向后移动，必要时可向图６－４９ＬｅＦｏｒｔⅢ型截骨术术中眶底截骨、植骨Ａ．右侧截骨并前徙颧上颌复合体之后可见眶底骨间隙明显；上移动以纠正上颌前突畸形。尽管已有多种上Ｂ．右侧间隙处行植骨修复鼻根部行坚固内固定；Ｃ．左侧侧截颌前部截骨术的方法，但该法较其他方法优越：骨并前徙颧上颌复合体之后可见眶底骨间隙明显；Ｄ．左侧间①手术操作简单；②手术入路直接暴露了上颌鼻棘隙处行植骨修复鼻根部行坚固内固定及鼻中隔，可以同时矫治鼻中隔弯曲，还可避免因２８１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ上颌前部后退而引起的鼻中隔软骨弯曲变形；③手庭沟内距附着龈５ｍｍ处先作黏膜水平切口，至术可于直视下去除硬腭中份多余骨板；④骨块有血骨面并小心暴露梨状孔下缘，然后在双侧第１前６－５１磨牙区域黏骨膜下行成软组织隧道至牙槽突顶。

︽液供应良好的软组织蒂（图）。

口（２）暴露截骨线区域水平截骨线应高于上腔

颌颌前牙根尖４ｍｍ以上，并从两侧向中线截至梨面状孔侧缘，而在双侧第１前磨牙区域根据前部骨外

科块后退的量各做两条垂直截骨线，以去除相应骨临量，应注意两条截骨线不要损伤相邻的牙根。

床解３．重要解剖结构保护和挽救剖（１）学保护牙根水平截骨线应位于牙根之上︾４ｍｍ。

（２）保护鼻腔黏骨膜在行水平截骨之前，应用骨膜分离器细心从鼻腔侧壁及鼻底表面分离鼻腔黏骨膜。当截骨行至鼻腔侧壁时，应用一个骨膜分离器插入鼻腔侧壁骨面与黏骨膜之间，以保护鼻腔黏骨膜使之不受损伤。

（３）保护硬腭黏骨膜因上颌前部截骨术必须在去除硬腭中份相应骨组织后，才能使前部骨块后退或上移，而保护硬腭黏骨膜不受损伤是保证截骨块术后足够血液供应，并避免术后鼻腭瘘的关键步骤。术中作硬腭截骨线时，术者必须始图６－５１拔除第一前磨牙，给将要后退的上颌前部终用一手指置于硬腭相应部位的黏骨膜上，以确牙骨段创造空间认骨锯或骨凿不从腭侧黏骨膜中穿出，以免造成２．手术进路中的解剖结构辨认硬腭软组织损伤，引起术后骨块血液供应不足或（１）切口从上颌前部第１前磨牙之间的前口鼻瘘（图６－５２）。

图６－５２保护硬腭黏膜将手指置于硬腭相应部位，以感觉并确认骨凿不穿出硬腭黏膜２８２ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ４．解剖结构和手术操作技巧（１）保护牙根因牙根尖部在颌骨唇颊侧骨面上不能完全直视判定，一般确认截骨线应距后第

颊侧骨面上牙根尖轮廓顶部５ｍｍ以上，先用小六球钻定点划线，再行来复锯骨截开。章（２）硬腭中部截骨线的操作技巧首先按照骨模型外科设计的骨量完成第１前磨牙区域的垂直骼截骨线，去除拔牙区域应去除的骨量，此时在该系区域牙槽突会出现一个间隙，通过此间隙首先用统球钻向腭中份中线方向作腭板截骨线，并用一手指置于硬腭相应黏膜处以确认球钻磨透硬腭骨板而不穿破硬腭黏骨膜。应在整个上颌前部骨块完成截骨并向下折断以后，再在直视下去除腭部截骨线两侧多余骨量，一般去骨量应稍大于模型外型测量的去骨量（见图６－２４）。

图６－５４上颌后部截骨术牙合面观（３）分离鼻中隔，保护鼻腔黏骨膜首先需用专用骨膜分离器沿鼻腔骨面完全游离黏骨膜，包括鼻中隔与硬腭骨板转折处黏骨膜，然后用一１．手术设计解剖原理专用鼻中隔骨凿从梨状孔前份向后凿开鼻中隔。（１）切口采用上颌后部前庭沟切口，一般从尖牙区域向后延伸至第１磨牙远中，剥离黏骨（七）上颌后部截骨术膜向后直至翼上颌连接处。

单侧或双侧上颌后部截骨术，提供了一种通（２）截骨线水平截骨线应在后牙根尖上过外科手段矫治多种咬合及面畸形的手段，其５ｍｍ，垂直截骨线应位于两牙之间的牙槽骨上。

手术适应证主要为：①矫治上颌后牙区水平向上水平截骨线及垂直截骨线，都应根据模型外科设的畸形如错畸形；②上移上颌后部骨段以纠正计测量去骨的量，设计截骨线，移动骨段的血液供上颌后牙区骨段的位置，改善咬合；③下降上颌应主要来自腭部黏骨膜内的血管蒂（图６－５５）。

后部骨段以关闭后牙区的开；④移动后部骨段向前以关闭缺牙间隙。大多数情况下，上述骨块移动可以多方向同时进行，如向上、向前、向外移动（图６－５３、５４）。

图６－５５上颌后部截骨的水平截骨线和垂直截骨线图６－５３上颌后部截骨术２８３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ２．手术进路中解剖结构辨认保护好腭侧黏骨膜使其免受损伤。一般先从上（１）保护牙根确定截骨线，同上颌前部截颌骨外侧壁截骨线上取出截开的骨块，再从该窗︽骨方法。口内伸入弯薄骨凿完成腭部纵行截骨线。使用口（２），腔保护腭侧黏骨膜因上颌后部截骨术骨骨凿时术者必须始终用一手指置于腭侧黏膜颌块的血液供应主要来自腭侧软组织蒂，所以腭部上，以感觉骨凿在腭部骨板中的位置，避免从软面６－５６外截骨线只能完全依靠骨凿从上颌外侧壁截骨线腭中穿出（图）。

科内入路凿开，并与垂直截骨线相连接，因此务必临

床解

剖学

︾图６－５６用骨凿经上颌外侧壁截骨窗口上完成腭部纵行截骨线，用一手指置于腭部感觉骨凿的穿透（３）断开翼上颌连接，保护颌内动脉同Ｌｅ（２）凿骨与磨除硬腭截骨线是用薄骨凿从ＦｏｒｔⅠ截骨术的方法。上颌外侧截骨线内经上颌窦腔逐步凿出的，务必３．重要解剖结构的保护和挽救上颌后部截用手指置于腭部相应黏膜上，以感觉骨凿的震动骨术操作主要是要防止牙根损伤，保护腭部黏骨及从硬腭穿出，并注意骨凿使截骨线相连续。硬膜不受损伤，万一术中局部腭部黏膜不慎穿破，腭部分应去的骨量应当在骨块完全下降折断之务必立即缝合，防止术后出血及口鼻瘘形成。后，于直视下用球钻磨除。磨除应按模型外科设４．解剖结构和手术操作技巧计，最终骨块能够在无阻力状态下准确就位于定（１）保护牙根方法同上颌前部截骨。先完位板内（图６－５７）。

成水平及垂直截骨线。

２８４ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ第

六章

骨骼

系统

图６－５７在骨块完全折断下降后，用球钻去除硬腭部分应去除的骨量（３）注意整个手术操作步骤应该是先作水体，是上颌骨最大的部分，其内有最大的鼻副窦平及垂直截骨线，然后用骨凿凿开硬腭骨板，最即上颌窦。该区域缺牙后骨质生理性吸收常常后离断开翼上颌连接，下降折断牙骨段，磨除牙使该区域骨量不足，使种植体植入困难或易穿入骨段后缘多余的骨量，使其顺利就位于板并行上颌窦，造成种植失败。上颌窦底提升手术的设坚固内固定。计原理是在上颌骨的外侧壁开窗，细心抬起上颌（八）上颌窦底提升、植骨及种植体植入术窦底的黏膜，在上颌窦黏膜及上颌窦底之间植入１．手术设计解剖原理上颌后牙区即上颌骨骨块，再行种植体植入（图６－５８～６０）。

图６－５９上颌后牙区的解剖特征（二）上颌后牙区缺牙后生理性吸收使牙槽突的高度降低，种植体极易穿入上颌图６－５８上颌后牙区的解剖特征（一）窦，造成种植失败２８５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

口腔

颌面

外科

临床

解剖

学︾

图６－６１上颌窦底提升示意图。植入种植体后，在上颌窦底与黏膜间填充碎骨块应小心谨慎，不能损伤上颌窦黏膜，否则植骨块就会和鼻腔相通，发生感染，所以开窗时仔细辨图６－６０上颌窦底提升示意图。上颌骨外侧壁开窗，细认上颌窦黏膜非常重要。在用球钻打磨开窗线心抬起上颌窦底黏膜，在上颌窦底及黏膜间植骨并植入种植体时，其骨质呈黄白色，偶有出血点；当接近或接触到上颌窦黏膜时，其颜色呈青蓝色。此时，应停（１）手术切口根据种植体的需要，切口应止在该区域的继续打磨。

在缺牙区牙槽嵴顶向颊侧近中及远中延长。从３．重要解剖结构的保护和挽救上颌窦底提牙槽嵴顶向颊侧翻开黏骨膜瓣，直到完全暴露上升，植骨及种植手术中最主要的解剖保护就是保颌骨前外侧壁需要开窗的区域。护上颌窦底黏膜的完整性不被破坏，使植骨块能（２）上颌窦前外侧壁开窗用球钻小心打磨在一个密闭的环境里愈合。

骨壁成一椭圆形或四边形窗口，暴露上颌窦黏（１）开窗时上颌窦黏膜的保护用高速球钻膜。行上颌窦骨壁开窗时，球钻绝不能伤及或穿入上（３）提升上颌窦底黏膜从窗口内伸入骨膜颌窦黏膜，以暴露出上颌窦黏膜青蓝色为度，并分离器，分离上颌窦底黏膜，向上抬起上颌窦黏使整个开窗线上均显露出上颌窦黏膜。

膜，在黏膜与上颌窦底骨表面之间形成一植骨（２）上颌窦底黏膜提升时的黏膜保护分离腔。上颌窦黏膜时应首先从开窗线的下界开始，紧贴（４）植入种植体后，在种植体周围上颌窦底骨面将骨膜器插入黏膜与骨面之间，并向上抬高黏膜与窦底之间的腔内填充碎骨块（图６－６１）。上颌窦黏膜。在遇到分隔状上颌窦时，应特别小２．手术进路中解剖结构辨认心地剥离分隔两侧黏膜，然后用骨凿凿断分隔，（１）从上颌骨外侧壁辨认上颌窦底的高度向上将骨性分隔及黏膜一同抬起。

当翻开黏骨膜之后，完全暴露上颌骨的前外侧（３）种植体备洞及植入种植体时上颌窦黏膜壁，此时于直视下可分辨上颌窦底的位置，首先的保护当经牙槽嵴顶用各种不同钻头行种植反复冲洗该区域，因牙槽突血液供应丰富，该区体备洞时，务必从上颌窦前壁开窗处伸入一器械域骨质颜色较深且偏红，上颌窦前壁骨质薄，血如骨膜分离器，保护上颌窦黏膜不被钻头损伤，液供应较牙槽突差，故色发白，二者交界处即为植入种植体时也须同法保护上颌窦黏膜。

上颌窦底的位置。４．解剖结构和手术操作技巧（２）辨认上颌窦黏膜上颌窦前壁开窗时，（１）上颌窦前壁开窗（外侧壁）操作时首先２８６用球钻细心打磨开窗线上的骨质，因其外侧壁不腔面软组织缺失，而浅层在劈开后可用于修复口ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ同部位骨质厚度不同，应不断调整钻头深度，钻腔面，其间为钛网支架的植骨块。

头必须保持高速运转，避免用力下压钻头，同时２．手术进路中解剖结构辨认上颌骨重建中第

必须高速喷水。当接近上颌窦黏膜时，应更换质颞肌瓣准备一般用头皮冠状切口入路，在颞深筋膜六地精细的钻头进行深磨，并使全部开窗线均匀抵表面向下翻开皮肤及皮下组织，至颧弓高度，从颞章达上颌窦黏膜。肌在颞骨附着处颞上线游离颞肌至颧弓高度，然后骨（２）游离骨片当开窗线上的骨质磨除抵达从颧弓内侧将颞肌瓣送入口腔。此时，颞肌的外侧骼上颌窦黏膜时，可先用一个钝性器械如口镜柄，面成为口腔面，而原颞肌颞骨面则成为组织面，紧系轻轻振动窗口的骨片，使其全部从上颌窦前外壁邻钛网支架，与碎骨块重建下颌骨；若上颌骨受植统游离，再行上颌窦底黏膜抬高。床区域存在口鼻腔瘘，则需将颞肌从矢状面劈开，（３）剥离上颌窦黏膜最好用专用上颌窦黏其内侧部分即原颞骨面用来封闭相应鼻腔及上颌膜骨膜分离器，因为它不但有各种角度适应各种方窦腔，而原外侧部分用来封闭植骨区。

向，而且其头部较为圆钝，不易损伤上颌窦黏膜。３．重要解剖结构的保护和挽救（九）上颌骨重建及修复（１）保护面神经颞支及颧支面神经颞支由１．手术设计解剖原理因肿瘤手术、外伤等颞面干分出，从腮腺上缘露出，经颧弓后段的浅原因造成上颌骨块缺失后，会给患者口腔功能及面，在皮下组织中向前上走行，分布于额肌、眼轮颌面外形带来很大的障碍，而上颌骨缺失后重建匝肌上份等区域。该神经支损伤会导致同侧额技术远远落后于下颌骨重建技术，其主要原因纹消失。面神经颧支也从颞面干分出，经腮腺上是：①软组织修复较下颌困难。上颌骨缺失后常缘及前缘穿出，越过颧骨，支配上、下睑之眼轮匝常造成口鼻腔相通，软组织瓣既要修复鼻腔面，肌。颞肌的解剖游离务必在颞深筋膜表面进行，又要修复口腔面；②上颌骨形态较下颌骨不规方能避免损伤面神经的颞支及颧支。

则，骨块固定较下颌困难。（２）保护颞肌内的血液供应不被破坏若上香港大学张念光等报道，用颞肌瓣作为重建颌骨重建需矢状劈开颞肌以封闭鼻腔组织缺损上颌骨的软组织瓣，用在模型上预制的钛网作支和封闭植骨区，则务必从颞肌中份矢状劈开，以架植入缺损区，碎骨块植入钛网修复上颌骨缺保证两部分颞肌均有足够的血液供应。

损，取得了良好的效果。４．解剖结构和手术操作技巧人类颞肌的血液供应主要来自三条动脉：颞（１）保护面神经颞支及颧支冠状切口应切前深动脉、颞中动脉和颞后深动脉。其中颞后深透头皮、头皮下组织及帽状健膜（颞浅筋膜）。在动脉、颞前深动脉均为颌内动脉的分支；颞中动颞深筋膜表面掀开头皮，则面神经颞支和颧支均脉为颞浅动脉的分支。颞深前动脉供应颞肌前位于皮瓣内。

部；颞深后动脉供应颞肌中部；颞中动脉供应颞（２）游离颞肌瓣从颞上线开始，连同颞深肌后部。筋膜一起钝性掀起颞肌，并游离颞深筋膜在颧弓在冠状面观，动脉走行集中在颞肌的深部及中份的附着，以形成颞肌瓣向口腔移动的通道。

浅部，颞肌中份血管较少，且颞肌纤维走行呈羽（３）矢状劈开颞肌瓣在从矢状面中份向后毛状。在轴面观（横断面观），动脉末端呈起伏状劈开颞肌瓣后，分步将颞肌的两部分经颧弓内侧走行于每个肌纤维末端。通道送入口腔，操作要轻柔，以避免损伤颞肌瓣三条动脉中，颞深后动脉最大，第１级及第２的血液供应。

级血管最大，但３支动脉的终末支及毛细血管形（４）封闭植骨床劈开的原颞肌瓣内侧部状没有明显区别。颞肌深面及表面均有相对丰分，可用来封闭鼻腔缺损，然后在钛网支架固定富的血管网，这种血液供应的解剖形态是颞肌瓣完毕、植骨完成后，用劈开的原颞肌瓣的外侧部矢状劈开的形态学基础。用于上颌骨重建时，颞分关闭植骨区域。

肌劈开后的深层部分可用于修复上颌缺损后鼻（林野）２８７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

口第三节下颌骨腔

颌面

外颏隆凸的上方有一浅凹陷称切牙窝。其后方覆科一、临床解剖盖尖牙根的隆起称尖牙隆凸。成年人在外斜线临ｍａｎｄｉｂｌｅ１／３１２２床下颌骨（）位于面下，由水平的之上，下颌第、第前磨牙之间，或第前磨牙解“Ｕ”形下颌体部及两个垂直的升支部组成，形成的下方，下颌骨上、下缘之间有颏孔，颏神经血管剖

学面下１／３的骨支架，是颅面骨中唯一能动的大骨。自此孔通过。在下颌骨生长期间，随着颏部的发︾髁突与颞骨关节窝组成颞下颌关节。育，颏孔开口方向有所改变，成年人颏孔朝向后（一）下颌体上方，颏神经阻滞麻醉时应注意此方向，亦应避呈“Ｕ”形，有内、外两面和上、下两缘。免将麻醉剂注入颏动静脉内（图６－６２），颏成形１．外面在下颌骨的正中上份有一直行骨嵴术截骨和下颌体骨折内固定需适当分离该神经，称下颌联合（正中联合）。初生婴儿下颌骨由左、以避免手术操作对颏神经的牵拉损伤。极少情右两半组成，中间为纤维软骨连接。纤维软骨有况可有两个或多个颏孔。颏孔的位置随年龄的继续生成骨组织的功能，出生后第二年形成骨性增长而改变，儿童在第１恒磨牙萌出前，颏孔位于联合。正中联合近下颌下缘处向前突出，称颏隆下颌第１乳磨牙的下方，距下颌骨下缘较近。老凸。其两侧，大约在尖牙下方近下颌下缘处，左年人或因病牙缺失后，牙槽突萎缩吸收，颏孔逐右各有一隆起称颏结节。颏隆凸与颏结节共同渐上移甚至接近下颌骨上缘。少数牙槽突严重组成颏部，为人类特有的标志。自颏结节斜向后吸收的患者，颏孔及部分下颌管消失，下牙槽神上与下颌支前缘相连有一骨嵴称外斜线，有下唇经及颏神经暴露在黏骨膜下而易受损伤，咀嚼时方肌及三角肌附着，外斜线之下有颈阔肌附着。义齿的压力可产生疼痛（图６－６３）。

图６－６２下颌骨外侧面２８８ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ第

六章

骨骼

系统

图６－６３颏孔位置随牙槽突吸收而改变Ａ．全口牙刚拔除，牙槽突尚未吸收，颏孔位于下颌骨上下缘之间；Ｂ．牙拔除后数年，牙槽突吸收，颏孔位置上移；Ｃ．牙拔除后多年，牙槽突进一步吸收，颏孔移至下颌骨上缘２．内面近中线处有两对小的骨性突起。上此线后端有翼下颌韧带附着。内斜线前上方，颏方者称上颏棘，为颏舌肌的起点。下方者称下颏棘两侧有舌下腺窝，与舌下腺相邻。内斜线下棘，为颏舌骨肌的起点。自颏棘下方斜向后上与方，中线两侧近下颌骨下缘处，有不明显的陷窝，外斜线相应的骨嵴称内斜线。内斜线越靠后上称二腹肌窝，为二腹肌前腹的起点。其后有下颌其突度越大，止于下颌支前缘稍内处。下颌舌骨下腺窝与下颌下腺相邻（图６－６４）。

肌起自此线，故又称颌舌骨线（ｍｙｌｏｈｙｏｉｄｌｉｎｅ）。

图６－６４下颌骨内侧面下颌体的形态及大小随年龄而改变。新生恒磨牙。第３磨牙常退化消失或因位置不足而阻儿下颌骨呈壳状，内中充满乳牙胚及牙囊（左右生。进行儿童下颌骨手术时应充分考虑颌骨中各５个）。６～８个月乳牙开始萌出。随着年龄增的乳牙及恒牙牙胚。老年牙缺失后齿槽骨吸收，长儿童下颌骨体（特别是颏孔以后）逐渐加长，以颏孔及下颌管位置相对上移。

容纳恒牙（左右各７～８个）。６岁开始萌出第１３．上缘即牙槽突。下牙槽突由下颌体向上２８９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ伸展，形成“Ｕ”形牙槽弓，亦由唇、颊及舌侧骨板后处有一骨孔称下颌孔，向前下通入下颌管。孔形成，中间连以牙槽间隔及牙根间隔，与上颌牙的后上方骨质凹陷，形成一浅而宽的沟称下颌神︽槽突相似，形成牙槽窝以容纳下颌牙。下颌牙槽经沟，使下颌孔呈漏斗状，其口朝向后上方。成口。、人下颌孔大约相当下颌磨牙的（Ａ１１）平面，儿童腔窝小于相对应的上颌牙槽窝下颌牙槽突的内颌外板骨质较致密，很少有小管通向骨松质，因而者位置较低。下牙槽神经、血管通过下颌神经面

外在下颌拔牙及牙槽外科中，除切牙区外很少采用沟、下颌孔进入下颌管。下颌孔前方有一薄锐的科浸润麻醉，而采用阻滞麻醉。下颌切牙、尖牙牙骨嵴称下颌小舌，为蝶下颌韧带附着处。下颌小临

床槽窝的唇侧骨板薄于舌侧骨板。前磨牙区颊、舌舌覆盖下颌孔前上缘，有时影响下牙槽神经阻滞解侧牙槽窝骨板厚度相近，磨牙区的牙槽窝骨板致麻醉。麻醉注射时，为了避开下颌小舌的阻挡，剖

学密结实，外斜线的加入使磨牙区颊侧骨质增厚，针尖应在下颌孔上方１ｃｍ处，使麻醉剂通过下颌︾下颌第３磨牙处的舌侧骨板较薄。神经沟进入下颌管内，以麻醉下牙槽神经。下颌下颌牙槽骨弓上小下大，牙列缺失后，牙槽孔的下方有一斜向前下的沟称下颌舌骨沟，在下突逐渐萎缩吸收，下颌弓逐渐变大，与上颌弓的颌舌骨线下方前行，沟内容纳下颌舌骨神经及血水平及垂直距离愈来愈远，严重者内外斜线及颏管。

孔接近牙槽嵴顶。４．外面下颌支外面结构比较简单，在其中４．下缘又称下颌底，外形钝圆，比上缘长，部有隆突或骨嵴称作下颌支外侧隆突，大约与升前部较厚，是下颌骨最坚实处。临床上欲保留下支内侧面的下颌孔相对应。进行下颌支手术欲颌骨连续性，应保留下颌下缘完整。下颌下缘为判断下颌孔及下牙槽神经血管的位置时，常以此颈部上界及颌下区切口的重要标志。隆突作为标志。

（二）下颌支５．前缘下颌支前缘上部较薄锐，向下分为下颌支（ｒａｍｕｓ）为一与下颌体几乎垂直的长两嵴，外侧者与外斜线相续，内侧者称颊肌嵴，两方形骨板，可分为喙突、髁突、内外两面及前后两嵴之间形成一三角区位于第３磨牙后方，称磨牙缘。后三角。

６．１．喙突位于下颌支上缘的前方，呈扁平三后缘下颌支后缘圆钝，与下颌体下缘形角形，有颞肌附着。成的夹角称下颌角，约为１２０°。

２．髁突髁突（ｃｏｎｄｙｌａｒｐｒｏｃｅｓｓ）位于下颌支（三）下颌角上缘的后方，分为髁头及髁颈两部分。髁头膨升支后缘向下颌体移行的部分称下颌角。

大，其内外径约为前后径的两倍，上面有纤维软此区松质骨较多，内外侧骨面粗糙，外侧者称咬骨覆盖，形成关节面，与颞骨关节窝构成颞下颌肌粗隆，为咬肌附着处；内侧者称翼肌粗隆，为翼关节。其间有关节盘，关节盘附着在髁突关节软内肌附着处。下颌角后缘有茎突下颌韧带附着。

骨边缘，连接紧密。关节面上有一横嵴将其分为（四）下颌管前斜面与后斜面。髁突的长轴（横嵴）自前外斜起自下颌支内侧的下颌孔，为一致密骨形成向后内，基本与升支外面垂直。髁头以下的髁突的骨管，穿行于下颌骨松质中。管内有下牙槽神变细，呈柱状，为髁颈。颈上部前面有一小凹陷，经、血管通过。下颌管在升支内走行向前下，在称髁突翼肌窝，有翼外肌附着。髁突的大小及高下颌体内几乎呈水平前行。当其经过下颌诸牙度变异较大，但两侧基本一致。喙突与髁突之间槽窝下方时，分别发出多个小管至各牙槽底，有有“Ｕ”形的下颌切迹，亦称乙状切迹，内有咬肌神下牙槽神经、血管的分支经小管进入牙槽内。下经血管通过。颌管行至近前磨牙处分为两支，一支向外通向颏３．内面由喙突向后下及由髁突往前下的骨孔，另一支继续前行称切牙管，后者细小且有多嵴汇合成下颌隆凸，此处由前往后有颊神经、舌个小管通向前牙牙槽窝。一般情况下，下颌管的神经及下牙槽神经越过。在此注射麻醉剂，可同走行在下颌支部位距前缘较后缘近，在下颌体部时麻醉上述三条神经。在下颌支内面中央稍偏距下缘较牙槽缘近，在升支部位距内板较近，在２９０ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ下颌磨牙部位大致位于内、外板之间，再前行则如（图６－６５）。在该区进行矢状劈开截骨应小心距外板较近。在磨牙区外板与下颌管之间有较掌握其深度，以避免损伤下牙槽神经、血管或造厚的松质骨，其厚度大约相当于该处骨外板的厚成意外骨折。

第度，而在下颌角部位二者之间松质骨较薄甚至缺六章

骨骼

系统

图６－６５下颌骨外侧松质骨厚度的改变Ａ．下颌角部下颌管与外侧皮质骨之间松质骨很薄或缺如；Ｂ．磨牙区下颌管与外侧皮质骨之间有相当于外侧骨板厚度的松质骨下颌骨表面为密质骨，内部为松质骨。表面沿应力方向排列，基本与髁突表面垂直。

密质骨有内、外斜线加强；下颌下缘、后缘骨质厚钝，均为下颌骨较坚实的部位。下颌骨也存在以下薄弱部位：①正中联合，位置突出，胚胎发育期是两侧下颌突的连接处；②颏孔区，颏孔及尖牙、前磨牙槽窝位于其间；③下颌角，在下颌支及下颌体的转折处，应力集中，但骨质较薄，如有阻生的第３磨牙，则更增加其薄弱性；④髁颈，细长，介于强大的升支及粗壮的髁头之间。下颌骨坚实及薄弱部位的存在对于下颌骨外科手术设计及骨折发生有临床意义。

牙槽突部位骨小梁受功能刺激，沿应力方向排列，基本与牙长轴垂直。松质骨包绕下颌骨牙槽窝底部并形成轨迹，斜向后上，通过下颌支直达髁突，称作牙力轨迹，咀嚼力可通过此轨迹传图６－６６下颌松质骨结构按照应力轨迹排列以增加抗力送至颅底。咬肌收缩力直接作用于下颌骨，形成肌力轨迹，此轨迹见于下颌角区，也见于喙突向（五）下颌骨的血液供应下伸延至下颌体的区域。在下颌体前部，两侧骨下颌骨的血液供应比较单一，主要由下牙槽小梁彼此交错几呈直角，从一侧下颌骨下缘至对动脉供应，因而下颌骨骨折较上颌骨骨折愈合侧牙槽突，以增加抗力（图６－６６）。髁突骨小梁２９１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ慢，骨髓炎发病率也高于上颌骨。髁突、喙突、下颌支部位的血液供应主要来自其附着的翼外肌、︽颞肌和翼内肌的营养血管。下颌角及升支下份口，腔血液供应主要来自下牙槽动脉同时也接受来自颌咬肌和翼内肌的血液供应。颏部血液供应除下面

外牙槽动脉外，尚有一部分来自附着在颏部诸肌的科营养血管。出自颏孔的颏血管与面动脉的分支临

床有吻合，也提供了一个向心血液供应的通道。

解下颌骨由下牙槽神经支配，淋巴回流至颌下剖

学和颈深淋巴结。下颌骨肿瘤常发生淋巴转移。

︾二、毗邻关系及临床意义下颌骨位于面部最突出的部位，是颌面骨中体积最大、面积最大者，也是颌面骨中唯一能活图６－６７附着于下颌骨表面的表情肌动者。周围有强大的咀嚼肌群附着，与多个颌骨周围间隙毗邻，并与很多重要的神经（如三叉神角向下。

经、面神经等）和血管（如颈外动、静脉等）有密切２．咀嚼肌是下颌骨运动的主要肌群，强大关系。而有力。附着于下颌支的内、外侧，除翼外肌以（一）下颌骨的肌肉附着外，其他咀嚼肌收缩时均提下颌骨向上，是闭口附着下颌骨的肌群分为表情肌、咀嚼肌、舌肌群（图６－６８）：①咬肌（ｍａｓｓｅｔｅｒｍｕｓｅｌｅ）：起自骨上肌群、及舌、咽肌。上颌骨颧突、颧弓前２／３，止于下颌支的外面、下１．表情肌（图６－６７）大多起自下颌骨，止颌角咬肌粗隆及喙突，咬肌收缩时提下颌骨向上于皮肤和黏膜。自中线向外排列有：①颏肌：位并微向前；②颞肌（ｔｅｍｐｏｒａｌｍｕｓｃｌｅ）：起自颞窝的置较深，起于颌骨侧切牙根平面，向下行，止于颏骨面及颞深筋膜，经颧弓深面，以强大的肌腱止部皮肤。颏肌使下唇靠近牙龈，并前伸下唇。颌于喙突及下颌支前缘。颞肌收缩时提下颌骨向骨畸形患者常有不正常的肌肉运动，在颏部形成上，其后部纤维收缩则拉下颌向后。颞肌强厚，一包块，表面皮肤起皱不平滑；②下唇方肌（降下所在部位颞区是侧开颅手术常用的入颅部位；唇肌）：位于颏孔与颏联合之间，起自下颌骨外斜③翼内肌（ｍｅｄｉａｌｐｔｅｒｙｇｏｉｄｍｕｓｃｌｅ）：位于下颌支线，向上行，与对侧同名肌会合，止于下唇皮肤和内面，起自翼突窝及上颌结节，止于下颌支内面黏膜；③三角肌（降口角肌）：起自下颌骨体的外的后下部及下颌角内侧的翼肌粗隆，收缩时提下侧面，上行止于口角皮肤，并与口轮匝肌相续。颌骨向上，单侧翼内肌收缩使下颌骨移向对侧。

下唇方肌和三角肌的作用是降下唇及口角；④颊翼内肌与咬肌环绕下颌角形成翼—下颌链，对下肌：起于上、下颌第３磨牙牙槽突的外面及后方的颌功能有临床意义。外科手术剥离或切断此链翼下颌韧带，前行会聚于口角。颊肌不但参与面后应予以恢复；④翼外肌（ｌａｔｅｒａｌｐｔｅｒｙｇｏｉｄｍｕｓ部表情，而且参与咀嚼和吸吮等功能。颊肌收缩ｃｌｅ）：分上、下两头。上头起自蝶骨大翼的颞下面时牵引口角及颊部贴近上、下颌牙；⑤颈阔肌：起和颞下嵴，下头较大，起自翼外板的外面。部分于胸大肌及三角肌筋膜，斜行向上内，前部纤维肌纤维（主要是上头）止于颞下颌关节囊的前方止于下颌下缘及口角，有肌纤维与口角诸肌相融及关节盘，大部分肌束（主要是下头）止于髁颈前合。后部纤维越过下颌骨及咬肌的下后部，止于方的翼肌窝。翼外肌的主要功能是牵引髁突和面下部的皮肤及皮下组织。颈阔肌大小、厚薄变关节盘向前，使下颌前伸，是开口起动肌，继而舌异较大，甚至缺如。收缩时出现斜行颈部皮纹，骨上肌群收缩（此时舌骨下肌群收缩以固定舌前份纤维可协助降下颌，后份纤维牵引下唇及口骨），产生开口运动。有些学者认为翼外肌上、下２９２两头的作用相互独立，下头收缩有下颌前伸及开其过度后移。ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ口作用，而上头在闭口时活跃，牵拉关节盘，避免第

六章

骨骼

系统

图６－６８附着于下颌骨周围的咀嚼肌３．舌骨上肌群①二腹肌前腹：起自下颌骨口咽腔前方借口咽峡通口腔，与下颌骨关系密切内面的二腹肌窝，借中间腱止于舌骨；②下颌舌（图６－６９）。张口并下压舌背时，可通过口腔观骨肌：起自下颌舌骨线（内斜线），止于舌骨体，两察咽侧壁及咽后壁的黏膜外形及颜色变化。舌侧下颌舌骨肌在中线汇合成肌腱，形成口底；根的后方为会厌，二者间有三条黏膜皱襞，正中③颏舌骨肌：起自下颌体内侧下颏棘，止于舌骨者为舌会厌正中襞，两侧各一条舌会厌外侧襞。

体。如果舌骨下肌群将舌骨固定，则舌骨上肌群两外侧襞与正中襞之间各有一凹陷称会厌谷，异收缩使下颌骨下降，是开口肌群；否则舌骨被拉物易停留于此。口咽部侧壁有从腭帆向下的咽向上前。腭弓和舌腭弓，两弓之间的三角形凹陷称扁桃体（二）下颌骨与口底窝，容纳腭扁桃体。

口底借下颌舌骨肌分为舌下间隙（上部）、颏下间隙及颌下间隙（下部）。舌下间隙与颌下间隙的前外侧界均为下颌骨体的内侧骨板，因而口底与下颌骨的关系密切。舌下间隙与颌下间隙借下颌舌骨肌后缘与舌骨舌肌之间形成的间隙相通。下颌磨牙及第２前磨牙根尖常位于下颌舌骨线以下，上述诸牙根尖炎症可穿破下颌舌侧骨板进入颌下间隙，引起颌下间隙感染。口底（特别是舌下间隙）富于疏松结缔组织，炎症及创伤可形成明显的口底血肿。口底水肿及血肿可使舌体抬高，舌根后推，影响呼吸道通畅，甚至发生窒息。

（三）下颌骨与咽腔咽腔是一个垂直的肌性管道，表面有黏膜覆盖，略呈漏斗状，前后径窄，左右径宽，上达颅底，下方与食管相连。咽是食物和空气的共同通道，图６－６９咽腔根据咽腔向前方的通道，可分为上、中、下三部。

上部为鼻咽腔，中部为口咽腔，下部为喉咽腔。组成咽壁的肌肉主要有咽上缩肌、咽中缩肌２９３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ及咽下缩肌。该三肌自上而下排列呈叠瓦状。（五）下颌骨与颅底口咽腔壁主要由咽上缩肌围成，该肌起自翼突下下颌骨髁突与颞骨下颌关节窝共同组成颞︽颌韧带，肌束向后止于咽缝，其上缘不达颅底，由下颌关节，也称颅颌关节。关节窝位于中颅窝口。

腔纤维膜接续底，其厚度个体差异很大，薄的关节窝顶只有皮颌咽旁间隙位于咽壁肌肉的外侧，上达颅底下质骨，厚的上、下皮质骨间还有松质骨存在。关面

外连纵隔，与颞下间隙、翼下颌间隙、颌下间隙、舌节窝内界的内侧由前向后排列着圆孔、卵圆孔、科下间隙等诸颌骨周围间隙相交通。炎症可在诸６－７１临棘孔及颈动脉管外口（图），分别有上颌神床间隙间传播，穿过下颌骨的异物和不适当拔除的经（圆孔）、下颌神经、连接翼丛和海绵窦的导血解智齿均有可能进入咽旁间隙。

剖管（卵圆孔）、硬脑膜中动脉（棘孔）及颈内动脉学（四）下颌骨后区（颈动脉管外口）等重要神经、血管通过。口腔颌︾下颌骨后方有腮腺包绕，再后方为胸锁乳突面外科手术一般不超过关节窝内界，以免损伤重肌。颌内动脉在髁突颈部自颈外动脉分出，走行要组织。

于髁颈内侧。面神经、颈外动脉及面后静脉在颌后区穿行于腮腺内，其排列在冠状面上由外而内为面神经、颈外动脉、面后静脉。在矢状方向上颈外动脉在前方，面神经及面后静脉在后方（图６－７０）。

图６－７１颅底外面发生于下颌骨的炎症、肿瘤可蔓延至颅底，经过颅底的孔洞及裂隙进入颅内。下颌骨颏部图６－７０面神经、颈外动脉及面后静脉在下颌后区的排列受暴力撞击常在细窄的髁突颈部发生骨折，但在少数情况下（如关节窝顶骨质菲薄），髁突可穿破除非病变波及颌骨周围软组织，下颌骨外科关节窝而进入颅中窝，形成颅底骨折（图６－７２），应在骨膜下进行，以免伤及神经、血管等重要组甚至造成脑损伤，可有脑脊液自外耳道排出。髁织。颌后区充满软组织，手术结束时局部应适当突骨折的断端刺破外耳道皮肤亦可见血液自外加压包扎，以控制术后血肿及水肿。耳道流出。颅颌创伤并有外耳道出血时，应鉴别其为脑脊液漏抑或皮肤裂伤所致。

２９４ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ第

六章

骨骼

系统

图６－７２髁突穿破关节窝进入颅中窝颞下颌关节强直，不但在颅外颞下颌关节处切除病变组织。切口自耳垂下２～３ｃｍ，距下颌形成骨痂，也使关节窝处颅底变厚，向颅内隆起。支后缘２ｃｍ左右，做皮肤切口，经下颌角转向前，颞下颌关节假关节成形术截除骨痂时，应注意保在下颌下缘下２ｃｍ做颌下切口达颏部，视病情需持截骨范围的高度，注意器械操作端的方向，不要选择性地切开下唇全层，如需切开则一般在下可使用暴力以免造成颅底骨折或颅脑损伤。其唇正中切开。节段性下颌骨切除无需切开下唇。

他髁突手术如髁突骨瘤、髁突骨折拉力螺钉固定矩形切除涉及下颌支者亦需切开下唇，只涉及下等，操作时也应注意上述事项。颌体者无需下唇切口。

三、临床应用面神经下颌缘支多数位于下颌骨下缘下１．５ｃｍ范围内，将切口设计在下颌下缘下２ｃｍ处，可（一）下颌骨切除术有效地保护面神经下颌缘支。

下颌骨切除术包括保留下颌骨下缘及下颌口腔前庭及舌侧黏膜切口设计，应尽可能保支后缘的矩形切除术、节段性下颌骨切除术、边留健康的牙龈及黏膜组织，以便于严密缝合，这缘性下颌骨切除术、一侧下颌骨切除术和全下颌对即刻游离植骨的成活尤为重要。

骨切除术。临床上应根据病变的性质及范围选２．手术进路中解剖结构辨认择合适的术式。（１）面动脉及面前静脉在颈阔肌深面、下１．手术设计解剖原理一侧下颌骨切除术通颌角前切迹处颈深筋膜浅层内分离，面前静面自常采用口外切口，以保证开阔的术野，以便完整下颌下腺浅面上行，面动脉位于其前方，自下颌２９５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ下腺内侧的面动脉沟中穿出，周围常有２～３个颌可以治愈，加压包扎无效者可行小剂量放射治下淋巴，然后越过下颌下缘向前上走行。手术通疗。

４．︽常需分离、结扎和切断面前静脉及面动脉。解剖结构和手术操作技巧口２１腔（）面神经下颌缘支面神经下颌缘支位于（）切口耳垂下—颌下—下唇切口如前颌颈阔肌深面，自腮腺穿出后走行于咬肌表面，也述。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。

面外可在下颌下缘下走行，其范围为下颌下缘上、下（２）翻瓣及显露下颌骨外侧面在颈阔肌深科１．５ｃｍ，。面分离、结扎、切断面动脉及面前静脉，保护面神临之间位于面前静脉及面动脉的浅层在床下颌下缘下２ｃｍ处结扎切断面前静脉，在静脉深经下颌缘支。显露下颌骨下缘，切开骨膜。良性解

剖层翻瓣向上可有效地保护面神经下颌缘支。肿瘤自骨膜下剥离，良性肿瘤已穿破皮质骨者自学（３）颌内动脉平下颌髁突颈部，在腮腺内骨膜上分离，恶性肿瘤按照肿瘤根治原则在正常︾自颈外动脉分出，在髁突颈部的深面向前上内走组织内锐分离。结扎切断颏神经血管束，在下颌行，经颞下凹进入翼腭窝，因此下颌骨切除分离角部离断咬肌附着。

至髁突区时，如果操作不当，容易损伤该血管，发下颌支后缘骨膜一般不切开，自骨面钝性分生大出血。离剥开，直达髁突颈部。这样可避免损伤颌后重（４）下颌孔及下齿槽神经血管束下颌孔位于要组织器官。剪断附着于喙突的颞肌肌腱。

下颌支内侧中部，下齿槽神经血管束自颌内动脉（３）截断下颌骨切开颊侧牙龈，使口内、外分出后下行，从下颌孔进入下颌骨，走行于下颌切口连通，尽可能多地保留前庭部黏膜，以利缝管中，一侧下颌骨切除术需在下颌孔水平稍上水合。即刻游离植骨，此点尤为重要。在截骨线部平将此神经血管束结扎切断。位拔除牙，导入线锯完成截骨，或直接用电锯、风（５）颌骨周围肌肉下颌骨切除术中需要离动锯截骨。

断附丽于下颌骨的肌肉，包括外侧面附丽于下颌（４）摘除下颌骨将下颌骨断端向外牵拉，角的咬肌，内侧面由前向后附丽于上、下颏棘的在病变外切开下颌骨舌侧黏膜，视病变性质及范颏舌肌和颏舌骨肌、附丽于二腹肌凹的二腹肌前围决定是否保留下颌骨舌侧骨膜。断离二腹肌腹、附丽于内斜线的下颌舌骨肌、附丽于下颌角前腹、下颌舌骨肌、颞肌肌腱、翼内肌与颌骨体及内侧的翼内肌，以及附丽于下颌骨喙突的颞肌腱升支的附着，在下颌孔附近结扎切断下牙槽动和髁突前内的翼外肌。脉。然后将断离的下颌骨以髁突为轴心向外轻３．重要解剖结构的保护和挽救旋转，断离翼外肌、颞下颌韧带、关节囊与髁突的（１）面神经下颌缘支按照上述描述的解剖连接，将下颌骨摘除。

标志操作可避免损伤该神经。如不慎损伤之，应（５）缝合冲洗创面，结扎活泼出血点，分层作标志，在关闭手术野前予以吻合。缝合创口，包括黏膜、黏膜下组织、颈阔肌、皮下（２）颌内动脉在下颌骨切除术中一般不需组织、皮肤。创腔内放置引流（图６－７３～７５）。

要结扎颌内动脉，在分离至下颌髁突区域时，应一侧下颌骨切除越过中线者，因双侧颏舌肌注意保护起自髁颈后方、走行于其深面的颌内动及舌骨上肌群失去张力可导致舌后坠，造成呼吸脉。损伤颌内动脉可导致较严重的出血。此时道梗阻。为避免发生窒息，应做预防性气管切开应用纱布紧急填压，迅速将标本取下，将压迫止术。

血的纱布逐层去除，找到活泼止血点。上述处理节段性下颌骨切除涉及中线两侧的下颌骨不能奏效者，可结扎颈外动脉止血。颏部者，亦可发生舌后坠及上呼吸道梗阻，应即（３）腮腺腮腺包绕下颌支后方，升支外侧刻骨移植修复，并将舌侧肌肉重新固定。如不能咬肌浅层，升支内侧翼内肌深层，术中应避免损即刻修复，亦应做预防性气管切开术。

伤腮腺，如有腮腺损伤应予以缝合，以免形成腮腺瘘。一旦有腮腺瘘发生，可加压包扎，多数都２９６（二）下颌骨囊肿刮治术ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ１．手术设计解剖原理多数下颌骨囊肿可采用口内入路。根据囊肿的部位、大小、与牙的关第系以及是否拔除牙，决定采用前庭沟或龈缘切六章

口。龈缘切口可获得较好视野，容易辨别根尖与囊肿的关系，关闭伤口时有足够的牙龈黏膜覆盖骨骼

骨面。前庭沟切口有利于牙髓及牙周组织的愈系合。口内切口可避免损伤面神经下颌缘支，面部统不留瘢痕，有利于面部美容。

涉及下颌支上份的大型下颌骨囊肿，特别是囊肿侵及髁突、喙突，口内切口暴露不足，可能导图６－７３锯断下颌骨致囊肿残留复发，应采用颌下切口。不需要切开下唇。其他事项与下颌骨切除时采用的颌下切口相似。囊肿穿破皮质骨进入软组织，特别是穿破下颌支内侧骨板者，应采用口外入路，以免损伤重要血管，出血难以控制，同时也便于彻底刮除囊肿。

２．手术进路中解剖结构辨认（１）下牙槽神经血管束走行于下颌管内。

下颌管在下颌体部大致位于其高度的中份，但是囊肿（尤其是大型囊肿）常将下颌管压迫变位，使其移位于下颌底部，或偏向内、外侧，甚至近囊肿侧下颌管管壁被压吸收，下牙槽神经血管束暴露于软组织中。

（２）牙囊肿内可能有埋伏牙，应与囊肿一起去除。牙根暴露在囊腔内而牙又可保留者，可作根尖切除术，术前该牙需先作根管治疗。牙源性角化囊肿容易复发，不拔除进入囊肿的牙影响图６－７４剪断喙突的肌肉附着彻底刮除囊肿壁时，应予拔除。

（３）颌内动脉及翼静脉丛下颌支部位的囊肿向内侧膨隆发展，穿破内侧骨板时，与走行于髁颈水平的颌内动脉及翼静脉丛邻近。

（４）面神经下颌缘支采用口外入路，切开颈阔肌后应注意面神经下颌缘支，其辨认方法如前所述。

３．重要解剖结构的保护和挽救（１）下牙槽神经血管束下颌管未破坏，刮治囊肿时不用暴力，并在下颌孔处注意下牙槽神经血管束的进入，一般不会损伤之。下颌管移图６－７５离断髁突，取出下颌骨位、破坏，下牙槽神经血管束暴露于软组织中，术前需借助Ｘ线片估计其位置，术中仔细剥离，避２９７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ免损伤下牙槽神经血管束，一旦损伤血管导致出血，可采用压迫止血，电凝或结扎活泼出血点，下︽牙槽神经损伤难以挽救，将遗留麻木。

口２腔（）颌内动脉及翼静脉丛囊肿破坏下颌支颌内侧进入翼下颌间隙，在软组织内剥离囊壁时需面

外注意保护深层的颌内动脉及翼丛。损伤后引起科出血，可填塞纱布压迫止血，然后逐层去除，结扎临

床活泼出血点。上述方法无效时，可采用颈外动脉解

剖结扎。

学（３）面神经下颌缘支其保护及挽救见前︾述。

４．解剖结构和手术操作技巧（１）切口及翻瓣如采用龈缘切口，黏膜瓣应作成梯形，基底大于游离端，蒂的位置应位于图６－７７用骨凿开窗口腔前庭黏膜移行皱襞处。切口尽量设计在囊肿边缘以外正常骨质处。口外切口采用颌下切（３）剥离囊肿在囊壁与骨壁之间，用小骨口（图６－７６），注意勿损伤面神经下颌缘支，根据膜剥离器仔细分离，避免穿破囊壁，尽可能将其囊肿大小决定切口长度。抵达骨面后，在骨膜下完整剥出。如囊肿大，可先用注射器抽出少量囊翻瓣，应注意骨壁是否完整，如有骨壁吸收，可采液，减少张力，以减少剥破囊壁机会。注意避免用锐分离，避免囊壁残留导致术后复发。损伤下牙槽神经血管束。囊肿穿破下颌支内侧骨板时，注意勿损伤颌内动脉及翼静脉丛。先剥离囊肿骨壁光滑的部位，最后处理有粘连及有牙根的部位。囊肿剥出后，仔细检查有无残余的囊壁，特别是根尖背面、下颌支上份或囊肿发展到髁突及喙突尖端的部位，必要时可用５０％氯化锌烧灼骨腔壁，以免子囊残留导致复发。牙的处理如前述（图６－７８）。

图６－７６下颌骨囊肿刮治术的颌下切口（２）开窗如囊肿表面骨质较厚，先用钻或骨凿开一小窗（图６－７７），再用咬骨钳扩大开口，如骨壁已很薄，可直接用咬骨钳去除囊肿表面之骨质，去骨范围以能显露并便于摘除囊肿为度。

去骨时避免损伤要保留牙的根尖。

图６－７８刮出囊肿２９８ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ（４）创口处理修整骨腔边缘，冲洗骨腔，缝４．解剖结构和手术操作技巧合创口。如拔牙创口大，不能严密缝合，可去除（１）切口较局限的小块死骨采用口内切部分齿槽骨，以利缝合。对于大型囊肿，下颌骨口，死骨及病变范围较大时，采用颌下切口。

第颊侧骨板已变得很薄的病例，可切除颊侧骨板，（２）暴露死骨口内切口切开黏骨膜，在骨六章

保留下颌下缘及舌侧骨板，并在面部加压包扎，膜下翻瓣，显露死骨。颌下切口分层切开，结扎以减少死腔。预计残留量不足以维持骨功能活面动脉及面前静脉，保护面神经下颌缘支如前骨骼

动所需的骨强度，很容易在术后发生骨折时，可述，骨膜下翻瓣显露死骨。系采用重建板作预防性固定。口外入路与口腔穿（３）死骨摘除及病灶刮治沿死骨边缘松统通时，需严密缝合口腔黏膜伤口。缝合口外伤解，如不能整块取下可分块取之。取出死骨后，口，放置引流。彻底刮除炎症肉芽及病变组织。有时下颌骨骨（三）下颌骨骨髓炎死骨摘除术髓炎波及范围很广，甚至蔓延至对侧，应根据术１．手术设计解剖原理病变范围较小或邻近前Ｘ线片及临床所见，完全刮除病变组织。骨髓口腔部位者，适宜采用口内切口。此类骨髓炎需炎很少波及下颌支的髁突及喙突，在仔细清除死拔除病源牙，因而多采用梯形切口，以利关闭口骨及病变组织的同时，应注意保留髁突，以利于腔黏膜切口（与囊肿摘除梯形切口相似），视病变下颌功能的恢复。有些骨髓炎迁延时间较长，颌范围决定切口的长度。口内切口设计要适当，要骨周围咀嚼肌受侵较重，且在颌骨周围形成了厚有足够视野。口内切口可以避免遗留面部瘢痕，而坚实的瘢痕组织，引起严重的张口受限，此时且很少伤及面神经。应考虑切除喙突。

下颌骨血液供应单一，吻合支少，一旦下牙（４）缝合伤口口内外切口贯通时，先严密槽动脉出现炎症栓塞，很容易发生大范围的营养缝合口内黏膜，充分冲洗，再逐层关闭口外伤口，障碍，形成大块死骨。下颌骨皮质较厚，周围又放置行流。无论口内或口外入路，如有残留感有强大的肌肉附着，炎症不易穿破骨板引流，而染，可填塞碘仿纱条，１周更换一次，以使肉芽组是沿下颌管蔓延，引起广泛骨坏死。病变范围广织由创面底部向上生长（图６－７９～８１）。

泛的下颌骨骨髓炎死骨摘除术应采用颌下切口。

口外切口翻瓣后可较清楚地暴露病变组织，有利于摘除死骨并仔细刮除炎症肉芽组织。

２．手术进路中解剖结构辨认①辨认并保护下牙槽神经血管束，方法如前述；②行颌下切口时，需辨认及结扎面动脉及面前静脉，方法如前述。③辨认并保护面神经下颌缘支，方法如前述。

３．重要解剖结构的保护和挽救①下牙槽神经血管束在下颌管中走行，摘除死骨及刮治病变组织时应尽量予以保护。损伤后的挽救方法如前述；②面神经下颌缘支于术中应予保护，若损伤之，应在关闭伤口前行神经吻合；③下颌骨骨髓炎摘除死骨及刮除病变组织发生病理骨折或骨缺损时，应用重建板固定，以保持骨段的位置，图６－７９暴露并摘除死骨便于后期植骨。

２９９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ均起自下颌体内侧而止于舌骨体，其作用为牵引下颌骨向下、后、内方向运动。肌肉的作用方向︽对下颌骨不同部位骨折段的移位方式起重要作口。，腔用此外影响骨折段移位方向的其他因素还颌有：骨折斜面的方向，单发、双发或粉碎性骨折，面

外骨折线位于下颌骨的一侧或双侧，骨折段上牙的科存在或缺失等。

临２床（）由于下颌骨解剖生理特点及颌骨周围肌解群的附着情况，功能作用时，下颌体牙槽突区及剖

学升支前方表现为张力区，下颌下缘部为压力区︾（图６－８２）。髁突颈骨折时其后缘为张力区。接骨板放置于张力区才能保证骨折线正确对位而不裂开（图６－８３～８６）。螺钉进入部位应避开牙根及下牙槽神经血管束。前牙区域的张力线互，（６－８７），，图６－８０去除残余腐骨相扭结形成扭力线图范围较广应放置两个单皮质小型接骨板（图６－８８）。

图６－８２下颌骨牙槽突为张力区，下颌下缘为压力区图６－８１刮除病变组织（四）下颌骨骨折复位固定术１．手术设计解剖原理下颌骨位于面部突出部位，骨折发生率高于上颌骨。正中联合及正中旁区、颏孔区、下颌角和髁突颈是下颌骨的结构薄弱区，是骨折好发部位。

（１）下颌骨上附着有两组肌群。一组为咀嚼肌群，包括颞肌、咬肌、翼内肌和翼外肌，它们均附着于下颌支的内外骨面上，其综合功能为牵引图６－８３下颌体骨折接骨板应置于齿槽突张力区下颌骨向上、前、内方向运动。另一组为舌骨上肌群，包括二腹肌前腹、下颌舌骨肌和颏舌骨肌，３００ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ第

六章

骨骼

系统

图６－８４接骨板放置于下缘压力区，则齿槽突部骨折裂开图６－８７前牙区张力线互相扭结图６－８５髁颈骨折固定的接骨板应放置于后缘或放置两块接骨板图６－８８下颌前牙区应放置两个小型单皮质接骨板（３）颌骨骨折与其他部位骨折不同，其特点之一是颌骨齿槽突上有牙存在，形成牙列及上、下牙列正常的。下颌骨骨折复位固定术的成功标准之一是恢复骨折前关系，这是恢复下颌咀嚼功能的重要条件之一。

（４）下颌髁突是颞下颌关节的重要组成部分，正确复位骨折骨段的位置，只有恢复髁突的位置和垂直高度，才能保持健康的颞下颌关节功能。

２．手术进路中解剖结构辨认①采用口内进路应辨认：下颌支外侧面自前下走向后上的外斜图６－８６升支前方为张力区，下颌角部骨折接骨板应线，下颌角骨折单皮质小型接骨板可置于外斜线跨该区外斜线放置上固定；牙根；颏孔及颏神经血管；下牙槽神经血管束；②采用颌下进路时，除上述结构外，还应辨３０１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ认：面动脉及面前静脉，根据手术显露需要予以有多种方法，单皮质骨小型钛板固定多采用口内结扎切断；面神经下颌缘支，切口时予以保护；移入路，操作简便，近年来应用广泛。

１︽位严重的骨折段和骨折块（如火器伤时），可能完（）切口下颌体部骨折采用下颌前庭沟黏口

腔全游离，解剖位置严重移位，应尽量恢复至原有膜切口，下颌角部骨折采用下颌支前下方黏膜切颌的位置；③髁突骨折可能需要作耳前切口，一般口，延至下颌第２磨牙前庭沟处，升支骨折及髁突面

外采用拐杖形或弧形切口。应注意辨认：颞浅血骨折采用颌后切口或耳前切口。

科２临管，如妨碍手术进路可予以结扎切断；耳颞神经，（）复位自骨膜下翻瓣暴露骨折断端，一床尽量牵向切口后方；关节囊；髁突（详见第八章第般可用手法复位。陈旧性骨折骨段错位愈合（纤解

剖七节颞下颌关节中耳前切口）。维或骨性），需充分松解后方可复位。升支横断学

︾３．重要解剖结构的保护和挽救骨折常有重叠错位，需以器械撬动骨折片，使之（１）牙位于骨折线上的破损牙，如无保留复位。髁突骨折，常需牵引升支骨段向下，从髁价值应拔除，以减少感染机会。下颌阻生牙可能突残端的前内方将髁突牵出复位，必要时松解翼会影响下颌角骨折的复位，也应拔除。拔除前牙外肌。

有可能造成下牙弓狭窄，应设法保持原来牙弓形（３）小型钛板固定骨折段复位后，对好态，除骨内固定外，应增设牙弓夹板颌内或颌间关系，使其恢复到原来的位置，利用牙弓夹板或固定。骨折线上的牙保留后可能在术后需牙髓颌间牵引螺钉进行颌间结扎，下颌多发骨折或有治疗。放置接骨板时螺钉的位置应避免损伤牙缺失牙者，术前应作模型外科，制作板，术中根及牙髓、牙周血液供应。若有损伤可能需后期作为导板用以恢复关系。各骨折部位的钛板牙髓治疗。放置见图３－８３～８５。颏部骨折需两块小型钛（２）颏神经及下牙槽神经随年龄变化及板固定以抵抗咬合时产生的扭力。骨折线两牙缺失，颏孔及下颌管的位置有所改变。在切端，至少用两个螺钉固定。有骨缺损时应植骨，开及分离软组织、暴露骨折断端时，应避免损以保持稳定的复位。没有立即植骨条件者，应伤出自颏孔的颏神经。因外伤使颏神经或下保持间隙，此时需采用比较强大的颌骨重建接牙槽神经已暴露者，应予以保护。放置接骨板骨板固定。

时螺钉的位置应避免损伤下牙槽神经。单皮（４）缝合冲洗伤口和创面，缝合口内黏膜质小型接骨板螺钉损伤牙根及神经的可能较切口。口外切口分层缝合，可置引流，２４～４８ｈ小。取出，加压包扎。

（３）采用颌下切口应注意保护面神经下颌（五）下颌支垂直截骨术（口内、口外入路）缘支，方法已如前述。１．手术设计解剖原理现代正颌外科手术在（４）采用耳前切口应注意保护面神经颞支矫正下颌骨畸形时，多数都采用升支截骨。因为及颞面干。在翻开颞筋膜—腮腺咬肌筋膜时，应这种术式可以整体移动下颌骨，既可以满足较大与皮肤切口在相同水平，不可靠前，发际内转弯幅度的颌骨移动，又可减少下牙槽血管神经束损处不可过低。此瓣应从颞深筋膜浅层下翻开，向伤的机会。

下分离达颧弓根部表面，自骨面继续向下分离，下颌支垂直截骨术在升支的截骨线，是从乙继之从关节囊及颞下颌韧带表面翻开。在此深状切迹的最低处至角前切迹（图６－８９，９０），这种度翻瓣，面神经分支即包括在组织瓣中。翻此瓣截骨线的走行是为了避免伤及下颌孔和在该孔的要点是“够深、够后”，不可向下方深入腮腺组内穿行的下牙槽神经血管束，同时也保证了带髁织中。若面神经分支被切断，应在关闭创口前以突（近心）骨段有足够的软组织附着，便于维持血神经外科方法吻合之。液供应和术后位置的稳定。

４．解剖结构和手术操作下颌骨骨折固定术３０２ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ２．手术进路中解剖结构的辨认（１）面神经下颌缘支面神经下颌缘支位于颈阔肌深面与颈深筋膜浅层之间，由于口外入路第

采用的是颌下切口的常规入路方式，故需辨认和六章

保护该神经，其方法详见有关章节。

（２）乙状切迹只有准确地辨认乙状切迹的骨骼

位置，才能确保截骨线的正确走行。口外入路手系术时，沿下颌支表面自下颌角向上剥离，可在直统视下暴露乙状切迹。口内入路手术时，升支外侧图６－８９下颌支垂直截骨术。自乙状切迹至角前切迹截骨剥离完成后，由于视野的限制，仍无法在直视下找到乙状切迹，此时应使用骨膜剥离子或大弯钳沿升支外侧面向上，向喙突后方探入，感知乙状切迹的位置所在。

（３）下颌孔的位置此步骤是完成垂直截骨术的关键。在下颌支外侧与下颌孔相对应的部位，有一小骨突称为下颌支外侧隆突，截骨线必须在其后方进行，方可避免下颌孔的损伤。

口外入路时，在直视下很容易辨认下颌支外侧隆突；口内入路时，除直视外尚需凭借专用拉钩（Ｓｈｅａ拉钩）保持截骨线与下颌支后缘的距离，图６－９０截骨后将远心骨段后推以维持截骨线的准确。

３．重要解剖结构的保护和挽救截骨步骤完成以后，将下颌骨后退，使近远（１）下颌孔与下牙槽神经血管束术前可通心骨段重叠，虽然不做坚固内固定，但通过稳定过Ｘ线片了解患者下颌孔位置以及下颌支的解的颌间固定可使上述两骨段在重叠的位置上按剖变异，行截骨术时仍应按照前述方法仔细辨认术前设计完成愈合，达到矫治目的。下颌孔的相应位置，截骨术进行中若有大量血液下颌支垂直截骨术可从口外及口内两个途自截骨线处涌出，说明可能伤及了下颌孔或下牙径入路。Ｃａｌｄｗｅｌｌ和Ｌｅｔｔｅｍａｎ于１９５４年报道了槽血管神经束。此时应迅速完成截骨，通常情况口外入路的方法，Ｗｉｎｓｔａｎｌｅｇ１９６８年首先报告了下，骨段离断后血管会自行收缩，出血可明显减口内入路的方法，１９７０年Ｈｅｒｂｅｒｔ等采用直角摆少，然后用骨蜡进一步止血。但已经损伤的神经动锯完成截骨，从而使这一手术逐渐成为矫治下血管束很难挽救。

颌前突畸形的常规正颌手术术式之一。（２）髁突如果截骨线把握不准确而偏向后口外入路的优点是视野清楚，操作简单，对方，有伤及髁突或髁颈，造成髁突颈骨折。所以截骨器械无特殊要求，术中出血少，术后反应轻。术中应不断核对，把握准确的截骨线。截骨线截但皮肤切口术后会遗留瘢痕，切口设计和操作不开不完全用力撬动，也可能造成骨折，操作时应当会伤及面神经下颌缘支或腮腺组织，造成面瘫注意骨质充分截开。一旦发生髁突骨折，应设法或涎瘘。固定，以免髁突发生移位产生不良后果。

口内入路则不会存在皮肤瘢痕，面神经下颌（３）颌内动脉颌内动脉在髁突颈后方自颈缘支受损伤的机会也很小。但口内操作视野有外动脉分出，在髁突颈深面向前内方向走行于翼限，不易准确地把握截骨线的走行，而且若无专外肌浅层或深层。口外入路截骨时，如果器械支用拉钩与角形摆动骨锯，这一操作将难以完成。点不稳或截骨线失准，有可能损伤颌内动脉，造３０３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ成较大出血。此时应迅速填塞纱布或纱条，行颈治下颌骨畸形的首选手术。

外动脉结扎并充分止血后，再进行后面的操作。２．手术进路中解剖结构的辨认４．１ＳＳＲＯ︽解剖结构和手术操作技巧（）喙突或喙突根部传统的手术要口１腔（）切口与显露口内入路的手术切口选择求在下颌支内侧作广泛的剥离，充分显露下颌支颌应在沿下颌支外斜线进行，切口长约３ｃｍ，上达的内侧面和下颌孔，甚至要游离一段下牙槽血管面

外平面以上，下端约在下颌第２磨牙颊侧，这样可神经束。这样做的目的是为了准确定位水平骨科以减少损伤颊动静脉和神经的可能，也可避免颊，。

临切口的位置使之在下颌孔与乙状切迹之间这床脂体的脱出，干扰手术操作。样做手术创伤程度大，术后咽侧壁肿胀严重，而解

剖黏膜切开后，使用电刀完成以后的显露操且操作本身也增加了下牙槽神经血管束损伤的学作，可减少出血，方便手术进行。可能性。我国学者王兴等对此进行了改良，仅剥︾

（２）剥离行升支外侧剥离时，应保持少部离下颌孔至乙状切迹之间宽约１ｃｍ的区域，就可分咬肌附着于下颌咬肌粗隆上，否则截骨线完成顺利完成水平骨切口，既不用广泛剥离，更不用以后，翼内肌纤维的拉力将牵拉近心骨段向内侧解剖下牙槽血管神经束，使得术后肿胀及神经损移位，影响以后的操作。口内入路时尤其如此。伤的可能都很轻微。

截骨线完成以后，翼内肌在近心骨段的附着临床上可根据下颌小舌或下颌孔与平面不可做过多的剥离，否则对近心骨段的血液供应之间的比较恒定的解剖关系，判定开始剥离的位将发生不利影响，并可能干扰术后愈合过程。翼置。一般来讲，患者处于张口状态，剥离的水平内肌的剥离应以不影响远心骨段的后退为度。应位于与上颌牙合平面等高的位置，也就是相当（３）固定升支垂直截骨术不必常规固定，于喙突根部的下方。剥离软组织时先寻找喙突但翼外肌对髁颈部的牵引作用或体位等的影响，根部，以此为标志，就可完成升支内侧小范围的有可能使近心骨段发生移位，因此可采用钢丝悬剥离。

吊的方法将其固定于下颌唇弓上。保留部分翼（２）外斜线黏膜切口在下颌支外侧，与口内肌纤维附着，可控制近心骨段过度移位。上述内入路下颌支垂直截骨术相似。切口自下颌支方法可保证近远心骨段紧密贴合在一起，达到良前缘中点（即翼下颌韧带中点）稍偏颊侧开始，以好的愈合。手指扪及外斜线，沿外斜线达下颌第２磨牙颊侧。

（六）下颌支矢状劈开截骨术矢状骨切口转至升支外侧后，沿外斜线向前至第１．手术设计解剖原理下颌支矢状劈开截骨１、２磨牙间接续垂直骨切口。

术（ｓａｇｉｔｔａｌｓｐｌｉｔｒａｍｕｓｏｓｔｅｏｔｏｍｙ，ＳＳＲＯ）是Ｏｂ（３）下颌下缘垂直骨切口终止于下颌下ｗｅｇｅｓｅｒ于１９５５年用德文和１９５７年用英文报道，缘。剥离应在第１、第２磨牙间或第１磨牙的颊后经ＤａｌＰｏｎｔ于１９５９年改造形成的术式。通过侧向下颌下缘剥离，达到下颌下缘后放入特制拉水平、矢状和垂直截骨线，将下颌支和部分下颌钩，以便于截骨操作。

骨体从骨松质间矢状劈开，这种比较大的骨接触３．重要解剖结构的保护和挽救面使下颌骨可以向各个方向运动，因而可以矫正（１）下牙槽神血管经束下牙槽神经血管束各种下颌骨畸形。损伤是ＳＳＲＯ手术发生率最高的并发症。损伤的下颌支垂直截骨术虽然可以通过近远心骨原因有劈裂时的直接损伤、术中过分牵拉和骨段段的重叠矫治下颌前突畸形，但如果不附加植骨移动过程中的挫伤和挤压，以前者可能性最大。

步骤，就无法矫正下颌后缩畸形，使这种手术（特为了避免手术对下牙槽血管神经束的损伤，必须别是口内入路）在矫正下颌畸形的适应证方面存充分了解下牙槽神经血管束在下颌骨内走行的在局限性，ＳＳＲＯ手术可因允许下颌骨向各方向解剖位置。ＳＳＲＯ手术区域可分为三部分：角前运动而更显优越性，加之目前临床上广泛使用的部、角部和角上部。在角前部颊侧骨皮质与下牙ＳＳＲＯ手术及坚固内固定技术，使得ＳＳＲＯ成为矫槽神经管之间，有相当于皮质骨厚度的骨松质存３０４ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ在，角部则几乎无骨松质存在。角上部无神经（２）骨凿的方向骨劈开应从矢状切口前管。因此，操作损伤下牙槽神经的主要危险在角端、垂直骨切口处开始，依次向后劈开松质骨及部。在完成劈开步骤时应格外小心，骨凿应放在下颌下缘、后缘皮质骨。劈开时骨凿应逐渐移向第

外侧骨皮质与骨松质之间稍偏向骨松质侧。后上，每一凿之间必须相连，不能中断或有间隔。六，，，章劈开步骤完成以后切忌用力撬动应将骨劈开时凿刃应紧贴下颌外侧骨板一般与矢状面刀插入截骨线间轻轻撬动，观察下牙槽血管神经呈１５°角，凿柄向舌侧倾斜（图６－９１）。骨，骼束的位置如不见神经血管束或在远心骨段一系侧，应认为是安全的，可进一步撬动。若发现血统管神经束部分或全部位于近心骨段，应将神经血管束游离出来，避免损伤。

在完成骨劈开时如发生突然的大量血液涌出，这可能是下牙槽血管破裂又未完全离断的缘故。此时应迅速完成劈开后将其结扎止血，以防严重失血及其他并发症。

在固定中钻孔和螺钉旋入不当，也可损伤神经血管束，应选择５～７ｍｍ单皮质螺钉钛板固定，钻入的深度亦应适当。

（２）近心骨段意外骨折劈开步骤前未能充分离断所有皮质骨连接，或水平、矢状和垂直皮质骨切口未能充分相连就使用骨刀撬动，极有可能造成近心骨段骨折。根据骨折块的大小，可采取骨折固定或摘除小的骨折片。

（３）面后静脉与面神经主干此二结构与ＳＳＲＯ手术区域应有一定的距离，但劈开步骤进行至下颌支后缘时若骨凿进入过深或锤击过猛，图６－９１下颌支矢状劈开截骨术，劈开时凿刃紧贴下骨凿可突破升支后缘的骨皮质及骨膜而达到其颌骨外板，与矢状面呈１５°角Ａ．书中示意图；Ｂ．局部剖后方的软组织内，有可能损伤面后静脉和面神经面示意图，。

主干造成严重的出血和面瘫一旦出现严重的（３）骨段移动后的坚固内固定早期的升支出血，应该考虑这种损伤的可能，并应迅速予以矢状劈开截骨术或不固定或采用近远心骨段间填塞止血，甚至口外切开止血。其实，骨劈开没的钢丝结扎固定。术后必须行颌间结扎固定，以有必要一直到升支后缘，在下颌支内侧，距后缘稳定移动后的骨段位置，保证骨愈合及咬合关系９～１０ｍｍ，处劈开即可但劈开时需要准确掌握骨的稳定。但术后较长时间里（８～１１周）患者不能凿的方向。开口进食，也影响患者的语言功能，给患者造成４．解剖结构和手术操作技巧极大不便。术后的局部肿胀等反应也较严重。２０（１）截骨线的深度截骨线的深度应保证达到骨松质。骨皮质一旦截开，从截骨线内即有血世纪９０年代逐渐成熟的颌骨坚固内固定技术，使液渗出，这是达到骨松质的标志。所有截骨线均这一长期困扰医生和患者的临床难题迎刃而解。

应在此深度，并保证皮质截骨线充分连接，骨劈目前多采用经口内进路的使用小型钛板钛钉开方能顺利进行。（ｍｉｎｉｐｌａｔｅ）的单侧骨皮质固定法（图６－９２）。

３０５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

口腔

颌面

外科

临床

解剖

学︾

图６－９２下颌支矢状劈开截骨、骨段移动后的坚固内固定Ａ．右侧；Ｂ．左侧（七）下颌前部根尖下截骨术作空间，发生邻牙损伤的可能性比较小。牙列拥１．手术设计解剖原理截断下颌前部牙—骨挤、截骨线两侧牙根之间缺少足够的操作间隙又不段并使其向上、下或前后移动，也可加上旋转移需要拔牙的病例，损伤牙根的可能性更大一些。操动，矫正下颌前部畸形或调整咬合关系的手术方作时除应仔细辨认牙根间骨质的位置以外，应使用法，称为下颌前部根尖下截骨术（ａｎｔｅｒｉｏｒｍａｎｄｉｂ细裂钻、薄刃矢状锯片或薄刃骨凿进行。

ｕｌａｒｓｕｂａｐｉｃａｌｏｓｔｅｏｔｏｍｙ，ＡＭＳＯ）。ＡＭＳＯ的应用一旦发生了牙根损伤，不要急于拔除受累曾经是一个有争议的问题，因为移动的骨段小，牙，可在术后观察一段时间，因为有的牙可自行附着于其上的营养蒂也小，特别在只移动切牙骨修复。当有牙变色、松动等表现时，还应采取牙段时尤其如此。很多学者曾担心术后营养蒂供髓治疗和松动牙固定等办法，必要时可拔除患血不足而使骨及牙髓愈合障碍，甚至发生骨坏牙，进行义齿修复。

死。经过大量的实验及临床研究证实，只要手术（２）舌侧黏骨膜蒂由于血液供应不足形成移动的牙—骨段部分或全部坏死是ＡＭＳＯ严重操作得当，就可获得良好愈合。的并发症。下颌前部牙—骨段体积小，舌侧黏骨２．手术进路中解剖结构辨认手术切口时为膜营养蒂细弱，如果操作不慎，易与移动牙骨段了保证术后不发生下唇内卷，在切至颏肌时，切分离，造成牙骨段坏死。

口应斜行向下，保留一部分肌肉在水平骨切口上一旦发生牙—骨段与黏骨膜蒂的分离或蒂方的骨面上。的破裂，应设法固定或缝合，挽救牙—骨段的血在行牙根间骨截开（又称垂直骨切口）时，重液供应。未完成截骨即发生舌侧黏膜蒂损伤者，要的是辨认牙根间骨质，以防止截骨线两侧的牙应立即停止截骨，将牙—骨段复位固定，缝合软根受损，辨认尖牙根尖以确保截骨线在根尖下组织伤口。

３～５ｍｍ。

４．解剖结构和手术操作技巧牙根间垂直截前牙骨段若包括下颌第１前磨牙，应注意在骨时，应使用细裂钻在牙根间作标记后，再行截第１、２前磨牙根尖下方的颏孔和由之通过的颏神骨，以防止邻牙牙根的损伤。无论水平还是垂直经血管束。截骨，为了防止器械刺穿舌侧黏骨膜蒂影响血液３．重要解剖结构的保护和挽救供应，术者另一手示指应始终置于舌侧牙龈黏膜（１）牙根、牙髓和牙周组织保持水平骨切与截骨线相对应的位置上触摸，一旦器械突破舌口在根尖下方３～５ｍｍ，可避免损伤牙髓血液供应。牙根的直接损伤容易发生于垂直骨切口两侧骨皮质，立即停止深入，以免伤及黏骨膜蒂（图侧的邻牙。若在此处拔牙的病例，就有足够的操６－９３，９４）。

３０６组织剥离造成血液供应障碍，常常导致缺血性骨ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ坏死。近年来Ｂｅｌｌ提出了广泛软组织蒂的颏成形术（ｂｒｏａｄｐｅｄｉｃｌｅｇｅｎｉｏｐｌａｓｔｙ），保留了颏部骨段第

舌侧肌肉蒂以及颏下软组织附着，保证了颏部骨六段的血液供应，预防了骨坏死的发生及术后骨吸章收。骨Ｂｅｌｌ的研究结果还表明，此类颏成形术软硬骼系

组织变化比率接近１∶１，术后效果稳定，增加了术前颏部形态改变预测的准确性。统２．手术进路中解剖结构辨认主要是颏神经和颏孔位置的辨认。软组织切口同下颌前部根尖下截骨术，应保留一部分肌肉在带牙骨段上，因此肌肉切口是斜行的。当切口向两侧延伸时，应注意在肌肉中走行的颏神经分支并加以保护。

图６－９３下颌前部根尖下截骨术角形摇摆锯完成垂直截骨线，术者另一手示指保护舌侧黏膜必要时可游离骨膜组织，缓解其张力（图６－９５）。

图６－９５水平截骨颏成形术手术切口示意图图６－９４用钻或锯完成水平截骨线颏孔的位置位于下颌第１、第２前磨牙根尖（八）水平截骨颏成形术之间的下方，术中可循颏神经分支寻找颏孔。行１．手术设计解剖原理颏是颜面重要结构之截骨术时应保证截骨线在颏孔下方，以确保颏神一，鼻、唇、颏关系谐调是容貌美学的重要标志之经和下牙槽神经不受损伤。

一。因此，使用手术方法纠正颏发育或外伤造成３．重要解剖结构的保护和挽救手术中重要的畸形是人们的追求。早年的颏成形术采用自体的是保护颏神经。如上所述，手术操作应小心，骨或生物材料植入以改善颏部外形轮廓，但外形不不要伤及颏神经和颏孔，同时还应注意防止软组甚满意且异源性植入物易发生排斥反应而招致手织牵拉和张力过大所造成的损伤，必要时应行神术的失败。１９４２年Ｈｏｆｅｒ首次通过口外入路，１９５０经束周围组织的减张。一旦发生颏神经离断，应年Ｃｏｎｖｅｒｓｅ经口内入路，完成了水平截骨颏成形采用神经吻合术吻合断端，最大限度地挽救颏部术。后者避免了皮肤瘢痕。通过水平截骨和颏部感觉功能。

骨段的移位，矫治颏畸形。４．解剖结构和手术操作技巧在剥离神经分以往的水平截骨颏成形手术，由于广泛的软支时，采用小纹式血管钳像解剖面神经那样沿神３０７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ经走行分离，防止其损伤。

截骨前应做好截骨标记线和对位标记线（图６－９６︽）。水平截骨使用往复锯或矢状锯，应当凭口，腔手感觉锯片突破舌侧骨皮质时即停止锯片深颌入，若伤及舌侧骨膜和口底软组织可引起出血和面６－９７９８外术后肿胀（图，）。如伤及颏部内侧肌肉科或血管应缝合止血，截骨后骨髓腔出血应使用骨临

床蜡止血，止血不充分或手术操作粗暴，可导致术解后口底水肿及血肿，压迫舌根后退，甚至发生窒剖

学息，应予预防。充分离断颏部骨段后，应按照截︾骨标记线及术前设计的颏部骨段移动距离准确移动颏部骨段并行坚固内规定（图６－９９，１００）。

图６－９８用骨凿补充截骨，使颏部骨段充分游离图６－９６水平截骨颏成形术截骨前用骨钻做截骨标志线和颏部骨段移位固定时的对位标记线图６－９９移动颏部骨段，按对位标记线确定移动骨段的位置并测量颏部骨段移动的距离图６－１００用专门设计的颏部骨段固定钛板对移图６－９７用骨锯沿截骨表记线完成截骨动后的颏部骨段行坚固内规定３０８（九）下颌骨重建修复术则重建修复后可维持较好的下颌功能。二期修ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ１．手术设计解剖原理因肿瘤或其他病变复者髁突常严重移位，应仔细分离、辨认。长期失去功能的髁突变得细小薄弱，关节纤维化，术切除或各种创伤导致下颌骨缺损者，需行下颌第骨重建修复术。根据病情及组织条件，下颌骨后不能支持移植体，且可能引起张口困难，可废六。章重建可即刻施行或二期修复。前者手术野瘢痕置不用少，血液供应好，剩余骨段移位小，效果往往优（２）骨段断端在骨缺损的两端，分离软组骨，。骼于后者。织及瘢痕辨认骨段断端过于细小薄弱的断系下颌骨重建修复的方法较多，大致可分为下端，难以承受移植骨的固定，影响愈合。修整骨统列类型。断端，使之与供骨有充分的接触面，可雕刻成相（１）骨游离移植多数下颌骨缺损可用此法嵌式或贴附式，以增加骨接触面及稳定性，有利重建修复，一般选用髂骨。髂骨骨量大，移植骨于骨愈合。

块厚，可以较好地恢复下颌骨的功能和外形，且（３）面神经辨认面神经下颌缘支并予保适合牙种植，是下颌骨重建首选的供骨源。但对护，方法如前述。

骨缺损长度过大者，需用数块（或半片）髂骨连结（４）面动脉及面前静脉游离植骨的颌下入起来，髁突部位需雕塑成形。路可结扎切断上述两血管。吻合血管的复合组立即植骨者，在病变切除前测量设计取骨长织瓣移植时，上述血管是首选的受区吻合血管，度。二期植骨病例，一旦骨段间瘢痕松解，骨缺因其邻近受区且位置表浅，易于操作。如该组损长度将增加，设计时应予充分考虑。足够厚度血管已被破坏，可选用甲状腺上动脉以及对侧和面积的软组织覆盖及无张缝合是骨游离移植的面动脉及面前静脉。上述动脉均为颈外动脉成功的关键。分支，其解剖部位及辨认方法详见第四章血管（２）带蒂骨肌皮瓣转移下颌骨及周围软组系统。

织破坏面积大者，可用此类复合组织瓣修复。瓣３．重要解剖结构的保护和挽救①面神经下中有肌肉蒂的知名动脉供血，移植骨的愈合类似颌缘支应予以保护，如有损伤应吻合，方法如前于骨折愈合，术后成活率较高。最常用的是胸大述。②带蒂复合组织瓣移植时，需保护肌肉蒂中肌（肋）骨肌皮瓣转移重建下颌骨。其他方法还的知名动脉不受损伤，如胸大肌瓣的胸肩峰动有胸锁乳突肌（锁）骨肌皮瓣及斜方肌（肩胛冈）脉，斜方肌瓣的颈横动脉等。解剖胸锁乳突肌锁骨肌皮瓣。骨瓣，勿暴露颈动脉鞘，上旋分离时不要损伤舌（３）吻合血管的骨肌皮瓣游离移植此类复下神经及胸锁乳突肌动脉，详见该区域解剖。在合组织瓣亦可同时修复下颌骨及其周围软组织转瓣过程中勿使上述血管受压，并注意勿使皮缺损。移植骨的成活及愈合靠骨髓供血而不是肤、肌肉、骨膜与骨分离。否则将因血液供应障骨膜供血，因而其成活率明显高于带蒂复合骨瓣碍而致手术失败。③吻合血管的复合组织瓣游移植。此类移植体包括吻合旋髂深动、静脉的髂离移植，需保护供区及受区血管，以显微外科技骨瓣移植，吻合后侧肋间血管前支动、静脉的肋术吻合。

骨瓣移植，目前最常用的是吻合腓动脉、静脉的４．解剖结构和手术操作技巧腓骨瓣移植。手术经颌下切口入路，视病变范（１）经口内入路游离植骨下颌骨重建术采围、植骨大小及复合组织瓣的情况，决定切口长用前庭沟底黏膜切口，直抵骨面，骨膜下分离，充度及是否切开下唇。即刻修复者，采用病变切除分暴露骨缺损两端的骨断面，修整之。恢复并颌的同一切口。为暴露血管吻合部位或肌肉蒂转间固定咬合关系，确认骨缺损范围，将塑形后的入受区，常需延长切口或作附加切口。髂骨段植入，与受区骨断面紧密接触，两端至少６－１０１２．手术进路中解剖结构辨认各用两个小型接骨板固定（图）。严密缝（１）髁突切除下颌病变时，如能保留髁突，合伤口。

３０９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

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图６－１０３植骨后钛板固定图６－１０１游离骨移植下颌骨重建术供骨与受骨下颌缺损部位，血管束不得因扭转而受压，不得严密对合，两端各用两个小型接骨板固定过度牵拉。松解血管蒂周围组织，使血管蒂在无（２）经颌下入路游离植骨下颌骨重建术即张力情况下转至缺损部位。先将舌侧口底黏膜刻植骨或二期植骨，但口腔侧有贯通伤口者，均与颊黏膜缝合，形成衬里，充分冲洗伤口，然后将肌需先缝合口腔黏膜伤口。为了严密关闭口腔伤骨瓣的软组织与口腔黏膜固定数针，使之正确就口，可拔除邻近骨断端的牙并修剪部分齿槽骨。位。再修整供骨及受骨的骨断端，使之端端严密对黏膜下加固缝合数针。充分冲洗后将备好的髂合，用小型接骨板固定（图６－１０４）。分层缝合，以骨或肋骨植入，使供骨与受骨端端紧密对接，并复合组织瓣的皮肤修复颌骨周围皮肤缺损。

可修整成嵌入状（图６－１０２，１０３）或贴附形，以增加稳定性，用钛板固定。长度大的髂骨移植，常需数块相接，应采用重建接骨板（ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｖｅｐｌａｔｅ）固定。尽量消除植骨块周围的死腔，分层缝合伤口，置细管引流，２４～４８ｈ取出，加压包扎。涉及下颌骨正中的立即骨移植，应将舌侧肌肉固定于植骨块上，以免术后舌后坠，影响呼吸。

图６－１０２游离植骨，断端作成嵌入状衔接（３）带蒂骨肌皮瓣移植下颌骨重建术连接图６－１０４胸大肌（肋）骨肌皮瓣转移下颌骨重建术受区及供区的切口，将复合组织瓣转移、放置于３１０ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ（４）吻合血管的骨肌皮瓣移植下颌骨重建术小型接骨板固定。将旋髂深动静脉与受区的面采用吻合旋髂深血管的髂骨复合瓣游离移植。动脉及面浅静脉吻合。要注意受区血管质量及切取髂骨复合瓣，待受区准备完备后再断离供区吻合质量。如面动脉及面前静脉已受损，应在受第

血管。在体外塑形髂骨，使之适合受区需要的形区选择同侧或对侧的其他血管。分层缝合口外六章

态。然后将游离的髂骨复合瓣移植到下颌缺损伤口，一般放置负压引流。

区。先用髂区的皮瓣修复口腔的软组织缺损，然骨骼

后将髂骨瓣与缺损处的下颌骨断端严密对位，用（张熙恩张益）系统

第四节颧骨与颧弓一、临床解剖二、毗邻关系及临床意义颧骨是最坚硬的面骨，左右对称，构成面中（一）颧骨与眼眶侧份的突起部分。颧骨分一体三突。颧骨体有颧骨眶面参与眶外侧壁的构成，颧骨骨折可三个面，颊面隆，朝向前外侧。颞面凹陷，朝向后导致眶底破坏、眶腔扩大，眼球移位（下陷和内内侧，构成颞窝前外侧壁。眶面平滑且凹陷，参陷），继发复视。

与眶外侧壁的构成。三个突起为额蝶突，上接额（二）颧骨与上颌骨骨颧突形成颧额缝；后连蝶骨大翼；其次为上颌颧骨上颌突与上颌骨颧突相连，构成颧上颌突，与上颌骨的颧突相连形成颧上颌缝；第３个是骨支柱，是颧骨骨折最常见的断裂部位。颧骨骨颞突，与颞骨的颧突相连，形成颧弓（图６－１０５）。

折波及上颌窦，Ｘ线片上可见窦腔内积血液平面。

颧骨虽较坚硬，但其位置突出，故易受外力而发骨折波及眶下孔，伤及眶下神经血管束，可引起生骨折。眶下区、上唇和上颌牙龈的麻木。

（三）颧骨与颧弓颧骨骨折向下向后移位，常常伴发颧弓骨折，影响下颌喙突的运动而发生张口受限。颧骨颧弓支撑面中侧面容，骨折塌陷移位形成面部畸形。

三、临床应用（一）颧骨骨折复位固定术１．手术设计解剖原理颧骨骨折多发生于颧额缝、颧上颌缝及与颧弓结合处（图３－９７），颧骨骨折发生移位后可在眶下缘和颧额缝处触及骨台阶。颧骨骨折复位的手术复位应着重于恢复图６－１０５颧骨颧额缝、颧上颌缝的解剖位置并固定之（图６－１０６，１０７）。

３１１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ缝，确认颧蝶缝的正确对合是判断颧骨骨折准确复位的重要参考。

２︽（）上颌前庭沟黏膜切口经此切口从骨膜口，。

腔下向上分离暴露颧上颌缝骨折沿上颌窦外侧颌壁向后分离，探查外侧壁是否完整，骨折移位的面

外骨折片可能落入上颌窦，颊脂垫也可随之疝入。

科沿上颌骨前壁向上内侧剥离，显露眶下孔及其经临

床眶下孔穿出的眶下神经血管束。

解（３）下睑缘下皮肤切口切口做在下睑缘下剖

学２～３ｍｍ处，水平切开皮肤后，首先应辨认眼轮匝︾肌。眼轮匝肌是眼睑的括约肌，分眼眶和眼睑两部分，眼睑部分又进一步分为睑板前部分和眶隔前部分。经切口于皮下锐性分离达眶隔前部分时，平行分离眼轮匝肌至眶隔浅面。眶隔是分隔图６－１０６颧骨骨折多发生于颧额线、颧上颌缝及与眶内容物与表浅组织之间的筋膜（图６－１０８），它颧弓结合处（前面观）由眼眶和面部骨骼的骨膜延续而来。沿眶隔浅面分离直达眶下缘，切开骨膜显露眶下缘和眶底。

图６－１０７颧骨骨折发生部位（侧面观）手术入路一般采用：①经眉弓外侧１／３皮肤切口入路，以暴露颧额缝的骨折；②经口内上颌前庭沟黏膜切口入路，以暴露颧上颌缝骨折；③经下睑缘下皮肤切口入路，以暴露眶底及眶下缘骨折。

２．手术进路中解剖结构辨认（１）眉弓外侧１／３皮肤切口经此切口入路直接抵达眶外缘颧额缝处。在骨膜下适当向眶外壁内侧剥离，在眶缘内２～３ｍｍ处找到Ｗｈｉｔｎａｌｌ结节，辨认外眦韧带是否正常附着。在骨膜图６－１０８下睑缘下切口的示意图下沿眶外壁外侧向后剥离，可以发现骨折的颧蝶３１２ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ３．重要解剖结构的保护和挽救①眉弓外侧皮肤切口不能超过眉弓外侧０．５ｃｍ，以免损伤面神经额支；②下睑缘下皮肤切口应注意保护眼轮第

匝肌及其功能，经此切口探查和修复眶底时注意六章

不能使眼球过度受压，可用眼球护板从眶底骨膜下轻轻拉开眼内容物，暴露眶底骨面及复位。骨４．骼解剖结构和手术操作技巧根据颧骨骨折系移位情况采用切口选择性组合入路：①当颧骨骨统折发生向下或旋转移位时，需要暴露颧额缝区及颧上颌缝区骨折线。经口内伸入一器械至颧骨体后方，沿颧骨移位相反的方向用力撬动颧骨，使之松解并复位。同时检查所有显露区的骨折线，特别是颧蝶缝，确认骨折的准确对位，然后予以稳定固定；②如果颧骨骨折向外移位或内下旋转移位较大时，还需经下睑缘下切口显露眶下图６－１０９颞部入路颧骨骨折复位法缘，并探察眶底。眶底缺损范围超过１ｃｍ２，且有眶内容疝出者，应将眶内容还纳，然后用自体骨（２）口内入路复位法又称Ｋｅｅｎ法。经口片或生物材料或钛眶底板予以修复。内喙突前缘或上颌结节外侧颊黏膜上切口入路，（二）颧弓骨折复位术用骨膜分离器经喙突外侧伸至颧弓骨折内侧，以１．手术设计解剖原理颧弓骨折一旦发生移骨折受力之相反方向用力抬起移位之颧弓至正位（多为凹陷状），可造成面侧扁平塌陷，如压迫常位置（图３－１１０）。

或干扰下颌喙突的开口运动，可导致张口受限，个别情况下还可以阻挡喙突使下颌骨不能回位，出现错牙合。移位的颧弓骨折通常需要手术复位，以恢复面部外形及张口功能。

但由于面神经的颧支恰好越过颧弓中１／３段表面走向前上，在颧弓处做皮肤切口极易损伤面神经颧支，且由于在面部突出部位切口严重影响美观效果，所以单纯颧弓骨折的手术复位一般采用半开放式复位方法。如果颧弓粉碎，或呈多段骨折不能自动维持复位效果时，则需要采用头皮冠状切口，予以直接显露，以便准确复位及实施内固定。

（１）颞部入路复位法又称Ｇｉｌｌｉｅｓ法，即在颧弓上方的颞部发际内做一小切口，切透颞筋膜，从切口内筋膜下伸入骨折复位器或骨膜剥离器，顺肌纤维方向，在颞筋膜下将复位器向下伸至骨折部位的颧弓内侧，以骨折受力之相反方向用力抬起移位之颧弓至正常位置（图６－１０９）。图６－１１０口内入路颧弓骨折复位术３１３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ（３）经皮穿刺单齿钩复位法经皮穿刺将一（２）耳颞神经手术切口涉及到颞下颌关节“Ｕ”形单齿钩伸入到颧弓骨折的最低凹点的颧弓区耳前入路经常会损伤耳颞神经，在此处耳颞神︽下方，提拉单齿钩使之复位。单齿钩复位方法的经呈自外向内、稍微向前走行，紧邻外耳道软骨口，，。

腔用力方式是直接提拉而非撬动力度和方向相分离可以减少对耳颞神经的损伤向颞区延伸颌对容易掌握。的切口尽量靠后可以避免切断耳颞神经的主干。

面４３外（）经头皮冠状切口直接复位法直接显露（）颞浅血管腮腺鞘发出索状纤维束，伸科颧骨颧弓及骨折，辨认骨折块移位和断面，由后向外耳道前下壁软骨部的垂直裂隙中，腮腺内的临

床向前复位，并用接骨板固定。血管分支及神经也经该裂隙进入外耳道，切口应解２．手术进路中解剖结构辨认避免过度深入，以减少不必要的损伤，引起出血剖

学（１）颞顶区筋膜颞浅筋膜由帽状腱膜延续妨碍手术。在颧弓根周围，需处理两组小血管，︾而来，向下与面部ＳＭＡＳ连续。由于筋膜位于皮一组是耳前动脉和耳上动脉，另一组是颞中动下，切开时不易辨认。颞浅血管束走行于此筋膜脉。耳前动脉和耳上动脉支数较多，分别发自颞的表面，面神经颞支走行于其深面。颞筋膜是颞浅动脉、颞中动脉、面横动脉和颧眶动脉，它们经肌的筋膜，起自颞上线，并与上方的骨膜融合，颞耳廓前方中、上部进入耳廓。颞中动脉平颧弓高肌附着于颞筋膜深面和整个颞窝。在眶上缘水度，自颞浅动脉发出，穿颞肌筋膜进入颞肌。

平，颞筋膜被分为深浅两层，浅层附着于颧弓外４．解剖结构和手术操作技巧侧，深层附着于颧弓内侧。两层中间有少量的脂（１）颞部入路复位法为避免损伤颞浅动静肪组织，称为颞浅脂垫，是颊脂垫在颧弓下的延脉，确定切口前先用手指触摸颞浅动脉搏动以确续。认颞浅动静脉的位置，然后在其前方发际内作一（２）面神经颞支面神经颞支在眉上区域又小切口；当伸入器械接近颧弓骨折时，务必用另称为额支。支配额肌、皱眉、降眉和眼轮匝肌的一手指在皮肤外侧颧弓骨折处触及并确认器械部分运动。面神经颞支离开腮腺后的走行路线头位于颧弓骨折内侧。在向骨折相反方向用力是：耳屏下０．５ｃｍ与眉毛外侧上１．５ｃｍ的之间，时，必须用手指在皮肤外侧体会骨折的复位，并在外耳道前壁前大约２ｃｍ处跨过颧弓表面。颞调整用力的方向及大小（图６－１１１）。

支跨过颧弓表面，走行于颞浅筋膜深面，位于颞浅筋膜和颧弓骨膜、颞筋膜浅层和帽状腱膜下筋膜融合层之间。神经继续向前上方走行，在不超过眶上缘水平上２ｃｍ内进入额肌。

（３）耳颞神经耳颞神经支配外耳、外耳道、鼓膜和颞区皮肤的感觉。耳颞神经位于髁颈内侧，转向上，跨过颞骨颧突根部，于外耳正前方，发出终末分支支配颞区的皮肤。

（４）颞浅血管颞浅血管在颞下颌关节和外耳道间出腮腺上极，绕髁颈向上，跨过颧弓浅面，行于皮下，约在平眶上缘水平分为额支和顶支。

３．重要解剖结构的保护和挽救（１）面神经颞支避免面神经颞支的损伤最重要的是在正确的解剖层次内分离。面神经颞图６－１１１确定颞部切口前先用手指确认颞浅动静支在颧弓根部最容易损伤。在此处面神经颞支脉位置，然后再行皮肤切口位于颞浅血管的前方，冠状切口颞部瓣行至颧弓上１．５ｃｍ水平时，切开颞深筋膜浅层，其后界应（２）口内入路复位法为避免器械误入翼静位于血管后方。脉丛区域，务必沿喙突外侧走向上后方至颧弓３１４下，再继续贴颧弓下缘向后至骨折处。复位用力前下方截开颧突与颧骨体部的连接，此时颧弓部ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ时可用另一手的手指放在颧弓骨折处，引导并确骨段有一定的动度，然后在骨断面间插入自体骨认器械头位于颧弓骨折内侧，避免“过度”复位。或骨代用品。该方法的优点是利用了颧骨的自第

（３）经皮穿刺单齿钩复位法复位前用记号然外形，美学效果好，缺点是难以在前后方向上六笔标记骨折处，于标记点下方５ｍｍ处刺入单齿增加颧骨突度（图６－１１２、１１３）。章钩，将钩尖插入并绕至骨折凹陷“Ｍ”形最凹点，使骨钩端置于颧弓下方。一手放在骨折表面感知复骼位程度，另一手用力提拉单齿钩，直到听到骨折系块回弹声响，探查颧弓下缘，为平滑的拱形结构统为复位成功。同时张口度应立即改善。

（４）经头皮冠状切口直接复位法自耳屏前切迹向上，于颞部沿颞浅动脉额支后方０．５ｃｍ向顶部，在发际边缘或发际后方１ｃｍ切开。在颅顶区，直接切透帽状腱膜达骨膜表面，用头皮夹止血。在颞区，切开皮肤、皮下、颞浅筋膜，至颞深筋膜浅层。在耳屏前，沿耳屏前皱褶纵行切开皮肤、皮下，至腮腺鞘浅面。切开头皮后，顶部沿骨膜表面，颞部沿颞深筋膜（即颞肌筋膜）表面，向图６－１１２在颧骨颞突处锯开颧弓与颧骨体部的连接前翻转皮瓣。顶部瓣行至额部时，切开骨膜在骨膜下走行，颞部瓣行至颧弓上１．５ｃｍ水平时，切开颞深筋膜浅层，在筋膜下间隙脂肪组织内走行。暴露颧弓根部和颧额缝，然后在同一层次内沿颧骨额蝶突后缘和颧弓上缘连接切口，直至暴露颧弓、颧骨体上１／２和颧骨额蝶突。参考术前ＣＴ辨别骨折段及其移位情况，恢复其解剖连接和外形突度，用２．０ｍｍ接骨板连接固定。

（三）颧骨成形术颧部的形态和突度对于面部外形极其重要，其突度过高、过低或外伤、发育造成的两侧不对称，均会影响面部外形的协调与美观。因此，颧骨成形术成为颌面部手术学的一个重要内容。

１．手术设计解剖原理图６－１１３在截开的骨断面间插入骨块或骨代用品（１）上置法植骨或骨代用品矫治颧骨突度不足其解剖原理是在过低的颧骨高点前方或前２．手术进路中解剖结构辨认一般采用上颌外侧方表面植入自体骨或骨代用品，以恢复颧骨前庭沟入路，类似于上颌ＬｅＦｏｒｔⅠ截骨术时的黏的外形高点，进而恢复面部的协调与美观。膜切口，然后沿上颌骨表面向上翻起黏骨膜瓣暴手术经口内前庭沟入路，从上颌骨外侧面表露颧骨及颧突表面，该解剖位置一般不难判断。

面向上在骨膜下分离至颧骨颧面，在相应部位植３．重要解剖结构的保护和挽救该手术入路入自体骨或骨代用品。该方法的优点是可较大中需保护位于上颌骨前面自眶下孔发出的眶下幅度的纠正颧骨突度。神经血管束，在做颧突截骨时需保护位于颞下窝（２）插入法植骨或骨代用品以矫治颧骨突度内及颧弓表面的重要解剖结构，如翼静脉丛、面其解剖原理是在颧骨颞突根部用来复锯斜向神经颧支等。眶下孔位于眶下缘中点下方约５３１５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥｍｍ处，在沿上颌骨前面向上翻起黏骨膜瓣时，要的解剖结构。在插入法植骨时，要注意颧弓的弹注意翻瓣的高度及眶下孔周围软组织的张力，一性范围，一般插入５～６ｍｍ厚的骨块或骨代用品③

︽般不需游离眶下神经血管束，即可充分暴露颧骨不会导致颧弓骨折。骨块固定时眼内容物的口。，腔的外形高点在做颧骨颞突截骨时务必在颞突保护由于颧骨表面上置法植骨或插入法植骨颌内侧放入一器械，以防止损伤颞突内侧的重要解的手术入路均为上颌前庭沟入路，向上翻瓣至颧面

外剖结构。骨表面，故在上置法植骨螺钉固定骨块时，备洞科４．解剖结构和手术操作技巧①术前应在患的钻头尖一般都会略向上方偏斜，此时务必使钻临

床者相应颧骨外形高点区域用亚甲蓝标记出植骨头方向略向外上方，决不可偏向内上方，以免损解范围或突度恢复之范围，以避免术中剥离范围偏伤眶内容物。当插入法植骨时，一般采用微型钛剖

学差或过大，造成邻近解剖结构损伤，或者手术效板固定，同样要注意备洞时钻头的方向与深度。

︾果出现大的误差。②沿上颌骨表面剥离至颧骨一般认为固定的螺钉在颧骨内不要超过５ｍｍ，因植骨区域时，务必从皮肤侧按照设计的标记控制螺钉位于颧骨内５ｍｍ深度可以使骨块得到足够剥离范围。剥离过大易损伤邻近解剖结构，过小的稳定性。

则使植骨困难。当需做颞突截开术插入法植骨时，务必用一器械紧贴截骨线的内侧保护其深面（张益林野）第五节骨移植术骨移植术是口腔颌面外科中涉及颌骨外科有三种不同方法：①非血管化骨块移植（ｎｏｎｖａｓ的常用手术技术。它包括了不同类型的自体骨ｃｕｌａｒｉｚｅｄａｕｔｏｇｒａｆｔ）；②血管化骨块移植（ｖａｓｃｕｌａｒ移植、同种异体骨移植、异种骨移植以及诸多骨ｉｚｅｄｂｏｎｅｔｒａｎｓｆｅｒｓ）或称带血管蒂及吻合血管的骨代用品的使用。早在１６８２年ＶａｎＭｅｅｋｒｅｎ就报块移植；③碎骨块或髓质骨移植（ｐａｒｔｉｃｕｌａｔｅｂｏｎｅ道使用犬的颅骨移植修复一位受伤俄国士兵的ｇｒａｆｔｏｒｃａｎｃｅｌｌｏｕｓｍａｒｒｏｗｂｏｎｅｇｒａｆｔ）。

顶骨缺损。但这位外科医生在教会势力将其逐自体骨移植由于具有其他类型骨移植所不出教会的压力下，最终取出了移植骨块。１９１２年可比拟的优点，因此它是口腔颌面外科最常采用Ｍａｃｅｗｅｎ首次利用自体肋骨移植修复下颌骨缺损的骨移植方式。也是本节讨论的重点。由于血获得成功，开始了人类成功骨移植的历史。近百管化的骨移植已在有关章节描述，本节不再赘年来各国学者对骨移植进行了大量的基础和临述。

床研究，探讨了各种不同类型的骨移植技术，从（二）同系异体骨移植而为现代颌骨外科的临床应用打下了基础。同系异体骨移植（ｉｓｏｇｅｎｅｉｃｂｏｎｅｇｎａｆｔ）是指在遗传基因完全相同的个体间的骨移植。实际一、骨移植的种类上仅为孪生子之间的骨移植，其性质等同于自体（一）自体骨移植骨移植。但临床上采用这种骨移植的机会实在自体骨移植（ａｕｔｏｇｅｎｏｕｓｂｏｎｅｇｒａｆｔ）是指在同太少。

一个体内将一个部位的骨组织移植到身体的另（三）同种异体骨移植一部位。由于自体骨移植不存在免疫原性，同时同种异体骨移植（ａｌｌｏｇｅｎｅｉｃｂｏｎｅｇｒａｆｔ）是指新鲜的自体移植骨组织中含有大量存活的骨细在同一种属但遗传基因不同的个体间进行的骨胞，从而使其在受植区可以通过骨生成（ｏｓｔｅｏｇｅｎ移植。由于不同遗传基因个体间的免疫原性，不ｅｓｉｓ）、骨传导（ｏｓｔｅｏｃｏｎｄｕｃｔｉｏｎ）和骨诱导（ｏｓｔｅｏｉｎ加处理移植后的骨组织会因排斥反应而无法存ｄｕｃｔｉｏｎ）而生成新骨，发生骨愈合。自体骨移植可活。因此，临床应用此类骨移植时，必须预先采３１６ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ用物理的或化学的方法消除其抗原性。ｉｚａｔｉｏｎ）过程，与骨折的愈合与再血管化过程基本（四）异种骨移植相似，不经过爬行替代（ｃｒｅｅｐｉｎｇｓｕｂｓｔｉｔｕｔｉｏｎ）。这ｘｅｎｏｇｅｎｅｉｃｂｏｎｅｇｒａｆｔ是因为血管化移植骨块中保持了其细胞成分的异种骨移植（）是指在不第同种属的个体间进行的骨移植。例如小牛骨经活力，从而可促使其较早地发生愈合与再血管六化。章脱钙处理后用于人体的骨移植。同样，此类骨移植的前提是必须消除其免疫原性，以防止排斥反游离自体骨块移植后，由于它含有一定的成骨活的骨细胞，具有一定的骨生成、骨诱导、骨传导骼应。系能力，其毛细血管也可与受植区的毛细血管直接统二、成功骨移植的基本条件吻合，建立血液循环。而且自体骨移植后１周，可（一）移植骨选择刺激成血管细胞和毛细血管增生。增生的毛细移植骨应具备无免疫原性，不诱导宿主的免血管可沿移植骨原有的哈佛管长入移植骨块，完疫排斥反应；具有一定的骨诱导能力，刺激新骨成其再血管化过程。

生成；可迅速再血管化，促使骨的愈合；可被吸收其他类型的移植骨不具活的骨细胞及毛细并由宿主骨所替代；能发生适应与改进，恢复缺血管，因此最终将由宿主骨所替代。其骨愈合时损区的正常形态与功能。间（６～１２个月）也较自体骨移植长（３～６个月）。

（二）受植区骨床条件（二）骨诱导学说受植骨床应有丰富的血液供应与周围健康美国学者Ｕｒｉｓｔ于２０世纪５０年代提出了骨的软组织，这是促使移植骨块再血管化，迅速愈诱导学说。他认为移植骨中的某些成分具有诱合的基本条件。如在软组织瘢痕条件下植骨，为导宿主未分化的间叶细胞分化成成骨细胞，从而保证其成活，则应选择带血管蒂或吻合血管的骨在受植骨床生成新骨的能力。现已证实，这种有。诱导能力的物质就是骨形成蛋白（ｂｏｎｅｍｏｒｐｈｏ移植ｇｅｎｅｓｉｓｐｒｏｔｅｉｎ，ＢＭＰ）。ＢＭＰ是一种嗜酸性多肽（三）移植骨块的稳定性物质。在自体骨、异体骨、异种骨的骨基质中均移植骨块与受植区骨床间不仅应有紧密的接存在有ＢＭＰ。这就解释了在临床上应用异体或触，而且必须使其牢固固定于受植骨床。近年来广异种骨移植，也可生成新骨的事实。同时为了促泛采用的坚固内固定技术（ｒｉｇｉｄｉｎｔｅｒｎａｌｆａｘｉｔｉｏｎ，进骨愈合，人们也常常采用骨移植复合ＢＭＰ技ＲＩＦ），可保证移植骨块的稳定性。这是保证移植术。

骨块成活，而不致大量吸收的重要条件。（三）骨生成学说（四）严格无菌操作技术该学说强调了移植骨中活的骨细胞在新骨无论何种方式骨移植，均应遵循严格无菌操生成中的作用。自体骨移植后，存活的成骨细胞作原则。感染或污染受植骨床应视为骨移植的与具有诱导骨生成作用的ＢＭＰ相结合，共同完成禁忌。现代医学抗生素的有效使用已大大扩展新骨生成过程。自体骨移植后，其表面的成骨细了骨移植的适应证，使口内入路的各种骨移植手胞可接受来自受植骨床周围的营养保持其活力。

术、颌骨重建手术得以成功。但口内入路更应采有学者认为，自体骨移植后，距骨表面２００～３００取有效措施避免术中污染及术后感染。软组织μｍ的骨细胞，或距血管５ｍｍ以内的骨细胞，由创面的有效止血，防止术后血肿形成，严密的软于其周围组织营养成分的扩散供给，均可保持其组织切口关闭，术后抗生素的合理应用，口腔卫活性直接生成新骨。因此，利于营养成分扩散的生的保持等，都是缺一不可的重要环节。松质骨的成骨，明显优于致密的不利于营养成分扩散的皮质骨。

三、骨移植的生物学基础（四）爬行替代学说（一）移植骨的成活及愈合机制亦称为骨传导学说。该学说认为移植骨块血管化骨移植的愈合与再血管化（ｒｅｖａｓｃｕｌａｒ植入后，骨细胞无法成活，其中的有机成分将被３１７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ来自受植骨床的破骨细胞吞噬吸收，无机成分形在手术操作中应注意手法轻柔，杜绝粗暴操作。

成支架，然后由具有活力的骨膜（受植骨床和移腹股沟韧带附着在髂前上棘上，特别在儿︽植骨表面成活的骨膜）中的成骨细胞和来自两断童，切取髂骨术应尽量保留髂前上棘，防止损伤口，。

腔端哈佛管内的成骨细胞沿移植骨块支架爬行生腹股沟韧带附着以防疝的发生颌长，形成新骨，完全替代移植骨块。术后出血往往是术中止血不完善所致。术面中器械操作必须有良好支点，器械用力方向和力外、科四髂骨移植术度应良好控制，如器械损伤髂肌深面并穿过腹内临

床２０世纪５０年代以来，髂骨移植一直被广泛斜肌，可能损伤腹膜和腹腔脏器，应予避免。

解应用于口腔颌面外科临床。它不仅用于颌骨重４．解剖结构和手术操作技巧取髂骨手术为剖

学建，腭裂患者的齿槽嵴裂植骨，种植外科的上颌Ⅰ类切口，应按照骨科皮肤准备原则，常规术前︾窦底提升，齿槽突扩大，而且广泛应用于颌面整连续备皮３天。术中患者取仰卧位，消毒铺巾之形的各类植骨修复中。前用沙袋将患者手术侧臀部垫高，令患者向远离髂骨取骨可在髂骨前部与后部两个不同部术者方向旋转３０°～４０°，使得髂嵴更为突出，便位进行。传统的髂骨取骨术多采用髂骨前部取于操作。为了防止脊柱过度扭转和患者疲劳，同骨，但近年来在上下颌骨重建等需要大量骨移植侧肩下亦应垫一沙袋。常规消毒铺巾，暴露髂前的情况下，越来越多的学者采用髂骨后部取骨的上棘和髂嵴的前半部。

方法，不仅可提供较前部取骨更多的骨量，而且一般可选用两种手术切口，其一是与髂嵴前局部不遗留可见的缺损畸形，术后并发症少，不部平行，长度依取骨量而定，这种切口常用于制会发生严重的术后疼痛及近期跛行，受到重视与取较大髂骨块。助手先将髂嵴内侧皮肤向中线欢迎。按压，以保证切口线实际位于髂嵴外侧，而不在（一）髂骨前部取骨术髂嵴之上。另一种方法适用于少量取骨或仅制１．手术设计解剖原理髂骨由骨皮质和含量取骨松质时，切口与髂嵴前部垂直，位于髂前上丰富的骨松质组成，可提供较大移植骨量，且位棘后２～３ｃｍ，与腹部皮纹平行。这是为了使得置表浅，易于制取，继发骨缺损部位隐蔽，远期并切口隐蔽，而且易于愈合，且瘢痕也不明显。横发症少，因而成为口腔颌面外科医生首选的供骨切口切开皮肤和皮下组织后，再平行髂嵴操作区。（图６－１１４）。

２．手术进路中解剖结构辨认在髂骨前部取切开皮肤、皮下后，沿髂嵴中线锐性剥离，术骨术的范围内，股外侧皮神经是其重要解剖结构者左手按在髂嵴上，感知髂嵴宽度和方向，保证之一。在骨盆内它走行于髂肌深面的腹膜内，常剥离在其正中线上进行，不切断附着于髂嵴上的从腹股沟韧带于髂前上棘附着点的下方穿出。肌肉纤维和韧带，直至髂嵴暴露后，切开髂嵴上同时附着于髂骨内外侧面的臀肌、阔筋膜张肌、的骨膜，暴露其下方的骨皮质。

髂肌、腹内斜肌等，亦是术区的重要解剖结构。根据需要骨量和患者髂嵴厚度所能提供的３．重要解剖组织的保护和挽救取髂骨患者骨量确定剥离范围。如切取髂骨内板，因其表面术后都会发生暂时性跛行，这是由于附着于髂骨覆盖有骨膜和髂肌，骨表面光滑，易于剥离。成周围，特别是外侧的臀肌、阔筋膜及阔筋膜张肌人髂骨外板是臀肌附着点，比较粗糙，不易剥离，在术中剥离所造成的，术后阔筋膜张肌附着不良而且髂骨外侧的广泛剥离会影响臀肌、阔筋膜张也会造成步态紊乱。因此，应特别注意肌肉附着肌的功能，容易造成严重的术后疼痛和延长跛行点的恢复和切断之肌肉和韧带的严密对位缝合。时间。如果需大量供骨或患者髂嵴过薄，半侧内由于股外侧皮神经与髂骨内板和腹股沟韧板骨量不够时，需制取全厚髂嵴和部分髂翼。

带关系密切，在切取髂骨内板时，特别在最后撬使用骨凿或薄刃骨刀在髂嵴表面设计之切动骨块时，很可能使该神经受牵拉，造成大腿外取骨块的两端，于靠近内侧骨板的约１／２处垂直侧皮肤暂时性或永久性麻木或感觉迟钝。因此，凿入，再在髂嵴上垂直骨切口之间沿髂嵴中线处３１８与之平行凿入，再用一弯骨凿在髂骨内面按所需ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ深度凿入，可取下部分髂骨内板和相邻的骨松质。取骨也可使用电动或气动骨锯完成（图６－第

１１５～１１７）。六章

骨骼

系统

图６－１１６保留髂嵴切取其下方之骨松质示意图图６－１１４髂骨前部取骨术手术切口Ａ．平行髂嵴之手术切口；Ｂ．垂直髂嵴之手术切口图６－１１７保留髂嵴切取其下方之骨块如果仅需要切取骨松质，可采用Ｗｏｌｆｅ和Ｋａｍａｍｏｔｏ的方法，即在髂嵴正中切开骨膜，无需广泛剥离髂骨内外侧肌肉，用骨刀分开内外侧骨皮质及骨松质，切取骨松质，然后将内外侧皮质骨图６－１１５切取髂骨内侧骨板示意图向中线拉拢，并使用缝线或不锈钢丝固定（图６－１１８）。

３１９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ骨块制取完成后，骨创面必须妥善止血，防合，以防止术后发生并发症。

止术后出血或血肿形成，同时防止继发感染。骨引流物放置不作为常规要求，但渗血较多者︽创面的活泼出血可使用骨蜡止血，但是骨蜡不宜可考虑放置橡皮引流条，也可放置一条冲洗管以口，，。。

腔过多以免诱发异物排斥反应使创口愈合不良排除积存血液由于取髂骨手术术后疼痛比较颌全厚髂骨切除后，可将髂肌和臀肌拉拢缝合，消明显，可在骨膜上放置一细乳胶管，但不放入髓面１％外除死腔。腔中，定期向管内注入利多卡因以缓解局部科如果仅在髂嵴中线剥离，未切断肌肉和韧疼痛。无论冲洗管还是引流条，均可在术后４８～临７２ｈ床带，可直接分层缝合深筋膜、皮下组织和皮肤。去除。

解凡在显露时切断的肌肉和韧带，必须严密对位缝剖

学︾

图６－１１８Ｗｏｌｆｅ和Ｋａｍａｍｏｔｏ骨松质切取法缝合结束，创口放４～５块软纱布，如果仅制肉的附着点不变，从而保证其正常功能。

取骨松质，术后用胶布严密粘着敷料即可，切取因此，儿童取髂骨术宜采用外侧骺下入路，大块髂骨特别是全厚髂骨块后，除严密粘着外，这样不影响髂嵴骺的完整性。常规切口后，逐层应使用腹带加压包扎，协助止血并消除死腔。切断阔筋膜及深面的肌肉。由于创口是通过切５．儿童髂骨制取中的特殊考虑虽然儿童髂断肌肉达到髂骨外侧的，故肌肉内止血应该完骨也是最常用的供骨，但由于其髂骨正处于生长善。达到髂骨后，在髂嵴下方２ｃｍ左右切开骨发育阶段，取髂骨技术有所不同。膜，剥离骨膜暴露骨面，保护骺线上骨膜。切骨婴儿出生时，髂嵴由一厚层初始软骨覆盖，范围在髂前上棘和髂骨前缘后１～１．５ｃｍ处开组成了髂嵴和髂翼上部，位于髂骨体骨化部分的始，先用骨刀标出取骨范围，使用弯曲骨凿，在骨上方。到９岁左右，软骨的高度仍在１ｃｍ左右。松质内凿入，取出髂骨外板，使用蛾眉凿向前后青春期前后，在软骨内出现了１～２个继发成骨中方向可获得足量的松质骨。缝合时切断的阔筋心。２０～２５岁骨化完成。在青春期之前，骨盆骨膜和阔筋膜张肌必须严密缝合。术后８～９天拆基本无性别变化，青春期后女性髂嵴逐渐比男性除缝线。

厚。与成人一样，髂前上棘到髂结节之间的髂嵴（二）髂骨后部取骨术最宽，下方的髂翼相对较厚，因而是最佳取骨部１．手术设计解剖原理早在２０世纪２０～４０位。９岁左右，髂嵴的最厚部位为０．８～１．０ｃｍ。年代，矫形外科医生就利用髂骨后部取骨的方法儿童取髂骨术应避免软骨下骨骺损伤，也应。，尽量保留髂前上棘。这样既可保证骨盆骨的继进行骨移植但是这一技术应用于口腔颌面外科续生长和发育，也可保护附着于其上的韧带和肌只是在８０年代由于颌骨重建需要大量骨组织移植３２０之后才开始。这是基于髂骨后部的髂嵴厚度远大的下方应垫一较大沙垫以支撑骨盆并利于患者ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ于前部，可提供更多的骨组织用于大范围骨缺失部呼吸。对于女性患者，应在其胸部侧方垫上棉垫位的移植，同时取骨后不遗留可见的局部畸形，亦或布巾，以利呼吸并防止乳房过度受压。取骨第

较少伴有疼痛及跛行等并发症（图６－１１９）。前，医生应确定脊柱、髂后嵴及髂后上棘等解剖六标志，并用无菌标记墨水画出其位置。章多种切口曾被采用，较多采用的是沿着髂后骨嵴的垂直切口。它大约在髂嵴垂直部侧方２ｃｍ，骼系

长８～１０ｃｍ，切开皮肤、皮下脂肪，到达臀筋膜，此时应再次确认髂嵴，并在腹肌与臀肌之间沿髂统后嵴切开。切口的下界止于髂后上棘以免损伤骶髂韧带。然后使用骨膜剥离子在髂后嵴侧方仔细剥起骨膜及臀大肌附着。剥离这些肌肉附着较为困难，但在髂嵴下方的剥离可用湿纱布推开，再次确认骶突，并用深部拉钩牵拉切口，切口深部应用湿纱布填塞保护（图６－１２０）。如为切取松质骨，可用Ｓｔｒｙｋｅｒ摆动锯去除髂骨侧方的皮质骨约４ｃｍ×６ｃｍ。然后根据所需骨量用骨凿或刮匙取骨，所取松质骨用血液浸泡过的纱布包图６－１１９髂骨前后部骨结构的不同厚度Ａ．髂裹待用。如将其暴露于空气中或盐水纱布中，骨骨后部；Ｂ．髂骨前部细胞成分的活性将会受到影响。此处松质骨的２．解剖结构和手术操作技巧完成麻醉后，厚度约有２ｃｍ，可制取大量松质骨，但注意勿穿患者需改变麻醉时的仰卧体位成俯卧位，髂前嵴透内侧骨板，勿伤及骶髂关节。

图６－１２０髂骨后部取骨术之手术切口制取皮质—松质骨块时，可在髂嵴上先作两达６ｃｍ，再用宽骨凿使移植骨块与内侧骨板分个约１０ｍｍ深的垂直骨切口，在其外侧面用弯形离。因深部髂骨很薄，取骨时应注意器械勿穿透骨凿沿髂嵴弧度连接两垂直骨切口，并向内侧掀内侧骨皮质。为避免损伤髂后上棘和骶髂韧带，起髂嵴，暴露其下方的松质骨。然后沿着两条垂取骨切口至少应距髂后上棘２ｃｍ。所取之骨块直骨切口用骨凿、来复锯或骨钻继续向深方截骨亦应包裹在浸有血液的纱布中备用。

３２１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ切取骨块后，骨创面应使用骨蜡止血，并用间有肋间静脉、动脉和神经通过。

１．０肠线或其他可吸收缝线缝合臀大肌和髂嵴的（三）重要解剖组织的保护和挽救︽骨膜。严密的缝合常常很困难，此时可借助取肋骨术并发症仅有胸膜穿破造成气胸相口“—”。

腔近远缝合技术关闭骨膜切口然后逐层缝对常见，在剥离肋骨上下缘和深面时，动作应轻颌合筋膜、脂肪、皮下层和皮肤。伤口敷盖软纱布、柔准确，并有牢固支点，肋骨剪除时深面应垫一面

外棉垫，并行弹力加压包扎。术后患者应卧床休息器械保护，防止器械或骨断端损伤胸膜，确认骨科１２ｈ，然后可鼓励其下地活动。一般术后１０天拆临膜都已剥离完整后再取骨，可防止撕裂。术中发床线。现胸膜穿孔，如及时处理，无严重后果。如果术解，。

剖五、肋骨及肋软骨取骨术后发现只能行闭式胸腔引流取肋骨术术后常学规拍胸片检查胸腔情况。损伤肋间神经和血管︾（一）手术设计解剖原理的情况罕见，操作时紧贴肋骨，当可避免。

肋骨因其部位表浅切取方便，常作为颌面外（四）解剖结构和手术操作技巧科的供骨区之一。取肋骨—肋软骨或单纯取肋沿第７肋下缘，自肋骨－肋软骨交界处向后骨时，一般取第６～８肋，单纯取肋软骨时，一般取作切口，长度根据取骨长度确定。切开皮肤、皮第７、８肋软骨汇合处。双侧均可制取，可根据需下及胸部肌肉后，将创缘向两侧牵引，暴露肋骨要的弯曲度分别取左侧或右侧。一般取右侧较和肋软骨，“Ｈ”形切开骨膜，剥离肋骨上下缘时应多，因为左侧肋骨取骨区深面是心包，术后肋骨顺肋间肌纤维方向剥离。肋骨深面骨膜的剥离，缺损不利于对心包的保护（图６－１２１）。一般有两种方法，一种是采用专门的“Ｃ”形骨膜剥离器紧贴肋骨将所需长度深面的骨膜剥离。

另一种是先切断肋软骨一侧，将肋骨轻轻提起，另一手用普通骨膜剥离子不断剥离至所需长度（图６－１２２）。如采用第一种剥离方式，可在完成剥离后于两端切取所需长度的肋骨。如系一端先切断，待剥离完成后，再切断另一端（图６－１２３）。

图６－１２１常用肋骨取骨术的切口部位（二）手术进路中解剖结构辨认肋骨取骨区表面层次为皮肤、皮下组织，肌图６－１２２切开骨膜层在前部包括胸大肌、胸小肌和腹外斜肌，外侧是前锯肌，背侧有斜方肌、背阔肌和肩带诸肌。如果仅制取肋软骨，在第７、８肋软骨汇合处相邻上下两肋骨相对缘，由浅及深有斜向前下的切口，软骨膜“Ｈ”形切开剥离后，切取足量肋软肋间外肌和斜向后下的肋间内肌。肋骨深面仅骨。如果同时制取两根或两根以上的肋骨肋软隔薄层胸壁筋膜与壁层胸膜紧邻。肋间内外肌骨，为保证胸廓形态无大的改变，最好不取相邻３２２ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ的两根肋骨，可分别取第６、第８肋，皮肤切口仍止血并以小块骨板覆盖。

在第７肋，切开皮肤、皮下后，分别在第６、第８肋（三）解剖结构和手术操作技巧处切断肌肉制取，可保证显露清楚。

为了避免严重并发症，准确估计取骨量，了第解颅骨厚度非常重要。Ｐｅｎｓｌｅｒ和ＭｃＣａｒｔｈｙ对颅六章

骨各部位进行了解剖学测量研究，结果表明，颅骨在顶结节及稍后方最厚（７．４５～７．７２ｍｍ），左骨Ｍａｒｋｏｗｉｔｚ骼右侧无显著差异。也认为，颅顶、枕区系是颅骨最适宜的取骨区，区域的平均测量厚度是统６．５～７．５ｍｍ，制取外板和部分板障后，留下的部分仍与颞鳞的厚度２～４ｍｍ相似，足以保护脑组织。Ｃｕｔｔｉｎｇ认为，成人顶骨厚７（３～１２）ｍｍ。儿童颅骨薄，血液供应丰富，故儿童不宜使用颅骨外板作为供骨。吴健聪对中国人的研究表明：顶骨厚度约５ｍｍ，随年龄增长，顶骨厚度缓慢增加；顶骨中后部较前部厚，板障层厚度随年龄增长而变薄甚至消失。作者认为，年轻患者颅骨外板不图６－１２３切断肋骨及肋软骨部但薄且血液供应丰富，术中出血较多。老年患者虽然颅骨较厚，但主要为皮质骨，术中出血少，但六、颅骨外板移植术骨板劈开较困难。根据上述对颅骨厚度的研究，一般采用顶结节前方２～３ｃｍ区域作为常用取骨早在１９４５年Ｗｏｏｌｆ和Ｗａｌｋｅｒ就已经用了较部位，因为该部位便于操作和显露，骨量充足，且大篇幅介绍了他们自体颅骨移植的经验。但是不必要像制取枕部颅骨那样需调整患者体位，患直到８０年代，颅面外科创始人法国的Ｔｅｓｓｉｅｒ医生在颅面外科手术中广泛使用颅骨外板移植，才者在整个手术中，仅需仰卧位即可。

Ｔｅｓｓｉｅｒ使用的颅骨制取术的方法，是先取得使其在国际上流行起来。目前这项骨移植技术全厚的颅骨骨板，离体后将内外板在板障层内分已广泛应用于先天性和后天获得性面骨缺损重开，一侧骨板用于骨移植，另一侧则放回原供区建，以及上、下颌骨截骨术中等。覆盖颅骨的缺损。这种手术对于要求不同外形（一）手术设计解剖原理的大块颅骨作为供骨时，可以采用。但手术涉及颅骨外板移植与较为常用的髂骨和肋骨移颅骨内板及其深方的硬脑膜等结构，最好由神经植相比，具有瘢痕隐蔽、供区无继发畸形、术后无外科医生协助完成。

疼痛或疼痛轻微、保存骨量多、骨吸收少的优点。Ｊａｃｋｓｏｎ是在颅骨不全层离体情况下切取颅成为近年来口腔颌面外科医生喜欢选用的骨移骨外板，使用圆钻在取骨区外周制备一深达板障植方式之一。颅骨的形成是膜性成骨（ｍｅｍｂｒａ层的深沟，再使用薄刃微弯骨凿和骨锤在板障层ｎｏｕｓｂｏｎｅ），有别于软骨内成骨（ｅｎｄｏｃｈｏｎｄｒａｌ轻轻推进制取外板，这种方法的缺点是很容易穿ｂｏｎｅ）的肋骨和髂骨。Ｚｉｎｓ和Ｗｈｉｔａｋｅｒ及Ｋｕｓｉａｋ破骨内板或使骨板折断。

认为，颅骨在面部移植术中，比髂骨和肋骨血循Ｍａｒｋｏｗｉｔｚ提出了改良的条形颅骨外板制取环恢复快，易于成活，且抗感染能力强。术，操作方便、安全，不易伤及颅骨内板，受到许（二）重要组织结构的保护和挽救多医生的青睐。

取颅骨术的操作过程中可能伤及颅骨内板，１．软组织切口颅骨移植术应在全麻下进暴露或撕裂硬脑膜。一旦发生此种情况，应仔细行，术区使用含１∶１０万肾上腺素的生理盐水或检查有无硬脑膜撕裂和出血，必要时请神经外科０．５％普鲁卡因浸润，可明显减少出血。浸润后应医生配合处置，内板缺损处最好覆盖明胶海绵片等待１０～１５ｍｉｎ，以使血管收缩剂充分发挥作用３２３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ后再作切口（图６－１２４）。和骨蜡止血，但骨蜡不宜过多，以免发生异物排斥反应。止血后多余的骨蜡应刮除。

︽口

腔颌

面外

科临

床解

剖学

︾图６－１２４软组织切口图６－１２５颅骨取骨时凿刃的方向与深度如果在前述的顶结节前方３ｃｍ处取骨，其切口实际上是冠状瓣切口的一部分。切口的长度根据取骨的量而定，但一般不超过中线和颞上线（颞肌附着处）。如果需要同时在对侧取骨，切口相同，但不在中线相连，因为中线附近血液供应丰富，切口出血多，而且顶骨在中线处较薄，距离矢状窦很近，不是理想的取骨区。头皮血液供应丰富，依次切开皮肤、皮下和帽状腱膜后，必须完善止血。为保护毛囊，在行头皮切口时应尽量少使用电凝止血，神经外科常用的头皮夹能在很大程度上减少血液的丢失。切开头皮、皮下及帽状腱膜后，沿切口线切开骨膜，并将骨膜向前后方向推开，暴露整个取骨区。图６－１２６顶骨条形取骨２．颅骨外板制取用小圆形骨钻或７０３号裂钻在颅骨外板上划出取骨范围，钻的深度应达板七、其他途径取骨的自体骨移植障层，标志是骨创有活泼的出血，以１０ｍｍ左右的宽度，将欲制取的颅骨外板分成若干骨条，这（一）颏部取骨术一步骤可使用较细的裂钻（如７０１号），以减少骨颏部可取得较大量的外层骨皮质而对外形量的损失。但细裂钻容易损伤内板，在操作时应不发生明显影响。取颏成形手术常用黏骨膜切十分仔细参考已钻出的板障层深度进行（图６－口，暴露颏部骨质，类似颅骨外板取骨术，用７０１１２５）。号细裂钻划出取骨界限，深度亦应达到松质骨。

依照术者操作方便，在取骨区一侧的边缘，如果需较多骨量，亦可将取骨分成数条，使用单用较大的圆钻磨出一个斜面，以便于骨凿沿板障面或微弯的薄刃骨凿逐条或整块取得颏部外板层凿入。和大量骨松质，最好不要凿穿内侧骨皮质，以免使用单面直形或微弯骨凿，在板障层内，沿引起口底肌肉附着改变和口底血肿。为保证颏上述斜面用骨锤轻轻敲入，逐条取下颅骨外板部外形不变，应该保持颏正中嵴的连续性，于中（图６－１２６）。板障层内活泼的出血，可使用电凝线两侧对称取骨。遗留骨创面可置人工骨或覆３２４盖诱导骨生成的各种生物膜，以免取骨区内大量ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ瘢痕结缔组织生成，给患者造成长久的颏部不适（图６－１２７）。

第六

章骨

骼系

统图６－１２８升支外斜线处取骨示意图八、其他植骨材料的移植术图６－１２７颏部外侧骨板的切取除自体骨移植外，口腔颌面外科手术中有时（二）下颌支取骨术还使用包括同种异体骨等生物学材料和羟基磷此种取骨方法适用于行下颌支垂直截骨术灰石等代用品移植，弥补了自体骨骨量方面的不或下颌支倒“Ｌ”形截骨术时，由于这两种手术方足。

法都需要将带髁突骨段（近心骨段）与带牙骨段（一）同种异体骨移植（远心骨段）叠加起来。为了不使下颌角过分翘早期的同种异体骨移植因宿主排异反应常起而致面形显得过宽，应将下颌角部分切除。当遭失败。骨移植的成功有赖于早期血管化已如需要这部分骨质作为供骨时，取骨术可这样进前述。Ｓｔｒｉｎｇａ和Ｂｕｒｗｅｌｌ分别早在１９５７年和行：根据所需的骨量，在距下颌角下缘上２～２．５１９６２年的实验性对比研究中指出，同种异体骨比ｃｍ处的近心骨段上，横行截骨，截断外侧骨皮质，自体骨移植血管化明显延迟，其主要抗体与有核再在近心骨段末端沿骨松质纵行截骨，截开下颌的骨髓细胞有关。以后使用一系列新的处理和支后缘，至下缘外侧骨板处的横行骨切口。取下保存方法，几乎去掉了异体骨全部抗原性物质，的骨块包括１．５～２．５ｃｍ长的外侧骨板。两侧可避免了排异反应的发生。常用的异体骨包括冻用同样方法取骨。干骨、冷冻骨和脱钙骨基质。

（三）下颌骨外斜线处取骨术冻干骨及冷冻骨移植后可成为新骨生长的有些患者下颌骨外斜线处骨质突出，这一部基质，有一定的机械强度，且具一定的骨诱导作位是很好的供骨区，可使用类似矢状劈开截骨矫用，能促进新骨生成。脱钙骨基质有骨诱导作正下颌角良性肥大手术的方法取得外斜线及周用，可促进成骨作用，但没有足够的机械强度，不围区域的外侧骨皮质（图６－１２８）。能用于支抗压力的部位，比如插入式（ｉｎｔｅｒｐｏｓｉ上述几种取骨手术简单，均可通过口内切口ｔｉｏｎ）植骨，仅适用于贴附式（ｏｎｌａｙ）植骨术。

进行，在移植骨量不大的情况下均可选用，而且（二）异种骨移植取骨手术后不会影响面形，易为患者所接受。另小牛骨作为异种骨移植，也被用于口腔颌面外，这类供骨其成骨方式与颅骨外板类似，均为外科临床。Ｓｔｒｉｎｇａ认为，异种骨移植的抗原物质膜内成骨，具有抗感染力强、能保存更多的骨量是细胞间质和血清。异种骨永远不会血管化，仅等优点。能作为新骨生长的支架而无促进成骨作用。

３２５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ（三）羟基磷灰石等骨代用品移植来亦用于口腔颌面外科手术中。其特点是不仅羟基磷灰石是骨的无机晶格成分，有块状和存在骨的无机成分，而且保留了骨的无机空间结︽颗粒状两种，可用于不同类型的骨修复中。在制构，有利于毛细血管长入及新骨生成。

口腔备羟基磷灰石过程中，有的还加入了骨形成蛋白颌（ＢＭＰ），以加强诱导成骨作用。（王兴）面

外另一种所谓“人工煅烧骨”的代用材料，近年科

临床

解剖

学第六节颌骨牵引成骨技术︾

颌骨牵引成骨技术是在肢体长骨牵引成骨术成功地使狗的下颌骨得以延长的实验研究（图技术（ｄｉｓｔｒａｃｔｉｏｎｏｓｔｅｏｇｅｎｅｓｉｓ）的基础上于２０世纪６－１２９）。Ｋａｒｐ等１９９０年的实验研究报告再次９０年代发展起来的新技术，也是近年来口腔颌面证实了下颌骨能被延长的可能性。１９９２年Ｍｃ外科及整形外科领域中最受关注的新课题，世界Ｃａｒｔｈｙ应用口外入路的牵开装置成功地矫正了４各国学者都在关注着这一技术的应用与发展。例儿童的半侧颜面发育不全综合征（ｈｅｍｉｆａｃｉａｌ因为它的出现和应用为常规临床技术所难以矫ｍｉｃｒｏｓｏｍｉａ）获得成功，开始了这一技术延长颌骨治的诸多复杂牙颌面畸形的矫正，开辟了新的思的临床应用（图６－１３０）。此后Ｔａｋａｔｏ，Ｍｏｌｉｎａ均路和途径。它不仅可以矫治严重的骨畸形，同时有过类似报道，但上述报道所采用的口外入路牵也使伴随的各类软组织（肌肉、血管、神经、皮肤引技术遗留有明显的面部瘢痕，而且易造成面神等）得以延长。加之较常规手术明显减小了手术经、下齿槽神经损伤。

创伤，减少了手术并发症，提高了术后稳定性等一系列优点，越来越受到广大口腔颌面外科医生与患者的欢迎。

早在１９０５年，Ｃｏｄｉｖｉｌｌａ就首次应用牵引成骨技术试图延长股骨，但是早期的临床工作由于缺乏系统理论研究的指导，成功的报道极少。直到２０世纪５０年代，原苏联学者Ｉｌｉｚａｒｏｖ等进行了大量的系列基础研究（先后使用６００只犬，分成７大组进行实验研究），提出了骨的张力拉力法则（ｔｈｅ图６－１２９Ｓｙｎｄｅｙ口外法下颌骨延长动物实验ｌａｗｏｆｔｅｎｓｉｏｎ－ｓｔｒｅｓｓ），探索了长骨牵引延长的基本规律，如固定条件，血液供应保留，牵引速度，牵拉频率等，才使这一技术能够成功应用于骨科临床。在他们设置于西伯利亚的矫形外科研究所，先后设计了６００种以上的牵开装置与牵开方法，成功地为数以千计的因炎症、外伤、肿瘤切除、先天发育畸形等各类不同患者进行了肢体长骨延长治疗。１９８７年在美国召开的疑难骨病Ｉｌｉｚａｒｏｖ技术处理国际学术会议上，Ｉｌｉｚａｒｏｖ的报告及展示的病例，使与会者震惊，也由此推动了这图６－１３０ＭｃＣａｒｔｈｙ１９９２年口外法牵引延长下颌骨矫一技术在世界范围内的推广及应用。正半侧颜面发育不全综合征１９７３年Ｓｙｎｄｅｒ首次报告了利用牵引成骨技３２６ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ由德国Ｍｅｄｉｃｏｎ，Ｌｅｉｂｉｎｇｅｒ和Ｍａｒｔｉｎ公司等才会在牵开之骨间隙内生成新骨。为此，他们在研制生产的口内入路的牵开器，避免了口外法的临床应用中的重要贡献便是研制开发了具有良缺点。１９９５年Ｂｌｏｃｋ报道应用口内牵引技术行上好稳定性的长骨环形固位装置，从而保证了牵引第

颌骨延长的实验研究，１９９６、１９９７年ＭａｒｔｉｎＣｈｉｎ延长骨生成的成功，并准确控制了牵引延长骨生六先后报道成功延长整个上颌骨的临床病例。他成的方向。章们使用自己设计并根据每一患者骨解剖形态而牵引的速度和频率是保证牵引延长骨生成骨制作的上颌整体牵开器，结合ＬｅＦｏｒｔⅢ型截骨的另一个重要保证。Ｉｌｉｚａｒｏｖ的研究证实，最佳牵骼系

术，矫正了９例面中份重度发育不足畸形，并在上引速度是１ｍｍ／ｄ，每天至少４次牵引，每次牵引统颌骨牵引延长方面提出了新的观念，即术中延长０．２５ｍｍ。他进一步研究证实，在每天牵引速度和术后５天内快速完成牵引延长的新思路。他的不超过１ｍｍ的前提下，每天牵引的次数越多，越９例患者平均使上颌骨整体前移达２０ｍｍ以上，有利于新骨生成。因此，他们设计了可自动控制至１９９７年的国际学术会议上他有了超过４０ｍｍ节奏的电动牵开器，以达到微量多次牵引的目的病例报道。１９９７年Ｍｏｎａｓｔｅｒｉｏ报道在矫正半侧的。牵引的速度过快会产生骨的不连接，过慢则颜面发育不全综合征患者时，采用下颌骨升支牵有可能过早愈合，需行再次切开。但在口腔颌面引延长，在上颌骨不全ＬｅＦｏｒｔＩ型截骨、术后颌间部血液供应丰富的条件下，特别是在上颌骨特殊结扎固定条件下，使上下颌骨同步延长的７例患血液供应条件下，ＭａｒｔｉｎＣｈｉｎ采用了术中牵开直者，为复杂牙颌面畸形矫治增加了新的思路。到牵开器张力较大为止，常牵开达８～２０ｍｍ，术后无需保持间断期，即术后第１天就开始牵引，并一、牵引成骨的基本原理在３～５天内完成牵引，术后牵引也常达１１～２０对生物活体组织逐渐施加牵引力可以使其ｍｍ，他认为这样的牵引不会对骨生成造成不良影产生张力，而这种张力可以刺激和保持某些组织响。他所报道的病例不仅成骨良好，而且术后无结构的再生与生长，Ｉｌｉｚａｒｏｖ称之为张力拉力法明显复发，颌骨的稳定性很好。但在下颌骨牵引则。在缓慢稳定的牵引力作用下，机体组织成为延长临床应用中，大多数学者仍主张每天牵引１具有代谢活性的以增生和细胞生物合成功能被ｍｍ，牵引３～４次为宜。

激活为特征的状态。其再生过程取决于适当的截开骨皮质不损伤髓质骨并尽可能保留骨血液供应以及刺激作用力的大小。膜不被剥离，是成功牵引延长骨生成的重要条对于骨组织，牵引延长骨生成是指在牵引力件，也是Ｉｌｉｚａｒｏｖ的另一个重要研究结论。在肢体的作用下，在截开骨皮质的骨段之间会产生持续长骨中他们仅作环形骨皮质切开，注重保持髓质缓慢的作用力，这种作用力（或称张力）会促使骨骨不被伤及。在下颌骨使用这一技术时，学者们组织和骨周软组织的再生，从而在牵开的骨段之坚持了大体一致的观点。有的学者认为１４岁以间隙内形成新骨并导致骨周软组织的同步生长。下儿童可仅作单侧骨皮质截开，只在成年人才考临床上利用这一原理，不仅可以矫正骨畸形，而虑双侧骨皮质截开。也有学者认为成年人也可且可同步矫正了伴发的软组织畸形。软组织的仅作单侧骨皮质截开。目的均是保持骨髓结构这一改变，有利于减少复发、提高各类畸形的矫的连续性及其伴随血管的完整性不被破坏。

治效果。

牵引力的稳定性是保证在骨牵开间隙内良二、口内牵开器的基本组成好骨生成的先决条件。Ｉｌｉｚａｒｏｖ的研究证实，在牵所有牵引装置基本上都是由固定装置和牵开的骨间隙中新生组织的类型主要取决于牵引引装置两部分组成。固定装置部分必须确保截力的稳定程度。骨段间轻微动度的存在都将导骨线两端骨段间具有良好的稳定性。固定装置致大量纤维结缔组织和少量软骨组织生成，但没又可分为牙支持式和骨支持式。牙支持式是通有新骨形成。较差的稳定性还会生成大量软骨过粘接带环、唇弓、舌杆等装置将牵开装置固定而导致假关节形成。只有在良好稳定的条件下，于牙之上，这一方式在牵引过程中常易造成牙移３２７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ动和骨移动不等量，而发生牙倾斜移位等，且其畸形的矫治不仅受到骨条件本身的限制，而且伴稳定性差，易复发。骨支持式即通过固定针、螺发的软组织发育不足使手术难度增加，效果不︽钉或种植体将牵引装置固定于颌骨。这种方式良，术后易于复发。近年来许多学者把关注的焦口，。，腔稳定性好容易获得预期效果一些学者利用能点放在这类畸形的牵引延长矫治上收到了十分颌产生骨结合（ｏｓｓｅｏｉｎｔｅｇｒａｔｉｏｎ）的种植体作为固定满意的效果。墨西哥学者Ｍｏｌｉｎａ１９９５年就报道面８７外装置，既可用于骨牵引延长，又可被日后的种植了例此类畸形的口外法牵引延长矫治，近年来科修复所利用。香港大学张念光及我院也完成了一些此类畸形临

床牵引延长部分一般由螺杆和螺旋轨道组成。的牵引矫治。而且我们采用了Ｍａｒｔｉｎ公司的口解按照预定的速度和频率旋转螺杆，牵引装置连同内牵开器，在升支前下方向牵引延长的同时，辅剖

学固定其上的骨段便会沿螺旋轨道移动，在截开骨以不完全的ＬｅＦｏｒｔＩ型截骨术及颌间结扎固定同︾段间产生张力与拉力，刺激骨组织的生长，同时步延长上颌骨，以矫正伴发的上颌偏斜畸形，收对周围软组织包括皮肤、肌肉、血管、神经起到扩到了满意效果。

张延长作用，达到软硬组织同步延长的目的。Ｇｕｅｒｒｅｏ和Ｂｅｌｌ等先后报道将骨牵引延长技不同种类的牵开器，以上两部分的设计均不术应用于扩展下颌牙弓宽度，也有的学者报道应同，医生应根据患者的具体情况选择适宜的牵开用类似于正畸治疗中的快速扩弓技术使上颌牙器。弓扩展。

近年来德国Ｌｅｉｂｉｎｇｅｒ公司还推出了口外入Ｃｏｓｔａｔｉｎｏ将Ｉｌｉｚａｒｏｖ的“双焦点”骨牵引延长路的双向颌骨延长牵开器，它有两个不同方向的原理，应用于下颌骨肿瘤切除后部分缺失的治螺杆，两条截骨线，可使下颌骨按照医生精确设疗。Ｉｌｉｚａｒｏｖ的“双焦点”原理（Ｂｉｆｏｃａｌ）是针对肢计的不同延长方向而延长，既可水平向和垂直向体长骨大段缺失的情况，采用在一侧骨断端的上同时延长，还可根据需要随时调整延长的角度。方截开骨皮质，形成牵引移动的骨段，向缺失间隙移动该骨段，使其与原骨段间不断生成新骨，三、适应证及患者年龄选择最终与远心骨段断端在压力下愈合。Ｃｏｓｔａｔｉｎｏ在（一）适应证下颌骨近心骨段先形成一个长约１．５ｃｍ的移动应用于肢体长骨矫正的适应证Ｉｌｉｚａｒｏｖ总结骨段（ｔｒａｎｓｐｏｒｔｄｉｓｋ），在牵开器作用下不断向远心了１７种之多，几乎包罗了肢体骨缺损、缺失、骨髓骨段断端移动，最终于牵开骨间隙处形成新骨并炎、骨肿瘤切除、发育畸形、外伤等导致的各类骨与远心骨段在压力下愈合，从而达到不用植骨而病。使颌骨缺失部分重建的目的。也有人研制开发在口腔、颅、颌面部，这一技术主要应用于各了精巧的垂直向牵开器，以延长加高牙槽嵴。

种不同原因造成的面骨发育不足畸形，常见的有总之，各种应用领域均在不断探索与研究之小颌畸形，半侧颜面发育不全综合征，Ｎａｇｅｒ，中，相信在不久的将来还会出现许多新的应用范Ｃｒｏｕｚｅｎ，Ｒｏｂｉｎ，ＴｒｅａｃｈｅｒＣｏｌｌｉｎｓ综合征等。作者围和方法，为各类颌骨疾患的矫治提供新途径。

应用这一技术矫正２例腭裂伴上颌骨重度发育不（二）患者年龄选择足畸形，取得了十分满意的效果，上颌在前后方关于患者年龄的选择，学者们的意见基本一向上被牵引延长达１５ｍｍ以上。术后半年随访，致，即越早越好，因为幼儿具有较强的潜在生长其稳定性好且未见腭咽闭合不全被加重的弊端。能力，易成骨，效果好，这也是较常规手术治疗颇各类原因导致的小颌畸形是这一技术的适应证，具优势的地方。但是过小的发育尚不坚固的颌它可使下颌骨延长效果达２０ｍｍ以上。作者一骨常使牵开器安放不易进行，因此，学者们公认４例成年患者因儿时外伤，颌骨骨髓炎致左半颌骨岁以后似乎是一个较为适当的年龄。早期手术缺损，右侧下颌骨发育亦呈严重不足，使用口内的优点如下颌骨的延长可早期解除其对上颌骨牵开器牵引延长１５ｍｍ，效果十分满意。半侧颜生长发育的限制，颌面畸形的早期矫正也有利于面发育不全综合征是以往临床矫治的难题，颌骨儿童心理的健康发育等，但成年人同样适用这一３２８ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ技术。ＭａｒｔｉｎＣｈｉｎ的儿童上颌矫治病例是完全避免了口外牵开器的缺憾，它一出现便引起人们按成人上颌前后向位置设计的，为的是避免成人的极大兴趣。较早推出口内牵开器的德国Ｍｅｄｉ后的Ⅱ期矫正。ｃｏｎ公司首先推出了适用于下颌骨体水平向延长的牵开器，随后又设计生产了适用于升支垂直向第四、牙颌面畸矫治中的牵引成骨六延长的牵开器（图６－１３１，１３２），但是左右侧、垂章技术直水平向均为专用牵开器，这给临床医生的应用骨牵引成骨矫治技术应用于口腔颌面部畸形带来了不便。Ｌｅｉｂｉｎｇｅｒ公司推出了同样适合于左骼系

矫治的历史还很短，自１９９２年ＭｃＣａｒｔｈｙ首次报右侧下颌骨体及两侧升支部延长的牵开器（图统告也不到２０年时间，其可分为三个阶段。６－１３３，１３４），其优点是体积小，缺点是固定孔间第一阶段，即口外牵开器矫治阶段：自１９９２～距离太小，对医生截骨的准确性要求很高。后来１９９５年，欧美学者均采用口外牵开器矫正颌骨畸推出的Ｍａｒｔｉｎ公司的口内牵开器吸取了上述牵形。口外牵开器依靠四根穿过皮肤的固定针将开器设计的长处，稍加改动，使一个牵开器既可牵开装置固定于颌骨之上，在牵引延长过程中牵用于下颌骨水平延长，又可用于升支部位垂直延开器固定针的移动加之暴露于口外面颊的显眼长，既可用于左侧，又可用于右侧，还可用于上颌处，将会不可避免地形成明显皮肤瘢痕，影响美骨的延长（图６－１３５）。当然，这些口内牵开器设观。因此，学者们积极研制开发置于口内的牵引计的初衷都是用来延长下颌骨。１９９６年之前的延长装置，至１９９６年相继有三家德国公司推出了有关文献报道大多数是研究下颌骨延长的报道。

自己的口内牵开装置。自１９９６年ＭａｒｔｉｎＣｈｉｎ首次报道上颌骨延长之第二阶段，口内牵开矫治阶段：口内牵开器后，上颌骨的延长才受到人们的关注。

图６－１３１Ｍｅｄｉｃｏｎ公司设计的下颌骨体牵开器延长下颌骨示意图３２９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ第三阶段，颌骨延长：ＭａｒｔｉｎＣｈｉｎ在ＬｅＦｏｒｔⅢ道的病例中有的被延长达４２ｍｍ以上；③个体化型截骨术的基础上，使用根据每一个患者骨形态的牵开器。置于颧上颌结合部的截骨断端之间，︽自己加工的上颌骨牵引器延长上颌骨。他的研完成牵引后，暴露于皮肤的旋转装置即被去除，口：①，６。

腔究工作具有明显的三个特点术中延长及术后仅留其保持固定装置达个月以上在此阶段颌快速延长，这突破了Ｉｌｉｚａｒｏｖ的研究结论，提出了也有学者报道了口内上颌骨牵引的临床病例，其面②ＷａｎｇｅｒｉｎＭｅｄｉｃｏｎＬｅＦｏｒｔⅠ外适合于上颌骨延长的新方法；使颌骨延长幅度中应用牵开器结合科超过了在他之前的所有研究者。在去年斯图加型截骨的报道，也给人们以良好的启发。

临床特召开的颌骨牵引延长技术国际研讨会上，他报解

剖学

︾图６－１３２Ｍｅｄｉｃｏｎ公司生产的下颌支垂直方向牵引器图６－１３３Ｌｅｉｂｉｎｇｅｒ公司设计的下颌骨升支垂直方向牵开器图６－１３４Ｌｅｉｂｉｎｇｅｒ公司设计的下颌骨体牵开器３３０ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ第

六章

骨骼

系统

图６－１３５Ｍａｒｔｉｎ公司设计之口内入路牵开器及牵引延长下颌骨（一）颌骨牵引成骨的临床分期（二）颌骨牵引成骨技术的应用颌骨牵引成骨技术在临床上从截骨、安放牵１．小下颌畸形各类原因导致的重度小下颌引器到完成牵引成骨、拆除牵引器，一般有三个畸形（ｍａｎｄｉｂｕｌａｒｍｉｃｒｏｇｎａｔｈｉａ）如双侧颞下颌关节临床分期：间歇期（ｌａｔｅｎｃｙｐｅｒｉｏｄ），牵引期（ｄｉｓ强直（ＴＭＪａｎｋｙｌｏｓｉｓ）导致的小下颌畸形是选用这ｔｒａｃｔｉｏｎｐｅｒｉｏｄ），稳定期（ｃｏｎｓｏｌｉｄａｔｉｏｎｐｅｒｉｏｄ）。一技术矫治的最佳适应证。它可使下颌骨延长１．间歇期是指从安放牵引器到开始牵引的达到２０ｍｍ以上，这不仅可以有效矫治此类患者时间。一般为５～７天。根据我们的临床经验成严重的牙颌面畸形，而且对其伴发的阻塞性呼吸人患者间歇期应在７天左右。儿童患者特别是年睡眠暂停综合征（ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａｓｙｎ龄较小者（４～６岁），间歇期可适当减少，一般为ｄｒｏｍｅ，ＯＳＡＳ）也具有非常好的治疗效果（图６－３～５天。１３６）。

２．牵引期是指每天按照一定速度和频率进行牵引达到设计牵引幅度所需要的时间。牵引期的长短依据术前设计的牵引幅度而定。如计划牵引２５ｍｍ，牵引期即为２５天。

３．稳定期是指从完成牵引后到拆除牵引器的这段时间。为什么需要较长时间的稳定期？

是因为刚刚牵引生成的新骨实际上是还没有钙化、改建的骨基质。稳定期就是在牵引器的稳定作用下让生成的新骨进一步钙化、成熟并在生物力学作用下发生改建。国际上普遍认为上颌骨牵引成骨其稳定期应在３～４个月，下颌骨应在２～３个月。但是根据北京大学口腔医学院正颌外科中心的临床观察，中国患者无论是上颌骨还是下颌骨其稳定期均应适当延长。上颌骨可为４～６个月，下颌骨应为３～４个月。这可能与国人的饮食习惯有关。

３３１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

口腔

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３３２ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ第

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图６－１３６小下颌畸形患者下颌骨体牵引成骨矫治Ａ、Ｂ．牵引成骨前后正面像；Ｃ、Ｄ．牵引成骨前后侧面像；Ｅ、Ｆ．下颌骨体左右两侧牵引器安放固定情况；Ｇ、Ｈ．两侧牵引区新骨生成情况；Ｉ、Ｊ．牵引成骨矫治期、矫治后头颅侧位Ｘ线片（注意观察牵引成骨后后气道间隙的改变）３３３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ２．半侧颜面发育不全综合征半侧颜面发育者把下颌骨牵引成骨的焦点放在这类畸形的矫不全综合征（ｈｅｍｉｆａｃｉａｌｍｉｃｒｏｓｏｍｉａ）是以往临床矫治上，收到了满意的效果。但是目前还缺乏儿童︽治的一大难题，其颌骨畸形的矫治不仅受到骨骼患者早期牵引成骨矫治后的长期随访研究。牵引口，腔条件本身的限制而且伴发的软组织发育不全不成骨矫治后有无复发或与健侧的发育是否同步都颌仅使手术难度增加，而且常规手术的矫治效果不有待进一步研究。但是有一点是肯定的，这就是早面

外良，术后容易复发。过去这类畸形的矫治一般都期的牵引成骨矫治无疑会大大减轻畸形的程度，有科需要等待患者发育停止后方才进行。这对患者利于患者的心理发育，同时也会给患者成年后的进临６－１３７床的心理发育也造成了不良影响。近年来许多学一步矫治创造更好的条件（图）。

解剖

学︾

图６－１３７半侧颜面发育不全畸形的牵引成骨矫治Ａ、Ｂ．牵引成骨矫治前后的正位面象；Ｃ．牵引器安放固定情况；Ｄ．牵引区新骨生成情况；Ｅ．牵引成骨矫治前曲面体层Ｘ线片（右侧为患侧升支）；３３４ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ第

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骨骼

系统

（续）图６－１３７半侧颜面发育不全畸形的牵引成骨矫治Ｆ．牵引器安放固定后曲面体层Ｘ线片；Ｇ．牵引成骨矫治后曲面体层Ｘ线片３．上下颌牙弓重度狭窄上下颌骨牙弓的重动从而伴有较高的复发率，而且实现了真正意义度狭窄常常导致牙列的重度拥挤不齐，呈现出牙上的增加牙弓骨量和快速扩弓。为不拔牙矫治量、骨量的重度不协调。以往矫治此类畸形主要重度牙列拥挤不齐提供了可能。目前已有多家依靠正畸的牙弓扩展技术和减数拔牙以达到排公司推出了专门用于上颌骨和下颌骨牙弓扩展齐牙列的目的。颌骨牵引成骨技术应用于上下的内置式牵引器。常可使上下颌骨牙弓扩展达颌牙弓扩展，不仅避免了常规扩弓的牙齿倾斜移１５ｍｍ以上（图６－１３８）。

图６－１３８半侧颜面发育不全畸形的牵引成骨矫治Ａ、Ｂ．牵引成骨矫治前后的正位面像；Ｃ．牵引器安放固定情况；Ｄ．牵引区新骨生成情况；Ｅ．牵引成骨矫治前曲面体层Ｘ线片（右侧为患侧升支）４．下颌骨缺损、缺失的牵引成骨重建利用牵引移动的骨段，向缺失间隙移动该骨段，使其Ｉｌｉｚａｒｏｖ的“双焦点”（ｂｉｆｏｃａｌ）、“三焦点”（ｔｒｉｆｏ与原骨段间不断生成新骨而最终与远心骨段断ｃａｌ）牵引成骨原理，治疗下颌骨因肿瘤切除或外端在压力下愈合。下颌骨缺损、缺失的重建则是伤导致的部分缺失已在临床成功应用。Ｉｌｉｚａｒｏｖ在下颌骨骨缺失的一侧或两侧先形成一个或两的“双焦点”原理是针对肢体长骨大段缺失的情个长约１．５ｃｍ的移动骨段（ｔｒａｎｓｐｏｒｔｄｉｓｋ），在特况，采用在一侧骨断端的上方截开骨皮质，形成殊设计的双焦点或三焦点牵引器作用下不断向３３５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ一端或缺失中心移动，并最终于牵开骨间隙处形５．垂直牵引成骨以往重度的牙槽骨吸收萎成新骨并与对侧骨段在压力下愈合，从而达到不缩只有依靠植骨手段重建牙槽骨。特别是希望６－１３９︽用植骨而重建颌骨缺失的目的（图）。种植修复牙列缺失的重度的牙槽骨吸收萎缩、缺口，腔失患者重建缺失的牙槽骨恢复牙槽骨的垂直高颌度已成为一个临床难题。垂直牵引成骨技术面ｖｅｒｔｉｃａｌｄｉｓｔｒａｃｔｉｏｎ外（）的出现为这一难题的解决提科供了简便易行而有效的新手段。近年来临床上不临

床仅有大量成功牵引萎缩的牙槽骨的报告，而且在重解建植入的腓骨瓣上也成功实施了垂直牵引成骨，从剖图６－１３９三种不同牵引成骨方式模式图学而使其满足种植修复的需要（图６－１４０）。

︾图６－１４０垂直牵引成骨Ａ．垂直牵引器；Ｂ．因肿瘤切除而导致牙槽骨缺失患者牵引成骨前Ｘ线片；Ｃ．游离位于剩余下颌骨表面的下牙槽神经；Ｄ．截骨形成一个可供垂直牵引成骨的长方形可移动骨段（传送盘）；Ｅ．安放固定牵引器；Ｆ．牵引区新骨生成情况；３３６ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ第

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（续）图６－１４０垂直牵引成骨Ｇ．牵引区形成１５ｍｍ髙的新骨；Ｈ．在牵引成骨形成的新骨上植入种植体；Ｉ安放固定牵引器后的Ｘ线片；Ｊ．植入种植体后的Ｘ线片６．上颌骨发育不全的牵引成骨上颌骨发育上。根据我院正颌外科中心的经验，内置式上颌不全是许多颅颌面发育不全综合征的主要临床骨牵引成骨易于为成人患者所接受，但上颌骨迁症状。唇腭裂患者也常继发严重的上颌骨发育徙的距离受到限制，过多的迁徙还伴有牵引后上不全。常规正颌外科矫治此类畸形因受到颌骨颌容易下垂的弊端。颅外固定牵引器因在牵引移动幅度的限制，矫治效果常不理想。而且大幅期间影响患者的社会活动，成人患者不易接受，度的移动颌骨后一方面需要大量植骨，另一方面但是其稳定性好，牵引幅度较少受到限制，且拆术后复发率较高。内置式或颅外固定牵引器的除牵引器方便，在儿童患者应用具有良好前景上颌骨牵引成骨可以使上颌骨迁徙达１５ｍｍ以（图６－１４１）。

图６－１４１腭裂继发上颌骨发育不全畸形的牵引成骨矫治Ａ．牵引成骨前患者的咬合关系；Ｂ．模型外科设计两侧牵引成骨幅度３３７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

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（续）图６－１４１腭裂继发上颌骨发育不全畸形的牵引成骨矫治Ｃ．模型外科设计两侧牵引成骨幅度；Ｄ、Ｅ．术中完成ＬｅＦｏｒｔＩ型截骨术后两侧牵引器安放固定情况；Ｆ、Ｇ．术前术后正位面象；Ｈ、Ｉ术前术后侧位面象３３８ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ第

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（续）图６－１４１腭裂继发上颌骨发育不全畸形的牵引成骨矫治Ｊ、Ｋ．术前术后头颅侧位Ｘ线片；Ｌ、Ｍ．术前术后正位咬合关系７．颞下颌关节的牵引成骨重建长期以来颞治疗方法都面临一个共同的难题，那就是复发。

下颌关节强直的治疗是口腔颌面外科临床的一１９９７年ＭｃＣｏｒｍｉｃｋ报道采用口外牵引装置治疗大难题。它不仅影响患者的一系列口颌系统生颞下颌关节强直取得成功。其优点是：①可有效理功能还常常伴发严重的牙颌面畸形，而且许多恢复患侧升支的高度。利于患者颜面畸形的矫患者还伴发不同程度的ＯＳＡＳ。以往的治疗手段治；②可在术后２～３天开始强迫性开口训练，因大多以解除关节强直，恢复患者的开口功能为目而复发率低。（图６－１４２，１４３）。

的。即使是仅为此目的，目前临床上多种多样的３３９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

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图６－１４２颞下颌关节牵引成骨重建示意图Ａ．牵引前骨球去除及传送盘制备；Ｂ．牵引器安放及固定（图中牵引器为专门用于颞下颌关节重建的内置式牵引器）；Ｃ．牵引完成后情况３４０ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ第

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图６－１４３颞下颌关节强直患者关节结构的牵引成骨重建Ａ、Ｂ．牵引成骨矫治前患者错乱的咬合关系；Ｃ．截骨、牵引器安放固定；Ｄ、Ｅ．完成牵引成骨后牵引区新骨生成情况；Ｆ、Ｇ．牵引成骨矫治后咬合关系及开口度；Ｈ～Ｋ．牵引前、牵引中、牵引后患者的曲面体层Ｘ线片产生一定影响，部分牙髓会出现充血、淋巴细胞五、并发症及其对神经、颞下颌浸润、空泡样变以及纤维变性，个别牙髓甚至发关节的影响生坏死。

（一）可能的并发症（二）对下齿槽神经的影响口外入路颌骨牵引延长技术不可避免地有下颌骨延长有可能对下齿槽神经产生不同皮肤瘢痕生成，影响美观，而且牵开器长时间暴程度的影响。Ｂｌｏｃｋ使用犬的实验研究表明，尽露于颜面易导致感染并影响患者的日常生活。管牵引侧与对照侧诱导下颌反射所需电流的强口内入路牵开器避免了上述缺点，但也存在感染弱无统计学差异，但组织学观察表明牵开区的下问题及在牵引过程中的伤口裂开等并发症。有齿槽神经缺乏有髓鞘纤维，并有少量轴突细胞发报道认为，在牵引区对未萌出的牙虽其萌出不会生变性。临床应用中严格控制牵引速度与频率受影响，但受牵拉力的影响，其牙根形态会发生对下齿槽神经的伴随延长而不致损伤至关重要。

不规则改变。也有研究认为牵引延长会对牙髓一旦出现下唇颏部麻木应减慢牵引速度。

３４１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ（三）对颞下颌关节的影响果。近年来口腔颌面外科医生在这一领域的研学者们已经完成的实验研究证实，下颌骨牵究工作显然弥补了上述不足。但是仅靠颌面外︽引延长骨生成技术对颞下颌关节的影响是轻微科医生对牙问题的关注远远不够，还必须有正畸口，腔的，可逆的。ＭｃＣｏｒｍｉｃｋ的实验研究表明，完成牵科医生的参与才能使这一技术在牙颌面畸形矫颌引后即刻处死的标本，牵引侧实验狗的髁突后斜治中的应用趋于完善。作者的颌骨牵引延长病面

外面变平，髁突软骨层变薄，并有新骨沉积，继续固例全部邀请正畸医生参与方案设计，进行术后正科１０畸治疗，从而达到不仅矫治颜面结构畸形，而且临定周后，髁突出现修复性改变，未见缺血性骨床坏死、微小骨折及退行性改变。Ｋａｒａｈａｊｕ－Ｓｕｒａｎ恢复患者良好的口颌系统功能的目的。

解ｔｏ口内进路的牵引成骨技术一经问世，便引起剖使用绵羊的实验研究表明，实验侧髁突软骨骨学化增加，软骨层内成骨细胞活性显著增强，软骨学者们的极大兴趣，但还需要不断改进与完善，︾层变薄，骨结构较非手术侧致密，术后长期观察相信在不久的将来，会有各种各样适合于不同畸亦发现髁突的修复性改建。ＭｃＣｏｒｍｉｃｋ研究了１０形矫治、适用于上下颌骨不同部位的各类牵开器例临床患者的情况发现，单侧延长下颌骨时，延出现。一个颌面骨口内入路的牵开器家族，将进长侧髁突的体积变大，位置更直立，垂直轴向接一步推动这一技术在口腔颌面部应用的完善和近正常，而未延长侧未见有明显异常改变。双侧发展。

延长的病例，髁突体积均增大，形态更趋于对称随着颌骨牵引成骨技术的进一步成熟和发和直立，从而更接近正常。展，目前临床上常用的某些正颌外科手术、颌骨当然，这一技术的应用尚处于开始阶段，实重建修复术，有可能由它而部分替代。这是因为验研究及临床研究尚有待进一步深入，一系列新这一技术的自身优势所决定的。一方面仅皮质的研究结论将进一步加深和提高人们的认识。骨截开，术中不移动颌骨，不需植骨等，使手术操作大大简化，并发症如出血等大大减少，另一方面它六、牵引成骨技术在口腔颌面部在一些需要大范围移动颌骨的复杂病例矫正中可应用的展望达到常规手术所无法达到的效果。同时，延长伴随应当承认，将牵引延长骨生成技术引入颌面软组织的优势更是常规手术所不具备的。

部的基础研究及临床应用均由整形外科医生开这一技术在口腔颌面部的应用不只局限于始，他们较早使用了口外法颌骨牵引延长技术，牙颌面畸形的矫治，它还有可能深入到颌骨外科而且在下颌骨发育障碍畸形的矫治中做了大量的各个领域。相信它的不断发展、完善与成熟，工作。但是由于牙面畸形涉及到的牙畸形将进一步推动口腔颌面外科的发展，改变口腔颌既是这类畸形矫正中的一个重要问题，又恰为整面外科的面貌。

形外科医生所不熟悉，因此整形外科医生的临床研究报道中，几乎无人展示其牙矫治的对比结（王兴）参考文献１．尤志浩，张震康，张熙恩，等．颌骨黏膜血液供应及在正颌外科５．皮昕．口腔解剖生理学．第２版．北京：人民卫生出版社，１９８７中的意义．中华口腔医学杂志，１９９１，２６（１）：３１６．张熙恩．常用的外科正畸手术方法．口腔医学纵横，１９８６，２（３）：２．尤志浩，张震康，张熙恩，等．上、下颌骨血管构筑及在正颌外科５１－５５中的意义．中华口腔医学杂志，１９９１，２６（５）：２６３７．张震康．实用口腔科学．北京：人民卫生出版社，１９９４３．王兴．下颌支矢状劈开截骨术在外科正畸中的应用．中华口腔８．郑麟蕃．实用口腔科学．北京：人民卫生出版社，１９９３医学杂志，１９８７，２２（１）：１５９．王健本．实用解剖学与解剖方法．北京：人民卫生出版社，１９８５４．张熙恩．下颌切牙骨段根尖下截骨术的术后愈合情况．中华口１０．王翰章．口腔颌面外科手术学．北京：人民卫生出版社，１９７６腔医学杂志，１９８７，２２（１）：２３１１．周树夏．手术学全集：口腔颌面外科卷．北京：人民军医出版３４２ＤＩＬＩＵＺＨＡＮＧＧＵＧＥＸＩＴＯＮＧ社，１９９４１９８２，１０８：３７０１２．李树玲．头颈部肿瘤诊断、治疗及预后．天津：天津科学技术出３３．Ｌｅｄｅｒｍａｎ，Ｍ．：Ｔｕｍｏｒｓｏｆｔｈｅｕｐｐｅｒｊａｗ；ｎａｔｕｒａｌｈｉｓｔｏｒｙａｎｄ版社，１９８３ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．ＪＬａｒｙｎｇｏｌ，１９７０，８４：３６９１３．ＢａｉｌｅｙＢＪ，ＢａｒｔｏｎＳ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｍｉｄｆａｃｉａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ．Ｌａｒｙｎｇｏ３４．ＬｅＦｏｒｔＲ．Ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌｓｔｕｄｙｏｆｆｒａｃｔｕｒｅｓｏｆｔｈｅｕｐｐｅｒｊａｗ．Ｒｅｖ第ｓｃｏｐｅ，１９６９，７９：６９４－７１３ＣｈｉｒｄｅＰａｒｉｓ，１９０１，２３：２０８－２２７，３６０－３７９六１４．ＢｅｌｌＷＨ．Ｂｏｎｅｈｅａｌｉｎｇａｎｄｒｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎａｆｔｅｒｔｏｔａｌｍａｘｉｌｌａｒｙ３５．ＭａｔｈｏｇＲＨ．Ｍａｘｉｌｌｏｆａｃｉａｌｔｒａｕｍａ．Ｂａｌｔｉｍｏｒｅ／Ｌｏｎｄｏｎ：Ｗｉｌｌｉａｍ章ｏｓｔｅｏｔｏｍｙ．ＪＯｒａｌＳｕｒｇ，１９７５，３３（４）：２５３－２６０ａｎｄＷｉｌｋｉｎｓ，１９８３骨

１５．ＢｅｌｌＷＨ．Ｓｕｒｇｉｃａｌｃｏｒｒｅｃｔｉｏｎｏｆｄｅｎｔｏｆａｃｉａｌｄｅｆｏｒｍｉｔｉｅｓ，ＶｏｌＩ．３６．ＭｉｋｅｌＷＫ．Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｍａｘｉｌｌａｒｙｏｓｔｅｏｔｏｍｉｅｓ．Ｊ骼ｌｅｄ．Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ：Ｗ．Ｂ．Ｓａｕｎｄｅｒｓｃｏｍｐａｎｙ，１９８０ＯｒａｌＳｕｒｇ，１９７５，３３：１０４系１６．ＢｅｌｌＷＨ．Ｂｉｏｌｏｇｉｃｂａｓｉｓｆｏｒｍａｘｉｌｌａｒｙｏｓｔｅｏｔｏｍｉｅｓ．ＡｍＪＰｈｙｓＡｎ３７．Ｍｉｎａｍｉ，Ｒ．Ｔ．，Ｈｅｎｔｚ，Ｖ．Ｒ．Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｍａｘｉｌｌｏｆａｃｉａｌｉｎｓｔｒｕ统ｔｈｒｏｐ，１９７３，３８（２）：２７９－２９０ｍｅｎｔｓａｎｄｔｅｃｈｎｅｑｕｅｓｔｏｍａｎｄｉｂｕｌｅｃｔｏｍｙａｎｄｍａｘｉｌｌｅｃｔｏｍｙ．Ｃｌｉｎ１７．ＢｅｌｌＷＨ．ＣｏｒｒｅｃｔｉｏｎｏｆｍａｘｉｌｌａｒｙｅｘｃｅｓｓｂｙａｎｔｅｒｉｏｒｍａｘｉｌｌａｒｙｏｓｔｅＰｌａｓｔＳｕｒｇ，１９８２，９：５４１ｏｔｏｍｙ．ＯｒａｌＳｕｒｇ，１９７７，４３：３２３３８．ＭｏｌｏｎｅｙＦ．Ｔｈｅｐｏｓｔｅｒｉｏｒｓｅｇｍｅｎｔａｌｍａｘｉｌｌａｒｙｏｓｔｅｏｔｏｍｙ：ｒｅｃｅｎｔ１８．Ｂｅｌｌ，Ｗ．Ｈ．，Ｐｒｏｆｆｉｔ，Ｗ．Ｒ．，Ｗｈｉｔｅ，Ｒ．Ｐ．ＳｕｒｇｉｃａｌＣｏｒｒｅｃｔｉｏｎａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．ＪＯｒａｌＭａｘｉｌｌｏｆａｃＳｕｒｇ，１９８４，４２：７７１－７８１ｏｆＤｅｎｔｏｆａｃｉａｌＤｅｆｏｒｍｉｔｉｅｓ．Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ，Ｗ．Ｂ．ＳａｕｎｄｅｒｓＣｏ，３９．ＳｃｈｅｎｄｅｌＳＡｅｔａｌ．Ｔｈｅｌｏｎｇｆａｃｅｓｙｎｄｒｏｍｅｖｅｒｔｉｃｌｅｍａｘｉｌｌａｒｙｅｘ１９８０ｃｅｓｓ．ＡｍＪｏｒｔｈｏｄ，１９７６，７０：３９８－４８０１９．ＢｏｙｎｅＰＪ，ＪａｍｅｓＲａｍｅｓＲＡ：Ｇｒａｆｔｉｎｇｏｆｔｈｅｍａｘｉｌｌａｒｙｓｉｎｕｓｆｌｏｏｒ４０．Ｓｉｓｓｏｎ，Ｇ．Ａ．，Ｊｏｈｎｓｏｎ，Ｎ．Ｅ．Ａｍｉｒｉ，Ｃ．Ｓ．Ｃａｎｃｅｒｏｆｔｈｅｍａｘｉｌｗｉｔｈａｕｔｏｇｅｎｏｕｓｍｏｒｒｏｗａｎｄｂｏｎｅ．ＪＯｒａｌＭａｘｉｌｌｏｆａｃＳｕｒｇ，１９８０，ｌａｒｙｓｉｎｕｓ—ｃｌｉｎｉｃａｌｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．ＡｎｎＯｔｏｌａｒｙｎ３８：１１３－１１６ｇｏ，１９６３，ｌ７２：１０５０２０．ＢｒａｎｅｍａｒｋＰＩ，ＡｄｅｌｌＲ，ＡｌｂｒｅｋｔｓｓｏｎＴ，ＬｅｋｈｏｌｍＵ，Ｌｉｎｄｓｔｒｏｍ４１．ＳｔｏｋｅｒＮＧ．Ｔｈｅｐｏｓｔｅｒｉｏｒｍａｘｉｌｌａｒｙｏｓｔｅｏｔｏｍｙ：ＡｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅＪ，ＲｏｃｋｌｅｒＢａｎｅｘｐｅｒｉｃｅｎｔａｌａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｓｔｕｄｙｏｆｏｓｓｅｏｉｎｔｅｇｒａｔｅｄｓｔｕｄｙｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔｒｅｓｕｌｔｓ．ＩｎｔＪＯｒａｌＳｕｒｇ，１９７４，３：１５３－１５７ｉｍｐｌａｎｔｓｐｅｎｅｔｒａｔｉｎｇｔｈｅｎａｓａｌｃａｖｉｔｙａｎｄｍａｘｉｌｌａｒｙｓｉｎｕｓ．ＪＯｒａｌ４２．ＴａｙｌｏｒＲＧ．ＭａｘｉｌｌａｒｙａｎｄｍａｎｄｉｂｕｌａｒｓｕｂａｐｉｃａｌｏｓｔｅｏｔｏｍｉｅｓｆｏｒｔｈｅＭａｘｉｌｌｏｆａｃＳｕｒｇ，１９８４，４２：４９７－５０５ｃｏｒｒｅｃｔｉｏｎｏｆａｎｔｅｒｉｏｒｏｐｅｎｂｉｔｅ．ＯｒａｌＳｕｒｇ，１９６７，２３（２）：１４１－１４７２１．ＣａｗｏｏｄＪｌ，ＨｏｗｅｌｌＲＡ：Ａｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｅｄｅｎｔｕｌｏｕｓｊａｗｓ．４３．ＴｏｏｍｅｙＪＭ：Ｍｕｌｔｉｐｌｅｆａｃｉａｌｉｎｊｕｒｉｅｓ．ＯｔｏｌＣｌｉｎＮｏｒｔｈＡｍ，１９６９，ＩｎｔＪＯｒａｌＭａｘｉｌｌｏｆａｃＳｕｒｇ，１９８８，１７：２３２－２３６３：４１９－４２３２２．ＣｏｎｖｅｒｓｅＪＭ：ＫａｚａｎｊｉａｎａｎｄｃｏｎｖｅｒｓｅｓＳｕｒｇｉｃａｌＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＦａ４４．ＷａｔｚｅｋＧ，ＧｒｏｓｓＰ，ＦａｌｔｌＲ：ＫｏｎｚｅｐｔｄｅｒｃｈｉｒｕｒｇｉｓｃｈｐｒｏｔｈｅｔｉｓｃｈｃｉａｌＩｎｊｕｒｉｅｓ，ｅｄ３，ｖｏｌ１．Ｂａｌｔｉｍｏｒｅ，Ｗｉｌｌｉａｍｓ＆Ｗｉｌｋｉｎｓ，１９７４：ｅｎＶｅｒｓｏｒｇｕｎｇｄｅｒｖｅｒｓｃｈｉｅｄｅｎｅｎＡｔｒｏｐｈｉｅｆｏｒｍｅｎｄｅｓＯｂｅｒｕｎｄ２３０－２６６Ｕｎｔｅｒｋｉｅｆｅｒｓ．ＧＯＩＪａｈｒｂｕｃｈ，１９９１２３．ＤｉｎｇｍａｎＲＯ，ＮａｔｖｉｇＰ．ＳｕｒｇｅｒｙｏｆＦａｃｉａｌＦｒａｃｔｕｒｅｓ．Ｐｈｉｌａｄｅｌ４５．ＷａｔｚｅｋＧ，ＭａｉｌａｔｈＧ，ＬｉｌｌＷ，ＭａｔｅｊｋａＭ．ＺｕｒＰｒｏｂｌｅｍａｔｉｋｄｅｒｐｈｉａ，Ｗ．ＢＳａｕｎｄｅｒｓ，１９６４，２５３－２５５ｉｍｐｌａｎｔｏｇｅｎｅｎＳｉｎｕｓｉｔｉｓ．ＤｔｓｃｈＺａｈｎａｒｚｔｌＺ，１９８８，４３：２４．ＤｕｖａｌｌＡＪＩＩＩ，Ｂａｎｏｖｅｔｚ，ＪＤ．Ｍａｘｉｌｌａｒｙｆｒａｃｔｕｒｅｓ．ＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌＣｌｉｎ１３４５－１３４７ＮｏｒｔｈＡｍ，１９７６：９：４８９－４９７４６．ＷａｔｚｅｋＧ，ＭａｒｅｊｋａＭ．ＶｅｒｍｅｉｄｕｎｇｕｎｄＢｅｈａｎｄｌｕｎｇｖｏｎＫｉｅｆｅｒ２５．ＥｐｋｅｒＢＮ．Ｔｈｅｐｏｓｔｅｒｉｏｒｍａｘｉｌｌａｒｙｏｓｔｅｃｔｏｍｙ：ａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｈｏｈｌｅｎｅｎｔｚｕｎｄｕｎｇｅｎｂｅｉｄｅｎｔｏａｌｖｅｏｌａｒｅｎＥｉｎｇｒｉｆｆｉｎ．Ｉｎ：Ｗａｔｚｅｋｓｔｕｄｙｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔｒｅｓｕｌｔｓ．ＩｎｔＪＯｒａｌＳｕｒｇ，１９７４，３：１５３－１５７Ｇ，ＭａｔｅｊｋａＭ（ｅｄｓ）：Ｅｒｋｒａｎｋｕｎｇｅｎｄｅｒｋｉｅｆｅｒｈｏｈｌｅ，２０１－２１０，２６．Ｅｐｋｅｒ，Ｂ．Ｎ．，Ｆｉｓｈ，Ｌ．Ｃ．ＤｅｎｔｏｆａｃｉａｌＤｅｆｏｒｍｉｔｉｅｓ：ＩｎｔｅｇｒａｔｅｄＳｐｒｉｎｇｅｒＶｅｒｌａｇ，Ｖｉｅｎｎａ，１９８６ＯｒｔｈｏｄｅｎｔｉｃａｎｄＳｕｒｇｉｃａｌＣｏｒｒｅｃｔｉｏｎ．Ｓｔ．Ｌｏｕｉｓ，Ｃ．Ｖ．ＭｏｓｂｙＣｏ，４７．Ｗｅｂｅｒ，Ａ．Ｌ．，Ｓｔａｎｔｏｎ，Ａ．Ｃ．Ｍａｌｉｇｎａｎｔｔｕｍｏｒｓｏｆｔｈｅｐａｒａｎａｓａｌ１９８６ｓｉｎｕｓｅｓ；ｒａｄｉｏｌｏｇｉｃ，ｃｌｉｎｉｃａｌａｎｄｈｉｓｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆ２００２７．ＧｒａｂｅｒＴＭ．Ｏｒｔｈｏｄｏｎｔｉｃｓｃｕｒｒｅｎｔｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓａｎｄｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ．Ｃ．ｃａｓｅｓ．ＨｅａｄＮｅｃｋＳｕｒｇ，１９８４，６：７６１Ｖ．ＭｏｓｂｙＣｏｍｐａｎｙ，１９８５：６９４８．Ｔ．Ｌａｎｉｇａｎ．Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅｆｏｌｌｏｗｉｎｇｍａｎｄｉｂｕｌａｒｏｓｔｅｏｔｏｍｉｅｓ：Ａｒｅ２８．Ｇｕｌｌａｎｅ，Ｐ．Ｊ．，Ｃｏｎｌｅｙ，Ｊ．．Ｃａｒｃｉｎｏｍａｏｆｔｈｅｍａｘｉｌｌａｒｙｓｉｎｕｓ．Ｊｐｏｒｔｏｆ２１ｃａｓｅｓ．Ｊ．ＯｒａｌＭａｘｉｌｌｏｆａｃＳｕｒｇ，１９９１，４９：７１３－７２４Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌ，１９８３，１２：１４１４９．ＫｅｉｔｈＬ．Ｍｏｏｒｅ．ｃｌｉｎｉｃａｌｌｙｏｒｉｅｎｔｅｄａｎａｔｏｍｙ．ｓｅｃｏｎｄｅｄｉｋｉｏｎｗｉｌ２９．ＨｉｎｄｓＥＣ．Ｍａｘｉｌｌａｒｙｐｒｏｔｒｕｓｉｏｎ．Ｉｎ：ＳｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｄｅｖｅｌｌｉａｍｓｗｉｋｉｎｓＢａｌｔｉｍｏｒｅ，１９８５ｏｐｍｅｎｔｊａｗｄｅｆｏｒｍｉｔｉｅｓ．Ｌｏｕｉｓ：Ｍｏｓｂｙ，１９７２：１２５５０．Ｂ．Ｋ．Ｂ．Ｂｅｒｋｏｖｉｔｒ．Ｂ．Ｊ．Ｍｏｘｈａｍ．ＡｔｅｘｔｂｏｏｋｏｆＨｅａｄＮｅｃｋＡ３０．ＫｅｎｔＪＮ，ＢｌｏｃｋＭＳ．Ｓｉｍｕｌｔａｎｅｏｕｓｍａｘｉｌｌａｒｙｓｉｎｕｓｆｌｏｏｒｂｏｎｅｇｒａｆｔｎａｔｏｍｙ．Ｂａｒｃｅｌｏｎａ：ｗｏｌｆｅＰｕｂｌｉｓｈｉｎｇＬｔｄ，１９８８５１．Ｄ．Ｒ．Ｊｏｈｎｓｏｎ．ｉｎｇａｎｄｐｌａｃｅｍｅｎｔｏｆｈｙｄｒｏｘｙｌａｐａｔｉｔｅ－ｃｏａｔｅｄｉｍｐｌａｎｔｓ．ＪＯｒａｌＡｎａｔｏｍｙｆｏｒＤｅｎｔａｌＳｔｕｄｅｎｔｓ，Ｏｘｆｏｒｄ，ＯｘｆｏｒｄＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＰｒｅｓｓ，ＭａｘｉｌｌｏｆａｃＳｕｒｇ，１９８９，４７：２３８－２４２１９９７３１．ＬａｎｇＢ．Ｒ．，Ｂｒｕｃｅ，Ｒ．Ａ．．ＰｒｅｓｕｒｇｉｃａｌｍａｘｉｌｌｅｃｔｏｍｙｐｒｏｓｔｈｅｓｉｓＪ５２．Ｗ．Ｈ．Ｂｅｌｌ．ＳｕｒｇｉｃａｌｃｏｒｒｅｃｔｉｏｎｏｆｄｅｎｔｏｆａｃｉａｌｄｅｆｏｒｍｉｔｉｅｓＶｏｌ．Ｉ，ＰｒｏｓｔｈｅｔｉｃＤｅｎｔ，１９６７：１７：６１３Ⅱ，Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ，Ｗ．Ｂ．Ｓａｕｎｄｅｒｓｃｏｍｐａｎｙ，１９８５３２．Ｌａｒｓｏｎ，Ｄ．Ｌ．，Ｃｈｒｉｓｔ，Ｊ．Ｅ．，Ｊｅｓｓｅ，Ｒ．Ｈ．Ｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｏｒ５３．ＭａｒｊｏｒｉｅＪ．Ｓｈｏｒｔ．ＥｓｓｅｎｔｉａｌＡｎａｔｏｍｉｅｓ：ＯｒａｌａｎｄＨｅａｄ／Ｎｅｃｋｂｉｔａｌｃｏｎｔｅｎｔｓｉｎｃａｎｃｅｒｏｆｔｈｅｍａｘｉｌｌａｒｙｓｉｎｕｓ．ＡｒｃｈＯｔｏｌａｒｙｎｏｄ，ＤｅｌｍａｒＰｕｂｌｉｓｈｅＩＮＣＮｅｗＹｏｒｋ，１９８７３４３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

口腔

颌面

外科

临床

解第七章颞下颌关节剖

学︾

第一节概述颞下颌关节病，尤其是颞下颌关节紊乱病力下降、耳闭塞感、眩晕等，可占２０％～６０％不（ｔｅｍｐｏｒｏｍａｎｄｉｂｕｌａｒｄｉｓｏｒｄｅｒｓ，ＴＭＤ），是口腔颌等。１９６４年Ｍｙｒｈａｕｇ报道耳鸣或听力减退占面部的常见病和多发病。国内１９７９年罗宗赉等３１％，眩晕占２７％，但是耳科检查未查到器质性对２６９５人进行调查，其患病率为２３．５９％；１９８５病变。不少学者从颞下颌关节胚胎发育解剖结年徐樱华等对１３２１人进行调查，主诉症状阳性构方面发现引起耳症的线索；在关节手术时，经者为１３．１％，客观症状阳性者７５．７８％；１９８５年验不足的医生损伤颌内动脉（ｉｎｔｅｒｎａｌｍａｘｉｌｌａｒｙａｒ何姗姗对１２９７人进行调查，患病率为１８．２７％；ｔｅｒｙ）的情况时有发生，且又难以用一般止血方法史宗道等对３０５０例２～８４岁四川成都某区居民止血，以致发生出血性休克而危及生命，这与不进行颞下颌关节紊乱病定群研究结果显示，调查熟悉髁突和颌内动脉解剖关系有关；又如摘除颞人群６５％具有ＴＭＤ症状和体征，较重和严重下颌关节盘手术，在离断关节盘后附着时常常发１０．３％，症状年发病率８．９％，体征年发病率生凶猛出血，而且无法用止血钳止血，也很难用１７．５％。国外１９７５年Ａｇｅｒｂｅｒｇ对１１０６人进行调纱布填塞止血，如果外科医生熟悉关节盘后附着查，患病率为４０％；１９７９年Ｓｏｌｂｅｒｇ对７３９人进行的解剖特点，熟悉颞下颌关节和牙的特点，处调查，患病率为７６％；１９７９年Ｗｉｇｄｏｒｏｗｉｃｚ理如此凶猛的出血就很简单，只要令下颌骨处于Ｍａｋａｗａｒｏｗａ对４２２９人进行调查，患病率为５５％正中位即可止血。

～８０％。虽然不同作者所调查的对象不同，调查人体关节按照运动类型，可将其分为：①不的方法和标准也不一样，但总的情况是患病率相动关节：一般为纤维组织相互连结，无关节腔，不当高。除了龋病、牙周病和错畸形外，颞下颌能活动，如颅骨；②微动关节：为软骨组织相互连关节紊乱病是口腔病中的第四位常见病。尽管结，无关节腔，可轻微活动，如肋骨和肋软骨连对此病的病因机制尚未阐明，但实验和临床研究结，椎体之间的连结等；③活动关节：为滑膜连均揭示，颞下颌关节解剖结构和发病有密切关结，又称滑膜关节（ｓｙｎｏｖｉａｌｊｏｉｎｔ），有关节腔，能自系。例如，颞下颌关节在没有任何外力的情况下由活动，如肩关节、髋关节、膝关节等。

可以自发发生完全性脱位，这在人体其他关节是颞下颌关节在分类上属于活动关节（图７－不会发生的；又如颞下颌关节盘移位、脱位的发１），而且是颅面部唯一的活动关节。颞下颌关节生率很高，无疑也和该关节特殊的解剖结构有和人体其他活动关节一样是滑膜关节。这个关关；又如颞下颌关节紊乱病伴耳症，包括耳鸣、听节虽小，从关节的解剖结构和功能运动观点来３４４ＤＩＱＩＺＨＡＮＧＮＩＥＸＩＡＨＥＧＵＡＮＪＩＥ看，却是人体最为复杂的关节之一。它的结构组ｒｙｍｏｖｅｍｅｎｔ）功能，又称铰链运动（ｈｉｎｇｅｍｏｖｅ成和功能解剖有以下特点。ｍｅｎｔ）。因此，颞下颌关节是由盘—颞关节和盘—颌关节合成的复合关节（ｃｏｍｐｏｕｎｄｊｏｉｎｔ）。

第从功能运动观点看，它是由屈戍关节（铰链关节）七和滑动关节（ｇｌｉｄｉｎｇｊｏｉｎｔ）两个关节组成的屈戍—章ｇｉｎｇｌｙｍｏａｒｔｈｒｏｄｉａｌｊｏｉｎｔ滑动关节（）。也有的学者颞把呈凹形的关节盘上腔面看成一个关节面，围绕下颌

另一个关节面即关节结节（关节头）作转动运动。关这样，盘颞关节是屈戍关节，颞下颌关节则为双节屈戍关节。

（三）联动关节左右两侧的颞下颌关节被下颌支和下颌体部连结成一个下颌骨。因此，下颌骨活动时，两侧颞下颌关节联动。从功能运动观点看，两侧颞下颌关节可视为一个关节，称颅下颌关节（ｃｒａｎｉｏｍａｎｄｉｂｕｌａｒａｒｔｉｃｕｌａｔｉｏｎ）。这有助于理解临床上一侧颞下颌关节紊乱病，常常另一侧也受累的发生机制。两侧颞下颌关节在复杂运动时，每一侧活动的程度和时限不同，因而产生了各种类型的异常开口型，甚至有不少古怪的开口型，其机制也是不难理解的。

（四）多个瞬间运动轴人体其他活动关节有的只有一个运动轴，如指间关节，只能作简单的铰链运动即屈伸运动。

图７－１颞下颌关节Ａ．示意图；Ｂ．ＣＴ扫描后三维重建图有的关节虽然大，如桡尺关节，也只能围绕骨的长轴作旋转运动，也只有一个运动轴。膝关节是人体最大的关节，其运动主要为简单的铰链运一、颞下颌关节功能解剖特点动，而肩关节、髋关节这样的球窝状关节（ｂａｌｌ－ａｎｄ－ｓｏｃｋｅｔｊｏｉｎｔ），就有多个运动轴，是复杂关（一）完整的关节盘节，能作各种复杂运动。颞下颌关节或称颅下颌在颞骨关节面和下颌骨髁突之间有一个椭关节，是由左右两侧两个盘—颞关节和两个盘—圆形的完整的关节盘（ａｒｔｉｃｕｌａｒｄｉｓｃ），它和人体其颌关节共四个关节组成的双复合关节。双侧他活动关节不同，形成了两个互不交通的上下关盘—颌关节运动时有一个运动轴，双侧盘—颞关节腔：颞骨关节面（ａｒｔｉｃｕｌａｒｆａｃｅ）的关节窝（ａｒｔｉｃ节同步运动时又有一个运动轴。一侧咀嚼运动ｕｌａｒｆｏｓｓａ）、关节结节（ａｒｔｉｃｕｌａｒｅｍｉｎｅｎｃｅ）和关节时，咀嚼侧基本作盘—颌关节活动，而对侧平衡盘之间形成关节上腔；下颌骨髁突（ｃｏｎｄｙｌａｒ侧则作盘—颞关节活动，此时又产生一个运动ｐｒｏｃｅｓｓ）和关节盘之间形成关节下腔。由此把颞轴……随着运动方式的转变，运动轴也瞬间改下颌关节分为两部分，可视为两个关节。变，从理论上说，颞下颌关节有无数个瞬间运动（二）复合关节轴心（ｉｎｓｔａｎｔａｎｅｏｕｓａｘｉｓ）。

由颞骨关节面和关节盘组成的盘—颞关节，（五）—颌关节具有滑动运动（ｇｌｉｄｉｎｇｍｏｖｅｍｅｎｔ）功能；由关节盘人体关节的活动度都是有限度的。制约关和髁突组成的盘—颌关节，具有转动运动（ｒｏｔａｔｏ节活动的解剖因素有肌肉、韧带、关节囊（ａｒｔｉｃｕｌａｒ３４５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥｃａｐｓｕｌｅ）和关节面，任何关节都是如此。下颌骨外肌（ｌａｔｅｒａｌｐｔｅｒｙｇｏｉｄｍｕｓｃｌｅ）插入关节盘，使此自下颌髁突沿下颌骨升支后缘通过下颌角伸展处关节囊不完整。关节囊的下部分形成关节下Ｌｌｏｗｅｒｊｏｉｎｔｓｐａｃｅ︽到下颌骨体部的下缘。这是一条“”形的牙力轨腔（）比较致密，关节囊的上部分口道和肌力轨道。我们想像把“Ｌ”形扳直，那么我形成关节上腔（ｕｐｐｅｒｊｏｉｎｔｓｐａｃｅ）比较松弛。整个腔

颌们也可以说下颌骨和四肢长骨一样，不过是变形关节囊薄而松弛，使得关节活动更有灵活性，以面

外了的长骨。颞下颌关节活动和四肢长骨关节一致没有外力颞下颌关节也可发生完全脱位。

科样，也受上述因素制约。所不同的是除了肌肉、（八）相对宽大的关节窝临

床韧带、关节囊和关节面的制约因素之外，还有变人体滑膜关节的关节头和关节窝像杵臼一解形长骨末端的牙和牙列。无论从解剖结构观点剖样，又称球窝关节，球窝相扣紧密，如髋关节。而学还是从功能运动观点，颞下颌关节活动均受牙颞下颌关节的关节窝明显大于髁突，约二倍大。

︾面的影响，受牙列形态的影响。例如，闭颌运动关节窝的前方没有明确的界线。当下颌作小开可以看作四肢长骨的屈曲运动，受牙面影响；颌运动时，髁突仅是铰链活动，它在关节窝内的又如，侧方运动和咀嚼食物时也受牙尖斜面和牙活动和髋关节的球窝关节相似。一旦下颌作大列曲线的影响；甚至开口运动也受前牙的覆盖（ｏ开颌运动，髁突置于关节结节处再作运动时，髁ｖｅｒｊｅｔ）和覆（ｏｖｅｒｂｉｔｅ）的影响。因此，从功能突即脱离关节窝的限制而有更大的活动灵活性，运动观点看，两侧颞下颌关节和，可以视为一以致可以没有外力而自发发生完全性前脱位，这个功能整体，称为颌关节或牙—颌关节（ｔｅｍ和它的这种解剖特点有关。

ｐｏｒｏｍａｎｄｉｂｕｌａｒ－ｄｅｎｔａｌａｒｔｉｃｕｌａｔｉｏｎ）。换言之，（九）关节盘附有肌肉可被看作一种特殊关节，是颞下颌关节的延伸，人体负重关节如膝关节，在两个关节面之间不过这个关节活动方式是以牙的接触和分离为有半月板（ｍｅｎｉｓｃｕｓ，关节盘）起到垫圈作用，有承特征；而颞下颌关节可看作是一种特殊的牙合，受压力、吸收震荡功能。半月板都牢固地附着在是第３磨牙的延伸。－颌关节的这一特点，对关节囊及其附近的骨面上，不能主动运动。唯颞诊断和治疗关节病非常重要，对关节手术后重建下颌关节盘不同，盘的前方附有翼外肌，翼外肌关节、关节置换也很重要，在颌骨缺损修复手术收缩可使关节盘向前移动。在复杂的关节运动中，更应考虑这一特点，否则就不能很好地恢复中，由于关节盘的移动，使关节的活动更为多样其正常功能。化。另外，在关节盘的后方没有相应的肌肉和翼（六）侧副韧带不完整外肌拮抗，以致关节盘的前后平衡装置力量不平韧带可限制关节活动，从而防止关节半脱位衡。这是颞下颌关节盘移位和脱位发生率最高和脱位，是关节的稳定性装置。人体活动关节尤的解剖因素。

其是负重关节，其两侧都有强有力的侧副韧带以（十）最灵活的关节增加关节的稳定性。颞下颌关节外侧仅有相似肢体的负重关节如髋关节和肩关节都具有于外侧副韧带的颞下颌韧带（ｔｅｍｐｏｒｏｍａｎｄｉｂｕｌａｒ稳定性和灵活性的特点，一方面它要承受人体重ｌｉｇａｍｅｎｔ），和侧副韧带比较，相对薄弱，其内侧则量必须具有稳定性，另一方面它又很灵活，能作无明确的侧副韧带。如果把双侧关节看作一个屈、伸、内收、外展、旋转和环转等各种运动。颞颅下颌关节，那么颞下颌韧带才和其他关节的侧下颌关节也是负重关节，要承受咀嚼压力。它也副韧带相似。侧副韧带的不完整，使颞下颌关节具有稳定性和灵活性双重特点。随着人类漫长活动灵活性增加，以适应这个关节的复杂运动。的进化过程，颞下颌关节和肩关节一样，其稳定（七）松弛的关节囊性相对来说逐渐减弱，其灵活性则在逐渐增加。

人体活动关节的关节囊包裹整个关节，关节从结构和功能统一观点看，这两个关节都是以牺囊由致密的结缔组织组成，厚而坚韧，成为关节牲稳定性而使其更灵活为特征的，颞下颌关节和的稳定装置。颞下颌关节的关节囊不是包裹在肩关节一样，是人体最为灵活的关节，也是脱位整个关节结构之外，而且关节囊的腹侧由于有翼最多的两个关节。

３４６ＤＩＱＩＺＨＡＮＧＮＩＥＸＩＡＨＥＧＵＡＮＪＩＥ综上所述，颞下颌关节的功能解剖特点是：１．髁突水平轴转动有两种位置的转动运颞下颌关节由左右两侧共四个关节，即两个铰链动。

关节和两个滑动关节组成，它和、咬合协同作（１）在两侧关节窝内沿两侧髁突的水平轴作第

用，形成功能整体，具有转动运动和滑动运动多转动这种运动发生在小开口运动时，为两侧下七个瞬间运动轴的左右联动关节。２ｃｍ７－３章颌骨的对称性运动，下颌下降约（图），又称关节铰链运动，运动发生在关节下腔，即关颞二、颞下颌关节功能运动下节盘不活动。髁突对关节盘转动可以说是盘—颌剖析颞下颌关节的功能运动可以看出，这个颌关节运动，髁突转动平均为１２°。但两侧髁突关关节的大小虽然和指关节相当，但其功能要比指，节关节复杂得多，保证行使如此复杂功能的解剖结横轴的连线不是水平轴而是向背侧交叉于枕骨构也比指关节精细和巧妙得多。有经验的医生大孔前方１４５°～１６０°角。从理论上说这不可能都会理解，任何关节病最早就是破坏这些精巧的作转动运动。因此，两侧髁突的横轴通过以下机结构，把一个复杂关节变为一个简单关节，以致制以矫正运动时的水平轴：一是关节窝较宽大，只能行使简单的铰链运动。剖析颞下颌关节运为髁突外极向下向背侧、内极向上向腹侧旋转矫动，如果不和下颌运动结合起来，尤其是和下颌正为水平轴提供了条件（图７－４）。二是它有一功能运动结合起来，就不能真正理解和揭示这个个富有可让性的关节盘，允许作上述的矫正。髁关节功能解剖运动。颞下颌关节运动归纳起来突在关节盘下转动的幅度又受以下两个因素的就是转动运动和滑动运动两种方式。物理学认制约：一是髁突的后斜面，前后径越大，转动范围为转动为物体围绕其中心旋转，滑动则是物体上就越大，直到关节盘后缘被下颌后附着阻止为每一点均同时在作等速、等向运动。人体的运动止，如果再转动即可损伤此附着而患病（图７－不单纯是物理机械运动，关节受神经支配和调５）。另一个因素是关节盘内外部分附着在髁突节，其活动适应于生理功能需要，因此常常是生的内外极，无韧性，过分旋转可损伤此附着，从而物机械运动。损伤盘—髁突复合体（ｄｉｓｃｃｏｎｄｙｌｅｃｏｍｐｌｅｘ）而患（一）颞下颌关节转动运动病（图７－６）。

有三个方向的转动运动，即水平轴转动、垂直（冠状）轴转动和矢状轴转动（图７－２）。

图７－３沿两侧髁突的水平轴作转动运动图７－２髁突的水平轴、垂直轴和矢状轴３４７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

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图７－４髁突外极向下、向背侧移动，内极向上、向腹侧移动Ａ．左下颌支外侧面；Ｂ．右下颌支外侧面图７－５在髁突向前下滑动中，关节盘移动和下颌后附着的关系Ａ．闭口时；Ｂ．开口时，关节盘向后转动时被下颌后附着所限制（箭头所示）图７－６关节盘内、外侧附着在髁突内外极Ａ．闭口时；Ｂ．开口时３４８ＤＩＱＩＺＨＡＮＧＮＩＥＸＩＡＨＥＧＵＡＮＪＩＥ（２）两侧髁突在两侧关节结节处作沿水平轴的转动运动这种运动发生在从大开口到最大开口度时，如打呵欠，仍然是髁突在关节盘下转动，第

发生在关节下腔，髁突转动使其前斜面于关节盘七前带为止。这时开口度可达约５ｃｍ，如再向前转章动，可损伤颞下颌韧带、盘髁附着和盘前附着而颞患病，甚至发生半脱位或脱位。下颌

２．髁突的垂直轴转动是指沿一侧髁突垂直关轴的转动。这种运动发生在下颌骨侧方，如咀嚼节时工作侧的髁突运动，而非工作侧髁突为滑动运动（图７－７）。这种下颌运动是非对称性运动，即一侧髁突转动，另一侧髁突滑动。由于髁突呈卵圆形突起，内外径较长而前后径较短，从理论上图７－８髁突（右）在６０°锥体范围内运动说在关节窝内不能做垂直转动，之所以能做转动，是由于关节窝的宽大和关节盘的可让性之缘故。通过下颌运动描记仪的测定和分析这种转动运动，不是单纯的物理转动，而是瞬间多轴的转动，髁突可在６０°锥体范围内运动（图７－８），髁突在转动中同时有向外侧移动（图７－９）。这种特殊的转动是由于工作侧髁突在作转动中，同时向外侧移位，而这种移位又受颞下颌韧带的深层水平层所限制，因而发生了图中所示的三个位置的移动（图７－１０）。下颌骨侧方外伤容易损伤图７－９下颌向左侧方运动，左侧髁突转动时向外侧移动此韧带而患病。

图７－１０髁突向外侧移动受颞下颌韧带限制３．髁突的矢状轴转动这是一种很特殊的运动方式，即一侧下颌骨沿对侧髁突矢状轴转动。

这种活动只发生在咀嚼运动中，较大食物块在上下后牙之间，要用力咬碎食物块，在尚未咬碎到咬碎的瞬间，咀嚼侧的下颌骨由于力矩作用，髁突作向下移动，然后迅速复位，即一侧下颌骨沿对侧髁突矢状轴发生转动（图７－１１）。如果硬食图７－７工作侧髁突（左）垂直轴转动物块被咬碎前超过韧带拉伸应力的限度，则易被损伤而患病。

３４９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

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图７－１１右侧下颌嚼啐大块硬食物，咀嚼侧（右）髁突向下转动图７－１３髁突向前下滑动，其范围为上下宽约１．５ｍｍ窄长区域（二）颞下颌关节滑动运动１．两侧髁突向前的下颌开口运动从两侧关人类颞下颌关节在大开口时所以发生髁突节窝，沿关节结节后斜面，两侧髁突向下、向前滑的滑动运动，是由于人的直立行走，头部从水平动，下颌骨颏部向下、向后作相反方向活动，下颌悬吊改为垂直位，使髁突－下颌支后缘和乳突、骨的运动轴在两侧下颌孔（ｍａｎｄｉｂｕｌａｒｆｏｒａｍｅｎ）颈椎之间的间隙变窄，间隙内充满腮腺、神经、血附近。这种运动为两侧下颌骨的对称性运动，运管、肌肉和软组织。大开口时，髁突下颌支后荡动发生在开口度超过２ｃｍ的大开口运动，又称关时受到阻挡，因此髁突向前滑动，增加了这个间节的滑动运动。运动发生在关节上腔，即关节盘隙的范围，运动轴移向下颌孔附近，此时下颌骨和髁突作为一个复合体对关节窝发生滑动，也可才能自由活动，而不改变头部的垂直位。如果髁以说是盘颞关节运动（图７－１２）。因此，大开口突不滑动而又要大开口，只有颈后肌肉代偿性收运动是既有转动运动又有滑动运动的混合运动。缩使头后仰，增大髁突下颌骨升支和乳突（ｍａｓ开口运动小于２ｃｍ时是转动运动，大于２ｃｍ就ｔｏｉｄｐｒｏｃｅｓｓ）颈椎之间的距离才可行。这种代偿产生滑动运动，在滑动过程中髁突在关节盘下仍机制在一般正常大开口时不发生，在开口困难又然作转动运动。１９６８年河野报道，在下颌作开闭要大开口时，我们可以见到这种头部代偿运动；口运动时，髁突滑动的范围为上下宽约１．５ｍｍ在情绪激动大声发音时也可见到此代偿运动。

的窄长区域（图７－１３）。其铰链轴不是单纯的物大开口运动范围一般在３．７～４ｃｍ。此时髁突滑理运动，不是一条线，而是生物性的铰链运动。行到关节结节处，不再向前滑动，被拉紧的关节囊、颞下颌韧带和肌肉所制约，也被拉长的关节盘后附着所制约。如果此时髁突再向前滑动，则可损伤诸韧带而发生半脱位和完全脱位等。

在髁突向下向前滑动时，关节盘也随着向前滑动。既往的理论认为是翼外肌上头（ｓｕｐｅｒｉｏｒｈｅａｄｏｆｌａｔｅｒａｌｐｔｅｒｙｇｏｉｄｍｕｓｃｌｅ）收缩使关节盘向前滑动。近年来肌电图的观察和在新鲜尸体上做下颌向下向前运动，观察到关节盘被动的向前滑动，而翼外肌上头不收缩。关节盘所以被动向前滑动是因为关节盘的内外侧紧密地附着在髁图７－１２大开口时，运动轴在下颌孔附近突内外极的缘故。关节盘向前滑动，盘后附着的双板区（ｂｉｌａｍｉｎａｒｒｅｇｉｏｎ）被拉长，同时又使关节３５０ＤＩＱＩＺＨＡＮＧＮＩＥＸＩＡＨＥＧＵＡＮＪＩＥ盘向后旋转，这种旋转程度又受髁道（ｃｏｎｄｙｌｅｐａｔｈ）影响，髁道越陡，盘向后向下旋转越大，超过限度则容易损伤下颌后附着而患病（图７－１４）。

第因此，在大开口运动时髁突活动的距离大于关节七盘（图７－１５），有的作者分析髁突运动的距离是章关节盘的二倍。颞大开口运动髁突活动的轨迹，不仅受神经肌下颌

肉关节韧带关节盘的影响，而且也受关节结节后关斜面即髁道的影响。髁道斜度越大，髁突运动的节轨迹越陡，即髁突向下滑动越大。当髁道斜度小时，髁突运动轨迹较平坦，向下滑动也较小（图图７－１５髁突运动距离（ａ）大于关节盘运动距７－１６）。离（ｂ）图７－１６髁突运动轨迹与髁突斜度、牙尖斜度相关２．两侧髁突向前的下颌前伸运动从两侧关节窝，沿关节结节后斜面，使两侧髁突向下向前滑动，和开口运动不同的是颏部不向下向后作相反方向活动，仅作下颌前伸运动，为单纯的髁突滑动运动。运动发生在关节上腔是盘颞关节运动，也为两侧下颌骨的对称运动，这种运动发生在做前牙切割动作时。髁突向前向下活动的轨迹，除了受髁道（ｃｏｎｄｙｌａｒｇｕｉｄａｎｃｅ）影响外，重要的是受前牙覆牙合覆盖影响。据冯海兰研究报道，应用新型下颌运动轨迹描记仪ＭＴ１６０２，测量７０例正常，证实在下颌前伸运动时，髁道斜度与切道（ａｎｔｅｒｉｏｒｇｕｉｄａｎｃｅ）有相关性，相关系数是０．４９（Ｐ＜０．０１）。如前牙深覆（ｖｅｒｔｉｃａｌｏｖｅｒｌａｐ），下颌作前伸运动，下颌切牙必须沿上前切牙腭侧面滑行向前，覆越深，下颌向下移动也就越大，覆盖（ｈｏｒｉｚｏｎｔａｌｏｖｅｒｌａｐ）越大，下颌向前移动也越大。过大的覆盖，在作切割运动时，下颌前伸过大容易损伤韧带而患病。如前牙是图７－１４大开口时关节盘向后下旋转Ａ．大开口对刃关系，则下颌前伸切割运动就是单纯的髁时；Ｂ．最大开口时，关节盘被下颌后附着所限（箭头所示）突向前滑动运动。

３．一侧髁突向前的下颌侧方运动一侧髁突从关节窝沿关节后斜面向前向下滑动，这种运动３５１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ发生在一侧咀嚼运动时，如左侧咀嚼食物，左侧动运动（图７－１７）。滑动的轨迹和矢状面有约髁突为工作侧，髁突沿垂直轴作转动运动，如前２０°的夹角，称Ｂｅｎｎｅｔ角（图７－１８）。咀嚼运动︽面所述，而非工作侧则发生髁突向下向前向内滑时的侧方运动轨迹还受后牙牙尖斜度的影响。

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图７－１７左侧咀嚼，非工作侧（右）髁突向下、向前、向内滑动图７－１８Ｂｅｎｎｅｔ角ａ为Ｂｅｎｎｅｔ角，约２０°４．一侧髁突的上下滑动运动正如上述，当后牙咬碎大块硬食物，在被咬碎的瞬间，咀嚼侧髁突作瞬间的上下滑动（图７－１９）。这时关节腔被扩大，髁突呈极不稳定的状态。为了稳定髁突，翼外肌上头可产生强力收缩，把关节盘的后带最厚处拉向关节间隙增宽处（图７－２０）。由此可以理解这种调节机制多么精细，一旦食物的大小和硬度超过关节韧带限度而被损伤，即可造成关节结构紊乱。

图７－１９咀嚼硬食物，咀嚼侧（右）髁突作瞬间上下滑动图７－２０咀嚼硬食物，咬碎的瞬间髁突向下移动Ａ．闭口时关节盘位置；Ｂ．咬碎硬食物时，髁突向下移动，关节间隙变宽；Ｃ．关节盘后带最厚处置关节间隙最宽处３５２ＤＩＱＩＺＨＡＮＧＮＩＥＸＩＡＨＥＧＵＡＮＪＩＥ（三）其他的关节运动骨组成可动关节，并由第２鳃弓演化成的颌骨将除上述关节运动外，下颌的后退运动和下颌上下颌连结于头骨。这个可动关节即为原始颌关节（ｐｒｉｍｉｔｉｖｅｊａｗａｒｔｉｃｕｌａｔｉｏｎ）（图６－２２）。

的闭颌运动，只是沿下颌的前伸运动和下颌开颌第运动相反方向的轨迹，在关节结节的髁突从原处七章

后退到关节窝内。不过当从正中位到正中位，如从咀嚼食物到牙尖交错，下颌的运动还受牙颞下

尖和关系的影响。正常情况正中还可以后颌退约１ｍｍ。髁突可以后移位的解剖因素是髁突后关缘和关节窝后壁之间有软组织存在。图７－２１软骨鱼上下颌骨间为不动关节（引节自张裕珠．颌关节的演化与颞下颌关节紊乱综合征的（四）正常下颌运动的最大值．１９８７）下颌运动受韧带和关节囊的限制，因此有最演化背景大值并且可以重复性运动，又称下颌边缘运动（ｂｏｒｄｅｒｍｏｖｅｍｅｎｔ）。根据王毓英报道，右侧方运动为１０．５ｍｍ，左侧方运动为１０．０ｍｍ，前伸运动为１０．５ｍｍ，张口运动为４８．０ｍｍ，由正中牙合的后退运动多在１ｍｍ以内。

三、颞下颌关节的演化背景简要审视人类颞下颌关节的演化过程，对颞下颌关节病的发病、临床症状理解以及治疗原则图７－２２硬骨鱼类的原始颌关节（引自张裕珠．颌关都具有意义。节的演化与颞下颌关节紊乱综合征的演化背景．１９８７）（一）原始颌关节形成（二）齿骨—鳞骨关节形成低等动物无颌骨，也无颌关节。约在４亿年水生脊椎动物登陆后，出现两栖类和爬行前地球出现脊椎动物，如低等的软骨鱼类，第１鳃弓形成原始上颌骨（腭方软骨）和原始下颌骨（米类，原始上下颌骨骨化程度加重，上颌骨和头骨）。愈合，米克尔软骨前部形成齿骨（ｄｅｎｔａｒｙｂｏｎｅ）。

克尔软骨上下颌骨间以结缔组织连接形成不约２亿年前，爬行类进化到哺乳类，头骨出现鳞动关节（ｓｙｎａｒｔｈｒｏｓｉｓ）（图６－２１）。当低等的软骨，骨，米克尔软骨前部的齿骨增大，原始的颌关节鱼类进化到硬骨鱼类作为原始上颌骨的腭方软退化，形成由齿骨和鳞骨组成的齿骨－鳞骨关节（ｐａｌａｔｏ－ｑｕａｄｒａｔｅ）（ｑｕａｄ骨末端骨化为方骨（ｄｅｎｔａｒｙ－ｓｑｕａｍｏｓａｌｊｏｉｎｔ）（图７－２３）。

ｒａｔｅ），作为原始下颌骨的米克尔软骨（ｍｅｃｋｅｌ）末端骨化为关节骨（ａｒｔｉｃｕｌａｒｅｂｏｎｅｓ）。方骨和关节图７－２３哺乳类爬行类的齿骨－鳞骨关节（仿Ｂ．Ｓ．Ｋｒａｕｓ）３５３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ（三）颞下颌关节的形成２４）。从演化背景可知，颞下颌关节和中耳听小随着哺乳类的进化，下颌的齿骨后端向上发骨（ａｕｄｉｔｏｒｙｏｓｓｉｃｌｅｓ）关系密切。由于生活环境的︽展成下颌支，头骨的鳞骨也越来越发展，二者逐不同和食物性质的差别，哺乳动物的颞下颌关节口，腔渐连结，最后原始颌关节的方骨退化成砧骨（ｉｎ结构也有不同如食草动物的关节窝和髁突接触颌ｃｕｓ），关节骨退化成锤骨（ｍａｌｌｅｕｓ），颌舌骨退化关系相当平坦，适宜作磨研动作（图７－２５），而食面

外成镫骨（ｓｔａｐｅｓ），构成中耳的三块听小骨，下颌支肉动物的关节呈球窝关系，适宜作下颌开闭运科７－动，便于切割、撕裂、凿穿食物（图７－２６）。

临和鳞骨在上颌骨后方组成颞下颌关节（图床

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图７－２４原始哺乳类的颞下颌关节（仿Ｂ．Ｓ．Ｋｒａｕｓ）图７－２５食草动物的颞下颌关节关节窝与髁突接图７－２６食肉动物的颞下颌关节呈球窝关系触平坦３５４ＤＩＱＩＺＨＡＮＧＮＩＥＸＩＡＨＥＧＵＡＮＪＩＥ（四）人类颞下颌关节的演化０．９２。而现代人前后径为２４．５ｍｍ，内外径为１．人类的进化和咀嚼器官的退化在人类演２４．５ｍｍ，比例为１。随着人类的进化，关节的前后径和内外径比例加大。相对地说，前后径加化过程中，有些器官进化，有些器官退化，其中发第生结构改变的以头面部最为明显。审视这些结大，内外径减小，说明髁突有更大向前方运动的七①空间。章构的改变主要与以下因素有关：脑颅的扩张。

由于大脑皮质特别是顶叶的扩张，脑颅增高并向颞②下上扩张，颅底向前移动；直立行走使身体重心颌发生改变，头部从水平悬吊改变为垂直位；③食关物由生变熟，由粗变细，咀嚼器官用来防卫和觅节食的动能需要越来越小，咀嚼功能相应减弱；④口腔器官成为重要的言语器官。咀嚼器官主要改变如下：（１）牙变小，特别是尖牙缩小牙列体积变小，由“Ｕ”形演变成抛物形，解除了上下颌之间的锁结，使下颌骨可以进行各种方向的运动，包括各种方向的咀嚼运动，而不像食肉动物那样仅能作铰链运动。

（２）颌骨退缩变短面颌骨退缩于颅底下，如果以颞下颌关节为中心，它的前部称颅面长，它的后部称后部颅长，猿的比例约２∶１，猿人约为１．５∶１，而现代人为１∶１（图７－２７）。猿的颌骨为现代人的４倍。

（３）咀嚼效率提高如果以颞下颌关节为支点，以后牙功能面为重点，由于颌骨长度变短，力臂缩短，咀嚼效率提高（图７－２８）。咀嚼效率的提高可以认为对牙颌系统退化的一种补偿。

２．现代人颞下颌关节结构变化（１）关节结节的出现由于大脑的扩张，脑颅增高同时变短，使关节窝前后方向向上压缩，于是在关节窝前方出现关节结节。距今约１００万年，爪蛙猿人（直立人）开始出现关节结节，北京猿人在关节窝前外侧部颧突区已经出现真正关节结节。在此同时，相应的关节后突逐渐减弱。

这说明颞下颌关节功能区由后向前移动，同时也反映了髁突向前活动的范围增大。

（２）关节窝前后径加大根据曾祥龙等报道，距今约３０００万年，猿类关节窝平均前后径为２３．３ｍｍ，内外径为３８．３ｍｍ，其比例为０．６０７。

距今约５０万年的北京猿人前后径为１８．８ｍｍ，内图７－２７人类进化过程中颌骨退缩变短Ａ．猿ａ∶ｂ外径为２５．０ｍｍ，其比例为０．７５２。距今５０００～＝２∶１；Ｂ．猿人ａ∶ｂ＝１．５∶１；Ｃ．现代人ａ∶ｂ＝１∶１ａ．；ｂ．（．６０００年的宝鸡华县新石器时代人关节窝平均前颅面长后部颅长引自张裕珠颌关节的演化与颞下颌关节紊乱综合征的演化背景．１９８７）后径为２２．３ｍｍ，内外径为２３．６ｍｍ，比例为３５５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ（３）髁突变小变细根据曾祥龙报告，距今５０００～６０００年中国新石器时代人髁突长８．５ｍｍ，２０．７ｍｍ６．１５ｍｍ︽宽，而现代中国人髁突长，宽口１８．７５ｍｍ腔，相应的髁突面积也减小。可以看出，颌髁突随人类进化而变弱，髁突颈部也变得较为面

外细长。

科４临（）髁突内外径横轴斜向背侧从关节窝顶床部透视髁突内外径的横轴，在大猩猩与颅长轴相解

剖垂直，到北京猿人开始略向背侧，到现代人则更学为明显（图７－２９）。这种改变被解释为颞下颌关︾节由铰链运动出现较大的侧方运动时的一种适应性改建。同时髁突变细并渐渐向近中辐辏，提示髁突负重压力逐渐向关节结节消散，而不集中于关节窝项部。

综上所述，由于人类的直立，头颅的扩增，大开口下颌后荡时受到颈椎的限制。作为一种代偿，下颌髁突向前滑动，使一些灵长类只能作单纯的开闭口运动即铰链运动，演变为具有滑动运动功能的人类颞下颌关节。另一方面，人类的进化作为最高级的活动———言语和表情活动的发展，使过去用以防卫和觅食作为生存武器的咀嚼器官退化，颌骨缩小，以致颞下颌关节和颌骨变得更加轻巧灵活，从咀嚼器官进化为最高级的言语表情器官，其结果逐渐牺牲原来的颞下颌关节稳定性而具有很高的灵活性。正像人类直立后，解放了作为负重功能的前肢，使肩关节稳定性逐渐减弱，而具有灵活性一样，以致它们的结构松弛而常常发生脱位。这种关节灵活性的增加，活动范围的增大，对于稳定性相对减弱退化了的颞下颌关节结构是一种威胁，甚至没有外力也会使颞下颌关节脱位。从演化背景来看，不节制的打呵欠，过大的开口运动，用前牙图７－２８人类进化过程中的颞下颌关节颞下颌啃咬大块食物，咬过硬食物，如榛子、核桃壳，甚关节咀嚼效率提高，现代人ｂ距明显变短，咀嚼效率提高；至用牙咬瓶盖等，应视为不良生活行为。因为ａ．肌力；ｂ．肌力到咀嚼区的距离；（引自张裕珠．颌关节的演它们会损伤颞下颌关节而导致发病或治愈后又化与颞下颌关节紊乱综合征的演化背景．１９８７）复发。

３５６ＤＩＱＩＺＨＡＮＧＮＩＥＸＩＡＨＥＧＵＡＮＪＩＥ（ａｎｌａｇｅ）。人体胚胎２６～３０天出现肢芽。上肢芽出现最早，出现于胚胎第２６天。然后在肢芽中出现原基，如肱骨原基逐渐形成肱骨软骨，在软第

骨的节段内形成带间，中央带间的空隙形成关节七腔，即将来的关节，因此肢体关节是一个原基。章四肢关节发育的时间顺序，一是从肢体近端向远颞端发育，如髋关节发育早于膝关节；一是从头侧下颌

向尾侧发育，如上肢发育比下肢发育早。一般在关胚胎４．５～７周时，大的滑膜关节已初步形成。节（二）颞下颌关节的胚胎发育颞下颌关节发育比肢体关节晚，一般在胚胎３．５～４个月，胚胎１９０ｍｍ颅臀长度（Ｃ－Ｒ）时才完成。这可能是人类颞下颌关节在演化过程中出现较晚的缘故。颞下颌关节和肢体关节不同，不是由一个胚基形成。１９７０年Ｂａｕｍｅ用组织切片方法对１５ｍｍＣ～Ｒ到发育完全的２５具人胚研究后提出，颞下颌关节由两个不同的胚基（Ｂｌａｓｔｅｍａ）即颞胚基和髁胚基形成。两个胚基在发育过程中有一定距离，处于相对的位置，按不同时间，朝着对方的位置生长发育。髁胚基发育早于颞胚基，形成髁突、关节盘、翼外肌及关节下腔和关节囊。颞胚基后发育形成关节窝、关节结节、关节上腔、关节囊以及关节盘和翼外肌。由两个不同来源胚基形成关节，可能解释临床上有的患者关节窝和髁突很不配匹的原因。据徐樱华研究，在胚胎７０～７５ｍｍ时形成关节腔；７５ｍｍ时颞胚基和髁胚基相对生长，颞胚基到达髁胚基位置；８０ｍｍ后关节窝形成已很明显；此后，１１２～１１３ｍｍ时可见到关节盘与髁突和颞骨已有连结；约在１９０ｍｍ，胚胎４个月时，所有关节结构已完全分化；在２０６ｍｍ时，髁突已有骨化形成。

在颞下颌关节胚胎发育中可以看到人类颞下颌关节演化的痕迹。在Ｍｅｃｋｅｌ软骨退化过程图７－２９人类进化过程中髁突横轴斜向背侧中，其中间部分转化为韧带组织，主要是蝶下颌Ａ．大猩猩；Ｂ．北京猿人；Ｃ．现代人髁突横轴斜向背侧。（引韧带（ｓｐｈｅｎｏｍａｎｄｉｂｕｌａｒｌｉｇａｍｅｎｔ）、锤骨前韧带或自张裕珠．颌关节的演化与颞下颌关节紊乱综合征的演化称下颌锤韧带（ｍａｎｄｉｂｕｌａｒｍａｌｌｅｏｌａｒｌｉｇａｍｅｎｔ）和背景．１９８７）盘锤韧带（ｄｉｓｃｏ－ｍａｌｌｅｏｌａｒｌｉｇａｍｅｎｔ）。此韧带一端固定于锤骨颈部，然后呈锥形向前下和侧方止四、颞下颌关节胚胎发育于关节囊和关节盘的中后上方。１９６２年Ｐｉｎｔｏ通（一）肢体关节的胚胎发育过２０具标本解剖发现此韧带，故又称Ｐｉｎｔｏ韧带。

Ｍｅｃｋｅｌ软骨后端向后外到达鼓室腔，末端成为一肢体关节的发育先出现芽基，然后出现原基钩状的锤骨原基。因此，胚胎发育期间，颞下颌３５７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ关节和中耳相通，一直延续到２７０～３００ｍｍ的胚Ｈａｕｓｔｒａｔｅｓｙｎｄｒｏｍｅ）、耳－下颌骨发育不全综合征胎后期，鼓鳞裂（ｔｙｍｐａｎｏｓｑｕａｍｏｕｓｆｉｓｓｕｒｅ）发育才（ｅａｒ－ｍａｎｄｉｂｕｌａｒｈｙｐｏｐｌａｓｉａｓｙｎｄｒｏｍｅ），以及一些︽使中耳和关节分开。颞下颌关节紊乱病中出现耳症的机制和体征分口，，。

腔了解颞下颌关节胚胎发育过程和时限对先析有重要意义颌天性畸形的发生如第１鳃弓综合征（ｆｉｒｓｔｂｒａｎｃｈｉ面ａｌａｒｃｈｓｙｎｄｒｏｍｅ－外）、耳上颌骨发育障碍综合征（傅开元张震康）科（ｅａｒ－ｍａｘｉｌｌａｒｙｈｙｐｏｐｌａｓｉａｓｙｎｄｒｏｍｅ，Ｆｒａｎｃｏｉｓ－临

床解

剖学

︾第二节下颌髁突圆形，长径垂直于下颌支，几乎成直角。髁突腹一、髁突的临床解剖侧有两条牙力轨道和肌力轨道，即骨结构加强部（一）髁突的结构与功能分。髁突外极前方有一中央嵴延伸于下颌切迹四肢关节的关节头都是由强度很好的中空（ｍａｎｄｉｂｕｌａｒｎｏｔｃｈ），髁突内侧极向下外延伸为下呈圆筒状长骨的一端膨大张开所形成，可提供最颌颈嵴（ｒｉｄｇｅｏｆｍａｎｄｉｂｕｌａｒｎｅｃｋ）（图７－３５），在大的关节头面积，使关节面单位面积受力最小。这两嵴之间为一骨凹陷，是关节翼肌凹（ｐｔｅｒｙｇｏｉｄ在关节面上覆盖有软骨以缓冲和反弹撞击力和ｆｏｖｅａ），为翼外肌附着处。在Ｘ线片上呈密度降摩擦力。关节头内骨小梁结构都沿张力线（ｔｅｎ低区，为正常影像。髁突背侧也有两条牙力轨迹ｓｉｏｎｔｒａｊｅｃｔｏｒｉｅｓ）和压力线（ｐｒｅｓｓｕｒｅｔｒａｊｅｃｔｏｒｉｅｓ）排和肌力轨迹。髁突内侧极和外侧极斜向下，分别列，符合生物力学原理，使其结构最轻而抗力最延伸为下颌支后缘呈“９”形（图７－３６）。另一条强。下颌髁突（ｃｏｎｄｙｌａｒｐｒｏｃｅｓｓ）是下颌支上部延是髁突外极斜向前下，延伸到下颌支外斜线。髁伸的一个突起，可以把下颌支后缘（ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｂｏｒ突和下颌支之间是收缩的部分，为髁颈部，是骨ｄｅｒｏｆｍａｎｄｉｂｕｌａｒｒａｍｕｓ）—下颌角—下颌体下缘折的好发部位。当下颌骨或颏部受力时，应力在的致密骨部分视为一个变形的长骨，而髁突是这此处中断形成骨折，可防止向上损伤颅中凹，因个变形长骨一端的膨大和张开。正像以上所述，此可以看作是一个保护颅底的安全阀装置。髁可提供最大的关节头面积，使关节面单位面积承突和髁颈之间多呈前倾状，使髁突辐辏向前，这受的咀嚼力最小（图７－３０）。这种膨大和张开保样使咀嚼的应力不是直接向上传到菲薄的关节证了在下颌运动中作为支点的稳定性，也为翼外窝顶，而是传力于关节结节后斜面。１９９７年胡凯肌的附着提供宽阔的基础。和其他负重关节面和周继林应用三维有限元方法研究表明，髁突前一样，髁突内骨小梁也都是沿张力线和压力线排斜面是应力集中区之一。髁颈后部、喙突、下颌列（图７－３１，３２）。影像图（牙科锥形束ＣＴ）上冠切迹外侧、下颌角、下颌支前中部、下颌体内侧、状位可清楚显示网状骨小梁结构，而矢状位骨小颏部，以拉应力为主；髁突嵴顶、髁突前中部、下梁结构呈点状或不显示（图７－３３）。髁突是下颌颌切迹内侧、下颌支后部、下颌体外侧、面、前支髁颈部向上膨大，其向外侧面张开形成一个粗牙区，以压应力为主；髁突后斜面拉压应力基本糙的钝突起的髁突外极，轻度突出于下颌支外侧相等。１９７７年Ｓｔａｎｄｌｅｅ应用下颌骨三维光弹性骨板的平面，而髁突的内侧张开形成一个圆形突应力模型发现，一旦咀嚼力达到下颌骨骨密质部起为髁突内极，它明显比外极更突出于下颌支内分，应力即向后经下颌支传到髁突。

侧骨板平面（图７－３４）。从顶面观，髁突呈横椭３５８ＤＩＱＩＺＨＡＮＧＮＩＥＸＩＡＨＥＧＵＡＮＪＩＥ第

七章

颞下

颌关

节图７－３０长骨一端膨大形成关节头Ａ．胫骨关节图７－３１髁突骨小梁排列适应其应力线Ａ．冠状面；Ｂ．矢状面头；Ｂ．下颌骨关节头图７－３２股骨应力线与下颌骨髁突应力线Ａ．股骨应力线；Ｂ．下颌骨髁突应力线３５９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

口腔

颌面

外科

临床

解剖

学图７－３３下颌骨髁突牙科锥形束ＣＴＡ．冠状位；Ｂ．矢状位︾

图７－３４髁突向内突出明显大于向外突出图７－３６髁突和下颌支后缘形成“Ｙ”形骨嵴（二）髁突的形态与功能一般专著报道髁突内外径为１５～２０ｍｍ和１８～２４ｍｍ，髁突前后径为８～１０ｍｍ和５～８ｍ。

据徐晓明等测量报道髁突内外径为２０（１６～２３）ｍｍ，髁突前后径为１０．１（７．５～１１．８）ｍｍ（图７－３７）。通过髁突内外极在髁突顶面连成一横嵴，把髁突分为两个斜面，前斜面窄，后斜面宽。

前斜面是负重区，它和关节结节结节后斜面构成关节的负重区，是髁突骨质最易破坏的区域。据徐晓明测量前斜面为６．２（３．５～９．０）ｍｍ，后斜面为９．０（５．８～１２．０）ｍｍ。从冠状面观髁突横图７－３５髁突的下颌颈嵴和下颌切迹嵴呈“人”字形，分为内外两个斜面（图７－３８）。

３６０内侧斜面与侧方运动的非工作侧运动有关，外侧ＤＩＱＩＺＨＡＮＧＮＩＥＸＩＡＨＥＧＵＡＮＪＩＥ斜面与侧方运动的工作侧运动有关。外侧斜面是关节应力的集中区，其改建活动明显，也最易第

遭受破坏。两侧髁突横嵴的连线向内向后相交七于枕骨大孔前缘呈１４５°～１６０°夹角，与水平角呈章约２０°（图７－３９）。这种结构对防止侧方运动时颞侧方脱位有意义。髁突前后形成弧度大，这和牙下颌

尖的斜度一致。髁突内外形成的弧度小，便于作关侧方运动（图７－４０）。节图７－３９二侧髁突内外径连线相交于枕骨大孔前缘（ａ），与水平面夹角为２０°（ｂ）图７－３７髁突的内外径和前后径，内外径长于前后径图７－４０髁突前后斜面构成的角小（ａ），内外侧斜面构成的角大（ｂ）（三）髁突的对称性正常髁突的大小、形态是否对称，在文献资料中看法不一。不少作者报道是不对称的。但仔细考查作者研究报告应用的资料，可以看出其研究对象不能明确表明是正常颞下颌关节。由于颞下颌关节紊乱病的发病率很高（２０％～６０％），因此不经严格选择的资料很可能其测量对象包括了有病症的患者，其数据不能代表正常值。至于对下颌骨标本的测量，就更不能确定是图７－３８髁突内、外侧斜面Ａ．髁突前面观；Ｂ．髁突后面观；ａ．外侧斜面；ｂ．内侧斜面否为正常颞下颌关节了。作者严格选择正常颞下颌关节１００例，选择的标准：①无任何颞下颌关３６１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ节病史和症状；②开口度、开口型正常，无关节弹切牙切缘不超过下切牙唇面１／３；④牙弓、颌骨、响和杂音；③牙列整齐，上下第１磨牙为中性牙合颅面间关系谐调，对面型无特别要求。测量结果３ｍｍ︽关系，前牙覆盖不超过，覆牙合的深度为上见下表。

口腔

颌表７－１正常成人１００例关节间隙（ｍｍ）、髁突测量平均值（°）面

外关节间隙髁突科薛氏位侧位体层体层片和后前位改良颅底位临

床侧前上后前上后长宽内外径前后径内外径前后径垂直角水平角解左２．１０２．８０２．２０２．７５３．６０２．８０２０．３０１０．７０２３．２０１１．６０２３．００８．７０１６１４剖

学右２．０２２．８０２．４０２．６５３．７０２．７０２０．３０１０．９０２３．２０１１．６０２３．００８．７０１６１２︾

从表７－１可见，无论在关节薛氏位、关节侧关节盘前移位，但不能作为临床的诊断依据。在位断层像、下颌开口后前位像、改良颅底位像，所关节重建、关节盘手术、正颌外科时，必须考虑手测量的左右髁突形态、长度、宽度、内外径、前后术后髁突位置的正确，否则将会继发引起颞下颌径、垂直角、水平角以及在关节窝内的位置，都是关节疾患。目前测量关节间隙或髁突在关节窝对称的。这在临床上诊断疾病有意义，即任何左中的位置多采用牙科锥形束ＣＴ，可以多方位准确右不对称都有可能一侧关节存在异常。因此二测量。

侧髁突无论其大小和形态都是对称的。（五）髁突软骨及功能（四）髁突在关节窝的位置髁突表面覆盖一层纤维组织和纤维软骨，这一般认为，在正中位（ｃｅｎｔｒｉｃｏｃｃｌｕｓｉｏｎ，和人体其他滑膜关节覆盖的透明软骨不同。纤ＣＯ）又称牙尖交错位（ｉｎｔｅｒｃｕｓｐａｌｐｏｓｉｔｉｏｎ）时，髁维软骨具有抗压力并且有良好的抗剪力，以适应突的正常位置应位于关节窝中心。殷新民对２７１下颌侧方运动的咀嚼功能。纤维软骨在有负重例正常测量结果，在正中关系（ｃｅｎｔｒｉｃｒｅｌａｔｉｏｎ）的髁突前斜面较厚，后斜面较薄。由浅入深可以时髁突位于关节窝中央。作者对１００例正常颞下分为四层：①关节表面层：由致密的结缔组织构颌关节测量结果，关节在薛氏位Ｘ线片上，前间成，胶原纤维排列大致与髁突表面平行。胶原纤隙平均为２．０６ｍｍ，上间隙为２．８０ｍｍ，后间隙为维中有纤维细胞，成人约１０列，儿童发育期为２．３０ｍｍ，也说明髁突位于关节窝的中央（图７－１２～１３列。随着年龄的增长，细胞排列减少而趋４１，７－３３）。对正常髁突位置的了解很重要，髁向纤维化；②增殖层：在生长发育期间为许多密突的后移位使关节盘更容易前移位或脱位。在Ｘ集的小细胞，可见有丝分裂相，可分化出软骨母线检查中发现髁突后移位，通常意味着可能存在细胞和软骨细胞。此层是软骨生长形成中心，对于髁突的生长、改建和修复起重要作用，在老年人此层逐渐不清晰；③肥大层：在生长发育期肥大层细胞分泌软骨基质。成年人肥大层是胶原细胞的软骨层，有许多软骨细胞，老年人此层变薄甚至消失；④钙化软骨层：此层有钙化，又称软骨内成骨层。许多学者研究，增殖层在儿童青少年期活动活跃，改建功能强，老年人也有活动，但能力弱。因此提出增殖层的功能终生存在，改建活动终生不停。这是因为人在一生中牙不断地图７－４１关节间隙的测量ａ．前间隙；ｂ．上间隙；ｃ．后间隙磨耗和移动或缺失，从而不断地影响两侧髁突在关节窝内的位置，而增殖层的功能就是适应这种３６２ＤＩＱＩＺＨＡＮＧＮＩＥＸＩＡＨＥＧＵＡＮＪＩＥ终生存在着的改变，以取得髁突关节面和牙面窝顶是一层菲薄的骨板，与颅中窝（ｍｉｄｄｌｅｃｒａｎｉａｌ的形态和功能协调。谷志远等通过免疫组化、原ｆｏｓｓａ）相隔。颅骨标本在灯光下可见骨板的透光位杂交和透射电镜等方法发现，增殖层的深浅两区，据张震康１００例颞下颌关节断层侧位像测量，第

层细胞的形态和功能都不一样，增殖深层已向软５例关节窝顶与颅中窝间没有明显的骨密质，３１七。，１ｍｍ，６４２～１０ｍｍ。章骨细胞过渡认为应将增殖层分为两层更合理例仅有厚共例骨质厚度在那么可将髁突关节软骨分为五层，即纤维层、增发育良好的乳突蜂窝可扩展到关节窝甚至到关颞（）、（）、（，Ｘ下殖层增殖浅层过渡层增殖深层软骨层肥节结节在线片上不能将蜂窝状影像误诊为颌大软骨层）和钙化软骨层。这个增殖层，在儿童病变。当颏部或下颌骨受到暴力打击时，髁突关生长发育期是下颌骨生长发育中心之一。它的可致关节窝顶骨折而直接嵌入颅中窝内；关节节向上向外向后增长，决定着下颌骨升支的高度强直手术，在施行假关节成型术断离骨痂时，不（图７－４２）和两侧下颌骨髁突之间的宽度。也有适当的锤凿或用力过猛也可引起颅中窝骨折而的学者把髁突的纤维软骨层比喻像长骨的骨骺危及生命；关节强直患者，用机械开口器强行暴带，所不同的是长骨骨骺在生长发育停止后完全力开口，有时也可造成颅底骨折；颞下颌关节髁骨化不再有生长潜力，而下颌髁突的纤维软骨则突手术，使用骨凿、电钻应特别注意这个毗邻关有终身生长潜力。这一点在临床上很有意义，如系。禁止使电钻、骨凿的工作端垂直于关节窝青少年，儿童期间骨折，即使错位愈合，也可经过顶的方向，以免失手穿透关节窝顶误入颅中窝功能改建而使髁突正位。又如髁突的良性肿瘤而造成严重后果。一旦造成骨折，应请神经外如骨瘤切除髁突后，只要保留适当长度髁突，手科医生迅速处理颅脑损伤，挽救生命。在使用术后仍然可能逐渐形成新的类似正常髁突。相关节镜穿刺针进入关节上腔时，也必须牢记这反，如从下颌切迹水平即从髁突颈基底截骨，则个解剖结构，以免刺穿关节窝顶的骨板而引起术后不能再生。又如，儿童青少年时期下颌骨或危险。

颏部受到外伤，累及髁突纤维层软骨，可引起下颌（二）下界支发育受阻，导致两侧下颌发育不对称畸形；还有髁突下界是髁突颈部和下颌切迹。髁颈部一些青少年颞下颌骨关节炎患者，累及髁突纤维软较细，是骨折的好发部位，因此下颌手术和髁突骨层，成年后而发生两侧下颌发育不对称畸形。手术时应注意使用骨凿和电钻的力量，以免造成人为髁颈部骨折。

（三）前界髁突前界是关节盘－囊复合体和翼外肌。

这个复合体由关节盘前带和前伸部、部分翼外肌上头、颞前附着、下颌前附着和关节囊组成（图７－４３）。这个结构对关节运动、下颌运动和维持关节盘正常位置很重要，因此在进行囊内髁突手术时应尽量保持这个结构的完整不遭损伤。髁突高位切除时，应考虑尽可能保留翼外肌的附图７－４２髁突作为下颌骨生长中心之一，在生长发着。据张立、马绪臣对该复合体的研究，许多颞育时向上、向后生长下颌关节紊乱患者其血管数量增多，因此手术时容易出血。在翼外肌内有颌内动脉的翼肌段通二、毗邻关系及临床意义过翼外肌下头的浅面，有时在肌肉深面通过后斜向前上行于颞肌深面（图７－４４）。１９６８年Ｓｋｏ（一）上界ｐａｋｏｆｆ报道行于翼外肌浅面的占７０．５％（右）和髁突上界是有关节盘覆盖的关节窝。关节６８．２％（左）。１９９５年Ｌａｎｇ报道为６０．６％。翼肌３６３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ段血管在翼外肌内侧通过的，１９３６年Ｖｏｇｌｅｒ报道只占３１．６％，１９４７年Ｌｕｒｇｅ报道仅为３２．２％。由︽于翼肌段血管的走行，在行使关节手术和髁突手口

腔术需要切断翼外肌附着时，应遵循在翼肌窝贴肌颌腱处和骨膜处离断，否则在翼外肌肌腹内切断，面

外一旦切断翼肌段血管，血管断端缩入颞下窝即很科难在明视下用止血钳止血，因为一般关节手术多临

床采用耳前切口，手术野很难暴露到颞下窝，如果解

剖必须切断肌肉，也应在钳夹结扎血管之后再切断学肌肉。

︾图７－４３关节盘囊复合体由关节盘前带、颞前附着、翼外肌上头、下颌前附着和关节囊融合组成图７－４４颌内动脉的翼肌段（四）后界由完整的软骨管道组成，部分仅是软组织，因此髁突的后界是关节窝的后壁和关节后结节髁突和外耳道之间充满结缔组织和腮腺组织。

（ｒｅｔｒｏａｒｔｉｃｕｌａｒｐｒｏｃｅｓｓ）。有些人关节后结节退化这一解剖毗邻关系的临床意义是：颏部或下颌骨很小，甚至不存在退化。关节窝与外耳道中耳紧受到暴力使髁突向后撞击，可损伤外耳道软骨部密相连，幼儿期仅隔一层软组织，因而中耳与颞分和骨性部分，造成鼓板骨折和外耳道软骨部分下颌关节的感染可互相蔓延，例如幼儿时期化脓破裂，可见外耳道有渗血，有时甚至可发生髁突，后脱位而突入外耳道内。在诊断和检查体征时，性中耳炎可引起化脓性颞下颌关节炎最后造成可利用这一解剖结构特点鉴别关节内强直和关关节内强直。髁突后斜面内侧部分的后界为鼓节外强直。当关节强直发生开口困难或不能开板（ｔｙｍｐａｎｉｃｐｌａｔｅ），参与外耳门和骨性外耳道的口时，医生可将两手的小指插入患者两侧外耳道构成（图７－４５），但髁突后斜面外侧部分的后界是以软骨性外耳道为邻的。软骨性外耳道不是内，嘱患者作开闭口运动，尤其是嘱患者作侧方３６４ＤＩＱＩＺＨＡＮＧＮＩＥＸＩＡＨＥＧＵＡＮＪＩＥ运动，如是关节外强直，髁突只要有轻度动度即面走行（图７－４６），关系紧密。任何关节手术不可在外耳道内察觉到，一旦感到髁突有动度，就慎切断此动脉，其断端可缩入髁突深部而无法用可排除关节内强直。常规方法止血，出血凶猛，有时不得不立即行紧第

髁突颈部后界有颈外动脉（ｅｘｔｅｒｎａｌｃａｒｏｔｉｄ急颈外动脉结扎术才能止血，因此必须熟悉此解七ａｒｔｅｒｙ）（ｉｎｔｅｒｎａｌｍａｘｉｌｌａｒｙａｒ。章终末支之一颌内动脉剖结构ｔｅｒｙ）又称上颌动脉在此处分出，向前沿髁突颈深颞下

颌关

节图７－４５髁突的后界为鼓板和骨性外耳道（五）内界髁突内界为关节囊内壁，关节囊内壁没有强大的侧副韧带，非常薄。关节囊的内侧深入颅底。颅底有重要器官，有的是生命器官。颞下颌关节手术作耳前切口进路，从皮肤到关节囊内侧，手术野已很深，不易明视，因此要熟悉这些生命器官。关节窝内界内侧是颈动脉管（ｃａｒｏｔｉｄｃａｎａｌ）外口，颈内动脉（ｉｎｔｅｒｎａｌｃａｒｏｔｉｄａｒｔｅｒｙ）由此进入颅腔。它的前外方为蝶骨角棘（ｓｐｉｎｅｏｆｓｐｈｅｎｏｉｄｂｏｎｅ），角棘的前方是棘孔（ｆｏｒａｍｅｎｓｐｉｎｏｓｕｍ）。有脑膜中动脉（ｍｉｄｄｌｅｍｅｍｉｍｉｎｇｅａｌａｒｔｅｒｙ）穿过此孔进入颅中窝（图７－４７）。因此任何关节髁突手术都禁忌穿破关节囊内壁，以免损伤图７－４６髁突颈部深面的颌内动脉这些重要器官，否则会引起生命危险。

３６５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

口腔

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学︾

图７－４７关节窝（右）内侧的重要结构（六）外界外极，使颞下颌关节上下腔不交通。因此要进入髁突的外界是关节囊的外壁，外壁由颞下颌关节下腔（ｌｏｗｅｒｊｏｉｎｔｓｐａｃｅ），必须切断盘和外极关节韧带加强，是髁突手术和关节盘手术的进的连结。要注意关节盘复位后，在缝合此结构路，切开关节囊才能进入关节腔。进入的关节腔时，必须在切断关节盘外侧缘时留有２～３ｍｍ的是关节上腔（ｕｐｐｅｒｊｏｉｎｔｓｐａｃｅ），一旦关节上腔暴关节盘组织，以便关闭关节下腔时可以缝合（图露，即可见到关节盘外侧缘紧密地附着在髁突的７－４８）。

图７－４８切断关节盘外侧缘要留有２～３ｍｍ组织（傅开元张震康）３６６ＤＩＱＩＺＨＡＮＧＮＩＥＸＩＡＨＥＧＵＡＮＪＩＥ第三节颞骨关节面第

七嵴明显者在关节侧位像上关节窝骨密质的白线章一、颞骨关节面的临床解剖清晰，嵴不明显者关节窝骨密质白线影像不清。颞颞骨鳞部（ｓｑｕａｍｏｕｓｐａｒｔｏｆｔｅｍｐｏｒａｌｂｏｎｅ）的关节窝顶部在有的颅骨标本上呈半透明，很薄。下ｔｙｍｐａｎｉｃｐａｒｔｏｆｔｅｍｐｏｒａｌ颌关节面位于颞骨鼓骨部（关ｂｏｎｅ）的前方，包括关节面的凹部即关节窝，和关节节面的突部即关节结节。

（一）关节窝关节窝（ａｒｔｉｃｕｌａｒｆｏｓｓａ）粗观似横卵圆形，实际上外形似三角形。三角形的底边在前方为关节结节，外边为颧弓的后续部分，后内边为岩鳞裂（ｐｅｔｒｏｓｑｕａｍｏｕｓｆｉｓｓｕｒｅ）、鼓鳞裂（ｔｙｍｐａｎｏｓｑｕａｍｏｕｓｆｉｓｓｕｒｅ）和岩鼓裂（ｐｅｔｒｏｔｙｍｐａｎｉｃｆｉｓｓｕｒｅ）（图７－４９）。岩鼓裂有神经血管穿过，鼓索（ｃｈｏｒｄａｔｙｍｐａｎｉｎｅｒｖｅ）神经穿过此沿鼓鳞裂走向关节窝内侧下降加入舌神经。因为此神经和髁突及关节窝关系密切，有些关节病可累及此神经而出现症状。岩鳞裂在前内方，岩鼓裂在后内方，两个裂之间为颞骨岩部（ｐｅｔｒｏｕｓｐａｒｔｏｆｔｅｍｐｏｒａｌｂｏｎｅ）鼓室盖的下突（Ｔｈｅｉｎｆｅｒｉｏｒｐｒｏｃｅｓｓｏｆｔｈｅｔｅｇｍｅｎ）。关节窝的内边低于外边，内外两边相交于一点为三角形的顶点，有的此处为一骨性突起呈图７－４９外形似三角形的关节窝。三角形底为倒锥形，称关节后结节（ｐｏｓｔｇｌｅｎｏｉｄｔｕｂｅｒｃｌｅ）。关关节结节，三角形的一边构成关节窝的后内侧，有岩鳞节窝内侧为蝶骨嵴（ｓｐｈｅｎｏｉｄａｌｃｒｅｓｔ），关节窝的外裂、鼓鳞裂和岩鼓裂界为一窄而低的嵴（图７－５０）。

图７－５０关节后结节、关节窝外界、关节结节前斜面和关节窝内界蝶骨嵴３６７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ１９８７年皮昕测量关节窝顶壁厚度为１．２ｍｍ，观是一个骨性突起，正面观关节结节（ａｒｔｉｃｕｌａｒ关节窝前后径１６．１２ｍｍ，内外径为２３．０５ｍｍ，深ｅｍｉｎｅｎｃｅ）内外方向是一个凹面，这个凹面和髁突１０ｍｍ２．５ｍｍ︽度约，儿童约。鼓鳞裂长于岩鳞裂内外方向是一个突面相适应。关节结节有两个口４７％，２８％，ｉｎｆｒａｔｅｍｐｏｒａｌｆｏｓｓａ腔占二者相等为鼓鳞裂短于岩鳞裂占斜面，前斜面是颞下窝（）的延颌２５％。关节囊后壁９３．３３％附于鼓鳞裂和岩鳞长，斜度较小，所以关节结节无明显的前界，最大面６．６７％外裂，仅附于鼓鳞裂外，同时还附于岩鳞裂开口时髁突和关节盘可滑过关节结节嵴顶而到科和岩鼓裂，因为二者相距很近。。，临关节结节的前斜面如前斜面斜度大使髁突后床关于关节窝后界的概念有两种观点：一种观退困难，可发生关节脱位。嵴顶的后方为关节结解点认为关节窝的后界应为岩鳞裂和鼓鳞裂，因为剖节后斜面，又称髁道，是髁突运动的骨性标志。

学关节囊的后界附着在此。关节囊内关节面表面儿童生长期，随着牙的萌出，关节窝的加深，髁突︾有软骨覆盖，还有关节盘，即关节囊包含着全部变陡，老年人又可变得平坦，成年人则比较恒定。

关节成分。反对把鼓板认为是关节窝的后界，因髁道斜度和髁突前伸运动的轨迹有一定的相关为在关节囊和鼓板之间没有关节成分，而是腮腺组织和脂肪结缔组织，与关节无关。因此，如果性。关节结节后斜面是关节窝的负重区，它和髁，突前斜面构成一对颞下颌关节负重区。１９８７年要把鼓板作为关节窝的后界则应称为下颌窝皮昕测量关节结节斜度约在５５°，外侧部分斜度（ｍａｎｄｉｂｕｌａｒｆｏｓｓａ）的后界，下颌窝包括关节窝。

另一种观点认为髁突运动的范围由鼓板所限制，小于内侧部分。关节结节的斜度和高度都和髁关节窝实际上的后界为鼓板，关节窝的后界骨性突运动的轨迹有关。也和有关。如斜度大且标志应为鼓板。也可以说关节窝分为两部分：岩高的关节结节，髁突向前滑动时旋转程度大，关鳞裂和鼓鳞裂之前为关节窝的前部，也可称关节节盘向后旋转的程度也大，这就容易损伤关节盘窝本部；岩鳞裂和鼓鳞裂之后为关节窝之后部，诸附着和韧带。由此可见关节结节的功能：①阻是无关节功能的部分。关节窝也就是下颌窝。止髁突过度向前活动；②引导髁突向前活动；③这种分歧可能是第一种从解剖学观点出发，第二承受关节压力。

种从功能解剖学观点和临床解剖角度看，因为临关节结节在出生时是平的，因为婴儿时期吸床上许多髁突后移位患者，其关节囊后壁和鼓板吮动作是单纯的下颌前伸运动。随着牙萌出，咀之间是软组织，因此其髁突可以后退至鼓板。在嚼功能发展，关节负重增加，关节结节的高度也正常情况下，这种宽大的关节窝为髁突的灵活运逐渐增加。开口时当髁突沿关节结节后斜面滑动提供了条件，但又有关节囊附着在关节窝之动时，其向下移位的程度取决于关节结节的高内，缩小了关节窝的前后宽度，保持了关节运动度。在乳牙期或混合牙列时期，关节结节较低，时的稳定性。因此开口时颌间距离很小，尤其在磨牙处颌间距关节窝前界的概念也有两种观点：一种认为离更小。所以儿童时期磨牙症可使萌出不久的关节窝的前界应以关节结节之顶部为界；另一种第１磨牙和乳磨牙很快磨耗变平。关节结节一般却认为关节窝的前界应以关节结节前斜面的前在１２岁发育基本完成。

端为界（见图７－５０）。这种分歧可能是前一种从关节窝后，从颧弓后沿弧形向下有一个骨突解剖学观点看，而后一种是从功能解剖观点看，为关节后突，又称关节后结节，有的人存在，有的因为髁突向前运动常常超越关节结节顶部而滑人很小或阙如，在人类进化过程中呈适应性退向关节结节前斜面，也可以说关节窝的前界不像化。关节后结节下方即关节窝后内方，有一小区关节窝的后界，没有骨性阻挡，使髁突向前活动缺乏骨组织支持，相应的髁突外侧部分后方也缺有更大的空间，可以和颞下颌关节活动的灵活性乏骨组织，在此部位所构成的外耳道软骨管也不相适应。完整，有２～３条垂直裂隙（ｓｏｎｔｏｒｉｎｉｆｉｓｓｕｒｅ），仅由（二）关节结节结缔组织填充。这一解剖结构使髁突发生后方关节结节位于关节窝前方，颧弓根部。侧面脱位时，髁突可脱位在外耳道内，医生用小指插３６８入外耳道检查关节动度时，可清楚查出髁突是否术时，应十分注意这些解剖结构，不要误伤。ＤＩＱＩＺＨＡＮＧＮＩＥＸＩＡＨＥＧＵＡＮＪＩＥ有动度，有时还可查出关节盘是否有后方脱位。（二）前界。

二、毗邻关系及临床意义颞骨关节面的前界是颞下窝颞下窝内有第翼外肌、翼内肌（ｍｅｄｉａｌｐｔｅｒｙｇｏｉｄｍｕｓｃｌｅ），以及在七章

（一）上界其间隙中行走的翼丛（ｐｔｅｒｙｇｏｉｄｐｌｅｘｕｓ）、颌内动颞骨关节面的上界是颅中窝，容纳大脑颞脉和上下颌神经的分支。因此，前界血管神经丰颞下

叶。和关节面相邻的重要解剖结构有卵圆孔（ｆｏ富，在进行关节手术时应注意这些解剖结构。颌ｒａｍｅｎｏｖａｌｅ），是下颌神经（ｍａｎｄｉｂｕｌａｒｎｅｒｖｅ）及导下界、后界、内界和外界及其临床意义见前关血管穿过此孔向下到颞下窝。在卵圆孔的后外第二节。节方有棘孔（ｆｏｒａｍｅｎｓｐｉｎｏｓｕｍ），脑膜中动脉（ｍｉｄｄｌｅｍｅｎｉｎｇｅａｌａｒｔｅｒｙ）穿过此孔进入颅腔，然后分（傅开元张震康）前后两支分别经过关节窝和关节结节的颅中窝面。因此，在施行颞下颌关节手术和关节结节手第四节关节盘一、关节盘的临床解剖关节盘位于颞骨关节面和髁突之间，它是人体滑膜关节中结构完整、功能复杂的唯一可运动的关节盘。其他关节如膝关节称之为半月板，呈半月形；而颞下颌关节的半月板称之为关节盘，这是因为两个半月板合成呈卵圆形似盘状的缘故。关节盘内外径长，前后径短。外周缘厚中央薄。前后部分厚，中间部分薄。内侧部分厚，外侧部分薄（图７－５１）。关节盘内外径长约２２ｍｍ，前后径长约１２ｍｍ。关节负重外侧大于内侧。关节盘把关节囊分割成互不相通的上下两个关节腔，使颞下颌关节形成盘—颞滑动关节和盘—颌屈戍关节组成的复合关节。关节盘大图７－５１关节盘内侧厚，外侧薄部分无血管、神经和淋巴组织，它通过滑液取得营养，仅在关节盘内外极附着处，前后边缘部分向，三维交织呈补缀状，这种结构适应于此区关有血管。此处的关节盘损伤后有一定的修复能节盘承受各方向的应力，如压力、拉力、剪力、挤力。根据解剖结构和在功能运动中的作用，关节搓力等。

盘有以下特点。２．纤维软骨富有弹性可视为一种黏弹性固１．关节盘由纤维软骨组成主要是致密胶原体基质，在关节负重时关节盘变形大，可增大受纤维和少量弹力纤维，因而使关节盘既有韧性又压面积，减少单位面积的受压力（图７－５２），起到有一定弹性。纤维排列呈矢状，和关节盘承受应两个关节面之间的垫子作用，缓冲对骨面的压力力方向一致。但是关节盘后带纤维排列呈多方和吸收对骨面的震荡。

３６９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

口腔

颌面

外科

临床

解剖

学︾图７－５２关节盘受压后变形增大Ａ．未受压；Ｂ．受压时增大；Ｃ．增大时变形情况３．关节盘前后部分厚，周围部分厚，中央薄，形似帽子紧扣在髁突上，对于关节盘在运动中可能发生的脱位具有生物力学限制作用，可增加和髁突的稳定性关系。如果关节在承受压情况下运动，则关节盘在变大的同时，其边缘部分变形而成为突出的嵴（图７－５３），像瓶盖扣在瓶口似的，增加了关节盘和髁突的稳定性，防止在运动中关节盘脱位，形成盘一髁突的复合体结构。

图７－５４关节盘呈双凹形６．从关节盘前后向矢状剖面看，它是一个可弯曲的不均质体，它的软硬度、厚度和弹性均不同。这一特点巧妙地调节着由于髁突从关节窝图７－５３关节盘受压后边缘突出成嵴向前滑动所产生的变化着的关节间隙，使髁突向前下运动有了可能。

４．据测量，关节窝大于关节盘，关节盘大于髁突，而关节窝有髁突的二倍大，这种解剖结构关７．由于关节盘的存在，使髁突在作铰链运动系使髁突活动很灵活。由于关节盘小于关节窝时，把两侧髁突的水平轴矫正为冠状轴，以利于又大于髁突，这样就弥补了在活动的灵活性可能作转动运动。

８．关节盘的前端附有翼外肌，大部分报告是产生的不稳定性，使关节活动既灵活又稳定，以翼外肌上头，但解剖发现翼外肌下头也有附着在适应关节功能需要。关节盘的纤维。后端附有双板区，双板区的上层５．从关节盘前后向矢状剖面看，呈双凹形富有弹性，构成关节盘前后一对平衡装置，以调（图７－５４），上下的凹面分别相对着微微突起的关节结节后斜面和髁突前斜面，协调着两个凸起节在髁突运动中相伴有的复杂关节盘运动，形成的关节面，避免了两个关节面的突对突的接触，盘－髁突复合体。

９．关节盘和其他关节的半月板一样附着在关使关节运动既灵活又稳定。节囊，而颞下颌关节盘内外侧缘又同时附着在髁３７０ＤＩＱＩＺＨＡＮＧＮＩＥＸＩＡＨＥＧＵＡＮＪＩＥ突的内外极，称为内外侧附属韧带（ｃｏｌｌａｔｅｒａｌｌｉｇａｍｅｎｔ）或内外侧盘韧带（ｄｉｓｃａｌｌｉｇａｍｅｎｔ）（图７－５５）。它们属于真性韧带，很坚韧。这一解剖结第

构使关节盘和髁突成为盘—髁突复合体，当髁突七向前滑动时，关节盘也随着同步运动，同时为了章适应在运动中变化着的关节间隙，于双板区的弹颞性牵引力作用下，又以关节盘内外侧的盘韧带为下颌

运动轴向后方旋转，以完成复杂的关节运动（图关７－５６）。节图７－５５关节盘内、外侧韧带图７－５６关节盘和髁突紧密相连成为盘—髁突复合体，完成复杂运动。Ａ．闭口；Ｂ．大开口；Ｃ．最大开口关节盘矢状位方向按厚薄程度和位置关系组织，表现为高信号（白色影像），所以关节盘后分为四个区，即前带（ａｎｔｅｒｉｏｒｂａｎｄ）、中间带（ｉｎ带与双板区可见一明确的界限。关节盘位置，闭ｔｅｒｍｅｄｉａｔｅｚｏｎｅ）、后带（ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｂａｎｄ）和双板区口位时关节盘中间带位于关节结节后斜面与髁（ｂｉｌａｍｉｎａｒｒｅｇｉｏｎ）。后带最厚，成人为３．４ｍｍ，突前斜面之间，关节盘后带后缘与双板区交界线儿童２．４ｍｍ；中间带最薄，成人为１．０ｍｍ，儿童（盘后界线）应在髁突顶附近（相当于髁突顶１２０．６ｍｍ；前带成人２．０，儿童１．８ｍｍ。前中后三点处）。开口位，关节盘哑铃状形态更加明显。关带逐渐过渡，无明显分界。ＭＲＩ可以清楚显示关节盘中间带被“挤压”在髁突顶与关节结节之间节盘影像，关节盘本体部为上下双凹黑色条带影（图７－５７）。也有人认为双板区不是关节盘结构，（常被描述为哑铃形）（图７－５７）。关节盘边缘不属于关节盘本体，而是关节盘的后附着或称关节清晰，与周围组织界限清楚。双板区为疏松结缔盘后垫。现将四个区的临床解剖叙述如下。

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图７－５７颞下颌关节开闭口位ＭＲＩ的关节盘影像Ａ．闭口位；Ｂ．开口位（一）前带位于关节结节下方，较厚，前后径小，由胶原对翼外肌上头是否附着于关节的前带，有不纤维和弹力纤维组成，纤维呈前后走向，但也有同的研究报道：①翼外肌上头完全附着于髁突；纤维交错。前带前面的组织即关节盘前伸部有②翼外肌上头既附着于髁突，又附着在前带前、，，、缘。张立等对７１具尸体标本的关节盘前区进行神经血管还有小动脉表面覆盖有疏松蜂窝观察和组织学研究，结果为翼外肌上头附着情况型滑膜组织。前带前方有两个附着即颞前附着不同个体间可有较大差异。总体看，翼外肌上头（ａｎｔｅｉｏｒｔｅｍｐｏｒａｌａｔｔａｃｈｍｅｎｔ）和下颌前附着（ａｎｔｅ，，ｒｉｏｒｍａｎｄｉｂｕｌａｒａｔｔａｃｈｍｅｎｔ）。颞前附着起自关节既附着于关节盘又附着于髁突但附着在关节盘上方前缘，止于关节结节的前斜面；下颌前附盘的纤维量小；③除翼外肌上头外，颞肌、咬肌也着起自关节盘下方前缘，止于髁突前斜面的前端有部分肌纤维附着于关节盘、关节囊和髁突。研究报道指出，附着在关节盘的肌纤维仅占１０％。

（图７－５８）。这种关节盘的附着相似于人体其他滑膜关节的囊内韧带，但比较薄弱。关节盘前带因此推测，翼外肌上头可能没有独立完成使关节前方，在颞前附着和下颌前附着之间，为翼外肌盘向前滑动的功能，其主要作用可能是控制盘和。、髁突之间的距离，协调相互关系。有的作者根据上头肌腱和前带连接以上所述两个附着翼外翼外肌上头的起止点情况，起于蝶骨大翼（ｇｒｅａｔｅｒ肌上头肌腱和关节囊融合在一起，称关节盘的前ｗｉｎｇｏｆｓｐｈｅｎｏｉｄｂｏｎｅ）的颞下面（ｉｎｆｒａｔｅｍｐｏｒａｌａｎｔｅｒｉｏｒｅｘｔｅｎｓｉｏｎ伸部（）或称关节盘前区。ｓｕｒｆａｃｅ）、颞下嵴（ｉｎｆｒａｔｅｍｐｏｒａｌｃｒｅｓｔ）以及翼外板（ｌａｔｅｒａｌｐｔｅｒｙｇｏｉｄｐｌａｔｅ）上１／５或２／５，呈扁平状向后、向外，与中矢状面呈２０°角，止于关节盘。当关节盘滑动到关节结节处时，其牵引力是向上方。因此分析翼外肌上头的功能是固定关节盘在关节结节处防止向前脱位（图７－５９）。Ｂｅｌｌ分析翼外肌上头功能时提出，在咀嚼运动中，食物块在上下牙之间，当用力咬食物块而尚未咬碎的瞬间，咀嚼侧的下颌骨由于力矩作用使关节间隙图７－５８关节盘前后的４个附着增宽，关节内压力下降。为了保持在咀嚼运动中３７２ＤＩＱＩＺＨＡＮＧＮＩＥＸＩＡＨＥＧＵＡＮＪＩＥ关节的稳定性，一方面韧带和肌肉限制了髁突过ｐａｌｐｏｓｉｔｉｏｎ），翼外肌上头松弛，关节盘又复原位，度脱位，另一方面咀嚼侧翼外肌上头产生了强力增宽了的关节间隙也复原位，关节内的压力由负收缩，把关节盘后带的最厚处拉向关节间隙增宽压转为正压。翼外肌上头的肌纤维虽然并不粗第

处，使髁突关节盘和颞骨关节面三者保持接触。大，对它的作用也有不同的看法，但是对其在关七当食物被咬碎后，下颌回到牙尖交错位（ｉｎｔｅｒｃｕｓ节运动中的重要性的看法却是一致的。章颞

下颌

关节

图７－５９翼外肌上头牵引向上（二）中间带的部分，由前后排列的胶原纤维和弹力纤维组前带的后部是中间带，位于关节结节后斜面成，也有交错的纤维，呈三维交织的补缀状，可见和髁突前斜面之间，是关节盘中最薄的部分。前散在的软骨细胞，无神经，无血管，上下衬以纤维后径小，由前后方向排列的胶原纤维和弹力纤维型滑膜组织。１９７５年张震康在正常颞下颌关节组成，有软骨样组织。有时可见软骨基质，有软侧位Ｘ线测量代表关节盘后带的上间隙，为２．８０骨细胞，表面衬以纤维型滑膜组织。１９７５年张震ｍｍ。１９８７年徐晓明测量关节盘内侧矢状断面后康等对１００例正常颞下颌关节侧位像测量代表关带为３．５ｍｍ，正中矢状断面为３．０ｍｍ，外侧矢状节盘中间带的前间隙，为２．０６ｍｍ。１９８７年徐晓断面平均为２．０ｍｍ。关节盘后带和髁突的解剖明对４０例标本测量关节盘内侧矢状断面，中间带关系很重要。正常情况关节盘后带后缘在髁突为１．２ｍｍ，正中矢状断面平均为０．７ｍｍ，外侧矢嵴顶之上方（图７－５７，６０），或在嵴顶的略后方，状断层为０．７ｍｍ。因此认为此带是关节盘最薄一般以此来判断关节盘的位置是否正常。也是处，是关节盘可弯曲部分。同时此区致密，无血盘－髁突复合体结构是否正常的判断标志。如管，无神经，是关节的负重区，也是关节盘穿孔、果关节盘后带后缘前于髁突横嵴，则可发生开口破裂的好发部位。处弹响；如再向前移位，则可发生开口中期弹响，（三）后带向前移位越大，发生在开口过程中的弹响越晚；中间带的后部是后带，位于髁突横嵴和关节有时关节盘移位到关节结节处，可发生开口末期窝之间，是关节盘最厚的部分，也是前后径最大弹响（图７－６１）。这个关系对进行关节盘复位３７３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ术、关节盘修补术很重要，即应将移位的关节盘拉长７～１０ｍｍ，使关节盘在向前移动的同时向后复位到这个正常位置，否则手术后仍可发生弹方旋转，以维持关节盘和髁突在运动中的协调关︽响。系，并且和关节盘前带前方的翼外肌上头肌纤维口

腔形成一对平衡装置，保持盘髁突复合体的正常关颌系。如果牵拉的程度超过限度，可受到损伤而引面

外起关节盘移位。下层起于关节盘后带后缘下方，科止于髁突后斜面后缘，称之为下颌后附着（ｐｏｓｔｅ临

床ｒｉｏｒｍａｎｄｉｂｕｌａｒａｔｔａｃｈｍｅｎｔ），主要由粗大的胶原纤解

剖维组成，属韧带性质。在髁突向前滑动，同时关学节盘后向旋转时，后带后缘可移近附着处。如过︾

度旋转也可伤及此附着处而致病（见图７－５）。

双板区上下覆盖有滑膜组织，并形成皱褶。上下图７－６０关节盘后带的后缘位于髁突嵴顶上方层之间为疏松结缔组织，有丰富的神经和血管。

（箭头所示）血管较粗大，交织成网状，形成血窦。当作开口运动髁突向前滑动时，髁突后区形成负压，因此所造成的空隙，由双板区血管扩张来充填，所以在关节手术时切断双板区出血很多，一般止血困难，只有使下颌回到牙尖交错位才能止血。双板区是临床上关节区疼痛的主要部位之一。

双板区是关节容易损伤的部位。损伤后，组织变性可破坏关节盘的平衡装置，以致在咀嚼压力挤压下造成关节盘移位或脱位。一旦关节盘向前移位，双板区也可移位于髁突前斜面和关节结节后斜面之间而负重，以致双板区穿孔，所以双板区是关节盘穿孔最多的部位。如果髁突明显后移位，也可压迫双板区引起退行性改变而发图７－６１关节盘明显前移位开口末髁突越生颞下颌关节病。临床上多次硬化剂注射，也可过关节盘后缘，引起开口末弹响（箭头所示）以破坏双板区。在颞下颌关节紊乱病双板区组织学检查发现，有明显纤维化、纤维变性、断裂、（四）双板区上管壁增厚、阻塞、数目明显减少和弹力纤维明关节盘后带的后部是双板区，位于髁突后斜显减少。

面和关节囊后壁之间。颞下颌关节斜矢状位ＭＲＩ可很清晰辨认双板区组织。该区富含血管、脂肪二、毗邻关系及临床意义和水，因而表现为髁突后上区中等强信号区，与关节盘的毗邻关系及临床意义见第一、二节关节盘后带分界明显（图６－５７）。１９７５年张震髁突和颞骨关节面（ａｒｔｉｃｕｌａｒｆａｃｅｔ）所述，此处不康在正常颞下颌关节侧位Ｘ线测量代表关节盘再重复。

双板区的后间隙，为２．３０ｍｍ。双板区可分为上下两层：上层起于关节盘后带后缘的上方，止于鼓鳞裂，称之为颞后附着（ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｔｅｍｐｏｒａｌａｔ（傅开元张震康）ｔａｃｈｍｅｎｔ）。由粗大的弹力纤维和胶原纤维组成，富有弹性。当关节盘向前滑动时，此附着可牵拉３７４ＤＩＱＩＺＨＡＮＧＮＩＥＸＩＡＨＥＧＵＡＮＪＩＥ第五节关节囊和关节间隙第

七章

一、关节囊和关节间隙的临床解剖颞

（一）关节囊下颌

关节囊（ａｒｔｉｃｕｌａｒｃａｐｓｕｌｅ）为结缔组织组成的关包囊（图７－６２），附着在关节周围，包裹着整个关节节，密封关节腔，并形成两个关节腔。一般所述的关节囊比较松弛，是指的关节上腔的关节囊，即关节囊的上部。下腔的关节囊即关节囊下部，是和关节盘内外韧带融合，比较坚韧。关节囊分为内外两层，外层为纤维层，内层为滑膜层。关节囊前上方附着在关节结节嵴顶之前方，前内方与翼外肌上头融合，下方附着在髁突颈部，外侧附着于颧弓、关节窝骨性边缘和关节后结处，内图７－６３关节囊似碗状容纳着髁突和关节盘侧止于蝶骨嵴和髁突颈部，后上方附着在鼓鳞裂、岩鳞裂和髁突颈部，互相交织、环绕成一个半１．纤维层由致密的纤维结缔组织构成，含球状，犹如一个碗容纳着整个关节（图７－６３）。

关节囊后壁附着在上述的鼓鳞裂和岩鳞裂，这些有丰富的血管和神经，但薄而松弛，弹性大，是人裂隙位于关节骨性关节窝内，其后是关节窝的骨体负重关节中唯一可以没有外力发生脱位而关性后壁为鼓板，在鼓板和关节囊之间有腮腺、神节囊不断裂的关节。关节囊外侧有加强的部分为颞下颌韧带（图７－６４），和关节囊纤维融合在经、血管、结缔脂肪组织充填，成为髁突可以后移一起。囊纤维层的前部没有完全封闭，而是与翼位的解剖学基础。外肌上头肌腱肌膜、关节盘前附着融合在一起，使髁突利于向前滑动。关节囊纤维层后壁和双板区的颞后附着以及下颌后附着紧密结合，其内外侧和关节盘内外侧韧带融合，一起附着在髁突内外侧极。

图７－６２关节囊图７－６４关节囊和颞下颌韧带３７５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ（二）关节滑液２．滑膜层出生时滑膜（ｓｙｎｏｖｉａｌｍｅｍｂｒａｎｅ）正常颞下颌关节仅有少量滑液，一般注射器。，︽覆盖整个关节腔当颞下颌关节负重后负重区抽吸不到。正常滑液内没有红细胞，呈清亮、淡口覆盖的滑膜逐渐消失成纤维组织，仅在关节囊内腔黄色黏滞性液体。滑液的来源一般认为由滑膜颌层、双板区、髁突关节面和关节盘周围存在滑膜。组织细胞合成分泌产生，也有人认为是毛细血管面。，外颞下颌关节腔很小和其他关节不同滑膜在关和淋巴管的漏出液与滑膜细胞的分泌液的混合科节囊内层仅占整个滑膜很小部分，大部分滑膜在物。正常滑液的理化特性和主要成分：ｐＨ为７．４，临

床双板区的上下面。滑膜由疏松结缔组织构成，衬比重约１．０１０，主要由水、透明质酸、蛋白质、电解解附着在纤维层之内面，薄而柔润，富有弹性。滑质、少量脂质和细胞组成。细胞数为（１３～１８０）剖３０６６学膜的弹性阻力较同样厚的纯橡皮大倍，因此在×１０／Ｌ，平均为６０×１０／Ｌ，大部分是单核细胞，︾髁突前后大幅度滑动时，滑膜可以伸长，对撕裂有个别的中性粒细胞，但无红细胞。蛋白质均为有高度的耐受力。在静止时，双板区滑膜呈皱襞血浆蛋白，但含量比血浆低，其中白蛋白为６７％，和绒毛状（ｖｉｌｌｉ）。向前滑动时，滑膜皱襞（ｓｙｎｏｖｉａｌα球蛋白为１２％，β球蛋白为１１％，γ球蛋白为ｆｏｌｄ）被拉长，皱襞消失。根据结构不同，滑膜分１０％。和血浆比较，其最大的区别是黏滞性高、细三型：①纤维型滑膜：为滑膜层直接和纤维结缔胞数目少和蛋白质浓度低。黏滞的特性是由透组织相接。此型覆盖在关节盘中间带和后带的明质酸所致，它紧紧附着于滑膜、关节软骨和关上下面；②蜂窝型滑膜：即滑膜层和纤维结缔组节盘表面，一般冲洗不容易将它从软骨和滑膜表织之间有疏松结缔组织间隔，此型覆盖在关节盘面去除。滑液的主要功能如同上述有滑润作用，的前带前面、下面和关节囊各部的内面；③脂肪其次是营养软骨作用。关节软骨的营养来源有型滑膜：即滑膜层和纤维结缔组织之间有脂肪组三：①软骨下骨组织的血液循环，可供软骨营养；织间隔。有关颞下颌关节滑膜研究报告甚少，因②关节滑膜内的血液循环，可供其覆盖的软骨营为关节小，取材很困难。养；③滑液是关节软骨、关节盘营养的主要来源，滑膜的主要生理功能有：①滑膜细胞分泌滑因为正常关节腔内是负压。当关节负重时，关节液，主要是黏蛋白，有滑润作用；②透明质酸的分内是正压。这一正负压交替的物理因素，使滑液子和滑膜基质构成滑膜屏障，使大分子如纤维蛋流动和软骨完成代谢物质的交换。

白在一般情况下不能由血液进入关节腔，起到屏（三）关节囊的血供和神经支配障作用，小分子可能通过屏障，电解质可以自由１．关节囊的血供也可以看作是关节的主要渗透；③Ａ型滑膜细胞有吞噬作用，其吞噬能力有血供，非常丰富，主要来自颞浅动脉（ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌ时甚至超过吞噬细胞；④有营养关节软骨和关节ｔｅｍｐｏｒａｌａｒｔｅｒｙ）和颌内动脉（图７－６５）。关节囊盘的功能。的内侧有颌内动脉、脑膜中动脉、脑膜副动脉（ａｃ谷志远和张震康对颞下颌关节紊乱病关节ｃｅｓｓｏｒｙｍｅｎｉｎｇｅａｌａｒｔｅｒｙ）、耳深动脉（ｄｅｅｐａｕｒｉｃｕｌａｒ囊组织病理观察发现，部分滑膜脱落，部分滑膜ａｒｔｅｒｙ）的分支。关节囊的外侧有颞浅动脉、颞中细胞层增厚。增厚的滑膜双向分化，表面层细胞动脉（ｍｉｄｄｌｅｔｅｍｐｏｒａｌａｒｔｅｒｙ）和耳深动脉。关节长梭形，呈纤维细胞样；下层细胞多形性或卵圆囊的前方有面横动脉（ｔｒａｎｓｖｅｒｓｅｆａｃｉａｌａｒｔｅｒｙ）、颞形，呈上皮细胞样。滑膜表面有纤维素样物质堆深后动脉（ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｄｅｅｐｔｅｍｐｏｒａｌａｒｔｅｒｙ）和颧眶动积，纤维素样物质内夹杂着多量的脱落细胞、细脉（ｚｙｇｏｍａｔｉｃｏｏｒｂｉｔａｌａｒｔｅｒｙ）。后面有耳深动脉和胞碎片和散在的淋巴细胞。滑膜下层和纤维囊鼓室前动脉（ａｎｔｅｒｉｏｒｔｙｍｐａｎｉｃａｒｔｅｒｙ）等。这些动均呈明显玻璃样变性，组织界限消失，组织内血脉和分支穿过关节囊，彼此吻合，形成关节囊内管数量减少，血管壁增厚，血管腔变窄或闭锁，并的血管网。颞骨和下颌骨内营养动脉也有分支有较多的浆细胞、淋巴细胞浸润。滑膜裂隙明显进入关节囊。相应的静脉围绕关节囊也形成丰增多、增宽，个别病例可见滑膜内有软骨细胞和富的血管丛，在其内侧和翼丛相通。有的学者提骨细胞。这些病理现象可能和关节发病后的免出，在关节周围２ｃｍ范围内的知名动脉，都有分疫反应有关。支进入关节。

３７６ＤＩＱＩＺＨＡＮＧＮＩＥＸＩＡＨＥＧＵＡＮＪＩＥ第

七章

颞下

颌关

节图７－６５关节囊周围的血供２．关节囊的神经支配关节囊主要由耳颞神支相交通。关节囊除了耳颞神经外，还有咬肌神经（ａｕｒｉｃｕｌｏｔｅｍｐｏｒａｌｎｅｒｖｅ）支配。耳颞神经是三经（ｍａｓｓｅｔｅｒｉｃｎｅｒｖｅ）和颞深后神经（ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｄｅｅｐ叉神经（ｔｒｉｇｅｍｉｎａｌｎｅｒｖｅ）的分支，在根部以两根ｔｅｍｐｏｒａｌｎｅｒｖｅｓ）的关节支进入。耳颞神经经过髁神经包绕脑膜中动脉后又复合成一支，沿翼外肌突颈部后部时，发出几个分支到关节囊后部、后深面向后走行，在髁突颈内侧进入腮腺，分上下内侧和外侧部。咬肌神经在进入咬肌内侧面时，两支。上支几乎成直角，在腮腺上极穿出，越过分出一个关节支，后又分为若干终末支，分布在颧弓根部浅面进入颞区。上支分为五个小支：关节囊的前部和前外侧部。颞深后神经在近咬①关节支；②外耳道支，支配外耳道皮肤；③腮腺肌神经处分出几个小的关节支，到关节囊的前支；④耳前支，支配外耳；⑤颞浅神经（ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌ部、前内侧及内侧部。一般地说这些神经末梢在ｔｅｍｐｏｒａｌｎｅｒｖｅｓ）。五小支均有游离神经末梢进入关节囊后部比前部丰富，外侧比内外侧丰富（图关节囊。下支和面神经（ｆａｃｉａｌｎｅｒｖｅ）的颞支、颧７－６６）。

图７－６６关节周围的神经支配３７７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ（四）关节间隙的软骨。因此，滑液分泌减少或其性质改变，都关节被关节囊所包裹，形成关节间隙（ａｒｔｉｃｕ可能影响这个功能而使关节软骨受损。近年来︽ｌａｒｓｐａｃｅ）或称关节腔。由于颞下颌关节有完整应用透明质酸做关节腔内注射，就是为了补充这口，，腔的关节盘，将关节间隙分割成两个互不相通的关种黏弹性物质来增强关节腔内的流变学状态颌节腔。关节盘和颞骨关节面之间形成关节上腔。对缓解疼痛、增加开口运动和使关节盘复位，都面

外上腔大而松，是盘颞关节即滑动关节，滑动运动有一定效果。因此就产生了一个新概念，称为黏科弹补充疗法，又称为黏弹外科（ｖｉｓｃｏｓｕｒｇｅｒｙ）。

临发生在上腔。关节盘和髁突之间形成关节下腔。

床下腔小而紧，是盘颌关节即屈戍关节，铰链运动了解关节腔的解剖结构，对关节内窥镜检查解１～１．２ｍｌ诊断及关节镜外科很重要。关节腔按关节内窥剖发生在关节下腔。上腔容量为，下腔容学量为０．５～０．８ｍｌ。在正常情况下，关节腔呈潜在镜解剖可以分为：①上腔滑膜后陷凹（ｔｈｅｐｏｓｔｅｒｉ︾间隙，仅在上下关节腔前后末端滑膜反折处存在ｏｒｓｙｎｏｖｉａｌｐｏｕｃｈ）；②上腔中间区（ｉｎｔｅｒｍｅｄｉａｔｅ隐窝和陷凹，有滑液存积。这个解剖结构对滑液ｓｐａｃｅ）；③上腔滑膜前隐窝（ｔｈｅａｎｔｒｉｏｒｓｙｎｏｖｉａｌｒｅ起滑润作用有重要意义。如果在颞骨关节面和ｃｅｓｓ）；④下腔滑膜后陷凹；⑤下腔中间区；⑥下腔关节盘、关节盘和髁突之间是接触非常吻合的间滑膜前隐窝。

隙，在负重时，关节腔内的滑液就可以被挤出，真１．关节上腔滑膜后陷凹（图７－６７）位于上像两块玻璃板平面其间所夹液体在受压时会被腔的最后方。在陷凹处可见到滑膜皱襞淡粉红挤出一样。那时关节滑液全被挤出，只有非常微色，半透明而柔软，表面可见呈网状的毛细血管。

量的滑液大分子吸附着在关节软骨表面，不能使腔内有压力时血管腔可关闭呈白色。关节囊内关节液承受压力，容易造成关节面损伤。正因为壁呈淡红色，有毛细血管分布。双板区呈波纹有了存积在隐窝和陷凹的滑液，在关节运动中瞬状，有毛细血管分布，向前可见关节窝、关节盘表间的挤出和流入，使关节面在承受压力时，滑液面光滑，有光泽。盘后带隆起为白色致密结构。

于两个面之间保存和扩散，很好地保护了关节面关节盘随开口运动可移动。

图７－６７颞下颌关节上腔关节内窥镜解剖（杨驰．颞下颌关节镜外科．见谷志远，傅开元，张震康主编．颞下颌关节紊乱病，２００８）２．关节上腔中间区（图７－６７）位于关节盘色，有光泽。隐窝处可见滑膜，可见血管，关节结中间带，间隙很小，可见关节结节后斜面和关节节嵴顶和滑膜很贴紧。还可见到关节囊前方的盘中间带，二者紧贴。表面光滑，发白，有光泽，内壁，此处无明显滑膜皱襞，当作开口运动时，随无血管，质地致密。盘中间带微小隆起，呈乳白着关节盘向前移动，此隐窝可变大。

色，随开口运动可移动。４．关节下腔后陷凹位于关节下腔最后方，３．关节上腔滑膜前隐窝（图７－６７）位于上可见髁突后斜面，光滑，微突起，色白，有光泽，质腔的前方，可见关节结节嵴顶部，表面光滑呈白硬，无血管。和它对应的是关节后垫（ｒｅｔｒｏｄｉｓｋａｌ３７８ＤＩＱＩＺＨＡＮＧＮＩＥＸＩＡＨＥＧＵＡＮＪＩＥｐａｄ）上的滑膜组织，质柔软，像垫子样，有较多血粗糙，关节盘移位、变薄、穿孔和破裂，滑膜充血、管。有时可见滑膜皱襞。肿胀、渗出、增生、糜烂和小溃疡。关节骨面软骨５．关节下腔中间区间隙很小。关节盘呈灰剥脱，骨面裸露。关节腔内有絮状物和悬浮液，第

白色，但有光泽。纤维素样渗出、出血，关节盘和关节面粘连，以及七６．关节下腔滑膜前隐窝位于关节下腔最前瘢痕条索等。章方，是关节腔中最小的一个。可见髁突前斜面，颞平滑而光亮，发白，无血管。相应地可见到关节二、毗邻关系及临床意义下颌

盘前带，表面不平，微微突起。此处的滑膜血管因为关节囊包裹着整个关节，故其毗邻关系关少，比其他滑膜弹性小，可见到少量滑膜皱襞。及临床意义见第二节髁突和第三节颞骨关节面。节当开口运动关节盘前移时，此隐窝稍微扩大。关节镜的异常所见有关节盘糜烂、变性、变形、表面（傅开元张震康）第六节关节韧带条，囊内６条，囊外６条。而颅下颌关节则共有一、关节韧带的临床解剖２４条韧带。可见这个关节功能之复杂。

韧带是维持一个完整关节的组成部分，是关（一）颞下颌韧带节的附属结构，可位于关节处，也可在关节的远颞下颌韧带是关节囊外侧的加强部分，相当处，主要由致密的胶原纤维组成，也有少许弹性于其他滑膜关节侧副韧带（ｃｏｌｌａｔｅｒａｌｌｉｇａｍｅｎｔｓ），纤维参与。韧带的厚度和结构各关节变化很大，而内侧阙如。因此，可把两侧颞下颌关节韧带视如承受全身重量的最大压力韧带是足的跖韧带，为颅下颌关节两个侧面的侧副韧带。韧带呈不它在维持足的纵弓中起重要作用，因此该韧带非规则四边形，为带状韧带。一般说上面基底宽，常坚韧。而颞下颌关节的韧带比较薄弱，这是和起于颧弓根部和关节结节，止于髁突颈部后外侧颞下颌关节具有更大的活动灵活性有关。韧带的粗糙骨面上。此韧带分两层，浅层起于颧弓根的主要功能是稳定关节，限制和引导关节运动。部下面和关节结节下面的小嵴，起点较宽，向下关节韧带分为囊内韧带（ｉｎｔｒａｃａｐｓｕｌａｒｌｉｇａｍｅｎｔｓ）后方呈扇形止于髁突颈部后外侧。有时咬肌肌和囊外韧带（ｅｘｔｒａｃａｐｓｕｌａｒｌｉｇａｍｅｎｔｓ）。颞下颌关腱也参与浅层部分。深层起于关节结节下面并节囊内韧带有关节盘内侧韧带、外侧韧带（ｃｏｌｌａｔ与关节盘的附着融合，呈柱状束，成水平走行，止ｅｒａｌｌｉｇａｍｅｎｔ，ｄｉｓｃａｌｌｉｇａｍｅｎｔ）、下颌前附着、颞前于髁突外极、髁突颈部以及关节盘的后外部分附着、下颌后附着和颞后附着共６条。这些囊内（图７－６８）。颞下颌关节韧带的功能如下。

韧带有的是真性韧带如盘内、外侧韧带、下颌后附着，有的是变形了的韧带，是附着。囊内韧带已在前叙述，本节主要讲述囊外韧带。颞下颌关节囊外韧带有颞下颌韧带、蝶下颌韧带（ｓｐｈｅｎｏｍａｎｄｉｂｕｌａｒｌｉｇａｍｅｎｔ）和茎突下颌韧带（ｓｔｙｔｏｍａｎｄｉｂｕｌａｒｌｉｇａｍｅｎｔ），共三条。此外有的作者把翼下颌韧带（ｐｔｅｒｙｇｏｍａｎｄｉｂｕｌａｒｌｉｇａｍｅｎｔ）和Ｐｉｎｔｏ韧带也包括在内。有的作者把关节囊也归属于一种韧带，称囊韧带（ｃａｐｓｕｌａｒｌｉｇａｍｅｎｔｓ）。如果把这些均列入韧带范畴，颞下颌关节囊内外韧带共有１２图７－６８颞下颌韧带的浅层和深层３７９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ１．在下颌静止时，颞下颌关节韧带维持下颌使下颌在做侧方运动时可以防止侧方脱位。

骨于姿态位（ｐｏｓｔｕｒａｌｐｏｓｉｔｉｏｎ）。７．在做侧方咀嚼运动时，工作侧髁突沿髁突２．２ｃｍ︽小开口运动，下颌下降约时，即髁突升支后缘轴做转动。由于髁突内外径长，前后径口，，，，，腔作铰链运动此时颞下颌韧带浅层部分变得紧张短呈椭圆形而且髁突的横轴不是水平轴因颌限制髁突进一步脱离关节窝。因此再作大开口时此，髁突要完成转动，就必须向外移动以作为代面

外迫使髁突和关节盘向前滑动，起到引导作用。偿，在其向外侧移动时，又受到了颞下颌韧带的科３．在大开口运动髁突滑动到关节结节嵴顶限制，即必须以颞下颌韧带的止点为中心，作位临

床时，韧带的深层部分变得紧张。韧带纤维的走向置的移动（见图７－１０）。

解由水平向变为几乎是垂直向，起到了把髁突、关剖（二）蝶下颌韧带学节盘和关节结节三者紧密在一起的关系，使之不在人类演化过程中，Ｍｅｋｅｌ软骨中间部分退︾脱开，保持了盘髁突复合体。此时翼外肌的上头化演变为韧带组织，即蝶下颌韧带，起于蝶骨角也变得紧张，把关节盘固定于关节结节，保持了棘和鼓鳞裂，向下向外走行，呈扇形，止于下颌小盘髁突复合体的有机结构。舌（ｍａｎｄｉｂｕｌａｒｌｉｎｇｕｌａ）处（图７－６９），覆盖进入下４．闭口时，下颌后退到正中位，髁突又回到关颌孔（ｍａｎｄｉｂｕｌａｒｆｏｒａｍｅｎ）的下颌神经血管束。

节窝。此时韧带又变得紧张，限制髁突再向后韧带上部分的外侧为翼外肌和耳颞神经，内侧是退。在后退运动中，韧带的深层部分也同样协调咽壁、咽静脉丛、鼓索神经（ｃｈｏｒｄａｔｙｍｐａｎｉｎｅｒｖｅ）着盘髁突复合体。以及脂肪组织，再向下是韧带和下颌神经血管束５．由于韧带的不能伸拉性，因此下颌骨运动，之间部分的腮腺深叶组织，韧带下部分内侧是翼无论是开口位或下颌后退到正中位，既不能过分内肌。此韧带的功能是：当大开口时，此韧带紧向前运动，又不能过分向后运动，其极限运动都张。有限制下颌过度开口和过度前伸的作用，起受到韧带的限制，所以产生了下颌的边缘运动范到了悬吊下颌骨的功能，并且在以下颌孔为轴作围。这种边缘运动，无论有无牙关系，都可以下颌滑动运动时，保护了下颌神经血管束。由于重复或复制。这对修复义齿，确定髁突的正常位韧带远离关节，所以对关节运动的限制作用是有置很重要。限的。

６．由于两侧颞下颌韧带的加强，像一副夹板，图７－６９蝶下颌韧带和茎突下颌韧带３８０ＤＩＱＩＺＨＡＮＧＮＩＥＸＩＡＨＥＧＵＡＮＪＩＥ（三）茎突下颌韧带织学研究证实确有此韧带，故称Ｐｉｎｔｏ韧带。该起于整个茎突，沿腮腺内侧向下向前，和颊韧带起自锤骨颈部（ｎｅｃｋｏｆｍａｌｌｅｕｓ）和前突（长突）（ａｎｔｅｒｉｏｒｐｒｏｃｅｓｓ），分二束，内侧束经岩鼓裂后咽筋膜翼内肌筋膜融合向下，止于下颌角的后表第面粗糙骨面上（图６－６９）。此韧带是颈深筋膜的附着于蝶下颌韧带，称锤骨前韧带（ａｎｔｅｒｉｏｒｌｉｇａ七ｍｅｎｔｏｆｍａｌｌｅｕｓ章增厚部分，是腮腺和下颌下腺分隔的解剖标志。）；外侧束经岩鼓裂止于关节囊的此韧带的功能是当下颌前伸时紧张，有限制下颌内后方以及关节盘，又称盘锤韧带或称下颌锤韧颞ｍａｌｌｅｏｍａｎｄｉｂｕｌａｒｌｉｇａｍｅｎｔ７－７０７１下过度前伸的作用，是大开口的制动装置。但是在带（）（图，）。颌小开口时此韧带松弛。有时此韧带有钙化甚至有的作者从标本上观察到，当下颌前伸时该韧带关骨化。和蝶下颌韧带一样，此韧带远离关节，故明显紧张，移动关节盘时，可见锤骨向前向内移节对关节运动的限制是有限的。位，同时鼓膜内陷。因此，颞下颌关节紊乱病发１９６２年Ｐｉｎｔｏ通过２０具头颅颞下颌关节解生的许多耳症，可能和此解剖结构有关。

剖发现，在中耳的锤骨（ｍａｌｌｅｕｓ）和关节盘之间有一韧带，此韧带是胚胎发育过程中Ｍｅｋｅｌ软骨中间部分退化的残余，一部分成为蝶下颌韧带，一部分成为此韧带。此后，不少学者经过解剖和组图７－７１盘锤韧带与关节盘的关系二、毗邻关系及临床意义囊内韧带的毗邻关系已在第二节髁突、第三节颞骨关节面以及第四节关节盘中叙述。关节图７－７０锤骨前韧带和盘－锤韧带与关节的关系。囊过度松弛，可以做关节囊缩紧术（ｃａｐｓｕｌｅｔｉｇｈｔｅＩ．砧骨Ｍ．锤骨ＦＳ．棘孔Ｐ．翼外肌ＡＤ．关节盘Ｓ．锤ｎｉｎｇｐｒｏｃｅｄｕｒｅ）。囊外韧带目前尚无外科手术适骨前韧带Ｄ．盘锤韧带应证。

（仿刘吉余等，锤前韧带与颞下颌关节的解剖关系．１９８９）（傅开元张震康）３８１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ第七节临床应用︽

口腔

颌在术前向患者交代手术时，几乎每一位患者都对面一、颞下颌关节囊内髁突高位截外在脸上切口造成瘢痕表现担忧，但是作者数百例科除术（耳前切口）经验证明，按照上述切口设计，正确切开，正确缝临

床（一）手术设计解剖原理合，手术后瘢痕很小，几乎所有患者包括女性青解

剖此手术进路过程中最主要的障碍也就是最年都没有抱怨。要注意，如果将垂直切口设计在学ｆａｃｉａｌｎｅｒｖｅ皱褶处之前，即使只有几毫米或１ｃｍ之差（图︾主要的难点是避免对面神经（）颞支（ｔｅｍｐｏｒａｌｂｒａｎｃｈｅｓ）和颧支（ｚｙｇｏｍａｔｉｃｂｒａｎｃｈｅｓ）７－７５），其美容效果也相差甚远。

的损伤。因为大多数从面神经总干分出后经腮腺上极向前上方向走行于关节囊的浅层，因此是打开关节腔的必经之路。面神经的颞支和颧支很细小，一旦损伤可以造成部分面瘫。如果此手术进路过程没有此解剖障碍，那么髁突高位截除术就很简单，可以成为小手术。为此，不少作者设计多种手术进路，作了多次改进。现在介绍的术式是作者多年来数百例手术经验，也是目前国际上最常用的、公认的最佳手术设计。

１．切口隐蔽，瘢痕最小手术垂直切口设计在耳屏和耳轮脚前，耳轮脚、耳屏、耳垂与面部交界处的皮肤皱褶内（图７－７２），垂直切口和皮纹基本一致（图７－７３）。手术的斜行切口是在垂直切口耳轮脚处，以１２０°～１５０°角向前到发际内图７－７３耳前垂直切口（图７－７４），因为在发际内术后不会显露瘢痕。

图７－７４垂直切口和斜行切口形成耳前切口图７－７２耳前皮肤皱褶３８２裹在腮腺鞘中而得到保护，一般情况手术过程中ＤＩＱＩＺＨＡＮＧＮＩＥＸＩＡＨＥＧＵＡＮＪＩＥ并不暴露面神经，所以术后不会发生暂时性面瘫。

第七

章颞

下颌

关节

图７－７５位置错误的耳前垂直切口图７－７６耳前切口必要时可向两端延长２．手术进路暴露好手术切开皮肤，翻开两个组织瓣，髁突可直接显露在手术野，因此暴露好。如果需要应用颞肌筋膜瓣修复，则可将发际内切口沿长，切取组织，如果在手术台上，因病情有改变需要扩大手术到关节结节甚至下颌切迹处，只需将垂直切口向腮腺颌后区延伸即可继续手术，两端延长的切口都在隐蔽处（图７－７６）。

３．面神经颞支和颧支得到保护有的手术切口设计为角形切口（图７－７７），作者早年手术也采用此切口，但必须在角形切口的水平切口解剖，面神经的颞支才可得以保护。在解剖过程中，即使非常小心，也难免对神经有机械损伤，因而在术后相当时期内可有部分面瘫。此手术设计是在颞区将颞深筋膜翻开，越过颧弓后，再向下将覆盖在关节表面腮腺上极的腮腺鞘（ｐａｒｏｔｉｄｓｈｅａｔｈ）一并翻起（腮腺鞘内包裹着腮腺上极组织），由于颞区的颞深筋膜和腮腺咬肌区的腮腺鞘是在一个层面，而面神经颞支和颧支被包裹在该组织瓣中，在腮腺上极前缘穿出腮腺鞘，终止图７－７７耳前角形切口于额肌和眼轮匝肌（图７－７８），因此当翻开该组织瓣显露关节囊时，面神经的颞支和颧支因被包３８３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

口腔

颌面

外科

临床

解剖

学︾

图７－７８面神经颞支和颧支从腮腺上极穿出（二）手术进路中解剖结构辨认看出该细条不呈实性线状，而是细丝束状；②小１．面神经及其分支这是手术中最主要辨认动静脉，其粗细相似，但没有银白色光泽，色稍的组织。如果有面神经刺激器，则很容易确认，暗，不呈实性线状，用止血钳轻轻挑起时为细瘪只要用电极刺激辨认组织有面表情肌收缩即可状，当然，如果有血充盈则可确认；③腮腺导管确认。临床上一般靠肉眼辨认，面神经呈银白（ｐａｒｏｔｉｄｄｕｃｔ）灰暗无光泽，中空发瘪可以鉴别。

色，有光泽，呈实性线状。主干粗约０．２ｃｍ，分支２．关节囊及其外侧的颞下颌韧带在翻开腮粗在０．０３～０．１ｃｍ。如果肉眼辨认有困难，戴上腺鞘和腮腺组织瓣后，即可见一疏松的结缔组织放大２倍的手术放大镜也可很清楚的确认。和面包裹，其外侧为较致密的颞下颌韧带，从颧弓关神经容易发生混淆的组织有：①在钝性剥离时造节结节处斜向后下，止于髁突颈后部，比较容易成的筋膜细条，有时也有光泽，但仔细辨认不难辨认（图７－７９）。

图７－７９暴露关节囊和颞下颌韧带３８４ＤＩＱＩＺＨＡＮＧＮＩＥＸＩＡＨＥＧＵＡＮＪＩＥ３．髁突在颧弓下缘切开关节囊（图７－突（图７－８２）。有时当骨关节病髁突明显破坏８０），即可进入关节上腔（图７－８１），可见到关节时，切开关节下腔见不到髁突，但仔细探查仍可盘，但见不到髁突，除非是关节盘脱位，所以只有见到髁突骨面。

第切开关节盘外侧附着，进入关节下腔才可见到髁七章

颞下

颌关

节图７－８０在颧弓下缘切开关节囊图７－８１暴露关节上腔３８５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

口腔

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外科

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学︾

图７－８２切开关节盘外侧附着（三）重要解剖结构的保护和挽救膜，即用小弯止血钳，在神经鞘膜和腮腺组织之１．面神经正像前面所述，此手术设计使面间纤维结缔组织中间分离，一旦发现面神经切神经得到保护，但在翻开组织瓣时要注意三点：断，应在关闭手术野前即刻作神经吻合，最好在①必须从颧弓骨膜下紧贴颞下颌韧带和关节囊手术放大镜下作神经外膜束膜联合缝合术。

翻开，才能把面神经颞支和颧支包裹在组织瓣内，否则容易误伤；②翻开组织瓣向前时，可被垂直切口末端耳垂处的切口所限制，为了松解切口，可适当延长浅层的腮腺咬肌筋膜，但不能将切口深及腮腺组织内，否则可在此处切断面神经（图７－８３）；③切口的发际部分，不能过多向前延伸，包括相应颞区颞深筋膜瓣，否则可在此处误伤面神经的末梢部分。如果需要延长，只有切开皮肤，不切开深筋膜，才可不误伤神经（图７－８４）。在翻开组织瓣时，如果遇到出血点，禁止盲目用止血钳钳夹止血，因为血管常常和面神经伴行，而应先用纱布压迫止血，血止后，移开纱布，看清出血点源后准确钳夹出血的小血管以止血。

如果在手术中面神经暴露，而组织有出血，不要用纱布擦血，以免摩擦损伤面神经，而应该轻轻压迫片刻蘸血，暴露的面神经可用盐水纱布覆盖，以免暴露在干燥的空气中因失水而损伤。万图７－８３延长垂直切口末端不切开深筋膜一必须解剖面神经，分离面神经应保护神经鞘３８６时容易把周围软组织绞入而误断颌内动脉。颌ＤＩＱＩＺＨＡＮＧＮＩＥＸＩＡＨＥＧＵＡＮＪＩＥ内动脉离断后，断端缩入髁突深面可引起大出血。因此，在使用电钻或骨锯时，应该用宽的弯第

骨膜分离器置于髁突颈部后方，即置于髁突和关七章

节囊后壁之间，以保护颌内动脉。一旦误伤颌内动脉，企图用止血钳止血常常失败，应迅速用止颞下

血纱布和明胶海绵紧紧填塞，同时做颈外动脉结颌扎术的准备，一旦止血失败，应迅速作紧急颈外关动脉结扎术。节（四）解剖结构和手术操作技巧１．翻开耳前皮肤瓣由于此区皮下是一层疏松结缔组织，血管少，同时又有皮肤到深筋膜的垂直走向的细小结缔组织束的连接，翻开皮肤瓣时应请助手向前拉紧切开的皮肤瓣，显示皮肤和深筋膜的连结处，术者用１５号小圆刀或１１号尖刀，将刀刃和组织面呈４５°角，作锐剥离，一旦切图７－８４延长发际部分的切口不切开深筋膜断垂直纤维束，被拉紧的皮肤瓣即迎刃而掀起，可迅速于数分钟内完成翻开皮肤瓣，几乎不出２．关节囊内壁和关节窝顶应用电动牙钻截血。如果渗血多，表示锐性剥离层次不准，过浅、骨时，应该选用小圆钻头，在髁突外侧向内侧钻过深都会渗血明显。

排孔。钻孔时要准确知道髁突内外径和位置，先２．翻开颞区筋膜瓣此组织瓣的浅面是颞肌钻进髁突外侧骨密质，阻力较大，然后有一失落肌膜，二者之间是颞浅间隙，几乎无血管，切开后感提示钻头进入骨松质。一旦钻头又遇阻力，即可用手术刀柄迅速推开而没有渗血。分离到颧表明钻头已钻入髁突内极骨密质，此时应稍稍进骨弓处，因此处与骨膜融合，必须用刀作锐剥离入骨密质即停钻，以免全层钻透髁突内板骨密才能分开。翻越颧弓剥离腮腺鞘时，因为腮腺鞘质，失手钻破关节囊内壁而进入颅底。当电钻完深层与关节囊外壁和颞下颌关节韧带紧密连结，成排孔后，可选用薄的小骨凿，较轻一凿，要截除并且有面横动脉从腮腺深层分出穿入关节囊，因的高位髁突即可凿开取出。万一残留髁突内极此此处宜作钝性剥离。结扎切断面横动脉分支骨质，可在明视下凿下取出。如果应用来复骨后，翻开组织瓣。

锯，更应在术前Ｘ线片上知道髁突横经的宽度，３．翻开腮腺鞘组织瓣在相应的皮肤垂直切锯骨时宁浅勿深，以免刺破关节囊内壁。在使用口处，可见颞浅动脉从腮腺实质中于髁突后区穿骨凿电钻和骨锯时，禁止将工作端垂直朝向关节出到浅面，因此可用小弯止血钳沿颞浅动脉，从窝顶，以免穿透关节窝顶菲薄的骨板而进入颅中浅面钝剥离向足侧，在髁突和外耳道软骨之间的窝。万一刺穿关节囊内侧壁或关节窝顶部骨板疏松结缔组织内分离，结扎切断颞浅动脉后，可又有大量出血时，应密切观察生命体征，及时输将此组织瓣翻向前方，显露关节囊。

血，局部填塞明胶海绵或止血纱布，立即请神经二、颞下颌关节盘复位／修补术外科医生会诊协助紧急处理。（耳前切口）３．颌内动脉如图７－４６所示为颈外动脉终未支之一，从髁突颈部后方深面分出，向前内方（一）手术设计解剖原理向进入翼肌内。使用电钻截骨，在钻头迅速转动关节盘最常见的移位是盘前移位和盘前内３８７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ移位。移位的解剖学标志是关节盘后带后缘前（二）手术进路中解剖结构辨认于髁突横嵴。因此当开口时，髁突横嵴越过关节皮肤切开后进路同颞下颌关节囊内髁突高︽盘后带后缘而发生开口初弹响。移位越大，开口位截除术。当切开关节囊进入关节腔时，一般口７－６１腔时发生弹响的时间越晚（见图）。根据组织很容易找到关节盘，因为关节盘为白而光滑有颌病理学研究，关节盘移位患者，双板区被拉长，并面韧性的纤维板结构，介于髁突和关节窝之间。

外有退行性改变。因此，手术复位的原理是缩短双但在关节盘移位、破裂和严重退行性改变时，则科

临板区组织，使向前移位的关节盘重新拉向后方。不易找到。此时不要误认为没有关节盘，而应床手术切除组织而缩短的长度，取决于关节盘向前解扩大关节腔，多数情况是关节盘在关节腔内侧剖移位的距离（图７－８５）。如果关节盘前内移位，或前方，有时仅仅残留关节盘的碎片，仔细探查学

︾则可在双板区作楔形组织切除，缝合时使关节盘即可发现。

向外向后复位（图７－８６）。切开关节囊暴露关节下腔后，一般很容易找关节盘修补术是指关节盘穿孔应用手术予到髁突。但是当髁突发育过小，或髁突骨质破坏以修补。穿孔常见部位在双板区，并常常伴有关后变小变短时，髁突往往处于关节窝深处，仔细节盘前移位。因此，关节盘修补术就是切除双板分离软组织后才能找到。

区的穿孔部位，并缝合创缘，切除的设计原理同（三）重要解剖结构的保护和挽救上。关于关节盘前带、中间带和后带区穿孔，目前尚无理想的修补方法。按图７－８３翻开瓣后，必须仔细在颞下颌韧带－关节囊这一层面的浅面翻开，才能不误伤面神经颞支和颧支，由于这一层面和翻开的组织瓣之间没有潜在间隙，尤其在关节囊滑膜炎患者，这一层次还有组织粘连，因此要仔细辨别。一般说来颞下颌韧带－关节囊组织致密，有光泽，有时面神经颞支和颧支走向变异，紧贴关节囊而过，更应注意，宁可在较深层面翻开组织瓣而不误伤面神经。如果在关节囊后上方发现有几乎呈垂直向上走行的神经（图７－８７），这不是面神经颞支，而是耳颞神经。

图７－８５双板区作矩形切除缝合后使关节盘后移复位（四）解剖结构和手术操作技巧在暴露关节上腔作“Ｔ”形切开时，其水平切口应位于颧弓和关节窝外侧的骨面上。因为关节囊和颞下颌韧带是附着在骨膜和骨面上的，所以此处应切到骨面，用锐骨膜分离器贴骨面剥离才能将其分开，然后暴露关节上腔。在暴露关节下腔时，必须水平切断外侧关节盘韧带才能掀起关节盘的外侧部分，暴露关节下腔。要注意切开外侧关节盘韧带时，应留有２ｍｍ附着在髁突外极的关节盘，以便手术结束关闭关节下腔时进行缝合，这一点很重要。

图７－８６双板区作楔形切除缝合后使关节盘向后外移而复位３８８ＤＩＱＩＺＨＡＮＧＮＩＥＸＩＡＨＥＧＵＡＮＪＩＥ第

七章

颞下

颌关

节图７－８７关节囊相应处垂直走向的神经为耳颞神经颞下颌关节间隙很狭小，手术操作难度大，宽关节维持器。需要注意不锈钢针进入的方向、所以在施行关节盘复位或修补时，应扩大关节间部位和深度，不得误入颅腔；②如没有增宽关节隙。扩大的办法有：①使用增宽关节腔维持器维持器，可用手术巾钳夹在下颌角处，请助手牵（图７－８８）。将两根直不锈钢针分别打入关节结拉巾钳向足侧，即可扩大关节腔（图７－８９）。

节和髁突外侧极，使两针彼此平行，以便安装增图７－８８用增宽关节腔维持器扩大关节间隙３８９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ在关节盘复位或修补术中，识别双板区和关节盘后带很重要，一般来说辨认不困难，因为双︽板区是有丰富血管的结缔组织，比较薄，而关节口

腔盘后带为坚韧的无血管的白色有光泽纤维板结颌构，比较厚。一旦后带退行性变，也可变得菲薄，面

外并有血管长入，但仍较坚韧可以区别。当关节盘科

临已复位，准备完全关闭关节下腔之前，必须进行床复查，此时可令下颌骨处在牙尖交错位，以帮助解

剖确认关节盘后带的后缘位于髁突横嵴的后方，才学

︾是复位的正确位置。

三、颞下颌关节盘摘除术（耳前切口）（一）手术设计解剖原理一旦关节盘前带、中间带或后带穿孔或破裂图７－８９用手术巾钳夹下颌角处拉向足侧不能自行修复，目前又无理想的修补材料，有时即使没有穿孔，但是关节盘已经明显退行性变，双板区血供丰富。在缩短双板区或修补双组织变性松解，甚至瘢疤化，就应结合临床症状板区穿孔手术中，为了预防出血，在切开组织之予以摘除。

前，应先用直角小止血钳于双板区后附着处钳夹（二）手术进路中解剖结构辨认之后再予切开（图７－９０）。在切除松弛的或穿孔关节盘破裂一般容易辨认，关节盘明显穿孔的双板区组织时，必须在双板区后附着之前以及辨认也不困难。小的穿孔比较难发现，应扩大关关节盘后带的后方各留有２～３ｍｍ组织，以便缝节腔用探针来证实。变性的关节盘可以明显变合。薄，呈松解状，失去坚韧富而有弹性的正常关节盘结构，并且可以见到充血，仔细辨认并不困难。

（三）重要解剖结构的保护和挽救１．双板区血管丰富，应钳夹止血后再切断。

２．剥离内侧关节盘韧带时，因连接紧密，并在关节窝内侧，手术野小，剥离困难，必须在明视下切断（图７－９１），或用小骨膜分离器钝性剥离，不能盲目切割，以免切破关节囊内壁而误入颅底结构。

３．在切断关节盘前伸部时，因此处有翼肌附着，血管丰富，应在关节盘前带和翼外肌附着之间血管少的部位切断，不能盲目深入颞下窝切断图７－９０用直角小止血钳夹双板区，再切除关节盘组织翼外肌肌腹，以免误伤颌内动脉翼肌支。

３９０ＤＩＱＩＺＨＡＮＧＮＩＥＸＩＡＨＥＧＵＡＮＪＩＥ第

七章

颞下

颌关

节图７－９１在明视下切断深部关节盘内侧缘（四）解剖结构和手术操作技巧（二）手术进路中解剖结构辨认摘除关节盘的顺序是：首先用刀切开外侧关切开关节囊和颞下颌韧带后，即可直接暴露节盘韧带，掀起关节盘外侧缘，用组织钳夹住关强直的关节部位。有时因病变部位原来有化脓节盘外侧缘前部，紧贴关节盘前带处予以剪断。性炎症，所以关节囊和颞下颌韧带组织不好辨然后用组织钳夹住关节盘前带向外牵拉，显露关认，而是一层瘢痕结缔组织。术中首先应能辨认节盘内侧盘韧带的前份，在明视下切断前份、中关节强直的骨融合区，又称骨痂。骨痂和正常骨份和后份。此时关节盘的外、前、内侧缘大部分组织稍有不同，骨痂是几乎没有血管的骨密质，已断离，可以拉出关节窝，仅有双板区相连。最骨质坚硬，略呈球状。其次应该确定骨痂的范后在止血钳钳夹后切断双板区后附着，摘出关节围，如果术前诊断无误，应能在骨痂的前方找到盘。这种操作顺序出血最少，即使出血，也容易下颌乙状切迹标志。骨痂后方可以分离出后缘，止血。如果有残留的关节盘，也容易在明视下取手术可以进行。如果找不到以上所述两个标志，出。则说明骨痂范围过大，已涉及下颌骨乙状切迹，此时应延长耳前切口，扩大手术野，或改行颌下四、高位颞下颌关节成形术（耳切口。

前切口）（三）重要解剖结构的保护和挽救（一）手术设计解剖原理在进行颞下颌高位关节成形术中，主要保护颞下颌关节强直（ａｎｋｙｌｏｓｉｓ），根据强直的部的解剖结构是位于髁突颈部后内侧的颌内动脉。

位和范围，分为高位颞下颌关节强直和低位颞下由于骨痂形成，颌内动脉常有解剖位置的移位。

颌关节强直。高位强直的部位限在关节窝和髁因此，在截骨时必须用器械阻挡骨痂周围的软组突，即骨融合区在下颌乙状切迹以上，不累及下织，以免电锯或电钻进入软组织而误伤颌内动颌乙状切迹和下颌支骨质，因此形成假关节的颞脉。一旦误伤颌内动脉，出血凶猛，唯一可能止下颌关节成形术的部位就在关节部位本身。选血的方法是终止手术，用止血纱布或明胶海绵填择耳前切口，有切口隐蔽、进路最短、暴露最好的塞止血，如果失败，应立即做紧急颈外动脉结扎优点。如果强直的范围累及下颌乙状切迹，则不术。主要保护的解剖结构还有骨痂上界的颅中宜选用耳前切口，而应选用颌下切口。窝。只要术前正确判断骨痂的上界，在关节窝以３９１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ下的范围截骨，可不伤及颅中窝。在使用骨锯、及骨痂后内侧软组织，以免误伤颌内动脉。骨痂电钻时，禁止向颅底方向。在使用骨凿凿断骨痂去除达深部时，应在明视下去骨，不要伤及骨痂︽时，禁止使用暴力。一旦误伤颅中窝，应迅速请内侧界的软组织。否则容易误伤颅底重要解剖口

腔神经外科医师会诊处置。结构而引起生命危险。

颌（）３．使用电钻、电锯和骨凿的技巧在保护好面四解剖结构和手术操作技巧外１．截骨的部位当手术野暴露骨痂后，要判周围软组织以后，才能使用电钻。一般先使用圆科７－９２临断骨痂和正常骨质的界线，然后在正常骨质处截钻钻排孔（图），然后用裂钻截骨。钻孔时床电钻应垂直骨面，先在正常骨质内作第１条截骨解骨，才能截断骨融合形成假关节。如果截开部位剖选在骨痂内，骨痂范围小尚时可截开，当骨痂范线，进入骨密质，阻力较大，一旦有落空感即表示学围大，尤其是内侧累及颅底部时，则截骨有累及电钻进入骨松质。如果电钻阻力又稍增大，即表︾颅底的危险，应该特别注意。示已进入内侧骨密质，此时不应钻透，仅钻少许２．截去骨痂的技巧首先在骨痂以下正常骨即停，以免穿出骨质进入深部软组织而误伤神经质内作第１条截骨线，然后在其上方约１ｃｍ处骨和血管。如果用电锯，可先用摆动锯，技巧同上痂内作第２条截骨线。只要截骨正确，第１条截述。然后再作第２条截骨线，因为截骨线在骨痂骨线容易断开，此时关节强直即可解除，下颌即内完成，所以术前应通过Ｘ线片或ＣＴ片，判断骨可活动。第２条截骨线因为在骨痂内，如骨痂范痂的范围和深度，也不要完全截开内侧部，以免围小，截骨线已是骨痂的全厚，也容易截开。但误伤深部组织。去除骨痂时，应用小骨凿，适度往往骨痂很深，不能全部截开。因此，截骨后只将第１条截骨线凿开，禁用暴力，一般比较容易凿能去除外侧部分骨痂，然后在明视下，使用咬骨开。凿骨方向应垂直骨面，不能凿向颅底方向。

钳或小骨凿小心去除骨痂。此时应注意不能伤然后凿开第２条截骨线，将骨痂取出。

图７－９２用圆钻作两排截骨孔（傅开元张震康）３９２ＤＩＱＩＺＨＡＮＧＮＩＥＸＩＡＨＥＧＵＡＮＪＩＥ参考文献第

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口腔

颌面

外科

临床

解第八章唇、颊、腭、舌剖

学︾

第一节概述瘤发生方面具有重要临床意义。在口腔黏膜表一、唇、颊、腭、舌的解剖特点面的任何部位都可以是鳞状上皮细胞癌的原发唇、颊、腭、舌组成了口腔的主要部分。软腭灶的发生部位，而良性多形性腺瘤和涎腺的恶性后部分及舌根后部参与组成口咽腔（图８－１）。肿瘤可发生在有小涎腺存在的口腔内的任何口腔位于口咽腔之前，两者通过环状结构间隔，地方。

其环状结构包括软腭、扁桃体前弓、横跨舌后部的轮廓乳头。了解口腔及口咽腔的解剖特点具有重要的临床意义，因为发生在这两个部位的疾病过程完全不同。图８－２显示了头面部表面分区及相应的矢状位分区。

口腔内和形成口腔边界的重要结构包括：上方的硬腭；上前方的上牙槽嵴和上前牙；侧方的颊部；后方的舌腭弓和轮廓乳头；下前方的下牙槽嵴和下方的口底。舌的口腔部分占据口腔的中央。

口腔表面全部由黏膜覆盖（角化或未角化的鳞状上皮），包括颊黏膜、牙龈黏膜、腭黏膜、舌下黏膜及舌黏膜（详见第一章黏膜和皮肤），在口腔内均有小涎腺分布，分布最多的部位为唇黏膜、颊黏膜以及腭黏膜。黏膜的厚度只有几毫米，口腔及口咽腔的黏膜之间无明显界线。唇皮肤侧的表面标志对于先天及后天唇畸形修复具有重要临床意义，口腔黏膜及黏膜下腺体则在口腔肿图８－１口腔３９４ＤＩＢＡＺＨＡＮＧＣＨＵＮ第

八章

、ＪＩＡ唇

、Ｅ颊

、ＳＨＥ腭

舌

图８－２头颈部分区舌骨上颈部（ＳＨＮ）是指鼻腔上颌窦（Ｓ／Ｎ）区及口腔（ＯＣ）后部的组织区域；舌骨以下（箭头所指为舌骨）为舌骨下颈部（ＩＨＮ），其中包括喉区域（Ｌ）；ＢＯＳ为颅底，ＣＮ为颅神经，Ｏ为眼眶，ＴＢ为颞骨，Ｎ为鼻咽腔，ＯＰ为口咽腔，下咽腔为ＨＰ１．吸吮喂养婴儿时，首先将乳头放入婴儿二、唇、颊、腭、舌的功能运动口腔以进行吸吮。在口腔中，乳头包括乳晕部分唇、颊、腭、舌形成口腔，发挥语音、吞咽、食被拉长，乳头颈部在上牙龈及舌尖之间被夹紧，物搅拌及吸吮等功能。其中，进食及语音是人类舌尖抵在下颌牙槽嵴的牙龈黏膜上，嘴唇噘起，口腔的两个最重要的功能。在乳晕的前方将口腔封闭，乳头的开口接近于硬（一）吞咽软腭交界处，口腔的后方由带有张力的向前的软进食运动包括三个基本过程：①食物输入，腭与舌根共同封闭。液体由下颌摄入，并进一步即将食物摄入口腔中的运动；②食物加工，即在对乳头产生负压而将其拉至静止长度的３倍。然口腔中形成食物团的运动；③食物输出，即吞咽后，下颌向下向前运动，使在上牙龈和舌尖之间运动。在正常的进食过程中，这三个过程是可以的乳头颈变窄至静止状态下的一半，舌尖在下颌区别的。在口腔中，上述三个运动的相互重叠又后。在吞咽时，舌尖前部受乳头压迫，舌背中线使其为一体化。将食物摄入口腔中的运动形式部分形成沟，并将液体挤入，然后舌背和软腭分取决于食物的稠度。液体通过吸吮而被摄入口离，使液体从舌背逐渐下滑，速度加快，进入咽腔中，然而婴幼儿摄取液体的方式又不同于成腔。当食物在舌腭弓部位时，软腭向后抬起，并人。固体食物的摄入是用手指或餐具把食物送与咽增殖体及咽后壁紧密接触，咽后壁的上部向入口中。因为液体通过口腔时几乎不需要准备舌根方向运动，共同将液体由口腔后部挤向下工作，因此液体和固体食物在口腔中的加工过程方。同时喉抬高，向后呈弓形，会厌向后反转，声不同，进而液体和固体的吞咽运动也不尽相同，门关闭，下部食物通道开放，咽部在舌根水平开同时食团的大小也影响吞咽的运动。整个吞咽始周期性的波动性运动。显然，增殖体和扁桃体系统的重要部位是气管与食管的交叉部位。在婴儿喂养方面有生物机械功能。所以，人工喂正常情况下，吞咽运动将食团由口腔前部快养工具如奶瓶等，其设计及制造就是取决于对正速流畅地运往食管。吞咽是由随意运动开始，将常吸吮机制的理解。

口腔内的食物运往咽腔的入口（舌腭弓处），从此２．饮液体成人欲将液体饮入口中，首先通入口开始向下即为不随意运动。以下将对正常过前伸的唇与容器位置较低的边缘接触，杯子倾吞咽运动的连续观察做以描述。斜直到液体与唇接触，上唇进入液平面，此时舌３９５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ背与硬、软腭接触，阻塞口腔，由于舌的向后运动压，通过舌腭弓进入咽部的开口。这种平滑、主使口内产生负压，将液体吸入口腔。由于舌根与动的收缩波动是由位于舌内肌的神经肌梭来控１／３︽软腭的紧密接触，以及舌的侧缘与牙龈、上牙接制的，其中起到最主要作用的是位于舌前与口，。１／３、腔触防止了液体从舌后和舌侧溢出吞咽运动是中交界部位的上部纵行肌水平肌以及垂直颌从腭部与舌由前向后的接触增多开始，同时舌根肌中的肌梭。在舌的前１／３肌梭，只控制垂直肌，面

外降低，使此过程与液体被吸入口时的运动波相这在功能上更适合于舌尖形状快速改变的控制。

科反，下颌上升至咬合位，建立起可以使肌肉工作舌尖的运动对于食物的搅拌以及发音都是非常临

床的必要条件。当液体由口腔前方至口腔后方时，重要的。其快速传导信号通过肌梭进入舌下神解在舌腭弓部位有短暂的停留，这时软腭缩短、增经，在近颅底的部位离开舌下神经，通过第１及第剖

学厚、上抬，与咽后壁接触，腭部由于腭帆提肌的作２颈椎的背根进入中枢神经系统。中枢神经纤维︾用形成角度向后向上，咽腔与软腭以环的形式关的突触连续无干扰地直接与舌下神经核的运动闭鼻咽口。液体通过舌腭弓后，两侧舌腭肌形成神经元连接。与其他周围感受体相同（除三叉神环状收缩将口腔关闭，只遗留自舌背向下的开经外），它们的细胞体位于中枢神经系统外的神口。液体到达会厌水平时，会厌向后与咽后壁接经节中，即Ｃ１及Ｃ２背根的神经节中。分布在与触。在此水平之上，舌根进一步向后运动，与咽舌横纹肌平行的三个水平面的肌梭，以此方式提后壁接触，作为咽腔的一个收缩环向食管方向运供了运动时所要求的速度、范围及方向。在一般动。情况下，提供骨移动旋转方向和位置的信息，来３．固体的吞咽一个人正常直立时，由外鼻源于关节囊和关节韧带的末梢器官，但是由于舌孔至气管的呼吸道开放。软腭由上至下为悬垂内缺乏可动关节，取而代之的是舌面的触觉及压状态，与舌根接触。在咽腔的前壁（软腭的鼻腔力。通过舌与其他部位的接触，将有关方位、运面）与后壁之间存在一条宽的通畅的深通道。舌动形态以及口腔内各个舌段之间关系的信息，通骨位于下部，与止息状态的下颌骨下缘平行，处过舌神经传入脑干。

于悬吊位置，由上、下舌骨肌及咽肌保持平衡，舌咽口的严密关闭，是防止未准备好的食物团骨大角的尖部较舌骨体的位置稍高。进入单向的咽腔。当运动着的食物块与前咽门在处于正常位置情况下，食物以不同的方式（舌腭弓）接触时，短暂地受阻，直到接触压力达被送入口腔后，口腔的块状食物通过舌尖的传送到预值，启动了口咽腔口的开放。相继而来的是进入口腔深部，为咀嚼做好准备。在６０～７０次咀快速、不随意的吞咽动作。在此部位的黏膜中含嚼后，块状食物变成碎末状，但咀嚼的次数变化有特殊感觉“条纹”，集中了触觉及压力的末端感很大，取决于食物的性质。此时食物碎末继续由受器，所感觉的信号通过舌咽神经进入脑干的迷舌混合，由唾液湿润，最终成为球状体。这个生走神经核。

物化学过程的目的是使食物形成一个可塑的流反馈的信号使软腭向后升高，上咽部向前及线型，以通过恰好适应其形状的弹性管道。内方收缩，软腭增厚，在腭帆提肌附着于软腭的食物团准备工作完成之后，位于腭舌之间，部位弯成直角。在头颅侧位Ｘ线片观察，表现为这时下颌通常上升至咬合位置。从这个稳定的“足型”，悬雍垂为下垂的脚趾。这个严密的阻塞位置开始，口腔的前部及后部被封闭。前部由唇将鼻道完整关闭，腭咽肌在其中起到重要的作封闭，主要由口轮匝肌完成；后部由软腭及舌根用。腭咽肌走行在腭帆提肌外侧，并会合于中线紧密接触而封闭。软腭与舌根的接触动作主要的腭腱膜。垂直走向的腭咽肌纤维将整个咽部由腭帆张肌完成，此肌肉的肌腱绕过翼钩后水平提起，所有的有关肌肉运动可使咽部形成几近水位于硬腭后方。而协助软腭向下向前的肌肉为平的缩小的环。由于咽腔的位置高于食物块，食腭舌肌。物块被舌根推向后下，协助咽腔收缩波使食物块舌尖运动使舌的高度变化，是吞咽的开始，与软腭进一步接触。在此过程内，食物块的每一它由前向后与腭部紧密接触，将食物团向后挤个面均与咽腔的黏膜接触，其周围无空气存在。

３９６当食物块进入咽腔后，由于凸出的食物团使吞咽时，运动使食物团有一固定的走向，即ＤＩＢＡＺＨＡＮＧＣＨＵＮ舌根的位置向前，会厌弯曲向后近咽后壁，抬高将食物从口腔的前部运送至后部并向下送至喉使舌会厌韧带紧张，形成硬性的中线隔板，开始后方的食管口。在这个过程的特殊阶段，喉必须第

将食物团导向会厌的一侧或两侧。同时，舌会厌严密关闭。从整个机制来讲，其过程是摄入能量八韧带把食物团表面分为线沟。在此阶段，喉室仍（将食物的能量摄入）。而讲话运动所带来的结章、

有一些开放。在沟袋中，作为最后的保护机制，，、，ＪＩＡ果不同于吞咽从喉部呼出的气流向上向前经唇、

食物团在其中停留几秒钟，然后喉向后滚动，使Ｅ过加工由口腔前部输出。在讲话过程中，喉部的颊、

。ＳＨＥ食物团进入食物侧通道会厌位于喉室的上后声带始终为轻微开放状态，为持续神经控制下的腭部，其腹面斜向左、右侧。随着食物进一步挤压声带振动提供空间。从整个机制来讲，其过程是向下，声门口进一步严密闭合并上提，以迅速避输出，即将编排后的信息输出。舌开食物团有可能进入气管的位置，这是食物团快从基础上讲，语音输出是将能量转化为空气速运动的重要部位。脉冲的结果。其有规律的空气脉冲输出代表一喉在食物通道中起阻塞作用，是保护气道的定的信息，并在一定距离内可以听到。因此，人重要结构。喉在静止时会厌伸展，其前方与舌根体是能源，首先肺是声音产生的根本，起到泵的相靠。在侧方观，杓状软骨也为伸展位，但它们作用。由肺呼出的气流使喉振动，然后气流经过的垂直轴侧方倾斜约４０°。它们位于环状软骨关口咽管这个复合结构，将声波进一步滤过。在早节面的外、上、后方。食物团到达此部位时，它们期哺乳动物中，大部分上述发音器官就已经存的声带突转向外、上，使声带入喉室，并将声门口在，所有呼吸空气的通气部分均有类似喉的结阻塞（除前部小部分外）。在平静呼吸时，声门开构，也可产生各种声音，但并未因发音而得到进放，其壁光滑，除在前端的声带及室带于甲状软化。产生特殊声音的特殊结构是高度灵活、部位骨角处形成角度外，无其他皱襞。精确、从会厌延伸至唇的弯曲管道，称为声道。

喉关闭主要受双重瓣的影响。食物团到达如同初始鳃弓偶然演变为颌骨，这个进食结构链舌根下时，喉进入预备状态，杓状软骨的环状关偶然变直成为发音结构。然后，为调整由两足移节面向下、内、前运动，使其开口部分关闭，然后动动物到身体直立的姿势，有大量的骨和颈部结协同会厌向后倾斜，共同将开口关闭，此时另几构加入，在颅底下方的口咽管成角度弯曲，将喉个运动也同时发生。舌骨主要受颏舌骨肌及下下拉，使会厌与软腭远远分离，这样在喉开口与颌茎突舌骨肌的牵拉，以及二腹肌、下颌舌骨肌、口腔后开口之间形成了宽的通道，进化为声道。

舌骨下肌的调节而上抬，向下颌骨下缘接近。作但在其他哺乳动物，其会厌及软腭这两个结构是为此运动的一部分，舌骨体向前，舌骨后部向下，重叠的。

降低舌骨大角，甲状软骨紧随此运动缩小舌骨和１．声道声带单独振动所产生的声音在外部甲状软骨之间的间隙，直到它的上缘在舌骨角水几乎听不到。声带以上的声道称为上声道，声带平以上。此运动使甲状舌骨韧带松弛，甲状软骨以下的声道称为下声道。在人类，上声道起到共的环状软骨关节面向后，进一步帮助了喉的闭振的作用，将由声门发出的声波扩大、滤过，产生合。可听得到的声音。这个声道由口腔和咽腔组成，（二）语音并在两个腔连接部位随颅底及颈椎柱而弯曲。

每个人都有各自的发音特点，即使亲属之可以认为，声道是由两部分自然以直角连接的弯间，也可辨别出其声音的不同。语音是非常复杂曲的共鸣腔组成。鼻腔与上颌窦在共鸣中也起的现象，其中大脑部分及听觉系统起到最主要的到一定的作用，但发挥的功能不属于声道的机作用。它们的各自作用原理尚未完全研究清楚，制。

即使发音机制也尚未得到满意的解释。虽然发通过嘴无声吹一个壶，可以产生可闻调，而音同吞咽一样应用口咽系统，但它的运动类型与调的基础波形的频率取决于振动空气的体积。

吞咽运动明显不同。可以通过向壶中加水减少空气的体积而改变调３９７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ的高低，空气在口咽腔中共振的机制同上述。声与发音有关的肌肉运动过程，与共鸣腔形成道通过相关肌肉的调节可以改变其长度和宽度。关系密切，发元音特别是发／ａ／音时的腭咽腔闭合︽另外，声道在共振的同时有滤过功能，因为它可往往不如吞咽时完全。腭帆张肌的强力收缩使口，１／３，腔以增加一些声音的波长改造另外一些声音的波软腭前向下因为腭帆张肌肌腱绕过的翼突颌长，以及加入基频及谐波。由共振产生的声音频钩位于硬腭水平以下。另一方面，腭帆提肌使软面

外率叫作共振频率。已给出的频率在已给出的声腭的后部分向后上，使整个软腭在发音时上抬弯科道位置共振所产生的位置效应，称为面积功能，曲成“Ｓ”形。

临床它反映了声道的横截面积和声门至唇的距离关舌在控制共鸣复合腔时起到重要的作用，因解系。因为共振是区别元音的主要因素，元音形成为舌既可影响口共鸣腔，也可影响咽共鸣腔。舌剖

学机制是面积功能的最好例子。由舌骨固定于口内，虽然缺乏内在的骨系统，但︾每一个元音都有明显的复合振动，其中包括可遵照流体静力的骨控制原则进行无数种运动。

基调和一套附加调。两个声道共振腔滤过了这此类运动系统取决于两个特点：水的不可压缩性个复合波，产生至少两个与口腔及咽腔相符的共和空间三维性。舌如同装满水的袋子，通过纵振频率，其结果就产生了可辨别的元音。双元音行、垂直行和横行的内在肌进行着三个平面运就是两个单元音由滑行方式相连接的元音。在动。这个高度灵活的肌性组织经四对舌外在肌英文至少有１０个类似元音需要不同形态的声道。与颅骨直接或间接连接。

／ｉ／，／ａ／，／ｕ／这三个元音是所有言语的共同腭舌肌和茎突舌肌直接止于舌，作为协同肌元音。三个元音各有自己的声道形态，可以清楚肉起作用。腭舌肌起于由硬腭延伸的腭腱膜，弯地表现出声道的发音机制。三个元音的共同点曲向外、下，环绕口、咽腔交界，在舌的中、后１／３是均需要腭咽闭合，使空气通过口腔共振后输弯曲交界处进入舌。两侧腭舌肌在中线会合。

出。茎突舌肌起于茎突，向前下，转弯进入舌。在此／ｉ／的产生是通过减小口腔共鸣腔、增大咽部分为三段：第一段为近心部分，立即向内，同腭舌共鸣腔而完成的。舌体抬高、变扁，接近腭部。肌的走向，与对侧相连。第二段行程最长，沿舌舌尖位于上、下切牙之间隙的后下方，在唇后方的边缘与其他肌肉一同走向舌尖。这样形成两至腭帆张肌附着点前方形成短、窄通道，其后下个肌肉环，一个围绕舌的弯转处，另一个围绕舌界为人字缝，舌后部的垂直部分被拉向前，远离尖，使舌弯曲向上、向后，在腭舌肌的配合下增加咽后壁。这样从声门至软腭的隆起部分形成了角度，拉舌尖向后。第三段旋转向下，加入舌骨长、宽的弯曲通道。舌肌。颏舌肌与舌骨舌肌间接起于颅骨，因为颏／ａ／的产生是由上述的相反过程形成。口共舌肌起于下颌骨，舌骨舌肌起于舌骨，这两块骨振腔扩大，咽共振腔缩小，舌体下降并向后移位，是悬吊于颅底的。

舌尖下压后缩使口底前部暴露。舌后１／３垂直部口腔共鸣腔的扩大是舌的内、外在肌共同作分向下、后，接近咽后壁，并与其平行，使咽部直用以及下颌骨和舌骨运动的结果。舌骨舌肌同径减小，形成人字缝以下至声门间的短、窄通道。舌内在垂直纤维以及颏舌肌前部纤维共同使舌／ｕ／的产生是上述两个元音运动的结合，口、体向下，上、下纵行肌同茎突舌肌上部到达舌尖咽共振腔均扩大后，有一个突然的收缩。舌体前的纤维一起运动，舌体向后，口腔底暴露，由于下部进一步下降，几乎看不出舌尖，口腔共振腔加颌骨及舌骨的下压而下降口底。颏舌骨肌收缩，深，并由于唇的前伸使共振腔进一步加深，舌后拉舌骨向前乃至整个舌体向前。颏舌肌的水平１／３向前上，离开咽后壁，这样，使咽共鸣腔在矢纤维使舌前伸并拉舌根向前。咽上、咽中及咽下状面的体积上加深。由于舌由前向后的强烈收缩肌收缩，使其向上向前，与腭咽肌及咽鼓管咽缩，使舌中１／３和后１／３的交界部位形成抬高角肌一同使咽腔松弛，同时茎突咽肌向外收缩，使度，舌与腭帆张肌附着部位的腭部更接近，在前咽腔变宽。腭帆提肌收缩使软腭上抬，咽腔加后共鸣腔之间形成窄小的通道。长。

３９８双共振腔作用的加强或减弱受舌与软腭之骨，这些肌肉通过直接运动舌体或通过下颌骨及ＤＩＢＡＺＨＡＮＧＣＨＵＮ间隙变化的控制。在静止状态下，舌的中、后１／３舌骨的运动对舌的运动进行调节。在颞骨，茎突交界处几乎形成直角。在行使双共振腔功能时，舌肌通过茎突直接作用于舌，使舌向上、向后，并第

通过舌前２／３下压舌体向后，同时在茎突舌肌和助于舌中后１／３交界处的成角；而茎突舌骨肌通八腭舌肌的共同作用下，其角度变得锐利。因为腭过舌骨间接作用于舌；在腭骨，通过腭腱膜，腭舌章、

，肌降至腭咽前开口，在舌中后１／３汇入舌的横行ＪＩＡ帆张肌收缩使腭更下降舌背最凸出的部位与软唇、

肌纤维，此肌肉形成的吊带如同腭帆提肌形成的Ｅ腭更接近。茎突舌肌和腭舌肌协同的最后作用颊、

，。，ＳＨＥ是舌的侧缘抬起，在口咽腔之间形成一条窄而深吊带可帮助上提舌背附着于颞骨的肌肉通腭的通道，并对此通道的体积变化进行精细的控过颞下颌关节运动，以及沿颌骨、颏舌骨肌，通过制。舌骨间接作用于舌，通过颏舌骨肌和茎突舌骨肌舌２．语音器官沿声道的一些解剖结构称为发使舌向前、向后。而舌骨舌肌的肌纤维贯穿于整音器官，它们大部分在口腔的周围。在教科书中列个舌中１／３，维持着舌的形态及位置。

出的有唇、颊、牙、牙槽嵴、硬腭、软腭、舌、咽后壁、在口腔的前部，口周收缩的控制是通过扩约下颌骨、舌骨、声带。发音器官是阻塞或释放共振机制进行的。呈环形走行的口轮匝肌产生的功空气的阀门。在口腔共鸣腔中，舌通过瞬间与牙、能可以加长口腔的共振腔。放射状排列的肌肉牙槽嵴、腭（前中后）接触的精细、灵活运动而起到使口开放并使口变宽。在口角，这些放射性纤维主要作用。与舌发生接触的器官均与颌骨有关系，的特殊走向维持了口在静止状态下的正常状态。

前起自唇后至腭及咽腔上部，这些运动密切配合。在口腔的后部，腭咽开口的开放及关闭机制正确的发音运动取决于准确的时间、正确的运动方已经进行了描述，其特殊的一点是腭咽肌走行在向、各部位的位置以及各种运动所使用的力量。以腭帆提肌附着点的后外侧，这些纤维在咽后壁中这种方式发出的声音从广义上称为辅音（汉语拼音缝汇合，并且很难与咽上缩肌相区别。这样形成的大部分声母），包括：塞音（爆破音）／ｐ／，／ｂ／，了由腭至咽上的条带，在腭帆提肌向上牵拉部位／ｔ／，／ｄ／，／ｋ／，／ｇ／；擦音／ｆ／，／ｖ／，／ｚ／，／ｓ／，在英语还进一步收缩，使变短、变厚及抬高的腭边缘同这包括／θ／，／／，／ｌ／，／ｒ／。以上所有的音均需要腭咽条环一起，使腭咽闭合更加严密。

完全闭合。另外还有三个需要腭咽开放的音———从以上对吞咽及语音功能的简要分析中可鼻音：／ｎ／，／ｍ／，／ｎｇ／。以看出，在这些复合的互相合作系统中，任何轻不同音的区别首要因素是阀门样运动发生微一点神经肌肉的结构紊乱，均可导致其功能异的部位。爆破音的形成部位在唇、舌前部及舌后常。

部；摩擦音形成部位在唇、舌尖及前牙。由于部位明确，产生这些特定音的解剖位置即成为解释三、哺乳动物的腭、舌演化发音机制的例子。流音／ｒ／，／ｌ／为塞音和摩擦音（一）哺乳动物舌的演化的变形。爆破音的特点为首先气流受阻，然后突１．舌的总体形式Ｓｏｎｎｔａｇ（１９２５）认为，所有然释放，可以有声音或无声音（清音或浊音）。摩哺乳动物的舌都充满口腔，舌的形状在不同哺乳擦音的特点为气流通过一个狭窄的开口不完全动物中变化很大，从匙形、长方形到锥形甚至到受阻，它们也可以有声音或无声音。蚓状。总的来说，哺乳动物的舌分为口腔舌及咽舌在共振和发音中均起重要作用。在对发腔舌两部分。这种分割方法更提醒人们，舌的胚音过程的动作观察中发现，除了软腭抬高的运动胎发育是由第１鳃弓（舌部分）和第２、３鳃弓（咽外，发音时舌首先运动，其次是下颌骨，而唇及腭部分）发育而来，两部分相对的大小变化很大。

的运动最慢。在对发音过程中的舌及下颌单位在所有哺乳动物中，除鲸目动物以外，一般都可时间内相对运动的粗略统计显示，舌尖：以通过舌乳头的存在来区别舌的口腔部分及咽８．２次／ｓ；下颌骨：７．３次／ｓ；舌根７．１次／ｓ；唇及腔部分。舌口腔部分的黏膜通常存在角化性突软腭：６．７／ｓ。实际上，舌通过不同的肌肉悬吊于颅起，被描述为锥形、真菌状以及轮廓状。在大部３９９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ分哺乳动物中，轮廓状乳头分布在口咽交界部。扇形部分插入舌中１／３。进一步在所有动物研究舌的咽腔部分存在许多黏膜腺体和淋巴组织。中发现，颏舌肌和颏舌骨肌共同起源于下颌骨。

Ｓｏｎｎｔａｇ１９２５︽根据（）的研究，舌乳头可按功能在个别哺乳动物，上述两块肌肉是合并的，其部口：①，，腔分为两组机械性功能包括丝状乳头和叶状分颏舌肌附着于颏舌骨肌说明这两块肌肉在系颌乳头；②味觉功能，包括菌状乳头以及轮廓乳头。统发育上是舌骨上肌群中的一部分。颏舌肌前面Ｓｏｎｎｔａｇ外根据丝状和叶状乳头的高度、基底宽度以部可以使舌尖腹弯的结论，似乎说明这些纤维止科及形状，将其分为３０多个种类。他强调，虽然有于舌尖，但从颏舌肌每一部分的分别附着点，以临

床这么多种类存在，但它们都可以被认为是锥形乳及通过动物研究所得出的此肌肉无纤维通过舌解头的变异。他认为，不同种类的乳头涉及不同种尖的结论来看，颏舌肌的功能是前伸和下压舌，剖

学类的机械功能，但它们的结构基本相似。通过对而不是具有使舌尖后缩的功能。

︾哺乳动物舌机械性功能的了解，可以看到其中特在有磨牙间高点存在的动物，其颏舌肌插入别重要的一个特点，即在许多哺乳动物中都存在磨牙间高点以及舌后部分。覆盖颏舌肌舌黏膜磨牙间高点。Ｓｉｖｉｎｇｓｔｏｎ（１９５６）对此描述到，磨牙部位的乳头大小也有不同，这种情况也可存在于间高点占据了口腔部分的后界，与硬腭接近，在无明显磨牙间高点的哺乳动物。在哺乳动物中，磨牙间轮廓乳头旁。颏舌肌是舌前伸的主要肌肉，而舌后缩主要受颏２．舌肌肉与舌运动舌在发挥它的功能以舌肌和茎突舌肌的影响。

前，其活动度必须增加。舌运动的增加意味着肌３．舌坚硬机制与舌运动有关的首要因素是肉复合体的增加，这种肌肉复合体的增加是哺乳舌坚硬的难易程度。当舌伸出后行使功能时，不动物舌进化的特点之一。脊椎动物舌的最简单仅仅需要可动性，更主要的是其坚硬性，这在那形式是在舌骨的一个软骨突起，其上有黏膜附些用舌来摄取食物的哺乳动物特别重要。在脊着。舌骨体的运动造成了舌的运动。在哺乳动椎动物，舌的坚硬机制有三方面：①在许多两栖物，其舌在结构和功能上仍然与舌骨有很大的关类动物中发现有舌内骨存在。所谓舌内骨即舌系。骨延伸的软骨；②在不同发育程度的有袋类动物有关舌的运动，Ｌｉｖｉｎｇｓｔｏｎ（１９５６）得出下列结和灵长类动物，有“舌下结构”存在；③在食肉类、论：①舌的运动大部分取决于舌骨的运动；②舌偶蹄类、食虫类等，可发现有舌中隔存在。

的位置和形式的变化受舌外在肌的影响，如舌骨“舌下结构”是在舌的垂直中线面增厚的结舌肌、茎突舌肌和颏舌肌。其活动程度取决于舌缔组织，由舌上皮覆盖，含有黏膜或涎腺性质的的内在肌。腺样组织。Ｓｏｎｎｔａｇ认为，“舌下结构”在有袋类有学者对舌的运动与舌肌的关系进行了进动物中几乎无功能。

一步的研究，并报道了对舌的组织学研究结果。舌中隔的英文名称为ｌｙｔｔａ，原本为描述一种对猫舌中线切开前及切开后的舌下神经电刺激存在于狗的舌头中的寄生虫，并认为可引起狂犬研究结果显示：颏舌肌不参与舌向对侧的偏斜运病。在比较解剖学中，此名称表示存在于舌的一动，但可将舌拉向口底、伸舌以及舌尖向同侧偏条纵行结构，中央为厚壁的动脉，周围被含有结斜；舌的上纵行肌是唯一可使舌尖偏向对侧并背缔组织和肌肉的厚囊包绕，其间有散在的海绵样屈的肌肉；下纵行肌同茎突舌肌和舌骨舌肌的前组织。

部纤维及颏舌肌一同使舌尖侧偏并向腹屈。舌Ｈｏｆｅｒ在研究讨论有关舌下血管化问题时认的上、下纵行肌之所以有上述功能，其主要原因为，在灵长类动物，其间存在四种血管，即毛细血是舌与舌骨有附着。管、小动脉、小静脉以及尚无名称的血管。他还Ｄｏｒａｎ和Ｂａｇｇｅｔｔ（１９７２）对哺乳动物舌肌肉的认为，血管中血液充盈的程度，影响了器官尖部解剖作了广泛的研究。结果显示：①颏舌肌与传的坚硬程度。

统的描述相比无纤维通过舌尖；②从结构和功能４．哺乳动物舌的进化原始的哺乳动物的舌的角度分为两部分，水平部分插入舌后１／３，肌腹有以下特点：①体积小；②三个轮廓乳头呈三角４００ＤＩＢＡＺＨＡＮＧＣＨＵＮ形，尖指向后；③侧器官未发育；④菌状乳头小，舌中隔通常含有一些纵行肌纤维。舌复合体强甚至阙如；⑤舌尖的丝状乳头呈丛分布；⑥有舌直变化的机制，如“舌下结构”和舌中隔等结构的中隔存在；⑦有“舌下结构”存在。发育程度，似乎取决于不同哺乳动物对食物的获第

由原始哺乳动物的舌进化至现在所见哺乳得、牙的应用、所需要的舌坚硬程度和伸舌程度。八动物的舌，舌乳头数量明显减少，取决于个别哺５．舌的分类对一系列哺乳动物舌的观察显章、

乳动物要求的基础上，在进化中发生了下列一些示，舌的功能有的是在口内进行咀嚼时应用，而ＪＩＡ唇

、变化：另有一些主要是在食物摄取时应用。在前者，舌Ｅ颊

、（１）由于哺乳类动物饮食的变化，其舌乳头前伸的程度通常小于静止时５０％，在后者，则ＳＨＥ腭

数量和类型也发生了变化，例如食肉类动物，其１００％大于静止时的长度。无论肉眼观察或组织舌

舌前１／３的舌乳头高度角化；食草类动物，其磨牙学观察，上述动物舌的基本解剖均与口内功能和间高点有大量的丝状乳头；在人类则有高度发育口外功能相关。表８－１对两组舌的总体形态、断的轮廓乳头。面类型、主要外在肌的运动、血液供应、静脉回（２）关于舌的形状、大小以及舌肌分布变化，流、神经支配和舌坚硬机制的性质进行了比较。

有研究显示，不同哺乳动物，其主要舌外肌的形类型Ⅰ主要是行使口内功能，舌呈匙形，有状、数量以及分布不同。在人类，其颏舌肌成比双侧舌动脉、静脉和神经。类型Ⅱ主要以行使口例地远远大于其他哺乳动物例如鼠、猫以及狗。外功能为特点，舌呈纺锤形，为单一中线的神经很明显，哺乳类动物舌肌的数量远远多于两栖类血管走行。所有哺乳动物的舌均可归为这两类动物。两栖类只具有舌骨舌肌、颏舌肌横向肌及舌中的一类。

纵向肌。在大部分哺乳动物，其肌肉成对，有外非常清楚，在哺乳动物，由于特殊的作用而在的舌骨舌肌、颏舌肌、茎突舌肌和腭舌肌，还有使舌逐渐发展有特殊的功能，如同哺乳动物身体内在的横行、垂直以及上、下纵行肌。Ｓｏｎｎｔａｇ指其他部位一样。对舌的研究同时结合其他解剖出：爬行类动物的舌下纵行肌的体积增加，它们特点，可以分析出动物的习性及饮食，为分类学压迫舌内骨，引导舌中隔和“舌下结构”的发育。提供重要信息。

表８－１哺乳动物舌的分类特点类型Ⅰ类型Ⅱ总体形态匙形纺锤形横截面形态卵圆形三角形或圆形肌肉颏舌肌颏舌肌前伸茎突舌肌、舌骨舌肌胸骨舌肌后缩垂直、横行肌环形或放射内在肌动脉供应双侧动脉单侧、中央动脉静脉回流双侧静脉及舌腹侧深静脉单侧、中央静脉神经分布双侧，舌下和舌神经单一正中舌神经舌强直机制舌下结构或舌中隔无舌下器官，带有或不带有舌中隔的海绵组织功能主要为口内咀嚼时的搅拌主要为食物摄取时的口外功能（二）腭的进化功能的改变，形成了蝶骨大翼（后期的颅中窝，位哺乳类和类哺乳爬行动物腭的形态经过了于耳囊前方）。翼骨是面中骨的支柱，支撑着颅一个长期的进化过程，这个相对“新口腔”顶的后底（图８－３）。

部翼骨板有明显的进化性减小，以上过程导致了４０１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

口腔

颌面

外科

临床

解剖

学︾

图８－３继发腭进化（腭部骨的腹面和侧面观）Ａ．原始类哺乳爬行动物；Ｂ．狗表现出口腔内骨性顶后部缩小，牙的数目减少，以及腭骨上的牙消失。上颌骨和腭骨的外侧部分发育为相应的水平部分，而其他骨（犁骨、翼骨板、腭骨的颅部分）则向相应垂直方向发育每个鳃弓逐渐减小（从第１到最后）。下颌鳃弓四、唇、颊、腭、舌的胚胎发育由第１鳃弓发育而来，舌骨由第２鳃弓发育而来，（一）口腔胚胎发育（颊、唇）第３～５鳃弓也是由上皮覆盖的内胚层的成对棒１．原始口腔的发育口腔由原始口凹发育而状结构，在中线部位被发育的心脏分开，每一个来。原始口凹是位于颅前脑与心脏之间带有上弓呈水平状位于颈部，其外部被称作腮沟的浅沟皮衬里的凹陷，此凹陷是由于前脑向前生长和心分开，其相对的内面为深的咽凹。鳃弓的外面及脏的扩大而造成的。口腔位于前脑之下，在胚胎沟的表面由外胚层细胞覆盖，其内面（咽面）由内第３周时，在口囊的最深端，口腔的内胚层和前肠胚层细胞覆盖。在鳃弓内为神经嵴细胞，由上皮内胚层无接触，将其分隔成两部分的膜称为口咽细胞包裹。在每一对弓内，逐渐有肌肉、神经、软膜（图８－４）。在第４周时，口咽膜破裂，两腔相骨和血管分化。

通。当口腔扩大时，两个重要的内分泌腺开始发第１鳃沟加深形成听骨和外耳道，在沟的最育：一个发生在口腔的顶部内胚层衬里的凹陷，深处，内胚层膜仍存在，与相邻咽凹的外胚层和背朝大脑底的背部生长，为脑前垂体的中后叶；中胚层形成鼓膜。由于第２鳃弓的迅速生长，使在口腔的底部，第二个上皮凹发育，向下进入前第２～４鳃沟的外部呈斜向生长，形成颈部。覆盖颈部，为甲状腺。这个腺体将在控制机体的代谢在咽凹的内胚层上皮分化为各种重要的器官，从中起到重要作用。这两个重要的内分泌腺体均第１凹衍化出中耳和咽骨管，腭帆张肌来源于第由口腔组织发育而成。２鳃弓，甲状旁腺下部和胸腺来源与第３凹，第４２．鳃弓在口凹的下方和侧方有５～６条呈凹形成甲状旁腺上部，第５凹形成鳃后体。胸腺锁条样发育的结构，形成颜面的下部分和颈部，在出生时相应较大，并持续生长至青春期，以后这些锁条样结构称为鳃弓。在人类，从第１到第逐渐萎缩至完全消失。鳃后体同甲状腺融合成４鳃弓发育很好，只有第１和第２鳃弓延至中线，为腺体的滤泡旁细胞，甲状旁腺在人的一生中对４０２钙调节起重要作用。扁桃体在淋巴组织发育和免疫方面发挥作用。ＤＩＢＡＺＨＡＮＧＣＨＵＮ第

八章

、ＪＩＡ唇

、Ｅ颊

、ＳＨＥ腭

舌

图８－４胚胎第３周胚胎原始口腔的发育Ａ～Ｃ示胚胎第３周期间颅前脑与心脏之间的位置变化３．面部的发育面部在胚胎第５～７周开始发育，由４个突起形成一个凹陷（原始口凹）。这些突起是单一的额突、两个上颌突和一个下颌突（上颌突及下颌突由第１鳃弓衍化而来）。下颌突开始为双侧结构，后来很快在中线融合，其沟也很快消失，此突起（弓）将形成下颌骨、面下部及舌体。下颌弓的形成不受位于中线上的心脏的干扰（图８－５）。

在第４周后期，双侧鼻额突下部有鼻板形成，鼻板周围中胚层增殖形成内外侧鼻突，使鼻板扩大形成鼻凹（鼻孔）。一周后，似马蹄形的内外侧鼻突抬高，其开口与口腔相连。内鼻突是鼻凹内侧的组织，外鼻突与上颌突紧密接触，由上皮覆盖的内鼻突和上颌突的接触点是上唇的融合点，命名为“鼻翅”（ｎａｓａｌｆｉｎ），它是一个垂直于两鼻图８－５胚胎第４、５周胚胎的面部发育孔下连线的上皮锁条，将内鼻突与上颌突分开，此锁条消失，说明上唇融合完成（图８－６，７）。

４０３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ通。上颌突垂直部分参与形成颊和内侧继发腭的侧腭突部分。上、下颌突融合形成口角（图８－８９︽，）。口裂的大小取决于上、下颌突融合的部口

腔位。

颌面

外科

临床

解剖

学︾

图８－６胚胎第５周面部发育图８－８胚胎第６周面部发育图８－７胚胎第５．５周面部发育图８－９宫上颌突与中鼻突融合形成上唇的过程在第６周，两侧内鼻突在中线融合，形成上颌骨内段并形成上唇的中央部分，也包括前颌骨和面部特点的进一步发育，取决于内、外鼻突牙槽突。在成人面部，上唇的中央部分称作人下方组织的进一步分化和上颌突的进一步生长。

中，以两侧鼻孔下的垂直皮肤嵴为界。在上颌骨此时，面部内侧向前方生长，垂直方向的高度也内段的外侧边缘有一道缝隙，将上颌骨内段与生增加，鼻梁开始发育，鼻孔与眼睛不在一个平面。

长的上颌突分开，上颌突形成上唇的外侧部分，新出生的婴儿其鼻部尚未发育完全，直到青春期所以上唇的１／３由内鼻突形成，２／３由上颌突形才体现出遗传的大小和形状。眼睛从外侧移至成。如果带有上皮覆盖的相邻的突起未接触融头上方鼻的两侧。在正常发育中，两眼间的距离合，即发生唇裂。融合后鼻底的最后点与口腔相对面部的外观影响极大，眶距减小看上去呈“狐４０４ＤＩＢＡＺＨＡＮＧＣＨＵＮ狸样”，眶距增宽则使面部看上去也增宽。儿童７触的前部分开始，侧腭突与中腭突融合。在以后岁时，其眼眶体积即与成人相同。的几周内，后部也发生融合，相互接触部分的凹在胚胎早期发育中，与面上部相比，下颌相陷由于下方组织的生长而逐渐消失，侧腭突与鼻第

对较小，以后生长较迅速。在胚胎后期，下颌的中隔也发生融合。此时，两侧软腭及悬雍垂仍未八，。，１２章生长再一次落后于上颌骨所以婴儿表现为生理接触起初腭部融合只发生于软组织在周左、ＪＩＡ性的小下颌。在胚胎期，口裂曾一度非常大，但右，腭的前部有骨长入，主要来自前颌骨、上颌骨唇、

Ｅ随着上、下颌突融合形成颊部，口裂的宽度也减和腭生发中心，形成硬腭，后部则由肌肉形成软颊、

８－１３ＳＨＥ小。腭（图）。腭

（二）腭的胚胎发育舌腭是口腔与鼻腔的分隔结构。腭部由三部分发育而来：一个中腭突和两个侧腭突。中腭突也称原始腭，在第６周早期出现，早于继发腭。原始腭发育为上颌骨的内段，为翼形的块状结构，同时也参与唇的发育。前颌骨在原始腭中发育，形成支持上颌四个前牙的骨组织。

在第６周末期，侧腭突形成继发腭。侧腭突由上颌突的内缘发育而来，首先向内生长，继而向下垂直于舌的两旁（图８－１０）。在这个发育阶段，舌的形态为狭窄、高耸，几乎充满口鼻腔，并接近鼻中隔。在以后的两周半，舌快速发育，在大约８．５周时，腭侧板开始向内倾斜，当腭侧板发育至足够强度可以滑至舌的上方时，腭板出现抬高，此过程的发生可能是腭板和舌运动相结合的图８－１０胚胎第６周开始时继发腭开始发育结果（图８－１１、１２）。腭板的后部首先位于舌的上方，因为舌的后部与口底相连，所以腭板的上抬也由此部位开始，然后压迫舌体向下向前，将腭板前部从舌底松解出来。到底是因为这个初始的压力使舌可以独立运动，还是由于腭板本身产生的压力使腭板移至舌的上方，尚不清楚。腭板抬高的发生如同吞咽一样迅速，很难观察到。

重要的观点是：腭板首先移至舌的上方，然后舌利用原来腭板所占的空间，体积变宽。腭板的运动和舌的运动被认为是同时发生的，这个过程称为腭板抬高过程，涉及到舌和腭板的同时运动。

在此期间舌高度分化，上、下颌组织的分化速度均慢于舌组织。由于舌肌的高度分化，对腭板表面形成了压力，也帮助两侧腭板的关闭。腭板位于水平位置之后，仍在进行最后阶段的发育，两侧腭板于中线接触，腭板的早期关闭或融合发生于中腭突的后方。腭关闭过程即融合的过程，在图８－１１胚胎第６、７周时舌及继发腭板的关系两侧腭板接触后，上皮细胞开始跨越中线，从接４０５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

口腔

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图８－１２胚胎第９、１０周舌及继发腭板的关系图８－１３腭部发生及融合过程（三）舌的胚胎发育高度的活动度，但在舌系带的部位仍然与口腔底舌由三部分组成：舌体、前部可移动的口腔相连，舌体至此形成（图８－１４）。舌的咽腔部（舌部以及后部固定的咽腔部（或舌根部）。因为舌根）主要由第３鳃弓形成，起初在中线出现凸起，被认为参与了上腭的关闭，在腭的生长发育部分类似中心结节的尾部；稍后，这个凸起使第２鳃弓已阐述了部分舌的胚胎发育。舌由第１～３鳃弓过度生长，与舌体连续，在舌体与舌根的连接部组织衍化而来，同时也有由前部迁移的枕肌节肌可见一明显的“Ｖ”形沟，称为“人字沟”。从枕肌肉参与。舌体是由第１鳃弓中部腹面中心部位的肉节而来的肌细胞向前迁移，于５～７周时进入三个隆起发育而来：一个中心结节和两侧的隆起舌。在发育的后阶段，舌背黏膜的不同乳头开始（侧舌突），两个侧舌突迅速膨大融合，加之中心分化，同时舌根部淋巴组织也开始发育。在７周结节的快速生长，形成了舌的口腔部分。在舌的时，枕肌肉节中的肌细胞开始增殖并向前迁移至前部和两侧的口腔底出现了“Ｕ”形沟，使舌有了口底，形成舌肌。

图８－１４舌发育４０６（四）发育异常发生裂。ＤＩＢＡＺＨＡＮＧＣＨＵＮ由于发育异常造成的先天畸形有很多，除了唇正中裂相当少见，由于中鼻突部分或完全未融合所致，这是唯一称做“兔唇”的唇裂类型。

发育不足造成的口腔颌面部各大小形态和功能第５

异常外，最常见的是各种类型的口面裂，如以下下颌骨正中裂也少见，它是由于胚胎第周时下八－颌突内胚层突起融合失败所造成，下颌骨在中线章列举的下颌面发育不全、唇裂和腭裂等。、部位缺少硬组织。ＪＩＡ１．下颌－面发育不全下颌－面发育不全唇３．、腭裂腭裂较唇裂少见，腭裂的发生可能Ｅ（ＴｒｅａｃｈｅｒＣｏｌｌｉｎｓ综合征）是由于神经嵴细胞至面颊、

是由于中腭突、侧腭突和鼻中隔的融合或融合过ＳＨＥ部迁移失败或不完全而造成的。其特点为下颌腭骨及其他面骨发育不良，其中颧骨严重发育不程出现障碍所致，也可能因腭板抬高时出现障碍足，面部明显的异常表现为两眼角下垂，有耳畸所引起。可以发生在单侧，也可以发生在双侧，舌形，下颌骨角度异常，偶见腭裂。可为原发腭裂（牙槽突裂）或继发腭裂（不完全腭２．唇裂唇裂是唇部的畸形。通常发生在上裂）或两者均有（完全性腭裂）。

唇，可单侧也可双侧。唇裂的程度可以从唇红的原发腭裂为切牙孔以前的部分裂畸形，由于微小切迹到累及整个上唇至鼻底。单侧唇裂是侧腭突与中腭突融合发生障碍，上颌的４个前牙由于一侧上颌突与中鼻突的融合发生障碍，使上在前中腭突发育，尖牙和磨牙在侧腭突发育。原唇分为两部分：中央部分及侧边部分。单侧唇裂发腭裂开通常伴有与裂隙邻近的牙缺失或畸形，可导致鼻的畸形，系鼻部组织受到与之相连的组如侧切牙或尖牙（侧切牙多见）。由于腭的融合织牵拉之故。是由切牙孔向后进行的，因此，裂的程度可能由双侧唇裂的发生同单侧唇裂，可以是对称的单纯的悬雍垂裂到硬软腭裂。

也可以是不对称的。在双侧裂，两侧上颌突之间完全性腭裂是由于原发腭继发腭鼻中隔未的中鼻突于上颌突之上的侧方部位生长，其迁能融合造成的，腭裂可以由于解剖异常，继而引移、接触和融合的时间不正常，而在这些突起间起生理与心理障碍。

第二节唇端。此平面非常重要，因为唇的感觉决定了唇的一、唇的临床解剖准确封闭功能。在黏膜下层还有大量的唇腺。

（一）唇的形态唇的皮肤同面部皮肤类似，其毛囊皮脂腺滤唇围绕口周，形成可活动的口腔前壁。口腔泡延伸至真皮层，在男性可深至皮下脂肪。红唇前庭将唇与牙及牙龈分开。唇的两侧与颊连续缘的宽度在上下唇由前向后不同，上唇形成Ｃｕ形成口腔的外侧壁，上、下唇在相对第一前磨牙ｐｉｄ弓，下唇中央较周边丰满，上下唇在口角处均部位会合形成口角。颏唇沟是下唇在外部与颏变窄。上下唇红缘上均有一条线，代表上下唇接的分界，人中是上唇的中央沟，上方从鼻小柱根触的部位（图８－１５Ｂ），同时也将唇的干环境和部向下延至唇珠（图８－１５Ａ），其外侧为鼻唇沟。湿环境分开（可接触阳光部分和不接触阳光部上唇通过细小的黏膜皱襞（上唇系带）同上牙龈分）。在唇红缘的干环境部分可见垂直皱褶，而相连，在下唇也有类似的系带存在。唇的中间层唇的湿性上皮完全是光滑的。覆盖在唇红缘表为横纹肌，外面覆以皮肤，内面覆以黏膜，两侧的面的组织属于皮肤还是属于黏膜尚无定论，表层中央部分为唇的游离缘，其颜色为红色，是由于组织下无皮肤附属器，真皮层较唇部皮肤薄。在黏膜的透明特性和透露出黏膜下层的血管乳头上下唇接触线部位的角化类型有变化，暴露的干所形成。其乳头内有丰富的感觉器官及血管末性上皮为正角化，而湿性上皮为负角化。

４０７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ２．唇的软组织开口程度同骨组织测量不同，软组织开口测量是在开口尽量大时，上下唇︽中线与干湿线交点间的距离。在正常个体，此测口，，腔量值随年龄增加而增加直至成熟年龄自成熟颌年龄后便逐渐下降。

面３．外前庭沟深度前庭沟深度应包括上、下唇，科此指标代表唇的高度，测量上、下唇系带中点的临

床根部至干湿线的垂直距离。

解４．唇的感觉通过对四个象限唇的两点间最剖

学小区分距离实验来测定，在正常个体，其距离随︾年龄增加而增加，即唇的敏感程度随年龄增加而降低。

５．唇括约力口轮匝肌的最大力度是通过口周肌肉测量计（ｐｅｒｉ－ｏｒａｌ－ｍｕｓｃｕｌａｒｍｅｎｔｅｒ）测量完成的。将口周肌肉测量计以水平位放置口中，牙或义齿处在正常咬合位置，要求被测试者上、下唇尽量夹紧测试板，唇的括约力将以数字的形式显示出来。在健康个体，唇的括约肌在青春期后逐渐增加，５０岁以后逐渐减小。

口角间距离（无论静止还是在最大限度外拉的情况下）及唇软组织开口程度，是唇重建后评价功能的重要指标。在唇软组织开口小于２．５ｃｍ、口角间距离明显减小的情况下，势必要影响正常的口腔清洁及正常的饮食。保留正常或接图８－１５唇部Ａ．半侧面照，显示皮肤及唇红黏膜近正常的唇的感觉以及口轮匝肌的括约力，对保部形态；Ｂ．前面照持正常的唇封闭功能具有重要作用。相比之下，唇黏膜同邻近的颊黏膜结构相似，与黏膜下重建后唇高等指标的重要性则较次之。但是如层一起形成明显的组织层，同唇肌肉松弛附着。果唇过短，也可引起闭口困难。

在唇黏膜下含有大量成束的葡萄串样的小唾液（二）唇部肌肉腺，主要分泌黏液，通过各自独立的导管系统开口轮匝肌组成了大部分的肌性唇。虽然从口于黏膜表面。在手术中，于唇黏膜及黏膜下层解剖角度严格讲并不是一个环形肌肉，但它起到与唇肌肉之间有明显的手术平面，而在唇红缘的了环肌的作用。它同扩张肌群一起，产生与唇正真皮以及唇皮肤与肌肉之间无明显分界，其肌纤常运动有关的复杂的运动类型。每侧轮匝肌和维直接插入真皮层。扩张肌结构相穿插的部分，在口角外约１ｃｍ的部唇重建后，其效果评价可从以下几个方面进位，形成垂直的肌肉筋膜。环肌复合体的基本功行：口角间距离、唇的软组织开大程度、前庭沟的能是控制口腔前部的开口，防止唾液外流，一旦深度、唇的感觉以及唇的扩约力度。环肌复合体的功能丧失，特别是下唇，即失去了１．口角间距离此距离是当被测试者在吞咽控制口腔前部开口的功能。所以在进行唇的重时，沿唇自然形态测量出的口角至口角间的距建时，首先应注意的是完整地恢复肌肉复合体的离。在健康的个体，此指标随年龄增长而增长，括约功能。

直至生长发育完成，以后保持不变，７０岁后则逐图８－１６和图８－１７显示了正常唇的肌肉组渐减小。成、走行及其功能。口周肌肉主要沿三个方向走４０８行，主要肌肉沿水平方向分布，在中线两侧肌肉术中是非常有价值的。ＤＩＢＡＺＨＡＮＧＣＨＵＮ互相交织，另一端与其他表情肌融合在一起。还唇部肌肉由口轮匝肌和１３块面部表情肌共有较小的内层环形肌肉环绕口裂，也呈水平分同组成，负责唇部的运动。这些肌肉包括切牙上第

布。矢状方向分布的肌纤维在鼻小柱下方的人肌、切牙下肌有一些学者将其认为是口轮匝肌的八中嵴皮肤下面，起于水平走向的肌肉主体，向上一部分、提口角肌、降口角肌、颧大肌、颊肌、笑章、

止于上皮真皮层。还有一些沿人中嵴垂直方向肌、上唇提肌、提上唇方肌、颧小肌、颏肌、降下唇ＪＩＡ唇

①、分布的肌肉，有的起于前鼻底，有的起于鼻外侧肌和颈阔肌。根据附着唇的部位将其分为：蜗Ｅ颊

、区域，连接唇肌与表情肌。轴肌组，蜗轴位于两口角外侧，是部分唇周肌肉肌ＳＨＥ腭

一些常规应用的重建技术涉及全厚唇，以带纤维共同集中的部位，此部位在皮肤的深面与皮肤舌

有很小的血管蒂的瓣的形式进行转移，其中包括紧密相连，有时存在可触及的包块，共７块肌肉；了许多短的不完整的口轮匝肌肌纤维，在它们被②上唇肌肉３块；③下唇肌肉３块。不同肌肉群的转移至新的部位时，将重新神经化，从而恢复至协调运动，决定了唇的各种运动（图８－１６～２１）。

正常的运动功能，口轮匝肌的这个特点在重建手图８－１６面部表情肌和唇部肌肉图８－１７上唇肌和鼻肌口轮匝肌为口的括约肌，对于发音、开闭口以及表情起重要作用，它与口上部肌肉相拮抗，包括颧小肌、提上唇肌、鼻肌的括鼻翼肌以及提上唇上鼻背肌４０９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

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图８－２０笑肌颧大肌和口轮匝肌是主要的笑肌，其他肌肉起到辅助的作用，颧大肌的运动方向同颞肌的运动方向图８－１８口轮匝肌和鼻肌鼻肌和降鼻中隔肌与口轮匝肌为协同作用，如降鼻中隔肌过于强壮，可以拉鼻尖向下。在鼻成形时，可以通过切断此肌使鼻尖向口方向的运动减弱，帮助维持鼻尖位置图８－２１口周及唇肌唇部的各种功能需要口轮匝肌和口提降肌群的共同作用颏肌是圆币形肌肉，在相当于龈唇沟水平起于前下颌弓的外面，呈盘形起点，肌纤维呈扇形向下，直接止于颏部皮肤的皮下。在下唇前噘时，可清楚地看到颏肌纤维附着于皮肤处的无数凹陷点。颏肌受面神经下颌缘支支配，肌电图显示，颏肌运动为连续运动，即使在睡觉中也是这样，其机制不清。静止状态下的颏肌作用是保持下唇及颏部软组织的正中位置，当其最大限度收图８－１９唇下降运动肌肉下面的三块肌肉可以降下唇，包括：下唇口轮匝肌、颏肌和降口角肌。它们由面神缩时，可使下唇前噘，颏部皮肤起皱褶，也使下唇经的下颌缘支支配，一侧神经麻痹，表现出典型的面部不对与下前牙靠紧，有关闭下唇的作用。

称笑容，即由于瘫痪侧上唇口轮匝肌收缩而引起的口角上（三）人中及唇红缘外形的结构基础抬（颏肌去除后可清楚见到降下唇肌）人类唇的人中及上唇唇红缘的形态，可以作为区别个体特征的明显标志，了解其形成的解剖４１０ＤＩＢＡＺＨＡＮＧＣＨＵＮ结构基础，对于功能性唇修复以及美容性修复均人中沟及周围肌纤维分布同１４～１８．５周胚胎的有重要意义。分布。口轮匝肌在中线交叉以后，立即附着于人Ｍｅｃｋｅｌ（１８３２）认为，人中的形成与胚胎时期中沟两外侧的皮肤下，而人中沟的皮肤下无肌第

两个中鼻突之间的凹陷有关，并观察到它们之间肉。在上唇水平断面的人中两侧可见无数肌纤八章

的融合与中线系带及上颌骨内缝有关，而在下唇维，于靠近表面位置的肌纤维被横行切断，因为、ＪＩＡ则无此特点。从胚胎的面突发育来源看，人中很这个部位的肌纤维为垂直走行。在唇的下部，人唇、

Ｅ可能来自于两个球状突边缘的融合，其沟底则是中斜坡外侧皮肤是连续的，而在上部，相对鼻小颊、

ＳＨＥ它们的融合线，人中嵴则是球状突内部的组成部柱而言，人中嵴明显。腭

分。Ｍｏｎｉｅ和Ｃａｃｃｉａｔｏｒｅ（１９６２）认为，明显的人中第１７周的胚胎从正面观，可见其浅的人中沟舌形成发生在胚胎３个月之后，是由中线结缔组织和易辨认的唇弓形态。此时期最明显的特征为：的积累所产生的。还有研究认为，人中沟的发育在冠状断面，唇的上部可见明显的肌纤维从鼻翼被由下方骨组织及上颌骨间骨发育而来的结缔周围斜行，或垂直向下插入人中两侧的唇红缘或组织所限定。周围。在止点，此组肌肉与口轮匝肌肌纤维融对１４～２４周流产胎儿的上唇肌肉进行研究合。有证据表明，斜行纤维在内侧止点的局限性发现，在胚胎第１４周时，人中及唇红缘已经形成。形成了唇峰（Ｃｕｐｉｄ峰）。据观察，上唇的垂直纤上唇下部的重建横断面显示：口轮匝肌的肌纤维维并不走行于上唇的全长，斜行纤维的内侧止于在中线有交叉，并插入人中沟的外侧皮肤，人中上唇下１／３的人中嵴，并决定着上唇下１／３的丰沟的皮肤下方无肌纤维。在人中鼻小柱角水平，满程度。

可明显分辨出成组的肌纤维起于牙槽嵴唇侧表口轮匝肌的下缘止于近红唇缘的部位，并通面，在相当于中切牙切缘的缘端向上向外延续。过其向内突出的部位使人中下部分形成外翻结内侧纤维向前内走行，与表面口轮匝肌纤维相融节（唇珠）。相对较密集的肌纤维部分，如肌纤维合，在中线有交叉，继而插入鼻小柱的皮肤。在交叉部分和附着于鼻小柱基底部分（鼻中隔下上述这些肌肉外侧更高水平的肌纤维在中线无方），似乎来源于下方的骨组织，与鼻部肌肉的来交叉，但向前内走行，插入鼻孔底部的皮肤及鼻源相同。

翼。在胚胎第１８．５周，人中及Ｃｕｐｉｄ弓更加明人中嵴的形态与肌纤维附着于其外侧皮肤显，肌肉及黏膜交界部位更加突出。外形观：人下以及这些纤维的放散方式有关。与此相反，虽中－鼻小柱角度呈９０°。在重建后，最明显的特然人中沟是口轮匝肌在中线交叉的部分，但皮下征是人中沟部位中线的肌纤维交叉，有无数的肌无肌纤维附着。人中嵴向外呈逐渐斜坡形式，主纤维插入人中沟两侧皮肤，只有少量肌纤维插入要是由于肌纤维继续附着于距人中嵴一定距离人中沟皮肤。人中沟与人中嵴之间形成较陡的的外侧而形成（图８－２２）。因此，人中嵴的形态斜面，很明显，肌纤维在人中嵴外侧插入的密度并不是由于肌肉的收缩所造成，因为人中嵴是唇决定了上唇的厚度。口轮匝肌的肌纤维并不是静止时的特点。其他可影响到人中形态的肌肉从一侧到另一侧，而是在中线连接或交叉至皮有上唇提肌和鼻肌。上唇提肌斜行或垂直走行，下。总之，无纤维至内层后方的黏膜面。在人中嵴下１／３皮肤下方，止于人中沟外侧的唇在鼻小柱基底水平，肌纤维从中切牙及侧切皮肤黏膜交界处。Ｌｉｇｈｔｏｌｌｅｒ（１９２５）和Ｂｒｕｋｉｔｔ对牙上方的骨膜发出，向内走行，与上部口轮匝肌上唇提肌进行了详细的描述，上唇提肌与上唇中有交叉，插入鼻小柱基底的内侧皮肤，下部其他线主要交叉融合在一起，对人中形态的形成起了纤维插入人中嵴的上部，另有一些进一步向外侧一定的作用。

走行，插入鼻孔基底和鼻翼，产生了鼻孔基底的上唇提肌不仅对人中嵴的形态起到一定的嵴。作用，而且对唇红缘Ｃｕｐｉｄ弓的形成也起到一定在新生婴儿，人中沟已经基本发育完全，其的作用。垂直走向的肌纤维不仅向内侧插入人４１１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ中，而且还插入红唇边缘。由于Ｃｕｐｉｄ峰与人中嵴有关，很可能它的产生与作用于它的肌肉上提︽作用有关。研究证明：上唇提肌与唇峰以及唇红口

腔缘的外侧长度有关。虽然上唇提肌插入人中嵴，颌但并不插入其全层。红唇的中间部分由唇红缘面

外的部分口轮匝肌支持，此部分通过与提肌拮抗而科使中央的曲线部分突出。很显然，口轮匝肌由唇临

床的一侧在中线交叉后插入另一侧皮肤，从唇部肌解

剖肉直接插入皮下的类型奠定了人中形态的基础。

学︾

图８－２３下唇剖面图下唇动脉在下唇黏膜深面口轮匝肌浅面的黏膜下层，大约在唇红缘与皮肤交界的水平。上唇动脉的走行与此类似图８－２２面部表情肌和唇部肌肉口轮匝肌插入人中嵴的真皮层，两人中嵴之间真皮层无肌肉附着（四）唇的血液供应唇部的血液供应非常丰富，同名动脉平行并接近唇边缘，是面动脉的面部分支，分为上唇动脉和下唇动脉。下唇动脉：平口角发出，迂回向前，经三角肌的深面至口轮匝肌，近黏膜面，与对侧下唇动脉以及颏动脉有吻合，供应唇部肌肉、黏膜及唇腺。上唇动脉：较下唇动脉粗大，在下唇动脉的上方发自面动脉，向前经颧大肌深面迂图８－２４口角外侧的结构与口角的关系回于口轮匝肌与黏膜间，沿上唇下缘走行并发出细小分支，与对侧同名动脉吻合，供应口轮匝肌（五）唇的感觉神经及运动神经和黏膜，同时发出细小的鼻中隔分支进入鼻中唇的运动神经来自面神经的颊支和下颌缘隔，并与蝶腭动脉的鼻中隔分支有吻合。上、下支，如颊支损伤，可造成口闭合不全、流涎；下颌唇动脉走行水平相当于红唇与皮肤交界处。由缘支损伤时，则在笑及口周运动时口角不能下于唇部血供的特殊性，在常规情况下，可以应用降，因而造成唇不对称。数个分支由面神经发出带有少量血管的组织蒂与较大体积的唇组织进后，在到达肌肉前至少相互吻合４次。大部分神行转移，以修复唇的缺损（图８－２３）。经由肌肉的深面进入肌肉，只有最深层肌肉（提Ｄｕｐｏｉｒｅｕｘ等通过对１０具尸体头颅面动脉解口角肌、颊肌、颏肌）的神经由浅面进入。

剖研究认为：面动脉位于口角后１６（１４～２１）唇的感觉神经来自三叉神经，上唇为眶下神ｍｍ，静脉位于动脉后１１（４～２０）ｍｍ（图８－２４）。经的分支，下唇为颏神经的分支（见神经部分），在出自相应的骨性孔后呈扇形广泛分布。在进４１２入皮肤和唇红缘之前，于肌肉与黏膜下层的唾液下唇中部至颏下淋巴结，下唇两侧以及整个上唇ＤＩＢＡＺＨＡＮＧＣＨＵＮ腺之间平面内肉眼可见。唇的运动神经来自面至下颌下淋巴结。

神经，与感觉神经相比不易受损。唇皮肤黏膜的二、临床应用第感觉由眶下神经及颏神经传入，它们分别是三叉八神经的第２支和第３支的末端，出眶下孔和颏孔。章（）、一单侧唇裂修复术颏神经同时还传入颏部皮肤的感觉。副交感神ＪＩＡ１．手术设计解剖原理唇裂修复术的目的是唇、

经通过翼腭神经节和下颌下神经节，调节小唾液Ｅ恢复鼻、唇的外形及其功能。唇外形恢复包括唇颊、

腺的分泌。ＳＨＥ高的恢复、唇红缘的恢复及红唇的恢复，以双侧腭

（六）唇的淋巴回流对称为宗旨。唇的总体外形则应参照其父母的舌唇的淋巴回流首先至颏下和下颌下淋巴结，唇形。图８－２５，２６示恢复唇高的两种设计方法。

图８－２５Ｔｅｎｎｉｓｏｎ方法修复唇裂示意图Ａ．定点图；Ｂ．切开示意图图８－２６单侧完全性唇裂的ＭｉｌｌａｒｄⅡ式修复术设计示意图Ａ．定点图；Ｂ切开示意图Ｔｅｎｎｉｓｏｎ方法（下三角瓣）是恢复唇高的有效裂，鼻底畸形严重者，其外形恢复不理想；三角瓣方法，定点明确，易于掌握。对于单侧完全性唇的位置破坏了人中沟及人中嵴的自然形态；长期４１３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ随访可见患侧过长的现象。Ｍｉｌｌａｒｄ方法（上三角但对单侧及双侧不完全唇裂进行比较，在同瓣或旋转推进法）对于完全性唇裂患者可得到较等程度裂的情况下未发现不同。在比较单侧不︽满意的鼻底修复效果，但定点灵活，经验性强，长完全唇裂、单侧唇裂及牙槽嵴裂以及单侧唇腭裂口。Ｍｉｌｌａｒｄ，，腔期随访可见患侧延长不足的现象而与三组情况时其肌肉的分布及走行有不同裂畸颌Ｔｅｎｎｉｓｏｎ技术的结合或ＭｉｌｌａｒｄⅡ式，可以克服单形越严重，肌肉止于裂隙处发生的几率越高。异面ＭｉｌｌａｒｄＴｅｎｎｉｓｏｎ外纯方法和方法的不足。常口轮匝肌附着牵拉内、外侧鼻软骨向裂隙外科唇裂的功能性修复是指口轮匝肌的复位，而侧，可造成鼻孔畸形。

临床唇红外形的修复应注意唇峰、唇谷及唇珠的恢关于唇裂的肌肉走行、分布有三种不同的观解复。点：①大部分学者赞同唇裂的口轮匝肌在裂隙外剖

学２．手术进路中解剖结构的辨认唇裂修复在侧向上插入鼻底，鼻翼部位在内侧插入鼻底，绝︾手术进路中并无复杂的解剖结构需要辨认，重要大部分学者也描述了唇裂的人中部分肌肉发育的是在做切口定点时上唇解剖标志的确认，如患不良。对于皮肤桥的肌纤维的描述各有不同，如侧鼻小柱基点及鼻翼基点的确定，患侧唇峰的确分布正常、发育不良、分布紊乱、完全缺失或瘢痕定等。唇的剖面结构清晰，可见皮肤、皮下组织、组织；②在裂隙边缘有更多的水平纤维分布；③肌层、黏膜下层以及口腔黏膜。在进口腔黏膜面从形态学角度说明肌肉分布：裂隙越长，肌肉分唇红缘水平，可见唇动脉的断端或唇动脉的走布紊乱程度越重。从此点出发，可以理解唇裂不行。是单纯的变形，而是原始腭、鼻、唇、牙槽嵴以及３．重要解剖结构的保护和挽救在进行唇裂牙不能正常发育。

修复手术时，切口设计及操作均应在患侧异常范对于外科医生来说，了解唇裂肌肉的走行对围进行，患侧鼻翼基底切口的最外点应在鼻翼最于改变肌肉束的位置非常重要。因为各种不同外点垂直线以内，鼻小柱侧的切口最外点不应累类型和不同程度的唇裂，其肌肉走行的方向是不及健侧人中嵴。在切开时应注意保护患者鼻翼，同的，不应对所有的病例均用同一种手术技术，不要轻易过早地去除红唇组织。一种切口形式不能适用于所有类型的唇裂。

４．唇裂肌肉的解剖结构唇部组成口轮匝肌唇裂的唇部血液供应：虽然在单侧唇裂的情的肌肉不能在上颌骨表面的中线连接，原因是唇况下，上唇动脉弓的走行同正常唇动脉走行相比从其中发育而来的间充质未能插入两侧上颌突较有异常，但仍有足够的血运供应裂隙两侧的唇之间，而是附着在最近的相邻固定点。在单侧裂及鼻组织，因而可以保证手术的正常进行，并可的情况下，外侧口轮匝肌肌纤维走向鼻底，部分保证术后愈合正常。

肌纤维沿裂隙走行附着于唇黏膜。在近中侧，口５．单侧唇裂修复手术操作技巧首先定点准轮匝肌肌纤维组织呈团块向上走向鼻嵴及鼻小确，连线清晰，连线后应用１５号圆刀片的刀背将柱基底部，通常以裂隙外侧更为明显。有研究显预行切口的画线部位标记出来；在唇裂隙缘两侧示，在不全唇裂的情况下，肌纤维的分布与裂的缝合牵引线；切开时应用１１号尖刀片，在助手的类型和程度有密切关系。在裂隙边缘，肌肉分布帮助下使切开的部位有一定的张力，切开的方向主要有两种形式，一种为肌肉纤维止于裂隙边由固定端至游离端。切开止血后，应用眼科解剖缘，另一种为变异形式，通过裂隙边缘止于皮肤弯剪，剪尖朝下，由唇裂隙切口进入，对患侧鼻翼桥。有时两种形式结合在一起，一部分肌纤维止皮下进行浅分离，将鼻翼皮肤与错位的鼻翼软骨于裂隙边缘，而另一部分继续向前止于皮肤桥。剥离，以利于术后软骨及皮肤的正确复位。缝合裂隙程度大者与裂隙程度小者相比较发现，肌肉应分三层进行，首先进行口内黏膜缝合，如张力止于裂隙边缘的发生百分比随裂隙程度的增加过大，可在裂隙两侧的前庭沟底做松弛切口。在而增加。根据皮肤桥中的肌肉分布及走向可区缝合鼻底时，要注意鼻孔宽度的对称以及鼻翼水别出裂隙的程度大小，裂隙程度越大，肌肉在皮平位的对称。在修复唇裂的同时，修复鼻底也是肤桥中分布的紊乱程度越大。非常重要的。

４１４（二）双侧唇裂修复术态，唇红厚度，同时还应有口轮匝肌的重建。图ＤＩＢＡＺＨＡＮＧＣＨＵＮ１．手术设计解剖原理双侧唇裂修复术的设８－２７示意了原长修复双侧唇裂的手术设计方法。

因为延长法严重缩短了唇红的口角至口角的距计原则同单侧唇裂修复术，但由于畸形的不同，第Ａｂｂｅ单侧唇裂修复是以健侧为标准，患侧要求同健侧离，影响上唇的正常解剖形态，通常需用瓣八矫正继发畸形，因此延长方法已近淘汰。章对称，而双侧唇裂要求根据相同年龄的正常值创、ＪＩＡ造出正常的鼻、唇形态，即正常的唇高，唇红缘形唇、

Ｅ颊

、ＳＨＥ腭

舌

图８－２７双侧完全性唇裂原长修复术设计示意图Ａ．定点图；Ｂ．切开示意图２．手术进路中解剖结构辨认同单侧唇裂修（三）唇肿瘤切除及术后唇成形复术，其准确的定点尤为重要，并要求双侧对称。１．手术设计解剖原理３．重要解剖结构的保护和挽救双侧唇裂修（１）唇肿瘤切除手术以彻底切除肿瘤为原复中保护前唇部分的血供非常重要，前唇部分的则。唇良性肿瘤切除以及修复，要以保留口轮匝切口设计，在鼻小柱根部的部位不应太窄，在前肌功能和唇部的外形为主，而唇恶性肿瘤的切除唇的蒂过窄的情况下，应注意前唇不要与前颌骨要以彻底切除病灶为主，在保证最基本边界的情彻底分离，以使前唇组织瓣从两个方向得到血况下，切除后的形态恢复也非常重要。

运。要完全保留前唇的红唇部分，特别是唇红缘（２）术后唇修复Ｇｉｌｌｉｅｓ早在１９２０年便明确部分。指出了唇重建的原则，他指出：重建应从里向外，４．解剖结构和手术操作技巧双侧唇裂是由衬里黏膜应首先考虑，然后为支持组织，最后为于两侧间充质均未插入上颌突所造成的。因为皮肤覆盖。至今，除以上原则外，又对唇的美容在中鼻突无肌肉发育，因此在前唇皮肤下无肌单位、唇的括约功能有了进一步的认识。除此之肉，也无毛囊，所以可以应用此处的皮肤修复鼻外，唇的正常感觉的重建也是非常重要的。应用小柱。事实上，有人认为前唇的皮肤即属于鼻小相似组织修复相似组织，以及正确的肌肉方向复柱。两侧裂隙的肌肉走行、特点以及动脉走行的位，使唇的重建有了新的进步。

特点同单侧唇裂。至今无一种方法使双侧唇裂唇部组织的三角形切除（或“Ｖ”形切除），更修复的术后长期效果达到圆满。易直线缝合，而“Ｗ”形切除可以使边界放宽且不在修复双侧唇裂时，双侧原长直线缝合是简增加垂直瘢痕的长度以及破坏唇颏线。对于矩单可靠的缝合方法，尽管此种方法对肌肉的重建形切除，可应用Ｋａｒａｐａｎｄｚｉｃ阶梯式修复或者以及鼻小柱的恢复不理想，但可以为日后的再次Ｆｒｅｅｍａｎ推进瓣。修复时应考虑恢复口轮匝肌的修复提供条件。在操作过程中，以减张及对称为功能以及尽可能恢复唇的解剖外形。

主要目的。上唇因解剖形态较下唇复杂，对称性的要求较高，因此上唇的修复较下唇更困难。一般而４１５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ言，应避免应用上唇修复下唇，否则会造成上唇要有唇红及唇红缘。下唇全层缺损的重建方法的更加不对称。从侧面观，上唇应较下唇突出，取决于唇的缺损程度。

１１／３︽在修复时应注意恢复此形态特点。）唇全层缺损一般容易直接缝合，特口２．，。

腔手术进路中解剖结构的辨认在唇肿瘤切别是老年人因其皮肤及黏膜的松弛度增加颌除及修复中，应切记唇的解剖形态及解剖标志。２）１／３～１／２缺损可用以下唇组织修复：①面Ｊｏｈａｎｓｏｎ外对于唇动脉及面动脉的走行及辨认，是成功地进阶梯式重建：此方法只应用于下唇缺损科行各种唇瓣修复的重要前提。有关唇动脉及面的修复。对于下唇部分矩形切除后缺损，利用两临Ｊｏｈａｎｓｏｎ床动脉的走行，前文已有详细叙述。侧下唇全厚皮瓣向中推进修复缺损，由解３．重要解剖结构的保护和挽救在唇切除过在１９７４年提出。两侧呈梯形切除皮肤及皮下组剖

学程中，应尽量保存口角形态，保留尽量多的唇红织，去除的皮肤及皮下组织宽度为缺损的一半，︾黏膜的干性部分以及唇红缘，这两种组织非常有直到两侧创面可在无张力的情况下对位缝合。

利于唇的再修复。在进行各种邻位和转移瓣修认真分层关闭，口轮匝肌要对位缝合，重建的下复时，要注意保护蒂中的动脉。唇应与颏部上部固定在一起，最终的瘢痕应在唇４．红唇的重建手术操作技巧颏线上；②Ｋａｒａｐａｎｄｚｉｃ法唇重建：此方法适用于（１）表层唇的丧失深度深于表皮和真皮，上、下唇的缺损，利用以面动脉分支为蒂的双唇有时可累及其下的肌肉（图８－２８）。应用唇黏膜瓣（图８－２９），皮肤切口与唇红缘平行，其深度与进行红唇切除后的修复已被广泛应用，但术后有缺损的深度相同。切开前要在口角画线，注意保的出现唇的感觉功能障碍，出现流涎以及感觉异持唇的原高度，不应因唇过高或过低而造成不必常。所有此类患者，红唇感觉均受损，其两点最要的继发畸形。此手术虽然切断了浅层的面部小区别距离值明显增加，可达６～１２ｃｍ（正常３～表情肌，但应保留与主要血管并行的感觉神经及８ｃｍ）。为了将唇感觉的损失减少到最小，在制运动神经。要认真仔细操作，必要时应用放大作黏膜瓣时，应在黏膜下与口轮匝肌之间进行，镜。黏膜切口与皮肤平行，但要非常保守，一般在中线则可最大限度地游离，并逐渐减少对外侧不超过２ｃｍ。所有伤口均应由里向外分层缝合，的剥离。红唇切除后，不做潜行分离，直接将黏重建口腔的括约性，以及唇的外在肌。缺损不超膜缝于皮肤，可以减少此并发症的发生，但通常过４ｃｍ时，其修复效果最好。应用此方法修复大下唇出现红唇过窄畸形。范围缺损，可造成小口畸形，需后期行口角开大术。术后的功能效果好；③Ａｂｂｅ瓣和Ｅｓｔｌａｎｄｅｒ瓣：Ａｂｂｅ瓣适用于上、下唇，当缺损大于１／２时，通过带有唇动脉的窄蒂，由相对应的唇制成组织瓣，一般制备瓣的宽度应是缺损宽度的一半。在应用下唇对上唇进行Ａｂｂｅ瓣修复时，应注意下唇动脉的变异（图８－３０）。Ｅｓｔｌａｎｄｅｒ瓣是应用于口角相邻的组织缺损，只需一个阶段即可完成。

在制备瓣做切口前，测量缺损的一半，在唇部画线。瓣的蒂应近缺损的中央（图８－３１）。在制备瓣时，在蒂的相对一侧作垂直全厚切口，应注意，。，图８－２８早期唇恶性肿瘤的切除范围及黏膜修复唇动脉的位置以决定蒂的位置除蒂部外应Ａ．；Ｂ．彻底游离唇瓣。认真进行解剖，但没有必要分离肿瘤未累及肌层肿瘤累及肌层蒂中的唇部血管。若供瓣部位与受瓣部位的唇（２）全厚唇的丧失即表皮、真皮、肌层及唇红与皮肤交界可完全对位，其效果最好。此方法黏膜全部丧失。一段全厚唇丧失后，可应用各种可以对缺损一半以上的唇进行修复，但当范围过方式的转移唇瓣或颊瓣修复。完整的唇修复需大时，易造成小口畸形。术后功能效果好。

４１６ＤＩＢＡＺＨＡＮＧＣＨＵＮ第

八章

、ＪＩＡ唇

、Ｅ颊

、ＳＨＥ腭

舌

图８－２９Ｄａｒａｐａｎｄｚｉｃ方法进行唇重建此方法为以面动脉分支为蒂的双侧唇瓣，操作中应注意保留主要血管及并行的感觉和运动神经图８－３０下唇动脉的走行类型Ａ．正常走行；Ｂ～Ｄ．变异走行４１７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

口腔

颌面

外科

临床

解剖

学︾

图８－３１Ａｂｂｅ瓣修复上唇缺损Ａ．切开；Ｂ．旋转过程；Ｃ．缝合３）大于１／２的唇缺损肤画出三角区域，以便创口可以直线缝合。做切Ａ．应用颊部组织重建唇①Ｂｅｒｎａｒｄ瓣、口前，可应用多普勒探测仪画出面动脉和唇动脉Ｆｒｅｅｍａｎ改良唇重建法：Ｂｅｒｎａｒｄ法唇重建，颊部的分支部位。当病灶切除后，按画线切开皮肤及的水平切口上端平口角，下端与缺损的下缘平皮下组织，然后全层切开上、下水平切口，在瓣的齐，并切开颊全层组织，应用推进的原理。Ｆｒｅｅ垂直切口中可以发现面动脉，一般偏皮肤侧。找ｍａｎ与之不同点在于，其颊瓣的下水平切口沿唇到面动脉后，将其标记出并加以保护。斜向走行颏沟进行，同时切开的组织只包括皮肤和皮下脂的降口角肌也可作为寻找面动脉的标志，面部血肪，而不同于Ｂｅｒｎａｒｄ瓣切开颊部全层。可进行管位于此肌肉后深方。血管被标记出以后，可全口角区域广泛的皮肤黏膜下潜行剥离，缝合肌层切开血管上下方的组织，并进一步游离血管肉，应用有移动度的颊黏膜修复红唇。如果不能束，使颊部岛状瓣无张力地放置在受瓣区。此瓣形成口轮匝肌环，则口轮匝肌收缩时的继发畸形的运动和感觉神经受损，但与面动脉关系密切的非常严重。此方法双侧应用可以修复下唇全部面神经功能可得到部分保留。修复红唇的黏膜缺损。②Ｓｔｅｅｐｌｅ瓣唇重建：此瓣为带唇动脉分支切口设计取决于面动脉与岛状瓣的关系，如果面的矩形岛状瓣。当唇被矩形切除后其长边为水动脉在较低的部位进入瓣，就应在瓣就位以后的平向时，可应用此瓣。此瓣的垂直高度为缺损的外侧松解游离颊黏膜。反之则相反。此方法只水平长度，在修复时需旋转９０°。在瓣的顶端皮可应用于下唇，当下唇缺损在３／４之内，可以仅应４１８用单侧，不会引起小口畸形或因过度牵拉而引起肿。在切除瘘道的同时，应尽可能切除开口于瘘ＤＩＢＡＺＨＡＮＧＣＨＵＮ上唇畸形。如全下唇缺损，则可应用双侧颊部岛道内的腺体。口轮匝肌位于瘘口的下方，并环绕状瓣。此方法的合并症，除感觉及运动受损外，瘘道的颈部，切除瘘道时，应注意保留瘘道颈部第

主要是术后持续性水肿。后方的肌肉束，否则在下唇的中部可出现唇缺损八Ｂ．微血管游离皮瓣重建唇当２／３唇缺损畸形。章、

时，可应用前臂游离皮瓣进行修复，与颏动脉形２．手术进路中解剖结构和辨认手术进路ＪＩＡ唇

、成的吻合支通常可以改善唇的感觉功能，但与实中，应对瘘道上皮以及相连的腺体进行辨别，同Ｅ颊

、际唇的感觉还相差较多。时对口轮匝肌的肌纤维进行辨别，并尽可能予以ＳＨＥ腭

４）上唇全层缺损与下唇相比，上唇发生肿保留。舌

瘤的概率较少，因此涉及重建的问题也较少。上３．手术操作技巧在进行唇瘘整复术时，不唇在１／３以内的缺损可直接拉拢缝合，否则可应需要切除下唇皮肤，也不需要跨过唇红缘。整个用Ｋａｒａｐａｎｄｚｉｃ瓣或Ａｂｂｅ瓣进行修复。再大的缺手术可在唇黏膜进行。要彻底切除瘘道衬里，以损则需要应用远方带蒂皮瓣或前臂游离皮瓣进预防囊肿的发生。通过保留瘘道颈部的口轮匝行修复。肌环，可以预防术后下唇过平畸形。有的瘘道后总之，小于１／３的唇缺损，可直接拉拢缝合，方的口轮匝肌在术中需要解剖游离后复位。同如果张力大，可应用阶梯式缝合（Ｊｏｈａｎｓｅｎ）；唇的游离缘平行的长水平切口，有时可因瘢痕挛１／３～１／２的缺损，可应用Ｊｏｈａｎｓｏｎ阶梯式修复或缩而使下唇变得扁平。

Ｋａｒａｐａｎｄｚｉｃ法修复，两者可得到同样好的效果；在某些原发的严重病例，畸形本身就存在着当唇缺损为１／２～２／３时，也可应用阶梯式方法或下唇中线组织缺陷或称下唇“口哨畸形”。如果Ｋａｒａｐａｎｄｚｉｃ法修复，但会不可避免地出现小口畸保留瘘口周围的所有肌肉，不会加重原发畸形。

形，需要二期矫正；当全部缺损或接近全部缺损但术者必须小心去除所有下唇红唇的突起，用下时，则可选用前臂游离皮瓣或Ｓｔｅｅｐｌｅ瓣进行修复。唇多余的组织修复唇中缺陷，其结果往往不满（四）下唇瘘整形术意。中线旁的多余组织往往会加重下唇中线的１．手术设计解剖原理下唇瘘是位于下唇的畸形。

先天瘘管，一端开口于唇黏膜，另一端为盲端。对于矫正继发畸形，没有固定的手术方法，可位于下唇两侧，对称或不对称，也可单独出现。因为继发畸形因人而异。矫正继发畸形有以下其开口多在下唇黏膜与红唇黏膜交界处，瘘道走几种方法：对于长的瘢痕，可应用“Ｚ”成形（或者行近口腔黏膜，深度不定，可开口于前庭沟，也可多个“Ｚ”成形），也可应用不对称“Ｚ”三角瓣将中达下颌前部牙槽嵴。有些患者的下唇瘘不需要线旁多余组织移至中线矫正继发畸形。可应用修复，大部分手术后长期效果不满意，手术效果由外侧向中线推进的黏膜肌肉Ｖ－Ｙ瓣。唇黏膜与畸形程度有关。瘘道的上皮为未角化鳞状上的推进以及颊黏膜的旋转，可以改善下唇外形，皮，瘘道内有小的浆液及黏液腺体开口。在下唇使下唇更丰满，同时还可以延长在唇红上挛缩的瘘切除后如仍有上皮衬里残存，则可能发生囊横行切口。

第三节颊垫形成颊部外形，脂肪垫的部分表面由其他面部一、颊的临床解剖表情肌所覆盖。颊部的内侧由口腔黏膜覆盖，其颊形成口腔前庭的侧壁，颊部的基本肌肉为黏膜与唇黏膜相连续。

颊肌，颊咽筋膜的致密部分与此相连，厚的脂肪４１９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ（一）颊肌上的末端分支进入颊脂肪垫的深部，分布于颊颊肌位于颊部的深层，其内面为黏膜，外面肌。此分布特点使分离部分肌肉后仍然可以保︽为咬肌、翼内肌、颊脂肪垫和颊咽筋膜。在颊咽留其他部分肌肉的神经功能。颊部的感觉分支口———，腔筋膜下面，肌肉表面为疏松的结缔组织平面，使为下颌神经的分支颊长神经穿过颊肌后分颌肌肉很容易与其他组织剥离。颊肌起于上颌骨布于颊黏膜。

面外牙槽嵴后部、下颌骨体与下颌支结合部的上内侧颊肌同咽上缩肌及口轮匝肌一起组成环形科肌肉系统（咽－颊－口环形系统），在吸吮、吹口临面，前方与口轮匝肌相融合，后方插入翼下颌韧床带，上限为上颌骨水平，下界为下颌骨。翼下颌哨、辅助食物咀嚼以及维持口腔间隙等方面起重解要作用，同时对调节唇部运动以及口角对称性方剖韧带是连接翼内突与下颌骨内面的韧带，代表颊学肌与咽上缩肌的连接部位。虽然在此纤维带上面也起作用。它被认为既是内脏肌肉又是面部︾的筋膜及肌肉均有一定的变化，但是颊肌与咽上肌肉。

缩肌还是连续的。颊肌纤维向前走行，与口轮匝（二）鼻唇沟的形态及解剖意义肌相连续，并通过口轮匝肌附着于唇黏膜，少部鼻唇沟对唇外形影响较大，特别在微笑时。

分与皮肤相连。该部位皮肤皱褶和皮下纤维组织将唇颊（以不同颊肌的表面有面动脉和面前静脉通过，颊动的美容单位）分开，在一般和高兴的表情时有不脉以及相似名称的下颌神经分支在颊肌和颞肌同的沟纹表现。鼻唇沟始于上唇颊及鼻翼的交界起始点之间通过颊脂垫。腮腺导管穿过颊肌，开部分，继续向下向外，在口角水平的外界消失。鼻口于口腔黏膜相对上颌第二磨牙的位置，面横动唇沟的走向基本为直线或稍弯向或偏离唇部，唇角脉通常走行于导管之上并与之平行。可以稍向上或向下。唇的外形和鼻唇沟的走行方颊肌从三个主要来源接受动脉血液供应：向取决于深部骨组织体积的大小及肌肉形状和相①供应肌肉后部的颊动脉，此动脉为颊肌的主要对位置。在静止时，面部、唇、鼻唇沟以及面部其他动脉，也是颊肌唯一的动脉蒂。颊动脉由上颌动皱褶的方向可说明一个人的特性，例如向上、向外脉在翼外肌下缘处发出，向前下至颊肌，与颊神说明性格开朗，向下、向内则表示内向，不喜笑。总经关系紧密；②颊肌的前部分由面动脉的分支供体说来，两侧的鼻唇沟在形态上为镜向，深浅可不应。面动脉在距口角外侧约１０ｍｍ的部位发出一。鼻唇沟随年龄变长变深。以唇及鼻作为参照，数支至颊肌；③颊肌的后上部分还有从上颌动脉对于鼻唇沟的长度进行评价，可以从一个侧面反映发出的上牙槽后动脉的小分支动脉，它是供应颊出一个人的面容随年龄的变化。

肌的三支动脉中最小的动脉分支。三支动脉在有学者对鼻唇沟的解剖及作用（运动）作了肌肉的外面和肌纤维之间有广泛的吻合。其吻研究。Ｍｉｔｚ和Ｐｅｙｒｏｎｉｅ的研究认为，鼻唇沟是由合网与眶下动脉深部的末端分支有连通。于皮下浅筋膜在此处终止所造成的，而不是因为颊肌的静脉引流较动脉血液供应更为丰富。有特殊的肌肉附着所致。他们认为向后上方牵一些静脉起于肌肉外侧，还有一些与动脉伴行，拉此部位的皮下浅筋膜，可以使此部位突出。

而另一些则与动脉无关系。所有的静脉均归入Ｒｏｂｉｎ等通过对４例成年人尸体的解剖发现：在两条主要静脉：在后部归入翼静脉丛及上颌静该部位沿鼻唇沟的皮下有一束致密的纤维组织，脉，在前部归入面静脉。在所有血管中，面深静并有面部肌肉附着于此，该纤维肌肉束从鼻唇沟脉最易辨认，该静脉横向走行于颊脂肪垫之下，延伸至唇。上唇提肌及颧大肌在它们走向唇部在腮腺导管周围也有较大的静脉丛围绕。这些经过此部位时，均有肌纤维加入鼻唇沟纤维束。

来自不同方向的互相吻合的血管，给颊黏膜以丰有少量肌纤维束似乎起于此纤维束，加入提上唇富的血液供应。肌。他们还发现，在新生儿和面神经麻痹的患颊肌的运动神经来源于面神经，其分支为颞者，鼻唇沟不存在，但在死后的成人却存在，说明面干和颈面干的吻合支，在颊脂肪垫的部位以致鼻唇沟是解剖结构和肌肉运动相结合所产生的。

密的网状结构散向颊肌，形成颊丛。有４～５支以鼻唇沟的出现是由于鼻唇沟部位肌肉和上唇止４２０于此部位的肌肉收缩牵拉。对此部位的肌肉张而使鼻唇沟表现不明显。ＤＩＢＡＺＨＡＮＧＣＨＵＮ力进行破坏，可以使鼻唇沟消失。死后即刻，由于肌肉张力和挛缩仍存在，所以鼻唇沟仍存在。二、临床应用第

鼻唇沟部位肌肉的长期牵拉造成了组织学的改（一）面横裂修复术八变，以致可以留下永久的鼻唇沟痕迹。另外一种１．章手术设计解剖原理面横裂系上、下颌突、解释为：此沟的永久存在主要是由于鼻唇沟颊侧ＪＩＡ的一侧或两侧因故有部分或全部未融合所致。唇、

组织及唇侧组织的悬殊差别所造成，并随年龄增Ｅ临床表现在单侧为双侧口角不对称，在双侧为口颊、

长，此差别越来越大。在颊侧存在大量的皮下脂ＳＨＥ裂过大。手术设计以双侧对称为原则，这种对称腭肪，而在唇侧仅存在极少的皮下脂肪，两侧皮下不应仅仅表现在静止状态，在行使功能时也应为舌脂肪存在水平的不同，也加重了鼻唇沟的痕迹。对称。图８－３２，３３示正常口裂的大小以及水平新生儿的皮下脂肪遍布整个皮下，即使新生儿存位置。在面横裂患者，主要是纠正口裂的大小。

在鼻唇沟的解剖结构，但是由于脂肪的水平不同图８－３２口裂大小Ａ．小口裂：两口角距离同两内眦距离；Ｂ．正常口裂：两口角间距离为两侧内眦瞳孔间距离中点的距离；Ｃ．大口裂３．手术操作技巧①口角的定位，单侧面横裂以健侧口角为标准，双侧面横裂以睑裂中、内１／３交界处向下作垂线，与口裂水平线相交处定为口角；②自口角点沿裂隙上、下缘皮肤黏膜交界处作切口，切开皮肤和肌肉，直达黏膜下层，将黏膜翻转相对缝合作为口腔黏膜；③缝合皮肤时，可采用直线缝合或单一或多个“Ｚ”成形术的方法，以防形成直线形瘢痕牵拉口角。

（二）口角开大术１．手术设计解剖原理小口畸形主要是带来图８－３３口角水平位置口角至鼻小柱基底的距离为美观和功能方面的影响，口角开大术主要应用于颏部最下点至鼻小柱距离的１／３先天性小口畸形以及继发小口畸形。在纠正小口畸形时，口角水平的确定尤为重要，由于术后２．手术进路中解剖结构的辨认面横裂畸形的肌肉牵拉，患侧口角水平要较健侧稍高。口角的口角裂隙多终止于颊部，轻者仅限于口角裂，开大部分的唇红黏膜，由同侧颊黏膜推进的方法重者可裂至咬肌前缘。在定点时，应以位置及色进行修复。

泽区分颊黏膜和唇黏膜，颊黏膜较唇黏膜色泽稍２．解剖结构和手术操作技巧在口角点确定淡。切开时经过皮肤、皮下组织、肌层达黏膜下后，全层切开皮肤、肌层以及黏膜，应用颊黏膜推及黏膜。在缝合过程中应注意辨别肌层（颊肌）。进方法修复缺损的唇红（图８－３４，３５）。

４２１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ于颊肌与下颌支之间，将咀嚼肌彼此分开，并与颧弓以及下颌支分开。颊脂垫周围环绕有筋膜︽组织，在婴儿其作用是防止吸吮时颊下坠，在成口，腔人则是为了增加肌肉间的活动度其外形和功能颌方面的作用同眶周脂肪组织。颊脂垫有一个中面

外央体和四个延伸部。主体位于咬肌前缘，腮腺导科管口上方，向后部及深部延伸至上颌后部并沿颊临

床前庭向前。颊延伸位于最表面层，并在腮腺导管解下方入颊。此部分下降至下颌磨牙后区与颊肌剖

学主要部分重叠。翼延伸下降并向后位于翼板外︾面。颞延伸向上位于颧弓之下，分为深部和表面部分。深部直接位于颞肌及肌腱表面，将其与颧弓分开。血供有三个来源：上颌动脉（颊和颞深分支）、颞浅动脉（面横分支）和面动脉（小分支）。

由于颊脂垫血供丰富，可应用带蒂脂肪瓣进图８－３４口角旋转颊黏膜瓣修复口裂过行从尖牙开始的上颌后部、硬腭、软腭、磨牙后区小口角唇红切口设计以及翼下颌区的口腔缺损修复，用以覆盖上颌骨切除术后、软腭、硬腭、颊肿瘤切除术后的创面，以及各种原因引起的口鼻腔瘘。对于上颌骨后部的修复或较大面积的缺损，可应用同侧带蒂的颊脂垫体和颊延伸的脂肪瓣。带蒂脂肪瓣与颞肌筋膜瓣联合应用的主要优点为：①用脂肪瓣修复后部和后磨牙区，可以减少在修复过程中的张力，使颞肌瓣进一步向前延伸，覆盖更大的面积；②减少舌腭弓区域的瘢痕以及对功能的影响。

在应用颞肌瓣修复软腭时，可应用脂肪瓣覆盖舌腭弓区域和翼下颌区域。在行上颌骨重建过程中，应用颊脂肪瓣作为深层的衬里，可收到很好的效果。

颊脂垫成形术在美容方面意义很大，颊脂垫摘除可以引起面型变化，减少颊部的丰满度，使颧骨更加突出，使面部看上去更有特点。颊脂垫的去除不能代替颧骨增高术，因此在颧骨发育不全患者，如果采取去除颊脂垫的方法突出颧骨则事与愿违，不但颧骨不能突出，反而颊部更加凹图８－３５口角开大术示意图Ａ．颊黏膜旋转；Ｂ．颊黏膜陷，造成新的畸形。

定位缝合后侧位观；Ｃ．颊黏膜缝合后正位观２．手术进路中解剖结构的辨认手术进路分口内入路及口外入路。口外入路暴露颊脂垫有（三）与颊脂垫相关的手术损伤面神经的危险，因为面神经的分支走行于其１．手术设计解剖原理颊脂垫是位于颊部的表面。在行除皱术的同时，可以在深筋膜下平特殊脂肪组织团块，与皮下脂肪有明显不同。它面、咬肌前缘暴露颊脂垫，因此部位面神经的分首先被Ｂｉｃｈａｔ在１８０２年认识并描述。颊脂垫位支多且细，直接位于颊脂垫的上方。在除皱术的４２２ＤＩＢＡＺＨＡＮＧＣＨＵＮ同时，切开深筋膜和腮腺咬肌筋膜，应用钝性分３．重要解剖结构的保护和挽救首先尽量应离方法可以去除或取出颊脂垫。口内入路可较用口内切口，因为口外切口损伤面神经的危险很容易并安全地暴露颊脂垫。面动脉及静脉在与大。在行口内切口制备脂肪瓣或去除颊脂垫时，第

颊脂垫同一平面上升，在颊部可以作为颊脂垫向应注意避开知名动脉，注意保护面神经及腮腺导八前延伸所在部位的标记。面横动脉在颊脂垫的管，其走行及相互关系请参见手术进路中解剖结章、

上方穿行，位于腮腺导管上方，在这些血管之间构的辨认部分。如果面神经或腮腺导管损伤，应ＪＩＡ唇

、常见吻合支，与上颌动脉的分支一起供应颊脂尽快进行神经吻合及导管再接。Ｅ颊

、垫。颞浅颊脂垫的血供由颞中动脉和颞浅动脉４．解剖结构和手术操作技巧由于颊脂垫的ＳＨＥ腭

的分支供应。腮腺导管及面神经的颧支和颊支位置和作用，颊脂垫成形术可以有效地改变面均与颊脂垫有关系，这些结构横过颊脂垫的表面型，除此之外，颊脂垫的解剖结构还使其在临床舌入颊，通常在腮腺导管下方有一些面神经的小分上有多种用途：①可作游离脂肪移植的供体；支以及颊支。②作为带蒂脂肪瓣关闭口鼻腔或口腔上颌窦瘘；颊部脂肪垫被由咬肌筋膜延伸而来的筋膜③对患有唐氏综合征的患儿行颧骨增高术等。

以封套的形式包绕。腮腺咬肌筋膜位于咬肌外通过口内切口可以安全暴露颊脂垫。在做侧表面，面神经分支的深面，筋膜将面神经紧张切口时，应高于上颌前庭沟，从第二磨牙附着龈５于咬肌表面，在咬肌前缘，筋膜的平面更为表浅，ｍｍ以上开始进行，向后延伸约２ｃｍ，切开黏膜、进入颊间隙，延伸至颊脂垫、腮腺导管及面神经颊肌纤维，暴露上颌骨骨膜（图８－３６）。口内切的表面。咬肌筋膜深面的延伸与颊肌表面筋膜口可得到颊脂垫体部和颊延伸部分，这两部分占相连，此筋膜层位于颊脂垫的深面，与颊肌相连。整个颊脂垫的５０％。颞深延伸部分、颊脂垫体的当表面筋膜打开时，自发脂肪疝突出至口上部分以及翼部延伸，可在颧弓上方打开颞深筋腔。在口内手术如正颌外科和创伤外科时偶可膜的深层得到。脂肪上部延伸的去留对面部的发生。颊脂垫的创伤性疝也较常见，一旦发生，外形影响不大。图８－３７示颊脂垫的形态、位置可以切除或去除外露部分，缝合口腔黏膜。及其周围的重要解剖结构。

图８－３６颊脂垫成形术入路Ａ．切口；Ｂ．暴露颊脂垫４２３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

口腔

颌面

外科

临床

解剖

学︾

图８－３７颊脂垫及颊部解剖示意图（１）颊脂垫成形术一般为口内切口，当同出血以及感染均较少见。通常可见术后肿胀，但时进行面部除皱术时，可应用同一口外切口。在可缓慢消失，水肿通常需要２个月左右才能消失，切开颊肌筋膜时应小心，只去除突入口腔的脂肪其最终结果要在术后４个月左右才可见分晓。

组织，不应在咬肌间隙内做过多的分离。（２）颊脂垫脂肪瓣应用切口与上述相同。

去除颊脂垫时应以保守为宜，一般去除１～２由于颊脂垫被筋膜封套包绕，在取出脂肪前应采ｇ即可达到美容效果；对颊部非常丰满的患者，可用钝分离打开筋膜层，使脂肪组织突入口腔。颊以在两侧分别去除４～５ｇ。手术中应根据面型的部受外力，脂肪通过轻轻牵拉即可进入口腔。应变化逐渐地去除，而不是盲目地将突入口腔内的避免在咬肌间隙的深部分离。通常情况下，可将颊脂垫全部去除。去除过多的颊脂垫可造成术自然凸向缺损区的颊脂垫用刀片游离，移至缺损后颊部塌陷，且修复非常困难。如术前面部对区，将脂肪瓣的游离边缘与缺损边缘缝合。颊脂称，在两侧应去除相同的脂肪量；如术前两侧不肪瓣可直接暴露于口腔，表面不需要覆盖。缺损对称，则两侧可不对称地去除。颊脂垫去除术宜较大时，可结合应用同侧带蒂颞肌筋膜瓣修复缺与其他手术同时进行，如除皱术、正颌手术、咬肌损。在此修复方法中，脂肪瓣是用来修复后部缺肥大矫正术等。有些患者，颊脂垫去除如同锦上损的，特别在翼下颌区，可使颞筋膜瓣进一步向添花，可取得很好的手术效果。前及横行。脂肪瓣也可结合其他局部瓣应用。

颊脂垫去除术的并发症很少，面神经损伤、单独应用颊脂肪瓣可以修复３ｃｍ×５ｃｍ的缺损，４２４如缺损大于此面积，则应用颞肌筋膜瓣与颊脂肪支有交通。下颌神经的前分支支配所有的咬肌，ＤＩＢＡＺＨＡＮＧＣＨＵＮ瓣结合，能收到好的效果，术后无覆盖的颊黏膜但应除去翼内肌和下颌舌骨肌，还有一些感觉神瓣，３周后其表面可上皮化，肉眼可见瘢痕。由于经。而下颌神经的后分支与之相反，主要为感觉第

有时影响龈颊沟的形态，影响义齿的佩戴，有些神经。前分支的颊长神经在上颌动脉的表面，从八章

病人需要行二期龈颊沟成形术。翼外肌的两头之间出现，斜向前下，横跨翼内肌，、ＪＩＡ（四）面动脉（颊）黏膜肌瓣与上颌动脉的颊支平行并位于其后，从颊肌的唇、

Ｅ１．后、上角进入颊肌，呈扇形分布于肌肉，其神经纤颊手术设计解剖原理颊肌位于口腔黏膜的、ＳＨＥ表面。由于颊肌的血液供应特点，于口内或口外维与面神经的颊支关系紧密。腭

均可对颊肌进行剥离，通过黏膜切口更易到达颊可以通过唇颊沟入路剥离颊肌，并暴露其血舌肌。口腔黏膜的血液是通过颊肌瓣供应的，面动管蒂。虽然面神经仍有被损伤的可能，但同其他脉是口腔黏膜的主要血液来源。肌黏膜瓣接受神经的吻合支可以继续维持其功能。由口内剥来自面动脉和颊动脉的双重血液供应。由于颊离颊肌时，面神经损伤的机会少些。

肌黏膜瓣在面部和口腔可提供大量的血管化组４．解剖结构和手术操作技巧手术中需要将织，因此其应用范围很广，可以支持游离骨移植，腮腺导管进行探针标记，在其周围设计瓣。根据也可以将组织转移至修补较困难的腭部，进行唇血液供应范围，在颊黏膜区域取瓣有较多可利用的重建，包括唇红部分。还可应用于对侧口内外的面积，一般为７ｃｍ×５ｃｍ。宽度在３ｃｍ以下者重建、口腔前庭瘘修补、腭瘘、牙槽嵴增高、口底可直接拉拢缝合，宽度在３ｃｍ以上者需要皮片或重建等。由于口腔黏膜有一定的厚度，血运丰黏膜移植关闭创口。分离颊肌表面时应由前向富，是用来修复腭及牙龈的很好的供区。后，因为在颊肌与腮腺咬肌筋膜之间有一间隙，口外的鼻唇沟入路可以使肌黏膜瓣有足够肌肉与内侧黏膜分离也很容易。通过合理的设长的蒂，以修复同侧口腔任何部位的缺损，只要计，可以从口内得到带蒂的颊肌黏膜瓣。当黏膜剥离平面正确，就可避免损伤面神经。切口完成后，可以用刀片或剪刀锐剥离方法完成口内入路限制了颊肌黏膜瓣的活动度，但对瓣的制作，而不损害颊脂垫表面的重要结构，特修复腭部瘘非常适用，它优于舌瓣，因为颊肌黏别是面神经。面动脉在面部沿颊肌最前端走行膜瓣有自身的血供。该组织是黏膜，不是舌。同时，向该肌肉发出几个小支，这些小分支的发出时颊肌瓣避免了舌瓣的二次断蒂，克服了舌瓣为是非常恒定的。鉴于颊肌前部的解剖，无必要单患者带来的不便。独解剖面动脉向颊肌发出的分支，较安全的解剖２．手术进路中解剖结构的辨认鼻唇切口入是保持在面动脉浅层进行操作，尽量避免损伤面路，在口轮匝肌外侧深部可见到颊肌。颊肌的平神经的分支。

面深于咬肌、颊脂肪垫以及腮腺咬肌筋膜，也位颊肌在口腔重新放置时，一定要黏膜对黏膜于颧大肌及降口角肌的深面。在手术过程中，于缝合，放置在牙槽嵴的颊黏膜不能代替龈瓣。在固定平面进行操作，不需刻意寻找面神经及面动修复腭瘘时，应在腭骨钻孔以固定瓣。唇颊沟入脉分支和颊动脉分支。路有风险的肌肉主要为笑肌。因为它位于鼻唇３．重要解剖结构的保护和挽救避免损伤面沟的下方，起于腮腺筋膜和面浅筋膜，通过颈阔神经是非常重要的，主要是下颌缘支和颊支。下肌的表面插入口角的皮肤。鼻唇沟切口实际上颌缘支位于颈阔肌及降口角肌的深面，面神经颊使笑肌向后错位，它的神经支配来自后内方向。

支深部分支走行于颧肌及提上唇肌之间。颊支正确关闭鼻唇沟切口，可以保留此肌肉的功能。

分布于颊肌，并有分支分布于其后面。此神经与颊肌瓣并不是万能的，在口内进行瓣的制备咬肌前缘非常接近，但未穿过颊脂垫。最好于放大镜下操作，如果需要额外的长度，还面神经颧支的下部分支与颊神经的深部分应附加鼻唇沟处的切口。

４２５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ（五）颊黏膜肿瘤切除术者可用舌瓣修复（图８－３９）。在此部位于白斑基发生在颊黏膜的恶性肿瘤有转移的倾向，并础上发生恶变者较口腔其他部位多见。当此部︽易侵及深部组织结构。后部的病变可累及腮腺位病损侵及更深一层组织、骨和（或）颊部组织全口

腔及翼肌群，也可累及上、下颌骨牙槽嵴。经口切层时，需要彻底切除并行组织瓣修复（颞肌瓣或颌前臂皮瓣，详见颌骨部分）。

面除肿瘤，适用于病损较小且边界清楚的肿物，切外除后可用皮肤移植进行修复（图８－３８），缺损大科

临床

解剖

学︾

图８－３９应用舌瓣修复磨牙后区的肿瘤切除术后缺损图８－３８早期颊黏膜癌切除后的中厚皮片游离移植修复第四节腭、口咽密的结缔组织与覆盖在表面的腭黏膜一起可制一、腭、口咽的临床解剖成黏骨膜瓣。在黏骨膜中有无数唾液腺（图（一）腭及软腭肌肉８－４２，４３）。硬腭血液供应来自上颌动脉的蝶腭腭将鼻腔及口腔分开，由骨性的硬腭和肌性支（图８－４４），在前部通过切牙管出切牙孔（鼻腭的软腭组成，该结构对于维持正常发音和吞咽非血管神经束），在后部成对来自上颌动脉的腭大常重要。分支，通过腭大孔，称为腭大动脉，仅发出几个小硬腭由上颌骨的腭突和腭骨的水平板（图支向后至软腭。腭小动脉通过同一个腭孔向后，８－４０，４１）组成，在上颌骨的腭突前部和侧方为也可通过腭小孔向后。这对动脉穿出腭大孔后，牙槽突，硬腭以切牙孔为界分为前部的原发腭走行于上颌第三磨牙的内侧向前。在腭裂，其骨（由前颌骨衍化而来）和后部的继发腭（由上颌突性裂部分血液供应变异程度较大。硬腭的神经的腭突衍化而来）。硬腭表面有黏膜覆盖，其黏由三叉神经上颌支的蝶腭神经和腭大神经的分膜由一层致密的结缔组织与骨紧密相连，这层致支来管理。神经同名血管伴行。

４２６ＤＩＢＡＺＨＡＮＧＣＨＵＮ第

八章

、ＪＩＡ唇

、Ｅ颊

、ＳＨＥ腭

舌

图８－４０骨性腭形态及骨性标志图８－４１腭板的矢状面及鼻中隔图８－４２腭部的形态及体表标志４２７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

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图８－４３硬腭部及上颌骨下部横断面图８－４４腭部动脉分布（矢状面）软腭由肌肉及其表面覆盖的黏膜组成。软缘，形成扁桃体窝前柱。咽腭肌是软腭咽腔面最腭前部经结缔组织（称腭腱膜）与硬腭后缘相连，表面的肌肉，此肌肉在咽腔的部分多于软腭部软腭后部游离。软腭由五部分肌肉组成：成对的分，形成扁桃体窝后柱，其肌肉呈放散状向上进腭帆提肌、腭帆张肌、舌腭肌、咽腭肌和悬雍垂入软腭。应用此肌肉可进行腭咽肌瓣成形术。

肌。舌腭肌是软腭口腔面最表面的肌肉，此肌肉舌腭肌和咽腭肌的正常功能是使软腭向下，帮助起于腭中线，呈横向旋转放散状向外下至舌外侧咽侧壁向内运动。悬雍垂肌在咽腭肌的深面，肌４２８纤维沿软腭中线呈纵向走行，向后进入悬雍垂，支配为迷走神经，腭帆张肌的神经支配为三叉神ＤＩＢＡＺＨＡＮＧＣＨＵＮ其功能是使悬雍垂向上向前。腭帆提肌是软腭经的下颌支。

的最大肌肉，起于颅底岩骨的尖部，沿咽骨管软（二）咽及咽部肌肉第

骨的内侧，呈放散状向前、向下，在近软腭的中间咽是由黏膜覆盖的肌性管状结构，其前部开八部分进入软腭，位于悬雍垂肌与咽腭肌前份之章放。咽腔的上部为鼻咽腔，其开口与鼻腔相连，、间。此肌收缩可抬高软腭，使咽鼓管的咽口开ＪＩＡ咽腔的下部为喉咽腔，在舌骨和舌软骨水平开口唇、

发。腭帆张肌广泛起源于翼内板蝶骨的舟状凹Ｅ于喉，最下端止于食管，腔的中间部分为口咽腔，颊、

和咽鼓管软骨的外侧，于翼内肌及翼内板之间的ＳＨＥ开口于口腔（图８－４５）。形成咽腔的肌肉为咽腭前方向下至翼钩，肌纤维与翼钩粘连，然后肌纤上、咽中和咽下缩肌。每块肌肉从前方的起源向维放散向内，以直角进入腭部，在与硬腭后缘附后呈扇状，在后中线的咽（筋膜）缝部位与对侧同舌着的同时，与对侧的同名肌肉于中线融合。此肌名肌肉会合。

肉也具有开放咽鼓管的功能。软腭肌肉的神经图８－４５鼻咽腔及口咽腔（矢状剖面）咽上缩肌起源广泛，上部起于翼内板的后缘部分别与咽上缩肌及咽下缩肌重叠。

和翼突，下部起于颊肌后缘的翼下颌（筋膜）缝，咽下缩肌起于甲状软骨的斜线，并通过腱状最下部起于下颌骨以上的舌骨后部和舌根旁。线至甲状软骨。在此线上还有甲状舌骨肌和锁咽上缩肌、颊肌以及口轮匝肌，提供了由颈部至骨甲状肌附着。咽下缩肌起于环状软骨的部分面下部的肌肉环，而唇裂则打破了此环的动态平也称环咽肌。

衡。另一个值得提起的咽部肌肉是茎突咽肌，它咽中缩肌起于舌骨大角与小角，其上部及下起于茎突内面，向下向内由咽上和咽中缩肌之间４２９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ进入咽壁。茎突咽肌的功能是使咽腔抬至食管部分腭部肌肉的走行。

方向。图８－４６，４７从侧方及后方示意了咽部及︽

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图８－４６咽部及腭部肌肉（外侧面观）缩肌的运动神经同大部分软腭肌肉一样为迷走神经，但茎突咽肌为舌咽神经。充填咽上缩肌与颅底之间空隙的是腭帆提肌和腭帆张肌，尽管这两块肌肉属于软腭肌肉，但在此部位加强了咽壁。

（三）软腭和咽腔肌肉的血液供应软腭部及咽部肌肉由颈外动脉的四个分支供应：①面动脉的腭升动脉从咽上缩肌的外侧面，通过Ｗｉｎｓｌｏｗ窦，从前下方向进入软腭，供应舌腭肌、舌咽肌、悬雍垂肌以及腭帆提肌的腭内部分；②咽升动脉穿行腭咽肌到达它所供应腭部的周缘区域，供应咽上缩肌；③咽返动脉供应腭帆提肌的软腭外侧部分；④上颌动脉供应腭帆张肌。所有肌肉除悬雍垂肌以外，其血液供应均为双重供应。这种血供特点的临床意义为：①软腭图８－４７咽部肌肉（后面观）的血液供应可以耐受软腭内的肌肉解剖和Ｆｕｒｌｏｗ手术的肌肉解剖；②在沿翼内板分离翼钩以及在４３０ＤＩＢＡＺＨＡＮＧＣＨＵＮ翼内肌、腭帆张肌间隙中操作时，应小心避免损及最小程度地干扰上颌骨的生长发育。自１８６１伤腭升、咽降和咽返动脉；③垂直的咽后壁瓣是年应用兰氏手术修复腭裂以来，有多种修复腭裂随意瓣；④腭咽肌瓣成形术可以通过腭升动脉的的方法问世，如二瓣后退—以延长软腭为目的；第

翼钩支得到足够的血液供应。犁骨瓣关闭硬腭二期腭裂修复术以及Ｄｅｌａｒｅ二八软腭肌肉的神经支配：腭帆张肌由三叉神经期腭裂修复术（先修复软腭，后关闭硬腭）—以防章、

的第三支支配，此神经同时也支配翼内肌。其他止干扰上颌骨生长发育，及早建立正常发音解剖ＪＩＡ唇

Ｆｕｒｌｏｗ、腭部肌肉特别是腭帆提肌，由舌咽神经、迷走神结构和完整的腭咽闭合为目的；反向双Ｅ颊

、经的咽丛和面神经的岩浅神经分支，通过碟腭神“Ｚ”腭裂修复术—以延长软腭及恢复软腭肌肉位ＳＨＥ腭

经节支配，但上述特别是最后部分神经支配尚未置及功能为目的。由于缺乏严格的长期随访对得到进一步证实。神经分支沿咽鼓管肌走行，其照研究，对于手术方法的评价尚难定论。舌分支支配咽上缩肌和腭帆提肌后，向内侧经过茎２．手术进路中解剖结构的辨认突咽肌后下降至Ｗｉｎｓｌｏｗ窦，同腭部的血管走行（１）翼内肌—腭帆张肌间隙的确定此间隙类似。在发出分支（网状）至腭舌肌和腭咽肌之为狭长的三角形缝隙，外侧为翼内肌，内侧为翼后，于茎突舌骨肌外上下降至软腭。钩，前方为上颌结节。此间隙是腭裂手术操作的（四）腭腱膜重要部位（翼钩的骨折及去除、筋膜减张），在此腭腱膜属筋膜系统，筋膜是肌肉的产物，如间隙操作可将出血减少至最小程度（图８－４８）。

肌腱、腱膜，并不仅仅是覆盖层或鞘。它们的另一个特点是互相融合交错，形成了网状和支持组织。筋膜与肌肉和骨之间，有形态学、组织学和种系发生及发育方面的联系。对正常鼻咽部鼻咽筋膜的研究，已经有１００多年的历史。

腭腱膜由原始的腭咽肌衍化而来，附着于肌腱如同筋膜的纤维组织，被认为是肌肉的组成。

在腭裂情况下，于腭腱膜中发现有咽筋膜存在，并与腭帆张肌的肌腱以及腭部的肌肉融合。腭腱膜从种系发育上位于咀嚼区（由三叉神经支配）和腭咽区之间（由舌咽、迷走神经支配），属于腭的咽部，因此应命名为Ｖｅｌａｒ腱膜，而不是Ｐａｌａｔａｌ腱膜。

正常的腭腱膜有两个功能：①在矢状面是腭骨板与软腭的连接部（软组织与硬组织），是腭部图８－４８翼内肌、腭帆张肌间隙肌肉前方附着的部位；②在正常的软腭，腭腱膜在水平方向穿梭于咽鼓管和口咽腔侧壁的筋膜、（２）腭大动脉神经血管束的辨认腭大动脉韧带和肌肉之间。腭帆提肌的垂直部绕翼钩呈是腭部的知名动脉，位于牙槽嵴顶的内侧，中外水平向进入腭腱膜，它的垂直肌腱则附着于颞下１／３交界处，上颌结节的前方，继发骨性腭的中后颌韧带（颊咽筋膜）。腭帆张肌是咽鼓管开放及１／３处，走行于腭大动脉沟内。在成人、儿童及幼关闭的主要肌肉之一。儿，其腭大孔的位置稍有改变。

（３）腭裂肌肉及腭腱膜的辨认腭裂肌肉是二、临床应用由一组肌肉组成，在裂隙缘明显，成束附着于骨（一）裂修复术性裂隙缘，在其外侧方为腭帆张肌肌腱附着于硬１．手术设计解剖原理腭裂手术的目的是关腭后缘形成的腭腱膜。由裂隙缘的切口进入，很闭裂隙，延长软腭，恢复软腭肌肉的正常附着，以易辨认腭裂肌肉及腭腱膜。

４３１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ３．重要解剖结构的保护和挽救在腭裂手术鞘相隔。在剥离过程中，此筋膜穿通，可以沿翼中，正确进入翼内肌—腭帆张肌间隙，防止进入外肌进入咬肌间隙。

︽外侧的翼内肌以及内侧的腭帆张肌和后内侧的在术中有两个标记可以帮助辨认腭腱膜的口①腔腭帆提肌，一旦误入翼内肌，可造成松解困难、出基部：腭帆张肌的水平部与垂直部结合在翼钩颌血，可用碘仿纱条填塞止血。的外侧；②其后缘包绕翼钩，水平部自动呈扇形面

外对腭大动脉的保护非常重要，首先两侧的松附着于腭咽筋膜，此附着部位为腱膜，它们以几科弛切口位置不宜向内，应在腭大动脉的外侧，分乎垂直的走向从翼钩的内侧到腭骨板后缘。肌临

床离时应在明视下，从动脉的前后方使其从腭大动腱的后缘位于翼钩尖部的前方。从口内看去，在解

剖脉沟内完全游离。如果发生腭大动脉损伤，首先咽筋膜外侧与肌腱间有一间隙，当用力向前内暴学应彻底止血，为防止黏骨膜瓣坏死，腭瓣的前方露并将提肌肌腱切开时，可见腭腱膜基部。虽然︾

要避免断蒂（图８－４９）。正常腭腱膜在两侧翼钩间为水平走行，但也有极少部分的基底部几乎呈垂直状。在翼钩的内侧，腭裂肌肉沿裂隙侧的腭腱膜走行，肌肉向前内，腭腱膜基底也向前内。

在过去的２０年里，强调了腭裂肌肉的病理性解剖和手术重建，但对于腭裂肌肉的筋膜部分却忽视了。在腭裂，不仅仅是因为Ｖｅａｕ肌肉的附着前外侧异位，还存在腭腱膜基部的前外侧错位，不完整的腭腱膜不仅影响肌肉在中线的联合，而且也减少了软腭的长度和坡度。

腱膜作为腭部肌肉的一个器官，尚未被完全研究透彻，腭腱膜总体来说被不正确地认为是来图８－４９兰氏腭裂修复术中的腭大神经血管束的暴源于腭帆提肌筋膜的鞘状结构，与黏膜紧密附露及保护着，表面看上去如同瘢痕。腭帆提肌在腭裂情况对软腭肌肉的解剖和保护，目的是术后软腭下，其腭腱膜附着点延伸至软腭裂隙的前部分。

功能的恢复，分离时应在复合肌肉体的外侧及前肌肉在腭咽筋膜的近中，远在裂侧后鼻嵴的前方进行，不应进入肌肉的内部，更不能为达到松方，附着于裂缘的骨膜。在正常腭部尸体解剖中解目的而剪断肌肉。发现，提肌占软腭中部的４０％，在腭裂修复中应４．腭裂的解剖结构腭裂明显的异常是腭部注意恢复提肌的正常位置。

肌肉在中线未连接，使肌肉环不完整；肌肉附着（２）腭裂的肌肉①腭帆张肌：腭帆张肌附在腭腱膜上，腭腱膜在中线断开，这是腭裂的另着于翼突钩内下方的腭腱膜，在翼突钩周围筋膜８－５０外一个主要形态特点。此观点在１９３０年由异常更为严重。图示正常的软腭肌肉及腭Ｄｏｒｒａｎｃｅ提出。裂软腭肌肉的比较；②腭咽肌：大部分肌纤维与Ｖｅａｕ（１）腭裂的腭腱膜在腭裂，腭腱膜是由异腭帆提肌融合形成肌，其中小部分由近中常向前延伸的颊咽筋膜和腭帆张肌的水平肌腱穿过Ｖｅａｕ肌肉，附着于腭腱膜两侧；③腭舌肌：组成，手术时要将咽筋膜内侧的肌肉复位，这些是非常纤细的肌肉，腭裂与正常情况相比区别不筋膜结构易于暴露，可在翼钩上切断提肌的肌大；④腭垂肌：悬雍垂肌可阙如。１９７５年，Ｄｉｃｋｓｏｎ腱，将腭裂肌复合体外侧的病理性筋膜外鞘松描述了悬雍垂肌的解剖以及与腭帆提肌的关系。

解。在腭裂手术时，将松弛切口绕过上颌结节向有关悬雍垂肌以及腭帆提肌的位置和相互关系后延伸，便可清楚地看到绕过翼钩的腭帆张肌肌的最新研究显示，提肌最高点是由这两块肌肉共腱，此肌腱与外侧的结构和间隙由颊咽筋膜的外同作用形成的，而不是单一肌肉的作用。

４３２术开始前，局部注射普鲁卡因—肾上腺素局麻ＤＩＢＡＺＨＡＮＧＣＨＵＮ药，有助于减少术中出血，一般为“六点麻醉”，双侧腭大动脉处、翼内肌—腭帆张肌间隙以及软腭第

裂隙中１／２处。松弛切口步骤如下。八（１）１０，章用号圆刀片从上颌结节转弯距牙龈、５ｍｍＪＩＡ缘至少处开始向前，至前磨牙—尖牙区全唇、

Ｅ层切开腭部黏骨膜瓣，在牙未萌出的幼儿，应距颊、

１０ｍｍＳＨＥ牙槽嵴顶左右，刀片垂直骨面。在通过松腭

弛切口剥离黏骨膜瓣时，要注意剥离子的方向，舌勿伤及牙胚。图８－５１示婴幼儿腭部的形态。与青少年及成人不同的是，婴幼儿的腭弓较平，黏骨膜较厚，腭大神经血管束较粗。

图８－５０正常软腭（Ａ侧）及腭裂软腭肌肉（Ｂ侧）Ｌｏｎｇ等报道了１例足月腭裂新生儿腭部组织学重建结果：腭帆提肌、腭咽肌以及悬雍垂肌形成复合肌束，附着于后鼻嵴的一侧和骨性裂的图８－５１婴幼儿腭部形态示意图近中缘，并发现这些肌肉的另一些纤维影响了腭腱膜的拱形结构，腭腱膜是由腭帆张肌肌腱所形（２）用１１号尖刀片，继上颌结节端切口向后成的。Ｌａｔｈａｍ通过研究发现，裂隙缘存在悬雍垂绕过上颌结节，在翼上颌韧带外侧、颊黏膜沟内肌纤维。对腭裂肌肉解剖的了解有重要临床意向后，不超过翼上颌韧带中点，仅仅切开黏膜层，义，特别是腭帆提肌由于附着于裂隙的边缘而限在直视下进一步用尖刀片将上颌结节后部的纤制了其活动度。另外一些研究发现：只有腭帆提维结缔组织划开，使组织瓣进一步游离。

肌在咽侧壁运动中起到作用，在腭裂手术中将腭（３）骨折的翼钩步骤对于裂隙两侧软组织的帆提肌从裂隙缘游离，使其附着点后退尤为重减张非常重要，但是损伤较大，易引起出血：①通要。过上颌结节后方的切口，向内偏离８～１０ｍｍ，首（３）腭裂腭部血液供应１９７７年，Ｍａｈｅｒ对先准确进入翼内肌—腭帆张肌间隙，其间隙的外腭裂的腭部血运进行了研究，对腭大动脉、牙槽侧为翼内肌内侧，是腭帆张肌的下降部分，上部突后上动脉、眶下以及面动脉的走行及分支作了为翼钩，置剥离子于翼钩根部的外侧；②剥离子详细描述，总的来说，在腭裂，其动脉分布及走行就位后，向内下方用力，即可将翼突钩骨折，此时有变异。可听到声音及有明显的感觉。

（４）５．手术操作技巧以改良兰氏为例说明。手软腭肌肉与硬腭后缘异常附着的断离和４３３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ正常位置的复位：①腭腱膜及软腭肌肉与硬腭后缘异常附着的断离，应从内侧裂隙缘切口及外侧︽松弛切口进行。在裂隙缘切口断离肌肉时，首先口，腔将口腔及鼻腔面黏骨膜与骨面剥离并保护鼻腔颌黏膜；②在保持鼻腔黏膜完整的情况下，用弯组面

外织剪剪断腭腱膜及肌肉与硬腭后缘的异常附着，科完成上述步骤后可见软腭肌肉复合体明显后退，临

床腭帆提肌的软腭附着点在保持鼻腔黏膜完整的解情况下也呈后退趋势，增加软腭的功能长度，同剖

学时鼻腔面不留创面或少留创面；③在肌肉缝合过︾程中，不需辨认个体肌肉，只要将软腭肌肉复合体保持在后退的位置上于中线相对缝合，即可起到肌肉环的重建作用，且可延长软腭功能段。图８－５２腭裂牙槽嵴裂的骨畸形模式图（５）黏骨膜瓣及软腭组织瓣的进一步减张松２．手术进路中解剖结构的辨认牙槽嵴裂的解：①腭大神经血管束的松解对于黏骨膜瓣的减植骨手术由牙槽嵴的唇颊侧入路，在此部位的黏张非常重要，通常引起张力的部位在于腭大神经膜分离过程中，除切牙孔神经血管束外，无其他血管束周围与硬腭相连的致密结缔组织，用骨膜重要知名神经及血管，主要应注意辨认牙胚并避剥离子，在明视下，于神经血管束的前后小心地免损伤。如在手术时恒尖牙尚未萌出，牙胚位于进行牵拉和松解；②软腭组织瓣的张力主要来源上颌骨段的裂隙侧，其牙胚外的骨皮质是否存之一为外侧的腭帆张肌筋膜。用１１号尖刀片通过上颌结节后方的松弛切口，在明视下于肌肉筋在，取决于牙槽嵴裂植骨时的年龄。在裂隙侧往膜做浅行的横切口，以使裂隙两侧的软腭组织瓣往还存在畸形牙或多生牙的牙胚，应结合Ｘ线。片，在确认的情况下予以去除或保留。

得到进一步松解３．重要解剖结构的保护和挽救在牙槽嵴裂（６）缝合：①硬腭两层缝合：在大部分情况下，需要应用部分犁骨瓣关闭鼻腔面。鼻腔面的植骨的全部手术操作过程中，要注意保护好用来黏膜瓣张力大，脆弱，易撕裂，一般宜用圆针间断覆盖植骨区的颊黏膜瓣、腭黏膜瓣以及鼻腔黏膜缝合，针间距不宜过小，距创口边缘不宜过远。瓣，因为植骨区的严密封合是保证植入骨成活的硬腭口腔面的缝合可用角针，以间断褥式缝合为重要条件（图８－５３）。

首选；②软腭的三层缝合：应重视悬雍垂的成形，去除悬雍垂多余的黏膜组织，黏膜下组织应对位缝合。

（二）牙槽嵴裂植骨术１．手术设计解剖原理牙槽嵴裂是唇腭裂畸形所引起的解剖异常（图８－５２）。由于牙槽嵴裂可致上颌牙弓不能成为一个整体；牙错位萌出，特别是恒尖牙的错位萌出；患侧鼻底过低；口鼻腔前庭瘘。牙槽嵴植骨是将其他部位的自体骨（通常是髂骨松质骨）移植至牙槽嵴的裂隙部分，通过精心的植骨床的制备，使植入骨与植入区的牙槽嵴骨愈合成为一个整体，使恒尖牙在植骨区图８－５３牙槽嵴裂植骨术萌出（如植骨年龄在９～１１岁），为口腔正畸打下颊瓣及腭瓣的形成，以及鼻腔侧鼻底黏膜形基础，以矫正鼻底过低畸形，修复口鼻腔前庭瘘。成颊黏骨膜瓣的切口，应根据患者是否存在口鼻４３４腔前庭瘘以及瘘的大小进行设计；在剥离黏骨膜中部开始，手术缝合结尽量打在鼻腔面。ＤＩＢＡＺＨＡＮＧＣＨＵＮ瓣时应轻柔操作，特别是青年及成人患者，如有在植骨床准备完毕，放入松质骨前，应用新撕裂应及时缝合。备的尖刀片，在颊黏膜组织面的骨膜上做不同方第

在腭部如有多生牙或畸形牙需要拔除，如有向的浅行切口，充分游离颊黏骨膜瓣。在裂隙处八可能，应该在术前２周将其拔除，如在术中拔除，放置松质骨时应加适当的压力，在关闭植骨区以章、

。前，应根据患侧鼻底及牙槽突的丰满程度调整不ＪＩＡ应充分估计对腭黏骨膜瓣所造成的影响根据唇、

同位置松质骨的量，以期达到理想的效果。Ｅ腭侧裂隙的大小以及是否存在口鼻腔瘘，决定横颊、

ＳＨＥ断鼻腭黏膜连接的水平，同时可以利用腭部的拱植骨床唇颊侧关闭是植骨术的最后一个步腭形，扩大剥离腭黏骨膜瓣的范围，以增加腭黏骨骤，也是最重要的步骤之一。在缝合之前应确保膜瓣的面积。黏骨膜瓣的充分游离，保证在无张力情况下缝舌植骨床的尖部是鼻腔侧与腭侧黏膜的结合合。首先缝合的位置应是距离最远的端—端缝点，也是手术操作中缝合的难点，在没有把握已合，在张力较大的部位可加褥式缝合。缝合不宜将其全部封闭或确实无法封闭的情况下，可采用过密，否则不利于植骨床内的引流，且会影响创裂隙两侧黏膜重叠法、人造真皮或自体筋膜覆盖缘的血运。

缺损处。（三）腭咽成形术４．解剖结构和手术操作技巧唇腭裂患者，１．手术设计解剖原理腭咽成形术的目的是其口腔前庭瘘或前庭裂隙内通常有增生肉芽组通过手术方法改变口腔通往鼻腔的咽腔的开口织或邻近牙龈黏膜的慢性炎症，手术时应尽量在面积，使之在发音时有完好的腭咽闭合，建立足正常黏膜位置切开。在行颊瓣远中向上方的松够的口腔内压力。Ｘ线摄影显示：当腭部抬高时，弛切口时，可于牙龈部分切开牙龈黏膜及黏骨其水平在第１颈椎水平及枕骨基部的咽结节之膜，颊黏膜部分则只切开黏膜及黏膜下层，避免间。腭咽成形术应遵循正常发音时软腭运动的累及深部的肌肉。唇牙龈黏膜及颊黏骨膜的厚规律，而不应限制软腭的运动。不论是咽后壁度，随年龄增加而减低，且更易撕裂及穿通。应瓣、腭咽肌成形术还是咽后壁增高术，其成形的首先自牙龈乳头开始，紧贴骨面，向上至前牙及位置均应在寰椎结节以上。

前磨牙根的上方，充分暴露裂隙两侧的梨状孔边各种咽成形术的选择，均应根据腭咽部在发缘和上颌骨内侧面的前缘。音时的咽部运动特点，主要依据为Ｘ线头颅侧位上颌骨的形态以及鼻中隔与前颌骨及上颌片和纤维鼻咽镜的检查结果。对于咽侧壁运动骨水平板的连接形式，决定了剥离的方向。在剥好的矢状闭合和环状闭合，是咽后壁瓣手术的适离裂隙内、外侧壁时，应由前内向后外，在上下方应证。而咽侧壁运动不良、软腭运动好及长度好向上应由前下至外上。应用边缘较锐的骨膜剥的情况，是腭咽肌成形术的适应证。有两种咽后离子，紧贴裂隙前缘的骨表面进行剥离。壁瓣术式：一种为蒂在上的术式，一种为蒂在下在断离鼻、腭黏膜裂隙连接时，鼻、腭黏膜连的术式。因为蒂在下的咽后壁瓣，其蒂在咽后壁接断离的水平一般应在硬腭水平板前部或稍下，的位置很难达到寰椎结节水平，不符合发音时软向后与硬腭水平板平行；如有口鼻腔瘘存在，断腭生理运动水平，现已很少应用。

离的水平应较一般情况高，断离的深度至少应达在咽部由于血液供应丰富，其形成的瓣的长切牙孔位置。由于裂隙内的手术野有限，断离时宽比例要求不是十分严格，主要应根据咽腔形态可应用１２号镰刀片或眼科组织剪。和特点决定。有研究认为：咽后壁瓣手术切口破在缝合鼻腔裂隙和腭侧裂隙时，应选用腭裂坏了神经对咽上缩肌和咽中缩肌的支配，支配上小角针，首先缝合腭侧的裂隙，缝合时头稍后仰，述肌肉的神经是在舌骨大角水平１～２ｃｍ上进入在对侧应用钳式开口器使患者呈开口状态，保证肌肉的。腭咽肌瓣成形术的两侧黏膜肌瓣，可以裂隙侧组织创缘对创缘。鼻腔裂隙缝合时，缝合从咽升动脉和面动脉得到丰富的血供。

针的长轴应尽量与持针器的长轴一致，从裂隙的２．手术进路中解剖结构的辨认①寰椎结节４３５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ的辨认：患者取仰头位，触诊最突点即为寰椎结肌膜。

节，各种咽成形的水平应尽量在此水平以上；腭咽黏膜是典型的未角化的口腔黏膜，其固②

︽椎前筋膜的辨认：椎前筋膜为咽后壁瓣和咽后有层发育很好。在前外方，其黏膜与覆盖在舌腭口，，腔壁增高术的手术平面临床上为白色膜状结构弓的黏膜相延续；在下方，其黏膜反折至腭扁桃颌极易进行组织间剥离，出血很少（图８－５４）；③咽体，进而为非乳头黏膜覆盖舌根下部及会厌皱面

外增殖体的确认：特别在幼儿，咽增殖体是淋巴组褶。在前上方，软腭口腔面黏膜与硬腭的角化黏科织，其表面凸凹不平，黏膜脆弱，咽成形的位置应膜相延续。在鼻咽腔口的边缘出现由多层鳞状临

床低于此位置，尽量避免在咽增殖体上作切口。上皮至纤毛柱状上皮的移行。在前部，软腭黏膜解。，剖与下鼻甲黏膜发生突然移行总的来说腭咽腔学黏膜平滑、连续，随黏膜下的结构形态走行，最典︾型的解剖结构是舌腭弓和咽腭弓。

腭咽腔的纤维层分为内、外层，内、外纤维层虽然较薄，但形成了腭咽腔的网架结构。在上方，内纤维层延至咽上缩肌上方，结构较厚，通常称为咽基底筋膜，紧密附着于枕骨的基部、翼结节和颞骨的岩部邻面。覆盖在缩肌表面的内纤维层较薄，特别是咽下缩肌部分，在大体解剖上很难鉴别。

５．手术操作技巧①手术范围的局部浸润麻图８－５４颈部平软腭水平的横断肌肉、筋膜与重要血醉及牵引线的缝合，有利于切开时减少出血。局管的毗邻关系部浸润的部位为黏膜肌瓣制作的部位；②黏膜肌瓣的尖端为角形而不是直线，有利于供区的伤口３．重要解剖结构的保护和挽救咽成形术应缝合；③所有的手术操作均在椎前筋膜表面进在椎体前方进行。在正常人颈部，常规中等宽度行，利用咽腭弓制作瓣时，应包括部分腭咽肌（图１～１．５ｃｍ的咽后壁瓣两侧切口距颈内动脉为，８－５５，５６）；④到达预定的组织平面之后，应用组在儿童可能要小于此值，术中需要注意。在带有织剪进行黏膜肌瓣制作。

颈部血管畸形的腭裂综合征患者（如腭—心—面综合征），其血管走行变异，血管明显卷曲，走行表浅，术中极易损伤，引起大出血。术前观察颈部血管搏动情况，可初步判断是否有颈部血管畸形。如术前发现颈部有明显的异常搏动，应进行血管造影及ＣＴ检查，以帮助确诊。

４．解剖结构腭咽部阀门是指从口腔末端至咽后的肌黏膜瓣。口咽的前部开口两侧为舌腭弓，下方为舌背，前上方为软腭在腭骨水平板后缘的附着线。当软腭在上提位置时，形成了口咽腔的顶；放松位置则为软腭后缘，是腭咽开口（鼻咽入口）的前界。

口咽的基本结构除血管、神经丛外，由四层组织组成：内黏膜层、内纤维层、肌层和外纤维层。内纤维层上方是咽基底筋膜的延续，而外纤维层则是颊咽筋膜。内外纤维层形成了咽肌的图８－５５咽后壁瓣咽成形术设计及切开４３６较多，因此术前活检特别重要。上颌骨黏骨膜是ＤＩＢＡＺＨＡＮＧＣＨＵＮ防止早期肿瘤细胞侵犯骨组织的屏障。对于小的原发病灶可以经口切除，而对较大的位置靠后第

的肿瘤，需要进行上颌骨摘除、植皮、带蒂颞肌筋八膜瓣、微血管游离组织移植等方法进行缺损的重章、

建，也可应用膺复体。ＪＩＡ唇

２．①、解剖结构和手术操作技巧硬腭肿瘤：Ｅ颊

、由于硬腭黏膜较薄，如发生肿瘤易累及上颌骨。ＳＨＥ腭

硬腭的肿瘤切除请参见上颌骨部分。②软腭的肿瘤：软腭的病损，可以通过应用腭裂开口器经舌口切除。如果不累及软腭全层，几乎无并发症。

病损在５ｍｍ以内，手术治愈率很高，而且几乎不遗留任何功能障碍。即使累及全层，也可应用局部组织瓣进行修复。腭咽闭合不全是潜在的术后并发症，切除后可产生过高鼻音，液体及食物图８－５６咽腭肌黏膜瓣咽成形术设计及切开易进入鼻咽腔。如果大范围切除，则需用上颌托保存腭咽闭合功能，但不能完全解决腭咽闭合不（四）腭部肿瘤切除术全的问题，可应用血管化游离组织瓣移植进行软１．手术设计解剖原理硬腭恶性肿瘤的类型腭的二期修复。

第五节舌一、舌的临床解剖（一）舌的解剖形态舌位于口底，其后部由舌根与口底相连，轮廓乳头将舌分为前２／３的口舌（口腔部分）和后１／３的舌根（咽腔部分）（图８－５７）。口舌在口腔内，舌根在口咽腔内。其神经及血管由舌根进入，舌表面有黏膜覆盖，其中有多种乳头。在舌表面的前２／３和后１／３交界处有一条明显的“Ｖ”形痕迹（开口向前），由体积较大的轮廓乳头组成，在轮廓乳头中有大量的味蕾。在“Ｖ”形的尖端为盲孔，是胚胎时期甲状腺的位置，为甲状腺下降后所留的痕迹。在青春期发现此部位有肿块，应考虑异位甲状腺。在７０％～８０％的患者，此甲状腺为唯一的甲状腺。“Ｖ”形的后方为舌的咽面，由淋巴组织覆盖，称舌扁桃体。在此后为会厌，通过中间部分和两侧的舌会厌皱襞与舌相连。图８－５７舌的形态及表面标志４３７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ（二）舌肌肌。舌外在肌为颏舌肌、茎突舌肌、舌骨舌肌和舌是一个肌性器官，舌肌分为内在肌和外在腭舌肌（图８－５８）。

︽口

腔颌

面外

科临

床解

剖学

︾图８－５８舌外在肌分布颏舌肌由颏嵴向后呈扇形止于全舌（从舌尖统。

至舌背），其功能为伸舌并使舌下降。（四）舌的感觉神经及运动神经茎突舌肌起源于茎突和茎突下颌韧带，向前舌的感觉神经由第１～３鳃弓衍化而来，因此下止于舌的侧面，其下部肌纤维的外侧与舌下腺由三条感觉神经管理。舌前部２／３的感觉由三叉的一部分有关系，其功能为使舌后缩。神经的舌神经管理，舌神经中还包含面神经中的舌骨舌肌起于舌骨体和舌骨大角的外侧，向鼓索神经，管理味觉。舌后１／３的味觉及感觉均前上走行于颏舌肌的后外侧，在此与茎突舌肌和由舌咽神经分支管理（图８－６０）。舌扁桃体后外舌内在肌的纤维有混合，其作用为使舌下降。侧的小部分由迷走神经管理（具体神经走行见第腭舌肌（大部分肌肉在腭，小部分在舌）起于四章神经系统）。舌的运动由舌下神经支配，但腭腱膜，止于舌的两侧，形成扁桃体窝的前柱，其腭舌肌的神经支配不同于其他外在肌及内在肌作用为抬高舌根。受舌下神经支配，而是受迷走神经支配。

舌的内在肌呈纵向、垂直及水平向旋转性分（五）舌的淋巴回流布，与舌外在肌有交叉，其功能是在言语和吞咽见第三章脉管系统。

时改变舌的形态（图８－５９）。

（三）血液供应由舌动脉供应，具体走行见第三章脉管系４３８ＤＩＢＡＺＨＡＮＧＣＨＵＮ第

八章

、ＪＩＡ唇

、Ｅ颊

、ＳＨＥ腭

舌

图８－５９舌内在肌及部分外在肌（冠状切面）图８－６０舌感觉神经分布运动，如吸吮和语音。舌系带成形术（舌系带延二、临床应用长术）是应用横切纵缝的原理，使舌前部得以延（一）舌系带成形术长。

１．手术设计解剖原理舌系带的长度异常，２．手术进路中解剖结构的辨认在舌系带附是先天性畸形，通常为舌系带过短，可影响舌的近有下颌下腺导管开口、舌下静脉等解剖结构。

４３９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ一般情况下，静脉距舌系带有一定的距离。因舌（三）舌瓣成形术下静脉的位置较浅，在舌腹黏膜表面即可观察１．手术设计解剖原理应用舌瓣修复口腔内︽到。下颌下腺开口位于舌系带与口底连接端前的缺损已有１００年的历史。根据Ｄｏｍａｒｕｓ的文口，。

腔方的两侧舌下肉阜前方章，首先是Ｇｅｒｓｕｎｙ在２０世纪末应用的。但直到颌３．重要解剖结构的保护和挽救在横向切开１９６４年才对此方法有所改进，以及使手术做得更面

外舌系带并向纵深分离肌肉时，应注意避免过度分精细，Ｇｕｅｒｒｅｒｏ－Ｓａｎｔｏｓ和Ｂａｋａｍｊｉａｎ报道了应用科离肌肉而伤及两侧的舌下静脉。如果因血管损临舌瓣修复唇的经验。此后，其他外科医师也就舌床伤引起出血，应彻底结扎止血。在缝合剪开的舌瓣的进一步应用进行了报道。

解系带下端创面时，应小心避免将下颌下腺导管的剖舌是口腔中最大的器官，其位置居中，活动，学开口误缝，如术后患者下颌下区及口底突然明显以及丰富的血运特点，使其可用于舌修复口腔内︾肿胀，应高度怀疑下颌下腺导管开口被扎，并立不同部位的缺损，如唇、腭、口底、颊黏膜、口咽以即将其有关的缝线拆除，严密观察。及下咽腔。

４．解剖结构和手术操作技巧舌系带的解剖２．手术进路中解剖结构辨认由于舌瓣是应结构非常简单，大部分为两层黏膜折叠形成的皱用舌黏膜肌瓣（全层舌黏膜以及黏膜下方的少许褶，少部分内含有部分肌肉。在切开或剪开时，肌层），在制作舌背舌瓣时注意辨别黏膜下方的其位置一般在系带的中央，切开后其创面由“一”肌层，并在制备的过程中带有肌层。没有必要寻字形变成纵向菱形。如果用小止血钳牵引舌系找舌的知名动脉。

带上端的舌腹部黏膜，则可更顺利地进行手术。３．解剖结构舌的血液供应特点如下：舌的（二）舌腭弓及咽腭弓成形术血液由一对舌动脉供应，舌动脉沿着舌根的垂直１．手术设计解剖原理舌腭弓及咽腭弓是由面走行，在主肌肉群的深面。舌动脉在近心端发口腔至口咽腔入口的两侧边界，由表面口腔黏膜出舌背动脉，负责舌后１／３的血供。其分支向侧及下方的腭舌肌和腭咽肌组成，其血液供应及神方分散至舌表面，并在表情肌横行走向舌中线。

经支配详见腭部肌肉。此两对肌肉在吞咽中起舌动脉还分出一支较小的舌下动脉和较大的舌重要作用，是腭帆提肌的拮抗肌，可使软腭向前深动脉。舌深动脉在舌前部、舌腹黏膜的深面发下及后下。在舌腭弓及咽腭弓之间为扁桃体窝，出数支小分支，向上至舌背，两条动脉形成的动内含扁桃体。若舌腭弓及咽腭弓过短，发音时则脉树由中介的结缔组织分隔，只在舌尖有吻合影响软腭的抬高，严重时不能形成完整的腭咽闭支，在舌根则通过横行的舌背分支吻合（图８－合，出现过高鼻音及类似腭裂语音的代偿性发６１）。Ｂｒａｃｋｓ曾对舌的血运分布进行详细描述：两音。应用舌系带延长术的原理，进行舌腭弓及咽侧舌深动脉在舌黏膜下有大量的吻合支，在舌尖腭弓延长，可改善软腭的运动程度及软腭及舌运部吻合支最丰富。舌深动脉在主干发出后向上动的协调性。向前，不是走行于口底，而是走行于舌的腹面，其２．手术进路中解剖结构的辨认在手术入路伴行的静脉也显而易见。舌深动脉的分支向上中只有黏膜和部分肌肉，其供应血管及神经部位同舌及舌下神经的末端分支共同进入舌。当血较深，于正常情况下不会累及。切口部位可在舌管走行到真皮表面时，动脉在肌肉内的垂直旋转腭弓及咽腭弓的１／２或中、上１／３交界处。走行形式有所改变，真皮是黏膜下的全层结缔组３．手术操作技巧因为舌腭弓及咽腭弓在口织。血管在其中有广泛的水平分支，虽然这些分腔的后部，手术虽然简单，但仍需在全麻下进行。支于外侧随意分布，但有明显的纵向近中旋转分鼻腔插管是最好的选择，可用钳式开口器，同时布。这种近中的轴性分布是恒定的特点，表现为用舌钳将舌牵出。术野暴露清楚后，将舌腭弓或沿中线两侧的纵向内连接的拱形形式。由于这咽腭弓的表面黏膜及下方的肌肉横向切开，分种血管的分布，舌背黏膜与肌层连接紧密，在两离，纵向缝合。舌腭弓延长可单独进行，也可与层之间无明显的手术平面。

咽腭弓延长同时进行，这取决于畸形的部位。

４４０ＤＩＢＡＺＨＡＮＧＣＨＵＮ第

八章

、ＪＩＡ唇

、Ｅ颊

、ＳＨＥ腭

舌

图８－６１舌动脉分支舌的静脉回流更为复杂，除伴随肌肉内动脉外，横行舌瓣是不可取的，因为舌体血管为纵行的深部静脉系统外，还有表面静脉丛负责黏膜表走向，在中线有纤维隔存在。很明显，在舌体应面的回流。在舌背呈纵向放散状，在中线向后引采取纵向瓣。中线瓣的血供并不是直接来自舌流。虽然静脉只有到舌根部才会合，但早期已形动脉，也就是说，瓣内并不需要也不能包括舌动成明显的中线静脉。周缘血回流至舌尖及舌旁脉，因为舌动脉是在靠近舌腹面的肌肉深层走的静脉，并加入舌系带两旁较大的舌腹静脉。动行。虽然瓣中的肌肉并不包含大的轴性动脉，但静脉网状结构均分布在真皮层，但动脉的位置可这些有意义的轴性血管存在于黏膜内的血管丛，能较静脉深。中线舌瓣则能更好地利用这些血管丛。中线舌许多方法可以对口腔缺损进行修复。舌的瓣的蒂可在前也可在后，临床上根据需要修补的血液供应丰富，运动灵活，接近病损区（唇、腭、口位置来决定。

底、颊黏膜、口及下咽腔），是修复口内缺损的最在应用舌瓣时，其蒂在后的舌中瓣以及舌侧好供区。手术过程简单、快捷、可靠，可提供所需位瓣，可以得到最好的血液供应，可用以选择修的颜色和丰满度，保持皮肤的连续性并不留瘢复口腔后部的缺损。由于舌尖部存在丰富的血痕。舌瓣特别适合于需要丰富血运的缺损区修管网，可以设计蒂在前的舌中瓣和舌侧位瓣。对复，在用其他方法修复有困难时，也可应用舌瓣。于口腔前部的缺损，蒂在前的舌瓣更为合适（由４．手术操作技巧舌的血液供应特点决定了于位置因素妨碍了蒂在后的舌瓣的应用）。舌背舌瓣的设计，原则上讲舌根不易作为供区，但如瓣仅需要包括５ｍｍ厚的肌层以保护黏膜下真皮果临床需要，其动脉走行类型决定以蒂在外侧的层的血管丛（图８－６２）。

横行瓣为好，其瓣可跨越中线。在舌体，除舌尖４４１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

口腔

颌面

外科

临床

解剖

学︾

图８－６２蒂在前的舌瓣设计及切取层次示意图舌瓣修复术后３周内，需要下颌制动，可应用和入路进行手术。舌是由末端动脉供血的器官，颌间结扎方法。当两侧动脉均被损伤时（如中线口底癌的切除），舌瓣手术也存在不足：在未断蒂的术后３周舌尖前部则有可能发生术后伤口愈合不良或坏内不舒服，其并发症为术后短期内舌丧失感觉及死。

味觉，如果舌瓣的蒂跨过咬合面，其蒂可能受牙２．解剖结构和手术操作技巧压迫，如果应用舌尖部分，则可能影响舌运动的（１）Ｔ１期肿瘤一新早期病损切除的原则部分功能。但有研究显示，术后一段时间之后，为：距可触病灶边缘外１．５～２．０ｃｍ进行局部切舌瓣对语音及舌的运动影响不大。手术如果应除。这种情况对于语音及吞咽的影响不明显，并用ＣＯ２激光器，则可减少供区术后不适及功能和可直接拉拢缝合。如直接拉拢缝合有困难，可进美观缺陷。行中厚皮片游离移植修复，避免皮瓣修复，因为（四）舌肿瘤切除术皮瓣通常显得太臃肿而且影响运动及感觉。

２Ｔ２Ｔ３１．手术设计解剖原理舌的内在肌对于肿瘤（）、期肿瘤有些病例可选择舌切除的浸润几乎无屏障性，因而使肿瘤易于向周围组术及术后放疗，手术的入路与范围应根据病情不织扩散，例如向口底、扁桃体和骨扩散等。对于同而不同。正常组织２．０ｃｍ的边缘，并不是任何小的病损，可以经口切除；中期进行性病损通常病例都易实现。与其他头颈部位相比，在进行舌也可经口入路，但对发生在后部的肿瘤经口入路肿瘤切除时，更难判断肿瘤组织与正常组织的界则有困难。由于舌可被拉出口外，甚至可达口腔线。如果术前未进行化疗或放疗，对于外科医师舌后部的肿瘤后缘。对于大的后部病损，可应用来讲则易判断肿瘤的边界。对于进行术前放疗经下颌骨入路手术。对于切除后的小缺损，可直且需要累及下颌骨手术的患者，术后很易出现瘘接关闭，大的缺损则需应用皮肤移植或组织瓣进管、骨暴露以及骨髓炎。图８－６３为舌肿瘤口外行修复。全舌切除后对语音影响较大，半侧舌切入路切除并应用局部瓣修复的示意图。

除次之，另一部分可代偿。当口腔舌癌累及口底或累及舌根时，应按口底或舌根肿瘤切除的原则４４２ＤＩＢＡＺＨＡＮＧＣＨＵＮ底”的方法（ｆｌｏｏｒｄｒｏｐ），具体操作方法为：分离下颌骨内侧骨膜，通常从一侧下颌角至另一侧下颌角，注意一定要保留一侧的面动脉。将整个口底第

和舌拉向颈部，暴露舌根。肿瘤切除后，可应用八游离皮片移植、舌瓣或肌皮瓣修复缺损，通常因章、

。ＪＩＡ太臃肿而影响舌的功能唇、

５％。Ｅ舌根部肿瘤切除手术死亡率为其他并颊、

ＳＨＥ发症包括瘘道形成、下颌骨坏死、吞咽困难、语音腭

不清、声音嘶哑、开口困难以及颈动脉出血。舌（５）保留喉的全舌切除和舌再造手术入路取决于病灶是否累及口底或扁桃体区域，总的原则为保留下唇的完整性。如下唇神经可以保留，则应尽量保存下唇的完整性，有助于患者日后学习发音。保持下颌骨的完整性相比之下不是非常重要，有时往往肿瘤侵及下颌骨的边缘，需要行部分下颌骨切除术。当口底的前方和侧方未被累及，而且下颌骨未受侵犯，希望保持下颌骨的完整性时，可以采取Ｖｉｓｏｒ瓣法，将下颌骨向图８－６３舌肿瘤经口外入路行舌及下颌骨切除术，应上，使舌向下到达病损部位，通过Ｖｉｓｏｒ瓣可以保用颊黏膜直接拉拢缝合留下唇的完整形，并可保留双侧颏神经，使下唇的感觉不受影响。可以将Ｖｉｓｏｒ瓣的软组织入路（３）Ｔ４期肿瘤进展性病损需要全舌切除并与下颌骨旁正中入路结合，这样会得到更好的视全喉或部分喉切除，或全舌切除以及肌皮瓣修野。

复，并建议术后放疗。其手术入路有多种。当病损未累及口底时，可以经口入路，经一舌切除后的三大并发症通常是吞咽疼痛、吞侧或双侧口底外侧切口，全层切开，并在前方相咽困难和口腔皮肤瘘。舌神经以及舌下神经的连后，结扎并分离舌动脉和静脉，使舌游离后切损伤虽然较少发生，但可以增加吞咽困难以及言除之。

语困难的程度。必须认真对待瘘口以及皮瓣坏（６）舌肿瘤的入路（不包括舌全切）Ｔ１和死，因为这两个并发症增加了颈动脉出血的危大部分Ｔ２期肿瘤，可以直接经口入路切除，总的险。由于瘢痕引起的舌与口底粘连可导致发音原则是很好地暴露肿瘤并彻底切除肿瘤。

不清，可以进行二次手术以改善舌运动进而改善舌肿瘤累及口底者，可经下唇正中切口入发音。放疗后手术，其并发症发生率相应增加。路，必要时劈开下颌骨。如肿瘤未累及唇，则应（４）舌根肿瘤切除舌根部肿瘤因为部位的在下唇中央劈开至前庭沟，以保护其感觉神经及特殊性，不易早期发现，一般是在出现症状以后运动神经的功能。如病损在下颌骨内侧，则应进才被诊断。对于舌根前部的病损应保留喉，对于行下颌骨旁正中截骨（在颏孔的前方），可以很好舌根后部的肿瘤应进行声门上喉切除术。对于地暴露舌、口底、磨牙后三角及软腭外侧。

舌根部小的病损，手术入路可通过下唇、下颌骨（７）舌重建的选择和原则①无需重建，直以及口腔舌的正中劈开到达肿瘤，也可通过在近接放疗或化疗；②直接拉拢缝合，用于小范围表下颌角部位劈开的旁入路。肿瘤切除后，下颌骨浅的肿瘤，一般在１．５ｃｍ以内，发生在舌背；③游可通过坚固的内固定复位。放疗后手术的患者，离皮片移植；④面部皮瓣，鼻唇沟瓣可以是单侧下颌骨劈开入路增加了术后放射性骨坏死的危也可以是双侧，这是迄今为止仍然广泛应用的两险。另一个切除舌根部肿瘤的入路为“下拉口阶段瓣，因为此瓣可靠，结果可预测，且应用范围４４３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ广泛。此瓣可以修复颊部３ｃｍ×６ｃｍ的缺损面修复的较好方法。但对修复下颌骨牙槽嵴内侧积，或前侧牙槽嵴的部位。将蒂的上皮去除，可的缺损非常困难，其原因为路途远，到达的部位５ｃｍ×５ｃｍ⑤︽一期完成修复颊的缺损。对于口底有限，而且血管易受干扰；游离血管化皮瓣修口，，。

腔大小的缺损应用双侧鼻唇沟瓣进行修复可得复有关具体舌缺损修复请见第一章黏膜和皮肤颌到满意的效果，是口底、舌腹以及牙槽嵴顶缺损面

外科

临床（马莲）解

剖学参考文献︾

１．郑思竞．大体解剖学．第２版．北京：人民卫生出版社，１９８４：８５ａｎｄｐａｌａｔｅ１ｓｔｅｄ．Ｓａｕｎｄｅｒｓ，１９９０：２９２２．Ｃｈｅｎｅｙｍｌ．Ｆａｃｉａｌｓｕｒｇｅｒｙ．１ｓｔｅｄ．Ｗｉｌｌｉａｍｓ＆Ｗｉｌｋｉｎｓ，１９９７：６３４９．ＳｏｕｔａｒＤＳ，ＴｉｗａｒｉＲ．Ｅｘｃｉｓｉｏｎａｎｄｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｉｎｈｅａｄａｎｄｎｅｃｋ３．ＢｕｂｉｎＢ，ＪａｃｋｓｏｎＩＴ，ＨａｌｉｍＡ，ｅｔａｌ．Ａｎａｔｏｍｙｏｆｔｈｅｂｕｃｃａｌｆａｔｃａｎｃｅｒ１ｓｔｅｄ．ＣｈｕｒｃｈｉｌｌＬｉｖｉｎｇｓｔｏｎｅ，１９９４：１１９ｐａｔａｎｄｉｔｓｃｌｉｎｉｃａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ．ＰｌａｓｔｉｃａｎｄＲｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｕｒｇｅｒ１０．ＭｉｌｌｉｏｎＲＲ，ＣａｓｓｉｓｉＮＪ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｈｅａｄａｎｄｎｅｃｋｃａｎｃｅｒ．ｙ，１９８９，８３（２）：２５７２ｎｄｅｄ．ＬｉｐｐｉｎｃｏｔｔＪ．Ｂ．ｃｏｍｐａｎｙ，１９９４：３２６４．ＢａｒｓｏｕｍｉａｎＲ，ＫｅｕｈｎＤＰ，ＭｏｏｎＪＢ，ｅｔａｌ．Ａｎａｎａｔｏｍｉｃｓｔｕｄｙｏｆ１１．ＬａｉｔｍａｎＪＴ，ＲｅｉｄｅｎｂｅｒｇＪＳ．ＣｏｍｐａｒａｔｉｖｅａｎｄｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｌａｎａｔｔｈｅｔｅｎｓｏｒｖｅｌｉｐａｌａｔｉｎｉａｎｄｄｉｌａｔａｔｏｒｔｕｂａｅｍｕｓｃｌｅｓｉｎｒｅｌａｔｉｏｎｔｏＥｕｏｍｙｏｆｌａｒｙｎｇｅａｌｐｏｓｉｔｉｏｎ．Ｉｎ：ＢａｉｌｅｙＢＪ．Ｈｅａｄａｎｄｎｅｃｋｓｕｒｇｅｒｙｓｔａｃｈｉａｎｔｕｂｅａｎｄｖｅｌａｒｆｕｎｃｔｉｏｎ．ＣｌｅｆｔＰａｌａｔｅＣｒａｎｉｏｆａｃｉａｌＪｏｕｒｎａｌ，ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙ．１ｓｔｅｄ．ＬｉｐｐｉｎｃｏｔｒＪ．Ｂ．Ｃｏｍｐａｎｙ，１９９３：３６１９９８，３５（２）：１０１１２．ＣｏｈｅｎＩＫ，ＥｄｇｅｒｔｏｎＭＴ．Ｔｒａｎｓｂｕｃｃａｌｆｌａｐｓｆｏｒｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｏｆ５．ＡｖｅｒｙＪＫ．Ｏｒａｌｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｎｄｈｉｓｔｏｌｏｇｙ．２ｎｄｅｄ．Ｔｈｉｅｍｅ，ｔｈｅｆｌｏｏｒｏｆｔｈｅｍｏｕｔｈ．Ｐｌａｓｔｉｃ＆ＲｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｖｅＳｕｒｇｅｒｙ，１９７１，６５１９９４：１０８（１）：８－１０６．ＦｅｒｒａｒｏＪＷ．Ｆｕｎｄａｍｅｎｔａｌｓｏｆｍａｘｉｌｌｏｆａｃｉａｌｓｕｒｇｅｒｙ．１ｔｈｅｄ．Ｓｐｒｉｎｇ１３．ＲｕｂｉｎＬＲ，ＭｉｓｈｒｉｋｅＹ，ＬｅｅＧ．Ａｎａｔｏｍｙｏｆｔｈｅｎａｓｏｌａｂｉａｌｆｏｌｄ：ｅｒ，１９９６：４５Ｔｈｅｋｅｙｓｔｏｎｅｏｆｔｈｅｓｍｉｌｉｎｇｍｅｃｈａｎｉｓｍ．ＰｌａｓｔｉｃａｎｄＲｅｃｏｎｓｔｒｕｃ７．ＣａｌｈｏｕｎＫＨ，ＳｔｉｅｒｎｂｅｒｇＣ．Ｓｕｒｇｅｒｙｏｆｔｈｅｌｉｐ．１ｔｈｅｄ．Ｔｈｉｅｍｅ，ｔｉｖｅＳｕｒｇｅｒｙ，１９８９，８３（１）：１１９９１：２９１４．ＳｉｌｖｅｒＣＥ．Ａｔｌａｓｏｆｈｅａｄａｎｄｎｅｃｋｓｕｒｇｅｒｙ．１ｓｔｅｄ．ＣｈｕｒｃｈｉｌｌＬｉｖ８．ＢａｒｄａｃｈＪ，ＭｏｒｒｉｓＨＬ．Ｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃｌｅｆｔｌｉｐｉｎｇｓｔｏｎｅ，１９８６：５０４４４ＤＩＪＩＵＺＨＡＮＧＢＩ第

、九ＹＡＮ章、鼻ＥＲ眼

第九章鼻、眼、耳耳第一节概述要保证。如结构完整但位置异常的鼻翼软骨、鼻一、鼻、眼、耳的功能解剖特点中隔软骨，将导致鼻道狭窄甚至阻塞。外鼻、眼鼻、眼、耳是头面部重要的感觉器官，感觉功睑和外耳均有清晰连续的游离缘解剖形态，如鼻能均通过成对的颅神经传递相应刺激信号得以翼、鼻小柱游离缘，眼睑游离缘和耳轮、耳垂游离完成。作为感觉器官，鼻、眼、耳又都位于体表且缘。游离缘解剖结构与其功能同样有密切关系。

具有与外界相通的孔道或裂隙（鼻孔、鼻道、眼上睑的功能运动由上睑提肌、眼轮匝肌等重要解裂、外耳道）这一功能解剖特点。感觉器官的功剖结构参与完成。外鼻、外耳的固有生理功能也能与其解剖结构的完整性有密切关系。外鼻、眼因特殊肌肉的参与而得到加强，如鼻翼扩张可使睑和外耳在解剖结构上具有共同特点，即由三层鼻前庭通气道的横截面积明显增加。由于迷走主要解剖组织构成：皮肤、支持结构和另一解剖神经的广泛分布，不但使这些感觉器官之间的生表面的皮肤或黏膜。支持结构为软骨或组织解理功能保持密切联系，而且感觉器官与其他器官剖性状类似于软骨的纤维组织。不同解剖部位功能也存在一定的联系，如眼心反射等。血运丰的皮肤或黏膜的厚度、附属器的成分和密度，以富是外鼻、眼睑和外耳的又一明显局部解剖共同及表层皮肤或黏膜与下方支持结构的连接方式特征，这一特征有利于伤口愈合，成为缺损修复和疏密程度有很大差异，如外鼻下部皮肤厚韧，手术设计和操作中值得重视的解剖因素。外鼻、含有丰富的皮脂腺，与下方组织连接紧密；上部眼睑和外耳分别为头面部极为重要的美容单位皮肤较薄，少含皮脂腺，与面部皮肤相似。眼睑或区域单位。每一单位又由组织成分或解剖结皮肤极薄而富于延展性，与支持结构—睑板之间构存在差异的亚单位组成。因此，缺损的修复目隔以皮下组织、肌肉、肌下组织等数层解剖结构；的绝不限于对缺失组织的补充，而是要达到解剖而另一侧的睑结膜却与睑板直接紧密相连。外和功能重建标准，即必须从亚单位的解剖结构和耳内外侧皮肤与软骨支架连接的紧密程度也有形态轮廓及相互关系这一概念出发，评估缺损的很大差别，同一外侧面，邻近外耳道的耳甲、耳艇性质、范围，选择合适的供区，作出功能解剖性手区皮肤较周缘的耳轮、耳舟区皮肤薄而缺乏活动术设计。

性。三层主要解剖结构的缺损或畸形将引起不同程度的功能障碍，如睑裂闭合不全、睑外翻等。二、鼻、眼睑、外耳的胚胎发育主要解剖结构的解剖位置是正常生理功能的重感觉器官主要发生于外胚层，最初表现为外４４５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ胚层基板（ｐｌａｃｏｄｅｓ）增厚，而基板的增厚来自发鼻腔底的部分为原始腭，呈三角形，由中鼻突形育中的中枢神经系统的刺激效应。外胚层基板成的前颌和小量的上颌突组成。原始鼻腔分居ＧａｎｓＮｏｒｔｈｃｕｔｔ︽及其发育与神经嵴极为相似。和中线两侧，以被称为原始鼻中隔的额鼻突的深部口（１９８３），，。，腔推测从种系发生角度看基板和神经嵴为界前脑和口凹之间的间叶组织增生使原始颌来源于同一前质（ｐｒｅｃｕｒｓｏｒ）。尽管基板和神经嵴鼻中隔逐渐向上向后发育。此时，鼻腔尚无完整面

外细胞均具有迁移能力，但基板细胞迁移范围仅限的底，鼻中隔下缘呈游离状，与发育中的舌背面科于头部，而神经嵴细胞迁移距离可达胚胎顶跟全相接触。

临床长（ＣＨＣ）。外胚层基板分为两组，背侧组靠近神胚胎第６周，上颌突的内面发生出侧腭突。

解经嵴，形成特殊感觉器官，腹侧组亦称鳃弓，接近侧腭突先向下方生长，与舌的侧面接触。第７周剖

学咽囊，并参与某些颅神经节，特别是味蕾的形成。舌下降后，侧腭突始抬起并向中线生长，首先与︾鼻、眼、耳是腹侧组基板形成的具有重要功能、结原始腭的后缘相连接，然后相互融合形成腭部。

构复杂的感觉器官。三者之交界处为切牙孔，相互连接的侧腭突近中（一）鼻的发生缘并与鼻中隔下缘相连接。随着鼻中隔和腭部在器官发生的开始阶段，面部只可见被不明的形成，原始口腔分为鼻腔和口腔两部分。

显的组织始基包裹的口凹。颜面形成与鼻和口（二）眼睑的发生的发生过程有密切关系。在前脑诱导影响下，在在胚胎发育过程中，眼的位置发生明显的变额鼻突（ｆｒｏｎｔｏｎａｓａｌｐｒｏｍｉｎｅｎｃｅ）下缘两侧，局部外化。胚胎第６周时，眼位于头部两侧，两眼视野没胚层增厚形成一对鼻板（ｎａｓａｌｐｌａｃｏｄｅ），以后发有任何重叠，尚未建立对于人类极为重要的判定育为嗅觉上皮。在鼻板和间叶组织的相互影响距离的双眼并视的功能类型。随着面部结构的下，细胞在鼻板深层迅速增殖，鼻板下陷形成鼻生长，眼从两侧逐渐移向头部的前部，以至两眼凹（ｎａｓａｌｐｉｔ）。鼻凹内、外侧的隆起分别为中鼻视轴可交叉于一点。胚胎第８周，两眼位置已基突和侧鼻突，下方开口与口凹相通。起初，两侧本位于头的前部。第１０周，其角度为７０°，与正鼻凹相距较远，随着发育，中鼻突向中线靠拢，相常成人相比仅外偏１０°。

互融合，并与额鼻突的正中部分融合，共同组成眼睑的发生以胚胎第７周局部上皮向后反折鼻背。中鼻突尚形成上唇中部和鼻中隔，侧鼻突生长，在角膜表面形成皱褶为标志。上下皱褶一形成鼻侧壁和鼻翼。旦形成，就很快覆盖在眼球前方，并在第９周末相胚胎第４周，中鼻突和侧鼻突在鼻凹下方相互连接，但这种连接只限于表皮层。眼睑内面的连接，两突间相隔的上皮破裂，使间叶组织相延表面外胚层分化为复层柱状结膜上皮，外面的表续，未融合破坏的上皮间隙则形成原始鼻道。面外胚层分化为表皮。眼睑的肌肉、结缔组织等随着鼻凹的发育，上颌突增大并呈垂直向生由间充质分化而成。上、下睑的连接部分共同分长，通过自眼内角至鼻凹的鼻泪沟与侧鼻突相化形成沿睑缘分布的睫毛和泪腺。胚胎第６个月隔。鼻泪沟底部的外胚层增厚为上皮索条，以后起，上、下睑的连接开始松散，第７个月，眼睑重新形成鼻泪管和泪囊。上颌突继续向下方延伸，在分开，形成睑裂。

鼻凹下缘与中鼻突相连，鼻凹旋转，开口向下，完动物实验中观察到，除眼睑外，趾之间、外耳成原始外鼻孔（ｅｘｔｅｒｎａｌｎａｒｉｓ）的建立。与下方的真皮之间，也发生表皮—真皮暂时性连以上外部胚胎形态发生变化的同时，鼻突间接。Ｈａｒｒｉｓ和Ｍｃｌｅｏｄ（１９８２）指出，这种暂时性连叶不断生长，鼻凹进一步加深，向后下方扩展，出接和永久性连接（如腭部）的区别是，暂时性连接现了鼻囊（ｎａｓａｌｓａｃ）或原始鼻腔。鼻囊盲端的上的主要特点是连接处表皮组织并不消失，且可发皮壁与口腔顶的上皮相连，共同构成口鼻膜（ｏｒｏ生细胞的特殊分化。

ｎａｓａｌｍｅｍｂｒｅｎｃｅ）或口咽膜。胚胎第７周以后，口眼睑与眼球之间的间隙形成结膜囊。开口鼻膜逐渐变薄、破裂，原始口鼻腔借助这一原始于结膜囊的腺体以来源于上皮芽的泪腺为主。

后鼻孔相通。后鼻孔前方水平向作为口腔顶和泪腺在胚胎第９周时已具有基本结构。

４４６（三）外耳的发生背腹向。眼、耳和肢体三种结构的轴向确定受存ＤＩＪＩＵＺＨＡＮＧＢＩ哺乳动物的耳分为外耳、中耳和内耳三部在于胚胎侧壁的某些环境因素的影响。在早期分。外耳由耳廓和外耳道组成，主要功能为收集阶段，当侧壁为同质状态时，听泡处于相对稳定的位置。第声音信号。、九外耳通过间叶组织增生、填充第１（舌骨下ＹＡＮ章膜迷路或内耳的始基是听器中最先发生的２１部分。听泡（ａｕｄｉｔｏｒｙｖｅｓｉｃｌｅ）先在背索，继而在轴颌）鳃裂而形成。胚胎第个月，第鳃沟周围出、鼻６１ＥＲ旁中胚层的诱导下逐渐形成。现个结节状突起，分别自下颌弓向第鳃沟内眼１人胚的形态变化在第３周即可观察到，此时，生长，或自舌骨弓沿第鳃沟尾端生长。这些结耳仍处于开放状态的神经板两侧的表面外胚层开节分为两组，排列于外耳道两侧，每侧３个，称为始增厚，增厚的部分为耳板（ａｕｄｉｔｏｒｙｐｌａｃｏｄｅ），第耳丘（ａｕｒｉｃｕｌａｒｈｉｌｌｏｃｋ）。耳丘融合及进一步发育３周已相当明显。到第４周，耳板内陷变为听凹形成耳廓。由于存在多个生长中心，故外耳的形（ａｕｄｉｔｏｒｙｐｉｔ），听凹表面闭合即形成听泡或耳囊态具有较大的个体差异。

（ｏｔｏｃｙｓｔ）。听泡的主轴最初为前后向，然后变为第二节鼻一、鼻的临床解剖外鼻位于面部中１／３，呈三棱锥体状，其形态具有很大的种族和个体差异性。

鼻长一般指鼻根点（鼻根正中矢状面最凹点）到鼻尖点（鼻端前方最凸点）的距离。临床常用鼻根点到鼻下点（鼻唇角顶点）之间距离的鼻高度作为实际鼻长，为５５～６２ｍｍ。鼻根部高度为５～７ｍｍ，宽度为１５～１６．５ｍｍ。鼻桥（自内眦连线水平至鼻翼软骨中线联合处）高度、倾斜角具有重要形态解剖意义。高度为１１～１２ｍｍ，倾斜角（也称鼻面角或突出角，为鼻桥与垂直线的夹角）大约３０°。鼻桥的宽度一般不大于内眦间距。鼻翼宽度为３５～３８ｍｍ，与面宽、内眦间距和图９－１鼻面角、鼻额角及鼻唇角口裂宽度的正常比例关系分别是１∶３．５～４．２、１∶１和１∶１．５。鼻唇角为鼻小柱与上唇的转折角，鼻由支架结构、外部皮肤和鼻腔黏膜组成。

为９０°～１２０°，故正面观时常有部分鼻孔显露。上半部为鼻骨骨性支架，下半部为软骨性支架鼻额角为鼻桥与额部眉间区所形成的角，以１２０°（鼻侧软骨、鼻翼软骨等）。骨性及鼻侧软骨支架为正常（图９－１）。鼻孔的形状、大小和轴向具有结构表面的皮肤具有较大的活动度，而鼻翼软骨鲜明的种族体征。Ｆａｒｋａｓ等（１９８３）将鼻孔分为与其表面皮肤之间连接紧密，皮肤基本无活动高加索、亚洲和黑色人种三种基本类型及七种亚度，故鼻骨和鼻侧软骨表面的皮肤易于与下方支类型，仅鼻孔长轴倾斜度（鼻孔长轴线与鼻底水架结构分离，但通过精细的外科操作，也可将软平线夹角）即可相差１５０°，亚洲人约为６０°。骨性支架结构表面的皮肤进行完整切除或充分游离。

４４７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ（一）皮肤鼻部皮肤个体差异极大，老年人群中差异尤︽为明显。皮脂腺分布及功能也因人而异。在血口

腔管丰富、皮肤较厚且活动度较差的鼻端区域，皮颌脂腺密集，功能活跃，具有较易发生感染的倾向，面

外且皮肤缺损后的修复难度较大。鼻背、鼻根部皮科

临肤较薄，少含脂肪腺，与面部皮肤相似。

床（二）衬里解

剖鼻前庭的皮肤衬里及鼻腔的黏膜衬里易于学与软骨面和骨面相分离，鼻侧软骨和鼻骨处衬里︾尤易分离，而鼻翼软骨处皮肤衬里连接相对紧密。黏膜沿鼻中隔在鼻腔穹窿处向两面返折，但黏骨膜、黏软骨膜仍与骨性支持结构有紧密的连接。

（三）支持结构鼻的骨性支架包括成对的鼻骨，鼻骨的后方由额骨的鼻突支撑，侧方连接上颌骨额突。鼻骨图９－２鼻侧软骨和鼻大翼软骨以纤维软骨结合部的长度变异很大，构成鼻骨性支架的１／３～１／２。分的卷曲区鼻骨为成对的四方形骨结构，上份窄而厚，下份宽且薄。鼻骨前面平滑，上半部凹，下半部突。鼻翼处的软骨（鼻大翼软骨）成对，有内侧脚鼻骨的下缘与三角形的鼻侧软骨连续，鼻侧软骨和外侧脚。双侧内侧脚在中线处靠拢，参与形成紧贴鼻骨下方并延伸重叠４～７ｍｍ。鼻小柱。双侧内侧脚在后下缘处分开（形成足板鼻骨略呈四边形，两侧鼻骨在中线对合。外样），与鼻中隔软骨以纤维结缔组织相连接。外侧分别与上颌骨鼻突相连，上缘与额骨鼻突相侧脚为四边形，凸状。外侧脚对于鼻翼外形和结连，下缘覆盖鼻侧软骨，并与上颌骨共同组成梨构的形成作用不大，鼻翼主要是纤维脂肪性的结状孔。构。外侧脚的长度个体差异很大，但其轮廓透过鼻软骨构成鼻下２／３的支架，包括鼻侧软骨、表面覆盖的皮肤通常可见。外侧脚的外侧边缘鼻翼软骨和鼻中隔软骨。伸向梨状孔，通过结缔组织和籽骨软骨相连。外三角形的鼻侧软骨为成对的结构，构成鼻腔侧脚的长度约１１ｍｍ。鼻侧软骨的下缘覆盖外侧侧壁中１／３的大部分。鼻侧软骨的内侧缘与鼻中脚的上缘；其下缘与鼻翼缘的外形不一致，内侧隔软骨上２／３前缘的侧方扩展部分相融合，在鼻部分靠近鼻翼缘，在鼻翼缘后方５～６ｍｍ，外侧部中隔软骨的下１／３，鼻侧软骨和鼻中隔软骨分离，分向外上方伸展，在鼻翼缘的上方１２～１３ｍｍ。

其间由结缔组织相连。鼻侧软骨的上缘插入至这种关系很容易透过皮肤，或者通过牵引鼻翼缘鼻骨下缘深面数毫米。鼻骨的骨膜向下在骨和向上从鼻内观察到。内侧脚和外侧脚结合处呈软骨的连接部分延伸为鼻软骨的软骨膜。鼻侧一急转的锐角样或膝样结构，有些情况下呈扁平软骨的侧缘与上颌梨状孔的边缘连接。下缘向状，称为中央脚或称穹隆部。两侧的鼻大翼软骨下延伸至鼻大翼软骨外侧脚的下面，此处两者之通过穹隆韧带连接，延伸至鼻中隔软骨角的顶间以致密结缔组织连接，为上份深部软骨膜层的端，形成鼻尖的支撑结构。

延伸，其中包含数个软骨结构，称为籽骨。鼻翼鼻中隔由六种结构组成：上颌骨鼻中隔嵴、和鼻侧软骨的结合部分经常折叠２～３ｍｍ，通常腭骨垂直板、筛骨垂直板、犁骨、软骨性中隔（鼻称为卷曲区（图９－２）。中隔软骨）和膜性中隔。软骨性中隔（鼻中隔软骨）是骨性中隔前部延续的部分，大致呈四边形。

４４８ＤＩＪＩＵＺＨＡＮＧＢＩ前上缘参与形成鼻背，上１／３的边缘位于鼻骨的软骨移植或组织代用品的植入，重建解剖异常的深面，中１／３与鼻侧软骨关系密切，中１／３的前缘支架结构，以矫正或改善鼻部外形。

扩大形成向两侧的膨突，与鼻侧软骨的内侧缘以一般来说，隆鼻术属整形美容手术，必须遵致密纤维构成关节样结构。鼻中隔软骨的前缘循整形外科原则，符合形态美学标准。外鼻的形第、九上份宽，向下逐渐变窄。前中隔角是中隔背部和态以支架结构为重要基础，因此，隆鼻术应根据ＹＡＮ章１／３下部的转折处。鼻中隔软骨的下与鼻侧软骨支架结构解剖缺陷进行有针对性的手术设计，重、鼻ＥＲ分开，位于鼻大翼软骨的后方。鼻中隔软骨的前建的支架结构应尽量符合局部解剖质量和数量眼下缘向后倾斜，与前鼻嵴形成一个圆钝的交角，上的要求。骨性支架部分宜采用骨性移植体重在此处两者以软骨膜和骨膜组织稳固地结合，呈建，或以质地与鼻骨相近的代用品充填；鼻侧软耳紧密相连但稍微可移动的关节样结构；后上缘与骨、鼻翼软骨等鼻下１／３软骨性支架部分，则应以筛骨垂直板紧密连接，后下缘自后向前下倾斜。软骨或质地与软骨相近的代用品为供体。

鼻中隔软骨由前向后逐渐变窄变薄，尾部延伸于为了保证隆鼻术达到较理想的效果，应根据筛骨和犁骨之间。鼻中隔软骨前份的下缘位于外鼻形态的解剖学要求进行精确的充填体三维狭窄的上颌骨鼻中隔嵴的凹槽内。形态设计。利用石膏面模，参照外鼻解剖测量正（四）肌肉常值，并兼顾外鼻形态与面型及面部其他器官的鼻部肌肉主要包括提上唇肌、提上唇鼻肌、协调关系设计充填体形态，是一种较简便而科学压鼻肌（鼻横肌）、张鼻翼肌及鼻根部的降眉肌的方法。

等，均为受面神经支配的表情肌，可使鼻部产生由于外鼻皮肤的厚度、质地具有明显的个体一定的功能运动，如鼻孔张大。鼻部肌肉和颧大和部位差异，因此，在术前设计时，必须仔细检查肌、颧小肌等存在明显的解剖连接关系，故面部术区皮肤的组织解剖特征，以确定局部皮肤的延表情肌收缩可牵动外鼻发生位置变化。展度足以承受充填体植入后产生的张力。

（五）血管神经在进行增加鼻根高度和改变鼻面角为主要外鼻的血液供应极为丰富，有利于施行成形目的的隆鼻术设计时，必须把对内眦解剖外形的手术，软组织损伤及鼻骨骨折也较易愈合。动脉影响考虑在内。若存在明显的内眦赘皮，这种影供应以颈外动脉分支面动脉和眶下动脉为主。响可能是有利的；否则，维持内眦形态将成为充面动脉自口裂水平分出的上唇动脉发出分支，分填体厚度及宽度设计的重要前提。

布至同侧鼻翼、鼻底，并上行至鼻中隔，与来自颈２．手术进路中解剖结构的辨认隆鼻术的手内动脉的鼻支相吻合。鼻侧背部血运主要来自术进路主要有一侧鼻腔前庭弧形切口及两侧鼻继续上行的面动脉分支，并与眶下动脉相吻合。腔前庭并越过鼻小柱的“Ｖ”形手术切口两种。若静脉回流以面前静脉为主。皮肤感觉神经为三拟行包括鼻根、鼻背和鼻端各部位在内的隆鼻叉神经分支，眶下神经、滑车下神经和鼻睫神经术，宜采用利于外科操作的“Ｖ＂形切口。隆鼻术分布于鼻背两侧，中线部分以筛前神经的鼻外支进路中能够暴露的深层解剖结构多限于下１／３，为主。充填体受区的其余部分依靠潜行剥离完成。虽然手术进路中的解剖结构常不需真正暴露，但必二、临床应用须对局部解剖有明确的了解。

（一）隆鼻术（１）鼻翼软骨的辨认鼻翼软骨，特别是鼻１．手术设计的解剖学考虑各种原因造成的翼软骨内侧脚和穹窿部，是隆鼻术中需要辨认的鼻骨、鼻软骨支架结构的解剖异常，均可表现出主要结构。当隆鼻术需矫正的部位限于鼻根和相应的外鼻形态缺陷，如鼻背低平，鼻面角大于鼻背时，鼻端部解剖层面应在皮下组织和软骨之３５°；鼻面角虽正常，但鼻背部分塌陷；鼻背外形尚间，并不完全暴露该处软骨结构。但手术中包括好，但鼻端塌平；鼻唇角过大或过小，从而鼻尖明抬高鼻端、改善鼻唇角等设计，即进行软骨支架显上翘或低垂等。隆鼻术的目的是通过自体骨、结构重建时，鼻翼软骨的暴露和辨认则成为重要４４９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ步骤。在鼻端部经切口暴露的首先是鼻翼软骨行伤口严密缝合。适当扩大损伤部位黏膜软骨内侧脚和穹窿部的前外侧缘。软骨表面被以软膜的剥离范围，不但可降低伤口张力，且有利于︽骨膜和疏松结缔组织。虽然鼻翼软骨的解剖形缝合操作。

口，４．腔态和厚度有一定个体差异但其基本解剖位置解剖结构和手术操作技巧颌和性状十分一致。在鼻小柱区域，两侧内侧角（１）皮肤切口的形成隆鼻术切口大多从位面

外的内侧面大致相对。用手指触摸可感知下方于鼻前庭紧靠鼻翼和鼻小柱的隐蔽部位。由于科软骨结构明显的弹性抵抗特征。若剥离过深，切口线上解剖外形复杂，故切口的形成过程与平临

床破坏外层结构，可见软骨呈匀质白色，表面光展的皮肤表面切口有很大的区别。为了保证切解滑。口整齐并垂直于皮肤平面，必须随时调整手术刀剖

学（２）鼻中隔软骨的辨认为使隆鼻术中抬高的方向，并以另外一只手翻转切口区组织，使之︾鼻端改变鼻唇角的手术设计获得预期效果，充填与手术刀垂直，同时对形成切口时所产生的压力体的相应部分与鼻中隔这一稳定的支架结构加起到支撑作用。

以固定常属必要。鼻中隔软骨居中线，在鼻下１／３（２）移植床准备切口形成后，以小拉钩或位置较鼻翼软骨深在，故须将鼻翼软骨内侧脚和缝线牵引于鼻小柱处“Ｖ”形瓣的尖端，在皮下组穹窿部的连接离断并向深方剥离，方能暴露鼻中织层进行锐剥离。鼻端皮肤厚韧，与下方组织隔软骨。鼻中隔软骨远较鼻翼软骨强大，触摸呈连接紧密，难于进行钝性剥离，且由于皮脂腺密坚硬的嵴状感觉。在梨状孔以下，鼻中隔软骨前集，钝剥离对局部组织造成的挤压可使皮脂腺缘和下缘为游离缘，上游离缘较宽，正中矢状面分泌物大量排出，污染手术野。皮瓣解剖一定处有一浅凹，使其呈分叉状。范围后，可改用蚊式钳夹持组织瓣创面，以助提３．重要解剖结构的保护和挽救供更大的牵引力，便于术野暴露。鼻背、鼻根区（１）鼻软骨的保护如前所述，鼻翼软骨、鼻皮肤与下方支架结构连接松散，用血管钳钝分侧软骨和鼻中隔软骨是维持鼻下２／３解剖轮廓和离即可顺利完成皮瓣的掀起。鼻背鼻根区皮肤亚美容单位的重要支架结构，必须加以保护。隆剥离范围应尽量与充填体形态一致，保证充填鼻术一般不应暴露鼻侧软骨和鼻翼软骨外侧脚。体植入后既有良好固位又不致对皮肤产生过大鼻翼软骨内侧脚、穹窿部和鼻中隔软骨的暴露范张力。鼻上２／３潜行剥离区皮肤剥离区出血难围也应根据手术需要决定。解剖层次应控制在以在直视下处理，多采取纱条填塞压迫法进行皮下组织与软骨表面被覆的软组织之间。一旦止血。

解剖过深，在鼻翼软骨表面形成划痕，应予及时（３）充填体的植入与固定充填体植入后反调整。若操作不当，将鼻翼软骨全层切断甚至造复审视外观效果，尤应注意鼻突度、鼻唇角和鼻成缺损，则必须进行精确的复位缝合甚至软骨移端形态的变化，必要时须取出充填体作仔细修植修复。改。充填体的上端应逐渐变薄，以免鼻根部出现（２）鼻腔衬里的保护隆鼻术一般不涉及鼻“台阶”。若充填体为“Ｌ”形，支撑鼻小柱的部分腔衬里的外科操作，若属以下两种情况，则须注必须与鼻中隔软骨妥善缝合固定，否则由于鼻端意对鼻腔黏膜的保护：①较大范围的鼻中隔软骨皮肤的压力将造成充填体上端外翘或下端偏斜。

暴露；②切取鼻中隔软骨进行软骨支架结构重关闭伤口后的外固定兼具维持充填体位置和压建。黏膜软骨膜与鼻中隔连接并不牢固，以小型迫止血、减轻手术后反应两种作用。

骨膜剥离器可顺利自软骨表面游离。当需软骨（二）唇腭裂鼻畸形修复术移植时，宜自一侧经剥离后充分暴露的软骨表唇腭裂患者几乎均伴有鼻畸形。先天性唇面切开软骨全层，注意勿损伤对侧软骨膜。然腭裂鼻畸形称为唇裂鼻（ｃｌｅｆｔｌｉｐｎｏｓｅ），唇腭裂修后自切缘将软骨轻轻掀起，以同法自软骨的另复术后的鼻畸形称为术后继发性鼻畸形。双侧一侧表面剥离，完整取下移植体。手术操作中唇腭裂鼻畸形本质上可以看作是单侧畸形在两一旦损伤鼻腔衬里，使创面与鼻腔相通，则须进侧对称性存在的一种形式。由于畸形呈对称性，４５０修复术的设计常较单侧鼻畸形简单，故本章重点凸向患侧鼻腔，引起鼻道狭窄和鼻背畸形，而其ＤＩＪＩＵＺＨＡＮＧＢＩ讨论单侧唇腭裂鼻畸形有关的问题。下缘可滑出犁骨沟，游离于健侧鼻腔。鼻中隔的１．手术设计解剖原理单侧唇腭裂鼻畸形这类解剖异常较为普遍，可占唇裂鼻畸形的第

尚无统一分类，也未能建立达到较一致修复效７０％～８０％。

、九果的规范化术式，修复术式应针对具体病例的（２）表情肌唇腭裂伴发的肌肉解剖异常与ＹＡＮ章解剖缺陷进行设计。造成唇腭裂鼻畸形的因素鼻畸形的发生发展有密切关系。若为完全性唇、鼻ＥＲ极为复杂，多数学者认为鼻软骨解剖异常、肌动裂畸形，表情肌束在裂隙处中断，多沿裂隙向上眼力平衡失调和颌骨发育异常是其最重要的致病走行，附丽于鼻中隔前缘、前鼻棘和鼻翼软骨内因素。侧脚。不完全唇裂也仅有少量肌纤维通过鼻底耳（１）鼻软骨①鼻翼软骨：内侧脚解剖位置软组织桥（Ｓｉｍｏｎａｒｔｓｂａｒ），附丽于鼻小柱基部。

异常，下端向下后方错位，造成患侧鼻小柱短于以上解剖结构异常可导致水平方向表情肌动力健侧。内侧脚发育不足也是造成患侧鼻小柱过平衡失调。鼻中隔前缘、前颌骨和鼻翼软骨内侧短的原因。内侧脚在转折处与对侧软骨无连接，脚在健侧表情肌持续牵拉作用下，逐渐偏移、旋使两侧穹窿部距离变大，引起鼻尖不对称、鼻尖转，造成并加重了鼻尖偏斜、鼻小柱偏斜等畸形。

点偏斜畸形。内侧脚下端在前鼻棘的附着点偏唇裂鼻患侧鼻肌在鼻背处的附丽断裂，附丽中断向健侧，从而鼻小柱基部也相应向健侧移位。穹的压鼻肌对外侧脚产生向外下方的牵拉作用，造窿结合部是鼻尖的主要支架结构。患侧穹窿角成穹窿部和外侧脚同向错位，表现为鼻孔扁平、变钝，结合部远中移位，从而两侧穹窿间距增大，鼻长度增加畸形。患侧鼻唇肌束沿裂隙排列，肌是造成鼻尖形态异常的主要原因。唇腭裂外鼻纤维附丽于鼻翼基底或游离于上唇中下部。除中鼻翼软骨外侧脚解剖异常较为明显，在向外、此以外，患侧鼻唇肌的数量也远远少于健侧。两向上及向近中的不同方向不平衡牵拉力作用下，侧鼻唇肌收缩作用的差异，使鼻翼向外侧的错位外侧脚多呈“Ｓ”形，鼻腔顶部出现一突出的嵴。不断加重。患侧局部表情肌虽与对侧的解剖连在外侧脚下缘向下旋转错位的作用下，鼻翼游离接中断，但却与同侧其他表情肌相连。这些表情缘下垂，并向鼻腔侧卷曲。由于表情肌附丽异肌的功能运动对外鼻相关结构产生间接作用，成常，外侧脚与鼻侧软骨固有的重叠式连接关系不为唇裂鼻畸形出现的另一重要因素。患儿出生复存在而相互分离，于是鼻根点到鼻孔边缘的距数天之后，鼻畸形的表现就因失调的肌肉功能运离增大，临床上表现为患侧鼻长大于健侧（图９－动而逐渐加重，到８岁左右，外鼻的形态异常最为３）；②鼻中隔软骨：软骨性鼻中隔不同程度地偏明显。

向健侧，引起鼻小柱继发性偏斜。鼻中隔中部常（３）上颌骨唇裂合并牙槽嵴裂、腭裂时，上颌骨的解剖完整性受到破坏。由于裂隙的存在，两侧上颌骨段于生长发育过程中，在平衡失调的生物动力作用下，健侧上颌骨前部向前外侧旋转，而患侧上颌骨段生长速度缓慢，最终导致裂隙两侧上颌骨段前后向距离加大。这一结果构成唇裂鼻畸形发生的重要的解剖学基础。Ｈｏｇａｎ和Ｃｏｎｖｅｒｓｅ认为，可把鼻支持结构看作屋脊似的三角支架，上颌骨为两侧支架的骨性基阶。由于上述原因，作为患侧鼻翼支撑面的梨状孔周围骨量不足，高度降低，支架结构发生严重倾斜，从而构成患侧鼻孔宽大扁平、鼻翼塌陷等畸形（图图９－３单侧唇腭裂鼻畸形特征９－４）。

４５１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

口腔

颌面

外科

临床

解剖

学︾

图９－４鼻支持结构异常与单侧唇腭裂鼻畸形的解剖关系（模式图）Ｈｕｆｆｍａｎ等根据诸多学者的研究结果，对单态发育的前提条件。对早期鼻成形术持反对意侧唇腭裂鼻畸形的临床及解剖学特征进行了以见的人认为，鼻翼软骨结构纤细，组织量少，早期下归纳综合：①鼻尖偏向健侧，患侧鼻翼塌陷；手术不但对手术者的操作技术和经验提出很高②患侧鼻小柱过短，鼻小柱基部偏向健侧，软骨要求，而且由于对软骨支架的破坏，将对外鼻生性鼻中隔偏向健侧；③患侧鼻长度增大；④患侧长发育造成不利影响。有的学者观察到，婴儿时鼻穹窿角变钝；⑤鼻背偏向健侧；⑥患侧鼻翼面期切除１ｍｍ宽鼻翼软骨，最终将导致３～４ｍｍ沟变浅，患侧鼻底增宽；⑦患侧鼻翼基部向下方的缺损。况且，由于唇腭裂鼻畸形的病理解剖因错位；⑧患侧鼻翼基部上颌骨发育不足。素具有相当大的复杂性，早期手术不可能完全解双侧唇腭裂鼻畸形可能具备单侧唇腭裂鼻决解剖及术后发育各方面存在的问题。

畸形的多数病理解剖特征。由于前唇和前颌的目前多主张采用在不同年龄阶段分次手术中央鼻前成分与侧唇和上颌骨部分或全部分离，的综合治疗方案：①在唇裂修复术时，关闭鼻底，作为颌面正常发育必备的鼻中隔生长刺激因素将错位的鼻翼软骨复位、固定，纠正鼻翼基部错的作用发生变化，前颌骨常处于前徙位置，鼻端、位畸形，延长患侧鼻小柱长度，形成基本对称的鼻小柱和鼻翼软骨的发育受到明显影响。鼻畸鼻孔；②由于一期手术后继发鼻畸形的存在，再形的严重程度随着前颌骨前徙的距离增加而加次手术修复多属必要。Ｒｅｉａｙ通过长达２０年的临重。鼻翼缺乏中线支持，而内外支撑面高度又相床观察，发现唇腭裂鼻畸形在７～８岁时最为明差较大，鼻底常不连续。以上各种解剖结构的异显，故主张于９岁左右行二期修复手术。Ｂａｒｄａｃｈ常，造成了双侧唇腭裂鼻畸形的特征性表现：鼻等学者认为只要完成正畸等辅助治疗，二期手术尖过低，鼻唇角增大；鼻小柱过短；鼻孔扁平；鼻可在６～１２岁之间进行。合并牙槽嵴裂的患儿，底过宽。若为双侧对称性唇腭裂，可表现为对称通过植骨术加高患侧鼻翼基底梨状孔周围的骨性鼻畸形；当唇腭裂为不对称类型时（如一侧为壁，是为后期鼻畸形修复术创造骨性解剖基础的完全性，另一侧为不完全性），两侧鼻畸形的程度重要步骤。二期手术的主要目的在于将错位的和表现方式可有多种差别。鼻翼软骨内侧脚复位，延长患侧鼻小柱，分离鼻２．修复时机选择与局部解剖关于唇腭裂鼻翼软骨外侧脚，修整及重新排列双侧鼻翼软骨，畸形的修复时机，始终存在不同意见。２０世纪６０建立对称的鼻尖、鼻翼和鼻孔形态，小范围切断年代以前，包括Ｍｉｌｌａｒｄ在内的一些学者主张在修软骨性鼻中隔以矫正其偏斜畸形等；③在外鼻发复唇裂的同时矫正鼻畸形。他们认为，把错位的育完成之前，过早地对纤细的组织施行大范围的鼻翼软骨恢复到正常解剖位置是外鼻向正常形外科解剖，可能对面部器官的发育产生不利影４５２响。鼻中隔是面部发育中心之一，与面中份向前法来维持鼻翼软骨的复杂且精细的支架形态，更ＤＩＪＩＵＺＨＡＮＧＢＩ下方发育有直接关系，不宜早期损伤。唇腭裂合是不可取的；②鼻中隔软骨：如前所述，唇腭裂病并上颌骨发育不全的病例，正颌手术后将引起外例多伴有与鼻畸形关系密切的鼻中隔解剖异常，第

鼻形态明显的变化，而使在此之前一切精心设计但由于鼻中隔是包括外鼻在内的面中部重要生、九ＹＡＮ章的鼻畸形修复术失去意义。因此，外鼻解剖结构长发育中心，在早期手术中对鼻中隔软骨的处理发育完成以及正畸、正颌治疗引起的骨性支持结须持谨慎态度。然而，错位的鼻中隔又无疑是影、鼻ＥＲ构继发改变的稳定，是成功的后期鼻畸形修复术响外鼻发育和修复手术效果的不利因素，故有人眼

的基本条件。后期鼻整形术的适宜年龄是男性主张在早期手术中进行小范围矫正。操作中注耳１８岁，女性１６岁。根据畸形的程度和部位，手术意勿对鼻中隔软骨造成过大损伤，通过唇裂修复可能由切除部分鼻翼软骨外侧脚下缘，矫正鼻过术中的健侧裂隙切口或二期修复术中的鼻底切长畸形；切断患侧的错位内侧脚并复位固定；剥口，用小弯剪刀或小型骨膜剥离器仔细将软骨性离两侧鼻翼软骨穹窿部，建立正常的鼻尖形态；鼻中隔前部错位的附着处离断，经健侧鼻前庭施软骨移植以增加鼻翼软骨支持力度或延长鼻小以压力以助其复位到中线。经此处理，不但可提柱；切断偏斜的软骨性鼻中隔以矫正鼻中隔畸高矫正鼻小柱和鼻尖畸形的效果，而且有利于鼻形；部分切除鼻中隔软骨及犁骨，矫正鼻背偏斜端解剖结构的发育，为后期鼻畸形修复术奠定解畸形等操作步骤组成。鼻背塌陷、倾斜角度大剖基础。

者，常需在鼻背部植骨。４．解剖结构和手术操作技巧３．重要解剖结构的保护和挽救由于唇腭裂（１）皮肤切口的形成百余年来，唇腭裂鼻鼻畸形修复术式和时机的复杂性，与其他典型手畸形修复术多种手术入路演化的事实说明，这类术相比，在重要解剖结构保护和挽救方面似乎并手术切口的设计和形成本身即具有其特殊性和不具备普遍规律。复杂性。①鼻尖切口：切口主要位于鼻小柱基部（１）皮肤的保护外鼻皮肤具有明显的个体至鼻尖之间的中轴线上，另有自鼻尖部切口延伸和部位差异性，在实施外科操作时，必须对操作至患侧鼻穹窿的改良切口。这种切口的优点是部位皮肤的厚度、伸展度及其与下方组织的解剖患侧术野暴露清晰，便于直视下操作，但术后将关系有清楚的了解。婴幼儿外鼻皮肤较薄嫩，在遗留较明显的瘢痕；②鼻前庭切口：切口自鼻小皮下层潜行剥离时，除须准确掌握剥离层次外，柱基部两侧经鼻孔穹窿至鼻翼基部，完全处于隐切忌动作粗暴和强行钝剥离，以免对皮肤造成损蔽部位，但对鼻侧软骨及鼻翼软骨外侧脚的后部伤甚至撕裂。患侧鼻翼游离缘常呈下垂状畸形，暴露不充分，手术操作较为困难；③蝶形切口：利而这种畸形的产生具有软骨、肌肉等多种结构的用鼻小柱基部对称或不对称的“Ｖ”形切口将鼻前解剖异常背景，局部皮肤量“过剩”只是一种表庭切口连通，是蝶形切口的设计要点。这种切口征，因此，绝不可贸然采取简单的皮肤切除方法仅在鼻小柱基部增加了并不明显的瘢痕，但使术进行矫正。野得到充分暴露，术者可以在直视下辨认错位的（２）支架结构的保护①鼻翼软骨：唇腭裂组织并进行准确复位。

鼻畸形修复术中，对鼻翼软骨的暴露和处理是不切口设计直接影响术野的暴露程度和手术可缺少的环节，但应根据畸形的程度和修复时间操作效果。鼻畸形修复术切口的形成要求有较作出不同的设计。在鼻翼软骨仍处于生长发育高的手术操作技巧。除在隆鼻术中所提及技巧阶段，组织量少而脆弱，将错位的软骨进行解剖之外，由于唇腭裂鼻畸形局部解剖异常，如鼻小性复位、固定，不但手术难度大，而且由于对其血柱偏斜、鼻孔不对称、鼻翼游离缘下垂内卷等，切液供应和周围组织的损伤，势必对其发育导致不口的形成尤具有技术上的特殊要求。在患侧鼻利影响。为了追求暂时的修复效果，而中断鼻翼小柱过短畸形病例中，不对称“Ｖ”形切口有利于软骨连续性，借助缝合固定或鼻道填塞等简单方对鼻小柱形态的调整。在鼻小柱过短病例中，“Ｖ４５３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ－Ｙ”成形术可使鼻小柱得到一定程度的延长。明显凹陷。在进行内侧脚复位或重建时，须仔细但由于鼻小柱较窄，不具备自身充分延长而又不将皮肤衬里与内侧脚、鼻中隔软骨之间的异常附Ｖ－Ｙ︽发生继发畸形的组织量。因此，拟行“”成丽离断。经此处理，不但有利于鼻小柱支架结构口Ｖ②腔形术时，“”切口的角度及组织瓣推进的距离不的重建，且可改善鼻孔外形；鼻翼软骨外侧脚颌宜过大，否则，鼻小柱将明显变细。“Ｖ”形切口的的处理：鼻翼软骨外侧脚错位及发育不足与鼻畸面

外尖端位置应明确标记，为了保证该处切口的精确形的多种临床表征有密切关系，外侧脚的复位及科性，须用１１号刀片自标记点起切开皮肤，与两侧重建也成为鼻畸形修复术中的重要步骤。手术临

床皮肤切口相连。切口形成后，在尖端处经皮下组方法繁多，但可归纳为两种基本设计类型，即维解

剖织缝合牵拉以助翻瓣解剖，避免使用组织镊夹持持鼻翼软骨和鼻腔衬里连接关系的复合组织瓣学创缘。转移法和将鼻翼软骨与表面皮肤和鼻腔衬里解︾

（２）鼻翼软骨畸形的矫正①鼻翼软骨内侧剖游离支架结构重建法。复合组织瓣转移法操脚的处理：鼻翼软骨内侧脚错位是患侧鼻小柱过作难度较小，但难以满足重建精细解剖外形的修短的主要解剖因素。内侧脚复位的主要技术包复要求。目前多根据外侧脚解剖异常，采取针对括：内侧脚基部横断、上提，与健侧穹窿部缝合固性的支架重建技术。恢复两侧外侧脚解剖位置定；内侧脚离断后与鼻中隔角及同侧鼻侧软骨悬和组织量的对称关系是手术的主要目的。许多吊缝合，使两侧解剖位置恢复对称关系；由于内著名学者对外侧脚的处理进行了探索，提出了行侧脚离断、复位后，鼻小柱支持结构主要依靠健之有效的外科技术，如将外侧脚与鼻中隔角、同侧内侧脚，难以达到持久而稳定的效果，故以耳侧或对侧鼻侧软骨悬吊固定；健侧外侧脚横向切甲软骨、鼻中隔软骨等移植修复或加强患侧内侧开，以内侧为蒂，将部分软骨翻转至患侧外侧脚脚，已成为被普遍采用的技术。随着内侧脚和软缝合固定；健患侧外侧脚均通过横向切开，形成骨性鼻中隔的错位，鼻小柱患侧的皮肤与相应部局部软骨瓣，分别反折至对侧外侧脚或鼻侧软骨位的支架结构也呈异常附丽关系，皮肤表面出现缝合固定（图９－５，６）。

图９－５唇腭裂鼻畸形缝合悬吊法修复术Ａ．双侧缝合悬吊法；Ｂ．外侧脚内旋固定法；Ｃ．外侧脚对侧悬吊法；Ｄ．邻近悬吊法（ａ．鼻前庭衬里缺损植皮部位）４５４ＤＩＪＩＵＺＨＡＮＧＢＩ第

、九ＹＡＮ章、鼻ＥＲ眼

耳

图９－６唇腭裂鼻畸形局部软骨瓣及软骨移植修复术Ａ．切断悬吊法；Ｂ．切断悬吊法；Ｃ．对侧软骨瓣转移法；Ｄ．同侧软骨瓣对侧悬吊法；Ｅ．双侧软骨瓣交叉悬吊法；Ｆ～Ｉ．软骨移植的部位及形态（ａ．患侧鼻翼基底骨缺损）（３）鼻唇肌肉的处理鼻唇肌肉解剖异常与据解剖学研究结果，提出了鼻唇部表情肌水平方鼻畸形之间的确切关系尚不清楚，故临床上缺乏向动力平衡重建的观点和操作技术：沿患侧鼻翼对鼻唇肌肉异常的具体处理方法。李爱群等根面沟做弧形切口，切开皮肤、皮下组织，通过精细４５５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ剥离，解剖出提上唇鼻肌、鼻翼肌、上唇方肌内眦持鼻孔周径、复位或移植后组织的位置及对抗瘢头。注意保护鼻翼旁走行的面前动、静脉，避免痕收缩等目的，但与鼻孔和鼻前庭的固有解剖外︽损伤。根据各肌在上唇部起始点到鼻小柱基部形的要求显然有差距。应根据健侧鼻孔和鼻前口，，，腔的距离在各肌束头端横断部分肌束然后向上庭印模并参考正常数值于术前制作更精确的保颌唇部起始点游离。将经游离的各束肌肉连同肌持器。鼻孔保持器的使用时间不少于３个月。

面外周脂肪结缔组织，通过患侧鼻底区切口或隧道，（三）鼻缺损修复术科分别与鼻小柱基部健侧的口轮匝肌对位缝合，部１．临手术设计解剖原理鼻缺损可按照部位、床分肌束与前鼻棘处骨膜缝合。剥离、解剖患侧鼻范围和深度分类。成功的鼻缺损修复术必须根解翼基部异常附丽的口轮匝肌，向内下方转移与水剖据皮肤、衬里和支架解剖结构缺损的数量和部位学平方向的鼻唇肌束缝合，以增加患侧鼻底区及上进行设计，以达到减少瘢痕形成，避免后期畸形︾唇上部丰满度，并形成鼻阶（Ｎａｓａｌｓｉｌｌ）。经过以变化，建立两侧对称的外形轮廓的修复目的。

上处理，表情肌动力平衡基本得到重建。剩余的（１）皮肤的修复缺损的深度是选择修复组提上唇鼻肌、鼻翼肌及上唇方肌内眦头肌束仍足织的决定因素。只涉及皮肤和少量皮下组织的以正常维持其固有功能。但是术前应准确判断鼻上２／３区域的缺损，可用游离皮片覆盖。较大表情肌运动时鼻小柱的偏斜程度，健患侧上唇运范围的皮肤缺损且下方骨或软骨性支架结构暴动不对称程度，鼻底区凹陷程度等，以决定转移露或缺损时，必须选择皮瓣修复。额部皮肤血运鼻唇肌束的组织量，代偿鼻底区及上唇上部口轮来自眶上动脉、滑车上动脉、滑车下动脉、鼻背动匝肌的不足，重建肌动力平衡。因此，对术者在脉和内眦动脉共同组成的血管网络。丰富的血局部解剖和操作技巧等都提出较高要求。管分支汇集于内眦区域，为偏正中额瓣（ｐａｒａｍｅｄ（４）修复术后外鼻形态的保持鼻成形中需ｉａｎｆｏｒｅｈｅａｄｆｌａｐ）的设计提供了可靠的血管解剖要对鼻翼软骨、鼻腔衬里、被覆皮肤进行较广泛基础。皮瓣转移后，远端可达鼻小柱，且由于血的解剖、剥离和外科操作，并常同时完成自体骨、运丰富，皮瓣远端可充分去薄，以适应修复鼻小软骨以及皮瓣的移植或转移过程。移植或转移柱的局部解剖要求，从而成为修复部分以至全部组织精确解剖位置的维持，抗衡术区不可避免的外鼻皮肤缺损的较理想供区。鼻面沟皮瓣（ｍｅｌｏ瘢痕组织收缩对经外科处理的各种结构的影响ｌａｂｉａｌｆｌａｐ）可为鼻翼修复提供少量解剖条件相近是手术的重要组成部分。鼻成形术后鼻翼软骨的皮肤。由于移植后皮瓣皮下组织收缩，可使其周围形成的瘢痕组织逐渐收缩，并在３个月时达呈现更接近鼻翼轮廓的外凸盘状外形。但皮瓣到高峰。由于患侧鼻翼软骨周围软组织量不足，的这种收缩特点在修复鼻背或鼻尖皮肤缺损时经手术剥离后，在患侧复位的鼻翼软骨牵拉作用却成为明显的缺陷，且因供区提供的皮肤量有下，鼻腔衬里相应伸展，鼻孔外形得到改善。但限，难以作为修复鼻翼以外区域皮肤缺损的供术后瘢痕组织的收缩，造成患侧鼻翼软骨重新错区。

位；况且，软骨主要依靠软骨膜血管提供营养，对（２）支持结构的修复支持结构在维持外鼻鼻翼软骨的解剖、复位以及形成软骨瓣等外科操解剖形态中发挥重要作用。鼻背由鼻骨和鼻中作，势必引起局部血运的不利变化。经剥离后的隔上缘支持，鼻侧壁由鼻骨和鼻侧软骨支持，鼻软骨，由于与周围的解剖关系离断，在新的位置端由鼻翼软骨支持，鼻端的拱状精细外形轮廓以可能发生变形。植入的软骨发生变形的可能性鼻翼软骨外侧脚为基础。软骨支架结构任何一更大。综上所述，为达到理想的修复效果，除尽部分的缺损都必须予以修复。此外尚应以条状可能减小对组织创伤的精细的外科操作技巧之软骨移植体植于鼻孔游离缘处。为防止移植软外，还必须采取必要措施来维持和巩固经过手术组织后因瘢痕收缩而发生向内塌陷，甚至可在本建立多种解剖结构的位置和相互关系。鼻孔形不含软骨结构的鼻翼外侧区域也相应行软骨移态保持器即为一种简单实用的器具。橡胶管包植，以起到支撑作用。

裹碘仿纱布两侧鼻孔填塞固然也可大体达到维若缺乏足够的支持结构作为基础，内外层软４５６组织将发生移位变形，影响外形效果并造成鼻道线为界，每侧鼻端均呈拱形，逐渐向外侧下滑弯ＤＩＪＩＵＺＨＡＮＧＢＩ狭窄。修复术设计中必须建立坚固的骨性支架，曲，以浅沟与鼻侧壁、鼻背和鼻翼分界。鼻背自以抗衡术后肌肉纤维性收缩力，维持外鼻轮廓。鼻端起向上达眉间，以垂直于降眉肌的横向皮纹软骨具有良好的可塑性，是建立正常鼻外形及保为上界。骨性和软骨性鼻背界线清晰，并随年龄第、九证鼻道畅通较理想的支架结构供体。增长越加明显。鼻背外侧为鼻侧壁亚单位，鼻侧ＹＡＮ章３

（）衬里的修复由于鼻腔黏膜有良好的血壁与颊部的分界线呈现十分稳定的沟状结构。、鼻ＥＲ液供应和充分的延展性，多数鼻缺损残余的黏膜半环形的鼻翼沟充当鼻翼、鼻侧壁、鼻端和上唇眼组织常具备修复半侧甚至全鼻衬里的潜在能力。的共同分界线。鼻翼为一平缓隆起的亚单位。上唇动脉有明确分支进入同侧鼻中隔，以此动脉美容单位是整复外科中的重要概念。外鼻耳分支为蒂，可形成同侧整个鼻中隔黏膜软骨膜各亚单位皮肤的颜色、质地、厚度等各具特点。

瓣。若以两侧动脉分支为蒂则可形成含有鼻中每一亚单位因其下方软组织和支持结构的差异隔黏膜软骨膜、软骨和骨的复合瓣，其范围下方而表现出独特的解剖轮廓。因此，要达到理想的自鼻腔底起，上方达内眦水平，后方以筛骨垂直修复效果，必须恢复组成外鼻的每一亚单位特征板为界。Ｂｕｒｇｅｔ和Ｍｅｎｉｃｋ（１９８９）根据局部解剖性的解剖结构和外形轮廓。换言之，对鼻缺损范学研究结果，曾提出以鼻中隔为蒂或以外侧鼻底围和程度的判定以及修复术式的设计必须从亚组织为蒂形成鼻前庭剩余皮肤推进瓣修复鼻翼单位的恢复这一基本概念开始。

和鼻孔边缘的手术设计。由于这种局部皮瓣较手术的目的是重建由亚单位共同组成的外薄，可塑性强，很大程度上避免了以往采用的修鼻并恢复其生理功能，而不仅仅限于修复缺损。

复方法所导致的衬里肥厚、鼻道阻塞等缺陷。且为了达到重建亚单位的要求，常须调整缺损的大由于组织瓣血液供应丰富，可在皮瓣转移的同小、形状、深度。若亚单位缺损大于５０％，则应将时，进行软骨移植，修复鼻端和鼻背支架缺损。缺损扩大为整个亚单位，从而使修复后的瘢痕成２．解剖外形和生理功能外鼻是面部重要器为亚单位的分界线，并有利于减轻瘢痕收缩所造官和独立的美容单位。外鼻由复杂的凹面和凸成的畸形。

面组成，各面之间分别以嵴或沟为界，从而又分供区的选择应以尽量符合受区组织条件为为鼻翼、鼻端、鼻小柱、鼻侧壁和鼻背等各亚美容原则，性状相同或相近的组织为首选供区。额瓣单位（图９－７）。鼻缺损修复术中，外鼻解剖外形和鼻面沟瓣常用于修复皮肤缺损，鼻中隔或外耳的恢复不但是生理功能恢复的基本前提，而且具软骨为重建软骨支架的理想供体，而鼻腔衬里缺有极为重要的形态美学意义。损也多以鼻腔内局部组织瓣的转移来修复。

鼻端的形态取决于下方的鼻翼软骨。以中３．重要解剖结构的保护和挽救需要进行修复的外鼻缺损，局部解剖结构呈现不同程度的破坏，尽管如此，对于剩余解剖结构仍须给予精确的评估和必要的保护，其中以衬里结构和鼻中隔血管尤应受到重视。残余的鼻腔黏膜由于具有良好的血液供应和延展性，在多数病例中成为恢复衬里完整性最理想的组织。在全面检查局部情况，作出合理的修复手术设计并实施之前，切勿轻易切除任何初看似乎无利用价值的残余黏膜。鼻中隔动脉供应的解剖知识是充分利用鼻腔黏膜，根据缺损程度形成局部黏膜瓣或含有黏膜的复合瓣的重要前提。鼻中隔后部血运来自蝶腭动脉的鼻中隔后支，前上部来自筛前动脉，图９－７外鼻亚美容单位前下部的血液供应以上唇动脉为主，经由切牙孔４５７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ的腭大动脉终支为辅。上唇动脉在口轮匝肌内缩，维持修复后的鼻长度；②鼻侧壁支持：取骨性走行，至人中嵴外侧发出鼻中隔支汇入鼻中隔血及软骨性鼻中隔，修整成与鼻侧解剖外形相符的︽管网。鼻中隔黏膜瓣以上唇动脉分支为最重要移植体固定于鼻侧壁缺损区，修复鼻侧软骨和鼻口，，，，，腔血液供应来源必须予以保护一旦损伤则无法骨恢复鼻侧壁外形防止上方软组织收缩塌陷颌制备黏膜动脉瓣，从而使残余鼻腔黏膜的利用价并为戴眼镜者提供支撑平面；③鼻小柱支持：取４面ｍｍ外值明显减低。上唇动脉的这一分支经由梨状孔宽条状鼻中隔软骨或耳甲软骨，修剪成鼻翼科前下缘进入鼻中隔，该处是辨认和保护血管的关软骨形状，一端与残余的内侧脚缝合固定，然后临

床键部位。当确保血管包含在黏膜瓣蒂内之后，方向外侧弯曲，在相应部位与残余或重建的鼻腔衬解可按设计形成黏膜瓣。里缝合，以利形成鼻端，并为鼻翼拱形结构提供剖

学４．解剖结构和手术操作技巧支持。另取１～２片４ｍｍ×９ｍｍ左右软骨连接︾（１）皮肤的修复鼻缺损皮肤修复中解剖结于重建鼻翼软骨相当穹窿部之间，以增加支持稳构和手术操作技巧问题，主要表现在对供区的选固性和鼻端突度；④鼻翼支持：鼻翼支持结构多择和皮瓣的形成转移上。偏正中额瓣以眶上动以４ｍｍ宽条状鼻中隔或耳甲软骨形成，内侧与脉和滑车上动脉为轴，皮瓣蒂部位于眉毛内侧与鼻端支架固定，外侧延伸并包埋于相应部位的软内眦之间，供区轴型和纵向血管解剖特点，使皮组织中，以助鼻翼外形的建立。支持结构修复前瓣在蒂部较窄时仍可顺利转移，且远端可充分去必须对缺损范围有较明确的量化判断。手术操薄。皮瓣中间部分修复鼻背、鼻端和鼻小柱，远作的技术要点在于制备符合缺损结构解剖形态端向两侧扩展并卷曲形成鼻翼、鼻底和鼻阶。关和组织性能的移植体，精确植入，妥善固定，恢复闭供区创面时应尽量使纵向及横向瘢痕基本与支架结构功能及特有的弓状、凸度等轮廓及对称额纹走向一致。若需增加皮瓣长度，应将蒂的位性。

置向缺损方向移近，即沿眶上缘向内下方延长切（３）衬里的修复充分而合理的利用残留鼻口。钝分离皱眉肌，以免损伤主要血管。当缺损腔黏膜是鼻缺损衬里修复的关键技术。手术操范围大，皮瓣蒂部向缺损区移近距离有限时，应作中应清楚辨认解剖层面，避免损伤黏膜和营养将其远端向发际内延伸，并将延伸部分的皮下脂血管。可利用的鼻腔黏膜供区主要在鼻中隔，鼻肪和毛囊去除。远端１．５～２．０ｃｍ区域内不含额中隔黏膜瓣有同侧和对侧两种方式。同侧鼻中肌，其余部分在额肌和骨膜之间剥离。将皮肤旋隔黏膜瓣蒂在下方，上下径约２ｃｍ，前后径约２．５转至缺损区，与已形成的创缘缝合，供区创面通ｃｍ，蒂部位于梨状孔边缘和上唇皮肤平面之间，过广泛潜行剥离拉拢关闭，一般不必做帽状腱膜宽度可窄至１．３ｃｍ，从而便于黏膜扭转翻向外切开松解。无法关闭的供区创面多主张做二期侧，修复鼻腔外侧壁。必要时，３周后可与修复皮愈合处理。皮瓣转移３周后行断蒂术，蒂部多余肤缺损的额瓣同时断蒂。对侧鼻中隔黏膜用于组织无须复位至供区。切除多余皮下组织和瘢修复鼻腔顶部衬里，蒂在上方，以筛前血管为轴。

痕，供区创面缝合后瘢痕呈“Ｖ”形，与眉间皱纹相蒂宽约２ｃｍ，长约２．５ｃｍ。黏膜瓣翻起后，在其似。修复鼻翼、鼻端的皮瓣可重新翻起（宽度每基部水平作鼻中隔横向切开，通过此切口将黏膜侧不超过１．５ｃｍ），以进一步去除皮下组织和瘢瓣反转至拟修复侧鼻腔。鼻中隔切口应允许黏痕，改善局部外形，形成亚美容单位及其交界线。膜瓣顺利通过，以免对蒂部造成压迫。当需要同当缺损范围达鼻根部时，则应将滑车上动脉包括时修复衬里和支架结构时，可形成黏膜软骨复合在皮瓣内，以增加皮瓣的血液供应。瓣，反转后黏膜面在下，软骨面在上。这种复合（２）支架结构的修复①鼻背支持：以鼻中瓣中软骨量常过大，仔细从黏膜上剥离多余软隔软骨、肋软骨、髂骨或颅骨为供体，制备成相应骨，经修整用于修复其他部位支架结构。复合瓣形状植于鼻背上方。鼻背支持解剖结构的重建应用之后鼻中隔可遗留洞穿性缺损，但一般无明不但使局部外形得到恢复或改善，增加鼻突度，显功能障碍。

形成鼻背亚美容单位，而且可防止皮瓣纵向收４５８ＤＩＪＩＵＺＨＡＮＧＢＩ第三节眼睑第

、九ＹＡＮ章一、眼睑的临床解剖、鼻ＥＲ（一）眼睑的结构与功能眼

眼睛不仅是视觉器官，而且是面部具有直观耳而鲜明效果的美容单位。上、下眼睑之间为眼裂，也称睑裂。睁眼时上下睑缘间距离为眼裂的高度，正常成人为８～１２ｍｍ。内外眦角间距离为眼裂长度，为２８～３４ｍｍ。上睑缘最高点位于内中１／３交界处，下睑缘最低点位于外中１／３交界处，相当于角膜切缘。儿童时期下睑缘最低点更偏外侧。内眦睑裂角为４８°～５５°，外眦睑裂角为６０°～７０°。内外眦角连线与水平线夹角约为１０°。闭眼时内眦向上而外眦向下，睁眼时则相反。外眦角顶点较内眦角顶点高约３ｍｍ。内眦角前方常见一条垂直走向的皮肤皱襞，称为内眦赘皮。上睑覆盖部分角膜，角膜露出的面积为７０％～８０％。两侧内眦角间距离为３０～３６ｍｍ。图９－８上睑的结构（矢状切面）上睑缘与眉毛之间的距离为上睑高度，为１５～２０眼睑以外相对厚韧致密的皮肤有明显的分界。

ｍｍ。眼睑是眼球，特别是眼球最敏感结构角膜的上睑区域睑板上缘和眉毛之间的皮肤与深层组可运动性保护器官。眼睑具有开启和闭合运动织连接松散。这一部分的皮肤多较松弛，且外侧功能。上睑和下睑运动幅度的比率为９∶１，下睑较内侧更为明显，故上睑外侧可提供少量皮肤。

运动功能极差，仅靠上缘运动即可完成充分的睑皮肤严重松弛时，上睑外侧皮肤可垂至睑缘水平闭合。上下睑运动幅度的明显差异主要取决于之下，在这种情况下，局部皮肤不但可作为全厚结构的不同，即上睑由睑板及附着于睑板的提上皮片供区，而且可以形成局部皮瓣。睑缘处解剖睑肌共同组成运动单位，而下睑缺乏这种运动单具有特征性，厚约２ｍｍ。外缘较钝，有睫毛分布，位。故也称睫毛线。内缘清晰，与眼球相接触。内外（二）眼睑的局部解剖及其临床意义缘之间为“灰线”，常为手术入路切口。自此处解上、下眼睑的局部解剖大致相同，主要区别剖，可将眼睑分为包括皮肤、肌肉的前层和睑板、于上睑尚具有与功能运动关系极为密切的提上结膜的后层，并随解剖深度的增加，将逐渐暴露睑肌。上睑上半部自外向内分为７层：皮肤、皮下其他解剖结构。

组织、眼轮匝肌、眶隔、眶脂肪、提上睑肌及睑结２．结膜结膜与睑板牢固连接，难以分离。

膜，下部半自外向内分为５层：皮肤、皮下组织、眼但在上下睑穹窿部结膜松弛，为眼球的垂直向运轮匝肌、睑板及睑结膜（图９－８）。动提供条件。睑板上缘与睑穹窿之间的结膜活１．皮肤眼睑处皮肤为人体中最薄的皮肤，动性较大，而穹窿解剖位置相对固定，不因眼球厚０．３～０．５ｍｍ，细软而易形成皱褶。皮下结构运动而改变，因为该处结膜通过筋膜结构与眼睑松弛。皮肤的松弛度随年龄增加而增加，但仍有肌肉相连。

较大个体差异。下睑区域菲薄而松弛的皮肤与４５９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ３．眶隔和睑板眶隔是分隔眶内容物与表浅内侧延伸到内眦后方。内眦韧带继续向内呈扇组织之间的筋膜。眶隔的外侧部分较内侧部分状张开，插入泪前嵴和上颌骨额突。泪前嵴大约２～３ｍｍ︽致密。眶隔的厚度在个体间存在较大差异，随年在韧带尖端内处，起到保护泪囊的作口，，“。３ｍｍ，腔龄增大逐渐变薄以致眶脂肪突向外形成眼用内眦切口应位于泪前嵴内侧处以避颌袋”。眶隔是由眼眶和面部骨骼的骨膜延续而免损伤泪小管和泪囊。

面１～２ｍｍ外来。在外侧和外下侧，起自于眶下缘下内眦韧带的前支粗而坚实，呈水平走行，牢科处的骨膜。手术显露眶下缘和眶底时，应在切开固地附着于泪前嵴。后支较细，附着于泪后嵴，临

床眶下缘骨膜前，适当向外和向外下延伸分离数毫维持眼睑与眼球的切线位置。内眦韧带的合力解米，以免损伤眶隔。附着提示，当韧带断裂后应将韧带重新固定于泪剖

学下睑的眶隔附着于下睑板的下缘。下睑的前嵴的上后方。

︾睑板较薄，由柔韧的纤维软骨构成，对下睑起支５．肌肉眼轮匝肌，是眼睑的括约肌，位于皮撑作用。下睑板的上缘邻近眼睑游离缘，与睑裂下，与皮肤疏松连接。该肌肉完整地环绕睑裂，平行。下睑板的深面（下缘）呈弯曲状，这样使整并延伸至眶骨。因此，它可以分为眼眶和眼睑两个睑板类似于半月形。同时，内面弯曲与眼球的部分。眼睑部分又可以进一步分为睑板前部分弧形面吻合。下睑板宽４～５ｍｍ，大约是上睑板（睑板浅面的肌肉）和眶隔前部分（眶隔前面的肌高度（约１０ｍｍ，中国人约７ｍｍ）的一半。下睑肉）。睑板前部分肌肉纤细，在与眶隔前部分交的睑板腺如三明治样分布于睑板纤维软骨内，较界处更细。眼轮匝肌的眼眶部分在内侧起自于上睑的睑板腺小，开口于接近睫毛囊的睑缘上。眶内壁和内眦韧带。周边纤维沿眶缘呈同心圆睫毛由毛根支撑，附着于睑板上的纤维组织，而散开，中间部分几乎完全呈环状。在下睑，眼轮不是附着于睑板浅面的眼轮匝肌。在外侧，睑板匝肌的眼眶部分向下经眶下缘延伸到颊部，覆盖移行成纤维带，与上睑睑板相同成分融合，形成提上唇肌和鼻翼肌的起始部。眼轮匝肌的眼眶外眦韧带。在内侧，睑板也同样形成纤维带，覆部分主要司闭眼功能。

盖于下泪小管浅面，形成内眦韧带。眼轮匝肌眶隔前部分起自于内眦韧带和泪睑板内含有大量的脂质腺体，称为睑板腺或嵴，呈弓形穿过眼睑，汇合于外眦韧带。上、下睑Ｍｅｉｂｏｍｉａｎ腺，沿着眼睑边缘可以看到分泌小管。板前肌肉形成外眦韧带，长约７ｍｍ，附着于眶外在睫毛和睑板腺的开口之间隐约可见一条灰线侧结节突。内侧两束肌肉汇于内眦韧带，附着于或浅沟，为眼睑两个基本部分的结合处，一部分眶内缘、泪前嵴和鼻骨。眼轮匝肌的睑板部分主为皮肤和肌肉，另一部分为睑板和结膜。要司瞬目等非用力闭眼功能，并起到保持下睑与４．睑韧带外眦韧带，也称为系带，为睑板沿眼球贴合的功能。

眶缘向外侧延伸的纤维组织。与内眦韧带一样，６．眶脂肪眶脂肪对眼球起到保护和缓冲作分深、浅两层，基底部融合成“Ｙ”形，呈前后两支，用，数量与全身脂肪多少无明显关系，十分消瘦附着于两个睑板的外角。韧带的两部分由睑板的人眶周脂肪量也近似正常。上睑有两个脂肪分出后，浅层的前支向外延伸，位于眼轮匝肌下团，下睑有三个。各脂肪团均有薄层包膜包绕，方或插入肌肉中。继续向外至眶外缘，与眶外缘互不相通。上、下斜肌分别在上、下睑形成更重的骨膜相融合，表面覆盖颞筋膜。深层的后支厚要的间隔，将脂肪团分开。下睑内侧和中央脂肪而坚实，向后外延伸，大约在眶外缘后３～４ｍｍ团以下斜肌为界。外侧脂肪团位置较深，位于眼处，融合于颧骨眶结节的骨膜内。两支之间被疏球前方底部，颗粒大，质地松散，鲜黄而有光泽；松结缔组织充填。中央脂肪团分叶较小，结构紧密，呈浅黄色或白内眦韧带分为浅、深两支，深入眶内壁，分别色。

附着于泪前嵴和泪后嵴。内眦韧带起自于上、下７．泪器泪器为眼的分泌器官，由泪腺和多睑板的鼻侧，眶隔前肌肉将之分为浅、深两个头。条开口于上穹窿外侧的导管组成。泪点位于上、泪点即位于此处，上、下睑缘上的泪小管从睑板下睑缘内侧末端，通向由泪囊和鼻泪管组成的导４６０流系统。在眼睑手术中很少涉及到泪腺，而且即内眦赘皮整形术。此外，术前闭眼、睁眼，平视、ＤＩＪＩＵＺＨＡＮＧＢＩ使部分损伤，其功能也多不受影响。但导流系统仰视等动态观察，对手术设计有重要意义。平视则较脆弱，必须注意避免损伤。当存在睑外翻时上睑皮肤下垂至睑缘下２ｍｍ以内时，一般不时，由于眼球与泪点分离，将发生泪液导流障碍，考虑切除皮肤；平视时上睑皮肤即遮盖部分视第、九其功能受影响的程度因人而异。有人一个导流野，仰视更严重，且伴有外侧皮肤堆积，呈“三角ＹＡＮ章系统（上睑或下睑）破坏后即出现明显流泪症状，眼”时，须根据局部解剖异常设计皮肤切除的范、鼻ＥＲ而有人则可完全没有症状。上、下两个导流系统围。重睑术的目的是通过外科方法使上睑皮肤眼均破坏时，临床表现仍有很大差别。原因可能是在适当位置与睑板和提上睑肌建立连接关系，从在正常情况下，泪腺所分泌的泪液量只用于湿润而形成皮肤皱褶。重睑状态可分为三种基本形耳保护眼球，主要通过蒸发而不是引流散失。流泪态：①平行型：皱褶线与睑缘大致平行；②新月症状的出现多因分泌过多而不是引流障碍。引型：皱褶线中间宽，两端窄；③广尾型：皱褶线内导系统一经破坏则难以重建。泪点与鼻腔之间侧２／３基本与睑缘平行，外侧１／３逐渐加宽（图的导流渠道虽有多种重建方法，但均达不到满意９－９）。应根据局部解剖特征和受术者的要求作效果，治疗措施应以尽量减少对结膜的刺激为出合理设计。

主。

８．神经、血管和淋巴管眼睑血液循环极为丰富，因此局部伤口愈合迅速，并成为形成局部皮瓣的有利解剖基础。组织瓣可包括皮肤和肌肉，也可为眼睑全层。与身体其他部位相比，眼睑组织瓣更具灵活性和安全性。但应注意局部解剖特点，由于皮肤和肌肉都极薄，组织瓣即使包括部分肌层，其厚度也多相当于一般游离皮片。眼睑的神经和脉管主要分布在肌肉和睑板之间的肌下组织层，局部浸润麻醉时药物注射于此层才能获得满意的麻醉效果。血管呈水平向走行，在距睑缘数毫米处形成血管弓。这种血管解剖可保证窄蒂组织瓣临床应用的可靠性，用于修复对侧眼睑缺损，类似于Ａｂｂｅ瓣修复唇缺损。

眼睑的淋巴自内眦引流至颌下淋巴结，外眦部的淋巴引流至腮腺淋巴结。

二、临床应用（一）重睑成形术（切开法）１．手术设计解剖原理重睑成形术并非简单手术，应根据眼裂宽窄、长短，上睑皮肤松紧、厚薄，内眦赘皮轻重，睑缘至眉弓的距离大小，以及面型和外鼻形态等诸种因素，进行术前综合设计。脸形宽大丰满，眉弓至睑缘距离较大者，重睑宜宽。上睑皮肤松垂，应精确测出须切除的皮肤多余量。皮肤无明显松弛，重睑可设计稍宽，而不必切除皮肤。眼裂长、内眦赘皮不明显者，图９－９重睑的基本类型可不作内眦赘皮的特殊设计；反之则应行相应的４６１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ２．手术进路中解剖结构的辨认切勿将睑板切开。若操作不慎，全层切断睑板，（１）皮下组织的辨认皮下组织位于菲薄的则必须予以复位缝合。

３︽皮肤和纤弱的眼轮匝肌之间，由疏松结缔组织构（）提上睑肌的保护提上睑肌是上睑的重口。。，，腔成有人尚含有少量脂肪在重睑成形术中皮要运动单位严重损伤时可造成提上睑功能障颌下组织虽不属重要结构，但由于成分和数量有一碍。重睑术中除严格掌握解剖的最内层平面不面

外定个体差异，且常须对其进行外科处理，故应作超过睑板筋膜和提上睑肌腱膜外，上下方向亦不科为一层解剖结构来对待。应超过睑板上缘，只要遵循这一操作原则，提上临２床（）眼轮匝肌的辨认眼轮匝肌位于皮下组睑肌多不致损伤。

解织和眶隔及睑板之间。重睑手术多只涉及眼轮４．解剖结构和手术操作技巧剖

学匝肌的睑板前部，肌束纤细均匀，排列方向基本（１）皮肤的切开与切除皮肤的切口或切除︾与睑缘平行，颜色较一般骨肌为淡，呈片状，厚度后的下方创缘即为术后拟重建的眼睑皱褶线，２～３ｍｍ。对手术效果具有最直观的影响。由于眼睑皮肤（３）提上睑肌腱膜重睑术中一般不暴露提菲薄柔软，极富延展性，故切口的设计和形成并上睑肌，但须暴露附着于睑板前面的腱膜，此层不同一般体表切口。以切口线为基线，在其上结构与睑板表面的筋膜组织融为一体，且与睑板方用小镊子夹起上睑皮肤，精确标记应切除皮紧密相连，呈匀质灰白色，较致密，富于韧性，缝肤的范围，皮肤切除量以上睑皮肤平整而又不合时可承受一定的牵拉力。发生睑外翻为度。眼睑皮肤与下方组织连接极（４）睑板睑板为重睑成形术手术野中的底松散，手术刀施加的压力足以使其发生明显移层，一般不真正暴露，但须触及并在缝合时缝针位。经局部浸润麻醉后，皮肤组织越加松软，进缝线常穿过其表层。睑板由致密纤维组织构成，一步增加了操作难度。术者和助手应密切配坚韧而富于弹性，触摸时可明显感觉与周围组织合，使上睑切口部位皮肤处于平整而紧张状态。

的区别。皮肤的切开应一次准确完成。皮肤切开或切除３．重要结构的保护和挽救后，仔细用微型电凝器止血，止血过程中切勿灼（１）血管的保护重睑成形术中涉及的血管伤皮肤。

结构主要位于肌肉下层。由于组织疏松，血管结（２）组织瓣的剥离两侧皮肤切口完成后，构丰富，术中易损伤血管，引起明显肿胀。对于仔细剥离切口下方皮肤，注意勿损伤睑缘处睫毛血管解剖位置的了解和辨认是保护血管结构的囊及睫毛肌，以免造成睫毛脱落或生长错乱。剪技术保证。当皮肤和眼轮匝肌无明显松弛，而除睑板浅面皮下组织及眼轮匝肌，但须保留睑板不需切除时，则不应自切口向睑缘方向做过多表面的疏松组织。

剥离；但在切开法重睑术的适应证中，多存在皮（３）缝合充分止血后，用５－０丝线先缝合肤和眼轮匝肌松垂表现，在对这部分组织进行位于切口中点的一针。自近睑缘侧创缘皮肤进外科处理时，应注意切口的方向须平行于水平针，穿过皮瓣全层后，轻轻上提皮瓣使之平展，在走行的血管丛，并应精确掌握解剖层面，即在睑创缘上方１～１．５ｍｍ处挂扣睑板浅面组织，再于板的浅面翻起肌肉瓣，以尽量降低对血管的损上方创缘相应位置穿出皮肤。中、内、外三点关伤程度。键缝合后，观察睁闭眼时的外观并作必要的调（２）睑板的保护由于睑板具有特殊的解剖整，继续完成其余缝合。若眼睑皮肤和皮下组织性状，术中不难辨认。应按照手术要求，逐层切层较厚，先作下方创缘皮下层与睑板浅面的缝合开并确认所暴露的解剖结构，至睑板表面时须注固定，则眼睑皱褶的形态可望更稳定而持久（图意操作轻柔准确。睑板内含有数１０条与睑缘线９－１０）。

垂直排列的睑板腺，腺体导管开口于睑缘，术中４６２ＤＩＪＩＵＺＨＡＮＧＢＩ第

、九ＹＡＮ章、鼻ＥＲ眼

耳

图９－１０切开缝合固定法重睑术的基本步骤（二）眼袋切除整形术层结构和稍下方睑板的损伤。角形切口的形成１．手术设计的解剖原理眼袋多发生于４０为组织瓣的充分解剖游离提供了保证。根据术岁以上的中老年人，部分年轻患者多有先天性家野暴露情况及皮肤多余量的程度，尚可通过外眦族因素，发生部位以下睑为主，少数可同时或单部切口的继续延长加以调整。睑结膜切口虽然独发生于上睑。单独发生于上睑者常为年轻人，术野暴露不如皮肤切口充分，且增加了损伤角膜且多见于东方民族。眼袋形成的局部病理解剖的可能性，但解剖层次少于皮肤切口，适用于皮因素主要有三种：眶隔无力；眼轮匝肌张力降低；肤、眼轮匝肌无明显松弛或具有瘢痕增生倾向的眼睑皮肤松弛。其中任何一种因素存在即可导病例。

致眼袋的发生，但一般多有两种以上因素并存，２．手术进路中解剖结构的辨认称为眶前支持结构分离。关于眶脂肪的病因学（１）皮下组织的辨认眼睑皮肤极薄，在眼意义，有着不同的看法。多数人认为眶脂肪增生袋切除成形术中，由于皮肤和眼轮匝肌松弛程度可造成眼睑外观臃肿膨大，手术重点在于切除多的差别，常须分别处理，翻瓣多在皮下组织进行。

余的脂肪；另一种观点是眶前支持结构分离引起又由于皮下组织层的厚度及所包含脂肪数量的眶脂肪移位，处理原则是将脂肪还纳到正常解剖个体差异性较大，故对皮下组织层的正确辨认是位置，并对眶前支持结构进行加强。解剖层次的主要保证。水平切口部位皮下组织（１）切口设计眼袋切除术有皮肤和睑结膜的辨认同切开法重睑成形术。而外眦部切口处两种切口设计，前者适用于存在明显眶前支持结皮肤和皮下组织性状与眼睑皮肤有明显差别，该构分离表征的病例，后者适用于以眶脂肪增生为部位皮肤厚度及皮下组织含量基本同面部皮肤主要病因的较年轻个体。皮肤切口在睑缘下３解剖，且已超越眼轮匝肌所在范围。皮瓣解剖翻ｍｍ并平行睑缘，内侧起自下泪点稍内侧，外侧达开过程中，上下方向及内外方向皮下组织并不均外眦处，并沿眼角皱纹向外下方延长约１０ｍｍ。匀一致，下方和外侧皮下脂肪较厚。

这一切口设计较隐蔽，术后伤口愈合后瘢痕不明（２）眼轮匝肌的辨认在翻开皮瓣之后，下显，并有利于下睑组织瓣的翻开和多余皮肤量的方即为眼轮匝肌，肌束虽较细，但仍可清楚辨认。

切除。结膜切口位于结膜囊内，无可见瘢痕，但由于缺乏其他肌较明显的肌筋膜结构，且分为睑术野暴露不充分，且须对上睑提肌进行分离。板前部、眶隔前部和眶部三部分，故肌肉表面并（２）术野暴露皮肤切口形成、组织瓣翻开不平滑。眼袋成形术翻瓣应达眶下缘，剥离范围后，术野宽阔，手术可在直视下进行，有利于对各较大。为保证皮瓣质量，减少对眼轮匝肌的损种解剖结构的辨认和操作。由于切口位于睑缘伤，准确掌握在眼轮匝肌浅面进行剥离十分重下３ｍｍ，且在眼轮匝肌或肌下组织层翻瓣至睑板要。

下缘，故避免了对沿睑缘分布的血管网和睫毛内（３）眶隔的辨认切开或切除部分眼轮匝肌４６３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ后，眶隔多被其下方的眶脂肪推挤而膨出，暴露困难，应在切口下方创缘缝合数针牵引线，以适于肌肉的创口。眶隔十分菲薄，但并不透明，质当拉力向前上方牵引，在皮瓣处于平整而紧张的１５︽地和厚度也不均匀，有一定伸展性和韧性。眶隔状态下，用号刀片在直视下进行锐剥离，并随口。，，腔须用手术刀或剪刀经过明确的操作方可离断时用微型电凝器止血保持术野清晰以便控制颌（４）眶脂肪的辨认眶脂肪位于眶隔深层，解剖层次。在翻瓣过程中，注意掌握皮瓣的厚度面

外与皮下脂肪的解剖位置有明显差别，不易混淆。须较均匀，切不可过薄甚至穿破皮肤。为达到眶科眶隔切开后，眶脂肪特别是中央脂肪团多自动逸下区外观平整，避免皮肤切除后睑外翻的发生，临

床出。脂肪团有透明包膜包绕，呈球囊状，表面十皮瓣的剥离范围应达眶下缘水平。

解分光洁，呈均匀一致的黄色或淡黄色。（２）眼轮匝肌的切除多数眼袋成形手术须剖

学３．重要解剖结构的保护和挽救切除部分眼轮匝肌，以加强眶前支持结构对眶脂︾（１）面神经的保护上睑眼轮匝肌神经分布肪的固位作用。眼轮匝肌切除的宽度根据眼袋来自面神经颞支和颧支的上部分支，下睑来自颧的表现程度和肌肉本身的松弛程度决定。切除支的下部分支。由于切口形成后，多在眼轮匝肌的肌肉一般呈长梭形，即中央区域切除肌肉量大浅面翻瓣，不会对面神经造成损伤。平行于肌束于两侧。内外眦部位肌肉切除量较少，且不应过的眼轮匝肌切开或切除也极大地降低了神经损于向两端和深方延伸，以免破坏韧带和泪器导流伤的机会。当采取皮肤和眼轮匝肌作为一层肌系统。

皮瓣翻开时，只要保证组织瓣的解剖确实包括眼（３）眶脂肪的切除眶脂肪切除是手术中的轮匝肌全层，即在眶隔浅面进行分离，则多不致重要操作步骤。由于眶脂肪增生或移位，打开眶损伤面神经。隔后多可自动逸出。脂肪团显露不充分时，可轻（２）睑板的保护上睑板的上下向最大宽度压眼球以助其自深方向表面移位。眶脂肪团的为７～９ｍｍ，下睑板宽度多仅为上睑板的一半，而剥离和切除量的控制至关重要，既不可强行将脂下眼袋整形术水平切口仅距睑缘３ｍｍ，上眼袋切肪团向外牵拉，也不能使用血管钳或剪刀进行钝口多按重睑线设计，但与睑缘距离也小于睑板宽性或锐性剥离，这样的操作都将对纤弱的眶脂肪度。所以，皮肤切口和眼轮匝肌和眶隔切口并不和周围结构造成损伤。正确的处理技巧是用细在同一水平，即皮瓣经解剖游离一定距离，越过齿镊夹持已经暴露的脂肪团，以捻紧的棉棒轻推睑板边缘后，在眼袋最膨出部位切开眼轮匝肌和周围组织，由浅而深逐渐剥离。这种剥离方法不眶隔，从而不但可以避免睑板的损伤，且有利于但可以完全避免对眶脂肪本身及周围结构的损眶脂肪的暴露和切除。伤，而且由于棉棒随时吸附渗血，保持术野清晰，（３）眶脂肪周围结构的保护眼袋整形术中有利于操作。于拟切除部位用蚊式钳夹持脂肪不应对眶脂肪周围结构进行损伤性外科处理。团，切除血管钳上方脂肪，残端电凝止血。眶脂上、下斜肌和内眦韧带与眶脂肪解剖关系密切，肪切除量根据增生和移位情况决定，但不可全部为避免对这些结构的破坏，打开眶隔后，必须根切除，否则将造成眶下区凹陷。外侧脂肪团位置据眶脂肪所在解剖部位准确地剥离和切除脂肪较深，切除量不宜过多，以免引起对外观影响较团，不可作区域性钝剥离或连同眶脂肪周围组织大的局部塌陷。眶脂肪的切除量以达到冠状面一并切除。上眶下缘水平为度。切除脂肪团应按内、中、外４．解剖结构和手术操作技巧顺序放置在盐水纱布上，以便两侧对比，使切除（１）皮肤切口的形成与翻瓣下眼袋皮肤切量基本一致，以达到对称效果。

口不像重睑术和上眼袋那样术后切口瘢痕即为（４）伤口的关闭眶隔一般不做缝合。眼轮重睑线，故要求切口整齐平滑，以减轻术后瘢痕匝肌创缘可用连续缝合法关闭。皮肤的切除、复对外观的影响。由于切口贴近眼睑血管网和睫位和缝合是手术关键技术环节。确定皮肤切除毛囊，故对切口上方创缘应避免任何夹持、剥离量有两种方法：①术前用无齿小镊子自睑缘下处理。眼睑皮肤柔软而富于弹性，翻瓣操作较为３ｍｍ以下夹持下睑皮肤，观察并记录皮肤平展而４６４又不发生睑外翻时镊子两臂间的宽度。由于不重建，而且至少其中一部分必须具备充分的血液ＤＩＪＩＵＺＨＡＮＧＢＩ同部位皮肤松弛程度不同，中份及外侧较内侧严供应。

重，因此必须沿切口线作多点标定，精确划出皮２．缺损解剖结构的修复第

肤切除的范围；②术中关闭皮肤切口前，夹持皮（１）皮肤的修复①游离植皮：用于修复眼、九肤创缘轻轻向上牵拉，覆盖上部及外侧创缘的皮睑皮肤的供区必须具备或接近受区皮肤菲薄柔ＹＡＮ章肤即为应切除的多余部分。在用这一方法判断软等解剖特征。上睑对皮片的要求更高，除厚度、鼻ＥＲ皮肤切除量时，应将眼睑皮肤极富延展性这一特和活动度外，后期不发生收缩也是重要条件。上眼征考虑在内，即不能在过分牵拉下或皮瓣收缩状睑皮肤为最理想供区，且可提供的皮肤常较临床态下造成皮肤切除量过大或过小的判断误差。估计的数量为大。老年人皮肤松弛，上睑皮肤常耳术中嘱患者睁眼、仰视、大张口，从而将面部功能有更大的利用余地。耳后皮肤可提供较大量皮运动对下睑皮肤伸展度的要求包括在内，有助于肤，为临床最常选择的供区。耳后皮肤在颜色和防止术后睑外翻的发生。为减少皮肤缝合创伤质地上与眶周皮肤相近，用于修复下睑皮肤效果可能形成的瘢痕，真皮层连续缝合常被采用。自满意，但用于上睑难以使其灵敏的开闭功能恢复切口的一端皮肤表面进针，然后在真皮层连续缝正常。锁骨上皮肤的活动度和色泽均不如耳后合，自另一端穿出皮肤表面，拉紧缝线使创缘精皮肤，只有当无理想皮肤可利用时才作为供区。

确对合，将缝线两端固定于皮肤表面，４～５天后如果以上供区均不能提供皮肤，断层皮片移植成自一侧抽出整段缝线，从而可避免或减少皮肤缝为唯一选择，但修复效果较差，后期具有明显收合，提高外观效果。缩和引起睑外翻的倾向；②皮瓣转移：可作为眼（三）眼睑缺损修复术睑皮肤缺损修复的局部皮瓣供区有上睑、鼻面１．手术设计的解剖原理眼睑缺损的原因包沟、额部、颧部、颊部和颞部。上睑眉毛以下、睑括外伤、肿瘤切除、炎症性坏死、烧伤和先天性畸皱褶以上区域常作为修复下睑皮肤缺损局部皮形等。修复的目的是重建保护眼球的解剖结构瓣的供区，其颜色、质地和活动性极为理想。供和功能。眼睑修复应达到以下要求：①有光滑的区继发缺损易于关闭，方法简便而安全，但由于黏膜衬里，以保证眼球的运动功能，避免磨损角组织量有限，仅适于修复下睑近睑缘处窄长水平膜；②为睑板提供骨性支持，以保证眼睑的稳定向缺损。上睑双蒂皮瓣（Ｔｒｉｐｉｅｒ皮瓣）跨越眼裂性和正常形态；③睑缘解剖位置正常而稳定，睫到达下睑，或根据缺损解剖部位制作单蒂上睑皮毛及眼睑皮肤不能与角膜接触；④内外眦韧带有瓣，是修复下睑皮肤缺损较经典设计方法。皮瓣可靠的连接；⑤肌肉具有足够的张力和括约功转移后２～３周行断蒂术。鼻面沟皮瓣包含颌外能；⑥皮肤菲薄柔软，保证眼睑开闭灵活；⑦具有动脉和内眦静脉，可形成窄长皮瓣，蒂部位于内充分的提上睑功能，使睁眼时上睑缘可达瞳孔上眦附近，皮瓣向外上方旋转到达下睑区，多用于缘以上水平。修复全层缺损，继发缺损可直接拉拢关闭。当下从眼睑重建的解剖学角度看，眼睑分为前后睑缺损广泛，如涉及颊部或内、外眦，甚至上睑两层。前层由皮肤和眼轮匝肌组成，为眼睑的功时，则多用额瓣修复。额部的蒂可分别置于内侧能运动部分，并参与排泪功能的完成。根据缺损或外侧，跨越内眦或外眦区转移至下睑。额瓣皮程度可用换位、推进或旋转肌皮瓣或全厚皮片修肤虽然颜色较好，但皮肤过厚，缺乏活动性。颧、复。后层由睑板和睑结膜组成，其缺损可用换颊部皮瓣多以向内侧推进方式转移，用于修复下位、推进或旋转睑板－结膜瓣、游离自体睑板复睑全层缺损。

合瓣修复。当缺损范围大，局部无可利用组织（２）结膜的修复结膜缺损的主要修复方法时，常以结膜、耳软骨、鼻中隔黏膜软骨和硬腭黏为剩余结膜的推进转移和黏膜游离转移。多数膜等作为供区。修复手术的设计取决于局部解情况下，剩余结膜足以作为修复缺损的供区。黏剖结构缺损的范围、部位、形状和深度。表浅缺膜移植只用于广泛结膜缺损的修复：①推进结膜损可只修复前层，全层缺损则必须按前后两部分瓣：结膜囊穹窿部黏膜松弛，下睑外侧穹窿处尤４６５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ为明显，为利用局部结膜修复结膜缺损提供了有足以防止眼睑变形。皮肤和皮下组织越薄，支持利的局部解剖条件。推进瓣若包括部分球结膜，力越小，重建支持解剖结构的必要性越大。支持５０％︽转移后穹窿深度将降低。下睑穹窿结膜用结构的重建必须在首次手术中完成。鼻中隔黏口，，腔于形成推进瓣不会产生任何影响超过此限度膜软骨复合游离移植为眼睑支持结构重建的主颌则可能改变结膜与内外眦及眼球之间的正常解要方法。对侧睑板结膜旋转复合瓣，以相同组织面②外剖关系；黏膜移植：颊黏膜和鼻中隔黏膜均为成分修复缺损，较软骨等代用组织更符合局部解科角膜可适应的结膜缺损修复供体。若眼睑缺乏剖生理要求，并有利于眼睑功能的恢复，但可造临

床足够支持结构，颊黏膜移植后将很快收缩，可造成对侧眼睑破坏是其值得重视的缺陷。

解成睑内翻。鼻中隔黏膜可连同软骨一并移植，黏３．缺损类型与重建方法眼睑修复方法的选剖

学膜不发生收缩变形。择取决于解剖结构的成分、部位和范围等缺损类︾（３）支持结构的修复眼睑缺损重建若不恢型（表９－１，２）。

复支持结构的完整性，皮肤、黏膜的组织强度不表９－１下睑缺损类型与重建方法眼睑缺损范围（占眼睑宽度的百分比）重建方法＜２５％直接缝合２５％～５０％外眦成形术颞侧５０％骨膜瓣移植≤６６％全厚单蒂瓣≤７５％肌肉皮肤瓣≤９５％Ｈｕｇｈｅｓ睑板结膜瓣１００％Ｈｕｇｈｅｓ睑板结膜瓣＋骨膜瓣；游离睑板结膜瓣＋骨膜瓣表９－２上睑缺损类型与重建方法眼睑缺损范围（占眼睑宽度百分比）重建方法＜２５％直接缝合２５％～５０％外眦成形颞侧５０％骨膜瓣移植＞５０％（外侧）旋转睑板瓣＞６６％（内眦）旋转睑板瓣５０％～７５％游离睑板结膜转移７５％～１００％下睑全层推进瓣；游离睑板结膜瓣＋骨膜瓣（１）直接缝合适于直接拉拢缝合的病例，其解外眦切开术（图９－１１）。沿外眦作水平切口，切剖结构缺损不足以引起眼睑功能的明显障碍，达到开皮肤、肌肉和韧带。在此切口的末端上方切除较好的解剖外形是手术的主要目的。手术一次完底边宽度约等于缺损宽度的三角形皮肤，然后将成，并可保留眼睑正常解剖层次和睫毛。组织瓣向缺损区推进。创缘处睑板须准确相对（２）外眦成形术当缺损范围较大时，直接缝合，以保证睑缘的连续和稳定。睑缘行垂直褥缝合可产生张力或解剖结构的形态异常，应辅以式缝合，防止创缘错位。

４６６ＤＩＪＩＵＺＨＡＮＧＢＩ第

、九ＹＡＮ章、鼻ＥＲ眼

耳

图９－１１外眦切开下睑缺损修复术Ａ．外眦水平切开，切除底边相当缺损宽度的三角形皮肤；Ｂ．缺损外侧组织瓣向缺损区推进，修复缺损；Ｃ、Ｄ．分层缝合，睑缘处宜采用垂直褥式缝合（３）组织瓣转移术组织瓣有局部皮瓣、肌向后的解剖支持作用。眼轮匝肌和皮肤分层间皮瓣、睑板结膜瓣等多种类型，可通过旋转、推断缝合（图９－１２）。由于缺乏睑板结构，内面仅进、换位等转移方式修复大型眼睑缺损：①局部以黏膜移植作衬里，术后可能发生睑外翻、下陷皮瓣：推进皮瓣在眶周区域应用较普遍，如标准等畸形；③睑板结膜复合瓣：睑板结膜复合推进单蒂矩形、“Ｖ－Ｙ”、“Ｙ－Ｖ”皮瓣等。单蒂矩形瓣亦称Ｈｕｇｈｅｓ瓣，是利用上睑后层解剖结构通过皮瓣在此区域实际为肌皮瓣。充分利用皮肤伸推进方式转移修复下睑缺损的传统术式。这一展性，可修复面积达２５ｃｍ２的缺损。菱形皮瓣是术式体现出设计者对局部解剖结构的精确了解极适于修复内眦和眶外侧缺损的换位皮瓣，但在和合理运用，极适于修复宽度超过６０％的下睑缺设计时须注意对睑缘和眉毛解剖位置的影响，术损。主要优点是以同类型组织完成眼睑后层的后伤口的最大张力线应平行睑缘，尽量减小垂直解剖性修复。但需二期断蒂，两次手术之间，眼向张力，而内外眦处张力线宜呈垂直向。局部皮睛维持４～６周闭合状态。此术式的修复效果与肤的伸展性有利于进行广泛而有效的潜行剥离；应用者的经验和技术有密切关系。效果较差时，②肌皮瓣：Ｔｅｎｚｅｌ瓣是包含外眦切开术在内的肌可发生难以矫正的睑外翻。上睑功能较下睑更皮瓣，可关闭下睑范围达７５％的缺损。以外眦角重要，因此在下睑缺损有其他修复方法可以应用为圆心，向内眦角画一半径约２０ｍｍ圆弧。在此时，应尽量避免使用这种破坏上睑解剖结构完整范围内形成皮肤和眼轮匝肌复合瓣，并向下方做性、难度较大的术式。从这一意义考虑，下睑全广泛潜行剥离，以保证组织瓣向内侧充分移动。层带蒂瓣修复上睑小型缺损更符合眼睑修复的外眦切开后，离断外眦韧带下脚，若移动幅度有总体原则。根据组织瓣宽度的不同，下睑缺损可限，尚需切断眼轮匝肌和眶隔。肌皮瓣下缘与眶直接关闭或选择相应术式修复；④骨膜瓣：颧骨下缘内面骨膜缝合，以为下睑提供充分的侧方和带蒂骨膜瓣转移可修复下睑或上睑外侧后层缺４６７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ损，并为眼睑后层提供可靠的侧方固定，有利于睑闭合情况下同时进行上、下睑修复。其缺点是外眦形态的恢复。手术一次完成，无需破坏眼睑作为眼睑支持结构，骨膜的强度较睑板有较大差︽其他部位以及鼻部或耳部解剖结构。可在不做异。

口腔

颌面

外科

临床

解剖

学︾

图９－１２大型眼睑缺损修复方法Ａ．根据缺损宽度行外眦切开术；Ｂ．肌皮瓣潜行剥离；Ｃ．外眦处深部切开范围４．解剖结构和手术操作技术缘，在眼睑衬板保护支撑下形成切口，下方切口（１）皮肤切口的设计和操作皮肤张力松弛的外侧只切开皮肤，并常与下睑缺损边缘相延线（ＲＳＴＬＳ）在面部整形修复外科中是一重要概续；上方外侧切口也只达眼轮匝肌表面。若拟形念。一般情况下，ＲＳＴＬＳ与皮纹一致。眼睑手术成包括眼轮匝肌的复合瓣时，则应注意保护组织的切口应尽量与ＲＳＴＬＳ重叠。尽管长轴与ＲＳＴ瓣内的营养血管，转移过程中避免过分牵拉。

ＬＳ平行的菱形切除符合面部整形手术的基本原（２）结膜睑板切口的设计和操作修整下睑则，但在上、下睑区域则可能造成睑外翻。然而，缺损两侧创缘，使之垂直于睑缘，缺损下缘应与当有松弛的皮肤和眼轮匝肌作为防止睑外翻的睑缘平行，牵拉缺损区两侧眼睑至正常位置，测充分组织量保证时，眼睑部手术切口仍应平行于量缺损的实际高度和宽度，在上睑相应位置形成睑缘。梭形切除所包含的正常皮肤约为原发缺蒂在上方的结膜睑板瓣。水平切口至少高于睑损面积的１６０％。而改良的梭形切口（如０－Ｓ或缘４ｍｍ，以防止上睑内翻及破坏睫毛毛囊、睑缘０－Ｚ成形术）不但可保留较多的正常组织，且改外形。垂直切口向上可达穹窿部，在上睑提肌和变了梭形切口的张力线长轴，特别适用于张力线眼轮匝肌表面剥离。２％利多卡因加１∶１０００００肾平行于睑缘的下睑缺损的修复。在应用上眼睑上腺素局部浸润，有助于解剖层次的辨认和止皮瓣修复对侧眼睑缺损时，下方切口位于睫毛线血。若下睑缺损的前部拟用皮瓣修复，上睑则只上４～５ｍｍ，以免损伤供应上睑下部组织的血管。形成结膜瓣即可，但由于结膜与睑板连接紧密，上方切口距下方切口约６ｍｍ，位置大致在睑板上剥离操作较困难，必须十分谨慎。

４６８ＤＩＪＩＵＺＨＡＮＧＢＩ（３）眼睑创缘的关闭眼睑由多层复杂解剖结构组成，角膜和结膜极为敏感，因此创缘的关闭在方法和技术上具有特殊性。结膜必须使用纤细平滑的缝线作连续缝合，使只有小段缝线暴第、九露在表面（图９－１３）。睑板的妥善缝合可使皮肤ＹＡＮ章和结膜伤口张力大为降低。由于结膜紧贴睑板，、鼻ＥＲ睑板缝合后可使结膜顺利愈合。穹窿处结膜多眼不必缝合。睑板的精确对位缝合是保证眼睑获得良好外形和功能的重要步骤，有间断缝合和垂耳直褥式缝合两种基本方法，线头均应打在睑板浅面。离断的眼轮匝肌也多采用间断缝合法予以连接。皮肤缝合之前应仔细辨认灰线、睫毛线等解剖标志。

眼睑分两层缝合。睑板间断缝合，线结打在图９－１３眼睑缝合与结膜缝合Ａ．眼睑缝合法；Ｂ．结睑板浅面。皮肤和肌层常规间断缝合。结膜用膜缝合法纤细平滑缝线做连续缝合。

第四节外耳以耳轮脚为界，上部称耳甲艇，下部称耳甲腔。

一、外耳的临床解剖耳甲腔向内直接与外耳道外口相连。外耳最下（一）外耳的形态解剖端为耳垂。外耳的大小、位置和方向等形态轮廓外耳具有鲜明而复杂的形态解剖学特征。较其精细的结构更为重要，主要形态轮廓由耳两侧外耳对称，长轴与鼻背平行。垂直向长度个轮、耳屏、对耳屏和耳甲腔组成。外耳主要由皮体差异性较大，一般相当于眶外侧缘至耳轮脚之肤和软骨支架组成。软骨支架结构是外耳形态间的距离，上下缘约位于眉弓和鼻翼游离缘水的解剖基础。

平，宽度约为长度的５５％。耳轮面与头颅侧面之（二）外耳的组织解剖间的距离为１～２．５ｃｍ，夹角为２５°～３０°。外耳外耳表面的皮肤具有明显的部位差异。外长轴后倾１５°～２０°。侧面皮肤与软骨膜紧密粘连，缺乏皮下组织。皮外耳后面（内侧面）较平整，前面（外侧面）由肤和软骨膜之间的筋膜层含有皮下血管网。外复杂的窝凹和隆起组成（图９－１４）。外耳游离缘侧面皮肤与软骨连接的紧密程度，自耳甲区至外大部分呈卷曲状，前上方起始部称耳轮脚，向后耳道外口逐渐增加。外耳道外１／３皮肤深方有软延续为耳轮，下端与耳垂相连。上半部有两条与骨结构，其余部分则为骨性结构。外耳道软骨不耳轮形态相似的隆起分别称为对耳轮上脚（后完整，前、上、后壁均有缝隙，这些缝隙之间由纤脚）和对耳轮下脚（前脚）。两脚之间的凹陷区域维组织所填充。外耳内侧面皮肤松弛，含有皮下为三角凹或三角窝。两脚向下合并为一条隆起，脂肪层，皮肤与软骨表面连接松散。由于皮肤量末端延续为对耳屏。耳轮与对耳轮上脚之间构较大且富于移动性，常可作为皮片或皮瓣的良好成窄长弯曲的耳舟。外耳道外口前方的突起为供区。外耳软骨是外耳的支架结构。外耳的上耳屏。耳屏与对耳屏之间弯曲的游离缘称屏间２／３均含有软骨支架，与较坚硬的鼻中隔软骨或切迹。对耳轮下脚和耳屏围成明显的凹陷区域肋骨不同的是，外耳软骨的组织解剖特征使其既４６９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

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图９－１４外耳的形态解剖Ａ．外耳软骨支架结构；Ｂ．外耳表面形态可维持固定的形态，又富于大幅度弯曲变形的弹的分布区域是局部皮瓣设计的关键因素。静脉性。如前所述，外耳的形态主要取决于软骨支架回流主要通过耳后静脉进入颈外静脉。部分静的解剖。外耳软骨的组织解剖名称基本同形态脉血液汇入颞浅静脉和颌后静脉。外耳淋巴主解剖（图９－１４Ａ）。在临床重建外科设计上，多要经耳前、耳下和乳突淋巴结回流。外耳的神经把外耳结构分为耳甲组合、对耳轮和对耳屏组合支配来自耳大神经、枕小神经、耳颞神经、面神经及耳轮和耳垂组合。在重建这些组合单位时，必及迷走神经分支（Ａｒｎｏｌｄ神经）。耳大神经在耳须分别完成其软骨支架成分的解剖性修复。外垂水平分为前、后两支，分别司外耳内外侧面下耳的动脉供应极为丰富，主要来自颞浅动脉和耳半部皮肤感觉。耳颞神经分布于外侧面上半部，后动脉。上部皮肤由耳后动脉供应。外侧面有并有细小分支走行至外耳道皮肤和鼓膜。枕小由颞浅动脉和耳后动脉分支组成的两个动脉网：神经的乳突支分布于外耳内侧面上部，迷走神经颞浅动脉耳上支组成三角凹－耳舟网，耳后动脉和面神经分支分布于耳甲腔、外耳道及三角凹等组成耳甲网（图９－１５）。动脉血管解剖及动脉网区域。

图９－１５外耳的血液供应Ａ．外侧面；Ｂ．内侧面；Ｃ．血液供应区域４７０组织瓣转移和游离移植方法修复。耳前及耳后ＤＩＪＩＵＺＨＡＮＧＢＩ二、临床应用区皮肤都适于制作小型皮管，这种皮管是修复耳（）轮缺损的理想供体。小型皮管最适于修复耳轮一外耳缺损修复的解剖学考虑第区域长度大于２．５ｃｍ的缺损。耳后换位岛状瓣外耳缺损修复手术方法因缺损的解剖成分、、九在修复耳甲缺损或一定范围的全层耳轮缺损方ＹＡＮ章部位和范围而异。缺损可分为皮肤缺损、一侧皮。面，具有较突出的局部解剖优点。皮瓣以耳后动、鼻肤合并软骨缺损和全层缺损三种基本类型与ＥＲ

软骨连接紧密的外侧皮肤缺损难以直接拉拢关脉的外耳支为轴，以皮下组织为蒂，经皮下隧道眼

闭。皮肤较松弛的内侧创面常可直接缝合。耳转移，手术可一次完成。供区创面较易关闭。根耳轮游离缘小型缺损，通过局部软骨修整多能拉拢据缺损大小、形状，标记皮岛轮廓，切口深度达耳关闭。外侧面单纯皮肤缺损，处理方法主要为在后肌层，后方须切开乳突区骨膜，向前上方解剖软骨膜上进行皮片移植，并常以对侧耳后全厚皮皮瓣，注意保护自下方进入皮瓣的血管，维持皮片作为供体。裸露的软骨表面由于缺乏足够的下组织与皮岛的连续性。耳后皮瓣也可带蒂跨血液供应，不适于作为游离植皮的受区。若下方越转移，手术分两次完成。外耳内侧皮肤松弛，软骨对外耳形态无重要解剖支架作用，可切除软去除蒂部表皮的跨越或插入皮瓣修复外侧面皮骨，在血运丰富的皮肤创面上植皮。外侧面的耳肤缺损同样具有临床应用价值。在外耳修复手甲、耳舟和三角凹等区域均适于切除软骨后进行术设计中，各种方法必须能够提供皮肤和维持形游离皮片移植，这种修复方法不但可获得良好外态的支持结构。当用局部皮瓣修复致外耳垂直形效果，而且可维持外耳整体轮廓的完整性。若高度减少２ｃｍ时，应考虑更合理的邻位皮瓣设外侧皮肤和下方支架结构缺损已造成形态破坏计。颞顶筋膜瓣、自体软骨移植，是修复大型全或发生全层缺损，应将缺损扩大为三角形，用复层特别是上部缺损的良好方法。Ｔａｎｚｅｒ等建立的合移植体或包含支持结构的皮瓣修复。修复方小耳畸形修复原则同样适用于大型以至全外耳法的选择取决于缺损的部位和范围，小型耳轮或缺损的重建，已成为一种公认模式。自体肋软骨对耳轮缺损，修整为三角形拉拢关闭，术后瘢痕支架的建立是手术的关键步骤，而柔软、菲薄的不明显，唯一的缺点是外耳垂直高度相应减小。外被皮肤直接影响修复后的外观效果。当无理在将缺损修整为三角形时，创缘处软骨应较皮肤想的局部皮肤供区，血运良好的颞顶筋膜瓣可为略少，以减轻缝合后皮肤伤口的张力。大于２ｃｍ断层皮片移植创造必要的受区条件。

的耳轮或对耳轮缺损多用对侧外耳复合移植体（二）外耳解剖结构缺损类型与重建方法修复，供区一般为缺损面积的１／２，以便修复后两１．耳甲和耳轮脚缺损耳甲腔缺损有多种修侧外耳仍保持对称性。但是，以对侧外耳作为供复方法，局部肿物切除或外伤后造成的皮肤缺区的复合移植体移植手术，有使两侧外耳都承受损，游离皮片移植常可达到满意效果。若合并软坏死、感染等并发症的风险，故这种修复设计并骨膜缺损则应将相应区域软骨切除，耳甲软骨虽不总是首选方案。然是软骨支架的组成部位，但其缺损并不影响整多种类型的局部皮瓣被用于外耳全层缺损个软骨支架的解剖支架作用，也不会发生外耳形修复，皮肤软骨复合推进瓣等为修复耳轮缺损的态的明显变化。切除软骨后，内侧软组织创面更理想方法。利用耳轮皮肤的伸展性，特别是耳垂利于皮片的成活。软骨的创缘宜修整向深方倾的组织量和松弛性，以耳轮脚和耳垂为蒂，形成斜的斜面，以免出现“台阶”样畸形。由于耳部血皮肤软骨“Ｖ－Ｙ”推进等组织瓣有两种形式，一运丰富，为防止皮片下血肿形成，应采取贯穿缝种是全层组织瓣，另一种是只切开外侧皮肤和软合，内外侧面加压包扎法固定皮片。耳后岛状换骨而保持内侧皮肤的完整性。全层复合组织瓣位皮瓣是修复外侧皮肤、软骨复合缺损的良好方更便于推进转移。耳轮、耳舟区域的动脉网血管法，既不需全厚皮片移植，又减少了供区并发症。

结构为形成窄长复合组织瓣提供了可靠的血运皮瓣转移后，供区继发缺损经潜行剥离可拉拢关保障。大范围耳轮缺损一般采用局部换位复合闭。自乳突表面解剖皮瓣时，须注意自后向前的４７１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ剥离顺序，以保证皮下蒂的厚度，避免损伤蒂内须具备可靠的血液供应。耳后岛状瓣血运丰富，的耳后动脉分支，为此，蒂部常应包括部分肌层。皮肤色泽质地理想，解剖部位邻近，供区瘢痕隐︽必要时，可将皮岛中线部分表皮去除后对折，修蔽，为修复外耳中上区域缺损应首先考虑的组织口。。，腔复全层缺损利用解剖结构相同的耳轮作为供来源皮瓣可折叠必要时在折叠的两侧皮肤之颌区，形成推进瓣，是修复耳轮脚缺损的主要方法。间同时进行软骨移植，使手术达到解剖性修复的面Ｙ－Ｖ１／３外沿耳轮作外侧皮肤和软骨切口，以“”形式更高标准。外侧面上中小型缺损多以局部旋科推进转移，从而既达到修复耳轮脚缺损的目的，转推进瓣修复，切口位于耳舟隐蔽区。若缺损范临

床又不明显破坏耳轮轮廓线的完整性。组织瓣蒂围大，旋转推进瓣可能造成耳轮游离缘形态破解部血运来自外耳内侧面软组织，属任意瓣，这种坏，全层皮片移植可望获得更好的外观效果。外剖

学方法适于修复小型缺损。当缺损范围较大时，则耳上１／３包括耳轮、耳舟、三角凹等区域大型缺损︾须在耳舟区域切除含有皮肤和软骨的Ｂｕｒｒｏｗ三的修复设计，必须包括自体肋软骨支架结构重角（“猫耳”畸形），才能保证组织瓣的足够推进幅建，软骨表面以颞顶筋膜瓣覆盖，表面断层皮片度。移植等环节。局限于三角凹处的皮肤或皮肤软２．外耳上１／３缺损这类缺损虽然位置较隐骨缺损，也可采用二期愈合方法处理。由于有邻蔽，可被头发遮盖，但仍存在明显的外形及功能近软骨支持，多不发生明显畸形。在二期愈合过障碍。治疗方法包括拉拢缝合、全厚皮片移植、程中，创面应敷以抗生素油膏，以促进再上皮化耳轮推进瓣转移、耳后及耳前皮管以及自体软骨过程，并防止感染。若有软骨膜存在，更有利于支架、颞顶筋膜瓣、断层皮片移植组合设计等。再上皮化的发生。

拉拢缝合和耳轮推进瓣的适应证主要为小型缺３．外耳中１／３缺损外耳中１／３缺损畸形极损。拉拢缝合法主要用于宽度小于１．５ｃｍ的耳为明显。宽度在１．５ｃｍ以内的缺损多主张直接轮窄长形缺损。缺损创缘皮肤应略长于软骨，以拉拢关闭；１．５～２．５ｃｍ范围内耳轮区缺损的常减小关闭伤口的张力。必要时需在耳舟或耳轮用修复方法是耳轮皮肤软骨推进瓣；大于２．５ｃｍ区切除Ｂｕｒｒｏｗ三角，以利于创缘的精确对合。局局限于耳轮边缘的缺损，用皮管修复效果较好；限于耳轮区宽度１．５～２．５ｃｍ的缺损，为耳轮皮但合并耳轮、对耳轮较大范围软骨缺损，必须重肤软骨推进瓣修复的适应证。耳舟区切开松解建支架结构。首次手术用耳后推进皮瓣修复皮后，组织瓣以富于伸展性的内侧皮肤为蒂，可达肤，并同时移植鼻中隔或对侧耳甲软骨，软骨移到较大的推进距离。若缺损范围较大，在近耳轮植体与软骨缺损边缘作严密缝合。３周后行皮瓣脚处另外形成“Ｖ－Ｙ”推进瓣共同关闭缺损，有断蒂，并反折覆盖内侧缺损面。术前应仔细设利于外耳解剖轮廓的重建。为了保证组织瓣具计，保证皮瓣有足够面积。耳后供区继发缺损多有更大移动性，有人主张形成全层推进瓣，由于可一期关闭，缺损过大时用全厚皮片覆盖。

蒂部仅为宽度有限的内外侧皮肤，故在设计和操４．外耳下１／３缺损这一区域的解剖特点是作上难度相应提高。宽度大于２．５ｃｍ，范围局限局部组织松弛，耳前区可利用组织量充分，故缺于耳轮区的缺损，以耳后或耳前区管状皮瓣为主损修复难度相对较低。耳垂缺损不超过１／２时，要修复供体，手术需多次完成。耳前区为耳轮前可通过修整使其成为三角形，拉拢缝合，外形多部缺损首选皮管供区。根据缺损范围，先在耳前无明显缺陷。耳垂又可作为推进组织瓣的一部区制作皮管，第二次手术将皮管一端断蒂连接于分用于修复下１／３耳轮缺损。包括耳垂在内的下外耳受区相应部位，第三次手术完成皮瓣转移。１／３缺损的手术设计，必须含有支架结构的重建，皮管内适量的皮下组织为恢复耳轮外形轮廓创手术分两次完成。先将耳甲软骨移植于耳下区造了条件，但缺乏支持结构，故仅适于修复耳轮皮下组织层，并在缺损残端形成新鲜创面与耳下边缘皮肤及小量软骨缺损。耳轮完整而耳舟或皮瓣相对缝合。６周后以外耳残余部分为蒂形成耳轮区域的缺损较难修复。修复这类缺损，特别相当下１／３形态的皮肤软骨复合瓣，内侧面用游是受区组织条件较差的全层缺损，供区组织瓣必离皮片覆盖。皮瓣解剖性状与耳垂相近，重建耳４７２垂的形态和位置均较理想。带蒂颞顶筋膜瓣转移覆盖软骨支架，在其表ＤＩＪＩＵＺＨＡＮＧＢＩ５．外耳大部分缺损超过２／３的外耳缺损修面行皮片移植较符合外耳皮肤的组织解剖要求。

复相当困难，要求术者具备小耳畸形修复和颞顶颞顶筋膜瓣的优点为：①解剖位置明确、稳定；②第

筋膜瓣方面的解剖知识和外科技术。与小耳畸可提供较大面积（１４ｃｍ×１２ｃｍ）；③组织瓣可大、九形外科处理不同的是，大型外耳缺损因常合并皮幅度旋转，覆盖外耳区广泛缺损；④必要时可形ＹＡＮ章肤缺损或仅遗留难以利用的瘢痕组织，故除需要成游离瓣，通过血管吻合移植至对侧外耳区。颞、鼻ＥＲ重建符合解剖要求的软骨支架外，内外侧软组织顶筋膜也称颞浅筋膜，以帽状腱膜与浅层肌肉筋眼覆盖层的修复成为手术中关键步骤和疑难技术膜系统相延续，位于皮肤、皮下组织深层并与之环节。有关研究证明，以自体组织重建的外耳具紧密相连。在颞线部位，应注意与包绕颞肌的肌耳有生长趋势。由于生物代用品的排斥反应、感染筋膜加以区别。颞顶筋膜向下附着于颧弓，而此率高等弊病，目前多主张以自体软骨重建外耳支处的颞肌筋膜位于深层，并分为两层包绕颧弓。

架结构。肋软骨随年龄增长逐渐骨化变脆，６０岁颞顶筋膜血液供应以颞浅动脉为主，并经同名静以上患者宜用胸软骨。外耳软骨支架的供体材脉回流，血管结构丰富而稳定。制取颞顶筋膜瓣料取自第６～８肋软骨。按照对侧外耳制作外耳的手术切口呈垂直状，自外耳缺损上缘起长约６形态轮廓膜片，准确设计绘出拟重建的软骨支ｃｍ。暴露颞顶筋膜后应在直视下剥离。颞顶筋架。以第６、７肋软骨及其联合部形成包括耳甲、膜以疏松结缔组织与颞肌筋膜相连。辨认并保对耳轮和对耳屏在内的支架主体。修整切削第８护血管蒂。面神经颞支是确定筋膜前界的解剖肋软骨内侧面至合适厚度，并在上下缘形成多处标志，不可越过。后界应在颞浅动、静脉后支的切痕，使之可弯曲成耳轮支架形态，用５．０不锈钢后方。筋膜瓣形成后向下方翻转１８０°，因此，原丝将耳轮支架缝合固定于主体支架上，注意使耳来的外侧面成为内侧面覆盖于软骨支架，边缘插轮脚延伸进入耳甲腔相应位置。然后用５ｍｍ和入经适当潜行剥离的皮肤切口下方。筋膜表面７ｍｍ宽圆凿塑刻对耳轮和三角凹等处精细的凸用断层皮片覆盖并作妥善加压包扎，以利筋膜和凹解剖外形。覆盖软骨支架的皮肤须具备菲薄、皮片与下方软骨支架密切贴合。术区置闭式引无头发、颜色与耳前区皮肤相近等特点。流管，维持３天。

（孙勇刚）参考文献１．成令忠．组织学与胚胎学．第３版．北京：人民卫生出版社，８．ＣａｒｌｓｏｎＢＭ．Ｐａｔｔｅｎｓｆｏｕｎｄａｔｉｏｎｓｏｆｅｍｂｒｙｏｌｏｇｙ．６ｔｈＥｄ．Ｎｅｗ１９８８Ｙｏｒｋ：ＭｃＧｒａｗ－ＨｉｌｌＢｏｏｋＣｏｍｐａｎｙ，２００２２．汪良能．高学书．整形外科学．北京：人民卫生出版社，１９９０９．ＭｃｇｒｅｇｏｒＩＡ，ＭｃｇｅｇｏｒＦＭ．Ｃａｎｃｅｒｏｆｔｈｅｆａｃｅａｎｄｍｏｕｔｈ．Ｃｈｕｒｃｈ３．李爱群．单侧唇腭裂术后继发鼻畸形应用解剖和外科修复的ｉｌｌＬｉｖｉｎｇｓｔｏｎｅ，１９８６研究．北京医科大学博士学位论文．１９９６１０．ＭｅｌｆｉＲＣ．Ｐｅｒｍａｒｓｏｒａｌｅｍｂｒｙｏｌｏｇｙａｎｄｍｉｃｒｏｓｃｏｐｉｃａｎａｔｏｍｙ．７ｔｈ４．王光和．唇腭裂的序列治疗．北京：人民卫生出版社，１９９５Ｅｄ．Ｐｈｌａｄｅｌｐｈｉａ：ＬｅａａｎｄＦｅｂｉｇｅｒ，１９８２５．ＢａｋｅｒＳＲ，ＳｗａｎｓｏｎＮＡ．Ｌｏｃａｌｆｌａｐｓｉｎｆａｃｉａｌｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ．Ｍｏｓ１１．ＭｊｏｒＩＡ，ＦｅｊｅｒｓｋｏｖＯ．Ｈｕｍａｎｏｒａｌｅｍｂｒｙｏｌｏｇｙａｎｄｈｉｓｔｏｌｏｇｙ．１ｓｔｂｙＹｅａｒＢｏｏｋ．Ｉｎｃ．，１９９５Ｅｄ．Ｃｏｐｅｎｈａｇｅｎ：Ｍｕｕｋｓｇａａｒｄ，１９８６６．ＢａｒｔｏｎＦＥＪＲ．Ａｅｓｔｈｅｔｉｃａｓｐｅｃｔｓｏｆｎａｓａｌｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ．Ｃｌｉｎｐｌａｓｔ１２．ＨａｃｋｎｅｙＦＬ，ＳｎｉｖｅｌｙＳＬ．Ｐｌａｓｔｉｃｓｕｒｇｅｒｙｏｆｔｈｅｅａｒ．Ｓｅｌｅｃｔｅｄｓｕｒｇ，１９８８，１５（１）：１５５ＲｅａｄｉｎｇｓｉｎＰｌａｓｔｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，１９９７：１－２６７．ＢｈａｓｋａｒＳＮ．Ｏｒａｌｈｉｓｔｏｌｏｇｙａｎｄｅｍｂｒｙｏｌｏｇｙ．８ｔｈＥｄ．ＳａｉｎｔＬｏｕｉｓ：１３．Ｓｕｒｇｉｃａｌａｐｐｒｏａｃｈｅｓｔｏｔｈｅｆａｃｉａｌｓｋｅｌｅｔｏｎ．Ｌｉｐｐｉｎｃｏｔｔ：Ｗｉｌｌｉａｍｓ＆ｔｈｅＣ．Ｖ．ＭｏｓｂｙＣｏｍｐａｎｙ，１９７６ＷｉｌｋｉｎｓＡＷｏｌｔｅｒｓＫｌｕｗｅｒＣｏｍｐａｎｙ，２００６４７３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

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解第十章颌面部表面解剖剖

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颌面部为颜面部的组成部分。所谓颜面部眼、鼻、唇和颏部等重要器官，在功能、形态及外系指上至发际，下达下颌骨下缘，两侧至下颌支观上均具有重要意义。手术时既要注意视、嗅、后缘之间的区域。通常以经过眉间点及鼻下点呼吸、咀嚼、吞咽、言语及面部表情等功能，又要两条水平线为界，将颜面部分为上、中、下三部不影响颜面美。

分，颌面部系由颜面部的中、下部组成。随着现本章主要讲述颌面部表面解剖及Ｘ线头影代口腔医学的迅速发展，口腔临床范围已由面测量标志，以便临床医生运用医学手段和颜面美中、下１／３向面上１／３拓宽。的意识，在保证颌面部生理功能的前提下，对有颌面部是人体经常外露的部位，该部位有疾病或有缺陷的面容进行治疗。

第一节颌面部表面形态及临床意义颌面部临床常用的表面解剖标志如下（图一、颌面部表面形态１０－２）：（一）颌面部分区及表面标志根据颌面部解剖特点，可将其分为以下各区（图１０－１）：眶区、眶下区、颊区、颧区、鼻区、唇区、颏区、腮腺咬肌区及面侧深区。

图１０－２颌面部表面标志图１０－１颌面部分区４７４ＤＩＳＨＩＺＨＡＮＧＨＥＭＩＡＮＢＵＢＩＡＯＭＩＡＮＪＩＥＰＯＵ１．睑裂为上睑和下睑之间的裂隙。２４．面神经出茎乳孔的位置成人位于乳突２．睑内侧联合和睑外侧联合为上、下睑在前缘中点或乳突尖端上方约１ｃｍ处，距皮肤深内侧和外侧的结合处。２～３ｃｍ。

第３．内眦和外眦分别为睑内侧联合和睑外侧（二）比例及其他关系十章

联合处所成的角。１．面部比例古今中外有关面部比例的资料４．鼻根、鼻尖和鼻背外鼻上端连于额部者极为丰富，古罗马时期认为脸的长度是身高的颌面

称为鼻根；前下端隆起处称鼻尖；鼻根与鼻尖之１／８，文艺复兴时期认为脸长为身高的１／１０，我国部间称为鼻背。表古代画论提出“立七坐五盘三”之说：即以头长为面５．鼻底和鼻前孔锥形外鼻之底称鼻底；鼻单位，立像全身长度为７个头长；坐像全身为５个解底上有左、右卵圆形孔，称鼻前孔。头长；盘膝而坐时，全身为３个头长。剖６．鼻小柱和鼻翼两侧鼻前孔之间的隆嵴称以器官为长度单位，有眼宽为同一水平面宽鼻小柱；鼻前孔外侧的隆起称鼻翼。的３／１０；下颌体高为面长的１／５等。然而，最简７．鼻面沟为鼻外侧之长形凹陷。明又符合我国人面部五官分布的一般规律仍属８．唇面沟为上唇与颊部之斜行凹陷。我国古代绘画中的“三停五眼”之说，这一精辟的９．鼻唇沟鼻面沟与唇面沟合称为鼻唇沟。概括，至今仍不失其参考和实用价值。

１０．口裂为上唇与下唇之间的横行裂隙。（１）三停系指面部长度的比例，又可分为１１．口角口裂两端为口角。大三停、小三停和侧三停。①大三停：沿眉间点、１２．唇红为上、下唇的游离缘，系皮肤与黏鼻下点作横线，可将面部分成水平三等份（图膜的移行区。１０－３）。发际至眉间点为面上１／３，眉间点至鼻１３．唇红缘（唇缘）为唇红与皮肤之交界处。下点为面中１／３，鼻下点至颏下点为面下１／３。

１４．唇弓和人中点（人中切迹）上唇的全部眼、鼻位于面中１／３，口腔位于面下１／３；②小三唇红缘呈弓背状称唇弓；唇弓在正中线微向前停：是指鼻下点至口裂点、口裂点至颏上点（颏唇突，此处称为人中点（人中切迹）。沟正中点）、颏上点至颏下点，又将面下１／３分为１５．唇峰和唇珠人中点两侧的唇弓最高点三个基本相等的部分（图１０－３）；③侧三停：以耳称为唇峰（唇弓峰）；唇正中唇红呈珠状的向前下屏中心为顶点，分别向发际中点、眉间点、鼻尖点方突出名唇珠（上唇结节）。和颏前点做连线，形成三个夹角，其夹角差小于１６．人中上唇皮肤表面正中，有由鼻小柱１０°，则符合颜面美的要求。

（鼻中柱）向下至唇红缘的纵行浅沟，称为人中。（２）五眼系指面部正面宽度的比例，在眼１７．人中嵴人中的两侧各有一条与其并行裂水平相当于５个眼裂的宽度，即两眼内眦间距、的皮肤嵴，自鼻孔底伸延至唇峰，称为人中嵴。两眼裂宽度和左右外眦至耳轮间的距离。此外，１８．颏唇沟为下唇与颏部之间的横行凹陷。两鼻翼外侧缘间的距离与眼内眦之间的距离相１９．颏下点为颏部最低点。等，闭口时两口角间的距离与眼平视时角膜内缘２０．耳屏为外耳道前方之结节状突起。之间的距离相等（图１０－４）。

２．２１．眶下孔位于眶下缘中点下约０．５ｃｍ，其面部其他关系体表投影为自鼻尖至眼外角连线的中点。（１）鼻、眼、眉关系通过内眦所作的垂线，２２．颏孔位于下颌体外侧面，成人多位于第鼻翼的外侧缘、内眦和眉头的内侧缘在同一直线２前磨牙或第１、２前磨牙之间的下方下颌体上、上；通过鼻翼眉梢的连线，外眦在此连线上；通过，２～３ｃｍ。眉头与眉梢的连线，该线通常呈一水平线，与上下缘中点微上方距正中线述二线相交成直角三角形，该直角三角形的顶点２３．腮腺导管的体表投影为耳垂至鼻翼与位于眉头下方。

口角间中点连线的中１／３段。

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图１０－３面部比例三停示意图Ａ．大三停；Ｂ．小三停（三）对称以面部中线为轴的左右对称是颜面美的重要标志之一，也常作为颌面外形和整形外科手术前诊断和手术后评价的标准。王兴和张震康对中国美貌人群颜面结构及水平断面对称性的研究表明，美貌人群眼、鼻、口裂等颜面主要结构具有高度对称性，平均非对称率最高为５．３７％，最低为１．６１％。六个中线附近标志点（鼻尖点、鼻下点、上唇突点、下唇突点、颏唇沟点、颏前点）与中线的左右位置偏移均很小，均在±０．５ｍｍ以内。水平断面各水平非对称率均小于１０％。鼻根点水平最低，颏前点水平最高。越靠近面下部，非对称率有增加趋势。男性水平断面非对称率大于女性。说明颜面主要结构具有高度对称性，但非绝对对称。

（四）美容角在颜面的局部与器官之间、器官与器官之间，或者局部与局部之间形成一定的角度，该角图１０－４面部比例五眼示意图度与颜面美的关系密切，故称为美容角。从侧面观察较为明显，现分述如下。

（２）鼻、唇、颏关系连接鼻尖和颏前点所构１．鼻额角由鼻根点分别至眉间点和鼻尖作成的Ｒｉｃｋｅｔｔｓ审美平面，以确定上下唇是否位于连线，两线相交构成鼻额角（图１０－５），正常约为该平面上，若超前或后退，则视为容貌欠美，但存１３８°。

在种族差异。２．鼻面角沿眉间点至颏前点作连线，沿鼻尖至鼻根点作连线，两线相交构成鼻面角（图４７６ＤＩＳＨＩＺＨＡＮＧＨＥＭＩＡＮＢＵＢＩＡＯＭＩＡＮＪＩＥＰＯＵ１０－５），该角的正常范围是３６°～４０°。５），正常范围是１３５°～１４０°。

３．鼻唇角为鼻小柱与上唇构成的夹角（图５．颏颈角由颈点至颏下点作连线，再沿眉１０－５），正常为９０°～１００°。间点向颏前点作连线，两线相交成颏颈角（图第

４．鼻颏角沿鼻根点向鼻尖作连线，沿鼻尖１０－５），正常约为８５°。十至颏前点作连线，两线相交构成鼻颏角（图１０－章颌

面部

表面

解剖

图１０－５面部美容角鉴于颌面部处于身体的特殊部位，在该部位二、临床意义手术，不仅要尽可能恢复其正常解剖形态和生理眼、鼻和唇的正常解剖标志，对上述有关部功能，还应注意颜面美。所谓颜面美是指面部与位的损伤修复和畸形整复均具有重要的参考意局部之间或局部与局部之间的协调性。无论种义。沿鼻面沟或唇面沟做手术切口，愈合后瘢痕族、民族的不同或性别的差异，以及个体的特点，不明显。口角正常位置相当于尖牙与第１前磨牙颜面美均不能离开协调这一准则。有的人的五之间，施行口角开大或缩小术时，应注意此关系。官若分开观察是美的，但构成面部整体并不一定颏下点常用以作为测量面部距离和美容角定点协调；反之，某一面部器官可能欠美，但面部整体的标志。耳屏是口腔颌面外科临床应用的重要布局在其他结构的衬托下却显示出颜面美，这充标志，临床常在耳屏前方，颧弓根部之下，检查下分说明面部各因素之间的协调在颜面美中的重颌骨髁突的活动情况。在耳屏前方约１ｃｍ可触要性。面部各因素的重要性是均衡的，若改变其及颞浅动脉的搏动。耳屏与眼眶外下缘的连线中任一因素，就可能对颜面美产生影响，真有“牵为颧弓在面部的体表投影。颧弓下缘中点是进一发而动全身”之感，提示面部各结构之间存在行咬肌神经封闭、圆孔、卵圆孔注射的进针点。着互相影响的关系。王兴、张震康等通过对中国眶下孔和颏孔是眶下神经和颏神经阻滞麻醉的美貌人群颜面结构相互关系的三维测量分析发进针点。在颊部手术时了解腮腺导管的体表投现，鼻唇颏之间、唇颏之间、颜面宽度与高度之影，将有助于避免腮腺导管和面神经的损伤。在间，不仅存在明显的相关关系，还存在着在统计美容角方面，鼻额角的大小受额部形态、鼻尖突学上确认的直线回归方程，使颜面美可以通过数度的影响。颏部、下颌骨的正颌手术常可造成鼻学方程表达，即可以由一个已知的变量推算出另面角的变化。上颌骨手术对鼻唇角的影响较明一个变量，为正颌外科等创造美貌面容提供定量显。上、下颌骨手术均可影响鼻颏角变化。下颌参考。

骨、颏部的正颌手术，整形外科手术，面颈部皮下脂肪吸除术，常可改变颏颈角。（皮昕赵怡芳何三纲）４７７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ第二节Ｘ线头影测量︽

口腔

颌Ｘ线头影测量（ｃｅｐｈａｌｏｍｅｔｒｉｃｒａｄｉｏｇｒａｐｈｙ）是８．前鼻棘（ＡＮＳ．Ａｎｔｅｒｉｏｒｎａｓａｌｓｐｉｎｅ）鼻底面Ｘ外将线头颅定位照相所得的影像转描于硫酸描的最前点。

科图纸上或扫描输入电脑，根据各标志点描绘出一９．后鼻棘（ＰＮＳ．Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｎａｓａｌｓｐｉｎｅ）硬腭临

床定的线角面，而进行的牙、颌、颅、面硬软组织测的最后点。

解量分析。头颅侧位片常用于头影测量。Ｘ线头影１０．上牙槽座点（Ａ．Ｓｕｂｓｐｉｎａｌｅ）前鼻棘与上剖

学测量是口腔正畸科、正颌外科的临床诊断和治疗牙槽缘点间之骨部最凹点。

︾设计的重要手段，亦是研究颅面生长发育的常用１１．上中切牙点（ＵＩ．Ｕｐｐｅｒｉｎｃｉｓｏｒ）上中切方法。近来，电子计算机Ｘ线头影测量已广泛应牙切缘最前点。

用，可显著提高测量的效率及测量的准确性。１２．髁顶点（Ｃｏ．Ｃｏｎｄｙｌｉｏｎ）髁突的最上点。

１３．关节点（Ａｒ．Ａｒｔｉｃｕｌａｒｅ）颅底下缘与下一、常用Ｘ线头影测量标志点颌髁突颈后缘的交点。

（一）硬组织标志点１４．下颌角点（Ｇｏ．Ｇｏｎｉｏｎ）下颌角的后下见图１０－６。点，即升支后缘切线与下颌下缘切线相交而构成的一点。

１５．下牙槽座点（Ｂ．Ｓｕｐｒａｍｅｎｔａｌ）下牙槽缘与颏前点间之骨部最凹点。

１６．下中切牙点（ＬＩ．Ｌｏｗｅｒｉｎｃｉｓｏｒ）下中切牙切缘之最前点。

１７．颏前点（Ｐｇ．Ｐｏｇｏｎｉｏｎ）颏部最前点。

１８．颏下点（Ｍｅ．Ｍｅｎｔｏｎ）颏部最下点。

１９．颏顶点（Ｇｎ．Ｇｎａｔｈｉｏｎ）颏前点与颏下点之中点。

（二）软组织标志点见图１０－７。

图１０－６Ｘ线头影测量硬组织标志点１．蝶鞍点（Ｓ．Ｓｅｌｌａ）蝶鞍中心点。

２．鼻根点（Ｎ．Ｎａｓｉｏｎ）正中矢状面鼻额缝的最前点，代表面部与颅部的结合处。

３．耳点（Ｐ．Ｐｏｒｉｏｎ）外耳道最上点。

４．颅底点（Ｂａ．Ｂａｓｉｏｎ）枕骨大孔前缘之中点。

５．Ｂｏｌｔｏｎ点枕骨髁突后切迹的最高点。

６．眶点（Ｏ．Ｏｒｂｉｔａｌｅ）眶下缘最低点。

７．翼上颌裂点（Ｐｔｍ．Ｐｔｅｒｙｇｏｍａｘｉｌｌａｒｙｆｉｓｓｕｒｅ）翼上颌裂轮廓的最下点。图１０－７Ｘ线头影测量软组织标志点４７８ＤＩＳＨＩＺＨＡＮＧＨＥＭＩＡＮＢＵＢＩＡＯＭＩＡＮＪＩＥＰＯＵ１．额点（Ｇ．Ｇｌａｂｅｌｌａ）额部最前点。

２．软组织鼻根点（Ｎｓ．Ｎａｓｉｏｎｏｆｓｏｆｔｔｉｓｓｕｅ）软组织侧面相应的鼻根点。

第３．眼点（Ｅ．Ｅｙｅ）眼裂外眦点。十４．鼻尖点（Ｐｎ．Ｐｒｏｎａｓａｌｅ）鼻部最凸点。章５．鼻小柱点（ｃｍ．Ｃｏｌｕｍｅｌｌａ）鼻小柱最前颌点。面部

６．鼻下点（Ｓｎ．Ｓｕｂｎａｓａｌｅ）鼻小柱与上唇连表接点。面解

７．上唇突点（Ｌｓ．Ｌａｂｒａｌｅｓｕｐｅｒｉｕｓ）上唇最凸点。剖８．上口点（Ｓｔｍｓ．Ｓｔｏｍｉｏｎｓｕｐｅｒｉｕｓ）上唇唇红缘最低点。

图１０－８硬组织平面１．前颅底平面２．ＨＰ平面９．下口点（Ｓｔｍｉ．Ｓｔｏｍｉｏｎｉｎｆｅｒｉｕｓ）下唇唇红３．眼耳平面４．腭平面５．牙合平面６．下颌平面缘最上点。７．Ｂｏｌｔｏｎ平面８．面平面１０．下唇突点（Ｌｉ．Ｌａｂｒａｌｅｉｎｆｅｒｉｕｓ）下唇最凸点。（３）眼耳平面（ＦＨ．Ｆｒａｎｋｆｏｒｔｈｏｒｉｚｏｎｔａｌｐｌａｎｅ）１１．颏唇沟点（Ｓｉ．Ｍｅｎｔｏｌａｂｉａｌｓｕｌｃｕｓ）下唇耳点与眶点之连线。此平面相对稳定，常作为与颏之间最凹点。基准平面。大部分个体中的眼耳平面与地平面１２．软组织颏前点（Ｐｇ．Ｐｏｇｏｎｉｏｎｏｆｓｏｆｔｔｉｓ平行。

ｓｕｅ）颏部软组织最凸点。（４）腭平面（ＰＰ．Ｐａｌａｔａｌｐｌａｎｅ）前鼻棘与后１３．软组织颏下点（Ｍｅ．Ｍｅｎｔｏｎｏｆｓｏｆｔｔｉｓｓｕｅ）鼻棘连线。

软组织颏的最下点。（５）牙合平面（ＯＰ．Ｏｃｃｌｕｓａｌｐｌａｎｅ）确定１４．软组织颏顶点（Ｇｎ．Ｇｎａｔｈｉｎｏｆｓｏｆｔｔｉｓｓｕｅ）平面有两种方法：①第１恒磨牙咬合中点与上下软组织颏前点与颏下点之中点；或者是Ｓｎ－Ｐｇ中切牙覆中点的连线；②自然或功能的平及Ｃ－Ｍｅ两线的交点。面，由均分后牙接触点面形成，常使用第１恒１５．颈点（Ｃ．Ｃｅｒｖｉｃａｌｐｏｉｎｔ）颏下与颈部连磨牙及第１乳磨牙或第１前磨牙的接触点。

接点。后一种方法形成的平面不使用切牙的任何标二、常用Ｘ线头影测量平面、角志点。

及线距（６）下颌平面（ＭＰ．Ｍａｎｄｉｂｕｌａｒｐｌａｎｅ）确定下颌平面有三种方法：①下颌下缘最低部的切（一）测量平面线；②通过颏下点与下颌角下缘相切的线；③下１．硬组织平面见图１０－８。颌角点与颏顶点（Ｇｏ－Ｇｎ）的连线。

（１）前颅底平面（ＳＮ．ＳＮｐｌａｎｅ）蝶鞍点与（７）Ｂｏｌｔｏｎ平面（Ｂｏ－Ｎ．）Ｂｏｌｔｏｎ点与鼻根鼻根点的连线。此平面在颅部的矢状平面上，代点的连线。此平面多用作重叠头影图的基准平表前颅底的前后范围。这一平面在生长发育时面。

具有相对稳定性，常作为面部结构对颅底关系的（８）面平面（Ｎ－Ｐｇ．Ｆａｃｉａｌｐｌａｎｅ）鼻根点与定位平面。颏前点的连线。

（２）ＨＰ平面（ＨＰ．Ｈｏｒｉｚｏｎｔａｌｒｅｆｅｒｅｎｃｅｐｌａｎｅ）２．软组织平面和线见图１０－９。

通过Ｎ点，在ＳＮ平面以上作一线与ＳＮ平面呈７°或８°角。

４７９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ（１）软组织面平面（Ｎ－Ｐｇ）软组织鼻根点与软组织颏前点的连线。

２ＨＬｓ－Ｐｇ．Ｈｏｌｄａｗａｙｌｉｎｅ︽（）线（）上唇突口。

腔点与软组织颏前点的连线颌（３）Ｅ线（Ｅｓｔｈｅｔｉｃｌｉｎｅ）又称美容线，即鼻面

外突点与软组织颏前点的连线。

科（二）角度测量临

床１．硬组织角度测量见图１０－１０、表１０－１。

解剖

学︾

图１０－９软组织平面和线１．软组织面平面；２．Ｈ线；３．Ｅ线图１０－１０常用硬组织角度测量１．ＳＮＡ角２．ＳＮＢ角３．ＡＮＢ角４．ＦＨ－ＮＰｇ角５．ＯＰ－ＦＨ角６．ＦＨ－ＭＰ角７．１－ＭＰ角８．１－ＳＮ角９．１－１角（１）ＳＮＡ角蝶鞍点—鼻根点—上牙槽座点面与眼耳平面相交的后下角。此角代表下颌凸角。表示上颌基骨与颅部的前后向位置关系。缩程度，角越大表示下颌越前突，反之则表示下（２）ＳＮＢ角蝶鞍点—鼻根点—下牙槽座点颌后缩。

角。表示下颌基骨与颅部的前后向位置关系。（５）ＯＰ－ＦＨ角（Ｏｃｃｌｕｓａｌａｎｇｌｅ，平面角）（３）ＡＮＢ角上牙槽座点—鼻根点—下牙槽平面与眼耳平面的交角，代表平面斜度。

座点角。此角为ＳＮＡ与ＳＮＢ角之差，表示上下（６）ＦＨ－ＭＰ角下颌平面与眼耳平面的交颌基骨的前后位置关系。ＳＮＡ大于ＳＮＢ时为正角。此角代表下颌平面的陡度。

角，反之为负角。（７）１－ＭＰ角下中切牙与下颌平面相交之（４）ＦＨ－ＮＰｇ角（Ｆａｃｉａｌａｎｇｌｅ，面角）面平后下角。此角表示下中切牙唇舌向的倾斜度。

４８０ＤＩＳＨＩＺＨＡＮＧＨＥＭＩＡＮＢＵＢＩＡＯＭＩＡＮＪＩＥＰＯＵ（８）１－ＳＮ角上颌中切牙长轴与前颅底平（１１）１－ＮＢ角下中切牙长轴与ＮＢ线的交面交角，代表上中切牙倾斜度。角。代表下中切牙的倾斜度。

（９）１－１角（Ｉｎｔｅｒｉｎｃｉｓａｌａｎｇｌｅ）上下中切牙（１２）ＮＡ－ＰｇＡ角（Ａｎｇｌｅｏｆｃｏｎｖｅｘｉｔｙ，颌凸第

长轴交角，代表上下中切牙的凸度。此角越大表角）ＮＡ与ＰｇＡ延长线的交角。ＰｇＡ延长线在十示凸度越小，反之则表示凸度越大。ＮＡ前为正角，在ＮＡ后为负角。此角越大表示上章（１０）１－ＮＡ角上中切牙长轴与ＮＡ连线颌相对突度越大，反之表示上颌相对后缩。颌的交角。代表上中切牙倾斜度。面部

表表１０－１正常中国人硬组织角度测量结果（度）（王兴等．１９９１）面解

男女剖测量项目均数标准差均数标准差Ｐ值ＳＮＡ８２．９９３．０４８２．０２３．２９＞０．０５ＳＮＢ８０．１７３．０６７８．７２３．１６＜０．０５ＡＮＢ２．８２１．８４３．３０１．９０＞０．０５ＮＡ－ＰｇＡ１．６５４．９７２．４３６．３４＞０．０５Ａｒ－Ｇｏ－Ｍｅ１２２．８４５．８６１２３．９７４．５５＞０．０５－（－５）－ＭＰ９２．１４５．０５９２．２６５．５７＞０．０５１－ＨＰ１１０．８８６．５１１０９．４８５．８４＞０．０５ＭＰ－ＨＰ２４．６４５．０９２７．１４４．４４＜０．０５ＯＰ－ＨＰ７．８５５．０３９．８７４．１４＜０．０５２．软组织角度测量见图１０－１１、表１０－２。（１）ＦＨ－Ｎ－Ｐｇ角（软组织面角）眼耳平面与软组织面平面相交的后下角。此角代表软组织颏部的凸缩程度。

（２）ｃｍ－Ｓｎ－Ｌｓ角（Ｎａｓｏｌａｂｉａｌａｎｇｌｅ，鼻唇角）鼻小柱—鼻下点—上唇凸点角。

（３）Ｇ－Ｓｎ－Ｐｇ角（Ｆａｃｉａｌｃｏｎｖｅｘｉｔｙａｎｇｌｅ，面凸角或面型角）额点和鼻下点连线延长与鼻下点和软组织颏前点连线的交角。Ｇ－Ｓｎ延长线在Ｓｎ－Ｐｇ前为正角，反之为负角。

（４）Ｓｎ－Ｇｎ－Ｃ角（Ｌｏｗｅｒｆａｃｉａｌ－ｔｈｒｏａｃａｎｇｌｅ，下面颈角）Ｓｎ－Ｐｇ延长线与Ｃ－Ｍｅ延长线的交角。此角表示软组织颏部的凸度。

（５）Ｓｎ－Ｎ－Ｐｇ角（软组织鼻颏角）鼻下点—软组织鼻根点—软组织颏前点角。此角表示上下颌软组织间相互关系。此角增大表示ⅡⅢ

图１０－１１常用软组织角度测量１．ＦＨ－Ｎ－Ｐｇ角类面型，减小则为类面型。

２．Ｃｍ－Ｓｎ－Ｌｓ角３．Ｇ－Ｓｎ－Ｐｇ角４．Ｓｎ－Ｇｎ－Ｃ角４８１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ表１０－２正常中国人软组织角度测量结果（度）（李小丹等．１９９５）男女测量项目均数标准差均数标准差︽

口面型角１１．４６３．４８９．３５３．６５腔

颌鼻唇角８９．８８９．９０８９．１５１０．４０面

１３７．７８３．９１１４０．４５３．９９外鼻颏角科鼻额角１３８．１５５．８８１３９．８２５．７７临

床颏颈角１０３．４８８．３３９６．４２６．６６解

剖学（１）（Ａｎｔｅｒｉｏｒｔｏｔａｌｆａｃｉａｌｈｅｉｇｈｔ，ＡＴ︾（三）线距测量前全面高１．硬组织线距测量见图１０－１２、表１０－３。ＦＨ）鼻根点（Ｎ）与颏下点（Ｍｅ）的垂直距离。

（２）前上面高（Ａｎｔｅｒｉｏｒｕｐｐｅｒｆａｃｉａｌｈｅｉｇｈｔ，ＡＵＦＨ）鼻根点（Ｎ）与前鼻棘点（ＡＮＳ）的垂直距离。

（３）前下面高（Ａｎｔｅｒｉｏｒｌｏｗｅｒｆａｃｉａｌｈｅｉｇｈｔ，ＡＬＦＨ）前鼻棘点（ＡＮＳ）颏下点的垂直距离。

（４）下颌支高（Ｒａｍｕｓｈｅｉｇｈｔ，ＲＨ）关节点与下颌角点的距离。

（５）１－ＮＡ距上中切牙切缘至ＮＡ线的垂直距离，表示上中切牙突度。

（６）１－ＮＢ距下中切牙切缘至ＮＢ线的垂直距离，表示下中切牙突度。

图１０－１２常用硬组织线距测量１．前全面高２．前上面高３．前下面高４．下颌支高５．１－ＮＡ距６．１－ＮＢ距表１０－３正常中国人硬组织线距测量结果（ｍｍ）（王兴等．１９９１）男女测量项目均数标准差均数标准差ｐ值Ｎ－Ｍｅ１３６．９０５．５２１２４．５０５．０１＜０．０１Ｎ－ＡＮＳ６０．９０３．００５６．４９２．３４＜０．０１ＡＮＳ－Ｍｅ７５．９９４．１７６８．０２３．９９＜０．０１ＡＮＳ－ＵＩＥ３３．２４２．３４３０．６５２．４０＜０．０１ＵＩＥ－Ｍｅ４２．７６２．７７３７．３７２．４４＜０．０１ＵＩＥ－ＡＰ３３．２９２．３７３０．６７２．４０＜０．０１６－ＡＰ２８．０４２．２７２４．６５２．０２＜０．０１ＬＩＥ－ＭＰ４６．４７２．８６４１．７５２．１９＜０．０１６－ＭＰ３８．３１２．４５３３．８９１．９２＜０．０１ＰＮＳ－ＨＰ６０．６８３．１５５５．８９２．６９＜０．０１４８２ＤＩＳＨＩＺＨＡＮＧＨＥＭＩＡＮＢＵＢＩＡＯＭＩＡＮＪＩＥＰＯＵ２．软组织线距测量见图１０－１３、表１０－４。

第十

章颌

面部

表面

解剖

图１０－１３常用软组织线距测量１．上唇突度２．下唇突度３．颏唇沟深度４．上切牙暴露程度５．上唇长６．下唇长７．鼻底厚度８．上唇厚度９．下唇厚度（１）上唇突度（ＵｐｐｅｒＬｉｐｐｒｏｔｒｕｓｉｏｎ，Ｌｓ－线间距离。

ＳｎＰｇ）上唇突点至鼻下点与软组织颏前点连线（７）鼻底厚度（Ｓｎ－Ａ）鼻下点至上牙槽座的垂直距离。点的距离。

（２）下唇突度（ＬｏｗｅｒＬｉｐｐｒｏｔｒｕｓｉｏｎ，Ｌｉ－（８）上唇厚度（１－Ｌｓ）上中切牙唇面至上ＳｎＰｇ）下唇突点至鼻下点与软组织颏前点连线唇突点的距离。

的垂直距离。（９）下唇厚度（１－Ｌｉ）下中切牙唇面至下（３）颏唇沟深度（Ｍｅｎｔｏｌａｂｉａｌｓｕｌｃｕｓ，Ｓｉ－唇突点的距离。

ＬｉＰｇ）颏唇沟至下唇突点与软组织颏前点连线（１０）颏唇沟厚度（Ｓｉ－Ｂ）颏唇沟点至下牙的垂直距离。槽座点距离。

（４）上切牙暴露程度（Ｍａｘｉｌｌａｒｙｉｎｃｉｓｏｒｅｘｐｏ（１１）上唇突距（Ｌｓ－Ｅ线）上唇突点至Ｅｓｕｒｅ，Ｓｔｍｓ－ＵＩ）上口点至上切牙切缘距离。线（鼻尖点与软组颏前点连线）垂直距离。代表（５）上唇长（ＵＬＬ）分别从Ｓｎ点和上口点上唇突度。

（Ｓｔｍｓ）向Ｓｎ－Ｐｇ连线作垂线，两垂线间距离。（１２）下唇突距（Ｌｉ－Ｅ线）下唇突点至Ｅ（６）下唇长（ＬＬＬ）亦称唇颏长，分别从Ｍｅｓ线垂直距离。

点和下口点（Ｓｔｍｉ）向Ｓｎ－Ｐｇ连线作垂线，两垂４８３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ表１０－４正常中国人软组织线距测量结果（ｍｍ）（李小丹等．１９９５）男女测量项目均数标准差均数标准差︽

口全面高１４９．５５８．６５１３９．５４７．００腔

颌上面部高７３．９７５．５１６９．０１３．４９面

７５．７６３．９２７０．４３３．８３外下面部高科上唇长２３．８４２．００２１．６５２．０７临

床下唇长４９．４７２．８９４６．６３２．７１解鼻底厚１４．６４１．５８１２．０６１．４７剖

学上唇厚１４．２６１．５９１２．２５１．７９︾

下唇厚１３．０４１．８４１１．８０１．３６颏唇沟厚度１２．９０１．２３１２．０２１．１２颏前厚度１２．２１１．６２１２．６０１．４１颏顶厚度９．３５１．５７９．８２１．６１颏底厚度７．７１１．５０８．０３１．３６上唇—ＥＰ０．９９１．７５１．１０１．６６下唇—ＥＰ－２．２３１．９６－１．３５１．６８唇间隙２．１６１．３０１．９８１．１４上切牙暴露距２．２４１．４５２．９７１．３４上唇突度７．０３１．７１６．３５１．５２下唇突度５．９７１．９５４．７７１．７０述数值则提示上颌骨垂直向发育过度。上颌骨三、临床应用高度不足形成的短面综合征，上中切牙切缘在上（一）上颌骨位置的评价唇下缘显露不足２ｍｍ，甚至在上唇下缘以上。伴１．上颌骨水平位置评价上颌骨水平位置通上颌后缩时可表现ＳＮＡ角减小。

常采用ＳＮＡ角，我国成人正常值男性约８３°，女性采用上颌骨截骨术矫治上颌发育不足或发约８２°。角度减少提示上颌骨发育不全或后缩，育过度时，手术设计应考虑到随着上颌骨的向上角度增大则提示上颌前突或上颌水平向发育过或向下移动，上唇也在一定程度内随之移动，使度。ＮＡ－ＰｇＡ（颌凸角）可表示上颌对下颌的相上唇长度及形态发生改变。软组织随硬组织移对凸度，颌凸角增大提示Ⅱ类骨性错及骨侧面动的比例为０．３∶１。

突出；颌凸角为负值则提示Ⅲ类骨性错及骨侧（二）下颌骨位置的评价面后缩。严重上颌前突的患者，可伴有垂直方向１．下颌骨水平位置评价下颌骨水平位置通过长。常采用ＳＮＢ角，正常值男性约８０°，女性约７８°。

２．上颌骨垂直位置小于上述角度提示下颌发育不全或后缩，大于上（１）上唇—切牙关系当下颌骨位于正中关述角度则提示下颌发育过度或前突。

系、上唇处于自然松弛状态时，上唇缘（上口点）采用ＳＮＢ角判断下颌骨对颅底关系，采用与上切牙切缘的正常间距为２～４ｍｍ。ＡＮＢ角判断上下颌骨位置时，应注意下颌后缩畸（２）前上面高（Ｎ－ＡＮＳ）成年男性约形患者颅底平面（ＳＮ平面）不同程度的异常倾６１ｍｍ，女性约５７ｍｍ，占全面高的４５％。斜，以及颜面垂直高度差异对ＳＮＢ角测量判断准小于上述数值提示上颌骨发育不全，大于上确性的影响。短面综合征的下颌长度（Ｇｏ－Ｍｅ）４８４ＤＩＳＨＩＺＨＡＮＧＨＥＭＩＡＮＢＵＢＩＡＯＭＩＡＮＪＩＥＰＯＵ一般在正常范围内，但下颌平面角（ＦＨ－ＭＰ）小，垂直距离，成年男性约４３ｍｍ，女性约３７ｍｍ。

因而ＳＮＢ角大于正常。长面综合征患者ＳＮＢ角小于上述数值表现为小颏或缩颏，反之则表显著小于正常人，伴开时更明显，表明下颌骨现为巨颏或突颏。

第处于后缩位置。（四）面部软组织的评价十下颌骨正颌手术前徙或后退下颌骨时面部１．章面部垂直比例沿双侧眼内、外眦分别作－

软组织随骨段的移动发生形态改变，软硬组织垂线，可将面部平均分成五等份，每等份之间的颌改变比例主要与手术类型有关，亦有一定性别差面距离与单个眼裂的宽度相等。正常眼裂宽度平部异。均为３５ｍｍ。颌骨非对称发育畸形将导致面部垂表２．下颌骨垂直位置面直比例失调。解１ＡＮＳ－Ｍｅ７６（）前下面高（）成年男性约２．面部水平比例沿眉间点、鼻下点分别作剖ｍｍ，女性约６８ｍｍ，占全面高的５５％。水平线，可将面部平均分成三等份，每等份距离（２）下颌平面角（ＦＨ－ＭＰ）成年男性约为相等。颌骨发育畸形主要导致面中１／３及面下２４°，女性约２６°。１／３比例失调。

上述数值过小表现为面下部高度发育不足，３．颏唇沟深度通常测量颏唇沟至上唇突点口内呈深覆关系；反之，上述数值过大则表现与软组织颏前点连线（Ｈ线）的水平距离，正常值为面下部高度过长，前牙可呈开牙合。约４．５ｍｍ。颏畸形可导致颏唇沟深度异常。短长面综合征的全面高（ＴＦＨ）大于正常，主要面综合征的患者面部垂直高度不足，常出现下颌为下面高明显大于正常；下颌平面角显著大于正平面角减小，颏唇沟加深。颏前徙可使颏唇沟加常人，伴有开者下颌平面角更大，说明下颌向深。

后旋转。短面综合征常出现下颌平面角减小及４．鼻唇角鼻小柱与上唇相交所形成的夹角面下高降低。开畸形的头影测量分析可发现（ｃｍ－Ｓｎ－Ｌｓ），正常值为９０°～１００°。上颌前突全面高增加（主要是面下１／３增加），下颌平面角致鼻唇角减小，上颌发育不足时该角增大。

陡（增大），腭平面与下颌平面夹角（ＰＰ－ＭＰ）过５．面型角面型角（Ｇ－Ｓｎ－Ｐｇ）为９°～大。１２°。面型角度小或变为负值，提示为Ⅲ类骨、牙（三）颏部位置的评价关系；角增加，侧面像较凸，提示为Ⅱ类骨、牙１．颏部水平位置正常人下中切牙切嵴与颏关系。

前点至ＮＢ线（鼻根点与下牙槽座点连线）的距离相等，水平距离为４～６ｍｍ。（皮昕赵怡芳何三纲）２．颏部垂直位置下中切牙切嵴至颏下点的参考文献１．傅民魁．Ｘ线头影测量．见：张震康，张熙恩，傅民魁主编．正颌６．徐如生．Ｘ线头影测量．见：林珠，段银坤，丁寅主编．口腔正畸外科学．北京：人民卫生出版社，１９９４：６９－８４治疗学．北京：世界图书出版公司，１９９７：８７－１０６２．李小丹，东耀峻，张国志．湖北籍正常成人软组织侧貌Ｘ线头影７．ＨｕＪ，ＷａｎｇＤＺ，ＬｕｏＳＪ，ｅｔａｌ．Ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｉｎｓｏｆｔｔｉｓｓｕｅｐｒｏｆｉｌｅ测量研究．口腔医学纵横杂志，１９９５，１１（４）：２３２－２３４ｃｈａｎｇｅｓｆｏｌｌｏｗｉｎｇｍａｎｄｉｂｕｌａｒｓｅｔｂａｃｋｉｎＣｈｉｎｅｓｅｍｅｎａｎｄｗｏｍｅｎ．３．王兴，张震康，高克南等．中国美貌人群的Ｘ线头影测量研究．ＪＯｒａｌＭａｘｉｌｌｏｆａｃＳｕｒｇ，１９９９，５７（１０）：１１８２－１１８６中华口腔医学杂志，１９９１，２６（１）：３８．ＢｕｒｓｔｏｎＣＪ，ＪａｍｅｓＲＢ，ＬｅｇａｎＨＬ，ｅｔａｌ．Ｃｅｐｈａｌｏｍｅｔｒｉｃｆｏｒｏｒｔｈｏｇ４．王兴，张震康．中国美貌人群颜面结构及冠状断面对称性的研ｎａｔｈｉｃｓｕｒｇｅｒｙ．ＪＯｒａｌＳｕｒｇ，１９７８，３６（４）：２６９－２７７究．现代口腔医学杂志，１９９０，４（１）：２４－２５９．ＬｅｇａｎＨＬ，ＢｕｒｓｔｏｎＣＪ．Ｓｏｆｔｔｉｓｓｕｅｃｅｐｈａｌｏｍｅｔｒｉｃａｎａｌｙｓｉｓｆｏｒｏｒｔｈｏｇ５．王兴，张震康，等．中国美貌人群颜面结构相互关系的三维测量ｎａｔｈｉｃｓｕｒｇｅｒｙ．ＪＯｒａｌＳｕｒｇ，１９８０，３８（１０）：７４４－７５１分析．中华口腔医学杂志，１９９１，２６（２）：６７４８５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

口腔

颌面

外科

临床

解第十一章口腔颌面部相关解剖剖

学︾

头部由颅和面两部分组成。颅部位于头部除含有喉、气管、咽、食管、甲状腺及甲状旁腺外，的后上方，由颅底、颅顶和颅腔组成，颅腔内容纳尚有颈部重要的血管、神经和淋巴组织。随着现脑及其被膜。面部位于头部的前下方，上接颅代口腔医学的迅速发展，口腔临床范围已由口腔部，下连颈部，通常以经过眉间点及鼻下点的两颌面部向面部上１／３和颅部拓宽和加深，也向颈水平线为界，将面部分为上１／３、中１／３和下１／３部延伸。本章主要叙述与口腔临床密切相关的三部分，颌面部由面中１／３和下１／３两部分组成。颅顶、颅底、颈部舌骨上下区的临床解剖、毗邻关颈部是连接颌面部、颅脑与躯干及四肢的桥梁，系及临床应用。

第一节颅顶颅顶以眶上缘、颞下嵴、乳突基底、上项线和１．皮肤厚而致密，血管、淋巴管极为丰富，枕外隆凸的连线与颅底分界。由软组织（又称头该区皮肤有显著特点：①含有大量毛囊、皮脂腺皮）和颅顶骨组成。根据颅顶各层次结构特点，和汗腺，腺体分泌旺盛，易有灰尘附着和引起腺可将其分为位于正中的额区、顶区、枕区和两侧管阻塞和细菌感染，是疖和皮脂腺囊肿的好发部的颞区。位；②毛发呈斜行生长，发根斜穿真皮插入位于浅筋膜毛囊，故手术时切口应与发根方向平行，一、额区、顶区、枕区以免伤及毛囊。

额、顶、枕区由前向后位于头顶部的中线区２．浅筋膜浅筋膜主要由脂肪和粗大垂直的域，包括前部的额区、后部的枕区及它们二者之纤维束所构成。浅筋膜内的脂肪并不因人的胖间的顶区。瘦而有多少之别，纤维束把脂肪分隔成无数小（一）临床解剖格。小格内除脂肪外，神经血管也在其内，所以额、顶、枕区前界为眶上缘，后界为枕外隆凸此层的炎症不易蔓延扩散，在炎症早期渗出物即及上项线，两侧以颞上线为界。覆盖于此区的软可压迫神经末梢而引起剧烈的疼痛。血管在皮组织，由浅入深分为５层（图１１－１），即皮肤、皮下组织走行并被纤维束相连，外伤时血管壁不易下组织、颅顶肌及帽状腱膜、腱膜下蜂窝组织和收缩，因此出血多，需要加以压迫才能达到止血颅骨外膜。软组织深面为颅顶骨。各层特点如的目的。

下。

４８６ＤＩＳＨＩＹＩＺＨＡＮＧＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＢＵＸＩＡＮＧＧＵＡＮＪＩＥＰＯＵ第

十一

章口

腔颌

面部

相关

解剖

图１１－１额、顶、枕区额切面头皮的血管、神经和淋巴管主要位于此层区主要有颞浅动、静脉和耳颞神经；枕区主要有内。血管、神经多相伴而行（图１１－２），具有辐辏枕动、静脉和枕大神经。这些血管在顶区形成广状的行程。它们由前、后和两侧自下而上趋向颅泛的吻合，不但前后左右互相吻合，而且颈内动顶中部，额区主要有眶上动、静脉和眶上神经；颞脉系统和颈外动脉系统也互相联系。

图１１－２头皮动脉、神经的分布（１）额区动脉和神经包括内、外侧两组。神经的外侧，在眼眶内于上睑提肌和眶上壁之间外侧组距正中线约２．５ｃｍ，有眶上动脉和眶上神前行，至眶上孔（切迹）处绕过眶上缘到达额部。

经。内侧组距正中线约２ｃｍ，有额动脉和滑车上额动脉是眼动脉的终支之一，常伴行于滑车上神神经。眶上动脉系眼动脉的分支，常伴行于眶上经内侧，在外侧组的内侧绕额切迹至额部。眶上４８７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ神经和滑车上神经都是眼神经的分支，所以三叉和颅骨板障静脉及颅内的硬脑膜静脉窦连接起神经痛患者可在眶上缘的内、中１／３处有压痛。来。如伤及导血管，可引起这一层内严重的血２

︽（）颞区动脉和神经包括耳前和耳后两肿。

口。。５．，腔组耳前组是颞浅动脉和耳颞神经颞浅动脉颅顶骨外膜颅骨外膜薄而致密与颅骨颌是颈外动脉终支之一，从腮腺上端穿出后经外耳借少量结缔组织相连，故手术时较易剥离。但在面

外前方上行。耳颞神经是三叉神经的下颌神经的骨缝处骨膜与骨缝愈着紧密，所以骨膜下感染或科分支，在深层绕过颞下颌关节的内侧和后侧，以胎儿在分娩时发生的骨膜下血肿、脓液或血液仅临

床直角弯曲向上而与颞浅动、静脉伴行。它们的位局限在一块颅骨的骨膜下，而不会向四周蔓延。

解置关系由前向后排列为颞浅静脉、颞浅动脉和耳另外，颅骨外膜对颅骨的营养作用较小，手术剥剖

学颞神经，在耳屏前方越过颧弓，分布于颅外侧部离后并不引起骨的坏死。

︾分，颞浅动脉在耳前部分较浅表，在此处可触其６．颅顶骨此区的颅顶骨，由前向后为额、搏动。顶、枕骨的一部分组成。颅顶骨可分为三层，即耳后组包括颈外动脉的耳后动脉、颈丛的耳外板、内板及其间的板障。内外板均由骨密质构大神经后支、面神经的耳后支和枕小神经。面神成。外板厚，具有一定的弹性；内板则较薄而脆经的耳后支分布于耳廓上后方的小肌肉，耳大神弱，故又称为玻璃样板，该区颅骨骨折多见于内经和枕小神经分布于耳后和枕部皮肤。板。

（３）枕区动脉和神经包括枕动脉和枕大神（二）毗邻关系及临床意义经。枕动脉是颈外动脉的分支，从颈部向后走颅顶外邻毛发，手术时切口应与发根方向平行，经颞骨乳突的枕动脉沟，斜穿枕部肌肉而达行，以免伤及毛囊。内隔脑膜与大脑相邻，颅顶枕部皮下。枕大神经穿过项深部肌群后，在上项外伤常可引起硬膜外或硬膜下血肿。

线平面距正中线２ｃｍ处穿斜方肌腱膜，然后伴行颅顶皮肤血管、淋巴管极为丰富，再生能力于枕动脉内侧，走向颅顶。很强，损伤后容易修复。加之毛囊深达皮下组（４）颅顶的静脉位于皮下组织内，广泛吻织，临床上可在此处多次切取表层皮片覆盖创面合形成静脉网，主干与同名动脉伴行。额外侧静而不影响头发的生长，因此是一个良好的供皮脉和额内侧静脉向下回流至内眦静脉，再入面静区。

脉。内眦静脉可借眼上静脉与颅内的海绵窦相浅筋膜由致密结缔组织形成许多间隔，血交通。颞浅静脉向下与上颌静脉合成下颌后静管、神经、淋巴管穿行其间。此层感染时，渗出物脉，下颌后静脉也可通过上颌静脉经翼丛而与颅不易扩散，红肿限于局部，轮廓清晰，张力较大，内相交通。耳后静脉与枕静脉，都回流到颈外浅压迫神经，故炎症早期即感剧痛。血管壁被其周静脉。围的结缔组织紧密固定，断裂后不易回缩，因而头皮内无淋巴结。淋巴管主要位于此层内，出血剧烈，须及时施行压迫、缝扎等方法止血。

吻合丰富，分区不很严格。淋巴回流大致如下：浅筋膜中血管、神经相伴而行，且具有自颅额区淋巴回流至下颌下淋巴结，顶区回流至耳后顶周围向颅顶中部呈辐辏状走行的解剖特点，作淋巴结，枕区回流至枕淋巴结。头皮单纯切开术时，应考虑切口的方向，以免损３．枕额肌及帽状腱膜帽状腱膜位于此区中伤血管、神经主干。开颅术作皮瓣时，蒂应朝下，部，浅筋膜的深层，前连额肌，后连枕肌。帽状腱以保留入蒂的血管、神经主干在其内，有利于皮膜的两侧变薄，与颞筋膜的浅层相续。整个帽状瓣成活。

腱膜坚韧致密，并与浅层的皮肤和浅筋膜紧密相头皮动脉的特点是吻合丰富，它们在同侧及连，临床上的所谓头皮，就是这三层之合称。对侧形成密集的动脉网，因而裂伤后极易出血，４．腱膜下蜂窝组织又称腱膜下间隙，腱膜虽结扎或压迫一侧血管主干也不可能完全止血。

下蜂窝组织系连接头皮与颅骨外膜的一薄层疏但由于血运丰富，组织再生和抗感染力强，伤口松结缔组织。这一层内还有导血管将头皮血管愈合迅速，撕裂伤所形成的窄蒂皮瓣常不至坏４８８死，在损伤后的清创缝合时应注意其这一特点。而脆弱，当一定限度的外力作用于颅顶时，外板ＤＩＳＨＩＹＩＺＨＡＮＧＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＢＵＸＩＡＮＧＧＵＡＮＪＩＥＰＯＵ头皮静脉的特点是借导血管（顶导血管和乳突可暂时下陷，而后由于其弹性作用随即恢复原导血管等）与板障静脉或颅内硬脑膜静脉窦相通，头状。内板则往往在外板下陷时发生骨折。颅骨第

皮感染可通过导血管蔓延至颅内，反之亦然。骨折后，骨折片可能向内刺破脑膜、脑血管或脑十头皮神经分布的特点是相邻区域有重叠，因实质而发生相应的症状。板障由骨松质构成，内一章

此，单纯的阻滞麻醉常不能得到满意的麻醉效有板障静脉穿行的管道，在Ｘ线片上应注意与骨果。在切口部位作局部浸润麻醉时，药物应注入折线相鉴别。板障静脉通过导血管与颅外的皮口腔

皮下层内。下静脉及颅内的静脉窦相通。颅内压长期增高颌颅顶肌及帽状腱膜通过浅筋膜与皮肤紧密的患者（如脑肿瘤或脑积水等），板障静脉和导血面部

相连，头皮裂伤如未伤及帽状腱膜，伤口裂开不管可极度扩张而变粗，施行开颅术时应注意止相明显；如帽状腱膜同时受伤，由于额枕肌的牵拉血。颅顶骨的血液供应主要来自颅顶软组织，因关则伤口裂开明显。缝合头皮时一定将此层缝好，而在处理创伤或手术时，应尽可能保存软组织和解一方面可以减少皮肤的张力，有利于伤口的愈颅顶骨的联系。颅颌面切除术开颅时，应注意颅剖合，另一方面也有利于止血。由于枕额肌和帽状顶骨外板和内板的特性，以免钻孔时穿通内板，腱膜的纤维均呈前后走向，手术时宜顺纤维方向损伤内板深面的硬脑膜和脑组织。

作矢状切口，以减少肌纤维或腱纤维的损伤，并近年来颅骨移植已在我国颅面外科得到了减少切口张力。若因故致枕额肌或帽状腱膜呈应用，乃因颅骨外板较肋骨和髋骨移植具有更多冠状向横断，则肌腹的收缩将使创口裂开较大，的优越性，如术后疼痛较轻、保存植骨量大、术后故应仔细缝合，以利创口愈合。骨吸收量少、易于成活、抗感染力强和瘢痕隐蔽皮肤、皮下组织、帽状腱膜三层结构紧密结等。颅骨移植的取骨区多在顶骨，有资料结果表合，不易分离，宛如一层，当外伤头皮撕脱或开颅明：国人顶骨厚度约５ｍｍ，随年龄增长，顶骨厚度术翻转皮瓣时均成一片，即临床上所称头皮。由增加缓慢；顶骨中、后部较前部为厚，板障层厚度于腱膜下蜂窝组织与帽状腱膜及颅骨外膜疏松随年龄增长而变薄甚至消失。伊彪等认为，年轻结合，形成腱膜下间隙。头皮撕脱即自腱膜下蜂者颅骨薄且血运丰富，术中出血较多；老年者虽窝组织层分离。若此层内积血或积脓，可蔓延至然颅骨较厚，但主要为骨密质，取骨术出血较少，全颅顶。此层感染，脓液可破坏其深面的骨膜甚但骨板劈开较困难。鉴于顶骨存在个体差异，因至引起颅顶骨坏死；也可使穿行其内的导血管发此，术前采用ＣＴ和／或Ｘ线体层片，借以了解取生血栓进入颅内静脉窦，故临床上常称此层为颅骨区颅骨的厚度，具有重要的临床意义。

顶的“危险区”。但腱膜下蜂窝组织在治疗中亦有其意义，软组织扩张器应用于头皮扩张修复秃二、颞区发区，其根据是利用疏松的帽状腱膜下蜂窝组织（一）临床解剖置入头皮扩张器，因腱膜下蜂窝组织深面有坚硬颞区前为额骨颧突及颧骨额突的后缘，后为的颅骨作衬垫，故可用头皮扩张器来扩张其浅面乳突基底和外耳门，上为颞上线，下以颧弓上缘的有发头皮。其方法是在秃发区周围做切口，于为界。此区软组织由浅而深分为六层：皮肤、浅帽状腱膜下分离腔隙，埋入头皮扩张器，扩张的筋膜、颞浅筋膜、颞筋膜及颞脂肪垫、颞肌和颅骨正常头皮一半用于修复秃发区，另一半用于闭合外膜供发区。１．皮肤前部较薄且可移动，后部与额顶枕颅顶骨外膜具有与颅顶骨疏松相连，而在骨区相似，亦有较多皮脂腺和汗腺。皮肤移动性缝处却与骨结合紧密不易分开的特点，故在骨膜大，手术切口易缝合，瘢痕不明显。

下积血或积脓时，因受骨缝限制，常局限于一块２．浅筋膜其结构与额顶枕区相似，但较薄，骨的范围内，可与弥漫性的帽状腱膜下积脓或积其内脂肪较少，前下部较疏松，有颞浅动、静脉及血加以鉴别。颅顶骨外板厚而具有弹性，内板薄耳颞神经穿行。

４８９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ３．颞浅筋膜为帽状腱膜的延续部分，向下２．临床意义根据颞浅动、静脉及耳颞神经逐渐变薄后消失，其中在颞区内含有肌性成分，在颞区皮下组织中的行程，在此进行开颅术时，︽故有侧颅顶肌之称。颞浅筋膜向前连于眼轮匝所做皮瓣，蒂应朝下，且需将上述动、静脉和神经口，，，。

腔肌和额肌向后接耳上肌和耳后肌向后下连于包括在内以保证皮瓣的存活及原有的感觉颞颌耳前肌。浅动脉在耳屏前约１ｃｍ上行，位置表浅，是测脉面４．外颞深筋膜致密坚韧，起于颞上线，向下分和压迫止血的部位，也是临床上施行动脉插管、科为浅、深两层。浅层较深层为薄，向下与颧弓骨灌注化疗药物、治疗面颈部恶性肿瘤的常用途径临

床膜结合较紧，继续下行续于咬肌筋膜；向前达眶之一。

解外侧缘续为骨膜；向后至颞窝后界续为骨膜。深颞深筋膜和颞肌结构坚厚强韧，即使全部切剖

学层内面有颞肌部分纤维起始，故深层特别致密，除颞骨鳞部，对脑的保护作用无大的影响。因︾并含有腱纤维下行达颧弓，与颧弓上缘和深面的此，颞区是颅内手术的重要而方便的入路。

骨膜融合。向前和向后均与浅层相会而融于骨颅顶骨外膜在颞鳞处与骨质结合紧密，故此膜。此层裂开后，其裂缘坚硬似骨，应注意鉴别。处很少发生骨膜下血肿。

浅层浅面、深层深面及浅、深两层之间均有较明颅顶骨内面有脑膜中动脉沟（图１１－３）。脑显的脂肪层，可通过脂肪层分离浅、深两层及颞膜中动脉（前支）沟在蝶骨大翼内面向上前走行，浅筋膜。在顶骨、蝶骨大翼、额骨、颞鳞四骨结合处即翼点５．颞肌强大肥厚。呈扇形，起于颞窝颞深（体表投影相当于一手拇指垂直置于颧骨额突之筋膜深层上部，止于下颌骨冠突和下颌支前缘的后，另一手示指、中指两指横置颧弓上方所成的上部，可上提和后退下颌骨。夹角），约有半数人形成骨管，脑膜中动脉前支即６．颅顶骨外膜较薄，在颞鳞处与骨质结合在此管通过。颞部外伤骨折易损伤脑膜中动脉紧密。（特别是上述骨性管处）形成脑膜外血肿。脑膜７．颅顶骨此区颅顶骨主要由颞鳞及蝶骨大中动脉前支的行经邻近中央前回，故该支受伤所翼、额骨和顶骨的一部分组成，其中以颞鳞最薄。产生的血肿，可压迫中央前回，引起对侧表情肌（二）毗邻关系及临床意义和对侧上肢肌首先出现瘫痪。若血肿扩大，可引１．毗邻关系颞区外邻毛发，内隔脑膜与大起对侧下肢瘫痪等症状。

脑相邻。

图１１－３脑膜中动脉沟（何宏文黄洪章）４９０ＤＩＳＨＩＹＩＺＨＡＮＧＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＢＵＸＩＡＮＧＧＵＡＮＪＩＥＰＯＵ第二节颅底第

十颅底（ｂａｓｅｏｆｔｈｅｓｋｕｌｌ）由额骨、筛骨、蝶骨、前向后呈阶梯状的颅前窝、颅中窝和颅后窝组一章

颞骨及枕骨等连接而成。颅底分为内、外两面。成。窝内有很多孔、裂，大都与颅底外面相通（图１１－４）。口一、颅底内面腔颌

（一）临床解剖面部

颅底内面高低不平，与脑底外形相适应。由相关

解剖

图１１－４颅底内面１．颅前窝颅前窝承托大脑半球额叶，由额而凹陷的外侧部。

骨眶部、筛骨筛板、蝶骨小翼和体的一部分构成，（１）中央部中央部位于蝶骨体上面，为蝶借蝶骨小翼的后缘及交叉沟前缘与颅中窝分界。鞍及其周围区域。蝶鞍包括前床突、交叉前沟、颅前窝内筛板位居中央，形势低洼，板上有筛孔，鞍结节、垂体窝、鞍背和后床突。国人前后径约通过嗅神经根丝。为１２．０ｍｍ，横径约为１４．０ｍｍ，深径约为２．颅中窝颅中窝较颅前窝低，由蝶骨体和９．５ｍｍ。中央部主要的结构有垂体窝和两侧的大翼、颞骨岩部的前面及鳞部构成，借颞骨岩部海绵窦等：①垂体窝：垂体窝位于蝶鞍中央，内有的上缘和蝶骨体后缘的鞍背与颅后窝分界。呈垂体，顶为硬脑膜形成的鞍膈，前上方有视交叉蝶形，可区分为较小的中央部（鞍区）和两个较大和经视神经管入颅的视神经。垂体前叶的肿瘤４９１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ可将鞍膈的前部推向上方，压迫视交叉，出现视脑膜。在颞骨岩部尖端处有三叉神经压迹，三叉野缺损。垂体窝的底，仅隔一薄层骨壁与蝶窦相神经节在此处位于硬脑膜形成的间隙内。

７①︽邻。垂体病变时，可使垂体窝的深度增加，甚至颅中窝的孔、管、裂和压迹主要有对：视口。，：，腔侵及蝶窦垂体窝的前方为鞍结节后方为鞍神经孔位于蝶鞍前交叉沟的两侧有视神经及颌背，垂体发生肿瘤时，两处的骨质可因受压而变眼动脉通过；②眶上裂：位于蝶骨大翼和小翼之面

外薄，甚至出现骨质破坏现象。垂体窝的两侧为海间，向前通眼眶，有动眼神经、滑车神经、展神经、科绵窦，垂体肿瘤向两侧扩展时，可压迫海绵窦，发眼神经及眼上静脉通过；③圆孔：位于眶上裂内临

床生海绵窦淤血及脑神经受损的症状。在垂体肿端之后方，上颌神经经此向前达翼腭窝；④卵圆解瘤切除术中，要注意避免损伤视神经、视交叉、海孔：位于圆孔的后外方，有下颌神经及导血管经剖

学绵窦和颈内动脉等；②海绵窦：海绵窦位于蝶鞍此向下达颞下窝，脑膜副动脉经此入颅；⑤棘孔：︾的两侧，前达眶上裂内侧部，后至颞骨岩部的尖位于卵圆孔的后外方，有脑膜中动脉及下颌神经端。窦内有颈内动脉和展神经通过。窦内间隙返支经此孔入颅腔，向前外走行，分为前、后两有许多结缔组织小梁，将窦腔分隔成许多小的腔支，布于硬脑膜。根据脑膜中动脉前后支的分支隙，窦中血流缓慢，易形成栓塞。两侧海绵窦经处与棘孔的关系，可分为低、中、高三型：低位分鞍膈前、后的海绵间窦相交通。在窦的外侧壁支型，约占５２％，分支处距棘孔２０ｍｍ以内；中位内，自上而下排列有动眼神经、滑车神经、眼神经分支型，约占２３％，分支处距棘孔２０～３０ｍｍ之与上颌神经。窦的前端与眼静脉、翼丛、面静脉间；高位分支型，约占２５％，分支处距棘孔３０～４５和鼻腔的静脉相交通，面部的化脓性感染可借上ｍｍ之间；⑥三叉神经压迹：位于颞骨岩部前面近述通道扩散至海绵窦，引起海绵窦炎与血栓形尖端处，承托三叉神经半月节；⑦破裂孔：位于颞成。窦的内侧壁上部与垂体相邻，垂体肿瘤可压骨锥体尖端和蝶骨体之间，颈内动脉经过此处。

迫窦内的动眼神经和展神经等，以致引起眼球运３．颅后窝由颞骨岩部后面和枕骨内面组动障碍、眼睑下垂、瞳孔开大及眼球突出等。窦成。在三个颅窝中，此窝最为低洼，面积最大，容的内侧壁下部借薄的骨壁与蝶窦相邻。窦的后纳小脑、脑桥和延髓。窝底的中央有枕骨大孔，端在颞骨岩部尖处，分别与岩上、下窦相连。岩为颅腔与椎管相接处。国人枕骨大孔以卵圆形、上窦汇入横窦或乙状窦，岩下窦经颈静脉孔汇入菱形和椭圆形为多，其长径为３６．５ｍｍ，宽径为颈内静脉。窦的后端与位于岩部尖处的三叉神３０．２ｍｍ孔的长径约３．６ｃｍ，宽约３ｃｍ，延髓经经节靠邻。海绵窦向后还与枕骨斜坡上的基底此孔与脊髓相连，并有左、右椎动脉和副神经的静脉丛相连，后者向下续于椎内静脉丛。椎内静脊髓根通过。颅内的三层脑膜在枕骨大孔处与脉丛又与体壁的静脉相通。脊髓的三层被膜相互移行，但硬脊膜在枕骨大孔（２）颅中窝外侧部容纳大脑半球的颞叶。边缘与枕骨紧密愈着，故硬脊膜外腔与硬脑膜外眶上裂内有动眼神经、滑车神经、展神经、眼神经腔互不相通。枕骨大孔的前上方为斜坡。该孔及眼上静脉穿行。在颈动脉沟外侧，由前内向后两旁主要有三对孔：①舌下神经管内口：位于枕外有圆孔、卵圆孔和棘孔，分别有上颌神经、下颌骨大孔的前外侧缘上方，有舌下神经通过，②颈神经及脑膜中动脉通过。脑膜中动脉发自上颌静脉孔：位于舌下神经管内口的外上方，孔内有动脉，经棘孔入颅，向前行分为额支和顶支。通颈内静脉、第Ⅸ～Ⅺ对脑神经通过，③内耳门：位常额支在经过翼点附近行于骨管内，此处骨质较于颞骨岩部的后面，颈静脉孔的上方，孔内有面薄，受到外力打击时容易受损而出血；在分离硬神经、前庭蜗神经及内耳血管通过。

膜时，也可能撕破而发生颅内出血。该动脉常与现将颅底各孔、裂、管内穿行的重要神经、血硬脑膜紧密相连，不易分离。在弓状隆起的外侧管列表介绍如下（表１１－１）。

有鼓室盖，由薄层骨板构成，分隔鼓室与颞叶及４９２ＤＩＳＨＩＹＩＺＨＡＮＧＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＢＵＸＩＡＮＧＧＵＡＮＪＩＥＰＯＵ表１１－１颅底各孔、裂、管内穿行的重要神经、血管部位穿行的神经、血管筛孔嗅神经的根丝第

视神经孔视神经，眼动脉十眶上裂动眼、滑车、展、眼诸神经，眼上静脉一章

圆孔上颌神经卵圆孔下颌神经，接连翼丛和海绵窦的导血管及脑膜副动脉口腔

棘孔脑膜中动脉及下颌神经返支颌破裂孔颈内动脉及破裂孔导血管面部

内耳门面、前庭蜗神经相颈静脉孔舌咽、迷走、副诸神经，颈内静脉关解

舌下神经管舌下神经剖枕骨大孔延脑与脊髓在此分界，并有椎动脉及副神经的脊髓根通过（二）毗邻关系及临床意义形线上，颅颌面切除术中，颅中窝切除凿骨线即颅底内面上方隔脑膜与脑底相邻，下方以颅循上述弧形线或线外进行，切割时不应越过此底外面与颌面部及颈部相接。线，以免损伤上述结构及颞骨岩部内的颈内动颅前窝位于鼻腔和眼眶的上方，其间仅隔以脉。正常两侧圆孔、卵圆孔的孔径可相差２ｍｍ，薄层骨板，颌面部损伤波及颅前窝发生骨折时，若两侧同名孔径对比相差３ｍｍ以上且孔缘不整常引起鼻腔和眼周围出血；如伤及嗅丝，可出现齐，应视为肿瘤累及所致。

嗅觉障碍；若脑膜同时撕裂，可出现脑脊液鼻漏。严重的颌骨骨折常伴有颅底骨折，多波及颅颅中窝眶上裂骨折时，若伤及动眼、滑车、展中窝。若蝶骨体骨折，伤及脑膜和蝶窦黏膜，可及眼神经，可发生眶上裂综合征，表现为损伤侧使蛛网膜下腔与蝶窦相通，患者可出现脑脊液鼻眼球完全固定、上睑下垂、瞳孔散大、额部皮肤感漏；若颞骨岩部骨折伤及内耳，可引起晕眩及平觉和角膜反射消失。衡障碍；若伤及面、前庭蜗神经，可出现面神经麻脑膜中动脉经棘孔入颅腔，向外前走行，分痹和失听；若骨折累及鼓室盖并连同脑膜一并撕为前、后两支，根据皮昕等对颅骨脑膜中动脉沟裂，脑脊液即流入鼓室，并可经咽鼓管咽口流至的Ｘ线片和直接观察研究表明：脑膜中动脉前支鼻腔，出现脑脊液鼻漏；若同时伴有鼓膜破裂，可经过关节结节的颅腔面者占９３％；脑膜中动脉后出现脑脊液耳漏。

支经颞下颌关节窝的颅腔面者占５５．９％，颞下颌颅底骨折波及颅后窝的颈静脉孔伤及第关节手术时，若不慎损伤脑膜中动脉或其分支，Ⅸ～Ⅺ对脑神经，患者可出现喝水发呛、吞咽固由于脑膜中动脉前、后支与同侧及对侧的脑膜体食物困难、声音嘶哑、胸锁乳突肌及斜方肌麻前、后动脉均有吻合，故结扎同侧颌内动脉或颈痹，此即颈静脉孔综合征。

外动脉均难以完全止血，唯一的方法是开颅止综上所述，颅底在结构和毗邻关系上具有下血。列特点及临床意义：①颅骨各部骨质厚薄相差悬颅中窝蝶鞍内有脑垂体，蝶鞍两侧有海绵殊，其中以颅前窝骨质最薄，颅中窝次之，颅后窝窦，该窦内有颈内动脉和外展神经通过，窦的外最厚。骨质薄弱处为颅底骨折的好发部位。颅侧壁有动眼神经、滑车神经和眼神经穿行，颅颌底（特别是颅中窝）有许多血管和脑神经穿行的面切除术应视为禁区。海绵窦一旦发生病变，可孔、裂和管道，并含有某些腔窦（如鼓室、蝶窦出现海绵窦综合征，表现为上述神经麻痹与神经等），成为结构上的薄弱点。因此，外伤时易发生痛，结膜充血以及水肿等症状。骨折，并可能伴随相应部位的脑神经和血管损眶上裂、圆孔、卵圆孔和棘孔，排列在一条弧伤；②颅骨与相应部位的硬脑膜结合较紧密，外４９３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ伤后二者之间不易形成硬膜外血肿，却容易在颅应的症状。

底骨折的同时，伴随硬脑膜和蛛网膜撕裂，导致二、颅底外面︽脑脊液漏。颅颌面切除术剥离颅前窝或颅中窝口，腔的硬脑膜时应注意颅底骨与相应部位的硬脑膜（一）临床解剖颌结合较紧密的特点；③颅内面与脑底面仅隔以脑颅底外面高低不平，神经血管通过的孔裂甚面

外膜，外面紧邻翼腭窝、颞下窝和咽旁间隙等。上多，结构复杂。通过枕骨大孔前缘的额状线，可科述部位的炎症或肿瘤可经邻近的孔、裂侵入颅１１－５临将颅底外面分为前、后两部（图）。

床内。颅底骨折时，有时亦可伤及脑实质而产生相解

剖学

︾图１１－５颅底外面１．前部包括下列内容：①硬腭：由上颌骨腭部分较薄。关节囊内有关节盘，椭圆形，由纤维突及腭骨水平板构成。其周缘为牙槽骨弓，弓上软骨构成，将关节腔分隔成上、下两层。关节盘有与牙根形态和数目相适应的牙槽窝。硬腭中的矢状断面略呈“Ｓ”形，前部凹向上，后部凹向线称腭中缝，其前端有切牙孔。硬腭后外侧部平下，周缘与关节囊相连。翼外肌的部分肌腱穿过对上颌第３磨牙处，有腭大孔，其后有腭小孔；关节囊附着于关节盘上。

②蝶骨翼突：分为内侧板和外侧板，两板间夹有２．后部包括枕骨及颞骨的一部分，后部偏翼突窝。翼内板下端尖锐，弯向外侧，即翼突钩；前可见枕骨大孔，其前外方有颈静脉孔。

③颞下窝顶部：由颞骨和蝶骨大翼的颞下面构在颅底外面若将切牙孔与茎乳孔作一连线，成。颞下窝向上通颞窝，经眶下裂通眼眶，经翼则腭大孔和卵圆孔多位于此线上或位于此线附上颌裂通翼腭窝；④颞下颌关节窝及关节结节：近，颈动脉管外口、颈静脉孔和枕骨大孔则位于由颞骨的下颌窝和关节结节构成，外侧有松弛的该线的内侧，棘孔和颞下颌关节窝位于该线的外关节囊附着并有颞下颌韧带增强，囊的前、内侧侧。

４９４（二）毗邻关系及临床意义可在扁桃体窝周围触及骨性突起。茎突深面后ＤＩＳＨＩＹＩＺＨＡＮＧＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＢＵＸＩＡＮＧＧＵＡＮＪＩＥＰＯＵ切牙孔和腭大孔分别是临床鼻腭神经和腭下方有颈内动、静脉，外侧有面神经、颈外动脉。

若茎突舌骨链骨化，由于其毗邻关系复杂，当头前神经阻滞麻醉的部位，腭裂修复手术张力较大第时可将翼突钩凿断或在蝶骨翼突内侧板和外侧旋转时可压迫颈内动脉，引起眼部、颅底部疼痛，十视力模糊，眩晕，甚至晕厥；若压迫颈外动脉，可一板之间劈开，以利软组织减张缝合。章茎突为颅底重要的应用解剖标志之一，这是引起眶下部、颞部、耳部和枕部疼痛，此即颈动脉①综合征。茎突与寰椎横突之间有舌咽神经、迷走口因为：茎突为一骨性标志，位于乳突的前内方，腔手术时易于寻找；②茎突浅面有面神经主干及颈神经通过，若受茎突过长或茎突舌骨链压迫，则颌可引起相应的症状，如咽部异物感、吞咽困难、声面外动脉越过，茎突深面邻近颈内动、静脉和第部Ⅸ～Ⅺ对脑神经，茎突有标志其浅面和掩护其深音嘶哑、发音障碍等。茎突舌骨链位置偏斜亦可相产生上述症状。此外，下颌骨后退正颌手术时，关面大血管与神经的作用。解茎突为颞骨鼓部下方伸出的锥形突起，指向若后退困难，应摄片检查是否为茎突舌骨链骨剖下前方，正常长约２５ｍｍ，超过此范围者称为茎突化，使后退手术受阻。

过长。茎突的浅面有颈外动脉和面神经，面神经卵圆孔长径约为８．０ｍｍ，卵圆孔宽径约为距茎突根部约１０ｍｍ。茎突根部的后外方有茎乳４．５ｍｍ。正常两侧卵圆孔的孔径可相差２ｍｍ，孔，茎乳孔的后外方为乳突。茎突上除有茎突舌若两侧同名孔相差３ｍｍ以上且孔缘不整齐，应肌、茎突舌骨肌和茎突咽肌起始外，其末端尚有视为肿瘤破坏所致。

茎突下颌韧带和茎突舌骨韧带起始。茎突、茎突舌骨韧带、舌骨小角和舌骨体，共同组成茎突舌（何宏文黄洪章）骨链。茎突前为扁桃体窝，若茎突舌骨链骨化，第三节颈部舌骨上区和舌骨下区下颌舌骨肌浅面，绕该肌后缘伸向前内与深部相一、舌骨上区续。下颌下腺管由深部的前端发出，经下颌舌骨舌骨上区为颈前区舌骨上方的区域，上界为肌与舌骨舌肌之间前行，开口于口底黏膜的舌下下颌骨下缘和乳突尖端的连线，下界为通过舌骨肉阜。下颌下腺周围有下颌下淋巴结４～６个。

体和舌骨大角的引线，两侧以胸锁乳突肌前缘为舌下神经于二腹肌后腹深面入下颌下三角，位于界。本区由三部分组成，两侧的颌下三角和中间下颌下腺的内下方，经下颌舌骨肌与舌骨舌肌之的颏下三角。本节仅讲述与甲状舌管囊肿或瘘切间入口底，分布于舌。舌神经从下颌下三角后部除术有关的下颌下三角、颏下三角及其邻近解剖。达下颌下腺上内侧，经下颌骨内面与舌骨舌肌之（一）临床解剖间前行入舌。下颌下神经节上方连于舌神经，向１．下颌下三角下颌下三角位于下颌骨下缘下发分支至下颌下腺。

与二腹肌前、后腹之间，此三角浅面由浅入深依２．颏下三角位于两侧二腹肌前腹与舌骨之次有皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈筋膜浅层，深面依间，该三角由皮肤、颈浅筋膜、颈深筋膜浅层所覆次为下颌舌骨肌、舌骨舌肌和咽中缩肌。主要内盖，底由下颌舌骨肌所组成，颏下三角内含有１～容有下颌下腺、面动脉、面静脉、舌下神经、舌神２个颏下淋巴结。

经和下颌下淋巴结等。（二）毗邻关系及临床意义下颌下腺位于颈筋膜浅层所形成的筋膜鞘颏下三角的深面有舌下间隙、颏舌骨肌、颏内。可分为较大的浅部和较小的深部；浅部位于舌肌、舌横肌、舌垂直肌、舌上纵肌及舌背黏膜和４９５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ舌盲孔。在处理舌骨以上甲状舌管瘘时，上述诸接环状软骨，下方前面平胸骨颈静脉切迹，后面肌常需切除一部分，以免瘘道分支遗留于肌肉内平第７颈椎下缘移行为气管胸部。长约６．５ｃｍ，６～８︽导致复发。颏下三角下邻舌骨下区，在该区中线有个气管软骨环。气管颈段正常位于舌骨口：、，腔附近由浅入深依次为皮肤颈浅筋膜及其包被下区下部的正中由于颈部或纵隔内器官病变的颌的颈阔肌、颈深筋膜浅层、颈深筋膜中层及其包牵引或推挤，气管可偏向一侧。

面外被的舌骨下肌群。颈深筋膜浅、中两层在中线结气管颈段的血液供应主要来源于甲状腺下科合形成宽２～３ｍｍ的颈白线。颈白线血管较少，动脉；神经由迷走神经的喉返神经支配；淋巴流临

床甲状舌管瘘在舌骨下区的手术入路常经此线分向气管两侧的气管旁淋巴结。

解离。舌骨下肌群中的胸骨舌骨肌深面为胸骨甲剖

学状肌，胸骨甲状肌之上份覆盖着甲状腺，并与甲︾状舌骨肌连续。在舌骨与甲状软骨之间有甲状舌骨膜相连。在甲状舌骨膜外侧部，有喉上神经内侧支和喉上动脉穿入，甲状舌管囊肿或瘘切除术中应避免过深而伤及上述神经，否则可导致咽、会厌、梨状陷窝以及声门裂以上喉黏膜的一般内脏感觉（包括味觉）障碍。甲状舌管囊肿多位于颈阔肌的深面，向后上方经舌骨之前、后，再经舌骨上肌群与舌骨之间最后达舌盲孔。

舌骨为颅面诸骨中唯一的不与相邻颅面骨以骨缝连接或关节连接而仅以韧带相连的骨块。

该骨体积虽小，但与咀嚼、吞咽、言语的关系极为密切。舌骨的每侧有十块肌肉和两条韧带相连，十块肌肉的名称是：颏舌骨肌、下颌舌骨肌、胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、甲状舌骨肌、二腹肌、茎突舌骨肌、舌骨舌肌、咽中缩肌和小角舌肌；两条韧带是：茎突舌骨韧带和甲状舌骨韧带。甲状舌管囊肿手术常需切除中部一段舌骨，以减少复发。图１１－６气管前方的层次及毗邻临床上常将两侧断端对位缝合，可使舌骨愈合后形成整体，以便咀嚼、吞咽和言语时左右侧更好气管颈段前方由浅入深依次为（图１１－６）：地形成同步运动，具有重要的生理意义。皮肤、颈浅筋膜、颈深筋膜浅层、颈深筋膜中层及其包被的舌骨下肌群，第２～４气管软骨前方有甲二、舌骨下区状腺峡，峡的下方有甲状腺下静脉、甲状腺奇静舌骨下区为颈前区舌骨下方的区域，上界为脉丛和可能存在的甲状腺最下动脉。在正中线舌骨体和舌骨大角的引线，下界胸骨颈静脉切的皮肤和颈浅筋膜的深面，有由颈深筋膜浅、中迹，两侧以胸锁乳突肌前缘为界。包括颈动脉三两层结合形成的颈白线。在颈深筋膜中层与气角和肌三角。该区有许多重要结构包括颈总动管颈段前面之间，有由颈脏器筋膜壁、脏两层形脉、颈内静脉、甲状腺、食管、气管等。本节主要成的气管前间隙。气管后方为食管，两侧为甲状讲述舌骨下区的气管颈段及颈动脉三角的临床腺侧叶，二者之间的气管食管旁沟内有喉返神解剖，以便临床进行气管切开术或鳃裂囊肿或瘘经，其后外侧为颈动脉鞘和颈交感干等。

切除术。２．毗邻关系及临床意义在气管颈段前方除（一）气管颈段上述层次结构外，在气管前间隙内主要有甲状腺１．临床解剖气管颈段上方平第６颈椎下缘奇静脉丛、甲状腺下静脉，有时还有甲状腺最下４９６动脉。做低位气管切开术时，应注意此关系。在气管颈段的两侧，上部有甲状腺侧叶覆盖，下部ＤＩＳＨＩＹＩＺＨＡＮＧＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＢＵＸＩＡＮＧＧＵＡＮＪＩＥＰＯＵ小儿，胸腺、头臂干、左头臂静脉甚至主动脉弓与颈总动脉相邻。愈近胸骨上缘，颈总动脉与气（图１１－７），均可于胸骨颈静脉切迹的稍上方越管的距离愈近。因此，在做气管切开时，应强调第

过气管前方，施行小儿气管切开术时，更应注意切口的正中位。气管后方紧邻食管，切开气管十上述解剖关系。在气管颈段第２～４气管软骨环时，深度应适当。此外，在气管与食管之间的沟一章

的前方，有甲状腺峡部横过，此处因有左、右甲状内尚有喉返神经通行。

腺上、下动脉的分支吻合，故切断后易引起出血。口腔

颌面

部相

关解

剖图１１－７气管颈段前方可能存在的结构Ａ．气管前方有胸腺；Ｂ．气管前方有甲状腺最下动脉；Ｃ．气管前方有左头臂静脉；Ｄ．气管前方有头臂干；Ｅ．气管前方有主动脉气管颈段周围有蜂窝组织，具有一定的移动根据上述解剖特点，临床行气管切开术时应性。气管颈段的正常位置在近环状软骨处最浅，注意下列几点：①采取头正中后仰位，以免伤及距皮肤仅１～２ｃｍ；近胸骨颈静脉切迹处则可深颈总动脉并使气管位置变浅；②多在第３～５气管达３～４ｃｍ。但其深浅长短与头的俯仰有密切关软骨环的范围内切开，不宜过深，以免刺伤气管系：头俯时，气管颈段位置深而较短；头仰时，其后壁，甚至伤及食管；③勿切环状软骨，以免术后位置浅而较长。故气管切开术多采用仰卧位，使发生喉狭窄；④不应低于第５气管软骨环，以免引头后仰，以利于显露气管。当头向一侧旋转时，起头臂干等损伤。

气管即移向该侧，不利于显露气管，故气管切开（二）颈动脉三角术时，头部应处于正中位。１．临床解剖颈动脉三角（ｃａｒｏｔｉｄｔｒｉａｎｇｌｅ）４９７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ位于胸锁乳突肌上部的前方，前上界为二腹肌后气管及喉的外侧上行，约平甲状软骨上缘处，分腹，前下界为肩胛舌骨肌上腹，后以胸锁乳突肌为颈内动脉和颈外动脉（根据国人资料：分叉部︽为界。位最高不超过下颌角平面，最低可达甲状软骨上口、（、，腔颈动脉三角被皮肤颈浅筋膜包被颈阔肌缘平面分叉部位多在舌骨大角平面和甲状软骨颌颈皮神经、颈浅袢、耳大神经及颈外静脉）和颈深上缘平面之间，占７４％）。颈总动脉通常只分颈面

外筋膜浅层所覆盖，其底由咽中、下缩肌、甲状舌骨内、外动脉两个终支，但在高位颈总动脉分叉者，科肌及舌骨大角构成。三角内有颈总动脉及其分可见由颈总动脉发出甲状腺上动脉（占１９％）。

临床支、颈内静脉及其属支、舌下神经及其降支、迷走由于甲状腺上动脉可起自颈总动脉，故在甲状腺解神经及其分支、膈神经和颈深淋巴结等。上动脉与舌动脉之间结扎颈外动脉时，若周围解剖

学２．毗邻关系及临床意义剖关系不清楚，就有可能误扎颈总动脉，可引起︾（１）颈总动脉该动脉约沿胸锁乳突肌和肩同侧脑部血液循环障碍，导致偏瘫甚至死亡（图胛舌骨肌上腹所构成夹角的平分线通行。在颈１１－８）。

动脉三角的下部，从胸锁乳突肌的前缘露出，沿图１１－８颈动脉三角（２）颈内动脉和颈外动脉的鉴别颈内、外②颈内动脉在颈部无分支，颈外动脉在颈部发出动脉从颈总动脉分出后，二者均上行进入二腹肌一系列分支。在颈动脉三角内，颈外动脉发出甲后腹的深面：①颈外动脉初在颈内动脉的前内状腺上动脉、舌动脉、面动脉、枕动脉及咽升动脉侧，继而转至其前外侧。但颈外动脉与颈内动脉五个分支；③暂时阻断颈外动脉，同时触摸颞浅起始段的位置关系并非绝对恒定，根据国人资料动脉或面动脉，如无搏动，即可证实被阻断的动颈外动脉起始段在颈内动脉前内侧者约占８０％，脉为颈外动脉。临床上施行颈外动脉结扎的主在其前方者约占１３．８％，在其外侧者约占３．７％，要危险之一，在于误将颈内动脉认为是颈外动脉在其前外侧者约占２．５％。因此，不能单凭颈内、而加以结扎。误扎后可能引起同侧脑部血液循外动脉起始段的位置关系来鉴别颈内、外动脉；环障碍，导致偏瘫甚至死亡，其死亡率可高达４９８ＤＩＳＨＩＹＩＺＨＡＮＧＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＢＵＸＩＡＮＧＧＵＡＮＪＩＥＰＯＵ４９％。脉三角，呈弓形跨过颈内、外动脉的浅面，于舌骨（３）颈外动脉与颈内动脉的毗邻①颈外动大角上方，再次经二腹肌后腹的深面进入下颌下脉的毗邻：在颈动脉三角内，颈外动脉的浅面自三角。舌下神经发出降支，在颈动脉鞘浅面下第

上而下有舌下神经、舌静脉和面总静脉越过；内行，且与第３颈神经分支组成舌下神经袢，由袢发十侧为咽侧壁及喉上神经的内、外侧支；后有舌下出分支，支配舌骨下肌群。一章

神经降支及迷走神经。在甲状腺上动脉与舌动（７）喉上神经发自迷走神经，向前下分为脉之间结扎颈外动脉时，务须分离清楚，以免误内、外侧两支，斜行于颈内、外动脉的深面，分别口腔

伤上述神经。由于两侧颈外动脉有丰富的吻合，布于喉和环甲肌。颌故结扎一侧颈外动脉其营养部位不受影响；②颈（８）二腹肌后腹为颈动脉三角之上界，但面部

内动脉的毗邻：在颈动脉三角内，浅面有枕动脉、其位置与颈动脉三角的血管神经关系密切，在二相舌下神经、舌静脉及面静脉，后外侧邻近迷走神腹肌后腹深面至该肌下缘，有一排重要血管、神关经，外侧有颈内静脉，内侧为咽侧壁及喉上神经经行经颈动脉三角，自后向前依次排列为：副神解内、外侧支。经、颈内静脉、舌下神经、颈内动脉、颈外动脉及剖（４）颈内静脉位于颈内动脉和颈总动脉的面动脉；肌的上缘有耳后动脉、面神经和舌咽神外侧，在颈动脉三角内，仅在甲状软骨上缘平面经等；肌的下缘有枕动脉和舌下神经。

以上，从胸锁乳突肌前缘露出少许。颈内静脉接鳃裂囊肿的深面有颈内静脉、颈内动脉、颈受面静脉和舌静脉等属支。外动脉及其分支和舌下神经，鳃裂囊肿后上端的（５）面静脉面静脉起于面浅部，至下颌角深面有副神经，摘除囊肿时应注意保护上述重要后下方与下颌后静脉前支汇合，穿深筋膜，越过血管神经。鳃裂瘘管在二腹肌下缘，穿颈内、外舌下神经及颈内、外动脉的浅面，约平舌骨高度，动脉之间达咽侧壁的过程中，与舌下神经、颈内注入颈内静脉。鳃裂囊肿摘除术时，囊肿之前内动脉、颈外动脉、颈内静脉、迷走神经和副神经邻侧有面静脉，必要时可予结扎切断；颈外动脉结近，剥离瘘管时应避免损伤颈部的重要结构。

扎时，面静脉有碍显露颈外动脉时，一般将其牵开或结扎切断。（黄洪章何宏文）（６）舌下神经经二腹肌后腹深面进入颈动第四节临床应用距眶上缘１０ｃｍ（图１１－９）。对累及颅中窝底的一、颅颌面切除术肿瘤切除，头皮和骨膜与额骨和颞筋膜分离后翻（一）手术设计解剖原理向前下方，显露眶上缘和额鼻缝。该侧切口下端颅颌面切除术是采用颅内、颅外手术相结合经耳前下延至颈部，将颞肌及其筋膜从颞骨鳞部的途径，对侵犯颅底的颌面部肿瘤实施根治术。剥离后翻向下方。如颞肌已被肿瘤累及则一并鼻旁窦、眶区肿瘤累及颅前窝底，颞下窝、颞下颌切除。离断颧弓后将颧弓和咬肌一起牵向下方，关节及腮腺区肿瘤侵犯颅中窝底，是这类手术的即可显露颞下窝肿瘤。然后，根据肿瘤的侵犯情适应证。颅内颅外联合手术的特点是能够最大况决定是否切断面神经以及是否切除髁突和下限度地整块切除肿瘤，符合肿瘤外科原则；同时颌升支。经颞部行颅骨切开，显露颅中窝。

能够明视下操作，避免意外损害脑、脑神经或重对累及颅前窝底的肿瘤切除，切口从一侧耳要的血管。前至对侧相应处。在两侧颞上线（即颞肌起点）１．手术进路显露好额部冠状头皮切口，约之间，切口直达颅骨；在颞上线之下，仅切至颞深４９９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ筋膜。中间在骨膜下分离，两侧紧贴颞深筋膜分离，将头皮瓣向前下翻转至眶上缘，使眶上动脉︽和伴行的眶上神经从眶上切迹中（必要时磨开眶口），（腔上孔下缘游离然后形成游离或带蒂额骨瓣图颌１１－１０），翻开骨瓣进入颅腔，暴露颅前窝。

面外

科临

床解

剖学

︾图１１－１０上颌骨切除及额颞颅骨切开术面部切口则依原发肿瘤的范围、浸润皮肤情况等决定，上颌区的恶性肿瘤常采用ＷｅｂｅｒＦｅｒｇｕｓｏｎ切口。

２．有利于整块切除肿瘤颅颌面切除术常先图１１－９双侧冠状头皮切口及面部切口行颅内手术。行颅前窝底切除时，从额骨瓣下界起始向下后分离额叶硬脑膜，切断嗅神经，显露筛板直至鞍结节前缘及前床突，用骨凿或骨锯骨钻等行前颅窝底截骨（图１１－１１）。

图１１－１１颅前窝（Ａ）、颅中窝（Ｂ）底截骨颅中窝底的切除应从外侧开始分离颞叶硬断三叉神经第一支及动眼神经、滑车神经和外展脑膜，循脑膜中动脉显露棘孔，结扎切断脑膜中神经。上述脑神经未受肿瘤侵犯，功能尚好者，动脉。然后，自棘孔向前寻找卵圆孔，并切断三不应离断。以锐利小骨凿沿棘孔—圆孔—眶上叉神经第三支，继续向前在圆孔处切断三叉神经裂—颞下颌关节窝顶连线凿开颅底（图１１－１１）。

第二支；稍加分离后显露眶上裂，于此处分别切完成颅外原发肿瘤切除后，由颅内向外下推５００压，同时经面部切口向下牵拉肿瘤及周围受累骨支通过，如果这些神经因肿瘤受累亦应切断这些ＤＩＳＨＩＹＩＺＨＡＮＧＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＢＵＸＩＡＮＧＧＵＡＮＪＩＥＰＯＵ质，即可整块取下肿瘤标本。上颌骨肿瘤累及前血管神经时，则应注意电凝、结扎止血。

颅窝底时，切除标本常包括眶内容，颞下窝、颞下（三）重要解剖结构的保护和挽救第

颌关节或腮腺恶性肿瘤累及颅中窝底时，切除标１．面神经的保护翻开头皮瓣时应注意保护十本往往包括部分下颌支。一面神经颞支，以免额肌瘫痪。面神经颞支在颧弓章（二）手术进路中解剖结构辨认以下走行于腮腺内，越过颧弓后位于帽状腱膜下１．口硬脑膜的辨认硬脑膜由颅骨内膜及固有与颞深筋膜表面之间的薄层脂肪内。若从颞深腔硬脑膜组成，附于颅骨内面。颅骨内膜在骨缝、筋膜的表面将皮瓣游离至颧骨的颧突，约有３０％颌面

颅底等处附着紧密，在筛板及神经、血管经过的的损伤机会。因此，在头皮瓣形成过程中，要求部颅孔处略有嵌入。硬脑膜为较厚而坚韧的结缔在眶上缘水平以上紧贴颞深筋膜分离，在眶上缘相关

组织膜，有血管穿行其间并有一些静脉窦。营养水平以下将颞深筋膜浅层切开，在其深面分离，解硬脑膜的血管为脑膜前、中、后动脉，与椎、枕动以避免损伤面神经颞支。剖脉的硬脑膜支吻合。硬脑膜与颅骨内板之间为颞下窝区肿瘤易累及颅底和邻近结构（图硬脑膜外间隙。它对保护脑组织，防止术后颅内１１－１２），手术进路中应注意显露确认面神经主感染甚为重要。颅颌面切除手术在颅内操作时干，充分游离腮腺后部有助于迅速确认面神经主（尤其是应用骨钻去骨），应避免损伤硬脑膜。干。先将腮腺上部与外耳道分开，向上分离至颧２．筛板的辨认颅前窝由额骨、筛骨及部分弓平面，向下分离至胸锁乳突肌前缘，向深部分蝶骨构成，位于眼眶和鼻腔上方。颅中窝中线的离至用手指可触及的茎突。许多学者采用的方最前方有盲孔，盲孔后方为鸡冠。盲孔内常有部法是沿耳屏软骨向深部分离，找到其尖端继续向分硬脑膜突入其中，在幼儿偶可见连接上矢状窦深面分离约１ｃｍ即可显露总干。然后沿面颞干和鼻静脉的静脉穿过。鸡冠的两侧为筛板，每侧和面颈干显露面神经分支（图１１－１３）。颞下窝的筛板约有４０余个小孔，其中有嗅丝、筛前、筛后肿瘤切除有时需切断面神经，手术结束前再将断动脉等通过。筛前动脉的最大分支鼻支和筛前端吻合。腮腺的恶性肿瘤常需牺牲面神经，神经神经亦经筛孔出颅。由于硬脑膜突入盲孔和筛缺损可采用自体神经移植予以修复。

孔，且在这些区域较为薄弱，因此分离时易破裂。

筛板的后方与蝶鞍相邻，盲孔至蝶鞍的距离约为４２．５ｍｍ。

３．圆孔、卵圆孔和棘孔的辨认在行颅中窝底切除时，圆孔、卵圆孔和棘孔是重要的截骨标志（图１１－１１）。由于原发颞下窝或颞下颌关节区的肿瘤常妨碍手术直接进入颅底下面，因此多采用额颞部开颅显露颅中窝由颅内进行截骨。

颅中窝前份易于识别蝶骨大、小翼间的眶上裂，在眶上裂的内后方即可发现通过上颌神经的圆孔。在圆孔的后外方有下颌神经通过的卵圆孔。

卵圆孔的后外侧为棘孔，有硬脑膜中动脉通过。

颅中窝底切除时沿圆孔、卵圆孔及棘孔切开，可避开海绵窦、蝶窦、颈内动脉等，手术相对比较安全。截骨前首先使用电刀、切断脑膜中动脉。因为圆孔内的上颌神经可能有两条细动脉伴行，卵圆孔内除下颌神经通过外，还有连接翼静脉丛和海绵窦的导血管以及偶有脑膜中动脉的副脑膜图１１－１２颞下窝及毗邻结构５０１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

口腔

颌面

外科

临床

解剖

学︾

图１１－１３显露肿瘤及颅中窝２．颈内动脉的保护切除颞下窝的肿瘤时，染，是颅底手术成功的关键之一。颅底重建的基在颅中窝和颞下窝解剖、分离、开放颈内动脉管本原则之一是严密修复硬脑膜缺损，并将游离或时不可伤及颈内动脉。分离颅中窝底硬脑膜后带蒂移植物置于硬脑膜外予以加强，必要时应修显露脑膜中动脉，电凝后结扎、切断。在其内侧复颅底骨缺损。

找到下颌神经和岩浅大神经。岩骨段的颈内动硬脑膜缺损的修补，曾经应用的游离移植物脉水平部在三叉神经下颌升支和脑膜中动脉后包括真皮、颅骨膜、颞筋膜和阔筋膜等。阔筋膜方。在岩浅大神经的下方该段颈内动脉常无骨的生物学特性和张力强度类似硬脑膜，应用最为质覆盖，若需去除颈动脉管的骨壁，操作时必须广泛。

稳准，切不可伤及该动脉。磨除前外侧壁时如果带蒂的帽状腱膜骨膜瓣主要用于前颅底的耳咽管开放，需用骨蜡和筋膜封闭。重建。该瓣的蒂在前下方或侧方，血供来自眶上因肿瘤与血管粘连等而必须结扎或切除颈动脉、滑车上动脉或颞浅动脉。通常是在额颞瓣内动脉的情况很少，估计需将肿瘤与受累血管一的腹面形成一个帽状腱膜骨膜瓣，向下翻转至眶并切除的病例，术前可采用脑血管造影、颈动脉上血管的水平。硬脑膜修复后将该瓣铺在颅前压迫试验（Ｍａｔａｓ试验）、颈动脉球囊暂时闭塞试窝底，瓣的边缘与硬脑膜缝合或固定在蝶骨平台验（ＴＢＯ）和脑血流量测定（ＣＢＦ）等，预测颈动脉及蝶骨嵴。在该瓣下方可行游离植皮，经口鼻腔阻断后患者是否能耐受由此引起的脑缺血。可缺损处行纱条填塞支撑。

能发生脑缺血者应准备血管移植重建颈内动脉带蒂的颞肌瓣主要用于修复颅中窝和颅前血流。窝后部的缺损，可为硬脑膜提供良好血供的覆盖３．颅底的重建２０世纪６０年代中期曾有学物。颞肌带部分帽状腱膜则可增加其应用长度。

者报道颅面手术的死亡率和并发症发生率分别额颞皮瓣被许多学者用于修复颅底缺损。

为７％和７４％，其主要原因是脑脊液漏和脑膜炎。该瓣的血供主要来自颞浅动脉。王模堂等因而如何重建颅底，防止术后脑脊液漏和颅内感（１９８３）认为瓣宽度６～７ｃｍ，瓣尖超过中线２ｃｍ５０２的额颞瓣，可完全覆盖一侧颅前窝及颅中窝底切前颅底的硬脑膜破损可直接缝合，中颅底的ＤＩＳＨＩＹＩＺＨＡＮＧＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＢＵＸＩＡＮＧＧＵＡＮＪＩＥＰＯＵ除后的硬脑膜暴露区。邱蔚六等（１９７９）采用全硬脑膜缺损使用筋膜等修复缝合时常欠严密，可额—头皮皮瓣修复颅底缺损，额部供瓣区创面则用生物胶（纤维蛋白胶）粘合，并将颞肌铺于颅第

可采用自体断层皮片修复或转移头皮瓣覆盖，对底。十颅底缺损伴颌面洞穿缺损者，可采用带蒂或吻合３．避免或减少脑组织损伤颅内手术操作过一章

血管的肌皮瓣（斜方肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、背程中，常需脑板牵拉额叶或颞叶，操作不当可造阔肌肌皮瓣或胸大肌肌皮瓣等）加以修复。成脑组织的不同程度挫伤、水肿或出血。避免这口腔

颅底的骨缺损，只要硬脑膜完整，一般不需些并发症的关键是尽可能缩小脑容积，剥离硬脑颌重建。对颅前窝中部的较大缺损，应行骨性颅底膜及牵拉脑组织时动作要轻柔。缩小脑容积的面部

重建。可采用自体髂骨或肋骨移植，必须使移植方法是术中静脉点滴地塞米松及脱水剂（２０％的相骨与鼻腔或鼻旁窦隔开，否则容易感染。甘露醇），以及由腰穿的塑料管抽出少量脑脊液。关解

（四）解剖结构与手术操作技巧二、鳃裂囊肿或瘘切除术剖１．颅骨截开颅颌面联合切除术中行额部和／或颞部颅骨截开，是为了安全剥离颅前窝或（一）手术设计的解剖原理颅中窝的硬脑膜，并进一步切除被肿瘤累及的颅鳃裂囊肿或鳃裂瘘的形成，与胚胎第３～７周前窝或颅中窝部位的颅底骨。包括颅前窝底切时鳃器的发育有关。鳃器包括５对中胚层鳃弓，除的颅颌面切除所采用的开颅方法，常在额颞部以及使鳃弓分开的４对外胚层鳃裂和４对内胚层形成一个蒂连于颞肌的骨瓣，截骨前用钻头及锥咽囊。第１咽囊衍化成咽鼓管和鼓室隐窝，第１形钻头钻４～６个骨孔。钻孔时应注意颅骨的结鳃裂形成外耳道。第２咽囊大部分崩解吸收，小构特点，即外板为较厚的密质骨，钻时较费力，钻部分形成扁桃体窝。第３咽囊形成梨状隐窝，并穿外板后板障内有较明显渗血；内板较薄，钻孔与第４咽囊共同形成甲状旁腺和胸腺的原基。第时应缓慢旋转钻头，并注意控制手部力量，以免２～４鳃裂共同形成颈窦，随颈部组织发育而消骨钻穿通内板后突入颅内损伤硬脑膜或脑组织。失。鳃弓的中胚层在后期衍化为肌肉、骨、神经、钻孔后将线锯引导器从一骨孔穿入，经硬脑血管等组织；咽囊的内胚层形成口腔、咽、舌根等膜浅面由另一骨孔穿出，操作时注意勿穿破硬脑部黏膜；鳃裂的外胚层衍化为三对大唾液腺以及膜，由线锯引导器带穿线锯。锯开颅骨时，线锯外耳道、唇、颊、牙龈等部位的上皮。鳃器在发育引导器暂不取出，以保护硬脑膜，并尽可能使骨过程中的异常，会导致组织内上皮残留，则可能创形成内窄外宽的斜面，以便骨瓣复位时固定。形成鳃裂囊肿或鳃裂瘘。

骨瓣的蒂部用颅骨剪或咬骨钳去除部分骨质，用第１鳃裂瘘较鳃裂囊肿常见，瘘管外口多位骨膜分离器伸入颅骨与硬脑膜间，逐渐分离硬脑于耳垂至下颌角之间。由于第１鳃裂与腮腺及面膜，然后向上撬动使蒂部颅骨骨折，并翻开骨瓣。神经关系密切，手术中的操作要点是彻底消除病包括颅中窝底切除的颅颌面切除，可采用颞变而又不损伤面神经。常用手术切口为沿鳃裂部骨窗开颅法，即在颅骨上钻孔后用咬骨钳逐渐瘘口周围皮肤作梭形切开，然后绕耳垂至耳屏扩大钻孔范围形成较大的骨窗，然后进行硬脑膜前，绕下颌角至下颌下方，类似腮腺切除手术之剥离等颅内操作。切口。

２．防止硬脑膜撕裂及脑脊液漏防止硬脑膜第２鳃裂囊肿或鳃裂瘘较第３、４鳃裂囊肿或撕裂的主要措施之一是降低颅内压。降低颅内鳃裂瘘的发病率高，手术操作主要涉及上颈部，压的常用方法有：①术前行腰椎穿刺引流脑脊多采用横行切口。此类切口的优点是：液，并留置硅胶管以备缓慢引流；②开颅时快速１．术后切口瘢痕不明显第１鳃裂囊肿或鳃静脉滴注２０％甘露醇２５０ｍｌ；③直接切开硬脑膜裂瘘切除的类“Ｓ”形切口，其耳屏前部分位于皮放出适量脑脊液；④由麻醉医生采用过度换气以肤皱褶内，术后瘢痕不明显，切口的下颌后、下颌ＰＣＯ降低２。下部分较隐蔽，不易显露，因而术后切口瘢痕不５０３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ明显。２．术野暴露好采用类“Ｓ”形切口切除第１第２或第３、４鳃裂囊肿摘除的切口，常在囊鳃裂囊肿或鳃裂瘘，切开腮腺区皮肤、皮下组织︽肿表面平行于颈部皮纹；鳃裂瘘切除时，若瘘口及翻开皮瓣后，腮腺、下颌后区暴露好。

口，（１１－１４），２（１１－腔位置低可作两条横行切口图一条在第鳃裂囊肿切除的颈部横行切口图颌下颈部瘘外口平面，另一条在甲状软骨平面。这１４）应大于囊肿的横径。切开皮肤、皮下组织及面

外种横行切口术后瘢痕会隐蔽在皮肤皱褶线内而颈阔肌，分离并向后牵开胸锁乳突肌后，即可显科不明显。露鳃裂囊肿。

临床

解剖

学︾

图１１－１４鳃裂囊肿或瘘切除术切口（二）手术进路中解剖结构辨认色。小儿的面神经主干位置较浅，直径较细，手１．腮腺鞘及腮腺的辨认腮腺被颈深筋膜浅术时应注意避免误伤。

层所形成的腮腺鞘所包裹。腮腺鞘在腮腺的表４．颈外静脉的辨认颈外静脉通常有两个分面较为致密，而在腮腺的内侧则比较薄弱。由于支，前支为面后静脉的后根，后支由耳后静脉和腮腺鞘向腮腺体内伸出许多间隔，因此会将腺体枕静脉汇合而成。两支在胸锁乳突肌前缘，相应分成多个小叶。打开腮腺筋膜后可发现腺体呈于下颌角处结合。然后垂直下降于颈阔肌和颈灰白色。第１鳃裂瘘与下颌后区及外耳道前下方深筋膜之间，至颈外侧胸锁乳突肌上部之浅面，的腮腺组织关系密切。走行于耳大神经之前，并与其平行。在胸锁乳突２．外耳道软骨的辨认第１鳃裂囊肿及鳃裂肌上部之后缘处，接受从枕部下行经过颈外侧三瘘可位于外耳道前、后或下方。外耳道软骨呈灰角上部的颈外后静脉。

白色，较光滑，有弹性。外胚叶型鳃裂囊肿或鳃鳃裂瘘口位置较高的鳃裂瘘，可经皮下组织裂瘘常平行于外耳道，在面神经主干上方的腮腺向上、向内深入１～２ｃｍ即穿入颈阔肌深面，沿颈组织内走行，鳃裂瘘的上端常至外耳道软骨。外外静脉内侧和胸锁乳突肌前缘走行，在舌骨水平胚叶—中胚叶型鳃裂瘘常有两个开口，一在外耳从胸锁乳突肌前转向咽侧壁。

道，一在下颌角处，挤压瘘道可见外耳道有少量５．二腹肌后腹的辨认二腹肌后腹为重要的皮脂样分泌物溢出。解剖标志。二腹肌前后腹之间为白而亮的中间３．面神经主干的辨认无论是第１鳃裂囊肿腱，被坚韧的结缔组织固定于舌骨体和舌骨大角还是鳃裂瘘的切除术，术中均应注意辨认面神交界处。分离鳃裂囊肿上份时，应注意二腹肌后经。面神经出茎乳孔后，位于茎突与乳突之间的腹深面至该肌下缘，由后向前依次排列的副神间隙内，在乳突前缘相当于乳突上方约１ｃｍ处，经、颈内静脉、舌下神经、颈内动脉以及颈外动脉距表面皮肤约２ｃｍ，直径约２ｍｍ，肉眼观为银白和面动脉。鳃裂瘘由浅向深伸向咽侧壁时，常常５０４紧贴二腹肌后腹和舌下神经下缘，然后穿过咽中静脉浅面向下后走行。约在甲状软骨上缘水平，ＤＩＳＨＩＹＩＺＨＡＮＧＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＢＵＸＩＡＮＧＧＵＡＮＪＩＥＰＯＵ缩肌，约在会厌舌间沟水平开口于咽侧壁。甲状腺上静脉汇入颈内静脉，面静脉则在舌骨水６．颈内静脉及其分支的辨认颈内静脉为颈平汇入颈内静脉，在较高的位置还有舌静脉和咽第

部最大静脉。右侧颈内静脉常比左侧粗大。颈升静脉汇入。第２～４鳃裂囊肿或鳃裂瘘常与颈十内静脉上端位于茎突之内侧，颈内静脉在颈内动内静脉关系密切（图１１－１５），也可与颈内静脉有一章

脉后外侧，它们之间有同自颈内静脉孔出颅的舌不同程度的粘连。分离囊肿或鳃裂瘘的过程中咽神经、迷走神经和副神经。舌咽神经在动、静应尽量保护颈内静脉。对前述由颈内静脉前方口腔

脉之间弯曲向前；迷走神经向下行走于颈内静脉汇入其内的属支，若妨碍病变分离则可予以结扎颌和颈总动脉之间，但位置较深；副神经越过颈内切断。面部

相关

解剖

图１１－１５瘘管与邻近结构的关系７．颈总动脉及颈内、外动脉的辨认两侧颈颈总动脉，在舌骨水平可经颈动脉体上方、在颈总动脉沿气管和喉，向外侧上升。约半数在平甲外动脉和颈内动脉之间或颈总动脉之前转向咽状软骨上缘分为颈外动脉和颈内动脉，另外半数侧壁。

的分叉处或高或低，最高者可达舌骨水平，最低（三）重要解剖结构的保护和挽救者达环状软骨水平。术中所见的位置高低与患１．神经的保护第１鳃裂囊肿或鳃裂瘘摘除者的卧位以及头颈伸、仰程度有关。颈内动脉由手术中，分离病变时应注意保护面神经。一般采颈总动脉分出后，浅面覆以胸锁乳突肌和颈内静，脉前缘，再往上则有二腹肌后腹、茎突舌骨肌和用先暴露面神经主干及其颈支或面颞支然后分茎突位于其浅面。手术时用手指可触及硬的茎离囊肿或瘘管。在腮腺组织内不作锐性分离，对突。颈内、外动脉之间的关系通常是颈外动脉先术中出血点应在明视下钳夹止血，与面神经伴行位于颈内动脉之前内侧，然后旋转往后而居于颈的小血管出血不宜用电凝止血。对术中意外离内动脉之浅面。舌下神经在较低的水平越过颈断的面神经，可先用缝线标记，待完全摘除病变内动脉和颈外动脉。后，在手术显微镜下采用９－０尼龙线行外膜—束瘘口位置低的鳃裂瘘，在上行过程中可紧邻膜缝合，有神经缺损者可采用耳大神经移植修复５０５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ缺损。时，其浅面的血管为面静脉及其属支。舌下神经分离第２鳃裂囊肿上份之深面时，应避免损降支是一细长的分支，在舌下神经绕过枕动脉处１１－１６︽伤舌下神经（图）。该神经在颈内动脉和发出，于颈总动脉前面下降，有时在颈动脉鞘内口，，２、３腔颈内静脉之间下降在二腹肌后腹深面与副神经下降与第第颈神经的降支合成为舌下神经颌紧邻，并位于该神经内侧，然后呈弓状弯曲向前，袢，分支至肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状面

外在枕动脉之下，舌动脉和面动脉之间，越过面动肌。手术中可利用舌下神经降支向上追踪找到科脉进入二腹肌肌腱深面。舌下神经邻近二腹肌舌下神经。

临床

解剖

学︾

图１１－１６鳃裂囊肿摘除后手术野中显露的结构外瘘口较低，位于下颈部或锁骨上区的鳃裂要的操作。分离至颈动脉分叉处，要求术者在颈瘘，瘘管上行时可能与迷走神经接近。在颈上部动脉鞘内注射少量１％普鲁卡因，以免引起颈动第３鳃裂瘘可能越过舌下神经浅面后再下行，于脉窦综合征。通常用橡皮条向两侧牵开颈内、颈喉上神经内支颅侧穿甲状舌骨膜到达梨状隐窝。外动脉后逐渐向深面分离瘘管，且用力不能过第４鳃裂瘘越过舌下神经浅面，绕过颈内动脉后大，阻断颈内动脉的时间每次不应过长。

方，在喉上神经内支的尾侧进入梨状隐窝或食管（四）解剖结构与手术操作技巧入口部。由于瘘管壁中可能有皮肤附件，且因会反复感染，触摸时呈较硬的条索状，手术中手指１．注意逐层分离第１鳃裂囊肿或鳃裂瘘手触摸可帮助了解瘘管的走行方向。一般应采用术中，一般应先显露腮腺、面神经主干或其颈支，钝性分离的方法游离瘘管深部，以避免损伤周围再分离囊肿或瘘管，这样可避免盲目操作导致的神经。面神经损伤。

切除第２鳃裂囊肿的颈部横行切口，其深度２．血管的保护部分原发性鳃裂瘘的外口位于胸锁乳突肌前缘的中下份，瘘管在上行过程常应以颈阔肌为标志。切开后沿颈阔肌深面分别位于颈鞘的浅面，分离过程中注意操作不要损伤向上、向下分离。但应注意该肌在颈前外侧后上其毗邻的血管。但上行至甲状软骨上缘或舌骨部的胸锁乳突肌浅面阙如。切开皮肤、皮下组织大角相应水平时，可能经颈内、外动脉之间穿过，后即见胸锁乳突肌，胸锁乳突肌的浅面可见耳大向内深入至咽侧壁。此区的处理是手术中最重神经和颈外静脉。耳大神经为颈丛皮支中最大５０６的分支，当它绕过胸锁乳突肌后缘后即在该肌浅需在剥离至舌骨水平后再做第三条横切口（图ＤＩＳＨＩＹＩＺＨＡＮＧＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＢＵＸＩＡＮＧＧＵＡＮＪＩＥＰＯＵ面向前上行走，穿颈深筋膜，沿颈外静脉后侧并１１－１８），这样可充分显露病变达到完全切除。

与其平行上行。分离上、下方皮瓣时，宜将耳大第

神经、颈外静脉保留在胸锁乳突肌浅面。当上下十向分离的距离相当于横切口长度时，再向深部分一章

离胸锁乳突肌前缘，显露囊肿前后界、颈部血管等。如此操作，易于牵开胸锁乳突肌及暴露深部口腔

结构。颌２．注意识别瘘管鳃裂瘘术前碘油造影，可面部

了解其深度和行经。此外，术前经外瘘口注入相１％的亚甲蓝，有助于术中识别瘘管以及判断瘘管关是否与咽腔相通。剥离瘘管至咽侧壁后，一般在解瘘管内口周围之咽侧黏膜上作荷包缝合，切断瘘剖管末端后将缝线结扎。分离颈内动脉内侧瘘管有困难时，可在其穿越颈内、外动脉以前先切除已分离的瘘管下段，再用探针通过剩余的上段瘘管进入口咽，以丝线将瘘管断端紧扎于探针上，图１１－１７甲状舌管囊肿可能发生的部位，病变切除继之牵引口咽部的探针，使瘘管呈内翻状与探针常选用横行切口一并向咽侧拉出。围绕内瘘口切除部分黏膜及全部瘘管，严密缝合咽部创面。Ｅｄｍｏｎｄｓ等（１９９７）在切除第３鳃裂囊肿或鳃裂瘘时将内窥镜置于梨状隐窝处，通过内瘘口的透照有利于识别病变并将其完全切除。囊肿大，分离时不易显示与深面的神经血管关系，可在术中抽出部分囊液后再继续分离。

三、甲状舌管囊肿或瘘切除术（一）手术设计的解剖原理虽然甲状舌管囊肿或瘘可发生于颈中线自舌盲孔至胸骨切迹的任何部位，但以舌骨上下部位最多（图１１－１７）。

手术切口常选用横切口，其优点如下。

１．术后切口瘢痕不明显无论甲状舌管囊肿切除的单条横行切口还是低位甲状舌管瘘切除的两条横行切口，由于切口与颈部皮纹平行，术后瘢痕类似颈部皱褶，采用细针细线行皮内缝合而不是皮肤间断缝合，术后皮肤瘢痕则不明显。

２．手术进路暴露好沿颈部皮纹于囊肿表面做横行切口。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌后即可显露囊肿浅面。如果为甲状舌管瘘，应做包括瘘孔周围部分皮肤的梭形切口；如果瘘口位置低，颈下份切口无法完成舌骨以上的操作，通常图１１－１８甲状舌管囊肿或瘘的手术切口５０７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ（二）手术进路中解剖结构辨认处。体部后面光滑凹陷，与会厌之间仅有少量结１．胸骨舌骨肌的辨认除皮肤、皮下组织外，缔组织相隔。舌骨大角由舌骨体的外侧端伸向︽在舌骨以下颈正中部分，甲状舌管囊肿或甲状舌后上方，大角的上面为舌骨舌肌的起始处。舌骨口，腔管瘘切除术中主要涉及舌骨下肌群的胸骨舌骨小角起自舌骨体与舌骨大角的结合部有茎突舌颌肌。胸骨舌骨肌位于颈正中线的两侧，呈扁平、骨韧带附着。甲状舌管囊肿或甲状舌管瘘切除面

外长条形，其浅面为颈阔肌，外侧为肩胛舌骨肌，深术中去除舌骨体中份时，可能破坏胸骨舌骨肌、科下颌舌骨肌及颏舌骨肌的一部分附着。

临面为胸骨甲状肌及甲状舌骨肌。如果颈阔肌在床颈中线处阙如，颈深筋膜的浅、中层形成颈白线，（三）重要结构的保护和挽救解

剖连接两侧的舌骨下肌群。甲状舌管瘘切除术中，喉上神经的喉内支在甲状舌管囊肿或甲状学如果循颈白线分离出血会比较少。舌管瘘手术中是可能被损伤的结构。喉上神经︾

２．甲状舌骨膜的辨认甲状舌骨膜是舌骨与起于结状神经节，经颈内动脉深面分为喉内支甲状软骨之间的薄层弹性纤维组织，大部分区域（喉内神经）和喉外支（喉外神经）。喉内支在甲较薄且疏松。中间的增厚部分称之为甲状舌骨状舌骨肌后缘覆盖下与喉上动脉伴行（图１１－中韧带，两侧甲状软骨上角与舌骨大角间的增厚１９），于甲状软骨上缘与舌骨大角之间穿过甲状部分称之为甲状舌骨侧韧带。喉上神经内支及舌骨膜进入喉，分为多个小分支分布于会厌、梨喉上动脉、静脉自甲状舌骨膜两侧穿过。状隐窝及喉前庭黏膜。喉内支损伤后可致声带３．舌骨的辨认舌骨位于甲状软骨上方的软以上喉部感觉丧失。甲状舌管囊肿或甲状舌管组织内，呈蹄形铁，借茎突舌骨韧带连于茎突，活瘘切除术中为了避免损伤喉上神经的喉内支，应动度较大，可分为舌骨体及成对的舌骨大角和小在甲状舌骨肌浅面分离。若因病变粘连需去除角。部分甲状舌骨肌，则应注意甲状舌骨膜外侧的喉舌骨体为舌骨中部近似椭圆形的骨板，体的内神经。喉上动脉常在喉内神经的前下份穿过前面向前上隆起，其上部为颏舌骨肌附着处，下甲状舌骨膜，发现此动脉时即应警惕，勿伤及喉部为下颌舌骨肌、胸骨舌骨肌及肩胛舌骨肌附着内神经。

图１１－１９喉上神经与邻近结构的关系５０８ＤＩＳＨＩＹＩＺＨＡＮＧＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＢＵＸＩＡＮＧＧＵＡＮＪＩＥＰＯＵ（四）解剖结构与手术操作技巧除（图１１－２１）。有学者曾对甲状舌管囊肿或甲１．患者体位保持头后仰、颈正中位。由于状舌管瘘整块切除（未分离单个囊肿或瘘管）的标本进行过组织学研究。发现多数病例中舌骨甲状舌管囊肿或甲状舌管瘘位于颈正中部位，使第患者头后仰并保持正中位可使病变区结构变浅，与舌盲孔之间存在瘘管，甚至包含多条瘘管。开十始手术时，经瘘管口注入１％亚甲蓝有助于术中一分离和显露较为方便，从而易于切除病变。章２．切除舌骨体中份在胚胎发育第４周，甲显示纤细的分支瘘管。在舌骨上行柱状整块切除时，由助手从口内推舌根向前下方可缩短舌盲口状腺始基由奇结节和联合突间的上皮向深部凹腔陷形成甲状舌管，然后其盲端逐渐向下延伸，在孔至舌骨间的距离，便于手术操作。颌面

最初行经舌骨体前面后反折向上至舌骨体后面，部再折向下于甲状舌骨膜前下行至甲状软骨。在相关

达到甲状软骨下时迅速发育而形成甲状腺。由解于甲状舌管向颈部下降过程中与第３鳃弓向前生剖长融合形成的舌骨有密切关系，为了能完全切除病变，切除的范围应包括一段舌骨中份（图１１－２０），以防复发。术中用骨剪于囊肿附着或瘘管经过之两侧剪断舌骨体，使该段舌骨（约１ｃｍ）与囊肿或瘘管一并游离。１９２０年Ｓｉｓｔｒｕｎｋ介绍了甲状舌管囊肿或甲状舌管瘘切除术中切除舌骨中份及瘘管周围１ｃｍ柱状组织至舌根的术式，明显减少复发。因此后来被称之为Ｓｉｓｔｒｕｎｋ手术或Ｓｉｓｔｒｕｎｋ根治术。采用Ｓｉｓｔｒｕｎｋ手术治疗甲状舌管囊肿，术后复发率为４％～６％，而局部囊肿切６０％除术后复发率高达以上。图１１－２１瘘管周围组织柱状切除为了消除甲状舌管囊肿或瘘的术后复发，Ｍｉｃｋｅｌ等（１９８３）对Ｓｉｓｔｒｕｎｋ手术提出改良，即采用颈前整块解剖法治疗复发性囊肿或瘘。其具体操作是颈部横行皮肤切口，循颈阔肌深面准备上、下皮瓣，在术野下方紧靠甲状腺峡上缘开始行深面解剖。向上进行解剖时，沿气管前筋膜切除颈正中３～４ｃｍ的带状肌及舌骨中份，舌骨上２～３ｃｍ直径的柱状组织，直达舌根。这种方法创伤大，牺牲了较多邻近组织，故应谨慎选用。

四、气管切开术图１１－２０切除舌骨体中份（一）手术设计的解剖原理气管切开术是切开颈段气管前壁，使患者可３．瘘管周围柱状整块切除甲状舌管瘘有的以经过新建的通道进行呼吸的一种手术。此手存在较细的瘘道分支，尤其在舌骨上部变细的分术的关键是在迅速解除呼吸道阻塞的同时如何支进入周围肌肉内时，很难识别。许多学者主张避免损伤颈部的重要血管、神经。临床上多采用连同瘘管周围２～３ｍｍ的肌组织作柱状整块切自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝的颈正中垂直５０９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ切口（图１１－２２）。此切口的优点是：以结扎。偶尔可见沿颈正中线下行的颈正中静脉。对术野中已显露的颈前静脉或颈正中静脉，︽可向两侧牵开。

口２．腔甲状腺峡的辨认用肌拉钩将胸骨舌骨肌颌及胸骨甲状肌向两侧牵开后，在第２～４气管软骨面

外环的前方可见覆盖于气管前壁的甲状腺峡以及科附着于环状软骨的甲状腺悬韧带。如果甲状腺临

床峡较窄，可将其下缘稍行分离后，用拉钩向上牵解引，显露出足够的气管前壁，以供切开。如果甲剖

学状腺峡过宽或位置偏低，影响气管显露，可用止︾血钳将甲状腺峡夹住后，沿中线钳夹、切断及缝扎。紧急气管切开时可在解除呼吸道阻塞后再图１１－２２气管切开的皮肤切口缝扎。

３．气管的辨认处理甲状腺峡后，可透过气１．手术进路暴露好颈段气管位于颈正中，管前筋膜隐约看到轮状的气管环，用手指触摸环沿颈中线切开皮肤、皮下组织、颈浅筋膜后，在两形的软骨结构有弹性。小儿气管柔软、较细，确侧带状肌的内侧缘可见由颈深筋膜浅、中层形成定有困难时可行穿刺检查，如抽出空气则可肯定的颈白线，循此线向深面分离较易牵开软组织、为气管。

暴露气管。（三）重要结构的保护和挽救虽然气管切开术可采用与颈部皮纹平行的水平皮肤切口，以减少术后瘢痕，但一些学者认１．血管的保护气管切开需保持颈正中位，为皮肤瘢痕与切口方向的关系远不及与气管套并注意使牵开两侧软组织的力量大致相等。分管留置的时间关系更重要。更为重要的是采用离过程中不宜损伤气管两侧胸锁乳突肌覆盖的，颈内静脉、颈总动脉。切开气管软骨环的部位不垂直切口的病例患者吞咽时气管套管可随气管宜低于第５环，因为在第７～８气管环处有头臂干移动，减轻对气管壁的损伤。和头臂静脉斜行越过气管前壁，上述大血管损伤２．重要的血管、神经可得以保护在气管两侧、胸锁乳突肌深面，有颈内静脉、颈总动脉及迷后可引起致命并发症。

走神经等重要血管神经。在环状软骨水平，上述２．气管后壁及食管的保护气管由１６～２０血管距中线较远，气管颈段的下部与颈总动脉较个蹄铁形有弹性的透明软骨构成，气管后部软骨近，在分离过程中沿中线进行而不越过胸锁乳突缺口处为纤维组织和平滑肌，与食管前壁紧密相肌前缘，则可避免损伤上述大血管。在紧急气管连，咳嗽及吸入性呼吸困难时气管后壁常向前突切开术中应用左手拇指及中指固定甲状软骨两入管腔。预防性气管切开时一般不会出现食管侧翼板，并将颈部重要血管推向两侧，然后沿颈损伤，但在施行紧急气管切开术中，若未注意刀中线切开皮肤、气管前软组织及气管前壁，可避尖插入深度及切开气管环的方式，则可能刺伤气。管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘（图１１－免误伤颈部大血管的严重并发症２３）。成人气管在颈部长约７０ｍｍ，左右径为２０（二）手术进路中解剖结构辨认～２５ｍｍ，前后径为１５～２０ｍｍ。小儿之气管较１．颈前静脉的辨认用血管钳沿颈中线分离成人者细小，１岁以下气管前后径约为５ｍｍ，故组织时，在颈浅筋膜层或其深面可遇到由上向下较成年人更易损伤，采用１２号镰形刀片切开气管走行的颈前静脉，左右颈前静脉之间常有横行的环，一般不会损伤气管后壁。

交通支相连，可将该横行的静脉交通支切断并予５１０ＤＩＳＨＩＹＩＺＨＡＮＧＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＢＵＸＩＡＮＧＧＵＡＮＪＩＥＰＯＵ第

十一

章口

腔颌

面部

相关

解剖

图１１－２３切开第３、４气管环Ａ．正面观；Ｂ．侧面观３．喉返神经的保护左侧喉返神经位于气管与食管之间的沟槽，右侧喉返神经与气管侧壁毗邻。术中避免气管侧面的分离则不致损伤该神经。对局部麻醉下施行手术的患者，局部浸润麻醉应限于中线，以免麻醉药扩散麻醉喉返神经致声带麻痹，从而进一步加重已有的呼吸困难。

（四）解剖结构和手术操作技巧１．保持头后仰、颈正中位气管颈段（环状软骨至胸骨上端）的长度，因年龄、头的位置及颈图１１－２４气管切开的体位的长短而异。气管的喉端位置较浅，胸骨柄处位置较深，距皮肤３～４ｃｍ。头后仰时气管的位置２．注意分离深度显露气管时过分向下分变浅，且较长。因此，气管切开术常使患者取仰离，可能损伤胸膜，引起气胸。右侧胸膜顶位置卧位（图１１－２４），头后仰并保持正中位，使气管较高（尤其是儿童），故损伤的机会较左侧多。术向前突出，便于显露。存在部分呼吸梗阻的情况中发现胸膜顶向上膨隆时应以钝拉钩保护之。

下，头后仰可能增加呼吸困难，故消毒铺巾时可为了防止气肿或气肿发展至纵隔，不应分离将患者头抬高，手术开始时才让头适当后仰。不气管前筋膜，也不应使气管前筋膜切口小于气管能合作者，应由医务人员协助将头固定于正中切口，否则空气易沿气管前筋膜向下扩展至胸部位。纵隔。

对儿童和婴儿作气管切开时应特别注意体３．气管造口部位应适当一般在第２～４气位，因为小儿的气管细软，头部稍有转动，气管则管环处，自下向上挑开两个气管环。气管切开部不易摸到。如果因头部转动或气管被拉向一侧，位过高，损伤环状软骨，术后可造成喉狭窄，致拔误将颈总动脉认为是气管，则可能导致致命的出管困难。如果气管切口过小，气管套管插入困血。难，或预计放置套管较久的成年人，可在切口两５１１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ侧切除少许气管软骨，使气管切口呈椭圆形。对位低，尤其是带管时间较长者，可能形成气管无小儿则不宜切除软骨，否则术后可出现气管狭名动脉瘘。

２～４︽窄。为了肯定气管切开的部位在第气管环，口。（黄洪章何宏文）腔宜用手指触摸明确环状软骨气管环切开的部颌

面外

科参考文献临

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口感觉神经末梢ｓｅｎｓｏｒｙｎｅｒｖｅｅｎｄｉｎｇ１９２肌梭ｍｕｓｃｌｅｓｐｉｎｄｌｅ１９２腔

ｐｈｒｅｎｉｃｎｅｒｖｅ２０７ｆｏｒａｍｅｎｓｐｉｎｏｓｕｍ３６９颌膈神经棘孔面根治性颈淋巴清扫术ｒａｄｉｃａｌｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ１６９甲状颈干ｔｈｙｒｏ－ｃｅｒｖｉｃａｌｔｒｕｎｋ１１６外ｓｕｐｅｒｉｏｒｔｈｙｒｏｉｄａｒｔｅｒｙ１１０科功能性根治性颈淋巴清扫术ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｒａｄｉｃａｌｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ１６９甲状腺上动脉临骨传导ｏｓｔｅｏｃｏｎｄｕｃｔｉｏｎ３１６肩胛综合征ｓｈｏｕｌｄｅｒｓｙｎｄｒｏｍｅ１８１床ｓｕｐｒａｏｍｏｈｙｏｉｄｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ１６９解骨结合ｏｓｓｅｏｉｎｔｅｇｒａｔｉｏｎ３２８肩胛舌骨上颈淋巴清扫术剖ｌｅｖａｔｏｓｃａｐｕｌａｅｍｕｓｃｌｅ８６ｔｙｍｐａｎｉｃｐｌａｔｅ３６４肩胛提肌学鼓板角动脉ａｎｇｕｌａｒａｒｔｅｒｙ１１２︾鼓鳞裂ｔｙｍｐａｎｏｓｑｕａｍｏｕｓｆｉｓｓｕｒｅ３５８筋膜皮瓣ｆａｓｃｉａｓｋｉｎｆｌａｐ４６鼓室盖下突ｉｎｆｅｒｉｏｒｐｒｏｃｅｓｓｏｆｔｈｅｔｅｇｍｅｎ３６７经导管动脉栓塞术ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒａｒｔｅｒｉａｌｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ１４０鼓室前动脉ａｎｔｅｒｉｏｒｔｙｍｐａｎｉｃａｒｔｅｒｙ３７６茎突舌骨肌ｓｔｙｌｏｈｙｏｉｄｅｕｓ８５鼓索ｃｈｏｒｄａｔｙｍｐａｎｉ１９７茎突下颌韧带ｓｔｙｔｏｍａｎｄｉｂｕｌａｒｌｉｇａｍｅｎｔ３７９鼓索神经ｃｈｏｒｄａｔｙｍｐａｎｉｎｅｒｖｅ３８０颈动脉窦ｃａｒｏｔｉｄｓｉｎｕｓ２０１ｒｅｔｒｏｄｉｓｋａｌｐａｄ３７８关节后垫颈动脉管ｃａｒｏｔｉｄｃａｎａｌ３０５ｒｅｔｒｏａｒｔｉｃｕｌａｒｐｒｏｃｅｓｓ３６４关节后结节颈动脉回流压力ｂａｃｋｐｒｅｓｓｕｒｅ１４８关节结节ａｒｔｉｃｕｌａｒｅｍｉｎｅｎｃｅ３４５颈动脉三角ｃａｒｏｔｉｄｔｒｉａｎｇｌｅ４９７关节囊ａｒｔｉｃｕｌａｒｃａｐｓｕｌｅ３４５颈动脉体ｃａｒｏｔｉｄｂｏｄｙ２０１关节囊缩紧术ｃａｐｓｕｌｅｔｉｇｈｔｅｎｉｎｇｐｒｏｃｅｄｕｒｅ３８１颈交感干ｃｅｒｖｉｃａｌｓｙｍｐａｔｈｅｔｉｃｔｒｕｎｋ２０７关节上腔ｕｐｐｅｒｊｏｉｎｔｓｐａｃｅ３４６颈阔肌ｐｌａｔｙｓｍａｍｕｓｃｌｅ８４关节窝ａｒｔｉｃｕｌａｒｆｏｓｓａ３４５颈内动脉ｉｎｔｅｒｎａｌｃａｒｏｔｉｄａｒｔｅｒｙ１０７关节下腔ｌｏｗｅｒｊｏｉｎｔｓｐａｃｅ３４６颈内静脉ｉｎｔｅｒｎａｌｊｕｇｕｌａｒｖｅｉｎ１２１关节翼肌凹ｐｔｅｒｙｇｏｉｄｆｏｖｅａ３５８颈皮神经ｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｅｒｖｉｃａｌｎｅｒｖｅ２０５管形皮瓣ｔｕｂｅｄｆｌａｐ４６颈前静脉ａｎｔｅｒｉｏｒｊｕｇｕｌａｒｖｅｉｎ１２１颈浅肌群ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｎｅｃｋｍｕｓｃｌｅｓ８４Ｈ颈深肌群ｄｅｅｐｎｅｃｋｍｕｓｃｌｅｓ８６颈丛ｃｅｒｖｉｃａｌｐｌｅｘｕｓ２０５ｅｘｔｅｒｎａｌｃａｒｏｔｉｄａｒｔｅｒｙ１１０颌内动脉ｉｎｔｅｒｎａｌｍａｘｉｌｌａｒｙａｒｔｅｒｙ３６５颈外动脉ｌｉｇａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｅｘｔｅｒｎａｌｃａｒｏｔｉｄａｒｔｅｒｙ３７颌舌骨线ｍｙｌｏｈｙｏｉｄｌｉｎｅ２８９颈外动脉结扎术颈外动脉造影术ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙｏｆｔｈｅｅｘｔｅｒｎａｌｃａｒｏｔｉｄａｒｔｅｒｙ１３３喉返神经ｒｅｃｉｒｒｅｎｔｌａｒｙｎｇｅａｌｎｅｒｖｅ２０３颈外静脉ｅｘｔｅｒｎａｌｊｕｇｕｌａｒｖｅｉｎ１２０喉上神经ｓｕｐｅｒｉｏｒｌａｒｙｎｇｅａｌｎｅｒｖｅ２０３颈总动脉ｃｏｍｍｏｎｃａｒｏｔｉｄａｒｔｅｒｙ１０７后鼻棘Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｎａｓａｌｓｐｉｎｅ４７８局部皮瓣ｌｏｃａｌｓｋｉｎｆｌａｐ４６后上颌棘ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｍａｘｉｌｌａｒｙｓｐｉｎｅ２７９咀嚼肌ｃｈｅｗｉｎｇｍｕｓｃｌｅｓ８３后外侧颈淋巴清扫术ｐｏｓｔｅｒｏｌａｔｅｒａｌｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ１６９矩形推进皮瓣ｒｅｃｔａｎｇｌｅａｄｖａｎｃｅｍｅｎｔｓｋｉｎｆｌａｐ４６后斜角肌ｓｃａｌｅｎｕｓｐｏｓｔｅｒｉｏｒｍｕｓｃｌｅ８６滑动运动ｇｌｉｄｉｎｇｍｏｖｅｍｅｎｔ３４５Ｋ滑膜ｓｙｎｏｖｉａｌｍｅｍｂｒａｎｅ３７６滑膜关节ｓｙｎｏｖｉａｌｊｏｉｎｔ３４４开放性微血管减压术ｍｉｃｒｏｖａｓｃｕｌａｒｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ２１５滑膜皱襞ｓｙｎｏｖｉａｌｆｏｌｄ３７６颏舌骨肌ｇｅｎｉｏｈｙｏｉｄｅｕｓｍｕｓｃｌｅ８５滑行皮瓣ａｄｖａｎｃｅｍｅｎｔｓｋｉｎｆｌａｐ４６髁道ｃｏｎｄｙｌｅｐａｔｈ３５１环层小体ｌａｍｅｌｌａｒｃｏｒｐｕｓｃｌｅ２３髁突ｃｏｎｄｙｌａｒｐｒｏｃｅｓｓ２９０５１４ＵＹＩＮＳＵＯ口鼻膜ｏｒｏｎａｓａｌｍｅｍｂｒｅｎｃｅ４４６颞深后动脉ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｄｅｅｐｔｅｍｐｏｒａｌａｒｔｅｒｙ３７６口轮匝肌ｏｒｂｉｃｕｌａｒｉｓｏｒｉｓｍｕｓｃｌｅ８３颞深后神经ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｄｅｅｐｔｅｍｐｏｒａｌｎｅｒｖｅ３７７扩大根治性颈淋巴清扫术ｅｘｔｅｎｄｅｄｒａｄｉｃａｌｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ１６９颞深神经ｄｅｅｐｔｅｍｐｏｒａｌｎｅｒｖｅ１９５颞下颌韧带ｔｅｍｐｏｒｏｍａｎｄｉｂｕｌａｒｌｉｇａｍｅｎｔ３４６索Ｌ颞下嵴ｉｎｆｒａｔｅｍｐｏｒａｌｃｒｅｓｔ３７２引颞下窝ｉｎｆｒａｔｅｍｐｏｒａｌｆｏｓｓａ３６８邻位皮瓣ｏｒｔｈｏ－ｐｏｓｉｔｉｏｎ４６颞中动脉ｍｉｄｄｌｅｔｅｍｐｏｒａｌａｒｔｅｒｙ３７６淋巴造影术ｌｙｍｐｈｏｇｒａｐｈｙ１５６菱形皮瓣ｒｈｏｍｂｉｃｆｌａｐ４９Ｐ颅底ｂａｓｅｏｆｔｈｅｓｋｕｌｌ４９１颅下颌关节ｃｒａｎｉｏｍａｎｄｉｂｕｌａｒａｒｔｉｃｕｌａｔｉｏｎ３４５盘锤韧带ｄｉｓｃｏ－ｍａｌｌｅｏｌａｒｌｉｇａｍｅｎｔ３５７颅中窝ｍｉｄｄｌｅｃｒａｎｉａｌｆｏｓｓａ３６３皮肤软组织扩张器ｓｋｉｎｔｉｓｓｕｅｅｘｐａｎｄｅｒ６１卵圆孔ｆｏｒａｍｅｎｏｖａｌｅ３６９皮肤皱纹线ｗｒｉｎｇｋｌｅｌｉｎｅ６５偏正中额瓣ｐａｒａｍｅｄｉａｎｆｏｒｅｈｅａｄｆｌａｐ４６５Ｍ

Ｑ迷走神经ｖａｇｕｓｎｅｒｖｅ２０２面动脉ｆａｃｉａｌａｒｔｅｒｙ１１１牵引期ｄｉｓｔｒａｃｔｉｏｎｐｅｒｉｏｄ３３１面横动脉ｔｒａｎｓｖｅｒｓｅｆａｃｉａｌａｒｔｅｒｙ３７６前鼻棘ａｎｔｅｒｉｏｒｎａｓａｌｓｐｉｎｅ４７８面后静脉ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｆａｃｉａｌｖｅｉｎ１２０前间隙颈淋巴清扫术ａｎｔｅｒｉｏｒｃｏｍｐａｒｔｍｅｎｔｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ１６９面静脉ｆａｃｉａｌｖｅｉｎ１１８前突ａｎｔｅｒｉｏｒｐｒｏｃｅｓｓ３８１面神经ｆａｃｉａｌｎｅｒｖｅ１９６前斜角肌ｓｃａｌｅｎｕｓａｎｔｅｒｉｏｒｍｕｓｃｌｅ８６面神经吻合术ａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓｏｆｆａｃｉａｌｎｅｒｖｅ２１７浅肌腱膜系统ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｍｕｓｃｕｌａｒａｐｏｎｅｕｒｏｔｉｃｓｙｓｔｅｍ６５面总静脉ｃｏｍｍｏｎｆａｃｉａｌｖｅｉｎ１２０颧肌ｚｙｇｏｍａｔｉｃｕｓｍｕｓｃｌｅ８３膜性成骨ｍｅｍｂｒａｎｏｕｓｂｏｎｅ３２３颧眶动脉ｚｙｇｏｍａｔｉｃｏｏｒｂｉｔａｌａｒｔｅｒｙ３７６颧神经ｚｙｇｏｍａｔｉｃｎｅｒｖｅ１９４Ｎ

Ｒ内外侧盘韧带ｉｎｔｅｒｎａｌａｎｄｅｘｔｅｒｎａｌｄｉｓｃａｌｌｉｇａｍｅｎｔ３７０粘弹外科ｖｉｓｃｏｓｕｒｇｅｒｙ３７８乳突ｍａｓｔｏｉｄｐｒｏｃｅｓｓ３５０囊内韧带ｉｎｔｒａｃａｐｓｕｌａｒｌｉｇａｍｅｎｔｓ３７９囊外韧带ｅｘｔｒａｃａｐｓｕｌａｒｌｉｇａｍｅｎｔｓ３７９Ｓ脑脊神经节ｃｅｒｄｂｒｏｓｐｉｎａｌｇａｎｇｌｉｏｎ１９１脑膜副动脉ａｃｃｅｓｓｏｒｙｍｅｎｉｎｇｅａｌａｒｔｅｒｙ３７６腮腺ｐａｒｏｔｉｄｇｌａｎｄ２２８脑膜中动脉ｍｉｄｄｌｅｍｅｎｉｎｇｅａｌａｒｔｅｒｙ３６５腮腺导管ｐａｒｏｔｉｄｄｕｃｔ３８４颞骨鼓骨部ｔｙｍｐａｎｉｃｐａｒｔｏｆｔｅｍｐｏｒａｌｂｏｎｅ３６７腮腺鞘ｐａｒｏｔｉｄｓｈｅａｔｈ３８３颞骨鳞部ｓｑｕａｍｏｕｓｐａｒｔｏｆｔｅｍｐｏｒａｌｂｏｎｅ３６７三叉神经ｔｒｉｇｅｍｉｎａｌｎｅｒｖｅ１９３颞骨岩部ｐｅｔｒｏｕｓｐａｒｔｏｆｔｅｍｐｏｒａｌｂｏｎｅ３６７三叉神经撕脱ａｖｕｌｓｉｏｎｏｆｔｒｉｇｅｍｉｎａｌｎｅｒｖｅ２０８颞后附着ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｔｅｍｐｏｒａｌａｔｔａｃｈｍｅｎｔ３７４三角形推进皮瓣ｔｒｉａｎｇｌｅａｄｖａｎｃｅｍｅｎｔｓｋｉｎｆｌａｐ４７颞肌ｔｅｍｐｏｒａｌｍｕｓｃｌｅ８３上唇方肌ｌｅｖａｔｏｒｌａｂｉｉｓｕｐｅｒｉｏｒｉｓｍｕｓｃｌｅ８３颞前附着ａｎｔｅｉｏｒｔｅｍｐｏｒａｌａｔｔａｃｈｍｅｎｔ３７２上颌动脉ｍａｘｉｌｌａｒｙａｒｔｅｒｙ１１３颞浅动脉ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｔｅｍｐｏｒａｌａｒｔｅｒｙ３７６上颌静脉ｍａｘｉｌｌａｒｙｖｅｉｎ１２０颞浅静脉ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｔｅｍｐｏｒａｌｖｅｉｎ１２０上颌神经ｍａｘｉｌｌａｒｙｎｅｒｖｅ１９３颞浅神经ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｔｅｍｐｏｒａｌｎｅｒｖｅｓ３７７上腔滑膜后陷凹ｔｈｅｐｏｓｔｅｒｉｏｒｓｙｎｏｖｉａｌｐｏｕｃｈ３７８５１５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ上腔滑膜前隐窝ａｎｔｒｉｏｒｓｙｎｏｖｉａｌｒｅｃｅｓｓ３７８下颌边缘运动ｂｏｒｄｅｒｍｏｖｅｍｅｎｔ３５３上牙槽后神经ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｓｕｐｅｒｉｏｒａｌｖｅｏｌａｒｎｅｒｖｅ１９４下颌锤韧带ｍａｌｌｅｏｍａｎｄｉｂｕｌａｒｌｉｇａｍｅｎｔ３５７上牙槽前神经ａｎｔｅｒｉｏｒｓｕｐｅｒｉｏｒａｌｖｅｏｌａｒｎｅｒｖｅ１９４下颌骨ｍａｎｄｉｂｌｅ２８８︽

口上牙槽中神经ｍｉｄｄｌｅｓｕｐｅｒｉｏｒａｌｖｅｏｌａｒｎｅｒｖｅ１９４下颌骨髁突ｃｏｎｄｙｌａｒｐｒｏｃｅｓｓ３５８腔ｌｉｎｇｕａｌａｒｔｅｒｙ１１１ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｍａｎｄｉｂｕｌａｒａｔｔａｃｈｍｅｎｔ３７４颌舌动脉下颌后附着面舌神经ｌｉｎｇｕａｌｎｅｒｖｅ１９５下颌颈嵴ｒｉｄｇｅｏｆｍａｎｄｉｂｕｌａｒｎｅｃｋ３５８外ｈｙｐｏｇｌｏｓｓａｌｎｅｒｖｅ１９９ｍａｎｄｉｂｕｌａｒｆｏｒａｍｅｎ３５０科舌下神经下颌孔临舌下腺ｓｕｂｌｉｎｇｕａｌｇｌａｎｇ２４７下颌前部根尖下截骨术ａｎｔｅｒｉｏｒｍａｎｄｉｂｕｌａｒｓｕｂａｐｉｃａｌｏｓｔｅｏｔｏｍｙ３０６床ｇｌｏｓｓｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌｎｅｒｖｅ１９９ｍａｎｄｉｂｕｌａｒｎｏｔｃｈ３５８解舌咽神经下颌切迹剖射频温控热凝术ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｅｙｃｏｎｔｒｏｌ－ｔｈｅｒｍａｌｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎｔｈｅｒｅｐｙ下颌舌骨肌ｍｙｌｏｈｙｏｉｄｅｕｓｍｕｓｃｌｅ８５学

︾２１０下颌神经ｍａｎｄｉｂｕｌａｒｎｅｒｖｅ１９３神经胶质细胞ｎｅｕｒｏｇｌｉａｌｃｅｌｌ１９０下颌窝ｍａｎｄｉｂｕｌａｒｆｏｓｓａ３６８神经末梢ｎｅｒｖｅｅｎｄｉｎｇ１９１下颌下腺ｓｕｂｍａｎｄｉｂｕｌａｒｇｌａｎｄ２３８神经内膜ｅｎｄｏｎｅｕｒｉｕｍ１９１下颌下腺导管ｓｕｂｍａｎｄｉｂｕｌａｒｄｕｃｔ２３９神经束膜ｐｅｒｉｎｅｕｒｉｕｍ１９１下颌小舌ｍａｎｄｉｂｕｌａｒｌｉｎｇｕａｌ３８０神经纤维ｎｅｒｖｅｆｌｂｅｒ１９１下颌支矢状劈开截骨术ｓａｇｉｔｔａｌｓｐｌｉｔｒａｍｕｓｏｓｔｅｏｔｏｍｙ３０４神经元ｎｅｕｒｏｎ１９０下牙槽神经ｉｎｆｅｒｉｏｒａｌｖｅｏｌａｒｎｅｒｖｅ１９５神经组织ｎｅｒｖｅｔｉｓｓｕｅ１９０下牙槽神经撕脱术ａｖｕｌｓｉｏｎｏｆｉｎｆｅｒｉｏｒａｌｖｅｏｌａｒｎｅｒｖｅ２０８室管膜细胞ｅｐｅｎｄｙｍａｌｃｅｌｌ１９１涎腺ｓａｌｉｖａｒｙｇｌａｎｄ２２０树突ｄｅｎｄｒｉｔｅ１９０小胶质细胞ｍｉｃｒｏｇｌｉａｌｃｅｌｌ１９１双叶皮瓣ｂｉｌｏｂｕｌａｒｓｋｉｎｆｌａｐ４９小脑幕ｔｅｎｔｏｒｉｕｍｃｅｒｅｂｅｌｌｉ１９２碎骨块骨移植ｐａｒｔｉｃｕｌａｔｅｂｏｎｅｇｒａｆｔ３１６笑肌ｒｉｓｏｒｉｕｓｍｕｓｃｌｅ８３锁骨上神经ｓｕｐｒａｃｌａｖｉｃｕｌａｒｎｅｒｖｅ２０５斜方肌ｔｒａｐｅｚｉｕｓｍｕｓｃｌｅ８６锁骨下动脉ｓｕｂｃｌａｖｉａｎａｒｔｅｒｙ１１５星形胶质细胞ａｓｔｒｏｃｙｔｅ１９０锁骨下静脉ｓｕｂｃｌａｖｉａｎｖｅｉｎ１２１胸导管ｔｈｏｒａｃｉｃｄｕｃｔ１３１胸廓内动脉ｉｎｔｅｒｎａｌｔｈｏｒａｃｉｃａｒｔｅｒｙ１１６Ｔ胸锁乳突肌ｓｔｅｒｎｏｃｌｅｉｄｏｍａｓｔｏｉｄｅｕｓｍｕｓｃｌｅ８４胸锁乳突肌动脉ｓｔｅｒｎｏｃｌｅｉｄｏｍａｓｔｏｉｄｍｕｓｃｌｅａｒｔｅｒｙ１１３听凹ａｕｄｉｔｏｒｙｐｉｔ４４７修复性功能外科ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｖｅｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｓｕｒｇｅｒｙ８１听泡ａｕｄｉｔｏｒｙｖｅｓｉｃｌｅ４４７旋转推进皮瓣ｒｏｔａｔｉｏｎａｄｖａｎｃｅｍｅｎｔｓｋｉｎｆｌａｐ４８听小骨ａｕｄｉｔｏｒｙｏｓｓｉｃｌｅｓ３５４选择性颈淋巴清扫术ｓｅｌｅｃｔｉｖｅｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ１６９同系异体骨移植ｉｓｏｇｅｎｅｉｃｂｏｎｅｇｎａｆｔ３１６血管化骨块移植ｖａｓｃｕｌａｒｉｚｅｄｂｏｎｅｔｒａｎｓｆｅｒｓ３１６同种异体骨移植ａｌｌｏｇｅｎｅｉｃｂｏｎｅｇｒａｆｔ３１１头夹肌ｓｐｌｅｎｕｓｃａｐｉｔｉｓｍｕｓｃｌｅ８６ＹＷ咽升动脉ａｓｃｅｎｄｉｎｇｐｈａｒｙｎｇｅａｌａｒｔｅｒｙ１１３岩鼓裂ｐｅｔｒｏｔｙｍｐａｎｉｃｆｉｓｓｕｒｅ３６７外鼻孔ｅｘｔｅｒｎａｌｎａｒｉｓ４４６岩鳞裂ｐｅｔｒｏｓｑｕａｍｏｕｓｆｉｓｓｕｒｅ３６７外侧颈淋巴清扫术ｌａｔｅｒａｌｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ１６９岩浅大神经ｇｒｅａｔｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｐｅｔｒｏｓａｌｎｅｒｖｅ１９７外胚层基板ｐｌａｃｏｄｅｓ４４５眼轮匝肌ｏｒｂｉｃｕｌａｒｏｅｕｌｉｍｕｓｃｌｅ８３眼神经ｏｐｈｔｈａｌｍｉｃｎｅｒｖｅ１９３Ｘ咬肌ｍａｓｓｅｔｅｒ２９２咬肌神经ｍａｓｓｅｔｅｒｉｃｎｅｒｖｅ１９５下唇方肌ｄｅｐｒｅｓｓｏｒａｎｇｕｌｉｏｒｉｓｍｕｓｃｌｅ８３异种骨移植ｘｅｎｏｇｅｎｅｉｃｂｏｎｅｇｒａｆｔ３１７５１６ＵＹＩＮＳＵＯ翼内肌ｍｅｄｉａｌｐｔｅｒｙｇｏｉｄｍｕｓｃｌｅ２９２枕动脉ｏｃｃｉｐｉｔａｌａｒｔｅｒｙ１１３翼上颌裂点ｐｔｅｒｙｇｏｍａｘｉｌｌａｒｙｆｉｓｓｕｒｅ４７８枕额肌ｏｃｃｉｐｉｔｏｔｒｏｎｔａｌｉｓｍｕｓｃｌｅ８３翼外板ｌａｔｅｒａｌｐｔｅｒｙｇｏｉｄｐｌａｔｅ３７２枕小神经ｓｍａｌｌｏｃｃｉｐｉｔａｌｎｅｒｖｅ２０５翼外肌ｌａｔｅｒａｌｐｔｅｒｙｇｏｉｄｍｕｓｃｌｅ２９２轴丘ａｘｏｎｈｉｌｌｏｃｋ１９０索翼外肌上头ｓｕｐｅｒｉｏｒｈｅａｄｏｆｌａｔｅｒａｌｐｔｅｒｙｇｏｉｄｍｕｓｃｌｅ３５０轴突ａｘｏｎ１９０引翼外肌神经ｌａｔｅｒａｌｐｔｅｒｙｇｏｉｄｎｅｒｖｅ１９５轴形皮瓣ａｘｉａｌｓｋｉｎｆｌａｐ５２翼下颌韧带ｐｔｅｒｙｇｏｍａｎｄｉｂｕｌａｒｌｉｇａｍｅｎｔ３７９转动运动ｒｏｔａｔｏｒｙｍｏｖｅｍｅｎｔ３４５游离神经末梢ｆｒｅｅｎｅｒｖｅｅｎｄｉｎｇ１９２椎动脉ｖｅｒｔｅｂｒａｌａｒｔｅｒｙ１１６有髓神经纤维ｍｙｅｌｉｎａｔｅｄｎｅｒｖｅｆｉｂｅｒ１９１姿态位ｐｏｓｔｕｒａｌｐｏｓｉｔｉｏｎ３８０右淋巴导管ｒｉｇｈｔｌｙｍｐｈａｔｉｃｄｕｃｔ１３１自体骨移植ａｕｔｏｇｅｎｏｕｓｂｏｎｅｇｒａｆｔ３１６原始颌关节ｐｒｉｍｉｔｉｖｅｊａｗａｒｔｉｃｕｌａｔｉｏｎ３５３自主神经节ｖｅｇｅｔａｔｉｖｅｇａｎｇｌｉｏｎ１９１远位皮瓣ｄｉｓｔａｎｔｓｋｉｎｆｌａｐ４６运动神经末梢ｍｏｔｏｒｎｅｒｖｅｅｎｄｉｎｇ１９２Ｚ

砧骨ｉｎｃｕｓ３５４５１７